Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у женщин в перименопаузальном периоде

На правах рукописи

НАРЗУЛЛАЕВА АДОЛАТ РАХМАТУЛЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

Бишкек - 2009

003488701

Работа выполнена на кафедре кардиологии с курсом клинической фармакологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Рахимов Закрия Яхьяевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молдоташев Ишенбай Курманович

доктор медицинских наук, профессор Джусипов Алихан Казахбаевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК), г. Москва

Защита состоится « 2009 г. в на заседании

диссертационного совета Д.730.001.02 при Кыргызско-Российском Славянском университете 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета

Автореферат разослан « » ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бримкулов Н.Н.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГЗТ - гормональная заместительная терапия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс талия /бедра

КС — климактерический синдром

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ММИ- модифицированный менопаузальный индекс

МОАГ - международное общество по изучению артериальной гипертензии

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТМЖП-толщина межжелудочковой перегородки ФК - функциональный класс ФР- факторы риска

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЭКГ - электрокардиограмма

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации практически во всем мире [Р.Г.Оганов, 2008]. Наиболее распространенными и имеющими большое социальное значение среди этой группы заболеваний являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. При этом течение этих заболеваний среди мужской и женской популяции человечества отличаются и имеют свои характерные отличия [Баранова Е.И., 2000; Владимирова H.H., 2006]. В США сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 43% женщин в возрасте свыше 50 лет. В структуре смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания составляют 55% у женщин и 43% - у мужчин [Чуршин А.Д., 2009]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ИБС у женщин выявляется и в России [Р.Г.Оганов, 2008]. В Таджикистане такие заболевания как АГ, ИБС, цереброваскулярные заболевания и атеросклероз в совокупности занимают 67,3% от всех первично зарегистрированных ССЗ. При этом общее количество зарегистрированных больных женщин с патологией органов кровообращения в 2003 году по Таджикистану составило 90113 [Рахимов 3Я., 2004]. ИБС в общей структуре смертности женского населения Европы составляет 23%. Частота смерти от инфаркта миокарда у женщин является аналогичной мужчинам, но с опозданием на 10 лет. ИБС тесным образом связана с артериальной гипертензией. Рост смертности от ИБС у женщин происходит параллельно с возрастанием артериального давления. По мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему у женщин в климактерическом периоде, а также в связи с возрастными изменениями прогрессивно возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний, и к 65-70 годам она соответствует таковой у мужчин [Сметник В.П., 2007]. При этом имеет место более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии и смертность у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих [Акунц К.Б., 2004]. Наступление менопаузы нередко характеризуется обострением

имеющихся и возникновением новых заболеваний. При этом часто отмечается маскировка клинических проявлений и взаимоотягощение, изменение течения, как эндокринного заболевания, так и климактерического синдрома и поздних осложнений менопаузы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы [Маличенко С.Б., 2004]. Однако до настоящего времени малоизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей течения АГ и ИБС в перименопаузальном периоде, их взаимосвязь с выраженностью гормональных изменений и тяжестью течения климактерического синдрома. Нерешенным остается вопрос о необходимости гормонозаместительной терапии в постменопаузальном периоде.

Цель работы: изучение особенностей клинико-функциональных проявлений АГ и ИБС у женщин в период перименопаузы во взаимосвязи с развивающимися гормональными сдвигами с оценкой эффективности длительного применения фемостона.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений климактерического синдрома у женщин в перименопаузальном периоде.

2. Изучить клинико-функциональные особенности течения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с оценкой метаболического профиля у женщин в период перименопаузы.

3. Оценить влияние гормональных перестроек на клинико-функциональные особенности течения АГ и ИБС, а также выраженность метаболических нарушений у женщин в постменопаузальном периоде.

4. Оценить клиническую эффективность фемостона в лечении климактерического синдрома, сочетающегося с АГ и ИБС у женщин в постменопаузальном периоде.

Научная новизна работы

Показано, что для женщин в обследованной популяции характерно раннее или преждевременное развитие менопаузы, которая у большинства

пациенток развивается уже с 35-летнего возраста, что ассоциировано с высокой частотой хронических гинекологических заболеваний, частыми родами и прерыванием беременности, а также поздним менархе. Выявлена взаимосвязь развития АГ и ИБС с наступлением менопаузы, установлены особенности клинико-функционального течения данных заболеваний в зависимости от тяжести климактерического синдрома. Продемонстрировано их частое сочетание с метаболическими нарушениями с формированием классического метаболического синдрома. Продемонстрирована клиническая эффективность фемостона в лечении тяжелых климактерических нарушений у женщин с АГ и ИБС. Выявлено отсутствие негативного влияния препарата на течение ИБС.

Практическая значимость работы

Поскольку раннее и преждевременное наступление менопаузы ассоциировано с такими факторами как наличие хронических гинекологических заболеваний, частое невынашивание беременности или ее прерывание представляется важным организацию и проведение мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения и обучение навыкам здорового образа жизни.

Выявленные у женщин особенности течения ИБС в постменопаузальном периоде, а именно высокая частота безболевых форм ишемии миокарда, атипичного болевого синдрома в сочетании с кардиалгиями неишемического генеза, требуют проведения у данной категории пациенток углубленного кардиологического обследования с целью предупреждения развития кардиальных осложнений.

Выявление низкого уровня эстрадиола крови (< 70 пмоль/л) позволяет прогнозировать у женщин в перименопаузе более тяжелое течение климактерического синдрома, АГ, ИБС и ассоциированных с ними метаболических нарушений.

Установленные положительные влияния препарата фемостон при тяжелом течении климактерического синдрома у женщин в постменопаузе с АГ

и ИБС на клиническую симптоматику и метаболический профиль позволяют

его использовать в данной клинической ситуации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.В обследованной популяции для 50,8% женщин характерно преждевременное или раннее развитие менопаузы, а средний возраст ее наступления составляет 44 года. Причинами, способствующими раннему развитию менопаузы, являются высокая частота хронических гинекологических заболеваний, частые роды, прерывание беременности и позднее менархе. Доминирующими синдромами климактерия являются нейровегетативный и психоэмоциональный, которые в период постменопаузы в 80% случаев протекают в тяжелой форме.

2. Отмечается взаимосвязь между наступлением менопаузы с развитием или утяжелением течения ранее существующей АГ. Для АГ, возникшей в период менопаузы, характерно повышение вариабельности АД с его выраженными утренними подъемами, развитие концентрического типа гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что сочетается с выраженными метаболическими нарушениями и их агрегацией, т.е. имеет место формирование метаболического синдрома.

3. Наступление менопаузы характеризуется резким возрастанием риска развития ИБС, что ассоциировано с повышением уровня АД и метаболическими нарушениями, развивающимися в этот период. ИБС, ассоциированная с менопаузой, часто протекает в безболевой форме или с атипичным болевым синдромом, а также часто осложняется нарушениями сердечного ритма, преимущественно мерцательной аритмией (в 16,5% случаев).

4. Снижение уровня сывороточного эстрадиола (но не прогестерона) в период перименопаузы у женщин ассоциировано с развитием тяжелого КС, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, проявляющееся дислипидемией, нарушениями жирового и углеводного обменов. Эти

нарушения сочетаются с более тяжелым течением ИБС, причем данные изменения наиболее выражены у лиц с уровнем эстрадиола менее 70 пмоль/л. 5. Применение фемостона для лечения климактерических расстройств среднетяжелой и тяжелой степени у женщин с АГ и ИБС эффективно устраняет клинические проявления КС, снижает париабельность АД, улучшает показатели липидного спектра, не ухудшая при этом течение ИБС. В тоже время препарат способствует повышению уровня триглицеридов, особенно у лиц с исходной гипертриглицеридемией.

Внедрение результатов исследования в практику

Внедрены современные подходы в обследовании и лечении женщин в перименопаузвльном периоде в Республиканском клиническом центре кардиологии. В научно-исследовательский и учебный процесс кафедры кардиологии и курса клинической фармакологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров внедрено одно рационализаторское предложение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-й конференции ассоциации кардиологов РТ (2004), V Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Алматы, 2005), конференции молодых ученых и специалистов, посвященный 15-летию Независимости Республики Таджикистан «Перспективы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (2006), ежегодных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007,2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных рг бот, 2 журнальных статьи, 1 клиническое руководство, 4 тезиса, 2 из них с международным участием, 4 публикации в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура работы

Диссертация и итожена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, представленных в 4 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и б рисунками. Библиографический список литературы содержит 216 источников, из них 136 на русской и 80 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами было обследовано 95 женщин в возрасте от 37 до .¡5 лет (средний возраст 44,5±0,6 лет), обратившихся за консультативной помощью в поликлинику Республиканского клинического центра кардиологии (РКЦК) и в отделение гинекологической эндокринологии клиники Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перииатологии (ТНИИ АГиП МЗ РТ). Обязательным критерием включения пациентов в исследование было наличие у них артериальной гипертензии (АГ). АГ диагностировалась при выявлении уровня систолического АД равной и более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД более > 90 мм рт.ст. во время 3 визитов с интервалом в 1 неделю (ВОЗ, 1999). Из исследования исключались пациентки, имеющие признаки застойной сердечной недостаточности, клапанные и врожденные пороки сердца, печеночную и почечную недостаточность, а также страдающие вторичными формами АГ. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,5±0,7 лет).

В зависимости от степени нарушения менструальной функции все пациентки основной группы (95 человек) были разделены на 2 группы: I группу составили 30 женщян в пременопаузальном периоде, а также женщины, у которых регистрировался нерегулярный менструальный цикл за последние 3-11 месяцев (средний возраст - 42,1±0,6 лет). Во II группу были включены 65 женщин (средний возраст 45,6±0,6 лет) в постменопаузальном периоде, при

этом продолжительность постменопаузального периода составляла в среднем 11,8±0,6 месяцев.

Всем больным по стандартным методикам проводилось измерение АД по методу Короткова, антропометрическое исследование с определением индекса массы тела - ИМТ. Оценивался тип ожирения по индексу «талия/бедро» (ОТ/ОБ). Также определялись содержание в крови общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВГ1) и триглицеридов (ТГ). Проводилась проба на толерантность к глюкозе, определение уровней эстрадиола и прогестерона иммуноферментным методом с использованием тест-системы, регистрация ЭКГ, Тест с 6-минутнсй ходьбой, велоэргометрия, холтеровское ЭКГ-мониторирование, мониторирование АД и частоты пульса в течение 24-х часов, эхокардиографическое исследование. Степень выраженности КС оценивалась по методу Куппермана с определением модифицированного менопаузального индекса. Кроме того, нами проводилось изучение эффективности гормонозаместительной терапии в сочетании с базисной терапией (гипотензивной, антиангинальной) на течение КС, гемодинамические и метаболические показатели. Для выявления абсолютных противопоказаний к назначению ГЗТ нами был проведен ультразвуковой скрининг органов малого таза и печени, маммография, денситометрия. Исследование проводилось у 41 пациентки в возрасте 45-55 лет (средний возраст 51,2± 1,4 года), находящихся в менопаузе со среднетяжелым и тяжелым течением КС (модифицированный менопаузапьный индекс > 35 баллов). Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 20 пациенток, которые на фоне базисной (гипотензивной, антиангинальной) терапии получали ГЗТ фемостоном 2/10 (2 мг 17Р-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона); во 2-ю группу включена 21 пациентка, которые получали только базисную терапию. Длительность лечения составила 6 месяцев. До и после шестимесячного курса терапии проводилась оценка течения КС по ММИ, частоте ангинозных приступов, оценивались данные теста с 6-минутной ходьбой, суточного АД

мониторирования, :>хокардиографического исследования и метаболического профиля.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы 8ТАТ18 Г1СА и пакета стандартных статистических программ. Для оценки статической достоверности различий средних величин применяли критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии и ишемическон болезни сердца в пернменопаузальном периоде

При анализе полученных результатов нами было выявлено, что для большинства обследованных нами женщин характерно раннее развитие перименопаузальных изменений. Так, у 20% больных регистрировалась преждевременная менопауза (до 40 лет) и еще у 30,8% женщин - ранняя менопауза (40-44 года). Также следует отметить, что среди лиц с постменопаузой (II группа) 53,8% составляют женщины в возрасте 35-45 лет, а средний возраст насгупления менопаузы в целом по группе - 44,5±0,6 лет.

Для клинической оценки выраженности климактерического синдрома нами был использонан метод Куппермана с вычислением модифицированного менопаузального индекса. В среднем ММИ в I группе составлял 38,7±1,6 баллов, во II группе - 48,3±1,5 баллов (р<0,001). Таким образом, средняя степень выраженности климактерического синдрома в обеих группах являлась умеренной.

При проведении тщательного опроса и сбора анамнеза нами была отмечена взаимосвязь времени появления жалоб на подъемы АД с началом нарушений менструального цикла или . , с менопаузой. Подобную закономерность отметили 73,3% женщин I группы и 55,4%,женщин Д.группы. Кроме того, в 10% случаев среди больных I группы и в 38,5% среди больных П группы перименопаузальный период характеризовался усугублением течения АГ.

При проведении суточного мониторирования АД в выделенных группах были получены следующие результаты. Оказалось, что женщины II группы имеют более высокие значения среднесуточных величин, как систолического (САД) (181,8±1,7мм рт. ст. против 162,1±2,9 мм рт. ст. у больных I группы, р<0,01)„так и диастолического АД (ДАД)(106,1±0,7мм рт. ст. против 100,1±1,1 мм рт. ст. у больных I группы, р<0,05). Вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы была выше в группе пациенток в постменопаузе: для САД -10,1±1,8 мм рт.ст. в первой группе и 13,6±4,2 мм рт.ст. во второй группе (р<0,05), для ДАД - 7,8±4,2 мм рт.ст. и 11,1±2,9 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). Кроме этого, у больных II группы, несмотря на отсутствие различий в суточном индексе АД, значительно чаще (в 74% случаев) регистрировались нарушения суточного профиля АД в виде кривых АД типа «овер-диппер», «нон-диппер», «найт-пиккер». Подобные нарушения суточной ритмики АД у больных I группы встречались существенно реже (34%, р<0,05).

При анализе данных эхокардиографии обращает на себя внимание одно обстоятельство - ГЛЖ была выявлена у 67 из 95 женщин, г.е. в 70,5% случаев. Из них: в I группе ГЛЖ регистрировалась у 18 пациенток (в 60% случаев), а во II группе - у 49% (75,4% случаев, р>0,05). Однако концетрическая ГЛЖ была более характерна для лиц II группы, особенно при наличии тяжелого течения КС. Так, концентрическая ГЛЖ среди данной категории лиц встречалась в 75,5% случаев (37 из 49 больных, имеющих ГЛЖ), что было существенно выше, чем в I группе (р<0,05). По частоте встречаемости других вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ анализируемые группы существенно между собой не различались (р>0,05).

В результате проведенного антропометрического исследования было установлено, что среди женщин основной группы преобладают лица с избыточной массой тела и ожирением.

□ Ожирение I] степени (35-39,9 кг)

Н Ожирение I степени (30-34,9 кг)

□ Избыточная масса (25-29,9 кг)

□ Нормальная масса (18,5-24,9 кг)

Рис. 1. Степень и частота ожирения в исследуемых группах

Так, среди больных I группы нормальная масса тела регистрировалась лишь в 16,7% случаев, а среди больных II группы - у 29,2% пациентов, что было существенно шже в сравнении с лицами контрольной группы (76,7%, р<0,01). Ожирение достоверно чаще встречалось у лиц II группы по сравнению с I группой (71,8% против 33,3%, р<0,01) (рис. 1). При исследовании распределения жирн выявлено, что андроидный тип ожирения встречается несколько чаще во II группе - в 36 случаях (55,4%), чем в I группе - в 14 случаях (46,7%).

Для выявления ИБС всем больным была проведена проба с физической нагрузкой - ве юэргометрия, а также 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ. При использовании данных методик ИБС была выявлена у 28 пациенток (29,4% от всех обследованных). ИБС существенно чаще выявлялась во II группе (у 25 человек, 38%), чем в первой (3 пациентки, 10%, р<0,01). При этом следует отметить, что в I группе у всех больных была диагностирована стенокардия напряжения (СН) II функционального класса (ФК). Во второй группе стенокардия напряжения ФК П была выявлена у 13 пациентов (20% случаев), а у 12 пациенток (18,4%) стенокардия напряжения III ФК, среди которых у 6 женщин (9,2%) на момент поступления в стационар и включения в исследования была диагностирована нестабильная стенокардия.

Кроме того, среди обследованных во II группе был выявлен 1 случай (1,5%) ранее перенесенного инфаркта миокарда.

В ходе исследования были выявлены следующие нарушения ритма в I группе: у 5 пациенток (16,7%) регистрировалась наджелудочковая экстрасистолическая аритмия и еще у 2(6,7%) - желудочковая экстрасистолия невысоких градаций (Ьоууп 1-П). Во II группе 12,3% ритм имел несинусовое происхождение, в 5 случаях (7,8%) у больных отмечалась постоянная форма мерцания предсердий и по 1 случаю (1,5%) идиовентрикулярный, нижнепредсердный ритм: и суправентрикулярная тахикардия, у 7 пациенток (10,8%) регистрировалась наджелудочковая экстрасистолическая аритмия и еще у 4 больных (6,1%) желудочковая экстрасистолия, причем у одной пациентки высоких градаций (Ьо\га 1Уа).

При изучении содержания эстрадиола в сыворотке крови было выявлено снижение уровня данного гормона в обеих группах женщин. Причем наибольшее его снижение отмечено у женщин, находящихся в постменопаузе. Так, содержание эстрадиола в I группе женщин составило 148,3±5,6 пмоль/л, тогда как во II группе его уровень был в 2 раза ниже (72,2±2,0 пмоль/л) (рис. 2). Анализ полученных результатов позволил выявить наличие тесной ассоциации между уровнем эстрадиола и клиническими проявлениями КС, ИБС, АГ и метаболическими нарушениями, развивающимися в период постменопаузы. Так, проведенный корреляционный анализ выявил наличие тесной корреляционной взаимосвязи уровня эстрадиола в крош со следующими показателями: уровнем САД (г=-0,61, р<0.01), уровнем ДАД (г=-0,47, р<0,01), вариабельностью САД (г=-0,52,р<0.02). Также выявлены корреляции с уровнем ОХ (г-0,51,р<0,02), ТГ (г=-0,47,р<0,02), уровнем ХС ЛПИП (г=-041, р<0.05), ХС ЛПВП (г=+0,30, р<0,05) и уровнем глюкозы натощак (г=-0,35, р<0,05), а также ИМТ (г=-0,55, р<0,01).

□ Эстрадиоп, пмоль/л 0 Прогестерон, нмоль/л

Рис. 2. Концентрация эстрадиола и прогестерона в крови женщин в основной группе

Учитывая полученные результаты, были изучены особенности течения АГ, ИБС и распространенности метаболических нарушений в подгруппах больных с низким и более высоким уровнем эстрадиола в крови среди больных, находящихся в постменопаузе (т.е. среди женщин II группы). В качестве критерия разделения больных на подгруппы была выбрана медиана содержания эстрадиола в этой группе пациентов, которая составила 70,5 пмоль/л. В результате такого разделения в первую подгруппу вошли 34 женщины с содержанием эстрадиола свыше 70,5 пмоль/л, во вторую подгруппу 31 женщина с уровнем эстрадиола менее 70,5 пмоль/л.

Пациентки с низким уровнем эстрогенов характеризовались более тяжелым течением АГ, а именно более высокими цифрами САД (186,5±1,9 мм рт. ст., против 175,4±2,1 мм рт. ст. р <0,02), часто кризовым течением АГ, более высокой вариабельностью САД (15,6±2,9 мм рт.ст. против 11,4±3,6 мм рт.ст., р<,05), а также выраженными утренними подъемами АД, которые, как известно, являются крайне неблагоприятными для гипертоников, в связи с высоким риском развития острых кардиальных и цереброваскулярных

катастроф. По другим показателям суточного мониторирования АД анализируемые группы существенно не различались (р>0,05).

При проведении сравнительной оценки показателей эхокардиографии оказалось, что у женщин с низким уровнем эстрадиола формируется почти исключительно наиболее неблагоприятный концентрический тип гипертрофии миокарда (77% против 38%, р <0,05).

При анализе частоты и выраженности метаболических нарушений оказалось, что женщины с низким содержанием эстрадиола имеют более высокий уровень глюкозы крови (6,42±0,65 ммоль/л, против 5,62±0,81 ммоль/л, р<0,05), ТГ (2,74±0,84 против 2,11±0,51 ммоль/л, р<0,05) и более низкие значения ХС ЛПВП (0,87±0,09ммоль/л против 0,99±0,08 ммоль/л, р<0,05).

По частоте встречаемости ИБС выделенные группы пациентов существенно не различались, хотя отмечалось некоторое превалирование данного показателя у больных П группы (45,1% против 26,4%). В то же время обращает на себя внимание более тяжелое течение ИБС, т. е.'наличие более высокого ФК стенокардии напряжения у лиц с низким содержанием эстрадиола в крови (ФК III: 32,2% против 6,0% в первой группе, р<0,01). Кроме того, следует отметить более частую встречаемость серьезных нарушений ритма (в первую очередь мерцательную аритмию) у больных П группы (12,8% против 3%, р<0.05), что, несомненно, повышает у них риск кардиоэмболических и аритмических осложнений.

В отношении уровня прогестерона нами были получены следующие результаты. Оказалось, что его сывороточная концентрация, составив 12,6±1,6 нмоль/л у пациенток в пременопаузе (I группа) существенно не отличалась от значения аналогичного показателя у лиц II группы (11,4±0,94 нмоль/л, р>0,05).

Таким образом, снижение эстрадиола (но не прогестерона) в период перименопаузы у женщин ассоциировано с развитием тяжелого КС, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, ответственно за формирование' дислипидемий, Нарушений жирового и углеводного обмена,

причем данные нарушения наиболее выражены у лиц с уровнем эстрадиола менее 70 пмоль/л.

2. Эффективность длительной терапии фемостоном климактерического синдрома Исследование проводилось у 41 пациентки в возрасте 45-55 лет (средний возраст 51,2±1,4 года), находящихся в постменопаузе со средне-тяжелым и тяжелым течением КС (ММИ >35 баллов). Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 20 пациентов, которые на фоне базисной (гипотензивной, антиангинальной) терапии получали гормонозаместительную терапию - фемостон 2/10 (2 мг 17В-эстрадиола + 10мг дидрогестерона); во 2 группу вошла 21 женщина, которая получала только базисную терапию. Группы были сопоставимы по возрасту, длительности менопаузы и уровню АД. 40 больным (95% случаев) была назначена комбинированная терапия. В качестве антиангинальной терапии, помимо Р-адреноблокаторов и антагонистов кальция, были использованы нитраты в 8 случаях (20%), из них в 6 случаях (15%) изосорбита-5-мононитрат и в 2 случаях (5%) изосорбита динитрат. В качестве антитромбоцитарной терапии у 52% больных (21 человек) была назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг/сут. Для выявления абсолютных противопоказаний к назначению ГЗТ нами был проведен ультразвуковой скрининг органов малого таза и печени, маммография, дснситометрия. Длительность исследования эффективности применения комбинированной (базисной+ГЗТ) терапии при КС составляла 6 месяцев. До и после шестимесячной терапии проводилась оценка течения КС по ММИ, частоты ангинозных приступов, теста с 6-минутной ходьбой для оценки толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование АД, эхокардиографическое исследование и оценка метаболического профиля.

На фоне лечения базисной терапией ММИ достоверно не изменился (с 43,2±4,1 балла до 34,8±3,4 балла, р>0,05), хотя наблюдалась некоторая положительная динамика в отношении нейровегетативных проявлений КС. Существенно уменьшились головные боли, нарушения сна, кардиалгии

(р<0,05). В отношении обменно-метаболических и психоэмоциональных симптомов базисная терапия оказалась менее эффективной. Иные результаты были получены на фоне сочетанной базисной и ГЗТ. В этой группе пациентов ММИ снизился с 44,6±3,7 балла до 19,7±1,2 балла, что было статистически значимым (р<0,01). Причем снижение ММИ происходило за счет уменьшения клинических проявлений всех синдромов: нейровегетативного на 55%, обменно-эндокринного на 36% и психоэмоционального - на 58%. До включения в исследование пациенты обеих групп имели сопоставимую степень толерантности к физической нагрузке: в 1-ой группе проходимая дистанция составляла ! 318,4:1:28,5 м, во 2-ой группе — 325,4±30,6 м (различия недостоверны); Через 6 месяцев наблюдения выявлено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке в 1-ой группе с 318,4±28,5 м до 384,5±17,4 м (прирост дистанции составил 66,1 м, р<0,001), во 2-ой группе с 325,4±30,6 м до 402,5±14,1 м (прирост дистанции составил 77,1 м, р<0,001). Однако существенных различий между группами-; в динамике прироста толерантности к физической нагрузке нами выявлено не было (66,1 м и 77,1 м, различия недостоверны). Шестимесячная терапия, как базисная, так и комбинированная с ГЗТ приблизительно в равной степени оказала позитивное влияние на клиническое течение ИБС: уменьшилась частота ангинозных приступов с 8,9±0,6 раз/нед. до 5,4±0,4 раз/нед. в 1-ой группе (т.е. на 40%) и с 9,4±0,5 раз/нед. до 6,2±0,5 раз/нед. во 2-ой группе (т.е. на 34%), более чем на 1/3 сократилась в обеих группах потребность в нитроглицерине и, как уже отмечалось, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Следует отметить, что в группе пациентов, принимавших фемостон, за весь период наблюдения не отмечалось утяжеления течения ИБС или развития острых коронарных состояний.

Итак, добавление фемостона к стандартной антиангинапьной терапии у женщин, страдающих ИБС со среднетяжелым и тяжелым КС, улучшает переносимость физических нагрузок, снижает частоту ангинозных приступов и

потребность в короткодействующих нитратах при этом, не ухудшая течение и не обостряя коронарную патологию.

До и после 6-уесячного лечения больным обеих групп было проведено суточное мониторирсвание АД. Как следует из данных, представленных в табл. 1, в процессе 6-месячной терапии по данным суточного мониторирования АД наблюдалась значительная редукция АД. Так, в 1-ой группе АД снизилось со 150,8±1,7/96,9±1,9 мм рт.ст. до 127,5±1,3/82,5± 1,8 мм рт.ст. (р<0,001), а 2-ой группе со 152,1±1,6/95,5±1,8 мм рт.ст. до 128,2±1,5/85,5±0,9 мм рт.ст. (р<0,001). Одновременно наблюдалось сходное в обеих группах снижение индекса времени САД и ДАД (р<0,01).

Таблица 1.

Динамика показателей СМАД в процессе лечения фемостоном

Показатели 1-я группа 2-я г руппа

до после до после

САД, мм рт. ст. 150,8±1,7 127,5±1,3 ** 152,1±1,6 128,2±1,5* *

Временной индекс САД, % 80,75,7 26,4±6,1* * 78,3±10,3 34,2±5,4**

Суточный индекс САД, % 8,1±2,5 8,4±1,6 8,2±1,3 8,6±1,8

Вариабельность САД, мм рт.ст. 14,9±3,9 П,0±1,3* 15,8±3,8 14,9±2,9

ДАД, мм рт. ст. 9б,9±1,9 82,5±1,8* * 95,5±1,8 85,5±0,9**

Временной индекс ДАД, % 81,2±4,8 27,4±6,1* * 66,7±3,9 30,1±4,1**

Суточный индекс ДАД, % 8,6±2,5 8,9±1,6 8,2±1,3 8,3±2,7

Вариабельность ДАД, мм рт.ст. 12,8±3,4 11,6±2,1 12,8±2,8 12,1±1,6

Примечания: *р<0,05; **-р<0,01

Следует особо отметить, что на фоне приема базисной терапии в

сочетании с ГЗТ происходила нормализация вариабельности САД. Так, данный показатель снизился до 11,0±1,3 мм рт.ст. (в сравнении с 14,9±3,9 мм рт.ст. до лечения, р<0,05)(табл. 1).

Длительный прием базисной терапии фемостоном оказывал благоприятное влияние на метаболический профиль у женщин в

постменопаузальном периоде (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика липидного спектра в процессе лечения фемостоном

Показатель 1-я группа 2-я группа

До лечения После До лечения После

лечения лечения

ХС, мг/дл 6,9±5,4 5,2±0,5** 6,8±1,4 6,9±1,3

ХС ЛПВП, мг/дл 0,9±0,3 1,2±0,1*** 1,0±0,6 0,9±0,7

ХС ЛПНП, мг/дл 3,7±0,0 3,2±0,2 2,8±8,5 2,9±0,1

ТГ, мг/дл 2,8±0,7 3,4±0,5** 3,2±2,1 3,3±0,11

ИА 3,48±0,17 2,67±0,13** 3,91±0,42 3,06±0,25*

Глюкоза, ммоль/л 5,8±0,6 5,7±0,6 5,4±0,55 5,5±0,4

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

В то же время следует отметить, что под влиянием ГЗТ у больных 1-ой группы повысился уровень ТГ с 2,8±0,7 ммоль/л до 3,4±0,5 ммоль/л (р<0,05), что следует учитывать при назначении ГЗТ, а, соответственно, контролировать содержание липидов (в частности ТГ) у больных с исходной гипертриглицеридемией. У больных 2-ой группы, находящихся только на базисной терапии, существенных изменений липидного спектра крови, за исключением некоторого снижения индекса атерогенности (с 3,91±0,42 ед. до 3,06±0,25 ед. после лечения, р<0,05) не наблюдалось. Значимо не изменился и уровень гликемии в данной группе пациенток (р>0,05) (табл. 2).

Итак, включение фемостона в комплексное лечение КС, сочетающегося с АГ и ИБС, у женщин в постменопаузальном периоде способствует улучшению липидного профиля, приводя к снижению уровня ОХС, индекса атерогенности и повышению ХС ЛПВП. Однако препарат может повышать уровень ТГ крови, что лимитирует его прием у лиц с исходной гипертриглицеридемией.

ВЫВОДЫ

1. Для женщин обследованной популяции характерно раннее или преждевременное развитие менопаузы, которая у 53,8% развивается в возрасте 35-45 лет. В клинической картине КС у женщин в пре-, постменопаузе доминируют нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы, причем у последних в 80% случаев наблюдается тяжелое течение указанных синдромов.

2. У значительного числа женщин (в 50-60% случаев) отмечается взаимосвязь между развитием АГ и началом менопаузы. Клинически для АГ, ассоциированной с КС, характерны выраженные нарушения суточного профиля АД в виде повышения его вариабельности с высокими утренними подъемами, что сочетается с частым развитием ремоделирования: сердечной мышцы, преимущественно концентрического типа и ассоциацией метаболических нарушений (ожирения, гипергликемии, дислипидемии). Указанные изменения наиболее выражены при снижении уровня эстрадиола менее 70 пмоль/л.

3. Для ИБС, развившейся в перименопаузапьном периоде, характерна высокая частота безболевых форм ишемии миокарда, атипичного болевого синдрома и наличие сложных нарушений ритма сердца, в первую очередь мерцательной аритмии.

4. Включение фемостона в комплексную терапию АГ и ИБС, сочетающихся с КС среднетяжелого и тяжелого течения у женщин в постменопаузе способствует существенному снижению клинических проявлений последнего, что проявляется улучшением показателей липидного профиля и вариабельности АД. При этом не ухудшается течение ИБС, меньше развиваются острые формы коронарной патологии..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что раннее и преждевременное развитие менопаузы и КС ассоциировано с такими риск-факторами как наличие хронических нелеченных гинекологических заболеваний, частое невынашивание беременности или ее искусственное прерывание, рекомендуется проведение на государственном уровне мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения и планированию семьи.

2. Поскольку у женщин в постменопаузальном периоде отмечаются особенности течения ИБС в виде высокой частоты безболсвых форм ишемии миокарда, атипичного болевого синдрома рекомендуется у згеенщин, достигших менопаузального возраста даже без наличия типичных жалоб на ИБС проведение нагрузочных проб и других диагностических манипуляций для верификации коронарной патологии.

3. У женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, рекомендуется определять уровень эстрадиола в крови для прогнозирования течения КС и риска развития сердечно-сосудистых и метаболических нарушений.

4. Для лечения тяжелых форм КС с целью уменьшения выраженности клинической симптоматики возможно применение фемостона, при приеме которого рекомендуется контролировать уровень ТГ, особенно у лиц с исходной гипертриглицеридемией.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика патологических процессов шейки матки у женщин перименопаузального возраста/ С.М.Мухамадиева, Л.Э.Кузнецова, Н.Х. Ахметова, А.Р. Нарзуллаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана - Душанбе - 2003 - с.213 - 215

2. Нарзуллаева, А.Р. Применение гормоно-заместительиой терапии при лечении женщин с ишемической болезнью сердцг и артериальной гипертензией в период перименопаузы/ А.Р.Нарзуллаева, З.Я.Рахимов, Р.Н.Абдолава // Материалы П конференции кардиологов Республики Таджикистан - Ходженд - 2004 - с. 68

3. Нарзуллаева, А.Р. Период менопаузы как дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / А.Р.Нарзуллаева, З.Я.Рахимов,

Р.Н.Абдолава // Материалы II конференции кардиологов Республики Таджикистан - Ходженд - 2004 - с. 69

4. Наруллаева, А.Р. Состояние гемодинамики у женщин, страдающих артериальной гипертензией в период перименопаузы/ А.Р.Нарзуллаева, З.Я.Рахимов, Р.Н.Абдолава // Материалы V Международного Конгресса кардиологов ЦАГ и тюркоязычных стран - Алматы - 2005 - с. 167

5. Усанова, Ф.И. Выраженность психо-эмоциональных и нейро-вегетативных расстройств у женщин перимпаузального возраста/ Ф.И.Усманова, А.Р. Нарзуллаева // Сборник трудов молодых ученых и специалистов, посвященный 15-летию Независимости Республики Таджикистан «Перспективы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» - Душанбе - 2006 - с.50

6. Нарзуллаева, А.Р. Метаболический синдром у женщин, страдающих артериальной гипертензией в период перименопаузы/ А.Р.Нарзуллаева, З.Я.Рахимов, Р.Н.Абдолава// Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, - 2007 - с.215

7. Мардонова, С.М. Состояние репродуктивной системы женщин в постменопаузальном возрасте/ С.М.Мардонова, Г.У.Болиева, А.Р.Нарзуллаева // Здравоохранение Таджикистана - Душанбе - № 3 -2007 -с. 48-51

8. Нарзуллаева, А.Р. Развитие гипертрофии левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы/ А.Р.Нарзуллаева, З.Я.Рахимов // Материалы ХШ-годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. - Душанбе - 2007 - с. 115117

9. Нарзуллаева, А.Р. Сравнительные популяционные особенности течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе/ А.Р. Нарзуллаева, З.Я. Рахимов, М.Т. Бахроми// Материалы Х1У-годичной научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием - Душанбе - 2008 - с. 88-91

10. Клиническое руководство по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии у взрослых на уровне первичной медико-санитарной службы/ З.Я.Рахимов, А.Р. Нарзуллаева, И.С.Бандаев и др.//Министерство Здравоохранения Республики Таджикистан, ШАШ, проект ЗдравПпюс - Душанбе - 2008 - 174 с.

11. Нарзуллаева, А.Р. Особенности метаболического синдрома у женщин в период перименопаузы/ Нарзуллаева А.Р.// Вестник Авиценны - 2009 -№ 2-Душанбе-С. 91- 96

Отпечатано в полиграф, центре ОсОО НПО «БЕСЕ & СО» Формат А4 Тираж 63 экз..