Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности клинического течения и лечение инфравезикальной обструкции у больных с гиперплазированной средней долей предстательной железы

На правах рукописи

БЕКР Хусам Арафат Рашид

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАЗИРОВАННОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

Авторефарат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003071272

Работа выполнена на кафере урологии Государственного образовательного учреждения вышего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, Алексанров Валерий Павлович

Доктор медицинских наук, профессор, Петров Сергей Борисович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании совет по защите докторских и кандидатских диссертаций совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 05 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Росздрава РФ (197089,Санкт-Петеррубура, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава РФ

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

2007 года

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре урологических заболеваний доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) занимает значительное место (Лопаткин H А , 1999, Лоран О Б и соавт , 2000, 2002, Винаров А 3 и Асламазов Э.Г , 2002, Аляев Ю Г и соавт, 2002, 2006, Мартов А Г и соавт, 2003, Andersen I и соавт, 1996, Levy D , 1999, Chappie С , 1999 и др ) F Schroder и соавт (1992) нашли, что это заболевание встречается у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% мужчин в возрасте 51-60 лет, у 11% мужчин в возрасте 61-70 лет и у 83% мужчин старше 70 лет Некоторые авторы (Алчинбаев M К и соавт , 2001, Signorello I и соавт , 1999) отмечают возрастание заболеваемости ДГПЖ в последние годы у жителей многих стран мира

Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин определяет актуальность вопросов своевременного распознавания и патогенетически обоснованного лечения этой болезни Для правильного выбора метода лечения больных ДГПЖ чрезвычайно важное значение имеет правильная диагностика заболевания с учетом формы гиперплазированной предстательной железы, степени инфравезикальной обструкции, объема предстательной железы (Лопаткин H А и соавт, 2001, 2002, Ткачук В H и соавт , 2000, 2002, 2006, Аляев Ю Г и соавт, 2002, Лоран ОБ и соавт , 2002, Boyle Р и соавт, 2000, Souverein Р и соавт , 2003)

Клинические проявления ДГПЖ во многом зависят от формы роста и объема гиперплазированных узлов, приводящих к инфравезикальной обструкции Известно, что у больных ДГПЖ могут быть ги-перплазированы или только боковые доли железы, или только средняя доля, или одновременно все три доли (Тиктинский О Л , 1999) В настоящее время существование так называемой гиперплазированной средней доли предстательной железы и ее роль в развитии инфравезикальной обструкции не вызывает сомнения (Чепуров А К и соавт , 1997, Мазо Е Б и соавт , 1998, Кабардоков А X , 1999, Marion S , 1923, Schroder F и соавт , 1992) Некоторые авторы (Пытель Ю А, 1996, Ткачук В H , 1997, Сивков А В , 1999, Bush I и соавт , 1996) отметили, что особенностью средней доли ДГПЖ является отсутствие эффекта при лечении этой формы болезни различными медикаментозными препаратами

Однако до настоящего времени опубликованы лишь единичные работы, посвященные особенностям распознавания и лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей предстательной железы Все эти работы были опубликованы сотрудниками урологической

клиники Российского государственного медицинского университета (Мазо ЕБ, Чепуров АК, Кабардоков АХ) в 1997-1999 г г До настоящего времени отсутствуют диагностические критерии, позволяющие объективно оценить степень участия гиперплазированной средней доли предстательной железы, наряду с боковыми долями, в развитии инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ Таким больным не проводилось комплексное уродинамическое исследование «давление -поток» для доказательства наличия, характера и степени выраженности инфравезикальной обструкции Важным у таких больных является доказательство наличия увеличенной средней доли предстательной железы как клапана в механизме развития инфравезикальной обструкции Не изучены морфологические особенности гиперплазированной средней доли и особенности кровотока в средней доле у больных ДГПЖ Не изучены факторы риска возможных осложнений оперативных вмешательств у таких больных Отсутствуют данные об отдаленных результатах лечения этой группы больных

Все это диктует необходимость глубокого изучения особенностей клинического течения, распознавания и лечения инфравезикальной обструкции у больных с гиперплазированной средней долей ДГПЖ

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей простаты

Задачи исследования.

1 Изучить особенности симптоматики и клинического течения ДГПЖ при гиперплазии средней доли предстательной железы

2 Определить место трансректального ультразвукового исследования предстательной железы в момент мочеиспускания для распознавания различных форм гиперплазированной средней доли предстательной железы

3 Установить особенности васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных ДГПЖ

4 Выявить особенности морфологической структуры гиперплазированной средней доли предстательной железы

5 Оценить место комбинированного уродинамического исследования у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли

6 Уточнить показания к медикаментозному и оперативному лечению больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли

7 Провести анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных с гиперплазированной средней долей предстательной железы

Научная новизна. Доказано, что в клинической картине заболевания у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли преобладают об-структивные симптомы Установлено преобладание стромального компонента над железистым в ткани гиперплазированной средней доли предстательной железы Впервые подробно изучены особенности кровообращения в гиперплазированной средней доле предстательной железы у больных ДГПЖ Впервые обосновано место комбинированного уродинамического исследования «давление - поток» у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли Проведен анализ эффективности медикаментозного и оперативного лечения больных и установлены причины послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных с гиперплазией средней доли предстательной железы

Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических мероприятий для определения разных форм гиперплазированной средней доли предстательной железы и определены показания к различным методам лечения больных ДГПЖ при гиперплазии средней доли

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Морфологической особенностью гиперплазированной средней доли предстательной железы является преобладание в ней стромального компонента над железистым

2 Особенностью васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных ДГПЖ является снижение плотности сосудистого сплетения и скорости кровотока в артериях и венах

3 Выраженность симптомов ДГПЖ при гиперплазии средней доли зависит от ее подвижности

4 Основным методом лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей является оперативное вмешательство - трансуретральная резекция простаты

5 Медикаментозное лечение больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли может быть применено только при трехдолевой форме заболевания, но обязательно - при наличии необтурирующей фиксированной средней доле предстательной железы

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на 866 заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП Федорова

(Санкт-Петербург, 2004), на третьей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр , 56) и урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул Клиническая, 6)

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством Здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 314 источников, в том числе 176 работ на русском языке и 138 - на иностранных языках Работа иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Метериалы и методы исследования. В период с 1997 по 2005 гг было обследовано 1325 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова и в урологическом отделении Мариинской больницы гор Санкт-Петербурга, являющимся базой кафедры урологии СПбГМУ им. акад И П Павлова Комплексное клиническое обследование позволило у 198 (14,9%) больных диагностировать наличие гиперплазированной средней доли предстательной железы

Больные с гиперплазированной средней долей предстательной железы были разделены на две группы

Первую группу составили 49 (24,7%) больных, у которых имела место гиперплазия только средней доли без увеличения боковых долей (так называемая «изолированная» средняя доля предстательной железы)

Во вторую группу были включены 149 (75,3%) больных, у которых наряду с гиперплазией средней доли было выявлено и увеличение объема боковых долей предстательной железы (так называемая «трехдоле-вая форма» ДГПЖ)

Группу сравнения (третью группу) составили 145 больных ДГПЖ, у которых предстательная железа была увеличена только за счет боковых долей без гиперплазии средней доли

У больных первой группы объем средней доли предстательной железы в среднем составил 3,3±0,4 см3 (от 2,6 до 4,1 см ), а объем боковых долей - 9,7+1,3 см1 (от 8,2 до 11,2 см1) У больных второй группы объем средней доли составил 3,2±0,5 см3 (от 2,6 до 3,9 см3), а объем боковых долей - 37,9+4,2 см3 (от 29,1 до 49,7 см3) У больных третьей группы объем боковых долей в среднем составил 55,9+8,5 см3 (от 32,9 до 75,1 см3) Не было выявлено статистически достоверной разницы между объемом средней доли (р = 0,1) у больных первой (3,3±0,4 см3) и второй (3,2±0,5 см3) групп, тогда как имела место статистически достоверная разница объема боковых долей у наблюдаемых нами больных у больных первой группы - 9,7±1,3 см3, у больных второй группы - 37,9±4,2 см3 (р < 0,001), а у больных третьей группы - 55,9±8,5 см3 (р< 0,001)

Были выявлены различия по возрасту у наблюдаемых нами больных ДГПЖ Средний возраст больных первой группы, у которых имела место гиперплазия только средней доли предстательной железы без увеличения боковых долей, составил 52,4±3,7 лет, тогда как у больных второй группы, у которых наряду с гиперплазией средней доли было выявлено и увеличение боковых долей - 57,6+3,3 лет, а у больных третьей группы, у которых предстательная железа была увеличена только за счет боковых долей - 66,8+4,5 лет (Р| < 0,05, Р2 < 0,01)

При изучении функционального состояния почек у наблюдаемых нами больных оказалось, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) чаще была диагностирована у больных первой группы (у 22 больных - 44,9%), реже (у 28 - 18,8%) - у больных второй группы, и еще реже (у 20 больных - 13,8%) - у пациентов третьей группы Латентная стадия ХПН имела место соответственно у 8 (16,3%), 16 (10,8%) и у 12 (8,3%) больных, а компенсированная стадия ХПН - у 16 (32,6%), 12 (8,1%) и у 9 (6,2%) больных (рис 3)

Морфологическое изучение ткани предстательной железы, полученной при ТУР, показало, что характерным морфологическим признаком гиперплазированной средней доли предстательной железы являлось преобладание стромального компонента над эпителиальным (железистым) Коэффициент «эпителий/строма» в ткани средней доли предстательной железы составил 0,38±0,04 Этим морфологическим признаком можно объяснить неэффективность медикаментозного лечения таких больных ингибитором 5-альфа-редуктазы проскаром и минимальное кровотечение во время ТУР. Однако при гистологическом изучении ткани боковых долей предстательной железы оказалось, что коэффициент «эпителий/строма» у них составил 1,32±0,09 (р < 0,001), т е имело место преобладание железистого компонента над стромальным

Всем наблюдаемым нами больным проводили комплексное обследование, включающее данные анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики Для оценки клинических проявлений ДГПЖ и жалоб больных, а также и для оценки результатов лечения, использовали Международную систему суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах -IPSS

Для оценки эффективности проводимого оперативного и медикаментозного лечения больных ДГПЖ использовали критерии, рекомендованные 4-ым совещанием Международного согласительного комитета по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS, 2) качество жизни пациента по анкете QOL, 3) максимальная скорость потока мочи, 4) объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи, 6) уровень PSA в сыворотке крови, 7) количество и характер осложнений, связанных с приемом лекарств или с оперативным лечением

Эхография являлась важным этапом диагностической программы, ибо это исследование дает возможность конкретно оценить направленность роста предстательной железы, точно оценить ее объем и изучить характер эхоструктуры этого органа Это исследование, позволяет определить и изолированное увеличение средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических изменений в боковых долях предстательной железы Ультразвуковое исследование предстательной железы позволяет получить данные и об изменении положения средней доли относительно внутреннего отверстия уретры (т е. оценить подвижность средней доли во время акта мочеиспускания), что позволяет доказать роль средней доли предстательной железы как клапана в меха-

низме развития инфравезикальной обструкции Для этого мы использовали методику D Rickards (1996) в модификации Е Б Мазо и соавт. (1998) Степень отклонения средней доли в момент акта мочеиспускания оценивали по изменению угла, образованного осью средней доли и линией, соединяющей основание средней доли с вершиной каудаль-ного отдела предстательной железы Согласно рекомендации Е Б Мазо и соавт (1998), оценивали «клапанный эффект» средней доли по трем степеням При трансректальном ультразвуковом исследовании в режиме цветного допплеровского картирования оценивали характер сосудистого рисунка предстательной железы У всех больных проводили урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей осуществляли с помощью аппарата фирмы DISA (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания. У больных проводилась исследование «давление - поток»

Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш), а также частоты встречаемости признаков (с дискретными значениями) Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Симптоматика ДГПЖ у наблюдаемых нами больных была весьма разнообразной, что характеризует таблица 11 Многие симптомы (пол-лакиурия, никтурия, чувство жжения при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании) встречались одинаково часто у пациентов всех трех групп

Однако симптом закладывания струи мочи, который проявлял себя резким замедлением акта мочеиспускания или полным его прекращением при достаточно удовлетворительном его начале, имел место у всех 49 (100%) больных первой группы с изолированным увели-

чением только средней доли, но только у 46 (30,9%) из 149 больных второй группы при трехдолевой форме ДГПЖ (р < 0,01) и очень редко - только у 4 (2,8%) при увеличении только боковых долей предстательной железы (р < 0,001) Этот факт позволяет заключить, что симптом закладывания струи мочи может быть использован в качестве скрининг-теста у больных с подозрением на среднедолевую форму ДГПЖ при отсутствии увеличения предстательной железы

Среднее значение суммарного балла симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS у больных первой группы с изолированным увеличением средней доли составило 19,8±1,2, у больных второй группы с трехдолевой формой заболевания - 21,2±0,9, а у больных третьей группы при увеличении только боковых долей предстательной железы - 16,5±1,0 (р < 0,05) Однако имело место существенное различие частоты обструктивных и ирритативных симптомов при наличии средней доли ДГПЖ и при ее отсутствии Если у больных первой и второй групп это соотношение составило 13,1 6,7 и 13,9 7,2, а коэффициент соотношения 1,9 и 1,9, то у больных третьей группы - 7,9 : 8,6, а коэффициент соотношения - 0,9, те в 2,1 раза меньше (р < 0,01) Это подтверждает мнение о том, что у больных ДГПЖ с гиперплазирован-ной средней долей в клинической картине заболевания преобладают обструктивные симптомы

У мужчин первой группы показатель максимальной скорости потока мочи составил 8,2±0,3 мл/с, у больных второй группы - 8,3±0,4 мл/с, тогда как у больных третьей группы, не имеющих увеличенной средней доли предстательной железы - 10,7±0,4 мл/с.

Подтверждением обструктивного характера мочеиспускания у наблюдаемых нами больных с гиперплазированной средней долей предстательной железы являются данные комбинированного уродинамиче-ского исследования

Оказалось, что у большинства больных с увеличенной средней долей имел место обструктивный характер мочеиспускания, а степень ин-фравезикальной обструкции по номограмме W.Schafer в среднем составила 5,09±0,35, в том числе у больных первой группы - 5,16+0,41, а у больных второй группы - 5,07+0,33 У больных третьей группы, не имеющих гиперплазированной средней доли предстательной железы, степень инфравезикальной обструкции по номограмме W Schafer составила 3,88+0,26 (р < 0,01)

С помощью трансректального ультразвукового исследования предстательной железы было оценено изменение подвижности средней доли предстательной железы относительно внутреннего отверстия урет-

ры во время мочеиспускания Для этого мы использовали метод О ШскагсЬ (1996) в модификации Е Б Мазо и соавт (1998) Степень отклонения средней доли оценивали по изменению ее положения в момент акта мочеиспускания Известны две формы гиперплазированной средней доли предстательной железы - подвижная и фиксированная У 59 (29,8%) из 198 больных первой и второй групп мы выявили выраженную подвижность гиперплазированной средней доли предстательной железы (угол отклонения более 20°), у этих больных средняя доля в момент мочеиспускания приводила к обтурации внутреннего отверстия уретры и резкому замедлению тока мочи и даже к прекращению мочеиспускания (симптому «закладывания» струи мочи или к «клапанному эффекту») При фиксированной форме средней доли предстательной железы, диагностированной у 139 (70,2%) больных первой и второй групп, имело место два варианта клинического течения ДГПЖ При первом варианте, отмеченном у 32 (16,2%) больных, фиксированная доля предстательной железы в момент акта мочеиспускания не обтури-ровала внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и не препятствовала мочеиспусканию (тн. фиксированная необтурирующая средняя доля) При втором варианте, отмеченном у 107 (54,0%) больных, фиксированная средняя доля располагалась в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и вызывала его обструкцию (т.н фиксированная обтурирующая средняя доля)

Различия в гистологической картине средней и боковых долей предстательной железы явились обоснованием для изучения кровотока в этих отделах гиперплазированной предстательной железы методом трансректального ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования у 80 больных ДГПЖ Контролем служили результаты ультразвукового исследования предстательной железы, полученные у 18 здоровых мужчин У больных ДГПЖ в боковых долях возростала в 1,5 раза плотность сосудистого сплетения до 3,07+0,39 сосуд/см2 (р < 0,05), тогда как в средней доле, наоборот, снижалась в 1,2 раза до 1,84±0,40 сосуд/см по сравнению с нормой - 2,15±0,26 сосуд/см2 (р < 0,05) Пиковая систолическая скорость кровотока в артериях боковых долей предстательной железы была в 1,5 раза больше, чем у здоровых мужчин (18,16+1,1 см/с и 12,38+0,91 см/с), р < 0,01, тогда как в средней доле предстательной железы в 1,5 раза меньше, чем у здоровых (8,37±0,56 см/с и 12,38+0,91 см/с), р < 0,01, а по сравнению с гемодинамикой в боковых долях пиковая систолическая скорость кровотока в артериях средней доли железы была меньше в 2,2 раза Линейная скорость кровотока в венах боковых долей предстательной железы у боль-

ных ДГПЖ была в 1,5 раза больше, чем у здоровых мужчин (7,56±0,41 ем/с и 4,98±0,35 см/с), р < 0,01, тогда как в средней доле предстательной железы - в 1,5 раза меньше (3,27±0,32 см/с и 4,98±0,35 см/с), р < 0,01, а по сравнению с этим показателем гемодинамики в боковых долях линейная скорость кровотока в венах средней доли была в 2,3 раза меньше

Следовательно, отличительной особенностью васкуляризации ги-перплазированной средней доли предстательной железы у больных ДГПЖ было снижение плотности сосудистого сплетения и скорости кровотока в артериях и венах Средняя доля предстательной железы находится в условиях сниженного кровообращения по сравнению с боковыми долями

Из данных литературы (Ткачук В H, 1997, Винаров А 3 ,1999, Bush I и соавт, 1996) известно, что особенностью ДГПЖ за счет средней доли является отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и основным методом лечения таких больных является оперативное вмешательство Однако некоторые авторы (Мазо ЕБ и соавт, 1998, Кабардоков АХ, 1999) полагают, что медикаментозная терапия целесообразна у больных с трехдолевой формой ДГПЖ при наличии необтурирующей средней доли Среди наблюдаемых нами больных 8 (16,3%) из 49 пациентов первой группы и 34 (22,8%) из 149 пациентов второй группы подвергались медикаментозному лечению ингибитором 5-альфа-редуктазы проскаром в сочетании с альфа-1-адреноблокаторами (альфузозином, теразозином или тамсулозином) Больным второй группы с трехдолевой формой ДГПЖ назначали медикаментозные препараты, как правило, при фиксированной необтурирующей средней доле в сочетании с более существенным увеличением боковых долей Группу сравнения составили 65 пациентов третьей группы, имеющих увеличение только боковых долей предстательной железы Больные группы сравнения, как и пациенты первой и второй групп, получали в течение 6 месяцев ингибитор 5-альфа-редуктазы про-скар в сочетании с одним из альфа- 1-адреноблокаторов

Анализ результатов медикаментозного лечения больных ДГПЖ позволил заключить, что этот вид терапии не оказывает влияния на объем гиперплазированной средней доли Так, до медикаментозного лечения объем средней доли при изолированном ее увеличении у больных первой группы составил 3,3±0,4 см3, а после лечения -3,4±0,3 см3 (р = 0,2), при трехдолевой форме с подвижной средней долей - 3,4±0,6 см3 и 3,4±0,4 см3 соответственно (р = 0,1), при трехдолевой форме с фиксированной средней долей - 3,0±0,5 см3 и 3,1 ±0,5 см3 соответственно (р = 0,2) Это вполне понятно, т к ингибитор 5-альфа-редуктазы проскар приводит к уменьшению объема ткани предстатель-

ной железы только за счет редукции (атрофии) железистой ткани этого органа, тогда как средняя доля состоит преимущественно из стромаль-ной ткани (коэффициент эпителий/строма в средней доле составил, по нашим данным, 0,38±0,04) Этим морфологическим признаком и следует объяснить неэффективность медикаментозного лечения больных с гиперплазией средней доли предстательной железы

В связи с этим у пациентов с изолированно увеличенной средней долей в процессе лечения совершенно не изменялись и показатели клинического течения заболевания Так, средний балл симптоматики заболевания по Международной шкале до лечения составил

19,8±1,3 балла, а после лечения - 20,9±2,0 (р = 0,326), качество жизни не улучшилось (4,1 ±0,4 балла до лечения и 4,2±0,7 балла после лечения, р = 0,1), максимальная скорость потока мочи не изменялась (8,4±0,8 мл/с до лечения и 8,5±0,9 мл/с после лечения, р = 0,1), не изменялось и количество остаточной мочи (67,6±8,8 мл до лечения и 73,1 ±10,5 мл после лечения, р = 0,288)

Незначительное улучшение показателей клинического течения заболевания после медикаментозного лечения было отмечено у больных с трехдолевой формой ДГПЖ за счет уменьшения в размерах только боковых долей с 48,7±3,9 см3 до 43,3±2,8 см3 (р < 0,05), те на 5,4 см3 или на 11,1% Поэтому у больных, несмотря на прежние размеры средней доли, балл симптоматики по шкале 1Р88 снизился с 21,1±1,9 баллов до 14,0±1,4 балла (р < 0,01), т е на 7,1 балла, а максимальная скорость потока мочи возросла с 8,3±1,0 мл/с до 12,0±0,9 мл/с (р < 0,01), т е на 3,7 мл/с Более существенное улучшение показателей клинического течения заболевания было отмечено у больных трехдолевой формой ДГПЖ при фиксированной средней доле предстательной железы

Полученные данные позволили заключить, что медикаментозная терапия у больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей может быть применена только при трехдолевой форме заболевания, но обязательно - при наличии необтурирующей фиксированной средней доле предстательной железы

Оперативное лечение 168 (84,8%) наблюдаемых нами больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей заключалось в трансуретральной резекции (ТУР) или только гиперплазированной средней доли предстательной железы (у 75 больных), или средней доли в сочетании с резекцией боковых долей предстательной железы (у 93 больных) Группу сравнения составили 80 больных, которым была выполнена ТУР боковых долей предстательной железы, ибо у них предстательная железа была увеличена только за счет боковых долей без гиперплазии

средней доли (третья группа) При трехдолевой структуре ДГПЖ трансуретральную резекцию всегда начинали со средней доли с последующим переходом на боковые доли

Результаты оперативного лечения больных основной группы и группы сравнения приведены в таблице 1

Таблица 1

Эффективность ТУР у больных ДГПЖ

Группы больных Кол-во больных Хорошие и удовл результаты после ТУР

через 1 мес через 3 мес

1 ТУР только средней доли 75 71 (94,7%) 75 (100%)

2 ТУР средней и боковых долей 93 78 (83,9%) 85(91,4%)

3 ТУР только боковых долей 80 63 (78,7%) 74 (92,5%)

Спустя 1 месяц после оперативного вмешательства хорошие и удовлетворительные результаты отметил 71 (94,7%) больной после ТУР только средней доли, 78 (83,9%) больных после ТУР средней и боковых долей предстательной железы (р < 0,01) и 63 (78,7%) больных после ТУР только боковых долей предстательной железы Через 3 месяца после оперативного вмешательства хорошие и удовлетворительные результаты отметили все 75 (100%) больных после ТУР только средней доли, 85 (91,4%) больных после ТУР средней и боковых долей и 74 (92,5%) больных после ТУР только боковых долей Только у 8 (8,6%) больных после ТУР средней и боковых долей и у 6 (7,5%) больных после ТУР только боковых долей через 3 месяца сохранялись ирритатив-ные симптомы Следовательно, более лучшими были результаты ТУР у больных ДГПЖ с гиперплазией только средней доли

Соотношение обструктивных и ирритативных симптомов заболевания до и после ТУР у наблюдаемых нами больных ДГПЖ иллюстрирует таблица 2 Если до оперативного вмешательства у больных с изолированной средней долей предстательной железы и при трехдолевой форме заболевания превалировали обструктивные симптомы заболевания, а коэффициент соотношения симптомов у них составил 1,9 (у боль-

ных при гиперплазии только боковых долей он был равным 0,9), то уже спустя один месяц после ТУР он у всех трех групп больных составил 0,6, т е в клинической картине заболевания в послеоперационном периоде уже превалировали ирритативные симптомы, хотя и были выражены менее значительно

Таблица 2

Соотношение обструктивных и ирритативных симптомов заболевания после ТУР у больных ДГПЖ (М ± ш)

Группы больных До операции Через 1 мес после операции

¡РББ Обстр симптомы Иррит симптомы Коэфф соотношения Обслр симптомы Иррит симптомы Коэфф соотн-шения

ТУР только средней доли 19,8± 1,2 13,1± 0,9 6,7± 0,9 1,9 5,9± 0,3 2,1± 0,3 3,8± 0,5 0,6

ТУР средней и боковых долей 21,1+ 0,9 13,9+ 0,5 7,2± 0,6 1,9 16,2+ 2,2 6,0± 0,5 10,2± 0,9 0,6

ТУР только боковых долей 16,5+ 1,0 7,9± 0,7 8,6± 0,9 0,9 14,0± 1,1 5,2+ 0,3 8,8± 0,6 0,6

ВЫВОДЫ

1 Гиперплазированная средняя доля простаты встречается у 15 % больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

2 Морфологической особенностью гиперплазированной средней доли предстательной железы является преобладание в ней стромального компонента над железистым (коэффициент «эпителий-строма» в ткани средней доли у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляет 0,38+0,04, тогда как в тканях боковых долей -1,32+0,09)

3 Особенностью васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является снижение плотности сосудистого сплетения и скорости кровотока в артериях и венах

4 Клиническая картина доброкачественной гиперплазии предстательной железы при гиперплазии средней доли характеризуется ранним проявлением обструктивной симптоматики в сравнительно молодом возрасте пациентов Выраженность симптомов заболевания зависит от наличия фиксированной или подвижной средней доли предстательной железы

5 Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибитором 5-альфа-редуктазы про-скаром не оказывает влияния на объем гиперплазированной средней доли, ибо последняя состоит преимущественно из стромальной ткани

6 Основным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с гиперплазией средней доли является оперативное вмешательство - трансуретральная резекция простаты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Симптом «закладывания струи мочи» может быть использован в качестве скрининг-теста у больных с подозрением на среднедолевую форму доброкачественной гиперплазии предстательной железы

2 Для более точного распознавания гиперплазированной средней доли предстательной железы и оценки ее подвижности необходимо выполнять трансректальное ультразвуковое исследование в момент мочеиспускания

3 Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы с гиперплазией средней доли может быть применено только при трехдолевой форме заболевания, но обязательно - при наличии не-обтурирующей фиксированной средней доле предстательной железы

4 Оперативное лечение больных с гиперплазией средней доли для ликвидации инфравезикальной обструкции должно быть выбрано в зависимости от формы доброкачественной гиперплазии предстательной железы и заключаться в выполнении ТУР только средней доли или ТУР средней и боковых долей, если объем последних составляет более 30 см3

5 При сохранении ирритативной симптоматики после ТУР средней и боковых долей предстательной железы следует назначать

больным блокаторы альфа-1-адрснорецепторов, а для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с сопутствующим хроническим пиелонефритом или хроническим простатитом перед операцией проводить противовоспалительное лечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аль-Шукри С X, Бекр X А , Ткачук В Н., Особенности клинического течения лечение инфравезикальной обструкции у больных с ги-перплазированной средней долей предстательной железы // Нефрология, 2006 -Т 10, №2 - С 96-100

2 Ткачук В Н , Бекр X А , Аль-Шукри С X , Лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при увеличении средней доли простаты // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы -М,2006-С 130

Бекр Хусам Арафат Рашид Особенности клинического течения и лечение инфравезикальной обструкции у больных с гиперплазирован-ной средней долей предстательной железы // Автореф канд мед наук 14 00 40 - СПб ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3», 2007 - 17 с

Подписано в печать с оригинал-макета 16 03 2007 Объем 1 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризогр Тираж 60 экз Отпечатано в ЗАО «Полиграфическое предприят 1е № Ч» СПб , Литейный пр , 55