Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Особенности клинического течения и эффективность различных программ комбинированной химиотерапии у больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями

На правах рукописи

Филатова Лариса Валентиновна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА С ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ПАР 2015

Санкт-Петербург 2014

005560021

005560021

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор |Гершанович Михаил Айзерович|

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Борис Владимирович

Директор НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой, заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Ильин Николай Васильевич

руководитель отделения лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Белогурова Маргарита Борисовна

заведующая кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_20_г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, г. Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России и на сайте http://www.mioncologii.ru/ru/node/284

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Лимфома Ходжкина (JIX) - одна из наиболее курабельных злокачественных опухолей. Применение современной химиолучевой терапии в первой линии позволяет индуцировать полную ремиссию (ПР) у более 95% больных с ранними стадиями и у 85-90% с распространенными стадиями заболевания, при этом 5-летняя общая выживаемость (ОВ) превышает 80-90%. Однако около 5-10% больных ЛХ рефрактерны к первичному лечению, и у 10-30% с ПР отмечается рецидив в течение 3-х лет после завершения лечения. При ранних стадиях ЛХ рецидивы наблюдаются в 10-15% случаев, при распространенных стадиях - в 25-30% (Brice Р., 2008; Canellos G.P. et al., 1992; Connors J.M. et al., 1997).

Несмотря на успехи комбинированной терапии ЛХ, экстранодальные поражения относятся к одним из сложных для лечения локализаций. Экстранодальные поражения являются неблагоприятными прогностическими факторами у больных ЛХ. Частота ПР определяется локализацией и количеством экстранодальных изменений. Применение стандартной химиотерапии по программе МОРР позволяет достичь ПР у 75% больных с одним экстранодальным поражением и только у 25% с двумя и более экстранодальными локализациями (F.Hagemeister, L. Fuller 1988). Поражения легочной ткани и плевры являются наиболее распространенными формами экстранодальных поражений при ЛХ, наблюдающиеся в 20-30% всех случаев заболевания, как правило, при генерализации процесса, ухудшая клиническое течение и результаты лечения.

Тем не менее, особенности клинического течения ЛХ с экстранодальными поражениями, выбор оптимального метода лечения и его результаты до сих пор не нашли адекватного отражения в обширных исследованиях и практической терапии этого заболевания. Например, исследователи Р. Garde (1983), D. Straus (1990), Е. Brusamolino (1994) отмечают, что поражение костного мозга при прочих равных условиях ухудшает прогноз у больных ЛХ, другие авторы (М. More, 1973; G. Canellos, 1999) не рассматривают специфические изменения костного мозга как неблагоприятный прогностический фактор.

Специфические изменения в печени у первичных больных ЛХ встречаются всего лишь у 10-12%. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) наблюдается крайне редко, и в некоторых случаях оказывается фатальным. В литературе имеются единичные описания очагового поражения головного мозга.

Особенности клинического течения, выбора лечебной тактики, непосредственные и отдаленные результаты лечения, прогноз первичной ЛХ с экстранодальными поражениями, резистентных форм и рецидивов сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Больные первичной ЛХ с различными экстранодальными поражениями, сочетанными экстранодальными локализациями, с рефрактерным течением и рецидивами представляют достаточно разнородную группу с точки зрения прогноза в зависимости от исходной стадии, симптомов интоксикации, биологической активности, программы первичного лечения, а также от других неблагоприятных факторов прогноза. Имеет значение распространенность первичного заболевания и на момент возникновения рецидива. Отдельные прогностические группы представляют пациенты, рефрактерные к начальной терапии, с ранними и множественными рецидивами. Из общего числа рецидивов у 50% больных возвраты заболевания отмечаются в первый год после окончания лечения. Примерно 70% рецидивов диагностируются в течение 3 лет после завершения лечебной программы; после 5-летней ПР они выявляются реже. Описаны единичные случаи рецидивов ЛХ даже после 20-летнего срока наблюдения (Alemán В. et al., 2003; Brierley J.D. et al., 1997).

Режим ABVD, предложенный G. Bonadonna в 1975г., в настоящее время остается «золотым» стандартом в лечении больных первичной ЛХ и отличается от других режимов химиотерапии оптимальным соотношением эффективности и токсичности. Для улучшения результатов лечения были предложены различные программы полихимиотерапии (ПХТ): Stanford V, EVA, MOPP/EBV/CAD, VEBEP, ChlVPP/ABWP, однако не было показано преимущества ни одной из программ по сравнению с режимом ABVD. В 1992 году Немецкой группой по изучению ЛХ (GHSG -German Hodgkin's lymphoma Study Group) была предложена программа ВЕАСОРР-эскалированный,

применение которой позволило снизить частоту возникновения первично-рефрактерных форм до 25% с I-II стадиями и до 5-10% с III-IV стадиями ЛХ. Однако эскалация доз цитостатиков сопровождается значительным увеличением токсичности (Diehl V. et al., 2003; Franklin J. et al., 2002).

Применение современных режимов комбинированной терапии позволило снизить частоту возникновения первично-рефрактерных форм и рецидивов ЛХ, и их возникновение, в основном, стало зависеть от стадии заболевания (7osting A. et al., 2000). При распространенных (III-IV) стадиях ЛХ частота возникновения рефрактерных форм и рецидивов зависит от международного прогностического индекса (IPS). У пациентов с IPS 0-1 риск неудач лечения составляет менее 20% и превышает 50% - у пациентов с IPS>4 (Hasenclever D., Diehl V., 1998).

Рецидивы ЛХ после проведенной ПХТ чаще всего возникают в зонах первичного поражения. Применение лучевой терапии (ЛТ) на зоны исходного поражения в группе пациентов с выраженной частичной ремиссией (4P) после полной программы химиотерапии (остаточные периферические лимфатические узлы до 1,5см и медиастинальные - до Зсм) позволяет получить ПР в 90%, но при большом остаточном объеме опухоли - только в половине случаев.

В исследовании J.D. Brierley с соавт. (1997) показано, что большой объем поражения средостения является фактором риска возникновения рецидивов ЛХ. По данным I. Glimelius с соавт. (2003) рецидивы ЛХ наблюдаются в два раза чаще у пациентов с медиастинально-торакальным индексом (МТИ) >0,33, чем у пациентов с МТИ<0,33 (35% и 19% соответственно). Массивное поражение средостения при I-II стадиях ЛХ снижает 10-летнюю OB с 82 до 61% (Кондратьева H.H., 2001).

Терапия первично-рефрактерных форм и рецидивов ЛХ - сложная клиническая задача, ее результаты во многом определяются наличием неблагоприятных прогностических факторов на момент возникновения рецидива. В зависимости от этих факторов, а также принимая во внимание состояние пациента, для второй линии лечения применяются различные подходы: высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток (ВДХТ с аутоТСК), химиотерапия (XT) стандартными дозами альтернативных, не входящих в схемы первой линии цитостатиков, лучевая терапия, монохимиотерапия.

В настоящее время ВДХТ с аутоТСК является общепризнанным стандартом для лечения первично-рефрактерных форм и первых рецидивов ЛХ (James Р., 2009). В двух рандомизированных исследованиях было отмечено преимущество ВДХТ с аутоТСК по сравнению со стандартной терапией «спасения» по показателям бессобытийной выживаемости (БСВ; 53% против 10%, р=0,025) и выживаемости, свободной от неудач лечения (ВСНЛ; 49% против 32%, р=0,02), но без улучшения OB (7-летняя OB составила 57% и 56% соответственно). Пятнадцатилетняя OB у пациентов после ВДХТ с аутоТСК с первым рецидивом ЛХ (67%) значительно превышала OB у пациентов с первично-рефрактерными формами (39%) и распространенными стадиями ЛХ (29%), р=0,002 (Linch D.C. et al., 1993; Schmitz N. et al., 2005). Безрецидивная выживаемость (БРВ) у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ после стандартных режимов XT второй линии составляет лишь 0-10%. Только треть пациентов с рецидивами ЛХ могут быть кандидатами для ВДХТ с аутоТСК, остальные в связи с невозможностью достичь ремиссии при проведении циторедуктивной терапии, возрастом, низким индексом Карновского и другими причинами не могут быть подвергнуты данному методу лечения. В настоящее время продолжается поиск факторов прогноза (ФП), с помощью которых был бы возможен выбор наиболее оптимальной тактики лечения.

Частота повторных ПР при поздних рецидивах ЛХ может достигать 75%, а 10-летняя БРВ у этих пациентов - 45%, однако длительная OB снижается почти в два раза из-за вторичных миелоидных лейкозов, опухолей и других осложнений, связанных с лечением. Результаты лечения первично-рефрактерных форм и ранних рецидивов ЛХ значительно хуже. Химиотерапия по схемам терапии первой линии малоэффективна, ПР удается достичь лишь у трети пациентов, а медиана ее продолжительности составляет около 9 месяцев при медиане выживаемости 2,6 года. Химиотерапия второй линии позволяет достичь ПР не более чем у 40-44% пациентов, со столь же короткими БРВ и OB. Общая эффективность схем третьей линии не превышает 60%, а частота ПР - 20-40%. При этом каждый следующий рецидив снижает шансы на долговременную выживаемость: 10-летняя OB составляет менее 10% у пациентов с четвертым рецидивом ЛХ.

С 1990 года активно изучаются неблагоприятные прогностические факторы, ассоциирующиеся с риском неудачи ерапии второй линии у пациентов с первично-рефрактерными формами и рецидивами ЛХ, включающие стадию, продолжительность ремиссии, наличие экстранодального поражения, В-симптомов, анемии, лимфопении, пол, эффект химиотерапии второй линии. При этом многие ФП часто не совпадают по данным клинических исследований различных центров, что может определяться небольшим числом наблюдений, включением больных с первично-рефрактерным заболеванием и рецидивами ЛХ в одну группу и отсутствием мультивариантного анализа. Среди этих факторов статистически значимо влияют на прогноз: стадия заболевания, продолжительность ремиссии (менее 12 месяцев), симптомы интоксикации, экстранодальное поражение, наличие анемии при рецидиве (.ГозПгщ А. с1 а1., 2002; Мозкоуукг С.Н. е( а!., 2001).

Прогноз ЛХ прежде всего зависит от эффективности терапии первой линии. Выделение среди пациентов ЛХ с неблагоприятным прогнозом группы высокого риска возникновения первично-рефрактерного течения и рецидивов ЛХ клинически важно для выбора оптимальной тактики лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения первичной лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями, основанное на оптимизации лечебной тактики с учетом неблагоприятных факторов прогноза и выделении группы высокого риска.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность полихимиотерапии и химиолучевой терапии у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями.

2. Сравнить эффективность и токсичность программ ПХТ первой линии по схемам МОРР, АВУБ, ВЕАСОРР-базовый.

3. Выявить факторы, определяющие особенности течения лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями, влияющие на результаты лечения и прогноз.

4. Изучить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров классической лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями.

5. Определить иммуногистохимические маркеры, ассоциированные с первично-рефрактерным течением лимфомы Ходжкина.

6. Проанализировать эффективность стандартной терапии второй линии первично-рефрактерной лимфомы Ходжкина и рецидивов.

7. Выделить группу высокого риска среди первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями для оптимизации лечебной тактики.

8. Определить факторы риска, неблагоприятные факторы прогноза первично-рефрактерного течения и рецидивов лимфомы Ходжкина.

9. В экспериментальных исследованиях изучить эффективность комбинации гемцитабина с ломустином на мышах ЭНЯ с лимфосаркомой ЛИО-1, трансплантированной внутримышечно, и эффективность гемцитабина и его комбинации с ломустином у мышей с лимфосаркомой ЛИО-1, трансплантированной интракраниально.

Научная новизна работы

1. Доказано улучшение непосредственных и отдаленных результатов при комбинированном химиолучевом лечении первичной лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями по сравнению с химиотерапией.

2. Показаны преимущества режима АВ\ТЭ по сравнению с режимами МОРР и ВЕАСОРР-базовый по соотношению эффективности и токсичности. Определен оптимальный объем химиотерапевтического лечения (6 курсов) для лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями, превышение которого должно быть обосновано, так как может отрицательно влиять на отдаленные результаты лечения, особенно при проведении лучевой терапии.

3. Установлено отсутствие влияния диагностических иммуногистохимических маркеров для классической лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями на прогноз. Выявлен иммуногистохимический маркер (высокая экспрессия р53, более 80% позитивно окрашенных клеток), ассоциированный с первично-рефрактерным течением лимфомы Ходжкина.

4. На большом отечественном клиническом материале, накопленном в одном лечебном центре, выявлены неблагоприятные факторы прогноза у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениям. Обосновано выделение группы высокого риска с учетом созданной прогностической модели, включающей неблагоприятные факторы прогноза, для оптимизации лечебной тактики у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями. Проанализированы эффективность стандартной терапии второй линии, факторы риска, неблагоприятные факторы прогноза среди пациентов с первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина и рецидивами для выбора адекватной лечебной программы.

5. В преклинических исследованиях обнаружена высокая эффективность комбинации гемцигабина с ломустином. Показана эффективность гемцитабина и его комбинации с ломустином на модели лимфосаркомы ЛИО-1, трансплантированной интракраниально.

Практическая значимость

1. У первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями обосновано применение химиолучевой терапии.

2. Химиотерапией выбора для первичной лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями следует считать программы АВУБ и ВЕАСОРР-эскалированный.

3. Проведение 6 курсов по схеме АВУТ) - оптимальный объем химиотерапевтического лечения, превышение которого должно быть обосновано, особенно при планировании химиолучевой терапии.

4. При выделении группы высокого риска среди первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями для проведения интенсивной терапии необходимо учитывать выявленные при многофакторном анализе неблагоприятные факторы прогноза (возраст 45 лет и старше, снижение гемоглобина менее 105 г/л, наличие В-симптомов, повышение фибриногена более 5г/л, поражение трех и более областей лимфатических узлов, поражение печени, паховых лимфатических узлов).

5. Применение программы ВЕАСОРР-эскалированный наиболее эффективно и оправдано в группе высокого риска у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями.

6. Высокая экспрессия р53 (более 80% позитивно окрашенных клеток) ассоциированна с первично-рефрактерным течением, и может учитываться при выборе лечебной тактики ведения первичных больных лимфомой Ходжкина.

7. Прогнозирование миелодепрессии с помощью показателя чувствительности (S), применение протекторов гемопоэза с целью коррекции гематологической токсичности повышает эффективность проводимой терапии у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями, особенно при поражении костного мозга, печени, в том числе у ослабленных, пожилых пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов при комбинированном химиолучевом лечении первичной лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями по сравнению с химиотерапией.

2. Режим ABVD превосходит другие режимы химиотерапии по соотношению высокой эффективности и минимальной токсичности. Превышение оптимального объема химиотерапевтического лечения, может отрицательно влиять на отдаленные результаты лечения, особенно при проведении лучевой терапии.

3. Выявленные неблагоприятные факторы прогноза (возраст 45 лет и старше, снижение гемоглобина менее 105 г/л, наличие В-симптомов, повышение фибриногена более 5г/л, поражение трех и более областей лимфатических узлов, поражение печени, паховых лимфатических узлов) важно учитывать для выделения группы высокого риска и оптимизации терапии первой линии. Первичная рефрактерность определена как фактор неблагоприятного прогноза лимфомы Ходжкина.

4. Высокий уровень экспрессии иммуногистохимического маркера р53 (более 80% позитивно окрашенных клеток) снижает показатели общей выживаемости первично-рефрактерной лимфомы Ходжкина.

5. Гистологические варианты лимфомы Ходжкина (смешанно-клеточный, лимфоцитарное истощение), типы нодулярного склероза, стандартные иммуногистохимические маркеры классической лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями не оказывают влияния на прогноз.

6. Поражение печени ухудшает показатели безрецидивной и общей выживаемости у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями.

7. Показатели общей выживаемости и выживаемости, свободной от неудач второй линии лечения, статистически значимо выше при достижении повторной полной ремиссии у пациентов с первично-рефрактерным течением лимфомы Ходжкина и рецидивами. Вторичная рефрактерность определена как фактор неблагоприятного прогноза лимфомы Ходжкина.

8. В преклинических исследованиях на модели лимфосаркомы ЛИО-1, трансплантированной интракраниально, гемцитабин обладает выраженным терапевтическим эффектом, сопоставимым с эффектами ломустина и кармустина. Комбинация гемцитабина с ломустином превосходит по эффективности монотерапию этими препаратами.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 01 декабря 2014 года на объединенной научно-практической конференции ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России с кафедрами онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Основные результаты работы были представлены на XII Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2008), клинико-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Уфа, 2010), 477-м, 483-м заседании научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (29 апреля 2010г., 28 апреля 2011г., СПб), VI и VII съездах онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010г., Казахстан, 2012г.), XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2011г.), 8-й Российской конференции по фундаментальной онкологии «ПЕТРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Санкт-Петербург, 2012), клинико-практической конференции «Скрининг, диагностика и лечение онкологических заболеваний» (Архангельск, 2011), 22-м конгрессе Европейской ассоциации по исследованию рака - EACR 22 (Барселона, 2012), научно-практическом семинаре «Диагностика и лечение лимфопролиферативных заболеваний (Санкт-Петербург, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования отражены в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, ФГБУ «Российского центра радиологии и хирургических технологий», в учебном процессе кафедры ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Публикации

Материалы диссертации изложены в 69 научных работах, из них 2 статьи в иностранных журналах, 5 в материалах зарубежных конференций и конгрессов, 1 монография в соавторстве «Осложнения противоопухолевой терапии», 1 глава в соавторстве с М.Л. Гершановичем «Эффективность Дикарбамина в качестве протектора миалодепрессии у больных лимфомой Ходжкина» в монографии «Дикарбамин - новый гематопротектор при противоопухолевой терапии», под ред. В.А. Горбуновой. В журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертаций, опубликовано 25 работ. Получено 2 патента: №2128706 «Иммуномодулирующий препарат беталейкин» от 10.04.1999., №2212035 «Способ определения показаний к проведению химиотерапии первичным больным лимфогранулематозом и распространенным раком молочной железы» от 27.06.2001. (действие патента восстановлено 20.09.2007.) и 1 свидетельство на полезную модель №6А61К9/08 «Препарат беталейкин» от 22.01.1998. Опубликовано 3 учебно-методические работы (пособие для врачей «Беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lß) - эффективный стимулятор и протектор лейкопоэза в условиях комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей», 28.02.2007. по препарату беталейкин присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники (проф. М.Л. Гершановичу совместно с группой из других научных учреждений), методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение злокачественных лимфом», учебное пособие «Рефрактерные формы и рецидивы лимфомы Ходжкина»),

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования, проанализированы данные первичной медицинской документации, составлена база данных и проведена статистическая обработка материала. С участием автора спланирована и

проведена экспериментальная часть работы. Анализ, обобщение полученных результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций выполнены автором лично.

Доля автора в накоплении информации - 90%, в математически-статистической обработке - более 90%, в анализе и обобщении материала - 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала, результатов собственных исследований (8 глав), выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 53 таблицы, иллюстрирована 117 рисунками. Библиографический указатель включает 410 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клинический раздел

Проведено ретроспективное клиническое исследование в группе, состоящей из 534 больных с гистологически верифицированной JIX с первичными экстранодальными поражениями, пролеченных в отделении химиотерапии ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России с 1988г. по 2007г. Кроме того, с 2011г. по 2013г. пролечено 25 больных первичной JIX с экстранодальными поражениями с применением химиотерапии по схеме ВЕАСОРР-эскалированный. Общая характеристика первичных больных JIX с экстранодальными поражениями представлена в табл. 1.

В исследуемой группе женщин было 304 (54%), мужчин - 255 (46%). Соотношение по полу составило 1,2:1. Средний возраст первичных пациентов ЛХ составил 34 года (15-79 года). Диагноз у всех пациентов подтвержден гистологическим исследованием с преобладанием нодулярного склероза (81%) и смешанно-клеточного варианта (9%). Тип I нодулярного склероза встречался у 139 пациентов (25%), тип II - у 263 пациентов (47%).

Иммуногистохимическое исследование проведено 176 пациентам, при этом определялись стандартные для диагностики классической ЛХ антигены CD3, CD15, CD30, CD20, РАХ-5.

Стадирование ЛХ проводилось в соответствии с рекомендациями классификации, принятой в Ann-Arbor с учетом дополнений Cotswold (1989г.).

У первичных пациентов с ЛХ (п=559) с экстранодальными поражениями I-IIIABE стадии диагностированы у 106 пациентов (19%), IVAB стадии - у 453 пациентов (81%), симптомы интоксикации - у 324 пациентов (58%), признаки биологической активности - у 431 пациента (77%), наличие более 1 экстранодальной локализации - у 250 пациентов (45%).

Увеличение шейно-надключичных лимфатических узлов отмечено у 481 пациента (86%), подмышечных лимфатических узлов - у 238 пациентов (42%), медиастинальных лимфатических узлов - у 479 пациентов (86%), забрюшинных лимфатических узлов - у 247 пациентов (44%), паховых - у 93 пациентов (17%). Поражение селезенки определялось у 132 пациентов (24%).

Массивное поражение средостения (МТИ>0,33) выявлено у 254 пациентов (45%), из них МТИ>0,45 - у 65 пациентов (12%), поражение >3 областей лимфатических узлов - у 406 пациентов (73%), поражение лимфатических узлов размером более 5см - лишь у 46 пациентов (8%).

«Е» поражение - изолированное экстранодальное поражение или экстранодальное поражение по контакту определялось у 106 пациентов (19%). Из экстранодальных поражений чаще всего наблюдалось поражение легочной ткани у 244 пациентов (44%), костей - у 187 пациентов (33%), поражение костного мозга - у 111 пациентов (20%). Поражение печени выявлено у 76 пациентов (14%). Из сочетанных экстранодальных локализаций следует выделить поражение легочной ткани и наличие плеврита у 67 пациентов (12%), плеврита и перикардита - у 32 пациентов (6%), остальные -не превышали 5%.

Химиолучевое лечение первой линии проведено 305 пациентам (55%), химиотерапия - 254 пациентам (45%). ПХТ по схеме MOPP применялась у 90 пациентов (16%), ABVD - у 104 пациентов (19%), по схеме ВЕАСОРР-базовый - у 35 пациентов (6%) и ВЕАСОРР-эскалированный - у 25 пациентов (4%), табл. 2.

При комбинированном лечении использовались режимы MOPP у 117 пациентов (21%), ABVD - у 125 пациентов (23%), ВЕАСОРР-базовый - у 63 пациентов (11%). Учитывая неблагоприятный прогноз больных ЛХ с экстранодальными поражениями, проводилось облучение всех лимфатических коллекторов выше диафрагмы ± облучение забрюшинных лимфатических коллекторов СОД 40-45Гр (45 больных), облучение зон исходного поражения (188 больных) или облучение остаточных лимфатических узлов (46 больных) и зон исходно массивного поражения (26 больных) СОД ЗО^ОГр.

Прогнозирование миелодепрессии с помощью расчета S (показателя чувствительности лейкопении) изучено у 33 больных ЛХ до начала лечения по схеме ВЕАСОРР-базовый. В ходе исследования инкубировали облученную и необлученную пробы периферической крови (всего 1,0 мл) в растворе Хенкса в течение 3 часов при 37°С. Степень повреждения лейкоцитов к химиотерапевтическому воздействию моделировалась гамма-облучением пробы периферической крови в дозе 2Гр in vitro. В пробах крови определяли содержание ДНК в лейкоцитах флуориметрическим способом, количество лейкоцитов и содержание ДНК в клетке. Содержание ДНК в лейкоцитах необлученной пробы отражает неспецифическую гибель лейкоцитов в условиях инкубации.

Клиническое исследование протекторного действия дикарбамина проведено в группе 33 больных JIX (13 мужчин и 20 женщин, средний возраст — 31 год), подвергавшихся стандартной химиотерапии по схеме ABVD, состоящей из комбинации доксорубицина (25мг/м2), блеомицина (10мг/м2), винбластина (6мг/м2) и дакарбазина (375мг/м2), вводимых внутривенно в 1 и 15 дни одного цикла каждые 4 недели. У больных, имевших нейтропению после первого введения цитостатиков, дикарбамин в дозе 100 мг/день назначался внутрь за 5 дней до планируемого 2-го введения с продолжением приема препарата в течение 15 дней. Таким образом, имелась возможность проследить за состоянием лейкопоэза (надира лейкоцитов и нейтрофилов) в период цикла без дикарбамина («контрольного») и последующего на фоне приема дикарбамина.

Изучение протекторной активности беталейкина в отношении лейкопоэза проводилось в группе больных (30 человек: 9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 16 до 72 лет, средний возраст 35 лет) JIX с постцитостатической умеренной лейкопенией П степени (в среднем - 2,8±0,1х10'/л с минимальным содержанием лейкоцитов в периферической крови 1,6х10/л), индуцированнои различными программами стандартной ПХТ (MOPP, CCNU-OPP, LOPP, LOPP/ABV, ВЕАСОРР, ABVD, BVM, PCVP), и нуждающихся в проведении очередного курса ПХТ аналогичного предыдущему. Беталейкин вводился ежедневно подкожно в дозе 500нг в 2,0мл физиологического раствора натрия хлорида (0.9%) в течение 10 дней в средней разовой дозе 8нг/кг массы тела за 1 день до начала очередного планового курса ПХТ, суммарная доза препарата на курс составляла 5000 нг.

Среди 559 первичных пациентов ЛХ с экстранодальными поражениями выявлено 107 пациентов (19%) с первично-рефрактерной ЛХ и '93 пациента (17%) с рецидивами ЛХ и 359 первичных пациентов ЛХ (64%), находящихся в ПР за прошедший период наблюдения.

У пациентов с первично-рефрактерной формой ЛХ прогрессирование заболевания чаще возникало в течение трех месяцев после окончания лечения — у 73 пациентов (68%), на фоне проводимой терапии - у 34 пациентов (32%). При проведении химиотерапии первичная резистентность наблюдалась у 76 пациентов (71%), при химиолучевой терапии - только у 31 пациента (29%), р<0,001.

При первичном прогрессировании ЛХ IIABE стадии отмечены у 5 пациентов (5%), IIIAB стадии -у 4 пациентов (4%), IVAB стадии — у 98 (91%), симптомы интоксикации — у 30 пациентов (28%). При первично-рефрактерных формах ЛХ нодальные поражения выявлены у 9 пациентов (9%), экстранодальные локализации - у 12 (11%), нодальные и экстранодальные поражения - у 86 (80%). Прогрессирование ЛХ в прежних зонах выявлено у 23 пациентов (21%), распространение по новым очагам - у 4 (4%) и диссеминация основного процесса - у 80 пациентов (75%).

Таблица 1

Характеристика больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) с первичными экстранодальными поражениями (п=559)

Клиническая характеристика Первичная Первично-рефрактерная Рецидивы

лимфома Ходжкина лимфома Ходжкина Лимфомы Ходжкина

П % п % П %

Возраст 15-79 (ср. 34) 16-74 (ср. 35) 15-67 (ср. 32)

Всего: 559 100 107 100 93 100

Мужчин 255 46 53 50 50 54

Женщин 304 54 54 50 43 46

Гистологический вариант:

Нодуляриый склероз 453 81 80 74 78 84

Тип I 139 25 27 25 30 32

Тип И 263 47 37 34 39 42

Смешанно-клеточный 52 9 17 16 8 9

Богатый лимфоцитами 4 1 3 3 0 0

Лимфоидлое истощение 16 3 4 4 2 2

Не уточнен 34 6 3 3 5 5

Стадии:

1АВЕ 3 1 0 0 0 0

ПАВЕ 80 14 4 4 12 13

П1АВЕ 23 4 0 0 2 2

ГУАВЕ 453 81 103 96 79 85

Симптомы интоксикации 324 58 79 74 59 63

Биологическая активность 431 77 82 77 22 24

Фибриноген >5г/л 243 43 42 39 10 11

Нодальные поражения:

Периферические 502 90 104 97 84 90

Периферические более 50мм 46 8 66 62 52 56

Шейно-над ключичные 481 86 98 92 77 83

Подмышечные 238 42 43 40 64 69

Медиасти н ал ьные 479 86 86 80 72 77

МТИ >0,33 254 45 52 48 38 41

Бронхопульмональныс 209 37 47 44 35 38

Забрюшинные 247 44 60 56 44 47

Паховые 93 17 32 30 19 20

Поражение >3 областей лимфатических 406 73 89 83 67 72

узлов

Селезенка 132 24 35 33 22 24

Экстоано дал ьные поражения:

Легочная ткань 244 44 46 43 41 44

Кости 187 33 42 39 40 43

Плеврит 158 28 36 34 18 19

Костный мозг 111 20 23 21 33 35

Мягкие ткани 91 16 0 0 0 0

Печень 76 14 16 15 15 16

Перикардит 45 8 6 6 2 2

«Е» стадия: 134 24 9 8 25 27

Мягкие ткани 64 11 6 6 10 11

Легочная ткань 59 10 3 3 15 16

Плевра 10 2 0 0 0 0

Кости 1 менее 0,5 0 0 0 0

1 экстранодальная локализация 309 55 58 54 44 47

>1 зкетранодалыюй локализации 250 45 49 46 49 53

Прогностические Факторы для

распространенных стадий:

IV стадия 453 81 103 96 79 85

мужской пол 255 46 53 49 50 54

возраст >45 лет 98 18 22 20 11 12

гемоглобин <105 г/л 113 20 34 32 17 18

лейкоцитоз >15x109/л 147 26 32 30 21 23

лимфопения <0,6x109/л или <8% 55 10 18 17 1 1

альбумин <40 г/л 51 9 15 14 10 11

Таблица 2

Терапия первой линии у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) с экстранодальными поражениями (п=559)

Схема ПХТ Программа лечения

Полихимиотерапия Химиолучевая терапия

MOPP 90(16%) 117(21%)

ABVD 104 (19%) 125 (23%)

ВЕАСОРР-базовый 35 (6%) 63(11%)

ВЕАСОРР-эскалированный 25 (4%) 0 (0%)

Всего 254 (45%) 305 (55%)

Во второй линии химиотерапии первично-рефрактерных форм ЛХ использовались различные программы (п=94): МОРР-подобные режимы (MOPP, LOPP, CCNU-OPP) - у 43 пациентов (46%), с метотрексатом (BVM, CVM) - у 6 пациентов (6%), производными нитрозомочевины (CCNU-BV, CVB) - у 9 пациентов (10%), антрациклиновыми антибиотиками (ABVD, ВЕАСОРР-базовый) - у 21 пациентов (23%), цисплатином/карбоплатном (DHAP, ICE) - у 7 пациентов (7%), винкристином и блеоцином - у 2 пациентов (2%), режим PCVP - у 6 пациентов (6%). Химиотерапевтическое лечение проведено 80 пациентам (85%), химиолучевая терапия - только 14 пациентам (15%), учитывая диссеминацию процесса при прогрессировании и/или проведенную ЛТ в первой линии. ЛТ «спасения» на ранее необлученные области проводилась в комбинации с ПХТ на большие опухолевые массы или резидуальные (остаточные) очаги СОД 30-40Гр.

Химиотерапии третьей линии пациентам с первично-рефрактерной ЛХ (п=45) проводилась по схемам: МОРР-подобные режимы (MOPP, LOPP, NVPP, NOPP, MOPP/ABV) - 15 пациентам (33%), с производными нитрозомочевины (CCNU-OPP, CVB) - 8 пациентам (18%), метотрексатом (BVM) - 6 пациентам (13%), антрациклиновыми антибиотиками (ВЕАСОРР-базовый) - 4 пациентам (9%), цисплатином (GPP) — 3 пациентам (7%), винкристином и блеоцином — 3 пациентам (7%), сегидрином - 4 пациентам (9%), винбластином - 2 пациентам (4%).

При первых рецидивах ЛХ I стадия диагностирована у 11 пациентов (12%), II стадия - у 12 (13%), III стадия - у 12 (13%), IV стадия - у 58 (62%). Первые ранние рецидивы выявлены у 31 пациентов (33%), поздние - у 62 (67%), из них множественные - у 9 (10%). Поздние рецидивы в течение от 1 года до 3 лет после завершения лечения отмечены у 18 пациентов (19%), в интервале от 3 до 5 лет - у 13 пациентов (14%), в более поздние сроки (>5 лет) - у 31 пациента (33%). Самые поздние рецидивы, через 10 лет после завершения первичного лечения, наблюдались редко - только у 4 пациентов (4%). Истинные рецидивы (в прежних зонах) чаще наблюдались после проведения ПХТ в первой линии — у 17 пациентов (53%), после химиолучевой терапии - 14 пациентов (23%). Рецидив-распространение отмечен после ПХТ у 15 пациентов (47%), после комбинированной терапии - у 40 пациентов (66%). Рецидив-диссеминация зарегистрирован у 7 пациентов (11%) после химиолучевой терапии в первой линии. Рецидивы в пределах лимфатической системы выявлены у 21 пациента (23%), в экстранодальных зонах - у 12 пациентов (13%), чаще рецидивы отмечены в нодальных и экстранодальных зонах - у 60 пациентов (64%). Рецидивы с поражением медиастинальных лимфатических узлов наблюдались у 40 пациентов (43%), из них рецидивы в исходно пораженном средостении возникли у 34 пациентов (85%), рецидивы с МТИ более 0,33 - у 14 пациентов (35%). Симптомы интоксикации при рецидивах отмечены у 22 пациентов (24%).

Во второй линии терапии рецидивов ЛХ (п=81) использовались различные стандартные программы: MOPP - у 33 пациентов (41%), ABVD - у 17 пациентов (21%), ВЕАСОРР-базовый - у 12 пациентов (15%), с метотрексатом или ССNU (BVM, CVB) - у 10 пациентов (12%), терапия «спасения» (DHAP, ICE) - у 7 пациентов (9%), монохимиотерапия винбластином - только у 2 пациентов (2%). Химиотерапевтическое лечение проведено 67 пациентам (83%), химиолучевая терапия - 14 пациентам (17%), учитывая диссеминацию процесса при рецидивах и/или проведенную ЛТ в первой линии. ЛТ «спасения» на ранее необлученные области с консолидирующей целью проводилась на большие рецидивные опухолевые массы или резидуальные очаги.

С целью выявления иммуногистохимических маркеров, ассоциированных с первично-рефрактерным течением JIX, 20 пациентам с первично-рефрактерной JIX и 20 первичным больным ЛХ с IIABE стадиями, находящихся в ПР, проведено гистологическое исследование и иммуногистохимическое определение Bcl-6, Bcl-2, c-kit (CD117), CD 15, CD30, Ki-67, р53.

Экспериментальный раздел

Экспериментальные исследования были проведены на мышах SHR с лимфосаркомой ЛИСЫ, трансплантированной внутримышечно (п=80) или интракраниально (п=250).

1. Изучение комбинации гемцитабина с ломустином на модели лимфосаркомы ЛИО-!. трансплантированной внутримышечно.

Внутримышечная перевивка лимфосаркомы ЛИСЫ производилась путем инъекции в бедренную мышцу животного 0,2 мл 10% взвеси клеток лимфосаркомы ЛИО-1 в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида. Противоопухолевая активность оценивалась по проценту торможения роста опухоли, а также по площади под кинетическими кривыми роста опухоли.

После внутримышечной перевивки лимфосаркомы ЛИО-1 мыши были рандомизированы на 7 групп (20 мышей в контроле и по 10 мышей во всех остальных группах):

I группа - Контроль,

II группа - Гемцитабин 25 мг/кг внутрибрюшинно (в/б),

III группа — Гемцитабин 50 мг/кг в/б,

IV группа - Ломустин 25 мг/кг внутрь,

V группа - Ломустин 50 мг/кг внутрь,

VI группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б + ломустин 25 мг/кг внутрь

VII группа - Гемцитабин 50 мг/кг в/б + ломустин 50 мг/кг внутрь

2. Изучение активности гемцитабина и комбинации гемцитабина с ломустином на модели мышиной лимфосаркомы ЛИО-1. трансплантированной интракраниально.

При процедуре интракраниальной перевивки лимфосаркомы ЛИО-1 после обработки кожи головы спиртом и йодом в надглазничную область вблизи средней линии лба вводили через кожу и кость в мозговую ткань на глубину 2 мм тонкую инъекционную иглу (23 G) с ограничителем. Данная методика является модификацией используемого в микробиологии метода внутримозгового заражения мышей вирусом бешенства. Основным критерием эффективности терапии у животных с интракраниальными опухолями была выживаемость животных.

1 опыт (изучение дозовой зависимости терапевтической активности и токсичности гемцитабина):

1 группа - контроль(п=13)

II группа- Гемцитабин 25 мг/кг в/б (п=10)

III группа - Гемцитабин 50мг/кг в/б (п=10)

IV группа - Гемцитабин 100мг/кг в/б (п=10)

2 опыт (влияние гемцитабина и кармустина на продолжительность жизни мышей):

I группа - контроль (п=14)

II группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б (п=14)

III группа — Кармустин 50 мг/кг в/б (п=12)

3 опыт (влияние однократного введения гемцитабина в дозе 25 мг/кг через 24ч. 48ч и 120ч после трансплантации опухоли на медиану продолжительности жизни мышей):

I группа - контроль(п=72)

II группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б через 24ч после трансплантации опухоли (п=30)

III группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б через 48ч после трансплантации опухоли (п=8)

IV группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б через 48ч после трансплантации опухоли (п=13)

4 опыт (влияние комбинации гемцитабина с ломустином на медиану продолжительности жизни мышей):

I группа - кошроль (п=14)

II группа — Гемцитабин 25 мг/кг в/б (п=10)

III группа - Ломустин 50 мг/кг внутрь (п=10)

IV группа - Гемцитабин 25 мг/кг в/б + ломустин 50 мг/кг внутрь (n= 10)

Методы оценки полученных результатов

Стадирование проводилось с использованием клинической классификации предложенной в Ann Arbor (1971).

Эффективность проведенного лечения определяется непосредственными и отдаленными результатами. Непосредственный лечебный ответ химиотерапии оценивается в соответствии с критериями World Health Organization (WHO), принятыми в 1979 году, рекомендациями International Working Group (IWG) для неходжкинских лимфом (Cheson B.D., 1999), и пересмотренными в 2007 году критериями ответа злокачественных лимфом с учетом результатов позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Побочные эффекты проведенной терапии регистрировались соответственно шкале токсичности CTC-NCIC (Trotti А., 2003).

Данные о пациентах из историй болезни и амбулаторных карт, заносились в электронную базу (матрица наблюдений), включающую 151 признак. Статистическая обработка проводилась с применением пакета программ «Statistica», версия 6,0 и 8,0.

Прогноз заболевания определяли непосредственными и отдаленными результатами лечения, анализом общей, безрецидивной выживаемости, выживаемости, свободной от неудач второй линии лечения, методом Каплана-Мейера; сравнение кривых выживаемости проведено с помощью лог-рангового критерия, при этом различия между кривыми считались статистически достоверными при значении «р» менее 0,05. Статистический анализ качественных признаков проводился методом логистической регрессии. Многофакторный анализ проведен по методике Кокса. Результаты экспериментов подвергали статистической обработке с использованием критерия t Фишера-Стьюдента, критерия U (Вилкоксона-Манна-Уитни) и точного метода Фишера.

Результаты исследования

Эффективность и токсичность терапии первой линии у больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями

Результаты терапии первой линии оценены у 559 больных ЛХ с экстранодальными поражениями. Медиана наблюдения составила 105 мес (12-260 мес). Пятилетняя, 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость в общей группе (п=559) составила 84%, 78% и 82%, 76% соответственно. Частота ПР при химиолучевом лечении составила 84% (255 пациентов), при самостоятельном режиме ПХТ — только 49% (124 пациента). Кроме того, при комбинированном лечении отмечены более продолжительные ПР - 83 мес (6-252 мес) против 48 мес (6-203мес). Наиболее высокие показатели 5-летней, 10-летней БРВ и OB выявлены при проведении химиотерапии с комбинации с лучевой терапией - 88%, 83% и 90%, 86% по сравнению с химиотерапией - 73%, 66% и 72%, 68%, все различия статистически высокозначимые, р<0,001 (рис. 1, 2). После 10 лет наблюдения отмечено значительное снижение OB при применении только ПХТ в первой линии, что также подтверждает более высокую эффективность комбинированной терапии.

На момент окончания химиотерапевтического лечения (254 пациента, которые не получали ЛТ в первой линии) эффективность программ MOPP, ABVD, ВЕАСОРР-базовый и ВЕАСОРР-эскалированный была одинаково низкой. Частота ПР при проведении ПХТ по схеме MOPP составила только 49% (44 пациента), ABVD - 48% (50 пациентов), ВЕАСОРР-базовый - 46% (16 пациентов), ВЕАСОРР-эскалированный - 56% (14 пациентов) и не имела статистически значимых различий (р>0,05). У пациентов, пролеченных ПХТ по схеме ВЕАСОРР-эскалированный, актуриальная 2-летняя БРВ и OB достигла 100%.

Безрецидивная выживаемость (Каплам-Мейер) • Заверш. ■ Цеизурир.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных лимфомой Ходжкина (п=559), получивших химиолучевую терапию (п=305) и химиотерапию (п=254)

Общая зелмваемость (Каплан-Мейер) ■ Заверш. ' Цеизурир

Рис. 2. Общая выживаемость (OB) больных лимфомой Ходжкина (п=559), получивших химиолучевую терапию (п=305) и химиотерапию (п-254)

При проведении режима MOPP 5-летняя и 10-летняя БРВ, OB составила 54% и 46%, 62% и 58%, ABVD - 84% и 83%, 75% и 74%, ВЕАСОРР-базовый - 83% и 82%, 82% и 81% соответственно. Показатели БРВ были статистически значимо выше при использовании режимов ABVD и ВЕАСОРР-базовый по сравнению с MOPP (р<0,001; р=0,02). Режимы ABVD и ВЕАСОРР-базовый не имели различий по показателям БРВ, р=0,86 (рис. 3). В течение 10 лет наблюдения отмечено неуклонное снижение БРВ при проведении ПХТ по схеме MOPP. Так же при проведении программ ABVD, ВЕАСОРР-базовый выявлены более высокие показатели OB по сравнению с MOPP (р=0,03; р=0,04), при этом режимы ABVD и ВЕАСОРР-базовый не имели различий по показателям OB, р=0,38 (рис.

4).

Рис. 3. Безредидивная выживаемость (БРВ) Рис. 4. Общая выживаемость (ОВ) больных

больных лимфомой Ходжкина (п=254) в лимфомой Ходжкина (п 254) в зависимости от

зависимости от проведенных режимов проведенных режимов полихимиотерапии (ПХТ) полихимиотерапии (ПХТ)

Влияния объема проведенной химиотерапии на показатели БРВ и ОВ проанализировано у 104 пациентов, получавших лечение по программе АВУО, как наиболее многочисленной группе для сравнения, кроме того, режим АВУО остается стандартным в лечении первичной ЛХ, независимо от прогноза. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены при проведении ПХТ больным первичной ЛХ с неблагоприятным прогнозом (экстранодальные поражения) в объеме менее 6 курсов

по схеме ABVD. Пятилетняя и 10-летняя БРВ составила 55% и 42%, ОВ - 51% и 40%. При проведении программы ПХТ в объеме 6-8 курсов ABVD выявлены более высокие показатели БРВ и ОВ (р<0,001). При проведении 6 курсов или 7-8 курсов по схеме ABVD показатели БРВ и ОВ не имели различий, хотя кривые выживаемости чуть доминировали при большем объеме химиотерапевтической нагрузки (р=0,198; р=0,83). Пятилетняя и 10-летняя БРВ, ОВ при применении 6 курсов ABVD составила 79% и 72%, 80% и 77%, при 7-8 курсах - 88% и 87%, 90% и 89% соответственно (рис. 5, 6). Полученные данные особенно важны, так как в проведенном анализе исключен дополнительный терапевтический эффект JIT. При сопоставимой эффективности обычно выбор проводится в пользу менее токсичного лечения, как наиболее оптимального.

Время (месяцы)

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных лимфомой Ходжкина (п=104) в зависимости от числа проведенных курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВУБ

Всем» (иесяиы)

Рис. 6. Общая выживаемость (ОВ) больных лимфомой Ходжкина (п=104) в зависимости от числа проведенных курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВУЭ

При комбинированном лечении 6 курсов АВУЭ проведено 78 пациентам, менее 6 курсов АВУБ -23 пациентам и 7-8 курсов АВУО - 24 пациентам. Показатели БРВ и ОВ существенно снижались при большей химиотерапевтической нагрузке. Наибольшее снижение БРВ и ОВ отмечено при проведении 7-8 курсов по схеме АВУО (р=0,015; р=0,032 соответственно). Пятилетняя и 10-летняя БРВ составила 83% и 55%, ОВ - 85% и 72% соответственно (рис. 7, 8).

Рис. 7. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных лимфомой Ходжкина (п=47) в зависимости от числа проведенных курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВУТ) при проведении химиолучевой терапии

Рис. 8. Общая выживаемость (ОВ) больных лимфомой Ходжкина (п=47) в зависимости от числа проведенных курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВУО при проведении химиолучевой терапии

При проведении ГОСТ в объеме менее 6 курсов ABVD в комбинации с ЛТ у больных первичной ЛХ с неблагоприятным прогнозом выявлены самые высокие показатели 5-летней, 10-летней БРВ -100%, 99% и OB - 100%, 98% (р=0,015; р=0,032). При проведении 6 курсов и менее 6 курсов по схеме ABVD показатели БРВ и OB не имели различий (р=0,263; р=0,292). Пятилетняя и 10-летняя БРВ, OB при применении 6 курсов ABVD превысила 90%. Полученные результаты важны для обоснования целесообразности проведения большого объема химиотерапевтической нагрузки при планировании ЛТ.

Химиолучевое лечение с применением режима ABVD проведено 125 больным, ПР были достигнуты у 90 больных (72%), из них у 43 больных (48%) регистрировались 4P после проведения этапа химиотерапии и ПР после завершения курса ЛТ.

Подводя итоги, следует отметить прямую взаимосвязь эффективности терапии первой линии у больных ЛХ и отдаленными результатами (показатели 5-летней, 10-летней OB). Высокие показатели OB отмечены у первичных пациентов с ЛХ при достижении ПР по сравнению с неудачами лечения. Пятилетняя и 10-летняя OB у пациентов ЛХ, находящихся в длительной ПР, составила 95% и 90%, у пациентов с неудачами терапии первой линии - 50% и 42% (р<0,001). Даже при достижении 4P показатели 5-летней и 10-летней OB остаются крайне низкими - 61% и 47% соответственно. Показатели OB неуклонно снижаются, несмотря на проводимую терапию 2-й линии (хотя и стандартную).

При сравнении осложнений проведенных режимов ПХТ по схемам MOPP (919 курсов), ABVD (1300 курсов), ВЕАСОРР-базовый (584 курса), ВЕАСОРР-эскалированный (140 курсов), программа ВЕАСОРР-эскалированный сопровождалась большей гематологической токсичностью и частотой инфекционных осложнений. При проведении режима ВЕАСОРР-эскалированный нейтропении, лейкопении III-IV степени выявлены у 22% (п=31), 24% (п=34) и были статистически значимо выше (р<0,05) по сравнению с MOPP - 10% (п=94), 9% (n=92), ABVD - 11% (п=140), 6% (п=83), ВЕАСОРР-базовый - 8% (ti=46), 7% (п=39). Фебрильная нейтропения (ФН), инфекционные осложнения были отмечены при использовании программы ВЕАСОРР-эскалированный с одинаковой частотой - в 11% (п=16), несмотря на профилактическое применение колониестимулирующих факторов и антибактериальной терапии. ФН, инфекционные осложнения при проведении режима ВЕАСОРР-базовый не превышали 2%. С минимальной токсичностью III-IV степени проведены программы ABVD. Гематологическая токсичность была кратковременной и ни в одном случае не послужила основанием для прекращения химиотерапии. Отсутствие побочных эффектов при ПХТ по схеме MOPP выявлено в 21% случаев (96 циклов), ABVD - в 24% случаев (116 циклов), ВЕАСОРР-базовый - в 11% случаев (40 циклов), р=0,6. Нарушения режимов ПХТ при проведении программы MOPP отмечено у 37 пациентов (47%), ABVD - у 30 пациентов (35%), ВЕАСОРР-базовый - у 24 пациентов (38%), р>0,05. Нарушение режимов ПХТ не было связано с токсичностью и проводимой программой лекарственного лечения. При проведении режимов MOPP и ВЕАСОРР-базовый у первичных пациентов с ЛХ вторые опухоли регистрировались с одинаковой частотой. При использовании режима MOPP у 2 (0,2%) пациентов обнаружены вторые опухоли через 11 (рак легкого) и 9 лет (рак желудка) после завершения лечения, ВЕАСОРР-базовый - у 1 (0,2%) пациента через 4 года после завершения терапии (рак левого яичника), но без статистически значимых различий (р=0,9). При проведении режима ABVD у первичных пациентов ЛХ с медианой наблюдения 124 мес. (4-229 мес.) вторые опухоли не были выявлены.

Прогнозирование миелодепрессин

Для прогнозирования миелодепресии рассчитывают показатель S как отношение содержания ДНК в лейкоцитах необлученной пробы периферической крови к содержанию ДНК в лейкоцитах облученной пробы (контроль/опыт). Показатель S определяет количество нестабильных хромосомных аббераций. Значения S коррелировали с наименьшим показателем (надиром) уровня лейкоцитов в крови у больных ЛХ после проведения ПХТ по схеме ВЕАСОРР-базовый (Я=0,647; р<0,05). У больных со значением S выше 1,0 в 83% случаев отмечалось снижение уровня лейкоцитов,

соответствующее Ш-1У степени токсичности. При значении Б ниже 1,0 гематологической токсичности при проведении ПХТ по схеме ВЕАСОРР-базовый не отмечалось. Прогнозирование миелодепрессии позволяет рационально использовать протекторы гемопоэза и КСФ (колониестимулирующие гемопоэтичекие факторы) с профилактической целью для коррекции гематологической токсичности.

Применение протекторов гемопоэза

В экспериментальных работах были показаны уникальные свойства дикарбамина в виде снижения индекса апоптоза и индукции дифференцировки клеток на этапе ранних миелоидных предшественников. Дикарбамин был синтезирован на кафедре химии и технологии тонких органических соединений МИТХТ им. М.В. Ломоносова (Москва). Протекторный эффект дикарбамина отмечен у 27 больных, т.е. в 81,8% наблюдений. Содержание числа лейкоцитов и гранулоцитов до начала приема дикарбамина (т.е. по окончанию «контрольного» цикла) составляло 3,74±0,25х109/л и 1,42±0,17х109/л, после завершения цикла полихимиотерапии эти показатели не только не снизились, но даже возросли до 5,0+0,28x10% и 2,49±0,25х10% соответственно (р<0,001). Кроме того, выявлены статистически достоверные отличия между надиром гранулоцитов в контрольном курсе химиотерапии по схеме АВУТ) (0,91±0,06х109/л) и проводившемся на фоне дикарбамина (1,70±0,18х109/л) в сторону менее выраженной нейтропении при применении протектора (р<0,001). В исследовании показана тенденция к сокращению срока восстановления количества гранулоцитов до нормы при циклах комбинированной химиотерапии, проведенных с дикарбамином (5,7+1,0 дней) по сравнению с контрольными (10,5±1,1 дней), р<0,05. Какие-либо побочные действия дикарбамина в дозе 100 мг/сут не были зарегистрированы в изучаемой группе больных ЛХ.

Ранее изучались лейкостимулирующие и протекторные свойства беталейкина (человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета), который был разработан в ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) путем генно-инженерных методов. Интерлейкин-1 увеличивает продукцию колониестимулирукяцих факторов (в-СЭР, М-СБР, вМ-СБР), интерлейкина-3, интерлейкина-6 и, совместно с этими цитокинами, непосредственно и опосредованно стимулирует гемопоэз, в том числе увеличивая субпопуляции ранних клеток-предшественников миелоидного ряда. В экспериментах на животных интерлейкин-1 защищал клетки костного мозга, включая полипотентные стволовые, миелоидные стволовые клетки и ранние клетки-предшественники, при введении до воздействия сублетальных и летальных доз облучения или цитостатических, в том числе алкилирующих, препаратов. Клиническое изучение беталейкина как протектора лейкопоэза при подкожном введении подтвердило "защитный" феномен данного цитокина в достаточно низких разовых дозах (8 нг/кг массы тела) в условиях проведения очередного планового курса ПХТ с исходной лейкопенией II степени (2,8±0,1х109/л) и нейтропенией I степени (1,6±0,1х109/л). На фоне подкожного применения интерлейкина-1бета вместо ожидаемого снижения наблюдалось быстрое и стабильное (через 5,5±1 дней от начала введения) увеличение до нормы количества лейкоцитов и гранулоцитов с последующим сохранением их содержания к моменту завершения курса ПХТ (4,9±0,5х109/л и 3,5+0,4x109/л) и окончания введения гематопротектора (5,2+0,4x10% и 4,0+0,3x10%, соответственно), р<0,001. Положительный эффект беталейкина отмечен у 25 из 30 больных ЛХ, т.е. в 83% наблюдений. Недостатком беталейкина являются побочные эффекты, связанные с физиологическими защитными реакциями организма на провоспалительный цитокин. При подкожном введении беталейкина гипертермия 1-11 степени регистрировалась у 37% больных, гиперемия и болезненность в месте введения препарата - у 40% и 23% больных. Только у 46% больных побочные реакции отсутствовали.

Протекторный эффект дикарбамина и беталейкина выражается в уменьшении глубины лейкопении и гранулоцитопении и сокращении сроков восстановления лейкопоэза до нормы, что в свою очередь позволяет проводить химиотерапию в планируемые сроки и с должной интенсивностью. Учитывая механизмы действия, протекторную активность, способ введения и

переносимость дикарбамина и беталейкина, применение дикарбамина в качестве протектора миелопоэза является приоритетным и перспективным.

Неблагоприятные факторы прогноза у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями (однофакторный анализ)

Из 7 международных прогностических факторов для распространенных стадий ЛХ, составляющих IPS (международный прогностический индекс), неблагоприятное влияние на БРВ, ОВ оказывали IV стадия ЛХ (р=0,023, р=0,065), возраст старше 45 лет (р<0,001), уровень гемоглобина ниже 105г/л (р<0,001).

IPS-0 определен у 40 (7%) пациентов, IPS-1 - у 141 (25%) пациентов, IPS-2 - у 185 (33%) пациентов, IPS-3 - у 141 (25%) пациента, IPS-4 - у 37 (7%) пациентов и IPS-5-6 - у 15 (3%) пациентов (IPS-5 и IPS-6 были объединены с учетом малочисленности групп).

При IPS-0-1 выявлены более высокие показатели 5-летней и 10-летней БРВ, ОВ - 91-86% и 8381%, 91-90% и 74-73% при IPS-4-6 - 81-68% и 72-68%, 85-61% и 78-77% соответственно. Однако кривые выживаемости не отразили обратной взаимосвязи между значением IPS и выживаемостью, так как в исследуемой группе больных ЛХ с первичными эктранодальными поражениями из 7 факторов прогноза, только 3 оказывали неблагоприятное влияние на показатели БРВ и ОВ. Как видно из данного примера, IPS не может быть универсальной моделью для больных ЛХ с экстранодальными поражениями, тем более что он рассчитывался для больных с III-IV стадиями ЛХ.

У первичных больных ЛХ с экстранодальными поражениями (n=559) I-IIIABE стадии выявлены у 106 (19%) пациентов, IVABE стадии - у 453 (81%) пациентов. Пятилетняя и 10-летняя БРВ, ОВ при I-IIIABE стадии составила 89% и 85%, 93% и 78%, при IVABE стадии - 88% и 74%, 81% и 77% соответственно (р=0,023; р=0,065). Симптомы интоксикации (В-симптомы) при неблагоприятном прогнозе выявлены у 324 (58%) пациентов. В-симптомы статистически значимо ухудшали 5-летнюю и 10-летнюю БРВ, ОВ до 75% и 66%, 78% и 69% (р<0,001).

Несмотря на низкую частоту смешанно-клеточного варианта ЛХ - у 52 пациентов (9%), и, особенно, лимфоцитарного истощения - у 16 (3%), однофакторный анализ выявил их выраженное отрицательное влияние на выживаемость. Пятилетняя и 10-летняя БРВ, ОВ при лимфоцитарном истощении составила 46% и 44%, 62% и 47% (р=0,002; р=0,013), несколько выше отмечены данные показатели при смешанно-клеточном варианте ЛХ - 61% и 59%, 61% и 54% (р=0,001). Тип II нодулярного склероза, выявленный у 263 (47%) пациентов, не подтвердил прогностического значения у пациентов данной клинической группы. Показатели 5-летней и 10-летней БРВ, ОВ составили 87% и 86%, 88% и 87% соответственно (р=0,211; р=0,285).

Возраст 45 лет и старше наблюдался у 98 (18%) первичных больных ЛХ с экстранодальными поражениями. В этой возрастной группе было отмечено существенное снижение выживаемости: 5-летняя и 10-летняя БРВ, ОВ составила 70% и 64%, 75% и 65%, у пациентов младшего возраста - 83% и 78%, 85% и 80% соответственно (р<0,001).

Даже умеренное снижение уровня гемоглобина (<105 г/л) негативно отражалось на БРВ, ОВ. Исходное снижение гемоглобина менее 105г/л наблюдалось у 113 (20%) больных ЛХ с первичными экстранодальными поражениями. Показатели 5-летней и 10-летней БРВ, ОВ при данном уровне гемоглобина составили 61% и 59%, 64% и 61%, при отсутствии анемии - 83% и 81%, 85% и 80% (р<0,001). Повышение уровня фибриногена >5г/л, отмеченное у 243 пациентов (43%), ухудшало прогноз ЛХ с экстранодальными поражениями в среднем на 10% (р=0,001 ; р=0,004).

Проведенный однофакторный анализ определил поражение >3 областей лимфатических узлов и размеры более 5см как неблагоприятные факторы для БРВ и ОВ. Поражение >3 областей лимфатических узлов диагностировано у 406 пациентов (73%), размеры периферических лимфатических узлов более 5см - у 46 пациентов (8%). Показатели 5-летней и 10-летней БРВ, ОВ составили 77% и 71% (р<0,001), 78% и 73% (р<0,001), 76% и 69% (р=0,013), 78% и 73% (р=0,018).

Ухудшение прогноза ЛХ с экстранодальными поражениями наблюдалось при поражении ниже диафрагмы: забрюшинных - 247 пациентов (44%), паховых лимфатических узлов - 93 пациента

(17%), селезенки - 132 пациента (24%), при этом наиболее низкие показатели выживаемости связаны с поражением паховых лимфатических узлов (р<0,001). Показатели 5-летней и 10-летней БРВ, ОВ при поражении паховых лимфатических узлов составили 63% и 57%, 65% и 58%, при отсутствии поражения - 85% и 83%, 86% и 83% соответственно.

Несмотря на значимые различия в показателях выживаемости (р<0,001) при поражении средостения, отрицательного влияния на БРВ и ОВ не выявлено, в том числе при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов, МТИ >0,33 и даже при МТИ >0,45 (р<0,05). «Е»-поражение, поражение мягких тканей не снижали показатели БРВ и ОВ.

Из анализируемых экстранодальных поражений, только первичное поражение печени (76 пациентов - 14%) существенно влияло на прогноз (р<0,001). Пятилетняя и 10-летняя БРВ, ОВ составили соответственно 64% и 53%, 69% и 51% (рис. 9, 10). Поражение костного мозга (111 пациентов - 20%) не ухудшало прогноз. Отсутствие значимой неблагоприятной связи экстранодальных поражений и прогноза подтвердили отдаленные результаты при наличии >1 (250 пациентов — 45%) и >2 (172 пациента - 31%) экстранодальных локализаций (р>0,05). При сочетанных экстранодальных поражениях 5-летняя и 10-летняя БРВ, ОВ составила 77% и 73%, 79% и 77%, при 1 экстранодальной локализации - 84% и 78%, 85% и 79% соответственно.

На показатели БРВ и ОВ при однофакторном анализе статистически значимое неблагоприятное влияние оказывали: IV стадия, возраст >45лет, уровень гемоглобина <105г/л, смешанно-клеточный гистологический вариант, лимфоцитарное истощение, В-симптомы, уровень фибриногена >5г/л, поражение >3 областей лимфатических узлов, лимфатические узлы размером >5см, поражение печени, поражение селезенки, забрюшинных, паховых лимфатических узлов (всего 13 факторов). Кроме этого отмечено совпадение этих факторов по влиянию на БРВ и ОВ. Нужно отметить, что более важное клиническое значение имеет сочетание прогностических признаков, отражающее неоднородность популяции пациентов, которая позволяет сформировать группы риска для определения оптимальной тактики лечения.

Рис. 9. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных лимфомой Ходжкина с первичными экстранодальными поражениями (п-559) в зависимости от поражения печени

Рис. 10. Общая выживаемость (ОВ) больных лимфомой с первичными экстранодапьными поражениями (п-559) в зависимости от поражения печени

Неблагоприятные факторы прогноза у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями (многофакторный анализ). Формирование групп риска

В многофакторный анализ по Сох (Сох 1972) включены 13 неблагоприятных факторов, оказывающих достоверное (р<0,05) влияние на показатели БРВ и ОВ при однофакторном анализе.

На показатели БРВ при многофакторном анализе статистически значимое неблагоприятное влияние оказывали: возраст >45лет (р=0,006), уровень гемоглобина <105г/л (р=0,007), В-симптомы (р=0,026), уровень фибриногена >5г/л (р<0,001), поражение >3 областей лимфатических узлов (р=0,033), лимфатические узлы размером >5см (р=0,035), поражение печени (р=0,017), поражение паховых лимфатических узлов (р=0,037; табл. 3).

При многофакторном анализе на показатели ОВ статистически значимо неблагоприятно влияли: возраст >45лет (р=0,001), уровень гемоглобина <105г/л (р<0,001), В-симптомы (р=0,015), уровень фибриногена >5г/л (р<0,001), поражение >3 областей лимфатических узлов (р=0,044), поражение печени (р<0,001), поражение паховых лимфатических узлов (р=0,002; табл. 3).

Многофакторный анализ по сравнению с однофакторным не выявил значимого влияния IV стадии, смешанно-клеточного гистологического варианта, лимфоцитарного истощения, поражения селезенки, забрюшинных лимфатических на показатели БРВ. На показатели ОВ не оказывали неблагоприятного влияния те же факторы, а также лимфатические узлы размером >5см (р=0,075). Учитывая различия только в одном прогностическом факторе, размеры лимфатических узлов >5см не учитывались при построении прогностической модели.

Таблица 3

Неблагоприятные факторы прогноза у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями, влияющие на безрецидивную (БРВ) и общую выживаемость (ОВ) (многофакторный анализ)

Хи-квадрат= 77,61208 р=,00000

Факторы прогноза Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

Бета Р Бета Р

IV стадия 0,380 0,241 0,344 0,288

Возраст >45 лет 0,641 0,006 0,761 0,001

Гемоглобин <105 г/л 0,630 0,007 0,816 0,0006

Смешанно-клеточный вариант 0,458 0,082 0,396 0,145

Лимфоцитарное истощение -0,129 0,523 -0,234 0,316

В-симптомы 0,577 0,026 0,634 0,015

Фибриноген >5г/л -0,981 0,000021 -1,0001 0,000025

Поражение >Зобл. лимфатических узлов 0,699 0,033 0,635 0,044

Лимфатические узлы размером >5см 0,458 0,035 0,394 0,075

Поражение печени 0,636 0,017 1,018 0,000369

Поражение селезенки -0,075 0,766 -0,075 0,766

Забрюшинные лимфатические узлы -0,247 0,355 -0,235 0,382

Паховые лимфатические узлы 0,532 0,037 0,763 0,002

В результате проведенных однофакторного и многофакторного анализов выявлено 7 прогностических факторов, неблагоприятно влияющих на показатели БРВ, ОВ у больных ЛХ с первичными экстранодальными поражениями. Только у 43 пациентов (8%) ФП не определялись, ФП-1 отмечен у 112 пациентов (20%), ФП-2 - у 113 пациентов (20%), ФП-3 - у 146 пациентов (25%), ФП-4 - у 84 пациентов (15%), ФП-5-6 (объединены из-за малочисленности групп) - у 61 пациента (11%). Отмечено прямое влияние числа ФП на показатели БРВ, ОВ. Пятилетняя и Юлетняя БРВ, ОВ при ФП-0 составила 99% и 98%, 100% и 99% ФП-1 - 89% и 88%, 90% и 89%, ФП-2 - 82% и 80%, 80% и 77%, при ФП-3 - 81% и 79%, 83% и 81%, при ФП^1 - 71% и 63%, 83% и 82%, при ФП-5-6 - 42% и 41%, 63% и 35% соответственно.

Результаты однофакторного и многофакторного анализа позволяют преобразовывать выявленные ФП в прогностический индекс (ПИ). С учетом статистических различий выживаемости в зависимости от числа ФП выделены 3 группы риска. ПИ-0-2 определен у 268 пациентов (48%), ПИ-3-4 - у 230 пациентов (41%), ПИ-5-6 - у 61 пациента (11%). Пятилетняя и 10-летняя БРВ, ОВ при ПИ-0-2 составила 88% и 86%, 89% и 83%, при ПИ-3-4 - 78% и 69%, 80% и 77%, при ПИ-5-6 - 43% и

42%, 60% и 38% соответственно. Наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости (< 60%) отмечены при ПИ-5-6. Даже смежные группы риска при данном распределении ФП имеют значимые статистические различия (р<0,006; рис. 11, 12). Созданная прогностическая модель позволяет выделить группу высокого риска среди первичных больных JIX с экстранодальными поражениями. Кроме ФП, составляющих IPS, у пациентов исследуемой группы важно учитывать наличие В-симптомов, уровень фибриногена (>5г/л), поражение >3 областей лимфатических узлов, поражение печени, поражение паховых лимфатических узлов.

Выбор лечебной программы соответственно прогностической модели (применение интенсивных режимов или стандартного режима в комбинации с таргетной терапией в группе высокого риска) позволит повысить эффективность терапии JIX, при которой ФП потеряют самостоятельное значение.

ааввои™ ПИ-ЯЛ 1«

30 60 90 120 ISO 180 210 240 270 ЭС0 Е3рв«я (месяцы)

120 150 180 210 210 270 ЭТО \.:/<> я (месяцы)

Рис. 11. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных Рис. 12. Общая выживаемость (ОВ) больных

лимфомой Ходжкина с первичными лимфомой Ходжкина с первичными

экстранодальными поражениями (п—559) в экстранодальными поражениями (п=559) в

зависимости группы риска зависимости группы риска

Иммуногистохимические факторы прогноза классической лимфомы Ходжкина

Иммуногистохимическое исследование проведено у 176 первичных больных классической ЛХ с экстранодальными поражениями. Экспрессия антигена СОЗО отмечалась у 161 пациента (91%), из них у 26 пациентов (15%) - выраженная экспрессия, у 127 пациентов (72%) - умеренная и у 8 пациентов (5%) - слабая экспрессия. У 5 пациентов (3%) экспрессии антигена СОЗО опухолевыми клетками не отмечалось. Степень выраженности экспрессии антигена СОЗО опухолевыми клетками при классической ЛХ не влияла на показатели БРВ и ОВ. Пятилетняя, 10-летняя БРВ и ОВ выживаемость оставались высокой (90-100%) независимо от степени экспрессии антигена СОЗО (р>0,05, табл. 4).

Таблица 4

Безрецидивная (БРВ) и общая выживаемость (ОВ) у больных классической лимфомой Ходжкина в зависимости от степени экспрессии антигена СОЗО (п=176)

Экспрессия антигена CD30 Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

5-летняя 10-летняя 5-летняя 10-летняя

слабая 100% 98% 100% 98%

умеренная 93% 91% 89% 87%

выраженная 100% 98% 100% 98%

р>0,05

Экспрессия антигена СШ5 опухолевыми клетками определялась у 62 пациентов (35%), С015+/— у 37 пациентов (21%) и у 63 пациентов (36%) экспрессии антигена СО 15 опухолевыми клетками не отмечалось. Показатели БРВ и ОВ не выявили прогностического значения экспрессии антигена СО 15 при классической ЛХ. Пятилетняя БРВ и ОВ выживаемость при экспрессии антигена С015 составила 96% и 94%, при отсутствии экспрессии антигена С015 -90% и 86% (р>0,05, рис. 13, 14).

Беэрецидивная вым*8аеиэстъ (Каппан-о Заверш. - Цензурир.

20 40

20 140

1Д0 0.98

i

| 036 т 034

I

£ 032 030 О вв

.. ____ р=0,127

I ■ 1 «-.-..fiPU:-..

CD15-

Время (мэсяцы)

Время (месяцы)

Рис. 13. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных Рис. 14. Обшая выживаемость (ОВ) больных

классической лимфомой Ходжкина (ЛХ) с классической лимфомой Ходжкина (ЛХ) с

первичными экстранодальными поражениями первичными экстранодальными поражениями

(п=176) в зависимости от экспрессии антигена CD15 (п=176) в зависимости от экспрессии антигена CD15

Экспрессия антигена (Л)20 отмечалась у 21 пациента (12%), из них только у 1 пациента (0,5%) -выраженная экспрессия, у остальных 20 пациентов (11%) — умеренная экспрессия. У большинства пациентов (80%) экспрессия антигена СЭ20 не определялась. Вероятнее всего, этим объясняется отсутствие различий в показателях выживаемости в зависимости от экспрессии антигена С020. Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости в пределах 88-94% (р>0,05; рис. 15, 16).

Рис. 15. Безрецидивная выживаемость (БРВ) больных классической лимфомой Ходжкина (ЛХ) с первичными экстранодальными поражениями (п=176) в зависимости от экспрессии антигена С020

Рис. 16. Обшая выживаемость (ОВ) больных классической лимфомой Ходжкина (ЛХ) с первичными экстранодальными поражениями (п=176) в зависимости от экспрессии антигена С020

Проведенный анализ не выявил самостоятельного прогностического значения в отношении диагностических иммуногистохимических факторов (CD 15, CD30, CD20) при классической ЛХ с экстранодальными поражениями.

С целью выявления иммуногистохимических маркеров, ассоциированных с первично-рефрактерным течением ЛХ, 20 пациентам с первично-рефрактерной формой ЛХ и 20 первичным больным ЛХ со ИАВЕ стадией, находящихся в ПР, проведено гистологическое исследование и иммуногистохимическое определение Bcl-6, Bcl-2, c-kit (CD117), CD15, CD30, р53, Ki-67.

Уровень пролиферации Ki-67 и уровень экспрессии р53, Вс1-6 оценивался при помощи подсчета позитивно окрашенных ядер в 100 опухолевых клетках. Ядерная реакция любой интенсивности фиксировалась как позитивная. Экспрессия Вс1-2 расценивалась как позитивная, если более 5% опухолевых клеток имели цитоплазматическое окрашивание любой степени интенсивности. Уровень экспрессии c-kit (CD 117) оценивался при помощи подсчета количества клеток в одном большом поле зрения (увеличение микроскопа 40), цитоплазматического мембранного окрашивания. Уровень экспрессии CD15 и CD30 оценивался при помощи мембранно-цитоплазматического окрашивания и окрашивания комплекса Гольджи в 100 опухолевых клетках.

В исследуемой группе с первично-рефрактерной ЛХ со IIABE стадией женщин было 13 человек (65%), мужчин - 7 (35%). Соотношение по полу составило 1,9:1. Средний возраст пациентов составил 35 лет (19-74 лет). Диагноз ЛХ у всех пациентов подтвержден гистологическим исследованием. Нодулярный склероз наблюдался в 80% случаев (16 пациентов), смешанно-клеточный тип - в 10% случаев (2 пациента), лимфоцитарное истощение - в 10% случаев (2 пациента).

При проведении анализа в группе первичных больных ЛХ с IIABE стадиями, находящихся в ПР, женщин было 13 человек (65%), мужчин - 7 человек (35%). Соотношение по полу составило 1,9:1. Средний возраст первичных больных ЛХ составил 27 лет (18-65 лет). У всех пациентов имелось гистологическое подтверждение ЛХ. В 90% случаев (18 пациентов) выявлен нодулярный склероз, в 10% случаев (2 пациента) смешанно-клеточный тип.

В группе с первично-рефрактерным течением ЛХ со IIABE стадией (п-20) экспрессия Вс1-6 выявлена в 2 случаях (10%), Вс1-2 - в 14 случаях (70%), c-kit (CD117) - в 16 случаях (80%), CD15 - в 9 случаях (45%). Экспрессия CD30 и р53 отмечена у всех пациентов этой группы (100%). Уровень пролиферации Ki-67 колебался от 20% до 100% (табл. 5).

В группе первичных больных ЛХ со IIABE стадией, находящихся в ПР (п=20), экспрессия Вс1-6 выявлена в 2 случаях (10%), Вс1-2 - в 14 случаях (70%), c-kit (CD 117) - в 18 случаях (90%), CD 15 - в 7 случаях (35%), р53 - в 16 случаях (80%). Экспрессия CD30 выявлена у всех пациентов в этой группе (100%). Уровень пролиферации Ki-67 колебался от 10% до 100%, при этом Ki-67 80-100% отмечен у 16 пациентов (80%) (табл. 5).

В результате проведения многофакторного анализа не определено иммуногистохимических маркеров первично-рефратерного течения ЛХ. Многофакторным анализом не обрабатывались данные Вс1-6, учитывая незначительную экспрессию в обеих группах (у 2 пациентов в группе с первично-рефрактерной ЛХ и у 2 пациентов с первичной ЛХ, находящихся в ПР). Не определялись данные Вс1-2 так как экспрессия отмечена у одинакового количества пациентов в обеих группах (у 14 пациентов в группе с первично-рефрактерной ЛХ и у 14 пациентов с первичной ЛХ, находящихся в ПР) и CD30, учитывая экспрессию в 100% случаях в обеих группах.

Проведены однофакторный и многофакторный анализы влияния иммуногистохимических маркеров (Bcl-6, Bcl-2, c-kit (CD117), CD15, CD30, р53, Ki-67) в группе с первично-рефрактерной ЛХ со IIABE стадией (п=20) на показатели выживаемости, свободной от неудач лечения второй линии (ВСНЛ) и ОВ (табл. 6).

Не обрабатывались данные CD30 и Ki-67, учитывая экспрессию в 100% случаев. При однофакторном и многофакторном анализах в группе первично-рефрактерной ЛХ высокий уровень экспрессии р53 (>80% позитивно окрашенных клеток) статистически значимо снижал показатели ОВ (р=0,005; р=0,036). Пятилетняя ОВ в группе пациентов ЛХ с уровнем экспрессии р53 <80% составила 78%, с уровнем экспрессии р53 >80% позитивно окрашенных клеток - 22% (рис. 18).

Таблица 5

Определение экспрессии иммуногистохимических маркеров у пациентов с первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина (п-20) и первичных пациентов с лимфомой Ходжкина со ПАВЕ стадией, находящихся в полной ремиссии (п=20)

Иммуногистохимические маркеры Первично-рефрактерная лимфома Ходжкина (п=20) Первичная лимфома Ходжкина. Полная ремиссия (п=20)

п % п %

Вс1-6 2 10 2 10

Вс1-2 14 70 14 70

с-кЛ (СЭ117) 16 80 18 90

СЭ15 9 45 7 35

СОЗО 20 100 20 100

р53 20 100 16 80

Кл-67 10-20% 1 5 2 10

И-67 40-60% 3 15 3 15

Ю-67 80-100% 16 80 15 75

Р>0,05

Таблица 6

Неблагоприятные факторы прогноза первично-рефрактерного течения лимфомы Ходжкина (модель Кокса 1)

Иммуногистохимические маркеры Выживаемость, свободная от неудач лечения второй линии (ВСНЛ) Общая выживаемость (ОВ)

Однофакторный анализ Многофакторный анализ Однофакторный анализ Многофакторный анализ

Р Р Р Р

Вс1-6 0,645 0,004 0,141 0,005

Вс1-2 0.771 0,631 0,982 0,735

с-кИ (СО 117) 0.267 0,433 0,153 0,147

С015 0.289 0,104 0,485 0,333

р53 80-100% 0,032 0,399 0,005 0,036

Статистически значимое неблагоприятное влияние на ВСНЛ при однофакторном анализе в группе с первично-рефрактерной ЛХ оказывал высокий уровень экспрессии р53 (>80% позитивно окрашенных клеток): 3-летняя ВСНЛ с уровнем экспрессии р53 <80% составила 58%, с уровнем экспрессии р53 >80% позитивно окрашенных клеток - 22% (р=0,03). Многофакторный анализ по сравнению с однофакторным анализом не выявил статистически значимого влияния высокого уровня экспрессии р53 (>80% позитивно окрашенных клеток) на ВСНЛ (р=0,39).

Многофакторный анализ в отличие от однофакторного анализа выявил статистически значимое влияние Вс1-6 на показатели ВСНЛ и ОВ в группе пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ. Однако эти данные не учитывались в обобщении результатов в связи с экспрессией Вс1-6 только у двух пациентов в этой группе.

При однофакторном и многофакторном анализах у пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ (п=20) высокий уровень экспрессии р53 (>80% позитивно окрашенных клеток) статистически

значимо снижал показатели ОВ (р=0,005; р=0,036). Пятилетняя ОВ у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ с уровнем экспрессии р53 <80% составила 78%, с уровнем экспрессии р53 >80% позитивно окрашенных клеток - только 22% (р=0,005). Прогностическая роль иммуногистохимического маркера р53 активно изучается у пациентов ЛХ. Проведенное исследование иммуногистохимических маркеров у пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ со ПАВЕ стадией с неблагоприятным прогнозом имеет промежуточное клиническое значение. Для определения прогностической значимости Вс1-6, Вс1-2, с-кк, СЭ15, СОЗО, р53, К1-67 необходимо дальнейшее изучение иммуногистохимических маркеров у пациентов с ЛХ.

Новые подходы в лечении рефрактерных форм и рецидивов ЛХ включают моноклональные антитела (МАК) к СОЗО, СЭ20 и малые молекулы. СОЗО относится к семейству рецепторов фактора некроза опухолей и экспрессируется клетками Березовского-Рид-Штернберга (БШР). Передача сигналов через этот рецептор влияет на выживание и пролиферацию клеток БШР. Наибольшая активность из изучаемых моноклональных антител к СОЗО выявлена у конъюгированных антител с токсином монометил ауристатином Е (ММАЕ) (синтетические ингибиторы тубулина) - 80}-35, ВгепШхтаЬ УсёоПп. По результатам исследований 1-Н фазы, при использовании 50Ы-35 был достигнут клинический ответ у 47-75% пациентов ЛХ, ранее получавших специфическое лечение. В настоящее время ВгспШх1таЬ УсёоПп активно изучается при резидуальных изменениях ЛХ после аутоТСК (III фаза), при повторном применении, если был ответ на предыдущее лечение (II фаза), в комбинации с АВУО/АУО в первой линии терапии ЛХ (I фаза).

Первично-рефрактерные формы лимфомы Ходжкина

Частота первично-рефрактерной ЛХ составила 40% (п=107) среди первичных больных ЛХ с экстранодальными поражениями (п=559).

Частота первично-рефрактерной ЛХ не зависела от проведенных режимов ПХТ первой линии. При применении программы МОРР первично-рефрактерная ЛХ выявлена у 38% пациентов, АВУО -у 29%, ВЕАСОРР-базовый - у 34% пациентов (р>0,05). Пятилетняя ОВ и выживаемость, свободная от неудач второй линии лечения (ВСНЛ), у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ составила 42% и 21% соответственно.

По результатам логистической регрессии (Хи2=303,07, р<0,001) к факторам, ассоциированным с первично-рефрактерным течением ЛХ, отнесены: достижение ЧР при проведении терапии первой линии (отн. шансов= 14,26), поражение печени (отн. шансов=9,91), снижение уровня гемоглобина ниже 105г/л (отн. шансов 4,42). Меньшее влияние на первично-рефрактерное течение ЛХ оказывали: тип II нодулярного склероза (отн. шансов=2,73), признаки биологической активности (отн. шансов=2,49), МТИ более 0,33 (отн. шансов=2,48).

Статистически значимое неблагоприятное влияние на ВСНЛ у пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ при однофакторном анализе (модель Кокса) оказывали: неудачи терапии второй линии (р<0,0002), поражение печени (р<0,0002), распространение при прогрессировании основного процесса в прежних зонах (р=0,044), смешанно-клеточный гистологический вариант (р=0,042), наличие плеврита (р=0,044), выявление двух и более экстранодальных локализаций (р=0,045, табл. 7). Статистически значимые различия в 1-летней ВСНЛ наблюдались у пациентов, которым было проведено две линии терапии по сравнению с тремя и более линиями терапии (84% против 8%).

Однофакторным анализом (модель Кокса) выявлены факторы, снижающие показатели ОВ: неудачи терапии второй линии (р=0,0001), поражение печени (р=0,0001), распространение ЛХ в прежних зонах (р=0,023), прогрессирование ЛХ на фоне терапии первой линии (р=0,015), поражение бронхопульмональных лимфатических узлов (р=0,008), поражение мягких тканей (р=0,042).

В проведенном исследовании при однофакторном и многофакторном (модель Кокса) анализах у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ неудачи терапии второй линии (р=0,004), поражение печени при прогрессировании (р=0,012) неблагоприятно влияли на ОВ (табл. 7). При достижении ПР терапии второй линии 5-летняя ОВ составила 85%, при неудачах лечения - 31%. Статистически

значимые различия в 5-летней ОВ наблюдались у пациентов, которым было проведено две линии терапии по сравнению с тремя и более линиями терапии (88% против 29%). Показатели 5-летней ОВ были статистически значимо выше у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ без поражения печени при прогрессировании по сравнению с поражением печени (50% против 0%), рис. 17.

Таблица 7

Результаты однофакторного и многофакторного (модель Кокса) анализов больных с первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина (п=107)

Факторы прогноза Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОВ | ВСНЛ ОВ ВСНЛ

Р BETA Р BETA Р

Неудачи терапии второй линии 0,0001 0,0002 1,895870 0,004 6,185500 0,126

Поражение печени 0,000 0,0001 1,179557 0,012 0,548182 0,187

Распространение в прежних зонах 0,023 0,044 0,454684 0,201 0,204849 0,571

Смешанно-клеточный вариант 0,050 0,042 0,172606 0,666 0,249050 0,473

Прогрессирование на фоне лечения 0,015 0,114 0,551579 0,090 0,161407 0,621

Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов 0,008 0,193 0,675575 0,053 0,164884 0,603

Поражение мягких тканей 0,042 0,497 -0,289408 0,556 -0,064863 0,889

Наличие плеврита 0,192 0,044 0,135667 0,723 0,201259 0,559

Две и более экстранодальных локализации 0,294 0,045 -0,245862 0,520 0,114928 0,731

Примечание: ОВ - общая выживаемость, ВСНЛ - выживаемость, свободная от неудач лечения второй линии

При однофакторном и многофакторном (модель Кокса) анализах иммуногистохимических маркеров (Bcl-6, Bcl-2, c-kit, CD15, CD30, р53, Ki-67) у пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ (п=20) высокий уровень экспрессии р53 (80-100%) статистически значимо снижал показатели ОВ (р=0,005, р=0,04). Пятилетняя и 10-летняя ОВ у пациентов с первично-рефрактерной ЛХ с уровнем экспрессии р53 <80% позитивно окрашенных клеток составила 78% и 40%, с уровнем экспрессии р53 >80% позитивно окрашенных клеток - только 22% и 0% (р=0,005, рис. 18).

Общая выживаемость (Каплан-Мейер)

I « i О,

%; ¡4 р=0,00001

р |L____ о Без поражения печен —

Jj.......

'э . Поражение печени

Время (месяцы)

Рис. 17. Общая выживаемость (ОВ) больных с первично-рефрактерной лимфомой Ходжина (п=107) в зависимости от поражения печени

ё

I м '

I

аз 0.2

1

уровень кспи-ии Р-6Э<80'-;

У£>ОЙ»ИЬ íSíflpMHH Р-63 60-1094

О 20 40 60 80 100 120 КО 160 180 Í месяцы

Рис. 18. Общая выживаемость (ОВ) больных с первично-рефрактерной JIX со IIABE стадией (п=20) в зависимости от уровня экспрессии р53

У пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ отмечена низкая и сопоставимая эффективность терапии второй и третьей линий (табл. 8). Частота ПР терапии второй линии составила - 12%, частота ПР терапии третьей линии - 11%, р=0,51. Более продолжительные ПР терапии второй линии не имели значимых различий (р=0,34) по сравнению с ПР третьей линии (медианы продолжительности достигли 50,5+мес против 40 мес).

Таблица 8

Эффективность терапии второй и третьей линии у пациентов с первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина

Эффект Вторая линия (п=94) Третья линия (п=45)

п % п %

Полная ремиссия (ПР) 13 12 5 11

Продолжительность ПР 50,5 мес. (4-161 мес.) 40 мес. (4-42 мес.)

Частичная ремиссия (ЧР) 30 32 8 | 18

Продолжительность ЧР 18,5 мес. (4-114 мес.) 8 мес. (4-23 мес.)

Стабилизация 14 15 0 0

Прогрессирование 37 39 32 71

Показатели 5-летней ОВ первично-рефрактерной ЛХ при нодальном поражении составили 62%, при экстранодальном поражении - 50%, при сочетанном нодальном и экстранодальном поражении -40%. ОВ не зависела от особенностей распространения основного процесса при первично-рефрактерном течении ЛХ (р=0,479, рис. 19).

В анализируемой группе пациентов с первично-рефрактерным течением ЛХ наиболее высокие показатели 5-летней ОВ отмечены при достижении ПР терапии второй линии (85% против 31%, р=0,005; рис. 20). Первичная рефрактерность определена как фактор неблагоприятного прогноза ЛХ (р<0,001).

е^поражения + экстран<|цальные поражения

Рис. 19. Общая выживаемость (ОВ) больных первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина (п=107) в зависимости от особенностей распространения основного процесса

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Время (месяцы)

Рис. 20. Общая выживаемость (ОВ) больных первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина (п=94) в зависимости от эффекта терапии второй линии

Рецидивы лимфомы Ходжкина

В проведенном исследовании частота выявленных рецидивов составила 17% (п=93) из общей группы (п=559) первичных больных JIX с экстранодальными поражениями.

Рецидивы JIX при применении программы MOPP наблюдались у 26% пациентов, ABVD — у 7%, ВЕАСОРР-базовый - у 6% пациентов (рм-А=0,002, рв-м=0,03, рв-л=0,84). Частота рецидивов JIX была значительно ниже при проведении режима ABVD и ВЕАСОРР-базовый по сравнению с MOPP.

Ранние и поздние рецидивы наблюдались с одинаковой частотой после ПХТ (4% и 9%) и комбинированной терапии (7% и 13% соотвественно), р>0,05 .

По результатам логистической регрессии (Хи2=129,35, р<0,001) к факторам, ассоциированным с рецидивами ЛХ, отнесены: наличие 3 и более экстранодальных локализаций (отн. шансов=10,45), снижение уровня лимфоцитов менее 8% (отн. шансов=9,49), поражение медиастинальных лимфатических узлов (отн. шансов=7,51), снижение уровня гемоглобина ниже 100г/л (отн. шансов=5,98), повышение щелочной фосфатазы выше 2хВГН - верхней границы нормы (отн. шансов=5,42), МТИ более 0,33 (отн. шансов=4,79), возраст 45 лет и старше (отн. шансов=3,84), редукция доз цитостатиков при проведении первичного лечения (отн. шансов=3,52), неудачи терапии первой линии (отн. шансов=3,21), поражение трех и более зон лимфатических узлов (отн. шансов=2,63), нарушение интервалов между курсами (отн. шансов=2,45).

Ранние рецидивы ассоциированы (Хи2=121,67, р<0,001), прежде всего, с экстранодальными поражениями: печени (отш. шансов=37,53), костей (отн. шансов= 11,03), плевры (отн. шансов=9,72), «Е»-поражением (отн. шансов=3,39) и сочетанными экстранодальными поражениями (отн. шансов=33,28). Кроме экстранодальных пораженией на возникновение ранних рецидивов влияли: поражение медиастинальных, в том числе с МТИ более 0,33, забрюшинных, паховых лимфатических узлов (отн. шансов >20). Меньшее влияние на возникновение ранних рецидивов оказывали: тип II нодулярного склероза (отн. шансов= 14,86), смешанно-клеточный гистологический вариант (отн. шансов= 12,31), признаки биологической активности (отн. шансов=8,38), снижение гемоглобина менее 100г/л (отн. шансов=5,92), повышение уровня лейкоцитов выше 15х109/л (отн. шансов=4,34), поражение селезенки (отн. шансов=3,86), мужской пол (отн. шансов=3,04).

Неблагоприятное влияние на ВСНЛ у пациентов с рецидивами ЛХ при однофакторном анализе (модель Кокса) оказывали: неудачи терапии второй линии (р=0,001), поражение печени (р=0,004), поражение костного мозга (р=0,034), выявление двух и более экстранодальных локализаций (р=0,004, табл. 9). При однофакторном анализе (модель Кокса) показатели ОВ у пациентов с рецидивами ЛХ снижали: неудачи терапии второй линии (р=0,005), поражение печени (р=0,011), появление ранних рецидивов (р<0,001), наличие двух и более экстранодальных локализаций (р=0,026, табл. 9). Распространенные (ПИУ и IV) стадии при рецидивах ЛХ не влияли на показатели ВСНЛ (р=0,326 и р=0,05) и ОВ (р=0,804 и р=0,208).

В проведенном исследовании у пациентов с рецидивами ЛХ при многофакторном анализе (модель Кокса) на показатели ВСНЛ и ОВ неблагоприятно влияли: неудачи второй линии терапии (р=0,004 и р=0,003 соответственно), возникновение первых ранних рецидивов (р=0,009 и р<0,001 соответственно), поражение печени при рецидивах (р=0,027 и р=0,006 соответственно), табл. 9. При достижении ПР терапии второй линии 5-летняя, 10-летняя ОВ составила 97%, 83%, при неудачах лечения - 66%, 58% соответственно, р=0,005 (рис. 25).

Таблица 9

Результаты однофакторного и многофакторного (модель Кокса) анализов у пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина

Факторы прогноза Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОВ | ВСНЛ ОВ ВСНЛ

Р ВЕТА Р ВЕТА Р

Неудачи терапии второй линии 0,005 0,001 1,41525 0,003 2,566933 0,004

Поражение печени 0,011 0,004 1,91967 0,006 1,321305 0,027

Ранний рецидив 0.0001 0,145 2,71773 0,000 0,986519 0,009

Две и более экстранодальных локализации 0,026 0,004 -0,19380 0,582 0,215286 0,521

Поражение костного мозга 0,076 0,034 -0,562 0,252 -0,14055 0,976

IV стадия 0,208 0,050 -0,06569 0,873 -0,39227 0,295

При достижении повторной ПР показатели 5-летней, 10-летней ВСНЛ достигли 75%, 41%. Статистически значимые различия в 5-летней, 10-летней ОВ наблюдались у пациентов с первым поздним рецидивом по сравнению с первым ранним рецидивом (91%, 77% против 52%, 47%, рис. 21). При этом показатели 5-летней, 10-летней ВСНЛ существенно не отличались: при позднем рецидиве соответствовали 58%, 52%, при раннем рецидиве - 50%, 20%, р=0,145. Однако после 5 лет наблюдения отмечается более низкие показатели ВСНЛ при ранних рецидивах по сравнению с поздними рецидивами. Показатели 5-летней, 10-летней ВСНЛ и ОВ были статистически значимо выше у пациентов без поражения печени при рецидивах ЛХ по сравнению с поражением печени (60%, 32% и 81%, 70% против 0% и 60%, 59% соответственно; р=0,004 и р=0,011), рис. 22.

0,0 —.----------- -0,21—■---------'---.-----

О 30 60 90 120 1SO 160 210 240 270 300 О 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Время (месяцы) Время (медцы)

Рис. 21. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с Рис. 22. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с

рецидивами ЛХ (п=93) в зависимости от сроков рецидивами ЛХ (п-93) в зависимости от поражения

возникновения первого рецидива печени

Важно отметить, что среди пациентов с поздними рецидивами наилучшие показатели 5-летней и 10-летней ОВ наблюдались при появлении рецидивов через 5 лет после завершения терапии первой линии по сравнению с более ранними рецидивами (100% и 97% против 83% и 44%, р=0,004).

При проведении стандартной химиотерапии второй линии частота ПР составила 36%, ЧР - 37%, табл. 10. Наиболее продолжительные ПР наблюдались при первых ранних и поздних рецидивах по сравнению с множественными рецидивами (медиана продолжительности 83 мес и 47 мес против 13 мес), р=0,03.

Таблица 10

Эффективность терапии второй линии у пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина (п=81)

Эффект терапии второй линии Терапия второй линии

п %

Полная ремиссия (ПР) 29 36

Продолжительность ПР 62мес (10- 142мес)

Частичная ремиссия (ЧР) 30 | 37

Продолжительность ЧР Шмес (3-32мес)

Стабилизация 8 10

Прогрессирование 14 17

Показатели 5-летней ОВ у пациентов с рецидивами ЛХ при нодальном поражении составили 89%, при экстранодальном поражении — 63%, при сочетанном нодальном и экстранодальном поражении - 80%, при истинной рецидиве - 73%, рецидиве-распространении - 85%, при рецидиве-

диссеминации - 59%. Показатели ОВ не зависели от распространения и характера основного процесса при рецидиве ЛХ (р=0,156, р=0,282; рис. 23, 24).

Эффективность терапии второй линии при рецидивах ЛХ определяет показатели ОВ, ВСНЛ. При достижении ПР 5-летняя, 10-летняя ВСНЛ и ОВ составили 75%, 41% и 97%, 83% при неудачах лечения 5-летняя, 10-летняя ОВ снижались до 66%, 58% (р=0,001, р=0,005, рис. 25). Вторичная рефрактерность определена как фактор неблагоприятного прогноза ЛХ (р=0,005).

Общая вьошваемэстъ (Кэплан-Мейер) ч Заверш. * Ценэурир.

«Экстракодал ьные поражения

рецидив-распространение

Рецидив-диссеминация

Рис. 23. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина (п=93) в зависимости от распространения рецидива

Рис. 24. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина (п=93) в зависимости от характера рецидива

В проведенном исследовании наиболее высокие показатели 5-летней и 10-летней ОВ выявлены у первичных больных ЛХ с экстранодальными поражениями, находящихся в длительной ПР, и составили 97% и 96% (2 пациентов умерло от тромбоэмболии легочной артерии и 1 пациент - от ОНМК), у пациентов с рецидивами ЛХ - 80% и 67%, с первично-рефрактерной ЛХ - 42% и 39% (р<0,001; рис. 26).

Общая вы»«ваемостъ (Каплан-Мейер) • Заверш. " Ценэурир.

Время (месяцы)

Рис. 25. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина (п=81) в зависимости от эффекта терапии второй линии

Общая выживаемость (Каплан-Мгй < Заверш. Ценэурир

Рис. 26. Общая выживаемость (ОВ) первичных пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ), находящихся в полной ремиссии (п=359), пациентов с рецидивами (п=93) и с первично-рефрактерной ЛХ (п=107)

Экспериментальный раздел

1. Изучение комбинации гемцитабина с ломустином на модели лимфосаркомы ЛИО-1. трансплантированной внутримышечно.

До настоящего времени не было сообщений о комбинациях гемцитабина с производными нитрозомочевины. Такие комбинации могут быть высокоэффективными в связи с особенностями механизма действия этих препаратов и не в последнюю очередь - с уникальной способностью гемцитабина препятствовать репарации опухолевых клеток, так как именно репаративные процессы имеют важное значение в резистентности опухолей к нитрозомочевинам. Комбинация гемцитабина с производными нитрозомочевины имела бы значение и в лечении лимфомы Ходжкина, так как данные препараты используются в химиотерапии этого заболевания. В настоящем исследовании изучалась комбинация гемцитабина с одним из препаратов из группы нитрозомочевин - ломустином на модели мышиной лимфосаркомы ЛИО-1.

Первым этапом этого исследования было изучение комбинации гемцитабина с ломустином у мышей с лимфосаркомой ЛИО-1, трансплантированной внутримышечно.

Комбинация гемцитабина с ломустином превосходила по эффективности монотерапию этими препаратами. Опухоли к 10 дню после перевивки определялись у всех мышей в контрольной группе, почти у всех мышей в группах монохимиотерапии и ни у одной из мышей в группах полихимиотерапии (р<0,01). Судя по интегральному критерию выраженности и продолжительности противоопухолевого эффекта терапии - площади под кинетической кривой роста опухоли и индексу роста опухоли (ИРО - соотношению между площадями под кинетической кривой роста опухоли в эксперименте и в контроле), при увеличении дозы гемцитабина с 25 мг/кг до 50 мг/кг противоопухолевый эффект усилился в 1,4 раза (р>0,05); при увеличении дозы ломустина с 25 мг/кг до 50 мг/кг противоопухолевый эффект усилился в 2,6 раза (р<0,01), а при комбинации гемцитабина с ломустином в дозах по 25 мг/кг противоопухолевый эффект возрос в 4,6 раза по сравнению с гемцитабином в дозе 25 мг/кг (р<0,001), и в 7,7 раза по сравнению с ломустином в дозе 25 мг/кг (р< 0,001). Статистически достоверным было также превышение противоопухолевого эффекта в 3,2 раза при комбинации гемцитабина с ломустином в дозах по 25 мг/кг в сравнении с эффектом гемцитабина в дозе 50 мг/кг (р<0,02) и в 2,9 раза в сравнении с эффектом ломустина в максимально переносимой дозе 50 мг/кг (р<0,05).

В то же время усиление токсичности при комбинации препаратов не было столь значимым. Так, летальность, обусловленная токсичностью, при комбинации гемцитабина с ломустином в дозах по 50 мг/кг превысила летальность монотерапии гемцитабином в дозе 50 мг/кг всего лишь в 1,5 раза (от токсичности погибло соответственно 30% и 20% мышей), тогда противоопухолевый эффект этой комбинации в сравнении с монотерапией гемцитабином увеличился в 32 раза (ИРО - соответственно 0,8% и 25,4%; р<0,001) и в 30 раз по сравнению с монотерапией ломустином в дозе 50 мг/кг (ИРО -соответственно 0,8% и 27,3%; р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют, что комбинация гемцитабина с ломустином способна обусловить высокий терапевтический эффект, недостижимый при раздельном введении этих препаратов.

2. Изучение активности гемцитабина и комбинации гемцитабина с ломустином на модели мышиной лимфосаркомы ЛИО-1. трансплантированной интракраниально.

Исследований по влиянию гемцитабина на поражения ЦНС у больных злокачественными лимфомами до настоящего времени не проводилось. В связи с этим нами были поставлены эксперименты по изучению действия гемцитабина, а также комбинации гемцитабина с ломустином, на модели мышиной лимфосаркомы ЛИО-1, трансплантированной интракраниально. При сравнительном изучении терапевтической активности гемцитабина и кармустина у мышей трансплантированной интракраниально лимфосакомой ЛИО-1 было установлено, что гемцитабин по своему противоопухолевому эффекту на этой модели не уступает кармустину - под влиянием гемцитабина продолжительность жизни мышей возросла на 50%, а под влиянием кармустина - на 56%.

На модели трансплантированной интракраниально лимфосаркомы ЛИО-1 гемцитабин по своей терапевтической активности не уступал и другому производному алкилнитрозомочевины -ломустину, а комбинация этих препаратов проявила выраженный терапевтический синергизм. Гемцитабин и ломустин были введены однократно через 24 часа после перевивки, гемцитабин в дозе 25 мг/кг внутрибрюшинно, ломустин в дозе 50 мг/кг перорально.

Все животные контрольной группы погибли к 13-му дню после перевивки. К этому сроку в группе мышей, получивших гемцитабин, оставались живы 70% животных (р=0,0003), в группе мышей, получивших ломустин, - 60% (р=0,0016), а в группе мышей, которым были введены оба препарата, -100% (р<0,0001). К 20-му дню после перевивки оставались живы соответственно 0%, 30% (р=0,0593), 20% (р=0,163) и 80% мышей (р=0,0001). К 30-му дню в группе мышей, получавших оба препарата, оставались живы 50% животных (р=0,0059), тогда как в остальных группах все мыши к этому сроку погибли. На 20-й и 30-й дни разница в выживаемости в группе комбинированного лечения статистически достоверна как по сравнению с контролем, так и по сравнению с группами монотерапии (р<0,05).

Введение гемцитабина в оптимальной дозе 25 мг/кг увеличило медиану продолжительности жизни по сравнению с контролем в 1,4 раза, а однократное пероральное введение ломустина в максимально переносимой дозе 50 мг/кг - в 1,2 раза. При комбинации гемцитабина с ломустином в дозах соответственно 25 мг/кг и 50 мг/кг медиана продолжительности жизни возросла в 2,8 раза по сравнению с контролем, в 2 раза по сравнению с монотерапией гемцитабином и в 2,3 раза по сравнению с монотерапией ломустином. Эффективность комбинации гемцитабина с ломустином при трансплантированной интракракраниально лимфосаркоме ЛИО-1 неизменно повторялась во всех проводимых экспериментах, причем не только при раннем сроке введения препаратов (через 24 часа после трансплантации опухоли), но и в более поздние сроки (через 48 и через 120 часов).

Полученные результаты свидетельствуют, что у мышей с перевитой интракраниально лимфосаркомой ЛИО-1 комбинация гемцитабина с ломустином при отсутствии заметного усиления токсичности обеспечивает более высокий противоопухолевый эффект по сравнению с монотерапией этими препаратами. Так как эффективность комбинации превосходила эффективность каждого из этих препаратов в максимально переносимых дозах, можно прийти к заключению, что при комбинации гемцитабина с ломустином возможно получение терапевтического эффекта, недостижимого при использовании их в монотерапии. Обращает на себя внимание также активность гемцитабина и его комбинации с ломустином в отношении опухоли, трансплантированной в головной мозг. Это наблюдение согласуется с литературными данными о лечебном эффекте гемцитабина при опухолевом поражении головного мозга.

Выводы

1. Общая 5-летняя, 10-летняя и безрецидивная выживаемость у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями составила 84%, 78% и 82%, 76%. Проведение химиолучевой терапии улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения первичной лимфомы Ходжкина по сравнению с химиотерапией. Показатели 5-летней, 10-летней безрецидивной и общей выживаемости составили 88%, 83% и 90%, 86% против 73%, 66% и 72%, 68% соответственно (р<0,05).

2. Режим АВУО отличается от режима ВЕАСОРР-базовый соотношением оптимальной эффективности и минимальной токсичности. При проведении режима АВУБ 5-летняя и 10-летняя безрецидивная, общая выживаемость составила 84% и 83%, 75% и 74%, ВЕАСОРР-базовый - 83% и 82%, 82% и 81% (р<0,05), при этом режим АВУБ обладает меньшей токсичностью (р<0,001).

3. Оптимальный объем химиотерапевтического лечения соответствует 6 курсам ABVD у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями. Превышение оптимального объема химиотерапевтического лечения не улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости (5-летняя и 10-летняя безрецидивная, общая выживаемость составила 79% и 72%, 80% и 77% против 88% и 87%, 90% и 89% соответственно; р<0,05).

4. Увеличение химиотерапевтической нагрузки (более 6 курсов ABVD) при комбинированном химиолучевом лечении снижает 5-летнюю и 10-летнюю безрецидивную выживаемость - до 83% и 55%, общую выживаемость - до 85% и 72% (р<0,05).

5. Возраст 45 и старше лет, снижение гемоглобина ниже 105г/л, наличие симптомов интоксикации, повышение фибриногена выше 5г/л, поражение 3-х и более областей лимфатических узлов, поражение печени, паховых лимфатических узлов определены как неблагоприятные факторы прогноза у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями (р<0,05).

6. Созданная прогностическая модель, включающая 7 выявленных неблагоприятных факторов прогноза, позволяет выделить группу высокого риска (наличие 3 и более неблагоприятных фактора прогноза) у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями для оптимизации терапии первой линии с целью улучшения отдаленных результатов лечения.

7. Выделение группы высокого риска с учетом неблагоприятных факторов прогноза обосновано корреляцией выживаемости и прогностического индекса (ПИ). Пятилетняя и 10-летняя безрецидивная, общая выживаемость при ПИ-0-2 составила 88% и 86%, 89% и 83%, при ПИ-3-4 -78% и 69%, 80% и 77%, при ПИ-5-6 - 43% и 42%, 60% и 38% соответственно (р>0,05).

8. Высокая экспрессия иммуногистохимического маркера р53 ассоциирована с первично-рефрактерным течением лимфомы Хожкина. Показатели 5-летней и 10-летней общей выживаемости с уровнем экспрессии р53 менее 80% позитивно окрашенных клеток составили 78% и 40%, с уровнем экспрессии р53 более 80% позитивно окрашенных клеток - только 22% и 0% соответственно (р=0,005).

9. У пациентов с первично-рефрактерным течением, рецидивами лимфомы Ходжкина отмечена низкая эффективность стандартной терапии второй линий. Частота повторных полных ремиссий при рецидивах достигает 36%, при первично-рефрактерном течении лимфомы Ходжкина - только 12%. Первичная и вторичная рефрактерность определены как факторы неблагоприятного прогноза лимфомы Ходжкина (р=0,001 и р=0,005).

10. В экспериментальных исследованиях на мышах с лимфосаркомой ЛИО-1, трансплантированной внутримышечно или интракраниально, установлена высокая активность комбинации гемцитабина с ломустином. Полученные данные могут свидетельствовать о перспективности применения гемцитабина в комбинации с ломустином у больных злокачественными лимфомами и возможности использования гемцитабина и его комбинации с ломустином при поражении ЦНС.

Практические рекомендации

При выборе терапии лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями важно учитывать факторы риска, неблагоприятные факторы прогноза, прогностический индекс для выделения группы высокого риска и определения оптимальной терапии первой и последующих линий.

Соблюдение режимов химиотерапии, раннее начало специфического лечения, применение комбинированной химиолучевой терапии в первой линии у первичных больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом снижают частоту возникновения первично-рефрактерных форм, рецидивов и благоприятно влияют на прогноз. Выделение больных лимфомой Ходжкина

высокого риска необходимо для проведения более интенсивных режимов (по дозам цитостатиков и объему лечения) терапии первой линии, прогнозирования успеха планируемой терапии, улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения (достижение полной ремиссии, повышение показателей безрецидивной и общей выживаемости).

Химиотерапией выбора для первичной лимфомы Ходжкина с экстранодальными поражениями следует считать программы АВУО и ВЕАСОРР-эскалированный. Применение программы ВЕАСОРР-эскалированный наиболее эффективно и оправдано в группе высокого риска у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями.

Превышение оптимального объема химиотерапевтического лечения (6 курсов) должно быть обосновано, особенно при планировании химиолучевой терапии.

Применение протекторов гемопоэза с целью коррекции гематологической токсичности повышает эффективность проводимой терапии у первичных больных лимфомой Ходжкина с экстранодальными поражениями, особенно при поражении костного мозга, печени, в том числе у ослабленных, пожилых пациентов.

Эффективность терапии второй линии при первично-рефрактерной лимфоме Ходжкина и рецидивах влияет на показатели общей выживаемости (ОВ) и выживаемости, свободной от неудач терапии второй линии (ВСНЛ). Учитывая низкую эффективность стандартной терапии второй линии, у пациентов с первично-рефрактерной лимфомой Ходжкина и первым рецидивом необходимо обсуждать возможность проведения высокодозной химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток (ВДХТ с аутоТСК).

На основании полученных экспериментальных данных целесообразно клиническое изучение комбинации гемцитабина с ломустином у больных злокачественными лимфомами и исследование эффективности гемцитабина и его комбинации с ломустином при поражении ЦНС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гершановнч МЛ., Кетлинский С.А., Филатова Л.В.. Данова Л.А., Короленко В.О., Симбирцев A.C. Стимулирующее и протекторное влияние рекомбинантного ннтерлейкина-1бета /беталейкнна/ на лейкопоэз при химиотерапии злокачественных опухолей // Вопр. ОНКОЛОГИН.-1996.-Т. 42.-№ 6.-С. 13-18.

2. Гершановнч МЛ., Кетлинский С.А., Филатова Л.В.. Симбирцев A.C. Беталейкин /рекомбинантный интерлейкин-1бета человека/ в профилактике и коррекции токсической лейкопении при комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей // Вопр. ОНКОЛОГИИ.-1998.-Т. 44.-№ 2.-С. 181-186.

3. Гершановнч МЛ., Филатова Л.В. Лечебный эффект аэрозольных ингаляций амигурацила при лучевом и токсическом пульмоните, вызванном блеомицином у больных злокачественными лимфомами // Вопр. онкологии.-1998.-Т. 44.-№ 2.-С. 221-224.

4. Гершановнч М.Л., Филатова Л.В.. Данова Л.А., Короленко В.О. Миелодепрессия при цитостатической терапии злокачественных опухолей и ее лекарственная коррекция // Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы научной конференции. -Санкт-Петербург, 1998.-С. 254.

5. Гершановнч М.Л., Филатова Л.В.. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Беталейкин /интерлейкин-1бета/ - перспектива использования в клинической онкологии // Новые противоопухолевые препараты в лечении рака. Европейская школа по онкологии,—Москва, 1999.-С. 1-7.

6. Филатова Л.В.. Гершановнч МЛ., Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Лейкостимулирующее и протекторное действие человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета (беталейкина) в химиотерапии злокачественных опухолей // Вопр. опкологии.-2000.-Т. 4б.-№ З.-С. 278-284.

7. Гершановнч МЛ., Филатова Л.В.. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Беталейкин /человеческий рекомбинантный интерлейкин-1бета/ - новый эффективный стимулятор и

протектор лейкопоэза в условиях комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей // Вопр. онкологии.-2000.-Т. 46.-JV® З.-С. 354-360.

8. Гершанович M.JI., Филатова JI.B.. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Протекторное влияние человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета /беталейкина/ на лейкопоэз при химиотерапии злокачественных опухолей // Фундаментальные и прикладные проблемы биотехнологии и медицины. Материалы юбилейной научно-технической конференции.-Санкт-Петербург, 2000.-С. 61-62.

9. Филатова JI.B.. Гершанович M.JI., Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Человеческий рекомбинантный интерлейкин-1 бета /беталейкин/ как эффективный стимулятор и протектор лейкопоэза при комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей // Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов.-Казань, 2000.-С. 349-350.

10. Gershanovich M.L., Filatova L.V.. Ketlinsky S.A., Simbirtsev A.S. Protective effect of human recombinant interleukin-lbeta /betaleukin/ on leucopoiesis in patients receiving anticancer chemotherapy // Annals of Oncology. Abstract Book of the 25th ESMO Congress.-Hamburg, 2000.-Vol.ll.-Suppl. 4P. 142.

11. Gershanovich M.L., Filatova L.V.. Ketlinsky S.A., Simbirtsev A.S. Recombinant human interleukin-1 beta: new possibilities for the prophylaxis and correction of toxic myelodepression in patients with malignant tumors. I. Phase l-II clinical trials of recombinant human interleukin-1 beta as a leucopoiesis stimulator in cancer patients receiving combination chemotherapy // Eur. Cytokine Netw.-2001.-Vol.12 -P.664-670.

12. Gershanovich M.L., Filatova L.V.. Ketlinsky S.A., Simbirtsev A.S. Recombinant human interleukin-1 beta: new possibilities for the prophylaxis and correction of toxic myelodepression in patients with malignant tumors. II. Phase II study of the protective effect of recombinant human interleukin-1 beta on myelodepression induced by chemotherapy in cancer patients // Eur. Cytokine Netw.-2001.-Vol.12 -P.671-675.

13. Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Кетлинский C.A., Симбирцев А.С. Лейкостимулирующее и протекторное действие человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета /беталейкина/ в условиях лейкопении II—III степени, вызванной комбинированной противоопухолевой терапией // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности. Российская научная конференция.-Санкт-Петербург, 2001.-С. 463-466.

14. Иванов С.Д., Гершанович М.Л., Корытова Л.И., Ямшанов В.А., Филатова Л.В.. Хазова Т.В. Прогнозирование гематотоксичности при химиотерапии больных с первичными опухолями // V Ежегодная Российская онкологическая конференция.-Москва, 2001.-С. 195.

15. Иванов С.Д., Ямшанов В.А., Филатова Л.В.. Гершанович М.Л. Прогнозирование гематотоксичности в процессе химиотерапии больных лимфогранулематозом // Болезнь Ходжкина. Материалы II международной научно-практической конференции.-Петрозаводск,

2001.-С. 64-66.

16. Гершанович МЛ., Канаев С.В., Филатова Л.В.. Новиков С.Н., Леенман Е.Е., Пожарисский К.М. Особенности клиники и лечения больных лимфомой Ходжкина с поражением костного мозга // Вопр. онкологии.-2002.-Т. 48.-№ 1.-С. 29-36.

17. Гершанович М.Л., Филатова Л.В. Клиническое течение и комбинированная химиотерапия болезни Ходжкина при поражении костного мозга // IX Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство» Тез. докл. - Москва, 2002.-С. 100-101.

18. Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Стимулирующее лейкопоэз действие человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета /беталейкина/ у больных злокачественными опухолями с токсической лейкопенией III-IV степени, индуцированной комбинированной химиотерапией // Цитокины и воспаление. Материалы международной научно-технической школы-конференции. Цитокины. Воспаление. Иммунитет.-Санкт-Петербург,

2002.-Т. 1-№2-С. 74.

19. Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Человеческий рекомбинантный интерлейкин-1 бета /беталейкин/ как протектор у больных злокачественными

опухолями с токсической лейкопенией II степени // Цитокины и воспаление. Материалы международной научно-технической школы-конференции. Цитокины. Воспаление. Иммунитет.-Санкт-Петербург, 2002.-Т. 1-№2-С. 74.

20. Иванов С.Д., Ямшанов В.А., Корытова Л.И., Хазова Т.В., Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Кованько Е.Г. Биохимические критерии прогнозирования гематотоксичности при лучевой и химиотерапии онкологических больных // Тез. док. III съезда биохимического общества России.-Санкт-Петербург, 2002.-С. 162-164.

21. Hanson K.P., Gershanovich M.L., Filatova L.V.. Ketlinsky S.A., Simbirtzev A.S. Human recombinant interleukin-lbeta /betaleukin/ as a protector of leucopoiesis in cancer patients with grade II toxic leucopenia receiving combination chemotherapy // Journal of Cancer. 18' UICC International Cancer Congress. Abstract book.-Oslo, 2002,-Suppl. 13.-P. 451.

22. Gershanovich M.L., Hanson K.P., Filatova L.V.. Ketlinsky S.A., Simbirtzev A.S. Stimulation of leucopoiesis of human recombinant interleukin-lbeta /betaleukin/ in patients with cancer chemotherapy-induced grade III-IV leucopenia // Journal of Cancer. 18th UICC International Cancer Congress. Abstract book.-Oslo, 2002,-Suppl. 13.-P. 480.

23. Гершанович МЛ., Филатова Л.В.. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Подкожное применение человеческого рекомбинантного интерлейкина-1бета /беталейкина/ в качестве протектора лейкопоэза у больных злокачественными лимфомами с токсической лейкопенией II степени // Диагностика и лечение лимфом. Материалы Российско-Голландской конференции.-Санкт-Петербург, 2002.-С.182-184.

24. Гершанович МЛ., Филатова Л.В.. Канаев С.В. Клинические особенности течения и эффективность химиотерапии лимфомы Ходжкина при специфическом поражении костного мозга // Диагностика и лечение лимфом. Материалы Российско-Голландской конференции.-Санкт-Петербург, 2002.-С. 184-185.

25. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ. Клиника и лечение поражений легких и плевры у больных с генерализованными формами и рецидивами лимфомы Ходжкина // Болезнь Ходжкина. Материалы III научно-практической конференции с международным участием.-Петрозаводск, 2004.-С.52-54.

26. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ. Клиническое течение и особенности лечения больных лимфомой Ходжкина с поражением костного мозга // Болезнь Ходжкина. Материалы III научно-практической конференции с международным участием.-Петрозаводск, 2004.-С.54-56.

27. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ. Особенности клиники и комбинированной химиотерапии при поражении легких и плевры у больных лимфомой Ходжкина // VIII Российский онкологический конгресс.-Москва, 2004.-С. 189.

28. Филатова Л.В. Клиническое течение и эффективность комбинированной химиотерапии при поражении легких и плевры у больных лимфомой Ходжкина // Вопр. онкологни.-2007.-Т.53.-№1.-С. 87-95.

29. Гершанович МЛ., Филатова Л.В. Эффективность дикарбамина в качестве протектора мнелоденрессии у больных лимфомой Ходжкина при комбинированной химиотерапии // Вопр. онкологиИ.-2007.-Т. 53.-JV» 5.-С. 589-595.

30. Филатова Л.В. Особенности клинического течения и эффективность комбинированной химиотерапии специфического поражения печени при лимфоме Ходжкина // Вопр. онкологии.-2008.-Т.54.-№2.-С. 192-203.

31. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ. Клинические особенности и комбинированная терапия поражения центральной нервной системы при лимфоме Ходжкина // Вопр. онкологии.-2008.-Т.54.-№5.-С. 643-652.

32. Гершанович МЛ., Филатова Л.В. Беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lß) - эффективный стимулятор и протектор лейкопоэза в условиях комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей (Пособие для врачей) //СПб, Новая Альтернативная Полиграфия, 2008.-30C.

33. Филатова JI.B.. Гершанович М.Л. Эффективность химиотерапии у больных лимфомой Ходжкина с компрессией спинного мозга//ХШ Российский онкологический конгресс.-Москва, 2009.-С. 282283.

34. Бычков М.Б., Бесова Н.С., Топчиева C.B., Ведерникова Н.В., Горбунова В.А., Гарин А.М., Чития Л.В., Борисов В.И., Гуров С.Н., Гершанович МЛ., Филатова Л.В.. Махнова Е.В., Райхлин Н.Т., Трещалина Е.М., Ситдикова С.М., Небольсин В.Е. Окончательные результаты кооперированных исследований препарата дикарбамин в качестве гемопротектора при комбинированной химиотерапии у онкологических больных // Вопр. онкологии.-2009.-Т. 55.-JV« 5.-С. 627-633.

35. Гершанович М.Л., Стуков А.Н., Тарасенкова A.A., Коньков С.А., Вершинина С.Ф., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю. Экспериментальное изучение комбинации гемцитабина с ломустином // XIV Российский онкологический конгресс.-Москва, 2010.-С. 335-336.

36. Филатова Л.В.. Тарасенкова A.A., Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю. Результаты применения альтернирующего режима химиотерапии CEA/ABVD при лимфоме Ходжкина с неблагоприятным прогнозом // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ.-Душанбе, 2010.-С. 287.

37. Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю. Применение Дикарбамина в качестве протектора миелодепрессии у больных лимфомой Ходжкина // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ.-Душанбе, 2010.-С. 283.

38. Бычков М.Б., Бесова Н.С., Топчиева C.B., Ведерникова H.B., Горбунова В.А., Гарин A.M., Чития Л.В., Борисов В.И., Гуров С.Н., Гершанович МЛ., Филатова Л.В.. Махнова Е.В., Райхлин Н.Т., Трещалина Е.М., Ситдикова C.M., Небольсин В.Е. Окончательные результаты кооперированных исследований препарата дикарбамин в качестве гематопротектора при комбинированной химиотерапии у онкологических больных // Креативная хирургия и онкология.-2010.-№ 4.-С. 26-32.

39. Семиглазов В.В., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю. и соавт. Клиника, диагностика и лечение злокачественных лимфом (Методические рекомендации для студентов VI курса) // СПб, Издательство СПбГМУ, 20Ю.-27с.

40. Вершинина С.Ф., Гершанович МЛ., Латипова Д.Х., Махнова Е.В., Семиглазова Т.Ю., Стуков А.Н., Тарасенкова A.A., Тихонова В.В., Филатова Л.В. Кардиоваскулярная токсичность противоопухолевой терапии // Токсикологический вестник.-2010.-№6.-С. 40-42.

41. Стуков А.Н., Тарасенкова A.A., Гершанович МЛ., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю, Латипова Д.Х., Вершинина С.Ф. Изучение комбинированного действия Гемцитабина и Ломустина у мышей с лимфосаркомой ЛИО-1 // Вопр. онкологии,- 2011.-Т. 57.-№ 2.-С. 221224.

42. Стуков А.Н., Гершанович М.Л.. Филатова Л.В.. Тарасенкова A.A., Семиглазова Т.Ю., Латипова Д.Х., Вершинина С.Ф., Заргарова Н.И. Влияние комбинации ломустина с гемцитабином на интракраниальную лимфосаркому ЛИО-1 у мышей // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез. докл. - Москва, 2011 .-С. 482.

43. Филатова Л.В.. Тарасенкова A.A., Семиглазова Т.Ю., Гершанович МЛ. Современные направления терапии лимфомы Ходжкина // Вопр. онкологии.-2011.-Т. 57.-№ З.-С. 402-403. (ОО №477 от 29.04.10.)

44. Стуков А.Н., Филатова Л.В.. Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю., Тарасенкова A.A., Латипова Д.Х., Вершинина С.Ф., Маркочев А.Б. Терапевтическая активность гемцитабина у мышей с интракраниальной лимфосаркомой ЛИО-1 // Всеросийская научно-практическая конференция с международным участием «Организационные вопросы реализации Национальной онкологической программы РФ» 23-25 июня 2011, г.Казань. Поволжский онкологический вестник.-2011.-№1.-С. 92-93.

45. Тарасенкова A.A., Филатова Л.В.. Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю. Первично-рефрактерные формы и рецидивы лимфомы Ходжкина с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкологии.-2012.-Т.58.-№ 1.-С. 101-109.

46. Филатова JI.B.. Тарасенкова A.A., Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю. Рецидивы лимфомы Ходжкина // Вопр. онкологии.-2012.-Т. 58.-№ 2.-С. 265-274.

47. Гершанович М.Л., Стуков А.Н., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю., Чубенко В.А., Тарасенкова

A.A., Латипова Д.Х., Беляева O.A., Беспалов В.Г., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Лукьянчикова

B.C., Жабина A.C., Муразов Я.Г. Влияние гемцитабина на интракраниальные опухоли в эксперименте // Тезисы 8-й Российской конференции по фундаментальной онкологии -ПЕТРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ - 2012, Санкт-Петербург, 22 апреля 2012.-С. 52-53.

48. Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю., Чубенко В.А., Тарасенкова A.A., Латипова Д.Х., Коньков С.А., Беляева O.A., Беспалов В.Г., Александров В.А. Экспериментальное изучение противоопухолевой активности комбинации производных алкилнитрозомочевин с гемцитабином // Тезисы 8-й Российской конференции по фундаментальной онкологии - ПЕТРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ - 2012, Санкт-Петербург, 22 апреля 2012.-С. 140-141.

49. Стуков А.Н., Филатова Л.В.. Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю., Тарасенкова A.A., Латипова Д.Х., Вершинина С.Ф., Заргарова Н.И. Изучение комбинированного действия гемцитабина и ломустииа у мышей с лимфосаркомой ЛИО-1, трансплантированной интракраниалыю // Вопр. онкологиии.-2012.-Т. 58.-JV» З.-С. 394-397.

50. Тарасенкова A.A., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю., Латипова Д.Х., Гершанович МЛ. Основные направления терапии первично-рефрактерных форм и рецидивов лимфомы Ходжкина (Доклады)// Вонр. онкологии.-2012.-Т. 58.-№ З.-С. 430-431. (ОО №483 от 28.04.2011.)

51. Filatova L.V.. Tarasenkova A.A., Gershanovich M.L., Semiglazova T.Y. Prognostic factors and Prognostic Score of relapsed Hodgkin's Lymphoma // EACR 22 - 22nd Biennial Congress of the European Association for Cancer Research.-Barcelona, 7-10 July 2012,-Eur. J. Cancer.-2012.-Vol. 48.-Suppl. 5.-S276.-Abst. (Poster) 1149.

52. Stukov A.N., Gershnovich M.L., Filatova L.V.. Semiglazova T.U., Belyeva O.A., Bespalov V.G., Tarasenkova A.A., Murazov Ya.G., Latipova D.Kh., Chubenko V.A. Effect of gemcitabine on the growth of intracranial tumors in mice // EACR 22 - 22°ci Biennial Congress of the European Association for Cancer Research.-Barcelona, 7-10 July 2012,-Eur. J. Cancer.-2012.-Vol. 48.-Suppl. 5.-S221.-Abst. (Poster) 0041.

53. Филатова Л.В.. Тарасенкова A.A., Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю. Прогностические факторы рецидивов лимфомы Ходжкина // VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ.-г. Астана, 5-7 сентября 2012.-С. 466.-Тезисы №985.

54. Филатова Л.В., Тарасенкова A.A., Семиглазова Т.Ю., Гершанович МЛ. Основные подходы к терапии рефрактерных форм и рецидивов лимфомы Ходжкина // Вонр. ОНКОЛОГИИ.-2012.-Т. 58.-JV« 4.-С. 443-453.

55. Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Беспалов В.Г., Махнова Е.В., Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю., Вершинина С.Ф., Бланк М.А., Бланк O.A. Классификация противоопухолевых препаратов // Медлайн-Экспресс (научно-практический журнал для врачей).-2012.-№2 (210).-С. 20-24.

56. Филатова Л.В.. Тарасенкова A.A., Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю. Первично-рефрактерные формы лимфомы Ходжкина II Вопр. онкологии.-2012.-Т. 58.-JV» 5.-С. 627-638.

57. Филатова Л.В.. Гершанович М.Л., Тарасенкова A.A., Семиглазова Т.Ю. Прогностические факторы первично-рефрактерных форм лимфомы Ходжкина // Материалы XVI Российского онкологического конгресса, 13-15 ноября 2012, г. Москва.-Журнал «Злокачественные опухоли».-2012,-Том 2.-№2.-С. 37S.

58. Филатова Л.В.. Семиглазова Т.Ю., Криворотько П.В. Рефрактерные формы и рецидивы лимфомы Ходжкина (Учебное пособие) // СПб, Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2012.-27C.

59. Филатова Л.В.. Плотникова A.A., Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю. Эффективность и токсичность программ MOPP, ABVD, ВЕАСОРР-базовый у первичных пациентов с лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкологии.-2013.-Т.59 .-№ 2.-С. 73-79.

60. Стуков А.Н., Филатова Л.В.. Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю., Махнова Е.В., Латипова Д.Х., Лукьянчикова B.C., Чубенко В.А., Беспалов В.Г., Беляева O.A., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Семенов А.Л., Жабина A.C., Вершинина С.Ф., Маркочев А.Б. Противоопухолевая активность гемцитабина при новообразованиях головного мозга // Медлайн-Экспресс (научно-практический журнал для врачей).-2013.-№2 (212).-С. 46-49.

61. Дикарбамин - новый гематопротектор при противоопухолевой химиотерапии // Под ред. В.А. Горбуновой.-М.: Практическая медицина, 2013.-202с. (Гершанович М.Л., Филатова Л.В. Эффективность Дикарбамина в качестве протектора миелодепрессии у больных лимфомой ХоджкинаС. 150-161.)

62. Стуков А.Н., Филатова Л.В., Гершанович МЛ., Семиглазова Т.Ю., Беляева O.A., Моисеенко Ф.В., Брежнев Н.В., Курочкина Д.Н., Лукьянчикова B.C., Чубенко В.А., Беспалов В.Г., Семенов АЛ., Клименко В.В., Жабина A.C., Моталкина М.С., Вершинина С.Ф. Терапевтическая активность гемцитабина при экспериментальных опухолях головного мозга // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов, 11-13 сентября 2013, г.Санкт-Петербург.- Вопр. онкологии.-2013.-Т.59 .-№ 3 (приложение).-С. 237-238.

63. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ. Особенности клинического течения и эффективность стандартных программ полихимиотерапии у пациентов лимфомой Ходжкпна с поражением костей // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов, 11-13 сентября 2013, г.Санкт-Петербург.- Вопр. ОНКОЛОГИИ.-2013.-Т.59 .-№ 3 (приложение).-С. 1147.

64. Стуков А.Н., Филатова Л.В., Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю., Махнова Е.В., Латипова Д.Х., Лукьянчикова B.C., Чубенко В.А., Беспалов В.Г., Беляева O.A., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Семенов А.Л., Жабина A.C., Коньков С.А., Вершинина C.B., Маркочев А.Б. Гемцитабин как перспективный препарат химиотерапии опухолей головного мозга // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновации в Современном Федеральном Мультидисциплинарном Медицинском Центре», к 95-летию со дня основания Центра, 24-25 октября 2013г., Санкт-Петербург,- С. 153.

65. Филатова Л.В.. Гершанович М.Л., Плотникова A.A., Семиглазова Т.Ю. Эффективность программ ABVD, ВЕАСОРР-базовый у первичных пациентов лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом // Материалы XVII Российского онкологического конгресса, 12-14 ноября 2013, г. Москва.-Журнал «Злокачественные опухоли».-2013.-№2.-С. 134.

66. Филатова Л.В. Лекарственная терапия лимфомы Ходжкина // Фарматека.-2013.-№ 17.-С. 10-14.

67. Осложнения противоопухолевой терапии // Под ред. М.Л. Гершановича, М.А. Бланка —СПб, Роза ветров, 2013.-375с. (Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Бланк М.А., Бланк O.A., Вершинина С.Ф., Махнова Е.В., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В.. Чубенко В.А.).

68. Филатова Л.В.. Плотникова A.A., Семиглазова Т.Ю., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Климашевский В.Ф. Иммуногистохимические маркеры как факторы прогноза первично-рефрактерной лимфомы Ходжкина (тезисы) // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса, 11-13 ноября 2014, г. Москва.-Журнал «Злокачественные опухоли».-2014.-№3.-С. 226.

69. Филатова Л.В.. Гершанович МЛ., Плотникова A.A., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Климашевский В.Ф. Иммуногистохимические факторы прогноза первично-рефрактерной лимфомы Ходжкина // Вопр. онкологии.-2014.-Т.60 .-№ 5.-С. 625-629.

Получены:

1. патент на изобретение №2128706 «Иммуномодулирующий препарат беталейкин» от 10.04.1999.,

2. патент на изобретение №2212035 «Способ определения показаний к проведению химиотерапии

первичным больным лимфогранулематозом и распространенным раком молочной железы» от

27.06.2001. (действие патента восстановлено 20.09.2007.)

3. свидетельство на полезную модель №6А61К9/08 «Препарат беталейкин» от 22.01.1998.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю сердечную благодарность научному консультанту, учителю, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Айзеровичу Гершановичу.

Искренне признательна всем сотрудникам ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Подписано в печать 18.02.2015 Формат 60x84 'Лб Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 100 Заказ №26/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)