Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клинических проявлений и иммунопатогенеза хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у детей

На правах рукописи

Сарычев Алексей Михайлович

Особенности клинических проявлений и иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей

14.00.10 — Инфекционные болезни 14.00.36 — Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Симованьян Эмма Мкртичевна.

доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Афонин Александр Алексеевич.

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Зотова Валентина Владимировна.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится

43

июня 2005г., в часов, на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского медицинского университета.

н

Автореферат разосланс

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузина Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ,

Герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест в этиологической структуре инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Это обусловлено убиквитарным распространением вирусов группы герпеса (ТВ), многообразием вызываемых заболеваний, часто принимающих хроническое течение, а также различными путями передачи возбудителя инфекции (Баринский И.Ф. и др., 1986,1989; Фролов А.Ф., 2002). По данным ВОЗ, от 70 до 90% населения мира являются пожизненными носителями вирусов герпеса, причем у 50% из них наблюдаются рецидивы заболевания. Среди причин смерти в детском возрасте герпесвирусные инфекции прочно занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) (Долгих Т.И., 1999 г.). Так, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), относящийся к семейству Gammaherpesviridae обнаруживается у 80% детей в возрасте от 5 до 10 лет и персистирует более чем у 90% пациентов к 20 годам жизни (Temak G.,1995; Ferres M.,1995; Nadal D.1998; Crow-croft N.S.,1998). В то же время, вопрос о клинических проявлениях хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ) у детей до настоящего времени является дискуссионным (Долгих Т.И., 1999; Родионова О.В., 2000; Малашенкова И.К., 2000; Kragssbjerg P., 1997 и др.). Между тем, знание клинической картины заболевания позволит его диагностировать и назначить адекватное лечение.

Несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики вирусных заболеваний, включающих серодиагностику, молекулярную гибридизацию и полимеразную цепную реакцию, выявление конкретной этиопатогенетической причины зачастую является сложной задачей (Фримель Г., 1987; Crowcroft N.S., 1998 и др.). В доступной литературе как отечественной, так и зарубежной не встретилось данных, которые оценивают информативность современных методов в диагностике формы и стадии вирусной инфекции.

Следует отметить, что именно функциональное состояние иммуно-компетентных клеток, их адаптационные возможности и способность к формированию полноценной межклеточной кооперации определяют возможность сопротивления иммунной системы различным, в том числе вирусным патогенам (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. 1996; Караулов А.В. 1999). Персистенция герпетической, в первую очередь ВЭБ инфекции, приводит к возникновению иммунологической недостаточности, являющейся тем патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей» (Таточенко В.К., 1995; Караулов А.В.,1999; Дидковский Н.А., 2002; Караулов А.В., 2004). Изучение особенностей иммунопатогенеза ХЭБВИ у детей, позволяет вскрыть ин-

тимные механизмы формирования иммунологической недостаточности и разработать дифференцированные схемы терапии заболевания.

Таким образом, изучение клинических проявлений, особенностей иммунопатогенеза и выбор оптимального метода диагностики ХЭБВИ позволят сделать еще один шаг к расшифровке причин, формирующих хронические рецидивирующие заболевания у детей, и выработать дифференцированный подход к тактике ведения больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ; охарактеризовать клинические проявления и особенности иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей, и на основании полученных данных разработать критерии диагностики заболевания и его вариантов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести изучение преморбидного фона у детей с хронической Эп-штейна-Барр вирусной инфекцией.

2. Изучить особенности клинического течения хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

3. Исследовать активационные, пролиферативные и эффекторные потенции иммунокомпетентных клеток при персистенции вируса Эп-штейна-Барр.

4. Оценить информативность различных методов диагностики для определения формы и стадии заболевания.

5. Разработать клинико-иммунологические критерии диагностики хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые при ХЭБВИ у детей

• определены клинические проявления заболевания в зависимости от варианта инфекционного процесса;

• разработана научно-обоснованная концепция, определяющая роль иммунных сдвигов, в том числе активации и дифференцировки имунно-компетентных клеток и развивающегося вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания, а также в формировании его клинических проявлений;

• проведена сравнительная характеристика клинических проявлений, информативности различных методов специфической диагностики (ИФА и ПЦР), показателей иммунного статуса у детей различных возрастных групп при ХЭБВИ;

• сформулированы клинико-иммунологические критерии диагностики и прогноза ХЭБВИ у детей и дано научное обоснование исследования потенций иммунокомпетентных клеток при ХЭБВИ в детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты проведенного исследования позволили разработать:

- объективные критерии для диагностики хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей;

- выделить клинико-иммунологические варианты течения ХЭБВИ у детей;

- определить информативность результатов ИФА и ПЦР в зависимости от стадии инфекционного процесса в детском возрасте.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование пациентов осуществлялось во 2-ом инфекционном отделении (боксированном для детей) МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России, Жданов В.Г., зав. отделения к.м.н. Ловердо Р.Г.), МЛПУЗ «Детская поликлиника №7» (главный врач Мосякина А.К., зав. отделения Дорофеева Е.В.). Исследование иммунного статуса проводилось в НУПК «Клиническая иммунология» РостГМУ (руководитель - профессор, д.м.н. Сизякина Л.П.). Исследование проб методом ПЦР и ИФА проводилось на базе Научно-исследовательского противочумного института, г. Ростов-на-Дону, Россия (директор — член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Ломов Ю.М., заведующий диагностическим центром - старший научный сотрудник, д.м.н. Водопьянов CO.).

Основные положения работы доложены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» Санкт-Петербург (28 — 30 января 2003 г.), научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации» (Пятигорск 4-6 мая 2004 г.), общества клинических иммунологов (г. Ростов-на-Дону, 26 ноября 2004). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры детских инфекционных болезней и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу кафедры детских инфекционных болезней РостГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Симо-ваньян Э.М.), кафедры клинической иммунологии РостГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Сизякина Л.П.), детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России Жданов В.Г.) и Ростовской области, детского отделения КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Росздра-ва» (директор ГУ «ЮОМЦ Росздрава» Заслуженный врач России Ба-гдасаров Г.Г., главный врач КБ№1 Плескачев С.А.,), используется при

чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, слушателями ФУВ РостГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 259 источников, из них 75 на русском и 184 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клиническая картина заболевания зависит от состояния премор-бидного фона, возраста, глубины и характера иммунологических нарушений и проявляется интоксикационным, инфекционно-воспалительным, астеновегетативным, лимфопроли-феративным, кардиальным и артралгическим синдромами.

2. Вторичный иммунодефицит, возникающий при ХЭБВИ, характеризуется нарушением процессов активации, дифференцировки, состояния иммунорегуляторных иммунокомпетентных клеток и их готовности к апоптозу, выраженность которых определяется, в первую очередь, вариантом заболевания.

3. Формирование иммунной дисфункции является одним из факторов, определяющим развитие ХЭБВИ у детей.

4. Для диагностики ХЭБВИ, её вариантов необходим комплекс методов, включающих клиническое обследование, изучение иммунного статуса, специфического противовирусного ответа в реакции ИФА, детекцию ДНК вируса методом ПЦР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 80 больных ХЭБВИ в возрасте от 3 до 12 лет. Диагноз поставлен на основании классификации, предложенной В.Ф. Учайки-ным (1999г). Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Дети дошкольного возраста (3-6 лет) - 40 человек и школьники (7 -12 лет) - 40 человек по результатам исследования методом ИФА были разделены на подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты, у которых методом ИФА обнаружены антитела ко всем антигенам вируса (УСА-]^М +, ЕА-^в +, ЕВКА-^в + - реактивация). Вторую подгруппу

каждой группы составили больные с высокими титрами антител к ядерному антигену (VCA-IgM -, EA-IgG -, EBNA-IgG + - «неполная ремиссия»). Третья подгруппа выделена только у школьников, имеющих антитела к капсидному и ядерному антигенам (VCA-IgM +, EA-IgG -, EBNA-IgG + - атипичная реактивация). Группу сравнения составили 20 относительно здоровых детей, соответствующего возраста, посещающих организованные детские коллективы.

Таблица 1

При положительном результате ИФА, рассматриваемым как реактивация инфекции, у 88% больных зафиксирован отрицательный результат ПЦР крови. Аналогичная зависимость обнаружена у 78% пациентов с атипичной реактивации по данным ИФА. В стадии «неполной ремиссии» зарегистрирован положительный результат ПЦР крови у всех больных.

Для решения поставленных задач использован комплекс клинических, лабораторных (биохимических, бактериологических, серологических, иммунологических) и статистических методов. Определялось содержание СБЗ+-лимфоцитов, включая их субпопуляционный состав (CD4+- и С08+-лимфоциты), CD95+-KneTOK, а также лимфоцитов, несущих рецепторы HLADR, CD20, CD45RA, CD 16 и CD56 в непрямом иммунофлюоресцентном тесте с помощью соответствующих монокло-

нальных антител (АО «Сорбент ЛТД», Россия) на проточном лазерном цитофлюориметре «Epix - XL Coulter» (Франция). Сывороточные иммуноглобулины А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффу-зии в геле (Manchini et al., 1965) с помощью моноспецифических сывороток производства «ИмБио» (Россия). Интегральную кислородозави-симую микробицидность нейтрофилов оценивали в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте с учетом адаптационных резервов нейтрофилов (Меньшиков В.В., 1987). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом их преципитации полиэтиленгли-колем 6000 по В.Ю. Климову (1986). Методом ИФА выявляли IgG к раннему антигену ВЭБ - ЕА (р54; р138) и ядерному антигену - NA(p72) ,антитела класса IgM - к капсидному антигену вируса VCA(pl8; p23), используя набор диагностикумов ЗАО «Вектор-Бест»: «ВектоВЭБ-ЕА-IgG», «ВектоВЭБ-NA- IgG», «ВектоВЭБ-VCA- IgM». Статистическая обработка полученных данных осуществлялась общепринятыми методами с определением средних арифметических (М) и относительных величин (Р), средних ошибок средних арифметических (тм) и относительных величин (шР) (Каминский Л.С., 1964; Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С, 1999). Достоверность различий показателей проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Данные обрабатывались на персональном компьютере Pentium IV с использованием программы «Microsoft Exel 97 SR-2» и «Statistica 6.0».

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных анамнеза жизни обнаружил, что у подавляющего большинства детей, как младшего, так и старшего возрастов (90%) имел место отягощенный преморбидный фон. Наиболее часто выявлялись группы риска у матерей пациентов, в том числе соматические (47,5%), инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности (70%); патология беременности (80%); осложнения родов и родоразре-шения (32,5%). Последствия перинатального поражения центральной нервной системы зарегистрированы у 70% детей, малая мозговая дисфункция и вегетососудистая дистония - у 20% лиц. У большинства пациентов (47,5%) выявлялись различные аномалии конституции. Неблагоприятные факторы, обнаруженные у матерей в течение беременности, родов, патология перинатального и постнатального периодов у детей, вероятно, вызывают сдвиги адаптационно-приспособительных механизмов, в том числе иммунного гомеостаза (Анджапаридзе О.Г., 1984; Абрамов В.В. 1988; Вейн A.M. 1998; Пальчик А.Б. с соавт., 2000; Абрамов В.В. и соавт., 2001).

Обнаружено, что все дети относились к группе «часто болеющих детей». Количество инфекционных заболеваний в течение года составляло

в среднем 7,89±1,59. «Пусковыми» факторами, приводящими к развитию иммунной дисфункции, явились перенесённая респираторная инфекция (41%), лакунарная ангина (16,3%), острый аденоидит (12,5%), лимфаденит (10%), документально подтвержденный острый мононук-леоз (6,5%). Таким образом, персистенции вирусной инфекции, вероятно, предшествует субклиническая или легкая атипичная форма острого инфекционного процесса, что согласуется с данными Соринсон С.Н. (1998) на примере хронических вирусных гепатитов.

Результаты проведенного исследования показали, что клиника ХЭБ-ВИ складывается из интоксикационного, инфекционно-воспалительного, лимфопролиферативного, кардиального и артралгиче-ского синдромов (рисунок 1,2).

Частота и выраженность указанных синдромов была неодинаковой в отдельных группах пациентов. Так, первая подгруппа больных ХЭБВИ (стадия реактивации) составила 37,5% детей (16 детей младшего и 14 -старшего возрастов). Клиническая картина заболевания характеризовалась интоксикационным (у 100% детей в обеих возрастных группах) и астено-вегетативным синдромами (у 93% и 86% больных 3 — 6и7-12 лет соответственно). У всех пациентов регистрировался лимфопролифе-ративный синдром, проявившийся гипертрофией глоточной и небных миндалин, генерализованной лимфаденопатией. Умеренная гипертрофия аденоидных вегетации обнаружена у 50% и 42%, выраженная - у 50% и 58% детей первой и второй групп соответственно. Признаки воспаления глоточной миндалины определялись у 88% и 84% обследованных младшего и старшего возрастов. Умеренное увеличение небных миндалин диагностировалось у 44% и 43%, выраженное - у 56% и 57% больных 3-6и7-12 лет соответственно. Обострение хронического тонзиллита - у 93% и 86% пациентов дошкольного и школьного возрастов. Генерализованная лимфаденопатия характеризовалась увеличением 7-11 групп лимфатических узлов у всех наблюдаемых. Максимальной гипертрофии достигли лимфоузлы под углом нижней челюсти, их размер составил 3,9±0,85 х 1,9+0,6 см в младшей и 3,7+1,17 х 1,8+0,7 см в старшей возрастной группе. Кардиальный синдром обнаружен у 56% дошкольников и 71% школьников, артралгический - у 6,3% детей 3-6 лет к 43% детей 7-12 лет.

Вторая подгруппа (стадия «неполной ремиссии») составила 52% от общего количества детей (24 дошкольника и 17 школьников). Клинические проявления характеризовались умеренно выраженными симптомами интоксикации - у 25% и 35% больных 3 - 6 и 7 - 12 лет соответственно. Астеновегетативные расстройства диагностированы у 67% детей младшего и 58% старшего возрастов. У всех больных регистрировался лимфопролиферативный синдром. Умеренная гипертрофия глоточной

Рис. 1. Клинические проявления хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей 3-6 лет

Рис. 2. Клинические проявления хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей 7-12 лет

миндалины обнаружена у 66% и 64%, выраженная - у 34% и 32%, а признаки её воспаления - у 46% и 24% дошкольников и школьников соответственно. Умеренное увеличение небных миндалин зарегистрировано у 67% и 65%, выраженное увеличение - у 33% и 35% детей 3 - 6 и 7 - 12 лет соответственно. Симптомы обострения хронического тонзиллита обнаружены у 37% детей младшего и 70% старшего возраста. Генерализованная лимфаденопатия выявлена у всех наблюдаемых. Максимальной гипертрофии достигли лимфоузлы под углом нижней челюсти, их размер составил 2,6±0,79 х 1,3±0,49 см у дошкольников и 2,7±1,06 х 1,3±0,71 см у школьников соответственно. Кардиальный синдром обнаружен у 67% и 52%, артралгический - у 29% и 59% детей младшей и старшей возрастных групп соответственно.

В третью подгруппу вошли дети школьного возраста (12%) в стадии атипичной реактивации. Симптомы интоксикации у пациентов этой подгруппы выявлялись у 44%, астеновегетативные расстройства - у 78% пациентов. Умеренные гипертрофия и воспалительная реакция аденоидных вегетации выявлены у 56%, выраженные - у 44% больных. Значительная гипертрофия нёбных миндалин и признаки воспаления обнаружены у 56%, умеренные - у 44% обследованных. У всех пациентов зарегистрирована генерализованная лимфаденопатия. Максимально увеличены подчелюстные лимфоузлы, их размер составил 2,8±0,75 х 1,3±0,24 см. Кардиальный и артралгический синдромы диагностированы у 63% и 53% детей соответственно.

Анализ клинических симптомов заболевания с учетом возраста больных показал, что у детей первой подгруппы в возрасте от 3 до 6 лет зарегистрирована большая частота воспаления нёбных миндалин (65%), чем в старшем возрасте (43% пациентов) (р<0,05). Симптомы интоксикации и астеновегетативный синдром чаще диагностировались в младшей возрастной группе (50% детей), чем у детей старшего возраста (43%) (р>0,05). Кардиальный и артралгический синдромы с большей частотой выявлялись у детей 7-12 лет (71% и 43% соответственно), чем у больных младшего возраста (56% и 6% соответственно) (р<0,05).

У больных второй подгруппы превалирование воспалительной реакции ткани небных и глоточной миндалин обнаружено у пациентов школьного возраста (24%) по сравнению с дошкольниками (8%) (р<0,05). Астеновегетативные расстройства также чаще регистрировались у пациентов старшего (24%), чем у детей младшего возраста (8%) (р<0,05). Артралгический синдром наблюдался у большего числа школьников (59%) по сравнению с пациентами более раннего возраста (29%) (р<0,05).

Максимально выраженные симптомы гипертрофии и воспаления лимфоидной ткани обнаружены у больных первой подгруппы. Так, вы-

раженная гипертрофия небных миндалин диагностирована у 56% и 33%, воспалительная реакция - 94% и 38% больных первой и второй подгрупп соответственно (р<0,05). Увеличение глоточной миндалины обнаружено у 50% и 34%, а признаки воспаления - 87% и 46% детей первой и второй подгрупп соответственно (р<0,05). Симптомы интоксикации и астеновегетативный синдром также достоверно чаще регистрировались в первой подгруппе (82% и 25%, 93% и 66% в стадии реактивации и «неполной ремиссии» соответственно) (р<0,05). В тоже время у детей второй подгруппы с большей частотой встречался артралгический синдром (6% и 29% в первой и второй подгруппах соответственно) (р<0,05). Примерно у половины детей I и II подгрупп выявлен карди-альный синдром (57% и 67% по подгруппам соответственно).

Проведённый сравнительный анализ клинической картины заболевания с больными второй группы показал, что у детей первой и третьей подгрупп чаще, чем у пациентов второй подгруппы зарегистрирована выраженная гипертрофия небных миндалин (57% и 56% - у детей в первой и третьей, и у 35% во второй подгруппе соответственно) (р<0,05) и глоточной миндалин (у 57% и 56% детей первой и третьей подгрупп и 35% у больных второй подгруппы соответственно) (р<0,05). Выраженные симптомы воспаления лимфоидной ткани рото- и носоглотки также с большей частотой диагностировались у пациентов в стадии реактивации и в стадии атипичной реактивации по сравнению с детьми в стадии «неполной ремиссии». Так, обострение хронического аденоидита регистрировались у 85% обследованных первой, 88% третьей и у 70% второй подгрупп, тонзиллита - 86%, 88% и 70% по подгруппам соответственно. У пациентов первой и третьей подгрупп чаще диагностировались симптомы интоксикации и астеновегетативные расстройства (88%, 60%, 35,2% в первой, третьей и второй подгруппах соответственно) (р<0,05). Во всех подгруппах диагностирована генерализованная лимфаденопатия с наибольшим увеличением подчелюстных лимфоузлов, достигая максимума у детей первой подгруппы (3,8±0,85 х 1,9±0,6 см), против 2,6±0,79 х 1,3±0,5 см и 2,8±0,75 х 1,3±0,24 см у больных во второй и третьей подгруппах соответственно (р<0,05). В первой подгруппе кардиальный симптомокомплекс диагностирован у 71,4% пациентов, артралгический - у 42,9%, в третьей - у 62,5% и 52,5% , во второй подгруппе - у 52,9% и 58,8% соответственно.

Различная степень поражения лимфоидной ткани при ХЭБВИ отмечается большинством авторов (McClain К., 1988; Okano М.,1991; Неп-ter J-I., 1991; Anderson J., 1996; Ohshima К., 1998 и др.). В то же время, исследователи отмечают преимущественное увеличение лимфатических узлов, оставляя без внимания связь хронического, рецидивирующего тонзиллита и аденоидита с персистенцией ВЭБ.

Известно, что характер течения инфекционного процесса определяется особенностями взаимодействия возбудителя и макроорганизма. (Гавришева Н.А. и соавт., 1999; Шувалова Е.П. и соавт., 2001; Учайкин В.Ф. 2001) Причём ведущую роль в саногенезе играет состояние иммунной системы, которая у детей характеризуется незрелостью структурно-функциональных элементов. (Стефани Д.В. и соавт., 1996; Бот-виньева В.В., 1999; Петров Р.В., 1999; Ярилин А.А., 1999; Хаитов P.M. и соавт., 2000) . В этой связи представляют интерес данные, полученные при иммунологическом обследовании больных ХЭБВИ в различных стадиях заболевания.

При исследовании клеточного звена иммунной системы (таблица 2) у детей первой подгруппы различных возрастных групп (стадия реактивации) обнаружено нормальное содержание относительного и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов, несущих рецептор CD3+ в группе детей как 3-6, так и 7-12 лет (р<0,05). Во всех возрастных группах документирована существенная редукция содержания CD4+-лимфоцитов (р<0,05) и повышение содержания С08+-лимфоцитов по сравнению с возрастными физиологическими показателями (р<0,05). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) оказался существенно сниженным у детей и младшего и старшего возрастов (р<0,05), что характерно для формирования вторичной иммунологической недостаточности по клеточному типу (Стефани Д.В., 1996; Караулов А.В., 1999; Ройт А., 2000). Выявлено достоверное повышение уровня СЭ16+-лимфоцитов по относительным показателям (р<0,05), при отсутствии изменений в содержании CD56+-лимфоцитов у пациентов 3 - 6 и 7 - 12 лет. Вышеописанные изменения отражали дефект процессов иммунорегуляции иммунной системы (Пинегин Б. В., 1997; Караулов А.В., 1999; Сепиашвили Р.Т., 1999; Ройт А., 2000). Также у детей как младшего, так и старшего возрастов отмечены изменения функциональной активности иммунокомпе-тентных клеток, заключающиеся в снижении наивных, CD45RA-лимфоцитов (р<0,05). В то же время, в обеих возрастных группах установлено достоверное повышение уровня лимфоцитов, несущих антиген HLA-DR (р<0,05). Данные сдвиги свидетельствовали о нарушении процессов активации иммунокомпетентных клеток (Пинегин Б. В., 1997; Караулов А.В., 1999; Сепиашвили Р.Т., 1999; Ройт А., 2000). У всех пациентов значительно снижено содержание лимфоцитов, экспрессирую-щих рецептор CD95 (р<0,05), что свидетельствует о снижении готовности клеток к апоптозу (Хаитов P.M. 1998; Караулов А.В., 1999; Ройт А., 2000). Содержание С020+-лимфоцитов у пациентов с ХЭБВИ в возрасте от 3 до 6 и от 7 до 12 лет существенно не отличалось от физиологических показателей (таблица 3). Не обнаружено также существенных различий в содержании иммуноглобулинов трех основных классов: IgM,

IgA, IgG. Выявлено достоверное повышение уровня ЦИК во всех возрастных группах по сравнению с группой сравнения (р<0,05). Состояние фагоцитарного звена характеризовалось достоверным снижением адаптационных резервов нейтрофилов в НСТ-тесте и, следовательно, инверсией коэффициента стимуляции НСТ-теста как у детей 3-6, так и 7-12лет(р<0,05).

У пациентов второй подгруппы (стадия «неполной ремиссии») как в возрасте от 3 до 6 лет, так и в возрасте от 7 до 12 лет выявлено нормальное содержание лимфоцитов, несущих рецептор CD3, снижение относительного содержания С04+-лимфоцитов, повышение относительного содержание СБ8+-лимфоцитов и инверсию ИРИ (р<0,05). Общее количество лимфоцитов, экспрессирующих маркеры NK-клеток (CD 16+ и CD56+) в обеих возрастных группах, не отличалось от показателей здоровых детей (р>0,05). Выявлен дисбаланс при исследовании маркеров активации у детей в возрасте 3-6 лет, что проявилось снижением относительного количества наивных (CD45RA) лимфоцитов и повышением относительного количества лимфоцитов, несущих рецептор HLADR (р<0,05). У пациентов 7-12 лет данные показатели не отличались от физиологической нормы. Презентация СО95-рецептора у детей младшего и старшего возрастов оказалась также 'значительно сниженной (р<0,05). Содержание СБ20+-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов ^М, IgA, IgG в обеих возрастных группах достоверно не отличалось от физиологических величин. Выявлено достоверное повышение уровня ЦИК у всех больных (р<0,05). Анализ показателей фагоцитарного звена у пациентов 3-6и7-12 лет выявил достоверное снижение адаптационных резервов нейтрофилов в НСТ-тесте и инверсию коэффициента стимуляции НСТ-теста (р<0,05).

При исследовании иммунного статуса пациентов третьей подгруппы, выделенной только в старшей возрастной группе, выявлено достоверное повышение содержания зрелых Т-лимфоцитов (р<0,05). Количество СО4+-лимфоцитов не отличалось от группы сравнения, относительный уровень С08+-лимфоцитов был повышен (р<0,05). Обнаружена инверсия ИРИ. Содержание NK-клеток, HLADR и С04511А-лимфоцитов не отличалось от контрольных величин. Готовность к апоптозу лимфоцитов оказалась значительно сниженной (р<0,05). Содержание CD20+-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов не отличалось от показателей здоровых детей. Уровень ЦИК не отличался от физиологических величин (р<0,05). Зарегистрировано снижение адаптационных резервов нейтрофилов в НСТ-тесте и инверсия коэффициента стимуляции НСТ-теста (р<0,05).

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОВ С

ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ_

Иммуно-компетеитиые клетки Дети в возрасте от 3 до 6 лет подгруппа (п=1б) Дети в возрасте от 3 до 6 лет II подгруппа (п=24) Здоровые дети в возрасте от 3 до 6 лет Дети в возрасте от 7 до 12 лег I подгруппа(п=14) Дети в возрасте от 7 до 12 лет II подгруппа (п=17) Дети в возрасте от 7 до 12 лет III подгруппа (п=9) Здоровые дети в возрасте от 7 до 12 лет

CD3+ % 61,27±8,12 58,33±9,35 60,10±3,40 51,54±4,98 Р,Рг 59,53±4,52 Р3 72,67±3,60 Рв 57,32±4,50

1x10" лц. 1,00±0,38 0,88±0,11 0,90±0,11 0,90±0,26 Р, 1,26±0,44 1,25±0,38 Рв 1,24±0,11

CD4+ % 34,00±3,33 Р» 32,67±5,36 Рв 45,24±2,62 29,40±5,63Рв Р1Р2 35,47±6,76Po Р} 43,80±8,53 45,74±4,32

1x10" лц. 0,51±0,13 Р0 0,52±0,34 0,61±0,23 0у5М,\5РвР, 0,75±0,27 0,76±0,26 0,96±0,23

CD8+ % 24,73±2,24Р„Р, 21,52±4,48 Ро 16,32±2,74 24,27±2,17 РвР, 21,76±2,94 Рв 22,00±3,79Р„ 16,24±3,34

1x10'лц. 0,49±0,12Р» 0,48±0,28 0,41 ±0,16 0,41±0,10Л> 0,61 ±0,21 0,51 ±0,24 0,59±0,23

ИРИ У.е. 1,38 ± 0,24 РдР, 1,55±0,28 Р, 2,40 ± 0,26 1,26±0,24 РвР,Рг 1,69±0,41 РоРз 2,14±0,62Р0 2,50±0,21

CD16 + % 18,91*2,87^ 12,67±4,00 15,14±1,98 18,90±3,01 Po Pi Рг 14,67±4,07 10,00±3,26 12,76±1,38

1x10" лц. 0,38±0,09 0,23±0,16 0,26±0,17 0,31±0,09 РоРг 0,45±0,13 Р3 0,18±0,10 Рв 0,45±0,13

HLA DR % 18,5±3,38 Рв 17,33±4,85 Р0 9,42±3,24 22,91±4,6 2Р0Р2 16,33±3,49 14,33±4,82 12,42±3,24

1x10" лц. 0,35±0,13 0,38±0,12 0,21 ±0,13 0,39±0,18 0,35±0,14 0,29±0,13 0,28±0,14

CD95 + % 1,27±1,25 Р0 1,03±1,03 Рв 3,21 ±0,40 0,75±0,75 Ро 0,13±0,13 Р0 1,16±1,16Р» 4,32±0,34

1x10" лц. 0,02±0,02 Рв 0,02±0,02 0,09±0,02 0,01±0,01 Рв 0,003±0,0009 Ро 0,01±0,01 Рв 0,09±0,01

CD45 RA % 63,0±5,13 Ро 57,29±5,22Рв 71,46±2,55 50,45±6,27 РвР2 53,80±7,44 Р} 64,00±6,61 61,46±3,55

10"лц. 1,03±0,36 0,86±0,36 1,36±0,24 0,82±0,27 Р0 Pi 1,12±0,34 1,36±0,24 1,35±0,18

CD56 + % 20,50±6,36 21,52±5,66 22,56±3,42 25,50±2,02 23,86±4,22 26,62±3,12 27,42±3,22

1x10" лц. 0,42±0,38 0,48±0,38 0,49±0,12 0,42±0,10 0,63±0,20 0,62±0,18 1,12±0,19

Ро - показатель достоверности различий между величинами у здоровых детей и больных ХЭБВИ (р<0,05). р - показатель достоверности различий между величинами у 1-ой и П-ой подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05). Рг - показатель достоверности различий между величинами 1-ой и Ш-ей подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05). р - показатель достоверности различий между величинами II -ой и Ш-ей подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05).

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО И ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНЬЕВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Показатели I подгруппа (п=16) II подгруппа (п=24) Здоровые дети в возрасте от 3 до б лет 1 подгруппа (п=14) II подгруппа (п=17) III подгруппа (п=9) Здоровые дети в возрасте от 7 до 12 лет

СМО+ 1x10' лц 13,46±7,21 13,91±б,87 19,32±4,52 11,27±5,21 12,001:4,03 10,50±4,23 18,32±4,52

% 0,23±0,18 0,32±0,18 0,53±0,15 0,18±0,13 0,135±0,18 0,15±0,12 0,17±0,15

1ЙА г/л 1,28±0,07 0,92±0,43 1,04±0,42 1,45±0,48 1,13±0,75 1,52±0,55 1,14±0,22

1КМ г/л 0,99±0,22 0,89±0,31 1,12±0,14 1,26±0,28 0,98±0,38 1,19±0,28 0,95±0,19

1ЕС г/л 9,44±2,51 8,98±2,12 10,24±1,56 11,82±1,49 9,44±1,22 10,27±2,04 10,14±1,72

ЦИК У. е. 87,91±22,69 Ро 85,91±19,56 Ро 53,54±10,3б 116,54±32,69 Р» 94,22±32,69 Ро 76,50±19,28 65,20±7,56

нет спонтанный у.е. 113,09±36,4 107,30±32,68 99,12±17,72 113,09±36,37 114,20±26,69 107,84±23,94 105,12±27,72

НОТ стимулированный у.е. 160,82±1б,9 Р0 159,25±146,82 Р» 195,14±25,82 1б0,82±2б,69 Ро 165,72±22,81 Рв 160,59±26,60 Ро 205,00±21,74

Коэффициент стимуляции у.е. 1,49±0,26 Ро 1,54±0,25 Ро 1,90±0,16 1,42±0,26 Рв 1,51±0,19 Ро 1,48±0,31 Ро 2,00±0,15

Р0 - показатель достоверности различий между величинами у здоровых детей и больных ХЭБВИ (р<0,05). Р1 - показатель достоверности различий между величинами у 1-ой и П-ой подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05). Р2 - показатель достоверности различий между величинами 1-ой и Ш-ей подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05). Р3 - показатель достоверности различий между величинами II -ой и Ш-ей подгрупп пациентов при ХЭБВИ (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей иммунного статуса у пациентов с ХЭБВИ первой и второй подгрупп в возрасте 3-6 лет выявил достоверное повышение относительного содержании CD8+- и СО 16+-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами, у пациентов первой подгруппы по сравнению с детьми второй подгруппы (р<0,05). Содержание остальных субпопуляций лимфоцитов периферической крови, иммуноглобулинов всех классов и показателей фагоцитарного звена в представленных группах не различалось.

В группе детей старшего возраста сравнительный анализ показателей клеточного звена иммунной системы между пациентами первой и второй подгрупп, обнаружил достоверное снижение относительного и абсолютного содержания общего количества зрелых лимфоцитов (CD3+), а также клеток, несущих рецептор CD4 в первой подгруппе детей (р<0,05). В первой подгруппе больных выявлено повышение относительного количества CD8+ и СШ6+-клеток, снижение абсолютного количества CD45RA и иммунорегу-ляторного индекса по сравнению с больными второй подгруппы (р<0,05). По сравнению с пациентами третьей подгруппы, у детей первой подгруппы зарегистрировано достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD3, CD4, CD45RA, ИРИ и повышение CD 16+, HLADR (р<0,05). Анализ соотношений субпопуляций лимфоцитов между детьми второй и третьей подгрупп выявил достоверное повышение относительного содержания CD3+, CD4+ и СБ45 КА-лимфоцитов и ИРИ в третьей подгруппе (р<0,05). Напротив, абсолютное количество CD 16+-лимфоцитов в третьей подгруппе пациентов оказалось сниженным по сравнению с больными второй подгруппой.

Таким образом, ВЭБ индуцирует с одной стороны дефект преимущественно клеточного звена иммунитета, с другой - нарушает готовность к апоптозу инфицированных клеток, что приводит к формированию хронического процесса. Выявленная закономерность не противоречит данным отечественных и зарубежных авторов. (Benson G et al, 1999; Struelens M.J. et al 1996; Stern M.J et al, 1984; Van Belkum A et al 1998; Van Belkum A et al 2001; Караулов А. В. с соавт 2004).

Вышеописанные изменения, данные литературы, позволяют представить иммунопатогенез ХЭБВИ следующим образом (рисунок 3). Неблагоприятные влияния на плод в анте-, интра- и постнатальном периодах развития ребенка приводят к патологии нейро-иммуно-эндокринной системы и, следовательно, к формированию иммунной дисфункции. Встреча иммуноком-прометированного хозяина с вирулентным вирусным агентом (ВЭБ) не приводит к элиминации последнего. Формируется хроническая (персистирую-щая) вирусная инфекция. Возникает порочный круг. С одной стороны, стойкий иммунологический дисбаланс способствует длительной персистенции вируса, с другой - персистенция приводит к нарастанию компенсаторных

реакций, истощению адаптивных механизмов, наконец, к их срыву и усугублению иммунных расстройств. Сформировавшийся вторичный иммунодефицит является тем фоном, на котором развивается цепь последующих инфекционновоспалительных и паразитарных заболеваний (Анджапаридзе О.Г., 1984; Зуев В.А., 1988; Маянский А.Н., 1998; Вотяков В.И., 1999; Абрамов В.В., 2001; Henle W., 1979 Straus S., 1992; Sugita К., 1998).

Рис. 3. Схема иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции.

Формирование ХЭБВИ начинается, вероятно, со стадии презентации вирусного антигена макрофагами (Okano М., 1991; Murray R., 1992; Thorley-Lawson D., 1998). Низкий уровень CD4+-лимфоцитов, обладающих хелпер-ными функциями, на фоне дефекта фагоцитарного звена иммунной системы, не приводит к полноценному включению всего комплекса защитных, в первую очередь, клеточных реакций, направленных на элиминацию антигена (BlazarB., 1981; Moss D., 1992; FujeidaM., 1992; Maeda A., 1999).

Собственные данные демонстрируют во всех группах повышение уровня, в первую очередь, цитотоксических клеток - СБ8+-лимфоцитов у всех больных и у пациентов в стадии реактивации заболевания CD 16+-лимфоцитов (естественных киллеров) - основных эффекторов протективного иммунитета при вирусных инфекциях (Ройт А., 2000; Кетлинский С.А. 2002). При ХЭБВИ CD8+ и С016+-лимфоциты уничтожают клетки, содержащие вирус в литической фазе (Thorley-Lawson D., 1980; Blazar В., 1981; Khanna R., 1992; Murray R., 1992; Thorley-Lawson D., 1998; Mizukl M., 1998). Но цито-токсические клетки не только элиминируют инфицированные вирусом клетки, но и поддерживают гомеостаз посредством клеток памяти к ВЭБ (Okano М., 1991). Чрезмерное и/или длительное повышение уровня цитотоксиче-ских клеток, несущих рецепторы CD8 и CD 16, приводит к разбалансировке иммунной системы и нарастанию клеточной анергии (Thorley-Lawson D., 1980; Blazar В., 1981; Khanna R., 1992; Murray R., 1992; Thorley-Lawson D., 1998; Mizuki M., 1998). Хронизация процесса свидетельствует о неэффективности клеточной и антителозависимой цитотоксичности, интерфероно-дефиците (Joncas J., 1989; Anderson J., 1996; Schwarzmann F., 1998). С другой стороны, снижение количества «наивных», CD45RA-лимфoцитoв, не встречавшихся с антигеном, и повышение уровня лимфоцитов, несущих маркер «поздней» активации HLADR, свидетельствуют, вероятно, о сохраняющейся полноценности процессов активации (McClain К., 1988; de Waal Malefyt R., 1991; Ohga S., 1999). Кроме того, элиминация зараженных вирусом клеток как Т-киллерами, так и естественными киллерами, осуществляется с участием апоптоза. Низкий уровень презентации рецептора CD95 на лимфоцитах демонстрирует у этих пациентов неэффективность механизмов клеточной защиты, вероятно, за счет снижения готовности к СО95-зависимому апоп-тозу инфицированных клеток. Угнетение процессов апоптоза способствует сохранению популяции инфицированных вирусом клеток (Железникова Г.Ф.,2000; Lenardo M., 1999; Kirchhoff S., 2000).

Описанные изменения являются тем патогенетическим фоном, который приводит к длительной персистенции вируса в клетках-мишенях. Возникший вторичный иммунодефицит способствует активации условно-патогенной микрофлоры, активации вирусных, грибковых заболеваний. Так, анализ микробного пейзажа слизистой ротоглотки и носа у исследуемых больных и в контрольной группе выявил четкую тенденцию: у пациентов с

ХЭБВИ чаще выявлялась условно-патогенная микрофлора (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., бактерии семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus pyogenes) и грибы рода Candida в диагностических количествах. Данное обстоятельство, по мнению ряда авторов (Ботвиньева В.В. 1999; Гавришева НА, 1999; Долгих Т.И., 1999; Маянский АЛ. 1999; Караулов А.В., 2004), также может служить косвенным признаком иммунодефицитного состояния (Маянский А.Н. 1999; Караулов А.В., 2004).

Анализ результатов клинико-иммунологического исследования, результатов иммуноферментного анализа и генодиагностики, обобщение данных литературы позволяет выделить три варианта течения ХЭБВИ (рисунок 4).

Рис. 4. Варианты хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции

Первый вариант характеризуется положительным результатом ИФА, расценивающимся как реактивация хронического мононуклеоза у всех больных и положительным результатом ПЦР крови у 12% больных. Он сопровождался клинической симптоматикой в виде интоксикационного, астеновегета-тивного и лимфопролиферативного синдромов, максимально выраженной у пациентов с положительным результатом ПЦР. Иммунная дисфункция выразилась в нарушении процессов активации и дифференцировки, снижении ИРИ и готовности клеток к апоптозу и увеличением количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом.

Второй вариант сопровождался высокими титрами антител к ЕБКА, при отсутствии антител к УСА и ЕА и положительным результатом ПЦР

крови с ВЭБ праймером у всех пациентов. Спектр клинических синдромов оставался таким же, как и при первом варианте, однако их выраженность была значительно меньшей. Иммунная дисфункция проявилась преимущественным нарушением активации, снижением ИРИ, готовности к апоптозу и увеличением количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом. Особо следует отметить, что данный тип заболевания, скорее всего не логическое продолжение первого и третьего вариантов течения процесса, а самостоятельная форма, развитие которой предопределено характером иммунного ответа. В этой связи, само название «неполная ремиссия» может быть достаточно спорным и не отражать характер существующей патологии.

Третий вариант по результатам ИФА расценен как атипичная реактивация хронического мононуклеоза у всех детей и положительным результатом ПЦР у 1/4 обследованных. Характер основных клинических синдромов у этих детей в целом соответствовал таковым в первой подгруппе. Иммунные сдвиги характеризовались снижением ИРИ, готовности к апоптозу и увеличением количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом. Особо следует отметить, что максимальной выраженности общеинфекционная симптоматика и местновоспалительная реакция достигали у детей с первым и третьим вариантами заболевания при положительном значении результатов исследования крови методом ПЦР.

Таким образом, у пациентов с первым вариантом ХЭБВИ (стадия реактивации) изменения в иммунной системе характеризуются нарушением всех этапов иммунного ответа - активации, дифференцировки и ИРИ иммуно-компетентных клеток. При третьем варианте течения инфекционного процесса (стадия атипичной реактивации) дисфункция иммунной системы проявляется преимущественно нарушением иммунорегуляции (снижение ИРИ), что также не позволяет полностью элиминировать вирусный антиген.

Второй вариант течения заболевания (стадия «неполной ремиссии») сопровождается преимущественным нарушением процессов активации и снижением ИРИ. Во всех вариантах течения ХВЭБИ зарегистрирован снижение уровня готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу. Нарушение одного из этапов иммунного ответа приводит к невозможности элиминации вирусного антигена и, следовательно, к хронизации ВЭБ-инфекции. Вышеописанное положение согласуется с данными Маянского А.Н. с соавт. (1998), по мнению которого в основе персистенции всегда лежит ослабление контроля над вирусом. Это переводит латенцию на «рельсы» продуктивной инфекции или хотя бы дерепрессирует вирусные гены, продукты которых обладают прямым или опосредованным повреждающим эффектом. Неэффективность одного из этапов иммунного ответа (активации, пролиферации, дифференцировки, иммунорегуляции, апоптоза) приводит к невозможности процесса элиминации вирусного антигена. Персистенция ВЭБ со-

провождается сходными клиническими проявлениями, несмотря на разно-направленность иммунных сдвигов.

Всё вышеизложенное позволяет предложить алгоритм диагностики ХЭБ-ВИ (рисунок 5).

Рис. 5. Алгоритм диагностики хронической Эпштейна-Барр вирус ной инфекции.

В заключение следует отметить, что проведение клинико-иммунологических сопоставлений установило основополагающую роль иммунной системы в патогенезе ХЭБВИ. Определены основные клинико-иммунологические варианты заболевания. Разработана схема иммунопато-генеза заболевания, позволяющая составить алгоритмы диагностики и комплексной дифференцированной программы реабилитационной терапии.

ВЫВОДЫ

1. ХЭБВИ формируется у часто и длительно болеющих пациентов с отягощенным преморбидным фоном (у 90%). Заболевание с одинаковой частотой регистрируется у детей младшего и старшего возрастов и протекает в трех вариантах: первый вариант (стадия реактивации) - у 37,5% больных, второй вариант (стадия «неполной ремиссии») - 51,5% пациентов и третий вариант (стадия атипичной реактивации) - 11% детей.

2. Клиника ХЭБВИ у всех пациентов включает лимфопролиферативный синдром, сочетающийся с интоксикационным (у 46,3%), инфекционно-воспалительным (68,8%), астеновегетативным (75%), кардиальным (62,5%) и артралгическим (36,3%) синдромами. Первый вариант (стадия реактивации) характеризуется высокой частотой интоксикационного (90%) и инфекционно-воспалительного синдромов (88%), третий вариант (стадия атипичной реактивации) - инфекционно-воспалительного (56%), кардиального (63%) и артралгического синдромов (53%), второй вариант (стадия «неполной ремиссии») - умеренной выраженнностью клинических проявлений. У детей младшего возраста чаще регистрируется общеинфекционная симптоматика, воспалительная реакция лимфоидной ткани рото- и носоглотки, у больных школьного возраста - кардиальный и артралгический синдромы.

3. У пациентов с ХЭБВИ отмечается вторичный иммунодефицит, проявляющийся дефектами процессов активации, дифференцировки, снижением ИРИ и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток, увеличением количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом, характер и степень выраженности которых зависят от варианта течения заболевания и возраста пациентов. В стадии реактивации отмечается дефект всех этапов иммунного ответа. В стадии атипичной реактивации наблюдаются снижением ИРИ и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток, увеличение количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом.

4. Особенностью иммунного статуса больных ХЭБВИ в стадии «неполной ремиссии» является нарушение процессов активации, снижение ИРИ и готовности клеток к апоптозу, увеличение количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом.

5. Диагностика заболевания основана на оценке комплекса ведущих клинических синдромов и иммунологических показателей, результатов серологических реакций, определяющих содержание специфических иммуноглобулинов различных классов к антигенным детерминантам вируса. Частота положительных результатов ПЦР крови зависела от варианта течения заболевания и составляет 12% в стадии реактивации, 22% - в стадии атипичной реактивации и 100% в стадии «неполной ремиссии», что дает основание расценивать ПЦР крови с ВЭБ праймером как вспомогательный метод при диагностике заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм ХЭБВИ включает выявление опорных клинических синдромов, иммуноферментный метод определения иммуноглобулинов различных классов к различным антигенным детерминантам вируса, молекулярно-генетическую диагностику и оценку иммунного статуса.

2. Выявление интоксикационного, инфекционно-воспалительного, лим-фопролиферативного, астено-вегетативного, кардиального и артрал-гического синдромов, а также дефектов процессов активации, диф-ференцировки, инверсия ИРИ и снижение готовности клеток к апоп-тозу при исследовании иммунного статуса и обнаружение методом ИФА антител ко всем антигенам вируса (VCA-IgM +, EA-IgG +, EBNA-IgG +) позволяют диагностировать стадию реактивации ХЭБВИ. Вышеописанная симптоматика в сочетании с определением в ИФА VCA-IgM +, EA-IgG -, EBNA-IgG + и снижением ИРИ, готовности клеток к апоптозу в иммунном статусе свидетельствуют о стадии атипичной реактивации инфекционного процесса. Диагностика лимфопролиферативного синдрома на фоне синдромов интоксикации, инфекционно-воспалительного, кардиального, артралгического в сочетании с обнаружением дефектов активации, снижением ИРИ и готовности к апоптозу, а также высокие титры IgG к EBNA, при отсутствии антител к VCA и ЕА и ДНК ВЭБ в крови свидетельствуют о наличии стадии «неполной ремиссии».

3. При составлении программы реабилитации больных необходимо учитывать не только результаты иммуноферментного и молекулярно-генетического методов исследования, но и характер иммунных сдвигов. Указанный подход способствует проведению адекватной противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сарычев A.M., Сучков И.Ю., Сарычева А.В., Раковская Р.Л. Вирус Эпштейна-Барр и микоплазмы у детей с частыми инфекциями верх-

них дыхательных путей. // Тезисы докладов десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. -СП.

2. Сарычев A.M., Симованьян Э.М., Сизякина Л.П., Сучков И.Ю., Сары-чева А.В., Шлоон Е.В., Лещенко Л.П. Клинико-иммунологическая характеристика персистирующей Эпштейна-Барр вирусной инфекции. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов. - М., 2002. - С. 169.

3. Сарычев A.M., Симованьян Э.М., Сучков И.Ю., Сарычева А.В., Лещенко Л.П., Тарасенко И.В. Эффективность антибактериальной терапии при персистирующей вирусно-бактериальной инфекции у детей. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 396.

4. Сарычев A.M., Симованьян Э.М., Сучков И.Ю., Сарычева А.В., Лещенко Л.П. Особенности клинических проявлений персистирующих вирусных инфекций у детей. // Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей. Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2003. - С. 91-92.

5. Сарычев A.M. Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Материалы научно-практической конференции педиатров Юга России. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 73.

6. Сарычев A.M., Симованьян Э.Н., Сучков И.Ю., Бовтало Л.Ф., Сары-чева А.В. Эффективность иммуномодулирующей терапии хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов. - М., 2003. - С. 169-170.

7. Симованьян Э.М., Сизякина Л.П., Денисенко В.Б., Бовтало Л.Ф., Са-рычев A.M. Герпесвирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение. // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Выпуск 2. - - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 141 -143.

8. Симованьян Э.М., Бовтало Л.Ф., Сарычев A.M., Денисенко В.Б. Эп-штейн-Барр вирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение. // Материалы 7 научно-практической конференции «Новый Камелот». - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 124 - 127.

9. Бовтало Л.Ф., Сарычев A.M., Крюкчиева И.Г., Землянская Л.А., Глушко Е.В. Инфекционный мононуклеоз у детей. // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.Г. Шовкун. -Ростов-на-Дону, 2004. - С. 31-31.

10. Сарычев A.M. Клинические проявления хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей. // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.Г. Шовкун. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 158-160.

11. Сарычев A.M., Глушко Е.В. Клинические симптомы, ассоциированные с персистирующей Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей // Тезисы IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 194 -195.

12. Симованьян Э.М., Сизякина Л.П., Сарычев A.M., Денисенко В.Б. Иммунопатогенетические аспекты хронических герпесвирусных инфекций у детей (ГВИ) и методы иммунокорригирующей терапии // Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии. Материалы научно-практической конференции Южного Федерального Округа. - Пятигорск, 2004. - С. 36-37.

13. Симованьян Э.М., Денисенко В.Б., Сарычев A.M., Григорян А.В. Эффективность применения имовина при хронической Эпштейна-Барр вирусная инфекции. // Материалы 10 международной научно-практической конференции «Новый Камелот». - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 79-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИДС - вторичное иммунодефицитное состояние.

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр.

ГВ - герпесвирус.

ИДС — иммунодефицитное состояние.

ИФА - иммуноферментный анализ.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ХЭБВИ - хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №562. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

«'/ 2005 ' ts

J ' "-"-•Уtry

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы вирус герпеса «заставил» врачей признать себя в качестве серьезного противника. Широкая распространенность вируса, полиморфизм герпетической инфекции, вынудили заговорить о нем врачей самых разных специальностей. Коварный вирус, известный ученым с начала XX века, десятилетиями беспрепятственно шествует по планете. И сейчас, в период величайших возможностей современной медицины, биологии, он по-прежнему остается непобежденным. Среди вирусных заболеваний герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено убиквитарным распространением вирусов группы герпеса (ГВ), многообразием вызываемых заболеваний и, как правило, хроническим их течением, а также различными путями передачи возбудителя инфекции. (Баринский И.Ф. и др., 1986, 1989; Фролов А.Ф., 2002)

Всемирная организация здравоохранения предостерегает мировое сообщество об опасности скрытой пандемии герпетической инфекции. По данным ВОЗ, от 70 до 90% населения мира являются пожизненными носителями вирусов герпеса, причем у 50% из них наблюдаются рецидивы заболевания. Среди причин смерти в детском возрасте герпесвирусные инфекции прочно занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) (Долгах Т.И., 1999 г.). В России и в странах СНГ почти 22 млн. человек страдают от герпетической инфекции. Так, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), относящийся к семейству Gammaherpesviridae обнаруживается у 80% детей в возрасте 5—10 лет и персистирует более чем 90% пациентов к 20 годам жизни (Ternak G.,1995; Ferres М.,1995; Nadal D.1998; Crowcroft N.S.,1998), причём, не более 20% пациентов имеют в анамнезе указания на перенесенный инфекционный мононуклеоз (Osamah Н.,1995).

Персистенция герпетической, и в первую очередь Эпштейна-Барр вирусной инфекции, приводит к возникновению иммунологической недостаточности, которая и является тем патогенетическим фоном, который приводит к формированию контингента «часто болеющих детей». (Таточенко В.К., 1995; Караулов A.B., 1999; Дидковский H.A., 2002; Караулов A.B., 2004). Следует отметить, что именно функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, их адаптационные возможности и способность к формированию полноценной межклеточной кооперации определяет возможность сопротивления иммунной системы различным, в том числе вирусным патогенам. (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. 1996; Караулов A.B. 1999). Выявление иммунопатогенетических особенностей у контингента больных хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией (ХЭБВИ), позволит вскрыть интимные механизмы формирования иммунологической недостаточности при этом заболевании.

Дискуссионным является вопрос о клинических проявлениях хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей (Долгих Т.И., 1999; Родионова О.В., 2000; Малашенкова И.К., 2000; Kragssbjerg Р., 1997 и др.). Между тем, знание клинической картины заболевания позволит его диагностировать и назначить адекватное лечение.

Следует отметить, что несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики инфекционных, в том числе вирусных заболеваний, включающих серодиагностику, иммуноферментный анализ, молекулярную гибридизацию и полимеразную цепную реакцию, выявление конкретной этиопатогенетической причины является зачастую сложной задачей (Фримель Г., 1987; Crowcroft N.S., 1998 и др.). В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, не встретилось данных, которые оценивают информативность современных методов в диагностике формы и стадии вирусной инфекции.

Таким образом, изучение клинических проявлений, механизмов иммунопатогенеза и выбор оптимального метода диагностики формы и стадии хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции позволит сделать еще один шаг к расшифровке причины формирующей контингент «часто и длительно болеющих детей» и выработать дифференцированный подход к тактике ведения конкретного больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать клинические проявления и особенности иммунопатогенеза при хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей, и на основании полученных данных разработать критерии диагностики формы и варианта заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести изучение преморбидного фона у детей с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

2. Изучить особенности клинического течения хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

3. Исследовать активационные, пролиферативные и эффекторные потенции иммунокомпетентных клеток при персистенции вируса Эпштейна-Барр.

4. Оценить информативность различных методов диагностики для определения формы и стадии заболевания.

5. Разработать клинико-иммунологические критерии диагностики хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые при хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей

• определены клинические проявления заболевания в зависимости от варианта инфекционного процесса;

• разработана научно-обоснованная концепция, определяющая роль иммунных сдвигов, в том числе активации и дифференцировки иммуннокомпетентных клеток и развивающегося вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания, а также в формировании его клинических проявлений;

• проведена сравнительная характеристика клинических проявлений, информативности различных методов специфической диагностики (ИФА и ПЦР), показателей иммунного статуса у детей различных возрастных групп при ХЭБВИ;

• сформулированы клинико-иммунологические критерии диагностики и прогноза ХЭБВИ у детей и даны научные обоснования исследования потенций иммунокомпетентных клеток при ХЭБВИ в детском возрасте.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» г. Ростова-на-Дону (главный врач, к.м.н., Заслуженный врач России Жданов В.Г.) и Ростовской области, детского отделения КБ №1 «ЮОМЦ МЗ РФ» (директор ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ» Заслуженный врач России Багдасаров Г.Г., главный врач Плескачев С.А.), используется при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, слушателями ФУВ. Основные положения работы доложены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» Санкт-Петербург (28 — 30 января 2003 г.), научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации» (Пятигорск 4 — 6 мая 2004 г.), общества клинических иммунологов (г. Ростов-на-Дону, 26.11.2004). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры детских инфекционных болезней и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 259, из них 75 на русском и 184 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. ХЭБВИ формируется у часто и длительно болеющих пациентов с отягощенным преморбидным фоном (у 90%). Заболевание с одинаковой частотой регистрируется у детей младшего и старшего возрастов и протекает в трех вариантах: первый вариант (стадия реактивации) — у 37,5% больных, второй вариант (стадия «неполной ремиссии») - 51,5% пациентов и третий вариант (стадия атипичной реактивации) - 11% детей.

2. Клиника ХЭБВИ у всех пациентов включает лимфопролиферативный синдром, сочетающийся с интоксикационным (у 46,3%), инфекционно-воспалительным (68,8%), астеновегетативным (75%), кардиальным (62,5%) и артралгическим (36,3%) синдромами. Первый вариант (стадия реактивации) характеризуется высокой частотой интоксикационного (90%) и инфекционно-воспалительного синдромов (88%), третий вариант (стадия атипичной реактивации) — инфекционно-воспалительного (56%), кардиального (63%) и артралгического синдромов (53%), второй вариант (стадия «неполной ремиссии») - умеренной выраженнностью клинических проявлений. У детей младшего возраста чаще регистрируется общеинфекционная симптоматика, воспалительная реакция лимфоидной ткани рото- и носоглотки, у больных школьного возраста-кардиальный и артралгический синдромы.

3. У пациентов с ХЭБВИ отмечается вторичный иммунодефицит, проявляющийся дефектами процессов активации, дифференцировки, снижением ИРИ и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток, увеличением количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом, характер и степень выраженности которых зависят от варианта течения заболевания и возраста пациентов. В стадии реактивации отмечается дефект всех этапов иммунного ответа. В стадии атипичной реактивации наблюдаются снижением ИРИ и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток, увеличение количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом.

4. Особенностью иммунного статуса больных ХЭБВИ в стадии «неполной ремиссии» является нарушение процессов активации, снижение ИРИ и готовности клеток к апоптозу, увеличение количества лимфоцитов, обладающих цитотоксическим эффектом.

5. Диагностика заболевания основана на оценке комплекса ведущих клинических синдромов и иммунологических показателей, результатов серологических реакций, определяющих содержание специфических иммуноглобулинов различных классов к антигенным детерминантам вируса. Частота положительных результатов ПЦР крови зависела от варианта течения заболевания и составляет 12% в стадии реактивации, 22% - в стадии атипичной реактивации и 100% в стадии «неполной ремиссии», что дает основание расценивать ПЦР крови с ВЭБ праймером как вспомогательный метод при диагностике заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм ХЭБВИ включает выявление опорных клинических синдромов, иммуноферментный метод определения иммуноглобулинов различных классов к различным антигенным детерминантам вируса, молекулярно-генетическую диагностику и оценку иммунного статуса.

2. Выявление интоксикационного, инфекционно-воспалительного, лимфопролиферативного, астеновегетативного, кардиального и артралгического синдромов, а также дефектов процессов активации, дифференцировки, инверсия ИРИ и снижение готовности клеток к апоптозу при исследовании иммунного статуса и обнаружение методом ИФА антител ко всем антигенам вируса (VCA-IgM +, EA-IgG +, EBNA-IgG +) позволяют диагностировать стадию реактивации ХЭБВИ. Вышеописанная симптоматика в сочетании с определением в ИФА VCA-IgM +, EA-IgG EBNA-IgG + и снижением ИРИ, готовности клеток к апоптозу в иммунном статусе свидетельствуют о стадии атипичной реактивации инфекционного процесса. Диагностика лимфопролиферативного синдрома на фоне синдромов интоксикации, инфекционно-воспалительного, кардиального, артралгического в сочетании с обнаружением дефектов активации, снижением ИРИ и готовности к апоптозу, а также высокие титры IgG к EBNA, при отсутствии антител к VCA и ЕА и ДНК ВЭБ в крови свидетельствуют о наличии стадии «неполной ремиссии».

3. При составлении программы реабилитации больных необходимо учитывать не только результаты иммуноферментного и молекулярно-генетического методов исследования, но и характер иммунных сдвигов. Указанный подход способствует проведению адекватной противовирусной и иммунокорригирующей терапии.