Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности клинического течения и лечения артериальной гипертензии в различные периоды жизни женщины

На правах рукописи

0046

РУНИХИНА НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

3877

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских на/к

о Р '1 Я ""VI

1 3 > | п Ь ¿и 11

Москва-2010

004618877

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медоиданских наук, профессор БАРТ Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор ТКАЧЕВ4 Ольга Николаевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских н^к, профессор Глезер Марина Геириховна

доктор медицинских наук, профессор Кобагава Жанна Давидовна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учревдение Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высоготехнологической медицинской помоши

Защита состоится « ¡^.у^Л^ЯМ 2011 года в /.(.. часов на заседании д иссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу. 117997, гМосква, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в ночной библиотеке ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава по адресу: 117997, г Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан «.......»............2010 год а

Ученый секретарь д иссертац ионного совета Доктор медицинских н^к, профессор

Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) у женщин в различные периоды жизни относится к числу наиболее важных практически значимых медию-соииальных проблем. Риск развития АГ значительно повышается в период беременности. Гипергензивный синдром встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя [Шехгман ММ., 2002, Серов В.Н., 2004, Ушкалова ЕА, 2003, Сгрижаков А.Н. и соавг., 2004]. АГ существенно влияет на течение беременности и ее исход, является основной причиной перинатальных потерь [Савельева ГМ. и соавг., 2006, Макаров О.В. и соавг., 2006, Ткачева О.Н. и соавг., 2006, Gifford R.W., 2000, Wilson BJ. et al., 2003, Mancia G et al., 2007]. Гипергензивные состояния у беременных представлены хронической (ХАГ), гестационной (ГАГ) АГ, преэклампсией (ГТЭ), а также ПЭ, наслоившейся на ХАГ. Наибольшую угрозу представляет ПЭ - ситщром, характерный только для беременности, при котором развивается полиорганная недостаточность, и высокое артериальное давление (АД) является одним из наиболее важных симптомов. Многие аспекты патогенеза гипергензивных нарушений у беременных остаются неизвестными. Наряду с генетическими, иммунными факторами, провоспалигельными, протромбогическими нарушениями, изменениями метаболического статуса важная роль отводится эндотелию сосудов [Ткачева О.Н. и соавг., 2006, Барабашкина A.B. и соавг, 2006, Dekker GA et al., 1999, Chappell L.C. et al., 2002, Khalil RA et al, 2006, Freeman DJ.et al., 2007]. Эцдотелиальные нарушения и повышение сосудистого тонуса влияют на уровень АД и его изменчивость. Работ, посвященных изучению динамики различных показателей суточного профиля АД его взаимосвязи со стругаурно-функциональным состоянием миокарда, периферических сосудов и метаболическими отклонениями у беременных с АГ, недостаточно, некоторые носят противоречивый характер.

Исход беременности и родов при АГ определяется преимущественно уровнем АД [Buchbinder А et al., 2002], поэтому назначение ангигипергензивных препаратов является основным компонентом лекарственной терапии, позволяющей избежать осложнений у матери и плода. Остается дискугабельным целевой уровень АД значения которого можно было бы признать оптимальными при проведении антигипергензивной терапии у

беременных. При беременности интересы пациенжи с АГ вступают в противоречия с интересами плода. Нормализация АД у беременной с АГ, по мнению некоторых авторов, способна маскировать картину ПЭ, ухуцшатъ магочно-плаценгарное кровообращение, снижать массу плода [DeChemey A.N. et al., 2003, von Dadelszen P. et al., 2000]. Продолжается поиск патогенетически обоснованной медикаментозной терапии АГ в период беременности и после родов, обладающей органопрстсктивным действием, стратегической целью которой рассматривается предупреждение отдаленных сердечно-сосудистых осложнений [Chobanian A. et al, 2003].

Из имеющегося многообразия аншгипертснзивных препаратов различных групп для лечения АГ у беременных назначаются мегалдопа, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция и некоторые вазодилагагоры миотропного действия [решмендации Европейского общества по гипергешии и Европейского общества кардиологов, 2007; доклад Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности, 2007; Российские ренэмецдавди ВНОК Диагностика и лечение сфдечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2010]. Наиболее перспективными в терапии АГ беременных представляются дигццропиридиновые антагонисты кальция, много кралю доказавшие свою эффективность в общей кардиологической практике [Барт Б JL и соавг, 2000, Карпов Ю А и соавг, 2007, Лупанов В.П, 2005, Подзолюв В.И. и соавг, 2006, Глезер М.Г. и соавг, 2009, Brown MJ.et al, 2000]. При беременности применяется нифедипин, безопасный препарат обладающий токолигическими свойствами [Montuschi P. et aL, 1999, King J.F. et al, 2003]. Особенности действия нифедипина у беременных обусловлены изменениями в гесгационный период печеночного метаболизма и выведения лекарственных средств, а также проникновением препарата в амнгогаческую жидкость и кровоток плода [Aali B.S. et aL, 2002, Hall D.R. et al, 2000, Barton J. et al, 1999]. Несмотря на многолетий опыг применения, преимущества нифедипина перед другими ангигипертензивными препаратами дискутируются, существуют противоречивые данные относительно способности нифедипина положительно влиять на прогноз беременности и родов, а также недостаточно исследований по применению его пролонгированных форм.

Распространенность АГ у женщин в значительной степени увеличивается с возрастом и в посменопаузальном периоде существенно превосходит таковой показатель в мужегой

популяции [Глезер М.Г. и соавт:, 2006; Шальнова CA. и соанг., 2008; Mosca L. et al., 2007]. Снижение уровня поповых гормонов при менопаузе вызывает потерю множественного, включая эндогепийзависимош, «защитного» действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, что способствует усюренному развитою АГ [Мартынов АИ. и соавт., 2006, Mercuro G et aL, 2004]. Проведенные к настоящему времени наблюдения демонстрируют увеличение риска развитая сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, ожирения у женщин, перенесших гипертензивные нарушения в период беременности [Ткачева ОН. и соавт., 2004, Sibai В, 1996, Lindebeig S. etal., 1999, Smith Get al., 2001, Wilson BJ. et al, 2003]. Однако пока не удалось раскрыть в полной мерс вклад гестационного гипергензивного синдрома в формирование стдааурнск^унющональных изменений сфдечно-сосуцисгой системы и метаболических отклонений у женщин в период постменопаузы. Сравнительная оценка эффективности аншгипертензивной терапии в зависимости от особенностей гестационного анамнеза ранее не проводилась» В связи с высоким риском ССЗ у пациенток, имевших в период беременности повышение АД существуют опасения недосгагочносга стандартной терапии.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения АГ в различные периоды жизни женщины на основе оценки структурно-функционального состояния сфдечно-сосудистой системы и метаболического статуса для оптимизации антигипертещивной терапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность гипергензивных состояний при беременности, оценил, роль демографических, метаболических факторов, сопутствующей соматической патологии

2. Изучить изменения сгруюурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы и метаболического статуса в гестационный период у пациенток с различными формами АГ

3. Провести сравнительное изучение клинических эффектов различных групп антигипергензивных препаратов у беременных с ХАТ

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы, метаболического craiyca, качества жизни женщин детородного возраста, имевших в период беременности АГ

5. Изучить состояние органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, когнитивной функции при АГ у женщин в посгмепопаузе в зависимости от наличия у них гипертензивнош сицпрома в период беременности

6. Оценгаь клиническую эффективность аншшпергензивных препаратов у пациенток с АГ в период постменопаузы в зависимости от особенностей их гестационного анамнеза на примере нифедипина

Научная новизна

Впервые проведено изучение клиничесюго течения АГ у женщин в различные периоды ее жизни с оценкой влияния гестационных гипергензивных осложнений на формирование поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и метаболических нарушений.

На основе юмллексного клинико-лаборагорного и инструментального обследования беременных с различными формами АГ впервые выявлены предшествующие развтию ПЭ сгругаурно-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и метаболические сдвиги. К ним относятся: нарушения суточного ритма АД с повышением уровня ночного АД повышение общего периферического сосудистого сопротивления с первых недель гесгации, увеличение массы миокарда левого желудочка и его концентрическое ремоделирование к началу Ш триместра, типерурикемия в первой половине беременности.

Впервые у беременных с ХАГ проведено изучение клинической эффективности нифедипина в вице горопадействугощей и пролонгированной формы в сравнении с агеншолом и допегигом. Выявлены преимущества пролонгированного действия нифедипина, заключающиеся в его положительном влиянии на функцию эндотелия сосудов, в равномерной на протяжении суток атггигипергензивной эффективности без увеличения вариабельности АД и в способности в сравнении с агенолшом не снижать вес

новорожденных.

Впервые выявлены спличия состояния сердечноч»суцистой системы и ее регуляции у женщин репродуктивного возраста с ХАГ и перенесших ГАГ. У женщин с ГАГ в ближайшие годы после родов отмечены нарушения жирового, пуринового обменов,

повышение активности симпатической нервной системы, развитие концентрического ремоделирования миокарда левою желудочка, что способствует формированию АГ.

Впервые был применен дифференцированный, в зависимости от предшествующего гестационного анамнеза, подход при комплексном клинииэ-лаборагорном и инструментальном обследовании пациенток с АГ в период менопа/зы с оценкой их когнитвюго стшуса. Было установлено, что пациентки с АГ, имевшие в период беременности повышение АД чаще имеют нарушения жирового, липвдного и углеводных обменов, более высокий уровень суточного АД и нарушения ритма АД повышенный риск развития ИБС и сахарного диабета, тенденцию к снижению качества жизни. Когнитивный сгшус у этих пациенток не был изменен, был отрицательно взаимосвязан с возрастом и с поражением других органов-мишеней, в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Впервые проведено исследование клинической эффективности антигипергензивной терапии у пациенток с АГ в зависимости от предшествующего гестационного анамнеза.

Полученные результаты позволяют утверждать, что гестационные гипертензивные осложнения являются независимым фактором риска развили ССЗ и должны учитываться при ведении пациенток с АГ

Практическая значимость

Разработаны алгоритмы ведения беременных с различными формами АГ, вошедшие в Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, 2010 год

Для врачей амбулагор! гсъполиклинического звена, женских консультаций, разработаны схемы обследования беременных с оценкой сгруетурно-функцио! ильных показателей сердечнскюсудистой системы и метаболического статуса, направленные на своевременное выявление осложнений беременности и родов, ассоциированных с АГ.

При определении сердечно-сосудистого прогноза у женщин реиэмеццовано учитывать наличие гестационного гипергензивного анамнеза как фактора, в значительной степени повышающего риск развития ССЗ.

В программу ведения женщин с АГ в период менопаузы рекомендовано введение исследования когнитивного статуса на основе коротких нейропсихологических тестов, позволяющих дополнительно оценить поражение органов-мишеней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика структурно-функциональных показателей сердечнскюсуцистой системы и метаболического статуса при неослсвкненном течении гесгационного периода у пациенток с ХАГ (гипертонической болезнью) аналогична изменениям, характерным для физиологической беременности. Развишю ПЭ у беременных с нормальным уровнем АД предшествуют ночное повышение АД повышение периферического сосудистого сопротивления, увеличение массы миокарда левого желудочка и его ремоделирование, гиперурикемия.

2. Нифедипин пролонгированного действия эффективно и безопасно контролирует АД у беременных с ХАГ| улучшает функцию эндотелия, метаболически нейтрален, не уменьшает вес новорожденных.

3. Гесгационное повышение АД ассоциируется с повышением акшвносш симпатической нервной системы, ранним развитием АГ и поражением органов-мишеней, нарушением жирового и пуринового обменов, снижением переносимости физической нагрузки.

4. Артериальная гипергензия у женщин в постменопгг/зальном периоде, имевших повышение АД ю время беременности, в сравнении с пациешками без осложненного гесгационного анамнеза характеризуется более тяжелым гипергензивным синдромом, сопутствующими нарушениями жирового, липвдного и углеводного обменов, повышенным риском развития сахарного диабета и ИБС, ухудшением качества жизни. Ангагипергензивная терапия с применением пролонгированной формы нифедипина у данной категории пациенток эффективна, метаболически нейтральна, не нарушает когнитивный стагус.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в практической деятельности женской консультации №13, поликлиники №74 ЮЗАО п Москвы. Ведение пациенток с различными формами АГ осуществляется в соответствии с тактикой, разработанной

автором и учтенной при составлении Рекомендаций ВНОК (Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2010 год и Реюмендаций по снижению общею риска развития заболеваний и осложнений у женщин Научного общества специалистов по проблемам женского здоровья, Всероссийского научного медипинсюго общества терапевтов, Общества специалистов по сердечной недостаточности. Всероссийского научного общества кардиологов, Ангигипергензивной Лиги, 2010. Основные положения диссертационной работы используются в педагогичесюй практике, научной и клинической деятельности кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росзправа

Апробация диссертации

Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместной научно-пракшческш конференции кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росзправа, терапевшческого ощеления Ночного цешра акушерства, гинекологии и перинагологии им, В.И.Кулаюва Росмедтехнологий, врачей Диагностического Клинического Цешра №1. ЮЗАО т. Москвы (октябрь 2010). Основные положения и результат исследования изложены в центральной печати, доложены на Всероссийском на/чно-образовательном форуме «Практическая кардиология» (Москва, 2010), на Всероссийской н^чно-пракшческой конференции «Артериальная гипертония: новые аспект патогенеза, возрастные и гецдерные особенности» (Иваново, 2008), на IV Всероссийской н^чно-пракгачесюй конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонию) (Москва, 2008), на Всероссийской нгг/чно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония при беременности: многообразие клинических вариантов, отдаленные последствия» (Иваново, 2008), на Российсюм национальном гангрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), на Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XI Всероссийской специальной выставке «Мал. и дитя» (Москва, 2010), на II съезде терапевтов Сибири и Д альнего Востока (Новосибирск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 61 печатная работ, из них 20 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 4 монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, шав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы вклкнаег 377 источника (88 отечественных и 289 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась в период с 1995 по 2009 год на базе нескольких женских консультаций города Москвы и ДКЦ №1 и состоит из нескольких фаз (Рис.1). Первая фаза посвящена изучению распространенности гипертензивных состояний у беременных в 1995, 2000 и 2008 годы, выполнена на основе анализа медицинсмэй документации при непосредственном личном участии в ведении пациенток. Вторая фаза работы представляет проспективное наблюдение различных гипертензивных состояний у беременных с оценкой струк1урно-функциональньк показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса Третья фаза - исследование эффективности и безопасности различных ангигипергензивных препаратов при амбулаторном ведении беременных с ХАГ. Четвертая фаза - изучение структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы, показателей метаболического сгауса и качества жизни у женщин репродуктивного возраста, имевших в период беременности АГ. Пятая и шестая фазы работы выполнялись с участием женщин посгменопаузального возраста, были посвящены изучению особенностей течения АГ в зависимости от наличия у них гипергензивного синдрома в период беременности и эффективности различных групп аншгипергензивных препаратов у д анной категории пациенток.

Клиническая характеристика обследованных пациенток

В популяционном наблюдательном исследовании соматической заболеваемости беременных участвовали пациентки женских консультаций г. Москвы в 1995 (п=486 женщин), 2000 (п=532 женщин) и 2008 (п=525 женщин) годы. В соответствии с

I фаза

Изучение распространенности гцпертензивных состояний у беременны!

п=1543

п=519

II фаза

Динамическое изучение изменит структурно-функциональных

показателей сердечн0;МО:Ш>О:0Й системы пметаболического статуса у беременных с различными формами АГ

Ш фаза Сравнительное изучение эффективности различных групп препаратов

ХАГ у беременных

п=127

при

п=84

Г\' фаза_

Изучение состояния

системы, м етаболнческого статуса, качества жизни женщин,

имевших в период беременности АГ

:г

Беременность

Р е пр о ду кгги в нын период

V фаза

п=211

Изучение особенностей течения АГ в зависимости от наличия у них пшертеязивного синдрома в период беременности: оценка состояния органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, когнитивного статуса _

п=61

VI фаза Изучение эффективности лечения АГ у женщин по Ш ' ен о п ауз а л ьного в о з р а ста различными группами

препаратов

Менопапа

Изучение роли специфических и неспецифических факторов риска с^^чг^со^дистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических- состояний в клинике АГ у женщин с учетом гцпертензивных состояний в период беременности, оценка эффективности антгииперте^шной терапии

X

^ I

учетом перапии р

X

Рис.1. Дизайн исследования

1фитериями международных классификаций была проанализирована распространенность АГ у беременных. Учитывали возраст, социальный статус, наследственность, наличие сопутствующих заболеваний к момешу беременности.

Исследование изменений структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы и метаболического статуса в гестационный период проводили у пациенток с различными формами АГ. На основе существующих национальных и зарубежных рекомендаций АГ диагностировали при повышении АД систолического >140ммрг.сг. и/или диастолического >90ммрт.сг. Выделяли следующие формы АГ: хроническую АГ (ХАГ), преэклампсию (ПЭ), преэклампсию, наслоившуюся на хроническую АГ (ХАГ+ПЭ) и гесгационную АГ (ГАГ).

Беременные с различными формами АГ - 419 женщин в возрасте от 18 до 42 лет, Ме 28 лет (25%;75%: 24; 32) - были распределены на гель групп в соответствии с формой АГ (Таблица 1).

Таблица 1

Характеристика пациенток, включенных в исследование

Показате Здоровые ФБ ХАЦгиперт Хронически ХАГ+ПЭ Гесгационн ПЭ

ль небереме N=50 оническая й N=114 аяАГ N=61

иные болезнь) пиелонефри N=56

N=50 N=146 тиАГ

N=42

Возраст 24,2±4,8 23,9±4,7 29,7±5,7** 28,6±£,0** 27,7±4,9** 24,4:14,6 26Ь5Д**

М±Ж; (19-35) (18-36) * (19-40) * (19-38) (19-39)

(1842)

ИМТ, 21,8±1,4 21ДЙЗ 25,945,0** 24,7±4,9** 26,7±5,7* 21,8±3,1 24Д±4,6**

М±5Ц * * ** *

кг/м2

Паритет

родов

абс.(%)

I 38(76) 92(63) 24(57,1) 76(66,7) 42(75) 51(83,6)

П 10(20) 43(29,5) 14(33) 35(30,7) 10(17,9) 10(16,4)

Ш 2(4) 9(6,2) 4(9,5) 3(2,6) 4(7,1) -

>111 - 2(1,4) - - - -

Примечание: ** - р<0,01; *** - р<0,001; ФБ - физиологически протекающая беременность, здесь и далее. В исследование не включали беременных с сахарным диабетом, ожирением ПНУ степени, с сопутствующим" соматическими заболеваниями в состоянии обострения или декомпенсации.

Исследование проводилось в амбулаторных условиях, наблюдение за состоянием пациенток осуществлялось совместно с участковыми акушерами-гинекологами. У пациенток группы ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом на протяжении всего гесгационного периода признаков обострения заболевания не было, показатели концентрационной и азотовыделительной функции почек оставались в пределах нормы. В конце I, во П (20-22 неделя) и Ш (30-32 неделя) триместрах беременным проводили клинико-лабораторные исследования, суточное моншорирование АД (СМАД), эхокардиографию (ЭхоКГ). Анализировались исходы беременности и родов.

Сравнительное изучение клинических эффектов различных групп антигапертензивных препаратов при ХАГ проводили с участием 127 пациенток, включенных в исследование после 20-ой недели беременности (Таблица 2). Группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным, паритету родов и тяжести АГ. Проводились СМАД оценка состояния эндогелийзависимой вазодилатации, уровня гликемии натощак, показателей инсулинорезистентносш и липидного профиля до начала терапии и на фоне лечения. Анализ течения беременности и родов, веса новорожденных осуществлялся на основе данных первичной документации (карта по беременности по месту наблюдения в женской консультации).

Таблица2

Характеристика беременных с ХАГ по группам в соответствии с проводимой __ терапией___

Показатель I группа (п=41) П группа (п=25) Ш группа (п=16) IV группа (п=17) V группа (п=28)

Возраст, лег 28,540,9 29,1±1,6 28,7±1,5 27,6±1,4 29,6±0,7

ИМТ до беременности, кг/м2 26,1±1,1 26,Ш,9 28,1±1,9 27,7±13 25,7±0,8

Паритет родов: I, абс.(%) Пи более, абс.(%) 34(83) 7(17) 16(64) 9(36) 12(75) 4(25) 13(76) 4(24) 21(75) 7(25)

Примечание: 1-нифедипина пролонгированного действия, П -шфедипин короткого действия, Ш -мепщдопа, IV - атенсиол, V - без медикаментозной ангигипертешивиой терапии до 34-й недели беременности. Критерии исключения: беременные с ГАГ, протеинурией, ПЭ, с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы.

В исследовании состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса женщин детородного возраста, имевших в период беременности АГ, участвовало 84 женшины- пациенпсис ХАГ(ГЪ), (п=30)и ГАГ (п=25). Группу сравнения составили 29 женщины, у которых в анамнезе были беременности, протекавших без осложнений. Проводилось клиническое и лабораторное обследование. Применялись инструментальные методы исследования: ЭКГ, СМАД, тредмилметрия. В грушах пациенток с АГ проводили Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, тестирование по визуально-аналоговой шкале общей оценки здоровья.

С целью изучения особенностей течения АГ у женщин в посшенопаузе, имевших повышение АД во время беременности, были обследованы 211 рожавших пациенток с АГ в постменопаузальном периоде. В исследование вошли пациентки, которые на момент включения не получали постоянную ангигипергензивную терапию. На основании репродукгавнош анамнеза и выявления факта повышения АД в период беременности (ГАГ) женщины были распределены на две группы (Таблица 3). Группы были сопоставимы по возрасту, длительности АГ и менопаузы, количеству родов в анамнезе.

Таблица3

Характеристика пациенток с АГ в постменопаузальном периоде, _включенных в исследование_

Параметр Пациентки с ГАГ в Пациентки без ГАГ в

анамнезе анамнезе

Количество женщин 97 114

Средний возраст, годы 622±1,0(51-65) 64,&1,81 (48-65)

ИМТ, кг/м2 31,7±0,8* 29,4 ±0,6

Длительность АГ, годы 9,942,0 10,4±12

Длительность менопаузы, годы 10, Ш),7 10,5±0,8

Количество родов, абс.(%) 1 2 3 55(56,7) 36(37,1) 6(6Д) 64(56,1) 46(40,4) 4(3,5)

Срочные роды, % 85(87,6) 100

Преждевременные роды, % 12(12,4) -

Примечание: * -р<0,01, ** - Р=0,00001, *** - Р=0,02. Критерии исключения: вторичная АГ, сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести и выше, заболевания почек с прсгеинурией и4ши признаками почечной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда, клинически значимая сердечная и дыхательная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма или инсульт в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

В исследование по изучению эффективности ангигипертензивной терапии при АГ у женщин в посшенопаузальном периоде, имевших в анамнезе гссгационные гипергензивные состояния, была включена 61 пациешка В зависимости от особенностей течения гестационного периода были выделены две группы (Таблица 4).

Таблица4

Исходные юшнико-анамнестические данные включенных в исследование пациенток

Параметр Пациентки с ГАГ в анамнезе (п=23) Пациентки без ГАГ в анамнезе (п=38) Р

Средний возраст, годы 63,4±1,0(55-65) 65,1±1,7 (51—65) N8

Длительность АГ, годы 10,&±2Д 10,4±1Д N5

Длительность менопаузы, годы 14,1±0,6 13ДЩ9 №

Количество родов, абс.(%) 1 2 3 13(56,5) 10 (43,5) 17(44,7) 20(52,6) 1(2,6) N8

ИМТ.иУм2 32,8±0,9 29,8 ±0,8 <0,05

Ожирение, абс.(%) 14(60,9) 16(42,1) № -

Сопутствующие заболевания, абс. (%) СД 2-го типа, легкое течение 8(34,8) 7(18,4) N8

ИБС 7(30,4) 8(21,1) N8

Группы были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, структуре сопутствующих

заболеваний. Нифедипин пролонгированного действия 40 мг назначался однократно в сутки в виде монотерапии в течение 4-х недель. Об эффективности ангигипертензивной терапии судили на основании клинического измерения АД Через 1 месяц лечения оценивался гипотензивный эффект и переносимость препарата Женщинам, у которых целевые значения АД не были достигнуты в этот срок, дополнительно назначался эналаприл 10 мг в сутки. Через 6 месяцев антигипергензивной терапии пациентки были повторно обследованы.

Методы исследования

Суточное мошгшрирование АД у беременных выполняли прибором фирмы "БШег" в амбулаторных условиях на 10-11, 21-22 и 32-33 неделях беременности. АД измеряли в стандартном режиме с интервалами в дневные часы 15 мин, в ночное время - 30

мин. Рассчитывали средние за сутки, день и ночь цифры систолического и диасгалическош АД Степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ), определяли как соотношение разницы дневного и ночного АД к дневному АД выраженное в процентах. Для характеристики вариабельности АД использовали показатель стандарта отклонения (STD) систолического и диасгалическош АД Временной гипертонический индекс (ВИ), или нагрузка давлением, рассчитывали для суточного систолического и диасшлического АД в процентах. Суточное монигорирование АД у пациенток с АГ репродуктивного и посгменопаузального возрастов осуществляли портативным прибором фирмы "Meditech".

Для оценки вариабельности сердечного ритма у женщин репродуктивного возраста проводили монигорирование ЭКГ по Холеру, использовали прибор фирмы "Shiller". При анализе оценивали ЧСС, нарушения ргама и проводимости, динамику сегмента ST, показатели вариабельности сердечного ритма. Рассматривалась совокупность последовательных временных промежутков - интервалов RR. Для статистической характеристики использовали следующие показатели: SDNN, мс - стандартное отклонение всех NN-интервалов; SDANN, мс - стандартное отклонение средних значений NN-ингервалов, вычисленных по 5-минугаым промежуткам в течение всей записи; SDNN индекс, мс - среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минугным промежуткам в течение всей записи; rMSSD, мс - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-ингервалами; pNN50, % - количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, в течение всей записи, деленное на общее число NN-интервалов.

Исследование структур! io-фут националы гого состояния сердца проводилось эхокардиографическим методом в М-, B-режиме и допплеровских режимах в стандартных позициях по общепринятой методике Feigenbaum А. (1986). Анализировались средние значения: конечно-диасголический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ГМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Определяли конечно-диасголический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО), минутый объем (МО), ударный объем (УО). Всем больным определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона. Исследование диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсно-вопновой допплерографии [Шиллер Н., Осипов МА,

2005]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле RDevereux (1977 г.). Полученные объемные показатели и массы миокарда ЛЖ соотносили к площади поверхности тша и вычисляли ивдеке массы миокарда (ИММ), оердечньй индекс (СИ), ударный индекс (УИ). Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали при значениях выше 110 г/м2 [Mancia G. et al, 2007]. Ремоделирование миокарда оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ - отношению суммы ТМЖП и T3GJDK к КДР ЛЖ У женщин репродуктивного возраста, в соответствии с последними рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии, за норму принимали ОТСО,42 [Lang RM et al, 2006]. У пациенток посгменопаузального возраста за норму считали показатель ОТСО,45 [Ganau А., Devereux RB. et al. 1992]. Вьщеляли следующие типы ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 2) концешрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС > 0,45; 3) эксцешрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС (< 0,45). Рассчитывали показатели общего периферического сосудистого сопротивления (OnCQ.

Эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) оценивали в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии с использованием ультразвука высокого разрешения [Conetti М.С., Anderson TJ., Benjamin EJ et а12002]. Диаметр плечевой артерии измеряли через 60 сек после реактивной гиперемии. Показатели сравнивали с исходными данными. ЭЗВД оценивали как процент прироста диаметра сосуда. При ЭЗВД менее 10%, судили о вазомоторной эвдотелиальной дисфункции.

Тредмилметрнп проводилась по протоколу Bruce, со ступенчатым наращиванием нагрузки каждые 3 мин путем увеличения скорости и угла движения ленты, оценивали продолжительность теста, максимальное значение ЧСС, АД, продолжительность восстановительного периода Физическая работоспособность характеризовалась метаболическими единицами (МЕТ). Пробу считали отрицательной при достижении субмаксимальной величины ЧСС (85% от расчетной) без признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

Лабораторное исследование проводили с помощью автоматических анализаторов, определяли общий холестерин (ОХЛ), холестерин липопротевдов низкой плотности

(ЛПНП), липопротевдов высокой плотносга (ЛПВП), триглицервды (ГГ), глюкозу натощак, мочевую кислоту, а также креатинин, мочевину, аланинаминспрасферазу (АлАТ), аспартатаминотрасферазу (АсАТ), калий, натрий, билирубин, пикированный гемоглобин (HbAcI). Уровень инсулина определялся с помощью метода иммуноферметного анализа, степень резистеншосш тканей к инсулину оценивалась с использованием индекса инсулинорезистеншости (HOMA-IR).

Исследование когнитивной функции у пациенток с АГ в постменопаузальном периоде проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), или «мини-ментального теста», и теста «рисования часов». Результат MMSE -теста получали путем суммации баллов по каждому из 30 вопросов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнигавным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнгатаный дефицит. Тест «рисования часов» проводили с целью диагностики зрительно-пространственных нарушений. Пациентке пред лагалось самостоятельно нарисовать круг - циферблат часов, поставить 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие время по заданию врача Результаты оценивали количественно по 10-балльной шкале [В.ВЗахаров, 2005].

Для оценки качества жизни пациенток использовали Визуально-Аналоговую Шкалу (ВАШ) с определением женщиной состояния своего здоровья на отрезке линии от 0% (самое плохое здоровье) до 100% (идеальное здоровье).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistíca 6.0 for Windows". Для предоставления данных использовали показатели: среднее значение, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, либо медиану и игперквартильный размах, проценты и частоты Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий ме>кду ними использовали критерий Сгьюденга и непараметрический U критерий Манна-Уигаи. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для выявления отличий ме>кпу группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий у2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Связь менаду исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (г) и его уровня значимости (р). Коэффициент

корреляции считали достоверным и значимым при р < 0,05. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Фаза L При проведении популяционного наблюдательного исследования соматической заболеваемости беременных, состоящих на учете в нескольких женских консультациях г. Москвы в 1995,2000 и 2008 годах, была выявлена тенденция роста распространенности АГ с 8% до 10,7% (Таблица 5). Ошечено достоверное увеличение в 2008 гаду среднего возраста беременных. Пациентки с АГ во все годы наблюдения были старше в сравнении с другими участницами исследования. Это соответствует эпидемиологическим данным. Как известно, эссенциальная АГ редко манифестирует у женщин моложе 30 лет [Кушаковский М.С, 1995; Шальнова СА., 2005]. К 2008 году отмечалось изменение соотношения перво- и повторнород ящих беременных в пользу последних. Средние показатели ИМТ беременных достоверно не менялись, однако к 2008 году увеличилась доля женщин, страдающих ожирением. Отмечался рост распространенности соматической патологии у беременных, трехкратное увеличение патологии щитовидной железы, хронических заболеваний бронхо-лешчной системы и желудочно-кишечного тракта. Статистически значимо возросла частота анемического сщдрома Соматическая патология была выявлена у подавляющего числа участниц исследования. Количество беременных, признанных практически здоровыми, в 2008 снизилось до 1,7% (Р<0,001). Ухудшение сомашческого статуса беременных за период наблюдения ассоциируется с увеличением частоты осложнений беременности, в частности, с ростом распространенности ПЭ.

Полученные нами результаты согласуются с динамикой показателей заболеваемости беременных по России за последние десягилегая [Суханова Л.П. и соавг, 2007]. Рост соматической патологии, в определенной степени закономерный в условиях увеличения возраста беременных, сопровождается нарастанием акушерской и перинатальной заболеваемости. Становится очевидной необходимость принятия мер по борьбе с патологией гестационного периода, рада профилактических программ для молодых женщин на этапе планирования беременности.

Таблица5

Распространенность АГ при беременности, демографические показатели и _сопутствующая соматическая патология у беременных_

Параметр Беременные Р

1995 год (п=486) 2000 год (11=532) 2008 год (п=525)

АД > 140/90 мм рг.сг., абс.(%) 39(8,0) 50(9,4) 56(10,7) * N8;** N8;*** N8

Средний всврасг, М±ЯБ лег 25,4±5,6 (1741) 25,945,4(16-43) 28,1±5,1 (17-46) *№;**р<0,001; ***р<0,001

Средний воораст пациенток с АГ прошв беременных-нормотоников, лег 28,6±6,1 24,9±53 р<0,001 283±63 « 25,2±5,0 р<0,001 29,Ш,А 27,7±5,2 р<0,001

Паритет родов, абс.(%) I и Ш >ш 347(71,4) 122(25,1) 17(33) 0 431(81,0) 74(13,9) 25(4,7) 2(0,4) 333(63,4) 166(31,6) 18(3,4) 8(13) *0,03; ** 0,0000;*** 0,007

ИМТ.МЙОкг/м2 23,7±4,1 23,&±5,0 22,7±3,7 * N8; ** р0,05; *** р<0,05

Заболевания эндокринной системы: нарушение жирового обмена, абс.(%) 15(3,1) 5(1,0) 22(4^) 12(23) 60(11,4) 17(33) * 037;** 0,000;*** 0,000 *0,13;**03;***0,02

Анемия, абс.(%) 113(233) 173(323) 195(37,1) * 0,001;** 0,1;*** 0,000

Заболевания системы органов дыхания, абс.(%) 22(43) 30(6,4) 76(143) *№;** 0,000;*** 0,000

Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс.(%) 29(6,0) 50(9,4) 99(18,9) * 0,01;** 0,000;*** 0,000

Заболевания мочевыделигельной системы, абс.(%) 95(193) 77(143) 45(8,6) *0,03; **0,003; ***0,000

Преэклампсия, абс.(%) 30(5,6) 50(93) **0,М

Примечание: * - достоверность различий между группами 1995 и 2000 гг, **- между 2000 и 2008 гг, *** - ме/кпу 1995 и 2008гг., ИМГ- ивдеке массы тела

Фаза II. В проспективном исследовании юменений сгруктурно-

функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического

статуса в гесгационный период у пациенток с различными формами АГ участвовали

519 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (Таблица 1). Возраст и антропометрические данные

группы женщин с физиологически протекающей беременностью (ФБ) и группы

18

Таблица6

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ _ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ (Ш8Р) _

Три мест Р Показатель Пракшчески здоровые неберемениые N=50 ФБ N=50 ХАГ N=146 Хрмарюский пиелонефрит и АГ N=42 ХАГ+ПЭ N=114 Гесгационна яАГ N=56 ПЭ N=61

I АДютсисг., мм рг.сг. ДДклдиаст., ммрг.сг. 112Д±93** Р=0,008 Р=0,0002 104,149,1 64,745,6 131,5412,0*** 80,749,9*** 124,5414,4*** 75,9410,7*** 1283413,0*** 78,1±7,7*** 106,7410,0 663±9,2 115,4411,1*** 72,147,9***

АДсут.сисг., мм рг.сг. 103348,8** Р-ОД1 96,147,4 113,548,4*** 107,9415,7*** 114,5412,7*** %3±4,9 105,648,4

АДсутдиаст., мм рг.сг. 70,145,0*** Р=0,0000 57,944,9 68,747,9*** 67,548,8*** 68,848,0*** 63343,6*** 60,91:4,8

БТО суг.сисг, мм рг.сг. 12,1±1,6 Р=0,4 12841,9 15,042,8*** 13,544,0 12,642,4 12,941,7 13341,7

БТО сувдиасг, мм рт.сг. 10,641,4 Р=0,5 11,141,7 12,742,1*** 11^42^ 12^9 11,541,9 11,741,9

СИ сист., % 14,Ш,8 14,2453 142=1/), 8 11,847,0** 10345,6* 12,644,5 13243,7*

СИдиасг.,% 18,748,5 19,7463 18,148,4 14,147,1** 12347,6*** 19,7463 12,144,5**

ПИсуг.сист., % 1,6Ь4,0** 0,541,1 8,4411,0*** 9,8418,1*** 8,945,0*** 0,440,9 1,741,9

ВИсугдиасг.,% 23429** 1,541,9 11,1413,0*** 8,8415,4*** 9,144,8*** 2,&а,1 2,&±4,1

П АДютсисг., мм рг.сг. АДквдиасг, ммргг.сг. 103,048,4 60,145,4 134,9^10,0***^ 80348,7*** 119,949,0***, о 712410,7***, а 133,8410,1*** 81,449,0***, П 109,949,9 68^49,8* 106,2410,0 а 70,148 с)**, О

АДсуг.снсг., мм рт.сг. 98,747,2 116,Ш,1***,п 105,947,2*** 113,9410,4*** 99,047,4,0 И 1347,9**, п

АДсугдиасг., мм рг.сг. 58Д±63 685±7,4*** 66,846,7***, О 69,7=46,6*** 60,947,20 653±52**,0

ЭТО суг.сиег., мм рг.сг. 14,0*2,4 14,1±3,7 1332,7 14,1=42,6 13,4±1,9 143=42,4 О

¡УГО сугдиасг, мм рг.сг. 11,4±1,8 12Д±3,1 11,7±3,1 12Д±3,0 11,4±2,1 12,642,40

СИ сист., % 16,0±53 13,7=16,7 11,946,8* 11,61:73** 163±3,4 8,9±6,4**, О

СИдиасг,% 19,6±6,8 18,4±93 143±7,4* 15,(Ь9,1** 19,9Н5 11,1=45,8**, О

ВИсуг.шсг.,% 132,0 93±113*** 3,3±23* 9,6415,4** 1,0±2,9 73=48,1***

ВИсутдиасг., % 13±1,8 7,4±10,2*** 6310,6* 9,84133*** ЗЗН8 14312,4***

ш АДкасист, мм рг.сг. АДклдиаст., ммрг.сг. 109,847,9 П, # 66,8±63# 136,6411,6***, О 81^49,6*** 126,7±10,2***, 00 75,64Ю,0***,# 142,1±103***, о0 86,649,8***, о0 128,9410,1* **,О0 71310,0** *,о 134,0±93***, 0,# 86,7±5,8***, 00

АДсут.сисг., мм рг.сг. 101363 а 118,649,9***, О 105,7±6,8 124,8414,6***, 00 101,947,8,0 119,949,7***, О0

АДсутдиасг., мм рг.сг. 6235,1, П^ 723=46,9***, 00 68,846,4*, 0$ 77,8±9,7***, О, # 67,7±5,9**, 00 71,4=45,2**, О, #

¡ШЭ суг.сисг., мм рг.ст. 12^-23 13323 13,0±2,4 15,1±3,4** 12,7±1,7 12,4=41,7

¡ЗТО сугдиаст., мм рг.ст. 11,1±1,8 1132,0 12,442,1 1332,4** 11,4±13 13,0=2,4

СИ сист, % 10,7±5,8 О 10,446,7 О 11,0*2,8 9,847,1 П 1235,0 О 8333 О

СИдааст.,% 16,047,1 а 143=7,5 О 16,1=453 11,948^0 14,946,1 О 935,6**, а

ВИсут.сисг., % 1,4±0,8 11310,8*** 131,9 23,847,4*** 1,1=42,0 17353

ВИсутлиасг., % 2,4=44,1 8,648,9*** 6,1±7,6 2037,1** 4Д433* 1535,4***

Примечание: *- р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 в равнении с группой беременных с физиологическим течением гесгационнош периода, £2 - р<0,05 в сравнении с I триместром, # - р<0,05 в сравнении со П триместром

практически здоровых небеременных женщин достоверных статистических различий не имели. Возраст и ИМТ исходно в группе ГАГ также были сопоставимы с данными у женшин с ФБ. В группе ГБ, симптоматической АГ, ПЭ и ХАГ+ПЭ пациентки были старше по возрасту, ИМТ исходно у них был повышен. В группе ПЭ доля первород ящих женщин была наибольшей. В группах ХАГ и ХАГ+ПЭ отмечалось достоверно большее число женщин, имевших на момент исследования вторую и последующие беременности. Отягощенная наследственность по АГ максимально часто встречалась у беременных с ГБ (37%). В группе ФБ и практически здоровых небеременных женшин наследственная предрасположенность по АГ отмечалась только у 4% и 6% участниц исследования, соответственно. Течение беременности пациенток с ГБ осложнилось развитием ПЭ у 68 (32%) женщин. В группе пациенток ХАГ и хроническим пиелонефритом, ПЭ была диагностирована у 46 (52,3%) беременных. Ни у одной пациентки с ХАГ не проводилась постоянная ангагипертензивная терапия, нерегулярно применяли различные ашигипертензивные препараты 28% женщин.

Динамика показателей суточного профиля АД при различных формах АГ представлена в Таблице 6. При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ регистрировался повышенный уровень АД и его вариабельность на протяжении всего гесгационного периода. Динамика суточного профиля АД у пациенток с ГБ и при ФБ была одинаковой, к концу беременности наблюдалось повышение АД приблизительно на 7-8/45 мм рт.сг., перепад АД день-ночь снижался на 4/4%. При ФБ у женшин регистрировалось пониженное АД в сравнении с небеременными. При ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом нарушения суточного ритма АД отмечались на протяжении всей беременности, к ее концу отмечалось повышение только диастопическое АД Клиническому развитию ГАГ предшествовали: с первого триместра -повышение уровня диасгалического АД со второго - увеличение перепада давления день-ночь и вариабельности АД Развитие ПЭ и у беременных с исходно нормальным уровнем АД, и у пациенток с ХАГ ассоциировалось со снижением перепада давления день-ночь и повышением вариабельности АД. Каждый из этих факторов участвует в формировании поражения органов-мишеней и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [Verdecchia, 1999; Staessen J А, 2001, Cuspidi С., 2008; Garcia-Ortiz L., 2009].

Снижение перепада уровня дневного и ночного АД (СИ<10%) во П триместре у всех беременных (с исходно нормальными цифрами АД и с ХАГ) увеличивало риск развитая ПЭ в 2,1 раза (ОР=2,1; ДИ95%: 1,16-2,6, Р=0,001). В группе женщин-нормотоников наличие нарушенного суточного ритма АД с СИ<10% во П триместре повышало риск развития ПЭ в 3,3 раза (ОР=33; ДИ95%:1,02-103; Р=0,001). Чувствительность этого признака составила 80%, специфичность - 64%.

Сочетание двух факторов - АД диасголического суточного > 60 мм рг.ст. + СИ<10% -увеличивало риск развития ПЭ в 7,4 раза (ОР=7,4 (ДИ95%:4,8-9,2, Р=0,0005). Чувствительность признака составила 75%, специфичность - 96%. Относительный риск развития ГО у беременных с ХАГ при СИ<10% в I триместре повышался в 4 раза (ОР=4Д ДИ95%: 13-13,1, Р=0,01). Не вьвывает сомнений, что для ранней диагностики ПЭ у беременных с ХАГ должен быть использован комплексный (клинико-лаборагорный и инструментальный) подход, при котором показатели суточного профиля АД в первой половине беременности могут иметь решающее значение.

У беременных с ХАГ во всех грушах с начала беременности отмечались повышенные показатели ИММЛЖ сердца и при неосложненной гестации, также как и при ФБ, статистически значимо не менялись (Таблица 7). У беременных с ГАГ также не отмечалось статистически значимого увеличения ИММЛЖ к началу третьего триместра В этих группах сохранялся гиперкинегический тип кровообращения. Показатели насосной функции миокарда были сохранены, в группе ГБ в Ш триместре показатели УИ были наибольшими. Нарушение адаптационных механизмов, с развитием гипокинетического кровообращения, снижение сердечного и ударного индексов отмечалось при ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом. Для этой труппы характерно отсутствие необходимой вазодилатации и исходно повышенные показатели ММЛЖ В группах ПЭ и ХАГ+ПЭ отмечалось статистически значимое увеличение ИММЛЖ к началу третьего триместра При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ показатели ОПСС были аналогичны показателям при ФБ. При ГАГ не было отмечено достоверного повышения ОПСС. При сочетании ХАГ и хронического пиелонефрита на протяжении всей беременности показатели ОПСС оставались одинаково повышенными Развитию ПЭ и в

Таблица 7

Динамика показателей ЭхоКГ у пациенток в группах сравнения (М±т)__

Триместр Показатель ФБ ХАГ Хронический пиелонефрит и АГ ХАГ+ПЭ Гестационная АГ ПЭ

I триместр ТЗСЛЖ, см 0,66±0,01 0,88±0,05*** 0,75±0,02*** 0,75±0,02*** 0,7±0,01* 0,74±002***

ТМЖП, см 0,67±0,01 0,88±0,06*** 0,77±0,01*%* 0,79±0,01*** 0,72±0,01* 0,77±0,01**

ФВ, % 62,5±0,48 63,9±1,5 62±0,4 62±0,5 62,7±0,4 62,7±0,6

СИ, л/мин*м2 3,4±0,4 3,15±0,5 3,02±0,05 3,23±0,2 3,46±0,2 3,17±0,15

УИ, мл/м2 44,6±3,2 39,2±3,7 37,7±0,2** 40,2± 1,6 40,95±1,6 37,2±0,6**

ММЛЖ, г 102,3±7,2 160,7±8,8** 127,8±5,8** 136,8±5,4** 113,8±6,9 121,7±7,9

ИММЛЖ, г/м2 63,3±3,7 87,4±5,9** 74,8±2,5** 78,9±2,1** 66,9±2,8 71,5±4,1

ОПСС, дин*с*см~5 1109,7±67,2 1305,2±81,8 1349,4±74,9* 1289,8±69,7 Г 1115,3±90,7 1316,1±92,9Г

11 триместр ТЗСЛЖ, см 0,68±0,01 0,92±0,1 *** 0,76±0,03** 0,81±0,05** 0,72±0,02 0,7±0,03

ТМЖП, см 0,68±0,01 0,94±0,13*** 0,79±0,04** 0,83±0,04** 0,74±0,02Г 0,7±0,03

ФВ, % 62,75±0,4 63±1,09 62,8±0,4 64,13±0,8 62,4±0,6 64,5±0,9

СИ, л/мин*м2 3,6±0,3 3,5±0,2 2,76±0,07 3,3±0,26 3,47±0,09 3,62±0,1

УИ, мл/м2 45,3±4,2 52,9±3,1 41,6±3,3 42,4±2,1 43,0±2,5 39,9±2,9

ММЛЖ, г ] 05,4±8 ]69,6±9,2** 133,76±8,4** 147,6±15,6** 125,2±8,6** 105,2±6,9

ИММЛЖ, г/м2 64,6±2,9 92,4±4,9** 71,6±1,5** 80,5±7,3** 74,7±3,7* 62,6±7,5

ОПСС, дин*с*см~5 1134,4±47 1282,9±70 1431,6±98,3* 1404,9±80,1** 1218,7±96,2 1464,7±89**

III триместр ТЗСЛЖ, см 0,75±0,02 0,86±0,05* 0,77±0,01 0,84±0,02** 0,75±0,02 0,78±0,02

ТМЖП, см 0,75±0,02 0,85±0,05* 0,7±0,01 0,88±0,02** 0,77±0,02 0,8±0,01 *

ФВ, % 62,4±0,4 65,4±1,1* 61,0±0,5 64,5±1,0* 62,6±0,4 63,3±0,6

СИ, л/мин*м2 3,19±0,15 3,67±0,3 2,87±0,3* 3,36±0,1 3,2±0,1 3,06±0,1

УИ, мл/м2 39,45±0,9 45,0±2,5** 34,0±2,1** 41,9±2,1 38,1±1,5 37,9±0,2

ММЛЖ, г 123,4±9,4 164,2±9*** 129,8±5,6* 167,4±9,4** 125,6±6,3 140,9±1,6**, П

ИММЛЖ, г/м2 69,9±4,1 89,0±5,2** 72,5±0,9* 93,4±6,8** 72,6±3,1 81,9±2,9**, О

ОПСС, дин*с*см"5 1162,5±50,9 1304,9±97,8 1429,8±94* 1463,9±70,0** 1240,5±84 1449,9±79,1**

Примечание: ФБ - физиологически протекающая беременность, *- р<0,05, **- р<0,01, ***• р<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного периода , О - р<0,05 в сравнении с данными I триместра, Т - тенденция отличий показателей.

группе женщин-нормотоников, и у пациенток с ХАГ предшествовало повышение ОПСС с первого триместра беременности. Признаки ремоделирования миокарда ЛЖ (ОТО 037, критерии УахюроЬ В., 2008) в начале Ш триместра развились у 27% беременных с ПЭ, у 32% при сочетанной патологии ХАГ и ПЭ, а также у 28% женщин с АГ и хроническим пиелонефритом. В группе ГАГ признаки ремоделирования миокарда были выявлены у 7% беременных. В группе беременных с ГБ статистически значимого изменения структуры ЛЖ за пфиод беременности не наблюдалось, однако признаки нарушения нормальной геометрии сердца выявлялись исходно у 42%, что свидетельствует о тяжести течения гипертензивного синдрома у данной категории пациенток. При ФБ геометрия ЛЖ была нормальной у всех женщин. Таким образом, развитию ПЭ предшествуют структурные изменения миокарда ЛЖ, формирующиеся в достаточно короткое время, ограниченное гесгационным периодом. Данные о высокой распространенности ремоделирования миокард а, признанного в настоящее время одним из наиболее важных маркеров развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, подтверждают необходимость проведения активной ангигипертензивной терапии более, чем у 40% беременных с ГБ и у всех беременных в случае развития ПЭ.

Метаболический статус у беременных с различными формами АГ характеризовался нарушениями жирового, липидного и пуриновош обменов. Исходные данные ИМТ пациенток с ХАГ статистически значимо были повышенными (таблица 1). Беременные в группе ПЭ также имели повышенный ИМТ. В группе ГАГ исходные данные ИМТ статистически не отличались от таковых при ФБ, однако доля пациенток с избыточной массой тела в этой группе была статистически значимо больше: 19,6% против 6%, р<0,05. На рис.2 представлены частота избыточной массы тела и ожирения в группах наблюдения исходно. Динамика прибавки веса в группах сравнения к началу П1 триместра была приблизительно одинаковой и составила от 11 до 16%, в среднем 7-10 кг. Исходные показатели ИМТ при ФБ были взаимосвязаны с уровнем суточного АД (№/г=0,45). Прибавка ИМТ к Ш триместру коррелировала с повышением суточного АД (г=0,6/г=0,4). При ХАГ при неосложненном течении беременности также были выявлены аналогичные взаимосвязи: исходно показатели ИМТ коррелировали с суточным АД (г=0,63Л=0,42),

прибавка ИМТ к Ш триместру была тесно взаимосвязана с повышением АД (гО,78/1=0,64). В группах ПЭ эти взаимосвязи были нарушены.

%

1"

П ИМТ<25кг/м2 □ ИМТ>25кг/м2 В ИМТ>30кг/м2

ФБ

ГБ ХАГ+хр. ХАГ+ПЭ ГАГ

пиелонефрит

ПЭ

Рис.2 Частота нарушений жирового обмена в группах сравнения

Нарушение жирового обмена неблагоприятно влияет на течение беременности. Относительный риск развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД и избыточной массой тела был увеличен в 6 раз: ОР=6,0; ДИ95%: 1,9-24,7; Р=0,001.

Во всех исследуемых группах было отмечено повышение уровня ОХС и ТГ в сыворотке крови от первого триместра к началу третьего без значимых межгрупповых сггличий (Таблица 8). В группе с ХАТ при неосложненном течении беременности исходно в I триместре отмечались повышенные показатели ОХС. Уровень глюкозы крови нагошак в группах сравнения на протяжении всей беременности был в пределах референтных значений. Уровень мочевой кислоты в группе ФБ повышался к началу 1П триместра на 23% (N8). У беременных с ГБ при неосложненном течении беременности повышение уровня мочевой кислоты составило 30% (р<0,05). В группе ХАГ+ПЭ повышенный уровень мочевой кислоты отмечался с I триместра, его увеличение к III триместру составило 12% (N8). В группе ПЭ увеличение уровня мочевой кислоты в сравнении с исходными данными было максимальным - 62%, р<0,001. Изменений уровня мочевой кислоты в группах ХАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом и ГАГ не было.

Таблица 8

Динамика показателей липидного, углеводного обмена и уровня мочевой кислоты в группах сравнения (М±т)

Триме Показатель ФБ ХАГ Хронический ХАГ + ПЭ Гестационная ПЭ

стр N=50 N=146 пиелонефрит и N=114 АГ N=61

АГ N=56

N=42

I ОХС, ммоль/л 4,3±0,2 4,9±0,2* 4,6±0,3 4,9±0,4 4,2±0,2 4,9±0,4

ТГ, ммоль/л 0,91 ±0,09 0,82±0,06 0,73±0,1 0,68±0,2 0,72±0,01 0,71 ±0,01

ЛПНП, ммоль/л 2,3±0,2 2,4±0,3 2,5±0,4 2,7±0,4 2,4±0,4 2,7±0,3

ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,09 ] ,5±0,1 1,5±0,08 1,6±0,2 1,6±0,1 1,6±0,2

Глюкоза, ммоль/л 4,2±0,1 4,2±0,2 4,0±0,1 3,9±0,3 4,3±0,2 4,4±0,2

Мочевая кислота, мкмоль/л 162,1±10,1 193,3±21,0 198,6±18,9 242,7±13,0** 196,8±22,4 169,8±17,3

II ОХС, ммоль/л 5,4±0,3 5,9±0,3 5,4±0,4 6,5±0,4 5,8±0,3 6,0±0,4

ТГ, ммоль/л 1,2±0,1 1,3±0,2 1,3±0,3 1,3±0,2 1,4±0,1 1,8±0,4

ЛПНП, ммоль/л 2,4±0,5 3,9±0,6* 3,0±0,6 3,2±0,1 3,1±0,6 3,0±0,3

ЛПВП, ммоль/л 1,5±0,1 1,8±0,2 1,5±0,2 1,6±0,08 1,5±0,1 1,4±0,2

Глюкоза, ммоль/л 3,8±0,2 4,6±0,4 3,9±0,3 4,1 ±0,3 4,0±0,4 3,8±0,1

Мочевая кислота, мкмоль/л 234,8±12,9 256,5±18,8 267,0±18,9 232,9±12,8 231±16,3 269,9±19,4

111 ОХС, ммоль/л 6,2±0,2# 7,0±0,3# 6,6±0,4# 6,8±0,4# 6,5±0,4# 6,9±0,4#

ТГ, ммоль/л 2,2±0,5# 2,4±0,4# 2,3±0,3# 2,6±0,2# 2,4±0,3# 2,5±0,3#

ЛПНП, ммоль/л 3,2±0,5 4,0±0,9 3,8±0,7 4,1±0,6# 4,0±0,4# 4,1±0,3#

ЛПВП, ммоль/л 1,8±0,1# 1,9±0,1# 1,42±0,09 2,1 ±0,4 1,8±0.1 1,6±0,2

Глюкоза, ммоль/л 4,0±0,2 4,3±0,2 3,6±0,1# 3,9±0,02 4,1 ±0,3 3,6±0,2#

Мочевая кислота, мкмоль/л 198,7±21,7 249,8±12*,# 243,3±16,3 269,7±13,3** 199,0±15,2 274,9±12,0***,#

Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001 в сравнении с группой беременных с физиологическим течением гестационного

периода, # - статистически значимые изменения показателей в сравнении с аналогичными данными I триместра

В основной группе пациенток с ХАГ (ГЪ, п=214, и АГу беременных с хроническим пиелонефритом, п=88) течение беременности осложнилось развитием ПЭ у 68 (32%) пациенток с ГБ и у 46 (523%) женщин с сопутствующей патологией почек. Из числа включенных в исследование пациенток ГАГ трансформировалась в ПЭ в 52% случаеа

В груше ФБ у всех женщин роды были срочными, протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей, масса новорожденных составила: Ме 3453г(25%;75%:3220-3650г);рост - Ме51,0см(25%;75%:50,5 - 52,0см).

При неосложненном течении беременности у пациенток с ГБ у 27 (18%) женщин отмечались признаки плацентарной недостаточности и у 25 (17%) синдром задержки развития плода. Преждевременные роды наступили у 5(3,5%) беременных. Беременность закончилась срочными родами в 96,5% случаев, оперативными - в 25%. Антенатальная гибель плода произошла в 8 случаях. Антропометрические показатели живых рожденных детей статистически значимо не отличались от аналогичных показателей группы ФБ. Вес новорояоденных составил: Ме 3369 г (25%;75%: 3280-3440 г), длина тела - Ме 52,0 см (25%;75%: 50,8-52,5 см). Выделение двух подгрупп в зависимости от уровня среднесуточного АД в I триместре позволило выявить отличия. У беременных с ГБ и уровнем АД выше среднего по груше в сравнении с оставшимися пациентками вес новорожденных статистически значимо был ниже и составил 29364190 г против 3412±74 г, р<0,001.

Признаки плацентарной недостаточности наиболее часто выявлялись у пациенток с АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом (41%) и у женшин в группе ПЭ (38%). Синдром задержки развития плода был отмечен в этих группах в 31% и 34% случаев, соответственно. В груше АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом два плода погибли антенатально. У пациенток с ПЭ все дети были рождены живыми. Вес новорожденных живых детей в этих группах был статистически значимо ниже в сравнен™ с данными группы ФБ: Ме (25%; 75%) 3070 г (2750; 3220) и 3149 г (3000; 3280) против 3453 г (3220; 3650), р<0,01, р< 0,05, соответственно.

В группе ХАГ, осложнившейся развитием ПЭ во второй половине беременности, отмечалась тенденция снижения веса плода: Ме(25%; 75%) - 3202 (3080; 3340).

Мертворожденньк в этой группе было трое. Оперативные роды были выполнены в 22% случаев.

В группе ГАГ проведение кесарева сечения потребовалось в 19,6% случаев. Все дета были рговдены живыми. Антропометрические показатели новорожденных не отличались от показателей в группе ФБ.

Фаза III. Исследование клинических эффектов антигипертензивных препаратов при ХАГ у беременных проводили в четырех группах: I - нифедипин 40мг, пролонгированная форма, II - нифедипин 10мг, короткодействующий, III - допегит, IV-атенолол в сравнении с группой (V) пациенток, не получавших медикаментозной терапии. Уровень офисного АД на 22-24 неделях беременности до начала терапии в I, II, 1П и IV группах составил 154,5±2Д/89,9±1,0 мм рг. ст., 149,7^2,1/90,941,6 мм рт. ст., 149,9£2,0/91,3±1,4ммргг.ст.и 154,4±1,9/90,4±1,1 мм рт. ст., соответственно, идосговерноне отличался. В группе сравнения уровень офисного систолического АД был ниже -142,1±1,8/87,9±1,7 мм рг. ст. (р < 0,ШШ8). Показатели среднего за сутки АД во всех группах достоверно не отличались (рис.3).

■ Нифедипин 40мг,

АДсист в Нифедипин 40мг, АДдиаст

Нифедипин 10мг, АД сист ш Нифедипин 10мг,

АД диаст я Допегит, АД сист

я Допегит, АД диаст

и Атенолол, АД сист

¡к Атенолол, АД даст

АД, мм рт.ст.

130

120 ш,

110

100

90

80

70 В

60

50

До лечения

и Без терапии, АД сист

Без терапии, АД диаст

Рис. 3. Уровень АД среднего за сутки у беременных с ХАГ на 22-24 неделе до начала медикаментозной терапии

Эффективность проводимой терапии оценивали на основании показателей офисного АД. Критерием эффективности считали снижение уровня клинического АД ниже 140/90 мм рт.ст. Данные среднесуточных величин АД сопоставлялись с показателями АД в группах сравнения в аналогичные сроки беременности. При повторном обследовании пациенток на 32-34-й неделях уровень среднего за сутки АД в группах статистически значимо не отличался (рис.4).

■ Нифедипин 40мг, АДсист

■ Нифедипин 40мг, АДдиаст

¡8 Нифедипин 10мг, АД сист

■ Нифедипин 10мг, АД диаст

и Допегит, АД сист

® Допегит, АД диаст в Атенолол, АД сист

АД, мм рт.ст. 140 130 120 110 100 90 80 70 60

50 ^И ЬМ И »Атенолол, АД

40 фу диаст

На фоне терапии ■ Без терапии, АД

сист

Без терапии, АД диаст

Рис. 4. Показатели среднесуточного АД на 32-34 неделях беременности в группах сравнения на фоне проводимой терапии

Суточный ритм АД во всех группах наблюдения был сохранен и статистически значимо не менялся за период наблюдения.

Показатели вариабельности АД (STD) до начала ашишпертензивной терапии во всех группах были приблизительно одинаковыми (Рис.5). Применение пролонгированной формы нифедипина не влияло на вариабельность АД (Рис.6). Нежелательным эффектом короткодействующего нифедипина является его способность повышать вариабельность АД в згой группе отмечались достоверно повышенные показатели вариабельности АД. Допегит не шшял на показатели вариабельности АД. В группе атенолола отмечалось снижение вариабельности АД. В группе сравнения вариабельность АД не менялась.

До лечения

■ Нифедипин 40мг. STD сист

я Нифедипин 40мг.

STD диаст ss Нифедипин 10мг,

STD сист in Нифедипин 10мг, STD диаст Допегит, STD сис

а Допегит, STD диаст

■ Атеналол, STD сист.

!:: Атеналол, STD диаст.

■ Без терапии STD сист

Без терапии STD диаст

Рис.5 Показатели вариабельности АД у беременных с ХАГ на 22-24 недели до начала медикаментозной терапии

мм рт.ст. 16

15

14

13

12

11

10

На фоне терапии

■ Нифедипин 40мг, STD сист

8 Нифедипин 40мг,

STD диаст ss Нифедипин 10мг,

STD сист и Нифедипин 10мг,

STD диаст я Допегит, STD сист

й Допегит, STD

диаст в Атенолол, STD

сист. :: Атенолол, STD диаст.

■ Без терапии STD сист

Без терапии STD диаст

Рис. 6. Показатели вариабельности АД у беременных с ХАГ на фоне различных вариантов медикаментозной терапии, *- р < 0,05

Отмечено достоверное увеличение ЭЗВД в группах пролонгированного и короткодействующего нифедипина (рис.7). На фоне терапии допегитом и атенололом, а также у пациенток без медикаментозной терапии значения ЭЗВД не менялись.

■ Нифедипин

40мг ж Нифедипин 10 мг Допегит

и Атенолол

® без терапии

Рис. 7. Динамика показателей ЭЗВД у беременных с ХАГ на фоне терапии, * - р<0,05.

Показатели липидов крови, инсулинорезисгентности (индекс НОМА-Ш) и глюкозы в группах сравнения исходно и на фоне терапии достоверно не отличались.

Преэклампсия в поздние сроки беременности развилась у 10-24% женщин, участниц исследования (Таблица 9), в группе пролонгированного нифедипина наиболее редко (N8). У всех пациенток, принимавших нифедипин, беременность завершилась срочными родами. В группах с альтернативной терапией были пациентки, у которых потребовалось проведение кесарева сечения или были преждевременные роды. Вес новорожденных в группах был сопоставим за исключением группы атенолола, в которой отмечалось его снижение. Итак, среди исследуемых препаратов, имевших одинаковой антигипертензивный эффект у беременных с ХАГ, были выявлены преимущества нифедипина пролонгированного действия - способность сохранять нормальный суточньгй ритм АД не увеличивать вариабельность, положительно влиять на ЭЗВД не вызывать метаболических отклонений у матери и не уменьшать вес плода. У пациенток,

16

До лечения На фоне терапии

принимавших нифедипин, была отмечена тенденция к наиболее благоприятному течению беременности и родов.

Таблица 9

Исходы беременности и родов у пациенток с ХАГ, участниц исследования_

Показатель I нифедипин 40 мг II нифедипи н 10 мг III допегит IV атенолол V без терапии

Увеличение ИМТ перед родами, кг/м2 4,65±0,3 4,69±0,5 4,4±1,0 4,0±0,7 5,0±0,8

Преэклампсия 4(10%) 4(16%) 3(19%) 4(24%) 5(17,9%)

срочные роды преждевременые кесарево сечение 100% 100% 88% 1 1 94% 1 96% 1

Вес новорожденных, г 3300± 107 3264±80 3327±93 2936*±195 3412±74

* - р < 0,05

Фаза IV. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса женщин детородного возраста, имевших в период беременности АГ, в

ближайшие годы после родов позволило выявить следующие закономерности. Женщины, наблюдавшиеся в период беременности с диагнозом ХАГ, были статистически значимо старше женщин, имевших в анамнезе ГАГ, чаще имели д вое или более родов (Таблица 10). В этой группе чаще отмечались различные осложнения беременности и родов. Беременность завершилась рождением живых детей у всех женщин, участвовавших в исследовании. Вес новорожденных при последней беременности в обеих группах пациенток с АГ в период гестации был сшшсгически значимо меньше, чем в группе сравнения. Продолжительность периода после родов к моменту обследования составила от 1 год а до 6 лет, в среднем около 3-х лет и по группам не отличалась.

Избыточная масса тела чаще встречалась у пациенток с ГАГ (Таблица 11). Отягощенная наследственность по ССЗ - в группе ХАГ. Курение, как широко распространенный фактор риска среди молодых женщин, одинаково часто встречалось во всех группах.

Таблица 10

Особенности гестационного анамнеза в группах сравнения (М±т)

---___Пэуппа ХАГ (п=30) ГАГ (п=25) Группа

сравнения

Показатель - (п=29)

Возраст, лет 36,5±1,0 ** 32,8±1,1 35,7±1,5

(26-43) (25-39) (24-44)

Количество родов в анамнезе

1, абс.(%) 9(3 0)# 16(64) 20(69)

2, абс.(%) 16(53) 3(12) 7(24)

3 и более, абс.(%) 5(17) 6(24) 2(7)

Продолжительность периода 2,7±0,04 2,6±0,05 3,2±0,8

после последних родов, годы (1-5) (1-5,5) (1,5-6)

ПЭ, абс.(%) 9(30) 3(12) 0

Срочные роды, абс.(%) 12(40)# 19(76) 29(100)

Кесарево сечение, абс.(%) 15(50) 6(24) 1(3,4)

Антигипертензивная терапия, 16(53,3) 5(20) 0

абс.(%)

Вес новорожденных, г (М±т) 2472,0±100** 2787,1±93** 3465,4±80

Примечание: **-р<0,01 (критерий Стьюдента) в сравнении с группой ГАГ, #-р<0,01 (критерий Фишера) в сравнении с группой без АГ в период беременности.

Таблица 11

Характеристика обследованных женщин по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний_

Факторы риска ХАГ (п=30) ГАГ (п=25) Группа сравнения (п=29)

ИМТ, кг/м2 27,4±1,7 28,5±1,9 26,2±0,9

Избыточная масса

тела, абс.(%) 16(53,3) 16(64)** 9(31)

Отягощенная

наследственность, абс.(%) 26(86,7)** 17(68) 17(58,6)

Курение: всего, абс.(%), 15(50) 12(48) 10(34,5)

продолжают курить, абс.(%), 9(30) 6(24) 3(10,3)

Примечание: **- р<0,01 (критерий Фишера) в сравнении с группой женщин без анамнеза гипертензивных состояний в период беременности

Показатели уровня клинического АД в исследуемых группах были достоверно повышенными (Таблица 12). У пациенток с ХАГ уровень клинического АД был выше, чем у женщин с ГАГ. Все пациентки из группы ХАГ имели АГ I степени. Из числа женщин с

анамнезом ГАГ АГ была диагностирована у 12(48%) пациенток и соответствовала I степени. Среднесуточные уровни АД в группах ХАГ и ГАГ были повышенными в сравнении с группой без отягощенного гестационнош анамнеза Достоверных отличий этих показателей между деумя исследуемыми группами не было выявлено. Суточный профиль АД в группах с анамнезом ХАГ и ГАГ был изменен и характеризовался различными нарушениями суточного ритма АД и его вариабельности. Уменьшение перепада давления день/ночь (СИ <10%, non-dipper) наблюдалось чаще в группе ХАГ, чем у пациенток ГАГ (36,6% против 12%, Р=0,03), и только у одной женщины в группе сравнения. Снижение показателей суточного ргама АД ассоциируется с поражением органов-мишеней при АГ и свидетельствует о более тяжелом течении заболевания [O'Brien Е., 2003, Pickering T.G., 2006, Jerraid-Dunne P. et al, 2007] и повышением акшвности симпатической нервной системы [Grassi G. et al., 2008]. Увеличенный перепад давления (СИ>20%, т.е. over-dipper) также часто наблюдался в исследуемых группах: у 10(33%) пациенток их группы ХАГ и у 6(24%) из группы ГАГ, NS.

Таблица 12

Показатели уровня клинического АД и суточного профиля АД в

группах сравнения (М±т)

Показатели ХАГ (п=30) ГАГ (п=25) Группа сравнения (п=29)

АДклинич.систолич., 142,7±3,1#,*** 133,1±3,2** 124,0±2,3

мм рт.ст.

АДклинич.диастолич., 90,6±2,0*** 86,8±0,9*** 80,1±1,3

мм рт.ст

АДсут.сист., мм рт.ст. 132,2±4,3*** 131,0±4,0*** 113,3±3,8

АДсут.диаст., мм рт.ст. 81,8*3,2*** 80,6±2,9** 70,1±2,5

STD сут.сист., мм рт.ст. 13,2±0,9 15,3±1,4 12,1±0,9

STD сут.диаст., мм рт.ст. 10,6±0,6 12,5±0,9 10,6±0,8

СИ сист., % 12,3±2,3 12,4±2,0 14,1 ±2,4

СИ диаст., % 16,4±2,6 16±2,7 17,1 ±3,5

ВИсут.сист., % 38,0±9,5*** 37,1±10,2*** 5,6±4,0

ВИсут.диаст., % 27,6±9,1*** 28,9±7,8*** 6,8±2,9

Примечание: **- р<0,01 и *** - р<0,001 в сравнении с группой женщин без АГ в период беременности, # - р<0,05 - отличия между группами ХАГ и ГАГ.

В группе сравнения чрезмерного ночного снижения АД не было. У пациенток из группы ГАГ показатели вариабельности АД в дневные часы были повышенными в сравнении с

группой ХАГ: STD АД 12,9+0,9/10,7+0,6 мм рг.сг. прошв 10,7+0,6/8,1+0,5 мм рт.сг., р<0,05/ р<0,01, соответственно. Повышенная вариабельность АД в группе ГАГ свидетельствует о высокой активности симпатической нервной системы.

Толерантность к физической нагрузке у жешвдн с анамнезом ГАГ и ХАГ по данным тредмилметрии была снижена, при ХАГ наиболее значимо (Таблица 13). Уровень АД исходно был повышенным, максимально в группе ХАГ. На высоте нагрузки показатели АД в группах ГАГ и ХАГ достоверно не отличались, но закономерно были повышенными в сравнении с группой женщин с нормальным уровнем АД В группе ГАГ исходно отмечалась тахикардия.

Таблица 13

Показатели тредмилметрии в группах сравнения (М+т)

Параметр ХАГ ГАГ Группа сравнения •

АД сист.исходно, мм рт.ст. 142,7+3,1*** 133,1+3,2**,# 124,0+2,3

АД диаст.исходно, мм рт.ст. 90,6+2,0*** 86,8+0,9*** 80,1+1,3

ЧССисходно, уд. в мин 74,0±4,3 88,4±4,5 **,## 70,2+4,2

АД сист. макс., мм рт.ст. 167,2+8,0*** 163,3+9,1** 142,0+2,1

АД диаст. макс., мм рт.ст. 92,2+2,3*** 89,2+2,7** 81,4+1,3

ЧСС макс., уд. в мин. 144,6±1,6 146,2+3,3 149,9+3,6

МЕТБ, МЕ 7,5+0,7*** 9,0+0,5 # 10,3+0,6

Продолжительность нагрузочного теста, сек 291,4+39,2*** 374,2+28***,# 498+44,3

Продолжительность периода восстановления,сек 157,7±10,3 173,5+13,5 158,1+14,2

Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01 и *** - р<0,001 в сравнении с группой женщин без АГ в период беременности, # - р<0,05 и ##-р<0,01 отличия между группами ХАГ и

ГАГ.

Статистически значимых отличий средних показателей (диаметра аорты, размеров левого предсердия, правого желудочка, КДР, КСР, толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также функциональных величин) в труппах сравнения не выявлено. Тип наполнения левого желудочка по данным трансмшральюш кровотока (показатель E/A) в пределах нормы. У пациенток из труппы ГАГ отмечалась тенденция повышения показателей ОПСС: 1586,3+80,5 дин*с*см~5 против 1419,4+49,5 дин*с*см"5 в группе ХАГ.

Гипертрофия миокарда ЛЖ была выявлена у одной пациентки из группы ХАГ. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ наблюдалось у 8 (26,7%) пациенток из

35

группы ХАГ и у 8(32%) из группы ГАГ, Концешрическое ремоделирование ЛЖ при беременности ассоциируется с ПЭ, является самостоятельным независимым фактором риска развития гесгационных осложнений, в значительной степени отягощает отдаленный сердечно-сосудистый прогноз [Эеусгак ЯВ, 1993. ВеИа Ш. й а1., 2001, Сшр1сН С. е1 а1., 2010]. Выявление концешрической перестройки миокарда ЛЖ почта у трега женщин в обеих исследуемых группах подтверждает необходимость применения у данной категории пациенток антигипертензивной терапии с доказанными эффектами, способствующими регрессу структурных изменений миокарда.

В группе женщин, перенесших ГАГ в период беременности, в сравнении с группой ХАГ отмечалась тенденция повышения числа сердечных сокращений, статистически значимое снижение показателей гМЗББ и рМ№0, что отражает повышенную активность симпатической нервной системы у этой категории пациенток (Таблица 14).

Таблица 14

Временные показатели вариабельности сердечного ритма по данным хотеровского мониторирования ЭКГ у пациенток с ХАГ и ГАГ в период беременностн (М±т)___

Показатель Пациентки с ХАГ Пациентки с анамнезом ГАГ Р

ЧСС, уд в мин 73,8±2,8 82,7±3,7 0,1

SDNN, мс 147,5±30,8 95,8±27,9 NS

SDANN, мс 134,8±36 81,6±22,2 NS

SDNN индекс, мс 69,5±20 60±17,9 NS

rMSSD, мс 40±4,1 25,2±5,7 <0,01

pNN50, % 13,2±2,4 3,3±2,1 <0,001

В группах пациенток с ХАГ и анамнезом ГАГ преобладали женщины с избыточной массой тела: 53,3% и 64% соответственно (Таблица И). При определении показателей липидного спектра в исследуемых группах не было выявлено отклонений от референтных значений. Уровень гликемии натошак не превышал нормальных величин. Корреляционный анализ обнаружил статистически значимые взаимосвязи между показателями ИМТ и уровнем ТГ (г=0,57), ЛПНП (i=0,58) в группе пациенток с ХАГ, что отражает общность патогенетических механизмов в обмене жировой ткани и липидного спектра и согласуется с данными литературы [Kaplan М, 1991]. Межгрупповые отличия были выявлены по уровню мочевой кислоты: в группе пациенток, имевших ГАГ в период

беременности, показатели были статистически значимо повышены, но не превышали референтных значений - 275,8±9,3 мкмоль'л против 216,7+21,5 мкмоль/л, р<0,01. Нарушение пуриновош обмена, маркером которого является уровень мочевой кислспы в сыворотке крови, ассоциируется с атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом [Джанашия ИХ., 2001, Кобалава Ж.Д., 2002] и концешрической гипертрофией миокарда ЛЖ [Китай А. й а1, 2005]. Повышение уровня мочеюй кислспы у женщин, перенесших ГАГ, демонстрирует общность патогенетических механизмов гесгационных гипергензивных осложнений с АГ, ИБС, сахарным диабетом и отчасти объясняет ухудшение отдаленного сфдечно-сосудистого прогноза у этих пациенток.

В группах пациенток с ХАГ и анамнезом ГАГ оценка состояния своего здоровья была снижена, однако отличия были статистически незначимы (ВАШ 59,0+10% и 63,4±3,8%, соответственно, против группы сравнения - 70,2+3,9%, N8). В исследуемых группах самочувствие пациенток зависело от ИМГ (г= -0,42, р<0,05) и от уровня АД (р^ 0,57/-0,57, р<0,05/р0,05).

Каждый из выявленных в группе с анамнезом ГАГ факторов (нарушение жирового обмена, повышение активности симпатической нервной системы, нарушения суточного профиля АД, склонность к периферическому вазоспазму, концентрическое ремоделирование миокарда, повышение уровня мочеюй кислоты) способствует прогрессированию АГ с поражением органов-мишеней, развитию атеросклероза и сахарного диабета. Полученные данные согласуются с опубликованными в литературе результатами исследований, демонстрирующих повышение риска развитая АГ, инсультов, смерти у пациенток, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности РЫВ., 1996, БтИгй й а1.,2001,МаШой-аМ.йа1,2003,\VilsonВI,2003].

Фаза V. Изучение течения АГ (состояния орпшов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и метаболических нарушений) у женщин в постменопаузальном периоде, имевших гипертензивные состояния во время беременности («=97) проводилось в сравнении с пациентками без осложненного гестационного анамнеза (и=114). Женщины с анамнезом ГАГ имели достоверно более высокий ИМТ (31,7+0,8 кг/м2 против 29,4 ±0,6 кг/м2, /т<0,01). В группе пациенток с анамнезом ГАГ был диагностирован сахарный диабет 2-го типа у 46 (47%) женщин. В

группе сравнения- у (10)9% пациенток (Р=0,00001). ИБС была диагностирована у 34 (35%) женщин с анамнезом ГАГ и у 24(21%) женщин из группы сравнения, Р=0,02. Относительный риск развития сахарного диабета при анамнезе ГАГ был увеличен в 5,4 раза (ОР=5,4; ДИ95%:2,8-10,9; Р=0,0005), ИБС - в 1,7 раз (ОР=1,7; ДИ95%: 1,03-2,7; Р=0,03).

В группе пациенток с анамнезом ГАГ в сравнении с пациентками с неосложненым гесгационным анамнезом уровень клинического АД был выше и составил в среднем 152,9±3,4/89,2±2 мм рт.сг. против 142,3±3,8/84±1,8 мм рт.сг., р<0,05, соответственно. В фуппе с анамнезом ГАГ регистрировались и более высокие показатели уровня среднего за сутки АД (рис. 8).

160

150

140

. 130

Н 120

а.

s 110

! 100

< 90

80 70 60

Рис. 8. Показатели среднесуточного АД в группах сравнения □ си САД ОСИДАД

*р<0.001

14 -J-Т27Г-

ж

10--5-5-а^к-

4

2 0

ГАГ в анамнезе Без ГАГ в анамнезе

Рис. 9. Показатели суточного ритма АД, СИ - суточный индекс.

□ САД ОДАД

79.5*

ГАГ в анамнезе Без ГАГ в анамнезе

□ СИ САД ПСИДАД

*р<0.001

"Т2ГГ

8,5* 8,8

4,2*

Суточный профиль АД в первой группе характеризовался значительными изменениями ритма с достоверно меньшим перепадом давления день-ночь (рис. 9). Большинство пациенток в этой группе имели нарушенный суточный ритм АД, в том числе 25% высокое ночное систолическое АД и 22%- диастолическое АД.

Для женщин с анамнезом ГАГ было характерно повышение вариабельности АД (рис. 10).

а STD САД nSTDflAfl

18

16

14

н У 12

ь О. 10

S

5 8

Q

I- 6

М

4

15.5 * р<0,05

п.а"

• 1Ö.4

■ Щ0

ш

ГАГ в анамнезе

Без ГАГ в анамнезе

Рис. 10. Показатели вариабельности АД, STD - стандартное отклонение АД.

Достоверных отличий средних величин по данным ЭхоЮГ (диаметра аорты, размеров левого предсердия, правого желудочка, КДР, КСР, толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также величины относительной толщины стенок JDK) в группах сравнения не было. В группе пациенток с анамнезом ГАГ ИММЛЖ был выше, чем в группе сравнения: 111,8±4,4 г/м2 против 98,6±4,6г/м2, Р<0,05, соответственно. Гипертрофия миокарда ЛЖ одинаково часто выявлялась в обеих группах: 58% и 55%, соответственно, и почти у каждой второй была концентрической. Нарушение диаспшической функции ЛЖ отмечалось чаще у пациенток с анамнезом ГАГ (32% против 8,8%, Р0,001).

Нагрузочный тест на тредмиле был выполнен у 61 пациентки из группы ГАГ и у 59 из группы без ГАГ. Проба была положительной (ишемические изменения миокарда) у 31(50,8%о) пациентки с анамнезом ГАГ и у 19(32,2%) женщин в группе сравнения (Р=0,03). Средние показатели продолжительности нагрузки, восстановительного периода, уровень максимального АД в исследуемых группах достоверно не отличались.

Гиперхолестеринемия наблюдалась в обеих группах, пациентки с анамнезом АГ в

период беременности имели статистически значимо более высокие показатели уровня

39

ОХС - 6,4 ±0,8 ммсшь/л прошв 5,4 ±1,1 ммоль/л в группе сравнения, р<0,01. Уровень ТГ, ХС ЛПВП в группах не отличался. Уровень гликемии натощак в группе пациенток с ГАГ был повышенным, нарушения углеводного обмена соответствовали критериям сахарного диабета у 46 (47%) пациенток в этой группе и только у 10(9%) из группы сравнения. Повышение показателей мочеюй кислоты в этой группе не было статистически значимым.

У большинства пациенток когншивные нарушения либо не выявлялись, либо соответствовали преддеменгным, то есть минимальным. Различий по группам не было выявлено. Отмечалась тенденция снижения общей оценки своего здоровья по ВАШ пациенток в группе с анамнезом ГАГ (53,4±11,6 % прошв 61,8±12,9 % в группе сравнения, Р=0,1). В обеих группах показатели когнитивных функций отрицательно коррелировали с возрастом пациенток. В группе с анамнезом ГАГ показатели взаимосвязи возраста и когнитивной функции составили для ММБЕ г= - 0,74, р<0,05, для теста «Часы» г=-0,68, р<0,05. В группе пациенток без анамнеза АГ в период беременности возраст коррелировал с показателями ММБЕ, г= -ОД р<0,05, тест «Часы» - N8. Когнитивная функция в обеих группах не зависела от уровня АД Нарушение когнитивной функции, как проявление органных нарушений при АГ, взаимосвязано с другими поражениями органов-мишеней. В группе пациенток с анамнезом ГАГ показатели индекса ММЛЖ отрицательно коррелировали с ММ8Е, г=-0,59, р<0,05, и результатами теста «Часы», рЧ),62, р0,05. В группе женщин без анамнеза АГ в период беременности статистически значимая корреляция была выявлена между ИММЛЖ и ММ5Е, г=-0,51, р<0,05. Уровень суточного АД отрицательно коррелировал с ВАШ: в группе с анамнезом ГАГ т=4),52/ -0,61, в группе без анамнеза ГАГ 1= -0,6/ -0,59, соответственно, (р<0,05).

Фаза VI. Изучение эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у жени щи в постменопаузе в зависимости от наличия у них в период беременности гипертензиного сицдрома проводилось с участием 61 пациентки с АГ, имевшей в анамнезе одни или более роды. Группы пациенток с анамнезом ГАГ и без гесгаиионных нарушений были сопоставимы по уровню клинического АД (1683±2,4/95,9±23 мм рт.ст. гтрошв 165,5±2,2/94,8± 2,4 мм рг.сг., N8) и суточного АД (147,&±2,9/83,3±1,9 мм рт.ст. прошв 145,1±2,1/80,9±1,7 мм рт.ст., N8). Нарушения суточного риша АД чаще выявлялись у пациенток с анамнезом ГАГ. Суточный индекс в этой группе был достоверно снижен:

4,5+1,4/6,7+1,0% против 8,5+1,3/9,7+13%, соответственно, р<0,05. Через 4 недели ионотерапии нифедипином нормализация АД клинического была достигнута у 15 (65%) пациенток в группе с анамнезом ГАГ и у 18 (47 %) без ГАГ (отличия статистически незначимы). Динамики значений ЧСС исходно и через 4 недели терапии в группах сравнения выявлено не было. Пациентки из обеих групп, не достигшие целевого уровня АД на фоне монотерапии нифедипином, исходно имели более высокий уровень среднего за сутки АД (160,9+4,4/91,3+2,1 мм рт.ст. прошв 139,1+3,2/79,6+2,5 мм рт.ст., р0,001, и 158,8+3,8/88,7+3,0 мм рт.ст. прошв 140,0+2,1/77,^+2,6 мм рт.сг., р<0,001, соответственно). Со второго месяца наблюдения у этих пащенток проводилась комбинированная терапия: нифедипин плюс эналаприл. Статистически значимых отличий в показателях гипотензивного действия нифедипина при мою- и комбинированной терапии в группах сравнения не было (таблица 15). Суточный ритм АД на протяжении периода наблюдения достоверно не менялся. У всех пациенток через 6 месяцев наблюдения были достигнуты целевые значения клинического АД

Таблица 15

Гипотензивный эффект монотерапии нифедипином 40 мг и его комбинации с эналаприлом в группах сравнения(М+т)_

^ч. Группы Показатель Пациентки с ГАГ в анамнезе Пациентки без ГАГ в анамнезе

Монотерапия (п=15) Комбинирова нная терапия (п=8) Монотерапи я (п=18) Комбинирова нная терапии (п=20)

АДср.сут.сист., мм рт.ст -10,9+2,8 -17,8+2,9 -9,7+1,4 -12,5+2,2

АДср.сут.диаст., мм рт.ст. -5,6+1,0 -4,2+2,5 -5,1+1,0 -5,7+1,6

8ТОсут.сист., мм рт.ст. -2,4+0,4 -2,2+1,0 -2,3+0,9 -1,8+0,7

З'ГОсут.диаст., мм рт.ст. -0,3+0,4 0,3+0,8 -1,3+0,6 -2,2+0,6

СИ сист., % -0,6+1,4 -1,5+1,8 -1,9+1,6 -0,2+1,3

СИ диаст., % -0,2+1,6 -2,0+2,0 -0,4+2,3 2,4+1,7

Эхокардиографические показатели в группах сравнения до начало терапии статистически не отличались. За период терапии не было выявлено изменений в размерах

камер сердца, величины ГЛЖ и фракции выброса, что, возможно, объясняется малым сроком наблюдения.

Таблица 16

Результаты исследования когнитивного статуса

\Группы Показатель Пациентки с ГАГ в анамнезе Пациентки без ГАГ в анамнезе

До лечения После лечения До лечения После лечения

ММБЕ, баллы 27,7±1,1 27,8±1,3 28,0±1,3 27,8±1,3

Тест «Часы», баллы 8,3±1,01* 8,8±0,9 9±1,1 9,1±1,0

ВАШ, % 54,4± 11,7' 57,5±12,1* 60,9±12,5 64,9±11,5

Примечание: *-р<0,05, - р<0,1 , в сравнении с группой без ГАГ

Изменений показателей липидного, углеводного обменов и мочевой кислоты на фоне ангигипертензивной терапии в группах сравнения не было. Метаболическая «нейтральность» нифедипина позволяет применять этот препарат у женщин с АГ в постменопаузальном периоде, страдающих одновременно ИБС, сахарным диабетом и /или/ имеющим дислипидемию. Когнитивная функция пациенток в обеих группах за период наблюдения не менялась (Таблица 16). Ошечалось статистически незначимое улучшение самочувствия по шкале ВАШ.

ВЫВОДЫ

1. В 1995, 2000 и 2008 годы в г. Москве наблюдалась тенденция к росту распространенности АГ среди беременных с 8% до 11% на фоне увеличения их среднего возраста, распространенности ожирения с 1% до 3,2%, ухудшения общего соматического статуса, что сопровождалось нарастанием частоты развития преэклампсии с 5,4% до 9,5%.

2. У пациенток с ГБ во время беременности повышен уровень и вариабельность АД увеличена масса миокарда левого желудочка При ГБ и неосложненном течении беременности динамика структурно-функциональных показателей сфдечно-сосудисгой системы аналогична изменениям, наблюдающимся при физиологической беременности. У пациенток с АГ и сопутствующим хроническим пиелонефритом на протяжении всего гестационного периода нарушен суточный профиль АД, повышено общее периферическое

сосудистое сопротивление, увеличена масса миокарда левого желудочка. У беременных с ГАГ с начала беременности отмечается повышение уровня диасгалического АД увеличение ночного снижения АД и повышение вариабельности АД во втором триместре, а также увеличение толщины стенок левого желудочка сердца с первого триместра без развития в дальнейшем его гипертрофии.

3. Предиктором ПЭ у беременных с исходно нормальным уровнем АД и у пациенток с ХАГ являются: нарушение суточного ритма АД с уменьшением ночного снижения АД повышение общего периферического сосудистого сопротивления с первых недель беременности, увеличение массы миокарда левого желудочка и его концентрическое ремоделирование к началу Ш триместра. Нарушение суточного ритма АД (СИ <10%) ассоциируется с увеличением риска развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД в 3,3 раза, у беременных с ХАГ - в 4 раза. В группе нормотензивных женщин при уровне АД диасгалического суточного > 60 мм рг.сг. и СИ<10% относительный риск развития ПЭ увеличивается в 7,4 раза

4. Д инамика метаболических изменений в гестационный период у пациенток с ХАГ при неосяожненном его течении аналогична таковой при физиологической беременности. Прибавка массы тела к концу беременности у женщин с исход но нормальным уровнем АД и у пациенток с ГЪ при неосложненном ее течении положительно коррелируют с повышением уровня АД. При ршвигии ГАГ и ПЭ зги взаимосвязи нарушаются. Избыточная масса тела и гиперхолестеринемия наиболее характерны для пациенток с ГБ. Развитию ПЭ предшествует гиперурикемия.

5. Нифедипин, атенодол и допегиг у беременных с ХАГ обладают одинаковым ангигипергензивным эффектом и не оказывают достоверного неблагоприятного влияния на показатели углеводного и липидного обменов. Преимуществом нифедапина является его положительное воздействие на функцию эндотелия. Нифедипин пролонгированного действия не увеличивает вариабельность АД не нарушает суточный риш АД не уменьшает вес новорожденных.

6. Гестационная АГ в течение первых лег после родов способствует формированию АГ, концентрического ремодепирования миокарда левого желудочка сердца на фоне повышения активности симпатической нервной системы, ожирения и нарушения

пуриновош обмена Пациентки с анамнезом хронической АГ в ближайшие года после родов имеют нарушение жирового обмена, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка сердца, снижение переносимости физической нагрузки и качества жизни.

7. Артериальная гипертензия у женщин в посшенопаузальном периоде, имевших повышение АД во время беременности, в сравнении с пациентками без осложненного гесгационного анамнеза, характеризуется достоверно более высоким АД нарушением суточного ритма АД, повышенной частотой встречаемости ожирения, нарушением липидного и углеводного обменов. У пациенток с осложненным гестационным анамнезом относительный риск развития сахарного диабета повышен в 5,4 раза, ИБС - в 1,7 раза

8. У пациенток с АГ в постменопаузе, имевших повышение АД в период беременности, когншивная функция не нарушена, отмечается обусловленное тяжестью АГ снижение качества жизни. Когнишвный статус пациенток с АГ в посшенопаузальном периоде не связан с уровнем АД но коррелирует с возрастом и степенью гипертрофии миокарда левого желудочка

9. Применение нифедипина у пациенток с АГ в посшенопаузе, имевших и не имевших шпертензивные состояния в период беременности, не алияег на метаболический статус, не нарушает когнитивную функцию и одинаково эффективно снижает АД, что подтверждает возможность соблюдения единых принципов антитипергензивной терапии независимо от особенностей гесгационного анамнеза

Практические рекомендации

В связи с нарастающим ухудшением состояния здоровья современных беременных женщин становится очевидным необходимость принятия мер по предотвращению осложнений гесгационного периода, разработки профилактических программ для детей и подростков, дополнительного обследования молодых женщин на этапе планирования беременности.

У беременных с высоким риском развигия гиперггензивных осложнений необходимо динамическое наблюдение с оценкой структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы и метаболического статуса для ранней диагностики ПЭ. Целесообразно проведение суточного монигорирования АД определение параметров

состояния системной гемодинамики и миокарда по данным эхокардиографии, уровня мочевой кислоты. К числу наиболее приемлемых для длительной терапии у беременных с ХАГ препаратов можно отнести нифедипин пролонгированного действия, обеспечивающий равномерный в течение суток гипотензивный эффект без увеличения вариабельности АД улучшающий эндотелийзависимую вазодилатацию и не вызывающий снижения веса новорожденных.

Женщины, перенесшие ГАГ, должны быть отнесены в группу риска развития сердечно-сосудистых осложнений, им рекомендовано наблюдение врача-терапевта кардиолога в ближайшие годы после родов, мониторирование АД эхокардиографическое исследование, контроль за уровнем липидов и глюкозы крови с целью раннего выявления формирования АГ и поражения органов-мишеней. Для пациенток с ХАГ необходимо организовать диспансерное наблюдение в лечебных учреждениях по месту жительства Целесообразно обеспечить непрерывность медицинского наблюдения: женская консультация - родильное отделение - женская консультация - участковая терапевтическая служба. Своевременная и адекватная немедикаментозная и медикаментозная терапия должна быть направлена на предупреждение сердсч! ю-сосудистых осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рунихина II. ГС, Рогоза АН, Вихерг О А, Арабидее Г.Г. Влияние капгоприла на суточные колебания артериального давления у больных гипертонической болезнью// Кардиология.-1994.- №9.- С.23-24.

2. Рунихина НЛС, Рогоза АН., Вихерт О А Суточный ритм артериального давления и структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при начальной стадии гипертонической болезни//Тер. архив. -1995. - Т. 67, № 9. - С. 3941

3. Рунихина Н.К, Барт БЛ., Ларина В.Н.Суточный ршм артериального давления у беременных с хроническим пиелонефритом //Материалы конференции: Артериальная гипергензия. Санкт-Петербург, 1997.-Л» 1-С.51-52.

4. Рогоза АН., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова ОД Рунихина Н.К, Дмитриев В. В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии //Методические вопросы/ Под ред. ГТ. Арабидее и О.Ю Атькова. М,-1997,- 45 С.

5. Рунихина Н.К, Скакова Т.И., Кошелева Л.С. Амбулаторное мониторирование артериального давления при неосложненной беременносга//1 Конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва-1997.- С. 187

6. Рунихина Н.К, Барт БЯ, Табакина Л.Б, Скакова Т.Н. Артериальное давление при физиологической беременности //3-й Съезд физиологов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 1997.-С.195-196.

7. Барт БЯ, Рунихина Н.К, Михайлусова М.П., Комиссаров АЛ. Влияние ингибитора АПФ коверекса (перивдоприла) на суточный профиль артериального давления при мягкой и умеренной артериальной гипергонии//Материалы Научно-практической конференции «Недостаточность кровообращения. Артериальные гипергензии. Вопросы диагностики и лечения», Рязань,-1998.-С.35.

8. Барт БЯ, Рунихина Н.К, Михайлушва МП, Комиссаров АЛ. Клинический опыт эффективного применения препарата коверекс доя лечения больных гипертонической болезнью в поликлинических условиях/Четвертая Всероссийская Нижегородская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония (современные проблемы)», Москва-1998.- С.24-26.

9. Рунихина Н.К, Барт БЯ, Кошелева Л.С, Дергунова Е.Н, Скакова Т.Н. Взаимосвязь повышения артериальногтдавления с увеличением массы миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочкаШеждународный симпозиум «Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов», Москва-1998.- С.69.

10. Рунихина Н.К, Кошелева Л.С, Табакина Л.Б. Суточное мониторирование артериального давления во время беременности при хронической гипертонни//Российский кардиологический журнал. - 1999. - №4. - Приложенне.-С.138.

11. Рунихина НК, Барт Б.Я, Михайлусова М.П, Комиссаров АЛ. Применение перивдоприла у бальных мягкой и умеренной гипертонией в амбулаторных условиях/Материалы VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва-1999,-С.204.

12. Барт БЯ, Михайлусова МЛ, Рунихина Н.К, Комиссаров АЛ. Опыт успешногоприменения коверекса (перивдоприла) у больных эссенциальной гипертонией в поликлинических условиях //Сборник материалов, посвященных 70-летию Московской области, 10-летию областного кардиологического центра, г. Жуковский-1999. - С.ЗЗ.

13. Рунихина Н.К, Барт БЯ, Кошелева Л.С. Амбулаторное мониторирование артериального давления у беременных с гестозом //Научно-пракпиеская конференция «Артериальная гипертония у женщин. Современные проблемы» Москва- 1999.-С.65.

14. Барт БЯ, Михайлусова М.П, Рунихина ШС, Комиссаров АЛ. Практический опыт успешного использования кордафлекс- ретард в поликлинических условиях у больных с эссенциальной гипертонией //Российский кардиологический журнал.-2000.-N6.-G35-39.

15. Алексеева H.IL, Рунихина Н.К, Ласговецкая 1Ш. Ларин В.Г. Поликлинический опыт использования оликарда ретард у больных стабильной стенокардией малых напряжений //Клиническая медицина.- 2000. -№ 8.- С. 72-74.

16. Макаров О.В, Попова ЛВ, Рунихина Н.К, Николаев НН, Барг БЯ, Златовратская Т.В, Старцева Н.М. Показатели суточного монигорирования артериального давления у беременных с фегоплацентарной недостаточностью //Материалы научно-практической

конференции, посвященной 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». -М.,2000. -С.56-57.

17. Макаров ОБ., Попова Л.В., Николаев НЛ, Злаговратская Т.В, Старцева НМ., Рунихина Н.К., Барт БЛ Изменение суточного риша артериального давления у беременных с артериальной гипертонией // Материалы научно-пракшческой конференции, посвященной 125-легию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». - М., 2000. - С. 60 -61.

18. Рунихина НК, Попова Л.В., Николаев НН Изменения суточного ритма артериального давления у беременных с гестозом // Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов.-Москва - 2000.-255.

19. Алексеева Н.П., Красина Г.Ф, Макиева НЛ, Рунихина ШС Опыт использования моночинкве-регард у больных со стабильной стенокардией // Врач. -2000. - №2. - С34-35.

20. Алексеева Н.П, Рунихина Н.К, Красина Г.Ф. Фелодипнн при вторичной медикаментозной профилактике гипертонической болезни в амбулаторной практике // Российский медицинский журнал. - 2001. - N 3. -С 26-28

21. Алексеева Н.И, Рунихина ШС, Ларин В.Г, Красина Г.Ф. Возможности использования лацвдипина в поликлинических условиях у пожилых больных с артериальной гипертешией // Кардиология. - 2002. - № 1. - С. 6769.

22. Барт БЛ, Михайлусова М.П, Рунихина Н.К. Практический опыт использования Диласвдома (Молсвдонима) у больных стабильной стенокардией напряжения в амбулаторной практике // Газета «Мир фармации и медицины». 2004. - №20.

23. Рунихина НК Особенности суточного ритма артериального давления у беременных в первом триместре // Материалы 10-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- 2003,- С.333-334.

24. Барт БЛ, Рунихина НК Суточное монигорирование артериального давления у беременных при хронической артериальной гипертонии //Артериальная гипертония: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Всероссийская научная конференция: Тез.научн.конференции.- Иваново, 2005.-С.53.

25. Барт БЛ, Рунихина Н.К Артериальная гипертония при беременности: клиническая значимость, прогноз и подходы к медикаментозной терапии // Артериальная гипертония: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Всероссийская научная конференция: Тез.науч! (.конференции. - Иваново, 2005 - С.52.

26. Рунихина Н.К., Михайлусова МЛ, Барт БЛ Хроническая артериальная гипертония и особенности ее течения в различные сроки беременности (по данным суточного монигорирования артериального давления). Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006.- 5(8). - С.11-16.

27. Рунихина НК, Барт БЛ, Михайлусова МП Влияние индекса массы тела на переносимость физической нагрузки у женщин //Материалы II Всероссийской научно-

практической конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» М, -2006,- С.61.

28. Барт Б.Я., Рунихина Н.К. Особенности суточного профиля артериального давления при анемии у беременных //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М..-2006.-С39-40.

29. Рунихина Н.К, Ткачева О.Н, Барт Б.Я. Влияние нифедипина на клетки крови и реологию при артериальной гипертонии у беременных Жардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007,- 6(6). - С 54-57.

30. Рунихина Н.К, Барт БЯ, Ткачева О.Н. Антагонист кальция нифедипин в лечении артериальной гипертонии у беременных: за и против // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2007. - 6(2). G113-119.

31. Ткачева О.Н, Шумбугова А.Ю, Рунихина II.K, Новикова И.М Метаболические эффекты антигипертензивной терапии // Кардиология 2007. - №6. - С 58 - 61.

32. Лечебно-диагностическая таганка ведения беременных с артериальной гипертонией в России. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К и соавт. М: Издательство Рашин Продакшин.- 2007. -С.136.

33. Мишина И.Е., Барабашкина А.В., Рунихина Н.К., Васильева А.В., Котенко Р.М, Самсоненко Н.С., Гусева К.Ю. Особенности обмена липидов у женшин репродуктивного возраста //Ткачева О.Н., Прохорович ЕА, Майчук Е.Ю., Галяутдинова А.Ю. Дислипидемия у женщин. Медицинская книга, Москва- 2007,- С.25-56.

34. Рунихина Н.К, Барт Б.Я., Михайлусова М.П. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин с гипертонической болезнью в менопаузе, имевших в анамнезе артериальную гипертонию в период беременности //Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань,- 2007,- С.97.

35. Рунихина Н.К, Ткачева О.Н. Эффективность пролонгированного антагониста кальция фелодипина у курящих женщин с эссенциальной артериальной гипертонией//Кардиология.- 2008.-9.-С50-52.

36. Рунихина Н.К, Барт БЛ, Ткачева О.Н. Современная антигипертензивная терапия у беременных: эффективность и безопасность пролонгированных форм нифедипина (обзор литературы и собственные данные) // Фарматека. - 2008,-№14(168).- С.49-56.

37. Ткачева О.Н., Галяутдинова А.Ю., Рунихина Н.К. Ожирение у молодых женщин как первое проявление метаболического синдрома поиск эффективных методов коррекции // Consilium Medicum. -2008.- Том 10.- №9,- С. 75-77.

38. Ткачева О.Н, Рунихина Н.К, Мишина И.Е, Барабашкина АВ. Артериальная гипергензия у беременных // Системные гипергензии, приложение к журналу Consilium Medicum. - 2008. -№4,- С.33-36.

39. Рунихина Н.К, Барт Б.Я, Михайлусова МЛ. Липиды крови при артериальной гипергензии в различные сроки беременности. //Материалы Всероссийской научно-пракшческой конференции (Артериальная гипертония: новые аспекш патогенеза, возрастные и гендерные особенности», г.Иваново, 2008. - С.162-163.

40. Рунихина Н.К., Барт Б.Я., Ткачева О.Н. Опыт применения пролонгированного антагониста кальция коринфара уно при хронической артериальной гипертензии у беременньк //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспеюы патогенеза, возрастные и гендерные особенности», г.Иваново, 2008,- С. 164-165.

41. Рунихина 11.K- Барт КЯ, Михайлусова МП. Артериальная гипертония у женщин старше 60 лет и эффективность ее лечения антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедигоша. Клиническая фармакология и терапия.-2009.-№18(9).- С50-55.

42. Ткачева ОЛ, Барабашкина А.В, Новикова И.Н., Рунихина Н.К. Изучение эффектов комбинации рамиприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология.-2009.-№ 5.-С.40-47.

43. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К, Новикова ИЛ., Шарашкина Н.В. Роль и место лозаргана в сердечно-сосудистом континууме // Consilium Medicum.- 2009.- №11 .-С. 61 -65.

44. Рунихина Н.К, Ткачева О.Н. Амлодипин: возможности снижения риска осложнений артериальной гипертензии // Consilium Medicum. Системные гипертензии. - 2009 - №4,-С.15-19.

45. Ткачева ОЛ, Рунихина Н.К., Мишина И.Е., Барабашкина АБ. Артериальная гипергензия у беременных (краткий обзор научных рекомендаций) // Гинекология. -2009. -№1.-С.62-66.

46. Рунихина Н.К, Ткачева О.Н. Возможности антагониста кальция амлодипина в современной кардиологии // Проблемы женского здоровья.- 2009 - №3.- Том 4. - С.12-19.

47. Барт БЯ, Рунихина 1I.K. Особенности течения артериальной гипертензии у пожилых женщин //Груды XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля, 2009,- Том 2,- 2010.-С.8-27.

48. Ткачева О. Н.; Макаров О. В.; Шифман Е. М.; Мишина И Е.; Ляшко Е.С.; Барабашкина А. В.; Рунихина Н. К; Волкова Е. В.; Шарашкина Н. В.; Чухарева Н. А. Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Consilium medicum.-2010,-Т. 12.-№6.-С. 58-61.

49. Ткачева O.I I, Рунихина Н.К. и соавт. Лечебно-диагностическая тактик;! ведения беременных с артериальной гипертонией в России: вопросы диагностики и классификации (по результатам многоцентрового исследования ДИАЛОГ II) // Акушерство и гинекология-2010.-JV» 5.-G 43-48.

50. Ткачева О.П, Рунихина Н.К. и соавт. Результаты Российского многоцетрового эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II». Артериальная гипергензия.- 2010.- №1.-С.45-51.

51. Рунихина Н.К, Ткачева О.Н. Амлодипин: возможности снижения риска осложнений артериальной гипертензии. Справочник поликлинического врача- 2010.-1.- С.17-19.

52. Ткачева О.Н., Рунихина ПК. Артериальная гипергензия при беременности. Преэклампсия: руководство под ред Акад. РАМН Сухих Г.Т., проф. Мурашко Л.Е. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010.- С.421-450.

53. Барт Ь-Я_ Макаров О.В, Рунихина HJC, Волкова Е.В, Попова Л.В^ Андросова Ю.М, Ткачева О.Н. Гнпертензнвные состояния у беременных (социальные и медицинские аспекты) // Российский кардиологический журнал,- 2010,- №3(83).-G26-33.

54. Ткачева О.Н., Рунихина HJC Артериальная гипергензия у беременных. Антагонисты кальция-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М».-2010.-148с.

55. Ткачева О.Н, Новикова ИМ, Шарашкина Н.В., Рунихина Н.К. Эффекты фенофибрата у пациентов с сахарным диабетом типа 2, осложненным диабетической нейропатией // Сахарный диабет.- 2010.-№l.-G33-39.

56. Runikhina NX., Bart B.Ya., Tkacheva O.N. Floka S. Dynamics of parameters of 24-hour blood pressure monitoring in hypertensive pregnant women during treatment with long acting form of nifedipine //17th World Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), Melbourne, Australia.- 2010,- Supplement 1.- S.65.

57. Tkacheva O.N., Bart B.Ya, Runikhina NX. Structural and functional changes candio-vascular systems in preeclampsia //17th World Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), Melbourne, Australia.-2010,-Supplement 1.-S.64-65.

58. Барт БЛ., Рунихина H.K. Риск развития преэклампсии у беременных при различных нарушениях суточного профиля артериального давления в первой половине беременности // Российский национальный конгресс кардиологов, 2010, Москва. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010 - №9(6).- Приложение 1.- №0072.

59. Барт БЛ., Рунихина Н.К., Андросова Ю.М. Динамика суточного профиля артериального давления и показателей когнитивной функции при различных гипертензивных состояниях у беременных //Российский национальный конгресс кардиологов, 2010, Москва. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 20Ю.-№9(6).-Приложение 1.-№0073.

60. Рекомендации по снижению общего риска развитая заболеваний и осложнений у женщин. Научное общество специалистов по проблемам женского здоровья. Всероссийское научное медицинское общество терапевтов. Общество специалистов по сердечной недостаточности. Всероссийское научное общество кардиологов. Ангигипертензивная Лига. Глезер М.Г, Ткачева О.Н. от имени рабочей группы. Рунихина Н.К. в составе рабочей группы. Москва 2010.-48с.

61. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов ВНОК (Рунихина Н.К. в составе комитета экспертов ВНОК). Кардиоваскулярная терапия и профилакгика.-2010.- 9(6).-Приложение 2- 36с.

Заказ № 36-А/12/2010 Подписано в печать 30.11.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) у женщин в различные периоды жизни относится к числу наиболее важных практически значимых медико-социальных проблем. Риск развития АГ значительно повышается в период беременности. Гипертензивный синдром встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя [Шехтман М.М., 2002, Серов В.Н., 2004, Ушкалова Е.А., 2003, Стрижаков А.Н. и соавт., 2004]. АГ существенно влияет на течение беременности и ее исход, является основной причиной перинатальных потерь [Савельева Г.М. и соавт., 2006, Макаров О.В. и соавт., 2006, Ткачева О.Н. и соавт., 2006, Gifford R.W., 2000, Wilson BJ. et al., 2003, Mancia G. et al., 2007]. Гипертензивные состояния у беременных представлены хронической (ХАГ), гестационной (ГАГ) АГ, преэклампсией (ПЭ), а также ПЭ, наслоившейся на ХАГ. Наибольшую угрозу представляет ПЭ - синдром, характерный только для беременности, при котором развивается полиорганная недостаточность, и высокое артериальное давление (АД) является одним из наиболее важных симптомов. Многие аспекты патогенеза гипертензивных нарушений у беременных остаются неизвестными. Наряду с генетическими, иммунными факторами, провоспалительными, протромботическими нарушениями, изменениями метаболического статуса важная роль отводится эндотелию сосудов [Ткачева О.Н. и соавт., 2006, Барабашкина A.B. и соавт., 2006, Dekker G.A. et al., 1999, Chappell L.C. et al., 2002, Khalil R.A. et al., 2006, Freeman DJ.et al., 2007]. Эндотелиальные нарушения и повышение сосудистого тонуса влияют на уровень АД и его изменчивость. Работ, посвященных изучению динамики различных показателей суточного профиля АД, его взаимосвязи со структурно-функциональным состоянием миокарда, периферических сосудов и метаболическими отклонениями у беременных с АГ, недостаточно, некоторые носят противоречивый характер.

Исход беременности и родов при АГ определяется преимущественно уровнем АД [Buchbinder А. et al., 2002], поэтому назначение антигипертензивных препаратов является основным компонентом лекарственной терапии, позволяющей избежать осложнений у матери и плода. Остается дискутабельным целевой уровень АД, значения которого можно было бы признать оптимальными при проведении антигипертензивной терапии у беременных. При беременности интересы пациентки с АГ вступают в противоречия с интересами плода. Нормализация АД у беременной с АГ, по мнению некоторых авторов, способна маскировать картину ПЭ, ухудшать маточно-плацентарное кровообращение, снижать массу плода [DeCherney A.N. et al., 2003, von Dadelszen Р. et al., 2000]. Продолжается поиск патогенетически обоснованной медикаментозной терапии АГ в период беременности и после родов, обладающей органопротективным действием, стратегической целью которой рассматривается предупреждение отдаленных сердечно-сосудистых осложнений [Chobanian А. et al., 2003].

Из имеющегося многообразия антигипертензивных препаратов различных групп для лечения АГ у беременных назначаются метилдопа, ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция и некоторые вазодилататоры миотропного действия [рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2007; доклад Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности, 2007; Российские рекомендации ВНОК: Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваний при беременности, 2010]. Наиболее перспективными в терапии АГ беременных представляются дигидропиридиновые антагонисты кальция, многократно доказавшие свою эффективность в общей кардиологической практике [Барт Б.Я. и соавт., 2000, Карпов Ю.А. и соавт., 2007, Лупанов В.П., 2005, Подзолков В.И. и соавт., 2006, Глезер М.Г. и соавт., 2009, Brown M.J.et al., 2000]. При беременности применяется нифедипин, безопасный препарат, обладающий 9 токолитическими свойствами [Montuschi Р. et al., 1999, King J.F. et al., 2003]. Особенности действия нифедипина у беременных обусловлены изменениями в гестационный период печеночного метаболизма и выведения лекарственных средств, а также проникновением препарата в амниотическую жидкость и кровоток плода [Aali B.S. et al., 2002, Hall D.R. et al., 2000, Barton J. et al., 1999]. Несмотря на многолетний опыт применения, преимущества нифедипина перед другими антигипертензивными препаратами дискутируются, существуют противоречивые данные относительно способности нифедипина положительно влиять на прогноз беременности и родов, а также недостаточно исследований по применению его пролонгированных форм.

Распространенность АГ у женщин в значительной степени увеличивается с возрастом и в посменопаузальном периоде существенно превосходит таковой показатель в мужской популяции [Глезер М.Г. и соавт., 2006; Шальнова С.А. и соавт., 2008; Mosca L. et al., 2007]. Снижение уровня половых гормонов при менопаузе вызывает потерю множественного, включая эндотелийзависимого, «защитного» действия эстрогенов на сердечнососудистую систему, что способствует ускоренному развитию АГ [Мартынов А.И. и соавт., 2006, Mercuro G. et al., 2004]. Проведенные к настоящему времени наблюдения демонстрируют увеличение риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, ожирения у женщин, перенесших гипертензивные нарушения в период беременности [Ткачева О.Н. и соавт., 2004, Sibai В., 1996, Lindeberg S. et al., 1999, Smith G. et al., 2001, Wilson B.J. et al., 2003]. Однако пока не удалось раскрыть в полной мере вклад гестационного гипертензивного синдрома в формирование структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и метаболических отклонений у женщин в период постменопаузы. Сравнительная оценка эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от особенностей гестационного анамнеза ранее не проводилась. В связи с высоким риском ССЗ у пациенток, имевших в период

10 беременности повышение АД, существуют опасения недостаточности стандартной терапии.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения АГ в различные периоды жизни женщины на основе оценки структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса для оптимизации антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность гипертензивных состояний при беременности, оценить роль демографических, метаболических факторов, сопутствующей соматической патологии

2. Изучить изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса в гестационный период у пациенток с различными формами АГ

3. Провести сравнительное изучение клинических эффектов различных групп антигипертензивных препаратов у беременных с ХАГ

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы, метаболического статуса, качества жизни женщин детородного возраста, имевших в период беременности АГ

5. Изучить состояние органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, когнитивной функции при АГ у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия у них гипертензивного синдрома в период беременности

6. Оценить клиническую эффективность антигипертензивных препаратов у пациенток с АГ в период постменопаузы в зависимости от особенностей их гестационного анамнеза на примере нифедипина

Научная новизна

Впервые проведено изучение клинического течения АГ у женщин в различные периоды ее жизни с оценкой влияния гестационных гипертензивных осложнений на формирование поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и метаболических нарушений.

11

На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с различными формами АГ впервые выявлены предшествующие развитию ПЭ структурно-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и метаболические сдвиги. К ним относятся: нарушения суточного ритма АД с повышением уровня ночного АД, повышение общего периферического сосудистого сопротивления с первых недель гестации, увеличение массы миокарда левого желудочка и его концентрическое ремоделирование к началу III триместра, гиперурикемия в первой половине беременности.

Впервые у беременных с ХАГ проведено изучение клинической эффективности нифедипина в виде короткодействующей и пролонгированной формы в сравнении с атенололом и допегитом. Выявлены преимущества пролонгированного действия нифедипина, заключающиеся в его положительном влиянии на функцию эндотелия сосудов, в равномерной на протяжении суток антигипертензивной эффективности без увеличения вариабельности АД и в способности в сравнении с атенололом не снижать вес новорожденных.

Впервые выявлены отличия состояния сердечно-сосудистой системы и ее регуляции у женщин репродуктивного возраста с ХАГ и перенесших ГАГ. У женщин с ГАГ в ближайшие годы после родов отмечены нарушения жирового, пуринового обменов, повышение активности симпатической нервной системы, развитие концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка, что способствует формированию АГ.

Впервые был применен дифференцированный, в зависимости от предшествующего гестационного анамнеза, подход при комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании пациенток с АГ в период менопаузы с оценкой их когнитивного статуса. Было установлено, что пациентки с АГ, имевшие в период беременности повышение АД, чаще имеют нарушения жирового, липидного и углеводных обменов, более высокий уровень суточного АД и нарушения ритма АД, повышенный риск

12 развития ИБС и сахарного диабета, тенденцию к снижению качества жизни. Когнитивный статус у этих пациенток не был изменен, был отрицательно взаимосвязан с возрастом и с поражением других органов-мишеней, в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Впервые проведено исследование клинической эффективности антигипертензивной терапии у пациенток с АГ в зависимости от предшествующего гестационного анамнеза.

Полученные результаты позволяют утверждать, что гестационные гипертензивные осложнения являются независимым фактором риска развития ССЗ и должны учитываться при ведении пациенток с АГ.

Практическая значимость

Разработаны алгоритмы ведения беременных с различными формами АГ, вошедшие в Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний у беременных, 2010 год.

Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, женских консультаций, разработаны схемы обследования беременных с оценкой структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса, направленные на своевременное выявление осложнений беременности и родов, ассоциированных с АГ.

При определении сердечно-сосудистого прогноза у женщин рекомендовано учитывать наличие гестационного гипертензивного анамнеза как фактора, в значительной степени повышающего риск развития ССЗ.

В программу ведения женщин с АГ в период менопаузы рекомендовано введение исследования когнитивного статуса на основе коротких нейропсихологических тестов, позволяющих дополнительно оценить поражение органов-мишеней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы и метаболического статуса при неосложненном течении гестационного периода у пациенток с ХАГ (гипертонической болезнью)

13 аналогична изменениям, характерным для физиологической беременности. Развитию ПЭ у беременных с нормальным уровнем АД предшествуют ночное повышение АД, повышение периферического сосудистого сопротивления, увеличение массы миокарда левого желудочка и его ремоделирование, гиперурикемия.

2. Нифедипин пролонгированного действия эффективно и безопасно контролирует АД у беременных с ХАГ, улучшает функцию эндотелия, метаболически нейтрален, не уменьшает вес новорожденных.

3. Гестационное повышение АД ассоциируется с повышением активности симпатической нервной системы, ранним развитием АГ и поражением органов-мишеней, нарушением жирового и пуринового обменов, снижением переносимости физической нагрузки.

4. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном периоде, имевших повышение АД во время беременности, в сравнении с пациентками без осложненного гестационного анамнеза характеризуется более тяжелым гипертензивным синдромом, сопутствующими нарушениями жирового, липидного и углеводного обменов, повышенным риском развития сахарного диабета и ИБС, ухудшением качества жизни. Антигипертензивная терапия с применением пролонгированной формы нифедипина у данной категории пациенток эффективна, метаболически нейтральна, не нарушает когнитивный статус.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в практической деятельности женской консультации №13, поликлиники №74 ЮЗ АО г.

Москвы. Ведение пациенток с различными формами АГ осуществляется в соответствии с тактикой, разработанной автором и учтенной при составлении

Рекомендаций ВНОК «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2010 год, и Рекомендаций по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин Научного общества специалистов по проблемам женского здоровья, Всероссийского

14 научного медицинского общества терапевтов, Общества специалистов по сердечной недостаточности. Всероссийского научного общества кардиологов, Антигипертензивной Лиги, 2010. Основные положения диссертационной работы используются в педагогической практике, научной и клинической деятельности кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация диссертации

Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместной научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, терапевтического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий, врачей Диагностического Клинического Центра №1 ЮЗ АО г. Москвы (октябрь 2010). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на Всероссийском научно-образовательном форуме «Практическая кардиология» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечнососудистых катастроф» (Вологда, 2007), на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония при беременности: многообразие клинических вариантов, отдаленные последствия» (Иваново, 2008), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), на Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XI Всероссийской специальной выставке «Мать и дитя» (Москва, 2010), на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 60 печатная работа, из них 20 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 4 монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 377 источника (76 отечественных и 301 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками.

выводы

1. В 1995, 2000 и 2008 годы в г. Москве наблюдалась тенденция к росту распространенности АГ среди беременных с 8% до 11% на фоне увеличения их среднего возраста, распространенности ожирения с 1% до 3,2%, ухудшения общего соматического статуса, что сопровождалось нарастанием частоты развития преэклампсии с 5,4% до 9,5%.

2. У пациенток с ГБ во время беременности повышен уровень и вариабельность АД, увеличена масса миокарда левого желудочка. При ГБ и неосложненном течении беременности динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы аналогична изменениям, наблюдающимся при физиологической беременности. У пациенток с АГ и сопутствующим хроническим пиелонефритом на протяжении всего гестационного периода нарушен суточный профиль АД, повышено общее периферическое сосудистое сопротивление, увеличена масса миокарда левого желудочка. У беременных с ГАГ с начала беременности отмечается повышение уровня диастолического АД, увеличение ночного снижения АД и повышение вариабельности АД во втором триместре, а также увеличение толщины стенок левого желудочка сердца с первого триместра без развития в дальнейшем его гипертрофии.

3. Предиктором ПЭ у беременных с исходно нормальным уровнем АД и у пациенток с ХАГ являются: нарушение суточного ритма АД с уменьшением ночного снижения АД, повышение общего периферического сосудистого сопротивления с первых недель беременности, увеличение массы миокарда левого желудочка и его концентрическое ремоделирование к началу III триместра. Нарушение суточного ритма АД (СИ <10%) ассоциируется с увеличением риска развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД в 3,3 раза, у беременных с ХАГ - в 4 раза. В группе нормотензивных женщин при уровне АД диастолического суточного > 60 мм рт.ст. и СИ<10% относительный риск развития ПЭ увеличивается в 7,4 раза.

4. Динамика метаболических изменений в гестационный период у пациенток с ХАГ при неосложненном его течении аналогична таковой при физиологической беременности. Прибавка массы тела к концу беременности у женщин с исходно нормальным уровнем АД и у пациенток с ГБ при неосложненном ее течении положительно коррелируют с повышением уровня АД. При развитии ГАГ и ПЭ эти взаимосвязи нарушаются. Избыточная масса тела и гиперхолестеринемия наиболее характерны для пациенток с ГБ. Развитию ПЭ предшествует гиперурикемия.

5. Нифедипин, атенолол и допегит у беременных с ХАГ обладают одинаковым антигипертензивным эффектом и не оказывают достоверного неблагоприятного влияния на показатели углеводного и липидного обменов. Преимуществом нифедипина является его положительное воздействие на функцию эндотелия. Нифедипин пролонгированного действия не увеличивает вариабельность АД, не нарушает суточный ритм АД, не уменьшает вес новорожденных.

6. Гестационная АГ в течение первых лет после родов способствует формированию АГ, концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка сердца на фоне повышения активности симпатической нервной системы, ожирения и нарушения пуринового обмена. Пациентки с анамнезом хронической АГ в ближайшие годы после родов имеют нарушение жирового обмена, концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка сердца, снижение переносимости физической нагрузки и качества жизни.

7. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном периоде, имевших повышение АД во время беременности, в сравнении с пациентками без осложненного гестационного анамнеза, характеризуется достоверно более высоким АД, нарушением суточного ритма АД, повышенной частотой встречаемости ожирения, нарушением липидного и углеводного обменов. У пациенток с осложненным гестационным анамнезом относительный риск развития сахарного диабета повышен в 5,4 раза, ИБС - в 1,7 раза.

8. У пациенток с АГ в постменопаузе, имевших повышение АД в период беременности, когнитивная функция не нарушена, отмечается обусловленное тяжестью АГ снижение качества жизни. Когнитивный статус пациенток с АГ в постменопаузальном периоде не связан с уровнем АД, но коррелирует с возрастом и степенью гипертрофии миокарда левого желудочка.

9. Применение нифедипина у пациенток с АГ в постменопаузе, имевших и не имевших гипертензивные состояния в период беременности, не влияет на метаболический статус, не нарушает когнитивную функцию и одинаково эффективно снижает АД, что подтверждает возможность соблюдения единых принципов антигипертензивной терапии независимо от особенностей гестационного анамнеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с нарастающим ухудшением состояния здоровья современных беременных женщин становится очевидным необходимость принятия мер по предотвращению осложнений гестационного периода, разработки профилактических программ для детей и подростков, дополнительного обследования молодых женщин на этапе планирования беременности.

У беременных с высоким риском развития гипертензивных осложнений необходимо динамическое наблюдение с оценкой структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса для ранней диагностики ПЭ. Целесообразно проведение суточного мониторирования АД, определение параметров состояния системной гемодинамики и миокарда по данным эхокардиографии, уровня мочевой кислоты. К числу наиболее приемлемых для длительной терапии у беременных с ХАГ препаратов можно отнести нифедипин пролонгированного действия, обеспечивающий равномерный в течение суток гипотензивный эффект без увеличения вариабельности АД, улучшающий эндотелийзависимую вазодилатацию и не вызывающий снижения веса новорожденных.

Женщины, перенесшие ГАГ, должны быть отнесены в группу риска развития сердечно-сосудистых осложнений, им рекомендовано наблюдение врача-терапевта кардиолога в ближайшие годы после родов, мониторирование АД, эхокардиографическое исследование, контроль за уровнем липидов и глюкозы крови с целью раннего выявления формирования АГ и поражения органов-мишеней. Для пациенток с ХАГ необходимо организовать диспансерное наблюдение в лечебных учреждениях по месту жительства. Целесообразно обеспечить непрерывность медицинского наблюдения: женская консультация -родильное отделение — женская консультация — участковая терапевтическая служба. Своевременная и адекватная немедикаментозная и медикаментозная терапия должна быть направлена на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений.