Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у мужчин и женщин на ранних стадиях заболевания

003400477

На правах рукописи

АБРАМЕНКО Юлия Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

2 2 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Николай Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воскресенская Ольга Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович.

Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится « 2009г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан »

2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) -прогрессирующее многоочаговое или диффузное поражение головного мозга, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторяющимися эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения и клинически проявляющееся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями (деменцией) [Яхно H.H. и соавт., 2000; Левин О.С., 2006]. Медико-социальная значимость ДЭ определяется ее возрастающей распространенностью в условиях неуклонного демографического старения населения развитых стран [Цамулин И.В., 2007; Шабалин В.Н., 2009; Grigsby J. et al., 2002], негативным влиянием на самочувствие и социальную активность пациентов, а на более поздних этапах заболевания - высоким риском развитая у них деменции, инсульта и инвапидизации [Суслина З.А. и соавт., 2005; Скворцова В.И., 2006; Яхно H.H., 2008; Purandare N. et al., 2006]. Повышение требований к качеству лечения пациентов на современном этапе диктует необходимость совершенствования ранней диагностики ДЭ с учетом пола и возраста больных, что во многом определяет эффективность профилактических и лечебных мероприятий, направленных на замедление темпа прогрессирования заболевания и предупреждение развития деменции и инсульта [Скворцова В.И. и соавт., 2006; Яхно H.H., 2008].

Клинические и диагностические аспекты ДЭ в настоящее время интенсивно исследуются [Яхно H.H. и соавт., 2001; Дамулин И.В. и соавт., 2004; Лавров А.Ю. и гаавт., 2005; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Машин В.В. и соавт., 2008]. Однако особенности ранних клинических проявлений ДЭ у мужчин и женщин, а также влияние полового диморфизма на церебральную гемодинамику и структурные изменения вещества головного мозга больных остаются мало изученными. Между тем, именно всесторонняя оценка своеобразия клинической картины и течения заболевания у пациентов разного пола дает возможность врачу совершенствовать раннюю диагностику и планировать дифференцированные подходы к лечению [Верткин А.Л. и соавт., 2008].

Цель исследования. Совершенствование ранней диагностики дисцирку-ляторной энцефалопатии на основе изучения особенностей основных кпини-

ческих проявлений заболевания, изменений церебральной гемодинамики и структуры вещества головного мозга у пациентов мужского и женского пола.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ жалоб, изменений соматического и неврологического статуса, ведущих статико-локомоторных и когнитивных расстройств, а также коморбидных синдромов у мужчин и женщин с дис-циркуляторной энцефалопатией на ранних стадиях заболевания.

2. Оценить в сравнительном аспекте представленность и степень атеро-склеротического поражения магистральных артерий головы, а также характеристики артериального и венозного церебрального кровотоков у мужчин и женщин с ранними проявлениями ДЭ.

3. Изучить возможные половые различия структурных изменений вещества головного мозга, выявляемых при магнитно-резонансной томографии головы у пациентов с ДЭ на ранних стадиях заболевания.

4. Разработать на основе полученных данных алгоритм обследования больных с ДЭ, способствующий раннему выявлению диагностически значимых признаков заболевания у мужчин и женщин.

Научная новизна. Впервые установлено влияние полового диморфизма на ранние клинические проявления ДЭ, гемодинамические и нейровизуализа-ционные характеристики пациентов. Определены качественно-количественные различия статико-кинетических и когнитивных нарушений, уточнены особенности жалоб, соматического и неврологического статуса, эмоциональных и инсомнических расстройств у мужчин и женщин на ранних стадиях ДЭ. Показано преобладание представленности и выраженности атеросклеротического поражения МАГ у мужчин, а ультразвуковых признаков нарушения венозного I оттока из полости черепа - у женщин. Установлены половые различия структурных изменений вещества головного мозга у пациентов с ДЭ: у мужчин -множественные ишемические очаговые изменения и асимметричная внутренняя церебральная атрофия, сопряженные с нарушениями когнитивных функций и тонкой моторики; у женщин - преобладание перивентрикулярного лей-

коареоза, коррелирующего с выраженностью стати ко-л о ко моторных расстройств и уровнем депрессии.

Практическая значимость работы. Установленные особенности ранних клинических проявлений ДЭ и коморбидных нарушений у мужчин и женщин имеют значение для ранней диагностики и оптимизации лечения больных. Материалы диссертации ориентируют неврологов на использование простых информативных тестов для раннего выявления статико-локомоторных и когнитивных расстройств, а также повышают мотивацию врачей к проведению ультразвукового и МРТ- исследований и интерпретации полученных результатов с учетом пола пациентов. Разработан «Алгоритм обследования больных на ранних стадиях ДЭ с учетом пола пациентов», облегчающий врачу поиск диагностически значимых признаков, характерных для пациентов мужского и женского пола (Приложение 1).

Положения, выносимые на защиту:

1. Пол больных оказывает влияние на формирование клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии на ранних стадиях заболевания.

2. Влияние полового диморфизма на ранних стадиях ДЭ проявляется различиями в степени структурных изменений магистральных артерий головы и показателей интракраниапьного венозного кровотока у мужчин и женщин.

3. Мужчины и женщины на ранних стадиях ДЭ различаются по характеру, преимущественной локализации и выраженности структурных изменений мозгового вещества, а также по сопряженности этих изменений с ведущими клиническими проявлениями заболевания.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в диагностической и лечебной работе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»; МУЗ «Городская клиническая больница №1 им. В.В. Успенского» г. Твери, а также в учебном процессе на кафедре нервных болезней и восстановительной медицины ФПДО ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 2007), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Ней-роимидж» (Санкт-Петербург, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 2008), научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2009), Неврологическом семинаре Американо-Австрийского Фонда (Зальцбург, Австрия, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материалы и методы исследования», 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (311 источников, в том числе 210 отечественных и 101 иностранный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Пациенты. Работа выполнена на базе соматоневрологического отделения ГКБ № 4 и основана на результатах комплексного обследования 120 пациентов с ДЭ l-ll стадии в возрасте 50-74 лет (средний возраст 64,7±1,1 г.). Диагноз и стадии ДЭ устанавливали с использованием принятых в нашей стране критериев [Дамулин И.В. и соавт., 2001] по результатам клинико-неврологического, нейро-психологического и инструментального (дуплексное сканирование, МРТ головы) обследований пациентов. Критерии включения больных в исследование: возраст от 50 до 74 лет; наличие ДЭ I-II стадии ги-

пертонического, атеросклеротического, смешанного генеза; информированное согласие на участие в исследовании; среднее или высшее образование. Критерии исключения: наличие энцефалопатии не сосудистого генеза; тяжелые соматические (почечная, печеночная, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации), психические, эндокринные, гематологические, онкологические заболевания; васкулиты; перенесенные инсульты, черепно-мозговые [ травмы, инфекционные заболевания ЦНС; применение в течение последних 6 месяцев терапии, способной исказить результаты обследования (анксиолити-ки, антидепрессанты).

В соответствии с поставленными задачами обследованные больные с ДЭ были разделены на две группы: 1-ю составили 72 женщины (средний возраст 64,3±1,0 г.), 2-ю-48 мужчин (средний возраст 65,0±1,2 г.) (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов с ДЭ (М±т, %)

Число обследованных (п=120) Группы обследованных

Показатель Группа I Женщины (п=72) Группа II Мужчины (п=48)

Средний возраст, годы 64,7+ 1,1 64,3±1,0 65,0±1,2

Длительность заболевания, 6,1 ±0,4 5,9±0,3 6,3±0,4

годы

Стадии ДЭ: -ДЭ ( 32,5 41,7 18,7**

-дэн 67,5 58,3 81,3**

Этиологическая структура ДЭ:

-артериальная гипертензия (АО 25,0 27,8 20,8

р атеросклероз (АТ) - сочетание АГ и АТ 15,0 60,0 15,3 56,9 14,6 64,6

Примечание. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: * - различия мужчин и женщин (* р<0,05; **р<0,01)

Как следует из приведенных в таблице 1 данных, по возрасту, средней длительности заболевания и этиологической структуре ДЭ обследованные мужчины и женщины были сопоставимы.

Методы исследования. Всем включенным в исследование пациентам проводилось стандартное клиническое обследование (клинический и биохимический анализ крови и мочи, исследование глазного дна, ЭКГ/ЭхоКГ, снондило-графия и др.) с привлечением по показаниям врачей-консультантов (терапевт/кардиолог, отоневролог, психиатр/психолог и др.). Степень соматической отягощенности больных оценивали по индексу полиморбидности (ИП): число заболеваний/один больной [Лазебник Л.Б., 2005].

Программа сравнительного клинического обследования мужчин и женщин с ДЭ включала: качественно-количественный анализ основных жалоб пациентов с использованием соответствующих классификаций и шкал [Кузьменко В.В. и соавт., 1986; Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002; Осипова В.В., Вознесенская Т.Г., и соавт., 2003]; неврологическое обследование с количественной оценкой выраженности неврологических симптомов по шкале NIH-NINDS [Goldstein L.B. et al., 1989]; определение характера и выраженности вегетативной дисфункции по анкете ММА им. И.М.Сеченова, направленности вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе по индексу Кердо [Вейн A.M., 1998]; качественно-количественную оценку ведущих клинических проявлений ДЭ (моторных и когнитивных) с помощью клинических шкал и набора нейропсихологических тестов. Для выявления нарушений равновесия, ходьбы и тонкой моторики использовали шкалу Tinetti [Tinetti M. Е., 1986] и методику М.В. Denckla (1985). Общую тяжесть когнитивной дисфункции оценивали по суммарным баллам краткой шкалы оценки психического статуса - КШОПС (Mini Mental State Examination - MMSE) [Folstein M. F. et al., 1975] и батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) (Fronal Assessment Battery-FAB) [Dubois В. et al., 2000]. Исследовали внимание (проба Шульте) [Блейхер В. М. и соавт., 2002], беглость речи (субтест «беглость речи» БТЛД, тест вербальных ассоциаций) [Lezak M. D., 1983], память (субтест «память» КШОПС; тест «5 слов») [Dubois В. et al, 2002] и зрительно-пространственные функции (тест рисования часов) [Lezak M.D., 1983]. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) и умеренные когнитивные расстройства (УКР) идентифицировали с использованием общепринятых критериев [Яхно Н.Н. и соавт., 2005; Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006; Gauthier S., Touchon J., 2004; Petersen R.S., Touchon J., 2005].

Астенические расстройства выявляли по шкале MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventiry) [Вейн A.M. и соавт., 2002], тревогу и депрессию - по критериям МКБ-10, инсомнию - по критериям международной классификации сна (ICDS-2) 2005 года. Уровень тревожности оценивали по шкале Спилбергера [Spilberger C.D. et al., 1970], депрессии - по опроснику Бека [Beck А.Т. et al., 1961], качество сна - по анкете федерального Сомнологического центра [Вейн A.M., Левин Я.И., 1998; Вейн A.M. и соавт., 2002].

Состояние стенок МАГ и показатели кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах исследовали на аппарате «ACUSON Sequoia 512» с использованием линейного и векторного датчиков частотой 10 и 2 МГц. Методом дуплексного сканирования (ДС) экстракраниальных сосудов оценивали толщину комплекса «интима-медиа» (КИМ) в дистальном участке общей сонной артерии (ОСА), наличие и выраженность атеросклеротаческих изменений МАГ, диаметр нижних луковиц внутренних яремных вен (ВЯВ). По данным транскраниального ДС (ТКДС) начальных сегментов средних мозговых артерий (СМА), определяли пиковую систолическую (S), конечную диастолическую (D) и среднюю (М) линейную скорости кровотока (ЛСК); усредненную по времени пиковую систолическую скорость кровотока (ТАМХ); индексы циркуляторного сопротивления Пурсело (IR) и пульсации Гослинга (PI) в сопоставлении с показателями кровотока практически здоровых лиц соответствующего возраста [Семин Г.Ф. и соавт., 2000]. Цереброваскулярную реактивность (ЦВР) оценивали, исследуя кровоток по СМА в покое и при физиологических тест-нагрузках (гиперкапническая и гипокапническая пробы) [Лелкж В.Г., Лелюк С.Э., 2003; Никитин Ю.М., 2007]. При ТКДС глубоких внутричерепных вен регистрировали среднюю ЛСК в среднем сегменте базальной вены (вены Розенталя - BP) и прямом синусе (ПС).

Нейровизуализацию (МРТ головы) проводили на томографе Magnetom Impact Expert («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. На МР-томограмах головного мозга оценивали преимущественную локализацию и выраженность лейкоареоза (по 5-балльной шкале Mántylá R. et al., 1997); количество, размеры и локализацию очаговых ишемичесшх изменений; наличие наружной и внутренней атрофии мозга; линейные размеры желудоч-

ков мозга на соответствующих срезах. Рассчитывали относительные размеры желудочков мозга: индекс передних рогов (ИПР) и индекс тел боковых желудочков (ИТБЖ) [Верещагин Н.В. и соавт., 1997].

Количественные данные обрабатывали с помощью стандартного пакета программ SPSS 13.0 for Windows; использовали критерии t, х2 и коэффициент корреляции Пирсона. Результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Сравнительная клиническая характеристика мужчин и женщин с ДЭ

Женщины на ранних стадиях ДЭ отличались от пациентов-мужчин большей представленностью жалоб на головные боли — ГБ (соответственно 90,3% и 72,9%, р<0,05), головокружения (у 77,8% и у 41,7%, р<0,05), шум в голове и ушах (62,5% и 43,8%, р<0,05), неустойчивость при ходьбе (58,3% и 47,9%, р>0,05), ухудшение памяти и внимания (72,2% и 50,0%, р<0,05). ГБ характеризовались клинической гетерогенностью: у 72,2% женщин с ДЭ и у 58,3% мужчин (р<0,05) выявлялась головная боль напряжения (ГБН), у 15,3% женщин и у 14,6% мужчин - цервикогенная головная боль (ЦГБ), у 2,8% женщин - мигрень без ауры. Це-фалгический синдром у женщин с ДЭ отличался от такового у мужчин разнообразием словесных дескрипторов; более высокими (р<0,05) показателями частоты, длительности и интенсивности болевых эпизодов; большей величиной рангового индекса головной боли (РИГБ) по аффективной шкале опросника Мак-Гилла; сочетанием в большинстве случаев ГБ с коморбидными болевыми синдромами, среди которых преобладали артралгии и поясничные миофасциаль-ные боли. В структуре цефалгий у больных на ранних стадиях ДЭ доминировала хроническая форма ГБН (ХГБН); она чаще встречалась у женщин (41,6% при 29,2% у мужчин, р<0,05), характеризовалась большей, чем у мужчин, представленностью ночных или утренних диффузных ГБ (соответственно 38,9% и 20,8%, р<0,05), которые по своим клиническим особенностям, включая усиление интенсивности в антиортостатической пробе (2,3±0,3 и 1,3±0,2 балла, р<0,05), могли указывать на участие венозной дисциркуляции в их развитии и хронизации [Алексеев В.В., 2008; Kanner R., 2003].

Головокружения у большинства обследованных пациентов патогенетически не были связаны с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Наиболее часто регистрировались несистемные головокружения: фобическое постуральное (у 13,9% женщин и у 8,3% мужчин), психогенное (соответственно у 13,9% и у 6,3%) (р>0,05), ортостатическое (по 8,3% у женщин и мужчин), а также системное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (у 27,8% женщин и у 12,5% мужчин, р<0,05). Цервикогенное головокружение, как одно из проявлений заднего «шейного черепного синдрома» (М.53.0 в МКБ-10) при шейной дорсопатии, чаще отмечалось у женщин с ДЭ (9,7%), чем у мужчин (4,2%) (р>0,05). Единственным вариантом вертиго, непосредственно связанным с ДЭ, являлось системное головокружение, которое наблюдалось у 7,1% женщин и у 2,6% мужчин с ДЭ II стадии и было одним из клинических проявлений острой ишемии структур мозга (ТИА в зоне васкуля-ризации базилярной артериальной системы).

Большинство пациентов с ДЭ, преимущественно женщины (р<0,05-0,01), предъявляли неспецифические жалобы, отражающие наличие эмоциональных (90,3% при 70,8% у мужчин) и вегетативных (соответственно 88,9% и 66,7%) нарушений. Преобладание большинства субъективных расстройств на ранних стадиях ДЭ у пациентов женского пола, по-видимому, может объясняться не только их биологическими особенностями, но и наличием у них отличных от мужчин психологического и поведенческого профилей, определяющих разные реакции на одинаковые воздействия и ситуации [Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003].

В соматическом статусе у женщин с ДЭ чаще, чем у мужчин, выявлялись нестабильное течение АГ (соответственно 80,3% и 43,9%, р<0,05), внешние признаки нарушения венозного оттока из полости черепа - одутловатость лица, пастозность век, цианоз губ (63,9% и 31,3%, р<0,01), холецистопатия и дис-кинезия желчных путей (25,0% и 8,3 %, р<0,05), тогда как пациенты-мужчины отличались преобладанием (р<0,01) язвенной болезни желудка и 12п.кишки (37,5% при 9,7% у женщин), а также полиморбидности (соответственно 91,6% и 69,4%), особенно с высоким (3 заболевания и >) ИП (83,3% и 58,3%), что

могло отражать склонность лиц мужского пола поздно обращаться к врачу [Б^аизэпег Б.1..А., геМп Е„ 1997].

Представленность большинства неврологических симптомов и синдромов, а также выраженность неврологической симптоматики по шкале ЫИЧ-МЫОЭ у мужчин и женщин статистически значимо не различались. У женщин с ДЭ чаще выявлялась диссоциация коленных и ахилловых рефлексов (66,7% при 45,8% у мужчин, р<0,05), а у мужчин - рефлексы орального автоматизма (83,3% при 59,7% у женщин, р<0,01). На II стадии ДЭ отмечалось достаточно четкое, хотя и не достигающее достоверности, преобладание проявлений лобной диспраксии ходьбы у женщин (26,2% при 15,4% у мужчин) и псевдобуль-барного синдрома у мужчин (25,6% при 19,0% у женщин). По сравнению с мужчинами женщины с ДЭ характеризовались большей выраженностью вегетативной дисфункции (соответственно 39,3±0,8 и 23,2+1,0 балла по опроснику) и преобладанием симпатического тонуса в сердечно-сосудистой системе в дневное время, что могло быть проявлением переживаемой ими тревоги или тревожно-депрессивных расстройств [Судаков К.В., 2003; Вознесенская Т.Г., 2006].

2. Сравнительная характеристика статико-локомоторных расстройств и нарушений тонкой моторики у мужчин и женщин с ДЭ

На I стадии ДЭ у пациентов определялись легкие нарушения равновесия и ходьбы по шкале М.Е. "ПпеШ, однако без достоверных половых различий. На II стадии заболевания, по сравнению с I, нарушения равновесия и ходьбы нарастали (р<0,01), при этом показатели субшкал устойчивости, походки и общий балл шкалы у мужчин (соответственно 18,3+0,4, 13,8±0,3 и 32,1+0,6 балла) оказались выше, чем у женщин (16,1±0,6, 12,4±0,2 и 28,6±0,6 балла) (р<0,01), что указывало на наличие более выраженных статико-локомоторных расстройств у пациентов женского пола.

При исследовании тонкой моторики и координации движений у пациентов по методике М.В. Оепск1а установлено (рис.1), что задания на равновесие и ходьбу женщины с ДЭ выполняли хуже мужчин (р<0,05-0,01), у них чаще отме-

чались ошибки в виде использования вспомогательных установок рук и тенденция к падению. Мужчины хуже женщин выполняли задания на чередование движений (р<0,05). Общая сумма баллов в тесте Оепск1а у женщин с ДЭ I стадии несколько превышала аналогичный показатель у мужчин; на II стадии заболевания различия показателей между женщинами и мужчинами в данной пробе достигали статистической значимости (р<0,01). По мере прогрессирова-ния ДЭ нарушения тонкой моторики и статико-локомоторной недостаточности у пациентов обоего пола нарастали (р<0,01).

Задания на ходьбу и равновесие

Баллы

Задания на чередование движений

Группа ДЭ I ДЭН в целом стадии стадии

Группа в ДЭ I цепом стадии

Общая сумма баллов в тесте Оепск!а

Группа ДЭ I в целом стадии

□ Мужчины Женщины

Рис. 1. Результаты проб М.В. Оепск1а на ходьбу, равновесие и чередование движений у мужчин и женщин с дисциркуляторной энцефалопатией (баллы, М±т)

Мужчины с ДЭ лучше женщин (р<0,01) выполняли пробы на чередование движений нижних конечностей: им на это требовалось меньше времени и у них реже фиксировались избыточные движения. Женщины быстрее мужчин выполняли пробы на моторику обеих верхних конечностей, при этом у них реже

i

отмечались избыточные движения (р<0,05-0,01). Если у женщин с ДЭ результаты проб для правых и левых конечностей существенно не различались, то мужчины все пробы выполняли правыми конечностями лучше, чем левыми (р<0,05-0,01).

Результаты проб Denckla на чередование движений конечностей рассматриваются как негрубые нарушения динамического и кинестетического праксиса [Зава-денко H.H., 1999], а диспраксия в сочетании со статико-локомоторной недостаточностью у пациентов с ДЭ может указывать на наличие лобной дисфункции и функционального разобщения лобных долей и подкорковых церебральных образований [Яхно H.H. и соавт., 2005; Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006]. Учитывая это, установленные различия тонкой моторики у мужчин и женщин, вероятно, обусловлены половыми особенностями как ее мозговой организации [Данилова H.H., 1998; Бендас Т.В., 2006], так и структурных изменений мозга при ДЭ (по данным МРТ). Большая согласованность движений обеих рук у женщин с ДЭ и преобладание точности моторики правой руки у мужчин в пробах Denckla может отражать наличие выраженной тенденции у женщин использовать основные адаптационные механизмы (симметрии), а у мужчин - дополнительные (асимметрии) [Ананьев Б.Г., 2001].

I

3. Характеристика когнитивных расстройств у мужчин и женщин с ДЭ

По данным обследования 88 больных с ДЭ (36 мужчин и 52 женщины), выраженность когнитивных расстройств (KP) по суммарному баллу КШОПС и БТЛД оказалась достоверно выше у мужчин (соответственно 26,9+0,2 и 14,1+0,4 балла), чем у женщин (соответственно 28,0±0,2 и 14,9±0,3 балла) (р<0,05-0,01). Время выполнения пробы Шульте у мужчин с ДЭ (56,8+1,1 сек) превышало аналогичный показатель у женщин (52,7±1,0 сек) (р<0,01), что указывало на более выраженное снижение быстроты реакции и способности концентрировать внимание у пациентов мужского пола. Статистически значимых половых различий показателей субтеста БТЛД «бег-

лосгь речи» и тестов на вербальные ассоциации у обследованных больных с ДЭ не отмечалось. В субтесте КШОПС «память» и тесте «5 слов» (непосредственное и отсроченное воспроизведение, суммарный балл) показатели у мужчин (соответственно 1,9±0,1; 3,7±0,1; 3,3+0,2 и 6,9±0,3 балла) были достоверно ниже, чем у женщин (2,5±0,1; 4,4±0,1; 4,0±0,1 и 8,5±0,2 балла) (р<0,01). Введение семантической подсказки в тесте «5 слов» улучшало показатели отсроченного воспроизведения. Нарушения зрительно-пространственных функций (по тесту рисования часов) у женщин с ДЭ (7,5±0,2 балла) оказались более выраженными, по сравнению с мужчинами (8,1+0,2 балла) (р<0,05). По критериям диагностики додементных нарушений [Яхно Н.Н. и соавт., 2005; Petersen R.S., Touchon J., 2005], УКР преобладали у мужчин с ДЭ (69,4% при 46,2% у женщин), а ЛКН - у женщин (38,5% при 16,7% у мужчин) (р<0,05). Доля пациентов с ДЭ без КР была приблизительно одинакова у мужчин (13,9%) и у женщин (15,3%).

Вероятно, отмеченные различия в характере и выраженности КР у мужчин и женщин с ДЭ могут определяться половыми особенностями как морфофунк-циональной организации головного мозга (мужчины изначально превосходят женщин по зрительно-пространственным способностям, а женщины - по речевым способностям и вербальной памяти) [БендасТ.В., 2006; Jerison H.J., 1998; Overman W.H., 2000], так и структурных изменений мозгового вещества (по данным МРТ).

4. Особенности эмоциональных нарушений у мужчин и женщин с ДЭ

По шкале MFI-20 уровни психической и общей астении были достоверно выше у женщин с ДЭ, а уровень физической астении - у мужчин (р<0,05). Показатели общей и психической астении у женщин с ДЭ, в отличие от мужчин, коррелировали с индексом полиморбидности (соответственно г=0,31 и г=0,35) и уровнем депрессии (г=0,34 и г=0,37). Вероятно, в связи с болезнью женщины испытывают более выраженные психический дистресс и функциональные ограничения, усугубляющие астению [Вейн A.M., Данилов А.Б, 2003]. Преобладание физической астении у мужчин с ДЭ связывают с их склонностью акцентировать внимание на снижении физической активности [Бендас Т.В., 2006].

Тревожные расстройства диагностированы по МКБ-10 у 45,8% женщин с ДЭ и у 22,9% мужчин (р<0,05); при этом женщины, в сравнении с мужчинами, имели более высокие уровни личностной и реактивной тревожности (таблица 2).

Депрессивные расстройства присутствовали у 50,0% женщин и у 27,1% мужчин (р<0,01). Представленность «субсиндромальной депрессии» у мужчин (14,6%) была несколько выше, чем у женщин с ДЭ (12,5%), тогда как клинически манифестная депрессия в 3 раза чаще наблюдалась у женщин с ДЭ (37,5% при 12,5% у мужчин, р<0,01). Уровень депрессии у женщин с ДЭ превышал таковой у мужчин (р<0,01) (таблица 2).

Инсомния по критериям ICDS-2 выявлялась на фоне ДЭ чаще у женщин (62,5%), чем у мужчин (41,7%) (р<0,05); по сравнению с мужчинами, женщины характеризовались более низкими показателями качества сна (таблица 2), что может быть следствием преобладания у них аффективных расстройств - тревоги и депрессии [Вейн А.М., Данилов А.Б., 2003].

Таблица 2

Уровни тревожности, депрессии и качества ночного сна у женщин и мужчин с

ДЭ (в баллах, М+ш)

Показатели Группы обследованных

Группа ДЭ в целом (п =120) ДЭ I стадии (п =39) ДЭ II стадии (п =81)

ж (п=72) м (п=48) ж (п=30) м (п=9) ж (п=42) м (п=39)

Реактивная тревожность 46,2+1,4 41,0±0,9" 42,0±1,8 35,7±2,3* 49,3±1,9°° 42,2±0,9",°

Личностная тревожность 50,2±1,3 44,6±1,0** 45,2±1,6 37,6±1,6" 53,8±1,5°° 46,3±0,9**,°°

Депрессия 15,0±0,7 11,4±0,5" 12,1+0,9 7,6±0,8" 17,2±0,8°° 12,3±0,5**,°°

Ночной сон 18,9±0,4 17,0±0,5" 20,9±1,0 18,3±0,5* 18,4+0,3° 16,0±0,7**,°°

Примечание. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: ° - различия ДЭ I и II стадии (°р<0,05; "р<0,01)

Таким образом, астения, тревога, депрессия и расстройства сна практически облигатно присутствовали у обследованных пациентов с ДЭ, преимущественно у женщин, что соответствует данным литературы [Челышева И.А. и соавт., 2004; Шумахер Г.И. и соавт., 2007]. Большую, по сравнению с мужчинами, склонность женщин к эмоциональным расстройствам объясняют различиями в половых хромосо-

мах [Бендас Т.В., 2006], особенностями гормонального статуса [Минутко В.Л., 2006], более высокой стрессодоступностью (Дюкова Г.М., 2008].

5. Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования у мужчин и женщин с ДЭ

Обследовано 65 пациентов с ДЭ: 27 мужчин (средний возраст 65,2±1,4 г.) и 38 женщин (средний возраст 63,8±1,6 г.). По данным дуплексного сканирования (ДС) экстракраниальных артерий, средняя величина комплекса интима-медиа (КИМ) в дистальном участке ОСА у мужчин с ДЭ достоверно (р<0,01) превышала аналогичный показатель у женщин как на I (соответственно 1,15 мм±0,03 и 0,93±0,02 мм), так и на II стадии заболевания (1,2±0,03 и 1,02+0,02 мм). Мелкие гомогенные АТ-бляшки, не создающие препятствия кровотоку, чаще выявлялись у женщин (44,7% при 11,1% у мужчин, р<0,01), а гетерогенные бляшки, вызывающие гемодинамиче-ски не значимые (от 40% до 70% диаметра) стенозы ВСА и ПА, особенно сочетан-ные, - у мужчин (55,6% при 23,7% у женщин, р<0,05). При анализе скоростных параметров артериального кровотока в экстракраниальных отделах МАГ, а также в обеих СМА (при транскраниальном ДС) достоверных различий у мужчин и женщин с ДЭ не выявлено. Статистически значимых половых различий показателей ЦБР у пациентов на ранних стадиях ДЭ также не отмечено.

При исследовании интракраниального венозного кровотока методом ТКДС установлено, что средняя ЛСК в среднем сегменте вены Розенталя (ВР) и прямом синусе (ПС) у женщин на ранних стадиях ДЭ статистически значимо превышала 1 таковую у мужчин. Так, на I стадии ДЭ средняя ЛСК в левой ВР у женщин составила 19,9±1,0 см/с, у мужчин - 16,4±1,2 см/с, в ПС - соответственно 28,5+1,5 см/с и 23,3+1,6 см/с (р<0,05). ЛСК в правой ВР у женщин (13,8±1,0 см/с) и у мужчин (13,1 ±1,2 см/с) были практически одинаковой. На II стадии ДЭ средняя ЛСК в ВР составила у женщин справа 26,6±1,0 см/с, слева 28,6±1,0 см/с; у мужчин - соответственно 23,2±1,0 см/с и 25,2±1,0 см/с, а средняя ЛСК в ПС - 32,3±1,0 см/с у женщин и 28,9±1,0 см/с у мужчин (р<0,05). Обнаружена корреляция между средней ЛСК по ВР и уровнем депрессии, более сильная у женщин с ДЭ (г=0,75, р<0,01), чем у мужчин (г=0,37, р<0,05).

Полученные результаты соответствуют данным ряда исследователей о раннем развитии церебральной венозной дисциркуляции и участии последней в формировании сосудистой энцефалопатии даже при отсутствии значительных изменений в артериальных бассейнах, питающих мозг [Бердичевский М. Я. и соавт., 2004; Челы-шева И.А., 2004; Белова Л.А., Машин В.В., 2006]. Преобладание интракраниальной венозной дисциркуляции у женщин с ДЭ, по-видимому, определяется комплексом биологических, психологических и поведенческих факторов: ассоциированные с АГ изменения концентрации основных женских половых гормонов, климактерические и менопаузальные нарушения сосудистой регуляции [Маслова Н.П., Баранова Е.И., 2000; Любарова И.Б. и соавт., 2008]; высокая представленность у женщин депрессии, влияющей на церебральную гемодинамику, в частности, венозную [Ронкин М.А., Муниф А.,1988; Хабибрахманова Л.Х. и соавт., 2002], через свойственный ей нейротрансмиттерный и нейропетидный дисбаланс в головном мозге [Каракулова Ю.В., Шутов А.А., 2006; Gulley L.R., Nemeroff C.B., 1993]; особенности морфотипа, соматического статуса и поведения части обследованных женщин с ДЭ (короткая шея, избыточная масса тела, соматические заболевания, выполнение домашней работы при длительном наклоне головы) [Иванов А.Ю. и соавт., 2007].

6. Сравнительная оценка результатов нейровизуализационного исследования головного мозга у мужчин и женщин с ДЭ

При МР-томографии головы, проведенной 67 больным с ДЭ (28 мужчин и 39 женщин), наиболее часто выявлялись диффузные изменения интенсивности сигнала от белого вещества головного мозга (перивентрикулярный, субкортикальный лейкоареоз - ЛА), единичные или множественные ишемические очаги размерами 115 мм, наружная и внутренняя церебральная атрофия. Крупные ишемические очаги (корковые и подкорковые инфаркты) у обследованных больных отсутствовали. Женщины с ДЭ отличались от мужчин большей выраженностью перивентрикуляр-ного ЛА всех локализаций (р<0,05); симметричностью атрофических изменений мозга (отсутствием значимых различий индекса тел боковых желудочков - ИТБЖ, линейных размеров передних рогов и тел боковых желудочков справа и слева); преобладанием единичных и мелких (до 5 мм) ишемических очагов в веществе головного

мозга (43,4% при 10,7% у мужчин, р<0,05). Пациенты мужского пола, по сравнению с женщинами, характеризовались большей (р<0,05-0,01) выраженностью асимметричной внутренней церебральной атрофии с преимущественным вовлечением левого полушария (средние величины ИТБЖ, линейные размеры передних рогов и тел боковых желудочков были достоверно выше слева, чем справа); высокой представ-| ленностью множественных ишемических очагов размером >5 мм в веществе головного мозга (39,3% при 10,4% у женщин, р<0,01), особенно в глубоких отделах белого вещества лобных долей (соответственно 50% и 23,1%), головке хвостатого ядра (60,7% и 33,3%), таламусе (60,7% и 30,8%) и мосте мозга (46,0% и 20,5%), т.е. в структурах, функционально значимых для развитая KP [Яхно H.H. и соавт., 2001; Коновалов Р.Н., 2007]. Возможно, половые особенности атрофического процесса при ДЭ могут определяться различиями в интенсивности процессов перекисного окисления липидов в больших полушариях, что детерминировано генетически [Опитц Б., Саркисова К.Ю., 1996; Винокур В.А., 2002; Sijens P.E. et al., 2003].

Выявлены корреляции среднего балла переднего ЛА с общим баллом шкалы Tinetti, средним баллом теста Denckla на ходьбу и равновесие, а также уровнем депрессии. Эта корреляции оказались более сильными у женщин с ДЭ (соответственно г=-0,72, г=0,74 и г=0,71, р<0,01), чем у мужчин (г=-0,41, г=0,39 и г=0,34, р<0,05), что демонстрирует наличие более тесной связи патологии белого вещества мозга со статико-локомоторными нарушениями и депрессией у пациентов женского пола. У мужчин с ДЭ, в отличие от женщин, выявлены достоверные (р<0,05) корреляции средней силы между индексом передних рогов боковых желудочков (ИПР) и средним баллом теста Denckla на чередование движений, отражающим нарушение динамического и кинестетического праксиса (г=0,41), а также между ИТБЖ и суммарным баллом БТЛД, средним баллом теста Denckla на чередование движений (соответственно г=-0,39 и г=0,43). Эти данные свидетельствуют о сопряженности внутренней церебральной атрофии с нарушениями праксиса, тонкой моторики и когнитивных функций у пациентов с ДЭ мужского пола. Результаты исследования подтверждают данные литературы о роли ЛА и церебральной атрофии в формировании у больных с ДЭ статако-локомоторных, когнитивных и депрессивных расстройств [Яхно H.H. и соавт., 2001; Дамулин И.В. и соавт., 2004; Голубев В.Л., 2005;

Левин О.С., 2006], а также демонстрируют половые особенное™ структурных изменений мозгового вещества и корреляций этих изменений с выше указанными нарушениями у пациентов с ДЭ.

ВЫВОДЫ

1. На ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии женщины отличаются от пациентов-мужчин большей представленностью неспецифических жалоб, выраженностью вегетативных и статико-локомоторных нарушений, худшими результатами тестирования зрительно-пространственных функций. Мужчины с ДЭ характеризуются большей частотой псевдобульбарных симптомов, более выраженными расстройствами тонкой моторики и когнитивных функций с преобладанием нарушений внимания и вербальной памяти. Эмоциональные и инсомнические расстройства достоверно преобладают у женщин.

2. Мужчины с ДЭ достоверно отличаются от женщин большей толщиной комплекса интима-медиа в дистальных отделах ОСА и представленностью атеросклеротических стенозирующих изменений МАГ (от 40% до 70% диаметра сосуда), особенно сочетанных, а женщины - наличием более выраженных допплерографических признаков интракраниальной венозной дисциркуляции.

3. Наиболее характерными структурными изменениями вещества головного мозга на ранних стадиях ДЭ у женщин являются перивентрикулярный лейкоареоз и симметричная внутренняя атрофия, у мужчин - асимметричная внутренняя атрофия и множественные ишемические очаги в глубоких отделах белого вещества полушарий, головке хвостатого ядра, таламусе и мосте мозга.

4. Выявленные особенности основных клинических проявлений, а также нейропсихологических, гемодинамических и нейровизуализационных характеристик у мужчин и женщин на ранних стадиях ДЭ целесообразно учитывать при обследовании больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ДЭ на ранних стадиях заболевания рекомендуется использовать «Алгоритм обследования больных на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учетом пола пациентов» (Приложение 1).

2. Для идентификации ранних клинических проявлений ДЭ (нарушения равновесия и ходьбы, тонкой моторики, когнитивная дисфункция) целесообразно использовать простые клинические шкалы, а результаты тестирования оценивать с учетом пола пациентов.

3. При инструментальном обследовании женщин с ДЭ рекомендуется обращать внимание на ультразвуковые признаки затруднения венозного оттока из полости черепа (повышение ЛСК в базальных венах и прямом синусе) и МРТ-признаки лейкоареоза, а при обследовании мужчин - на наличие стенозирующих АТ-бляшек в МАГ, атрофических и очаговых ишеми-ческих изменений вещества головного мозга, что важно для планирования дифференцированной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абраменко, Ю.В. Некоторые подходы к оптимизации лечения больных на ранних стадиях хронической ишемии мозга / H.A. Яковлев, Ю.В. Абраменко, Н.М. Жулев // Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. -М„ 2005. - С. 131-133.

2. Абраменко, Ю.В. Клинико-нейропсихологические и нейро-визуализационные характеристики мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / H.A. Яковлев, Ю.В. Абраменко, Т.П. Курицына // Нейроиммунология. Нейроимидж: Материалы XVI Всероссийской конференции. - СПб., 2007 // Нейроиммунология. - 2007. - Т. 5. № 2. -С. 143.

3. Абраменко, Ю.В. Особенности клинических проявлений, эмоциональных и когнитивных нарушений у мужчин и женщин с дисциркуляторной энцефалопатией / H.A. Яковлев, Т.А. Слюсарь, Ю.В. Абраменко // Цереброваску-лярная патология и инсульт: Материалы II Российского Международного конгресса. - СПб., 2007 // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - Инсульт (приложение к журналу). - 2007. - Спецвыпуск. - С. 372 - 373.

4. Нейроиммунные соотношения у мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Т.А. Слюсарь, Ю.В. Абраменко, H.A. Яковлев, И .А. Восколович // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы II Российского Международного конгресса. - СПб., 2007 // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - Инсульт (приложение к журналу). - 2007. - Спецвыпуск. - С.368 - 369.

5. Абраменко, Ю.В. Влияние фактора полового диморфизма на психовегетативные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / H.A. Яковлев, Ю.В. Абраменко, Т.А. Слюсарь // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 64.

6. Абраменко, Ю.В. Особенности клинико-нейропсихологических нарушений у мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Ю.В. Абраменко, H.A. Яковлев II Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 3. - С. 185-187.

7. Абраменко, Ю.В. Особенности когнитивных расстройств у мужчин и женщин на ранних стадиях гипертонической энцефалопатии / Ю.В. Абраменко, H.A. Яковлев, Т.А. Слюсарь // Кардионеврология: Труды I Национального конгресса. - М., 2008. - С. 326.

8. Абраменко, Ю.В. Особенности недементных когнитивных нарушений у мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Ю.В. Абраменко // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: Сборник научных трудов. - Тверь, 2008. - С. 194-196.

9. Абраменко, Ю.В. Половые особенности двигательных нарушений и их выявление на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Н.А. Яковлев, Ю.В. Абраменко // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей: Материалы I Национального конгресса / Под ред. С.Н. Иллариошкина, Н.Н. Яхно. - М„ 2008. - С. 300.

10. Допплерографические характеристики у мужчин и женщин с двигательными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии / Н.А. Яковлев, Т.А. Слюсарь, Ю.В. Абраменко, О.С. Ларина И Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей (по материалам I Национального конгресса) / под ред. С.Н. Иллариошкина, Н.Н.Яхно. - М., 2008. -С. 301.

11. Абраменко, Ю.В. Сравнительная характеристика морфологических изменений головного мозга у мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии (по данным магнитно-резонансной томографии) / Ю.В. Абраменко, Н.А. Яковлев, Т.П. Курицына // Нейроиммунология. Рассеянный склероз: Материалы XVII Всероссийской конференции и научно-практической конференции неврологов. - СПб., 2009. // Нейроиммунология. - 2009. - Т. 7. № 1. - С.5-6.

12. Abramenko, J.V. Characteristics of chronic brain ischemia at men and women of elderly age / N.A. Yakovlev, J.V. Abramenko II VI European congress of International association of gerontology and geriatrics: Abstract book. - SPb., 2007 II Успехи геронтологии (Advances in Gerontology). - 2007. - Vol.20. - №3. - P. 200.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БТЛД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

дз - дисциркуляторная энцефалопатия

КР - когнитивные расстройства

лкн - легкие когнитивные нарушения

лек - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ХГБН - хроническая головная боль напряжения ЦБР - цереброваскулярная реактивность

Приложение 1

Алгоритм обследования больных на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учетом пола пациентов

Меньшая частота и интенсивность

Вредные привычки: курение, алкоголь

Псевдобульбарные симптомы

Признаки, характерные для мужчин с ДЭ

Пациенты с ДЭ 1-И стадий

Анализ основных жалоб

Детальный сбор анамнеза

Признаки, характерные для женщин с ДЭ

Большая частота и интенсивность

Наследственная предрасположенность к

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной

Исследование соматического статуса

Холецпстопатия

Исследование неврологического статуса

Диссоциация сухожильных рефлексов

Нарушение тонкой моторики

Тестирование двигательных функций (шкалы ТшеШ, Оепск!а)

Нарушение ходьбы и равновесия, падения

Умеренные КР, нарушение вербальных функций

{ \

Физическая астения,

средний уровень тревожности, субсиццромаль-ная депрессия, пограничные значения сна

Тестирование когнитивных функций: Скрининговые шкалы (КШОПС.БТЛД), оценка беглости речи (субтест «беглость речи» БТЛД, тест вербальных ассоциаций), внимания (проба Шульте), паияш (субтест «память» КШОПС, тест «5 слов»), зрительно-пространственных функций (тест часов)

Оценка уровня астении (АШЗО), тревожности (тест Спилбергера), депрессии (тест Бека), качества сна (анкета балльной оценки сна)

Легкие КН,

нарушение

зрительно-

пространственных

функций

АтеростенозМАГ

Ультразвуковое исследование сосудов: ДС, ТКДС

Психическая

астения, высокий

уровень

тревожности,

клинически

маннфестная

депрессия,

инсомния

Кг

Асимметричная внутренняя церебральная атрофия (больше левого полушария), очаговые ишемические изменения мозга

Нейро визуализация: МРТ головы

Признаки венозной

церебральной

дисциркуляции

ПеривеНтрикулярный ЛА, симметричная церебральная атрофия

Технический редактор С.В.Жуков

Подписано в печать 05.10.2009 Формат 60x84/12. Бумага офсетная. Гарнитура Arial. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 34

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС" 170000 г.Тверь, ул.Новоторжская, 12 Б Лицензия ПД №5-0012 от 04.07.2000 г.

Актуальность проблемы. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) -прогрессирующее многоочаговое или диффузное поражение головного мозга, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторяющимися эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения и клинически проявляющееся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями (деменцией) [Яхно H.H. и соавт., 2000; Левин О.С., 2006].

Медико-социальная значимость ДЭ определяется ее возрастающей распространенностью в условиях неуклонного демографического старения населения развитых стран [Дамулин И.В., 2007; Шабалин В.Н., 2009; Grigsby J. et al., 2002], негативным влиянием на самочувствие и социальную активность пациентов, а на более поздних этапах заболевания - высоким риском развития у них деменции, инсульта и инвалидизации [Суслина З.А. и соавт., 2005; Скворцова В.И., 2006; Яхно H.H., 2008; Purandare N. et al., 2006]. Повышение требований к качеству лечения пациентов на современном этапе определяет необходимость совершенствования ранней диагностики ДЭ с учетом пола и возраста больных, что во многом определяет эффективность профилактических и лечебных мероприятий, направленных на замедление темпа прогрессирования заболевания и предупреждение развития деменции и инсульта [Скворцова В.И. и соавт., 2006; Яхно H.H., 2008].

Клинические и диагностические аспекты ДЭ в настоящее время интенсивно исследуются [Яхно H.H. и соавт., 2001; Дамулин И.В. и соавт., 2004; Лавров А.Ю. и соавт., 2005; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Машин В.В. и соавт., 2008]. Однако, особенности ранних клинических проявлений ДЭ у мужчин и женщин, а также влияние полового диморфизма на церебральную гемодинамику и структурные изменения вещества головного мозга больных, остаются мало изученными. Между тем, именно всесторонняя оценка своеобразия клинической картины и течения заболевания у пациентов разного пола дает возможность врачу совершенствовать раннюю диагностику и планировать дифференцированные подходы к лечению [Верткин А.Л. и соавт., 2008].

Цель исследования. Совершенствование ранней диагностики дисциркуляторной энцефалопатии на основе изучения особенностей основных клинических проявлений заболевания, изменений церебральной гемодинамики и структуры вещества головного мозга у пациентов мужского и женского пола.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ жалоб, изменений соматического и неврологического статуса, ведущих статико-локомоторных и когнитивных расстройств, а также коморбидных синдромов у мужчин и женщин с дисциркуляторной энцефалопатией на ранних стадиях заболевания.

2. Оценить в сравнительном аспекте представленность и степень атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, а также характеристики артериального и венозного церебрального кровотоков у мужчин и женщин с ранними проявлениями ДЭ.

3. Изучить возможные половые различия структурных изменений вещества головного мозга, выявляемых при магнитно-резонансной томографии головы у пациентов с ДЭ на ранних стадиях заболевания.

4. Разработать на основе полученных данных алгоритм обследования больных с ДЭ, способствующий раннему выявлению диагностически значимых признаков заболевания у мужчин и женщин.

Научная новизна. Впервые установлено влияние полового диморфизма на ранние клинические проявления ДЭ, нейропсихологические, гемодинамические и нейровизуализационные характеристики пациентов. Определены качественно-количественные различия статико-кинетических, и когнитивных нарушений, уточнены особенности жалоб, соматического и неврологического статуса, эмоциональных и инсомнических расстройств у мужчин и женщин на ранних стадиях ДЭ. Показано преобладание представленности и выраженности атеросклеротического поражения МАГ у мужчин, а ультразвуковых признаков нарушения венозного оттока из полости б черепа - у женщин. Установлены половые различия структурных изменений вещества головного мозга у пациентов с ДЭ: у мужчин - множественные ишемические очаговые изменения и асимметричная внутренняя церебральная атрофия, сопряженные с нарушением когнитивных функций и тонкой моторики; у женщин - преобладание перивентрикулярного лейкоареоза, коррелирующего с выраженностью статико-локомоторных расстройств и уровнем депрессии.

Практическая значимость работы. Установленные особенности ранних клинических проявлений ДЭ и коморбидных нарушений у мужчин и женщин имеют значение для ранней диагностики и оптимизации лечения больных. Материалы диссертации ориентируют неврологов на использование простых информативных тестов для раннего выявления статико-локомоторных и когнитивных расстройств, а также повышают мотивацию врачей к проведению ультразвукового и МРТ- исследований и интерпретации полученных результатов с учетом пола пациентов. Разработан «Алгоритм обследования больных на ранних стадиях ДЭ с учетом пола пациентов», облегчающий врачу поиск диагностически значимых признаков, характерных для пациентов мужского и женского пола (Приложение 2).

Положения, выносимые на защиту:

1. Пол больных оказывает влияние на формирование клинической картины дисциркуляторной энцефалопатией на ранних стадиях заболевания.

2. Влияние полового диморфизма на ранних стадиях ДЭ проявляется различиями в степени структурных изменений магистральных артерий головы и показателей интракраниального венозного кровотока у мужчин и женщин.

3. Мужчины и женщины на ранних стадиях ДЭ различаются по характеру, преимущественной локализации и выраженности структурных изменений мозгового вещества, а также по сопряженности этих изменений с ведущими клиническими проявлениями заболевания.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в диагностической и лечебной работе МУЗ «Городская 7 клиническая больница скорой медицинской помощи»; МУЗ «Городская клиническая больница №1 им. В.В. Успенского» г. Твери, а также в учебном процессе на кафедре нервных болезней и восстановительной медицины ФПДО ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 2007), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Нейроимидж» (Санкт-Петербург, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 2008), научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва,

2008), XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург,

2009), Неврологическом семинаре Американо-Австрийского Фонда (Зальцбург, Австрия, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материалы и методы исследования», 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (311 источник, в том числе 210 отечественных и 101 иностранный).

выводы

1. На ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии женщины отличаются от пациентов-мужчин большей представленностью неспецифических жалоб, выраженностью вегетативных и статико-локомоторных нарушений, худшими результатами тестирования зрительно-пространственных функций. Мужчины с ДЭ характеризуются большей частотой псевдобульбарных симптомов, более выраженными расстройствами тонкой моторики и когнитивных функций с преобладанием нарушений внимания и вербальной памяти. Эмоциональные и инсомнические расстройства достоверно преобладают у женщин.

2. Мужчины с ДЭ достоверно отличаются от женщин большей толщиной комплекса интима-медиа в дистальных отделах ОСА и представленностью атеросклеротических стенозирующих изменений МАГ (от 40% до 70% диаметра сосуда), особенно сочетанных, а женщины - наличием более выраженных допплерографических признаков интракраниальной венозной дисциркуляции.

3. Наиболее характерными структурными изменениями вещества головного мозга на ранних стадиях ДЭ у женщин являются перивентрикулярный лейкоареоз и симметричная внутренняя атрофия, у мужчин - асимметричная внутренняя атрофия и множественные ишемические очаги в глубоких отделах белого вещества полушарий, головке хвостатого ядра, таламусе и мосте мозга,

4. Выявленные особенности основных клинических проявлений, а также нейропсихологических, гемодинамических и нейровизуализационных характеристик у мужчин и женщин на ранних стадиях ДЭ целесообразно учитывать при обследовании больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с ДЭ на ранних стадиях заболевания рекомендуется использовать «Алгоритм обследования больных на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с учетом пола пациентов» (Приложение 2).

2. Для идентификации ранних клинических проявлений ДЭ (нарушения равновесия и ходьбы, тонкой моторики, когнитивная дисфункция) целесообразно использовать простые клинические шкалы, а результаты тестирования оценивать с учетом пола пациентов.

3. При инструментальном обследовании женщин с ДЭ рекомендуется обращать внимание на ультразвуковые признаки затруднения венозного оттока из полости черепа (повышение ЛСК в базальных венах и прямом синусе) и МРТ-признаки лейкоареоза, а при обследовании мужчин - на наличие стенозирующих АТ-бляшек в МАГ, атрофических и очаговых ишемических изменений вещества головного мозга, что важно для планирования дифференцированной терапии.