Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клинического течения и диагностики плесневой сенсибилизации у детей с атопией



Министерство здравоохранения России

: Казанский государственный медицинский институт имени С.В. Курашова

На правах рукописи

ХАФИЗОВА АЛСУ РАФКАТОВНА

- ::::.. ОСОБЕННОСТИ

КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ • ПЛЕСНЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ

14.00.09 - педиатрии J4.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 1992

У

- / с) /

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском институте имени C.B. Курашова

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент В.Н. Цибулькина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор О.И. Пикуза;

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Маянскин.

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии.

Защита состоится " $ " ?uittuk<!fi£.\992 г. в £ ' час, на заседании специализированного Совета К 084.29.02 Казанского государственного медицинского института им. C.B. Курашова (ТССР, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49) .

Автореферат разослан ¡ЫУ/1Л.~ 1992 г-.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (ул. Бутлерова. 49 "Б").

Ученый секпетапь

Р.М. Газкзов"

(J ; < v' I ' к» ill; <"',.'■'' ' '

Актуальность проблемы. Рост аллергических заболеваний, тяжесть их лечения, формирование резистентных к лечению форм свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения причин, лежащих в основе этого явления.

На сегодня хорошо изученной является структура и характер сенсибилизации бытовой и пыльцевой (Беклемишев Н.Д.. 1985; -Лебедева В.А., 1988; Соколова TT С.", 1 982), пищевой (Потемкина A.M., 1990) аллергии у детей. По гиперчувствнтельности к плесневым грибам у детей в отечественной литературе имеются лишь отдельные разработки (Балаболкин И.И. и др., 1986; Смирнова Л.Р., 1989; Фрадкин В.А. и др.. 198G).

Все возрастающая роль плесневых грибов в структуре аллергических заболеваний у детей объясняется их повсеместным распространением, постоянством массивной антигенной атаки, так как в период экологической нестабильности репродуктивная активность плесневых грибов получила мощный толчок (Горленко М.В., 1976; Ермекова Б.Д., 1989; Gravisen S., 1979; Agarwa1 К., 1982; Bürge Н. . 1989).

Имеющиеся данные об их значимости противоречивы. Одни авторы (Spondanari М.. 1986; Sakamato К., 1 989; Mazietta S. , 1989) подтверждают участие плесневых грибов в 10,4% случаев, другие (Балаболкин И.П.. 1986; Фрадкин B.Ä.. 1986; Суковатых Т.С., 198S; Aas К.. 1989; Citron K.M., 1986, Kersten Н., 19S9; Pelikan Z.. 1985; Pepys J., 1986) в 30-70%.

Микологические исследования концентраций спор различных видов плесневых грибов, проведенных в нашей климато-географической зоне (Галнкеев Х.М., 1965; Пастернак H.H., 1972; Трнкоз Г.А., 1979), выявили закономерности их сезонных колебаний. Наиболее распространенными видами оказались Альтернария тену-ис. Кладоспориум гербарум, Мукор пузиллус и Ризопус нигриканс. Имеющиеся в литературе данные"в основном посвящены изучению респираторных форм грибковой аллергии у детей. Представляется интересным выявление роли плесневых грибов в развитии атопнческнх дерматитов (Сергеев A.M., 1989). Современное отношение к проблеме плесневой аллергии, как к неннфекционнон, требует новых технических решений. С этой позиции бесспорно актуальным является вопрос повышения эффективности специфической диагностики гнперчувствн-

тельности к плесневым грибам. Решением этой проблемы является метод прик-тест. Работы группы авторов (Aas К, 1978; Agarwal К., 1982; Bryant S., 1975; Jlich I., 1976; Irimnur A., 1976; Eriksson A., 1989; Salvagio J., 1989; Edwards J.H., 1989;) основывались на учете только ранних кожных реакций на плесневые аллергены. Авторский вариант иглы для прик-теста позволил оценить изолированные поздние и двойные реакции кожи.

В этом плане особый интерес представляет изучение характера кожных и бронхиальных реакций, с использованием новых очищенных форм отечественных плесневых аллергенов и изучение некоторых механизмов формирования гиперчувствительности к ним^с определением уровней специфических ИгЕ- и ИгДж-антител.

Выявление отличительных признаков течения при присоединении гиперчувствительности к плесневым грибам. поиск новых_днагностических решений и изучение характера сенсибилизации с использованием очищенных форм аллергенов, расширят знания о структуре аллергических заболеваний детского возраста, помогут осуществить выбор лечебных мероприятий у детей с ведущей. плесневой аллергией.

Цель исследования. Изучение роли плесневых грибов Альтернарня тенуис. Кладоспориум гербарум, Мукор пузиллус и Ризопус ннгриканс в развитии аллергических заболеваний , особенностей клинического течения у детей и разработка критериев комплекса диагностики, с использованием одноименных новых очищенных форм аллергенов.

Для реализации указанных целей были поставлены следующие оспонпыс залами:

1. Изучить структуру сенсибилизации к плесневым грибам при'атопических" заболеваниях у детей.

2. Разработать комплекс методов исследований, позволяющих провести специфическую диагностику при гиперчувствительности к плесневым грибам у детей.

3. Изучить особенности течения кожных и бронхиальных реакций на очищенные аллергены плесневых грибов. ■

4. Выделить особенности клиники аллергических заболеваний у детей при присоединении гиперчувствительности к плесневым грибам.

Научная новизна. Впервые у детей с атопней при комплексной диагностике сенсибилизации к плесневым грибам использованы прик-тест, ингаляционный провокационный тест с новыми очищенными формами аллергенов плесневых грибов Альтернарня тенуис, Кладоспориум гербарум. Мукор пузиллус и Ризопус ннгриканс. определены уровни специфических ИгДж и ИгЕ. Прн — менялось авторское исполнение иглы для прик-теста (авт. св. СССР N 1533Э98. МКИ 5, А 61 М5/00, 1987). обеспечивающее учет двойных и изолированных поздних

реакций кожи, исключающее участие неспецифическон активности аллергенов.

•На основании сопоставительного анализа -результатов всех тестов представлены новые подходы в диагностике сенсибилизации к плесневым грибам с учетом изолированных ранних и поздних, двойных реакций. Дана характеристика клинического течения аллергических заболеваний при присоединении плесневой гиперчувствительности у детей. Установлено, что ведущее значение при сенсибилизации к плесневым грибам у детей с атопией принадлежит аллергенам Альтернария тенуис, Кладоспориум гербарум.

"Практическая ценность. Представлены критерии специфичности кожных и бронхиальных реакций, выделены •диагностически значимые ур^ни специфических ИгЕ и ТГгДж на аллергены плесневых грибов.

г-Рекомендован для использования в практической аллергологии как метод .самостоятельной диагностики, так и в комплексной программе специфического обследования, прнк-тест. Высокоспецифичный, легко воспроизводимый, . .не дающий осложнений, обеспечивающий учет всех типов реакций кожи на аллергены плесневых грибов у детей.

Определена роль плесневых грибов в развитии атопнческон бронхиальной астмы, атопических дерматитов- и сочетанных форм у детей, даны особенности клинического течения при присоединении плесневой аллергии; указаны новые подходы дифференцированной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании кафедр педиатрии КГМИ и кафедры детской аллергологии ГИДУВа; на проблемной комиссии по педиатрии; на заседании общества иммунологов и аллергологов Татарстана.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику здравоохранения. По результатам исследований утверждены МЗ Татарстана и изданы методическая рекомендация "Прик-тест в диагностике аллергии к плесневым грибам у детей" и методическое пособие для врачей-педиатров и аллергологов "Аллергия к плесневым грибам у детей". Разработан и внедрен в работу республиканского детского аллерго-логического отделения (ДРКБ) метод прик-тест для диагностики грибковой аллергии у детей с использованием авторской модификации иглы.

Работы научных изысканий используются в работе республиканского отделения, педагогическом процессе при чтении цикла по аллергическим заболеваниям у детей.

- 6 -

Оспоннмс положения, кьшосимис на защиту.

1. Повышенная чувствительность к плесневым грибам обуславливает характерные особенности клиники атопическнх заболеваний у детей.

2. Двухфазные реакции гиперчувствительности немедленного типа отражают высокую степень сенсибилизации к плесневым грибам.

3. Прик-тест с использованием авторской модификации иглы является одним из наиболее специфичных методов диагностики плесневой аллергии у детей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований. изложенных в шести главах, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 28-мью таблицами и.2-мя рисунками. Библиография состоит из 95 отечественных и 301 зарубежных публикаций.

О&ьсм и методы проведенных исследований.

Для выявления участия плесневых аллергенов в формировании заболеваний в структуре аллергической патологии детского возраста и изучения характера ответов при повышенной чувствительности к ним обследовано 150 детей, страдающих аллергическими заболеваниями в возрасте от 5 до 15 лет.

Из исследованной группы 57 человек составили дети с битовой астмой легкого (1А ), среднетйжелого

1

(IA ), и тяжелого (1А ) течения (по классификации

2 3

А.Д. Адо и П.К. Булатова), 22 человека с бытовой астмой в сочетании с поллинозом легкого (1А ) и

1

среднетяжелого (IA ) лечения. 32 человека с бронхи-2

альной астмой в сочетании с атопическим дерматитом или поллинозом, среднетяжелого и тяжелого течения, 22 человека с ограниченным и диффузным нейродермитом легкого и среднетяжелого течения, 8 человек с рецидивирующей крапивницей и отеком Квинке, 9 человек с поллинозом. В сумме дети с респираторными формами аллергических заболеваний составили 111 человек, с кожными формами - 30 человек.

Средняя продолжительность заболевания 9,3+-0,5 года, структура тяжести заболеваний - легкая степень составила 16,6%, среднетяжелая - 46,3%, тяжелая - 37,1%, аллер тическая наследственность выявлена в 82%.

В группу наблюдения отбирались дети с исходным атопическим статусом, подтверждаемым ходом обследования по программе:

1. Опрос-анкетирование родителей о характере заболевания, детей по разработанной нами анкете с последовательной выкопировкой данных о течении, се-

- 7 -

зонности и эффективности проводимой терапии.

• 2. Повторные определения уровня общего ИгЕ в сыворотке крови больного ребенка в период ремиссии и обострения клинических проявлений радиоиммунным методом (Phadebas УдЕ PRIST (Швеция) методом Wide] е.а., 1967).

3. Специфическое обследование методами прик-тест, внутрикожное и бронхиальное тестирования с полным общим набором неинфекционных аллергенов (бытовых, пыльцевых, пищевых).

4. Определение уровней специфических ИгЕ в сыворотке крови больных детей с использованием наборов тест-систем RAST (Phadebas RAST, Pharmacia (Швеция) ).

5. ..Обследование родителей больных (мать, отец) и при__необходимости__чледов.. семей: программный опрос-анкетирование по "разработанным для родителей вопросникам; определение—уровня общего ИгЕ в сыворотке—методом (Phadebas—Иг¥—РК1ST), постановка кожных проб, методом прик-тест с общим набором неинфекционных аллергенов и аллергенов плесневых грибов.

В группе отобранных больных детей, имевших высокий уровень общего ИгЕ (более 400 ME/мл), сопутствующую сенсибилизацию к бытовым, пищевым или пыльцевым аллергенам, отягощенную аллер гическую Hflliß?-$aW!$HocTb, осуществлялся углубленный поиск гипер"-чувствительности к плесневым грибам.

При выявлении плесневой сенсибилизации испытывали диагностические приемы специфического обследования: внутрикожный , метод, введе.щя изучаемых аллергенов с подобраннымн,"тг4#6йе "№медований; тестирование методом прик-тест, с использованием авторской модификации иглы (авт. св. СССР N 1533998, МКИ 5, А Gl М5/00, 1987 г.) в исходных коммерческих концентрациях указанных плесневых аллергенов.

Новая конструкция конца иглы позволила исключить неспецифическую либерационную активность плесневых грибов, осуществить учет ранних и поздних фаз, гиперчувствительностн немедленного типа. Провокационные бронхиальные тесты проводились с концентрацией аллергенов плесневых грибов, подобранных индивидуально, не превышали концентрации аллергена Альтерна-рия тенуис - 1500 Р'И/мл, аллергена Кладоспориум гербарум - 200 PVH/мл. Мукор пузиллус - 1500 PvH/mji, Ризопус ннгриканс - 250 Р^И/мл на 1 мл ингалируемого разведения.

Внутрикожное и ингаляторное введение аллергенов проводилось раздельно с каждым видом в последовательно возрастающих концентрациях с интервалом в 72-96 часов.

Исследование характера бронхиальных ответов изучалось в пробах с форсированным выдохом под контролем пневмотахографни (ПТГ-3) и пневмотахометрии (ПТМ-2).

Учет кожных и бронхиальных реакций осуществлялся через 20 минут, 2-4-6-24-48*72 часа. Оценочная

шкала результатов кожно-аллергических проб составлялась с учетом гистамннового эквивалента и данных корреляций результатов прик-теста, внутрикожных проб, бронхиальных тестов и уровней специфических ИгЕ-антител.

Определение уровней специфических ИгЕ-антител и ИгДж-антител к аллергенам плесневых грибов Альтерна-рия тенуис, Кладоспориум гербарум, Мукор пузнллус осуществлялось при одномоментном заборе крови.

Уровни специфических ИгДж-антител в одной пробе сыворотки идентифицировались методом ИФА у 54 детей (стандарты тест-систем Московского НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова И.И.).

Методы статистического и математического анализа. Примененный дискретно-динамический и корреляционно-регрессионный анализ для сравнительной оценки чувствительности кожи к гистамнну и аллергенам плесневых грибов в двух методах кожного тестирования (внутрикожный и прик-тест) у группы больных и контрольной группы детей осуществлялся на ЭВМ с использованием графпостроителя; сравнение традиционного и предложенного метода тестирования осуществлялось с помощью вычисления коэффициента ассоциации; коррелятивные взаимосвязи полученных результатов при специфической диагностике ин внво и ин витро ' обрабатывались с применением точного метода Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение. Определение роли плесневых грибов как фактора, участвующего в развитии атопии, потребовало решения новых подходов в анализе клинического течения аллергических заболеваний при присоединении гиперчувствительности к плесневым грибам у детей и в вопросах специфической диагностики.

Средством решения был выбор метода прик-тест, с измененной конструкцией иглы,- подбор концентраций аллергенов Альтер нария тепуис г Кл ад о с п о р и у с р б арум, Мукор пузнллус и Рнзопус нигриканс. Новая модификация иглы устранила - диагностическую ограниченность-::теета уколом (низкую"чувствительность- н зависимость от кожной реактивности пациента), ранее не позволявшую использовать метод при оценке в диагностике сенсибилизации к плесневым грибам.

Проведенный сравнительный анализ двух методов тестирования (внутрикожный и прик-тест) на одной и той же группе детей из 120 человек в едином временном отрезке с исследуемыми аллергенами показал достоверность кожно-аллергических проб в прик-тесте. Величины коэффициентов ассоциации на исследуемые аллергены демонстрировали высокую силу связи: при изолированных ранних реакциях.

Анализ характера реакций кожи на аллергены плесневых грибов у детей в прик-тесте позволил выделить 3 варианта.

Г. Изолированные ранние фазы, возникающие до 15-20 минут.

- 9 -

2. Изолированные поздние фазы, возникающие через 2-8 часов.

3. Двойные или двухфазные реакции ГНТ, включающие раннюю и позднюю фазу.

Представленные в Таблице I данные о характере ответов на кожную экспозицию аллергенов плесневых грибов в прнк-тесте показывают, что ведущим типом ответа на изучаемые аллергены плесневых грибов являются двойные кожные реакции. Максимальная частота их отмечалась при сенсибилизации к аллергену Альтерна-рня тенуис - 50,3% и Кладоспориум гербарум - 42,9%, несколько реже при сенсибилизации к Мукор пузиллус -26,1% и Ризопус нигриканс - 30,1%.

- _ • '••• _ -- 'Таблица 1

Характер кожных проб с'плесневыми аллергенами =----------в прнк-тесте

Аллергены Реакции (%) Количество положительных результатов, % Общее число проб (чел.)

ранние поздние двойные

Альтернария тенуис 22. 5 0 50. 3 72, 8 120

Кладоспориум гербарум 23. 1 0 42, 9 G6, 0 121

Мукор пузиллус 33. 6 1.8 26, 1 61,5 1 1 9

Ризопус нигриканс 29, 8 1 . 9 30, 06 61 , 76 121

Часто наблюдаются изолированные ранние реакции. Большой их процент - отмечался при сенсибилизации к аллергену Мукор пузиллус (33,6%) и Ризопус нигриканс (29,8%), меньший - на аллерген Альтернария тенуис (22,5%) и Кладоспориум гербарум (23,1%).

Изолированные поздние реакции наблюдались редко и отмечались на аллерген Мукор пузиллус (1,8%) и на аллерген Ризопус нигриканс (1,9%).

Более ранними исследованиями (А.А.Лоди, 1989; Aas К. е.а., 1980; Edwards I.H. е.а., 1979; Pepys I. е.а., 1986; Yunginger I.W. е.а., 1976), было показано, что аллергены плесневых грибов способны вызывать при внутрнкожном введении неспецифические ранние реакции кожн за счет лнберацни эндогенного гистамина. что затрудняло оценку критериев специфичности изолированных ранних реакций кожи.

Сравнительное изучение чувствительности кожи к гнстамнну н соответствующим аллергенам плесневых

- 10 -

грибов при введении методом укола в контрольной группе детей не выявлено наличия между ними взаимосвязи. В контрольной группе детей положительных реакций кожи на"аллергены плесневых грибов не получено.

В исследованиях зависимости выраженности кожных реакций на изучаемые аллергены плесневых грибов и гистамин в прик-тесте у детей с аллергическими заболеваниями, с применением метода регрессионного анализа в дискретно-динамическом варианте, получены данные характеристик, свидетельствующие о тенденции к параллелизму в ходе кривых чувствительности кожи к гистамину и аллергенам. Выявление соответствия в ходе кривых отмечалось в группах детей с минимальной интенсивностью, где размеры изолированных реакций ранних фаз на аллергены Кладоспориум гербарум укла-

2

дывались в площади до 14 мм , на аллерген Мукор пу-

2

знллус в площади до 18,2 мм , на аллерген Рнзопус

2

ннгриканс в площади до 20,2 мм , это соответствовало диаметрам реакций ранних фаз ГИТ кожи в пределах 3,5 - 5,0 мм.

Параллелизма в ходе чувствительности кожи к гистамину и аллергену Альтернарня тенуис не выявлено.

Таким образом, участие неспецифической либера-цни гистамнна в формировании реакций ранних фаз ГИТ кожи на изучаемые аллергены плесневых грибов у детей с атопией при диагностике методом прик-тест не обнаруживается.

Метод прик-тест, выполненный с нашей модификацией иглы, с применением новых очищенных форм диагностических аллергенов плесневых грибов позволил не только повысить специфичность реакций ранних фаз ГИТ кожи, но и учесть реакции, возникшие через 2-8 часов .после введения аллергена.

При исследовании закономерностей развития реакции с ранней (РРО) и поздней (РПФ) фазами ГНТ на аллергены плесневых грибов, выявлена тесная взаимосвязь. РРФ определяли развитие РПФ. Это сопоставимо с данными Реруя .1. (1986), ^ои] ] Ь. 1989).

Выявленные положительные корреляционные взаимосвязи между интенсивностью РРФ и РПФ в прик-.тесте на аллерген Альтернария тенуис (г=0,683; Р<0,0Х), на аллерген Кладоспориум гербарум (•" = 0, 702; Р<0,01), на аллерген Мукор пузиллус (г=0,8; Р<0,0Е),на аллерген Рнзопус ннгриканс (~ = 0,415, Р<0,01), позволяет сказать, что это два звена одной реакции.

Более того, очевидным явилась зависимость между степенью выраженности РРФ н временем возникновения РПФ. Корреляционная связь между величиной диаметра волдыря РРФ и началом ! запуска РПФ составила Ртмф=0,001.

Интенсивности ответа кожи на аллергены плесне-

- 11 -

вых грибов и уровни аллергенспецнфическнх ИгЕ у детей с аллергическими заболеваниями отразилась на различии в характерах реакций кожи. В одном случае РПФ могли возникать с интервалом в 2-4-6-8 часов после РРФ, в другом случае - без интервала просветления переходить"в РПФ." Увеличение размеров площади РПФ в отдельных случаях наблюдалось до 36 часов.

РРФ максимальной интенсивности на (+++ и ++++) в 100% случаев сопровождались развитием РПФ, причем осуществляли непрерывный рост размеров инфильтрата до 36 часов. Остаточные явления этих реакций могли сохраняться до 72-96 часов.

Критерием специфичности кожных проб в прнк-тес-те на аллергены Кладоспориум гербарум, Иукор пузнл-лус, Ризопус нигриканс следует считать изолированные реакции ранних фаз ГНТ интенсивностью более 3,5 - 5 мм (+) и без- сомнения все двойные реакции, не зависимо от их выраженности. А на аллерген Аль-тернария тенуис, имевшие место положительные изолированные реакции ранних фаз ГНТ и двойные реакции кожи не выявили зависимости от чувствительности к гистамину и были специфичны.

Выраженность кожно-аллергических реакций была большей при РПФ на все исследуемые аллергены плесневых грибов. Максимальная интенсивность реакций, характеризующая высокую степень чувствительности, отмечалась" на аллерген* Альтернария тенуис, Кладоспориум гербарум.

Выявлен сезонный характер колебаний интенсивности кожно-аллергических реакций на плесневые аллергены исследуемых видов. Постепенное увеличение выраженности кожно-аллергических проб происходит к апрелю-маю, с максимумом в мае-нюне. Достоверность колебаний сезонного характера подтверждена статистически (Ртмф=0,OOS).

Классический подход к вопросам специфической диагностики гнперчувствнтельности требует соблюдения органоспецнфнчности тестов у больных с различными формами аллергических заболеваний. Отсутствие единства в подходе в необходимости проведения ингаляцион-но-провокационных тестов с аллергенами плесневых грибов (Mailing H.J. е. а., 1986; Rasp I. е.а., 1 990; Kersten von Vi е.а., 1985; Hjelmroos е.а., 1988; Eriksson N.E. е.а., 1989) при диагностике гнперчувствнтельности к ним у детей с респираторными и сочетанными формами аллергии побудило нас выработать показания к проведению ингаляционных проб с аллергенами плесневых грибов.

Нами выполнено 383 ИПТ с исследуемыми аллергенами у детей, страдающих респираторными и сочетанными формами аллергии с положительными аллергическими пробами, не сопровождавшихся органными реакциями при внугрнкожном тестировании. -Подбор доз и техника проведения ИПТ с плесневыми грибами осуществлялись обычным способом.

В итоге минимальные концентрации, давшие поло-

- 12 -

жительные бронхиальные ответы, составили на аллерген Альтернария тенуис - 15 PNU/мл, для аллергенов Кла-доспорнум гербарум - 200 PNU/мл, Мукор пузиллус 150 PNU/мл, Ризопус нигриканс - 75 PNU/мл. Эти концентрации оказались значительно выше концентраций аллергенов, вызывавших положительные кожные реакции. Чувствительность кожи к аллергенам плесневых грибов оказалась значительно выше, чем бронхиальная. Полученное нами несоответствие реактивности кожи и бронхов к аллергенам плесневых грибов у детей с респираторными аллергозамн сопоставимы с результатами других исследователей (Лодн A.A., 1989; Нурпеисов Н. Т. и др., 1989).

j. характеру, бронхиальных ответов, выделенных нами с учетом основных изменений показателей бронхиальной проходимости, видна отчетливая общность с характером кожных реакций на изучаемые аллергены плесневых грибов. Обобщенные данные положительных бронхиальных ответов представлены в Таблице 2.

Таблица 2

"Характер бронхиальных ответов на аллергены плесневых грибов у детей с респираторными и сочетанными формами атопии при ИПТ

Аллергены Реакции (%) Количество положительных результатов, % Общее число проб (чел.)

ранние поздние двойные

Альтернария тенуис 2.7 21.7 31.4 55, 8 108

Кладоспориум гербарум 6, 7 25. 0 28, 8 60, 5 1 03

Мукор пузиллус 1. 2 21.7 28, 9 . 51,8 87

Ризопус нигриканс 9. 8 12.7 36. 6 59. 1 85

Из представленных в таблице результатов видна отчетливая однонаправленность ответов кожи и бронхов на плесневые аллергены.

Типы ответов на ингаляционную экспозицию аллергенов плесневых грибов были аналогичны кожным: ранние бронхиальные реакции (РБР), поздние бронхиальные реакции (ПБР), двойные бронхиальные реакции (ДБР).

Проведенный корреляционный анализ ;

•.; , подтвердил наличие достоверности связи между изолированными ранними реакциями кожи и бронхов максимальной интенсивности на аллергены Альтер-

- 13 -

нарня тенуис, Кладоспориум гербарум, Рнзопус нигрн-канс. Достоверная взаимосвязь выявлена также между двойными и поздними реакциями кожи и бронхов максимальной интенсивности на все исследуемые аллергены. Более того, при сенсибилизации к аллергенам Альтер-нария тенуис н Кладоспориум гербарум такая взаимосвязь существует между двойными реакциями кожи, в прнк-тёсте при их интенсивности на (+) и (++).

ДБР возникали только у детей с двойными кожными реакциями максимальной интенсивности с высоким коэффициентом достоверности на все изучаемые аллергены.

При гиперчувствительности к Мукор пузиллус и Ризопус нигриканс между изолированными поздними реакциями кожи и ПБР, ДБР корреляции нет.

Таким образом наиболее достоверными оказались кожно-аллергические пробы, получаемые в прик-тесте. Они выявили преобладающий силы связи с положительными бронхиальными ответами на аллергены плесневых грибов, что подтверждает высокую специфичность результатов метода уколом при плесневой сенсибилизации, с использованием авторской модификации иглы.

Включенные в комплекс специфического обследования ин внтровые методы, продемонстрировали хорошие коррелятивные связи с результатами кожного и провокационного тестирования

Анализ результатов исследования по уровню специфических ИгЕ-антител при гиперчувствйтсльностн к плесневым грибам, сопоставленный с данными диагностики ин виво, показал, что:

- самые высокие средне-суммарные уровни специфических ИгЕ-антител, выявлялись при гиперчувствн-тельности к аллергену Альтернария тенуис (1295,0 с1/т1п), при этом вв&вв$&'сь низких» сред-не-суммарныййуровн.йкспецнфнческих ИгДж;

"- высокие средне-суммарные уровни специфических ИгДж-антител отмечались при сенсибилизации-к-- аллергену Кладоспориум гербарум (7675,7 мкг/л), при этом отмечались самые"низкие средне-суммарные" уровни специфических ИгЕ;

- частота возникновения двойных реакций кожи и бронхов на аллергены плесневых грибов коррелировала с высокими уровнями специфических ИгЕ-антител;

- аысокне уровни специфических ИгЕ- коррелировали с интенсивностью двойных реакций на плесневые аллергены;

- при низких суммарных уровнях специфических ИгЕ- и ИгДж-антител (Ртмф не более 0,037) развиваются изолированные ранние реакции кожи;

- в группе детей с двойными кожными и бронхиальными реакциями на изучаемые аллергены отмечались достоверно более высокие уровни специфических ИгДж-антител;

- ранние и двойные бронхиальные ответы на аллергены Кладоспориум гербарум и Мукор пузиллус выявили связь с высокими концентрациями специфических

- 14 -

ИгДж-антит.ел в сыворотке больных;

- дети, страдающие особо тяжелым течением соче-танных форм атопии, атопического дерматита и бронхиальной астмы, резистентные к традиционной терапии имели двойные кожные и бронхиальные реакции максимальной интенсивности при достоверно высоких уровнях специфических ИгЕ- и ИгДж-антител к исследуемым аллергенам.

Полученные результаты комплексного специфического обследования свидетельствуют об атопическом, ИгЕ- и ИгДж-мединрованном характере гиперчувствн-тельности к плесневым грибам у детей. Участие специфических ИгДж в формировании тяжелых сочетанных форм атопии не вызывает сомнения.

Анализ данных программированного опроса-анкетирования п-о-характеру течения заболевания у детей и соответствующих им типов бронхиальных ответов, с последовательной выкопировкой необходимых сведений, позволили^очертить клинические признаки атопических заболеваний у детей при присоединении гиперчувствительности к ним. Атопическая бронхиальная астма в сочетании и без атопического дерматита у детей при присоединении гнперчувствительности к Альтернария тенуис и Кладоспориум гербарум носила весенне-летний сезонных характер. Поллинароподобные симптомы ухудшения бронхолегочного и кожного процессов, риноконъ-юнктивиты присоединяли^ раннего возраста (1-2 лет). Первые их признаки при гиперчувствительности к Альтернария тенуис возникали в мае или в сентябре, при гиперчувствительности к Кладоспориум гербарум в июле-августе.

В картину сезонных приступов бронхоспазма, ухудшений кожного процесса, изменения могут вносить постоянный контакт с плесневыми аллергенами в быту. В этом случае гиперчувствительность к плесневым грибам приобретает клинику бытовой астмы и атопического дерматита. Особо характерно, что бытовая симптоматика бронхиальной астмы при сенсибилизации к плесневым грибам носит бронхообструктивный характер и часто протекает под маской ОРВИ без признаков гипертермии н интоксикации.

Из анализа удается выявить связь.с пребыванием в помещениях с массивным ростом плесени, проживание или длительное прибывание в сырых холодных строениях. близость силосных башень. зерно- и овощехранилищ. предприятий по переработке сырья (хлопка, шерсти. льна, кожи, дерева), сахарных заводов, кондитерских и птицефабрик. Отмечалась плохая переносимость антибиотиков. Связи ухудшений кожного и бронхиального процессов с приемом кисломолочных и дрожжевых продуктов не выявлено.

Характерная для сенсибилизации к плесневым грибам у детей с атопией высокая степень повышенной чувствительности проявлялась возникновением двойных реакций. Свойственным для . •■ -мбронхиаль-

ных ответов наиболее тяжелые варианты нарушения

- 15 -

бронхиальной проходимости, длительность периода обострений, пролйнгированность течения бронхообс-труктивного синдрома и глубина поражений бронхов, выраженная гнперсекрецня, плохая самостоятельная реверсия возникших нарушений, устойчивость к традиционной бронхолнтнческой терапии накладывали отпечаток на характер клинического течения при присоединении гиперчувствительностн к плесневым грибам.

Атопнческнй дерматит при двойных кожных реакциях на плесневые аллергены сочетался с упорными приступами ночного зуда, инфнльтрацивч, экссудацивГ.

Дифференциально-диагностические признаки клинического течения сенсибилизации к плесневым грибам у детей при высокой степени повышенной чувствительности. сочетающиеся с двойными реакциями, и при низкой степени повышенной чувствительности, сочетающиеся с изолированными ранними реакциями, представлены в Таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика бронхиальных ответов при высокой и низкой степени повышенной чувствительности к плесневым грибам

Фактор

Низкая

Высокая

Время начала Пик

Длительность

Развитие (тяжесть)

Ночные приступы Характер бронхиальных изменений-

Бронхиальная обструкция

Калибр бронхов, вовлеченных в патологический процесс

Ответы на лекарственные средства: Теофиллин

Селективные адрено-

миметики

Интал

Кортикостероиды Антигистаминные СИТ

минуты

12.5+-2,5 мин. 1,5+-0.5 час.

быстрое/более легкое не характерны спазм.гладкой — мус кулатури --"'

крупные (снижение ОФВ ) 1

+ +

2-С часов 5-12 часов от одного до нескольких дней медленное/тяжелое.

очень типичны воспалительная инфилкчрация (

гнперсекрецня)

мелкие (снижение ПОС, МОС -МОС ) 25 75

+ +

- 16 -

Этиологическая значимость плесневых грибов при бронхиальной астме подтверждена в 13, 4%, при соче-танных формах атопии в 16,6%, при атопическом дерматите в 7,5%, при отеке Квинке и крапивнице в 9,4% случаев.

В спектре грибковых аллергенов по сенсибилизирующей активности ведущий^были аллергены Альтернария тенуис и Кладоспориум гербарум. При респираторных формах гиперчувствительность к ним развивалась в 37,5% и 37.3% соответственно, к аллергену Мукор пу-зиллус 21,5%. к аллергену Ризопус нигриканс в 24,4% случаев. При кожных формах участие плесневых грибов значительно ниже и ведущими при этой форме являются Альтернария тенуис (9,7%) и Мукор пузнллус (9.0%); участие Кладоспориум гербарум выявляется в 6,2%, Ризопус нигриканс в 5,2%.

Поливалентная плесневая аллергия у детей с ато-пнческими заболеваниями выявлена в 45,5% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Установлено участие плесневых грибов в фор-ровании у детей бронхиальной астмы в 13,5%, атопи-ского дерматита в 7,5%, сочетанных форм атопии в ,6%, рецидивирующей крапивницы и отека Квинке в 4% случаев.

2. Выявлена ведущая роль аллергенов Альтернарня нуис, Кладоспорнум гербарум в структуре сенсибили-цйи к плесневым грибам у детей, при этом они особо ¡ачимы в развитии респираторных форм атопических ;болеваннй в сочетании с атопнческим дерматитом и з него, с поллннозом.

3. Определен комплекс необходимых диагностичес-;х мероприятий по выявлению, сенсибилизации к плес-!вым Гр"ибам~ включающий наряду"с^бщепринятымн ме— |дами специфической и клинической диагностики (сбор щего-¡ьгаллергологнческого анамнеза4_выявление нас-дственностн, динамическое наблюдение за течением мезнн с оценкой эффективности проводимой терапии, ювокационные бронхиальные тесты, определение ал-:ргенспецифическнх ИгЕ-антител) и новые методы спе-[фической диагностики: прик-тест и идентификация [лергенспецифических ИгДж-антител.

4. Разработана игла для высокоспецифнческого :тода прик-тест и установлена возможность с ее по-ицью осуществлять диагностику плесневой аллергии у :тей. Особая конструкция конца иглы позволила [есть двойные реакции кожи гиперчувствительности медленного типа. исключила реакции. связанные с [берацней гистамина на аллергены плесневых грибов 1ьтернарня тенуис, Кладоспорнум гербарум, Мукор пу-1ллус и Рнзопус нигриканс, обеспечила получение [ецифнчных реакций кожи.

5. Выявлено. что двойные кожные и бронхиальные :акцни являются отражением высокой степени повышен-1Й чувствительности к плесневым аллергенам у детей, феделяют тяжесть и полиморфизм клинических прояв-:ний атопии у детей с ведущей плесневой гнперчувст-[тельностью.

6. В формировании ранних, поздних и двойных ре-;ций ГНТ к аллергенам Альтернарня тенуис. [адоспорнум гербарум, Мукор пузиллус и Ризопус ннг-[канс показало участие специфических ИгЕ- и ■Дж-антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применение метода прик-теста в диагностике плесневой аллергии у детей, основанной на использовании специальной конструкции иглы (авт. св. СССР N 1533998, МКИ 5, А 61 М5/00, 1987г.), с новыми очищенными формами плесневых аллергенов.

2. Ведущими методами специфической диагностики гиперчувствительности к плесневым грибам у детей с атопней являются анамнез, прик-тест, методы идентификации специфических' ИгЕ и ИгДж к аллергенам плесневых грибов.

3. Использование ингаляционных провокационных проб плесневых аллергенов у детей с респираторными и сочетанными формами атопии требует большой настороженности со стороны детских аллергологов ввиду возможной провокации особой тяжести клинических проявлений. Показаниями к проведению бронхиальных тестов служат случаи неподтвержденных в ходе кожного тестирования. с общим набором неннфекцнонных аллергенов, включая плесневые, и применения тестов ин витро кли-нико-анамнестические данные плесневой аллергии; случаи при решении вопроса о специфической иммунотерапии аллергенами плесневых грибов у детей.

4. При диагностике гиперчувствительности к плесневым грибам методом прик-тест и методом бронхиальных провокаций рекомендовано осуществлять учет изолированных ранних, изолированных поздних и двойных реакций

5. Выявленная сезонность клинических проявлений аллергии к плесневым грибам Альтернария тенуис, Кла-доспорнум гербарум определяет необходимость широкого разведения специфического обследования с новыми одноименными очищенными аллергенами в период с декабря по май. Подобному обследованию в первую очередь подлежат дети с поллннароподобными клиническими симптомами и дети с рецидивирующими бронхообструктивными синдромами сезонного характера, протекающие без лихорадочной реакции и интоксикации, под маской ОРВИ и детей с полинароподобным рнноконьюнктивальным и бронхостатическим синдромом, не получивших эффекта от СИТ пыльцевыми аллергенами.