Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Клинико-физиологическое обоснованиедифференцированной курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом с учетом гормонального статуса

/^'¿л Я?

На правах рукописи

УДК 616.366-002;

615.838

Демченко Наталья Владимировна

Клинико - физиологическое обоснование дифференцированной курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом с учетом гормонального статуса

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск, 1999

Работа выполнена в Государственном научно - исследовательском институте курортологии Минздрава России и санатории «Москва» Медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации г. Ессентуки

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Л.И. Новожилова кандидат медицинских наук А.Л. Бучко

Официальные опнпнешы:

доктор медицинских наук М.П. Товбушенко доктор медицинских наук А.Ф. Бабякин

Ведущая организация -

Российский научный центр воссгановитсльной медицины и курортологии Минздрава России (г. Москва).

¿99 года в

(асов

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 084.5fi.jftl по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14 00 34 «Курортология и физиотерапия» и 14.00.05 «Внутренние болезни» при Государственном научно-исследовательском институте курортологии (357501 г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии.

Лвюрсфсрат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Г.Н. Толмачев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хронический бескаменный холецистит занимает ведущее место в цей структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля. Достоверно ановлено, что заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей чаще речаются у женщин. И.В. Винницкая (1989) считает, что у женщин старше 35 ■ предрасположенность к желчнокаменной болезни (ЖКБ) в 2 раза выше, чем муж-чин. Начало заболевания зачастую связывается с беременностью и ими, нарушением функции шито в ид ной железы (с явлениями как гипер-, так •ипофункции), а также других желез внутренней секреции (надпочечники, »ащитовидные железы), ведущими к дискинезии желчевыводящих путей, ленню лнтогенных свойств желчи.

На основании этих и других данных о гормональных соотношениях, зывающих определенное воздействие на функциональное состояние тарной системы, можно предположить их стимулирующее влияние на питие патологического процесса. Клрортная терапия с применением ебных минеральных вод является одним из наиболее эффективных методов сния больных с .хроническим бескаменным холециститом. Известно, что [.мененис пелоидов повышает эффективность курортного лечения больных с одеваниями желчевыводящих путей. Но следует учитывать, что грязелечение тивопоказано больным с гормонально зависимой патологией (фибромиома ки, эндометриоз, гиперфункция щитовидной железы), которые в свою редь провоцируют заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей ЗГТ). Установлено, что в развитии патологических процессов в эндокринных анах значительную роль играют нарушения иммунной системы. Кроме того, мональная терапия и возможная пелоидотерапия в курортных условиях губляют иммунодепрессию. В последнее время в лечении заболеваний палительного характера широко стала применяться ММВ или КВЧ-терапия ¡кгромагнитные волны миллиметрового диапазона). Учитывая неуказанные противопоказания для грязелечения вполне обоснованно менение электромагнитных волн мм диапазона в условиях курорта. Она яется эффективным методом в решении проблем нормализации нарушений аболических процессов в гепатоцитах, возникающих в результате длительных заболевании печени и желчевыводящих путей, их токсического тения, включая побочное действие лекарственных препаратов. Возможно менение ММВ-тсрапии как самостоятельного метода при хронических тлениях. так и в сочетании с дезинтоксикационной и гивопоспалитсльнои терапией, как п острых, так и хронических случаях.

Вопрос о методах курортной терапии больных с хроническим бсскамснным холециститом с учетом особенностей гормональных изменений до сих пор из^юн недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка метода курортной терапии больных хроническим бсскамснным холециститом с учетом гормональных особенностей организма для повышения ее эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функциональное состояние некоторых желез внутренней секреции у больных с хроническим бсскамснным холециститом (яичников, щитовидной железы, надпочечников) и его взаимосвязь с клиническими, метаболическими и биохимическими показателями.

2. Изуч1ггь влияние однократного и курсового воздействия элсктромапппных волн КВЧ диапазона на акупунктурные точки (АПТ) эндокринных желез на секрецию гормонов названных эндокринных желез.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты комплексной курортной терапии, включающей различные варианты КВЧ воздействия, на больных хроническим бсскамснным холециститом (с учетом гормонального статуса).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены особенности состояния эндокринной системы у больных хроническим бескаменным холециститом. Впервые разработаны оптимизированные методы преформированной и курортной терапии больных хроническим бсскамснным холециститом с учетом особенностей гормонального статуса. По заявке на изобретение «Способ профилактики желчнокаменной болезни» пол\"чено положительное решение о выдаче патента (заявка № 971 12819).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование методов дифференцированной курортной терапии с применением электромагнитных волн КВЧ диапазона позволят повысить эффект лечения больных хроническим бескаменным холециститом.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанные методы курортной терапии больных хроническим бссклмсным холециститом с применением питьевых минеральных вод. радоновых ванн, и дифференцированной КВЧ пунктуры АПТ эндокринных желез с учетом гормонального статуса используются в санатории «Москва». Ессснтукской клинике ГНИИ курортологии и др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы выполненных исследований доложены на ференции молодых ученых в ГНИИ, заслушаны на совместных ференциях сотрудников Ессентукской клиники и санатория «Москва», зликованы в тезисах юбилейной казной конференции к 30-летию зтория "Дубовая Роща", в сборнике Международного конгресса зященного вопросам курортологии, новым методам физической терапии >ель 1996г.) По материалам диссертации опубликовано б статей, 'ормационные письмо, пособия для врачей. Подготовлены методические )мендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. У больных хрошпеским бескаменым холециститом в фазах полной [сполнон ремиссии наряду с явлениями воспаления в билиарной системе, лшением литогенных свойств желчи, нарушением моторно-эвакуаторнон <цнн желчного пузыря (чаще в виде гипокинетической дисклнезии его в тании со спастическими нарушениями в сфинктерной системе - Люткинса. и), нарушением пигметной, жиролипоидной, белковообразовательной ;иии печени, внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, от место нарушения функции эндокринных желез - яичников (35%) с ниями гиперэстрогении (абсолютной или относительной - нарушения кошенин между эстрогенами и прогестероном), щитовидной железы (40%) : повышением, так и с понижением секреции тиреоидны.х гормонов, что эбсгвуст усилению литогенности желчи, дискинезии желчевыводяших \ (ЖВП).

2. Дифференцированное применение электромагнитных волн КВЧ-азона (КВЧ-пункгура АПТ я1гчников при гиперэстрогении, КВЧ-пунктура щитовидной железы при ее дисфункции; КВЧ-пунктура АПТ эчечников при хронических воспалительных процессах в билиарной ме) в сочетании с лечебными минеральными водами, воздействуя на стствуюшие звенья патогенеза хронического холецистита, способствует иению вттрипеченочного кровотока, устранению дисклнезии желчного эя. нарушений функции гепатоцитов. жиролипоидного обмена, синтеза чых кислот, уменьшению литогенных свойств желчи, снижению ности воспалительного процесса, повышеншо эффективности курортного ия этого заболевания (по сравнению с бальнеопитьевым лечебным юксом и с использованием процедур КВЧ-тсрапии на область проекции юго пузыря).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика исследования

1. Клинический анализ крови, мочи и кала.

2. Биохимические показатели крови, характеризующие состояние гепатобилиарной системы: билирубин и его фракции по методу Иедрашека. холестерин по методу Илька. АЛТ и ACT по Райтману Френкелю, общий белок метолом рефракции, белковые фракции методом электрофореза на бумаге: АЛЬФА-1- глобулины, АЛЬФА-2-глобулины. БЕТА-глобулины . ГАММА-глобулины. албумины, КА\Г, тимоловая реакция методом Колба, амилаза в крови и моче ¡ю методу Смит - Роя, В-липопротеиды по методу Бурштсйна .

3. Определялись гормоны в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа: эстрадиол, прогестерон , кортизол, тирсотропный гормон (ТТГ). трииодгироннн (ТЗ), тироксин (Т4).

4. Дуоденальное зондирование - фракционным методом с определением концентрации основных компонентов желчи: билирубин по методу Йендрашека, холестерин методом Илька, желчные кислоты по методу Ширей и Кюнн. холято - холестериновый коэффициент

5. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Моторноэвакуаторная функция желчного пузыря, билиарнон системы изучались с помощью дуоденального зондирования и методов ультрозвуковой диагностики. Использована методика предложенная профессором Минушкиным О.Н. (МЦ УД АПР). Определялся объем желчного пузыря натощак (V-1). а также после применения желчегонного завтрака (V-2). Учитывались максимальные его размеры - длинник и поперечник.

Методика лечения больных

Лечение больных состояло из комплекса мероприятий:

1. Режим двигательной активности с использованием лечебной гимнастики.

2. Лечебное питание в соответствии с рекомендациями Института питания АМН РФ, преимущественно диета №5 и ее разновидности (№5А,№5П).

3. Внутренний прием минеральной воды источника Ессентуки 4-слабоуглекислая хлоридно-гидрокарбонатная натриевая средней минерализации, подогретой до 38-39°С. из расчета 3-3.5мл. на 1 кг. массы тела больного за 30 минут до еды 3 раза в день.

НСО 3 62 С1 38

СО 2 1.9М 8.2...............................рН 6.9 Т 38°С

(Na+K) 89 Mg5 СаЗ

4 Радоновые ванны с концентрацией радона 40нки\л. температурой 36е С и длительностью 10-15 минут №10 на курс.

5. КВЧ - воздействие на область проекции желчного пузыря или КВЧ -нктура биологически активных точек АПТ заинтересованных эндокринных ганов.

Использовалось излучение КВЧ - диапазона'(от аппарата «ЯВЬ-156» ицностыо 5.6-8 ватт). При гиперэстрогении - точка ИР6 «сань-инь-цзяо», при рушении функции щитовидной железы точка Р7-«ле-цюе», при хроническом спалигельном процессе, вследствие истощения функции коры надпочечников очка МС6ч<ней-хуань».

Экспозиция КВЧ процедур на область ЖВП зависела от типа скинезии желчевыводящих путей и от функционального состояния желез утренней секреции. При гиперкинетическом типе она составляла 30 минут, и гипокинетическом -10 минут, всего на курс применялось 8-10 процедур. Все циенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, фазе, шическому течению и давности заболевания, получавшие различные шанты лечения. В сравнительном аспекте изучались следующие лечебные .шлексы (ЛК):

I -питьевое лечение, диетотерапия, радоновые ванны (30 больных),

П-питьевое лечение, диетотерапия, радоновые ванны, КВЧ -действие на область проекции желчного пузыря (30 больных).

Ш-питьевое лечение, диетотерапия, радоновые ванны, КВЧ - пунктура 'Т заинтересованных эндокринных органов (90 больных).

Группы больных, получавших различные варианты комплексной ортной терапии, по основным клиническим показателям были близки.

Математический анализ полученных данных выполнен с помощью ета статистической программы на персональном компьютере "Репйиш-ЮО".

Оценку достоверности изменения среднего значения проводили с ющью критерия Стьюдента. Использовались также непараметрические терии различия: альтернативный анализ Фишера, знаковый критерий :сена-Муда. Для изучения взаимосвязей применялся критерий жественного рангового корреляционного анализа Спирмена.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных хроническим холециститом.

Гоказатели Лечебные комплексы Всего

1п=30 П п=30 Ш 11=90 больных п=150

>л

мужской 4-13.3% 5-16.6% 19-21.1% 28-18.7%

женский 26-86.6% 25-83.3% 71-78.9% 122-81.3%

>зраст До 30 2- 6.6% 3-10% 6-6.6% И-7.3%

30-39 5-16.6% 3-10% 21-23.3% 29-19.3%

40-49 10-33.3% 11-36.6% 27-30% 48-32%

50-59 10-33.3% 11-36.6% 33-36.6% 54-36%

>60 3-10.0% 2-6.6% 3-3.3.% 8-5.3%

шность:

до 1г. 1- 3.3% 1- 1.1% 2-1.3%

1-5лет 10-33.3% 12-40% 16- 17.7% 38-25.3%

6-Шлет 7-23.7% 6-20% 19-21.1% 32-21.3%

10 -15лет 12-40.0% 12-40% 54- 60.0% 78-52.0%

гчение:

смежающее 2-6.6% 1-3.3% 3-3.3% • 6-4%

онотонног 26-86.6% 15-50% 75-83.3% 135-90%

¡цедивир. 2-6.6% 14-42.7% 12-13.2% 9-6%

'орма: :г кая 7-23.3% 12-40% 12-13.3% 31-20.6%

5. тяжести 23-76.6% 18-60% 78-86.6% 119-79.3%

>аза:

«миссия 3-10% 7-23.3% 5 -5.5% 15-10%

¡/ремиссия 27-90% 23-76.6% 85-94.5% 135-90%

Птология:

нфекцнон. 6-20% 7-23.3% 17-18.8% 30-20%

аразитарн. 5-16.6% 4-13.3% 10-11.1% 18-12%

торичная 8-26.6% 10-33.3% 36 - 40% 54-36%

мешанная 7-23.3% 8-26.6% 33.3-36.6% 48-32%

р.панкреат. 12-40% 15-50% 34-37.7% 61-40.6%

жирение 10-33.3% 7-23.3% 28-31.1% 45-30%

инек.пат. 7-23.3% 8-26.6% 23-25.5% 38-25.3%

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, АНАЛИЗ ИХ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ

В соответствии с задачами работы нами наблюдались 150 пациентов с оническим бескаменным холециститом. Большинство из них проходили следование в Ессентукской клинике Пятигорского ГНИИ курортологии и натории "Москва" МЦ Управления делами администрации Президента РФ.

Основную массу составляли женщины- 122 (81.3%) человека. Возраст льных колеблется в пределах 30-60 лет с максимальной длительностью эолевания от 5 до 15 лет. У большинства больных заболевание носило нотонньш характер 135 (90%) и реже - рецидивирующий 15 (10%). лынинство больных прибыли на санаторно-курортное лечение в фазе полной ремисси-135 (90%).

У 31 (20.6%) больного диагностирована легкая форма течения галевания, проявляющаяся нерезкими болями и диспептическими чптомами. У 119 (79.4%) заболевание протекало в среднетяжелой форме, острение в этой группе больных вызывали не только диетические нарушения, и несоблюдение режима питания, физической нагрузки.

В основной массе пациентов исходным фактором развития энического холецистита явились острые инфекционные заболевания 30 (20%), зазигарные инвазии у 18 (12%). Довольно часто хронический холецистит ился вторичным 54 (36%), так как развился на фоне уже имевшихся ¡олеваний желудочно-кишечного тракта. У 48 (32%) случаев имела место :шанная этиология заболевания. У более 47% женщин начало заболевания по связано с беременностью, искусственным прерыванием беременности, :леродовым периодом (таблица 1).

Одним из наиболее частых проявлений хронического бескаменного [ецистига были боли в области правого подреберья, наблюдались у 130 .6%) больных, обычно ноющего характера, не имевшие склонность к острым ступам. Объективным клиническим признаком холецистита были данные ьпаторного обследования больных - пальпаторная болезненность в области вого подреберья 135 (90%), положительный симптом Кера 140 (93.3%), :птом Ортнера 72 (48%), симптом Менделя 130 (86.6%). Среди пепгических жалоб наиболее частыми были горечь и сухость во рту 113 3%), изжога 106 (66.6%), отрыжка 58 (38.6%), тошнота 73 (48.6%).

Астеноневротический синдром проявлялся раздражительностью у 137 3%) больных, общей слабостью у 76 (50.6%) больных. Нарушение сна и эвные боли имели место, соответственно у 70 (46.6%) и 61 (40.6%) больных.

О функциональном состоянии органов панкреато-гепатобилиарной гемы мы судили на основании определения в крови общего белка, белковых

акций, бшцфубина, холестер1ша, липопротеидов , активности ферментов илазы, ACT, AJTT, показателей порции В желчи- ее микроскопии, чирубина, холестерина, желчных кислот, холято холестеринового >ффициента (ХХК).

Анализ дуоденального содержимого проведен у 114 (76%) больных, изнаки воспалительного процесса в билиарной системе (повышенное тичество слизи, лейкоцитов), выявлены у всех обследованных больных.

Микроскопические признаки нарушения физико-химических свойств лчи, повышение ее литогенности (присутствие кристаллов холестерина, лирубина, желчного песка) констатирование у 34 (30%) обследованных

тьных.

При изучении физико-химических свойств желчи у 21 (18%) из них явлено повышение содержания билирубина, у 9 (8%)- понижение, что тдетельствует о нарушении концентрационной функции желчного пузыря, тедствие воспаления в нем. У 25 (16.6%) больных обнаружено повышенное тсржание холестерина, у 47 (31.3%) снижение концентрации желчных слот, что свтщетельствовало также о наличии воспалительного процесса в лчном пузыре. У 66 (44%) больных имело место уменьшение ХХК, что вдетельствовало о повышении литогенности желчи у данных больных и о ске возникновения у них желчнокаменной болезни.

УЗИ проведено у 150 больных. Наряду с характерными признаками лецнетнта (утолщение, уплотнение стенки желчного пузыря- 100% случаев) гановлена дискинезия желчного пузыря - гипо, гипермоторная, смешанного па - соответственно 58%, 32%, 10% больных .

По данным фракционного дуоденального зондирования в наших следованиях нормальная сократительная функция желчного пузыря, инктерного аппарата, протоковой системы выявлено у 9 (6%) больных, потония желчного пузыря у 61 (40.6%), гипермоторная дискинезия у 20 3.3%), гипотонус сфинктера Одди 2 (1%), гипертонус у 44 (29.3%), в том еле у 22 (14.6%) в сочетании с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, гсфункция сфинктера Люткинса как гипо- у 12 (8%), так и гиперкинетическая > 1 (34%) больных (как правило в сочетании с дискинетическими нарушениями угих отделов системы желчевыделения). При сопоставлении показателей УЗИ лиарной системы и показателей фракционного дуоденального зондирования, растеризующих моторно-эвакуаторную функции желчного пузыря и инктерного аппарата, выявлено у наших больных следующее:при сочетании покинстической (гипомоторной)дискинезии желчного пузыря с гипертонусом шнктера Люткинса наблюдается неэффективная (непродуктивная) ятельность мускулатуры желчного пузыря, увеличенного в объеме, значительное уменьшение его объема после введения стимуляторов ;лчсотделения к концу исследования (УЗИ). При сочетании гипокинетической ¡скинезии желчного пузыря с гипертонусом сфинктера Одди как правило

являлось расширение холедоха, увеличение его диаметра. Следует отметить, ) для больных хроническим холециститом характерно нарушение офонности в деятельности мускулатуры органов билиарной системы -гсчного пузыря и сфинктерных приборов.

Анализ биохимических показателей, характеризующих якциональное состояние печени, позволил выявить следующее: гербилирубинемия имела место у 32 (21.3%) больных, пониженное (ержание альбуминов соответственно у 18 (12%), патологические показатели >фа-1, альфа-2, бетаглобулинов соответственно 19 (12.6%), 20 (13.3%), 42 %), гаммаглобулинов у 52 (34.6%) больных, понижение .бумино\глобулинового коэффициента у 52 (34.6%) больных, иерхолестеринемия констатированна у 31 (20.6%) больных, гипер- и ютртиглицеридемия- соответственно у 108 (72%) и 15 (10%) больных, ниженое содержание холестерина в альфалипопротеидах у 75 50%) тентов.

Гиперамилаземия выявлена у 26 (17.3%), гипоамилаземия у 32 .3%) больных. Гйпер- и гипоамилазурия соответственно у 2 (1.3%) и 56 .3%) больных. Полного параллелилизма в показателях активности амилазы в 1ви, в моче не установлено. Памятуя о большей информативности итаземии по сравнению с амилазурией, мы все же принимали во внимание азатели активности амилазы в обеих биологических средах. Снижение занных показателей выявлялось у части больных 14 (9.3%) без клинических □наков патологии, при отсутствии анамнестических данных и патологии азателей УЗИ поджелудочной железы, что расценено нами как жциональное нарушение ее деятельности. Повышение активности ферментов рови и в моче 26 (17.3%) больных говорило об активности патологического цесса в поджелудочной железе, о наличии "уклонения " ферментов.

Уровень холестеринемии, липопротеидемии, триглицеридемии детельствовали о наличии атерогенносги у 30 (20%) больных. Следует етить, что число больных с подобными показателями жиролипоидного [ена не соответствовало числу больных с избыточной массой тела.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ническим холециститом встречаются нарушения функциолнального гояния печени- пигментной, белковообразовательной, жиролипоидной, ются признаки холестаза и воспаления, недостаточности гепатоцитов, чем значительно чаще, чем диагностирован сопутствующий гепатит, лонения показателей белкового спектра крови - диспротеинемия, ергаммаглобулинемия свидетельствовали как о нарушении функционального гояния печени, так и об изменениях реактивности иммунной системы «наки активности патологического процесса).

У 100 женщин, страдающих хроническим холециститом изучалось гояние эндокринной функции яичников. Методом иммуноферментного

кализа определялось содержание в крови гормонов эстрадиола и прогестерона, ледует отметить, что у 30 (30%) из них диагностирована гормонозависимая шекологическая патология (фибромиома матки, генитальный эвдометриоз). У 5 (15%) женщин заболевание ХБХ, его обострение провоцировалось временностью, родами, а у 18 (18%) наступало в предменструальный период. I (34%) женщины отмечали возникновение или усиление степени тяжести |болевания в постменопаузальном периоде. При гормональном исследовании у 5 (35%) женщин, страдающих хроническим холециститом, обнаружена -носительная пшерэстрогения. Имело место сочетание нормального >держания эстрадиола в плазме крови с пониженным содержанием югестсрона. У 13 из 46 женщин, находившихся в репродуктивном возрасте 8.3%) имела место недостаточность секреции прогестерона преимущественно лютеиновую фазу менструального цикла (до 3.3±0.5 нмольУл). У 4 (8.7%) щиенток, находящихся в этой фазе имело место повышенное содержание традиола в крови до 0.91±0.15 нмоль\л. у женщин, находящихся в >стменопаузальном периоде в 35.2% случаев (19 из54) выявлено существенное шжение секреции прогестерона относительно средних возрастных величин у юровых женщин (0.08±0.01 нмоль\л).Р<0.001. Содержание эстрадиола у них ■то существенно выше физиологических показателей (0.18Ю.01 юль\л,Р<0.001). Для больных хроническим бескаменным холециститом с лениями гиперэстрадиолемии были характерны гиперхолестеринемия, перхолестеринхолия, дискинезия ЖВП соответственно в 72%, 68%, 88%.

У 60 больных хроническим холециститом с подозрением, а также с резко выраженными клиническими проявлениями дисфункции щитовидной ;лезы, проведено определение содержания в крови гормонов тироксина и ииодтиронина (Т4,ТЗ). У 24 пациентов (40%) уровень трииодтиронина азался пониженным, что свидетельствовало о некотором снижении функции гговидной железы. У 14 (23.3%) выявлено повышенное содержание тироксина ри нормальном уровне трииодтиронина), т.е. повышение функции гговидной железы.

Содержание в крови тиреотропного гормона гипофиза оказалось в еделах нормы у всех больных (М±ш=187±0.05 нмоль\л). Сравнительный ализ биохимических показателей желчи и уровней тиреоидных гормонов в ови, позволил выявить, что для больных с биохимическими признаками потиреоза (22 из 24 т.е. 92%), характерны явления гиперхолестеринемии и перхолестеринхолии. А для больных с повышенным содержанием в крови роксина (12 из 14 т.е. 86%) недостаточное содержание в желчи желчных слот, что свидетельствует о повышении литогенных свойств желчи. Признаки :палительного процесса в желчном пузыре выявлялись с одинаковой частотой Зольных как с гипер- , так и гипотиреозом. У больных с недостаточным держанием в крови тиреоидных гормонов наблюдалась гипомоторная

акинезия желчного пузыря у 22 из 24 больных (92%). Для больных с эвышенным содержанием в крови тиреоидных гормонов оказалась характерна термоторная дискинезия желчного пузыря у 12 из14 больных-85.7%.

У 64 больных хроническим холециститом определялось содержание в зови кортизола. Уровень его оказался нормальным у 40 (62.5%), повышенным 6 (9.3%) больных, пониженным у 18 (28.2%)- как правило у больных с тательным течением хронического холецистита. Таким образом, проведенный ши анализ функционального состояния гепатобилиарной системы у больных эоническим холециститом при различных вариантах нарушений фмонального статуса, подтвердили описанные в литературе закономерностим, «сие как наличие гиперхолестеринемии, гиперхолестеринхолии, дискинезии елчного пузыря у больных с недостаточной продукцией тиреоидных гормонов нарушении соотношений между эстрогенами и прогестероном с ^достаточностью последнего, что способствует усугублению рассматриваемой атологии, повышению риска развития билиарного калькулеза.

ЭФФЕКТ ОДНОКРАТОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КВЧ-ПУНКТУРЫ АПТ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ

С целью научного обоснования дифференцированной КВЧ-терапии эльных хроническим бескаменным холециститом ( в сочетании с лечебными ятьевыми минеральными водами и радоновыми ваннами) нами проведено зучение влияния однократного воздействия КВЧ- пунктуры АПТ эндокринных елез на секрецию соответствующих гормонов, моторно-эвакуаторную ункцию желчного пузыря (УЗИ) и внутрипеченочного кровотока (РГТ). становлено следующее: под влиянием одно!фатного воздействия гектромагнитного излучения КВЧ-диапазона на соответствующие точки аблюдалась тенденция к уменьшению секреции эстрадиола (с 1.63±0.15 до 0.13 iO.l), существенное повышение продукции прогестерона (с 3.46Ю.12 до 77±0.1 Р=0.05); на точки щитовидной железы при снижении продукции )ииодгиронина (стимулирующий вариант) - существенное его повышение (с 970±.12 до 1.450±.15 Р<0.05); при повышенном содержании в крови фоксина (тормозной вариант) - достоверное его снижение (с 161.5±13.6 до 11.5±13.4Р<0.05)

Однократное воздействие КВЧ-пунктуры соответствующих точек »провождалось некоторым, однако не существенным увеличением секреции )ртизола (с 459.7±12.2 до 473±12.4 нмоль\л; Р<0.1)

Полученные данные указывают на регулирующее влияние [ектромагнитных излучений КВЧ- диапазона на нарушенные функции щокринных желез (яичники, щитовидная железа, надпочечники). Это дает :нование предположить, что указанные воздействия будут способствовать

восстановлению нарушенной эндокринной регуляции функции гепатобилиарной системы, желчного пузыря, их нормализации.

Однократное воздействие КВЧ-пунктуры АПТ эндокринных желез сопровождалось , повышением активности внутрипеченочной гемодинамики (примерно в равной степени - данные РГТ), а также холекинетическим эффектом, максимально выраженным при воздействии на АПТ щитовидной железы, минимально -на АПТ надпочечников (данные УЗИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ КУРОРТНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

После проведенного лечения наступили положительные сдвиги клинических и параклинических показателей у больных всех трех изучаемых групп (лечебные комплексы I, II, III).

На фоне применения I лечебного комплекса проявления болевого, диспегггического, астеноневротического синдромов, пальпаторная болезненность исчезли и уменьшились у 43.3%, 30%, 40%, 46% больных соответственно. Положительные сдвиги выявлены и в лабораторных показателях крови и желчи, что свидетельствовало об улучшении функции печени, поджелудочной железы. Под влиянием лечения улучшились показатели гормональной функции яичников - существенно уменьшилась эсградиолемия, выявлена тенденция к увеличению протестеронемии (данные обследования женщин посгменопаузального периода).

У больных с повышенным уровнем тироксинемии наступила его нормализация. Изменение уровня кортизолемии также было незначительным, хотя наблюдалась тенденция к его повышению.

При применении П лечебного комплекса, включающего воздействие КВЧ на область проекции желчного пузыря, у большинства больных наступило исчезновение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания, а также показателей функционального состояния панкреатогепатобилиарной системы - по данным ACT, AJTT, амилаземии, амилазурии.

При использовании III лечебного комплекса во всех трех подгруппах пациентов наступили позитивные сдвиги, как по клинической симптоматике, так и в биохимических показателях. При наличии явлений дискинезии в билиарной системе более выраженный положительный эффект наступал в подгруппах 1 и 2 - при воздействии АПТ щитовидной

:елезы и яичников. При преобладании воспалительных процессов в илиарной системе имело место преимущество воздействия на АПТ адпочечников. Динамика патологических биохимических показателей рови была примерно одинаковой во всех изучаемых подгруппах, но при шоальбуминемии, гиперальфа-2-глобулинемии выявлены существенные реимущества при воздействии на АПТ надпочечников; при купировании эспалигельного процесса восстанавливается белковообразовательная ункция печени при гипербета- и гипергаммаглобулинемии преимущество чеет воздействие на АПТ щитовидной железы, что объясняется ее ролью в ункционировании иммунной системы (таблица 2).

При изучении данных биохимического состава желчи выявили (алогичную динамику билирубина во всех трех подгруппах больных аблица 3). При повышенном содержании в желчи холестерина имело гсто преимущество воздействия на АПТ яичников и щитовидной железы, ■о подтвердилось и данными гормонального исследования. Повышение держания желчных кислот в дуоденальном содержимом наиболее .¡раженным оказалось при воздействии на АПТ яичников (снижение рицательного воздействия избыточной эстрогении на гепатоциты) и щпочечников (уменьшение степени воспалительного процесса под иянием глюкокортикоидных гормонов способствует восстановлению рушенной функции гепатоцигов) (таблица 4).

Сравнительный анализ изменения уровня гормонов в крови у льных хроническим холециститом, под влиянием лечебного комплекса I применением радонотерапии) и лечебного комплекса Ш (радонотерапия в четании с КВЧ-пунктурой АПТ соответствующих эндокринных желез) идетельсгвует о более выраженном гормономодулирующем воздействии следнего, в том числе при снижении функции щитовидной железы [блица 5).

Таблица 2

Динамика уровней биохимических (патологических) показателей крови у больных хроническим холециститом под влиянием различных вариантов курортной терапии._

Показатель Динамика показателей

Лечебный Леченый комплекс Лечебный Лечебный Лечебный Лечебный

комплекс II комплекс комплексШ-1 комплекс Ш-2 комплекс Ш-З

I III (БАТ гениталии) (БАТ щитовид- (БАТ

ной железы) надпочечников)

Билирубин 27,37+2,07 23.14+1.3 25.08+0.8 ♦ 24.92+0.62 * 25.24+0.64 • 25.14Ю.54 *

21,910.29 ♦ 20,471.1,1 * 21,41.0,3 * 21.4+0.04 * 21.91.0,28 ♦ 21.410.04 *

Холестерин 7.59±0.33 * 7.85Ю.26 * 7.48+0.11 * 7.5510.1 « 7.06+0.09 * 7.2510.25

6.5810.01 6.58±0,.13 6.6Ю.04 6.57Ю.01 6.65Ю.06 6.5410.01

Беталипопро 925+7.8 * 712+14.5 78016.1*

те иды 630+10.8 760114.2 64819.5

Альбумины 48.87М.45 49.7Ю..9 45.2^4 48.5Ю.46 45.22Ю.59 47.3Ю.5*

48.6510,37 50.1Ю.91 48.310,4 48.9Ю.04 47.3Ю.53 49.710.04*

Глобулин 11,1210.04 * 10.810,3 5 * 12.61.0.46 * 13.3711.22 * 14.07Ю.09 13.2510.37 *

альфа-2 10.7710,44 10.1Ю.1 Ю.6+.0ДЗ ♦ 10.310.04 11.07Ю.07 10.8510.2 *

15.591.0,7 * 16.75Ю.66 * 15.910.3 * 14.47+0.86 15.9710.47 * 16.3710.92

Бета 13.0710,14 13.2Ю.17 * 13.1Ю.1 * 13.7Ю.11 13.17Ю.23 12.95Ю.22

22.06+0.1 * 21.3510.15 * 23.3Ю.5 * 22.5170.51 26.9211.35 * 24.711.24 *

Гамма 21.1810.08 » 20.9+0.04 21.610.1 21.72Ю.08 26,8Ю.17 * 22.02Ю.37

К А\Г 1.0110.02 * 1.0610.01 * 1.0210.01 * 1.02Ю.02 1.04Ю.1 0.9410.05 *

1.12+0.004 1.1710.004 1.1310.006 1.1410.0 1 * 1.14+0.01 * 1.1110.005

Тимоловая 7.14+0.15 » 10.4+0.7 * 9.77Ю.49 * 10.511.11 * 12+0.08 * 9.0М.9 *

проба 6.1210.12 6.72Ю.5 * 6.610.9 * 7.25Ю.62 6.62Ю.23 * 6.5Ю.2 *

Примечание:

числитель - уровень показателя до лечения, знаменатель - после лечения *- достоверность различий

Таблица 3

Динамика патологических биохимических показателей порции В желчи у больных _хроническим холециститом под влиянием курсового лечения.__

Показатели Лечебные комплексы Р

I п=22 II п=12 Ш п =62 Ш-1 п=20 Ш-П п=21 Ш-Ш п=21

Билирубин 148.4±20.1 ♦ 85,0±9,2 146.4±19.1 » 83,1±9,6 180.8±14.5 » 140,1±6,6 17б,25±2,7 » 118,0±4,04 1б2.5±2,5 * 137,5±7,2 203,75±13,1 165,0±8,1 * РН,Ш-1 < 0.05

Холестерин 532.Ш5.4 * 385,6±38,3 418,3±14.б * 298,0±15,3 * 610.8±33.5 • 452,5129,5 607,5±63.2 * 460,0±23,0 » 582.5±18.2 * 505,3±5,2 » 643,5±14,9 ♦ 392,5±8,3

Желчные кислоты 1086.9±142.1 2067,9±562,5 1516,9±162,7 * 2897,1±140,3 1551.8±141.7» 3365,2±121,4* 1520.0±13.0 * 3237,0±23,0 ♦ 1500.0±67.2 » 1960,0±13,8 1415,0+73,2 ♦ 3327,5±15,0*

ХХК 8.2±0.7 * 12,3±1,3 3,63±1.17 * 10,1±1,18 7.7б±1.12 « 14,0±1,16 ♦ 7.6±0.б * 12,4±0,5 7,3 ±1.3 » 13,9±0,6 6.4±0,9 * 8,1±2,1

Примечание: числитель дроби показатель до лечения, знаменатель - после лечения.

Таблица 4

Динамика патологических показателей (поспалсппл) и поршш В дуоденального содержимого у 6ojii.iii.ix хроиичсским холециститом иод »лияпнем курортного лечения.

Динамика показателей

Показатели Число Нормали- Значитель- Улучше- Без Ухуд-

воспалительно больных в зация ное ние измене- шение Р

го процесса группах показателей улучшение нии

(микроскопия

желчи)

Лечебный 20 4-22% * 5-23% * 10-50% * 1-5% Рп,нм

комплекс I <0,05

Лечебный 26 6-23% * 10-38.4% * 10-38.4%*

комплекс II

Лечебный 68 16-23% * 21-31% * 30-44% * 1-2%

комплекс III

Леченый 25 6-24% * 7-28% * 9-36% * 1-4%

комплекс III-1

Лечебный 23 5-21% * 6-24% * 12-55% * Рш-з-

комплекс Ш-2 Ш-1,111-2 <0,05

Лечебный 20 5-25% * 8-40% * 7-35% *

комплекс Ш-З

■"-достоверность различий.

Таблица 5

Динамика патологических показателей содержащихся в крови гормонов под влиянием курса курортной терапии (имоль\л).

Содержание гормонов в крови

Лечебные комплексы Эстрадиол Прогестерон Тироксин (повышен) Трииодтиро-нин (понижен) Кортизол (норма)

Лечебный комплекс I п=15 0.17+0.01 0.1510.01 * 0.24Ю.03 0.2610.03 142.8 ±2.3 114.3213.6 0.92±0.1 0.9810.12 458.1111.1 460.8110.9

Лечебный комплекс III-1 п=12 0.18Ю.01 0.1510.01 * 0.23Ю.02 0.2610.02

Лечебный комплекс Ш-2 п= 13 146.5±2.4 116.3413.8 * 0.91±0.2 1.51.10,16 *

Лечебный комплекс 111-3 п=15 582.9112.9 727.2114.18*

Примечание: в числители - показатели до, в знаменателе - после курортного лечения.

*- достоверность различия. Динамика содержания эстрадиола и прогестерона изучалось у женщин в постменопаузальном возрасте.

Рисунок 1

Эффективность курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом при использовании различных вариантов курортной терапии

Знач. улучшение Улучшение Незнач. улучшение

■ I ЛК

□ МЯК

□ III ЛК

□

60

50 --

40 --

30

20

10

Отдаленные результаты курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом при различных вариантах лечения

60 60

I

-'йШ

181

I

30 35

РР

йчам

Щш

ЩЙ

I К

10 10

II □II

□ III

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

0

Общие результаты курортного лечения в Ессентуках больных хроническим холециститом оценены следующим образом: значительное улучшение - 33 (22%)больных, улучшение - 94 (63%), незначительное улучшение - 23 (15%) больных. Случаев отсутствия терапевтического эффекта от проведенной комплексной курортной терапии не установлено, что объясняется отсутствием в наших наблюдениях противопоказанных для курортной терапии больных с тяжелыми осложненными формами заболевания, а также с высокой степенью активности патологического процесса.

Сравнительный анализ эффективности курортной терапии больных хроническим холециститом, в зависимости от используемых вариантов лечения, позволил выявить следующее: включение в комплекс курортных мероприятий электромагнитных волн миллиметрового диапазона, как на область проекции желчного пузыря, так и на акупункгурные точки «заинтересованных» эндокринных желез, повышает эффективность курортной терапии больных хроническим холециститом. Выявлено также некоторое преимущество лечебного комплексаЗ, включающего КВЧ - воздействие на аккупунктурные точки (АПТ) эндокринных желез по сравнению с таковым на область проекции желчного пузыря, (рис 1) Установлен также факт более раннего наступления терапевтического эффекта при использовании КВЧ - терапии АПТ эндокринных желез, по сравнению с лечебными комплексами без КВЧ - терапии и при воздействии электромагнитных волн на область желчного пузыря. В первом случае лечебный эффект констатирован к 12-14 дням, в двух последних - к 2224 дня лечения.

Различия в эффективности КВЧ - воздействия на аккупунктурные точки изучаемых эндокринных желез (яичники, щитовидная железа, надпочечники) преимущество одного из лечебных комплексов III-1,111-2,111-3 при лечении хронического холецистита выявить не удалось, что может объясняться направленным воздействием на функциональное состояние желез, участвующих в патогенезе заболевания у каждого наблюдаемого больного.

2.ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

У 75 больных прослежены отдаленные результаты курортной терапии путем повторного обследования и наблюдения в условиях Ессентукской клиники, а также с помощью специально разработанных анкет, заполняемых самими больными в курортном периоде.

При сохранении терапевтического эффекта в после курортном периоде более 6 месяцев (6-12 месяцев) отдаленные результаты курортной терапии расценивались как хорошие, от 3 до 6 месяцев - как удовлетворительные, менее 3 месяцев (или при отсутствии эффекта от курортной терапии) - как неудовлетворительные.

Хорошие отдаленные результаты выявлены у 42 (56%) больных, 1Створительные - у 27 (36%), неудовлетворительные - у 6 (8%) больных .ные с кратковременной, менее 3 месяц стойкостью терапевтического кта), отсутствие терапевтического эффекта, неудовлетворительных [ьтатов. в наблюдаемой группе больных, не установлено.

Следует отметить, что лучшие отдаленные результаты наблюдались у пых. соблюдавших диету в после курортном периоде, а также проводивших иворецидивные курсы питьевыми минеральными водами или курсы отерапии.

Обострения заболевания в послекурортном периоде, как правило оцировались интеркурентными заболеваниями (ОРВИ), грубыми шениями диеты, а у женщин - отклонениями в гинекологическом статусе жринозависимые гинекологические нарушения).

Сравнительный анализ трудоспособности больных до и после еденного курсового лечения позволил выяснить, что число дней временной гы трудоспособности в течение года в после курортном периоде по нению с таковым до курортного лечения уменьшилось более, чем в 3 раза -до 10 дней в среднем на одного пациента; обращаемость больных в оные учреждения по поводу хронического холецистита (основное левание) в течение 1 года после курортного периода также сократилась в 3 по сравнению с аналогичным показателем до курортного лечения.

Выявлено существенное преимущество лечебных комплексов III и II д I, в показателях терапевтического эффекта и трудоспособности больных ическим холециститом, включающей электромагнитные волны шметрового диапазона, как на область проекции желчного пузыря, так и на ункгурные точки эндокринных желез, по сравнению с комплексом, знающем лишь бальнеопитьевос лечение (рисунок 2).

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим бескаменным .холециститом, наряду с [чием признаков воспаления в билиранй системе, повышением литогенных ств желчи, нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря te - в виде гипокинетической дискинезии его в сочетании со спастическими ниями в сфинктерах Люткинса, Одди). нарушениями пигментной, элипоиднон. белковообразователыюй функции печени, внсшнесекрсторнои елыюсти поджелудочной железы имеют место нарушения функции кринных желез (яичников с явлениями гиперэстрогении абсолютной или сителыгой). нарушений соотношений между секрецией эстрогенов и естсрона. щитовидной железы с нарушением (как с повышением, так и

понижением1*, сскрсцнп тиреоидных гормонов, что способствует усилению лнтогенности желчи, дискинезии органов билпарной системы.

2. Комплексная курортная терапия, включающая питьевое (вола источника Ессетуки №4) и'бальнеолеченис (радоновые ванны с концентрацией 40нКи\л) способствует уменьшению клинических проявлений хронического холецистита. восстановлению нарушенных функций органов панкреатогепатобшшарной системы, уменьшению степени гиперэстогсжш. гипертиреоза (по данным тироксине.мии). Выраженной положительно!! динамики показателей секреции тиреоидных гормонов при наличии гипотрииодтиронинемии. а также кортизолемии не установлено.

3. Использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона на область проекции желчного пузыря способствует наступлению более выраженной положительной динамики клинических симптомов заболевания и показателей состояния панкреатогепатобилиарной системы, повышает эффективность курортной терапии больных хроническим холециститом (по сравнении с лечебным комплексом, включающим лишь бальнсопитьевос лечение).

4. Однократное и курсовое применение КВЧ - пунктуры АПТ яичников способствует уменьшению гиперэстрогении; АПТ щитовидной железы

стимуляции, или торможению ее функции (при использовании соответствующего режима воздействия), АПТ надпочечников стимуляции глюкокортнкоидной функции коры надпочечников, следовательно, может быть использовано, как средство патогенетической терапии больных хроническим холециститом.

5. Дифференцированное применение электромагнитных волн КВЧ -диапазона на АПТ заинтересованных органов в сочетании с лечебными минеральными водами воздействует на соответствующие звенья патогенеза хронического холецистита, способствует устранению дискинезии желчного пузыря, нарушений функции гепатобилиарной системы, гепатоцитов. жиролипоидного обмена, синтеза желчных кислот, уменьшению литогенных свойств желчи, снижению активности воспалительного процесса, повышению эффективности курортной терапии этого заболевания (по сравнении с бальеопитьевым лечебным комплексом и с использованием КВЧ - воздействий на область желчного пузыря), а также наступлению терапевтического эффекта в более ранние сроки.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Особенности курортного лечения женщин с патологией креатобилиарной системы. "Актуальные вопросы использования природных, формированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении элеваний органов пищеварения и обмена веществ"( Соавторы: Л.И. ¡ожилова. В.П.Демченко, Т.Е. Федорова, H.A. Мухотин, A.A. Бучко, С.Л. торов, Л.П.Луговая, Л.А.Ботвинева Пятигорск 1996г.).

2. Наружное применение минеральных вод при хроническом ецистите. Пособие для врачей "Минеральные воды в лечении больных с ологией гепатобилиарной системы."(Соавторы: Л.И.Новожилова, .Федорова, А.А,Бучко, Ф.И. Бойко, Л.В. Федорова. Ессентуки 1997г.).

3. Применение минеральных вод Ессентукского типа в комплексном ортном лечении больных с патологией билиарной системы. Материалы пленной научно-практической конференции к 30-летию санатория "Дубовая ца". Железноводск 1997г.(Соавторы: А.А.Бучко, Л.И.Новожилова, ¡.Демченко, И.М.Макаева, Т.Е. Федорова, Н.В. Ефименко, М.А. Родина).

4. Дифференцированная КВЧ - терапия в курортном лечении жического холецистита. Материалы юбилейной научно-практической 1ференции к 30-летию санатория "Дубовая Роща". Железноводск 1997г. )авторы:В.П.Демченко, Н.А.Мухотин, Л.И.Новожилова, А.А.Бучко, ^.Макаева).

5. Обоснование и эффективность дифференцированной КВЧ - терапии чьных с хроническим холециститом и сопутствующей эндокринной гологией в условиях санатория. Кремлевская медицина 1998/1 г. (Соавторы: Т.Демченко, Н.А.Мухотин, Л.И.Новожилова, А.А.Бучко, И.М.Макаева).

Приняты к публикации:

1. Особенности курортной терапии женщин с патологией нкреатобилиарной системы. Турция. Анталия. Материалы международного нгреса. посвященного новым методам физической терапии. Апрель 1996г. оавторы: Л.И. Новожилова, В.П. Демченко, Т.Е. Федорова, H.A. Мухотин, А. Бучко, Н.П. Поволоцкая, Л.П.Луговая, Л.А. Ботвинева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АПТ - акупунктурная точка

ЖВП - жслчевыводящис пути

Ж*КБ - желчнокаменная болезнь

К'ВЧ - электромагнитные полны мм- диапазона

Л К - лечебный комплекс

РГГ - реогепатограмма

ТЗ -трииодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - _\ льтрозв)'ковое исследование

ХБХ - хронический бескаменный холецистит

ХХК - холятохолсстсриновын коэффициент