Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения и обоснованиедифференцированного лечения язвенной болезни у лицпожилого возраста

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Р Г Б ОД

1 о ДПР 1?,

На правах рукописи УДК 616.33-002.2-053.9

ДУЛИН Петр Алексеевич

Особенности клинического течения и обоснование дифференцированного лечения язвенной болезни у лиц пожилого возраста

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1995 год

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем гернартрической астроэнтерологии является проблема своевременной днагно-гикп II дифференцированного лечения язвенной болезни жс-удка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуодсналыше яз-ы выявлены у 17% больных старше 65 лет, у которых была роизведена гастроскопия, из них у 39,5% пациентов отмеча-ись атипичные клинические проявления язвенной болезни N. Бассо и соавт., 1994, цитата по А. А. Шептулину, 1994),

то же время результаты лечения этих больных остаются еудовлетворптельными.

Клиническая картина язвенной болезни — по образному ыражеишо А. Л. Мясннкова (1952) — «богата симптомами» : имеет ярко выраженные возрастные особенности. У боль-1ых пожилого II старческого возраста язвенные поражения келудка и двенадцатиперстной кишки часто протекают атн-тчно, в виде так называемых «масок» язвенной болезни, не->едко диагностируются лишь при развитии осложнений, в >езультате чего снижается эффективность медицинской гю-ющн или она оказывается запоздалой (Малевич С. А. и др., 978; Эльштепн Н. В., Пярн X. М., 1981; Майоров В. М., Ааматкулов X. Н., 1991).

Выделение клинических форм язвенной болезни (в зависимости от характера клинической симптоматики, пола, воз->аста и т. д.) предусматривается в наиболее известных классификациях язвенной болезни [М. И. Певзпер (1946), С. М. и а. С. Рысс (1968), Г. И. Бурчииский и В. Е. Кушнир (1973),

И. Комаров (1976), В. X. Василенко, А. Л. Гребенев,

A. Шептулин (1974, 1982, 1993), Г. И. Дорофеев и В. М. /спенский (1984), П. Я. Григорьев (1986), Ф. 1-1 Комаров п

B. Калннии (1992)], однако остается недостаточно изученной )оль отдельных факторов патогенеза в формировании клинических вариантов течения язвенной болезни. Кроме того, характеристика геронтологическнх аспектов диагностики и лечения яз-зенной болезни затрудняется тем, что в течение последних тет произошли весьма существенные изменения в представлениях об этиологии и патогенезе язвенной болезни вообще, а геронтологические исследования базируются па тех концепциях, которые можно охарактеризовать как классические, и не учитывают новых представлений. Несмотря на возросший интерес к язвенным поражениям у лиц пожилого возраста, еще недостаточно изучены патогенетические факторы, способствующие формированию особенностей клинической мани-

фестацпи обострений язвенной болезни в пожилом возраст* роль факторов неспецифической резистентности л пммуполс гнческой защиты, частота выделения и видовой состав микрс флоры, сравнительная эффективность основных групп ripe тнвояззенных препаратов у больных пожилого возраста.

В связи с чем выяснение возрастных особенностей клиш; веского течения язвенной болезни с целью разработки диф ферендпрОЕанпого подхода к лечению этих больных, трсОуе дальнейших исследовании.

Цель исследования

Выявить особенности клинического течения и обосноват выделение клинических вариантов течения язвенной болезш желудка п двенадцатиперстной кишки у пациентов пожнлоп возраста, разработать дифференцированный подход к лече пню этих больных для улучшения непосредственных н от далепных результатов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения язвешюГ болезни у больных пожилого возраста с помощью эпидемиологического, клинического, морфологического и функционального методов исследования.

2. Установить роль факторов неспецпфической резистентности и иммунных нарушений в формировании клинических вариантов течения язвенной болезни и определить частоту выявления Helicobacter pylori в зависимости от клинического варианта течения язвенной болезни у пациентов пожилого возраста.

3. Разработать дифференцированный подход к лечению язвенной болезни у лиц пожилого возраста на основе изучения клинических вариантов течения заболевания.

Научная новизна

Впервые изучена частота хеликобактериоза и роль иммунных нарушений в формировании клинических вариантов течения язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Разработана оригинальная классификация клинических вариантов течения язвенной ботезнн. Проведен сравнительный анализ вариантов течении язвенной болезни по клиническим, морфологическим и функциональным признакам, на основе ко-

|рого разработан дифференцированный подход к лечению щиентов пожилого возраста, страдающих язвенной бо-

'ЗПЫО.

Практическая значимость

Разработана и внедрена классификация клинических пахитов течения обострения язвенной болезни у пациентов »жилого возраста, что способствует улучшению своевремен-)й диагностики обострений и осложнений при язвенной бо-:зии у пациентов старших возрастных групп. Выявлена роль \ликобактериоза и иммунных нарушений в формировании шнических вариантов течения язвенной болезни у лиц по-илого возраста, па основе чего разработан дифференцнро-пшый подход к лечению пациентов пожилого возраста, радающих язвенной болезнью, позволяющий сократить сро-I лечения и уменьшить количество ранних рецидивов яз-:ннои болезни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенностями клинического течения обострений язвен-)й болезни у лиц пожилого возраста является наличие мало-1МПТОМИОГО, типичного, холецистито-паикреатитоподобпого, фдналгического, раднкулнтоподобного и еннкопального клн-(ческнх вариантов манифестации обострений язвенной бо-:знн.

2. В формировании клинического варианта течения обострил язвенной болезни у лиц пожилого возраста ведущими акторам» являются размер и локализация язвенного дефек-I, частота осложнений и сопутствующих заболеваний, сте-мгь обсеменения хеликобактером и иммунных нарушений.

3. Применение комплекса ингибиторов секреции с де-ио-)м, трихополом и ампициллином у пациентов пожилого >зраста, страдающих язвенной болезнью, с учетом выше ззванных факторов способствует сокращению сроков ста-юнарного лечения и уменьшению количества рецидивов нз-!нной болезни.

Реализация результатов исследования и апробация

Результаты исследования внедрены в практику работы ентрального военного клинического госпиталя им. П. В. Маи-эыка и Консультативно-диагностической поликлиники.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных абот, из них 1 в центральной печати, доложены на пленуме оссийского общества геронтологов «Актуальные вопросы ^рнартрии в клинике внутренних болезней» (Ростов/Дону,

1992) и на 20 научно» конференции ЦВКГ им. П. В. Мандрь ка (Москва, 1994). Апробация диссертации проведена на з: седании научно-методического бюро 2 ЦВКГ им П. В. Mai дрыка (протокол номер 9 от 26 октября 1994 года).

Объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, из которых содержат результаты собственных исследовании и их обсуж дение, выводоз, практических рекомендации, списка литера тури, приложений. Диссертация изложена на 146 страница, машинописного текста, включает 19 таблиц, 11 рисунков приложения. Список литературы включает 192 отечественны; и. 67 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных больных

Исследование основано на результатах обследования 382/ пациентов 45—75 лет, находящихся под многолетним динамическим диспансерным наблюдением в многопрофильном стационаре и консультативно-диагностической поликлинике, составивших модель популяции. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе — клшшко-эпидемнологическом — из модели популяции по результатам ежегодной многолетней диспансеризации, включающей ежегодное эндоскопическое исследование желудка, были отобраны все больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей модели популяции оказалась высокой и составила 7,1% — 274 человека. Эти пациенты — 274 человека — составили основную группу для второго этапа исследования — клинического, на котором больные были подвержены тщательном у к л и н и ко-и нструмента л ь ному обследованию в условиях многопрофильного стационара. Пациенты с раком желудка (5 случаев) и симптоматическими язвами (18 случаев) были исключены из дальнейших исследований.

Учитывая неопределенность термина «атипичное» течение язвенной болезни, применен мультиномиальный аналоговый метод для анализа субъективных данных (С. Ларсен, 1993). В'результате которого выделены клинические варианты течения обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Табл. 1): 4

Характеристика обследованных больных. Частота встречаемости клинических вариантов течения язвенной болезни у пациентов различных возрастных групп

Количество больных (абс./%) Возраст, годы Пол

Клинический вариант ЯБ 45—60 лет 60—70 71 и более м Ж

Малосимптомный (безболсвой) 80/29,4% 46/27,7% 10/19,2% 24/44,4% 38 42

ЯБ с типичными клиническими проявлениями ¡16/42,6% 82/49,4% 24/46,2% 10/18,5% 80 36

ЯБ с атипичными клиническими проявлениями: 78/28,0% 39/22,9% 19/34,6% 20/37,0% 37 41

— холецпстито-панкроатнтоподоб-ный 35/12,!% 25/14,5% 6/9,6% 4/7,4% 14 21

— аппспдицитоподобный 3/1,1% 2/1,2% ¡/1,9% — 1 2

— кардиалгнческпй 10/3,8% 2/1,2% 4/7,7% 4/7,4% 6 4

— раднкулмтолодобньш 14/5,1% 0/3,6% 6/11,5% 2/3,7% 9 5

— синкопальный 16/5,9% 4/2,4% 2/3,8% 10/18,5% 7 9

в том числе:

— коллаптоидный 11/4,0% 9/5,4% 2/3,8%, — 3 8

— апоплектнческий 3/1,1% — — 3/5,6% 2 1

— аритмический 2/0,8% — 1/1,8% 1/1,8% 2 -

Всего 274/100% 167/100% 53/100% 51/100% 155 119

При обследовании пациентов внимание акцентировалос на характеристике специфических показателей, оказывай: щих влияние на оценку особенностей клинической картит течения язвенной болезни в зависимости от клинического ва рнанта течения обострения язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки. С этой целью в дополнение к тра диционному сбору анамнеза и клиннко-инстру ментальном исследованию была предложена статистическая карта, вклю чающая 112 показателей. Среди жалоб особого внимания за служивали детальная характеристика болевого и диспептн ческого синдромов и проявления сопутствующих заболева ний. Уточнялись временные соотношения появления симнто мов, прием лекарств, течение сопутствующих заболеваний Анкетная информация систематизировалась и анализнрова лась с помощью ЭВМ.

В процессе стационарного обследования и диспансерногс наблюдения всем пациентам проводилось всестороннее кли ническое обследование с широким использованием лабораторных и инструментальных методов (клинические анализь крови и мочи, полный спектр биохимических исследовании крови, гастроскопия с хромоиндикацией сецернирования со лянои кислоты, исследование биоптатов из ирепилорическогс отдела и тела желудка на наличие Helicobacter pylory (бак-териоскопнчески — окраска по Лилли с полуколичественной оценкой по А. С. Логинову и CLOtest duo, фирма Delta West, Австралия), колоноскопия или иригоскопия, внутрижелудоч-ная рН-метрия с атропиновым тестом или фракционное исследование желудочной секреции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, эхо-кардиография). Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови изучена по отношению к живой культуре стафилококка — 209. Титр комплемента определялся по методике Г. Ф. Вагнера, активность лизоцима — фотометрическим методом. У части больных проводили исследование гуморального и клеточного иммунитета. Для выявления Т-лимфоцитов использовали метод спонтанного розеткообразовл-ния с эритроцитами барана (Е-РОК), B-лимфоциты определяли с помощью эритроцитов быка, сенсибилизированных антителами и комплементом (ЕАС-РОК), по рецепторам к Fc-фрагменту и третьему компоненту комплемента. Т-клетки супрессоры идентифицированы по наличию рецепторов к Fc-фрагменту IgG с использованием эритроцитов быка и барана. Т-клетки хелперы определяли по рецепторам к Fc-фрагменту IgM. Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли no G. Maneini. По показаниям проводились такие инструмен-6

лльныо исследования, как исследование бноптатов слизистой а наличие атипичных клеток, степени дисплазии эпителия ;слудка, рентгеноскопия пищевода, желудка или иозвоноч-ика, компьютерная томография позвоночника, головного озга и органов брюшной полости, холтеровское мониториро-апие, коронарография, доплеровское исследование кровотока о сосудам головного мозга и электроэнцефалография, дина-шческая сцннтиграфня желчевыводящих путей. У части па-иентов диагноз основного и сопутствующих заболеваний ве-ифицирован при аутопсии. Секреторная функция желудка пределялась двумя методами: внутрнжелудочная рН-метрня о методике Е. 10. Линара и трансэндоскопическая хромоин-.икация сецернирования соляной кислоты с красителем Кон-о-Рот (0,3% раствор) (Савельев В. С., Буянов В. М., Луком-кин Г. И., 1985).

С целью оценки сравнительной эффективности лечения п астоты возникновения рецидивов при различных клиннче-кпх вариантах язвенной болезни у пациентов пожилого воз-аста проводилась дифференцированная терапия: первая руппа больных получала один из ингибиторов секреции со-(яной кислоты (омепрозол, ранитидин или фамотидин). Вто-)ая группа больных получала комбинированное лечение пре-[аратами первой группы в сочетании с метранидазолом, де-юлом и ампициллином. Включение в ту или иную группу 1ечения определенных препаратов проводилось методом слу-[аиной выборки.

Полученные данные обработаны методом вариационной татистнкн с применением критерия Стьюдеита и Х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании контингента пациентов, находящихся год многолетним постоянным диспансерным наблюдением, жлючающим ежегодное эндоскопическое исследование же-1удка и двенадцатиперстной кншкн, и взятых за модель погуляют (3827 человек) — язвенная болезнь желудка и две-тдцатиперстной кишки выявлена у 274 человек, что составило 7,1% обследованного контингента.

При многоэтапной рандомизации пациентов, страдающих ¡звенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, нлявлена следующая частота встречаемости клинических вариантов течения обострения язвенной болезни у пациентов тожилого и старческого возраста:

1) малосимптомный—29,4%;

2) типичный—42,6%;

3) холецистиго-панкреатитрподобный — 12%;

4) кардиалгический— 3,8%;

5) радикулитоподобный— 18,4%;

6) синкопальный— 5,9%;

7) аппендицитоподобньш —1,2%.

При анализе частоты встречаемости каждого из вариаи тов течения обострении внутри возрастных подгрупп выяв лена тенденция к уменьшению количества пациентов с ти ннчной клинической картиной обострения язвенной болезш с возрастом: от* 49,4% у пациентов до 60 лет до 18,5% ; больных старше 70 лет. Обратно пропорционально расте количество малосимптомных и атипичных вариантов течени: обострении язвенной болезни: с 27,7%' До 44,4% и с 22,9^ до 37,0%, соответственно.

При длительности язвенного анамнеза более 10 лет у па циентов старших возрастных групп частота атипичных кли нических вариантов течения достигает 52,5%.

Размер и локализация язвенного дефекта достоверно вли яют на характер течения обострения язвенной болезни. Наи большие по размерам язвы отмечены при кардиалгическоь (индекс 0,98) и холецистито-паикреатитоподобном (индек( 0,83) клиническом вариантах, что косвенно указывает на тя жесть течения данного обострения язвенной болезни. Пр! локализации язв в желудке: малосимптомный клиническнГ вариант составил 28,6%, типичный — 20,4%, холецистите-панкреатитоподобный — 28,7%, кардиалгический — 8%, ра дикулитоподобныи — 8%, синкопальный — 3%. При безболевом клиническом варианте течения обострения язвы желудка 64% язв располагались в теле желудка, из них 42% — на малой кривизне. При типичном, холецистито-панкреатито-подобном и радикулитоподобном вариантах — от 50 до 75% язв желудка располагались в пплорическом отделе, т. е. дис-тальнее. При малосимптомном, кардиалгическом и синко-пальном вариантах — в области тела желудка (т. е. прокси-мальнее). При локализации язв в двенадцатиперстной кишке типичная клиническая картина обострения язвенной болезни встречается гораздо чаще — в 47%' случаев. Малосимптомный клинический вариант встречается в 29,3%, холе-цистито-панкреатитоподобный — в 9,3%, кардиалгический — в 2,6%, радикулитоподобный — в 4,4%, синкопальный — в 5,8% случаев. При изучении клинических особенностей течения постбульбарных язв выявляется та же тенденция: при типичном, холецистито-панкреатитоподобном и радикулитоподобном клинических вариантах чаще встречается дисталыюе расположение язвенного дефекта на задней

елке органа при малоеимпгомпом, кардналгпческом и сип-шальном вариантах — чаще встречается проксимальное 1сположсппе язвенного дефекта на передней стенке органа >т 53 до 66%).

Выявлена тенденция к увеличению количества осложне-п'1 при атипичных клинических вариантах течения обострен ¡й язвенной болезни (табл. 2). Признаки желудочно-кпшеч1' лх кровотечении с кровопотерен различной степени тяже-ги имели место у 50% пациентов с еннкопальным клипиче-\нм вариантом течения обострения язвенной болезни, у 21% )льных с раднкулитоподобным вариантом, у 20% больных кардиалгичсским вариантом, и в 15% случаев малоспмп-эмного течения обострения язвенной болезни у пациентов эжплого и старческого возраста. Признаки перивисцерита аблюдались наиболее часто у пациентов с холецистито-пан-реатитоподобиым течением обострения язвенной болезни (в 1,6% случаев), имели место у 3 больных с кардиалгнческим ариантом течения обострения язвенной болезни, у 4 больных раднкулитоподобным течением, у 2 больных с еннкоиаль-ым вариантом. Пенетрацня также чаще проявляется холеци-тито-панкреатитоподобным течением обострения (у 6 боль-|ых, т. е. 15,8%). Нарушения эвакуации наблюдались у 3,2% больных холецнетито-иапкреатитоподобным вариантом ечепия обострения и у 6,9% больных с типичными проявленными обострении язвенной болезни. Таким образом, у ¡4,7% пациентов пожилого и старческого возраста осложнеп-юе течение обострения язвенной болезни проявлялось в изменении клинической картины с формированием того или того клинического варианта течения заболевания. Среди щцнентов с атипичным течением язвенной болезни 73,1% Зольных имели признаки одного или двух осложнений.

Таблица 2

Наличие осложнений в зависимости от клинического варианта течения Я Б

Клинический оариапт Кровотечение Перивисцерит Пенетрация Перфорация Нарушение эвакуации

Малосимптомнын (безболевой) (80/100%) 12/15 % — — — 2/2,5%

ЯБ с типичными клиническими проявлениями (116/100%) 8/6,9% 4/3,5% 1/0,9% — 8/6,9%

ЯБ с атипичными клиническими проявлениями (78/100%) 17/26,3% 22/25,0% 8/10,5% 1/2,6% 9/6,6%

— холецистито-панкреатито-подобный (35/100%) 1/3,0% 12/31,6% 6/15,8% 1/2,6% 5/13,1%

— аппендицитоподобнып (3/100%) 1/33% — —

— кардиалгический (10/100%) 2/20% 3/30% 1/10% — —

— раднкулитоподобный (14/100%) 3/21,4% 4/28,6% 1/7,1% — —

— синкопальный (16/100%) 8/50% 2/12,1% — — 4/25%

Всего (274/100%) 37/14,7% 26/9,2% 9/3,3% 2/0,8% 19/5,5%

При анализе сопутствующих заболеваний (табл. 3) следует тметить, что у всех пациентов пожилого и старческого воз-аста имелось более 4 сопутствующих заболеваний. Для без-олевого клинического варианта характерно наличие атеро-клероза сосудов сердца и головного мозга (22 и 27%). шемическои болезни сердца и сахарного диабета (17,5%), тноснтельно редко встречается гипертоническая болезнь. При олецистнто-папкреатитоподобном варианте течения обостре-ия язвенной болезни характерна вовлеченность в процесс оседннх органов: у 42,7% больных диагностированы заболе-ания желчных путей, у 19,4% —хронический панкреатит. Достаточно часто встречается гипертоническая болезнь (19%). 1ри кардиалгическом варианте течения обострения язвенной олезнн у 80% больных выявлена ишемическая болезнь ердна, стенокардия напряжения, у 4 пациентов в анамнезе мел место инфаркт миокарда. У двух других пациентов кар-.иалгия определялась тиреотоксикозом на фоне хронического иреоидита, а таюке иейроциркуляторной дистопией смешан-ого типа. При радикулитоподобном варианте течения обостре-ня язвенной болезни у всех пациентов наблюдались рентгено-огические признаки остеохондроза и спондилеза позвоночни-а, часто встречались признаки атеросклероза аорты и сосудов оловного мозга. При синкопальном варианте течения обостре-ия язвенной болезни у всех 16 больных имели место сопут-твующие заболевания с синдромом взаимного отягощения, пределяющие, как правило, конкретный вариант синкопаль-ого состояния: ишемическая болезнь сердца — аритмический, теросклеротическая энцефалопатия — апоплектический и т. п. )днако среди синкопальных вариантов мы наблюдали двух ольных с желудочно-кишечным кровотечением с кровопотерей яжелой степени, у этих пациентов характер синкопального остояния определялся скоростью кровопотерн.

Следует отметить, что отдельно взятые показатели секреции :<елудка не могут являться определяющими в диагностике :лнническнх вариантов течения обострения язвенной болезни, днако больные с типичным, кардиалгическим, радикулитопо-.обпым и синкопальным вариантами имеют тенденцию к ги-ерсекрсцин, а пациенты с малосимптомным и холецистнто-[анкреатитоподобным вариантами чаще имеют средние и тзкне показатели интенсивности кислотообразования.

Среди (факторов песпецифической защиты оценивалась фагоцитарная активность лейкоцитов, уровень лизоцнма и юмплемента. Показатели неспецифической резистентности и [ммунитета рассматривались нами раздельно в группах с ти-жчным и атипичным течением обострения язвенной болезни.

В обеих группах течения язвенной болезни с болевым синдромом, по сравнению с малосимптомным течением, отмечается достоверное снижение уровней лизоцима, комплемента и фагоцитарной способности лейкоцитов. Фагоцитарное число (процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе) не имело существен ных различий в сравниваемых группах. Сдвиги в состоянии факторов неспецифической защиты имели однонаправленный характер независимо от клинического варианта течения язвенно!0 болезни. Наши данные о снижении у пациентов с язвенно! болезнью активности ряда факторов неспецифической защить совпадают с результатами других авторов (10. С. Малов, 1984 В. Н. Преображенский и соавт., 1985, Ф. И. Комаров, М. В. Се ребрянская, 1990). Изменения факторов неспецифической за щиты сочетались с нарушениями иммунного статуса. При ана лизе содержания ^ А, М, й в сыворотке крови в тех же груп пах пациентов отмечено повышение уровней ^А и ^О Подобные сдвиги в содержании по мнению ряда авторо! (В. М. Успенский и соавт., 1983, Ю. С. Малов, 1984, В. Н. Преображенский и соавт., 1985), свидетельствуют о напряженно сти иммунных процессов в ответ на антигенную стимуляцию Полученные данные свидетельствуют о том, что у большинств; пациентов в период обострения язвенной болезни отмечаюто изменения в механизмах неспецифической резистентности гуморального и клеточного иммунитета. Причем характе} этих изменений в основном соответствует клиническим вариан там течения язвенной болезни: при атипичном течении имею' место более выраженные изменения.

С целыо выработки дифференцированного подхода к лече пню больных пожилого возраста нами изучена роль хелико бактериоза в формировании клинических вариантов теченн; язвенной болезни у пациентов пожилого возраста. Всего обсле довано 73 больных на наличие хеликобактериоза. Уреазньп СЬО-тест оказался положительным у 57 пациентов, что соста вило 78% (табл. 4). При гистологическом исследовании биоп татов и полуколичественной оценке степени обсеменения елн зистой желудка по А. С. Логинову выявлена зависимость о-клинического варианта течения язвенион болезни (табл. 5).

Сопутствующие заболевания

Клинические варианты ЯБ

Холецисти- Радикулито-подобпый (14)

Заболевания Безболсвои Тппичнын то-панкреа- Кардиалги- Синкопаль-

(80) (116) гптоподоб-ный (35) ческий (10) ный (16)

Атеросклероз аорты 46/57,5% 25.-21,5% 7/19,4% 7,70% 12/28,6% 8/50%

Атеросклероз сосудов головного 18/22,5% 5/4,3% 3/8,3% 6/60% 5/35,7% 7/43,6%

мозга ИБС: стенокардия

22/27,5% 8/6,9% 6/16,7% 7/70% 6/42,9% 6/37,5%

постинфарктный кардиосклероз 2/2,5% 7/6,3% 1/2,7% 4/40% — 4/25%

Облитсрирующий атеросклероз 7 8,6% 6'5,2% — 3/30% 1/7,1% 8/50%

сосудов конечностей

Гипертоническая болезнь 2/2,5% 5/4,3% 7/19,4% 6/60% 2/14,2% 7/44%

Эмфизема легких 4'5% 3/2,6% 1/2,7% 2/20% 3/21% 4/25%

Хр. холецистит, камнсиосптельство 5/6,3% 12/10,3% 15/41,7% 2/20% 3/21% 6 '38%

Хр. гепатит — 7/6,3% 6/16,6% — 1/7,1% 3/18%

Хр. панкреатит — 4/3,5% 7/19,4% — 3/21% 1/7%

Дивертикулы ЖКТ 6/7,5% 3/2,6% 4/11% 1/Ю% 4/28% 5/31%

Сахарный диабет 14/18% 1/1% 3/8,5% 2/20% 2/14% 4/25%

Мочекаменная болезнь 4/5% 2/2% 3/8% 1/10% 6/43% 6/38%

Другие заболевания 22/28% 13/3% 9/25% 5/50% Ю; 72% 10'63%

Таблица 4 Выявление НР по данным СЬО-теста (абс./%)

Клинический вариант СЬО-тест (п — 73)

Малосимптомный (безболевоп) 25/100% 16/63%

ЯБ с типичными клиническими проявлениями 26/100% 23,88%

ЯБ с атипичными клиническими проявлениями 22/100% 18/83%

Всего 73/100% 57/78%

Таблица 5

Выявление НР по данным гистологического исследования с оценкой по А. С. Логинову (абс./%)

Гистологическое исследование

Клинический вариант + + + +++ всего

Малосимптомный (безболевоп) 25/100% 9/36% 6/24% 4/16% 19/76%

ЯБ с типичными клиническими проявлениями 26 100% 8/31% 9. 35% 7/26% 24.92 %

ЯБ с атипичными клиническим!! проявлениями 22/100% 3/14% 5/23% 12 54% 20/91%

Анализируя полученные результаты, следует отметить, чте наличие хеликобактериоза, по-видимому, через ряд опосредованных реакций приводит к нарушению гуморального и клеточного иммунитета. Нарушение этих показателей способствует более тяжелому течению язвенной болезни, манифестирующему атипичными клиническими вариантами течения. Прогностически неблагоприятными признаками являются наличие высокой степени обсеменения хеликобактером и изменение гуморального иммунитета в виде стойкого повышения

При сравнительном анализе результатов комплексной терапии (табл. 6) необходимо отметить, что продолжительность заживления язвенного дефекта зависит от клинического варианта течения. При малосимптомном клиническом варнан-14

; язвы заживали у 30% больных к 14 дню, у 62% — к 28

у остальных — к 42 дню лечения. При типичном течении Зостренпя скорость заживления язв несколько меньше: к 1 дню язвы рубцевались у 21 % пациентов, к 28 дню — у I % и к 42 дню язвенные дефекты зажили у 99% больных 5 1 случае язва не зажила в течение срока наблюдения), ри атипичных вариантах течения обострении язвенной бо-2зни скорость заживления язвенного дефекта ниже. При злецистито-ианкреатнтоподобном варианте к 14 дню язва шила у 5,7% больных, к 28 дню — у 80%, к 42 дню — у 1,4%, У 2,9% больных язва не зажила в течение срока па-июденпя. При кардиалгическом, раднкулитоподобиом и син-зпальном вариантах темпы заживления язвенного дефекта це ниже — в 25—40% случаев язвенные дефекты заживают зеле 4 недель лечения и позже. При атипичных вариантах элыне наблюдается случаев длительно нерубцующихся язв: он холецистпто-панкреатитоподобном — 2,9%, при радику-птоподобпом — 7%, при еннкопалыюм — 6%. Таким обра-)м, при атипичных вариантах течения обострении язвенной злезпи скорость рубцевания язвенного дефекта ниже (при злецистито-ианкреатитоподобиом, кардиалгическом, раднку-нтоподобном н еннкопалыюм варианте от 25 до 40% язвеи-ых дефектов заживают лишь к 42 дню, а до 9% язв являют-л длительно нерубцующимися).

При изучении сравнительной эффективности лечения и ютоты возникновения рецидивов при различных клиннчс-сих вариантах язвенной болезни у пациентов пожилого воз-аста проводилось лечение первой группы больных одним из 1гибиторов секреции соляной кислоты (омепрозол, ранити-ш или фамотидин). Помимо этого, половина пациентов ггорая группа) получала комбинированное лечение препа-атамп первой группы в сочетании с метранидазолом, де-но-зм п ампициллином. Следует отметить, что применение аптн-актериальных (и антигеликобактерных, в том числе) пре-аратов сокращает сроки рубцевания язвенного дефекта, п юбенности при атипичных клинических вариантах течения ¡венной болезни (на 4 дня).

Результаты двухгодичного диспансерного наблюдения )едставлены в таблице 7. При малосимптомном клиническом, арианте в течение первого года рецидивы наблюдались у 5,7% больных, в течение второго года — еще у 18,6%, то :ть в течение двух лет наблюдения язвенная болезнь рециди-фовала у половины пациентов с безболевым вариантом те: пит язвенной болезни. При типичном течении обострения щпдивы наблюдались в течение первого года в 13% слу-

чаев, в течение второго года — еще у 11,5% больных, всег за два года у четверти пациентов. При холецистито-панкреа титоподобном клиническом варианте течения обострения яз венной болезни в течение первого года рецидивы наблюда лись в 23% случаев, в течение второго года — еще в 25% то есть в течение двух лет рецидивы наблюдались у половин! пациентов. При кардиалгическом варианте рецидивы наблю дались чаще, чем при других клинических вариантах: в те чение первого года у 50% больных, в течение второго го да — еще у 30%, таким образом в течение двух лет наблю дения рецидивы наблюдались у 8 пациентов из 10. При ра дикулитоподобном варианте частота рецидивирования такж высока: около 30% больных — в течение первого года, ещ< 21% — в течение второго года. При синкопальном вариант! течения язвенная болезнь в 40% случаев рецидивировала г течение первого года, и еще в 30% — в течение второго года что связано с наличием в данной группе пациентов старче ского возраста с высоким уровнем секреции при ограничен ных возможностях репарации слизистой оболочки желудка Таким образом, атипично текущие обострения язвенной бо лезни желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к бо лее частому рецидивированию. При изучении влияния анти хелибактерной терапии на количество рецидивов в течение двух лет следует отметить, что количество рецидивов во 5 группе на 26% меньше, чем в группе с традиционной, терапией.

Проведенное исследование свидетельствует о различной эффективности применявшихся препаратов и методов лечения больных язвенной болезнью пожилого возраста, что, в свок очередь, зависит от ряда обстоятельств и факторов и позволяет рекомендовать проведение дифференцированной терапии у этих больных. У лиц с малосимптомным течением заболевания наиболее рациональным является назначение антисекреторных средств. У пациентов с болевыми клиническими вариантами течения заболевания, в особенности — с атипичными, целесообразно применять комбинацию антисекреторных и антихеликобактерных препаратов. Последняя комбинация дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты благодаря воздействию на различные патогенетические звенья заболевания. Особенно отчетливы преимущества данного метода при атипичных клинических вариантах течения язвенной болезни у пациентов пожилого возраста с высокой степенью обсеменения слизистой хеликобактером и при выявлении нарушений в системе неспецифической резистентности и иммунитета. 16

Таблица б

Результаты комплексного лечения

Срок заживления язпенного дефекта

Клинический вариант до ДО ДО не зажи-

14 дней 28 днем 42 дней ли

Малоснмптомпый (безболе- 24/30% 50/63% 6/7%

|й) (80/100%)

ЯБ с типичными клинпче- 25/22% 83/71% 7/6% 1/1%

:ими проявлениями (116/

10%)

ЯБ с атипичными клиниче- 3/9% 55/71% 17/22% 3/9%

пгуШ проявлениями (78—

Ю%)

— холецистнто-папкреатпто- 2/6% 28/80% 4/11% 1/3%

>добиый (35/100%)

— аппендпцнтоподобньш — 3/100% — —

/100%)

— кардналгический 1/10% 5/50% 4/40% —

0/100%)

— раднкулптоподобннй — — 8/57% 5/36% 1/7%

4/100%)

— енпкопалышм — — 11/69% 4/25% 1/6%

б/Ю0%)

Всего 52/18,9% 183/68,6% 30/10,9% 4/1,6%

Таблица 7

Результаты диспансерного наблюдения

Количество рецидивов

Клинический взрнанг в течение 1 года в течение 2 года Всего

Малоснмптомныи (безболс- . 23/29% 15/19% 38/48%

>й) (80/100%)

ЯБ с типичными клшшче- 15/13% 13/11% 28/24%

:нми проявлениями

16/100%)

ЯБ с атиппчнымн клшшче- 24/30% 19/25% 43/55%

:ими проявлениями

■8/Ю0%) 9/26%

— холецистито-панкреатито- 8/23% 17/49%

(добный (35/100%)

— аппендицптоподобиый — — 1/33% 1/33%

1/Ю0%)

— кардналгический 5/50% 3/30% 8/80%

0/100%)

— радикулитоподобный 4/29 % 3/21% 7/50%

4/Ю0,%)

— синкопальный 6/38% 5/31% 11/69%

6/100%)

Всего 62/22,6% 47/17,2% 109/39,8%

выв оды

1. Обострения язвенной болезни желудка н двенадцати перстнон кишки у лиц пожилого и старческого возраста про текают в следующих клинических вариантах:

1). Малосимптомный (безболевой) — 29,4%;

2). Вариант течения обострения язвенной болезни с типич ной клинической картиной — 42,6%;

3). Холецистито-панкреатитоподобный — 12,1%;

4). Кардналгический — 3,8%;

5). Радикулитоподобный — 5,1%;

6). Синкопальный — 5,9%: в том числе — коллаптоидньп" 4,0%, аритмический 0,8%, апоплектический 1,1%;

7). Аппендицитоподобныи— 1,1%.

2. Патогенетическими факторами, способствующими формированию особенностей течения язвенной болезни у пациентов пожилого возраста, являются: нарушение микрофлоры желудка в виде высокой степени обсеменения Helicobacter pylory (до 92%), нарушения в системе неспецпфнческой защиты и иммунитета в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов (78,5%), уровней комплемента (59,6%) и лнзоцима (47,1%), увеличение концентрации IgG (53,4%) и снижение количества Т-лимфоцитов (86,5%).

3. Факторами, способствующими формированию клинического варианта течения язвенной болезни у пациентов пожилого возраста, являются: размеры и локализация язвенных дефектов (язвы 0,5 см протекают малосимптомно в 41,9% случаев, при размерах язв более 1,1 см в 51% встречаются атипичные варианты течения заболевания), — частое развитие осложнении язвенной болезни: кровотечений (26,3% случаев), перивисцеритов (25,0%), пенетраций (10,5%), — наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на клиническую симптоматику язвенной болезни (63,5%).

4. У больных пожилого и старческого возраста с атипичным течением обострений язвенной болезни целесообразно применение комбинации ингибиторов секреции с де-нолом, трихополом и ампициллином, что способствует нормализации показателей гуморального иммунитета, увеличивает количество ремиссий до 97,2% случаев (против 84,3% при традиционном лечении) и снижают частоту рецидивов (с 56 до 30%).

ПРАКТИЧЕСК И Е Р Е КОМ Е H Д АЦ И И

1. Пациенты пожилого и старческого возраста, входящие группы риска по язвенной болезни желудка и двенадцатн-;рстпой кишки, в процессе диспансерного наблюдения долж-л подвергаться ежегодному эндоскопическому исследованию елудка и двенадцатиперстной кишки, учитывая широкое icnpocTpaneniie малсспмптомпых и атипичных вариантов '.чепия обострений язвенной болезни.

2. В процессе дифференциальной диагностики кардиалгии, »решкового синдрома, сиикопальпых состояний у больных жилого и старческого возраста необходимо иметь в виду >зможпость атипичного течения обострения язвенной болез-i желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. У больных пожилого и старческого возраста атипичные шнические варианты обострения язвенной болезни и сопут-вующие заболевания протекают с синдромом взаимного ягощеппя, что требует одпопремепиого лечения трех и бо-

заболевании.

4. У больных пожилого и старческого возраста с атипич->ш течением обострений язвенной болезни целесообразно мшенепие комбинации ингибиторов секреции и антибакте-1альных препаратов. Применение омепрозола, де-нола и лпнцпллппа увеличивает количество ремиссии до 97,2% 1учаев (против 84,3% при традиционном лечении).

5. Лица, перенесшие малосимптомные и атипичные варн-1ты течения обострения язвенной болезни, должны находнть-

[ под диспансерным наблюдением и проводить длительные . фсы противоязвенной терапии, так как рецидивы в течение зух лет у этих пациентов встречаются в 55 и 48% случаев, (ответственно.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические варианты болевого синдрома при язвенной болезни глудка п двенадцатиперстной кишки//Материалы научном конференции 1ктуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике воен-то врача». — С. П., 1993, С. 23—24.

2. Опыт применения Н2-П1стамнноблокаторов у больных пожилого зраста//Матерналы пленума «Актуальные вопросы гериартрии п клике внутренних болезнен». — Ростов/Дону, 1992, С. 51—54. (Соавтор —

И. Дегтярева).

3. Биоритмы при гастродуодепальной патологни//Тераш>втпческнй хнв, 1988. — № 2. — С. 152—155 (соавтор — В. А. Яковлев).

4. Сезонные биологические ритмы осложнений при язвенной болез! желудка и двенадцатиперстной кпшки//Тез. докл. 18 научной копференц; ЦВКГ им. П. В. Мандрыка «Актуальные вопросы клиник», диагностиь профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого вс раста». — М.. 1989. — С. 61—62.

5. Влияние магнито-лазерного воздействия на кислотообразующ) функцию желудка//Тезисы докладов 19 научной конференции ЦВКГ и П. В. Мандрыка «Актуальные вопросы клиники, диагностики, профила тики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста». — Л 1991, —С. 68—70.

6. Применение магнито-лазерного воздействия в комплексной тераш сочетанных заболеваний дуоденохоледохопанкреатической зоны//Т< же. — С. 70—71 (соавт. Илларионов В. Е., Поляков О. И.).

7. Болезнь Крона с внекишечным дебютом — васкулитом//Российск1 журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1993. — № 3. — С. 108—1 (соавт. В. Б. Симоненко, Е. И. Карниз).

8. Злокачественная фиброзная гистиоцитома печени//Российский жу нал гастроэнтерологии, гепатологии, 1994. — № 1 (соавт. В. Т. Ивашки

B. Б. Симоненко, М. А. Маканин).

9. К вопросу о клинических вариантах течения обострений язвеннс болезни,'/Тезисы докладов 20 научной конференции ЦВКГ им. П. В. Ма дрыка «Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и л чсння заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста». — М., 1994.

C. 69—71 (соавт. В. Б. Симоненко).

10. Сравнительная эффективность Н2-гпстаминоблокаторов у болыи пожилого возраста//Там же. С. 34—36 (соавт. Е. И. Карниз).

Подписано в печ. 15.03.95_Тираж 100 экз._Зак. 3304—9!!

12 ЦТ