Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клинического течения дифтерии у детей в период резкого подъема заболеваемости

Ким Любовь Тимофеевна

На правах рукрпи^! ^ д

15 ет

Особенности клинического течения дифтерии у детей в период резкого подъема заболеваемости

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Рабата выполнена на кафедре детских инфекций КазГМУ.

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор,

академик международной академии наук о природе и обществе О гай Е. А. - кандидат медицинских наук, доцент Ермуханова Н.Т.

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Касаткина И.Л.

- кандидат медицинских наук, доцент . Руденко H.A.

Ведущая организация

-Казахский противочумный научно-исследовательский институт

•Ж

■ часов

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 09.01.01. при Казахском государственном медицинском университете им. С. Д Асфеидиярова по адресу: г.Алматы, 480012, ул.Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского универсшета им.С.ДАсфендиярова. Автореферат разослан-и с]-1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кавдидат медицинских наук, доцент

Султанова Т.А.

рузэ. 6У4 Л З-з о

Общая характеристика работы ,

Работа выполнена на кафедре детских инфекций КазГМУ, на базе детской клинической инфекционной больницы г.Алматы (главный врач - врач высшей категории М.К.Кененбаева), инфекционной клинической больнице г.Алматы (главный врач - к.м.н., доцент А.Ж.Карабеков), Алматинской областной инфекционной больнице (главный врач - Ж.М.Ботпаев).

Для реализации поставленной задачи нами было проведено кпинико-лабораторное обследование 184 детей с различными формами дифтерии и бактерионосительством в период с 1982 по 1998 годы. Клинический диагноз выставлялся на основании классификации В.И.Молчанова и рекомендаций ВОЗ (1997).

Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 88 детей, которые были непривчты против дифтерии или с нарушением схемы иммунизации (57,89 + 4,0) %. Вторая группа - привитые - 64 больных (42,11 + 4,0) %. Бактерионосители токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии выявлены в 32 случаях (17,39 + 2,79) %.

Дифтерийная инфекция чаще регистрировалась среди мальчиков (52,17 + 3,68) %.

Среди заболевших преобладали дети младшего школьного возраста (39,13 + 3,6) %. Затем пациенты от 12 до 16 лет (27,17 + 3,3) %, в возрасте от 3 до 7 лет (25,54 ±ЗД1)%, от 1 доЗ лет-(7,06 ±1,89)%, до 1 года-(1,09 + 0,77)%.

Более чем у половины больных (57,61 ± 3,64) % преморбидный фон был отягощен различными соматическими и инфекционными заболеваниями.

Среди наблюдавшихся детей превалирует поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью. В первые два дня болезни обратились (36,84 + 3,56) %. Своевременно госпитализированы лишь (20,39 + 2,97) %.

Контакт с больными дифтерией установлен в (26,63 + ЗД6) %, с больными ангиной - (3,26 + 131) %, с бактерионосителями - (5,43 + 1,67) %.

Клинический диагноз был подтвержден высевом . токсигенной коринебактерии дифтерии у (72,83 + 3,28) % пациентов, из них тип ртуЬ (70,15 ± 3,37) %, тип тМв - (29,85 + 3,37) % .

По тяжести состояния при поступлении больные распределялись следующим образом. В удовлетворительном состоянии поступило (1,97 + 1,02) % детей; в среднетяжелом - (62,5 + 3,57) %, в тяжелом - (27,63 + 3,3) %, в критическом -(7,89+1,99)%.

Клинические формы дифтерии были разнообразны: локализованная - (55,92 + 3,66) %, распространенная - (7,24 + 1,91) %, токсическая - (24,34 + 3,16) %, комбинированная - (12,5 + 2,44) %, бактерионосительство - 32 (17,39 + 2,79)%."

Поражение ССС в виде миокардита диагностировано у (40,13±3,61)% пациентов, нервной - у (14,47+2,85)%, мочевыделительной - у (17,76+3,1)%.

Из общего числа наблюдавшихся детей летальный исход был отмечен у 10 человек.

Обоснована необходимость в проведении ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ больнымх поражением ССС в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев).

Определено состояние иммунитета при различных формах дифтерийной инфекции в различные сроки после перепесенного заболевания.

Актуальность проблемы ■ История человечества есть в значительной степени история борьбы с инфекционными заболеваниями. Как важное завоевание человечеством можно считать тот факт, что ряд инфекционных заболеваний мы можем отнести к числу управляемых. Однако на примере дифтерии, можно сказать, что нельзя почивать на лаврах и успокаиваться в этой борьбе. Начатая в 1959 г. массовая вакцинопрофилактика дифтерии привела к резкому снижению заболеваемости этой грозной инфекции и в середине 70-х годов многие считали, что с ней уже "покончено", и мы, можно сказать праздновали такую же победу над дифтерией, как когда-то человечество одержало в борьбе с натуральной оспой. Но не все оказалось так просто.

Начиная с 1982 г. в странах СНГ, в том числе и в Казахстане отмечен резкий рост заболеваемости дифтерией. С тех пор имело место две эпидемии: первая - в 1982-85 гг., а вторая, которая началась в 1990 г., еще продолжается. Эти эпидемии главным образом затронули республики бывшего СССР (И.Л.Шаханина и соавт., 1993; Д.И.Дранкин, М.В.Бапабанова 1995; В.Б.Барановская и соавт., 1998; С.Н.Кадырова,1998; Д.К. Жунусова, 1999; Galaska А., Robertson S.,1995; Popovic Т. et al 1995).

В Республике Казахстан, начиная с 1976 г. заболеваемость дифтерией стала повышаться, и первый пик дифтерии пришелся на 1979 г. (28 случаев). С 1992 г. отмечен ежегодный рост числа больных. С 1996 г. заболеваемость стала снижаться благодаря введению вновь широкой массовой иммунизации (М.Б.Спатаев и соавт., 1996; С.Г. Маркова, 1998).

Одновременно с ростом заболеваемости в Казахстане был отмечен и рост-носительства токсигенных штаммов Cor.diphtheriae: в 1992 г. - 120 случаев бактерионосительства, в 1993 г. - 114, 1994 г. - 404, 1995 г. - 813, а с 1996 г. параллельно снижению заболеваемости снизилось и носительство до 427, а в 1997 г. - 246. Однако темпы снижения заболеваемости дифтерией преобладают над темпами снижения бактерионосительства (С.Г.Маркова, 1998).

По данным ВОЗ (Begg N.. 1994; Begg N.,1995) и по мнению ряда авторов (Р.С.Иванова, АЛ.Кубарева, 1992; А.Г. Дерновой, Г.М. Кембабанова, P.C. Иванова, 1996; Г.А.Каримова, 1996; В.А.Козловский, Р.С.Иванова, 1996; М.Б.Спатаев и соавт., 1996; А.Т.Жумагапиева, Е.И.Уайсов, 1998) причинами послужившими возникновению эпидемии дифтерии в Казахстане являются следующие:

- недостаточный иммунитет среди взрослых;

- низкий охват прививками среди детей грудного и более старшего возраста во многих регионах, недостаточный иммунитет у некоторых детей в результате базовой иммун опатологии с использованием слабой АДС-м (с уменьшенным содержанием анатоксина);

- широкая миграция населения;

- отсутствие достаточной осведомленности о дифтерии у медицинского персонала, особенно после долгих лет благополучия по заболеваемости;

- недостаточная санитарно-просветительная работа с населением об опасности дифтерии и пользе иммунизации;

- дефицит вакцинальных препаратов.

Кроме вышеперечисленных причин называют также длительное бактерионосительство независящее от уровня антитоксического иммунитета.

В Республике Казахстан приняты приказы: " О совершенствовании иммунопрофилактики в республике" (№270 от 26.06.95г.), "О

совершенствовании мер борьбы с дифтерией (№113 от 11.03.97г.). Начато их осуществление, предусматривающее снижение заболеваемости дифтерией к 2000г. до спорадического уровня, обеспечение высокого охвата населения плановой иммунизации: первичный комплекс АКДС детей до 2-х лет - не менее 95%, иммунизация подростков и взрослых - не менее 90%.

Клинический анализ случаев дифтерии последних лет показал, что картина данного заболевания очень разнообразна и отличается от описания клиники этой инфекции в допрививочную эру (А.Т. Журкин и соавт., 1997; В.Б.Барановская и соавт., 1998.).

По данным АХ.Рахмановой и соавт. (1996), Е.П. Шуваловой, Т.В. Антоновой, И.А. Яковлевой (1996). характерными особенностями эпидемии дифтерии 90-х годов являются большая частота тяжелых и осложненных форм заболевания.

Другие авторы (Т.В.Платонова, 1991) отмечают, что современное течение дифтерии у привитых обычно гладкое, склонное к самопроизвольному выздоровлению, почти всегда протекает в виде локализованных форм.

В Казахстане имеются единичные работы, посвященные изучению клинического течения дифтерии в период роста заболеваемости. (Е.С.Белозеров, М.Ф.Коршунов, 1994; Л.Е.Цирельсон и соавт., 1996), они касаются в основном описанию дифтерии у взрослых.

В 50-60-е годы - в период высокой заболеваемости дифтерией осложнения в виде миокардита и полиневрита наблюдались преимущественно среди больных с тяжелыми формами болезни (Г.И.Червоний, 1962; Н.А.Карбышева-Руденко, 1968^1.А.Фаворова, 1988). По данным других авторов (Е.А.Огай и соавт., 1996) в настоящее время поражения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем встречаются и с нетяжелыми формами болезни. По мнению М.ХТурьянова и соавт. (1996) миокардит, полиневрит, нефроз нельзя считать осложнениями, т.к. они являются причинно-следственными итогами воздействия дифтерийного токсина на все органы и ткани организма (ССС, нервная система, почки).

Что касается исследований клеточного и гуморального звеньев иммунитета при дифтерии в условиях роста заболеваемости и их патогенетической роли в развитии различных форм болезни, то их крайне недостаточно. В основном они посвящены изучению клеточных показателей иммунитета у взрослых (АЮЛЬлыгина, 1993), состоянию иммунной системы в остром периоде дифтерии (Е.И. Краснова, 1995), антитоксическому иммунитету (Т.ВЛлатонова, 1991). В доступной литературе не удалось найти работ по изучению иммунного статуса у детей в отдаленные сроки от начала заболевания.

Таким образом, в литературе имеется большое количество работ, ■ посвященных разным вопросам дифтерийной инфекции. Эти исследования в основном касаются периода до активной иммунизации и периода спорадической заболеваемости и нередко носят противоречивый характер.

Приведенные данные явились предпосылкой для изучения дифтерии.

Цель работы

Целью работы явилось определение особенностей современного клинического течения и исходов дифтерии с учетом состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

В связи с этим ставились и решались следующие задачи.

1. Анализ динамики заболеваемости дифтерией по Республике Казахстан за период с 1958 по 1998гг. (41 год) с целью выявления особенностей ее

распространенности по регионам, в зависимости от возраста, охвата прививками.

2. Изучить клинические проявления, течения и исходы дифтерии 80-90-х годов в сравнении с заболеванием 50-60-х годов.

3. Оценить состояние сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем у детей с различными формами дифтерии в остром периоде и в отдаленные сроки после перенесенного заболевания (через 1,3,6,9,12,18 месяцев) на основании клинико-инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ).

4. Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета с прогностической целью у больных с различными формами заболевания в остром периоде и в отдаленные сроки (через 1,3,6,12 месяцев) после выписки из стационара, а также у бактерионосителей.

Научная новизна

1. Клиническая картина современной дифтерии характеризуется теми же признаками, что и в прежние годы. Однако нами выявлен ряд отличий клинического течения дифтерии у непривитых: острое. развитие болезни наблюдалось при всех формах, налеты носили нередко гнойный характер. Редкая регистрация токсической формы Ш степени дифтерии. Преимущественно тяжелыми формами болели дети старше 2-х лет. Участились случаи тяжелых комбинированных форм (17,05%), которые в половине случаев закончились летальным исходом.

2. Установлено, что у привитых больных высок процент локализованных форм, каждая третья из которых была в виде островчатой. Преимущественно встречались субтоксическая и токсическая I степени.

3.У непривитых детей тяжелые миокардиты развивались при токсических и комбинированных формах, у 1/2 из них наступил летальный исход. У привитых поражения сердечно-сосудистой системы проявлялось в виде "инфекционного сердца", легкого и средиетяжелого миокардита.

4.Впервые проведено ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после перенесенной дифтерии у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Показаны стабильные и незначительные нарушения в течение 6 месяцев диастолической функции левого желудочка миокарда по сравнению с сократительной его функцией, что является более информативным критерием поражения миокарда.

5 .Показана роль супрессорной перестройки и истощения резервных возможностей нейтрофильного фагоцитоза в относительно длительной персистенции возбудителя.. Определена независимость выраженности напряжения иммунной системы от степени тяжести болезни.

Практическая ценность диссертации

1.Изданы методические рекомендации. Результаты используются в учебном процессе кафедры детских инфекций КазГМУ.

2,Определены особенности клинического течения дифтерии у непривитых и привитых детей. Отмечен высокий процент тяжелых и комбинированных форм у непривитых, более легкое течение - у привитых.

З.Показано, что степень и продолжительность (до 6 месяцев) нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы находились в прямой зависимости от тяжести поражения. В связи с тем обоснована необходимость в проведении

ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев) и проведения реабилитационных мероприятий у кардиолога.

Апробация практических результатов

Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах, изданы методические рекомендации «Дифтерия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Алматы, 1995). Материал диссертации доложен на международном конгрессе по иммунореабилитации (Анталья, Турция, май,

1996), на 3 региональном конгрессе педиатров Центральной Азии и Турции (Алматы, сентябрь, 1996), на городском обществе инфекционистов (Алматы, март, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Израиль, май, 1997), на 3 съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики (Бишкек, сентябрь,

1997), на 1 съезде врачей Казахстана (Алматы, ноябрь, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, Россия, июль, 1998), на научно-практической конференции, посвященной реализации Указа Президента РК от 18.05.98г. «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан» и Дню защиты детей (Алматы, май, 1999).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, приложения. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора текста, иллюстрированная 22 таблицами, 14 рисунками и 13 выписками из истории болезни. Библиографический указатель включает 127 источников на русском языке и 51 на иностранном языках.

Материалы и методы

При наблюдении за больными дифтерией мы использовали общепринятые методы клинико-лабораторного обследования.

Подробно собирались сведения о развитии настоящего заболевания, при атом особое внимание обращалось на начальные признаки дифтерии, выявление контакта с больными дифтерией, ангиной и бактерионосителями, наличие вакцинации против этой инфекции, уточнялись сведения о перенесенных заболеваниях, а также выявление неблагоприятных моментов преморбидного фона.

Физикальное обследование больных при поступлении и в динамике болезни включало тщательный осмотр полости рта: окраска, характер и отек слизистых, гипертрофия миндалин и особенно подробно анализировались налеты на миндалинах, их окраска, плотность, распространенность, связь с подлежащей тканью. Определенное внимание обращали на оттенки запаха изо рта и состояние регионарных лимфатических узлов. Также осмотру подвергались • слизистые других органов, кожные покровы. Обращалось внимание на наличие отека шейной клетчатки, степень его распространенности.

Все пациенты неоднократно осматривались оториноларингологом.

При оценки состояния внутренних органов применяли методы пальпации, перкуссии, аускультации с учетом анатомо-физиолотических особенностей.

При динамическом наблюдении тщательно контролировались состояние пульса и артериального давления, которое определялось по аускультативному

методу с помощью сфигмоманометра по методу Е.С.Короткова. Измерение кровяного давления проводилось 2-3 раза подряд, не снимая манжетки с руки больного. При проведении этих исследовании учитывалась наименьшая величина артериального давления. Кровяное давление измерялось в одни и те же часы, с утра через 1-2 часа после завтрака, в горизонтальном положении больного.

Изменение режима больного, переход из горизонтального положения в вертикальное, совершался под контролем функциональных проб по H.A. Шалкову. ..

Основным методом исследования, составляющим основу определения состояния ССС у наблюдавшихся нами больных, являлось тщательное сопоставление и анализ: клинических данных и ЭКГ. ЭКГ проводилась при поступлении в стационар, в динамике заболевания от 3 до 5 раз (в зависимости от формы дифтерии, степени тяжести и выявления изменений со стороны ССС), а у детей с поражением ССС - после выписки из стационара через 1, 3, б, 9, 12, 18 месяцев. Исследование было произведено в 3 стандартных и 2 грудных отведениях.

Двумерная и одномерная ЭКГ проводилась на аппарате «Combison-530» фирмы «Cretz» (Австрия) по общепринятой методике (Feigenbaum Н., 1976). Диастолическая функция миокарда левого желудочка определялась методом импульсной допплер-ЭхоКГ.

При этом анализировались следующие параметры:

- конечный систолический размер левого желудочка (КСР), мм;

- конечный диасголический размер левого желудочка (КДР), мм;

- конечный систолический объем левого желудочка (КСО), мл;

- конечный диасголический объем левого желудочка (КДО), мл; . -ударный объем (УО);

-фракция выброса (ФВ), или фракция изгнания (ФИ),%; минутный объем сердца (МО);

- сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2;

- степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (%ДS) - показатель сократительной функции миокарда левого желудочка. Вычислялся по методике Fortuin (1970).

Для оценки диастолической фукции левого желудочка определяли следующие параметры допплеровского трансмитрального кровотока: максимальные скорости раннего пика (Mi) и предсердной систолы (Мг) и их соотношение (Mi/M2).

При оценке неврологического состояния больных за основу было взято обязательное исследование функции ЧМН, двигательной сферы и различных видов чувствительности.

Исследование ЧМН проводилась в порядке их нумерации. Определение двигательной сферы начиналось с измерения объема и силы активных движений во всех суставах (локтевом, лучезапяспюм, коленном и т.д.). Сила мышц проводилась по пятибалльной системе. Тонус мышц определялся при помощи пассивных движений конечностей во всех суставах. Трофика мышц выявлялась путем измерения объема конечностей. Затем приступали к проверке рефлекторной, чувствительной сфер. Обращали внимание на нарушение координации.

Больные с тяжелыми формами дифтерии осматривались неоднократно невропатологами.

Параклинические методы были следующими: бактериологическое исследование мазков из зева, носа на выявление токсигенных коринебактерий дифтерии, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) в динамике заболевания, реакция ангигенсвязывающих лимфоцитов - экспресс-диагностика дифтерии, разработанная в лаборатории иммунодиагностики в Научном Центре гигиены и эпидемиологии под руководством проф.Б.В.Каральника.

Также проводились общепринятые анализы крови и мочи, биохимические исследования. В тяжелых случаях проводилось определение коагулограммы и кислотно-основного состояния. При нарушениях со стороны мочевыделительной системы были проведены анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета определялись в лаборатории клиники аллерплеских заболеваний Научного Центра гигиены и эпидемиологии Министерства образования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан (Зав. - д.м.н., профессор Т.Н.Нурпеисов, врач -Е.М.Сагитова).

Определение иммунного статуса проводилось у больных в острый период болезни, через 1, 3,6, 12 месяцев от начала заболевания.

1. Фагоцитарная и метаболическая активность пейтрофилов. Нами оценивалась функциональная активность фагоцитов крови по их поглотительной (% клеток, фагоцитирующих частицы латекса) и Метаболической активности (по стандартному и нагрузочному НСТ-тесту) (АН.Маянский, 1979).

2.Популяции лимфоцитов.йътепеиие лимфоцитов в периферической крови проводилось на градиенте плотности фиколл-верографина с удельной плотностью 1.077Г/СМ3 (Воуит, 1968).

Мембранные • маркеры субпопуляций лимфоцитов определяли методом непрямой флюоресценции с использованием моноклональных антител к СД-3+ (Т-лимфошггы), СД-4+ (хелперы-шздукторы), СД-8+ (супрессоры-киллеры), СД-16+ (нат.квллеры), СД-72+ (В-лимфоциты) производства Института иммунологии РАН (Москва).

3. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМП). В РТМЛ определялся фактор, тормозящий миграцию (МИФ) лейкоцитов под влиянием фитогемагппотинина (ФГА) (БоЬогв М. е* а1,1967).

4.Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). В сыворотке крови регистрировался уровень ЦИК методом • осаждения полиэтиленпликолем, молекулярная масса 6 ООО.

5 Иммуноглобулины. Концентрацию сывороточных ' иммуноглобулинов классов М, в, А определяли методом турбодиметрии с помощью наборов А/О «НПО СИНТЕКО».

Статистические методы исследования

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических (М), средних квадратичных отклонений (а), средних квадратичных ошибок (м). Достоверность различий показателей определяли с помощью критерия Стьюдента (0.

Результаты исследования

В соответствии с поставленной задачей нами был проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости по дифтерии с 1958 по 1998 годы (41 год). Для этого были использованы статистические данные Казахской

Республиканской санитарно-эпидемиологической станции в целом по. республике и в разрезе областей (главный врач - М.Б.Спатаев).

В период с 1958 по 1998 годы наибольшее число больных дифтерией зарегистрировано в 1959 году (абсолютное число составило 10738, относительный показатель равнялся 115) - начало активной иммунизации. С 1971 г. отмечено резкое снижение показателей заболеваемости, что было связано с проведением массовой иммунизации против дифтерии^ показатели составляли 0,03-0,5.

С 1976г. стала регистрироваться заболеваемость дифтерией, и первый пик этой инфекции отмечен в 1979г. (28 случаев), второй - в 1988г. (64 случая). 1989-1991 годы характеризуются стабилизацией уровня заболеваемости (абсолютное число было в пределах 30).0гмечена новая вспышка заболеваемости с 1992г. с пиком в 1995 г. - 1105 случаев. Не было ни одной области, где бы ни регистрировалась дифтерия.

Начиная с 1996 г., происходит снижение заболеваемости (таблица 1). .

Таблица 1

Заболеваемость дифтерией в Республике Казахстан, 1992-1998 гг.

(показатель иа 100 тыс. населения)

Годы Показатели заболеваемости

1992 0,27

1993 0,49

1994 2,92

1995 6,69

1996 2,86

1997 0,96

1998 0,67

Изменился возрастной состав больных дифтерией. Если в 50-60-е годы дифтерия преобладала среди детей, то в 90-е годы преимущественно болели взрослые.

В 1994 г. накануне резкого подъема заболеваемости охват прививками против дифтерии в целом по республике составлял: вакцинация - 84,4%, I ревакцинация - 73,7%, II ревакцинация - 77,7%, III ревакцинация -61,1%.Начиная с 1996 г., после проведения Дней Национальной иммунизации, отмечена резко положительная динамика в сторону повышения охвата детей прививками (Казахская РСЭС).

Таким образом, эпидемическая вспышка заболеваемости дифтерией в Казахстане в 1990-1996-е годы - это штатная ситуация в распространении данной инфекции. Рост заболеваемости был обусловлен отсутствием иммунитета против дифтерии. Однако надлежащая организация эпидемиологического надзора за дифтерией была недостаточной, его можно было предвидеть и следовательно смягчить негативные последствия (А.Г.Рахманова и соавт., 1996; С.Г.Маркова, 1998).

Из 184 пациентов 88 детей, составившие I группу, были непривитыми против дифтерии - (57,89 4,0)%. По возрасту распределялись следующим образом: до 1 года - (2,27 ± 1,59)%. от 1 до 3 лет-(11.36 ± 3,3 8)%. от 3 до 7 лет - (34,09 ± 5,05)%, от 7 до 12 лет - (32.95 ± 5.01)%, от 12 до 16 лет - (19,32 ± 4,21)%.

Преобладали девочки (52.27 ± 5,32) %, мальчики составили (47,73 ± 5,32)%.

Преморбидный фон был отягощен у (46,59 ± 5,32)%.

Обращаемость за медицинской помощью в первые два дня заболевания -(43,18 ± 5,28)%. Своевременная госпитализация - почти в два раза меньше (25,0 ± 4,62)%.

Контакт с больными дифтерией установлен в (78,57 ± 4,37)%. с больными ангиной - (14,29 ± 3,73)%, с бактерионосителями - (7,14 ± 2,74)%. Всего контактных было 28, что составило (31,82 ± 4,97)%.

Бактериологическое подтверждение клинического диагноза регистрировалось высевом токсигенной коринебактерии дифтерии у (62,5 ± 5,16)%, из них тип gravis- (65,45 ± 5,07)%, тип mitis - (34,55 ± 5,07)%.

Клинические формы дифтерии у непривитых были разнообразными: локализованная - (45,45 ± 5,31)%, распространенная - (5,68 ± 2,47)%, токсическая-(31,82 ±4,97)%, комбинированная - (17,05 ± 4,01)%.

Для локализованной дифтерии было характерно острое начало болезни с умеренной интоксикацией и болями в горле, сплошными налетами на миндалинах. Следует отметить, что у (5,0+3,45)% отмечены налеты гнойного характера (таблица 2). Средняя продолжительность основных симптомов заболевания равнялась 3-5 дням. До массовой иммунизации ( А.Т.Кузмичева, И.В.Шарлай, 1962) локализованная дифтерия ротоглотки имела постепенное развитие, температура тела носила субфебрильный характер или была нормальной, длительность сохранения пленок на миндалинах составляла 6-8 дней.

Таблица 2

Клинические проявления при локализованных формах дифтерии у непривитых детей

Клинические проявления Собственные наблюдения М ± м, %

Острое начало Постепенное развитие 87,5 ± 5,23 12,5 +5,23

Температура тела Нормальная 37-38ГС 38-394: 39*С и выше 10,0 ±4,74 42,5 ±7,82 25,0 ±6,85 72.5 + 6.60

Интоксикация Умеренная Выраженная 87,5 ± 5,23 HS + 4 71

ьоли в 1 орле Незначительные Умеренные Выраженные 12,5 ±5.23 70,0 ± 7,25 П <4. 4

Гиперемия слизистых Легкая 22,5 ± 6,60

Умеренная Яркая 52,5 ± 7,90 17.5 + 6.01

Отек мягких тканей •рото-и носоглотки . . 82,5 ± 6,01

Налеты Островчатый Пленчатый Гнойного характера 17,5 ±6,01 75,0 ± 6,85 5.0 + 3.45

у величение миндалин до 2 степени больше 2 степени 25,0 ± 6.85 75,0± 6,85

Увеличение регионарных лимфоузлов Свыше 2 см 21,43 ±6,49

Запах изо ргга Сладковатый Гнилостный 2,5 ± 2,47 5,0 ± 3,45

Поражение систем сердечно-сосудистой нервной мочевыволятпей 30,0 ±7,25 ' 10,0 ±4,74 15,0 ±5,65

Сравнивая распространенную форму дифтерии ротоглотки (5,68+2,47)% с данными прошлых лет, можно заключить, что длительность налетов стала короче на 4 дня и нередко встречаются осложнения в виде очагового миокардита.

Токсическая дифтерия ротоглотки чаще регистрировалась среди детей старше 2 лет, характеризовалась острым началом с выраженной интоксикацией, сильными болями в горле, болезненностью регионарных лимфатических узлов. В наших наблюдениях не было гипертоксических форм, бурного развития болезни, редко - рвота и сладковатый запах изо рта (таблица 3). Продолжительность основных клинических проявлений колебалась в среднем от 4 до 11 дней.

Таблица 3

Клинические проявления при токсической дифтерии ротоглотки у нспривитых детей

Собственные

Клинические проявления Наблюдения

М± м, %

Острое начало 92,86 + 4,87

Постепенное развитие 7.4 ± 4.95

Температура тела

37-38° С 39.29 + 9.23

38-39° С 39,29 + 9,23

39° С и выше 21,43 + 7,75

Интоксикация

и

Умеренная 10,71 ± 5,84

Выраженная 89,29 ± 5,84

Боли в горле-:

Незначительные 14,29 + 6,61

Умеренные 53,57 ± 9,42

Выраженные 32,14 ±9,83

Гиперемия слизистой

Умеренная 60,71 ± 9,23

Яркая 39,29 ± 9,23

Отёк мягких тканей

ротоглотки 100,0

Отёк шейной клетчатки

Субтоксическая форма 32,14 + 9,83

I степень 42,86 ±9,35

II степень 25,0 ±8,18

Налёты

Островчатые 3,57 ±3,51

Пленчатые 89,29 + 5,84

С гнойным содержимым 7,14 + 4,87

Выходят за пределы миндалин 57,14 ±9,35

Увеличение миндалин

До II - 1П степени 46,43 ± 9,42

Больше Ш степени 53,57 ± 9,42

Увеличение регионарных

лимфоузлов

Свыше 2 см. г 57,14 ±9,35

Запах изо рта

Сладковатый 14,28 + 6,61

Гнилостный 7,14 + 4,87

Поражение систем

сердечно-сосудистой 64,29 ±9,05

нервной 35,71+9,05

мочевыводящей 25,0 ±8,18

Летальные исходы 10,71+5,84

В то время как в работах ДДЛебедева, А.И.Титовой (1951); Т.П.Лагуновой (1960); Б.Г.Ширвиндт (1961); Т.Н.Никоновой и соавт. (1962) отмечено, что токсической дифтерией ротоглотки чаще болели дети первых 2-х лет жизни (28,3%), встречались гипертоксические формы (до 12%), бурное начало болезни ' (28,8%), частая рвота (23%) и летальные исходы у каждого третьего ребенка.

Комбинированная форма дифтерии (17,05±4,01)% чаще всего встречалась в сочетании с дифтерией гортани, протекала более тяжело. Участились случаи комбинированных форм по сравнению с прошлыми годами (Т.И.Улановская, 1966). У каждого второго ребенка заболевание закончилось летальным исходом.

Летальные исходы при комбинированных формах дифтерии были связаны с развитием таких осложнений как ИТШ с ДВС-синдромом, миокардит с ОССН, нисходящий круп с ОДН. У всех умерших детей был отягощен преморбидный

фон, что было причиной снижения неспецифической резистентности организма. На тяжесть течения современной дифтерии оказывает влияние изменение преморбидного фона (В.Б.Барановская и соавт., 1998). Н.Д.Ющук и соавт.(1998) считают, что более тяжелое и затяжное течение миокардита наблюдалось при применении высоких доз ПДС (600 тыс. ME и более).

Таким образом, клиническая картина современной дифтерии у непривитых характеризуется теми же признаками, что и в прошлые (50-60-е) годы. Однако выявлены отличия в клиническом течении дифтерии по сравнению с прежними годами: острое начало при всех формах, налеты смешанного характера, частая регистрация комбинированных форм с летальным исходом у каждого второго и дифтерии ротоглотки в сочетании с поражением дыхательных путей, средняя продолжительность местных изменений от 3 до 11 дней.

Среди наблюдавшихся больных с дифтерийной инфекцией были дети, привитые от данного заболевания (II группа - 64 ребенка), что составило (42,11±4,0)%. По возрасту распределялись следующим образом: от 1 года до 3 лет - (4,69 ±2,64)%, от 3 до 7 лет - (15,63+ 4,54)%, от 7 до 12 лет - (35,94± 5,6)%, от 12 до 16 лет - (43,75± 6,2)%.

Преобладали мальчики (62,5± 6,05)%, девочки составили (37,5± 6,05)%.

Преморбидный фон был отягощен у (59,38± 6,14)% человек.

Обращаемость за медицинской помощью в первые два дня заболевания отмечено у (28,13±5,62)%. Своевременные сроки госпитализации были в 2 раза меньше - (14,06±4,35)%.

Контакт с больными дифтерией установлен в (88,89£3,93)% случаев, с больными ангиной - (11,11£3,93)%. Всего было 18 контактных, что составило (28,13±5,62)%.

Клипический диагноз был подтвержден высевом коринебактерии дифтерии у (73,44+5,52)% пациентов, из них тип gravis - (76,6±5,29)%, тип mitis - (23,4± 5,28)%.

Клинические формы дифтерии у привитых были в виде локализованной (70,31±5,71)%, распространенной (9,38±3,64)%, токсической (14,06+4,35)%, комбинированной (6,25±3,03)%.

Сравнительный анализ особенностей клинического течения локализованной дифтерии у привитых и непривитых детей позволил выделить ряд отличий: заболевание протекало с менее выраженной интоксикацией (91,11 ± 4,24)%. У непривитых отсутствовали легкие проявления- интоксикации, умеренная и выраженная - составляли 100 %.Процент пациентов с жалобами на умеренные боли в горле составил (55,56 ± 7,41)%, у непривитых - (70,0 ± 7,25)%. У (44,44 ± 7,41)% заболевших наблюдались сплошные налеты, в то время как у непривитых - (75,0 ± 6,85)%. У одной трети - островчатые (у непривитых -(17,5 ± 6,01)%). У (8,89 ± 4,24)% привитых - катаральная форма (рисЛ).

Средняя продолжительность основных симптомов заболевания была на 1-2 дня короче, чем у непривитых.

' Миокардиты встречались в (24,44 ±6,41) % случаев, у непривитых - (30,0 ± 7,25)%, поражение нервной и мочевыводящей системы - в единичных случаях (4,44 ± 3,07)%, у непривитых - (10,0 ± 4,74)% и (15,0 ± 5,65)% соответственно.

Сравнительный; анализ клинических проявлений при локализованных формах дифтерии у

привитых и непривитых детей

□ Непривитые дети ■ Привитые дети

Рисунок 1

Токсическая дифтерия ротоглотки у привитых детей по сравнению с непривитыми протекала несколько легче с менее выраженными интоксикацией и местными изменениями со стороны ротоглотки и шейной клетчатки.

Анализ клинических проявлений токсической дифтерий у привитых по сравнению с непривитыми показал, что у привитых больных субтоксическая форма дифтерии ротоглотки составила (66,67 ± 15,71)% (у непривитйх - (32,14 ± 8,83)%), токсическая форма I степени - (22,22 ± 13,86)% (у нспривитых -(42,86 ± 9,35)%), II степени- (11,11 ± 10,48)% (у непривитых - (21,43 ± 7,75)%).

Что касается начального развития болезни, то у привитых острое начало наблюдалось в (77,78 ± 13,86)% случаев (у непривитых - (92,86 ± 4,87)%), выраженные боли в горле - (11,11 ± 10,48)% (у непривитых - (32,14 ± 8,83)%), распространение налетов за пределы миндалин - (33,33 ± 15,71)% (у непривитых - (57,14 ± 9,35)%) (рис.2).

Длительность основных клинических проявлений была меньше на 2-4 дня по сравнению с непривитыми.

Миокардиты выявлены у привитых в половине случаев (55,56 ± 16,56)%, у непривитых - в большинстве (64,29 ± 9,05))%, поражение нервной системы - у (11.11 ± 10,48)%, у непривитых - почти в 3 раза больше (35,71 ± 9,05)%, токсический нефроз - у (22,22 ± 13,86)%, у непривитых - (25,0 ± 8,18)%.

Таким образом, токсические формы дифтерии у привитых детей явление не редкое. По сравнению с непривитыми преимущественно встречались субтоксические и токсические I степени, общие и местные проявления были короче на 2-3 дня, чем у не привитых. В 2 раза реже развивались миокардиты, в 3 раза реже - нейропатии. Не было летальных исходов.

Проведенный анализ клинического течения распространенной дифтерии ротоглотки у привитых детей с аналогичной формой заболевания у непривитых выявил некоторые особенности: заболевание чаще наблюдалось в группе дefeй старше 12 лет, в то время как у непривитых - дошкольники.

У привитых данная форма дифтерийной инфекции характеризовалась наличием умеренной интоксикации, а у непривитых проявления интоксикации были выраженнее. Что касается налетов, то у привитых выявлялся островчатый налет, у непривитых - только сплошной. Болевой синдром был только у 1 привитого ребенка и наблюдался почти у всех нспривитых пациентов. Такая симптоматика, как пленки, удерживалась у привитых до 7 дней, у непривитых -до 9 дней.

В обеих сравниваемых группах развивалось поражение сердечно-сосудистой системы. У привитых - легкий миокардит, у непривитых - среднетяжелый.

Комбинированные формы у привитых детей встречались в 3 раза реже, чем у непривитых. Больные дети только школьного возраста, а у непривитых - от 9 месяцев до 11 лет. Отсутствовала локализация процесса в дыхательных органах, в то время как у непривитых сочетание с дифтерией гортани регистрировались почти в половине случаев.

У привитых комбинированная форма протекала в среднетяжелой степени с умеренной интоксикацией,' у непривитых явления токсикоза были ' выраженными и у 9 пациентов состояние оценивалось как крайне тяжелое.

Болевой синдром, отечность слизистых были выявлены в половине случаев, в отличие от непривитых (100%).

У привитых помимо пленчатых налетов были отмечены островчатые, а также их отсутствие (катаральная форма). У непривитых налеты носили сплошной характер.

Проценты

о io

Острое начало Постепенное развитие Температура 37-38 С Температура 38-39 С Температура 39 С и выше Интоксикация укоренная Интоксикация выраженная Боли в горле незначительные Боли я горле умеренные Боли в горле выраженные Гиперемия умеренная Гтеремия яркая Оттек мяпих тканей Отёк ш. клетч. еубтокс. ферма Огёк ш. клетч. I степень Отбк ш. клегч. II степень Налет остроечатый Налет пленчатый Налет люйного характера Налет за пределы миндалин Увел. минд. до II -III степени Увел. минд. Больше III степ.

Увелич. Лимфоузлов свыше 2 см Запах'сладковатый Залах гнилостный Поражение ССС Поражение нераной системы Поражение мочевывод. системы Летальные исходы

Невыраженный отек шейной клетчатки (субтоксическая форма) наблюдался только у одного больного, который доминировал (86,67 ± 8,78)% у непривитых -с распространением процесса ниже ключицы.

Продолжительность основных клинических проявлений была почти в 2 раза меньше, чем унепривитых.

Поражение сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы выявлены в единичных случаях, у непривитых - сердечно-сосудистая - в (73,33 ± 11,42)%, нервная - в (33,33 ± 12,17)%, токсический нефроз - в (60 ± 12,65)%. •

У привитых данная форма дифтерии заканчивалась выздоровлением, у непривитых - каждый второй ребенок погибал.

У всех детей независимо от клинической формы отмечены нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Степень нарушения ССС зависела от привитости ребенка, состояния преморбидного фона, тяжести болезни.

У пепривитых детей с отягощенным преморбидным фоном при тяжелых (токсических и комбинированных) формах развивались тяжелые миокардиты. У привитых - в виде легкой и среднетяжелой формы, чаще было поражение типа «инфекционного сердца».

Из общего числа заболевших - 61 больной с миокардитом, что составило (40,13±3,61)% легкая форма миокардита диагностирована у (39,34±6,25)% детей, среднетяжелая - у (40,98±6,3)%, тяжелая - у (19,67±5,09)%.

Наши наблюдения позволили диагностировать у привитых детей с локализованной, субтоксической, токсической I, II степени только легкую и среднюю степень тажести миокардита. Тяжелые формы выявлены лишь у непривитых больных с токсической и комбинированной дифтерией (19,67±6,06)% и заканчивались нередко легальными исходами (8 человек). : Синдром «инфекционного сердца» у наших больных характеризовался приглушением тонов сердца, тахикардией. На ЭКГ - обменные изменения в миокарде.

Легкая форма миокардита диагностирована у детей, перенесших локализованную (15,29±2,65)%, распространенную (16,6±2,74)%, токсическую (24,32±3,46)% формы, в основном в конце 2 недели заболевания.

Первыми симптомами этой формы были расширение границ сердца (66,67±9,62)%, у всех - приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум на верхушке и в V точке, расщепление II тона на легочной артерии. На ЭКГ - синусовая тахикардия, синусовая брадиаритмия, синусовая аритмия, снижение «вольтажа зубцов», неполные блокады.

Среднетяжелые миокардиты были выявлены у пациентов, перенесших локализованную (11,76±2,61)%, распространенную (20,0±3,24)%, токсическую (24,32±3,48)% и комбинированную (26,32±3,57)% формы дифтерии.

В отличие от легких форм наблюдалось нарушение общего состояния: нарастающая бледность, резкая слабость, снижение аппетита, боль в области сердца и правого подреберья. Из кардиальных симптомов: увеличение границ сердца в поперечнике на 2-Зсм, значительное приглушение сердечных тонов, систолический шум, аритмия в виде экстрасистолии. У всех больных АД снижено, гепатомегалия.

ЭКГ характеризовалась изменениями сократительной способности миокарда, значительным снижением «вольтажа» всех зубцов, блокадой ножек пучка Гиса, предсердной или желудочковой экстрасистолией, удлинением комплекса (^КБ. Средняя продолжительность при легкой и среднетяжелой формах миокардита -до 8 недель.

Тяжелые миокардиты возникали на 3-5 день болезни и отличались нарастающей слабостью, выраженной бледностью кожных покровов, цианозом,

явлениями аутизма, анорексией, болями в области сердца и живота, повторной рвотой, глухостью сердечных тонов, выраженной тахикардией, экстрасистолией, эмбриокардией, пульсом слабых качеств, резким падением АД, значительным увеличением печени. На ЭКГ - резкое снижение «вольтажа» зубцов, изменение QRS, различные виды аритмий, блокады.

У бактерионосителей выявлен синдром «инфекционного сердца».

Наши данные согласуются с наблюдениями М.Х.Турьянова и соавт. (1996), что любые формы и даже носительство, а также в нелеченных случаях ПДС, могут дать клинику миокардита.

Для уточнения продолжительности изменений и выработки тактики наблюдения за больными миокардитом после выписки из стационара исследовались ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки от начала заболевания (через 1, 3, 6, 9, 12, 18 месяцев). Определение сократительной, диастолической функции с помощью ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ у больных, с миокардитом позволили выявить в течение 6 месяцев от начала заболевания сохраняющиеся нарушения диастолической функции левого желудочка миокарда по сравнению с сократительной его функцией.

Таким образом, ЭхоКГ преимущественно с допплер-ЭхоКГ может быть рекомендованы реконвалесцентам, перенесшим дифтерийный миокардит для оценки состояния и для проведения реабилитационных мероприятий.

В (14,47±2,85)% случаев наблюдалось поражение нервной системы. Отмечена зависимость частоты и сроков развития нейропатии от сроков госпитализации, наличия противодифтерийного иммунитета, тяжести. Так, у больных с тяжелыми формами дифтерии (токсическая (50,0±10,6)%, комбинированная (22,7±8,94)%) картина нейропатии была более выраженной, чем при нетяжелых формах заболевания (27,2+9,4)%, при которых наблюдался лишь изолированный парез. При токсических формах дифтерии наблюдалось двухфазное течение пареза мягкого неба и вторая фаза проявлялась одновременно с поражением спинномозговых нервов.

Отмечена последовательность развития полинейропатии.

Таким образом, позднему развитию нейропатии при тяжелых формах предшествует I волна пареза мягкого неба. Обратное развитие наступало через 3 месяца.

Определение нервной проводимости указывает на заметную диссоциацию между темпом развития клинических признаков и степенью электрофизиологических нарушений: в раннем периоде болезни на фоне выраженной слабости отмечаются минимальные нарушения скорости проводимости по периферическим нервам. В период клинического выздоровления отмечены наибольшие электрофизиологические нарушения (James P.Harhish, 1993).

Исследования состояния мочевыводящей системы у больных с дифтерийной инфекцией показали также зависимость от формы заболевания и состояния противодифтерийного иммунитета. Проявления нефропатии были более выраженными у непривитых и больных с тяжелыми формами дифтерии.

Диагноз «бактерионосительство токсигенного штамма коринебактерии. дифтерии» был выставлен 32 детям (17,3±2,7)%. Из них были непривитыми -(21,88+7,32)%, у (84,38±6,42)% выявлен отягощенный преморбидный фон. Чаще регистрировалось транзиторное носительство - (59,38±8,68)%.

Длительность носительства токсигенных коринебактерий дифтерии зависела от наличия сопутствующей бактериальной инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес).

Для оценки состояния показателей клеточного и гуморального иммунитета были проведены иммунологические исследования больных и бактерионосителей в остром периоде, в период ранней и поздней реконвалесценции, а также в отдаленные сроки от начала заболевания.

Установлено напряжение иммунитета в остром периоде с последующим формированием супрессорной перестройки в период реконвалесценции и угасании постинфекционной реакции иммунной системы в отдаленные сроки наблюдения, что соответствует представлениям о классическом развитии реакций клеточного иммунитета при клинически значимом инфекционном процессе.

Манифестная форма дифтерии сопровождается напряжением иммунной системы, независящем от формы и степени тяжести заболевания. Бактерионосительство характеризуется вялой реакцией Т-системы иммунитета на фоне супрессорной перестройки и истощения резервных возможностей нейтрофилов.

Осложненная - дифтерия характеризуется более выраженной реакцией напряжения, что выражалось в наиболее сильном подавлении Т-звена иммунитета, что можно использовать как один из критериев определения прогноза (таблица 4).

Таблица 4

Содержание лимфоцитов, иесущих поверхностные маркеры, в зависимости от наличия осложнения

Содержание клеток с маркерами, %

Наличие СО-З* СО-4* СО-8* СО-72* СО-4*

осложнений СО- 8*

М±т М±га М±т М±т М±т

Нет 47,7±1,51» 35,91 ±7,7 25,45±5,64 24,6+3,38* 1,41+0,38

Есть 42,9±1,79* 36,1 ±5,40 25,4±5,90 22,б±3,66* 1,42+0,35

Контроль 64±3,16 38,8±3,56 25+2,92 10,4±3,23 1,75±0,15

Примечание-* - разница по сравнению с контролем достоверна (р<0.05)

Показатели индуцированного НСТ-теста в присутствии ЛПС были ниже в разгар заболевания, что может свидетельствовать о снижении резервных возможностей ферментных систем нейтрофилов у этой группы больных. Индуцированный фагоцитоз в присутствии ЛПС в разгар заболевания и в период ранней реконвалесценции был существенно снижен, что свидетельствует об истощении резервных возможностей фагоцитоза.

Исследования содержания в периферической крови иммуноглобулинов классов М, в, А свидетельствует о наличии закономерностей, характерных для бактериальных инфекций, в связи с уровнем и взаимоотношениями кле'гок-регуляторов.

Таким образом, развитие дифтерийной инфекции у детей, вакцинированных против данной инфекции, не всегда защищает от этой патологии и бактерионосительства.

Наличие низких показателей клеточного иммунитета обусловливает состояние иммунодефицита, особенно у детей с осложненными формами, что является, возможно, одним из факторов развития дифтерии.

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости дифтерией за последние 41 год (1958-1998 гг.) в Республике Казахстан характеризуются тем, что к 1975 г. заболеваемость снизилась по сравнению с 1959г. (началом активной иммунизации) в 2300 раз. Начиная с 1976г., число случаев дифтерии стало возрастать и первый пик заболеваемости пришелся на 1979г. (28 случаев), второй - на 1988г. (64 случая). В 1989-91 годах уровень заболеваемости вновь стабилизировался (абсолютное число оставалось в пределах 30). С 1992 до 1995 года отмечен ежегодный рост числа больных (до 1105 - в 1995г.). Вспышка дифтерии регистрировалась во-всех регионах республики. В 80-90-е годы 2/3 от общего числа заболевших составили взрослые.

Основной причиной был низкий охват детского населения прививками против дифтерии, недостаточная иммунная прослойка у взрослых, повышенные миграционные процессы.

2. Дифтерия ротоглотки у непрнвитых детей протекает типично, однако выявлены особенности: преобладание локализованных форм (45,5%), острое начало с умеренной интоксикацией для нетяжелых вариантов, наличие налетов смешанного характера - пленчатых с гнойными. Средняя продолжительность местных изменений и интоксикации составила 3-5 дней. При тяжелых формах дифтерии (31,8%) на фоне острого начала отмечались сильные боли в горле, распространение пленок за пределы миндалин. Чаще болели дети старше 2-х лет. Легальность высокая (10,7%). Комбинированные формы (17,05%) встречались у половины больных с отягощенным преморбидным фоном. Частыми сочетаниями были токсическая форма с поражением дыхательных путей и летальным исходом у каждого второго ребенка.

3.У 2/3 привитых детей, по сравнению с непривитыми, регистрировалось острое начало с менее выраженной интоксикацией. У каждого третьего ребенка налеты носшш островчатый характер или отсутствовали (8,9%). Средняя продолжительность болезни была короче на 1-2 дня. Тяжелые формы дифтерии (токсическая и комбинированная) преимущественно протекали в виде субтоксической или токсической I степени. Комбинированные формы (ротоглотка+нос) имели среднетяжелое течение. Общие и местные проявления были короче на 2-3 дня, миокардиты - в 2 раза реже, нейропатии - в 3 раза. У всех - выздоровление.

4.Независимо от формы дифтерии у всех больных выявлены те или иные нарушения сердечно-сосудистой системы. Степень нарушения зависела от тяжести, состояния преморбидного фона, наличия антитоксического иммунитета. При нетяжелых формах болезни - картина "инфекционного сердца". При токсических и комбинированных формах как у непривитых, так и у привитых диагностирован миокардит (68,85%). У привитых детей миокардит протекал в легкой и среднетяжелой формах, у непривитых - тяжелое течение миокардита с летальным исходом у каждого второго ребенка.

Эхокг рдиографические и допплер-эхокардногрзфические исследования показали продолжительность нарушения диастолической функции левого желудочка миокарда в течение 6-ти месяцев, что является основанием для диспансерного наблюдения за такими детьми не менее полугода и проведение реабилитационных мероприятий.

5.Полинейропатия чаще всего проявлялась развитием пареза мягкого неба (45,45%), нарушением аккомодации (18,18%), косоглазием (13,64%), парезом лицевого нерва (18,18%). Изолированный парез мягкого неба диагностирован у 68,18%. При токсических формах наблюдалось двухфазное течение пареза

мягкого неба. Вторая волна пареза мягкого неба была более продолжительной и, как правило, проявлялась на 5-6 недели болезни одновременно с поражением других черепно-мозговых нервов и дистальных отделов мышц конечностей.

6.Дифтерия протекает по типу классической инфекции с периодами напряжения иммунных реакций, супрессорной перестройки и угасания. Напряжение иммунитета выражалось прежде всего в снижении уровня периферических зрелых Т-лимфоцитов при всех формах болезни независимо от тяжести. Осложненная дифтерия характеризуется более выраженной реакцией напряжения в виде сильного подавления Т-звена иммунитета, что может быть прогностическим критерием в случаях негладкого течения болезни.

7.В динамике заболевания показатели НСТ-теста и фагоцитоза, индуцированного в присутствии ЛГ1С, свидетельствуют об истощении резервных возможностей ферментных систем нейтрофилов и фагоцитоза.

8.При бактерионосительстве - реакция со стороны Т-клеток незначительна и протекает на фоне выраженной супрессии, что наряду с выражекными нарушениями фагоцитоза возможно определяют относительно длительную персистенцию возбудителя.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Огай Е.А., Григорьева Т.П., Султанова Т.А., Ким JI.T. Дифтерия.Клиника, диагностика, лечение и профилактика // Метод.рекомендации. - Алматы, 1995,- 17 с.

2. Огай Е.А., Григорьева Т.П., Султанова Т.А., Ким Л.Т., Волченко Н.А., Абдугалиева А.Б. Дифтерия зева у детей // Здравоохр.Казахстана. 1995. -3. С.54-56.

3. Сейдулаева Л.Б., Ермуханова Н.Т., Утеулин М.Н., Ким Л.Т., Кушенова Д.А. Дифтерия у взрослых на современном этапе // Здравоохр.Казахстана. 1995.-8. С.65-67.

4. Григорьева Т.П., Султанова Т.А., Ким Л.Т., Волченко Н.А., Абдугалиева А.Б., Сансызбаев Е. Клинические особенности дифтерии в современных условиях // Инфекционные болезни // Сб.научн.тр,- Алматы, 1995. -С. 147-153.

5. Огай Е.А., Григорьева Т.П., Султанова Т.А., Тлеубердина Г.Д., Ермуханова Н.Т., Ким Л.Т., Сагитова Е.М. Изменения сердечнососудистой системы при дифтерии // Здравоохр.Казахстана. 1996. - 5. С.57-58.

6. Ким Л.Т., Ермуханова Н.Т.. Григорьева Т.П., Сейдулаева Л.Б., Сагитова Е.М., Джоджуа Е.А. Патология сердечно-сосудистой системы при дифтерии зева // Междунар. журнал по иммунореабил. 1996. - 2, 187.

7. Ermuchanova N.T., Kim L.T., Grigorjeva Т.Р., Botpajev G.M., Kasymbekova R.G. Diphtheria // Abstract book Third regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey with international participation. - Almaty, 1996,103.

8. Kim L.T., Sagitova E.M., Ermuchanova N.T. Immunological changes in children with diphtheria // Abstract book Third regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey with international participation. - Almaty, 1996, 105.

9. Ермуханова H.T., Ким Л.Т., Даниярова А.Б., Ксетаева Г.К. Показатели клеточного иммунитета при дифтерии в различных возрастных группах // Материалы Ш-его съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской республики. - Бишкек, 1997. - С.107-108.

10. Ермуханова Н.Т., Курманова К.Б., Даниярова А.Б., Ким Л.Т.' Современные аспекты дифтерии у взрослых // Там же. С. 108.

П.Ким Л.Т., Ермуханова Н.Т., Горбачева Т.В., Касымбекова Р.Г., Григорьева Т.П. Неврологические осложнения при дифтерии у детей // I съезд врачей Казахстана: Тезисы докл. - Алматы, 1997. - С.245.

12. Ермуханова Н.Т., Ким Л.Т., Даниярова А.Б., Курманова К.Б., Григорьева Т.П., Мнацаканян Э.С. Особенности иммунологического реагирования при дифтерии // Междунар. журнал по иммунооеабил. 1997. - 4, 106.

13. Ким Л.Т., Ермуханова Н.Т., Григорьева Т.П., Мустафина К.Р. Комбинироваш1ые формы дифтерии у детей // Междунар. журнал по. иммунореабил. 1998.- 8, 168.

14. Григорьева Т.П., Ким Л.Т., Касымбекова Р.Г., Кейкина Г.К. Реабилитация больных, перенесших осложненные формы дифтерии // Там же. 168.

15. Ермуханова Н.Т., Ким Л.Т., Касымбекова Р.Г. Оценка иммунного статуса при дифтерии // Актуальные вопросы клиники, лечения и проф. инфекц. заболеваний в РК // Сб.научн.тр. - Алматы, 1998. - С.64-67.

КИМ ЛЮБОВЬ ТИМОФЕЕВНА

Балалардагы кул ауруыныц хогары кетершу! кеэавдег! клипикалык, агымшшн, ерешелштер1

Медицина гылымдарыпыц кандидаггык, дорежесш 14.00.10 -Жухдалы аурулар иаиандыгы бойынша ¡здену диссертациясыньщ

ТУЖЫРЫМЫ

Жумысшд мацсатьс кдаырга уаюыттагы кул ауруьшьщ клипикалык, агьшъш, аях,талуын соиымен кдтар клеткалык, жэне гуморальды иммушггеттщ ерешелктерш зерттеу. 1958 - 1998 жылдар аралыгъшда (41жыл) Казахстан Республикасьшда кул ауруьш зертгеу, оныц наукдстьщ жасыпа к,арай егшген, еплмеген балалардагы клипикалык, агымыныц ерекшелжтерш аиык,тады, япш еплмеген балаларда сыркдттыц ауыр жене аралас формасы ото жогары процеште балды, ал еплгендерде сыркдг женш агымда етп. Ауруханадан шыкдшшап сод 6 айга дейш эхо-кардиография, допплер-эхо-кардиографияны журпзудщ кджетгшп непздедщ.

К,оздьфгьшггэрдьщ узак, уакыт агзада сакталуы супрессорлык, кдйта курылымга жене нейтрофильдык фагоцитоздыц реверлых, мумкшшшгш азайтатындыгы далелдепдо. Иммундык, жуйецщ кернеулш сыркдттыц ауырлык, дорежесше байланыссыз журетшдап аныцталды.

A:\X123SAM

KIM LYUBOV TIMOFEEVNA

Clinical peculiarities of diphtheria in children during a period of sharp sickness rate increase

Dissertation for a degree of candidate medical sciences 14.00.10.- infectious diseases

SUMMARY

The aim of this work was to identify modern clinical peculiarities and outcome of diptheria considering a status of cellular and humoral immunity links. The analysis of diphtheria sickness rate that was carried out in the Republic of Kazakhstan from 1958 to 1998 (41 years) revealed age-specific peculiarities and main factors caused this infection outbreaks.

The clinical peculiarities of diphtheria in vaccinated and in non-vaccinated children: high percentage of heavy and combined forms of diphtheria occurred in. non-vaccinated children, and the light forms of the disease - in vaccinated children.

It was also substantiated that it is necessary to make echocardiography, doppier-echocardiography in the remote period after discharge from the hospital (up to six months).

Also the role of suppression reconstruction and exhaustion of reserve abilities of neutrophil phagocytosis in a relatively prolonged pathogene persistency was shown by this work. The independence of the marked immune system tension on the disease heaviness rate was determined.

'M.SAM