Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности клинических и морфо-функциональных проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori в процессе хирургического и терапевтического лечения

..г.- (Г\

Vi

л vr-i

\ »J ДНШРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМЫ

На правах рукопису

Беспалова Олена Вггалпвна

ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНИХ ТА МОРФО-ФУНКЩОНАЛЬНИХ ПРОЯВ1В ВИРАЗКОВО! ХВОРОБИ

ДВАНАДЦЯТИПАЛ01 КИШКИ, АСОЩЙОВАНО! 3 HELICOBACTER PYLORI, В ПРОЦЕС1 Х1РУРГ1ЧНОГО ТА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО Л1КУВАННЯ

14.01.03 - Xipyprin

Автореферат дисертаци на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

ДНШРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМЫ

На правах рукопису

Беспалова Олена В1таливна

ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНИХ ТА МОРФО-ФУНКЦЮНАЛЬНИХ ПРОЯВ1В ВИРАЗКОВО? ХВОРОБИ

ДВАНАДЦЯТИПАЛ01 КИШКИ, АСОЩЙОВАНО! 3 HELICOBACTER PYLORI, В ПРОЦЕС1 Х1РУРГ1ЧНОГО ТА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО Л1КУВАННЯ

14.01.03 - XipypriH

Автореферат дисертаци на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисерташею в рукопис.

Робота виконана в УкраТнському науково-дослщному ¡нститут1 гастроентерологн.

Науковий кер1вник:

доктор медичних наук Березницький Яю'в Соломонович Науковий консультант:

доктор медичних наук Гайдар Юр1й Адольфович Офщшш опоненти:

1. Лауреат Державно! премп Укра'ши, доктор медичних наук, професор Вел1гоцький Микола А1иколайович

2. Доктор медичних наук, професор Неводник Вольдемар 1ванович

Провщна оргашзащя - Харювський НД1 загальноТ та невщкладноТ х1рургн МОЗ УкраТни (м. Харшв).

Захист вщбудеться 'ТР^^г&г-.. 199 ¿>'р. на засщанш

спещал1зованоТ вченоУ ради ДОЗ.02.03 у Дншропетровськш державши

медичнш академи, за адресою:

320044, м.Дншропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

3 дисертащею можна ознайомитися у б1блютещ ДДМА за адресою: м. Дншропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розкланий

1996 р.

Вчений секретар спещал1зованг вченоУ ради, доцент

В.М. Ткаченко

Загальна характеристика роботи.

Актуальшсть проблеми. Виразкова хвороба дванадцятипалоТ кишки (ВХ ДПК) - широко розповсюджене захворювання, яким страждае понад 10% працездатного населения. В УкраТш вона зрос-ла з 1971 до 1992 pp. в 2,2 рази i становить 1335,8 на 100000 жи-тел1в (З.М.Галенко,1992). Хрошчний, рецидивуючий, схильний до прогресування nepeöir цього захворювання примушуе розглядати що патологпо як важливу медико-сощальну проблему (В.Г.Смагин, 1988; А.С.Логинов, 1989; Э.С.Рысс, 1990).

Стосовно сучасних уявлень, мехашзми виразкоутворення зводяться до порушення р1вноваги м1ж факторами агресп та захисту слизовоТ оболонки (В.Г.Смагин, 1988; W.T.Hui,1991; Я.С.Циммерман, 1993). За останне десятшнття до агресивних фактор1в було приеднано м1кроорган!зми Helicobacter pylori (Hp) (А.С.Логинов, 1987; B.L.Slomiany, 1988; B.J.Marshall, 1989; S.J.Walker, 1989; D.Y. Graham,1992; E.A. Rauws,1993). На даний час накопичеш значш Bifl0M0CTi про високу частоту виявлення Hp при ВХ ДПК (89-100%), визначеш 0CH0BHi якост1 даного мжрооргашзму, яю дозволяють йому персистувати на поверхш слизовоТ оболонки шлунка (СОШ), визначеш деяю особливост! морфолопчних змш в СОШ, загальноТ та MicueBoY ¡мунноТ реакцн, що виникають у вщповщь на Нр-заселення (Ф.И.Комаров,1990; G.Borsch, 1990; J.E.Madsen,1991; M.F.Dixon, 1992; Л.И.Аруин,1993).

Але, незважаючи на досить численш дослщження, роль хелп-ю-бактер!Й у виникненш i nepeöiry ВХ залишаеться остаточно не з'я-сованою (W.Hui,1987; G. Borsch,1990). Залишаеться низка- вщкри-тих пнтань, яю стосуються мехашзму розвитку певних морфо-функ-щональних 3MiH в СОШ, суперечливих ведомостей про роль Ир в рецидивуванш ВХ (W. Hui, 1988; Е.С. Рысс,1990; Я.С.Циммерман,1991,1993). Розходяться погляди дослЦниюв про необхьтшсть

та виб1р засоб1в санацп шлунка В1д Нр (А.С.Логинов, 1989; О.У.ОгаЬат, 1989; О.ЫЛ^а!, 1991; Ы.СЫЬа,1992).

Нечисленш I суперечлив1 даш про взаемозв'язок м1ж Нр-засе-ленням шлунка I результатами х1рурпчного органозбер!гаючого л1ку-вання, актуальжсть якого, недивлячись на значш усшхи медика-ментозноТ терапи за останш 10 роюв, збер1гаеться (И.М.Байбеков, 1988; Н.Н.Велигоцкий, 1990; Т.Д.Канарейцева,1990; Н.ЕгпиН, 1990; Н^певв, 1992; Н.Нууаппеп, 1992; М.А. Рубцов, 1995).

Мета досл1дження. Внзначення характерних взаемозв'язюв м!ж особливостями клшчних прояв1в I морфо-функщональним станом гастродуоденальноТ зони у хворих на ВХ ДПК, асощйованоТ з Нр, в процес! х!рурпчного та медикаментозного лжування.

Для реал1зацм поставлено}' мети необхщно було виршити таю завдання:

1. Ощнити частоту вияву хелжобактер1ального заселения слизовоТ оболонки гастродуоденальноТ зони при ВХ ДПК.

2. На фош медикаментозного та х!рурпчного лжування встано-вити особливост1 клМчних проявт ВХ ДПК, асощйованоТ з Нр, в р1'зш фази п розвитку та пщ впливом р1зних метод1в лжування.

3. Виявити особливост1 морфо-функцшнальних змш слизовоТ оболонки гастродуоденальноТ зони у хворих на ВХ ДПК, асощйованоТ з Нр, та дати Тм юльюсну характеристику.

4. Встановити взаемозв'язок мш хелжобактер1альним заселениям слизовоТ оболонки шлунка 1 антральними гастринпродукуючи-ми юптинами при ВХ ДПК.

5. Ощнити клшчну ефектившсть р1зних метод1в лжування ВХ ДПК, асощйованоТ з Нр, 1 обгрунтувати оптимальш методи лжуван-ня.

Наукова новизна. Вперше на основ1 комплексного анал1зу юпшчних I морфо-функщ'ональних даних за допомогою методу вар1-

ацшноУ статистики у хворих на ВХ ДПК, як! пщлягали консервативно терапп та х!рурпчному лжуванню, визначена роль Нр-засе-лення шлунка у розвитку клшчноТ картини ! переб^у захворюван-ня.

Об'ективно доказана посшноюча Д1'я персистенщ'У Нр на розви-ток I пщтримку хрошчного активного гастриту при ВХ ДПК.

Виявлеш особливост1 взаемовщносин Нр з антральними гаст-ринпродукуючими клтшами у хворих на ВХ ДПК.

Розроблеш пщходи до лжування хворих на ВХ ДПК, асощйованоУ з Нр, з урахуванням ступеня бактер1ального заселения шлунка, частоти рецидивування захворювання, прояву запальних змш в гастродуоденальн1'й зош, стану гастринпродукуючих юптин.

Практична значилпсть роботи.

1. Виявлена неоднорщшсть ВХ ДПК, асоцшованоУ з Нр: з наяв-1пстю значних запально-дистроф1чних змш у СОШ, асоцшованих з максимальним ступеней заселения Нр, 1 з мшмальними змшами, з наявшстю пперплазп гастринпродукуючих юитин \ з нормальною Ух юльшстю.

2. Обгрунтована необхщшсть диференцшованого шдходу до визначення Л1'кувальноУ тактики у хворих на ВХ ДПК, асощ'йовану з Нр (з урахуванням ступеня бактер1ального заселения шлунка, прояву запально-дистроф1чних змш у слизовш оболонщ шлунка, частоти рецидивування ВХ, стану гастринпродукуючих кл1тин).

3. Показано, що для усунення Нр-шфекщУ недощльно викорис-тання монотерашУ; антибактер1альна схема повинна включати, принайми!, два антибактер1альних препарата.

4. Ефектившсть антибактершльного лжування повинна шдтвер-джуватися контролем знищення Нр за допомогою прямого д1агнос-тичного методу (бактерюскошУ), осюльки уреазний тест може бути хибнонегативним у випадку пригшчення ¡нфекшУ при переход! Нр в

коковидну форму. На еташ первинноТ д1агностики Helicobacter pylori можливе використання як уреазного, так i цитолопчного методу виявлення Hp.

Впровадження результатов. За матер1алами дисертаци видано шформащйний лист МОЗ УкраТни (1994): "Л1кування запально-дистроф1чних i ерозивно-виразкових пошкоджень слизовоТ' оболон-ки гастродуоденальноТ зони, асоцшованих з Helicobacter pylori". Даш роботи використовуються в навчальному npoueci кафедри гастроен-терологп ФУЛ ДшпропетровськоТ державно'/ медичноТ академп, в гастроентеролопчному вцццленш MicbKoi лжарш №6 м.Дншропет-ровська.

Апробащя та публшацй". OcHOBHi положения дисертаци вик-ладеш в доповщях i обговорен! на II з'Тзд1 гастроентеролопв "Акту-альш проблеми гастроентерологГГ (м.Дншропетровськ, 1989); на зааданш Днтропетровського обласного товариства гастроентеролопв (1990); IV Всесоюзному з'Тзд! гастроентеролопв (м.Москва-Леншград, 1990); науково-практичнш конференци "Хрошчне запа-лення i захворювання opraniß травления" (м.Харюв, 1991); науково-практичнш конференци "Застосування електронно'Т MiKpocKoniT в медицинГ (м.КиТв, 1992); Першому бвропейському Гастроентеро-лопчному тижш (м.Афши, 1992); науково-практичнш конференци "Нове в д1агностищ та лжуванш захворювань оргашв травления" (M.XapKiB, 1994); Першому УкраТнському KOHrpeci гастроентеролопв (м.Дншропетровськ, 1995).

Публшацй". За матер1алами дисертащТ' опублжовано 13 po6iT. У усум1сно опублжованих працях за темою дисертащТ авторов! осо-бисто належить 70% матертлу.

Обсяг i структура дисертацй". Дисертацшна робота викладена на 180 стор1нках машинопису, ¡люстрована 29 таблицями, 15 малюнками. Складаеться ¡з вступу, 5 глав (огляд л1тератури,

матер1али та методи дослщжень, 3 глави результатш власних досл1джень), заключения, висновюв. Б1блюграф!чний покажчик льстить 272 джерела, в тому числ1 82 в1тчизняних i 190 ¡ноземних.

Декларащя конкретного особистого внеску автора. Автором самостшно проанал!зована наукова л1тература з вивченоТ про-блеми, проведено клМко-шструментальне обстеження хворих, взяття бюпсшного матер1алу пщ час ендоскоп1чного обстеження, д1агностика хел1кобактер1альноУ ¡нфекцй', цитолопчне та пстолопчне дослщження бюпсшного матер!алу, морфометричш досл1дження пстолопчних препарат!в, формування груп хворих та системний анал13 результате виконаних дослщжень. Дисертантом написан! Bei роздши дисертацй, сформульоваш висновки та запропоноваш практичш рекомендаци.

Основн1 положения, винесеш на захист:

1. Встановлено неоднорщшсть ВХ ДПК, асощйованоТ з Helicobacter pylori: з одного боку - з значними запально-дистроф1ч-ними змшами у слизовш оболонщ шлунка i з мппмальними змшами, з ¡ншого - з наявшстю пперплазп гастринпродукуючих кл1тин i з нормальною ix кшьюстю.

2. 3 Нр-заселенням пов'язаш морфо-функщоналып змши в гастродуоденальшй 30Hi: стан шлунковоУ секрещУ, бюх1м1чний склад шлункового слизу, стан антральних гастринпродукуючих кл1тин, слизоутворення в поверхневому ештелй' антрального вццилу шлунка та значшсть запально-дистроф1чних 3Min.

3. Персистенщя Hp, поеднана з розвитком значних запально-дистроф1чних процеав в слизовш оболонщ шлунка та пперплазгёю гастринпродукуючих клшш, посилюе клппчш прояви i обважшое nepeöir ВХ ДПК.

4. Неоднорщшсть ВХ ДПК, асощйованоТ з Hp, потребуе дифе-реншйованого тдходу до визначення тактики лшування (з ураху-

ванням ступеня бактер1ального заселения, значносп запально-дист-роф1чних зм1н в гастродуоденальнш зош, стану гастринпродукую-чих клтш, частоти рецидивування захворювання).

5. Ефективне антибактер1альне лжування сприяе зворотньому розвитку або суттевому зменшенню запально-дистроф1чних змш у слизовш оболонщ шлунка, порушенню регенераци шлункового eni-тел1ю, що впливае на значшсть кл1шчних прояв1в, TepMiHiB рубцю-вання виразки i тривалкть перюду peMiciT.

3MICT РОБОТИ

Об'екти, методи i обсяг досл1джень. Спостереження проведено за 137 патентами, яю страждали на ВХ ДПК, вшом вщ 16 до 61 року, 110 чоловшв i 27 жшок. 3 них 94 лжувались paHime тера-певтично, а 43 пащента перенесли в минулому органозбер1гаюч1 операцп на шлунку з застосуванням ваготоми: 19 з них мали на момент обстеження рецидив виразки ДПК, а 24 -шсляваготом1чш розлади функцюнального характеру.

Усш пащентам проводили клппко-шструментальне та лабора-торне обстеження. АналЬували характер скарг, анамнестичш даш, характер nepe6iry захвопювання. Шлункове кислотоутворення ощ-нювали по рН i темпу секрещТ' юшв водню завдяки пстамшовому тесту (П.А.Канищев, 1984). В шлунковому секрет! визначали кон-центращю гастромукопротеМв, аалових кислот i фукози. Пщ час ендоскошчного обстеження вивчали характер видимих пошкоджень слизовоТ оболонки езофагогастродуоденальноТ' дшянки шлунково-кишкового тракту i класифжували Тх за критер1ями СщнейськоУ кла-сифжацп (1990 р.), визначали стан виразкового дефекту. Д1агности-ку i ощнку ступеня шфжованосп Helicobacter pylori проводили за допомогою уреазного тесту, цитолопчного методу (з фарбуванням по Паппенгейму), у чималш юлькост1 випадшв - по нашвтонких зр1зах з використанням св1тловоТ' мжроскопп та по ультратонких

зр1зах за допомогою електронноТ мжроскопи. Для морфолопчного дослщження були використаш бюптати слизовоТ оболонки антральноТ дшянки, а також тша шлунка та цибулини ДПК. Стан слизовоТ оболонки антральноТ дшянки шлунка - основного мюця розташуван-ня Hp, ошнювали за допомогою нашвюльюсного анал1зу з викорис-танням критерпв СщнейськоТ класиф!каци; визначали ступшь ак-TiiBHOCTi запального процесу, CTyniHb значност1 хрошчного запален-ня, атрофм залоз, юлыисть л1мфатичних фол1кул1в. 3 метою вивчен-ня слизоутворення проводили морфометрто висоти зони накопичен-ня мукощу в поверхневому ештелм антральноТ дшянки шлунка. Вив-чали юльюсть i розподш антральних гастринпродукуючих клтш за допомогою специф1чного ¡мунопстох!м1чного методу, ощнювали ступшь Тх пперплазп (C.M.Royston, 1978). Для вивчення ультра-структурних зм1и у багатьох випадках проводили електронномпс-роскошчне дослщження бюптат антральноТ дшянки шлунка.

Весь цифровий матер1ал оброблений методами BapiauiimoT статистики з використанням комп'ютерних програм Stadia 4.0 та Statistica for Windows 2.0. В1ропдшсть результата оцшювалась за KpnTepieM t - Ст'юдента.

Результати дослщжень. Hp були виявлеш в 86,2% випадюв у неоперованих хворих з дуоденальною виразкою (ДВ) i в 79% при рецидившй виразш шсля перенесеноТ ваготомп (РВ). Розпод1лення за статтю та BiKOM хворих з ДВ та РВ було однаковим (переважали особи чолов1чоТ стат! у В1Щ 31-60 рок^в). Тривал1сть захворювання на ВХ у nauieHTiB з ДВ склала вщ 1 до 5 poKiB. Середня трнвалкть виразкового анамнезу у поршнюваних трупах (контрольна i Нр-позитившй) в1рспдно не вщр1знялась (р>0,05). У ряду хворих з ДВ в ana.MHe3i вщзначеш ускладнення ВХ. Частота виразкових крово-теч в пор1внюваних трупах була практично однаковою (15,4 i 16%% вщповщно). Але у nauieHTiB з Нр-заселенням в 5% випадмв вщзна-

чали наявшсть перфорашй виразок, чого не спостерцали у Нр-нега-тивних хворих.

Тривалкть захворювання на ВХ до операцм у хворих з рецидивом виразки теля ваготом1Т' склала вщ 3 лпсящв до 20 роюв. Середш значения в контрольшй (15,5 ± 3,0 роюв) I в основнш (8,9 ± 1,7 роюв) трупах також в1рогщно не вщр1знялись. В щлому б1лышсть хворих пор1внюваних груп були проопероваш в зв'язку з ускладне-ним переб^ом ВХ. При цьому у Нр-негативних пащен'пв з однако-вою частотою зустршались таю ускладнення, як виразкова кровоте-ча (25%), перфоращя виразки (25%), стеноз шлоробульбарноТ д1лян-ки (25%). У оаб з наявшстю Нр-заселення шлунка частше вщзна-чалась перфоращя виразок (40% випадюв, в 7% - неодноразово), \ в 27% випадюв - кровотеча (в 13% - неодноразово). Таким чином, незважаючи на те, що частота ускладнень ВХ була практично одна-ковою (75% \ 77% вщповщно в контрольшй та основнш трупах), все ж у ¡нфшованих хворих вщзначалась тенденщя до бшыи частих перфоращй виразок цибулини ДПК.

Основним видом операцп серед наших пащенлв була селективна проксимальна ваготомт (75% в контрольшй 1 100% в основнш трупах). У вах Нр-негативних хворих вона була виконана без дре-нування шлунка, у пащегтв основноТ групи в 6,7% випадюв - з дренуванням шлунка. У 15% хворих контрольноТ' групи була виконана СТВ з накладанням гастроентероанастомозу. Поява рецидиву виразки теля перенесено! ваготомп у бшьшост! хворих з РВ була в строки вщ 2 до 5 роюв, що в середньому склало в контрольшй груш 10 мкящв, у ¡нфжованих хворих -1,8 роки (р>0,05).

Анал1з характеру \ частоти скарг показав, що у вс1х пащеьтв з ДВ I РВ мав лисце больовий синдром. Кр1м цього, у хворих з ДВ, асощйованою з Нр, частше, жж в контрольшй груш спостер1гались таю диспептичш розлади, як нудота (р<0,05), важюсть в ешгастрп

шсля Уж], вщрижка, в 3 рази часпшим було зниження ваги. У пащеттв з рецидивною виразкою шсля ваготомп б\лъ в 80% ви-падюв носив постшний характер. В 13% випадюв вщзначали на-явшсть скарг, пов'язаних з перенесеною рашше ваготолпею, таких, як штливкть, запаморочення шсля прийому Тж1, непереносимкть молока. Пор1вняння характеру скарг в залежное™ вщ наявност1 Нр показало, що у шфжованих хворих з РВ шсля ваготолш в 2 рази част!ше, в пор1внянш з контрольною групою, вщзначалась наявшсть нудоти.

Анал1з характеру шлунковоУ секрещУ у обстежених хворих, в т.ч. 1 оперованих, показав, що в умовах персистенщУ Нр вщзна-чаеться тенденщя до пщвищення секреторноУ функщУ шлунка. В той же час не була виявлена кореляцшна залежшсть темпу секрещУ юшв водню вщ ступеня заселенос^ Нр ! значност1 морфолопчних змш в слизовш оболонщ шлунка. Як вщомо, пщвищення секреторноУ функщУ шлунка у низки хворих на ВХ ДПК пояснюеться змша-ми в нейроендокриннш регулящУ. Це було шдставою для вивчення стану гастринпродукуючих кл!тин.

Вивчення слизоутворюючоУ функщУ шлунка показало, що у хворих з ДВ, асоцшованою з Нр, концентращя гастромукопротеУну (ГМП) в шлунковому секрет достов1рно вища, в той час, як концентращя аалових кислот 1 фукози у цих же хворих достовфно нижча, жж у пащенлв контрольноТ групи, що свщчить про пщвищення юлькосл слизу поряд з яюсними змшами його складу у хворих з Нр-заселенням шлунка. Це не виключае стимулюючоУ д1У Нр на ви-кид слизу. Було виявлено, що концентращя ГМП прямо корелювала з! ступеней заселения Нр 1 з темпом секрещУ ¡ошв водню.

При ендоскошчному дослщженш було встановлено, що середнш Д1'аметр виразкового дефекту у шфжованих хворих з ДВ був досто-вфно бшьшим, шж у Нр-негативних пашент1в (р<0,05). В умовах

хелшобактерного заселения переважали виразки з д1аметром понад 5 мм (92,4%), в пор1внянш з контрольною групою, де переважали виразки до 4 мм в дшметр1 (46,1%).

У хворих з рецидивом виразки шсля ваготоми середшй д1аметр виразкового дефекту в поршнюваних трупах достов1рно не вщрЬнявся. В той же час у Нр-негативних пащент1в переважали виразков1 де-фекти вщ 5 до 9 мм в д1аметр1 (75%), а при хелжобактерному засе-ленш - виразки бкльше 10мм (53,3%).

При проведенш корелящйного анал'1зу у хворих з ДВ 1 РВ, асо-цшованих з Нр, було виявлено, що величина д1аметра виразки прямо корелюе з важюстю переб1гу ВХ (г=0,67).

У пашентш з персистенщею Нр значно частше, шж у ос1б контрольно! групи (0% при ДВ 1 25% при РВ), були д1агностоваш глибок1 виразки, б1льше 3 мм глибиною ( в 42% при ДВ I в 46,7% при РВ).

Це свщчить про те, що Нр-шфекщя е учасником морфогенезу виразкового дефекту, можливо, через ¡нщащю та шдтримку хрошч-ного активного запалення в слизовш оболонщ антрально! дшянки шлунка, що було шдтверджено нами в подальших морфолопчних дослщженнях. Але при рецидив! виразки шсля ваготоми щ зм1ни не е основними в патогенез!.

Було виявлено, що невщ'емним супутником дуоденально! виразки практично в уах випадках був хрон1чний гастрит 1 бульб1т. Ер1тематозний \ атроф1чний гастрити майже з однаковою частотою д!агностоваш в обох трупах як при ДВ, так 1 при РВ. Атроф1я слизо-во! оболонки носила вогнищевий характер I локал1зувалась виключ-но в антралыпй д1лянщ. Характерною особлив1стю ендоскошчно! картини у хворих з Нр-заселенням була наявшсть ерозивних змш в слизовш оболонщ антрально! дшянки шлунка (10% при ДВ 1 в 27% при РВ), чого не спостер1галося в контрольнш груп!, 1 ероз1й в цибу-

лиш ДПК, яю у Нр-негативних хворих були виявлеш в два рази рщше.

При РВ теля ваготом1У вщзначалась тенденщя до зростання чисельнос™ хворих з дифузним гастритом (тобто залучення до запального процесу I фундальноТ дшянки), що спостерцали в 7% випадюв, 1 приеднання в ряд1 випадюв р1зного роду моторно-евакуаторних порушень (дуодено-гастральний рефлюкс, гастростаз). Ц1 порушення частше виявлен! у Нр-негативних пащентш, що частково може обумовлюватися бактерицидною д1ею жовч1 на мжрооргашзми Нр.

Частота ускладнень ВХ ДПК (стеноз пшоробульбарноУ дшянки, пенетращя виразки в сусщш органи) за даними ендоскошчного 1 рентгенолопчного дослщжень у ¡нфжованих хворих з ДВ була дос-тов1рно вища в пор1внянш з контрольною групою. При рецидив! виразки шсля ваготомП' р1знищ в частот! ускладнень в залежное™ вщ наявнос™ Нр не виявлено.

На основ! клЫчного обстеження розподш за ступеней важкос™ ВХ був таким. У хворих з ДВ контрольноУ групи легкий, середньо-тяжкий та тяжкий переб1г ВХ зустршались практично з однаковою частотою. У пащенлв з ДВ, асоцшованою з Нр, частше вщзначено середньотяжкий та тяжкий переб1г ВХ (44,4 I 44,4%%). У хворих з рецидивом виразки ш'сля перенесеноУ в минулому ваготом1У важюсть перебцу ВХ характеризували як тяжкий у вах випадках.

Таким чином, при поршнянш клЫчних прояв1в 1 переб^у ВХ в залежное™ вщ наявнос™ Нр встановлено, що у хворих на ДВ з персистенщею Нр поряд з типовими для даноУ патолопУ частше вщзначаються скарги диспептичного характеру 1 ускладнений пе-реб!г ВХ, е тенденщя до пщвищення р!вня шлунковоУ секрещУ, збшьшена концентрация гастромукопротеУну - юльюсного критерпо шлункового слизоутворення; виявлеш ендоскотчш особливос™ ду-

оденальних виразок, яю характеризуються большим д1аметром i гли-биною виразкових дефект1в, в ряд1 випадюв супроводжуваних еро-зивними змшами в антральнш дшянщ шлунка (тшьки в умовах Нр-заселення). При рецидивних виразках теля ваготомп ui особливост! виражеш в значно мешшй Mipi, хоч частота виявлення Нр була практично однаковою як у неоперованих хворих на ДВ, так i у тих, хто перешс ваготомда.

Для уточнения можливого генезу описаних змш в умовах Нр-заселення вивчали характер функцюнальних i морфолопчних змш гастродуоденальноТ зони.

Хел^обактерне заселения антральноТ дшянки шлунка хворих на ВХ ДПК в 37% випадюв супроводжувалось шфжуванням тша шлунка i в 32% - ¡нф1куванням краТ'в дуоденальноТ виразки. При цьому в антральнш дшянщ переважала максимальна стушнь м1кроб-ного заселения, в тш шлунка i цибулиш ДПК - мппмальна. В зв'яз-ку з тим, що Нр переважно локал1зувались в антрум!, особливу увагу ми придшили морфо-функцюнальному стану антральноТ дшянки шлунка.

При морфолопчному дослщженш у Bcix обстежених хворих, незалежно вщ наявност1 Нр, в антральнш дшянщ були виявлеш ознаки хрон1чного гастриту, бшьш значного при хел1кобактер!аль-ному заселении У 99% пащент^в з наявшстю Нр були виявлеш ознаки активного запалення переважно II та III ступешв. Значшсть активного запалення корелювала 3i ступеней хелжобактертльного заселения. В контрольнш rpyni ознаки активное^ виявлеш тшьки в 25% випадюв, переважно I ступеня. При цьому 1/3 пащешчв з наявшетю Нр мали алерпчний компонент запалення. Була виявле-на пряма кореляцшна залежшеть значнот хрон!чного i активного запалення вщ наявност! Нр, при цьому стушнь хрошчного запалення прямо корелювала з д1аметром виразкового дефекту, мала м1сце

тенденщя до збшьшення д1аметру виразки з значшстю I активного запалення. У хворих з наявшстю Нр в 71% випадюв була виявлена атроф1я шлоричних залоз, в той час, як в пор1внювашй груп1 вона вщзначена тшьки у половини пащешчв.

Характерним в умовах персистенщУ Нр були значна частота виявлення м1жеттел1альних л1мфощтв, Л1мфатичних вузлишв з ознаками пперплаз1У (66%), часто - численних, збшылення юлькост1 л1мфощтв 1 плазматичних шитин у власнш пластинщ слизовоТ обо-лонки, що свщчить про активащю локальноУ ¡мунноУ системи шлун-ка.

В умовах Нр-заселення в бшыиост1 випадюв вщзначались дист-роф1чш змши поверхнево-ямочного ештелш, особливо в мкцях т1сно-го контакту бактерш з ештелюцитами. Але у чверт1 ¡нфжованих хворих та в контрольны груш ештелш був не змшеним. У оаб з хелжобактерним заселениям висота зони накопичення мукоУду (ЗНМ) була достов1рно нижчою, шж в контрольны груп1, I склала в серед-ньому 7,77 ± .0,26 мкм в поверхневому ештелП", що е нижче норми, 1 12,82 ± .0,45 мкм - в ямочному. Висота ЗНМ зменшувалася з ростом ¡нтенсивност1 активного запалення. Зниження висоти ЗНМ поряд з пщвищенням концентращУ гастромукопротеУна в шлунково-му слизу свщчить про посилений викид слизу у вщповщь на Нр-заселення слизовоУ оболонки шлунка.

В тш шлунка хворих на ВХ ДПК, асоцшованоУ з Нр, в 17% випадюв був д1агностований неактивний поверхневий гастрит. В краУ дуоденальноУ виразки виявлеш змши запально-дистроф1чного характеру \ в 60% випадюв - вогнищева шлункова метаплаз1я, яка тшьки у половиш випадюв поеднувалася з хелжобактерним заселениям.

При електронно-мжроскошчному дослщженш в антралыий дшянщ шлунка нами були зафжсоваш прям1 контакти хелжобак-

терш з гастринпродукуючими кл1тинами. Це послужило шдставою для поглибленого вивчення стану антральних 0-кл1тин в обстеже-них трупах хворих. Було виявлено 2 вар1анта ВХ ДПК: з нормальною юльюстю О-клггин 1 з гшерплаз1ею. Пперплаз1я гастринпроду-куючих клпии була дшгностована т1льки в умовах заселения слизо-воТ оболонки шлунка Нр, 1 була бшьш значною у хворих з рецидивом виразки шсля ваготомп. При цьому в анамнез! цих пащент1в мали м1сце таю ознаки: часто рецидивуючий переб1г ВХ та неодноразов! перфораци виразок. Кореляцшний анал1з не виявив взаемоз-в'язку м1ж ступенем Нр-заселення 1 кшьюстю гастринпродукуючих кл^ин.

Виявлеш клшчш та морфо-функщональш особливост1 ВХ ДПК стали основою для призначення р!зних вид1в лшування: консервативного противиразкового I х1рурпчного з застосуванням ваготомП' та резекцн шлунка.

13 хворих на хелжобактер-позитивну ВХ ДПК отримали тради-цшне противиразкове лшування, шшим 35 - додатково була призна-чена антибактер|'альна терагпя, яка включала таю схеми: монотера-шю (з використанням де-нолу), подвшну терапш (де-нол + один з антибактертльних препарат1в (оксацилш,амшцилш,тр1хопол)), по-тршну терагию (денол + 2 антибактер1альних препарата). В результат! антибактер1ального ли<ування було визначено, що знищення Нр е достатньо складною проблемою 1 досягаеться не завжди. I, кр1м того, в ряд1 випадюв спостер1гаеться пригшчення ¡нфекцп, коли заметь хелшобактерш типовоТ форми теля лжування вщзначали появу поодиноких слабо вигнутих або коковидних бактерш поряд з негативним або слабо позитивним уреазним тестом. Це св^дчить про те, що для контролю антибактершльного лшування недостатньо проведения тильки уреазного тесту.

Найбшыи ефективними в плаш впливу на Нр виявились под-

вшна (66,7% ел1мшацп) та потршна (62,5% ел1мшацП') терашя. Кореляцшний агшиз показав, що ефектившсть лшування зростала ¡з збшыпенням юлькосл препара^в в схем!.

В результат! проведеного консервативного лшування у вах хво-рих контрольноУ групи була досягнута клЫко-ендоскошчна ремюя. Серед 20 пащетчв з хелжобактер-позитивною ДВ, яю отримали традицшне противиразкове лжування, рем1ая була досягнута в 90% випадюв, покращання - в 10%. При призначенш антибактер1альноУ тераш'У у вах хворих з ДВ 1 РВ була досягнута репная, при цьому пщ час ендоскошчного дослщження вщзначали суттеве покращання стану слизовоУ оболонки гастродуоденальноУ зони. При збереженш шсля лшування хел1кобактерного заселения (у вах хворих при тра-дицшнш 1 у чверт1 - при антибактер1'альнш терашУ) спостер!гали збереження 1 морфо-функщональних змш в СОШ, виявлених до л1ку-вання. Усунення Нр супроводжувалось значним зменшенням активное^ запального процесу, значнос™ хрошчного запалення, нормал-¡защею стану поверхневого ештелш та збмьшенням юлькост1 муцину в ньому.

При знищенш Нр вщзначали достов1рне зменшення тривалост1 рубщовання виразок. При традищйному лщуванш цей пер|'од склав 23,5 ± 2,2 дня, в контрольнш груш 1 при антибактершльному л1ку-ванш - в середньому 14,5 ± 1,23 дшв (р<0,05). При рецидивнш виразщ вщповщно - 30,0 ± 2,9 дшв 1' 19,8 ± 2,2 (р <0,05).

Тривалють рем1сГ1* ВХ ДПК у хворих з ДВ контрольноУ групи 1 в груш, де Нр-заселення було усунено, склала 11,67 ± 1,82 [ 10,0 ± 1,6 м1сящ'в вщповщно, 1 була достов1рно бшьша, шж у пащенлв ¡з збереженою персистенщею Нр (6,75 ± 1,38 м1сящв). При збереженш Нр-заселення частше були виявлеш ранш рецидиви, яю ви-никли в перюд до 6 м1сящв, при усуненш Нр - шзш, через рп( \ тзшше, або ж протягом 1,5 рок!в рецидиву не було.

У хворих ¡з знищенням Нр загострення перебрали легше, шж до лжування, з менш значними больовим i диспептичним синдромами. У хворих ¡з збереженою персистенщею Нр в 40% випадшв шсля рубцювання виразок ще протягом 1-2 м1сящв шсля заюнчення лжування вщзначали наявшсть скарг диспептичного характеру.

При РВ теля ваготомм спостер1галось аналопчне достов1рне збшьшення перюду peMicff шсля антибактер!альноУ Tepani'i. Але BiH був значно коротшим, жж при ДВ, i склав 1,5 ± 0,3 кпсяця при збережейш Нр-заСелёння i 3,5 ± 0*58 м!сяцЯ при йо'го усуненш. В зв'язку з наявшетю ускладнень ВХ i частими рецидивами Bei XBopi були onepoeaHi в плановому порядку.

У вцщаленому nepioÄi було обстежено 24 пащента, яю перенесли xipypri4He лтування ВХ ДПК з застосуванням ваготом1У i як\ мали на момент обстеження шсляваготом1чш розлади функцюналь-ного характеру. В 88% випадках було виявлено Нр-заселення шлунка, що супроводжувалось запальними змшами СОШ, з бшьш значною актившетю запального процесу, атроф1ею шлоричних залоз, дистро-ф1ею i пролферащею поверхневого ештел1ю, н1ж до xipypri4Horo втручання. Призначене антибактер1альне лжування у 10 пащент1в призвело до суттевого покращання стану слизовоТ оболонки гастро-дуоденально'1' зони на ендоскошчному та морфолопчному р1внях i покращання самопочуття у б1льшост1 хворих.

В И С н О В К и.

1. Частота виявлення Helicobacter pylori у хворих на ВХ ДПК становить 86%. Хфурпчне лжування ВХ ДПК з застосуванням ва-готомп не впливае на частоту Нр-заселення шлунка при наявност1 як оргашчних (рецидив виразки), так i функщональних шелявагото-лпчних розлад1в (79% i 88% вщповщно).

2. Хел1кобактерне заселения антральноУ дшянки шлунка у хворих на ВХ ДПК супроводжуеться в 37% випадюв ¡нф1куванням тша

шлунка 1 в 31% - краТв виразкового дефекту. 1нфшування т1ла шлунка I цибулини дванадцятипало'Т кишки не корелюе з значн1'стю запаль-но-дистроф1чних змш в цих дшянках.

3. Особливостями кшшчних прояв!в ВХ ДПК, асоцшованоТ з Нр, е збшьшення частоти диспептичних розлад1в, д1аметра ! глиби-ни виразок, достовфне збшьшення частоти ускладнень ВХ (стеноз, пенетращя), наявшсть ерозивних процеав у слизовш оболонщ ант-рально!" дшянки шлунка.

4. Персистенщя Нр супроводжуеться розвитком запально-дис-троф!чних процеав в слизовш оболонщ антральноТ дишнки шлунка аж до мшроерозування, порушенням процес1в регенерацн шлунко-вого ештелда, активащею м1сцевоТ ¡мунноТ системи шлунка, посиле-ним викидом слизу ¡з змшеним яюсним складом.

5. Хелжобактерний хрошчний активний гастрит обважшое пе-реб1г ВХ ДПК, приймаючи участь в морфогенез! виразкового дефекту (виявлено прямий корелящйний зв'язок м1ж значшстю хрошчно-го запалення 1 д1аметром виразкового дефекту, та тенденщю до збшьшення д1аметра виразки при активацп запалення), клипчних проявах (особливост! скарг, ендоскошчно'Т картини, частота рециди-вування ВХ).

6. За станом популящТ' антральних 0-кл1тин виявлено 2 вар1ан-та ВХ ДПК: з нормальною шльюстю гастринпродукуючих клтш ! з Тх пперплаз1ею, яка д1агностована тшьки в умовах шфжування Нр.

7. Частота наявност1 пперплазп антральних в-клтш у хворих з рецидивною виразкою шсля ваготомП' при хелжобактерному засе-ленш в 3,5 раз1в вища в пор!внянш з неоперованими хворими на ВХ ДПК, що свщчить про активне залучення ще'Т клтшноТ популящТ до того чи шшого клинчного переб1гу виразковоТ хвороби. Так, пперп-лаз1я гастринпродукуючих кл1тин в умовах персистенцп Нр, по-еднуеться з тяжким перебцом ВХ ДПК (з частями рецидивами,

неодноразовими перфоращями виразок) та неефектившстю консервативно! терапп.

8. Неадекватна антибактериальна терашя веде до припшення Нр-шфекщУ (перехщ мшрооргашзлив в коковидну форму) з одноча-совим зниженням и уреазноУ актившстк

9. Знищення Hp у хворих на ВХ ДПК з наявшстю запальних змш в слизовш оболонщ шлунка веде до зворотнього розвитку за-пально-дистроф1чних, прол1феративних процеав в слизовш оболонщ, накопиченню слизу в поверхневому ештелш, скороченню TepMiniB рубцювання виразки, усуненню скарг диспептичного характеру, подовженню перюду peMiciY.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦ11

1. 3 метою вибору адекватноТ лщувальноУ тактики BciM хворим на ВХ ДПК необхщно проведения ендоскошчного дослщження з обов'язковим визначенням наявност1 Helicobacter pylori.

2. Визначення хелжобактер-залежноУ форми ВХ ДПК повинно враховувати ступшь бактер1альноУ зеселеносп, значшсть запально-дистроф!чних змш в слизовш оболонщ шлунка, частоту рецидиву-вання ВХ, стан гастринпродукуючих кл1тин.

3. Для знищення Hp дощльно використання двох або трьох антибактер1альних препаралв.

4. Ефективжсть антибактер1ального лжування повинна пщ-тверджуватись контролем знищення Hp з застосуванням прямого д1агностичного методу (бактерюскопи), тому що при пригшченш ¡нфекщУ уреазний тест може бути хибнонегативним.

СПИСОК РОБ1Т, ОПУБЛ1КОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕР-

ТАЦЙ:

1. О роли кампилобактерий в патогенезе гастродуоденальных заболеваний / / Материалы Пленума правления ВНОГ, посвященного памяти академика В.Х.Василенко, 19-20 мая 1988г. -М. -Смо-

ленск. -С.531 /соавт. Самойлова В.Я., Щепина Е.Ф./.

2. Гистологический и бактериоскопический методы выявления кампилоподобных бактерий при хроническом гастрите / / Тез.докл. II съезда гастроэнтерологов УССР "Актуальные проблемы гастроэнтерологии", 1989г. -Днепропетровск. -С.23 /соавт. Гончар Г.В., Самойлова В.Я./

3. Частота выявления Campylobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка // Врач. дело. -1990г. -С. 14-16 /соавт. Канищев П.А., Самойлова В.Я., Гончар Г.В./.

4. Опыт лечения хронических гастритов, связанных с обсеменением слизистой оболочки желудка кампилобактериями // Тез.докл. IV правления ВНОГ, 1990г., -Л. -Т.1. -С.541-542 /соавт.Са-мойлова В.Я./.

5. Гиперплазия лимфатических узелков антрального отдела желудка при кампилобактериальном заселении желудка // Тез.докл. всесоюзн.конф. "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения", Харьков, октябрь 1991г. -Харьков. -С.56 /соавт. Канищев П.А., Гончар Г.В., Фещенко С.И./.

6. Опыт выявления пилорических хеликобактерий при язвенной болезни / / Тез.докл. IV съезда хирургов Молдовы, Кишинев, 31 окт.-2 ноября 1991г. -Кишинев. -С.7 /соавт.Березницкий Я.С., Белова Л.И., Фещенко С.И./.

7. Особенности бактериального фона слизистой оболочки желудка у больных с эрозивно-язвенными поражениями и ранним раком желудка / / Юбилейный сб. научн.трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. -Донецк. -1992г. -С.22-23 /соавт. Березницкий Я.С., Гончар Г.В./.

8. Helicobacter pylori and gastrinproducin cells interaction in duodenal ulcer // Hellenic J.Gastroent. -1992. -Suppl.(l-st united European Gastroent.Week). -P.92(N 365) /with Gaidar U.A.,

Bereznitzki Y.S./.

9. Ультраструктура эпителия слизистой оболочки желудка при гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori / / Тез.докл.науч-но-практич.конф. "Применение электронной микроскопии в медицине", Киев,23-24 июня 1992г. -С. 12 /соавт. Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Герасимова Г.А./.

10.Влияние искоренения Helicobacter pylori на состояние слизистой оболочки желудка и нейроэндокринной регуляции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / / Тез.докл.научно-практич. конференции "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения", Харьков,14-15 декабря 1994г. -С.-5 / соавт. Степанова Е.В., Гайдар Ю.А./.

11.Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori на различных этапах лечения / / там же -С.-6.

12.Виразкова хвороба дванадцятипало1 кишки, асощйована з Helicobacter pylori: клппчт особливост1 та морфо-функщональний стан слизовоТ оболонки шлунка / / Тези доп. першого УкраТнського конгресу гастроентеролопв, Дншропетровськ, 19-21 вересня 1995р. -С.40-41.

13.Взаемовщношення Helicobacter pylori з гастринпродукуючи-ми кл^инами слизово'1 оболонки антрального вщдшу шлунка у хво-рих на виразкову хворобу дванадцятипалоТ кишки // Актуалып питания реаб1л1тац!У гастроентеролопчних хворих. Матер1али с1мпоз1уму (Чергпвщ, 17-18 кв1тня 1996 р.). -С.61 /сгпвавт. Гайдар Ю.А., Демешк1на JI.B., Корншчук J1.M./.

АННОТАЦИЯ

БЕСПАЛОВА Е.В. Особенности клинических и морфо-функци-ональных проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori в процессе хирургическо-

го и терапевтического лечения. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Днепропетровская государственная медицинская академия. Днепропетровск, 1996.

Защищается 13 научных работ, которые включают результаты комплексного обследования больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), ассоциированной с Helicobacter pylori, в процессе хирургического и медикаментозного лечения. Установлено фоновое значение хеликобактериального заселения желудка и связанного с ним хронического активного гастрита в развитии клинической картины, характере течения язвенной болезни и результатах органосохраняющего хирургического лечения. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору метода лечения ЯБ ДПК, ассоциированной с Helicobacter pylori.

SUMMARY

BESPALOVA E.V. Peculiarities of clinical and morpho-funktional manifestations of duodena! ulcer associated with Helicobacter pylori in the process of surgical treatment and pharmacotherapy. Thesis to be registered for higher Medical Degree in speciality 14.01.03.- Surgery. Dnepropetrovsk State Medical Academy. Dniepropetrovsk, 1996.

13 scientific articles are enclosed to submitted thesis, including the results of the complex investigation of the patients with duodenal ulcer associated with Helicobacter pylori (Hp) in the process of surgical treatment and pharmacotherapy. The background of stomach Hp-contamination and chronic active gastritis associated with it in the development of clinic picture, character of the ulcer development and results of operative treatment using organokeeping operations were determined. The necessity of differentiative approache to choosing the methods of duodenal ulcer associated with Hp treatment was grounded. Ключов1 слова: виразкова хвороба дванадцятипалоТ кишки, шсляваплтапчш розлади, Helicobacter pylori, морфолопя, антибак-тершльна терашя.