Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности кардиореспираторных взаимоотношений у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и их коррекция при применении сочетанной физиопунктуры

На правах рукописи

БОРОДИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и

физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 июн 2011

Москва 2011г.

4850188

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерачьного медико-биологического агентства.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук О.М. Масленникова

Доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Корчажкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.С. Торубаров

Доктор медицинских наук, профессор Э.М. Орехова

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ефименко

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится » июля 2011 г. в часов на заседании специали-

зированного совета Д 462.001.01 Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОЛ-а-

ШаЪдала Наталья Константиновна

Общая характеристика работы Актуальность темы: Хроническая обструктивная болезнь легких представляет для общества большую медико-социальную проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности, которая в настоящее время в структуре общей летальности занимает 4-е место, а в возрастной группе старше 50 лет -3-е место [ATS/ERS, 2004]. При этом, ведущими причинами летальности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения и сопутствующие заболевания. По данным Anthonisen N.R. et al., (2002), при снижении ОФВ1 на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности при ХОБЛ возрастает на 28%.

Особую актуальность ХОБЛ приобретает из-за риска развития серьезных осложнений, формирования легочной гипертензии и хронического легочного сердца, которые определяют прогноз жизни пациентов, особенно в пожилом возрасте [Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф., 2005].

Вопросам легочной гипертензии при ХОБЛ посвящено много работ, однако на протяжении последних десятилетий в лечении больных ХОБЛ с ЛГ больших успехов не достигнуто, так как ЛГ в своем развитии имеет тенденцию к прогрессирующему течению. Существенная проблема ХОБЛ заключается в поздней прижизненной диагностике осложнений. В отличие от клиники, ХЛС на вскрытии обнаруживается у 80-82,1% больных, умерших от ХОБЛ. По мнению большинства авторов [Чучалин А.Г. и др., 1986; Черейская Н.К., 1992; Карпов P.C. и др., 2004], выраженность ЛГ при ХОБЛ тесно коррелирует с функцией внешнего дыхания, газовым составом крови и рассматривается как единая кардиореспираторная система, дальнейшее изучение которой при ХОБЛ у пожилых представляет важнейшую научно-практическую задачу.

Вышеизложенные наиболее актуальные, но до конца не решенные вопросы при ХОБЛ диктуют необходимость разрабатывать и внедрять научно обоснованную систему комплексного подхода к ранней диагностике ХОБЛ и ее осложнений, когда имеются перспективы для более эффективной их коррекции, развития системы реабилитации, первичной и вторичной профилактики [GOLD, 2003, 2007]. При этом оптимизация кардиореспираторных взаимоот-

ношений является важной составной частью немедикаментозного восстановительного лечения пациентов с ХОБЛ.

Физиотерапия является неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, значительно улучшает результаты восстановительного лечения [Белевский A.C., 2006]. Перспективным представляется использование в легочной реабилитации неинвазивных технологий на основе современной электронной аппаратуры, позволяющей одновременно воздействовать на биологически активные точки (БАТ) новым сочетанием физических факторов (магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного и теплового излучений, вибрации, электростимуляции), обладающих бронхолитическим, антигипертензивным и системными противовоспалительными эффектами.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: Выявление клинико-функциональных особенностей кар-диореспираторных взаимоотношений при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и на основе этого разработка и научное обоснование принципов комплексного применения физиопунктурного воздействия для оптимизации восстановительною лечения. Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности ХОБЛ у пациентов пожилого возраста при полиморбидности, изучить у них лабораторные показатели общих факторов системного воспаления.

2. Провести функциональную оценку респираторных нарушений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе методов спирографии и бодиплетизмо-графии в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Определить состояние диастолической функции сердца, оценить вклад диа-столической дисфункции обоих желудочков в нарушение центральной и легочной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.

4. Изучить скоростные показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры легочной гипертензии как предикторов формирования хронического легочного сердца у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.

5. Оценить изменения газового состава крови у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести респираторных нарушений.

6. Выявить корреляционную зависимость показателей легочной и внутрисер-дечной гемодинамики с респираторными нарушениями и газовым составом крови при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.

7. Провести анализ влияния сочетанной пятикомпонентной физиопунктуры с применением магнитного поля, тепловой и лазерной энергии, вибрации, электростимуляции на клинико- функциональные характеристики бронхообструк-тивного синдрома при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.

8. Оценить терапевтическую и прогностическую значимость кардиореспира-торных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ при использовании сочетанной многокомпонентной физиопунктуры.

Научная новизна

На основании применения современных методов диагностики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявлена высокая полиморбидность, увеличивающаяся по мере прогрессирования заболевания, с наиболее частым сочетанием с АГ, ИБС и сахарным диабетом.

Использование высокотехнологичного метода бодиплетизмографии по сравнению со спирографией позволяет на более ранних этапах выявить клини-ко-функциональные особенности респираторных нарушений в зависимости от степени тяжести ХОБЛ и выраженности дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

Результатами проведенного исследования впервые получены данные о кардиореспираторных взаимоотношениях у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе клинико-функционального сопоставления параметров гемодинамики малого круга кровообращения, диастолической функции левого и правого желудочков сердца, газового состава крови, функции внешнего дыхания.

Разработан и научно обоснован метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и доказана его

высокая эффективность на основе достоверного корригирующего влияния на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление. Практическая значимость

Выявление нарушений кардиореспираторных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ является необходимым условием при разработке лечебных программ в практическом здравоохранении.

В связи с более высокой диагностической ценностью бодиплетизмографии по сравнению со спирографией при оценке респираторных нарушений на ранних стадиях ХОБЛ необходимо расширить программы диагностических исследований функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, особенно пожилого возраста.

С целью ранней диагностики поражения сердца и развития легочной ги-пертензии в стандартное обследование пациентов с ХОБЛ необходимо включать Допплер-ЭхоКГ, что имеет важное значение для своевременной коррекции выявленных изменений.

Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения пожилых пациентов с ХОБЛ, основанный на акупунктурном воздействии нового сочетания синергически обусловленных физических факторов, по эффективности не уступающий эффекту бронходилататоров короткого действия, что позволяет использовать его как для купирования приступа бронхиальной обструкции, так и для курсовой терапии бронхообструктивного синдрома.

Разработанный метод аппаратной физиопунктуры является безопасным, необременительным в осуществлении и экономичным способом физической реабилитации пациентов с ХОБЛ. Метод предусматривает использование отечественной сертифицированной аппаратуры, в которой в одном щупе лечебно-диагностического комплекса «ЛК-1», в разработке которого принимала участие автор [Патент на изобретение № 2152202 от 10 июля 2000г.], реализовано пяти-компонентное воздействие, что позволяет рекомендовать метод для широкого

применения в клинической практике лечения ХОБЛ, в том числе пациентов пожилого возраста и с полиморбидностыо. Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляются клинико-лабораторные особенности: высокая частота сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, сахарного диабета, нарастающих по мере прогрессирова-ния заболевания, системность воспаления, гиперхолестеринемия, что ведет к взаимному отягощению заболеваний.

2. Наиболее информативным методом, который позволяет выявить респираторные нарушения по обструктивному типу: высокое аэродинамическое сопротивление на выдохе, синдром гиперинфляции легких на ранних стадиях ХОБЛ у пожилых пациентов, является бодиплетизмография.

3. Для выявления предикторов развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца на ранних стадиях развития ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов, необходимо изучение диастолической функции сердца и гемодинамики малого круга кровообращения методом допплер-эхокардиографии.

4. При обострении воспалительного процесса при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста выявляется сильная корреляционная зависимость показателей респираторной функции и нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, при этом ведущее значение имеет выраженность бронхообструктивного синдрома.

5. При прогрессировании ХОБЛ и дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы усиливается развитие диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца и клапанных регургитаций, усугубляются нарушения центральной и легочной гемодинамики и ускоряется формирование легочной гипертензии.

6. Применение сочетанного физиопунктурного воздействия у пожилых пациентов с ХОБЛ вызывает выраженный противовоспалительный и бронхолитиче-ский эффекты, оптимизирует внутрисердечную гемодинамику и кардиореспи-

раторные взаимодействия, является безопасным, экономичным методом физиотерапии.

7. Для оценки эффективности восстановительного лечения и систематического контроля за состоянием кардиореспираторной системы при ХОБЛ необходимо включение в реабилитационные программы ультразвукового исследования сердца и бодиплетизмографии в динамике, что имеет важное значение для первичной профилактики и улучшения прогноза заболевания. Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод восстановительного лечения бронхолегочных заболеваний используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Рекомендации по оптимизации диагностики и восстановительного лечения пациентов пожилого возраста при ХОБЛ включены в лекционный курс на кафедрах восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва; кафедры восстановительной медицины ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России. Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации представлены и доложены на III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999); Первом Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (Москва, 2001); 11-ом Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Москва, 2001); 2-ом Конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2002); 13-м Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности: Сердечная недостаточность (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», Санкт-Петербург, 2008; Третьем Национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2008); III Российском Национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы», (Москва, 2009); III Всероссийском национальном кон-

грессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», (Москва, 2009); IV Российском Национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы», (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедры терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва 10 марта 2011г. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 237 отечественных и 162 зарубежных источника и приложение. Работа изложена на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 35 рисунками.

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ «Статистика 6» методом вариационного анализа с использованием t критерия Стьюдента; применяли метод линейной регрессии корреляции Пирсона для определения тесноты связи между признаками. Различия считались достоверными при р<0,05. Материал исследования

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 340 человек, из них было 287 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 35 до 76 лет, средний возраст которых составил 63,7±3,8 года. Постановку диагноза ХОБЛ и назначение базисной терапии проводили в соответствии с классификацией экспертов международной программы «Глобальная Инициатива по Хронической Об-структивной Болезни Легких» (GOLD), 2007. ХЛС диагностировали при наличии признаков поражения правого желудочка по ЭКГ и УЗИ.

Из обследованных пациентов методом случайной выборки были сформированы следующие группы (рис.1):

1-я гр. - основная, в которую вошли 187 пожилых пациентов с ХОБЛ, находившихся на медикаментозной терапии; их средний возраст составил 64±3,2 года;

Во 2-ю гр. вошли 100 пациентов с ХОБЛ в возрасте до 60 лет, средний возраст которых составил 56±3,7 лет;

3-я гр. - группа сравнения, включала 25 пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой средней степени тяжести с обратимой бронхиальной обструкцией в возрасте 48±2,7 лет;

4-я гр. - группа здоровых лиц, ее составили 28 практически здоровых лиц без указаний в анамнезе на перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, средний возраст которых составил 51±3,5 год, результаты обследования которых принимались за норму.

I Группа сравнения, БА и Группа здоровыхлиц и 1-я гр., ХОБЛ старше 60 лет 0 2-я гр., ХОБЛ до 60 лет

Рис.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование. Методы исследования

Больным ХОБЛ, кроме общеклинического обследования, проводились специальные методы исследований.

Оценка функции внешнего дыхания проводилась на аппарате экспертного класса «Master Screen Body» фирмы «Erich Jaeger», Германия, согласно реко-

мендациям Рабочей Группы Пульмонологического Медицинского Общества США с использованием компьютерной спирофлоуграфии и регистрацией пото-ково-объемных показателей во время форсированного экспираторного маневра в процентном соотношении к должным величинам. Изучалась структура легочных объемов по данным бодиплетизмографии с измерением общей емкости легких, остаточного объема, аэродинамического сопротивления и сопротивления на выдохе, оценивался тип рестриктивных и обструктивных нарушений.

Для характеристики степени обратимости бронхиальной обструкции использовали пробу с ингаляционным бронходилататором сальбутамолом в дозе 400 мкг согласно рекомендациям А.Г. Чучалина и др., (1998). В соответствии с Международным Стандартом ATS/ERS, (2005), маркером положительного бронходилатационного ответа является прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ на >12% и >200мл от исходного. Для определения выраженности нарушений вентиляционной и диффузионной функции легких использовали оценку градаций отклонения от нормы в терминах «умеренные», «значительные» и «резкие» по H.H. Канаеву, (1980).

Для изучения активности воспалительного процесса определяли содержание в крови фибриногена, церулоплазмина, С-реактивного белка. Оценивали параметры биохимического гомеостаза, включающие белковый и липидный спектр сыворотки крови, показатели углеводного обмена, функциональные пробы печени, почек, активность ферментов сыворотки крови на аппарате Rapidpoint 400.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводилась эхокардиография в М-, В- и импульсном допплеровском режимах с использованием кардиологического датчика V3,5 на аппарате Aloka 2000. Определяли давление в легочной артерии, скоростные показатели легочного кровотока, основные параметры диастолической функции, изучали транстрикуспи-дальный и трансмитральный потоки. Запись ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ проводили по стандартной методике [Мухарлямов Н.М., 1987].

Для оценки газового состава крови выполняли исследования микрометодом Аструпа с помощью моделей ABL-1 и ABL-2 фирмы "Radiometer" (Дания) с автоматическим прямым анализом газов крови. Определяли рН крови, напряжение 02 (Ра02) и С02 (РаС02) в артериализированной крови (мм рт.ст.); насыщение гемоглобина кислородом (02 Sat,%). Методы лечения

В зависимости от метода лечения пациенты пожилого возраста с ХОБЛ 2ст. тяжести в фазе обострения методом рандомизации были разделены на 2 группы:

1-я группа - 30 пациентов с прогрессирующей бронхиальной обструкцией, в среднем возрасте 60±5,2 лет, которым проводилось лечение методом сочетан-ной физиопунктуры (МЛТВЭ-пунктура), основанном на одномоментном воздействии на БАТ переменного магнитного низкочастотного поля с индукцией 1 мТл, лазерного излучения красного диапазона (длина волны 0,63 мкм), плотностью мощности 20 мВт/см 2 и теплового излучения с температурой наконечника 50° С, вибрации с частотой 20 Гц, электростимуляции с частотой 50 Гц, объединенных в одном щупе лечебно-диагностического комплекса «ЛК-1».

2-я группа - группа контроля, которую составили 30 пациентов в среднем возрасте 62±3,4 года, получавших базисную медикаментозную терапию, включавшую ингаляционные бронходилататоры, муколитики, отхаркивающие средства по стандартам лечения (GOLD, 2007).

3-я группа - группа сравнения, составили 25 пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой средней степени тяжести в приступный период, которым проводилась МЛТВЭ-пунктура по вышеописанной методике.

Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур. Подбор рецептуры осуществлялся на основе правил классической иглорефлексотерапии, применялись 6-8 симметричных корпоральных и аурикулярных точек общего, локально-сегментарного и центрального действия. На фоне МЛТВЭ-пунктуры пациентам проводилась симптоматическая медикаментозная терапия, включавшая ингаляционные бронходилататоры из группы бета-адреномиметиков короткого действия.

Результаты собственных исследований

При анализе распространенности ХОБЛ по полу и возрасту выявлено преобладание заболевания у мужчин, как в старшей возрастной группе - в 147 (78,6%) случаях, так и у пациентов до 60 лет - в 94 (94%), что обусловлено интенсивностью влияния основных провоцирующих факторов и, прежде всего, курения. Среди мужчин пожилого возраста курили 110 (74,8%), среди женщин -13 (32,5%) пациентов с отчетливой связью степени тяжести ХОБЛ с интенсивностью курения, которая составила при ХОБЛ 1ст. 27±17 пачка-лет; при ХОБЛ 2ст. - 35±25; при ХОБЛ 3 ст. - 38±9 пачка-лет. Длительность анамнеза ХОБЛ у пожилых пациентов, включенных в исследование, составляла от 18 до 43 лет, соответственно 22±10,7 года, 18,2±11 и 20,7±11 лет при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет.

При клиническом обследовании пожилых пациентов с ХОБЛ определяли бронхообструктивный синдром с нарушением бронходренажной функции легких, выраженность которого зависела от степени тяжести основного заболевании с появлением в клинике продуктивного кашля, гнойной мокроты, прогрес-сирования одышки и развития осложнений по мере развития болезни (табл.1). При бактериологическом исследовании мокроты выявлена преимущественно кокковая флора (73,8% случаев).

При прогрессировании ХОБЛ у обследованных пациентов менялась рентгенографическая картина легких: чаще встречались органические изменения в паренхиме легких и интерстиции, повышалась воздушность легочной ткани с формированием эмфиземы легких, что, как известно, способствует прогресси-рованию ДН и нарушению кровообращения в системе ЛА; признаки пневмоск-лероза выявлялись при ХОБЛ Зет. в 84% случаев (табл.2).

При анализе сопутствующих заболеваний при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста выявлена полиморбидность, имеющая большое медико-социальное значение. В 24% случаев диагностировали БА в среднем через 10-13 лет после первых симптомов ХОБЛ, микст-патология (ХОБЛ+БА) была у 17(16%) больных ХОБЛ 2ст. и у 28(56%) больных ХОБЛ Зет. тяжести. При прогрессировании ХОБЛ наиболее часто диагностировали АГ и ИБС, являющихся основной

причиной потерь трудоспособности. При ИБС преобладала стабильная стенокардия напряжения ФКТ II: при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. регистрировалась соответственно в 16,6%; 31,8%; 32% случаев.

Таблица 1 - Клинические проявления при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста в зависимости от степени тяжести заболевания

№ Клинические симптомы ХОБЛ 1ст. п=30 абс.,(%) ХОБЛ 2 ст. п=107 абс.,(%) ХОБЛ Зет. п=50 абс.,(%)

п/п или синдромы

1. Сухой кашель 20(66,7) 62(57,9) 27(54)

2. Мокрота слизистая 10(33,3) 28(26,2) 24(48)

3. Мокрота гнойная - 50 мл - более 50 мл 5(16,7) 16(15) 1(1) 7(14) 3(6)

4. Одышка в покое - 12(11,2) 11(22)

5. Одышка при минимальной и умеренной физической нагрузке 5(16,7) 82(76,7) 24(48)

6. Одышка при большой физической нагрузке 15(50) 8 (7,5) -

7. Удушье 2(6,7) 5(4,7) 28(56)

8. Заложенность в груди - - 6(12)

9. Дыхательная недостаточность 1 степени (ДН1) 24(80) 22(20,6) -

10. Дыхательная недостаточность 2 степени (ДН2) 6(20) 80(74,8) 20(40)

11. Дыхательная недостаточность 3 степени (ДНЗ) - 5(4,7) 30(60)

12. Недостаточность кровообращения (НК1) 2(6,7) 26(24,3) 20(40)

13. Недостаточность кровообращения (НК НА) 1(3,3) 11(10,3) 29(58)

14. Недостаточность кровообращения (НК НБ) - - 1(2)

15. Хроническое легочное сердце (компенсированное) - 4(3,7) 5(10)

16. Хроническое легочное сердце (субкомпенсированное) - 3(2,8) 10(20)

17. Хроническое легочное сердце (декомпенсированное) - 3(2,8) 10(20)

Таблица 2 - Рентгенографические изменения при ХОБЛ у пожилых пациентов

№ Рентгенологические ХОБЛ 1ст. п=30 абс.,(%) ХОБЛ 2 ст. п=85 абс.,(%) ХОБЛ Зет. п=50 абс.,(%)

п/п изменения

1. Пневмосклероз 5(16,7) 42(49,4) 42(84)

2. Пневмофиброз - 11(12,9) 13(26)

3. Плевродиафрагмальные спайки 5(16,7) 9(10,6) 3(6)

4. Шварты - 11(12,9) 13(26)

5. Эмфизема легких 2(6,7) 42(49,4) 27(54)

6. Буллезная эмфизема - 5(5,9) 13(26)

Заболеваемость ИБС резко возрастала от ХОБЛ 1ст., достигала при ХОБЛ Зет. 78%. Сопутствующая АГ при ХОБЛ у пожилых пациентов зарегистрирована в 45,9% случаев, что обусловлено высокой распространенностью гипертонической болезни в этой возрастной группе. Сопутствующая эндокринная патология при ХОБЛ у пожилых пациентов зарегистрирована в 19,2% случаев. Преобладал СД средней степени тяжести, его частота увеличивалась при прогрессиро-вании ХОБЛ. СД в 100% случаев при ХОБЛ сочетался с сердечно-сосудистой патологией, что вело к взаимному отягощению заболеваний и нарушению кар-диореспираторных взаимоотношений. При микст-патологии (ХОБЛ+СД) ЛГ 1ст. развивалась в более ранние сроки, СДЛА достигало 38,4 мм рт.ст. В 75% случаев обострение ХОБЛ сопровождалось ухудшением течения СД, который «маскировался» симптомами обострения ХОБЛ у наблюдаемых больных. Применение бодиплетизмографии позволило выявить у 76,9% больных ХОБЛ+СД грубые нарушения в структуре легочных объемов и бронхиальной проходимости, что сопровождалось синдромом гиперинфляции и развитием эмфиземы легких.

Таким образом, наличие сопутствующей патологии у пожилых больных ХОБЛ значительно утяжеляло течение основного заболевания и способствовало более выраженному органическому поражению бронхолегочной системы. Это подтверждалось увеличением среднего койко-дня при полиморбидности до

27±4,3, а у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний средний койко-день составил 18,4±4.

У больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет (2-я группа) при обследовании по-лиморбидность была менее выражена - реже диагностировалась патология сердечно-сосудистой системы и СД: АГ составила 37% случаев, ИБС - 44%, СД -8% случаев.

При изучении активности воспалительного процесса у пожилых пациентов с ХОБЛ при прогрессировании заболевания выявлено повышение содержания лейкоцитов в периферической крови при ХОБЛ 2ст., Зет. соответственно до 8,29±2,77х103 мкл, р<0,001 и 8,27±2,4х103 мкл, р<0,001, при достоверном увеличении палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов с колебаниями показателей в пределах нормы. У больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет по сравнению с пожилыми пациентами существенных отличий в показателях периферической крови в зависимости от степени тяжести заболевания не выявлено. Так, при анализе периферической крови вне зависимости от возраста и степени тяжести заболевания у больных ХОБЛ отмечалось ускорение СОЭ до 12,9±9,5 мм/час с максимальными показателями 44 мм/час, что подтверждало воспалительный характер патологического процесса. У пациентов с ХОБЛ, осложненной ХЛС, выявлялся свойственный этому состоянию эритроцитоз, достигавший 6,3><106мкл, и повышение гемоглобина до 177 г/л вследствие гипоксемии.

По данным биохимических лабораторных исследований при прогрессировании заболевания у пожилых пациентов с ХОБЛ Зет. установлено достоверное увеличение содержания креатинина до 104±27,4 мкмоль/л по сравнению с ХОБЛ 1ст. (92,4±28,6 мкмоль/л, р<0,05), что отражало ухудшение азотовыде-лительной функции почек на фоне возрастных изменений, АГ, системного воспаления, подтвержденного повышением показателей С-реактивного протеина до 6,5±2,7 мг/л при ХОБЛ 1ст., до 11,25+7,5 мг/л, р<0,001, при ХОБЛ 2ст. и до 9,5±4,12 мг/л, р<0,001, при ХОБЛ Зет. У обследованных больных выявлено повышение ферментативной активности крови: концентрация ЛДГ при ХОБЛ 1ст. составила 307±51,9 Мккат/л, при ХОБЛ 2ст. - 342±66,9 Мккат/л, р<0,001, при

ХОБЛ Зет. - 357±82,7 Мккат/л, р<0,001; щелочная фосфатаза увеличивалась соответственно до 171,2±18,7 Ед/л, 193±17,9 Ед/л, р<0,001 и 206±13,9 Ед/л, р<0,001, что свидетельствовало об оксидативном стрессе при системном воспалении. Уровень холестерина у пожилых пациентов превышал норму вне зависимости от степени тяжести заболевания и достигал 6,26±1,08 ммоль/л.

Подобная тенденция биохимических показателей при прогрессировании ХОБЛ наблюдалась и у пациентов до 60-летнего возраста. Так, при ХОБЛ Зет. увеличивалось содержание в крови холестерина (6,25±0,9 ммоль/л, р<0,01), креатинина (99,7±8,9 мкмоль/л, р<0,05), щелочной фосфатазы (207±13,4 Ед/л, р<0,001), С-реактивного протеина (9,53±4,1 мг/л, р<0,01); при ХОБЛ 2ст. достоверно выросло содержание серомукоида (0,21 ±0,09 мг/л, р<0,001) по сравнению с ХОБЛ 1ст. (0,124±0,01 мг/л).

Оценка состояния респираторной функции при ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов, чрезвычайно важна для определения тяжести течения патологического процесса. С этой целью проведен анализ ФВД в период обострения ХОБЛ у пожилых пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.

На основании данных, полученных методом спирографии (табл.3), у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ 1ст. в период обострения зарегистрировано умеренное снижение жизненной емкости легких (VC) до 72±17,6% и соотношения FEVl/FVC до 69,8±16%. По величине ОФВ1 при ХОБЛ 1ст. были выявлены значительные нарушения бронхиальной проходимости со снижением показателей до 52,7±19,2% по отношению к должным.

С целью установления обратимости бронхиальной обструкции 24 пациентов с ХОБЛ 1ст. проведена бронходилатационная проба. У 9(37,5%) больных диагностирован отрицательный бронходилатационный ответ в соответствии с международными стандартами ATS/ERS, (2005), на основании прироста основного показателя обструкции ОФВ1, который составил 8,23±2,86% от исходного, что свидетельствовало о наличии необратимой бронхиальной обструкции. По-

ложительный бронходилатационный тест выявлен у 15 (62,5%) больных ХОБЛ 1ст. с приростом ОФВ1 на 22,8±6,3% и 320±124 мл от исходных показателей, что свидетельствовало о наличии обратимой бронхиальной обструкции в большинстве случаев на ранних стадиях ХОБЛ.

Таблица 3 - Результаты спирографии и кривой «поток-объем» у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 1 степени тяжести в фазе обострения

№ п/п Показатели Pred п=30 М±ш AI п=30 М±ш % (Al/Pred) п=30 М±ш

1. УС, л (жизненная емкость легких) 3,755±0,53 2,57-4,26 2,65±0,486*** 1,81-3,39 72±17,6 50,4-102,2

2. БУС, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,635±0,477 2,59-4,1 2,648±0,486* 1,81-3,39 74±17,1 52,2-101,3

3. РЕVI, % (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 2,84±0,32 2,18-3,22 1,46±0,48*** 0,71-2,12 52,7±19,2 22,1-77,5

4. РЕУ1/1^С, % 78,2±10,09 76,62-79,77 54,6±12,8*** 31,64-68,86 69,8±16 40,3-86,3

5. РЕР, % пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,542±0,739 5,84-8,21 3,81±1,76*** 2,08-6,54 51,3±24,2 26,4-85,4

Примечание: достоверность различия исходных показателей (AI) с должными (Pred): * р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Для расширения представления о респираторных нарушениях при ХОБЛ применен метод бодиплетизмографии, при котором выявлены важные дополнительные данные в пользу выраженности бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ 1ст., что проявлялось умеренным ростом общего аэродинамического сопротивления (Rtot) до 127±56% и сопротивления на выдохе (REX) до 230±33% по сравнению с должными величинами (табл.4).

При обострении воспалительного процесса при ХОБЛ 1ст. регистрировался рост остаточного объема (RV) до 206±47,3% с увеличением его доли в структуре общей емкости легких, что составило 167,5% (при норме 50%), р<0,001. Умеренное снижение жизненной емкости легких (VC) до 72±17,6%, появление синдрома гиперинфляции («раздутия») легких, сопровождавшегося увеличением показателей ООЛ и ФОЕ, свойственных ХОБЛ на более поздних стадиях

развития заболевания, подтверждает наличие респираторных нарушений по об-структивному типу в значительной степени.

Таблица 4 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста

при ХОБЛ 1 степени тяжести в фазе обострения

№ п/п Показатели Pred п=24 М±т Al п=24 М±т % (Al/Pred) n=24 М±т

1. VC, л (жизненная емкость легких) 3,683±0,589 2,57-4,5 2,58±0,624 1,36-3,33 72±17,6 39,5-102,2

2. FVC, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,69±0,472 2,59-4,13 2,586±0,639 1,32-3,39 71,3±18,8 39,6-101,3

3. FEVl% (объем форсированного выдоха за1 секунду) 2,844±0,332 2,18-3,22 1,448±0,58**+ 0,65-2,4 51,2±20,2 20,3-77,5

4. FE Vi %F VC 77,94±1,07 76,51-79,51 54,75±13,12 31,61-68,86 70,2±16,5 40,2-86,9

5. PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,57±0,7 5,84-8,21 3,837±1,75*** 2,08-6,54 51±23,2 26,7-85,4

6. Rtot (общее аэродинамическое сопротивление) 0,3±0,23 0,12-0,431 1,15±0,31 0,14-0,443 127±56 13-108

7. REX (сопротивление на выдохе) 0,111±0,026 0,09-0,18 1,062±0,756 0,16-2,79 230±33 138,4-320,2

8. TLC (общая емкость легких) 6,44±0,672 4,7-6,98 7,431±1,277 5,65-9,09 115±16,9 84,5-141,6

9. RV(ocTaTO4Hbiií объем легких) 2,453±0,253 1,84-2,72 5,099±1,387* 3,26-7,26 206±47,3 142,9-288,9

10. ERV (резервный объем выдоха) 0,998±0,116 0,7-1,14 0,383 ¿олвг*** 0,14-0,74 38,5±3,8 12,6-73,3

11. RV%TLC (остаточный объем легких/общая емкость легких) 40,44±2,32 37,75-44,77 67,68±8,49 57,66-81,9 167,5±20,4 146,5-216,9

Примечание: достоверность различия показателей между исходными (А1) и должными (Ргеф: * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,001.

При анализе респираторных нарушений по спирографии и кривой «поток-объем», проведенной у 79 пациентов пожилого возраста с ХОБЛ 2ст. тяжести, регистрировались нарушения ФВД с преобладанием значительных обструктив-ных изменений у 73(92,4%) больных, а резких изменений - всего у 6(7,6%) больных (табл.5).

Таблица 5 - Показатели спирографии у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 2 степени тяжести в фазе обострения

№ п/п Показатели Pred п=79 М±ш Al п=79 М±т %(A1/Pred) п=79 М±т

1. VC, л (жизненная емкость легких) 3,79±0,78 1,85-5,21 2,75±0,87** 1,17-4,68 71,8±16,6 39,1-113,4

2. FVC, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,67±0,71 1,9-4,99 2,74±0,88 1,07-4,68 73,5±17,2 40,5-117,5

3. FEVl (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 2,89±0,54 1,55-3,99 1,58±0,67 *** 0,47-3,09 53,9±19,7 14,8-95

4. FEVl/FVC, % 78±1,1 74,4-80 56,7±13,5 27,7-80 71,7±18,1 36,5-102,3

5. PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,56±1,04 4,99-9,32 4,16±1,93*** 0,98-9,54 54,4±23,7 12,1-122,4

Примечание: достоверность различия исходных показателей (Al) с должными (Pred): *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Исходные показатели бронходилатационного теста, проведенного у 49 пациентов с ХОБЛ 2ст., свидетельствовали о значительных обструктивных нарушениях в 81,6% случаев. Необратимая бронхиальная обструкция диагностирована у 20(40,8%) пациентов, когда прирост FEVl составил 5,57±6,27% от исходных величин; обратимая - более чем у половины пациентов - в 59,2% случаев, когда прирост FEVl составил 27,39±13,82% и в абсолютных единицах 307,7±131 мл, что подтверждает функциональный компонент обструкции, обусловленный бронхоспазмом.

По данным бодиплетизмографии (табл.6) у пожилых пациентов с ХОБЛ 2ст. по сравнению с ХОБЛ 1ст. увеличился RV до 215,7±69,6%, достоверно выросло соотношение RV%TLC до 163,8±33,5%, тогда как в норме оно составляет у пожилых 35%, р<0,001. Наряду с этим отмечалось значительное повышение ФОЕ легких до 72%; увеличение Rtot до 191,9±45,6%; резкое увеличение REX до 884,5±76,3%, что отражало выраженную бронхиальную обструкцию и ее прогрессирование при ХОБЛ 2ст. тяжести. Кроме того, у этих больных выявлено достоверное повышение ОЕЛ (TLC) до 130±27,3% в результате гиперинфляции, что соответствует клиническому проявлению эмфиземы легких.

Таблица 6 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста

при ХОБЛ 2 степени тяжести в фазе обострения

№ п/п Показатели Pred п=66 М±ш Al П=66 М±ш %(A1/Pred) п=66 М±т

1. VC, л (жизненная емкость легких) 3,76±0,85 1,5-5,75 2,902±0,986*** 1,28-4,91 74,7±19,1 39,1-119,5

2. FVC, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,67±0,76 1,9-5,5 2,761±0,952*** 1,22-4,68 75,5±20 40,5-122,1

3. FEVl% (объем форсированного выдоха за 1 сек) 2,89±0,61 1,55-4,39 1,63±0,776*** 0,47-3,68 54,1±20,7 14,8-103,9

4. FEVl%FVC 78,18±1,29 72,43-80,55 55,43±12,72*** 21,11 -78,53 71,6 ±17,5 36,5- 124,1

5. PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,61±1,1 4,99-9,89 4,277±2,2i *** 0,98-9,55 55,3±26,6 12,1-123,6

6. Rtot (общее аэродинамическое сопротивление) 0,3±0,3 0,23-0,38 0,549±0,44** 0,11-2,19 191,9±45,6 41,5-330

7. REX (сопротивление на выдохе) 0,108±0,035 0,02-0,2 0,881±0,79*** 0,12-3,33 884,5±76,3 142,6-1352

8. TLC (общая емкость легких) 6,383±0,933 3,98-8,34 7,807±2,02* 4,82-12,4 130±27,3 57,8480

9. RV (остаточный объем легких) 2,37±0,273 1,77-3,31 4,981±1,85 1,13-9,85 215,7±69,6 47,4-428,7

10. ERV (резервный объем выдоха) 1,007±0,206 0,53-1,49 0,559±0,27*** 0,14-0,97 52,75±23,2 8,7-206,9

11. RV%TLC (остаточный объем легких/общая емкость легких) 39,83±3,464 33,07-54,91 65,56±11,9*** 36,97-84,19 163,8±33,5 62,75-235,7

Примечание: достоверность различия исходных показателей (Al) с должными (Pred):

* р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Таким образом, результаты изучения ФВД у больных ХОБЛ 2ст. подтверждали значительное прогрессирование бронхиальной обструкции и синдрома гиперинфляции по сравнению с ХОБЛ 1ст. тяжести.

Анализ респираторных нарушений у 50 больных ХОБЛ Зет. выявил такие же закономерности (табл.7). По данным спирографии выявлены значительные и резкие обструктивные нарушения ФВД с преобладанием значительных нарушений у 38(76%) больных. При этом умеренно снижались УС и РУС соответственно до 71,9±16,9% и 73,9±17,2 % от должных.

Таблица 7 - Показатели спирограммы у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 3 степени тяжести в фазу обострения

№ п/п Показатели Pred п=50 М±ш AI п=50 М±ш %(A1/Pred) п=50 М±ш

1. VC, л (жизненная емкость легких) 3,92±1,54 2,18-4,71 2,74±0,69 1,59-4,26 71,9±16,9 38,1-117,2

2. РУС, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,79±0,51 2,21-4,52 2,73±0,7 1,59-4,26 73,9±17,2 39,6-117,2

3. РЕУ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 2,98±0,41 1,82-3,6 1,54±0,53*** 0,63-2,72 53,9±18,5 22,5-103,3

4. РЕУ1/ТУС, % 76,65±11,9 6,49-81,68 56,33±13,7 30,95-86,93 69,9±18,4 11,3-100

5. РЕР пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,69±1,02 3,61-8,78 4,07±1,65*** 1,19-7,57 54,4±21,3 14,6-96,7

Примечание: достоверность различия исходных показателей (AI) к должным (Pred): * - р<0,05, ** - р<0,01, ***-р<0,001.

Показатели FEVl, PEF составили соответственно 53,9±18,5% и 54,4±21,3%, что соответствует значительным обструктивным нарушениям, при условной норме FEVi/FVC и умеренно увеличенной до 119±24% общей емкости легких.

По результатам комплексного обследования больных ХОБЛ Зет. с применением бодиплетизмографии были получены дополнительные данные, подтверждающие значительные нарушения респираторной функции по обструк-тивному типу (табл.8). Это проявлялось снижением VC до 67,4±19,5% и увеличением Rtot до 164,5±18,6% с резким повышением REX до 856,9±75,8% по отношению к должным. У больных ХОБЛ 3 ст. усилилась выраженность синдрома гиперинфляции: RV вырос на 9,8% по сравнению с ХОБЛ 2ст. и составил 220±79,6%, соответственно значительно увеличилось соотношение остаточного объема легких к общей емкости легких (RV%TLC) до 169,7±32,7%; процент ФОЕ по сравнению с должными величинами был повышен до 72% (при норме 50%), р<0,001.

Таблица 8 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста с

ХОБЛ 3 степени тяжести в фазе обострения

№ п/п Показатели Pred п=33 М±ш Al п=33 М±ш %(A1/Pred) п=33 М±ш

1. VC, л (жизненная емкость легких) 3,865±0,61 2,18-5,21 2,697±0,71*** 1,62-4,53 67,4±19,5 38,1-121,8

2. FVC, л (форсированная жизненная емкость легких) 3,76±0,55 2,21-5 2,7±0,72*** 1,6-4,53 72,9±19,5 39,6-126,1

3. FEV1 % (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 2,96±0,425 1,82-3,97 1,57±0,528*** 0,68-2,72 53,9±19 22,5-88,2

4. FEV1/FVC,% 78,57±1,82 74,95-85,53 58,5±1,87*** 30,95-85,65 74,4±17,2 40,5-109,6

5. PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) 7,72±0,81 5,38-9,29 4,13±1,82*** 1,21-85,65 56±23,4 14,6-106,6

6. Rtot (общее аэродинамическое сопротивление) 0,301±0,006 0,3-0,34 0,49±0,355*** 0,06-1,85 164,5±18,6 21,3-617,3

7. REX (сопротивление на выдохе) 0,10б±0,03 0,03-0,19 0,365±0,256"* 0,06-1,85 856,9±75,8 175,5-1358

8. TLC (общая емкость легких) б,423±0,74 4,44-7,78 7,712±1,85*»* 4,03-11,81 119±24 70,6-175,1

9. RV (остаточный объем легких) 2,355±0,26 1,56-2,76 5,084±1,79*** 0,15-1,01 220±79,6 116,4-438,7

10. ERV (резервный объем выдоха) 1,043±0,61 0,65-1,37 0,477±0,21*** 0,15-1,01 45,4±21,9 15,4-100,1

11. RV%TLC (остаточный объем легких/общая емкость легких) 38,97±3,23 31,51-45,16 64,65±10,03*** 42,34-84,67 169,7±32,7 115,6-235,7

Примечание: достоверность различия исходных показателей (А1) к должным показателям (Ргеф: * р<0,05, ** - р<0,01, *** -р<0,001.

Таким образом, бодиплетизмография является более информативным методом оценки респираторной функции, чем спирография и позволяет уточнить степень выраженности бронхиальной обструкции, выявить гипервоздушность легких на стадиях, когда клинически эмфизема легких еще не проявляется.

Бронходилатационная проба проведена 24 пациентам с ХОБЛ Зет., из них положительный бронходилатационный тест зарегистрирован у 15(62,5%), отрицательный - у 9(37,5%) пациентов. При обратимой обструкции прирост ОФВ1 составил 20,67±11,64% и в абсолютных цифрах 354±78,9 мл от исходного, при необратимой - 6,55±0,6%.

Как следует из оценки результатов бронходилатационного теста, прирост РЕVI при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет., достигавший 12% к исходным у большинства пациентов, свидетельствовал о наличии обратимого компонента бронхиальной обструкции при ХОБЛ за счет устранения бронхоспазма, обусловленного воспалительным процессом и измененной реактивностью бронхов.

При оценке функциональных особенностей течения ХОБЛ у пациентов до 60 лет методом спирографии существенных отличий от результатов исследования в старшей возрастной группе не выявлено (табл.9). Зарегистрированы респираторные нарушения по обструктивному типу в значительной степени, при этом РЕУ1 и РЕБ были снижены соответственно до 57,2±18,9% и 56,2±19,9%, при умеренном снижении УС до 75,7±18,6%. При определении степени обратимости бронхиальной обструкции по результатам бронходилатационного теста из 33 обследованных пациентов 2-й группы обратимая обструкция зарегистрирована в 54,5% случаев, необратимая - в 45,4% случаев. Таблица 9 - Результаты спирографии у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет

(2-я гр.) вне зависимости от степени тяжести заболевания

№ п/п Показатели Ргес1 п=45 М±ш А1 п=45 М±ш %(А1/Р) п=45 М±ш

1. УС (жизненная емкость легких) 4,224±0,705 2,46-5,75 3,23±0,863* 1,62-4,7 75,7±18,6 38,1-102,8

2. БУС (форсированная жизненная емкость легких) 4,073±0,625 2,49-5,5 3,225±0,869 1,62-4,7 77,9±19,3 39,6-107

3. РЕVI (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 3,287±0,462 2,09-4,39 1,984±0,672*** 0,95±3,09 57,2±18,9 20,1±85,2

4. РЕУ1%/РУС 79,355±1,178 75,76-81,68 60,324±12,03 36,5±124,1 74,2±15,4 47,7±99,1

5. РЕИ (пиковая (максимальная) скорость форсированного выдоха) 8,143±0,967 5,7-9,89 4,742±1,687*** 1,7-7,79 56,2±19,9 14,7-89,1

Примечание: достоверность различия исходных показателей (А1) к должным показателям (Ргеф: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

При оценке респираторных изменений у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет по данным бодиплетизмографии выявлены значительные обструктивные нарушения, о которых свидетельствовало увеличение Шо1 при ХОБЛ 2ст. и

ХОБЛ Зет. соответственно до 149,2±92,1%, р<0,001 и 140,6±96,6%, р<0,001 и повышение REX соответственно до 864,5±82,7% и 701±185,8% на фоне роста остаточного объема легких при снижении резервного объема выдоха (табл.10). Таблица 10 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов с ХОБЛ в возрасте

до 60 лет (2-я гр.) в зависимости от тяжести заболевания

№ п/п Показатели Pred M±m Al M±m %(А1/Р) М±т

1. VC, л (жизненная емкость легких) ХОБЛ 2 ст. ХОБЛ Зет. 4,122±0,909 4,237±0,558 3,348±0,883 2,511±0,773*** 81,8±19,2 59,9±18,4

2. FVC, л (форсированная жизненная емкость легких) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 4,081±0,719 4,082±0,497 3,341±0,894 2,49б±0,779*** 84,1±19,8 61,5±18,7

3. FEVl, % (объем форсированного выдоха за 1сек) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 3,3±0,6 3,3±0,4 2,1±0,8*** 1,5±0,5*** 60±18,9 47,7±18,2

4. FEVl%FVC ХОБЛ 2 ст. ХОБЛ Зет. 78,9±19,6 80,1±1,9 59,2±11,7*** 62,2±13,6 74,4 ±) 5,2 78,1±1б

5. PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 8,188±1,072 8,21±0,739 4,851±1,937*** 3,853±1,899*** 59,2±20,8 49,1±23,5

6. Rtot (общее аэродинамическое сопротивление) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 0,3±0,07 0,3±0,06 0,382±0,259 0,423±0,289 149,2±92,1 140,6±9б,6

7. REX (сопротивление на выдохе) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 0,094±0,048 0,101±0,034 0,651±0,488*** 0,683±0,628*** 864,5±82,7 701±185,8

8. TLC (общая емкость легких) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 6,682±0,813 6,565±0,773 7,502±1,809 8,01 ±2,03 110,2±24,1 120,1±2б,1

9. RV (остаточный объем легких) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 2,275±0,303 2,199±0,236 4,585±2,05*** 5,537±2,109*** 200,3±74,4 245,3±85,7

10. ERV (резервный объем выдоха) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 3,376±0,224 3,296±0,095 1,978±0,3 0,558±0,251*** 58,б±26 47,7±24,2

11. RV%TLC (остаточный объем легких/ общая емкость легких) ХОБЛ 2ст. ХОБЛ Зет. 37,1±4,9 35,5±1,7 62,9±14,1*** 67,2±13 163,6±40,3 188,2±33,4

Примечание: достоверность различия исходных показателей (Al) с должными показателя'

ми (Ргеф: * р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001. (ХОБЛ 2ст. - п=27, ХОБЛ Зет. - п=18).

Как следует из табл. 10, применение метода бодиплетизмографии позволило выявить значительные респираторные нарушения у пациентов с ХОБЛ до 60-лет, несмотря на более молодой возраст и меньшую частоту сопутствующих заболеваний во 2-й группе.

Выявленные респираторные нарушения при ХОБЛ у пожилых пациентов сопровождались изменением газового состава артериальной крови, оттекающей от легких, который является интегральным показателем ФВД.

В соответствие с полученными результатами у пожилых пациентов с ХОБЛ достоверно снижалось напряжение кислорода в артериализированной крови (Ра02) и насыщение гемоглобина кислородом (О2 Sat) в зависимости от степени тяжести ХОБЛ: при ХОБЛ 1ст. Ра02 составило 61±12,3 мм рт.ст., р<0,001, при ХОБЛ 2ст. - 61,15±12,2 мм рт.ст., р<0,001, при ХОБЛ Зет. - 62±8,4 мм рт.ст., р<0,001 по отношению к норме (90±8 мм рт.ст.). Сатурация кислорода (02 Sat) снижалась с ранних стадий болезни и составила при ХОБЛ 1ст. 91,6±5,8%, р<0,005; при ХОБЛ 2ст. - 90,6±4,2%, р<0,001; при ХОБЛ Зет. -91,3±3,3%, р<0,05 при норме - 95,5±2,3% (рис.2). По результатам анализа газового состава крови у больных ХОБЛ 1ст. Ра02 и О2 Sat соответствовало ДН 1степени. РаС02 составило 41,6±5,4 мм рт.ст., снижение до 33 мм рт.ст. было у 4(16%) больных, что свидетельствовало об умеренной гипервентиляции, так как РаС02 жестко связано с величиной альвеолярной вентиляции.

При ХОБЛ 2ст. Ра02 составило 61,2 мм рт.ст., 02 Sat - 90,6%, РаС02 - 41,1 мм рт.ст. В соответствии с классификацией ДН по артериализации крови и респираторным нарушениям (Пульмонология: Национальное руководство (Под ред. А.Г. Чучалина, 2009) сопоставление выявленных респираторных изменений с показателями газового состава крови у пожилых пациентов с ХОБЛ позволило уточнить степень ДН при прогрессировании заболевания: при ХОБЛ 1ст. преобладала ДН 1 степени (88%); при ХОБЛ 2 ст. - ДН 2 степени (78,5%); при ХОБЛ Зет. респираторные нарушения сопровождались снижением Ра02 и 02 Sat, что соответствовало ДН 2ст. в 40% случаев и ДН Зет. - в 60%. Колебания РаС02 при ХОБЛ Зет. были от 31,3 до 44,7 мм рт.ст. с преобладанием ги-повентиляции при прогрессировании ДН. Развитие значительной гипоксемии у пациентов с ХОБЛ начиная с 1ст. заболевания может рассматриваться как один из механизмов развития ЛГ.

РаС02, Ра02, 02 SAT,

мм рт.ст. мм рт.ст. %

В Норма ИХОБЛ 1ст„ п=25

Ш ХОБП 2ст„ п=84 0 ХОБЛ Зет., п=50

РаС02, Ра02, 02 SAT, мм рт.ст. мм рт.ст. % В Норма

0 ХОБЛ, 1-я гр„ п=159 О БА, 3-я гр„ п=25

Рис.2. Параметры газового состава крови у Рис.3. Параметры газового состава крови у пациентов пожилого возраста в зависимости пожилых пациентов с ХОБЛ без учета от степени тяжести ХОБЛ (основная степени ДН и в группе сравнения (БА). группа).

В группе сравнения у больных БА выявлена такая же тенденция изменений газового состава крови, как и при ХОБЛ (рис.3). При обострении БА были снижены по сравнению с нормой РаС02 до 36,38±3,77 мм рт.ст.; Ра02 и 02 Sat соответственно до 64,43±5,43 мм рт.ст., р<0,001, и 92,8±2,1 мм рт.ст, р<0,001.

Принимая во внимание данные литературы о появлении анатомической и патофизиологической основы для нарушений внутрисердечной гемодинамики и развития легочной гипертензии при прогрессировании ХОБЛ, нами была проведена оценка этих показателей в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности респираторных нарушений.

Так, показатели систолической функции (УО и МОК) у обследованных пациентов пожилого возраста с ХОБЛ сохранялись на удовлетворительном уровне. Раньше, чем УО и МОК, при ХОБЛ 2ст. снижалась ФВ до 56,5±12,5%, р<0,01, при ХОБЛ Зет. - до 58,7±6,7%, р<0,01, по сравнению с группой здоровых лиц (62,8±2%). Вместе с тем существенно увеличивалась толщина миокарда ЛЖ (МЖПс, МЖПд, ЗСЛЖд) и КСРлж, максимально достигнув 6,5см

при ХОБЛ Зет. (табл.11). При ХОБЛ 2ет., Зет. возрастала объемная перегрузка ЛП, увеличивался КДОлж до 328 мл, что более чем в 3 раза превышало норму. Таблица 11 - Показатели УЗИ левых отделов сердца у пожилых пациентов

в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

№ п/п Показатели Гр.здоровых лиц п=28 М±ш ХОБЛ 1ст. (1-я гр.) п=30 М±ш ХОБЛ 2ст. (1-я гр.) п=35 М±гп ХОБЛ Зет. (1-ягр.) п=38 М±ш

1. МЖПс, см (толщина межжелудочковой перегородки в систолу) 1,04±0,02 1,05 -1,32 1,34±0,08*** 1,2-1,4 1,49±0,24*** 1,02-2,1 1,39±0,24*** 0,7-1,9

2. ЗСЛЖд, см (задняя стенка ЛЖ в диастолу) 0,9±0,1 0,7-0,9 0,97±0,1* 0,8-1,1 1,06±0,13*** 0,8-1,3 1,04±0,24** 0,7-1,5

3. КДРлж, см (конеч-но-диастолический размер ЛЖ) 5,1±0,3 3,6-5,9 4,7±0,2 4,4-4,9 4,9±0,7 4,1-7,8 4,7±0,44 3,5 -5,5

4. КСРлж, см (конечно-систолический размер ЛЖ) 3,2±0,2 2,6±0,23 2,96±0,21 2,7-3,3 3,3±0,72 2,15-6,48 4,2±0,72*** 2,2-6,5

5. КДО лж, мл (конечно* диастоличе-ский объем ЛЖ) 102±17 65-130 100,6±12,3 88-118 115,5 ±43,6 60-328 108,8 ±31,3 60-215

6. КСО лж, мл (конечно* систолический объем ЛЖ) 45,3±3 40-60 34,4±7,4 30-47 50,1±32,5 24-216 45,9±26,1 32-201

7. ЛП, мл (объем ЛП) 68±5 70-120 72,5±16,3 63-125 95,2±48,4** 60-255 83,3±28,9** 60-156

8. ЛП, см (левое предсердие) 3,7±0,6 3,1-3,8 3,43±0,13 3,23 - 3,6 3,9±0,5 2,5 -5,1 3,8±0,63 2,5 -5,2

9. Уе, м/с (максимальная скорость раннего пика Е) 0,88±0,02 0,6-0,89 0,67±0,14*** 0,48-0,82 0,63±0,14*** 0,118-0,42 0,58±0,16*** 0,12-0,4

10. Уа, м/с (максимальная скорость пред-сердной систолы А) 0,7±0,02 0,69-0,81 0,72±0,14 0,55-0,99 0,76±0,13*** 0,5-0,115 0,74±0,13 0,115-0,52

11. Уе/Уа (левого желудочка) 1,28±0,04 1,2-1,42 0,976±0,2*** 0,75-1,29 0,84±0,17*** 0,6-1,35 0,79±0,14*** 0,536-1,37

Примечание: Достоверность различия показателей у пациентов с ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. тяжести в сопоставлении со здоровыми лицами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Допплер-эхокардиография позволила выявить нарушения гемодинамики МКК на ранних стадиях формирования ЛГ и развития ХЛС. Данные свидетельствовали о том, что, что ДДФлж у наблюдаемых пациентов регистрировалась с ран-

них стадий ХОБЛ с преобладанием ДЦФлж по 1-му типу «abnormal relax» и сопровождалась нарушением диастолического расслабления ЛЖ. При ХОБЛ 1ст. ДЦФлж 1 типа встречалась у 15(50%) пациентов, при ХОБЛ 2ст. - у 32(91,4%), при ХОБЛ 3 ст. - у 35(92,1%) пациентов. У единичных пациентов с ХОБЛ 2ст., Зет. выявлялась ДЦФлж 2 типа - «псевдонормальный» вариант, при котором в гемодинамике преобладает вклад ЛП в диастолическое наполнение ЛЖ, что составило соответственно 8,6% и 7,9% случаев. Выявленные нарушения фазовой структуры левых отделов сердца и ДЦФлж оказывали неблагоприятное влияние на пред- и постнагрузку ЛЖ, способствовали развитию ЛГ за счет усугубления работы правых отделов сердца.

У больных ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. отмечалась ДДФпж преимущественно 1-го типа соответственно в 10%, 22,9% и 47,4% случаев. ДДФпж 2-го типа регистрировалась только у 4(10,5%) пациентов с ХОБЛ Зет. тяжести.

Увеличение периферического сопротивления в системе ЛА сопровождалось повышением СДЛА: если показатели легочного кровотока и параметры ПЖ у больных ХОБЛ 1ст. не отличались от здоровых лиц, то при ХОБЛ 2ст., Зет. в период обострения резко возрастало СДЛА до уровня ЛГ 1-2 степени (табл.12). На фоне ЛГ у наблюдаемых больных увеличивались ТПСпж, объем ПП, степень трикуспидальной и легочной регургитации. При ХОБЛ 1ст. в 16,6% случаев регистрировалась трикуспидальная регургитация 1-й степени; при ХОБЛ 2ст. - в 40%, при ХОБЛ Зет. - в 23,7% случаев, что свидетельствовало об объемной перегрузке ПЖ. Почти у половины больных ХОБЛ Зет. регистрировали легочную регургитацию 1, 2 ст., которая усугубляла диастолическую дисфункцию ПЖ и способствовала прогрессированию ЛГ.

В зависимости от степени ДН у наблюдаемых пациентов изменялись скоростные показатели легочного кровотока. Наибольшее снижение времени ускорения потока в ЛА и времени выброса в ЛА выявлено при ДН Зет., что свидетельствовало о более высоком периферическом сопротивлении в системе ЛА. Максимальные показатели СДЛА регистрировались у пациентов с микст- патологией (ХОБЛ+БА) при ДН 2ст. - 37,5±11,3 мм рт.ст. и при ДН Зет. - 65,3±14,1

мм рт.ст., р<0,001, что привело к увеличению размеров ПЖ, способствовало усилению ДЦФпж.

Таблица 12 - Показатели легочной гемодинамики у пожилых пациентов в зави-

симости от степени тяжести ХОБЛ

№ п/п Показатели Группа здоровых лиц п=28 М±ш ХОБЛ 1ст. (1-я гр.) п=30 М±т ХОБЛ 2 ст. (1-я гр.) п= 35 М±ш ХОБЛ Зет. (1-ягр.) п= 38 М±т

1. ТПСпж, см (толщина передней стенки ПЖ) 0,345±0,12 0,35-0,38 0,338±0,04 0,3-0,36 0,39±0,01* 0,39-0,426 0,4±0,13 0,38-0,495

2. ПП, мл (объем правого предсердия) 65,3±12,3 55-72 66,4±12,5 52-76 74,1 ±20,4* 60-108 76,57±12,3* 60-101

3. шПЖ, см (ширина правого желудочка) 3,24±0,34 2,3-3,8 2,9±0,16 2,7-2,9 3,2±0,27 2,9-3,7 3,26±0,34 2,3-3,8

4. Vpic, м/с (пиковая скорость в JIA) 0,65±0,13 0,42-0,68 0,69±0,11 0,49-0,68 0,75±0,14*** 0,36-0,86 0,78±0,12*** 0,38-0,93

5. ДЛА, см (диаметр легочной артерии) 2,1±0,12 1,7-2,6 2,13±0,14 1,8-2,5 2,23±0,25*** 1,9-3,1 2,31±0,3*** 1,8-3,08

6. AT, мс (время ускорения потока в J1A) 135,3±5,2 65-142 134,6±6,8 77-134 124,3±16,2* 41,6-125 123,5±14,3** 46,3-130

7. ET, мс (время выброса в легочной артерии) 344,5±15,3 154 -352 343,5±14,2 165-340,4 315,2±20,4 *** 140-321,6 311,2±20,6 *** 103-314,2

8. АТ/ЕТ правого желудочка 0,402±0,02 0,24-0,41 0,385±0,04 0,263-0,42 0,379±0,06 0,224-0,382 0,372±0,04 0,213-0,389

9. СДЛА, мм рт.ст. (систолическое давление в легочной артерии) 23,26±4,15 20-26 24,6±4,2 21-25 33,5±6,16*** 25-51 39,5±6,32*** 25-79

Примечание: достоверность различия показателей с группой здоровых лиц:* - р<0,05; **

р<0,01; *** -р<0,001.

У больных ХОБЛ до 60 лет также, как и в старшей возрастной группе, при прогрессировании ХОБЛ были выявлены изменения параметров левых отделов сердца, сопровождавшиеся увеличением объемов ЛП и ЛЖ, гипертрофией миокарда ЛЖ: толщина МЖП в систолу при ХОБЛ 1ст. достигла 1,014±0,14 см, при ХОБЛ 2ст. - 1,414±0,24 см, р<0,001, при ХОБЛ Зет. - 1,44±0,109 см, р<0,001; задняя стенка ЛЖ в диастолу составила соответственно 0,92±0,1 см, 1,057±0,19 см, р<0,01 и 1,06±0,15 см, р<0,01, при показателе у здоровых лиц -0,9±0,1 см. Наблюдалось повышение КДОлж при ХОБЛ Зет. до 112,8±5,3 мл,

р<0,001, по сравнению со здоровыми (102±17 мл). Также как у пожилых пациентов, регистрировались изменения скоростных показателей наполнения ЛЖ, что свидетельствовало о повышенной жесткости ЛЖ и диастолической дисфункции с преобладанием вклада предсердной систолы в диастолическое наполнение ЛЖ при ХОБЛ 2ст. и 3 ст. У больных ХОБЛ 1ст. ДДФлж не выявлялась, в отличие от пациентов старшего возраста. Соотношение максимальной скорости раннего пика Е и максимальной скорости предсердной систолы А составило при ХОБЛ 1ст. 0,965±0,2; при ХОБЛ 2ст. - 0,845±0,06, р<0,001; при ХОБЛ Зет. - 0,81±0,09, р<0,001 (при норме 1,28±0,04).

В зависимости от степени тяжести ХОБЛ менялись размеры ПЖ и скоростные показатели легочного кровотока, свидетельствовавшие о повышении сопротивления кровотоку в системе ЛА (табл. 13). У больных ХОБЛ 2ст., Зет. по сравнению с нормой достоверно увеличивалась Урю соответственно до 0,76±0,16 м/с, р<0,001 и 0,78±0,14 м/с, р<0,001; сокращалось время ускорения потока в ЛА до 125,3±15,2мс, р<0,005 и 123,1±15,3 мс, р<0,01; снижалось ЕТ соответственно до 313,4±21,5 мс, р<0,001 и 310,7±23,7 мс, р<0,001. Систолическое давление в ЛА повышалось до уровня ЛГ 1 степени при ХОБЛ 2ст., Зет. и достигало соответственно 31,5±5,23 мм рт.ст., р<0,001 и 35,7±8,22 мм рт.ст., р<0,001; при ХОБЛ 1ст. показатели не отличались от нормы.

У пожилых больных ХОБЛ по ЭКГ регистрировались разнообразные нарушения ритма сердца и функции проводимости, из них наиболее прогностически значимыми явились внутрижелудочковые блокады, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий, которые были характерны преимущественно для ХОБЛ 2ст., Зет. Наиболее часто встречались однопучковые внутрижелудочковые блокады, при этом ведущее место занимали блокады правой ножки пучка Гиса: неполная блокада правой н.п.Гиса составила при ХОБЛ 2ст. 14%, при ХОБЛ Зет. - 34% случаев, полная блокада составила соответственно 4,7 % и 14%. Появление блокады левой н.п. Гиса у больных ХОБЛ при сопутствующих АГ, ИБС, СД, атеросклеротическом и возрастном поражении аортальных клапанов свидетельствовало об органических

структурных изменениях в миокарде ЛЖ и регистрировалось при ХОБЛ 2ст. в 15,9% случаев, при ХОБЛ Зет. - в 36% случаев, преобладала однопучковая блокада соответственно в 14% и 34% случаев. Фибрилляция предсердий преобладала при ХОБЛ Зет. - в 12% случаев. В 18,7% случаев встречались эктопические комплексы с преобладанием политопной групповой желудочковой экс-трасистолии, что составило у пожилых пациентов с ХОБЛ 1ст. 13,3%, при ХОБЛ 2ст. - 14%, при ХОБЛ Зет. - 32% случаев.

Таблица 13 - Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ до 60-

летнего возраста (2-я группа) в зависимости от степени тяжести заболевания

№ п/п Показатели Норма п=28 М±ш ХОБЛ 1ст. п=18 М±ш ХОБЛ 2 ст. п=20 М±ш ХОБЛ Зет. п=15 М±т

1. ТПСпж, см (толщина передней стенки ПЖ) 0,345±0,12 0,35-0,38 0,335±0,05 0,3-0,37 0,4±0,05* 0,34-0,456 0,385±0,13 0,32-0,485

2. ПП, мл (объем правого предсердия) 65,3±12,3 55-72 66,1±13,3 52-74 69,5±19 60-98 77±15,8 58-110

3. шПЖ, см (ширина правого желудочка) 3,24±0,34 2,3-3,8 2,7±0,16 2,5-2,9 3,2±0,28 2,5-3,7 3,2±0,37 2,3- 3,8

4. Vpic, м/с (пиковая скорость в легочной артерии) 0,65±0,13 0,42-0,68 0,67±0,13 0,48-0,69 0,76±0,16 *** 0,32-0,86 0,78±0,14 *** 0,36-0,96

5. ДЛА, см (диаметр легочной артерии) 2,1±0,12 1,7-2,6 2,03±0,11 1,84-2,1 2,15±0,24 1,9-3,2 2,17±0,106 1,8-3,1

6. AT, мс (время ускорения потока в легочной артерии) 135,3±5,2 65-142 134,3±6,2 87-136 125,3±15,2 * 43,6-127 123,1±15,3 ** 48,3 -129

7. ET, мс (время выброса в легочной артерии) 344,5±15,3 154-352 342,5±14,5 165-345,4 313,4±21,5 146-325,7 310,7±23,7 *** 105-315,4

8. АТ/ЕТ (правого желудочка) 0,402±0,02 0,24-0,41 0,45±0,04 0,243-0,46 0,365±0,06 0,216-0,38 0,374±0,03 0,212-0,39

9. СДЛА, мм рт.ст. (систолическое давление в легочной артерии) 23,26±4,15 20-26 26,6±4,2 21-25 31,5± 5,23 *** 25-42 35,7±8,22 25-45

Примечание: достоверность различия показателей с нормой (группа здоровых лиц): *

р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

В отличие от пожилых пациентов у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет аритмии встречались в 2,8 раза реже, также преобладали внутрижелудочковые блокады преимущественно при ХОБЛ 2ст., Зет. тяжести. Неполная блокада

правой н.п. Гиса являлась ведущим нарушением функции проводимости и составляла при ХОБЛ 1ст. 7,7%, при ХОБЛ 2ст. - 16,7%, при ХОБЛ Зет. - 20% случаев. Фибрилляция предсердий возникала в 2 раза реже, чем у пожилых и регистрировалась при ХОБЛ 2ст. в 7,4%, при ХОБЛ Зет. - в 10% случаев.

В соответствии с полученными результатами выявленные нарушения ритма сердца у пациентов с ХОБЛ тяжелого и средне-тяжелого течения в период обострения имели многофакторную природу и отражали, прежде всего, кар-диореспираторные взаимодействия при бронхообструктивном синдроме, ведущем к гемодинамической перегрузке отделов сердца.

Оценка кардиореспираторного взаимодействия у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ проведена на основе комплексного изучения гемодинамики малого круга кровообращения, респираторной функции, газового состава крови. Использовалась принятая классификация силы корреляционной связи в зависимости от значения коэффициента корреляции г: г<0,25 - слабая корреляция; 0,25<г<0,75 - умеренная корреляция; г>0,75 - сильная корреляция.

В отличие от спирографии при бодиплетизмографии установлена сильная прямая корреляционная зависимость между показателями бронхиальной обструкции при ХОБЛ и систолическим давлением в ЛА: коэффициент корреляции между общим аэродинамическим сопротивлением (R tot), сопротивлением на выдохе (REX), остаточным объемом легких (RV), общей емкостью легких (TLC) и СДЛА составил соответственно: 0,87; 0,86; 0,87; 0,88, р<0,05 (рис. 4,5).

Наряду с этим установлена сильная прямая корреляционная зависимость показателей респираторной функции, характеризующих бронхиальную обструкцию с размерами ПЖ по УЗИ. Так, при сопоставлении показателей R tot, REX, TLC, RV и размеров ПЖ выявлена сильная прямая корреляционная связь, коэффициент корреляции г составил 0,99 в каждом случае, р<0,05 (рис.6,7).

| confldcnc»

Рис.4. Сопоставление показателей сопротивления на выдохе (REX) по данным бо-диплетизмографии с СДЛА (33,3±0,66 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,87).

I / ! J /

/ /

t / / / / ' У ✓ У г ✓ г

t / ,

...... / У / / j / / f / '/ "/ / / /... s f ✓ f ✓

V

во

(3

.95% conKdenc«

Рис.5. Сопоставление показателей остаточного объема легких (ЯУ) по данным бодиплетизмографии и СДЛА (30,5±0,69 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,88).

/

/

Рис.6. Сопоставление показателей общего аэродинамического сопротивления (R tot) по данным бодиплетизмографии и размеров правого желудочка (шПЖ=2,7±0,97) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,99).

Рис.7. Сопоставление показателей сопротивления на выдохе (REX) по данным бодиплетизмографии с размерами правого желудочка (шПЖ=2,7±0,97) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,99).

Большая величина коэффициента корреляции Пирсона позволяет сделать достоверные клинические выводы: синдром бронхиальной обструкции при ХОБЛ играет ведущую роль в генезе формирования ЛГ в системе ЛА. При высоком СДЛА прогрессирует диастолическая дисфункция и нарушения внутри-сердечной гемодинамики вследствие митральной и аортальной регургитации, что, в свою очередь, ведет к увеличению размеров ЛП. Доказательством клинической взаимосвязи указанных изменений при ХОБЛ является сильная прямая корреляционная связь между выраженностью бронхообструктивного синдрома по результатам бодиплетизмографии и размерами ЛП по УЗИ, являющихся следствием увеличения давления в системе ЛА. Выявлена сильная прямая связь размеров ЛП с Rtot (г=0,87, р<0,05), показателями сопротивления на выдохе (г=0,86, р<0,05), остаточным объемом легких (г=0,87, р<0,05), общей емкостью легких (г=0,88, р<0,05).

Кардиреспираторные нарушения у больных ХОБЛ сопровождались снижением содержания Ра02 в артериализированной крови и насыщения гемоглобина кислородом. Коэффициент корреляции между СДЛА и РаС02 в артериализированной крови составил при ЛГ 1ст. г=0,95, р<0,05; при ЛГ 2ст. - г=0,99, р<0,05, что в клинике соответствует сильной взаимосвязи повышения СДЛА с гиперкапнией.

В группе сравнения у больных БА сохранялись такие же тенденции: показатели бронхиальной обструкции сопровождались сильной прямой корреляционной связью с изменениями газового состава крови. При сопоставлении общего аэродинамического сопротивления и сопротивления на выдохе с РС02 коэффициент г составил в обоих случаях 0,99, р<0,05; при сопоставлении TLC и РС02- г=0,88, р<0,05; при сопоставлении RV и РС02 - г=0,99, р<0,05.

Для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ в соответствии с поставленными целями был применен инновационный метод физиопунктуры, включающий пятикомпонентное воздействие магнитным полем, низкоэнергетическим лазерным излучением, тепловой энергией, вибрацией, электростимуляцией (МЛТВЭ-пунктура). Все больные, включенные

в исследование, переносили процедуры физиопунктуры хорошо. Ни у одного больного не отмечалось реакций последействия или обострения заболевания, в том числе у больных с сопутствующей патологией, у которых не потребовалось дополнительной медикаментозной терапии. У всех больных, получавших физиопунктуру, наблюдалось снижение выраженности основных клинических симптомов (одышки, кашля, отхождения мокроты).

Учитывая современный взгляд на патогенез ХОБЛ как на системный воспалительный процесс, для изучения противовоспалительного эффекта метода физиопунктуры нами были изучены в динамике показатели биохимического гомеостаза, представленные в таблице 14. После курса МЛТВЭ-пунктуры достоверно снизилось содержание общего холестерина, что особенно актуально для пожилых пациентов с ХОБЛ, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Достоверное увеличение уровня апо-Р-липопротеидов и белка острофазового ответа - церулоплазмина, являющихся эндогенными антиоксидантами, позволяет отнести сочетанную физиопунктуру по механизму действия к средствам антиоксидантной защиты, влияющим на системное воспаление. Доказательством влияния сочетанной физиопунктуры на системное воспаление является уменьшение содержания фибриногена в сыворотке крови после курсового лечения (2,03±1,86 г/л, р<0,001, при исходных показателях - 3,62±1,06 г/л). Физиопунктура способствовала улучшению функционального состояния печени и почек с достоверным снижением общего билирубина и мочевины в крови.

Исходя из цели данного исследования, наибольший интерес представляло изучение влияния МЛТВЭ-пунктуры на кардиореспираторные взаимодействия при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста на основе полученных данных о выраженных кардиопульмонапьных расстройствах при прогрессировании ХОБЛ. Проведенный анализ респираторных показателей в процессе лечения у больных ХОБЛ, БА и в группе контроля свидетельствовал о бронходилатационном эффекте данного метода лечения.

Таблица 14 - Динамика биохимических показателей у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при медикамен-

тозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

№ п/п Показатели ХОБЛ 2ст. МЛТВЭ-пунктура п=30 М±т ХОБЛ 2ст. Группа контроля п=30 М±ш БА Группа сравнения п=25 М±ш

1. Общий белок, г/л 1 2 73,311,22*** 75,5± 2,43 74,511,32 74,212,1 72,412,33 71,312,2

2. Альбумины, г/л 1 2 54,12+0,69 52,4610,72 53,4610,72 52,3410,75 54,7111,16 54,111,12

3. Холестерин, ммоль/л 1 2 5,6710,37*** 4,9110,3 5,5710,38 5,3710,26 5,3710,28*** 4,2910,35

4. Триглицериды, ммоль/л 1 2 1,3410,22 1,3510,33 1,3510,29 1,4310,28 1,3510,36 1,3610,27

5. Апо-В-липопротеиды, % 1 2 29,5+3,43*** 32,411,86 28,412,86 27,512,74 28,313,27*** 30,512,34

6. Общий билирубин, мкмоль/л 1 2 13,2411,34*** 12,1710,79 14,311,32 1510,9 13,6711,35» 12,3611,37

7. Прямой билирубин, мкмоль/л 1 2 0,4010,28*** 0,1710,17 0,4510,28 0,4410,14 0,4310,23* 0,2510,25

8. Мочевина, ммоль/л 1 2 5,9610,25*** 5,310,26 5,210,3 5,1210,4 5,410,35 5,1+0,34

9. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Мккат/л 1 2 2,5410,15*** 2,0710,14 2,3710,16 2,2410,12 2,1210,14* 2,0310,12

10. Щелочная фосфатаза (ЩФ), Ед/л 1 2 191,1112,12*** 151,3120,1 189,6111,85* 199112,4 178,6110,83* 156,619,85

И. Кислая фосфатаза (КФ), Ед/л 1 2 11,5311,52*** 7,5511,41 11,5611,47 12,3+1,43 10,5611,56* 8,311,52

12. Мочевая кислота, ммоль/л 1 2 0,3310,02*** 0,2610,04 0,3310,02 0,3410,03 0,310,03** 0,2610,04

13. Железо, мкмоль/л 1 2 21,7111,44** 23,112,17 21,3411,49 2011,45 21,112,13 22,912,32

14. Железосвязывающая способность сыворотки крови, мкмоль/л 1 2 70,612,21** 75,3513,05 70,4213,06 70,113,2 71,4313,35*** 7513,42

15. Медь, мкмоль/л 1 2 17,91+1,04* 21,5611,18 19,5211,06 19,911,23 17,6312,66 16,313,6

Примечание: достоверность различия показателей до (1) и после лечения (2): * - р<0,05; ** р<0,01; *** - р<0,001.

По данным пикфлоуметрии ежедневный прирост РЕР при МЛТВЭ- пунк-туре у пожилых мужчин с ХОБЛ 2ст. составлял от 4,1% до 12% с максимальным приростом к исходным показателям после 4-й процедуры, у женщин - от 3,7% до 22,7%. В группе контроля на фоне медикаментозной терапии у больных ХОБЛ ежедневный прирост составлял у мужчин от 2,6% до 11,8%, у женщин - от 3,5% до 20,2%. В группе сравнения при Б А у мужчин ежедневный прирост РЕБ составлял от 2,5% до 24,4%, у женщин - от 1,8% до 25,6%. Так, наибольший ежедневный прирост наблюдался в группе сравнения при БА и у пациентов с ХОБЛ 2ст., получавших курс сочетанной физиопунктуры.

Исходные респираторные показатели в группе больных ХОБЛ 2ст., получавших курс МЛТВЭ-пунктуры, свидетельствовали о нарушении ФВД по об-структивному типу в значительной степени по показателям РЕVI, РЕИ при умеренном снижении VC, FVC. После физиопунктуры прирост показателей FEVl и РЕР составил соответственно 30% и 14,8%, что относится к обратимой бронхиальной обструкции, при этом из разряда «значительные» показатели РЕУ1 и РЕР перешли в «умеренные»; VC и FVC увеличились соответственно на 11,2% и 11,8%, почти достигнув нормы (табл.15).

Для более детального изучения влияния нового метода физиопунктуры на состояние респираторной функции у пожилых пациентов с ХОБЛ 2ст. в сравнительном аспекте нами были изучены данные спирографии в группе контроля у пожилых больных ХОБЛ 2ст., получавших только базисную медикаментозную терапию. Исходные респираторные показатели в группе контроля были сопоставимы с исходными показателями у больных ХОБЛ, получавших курс физиопунктуры, и сопровождались значительными обструктивными нарушениями на фоне воспаления, спазмов гладкой мускулатуры и ремоделирования бронхов. При медикаментозном лечении наблюдался прирост показателей FEVl и РЕР соответственно до 20,6% и 12,9% от исходных величин, однако их прирост не достиг должных величин.

Таблица 15 - Динамика спирографических показателей у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при ме-

дикаментозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

№ п/п Показатели Pred Должные показатели М±т AI Исходные до лечения М±т %(A1/Pred) до лечения М±т А2 после лечения М±т %, А2/А1 после лечения М±т

1. УС, л ХОБЛ, 1-я гр., п=30 3,79±0,78 2,753±0,87 ** 71,8±16,6 3,1±0,88 11,2

ХОБЛ, гр. контроля, п=30 3,75±0,77 2,682±0,92 ** 71,3±15,6 2,8±0,88 10,4

БА, гр. сравнения, п=25 3,55±0,27 2,98±0,61 75,6±4,1 2,96±0,44 9,9

2. РУС, л ХОБЛ, 1-я гр., п=30 3,67±0,71 2,742±0,88 73,5±17,2 3,242±1,12 11,8

ХОБЛ, гр. контроля, 11=30 3,62±0,64 2,756±0,87 72,5±16,2 2,982±1,12 10,4

БА, гр. сравнения, п=25 3,52±0,44 2,99±0,43 71,1±3,8 3,05±0,62 10,2

3. РЕУ1, %к долж. ХОБЛ, 1-я гр., п=30 2,89±0,54 1,58±0,67 *** 54,9±19,7 2,062±1,2 *** 30

ХОБЛ, гр. контроля, п=30 2,89±0,62 1,56±0,72 *** 54,4±18,6 1,882±1,2 *** 20,6

БА, гр. сравнения, п~25 2,78±0,68 2,29±0,18 52,6±3,5 2,88±29,02 12,6*

4. РЕУ1/ РУС, % ХОБЛ, 1-я гр., п=30 78±1,14 56,7±13,57 71,7±18,1 65,5±17,6 11,5

ХОБЛ, гр. контроля, п=30 78±11,5 57,82±13,27 72,4± 18,4 67,5±17,6 11,7

БА, гр. сравнения, п=25 76±11,5 58,б±2 73,7±19,1 75,6±1,6 12,9

5. РЕР пиковая, л/сек ХОБЛ, 1-я гр., п=30 7,56±1,05 4,161±1,93 **» 54,4*23,7 4,881±1,86 *** 14,8

ХОБЛ, гр. контроля, п=30 7,43±1,23 4,25±1,84 *»* 54,4±23,7 4,8±1,75 *** 12,9

БА, гр. сравнения, п=25 7,43±1,23 3,95±0,12 51,3±3,3 4,73±0,27* 12*

Примечание: достоверность различия исходных показателей до лечения (А1) с должными (Ргеф и показателей после лечения(А2) с исходными показателями (А1): *- р<0,05, **-р<0,01,***р<0,001.

В группе сравнения при БА исходные показатели ФВД по спирографии свидетельствовали о значительных нарушениях респираторной функции по об-структивному типу и соответствовали исходным показателям у больных ХОБЛ при значительном снижении по отношению к должным РЕУ1, РЕР и умеренном снижении УС, РУС, РЕУ1/РУС. На фоне МЛТВЭ-пунктуры зарегистрирован достоверный прирост РЕУ1 и РЕУ1/РУС до нормы, что свидетельствует о вое-

становлении бронхиальной проходимости и позволяет приравнять МЛТВЭ-пунктуру к эффекту бронходилататора короткого действия.

Таким образом, по результатам спирографии у больных ХОБЛ и БА отмечался однонаправленный бронхолитический эффект как на фоне медикаментозной терапии, так и при сочетанной многокомпонентной физиопунктуре, однако эффект после курса МЛТВЭ-пунктуры носил более выраженный характер.

Уменьшение выраженности бронхиальной обструкции по данным спирографии сопровождалось одновременным улучшением исходно выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока по данным Д-ЭхоКГ как на фоне МЛТВЭ-пунктуры, так и при медикаментозном лечении пациентов, включенных в исследование (табл.16). Исходные нарушения легочного кровотока проявлялись, прежде всего, снижением времени ускорения потока в ЛА (AT) и времени выброса в ЛА (ET) по отношению к норме, что обусловлено высоким давлением в МКК. После лечения соотношение АТ/ЕТ правого желудочка увеличивалось во всех исследуемых группах за счет повышения величины AT и ET по мере снижения давления в ЛА.

Зарегистрировано исходное превышение величины пиковой скорости легочного кровотока (Vpic) по сравнению с нормой во всех исследуемых группах. После лечения Vpic в ЛА и пиковый градиент давления в ЛА снизились в группе сравнения (БА) до нормы, р<0,001, что свидетельствовало о снижении артериального периферического сопротивления в ЛА. Под влиянием МЛТВЭ-пунктуры и медикаментозного лечения у больных ХОБЛ произошло также значительное снижение показателей, однако они не достигли нормы р<0,01.

Уровень СДЛА у больных ХОБЛ 2ст. до лечения соответствовал ЛГ 1 стадии, но достоверно снижался по отношению к исходному на фоне МЛТВЭ-пунктуры и медикаментозной терапии, р<0,001. В группе сравнения (БА) наблюдалась сходная динамика показателей на лечение, но изменения происходили в пределах физиологических колебаний. Снижение ЛГ сопровождалось уменьшением объема правого предсердия во всех исследуемых группах.

Таблица 16 - Динамика показателей легочной гемодинамики у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при медикаментозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

№ п/п Показатели Группа здоровых лиц п=28 М±ш ХОБЛ 2ст. МЛТВЭ-пунктура п=30 М±т ХОБЛ 2 ст. Группа контроля п=30 М±ш БА Группа сравнения п=25 М±т

1. ТПС пж, см (толщина передней стенки ПЖ) 1 2 0,345±0,12 0,35-0,38 0,4±0,05 0,4±0,04 0,4±0,05 0,4±0,04 0,335±0,12 0,338-0,08

2. ПП, мл (объем правого предсердия) 1 2 65,3±12,3 55-72 74,5±18,9 70,4±16,5 75,5±16,5 72,2±10,9 6б,7±12,3 62±12,1

3. шПЖ, см (ширина правого желудочка) 1 2 3,24±0,34 2,3-3,8 3,2±0,28 3,05±0,16 3,16±0,22 3,15±0,17 3,14±0,34 2,88±-3,8

4. Vpic, м/с (пиковая скорость в ЛА) 1 2 0,65±0,13 0,42-0,68 0,76±0,16** 0,65±0,14 0,74±0,15* 0,63±0,16 0,66±0,14*** 0,52±0,16

5. ДЛА, см (диаметр легочной артерии) 1 2 2,1±0,12 1,7-2,6 2,28±0,26 2,21±0,21 2,23±0,24 2,22±0,21 2,1±0,12 2,1±0,11

6. AT, м с (время ускорения потока вЛА) 1 2 135,3±5,2 65-142 125,3±15,2 132,6±12,7 120,3±14,4* 129,6±12,3 134,3±13,4 141±14,2

7. ET, мс (время выброса в ЛА) 1 2 344,5±15,3 154 -352 313,4±12,5* 329,2±11,7 315,4±15,5* 324,2±15,2 345,5±14,3 349,7 ±14,2

8. АТ/ЕТ правого желудочка 1 2 0,402±0,02 0,24-0,41 0,399±0,03 0,402±0,02 0,381±0,02 0,399±-0,03 0,392±0,02 0,403±0,02

9. СДЛА, мм рт. ст. (систолическое давление в ЛА) 1 2 23,26±4,15 20-26 32,5±4,64*** 25,32±3,5 33,5±4,53*** 28,45±3,52 24,26±3,15 20,32 ±6,5

Примечание: достоверность различия показателей до (1) и после (2) лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001.

На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность разработанного метода, сопоставимая с современной медикаментозной терапией. «Значительный» клинический ответ при применении МЛТВЭ-пунктуры у больных ХОБЛ (полное купирование бронхообструктивного синдрома, увеличение физической активности) наблюдался в 10(33%) случаях; «Улучшение» (частичное купирование - снижение частоты и выраженности

экспираторного удушья в течение суток, уменьшение потребности в базисной терапии, улучшение качества жизни) - в 14(47%), «Без эффекта» (субъективная оценка неуверенная, по объективным показателям слабая положительная динамика) - в 6(20%) случаях. В группе медикаментозного лечения ХОБЛ (гр. контроля) частота клинической эффективности по предложенным критериям была соответственно в 9(30%), 16(53%), 5(17%) случаях. В группе сравнения (БА) при физиопунктуре клинический эффект получен соответственно в 9(36%), 10(40%), 6(24%) случаях.

При изучении отдаленных результатов МЛТВЭ-пунктуры было установлено, что достигнутый клинический эффект у больных ХОБЛ 2ст. сохранялся в среднем в течение 6 месяцев без увеличения потребности в симптоматической медикаментозной терапии. После указанных сроков наблюдения обострения заболевания у больных ХОБЛ, как правило, были связаны с простудными заболеваниями, но проявлялись менее выраженной клинической симптоматикой.

Выводы

1. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляется полиморбидность, которая нарастает по мере прогрессирования заболевания. Наиболее часто регистрируется ишемическая болезнь сердца и достигает 78% при ХОБЛ Зет. тяжести, преобладает стабильная стенокардия напряжения ФКТ II: при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. регистрируется соответственно в 16,6%; 31,8%; 32% случаев; артериальная гипертензия встречается соответственно в 24%, 55%, 40% случаев.

2. У больных ХОБЛ прогрессирование заболевания сопровождается значительными респираторными нарушениями по данным бодиплетизмографии, которые проявляются увеличением общего аэродинамического сопротивления, сопротивления на выдохе, синдромом гиперинфляции легких и появлением воздушных ловушек с преобладанием необратимой бронхиальной обструкции.

3. Предикторами развития легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца являются изменения скоростных показателей внутрисер-дечной гемодинамики и легочного кровотока, определяемые методом допплер-эхокардиографии: повышение пиковой скорости в легочной артерии, снижение

индекса ускорения систолического потока в легочной артерии (АТ/ЕТ), что может свидетельствовать о повышении тонуса легочных сосудов и сосудистого сопротивления, являющегося главным регулирующим механизмом легочного кровотока.

4. Прогрессирование бронхиальной обструкции при ХОБЛ у пожилых пациентов ведет к нарушению кровообращения в системе легочной артерии с формированием синдрома ЛГ. Систолическое давление в легочной артерии составило при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. соответственно 24,6 мм рт. ст, 33,5 мм рт.ст., 39,5 мм рт.ст. Расстройства гемодинамики малого круга кровообращения усугубляются при микст-патологии (ХОБЛ+бронхиальная астма) в соответствии с дыхательной недостаточностью: систолическое давление в легочной артерии при ДН 2ст. составило 37,5 мм рт.ст.; при ДН Зет. - 65,3 мм рт.ст.

5. У больных ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания регистрируется диа-столическая дисфункция обоих желудочков с преобладанием дисфункции левого желудочка, которая при ХОБЛ 1ст., 2 ст., 3 ст. составила соответственно 50%, 91,4%, 92,1% случаев; правого желудочка - соответственно 10%, 22,9% и 47,4% случаев.

6. Результатами проведенного исследования установлена сильная прямая корреляционная связь показателей бронхиальной обструкции и газов крови с параметрами легочной и внутрисердечной гемодинамики, отражающая ведущую роль бронхообструктивного синдрома в генезе кардиореспираторных нарушений. Коэффициент корреляции между общим аэродинамическим сопротивлением, сопротивлением на выдохе, остаточным объемом легких, общей емкостью легких и систолическим давлением в легочной артерии составляет соответственно: 0,87; 0,86; 0,87; 0,88, р<0,05. Коэффициент корреляции между СДЛА и рС02 в артериализированной крови составляет при легочной гипер-тензии 1ст. г=0,95, р<0,05; при легочной гипертензии 2ст. - г=0,99, р<0,05.

7. Разработанный метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов (МЛТВЭ-пунктура) при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста обладает высо-

кой клинической эффективностью (80%), подтвержденной достоверным корригирующим влиянием на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление за счет выраженного бронхолитического эффекта, улучшения диа-столической функции сердца, снижения легочной гипертензии. 8. Применение метода пунктурной физиотерапии вызывает терапевтический эффект, сопоставимый с современной медикаментозной терапией, который сохраняется в течение 6-8 месяцев, что сопровождается снижением медикаментозной нагрузки на больных ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Для более раннего выявления степени выраженности бронхиальной обструкции и скрытой дыхательной недостаточности при ХОБЛ в перечень диагностического обследования наряду со спирографией целесообразно включать боди-плетизмографию, которая наиболее информативно отражает даже незначительные нарушения респираторной функции.

2. Для доклинического выявления вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс с развитием диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца и формированием легочной гипертензии больным ХОБЛ необходимо проведение допплер-эхокардиографии.

3. Больным ХОБЛ 2ст. тяжести, особенно пожилого возраста, показано применение сочетанной физиопунктуры, включающей пятикомпонентное воздействие магнитным полем, низкоэнергетическим лазерным излучением, тепловой энергией, вибрацией, электростимуляцией (МЛТВЭ-пунктура), что способствует формированию стойкого бронхолитического и противовоспалительного эффектов, уменьшению легочной гипертензии и проявлений ремоделирования сердца.

4. С профилактической целью для предупреждения обострений заболевания больным ХОБЛ рекомендуется проводить повторные курсы МЛТВЭ-пунктуры один раз в 6 месяцев.

5. Противопоказаниями для разработанного метода пунктурной физиотерапии являются общие противопоказания для физиотерапии, импульсной электротерапии и фототерапии.

Список печатных работ

1. Лисицына Л.И., Чушикина В.И., ЛисицынаС. В., Поляков Ю.С., Бородина В.И., Бородина М.А. Многофункциональное устройство для рефлексотерапии//Врач,1996. - № 12. - С.28.

2. Lisitsyna L.I., Lisitsyna S.V., Polyakov Yu.S., Borodina V.I., Borodina M.A. et al. Multifunctional electronic device for reflexotherapy. Актуальные проблемы электронного приборостроения: Труды третьей междунар. науч.-техн. конф. АПЭП - 96. В 11 томах. - Т. - Медицинская электроника. - Новосибирск, 1996. - С.46-50.

3. Лисицына С.В., Бородина В.И., Лисицына Л. И., Бородина М.А. Многофункциональное физиотерапевтическое устройство//Труды ИИЭР - Росс, конф.: 1997: Микроволновая электроника больших мощностей: измерения, идентификация, применение. ИИП-МЭ-97,- Новосибирск, 1997. - С.222-225.

4. Бородина В.И., Л.И. Лисицына, А.А. Катаев, С.В. Лисицына, В.И. Чушикина, И.М. Еремина, О.С. Беднарский, А.Ф. Еремина, М.А. Бородина. Перспективы использования многофункционального физиотерапевтического устройства в медицинской практике/ЛГруды междунар. науч.-технич. конф. «Научные основы высоких технологий» в 6 томах. Том 1. - Автоматика и электроника. - Новосибирск, 1997. - С.78-81.

5. Бородина В.И., Волкова И.И., Бородина М.А.. Динамика электрокардиографических изменений у больных бронхиальной астмой при физиотерапевтическом пунктурном воздействии //Государственному Новосибирскому диагностическому центру 10 лет. Современные медицинские технологии. - Новосибирск, 1999. - С.101-103.

6. Бородина В.И., Бородина М.А. Оценка диастолической функции сердца у больных бронхиальной астмой при рефлексотерапевтическом воздействии//А.Л. Мясников в Сибири: Материалы науч.-практ. межтер. конф., - г. Белокуриха, 13-14 мая 1999 г. - С. 268-271.

7. Бородина М.А., Бородина В.И. Оценка эффективности пунктурной физиотерапии у больных бронхиальной астмой по результатам пикфлоуметрии//Пульмонология. Приложение 2001г.: Тез. докл. 11-й Нац. конг. бол. орг. дых. 9-13 ноября 2001 г. - Москва, 2001. - С. 27.

8. Бородина М.А. Состояние диастолической функции желудочков сердца у больных бронхиальной астмой под влиянием пунктурной физиотерапии//Росс. Нац. конг. кардиологов. Кардиология: Эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тез. докл. М., 9-11 октября 2001.-С. 59.

9. Бородина М.А., Бородина В.И. Влияние пунктурной физиотерапии на функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой//АрПсагеа curentilor pulsativi cu tel de diagnosticare, profilaxie, tratament si recuperare medícala. Materiale I simpozion al fizioterapeutilor din República Moldova. 21 septembrie 2001. - Chisinau, 2001. - P.32-35.

10. Бородина В.И., Влайку E.B., Бородина М.А. Сравнительное изучение функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой при рефлексотерапевтических методах лечения// Труды V Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов и Росс, научн. форума «Физические факторы и здоровье человека». 2-й Кон. по восстановительной медицине. - Москва, 2002.-C.il.

11. Бородина М.А., Муконина В.Н., Мерзликин Л.А. Ранняя диагностика легочного сердца у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких//Научные достижения в практическое здравоохранение: материалы 5-й науч.-практ. конф. института повышения квалификации ФУ МБЭ при Минздраве РФ. - Москва, 2002. - С.161-163.

12. Бородина М.А. Бородина В.И. Оценка функции внешнего дыхания при пунктурных методах лечения у больных бронхиальной астмой// Пульмонология. Приложение 2002 г.: Тез. докл. 12-й нац. конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2002 г. - Москва, 2002. - С. 169.

13. Бородина М.А., Мерзликин ЛА., Бородина В.И. Особенности легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких// Пульмонология. Приложение 2002 г.: Тез. докл. 12-й нац. конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2002 г. - Москва, 2002. - С.341.

14. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Щетинин В.В., Бородина В.И. О механизмах развития легочной гипертензии при хронической обструкгивной болезни легких/пульмонология,2003,- № 3.- С. 120-124.

15. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Щетинин В.В. Состояние диастолической функции желудочков сердца по данным допплерэхокардиографии у больных бронхиальной астмой// Пульмонология. Приложение 2003 г.: Тез. докл. 13-й нац. Конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2003 г.-С.-Петербург, 2003. - С. 149.

16. Бородина М.А., Мерзликин Л.А. Использование небулайзеров при обструктивных бронхитах токсико-аллергической природыШульмонология. Приложение 2003 г.: Тез. докл. 13-й нац. конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2003 г. - С.-Петербург, 2003. - С. 254.

17. Бородина В.И., Мерзликин Л.А., Бородина МА. Особенности биохимического гомеоста-за у больных бронхиальной астмой под влиянием физиопунктуры//8ирр1ешеп1 Abstract book. 3- rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lunq Diseases Moscow, June 22-26,2004.-C.310.

18. Borodina V., Merzlikin L., Borodina M. Peculiarities of biochemical homeostasis in patients with asthma undergoing physiotherapeutic acupuncture. Supplement Abstract book. 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lunq Diseases Moscow, June 22-26, 2004. -P. 177.

19. Бородина M.A. Изучение диастолической функции сердца у больных бронхиальной астмой при комплексном лечении//Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2004. -Xsl.-C. 54-58.

20. Бородина М.А. Изменение функции внешнего дыхания при использовании метода пунктурной физиотерапии в реабилитации больных бронхиальной астмой//Актуальные вопросы восстановительной медицины. - 2004. - № 2. - С. 29-31.

21. Бородина М.А. Клинико-функциональная характеристика легочного сердца при хронической обструктивной болезни легких//Тез. докл. I Общеросс. съезда. V ежегодн. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности//Сердечная недостаточностъ.-2004. - № 7-9.-С. 124.

22. Бородина М.А., Корчажкина Н.Б. Реабилитация больных с хроническим легочным серд-цем//Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинская реабилитация), Москва, 2005.-№ 3,-С.35-36.

23. Бородина М.А. Динамика кардиореспираторных взаимоотношений у больных хроническими обструкгивными заболеваниями легких при их немедикаментозной коррекции/Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации), 2006,-№3-4,- С. 39-43.

24. Бородина М.А., Бородина В.И., Мерзликин Л.А. Влияние рефлексотерапевтических методов на диастолическую функцию желудочков сердца у больных хроническими бронхитами профессиональной и непрофессиональной этиологии//Сб. научных трудов МСЧ № 123 Федерального медико-биологического агентства к 50-летию больницы. - Москва, 2006. - С. 127128.

25. Бородина М.А., Корчажкина Н.Б. Применение современных физиопунктурных технологий в реабилитации пульмонологических пациентов//Рефлексотерапия, 2007. - № 1-2 - С.67-72.

26. Бородина М.А. Возможности современных реабилитационных технологий при хронической обструктивной болезни легких с легочной гипертензией//Вестник восстановительной медицины, 2007,- № з.. С.47-52.

27. Бородина М.А. Изучение легочной и сердечной гемодинамики при бронхиальной астме под влиянием комплексного физиотерапевтического воздействия//Вестник восстановительной медицины, 2007. -№ 4,- С.67-72.

28. Бородина М.А. Эффективность медицинской реабилитации при бронхиальной астме в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при использовании современных технологий//Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2007. - № 3. - С.45-51.

29. Бородина М.А. Влияние современных физиотерапевтических методов медицинской реабилитации на кардиопульмональные взаимоотношения при бронхиальной астме//Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2007. - № 4. - С.8-10.

30. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Русак Т.В. Функциональная оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения при бронхолегочной патологии профессионального и непрофессионального генеза// Труды 10-й междунар. конф. «Профессиональное долголетие и качество жизни», Асвомед- 2007, Россия, ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 24-26 сентября 2007 г.- С.52-53.

31. Бородина М.А. Механизмы электрокардиографических изменений у больных бронхиальной астмой при физиотерапевтическом пунктурном воздействии//Сб. матер, первого Все-росс. съезда врачей восстановительной медицины. Реаспомед, Москва, 2007. - С.39-40.

32. Бородина М.А., Корчажкина Н.Б. Воздействие физиопункгуры на течение адаптационных процессов у больных бронхиальной астмой// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация, 2007.-№ 3. - С. 14-17.

33. Бородина М.А. Особенности изменений сердечно-сосудистой системы при хронической обструктивной болезни легких//Матер. Росс, науч.-практ. конф. «Терапевтические проблемы пожилого человека» (к 50-летию возрождения Российского Научного медицинского общества терапевтов), 22-24 октября 2008 г., С.-Петербург//Вестник Санкг-Петербург-ской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - С.-Петербург, 2008. -С.44-48.

34. Бородина М.А. Возможности бодиплетизмографии в диагностике кардиореспираторных расстройств при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого возрас-та//Матер. Росс, науч.-практ. конф. «Терапевтические проблемы пожилого человека» (к 50-летию возрождения Российского Научного медицинского общества терапевтов)//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. С,- Петербург,2008. - С.203.

35. Бушманов А.Ю., Бородина М.А., Бородина В.И., Западинская Е.Э., Аргузова О.Г. Особенности электрофизиологических изменений в миокарде при хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста//3-й Нац. конг. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва, 2008,- С.30-31.

36. Бушманов А.Ю., Горяева А.Н., Западинская Е.Э., Бородина В.И., Бородина МА. Динамическая оценка эхокардиографических параметров при хроническом токсико-химическом бронхите//18-й Нац. конг. по болезням органов дыхания. Сб. трудов конгресса, Екатеринбург, 2008.-С. 126.

37. Бушманов А.Ю., Западинская Е.Э., Аргузова О.Г., Бородина В.И., Бородина М.А. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы по результатам ЭКГ и холтеровского монито-рирования при хроническом токсико-химическом бронхите//18-й Нац. конг. по болезням органов дыхания. Сб. трудов конгресса, Екатеринбург, 2008. - С. 126-127.

38. Бородина М.А. Кардиопульмональные взаимодействия при хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста /Медицинская визуализация. Специальный выпуск// Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - Москва, 26-29 мая 2009 - С. 70-72.

39. Бородина М.А. Кардиальные проблемы при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов пожилого возраста// Матер. Росс. Нац. конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» 6-8 октября 2009 г.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - М:- 2009. - 8(6). - С.52.

40. Бородина М.А. Медико-социальные проблемы при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого возраста //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010. -№ 1. - С.47-51.

41. Бородина М.А. Результаты параметрической оценки кардиореспираторных взаимоотношений при хронической обструктивной болезни легких // Матер. Росс. Нац. конгресса кар-

диологов «Кардиология: реалии и перспективы» 5-7 октября 2010 г.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - М: - 2010. - 9(6). С. 47.

42. Бородина М.А., Кочетков A.B. Результаты оценки респираторной функции по данным кривой «поток-объем» и бодиплетизмографии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) пожилого возраста//Вестник новых медицинских технологий, 2011. -№ 2. - С. 337-339.

43. Бородина М.А. Оценка кардиореспираторных взаимодействий на основе комплексного изучения гемодинамики малого круга кровообращения, респираторной функции, газового состава крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких/ЛЗестник новых медицинских технологий, 2011. - № 2. - С. 328-331.

44. Бородина М.А. Кпинико-функциональное обоснование применения современных немедикаментозных технологий восстановительной медицины при хронических обструктивных заболеваниях легких у пациентов пожилого возраста с полиморбидностью//Вестник восстановительной медицины, 2011 - № 2. - С. <3 -

45. Бородина М.А. Состояние кардиореспираторных взаимоотношений при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пожилых в зависимости от степени тяжести болезни// Матер. Научно-практ. конф. «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва, 28-29 апреля 2011/Под ред. Уйба В.В., Кочеткова A.B. - М., 2011. - С.64.

Авторские свидетельства и изобретения

1. Способ рефлексотерапевтического воздействия. Приоритет на изобретение (Лисицына Л.И., Чушикина В.И., Лисицына C.B., Поляков Ю.С., Бородина В.И., Бородина М.А. и др., всего 7 человек). Заявка № 981022560 от 16 февраля 1998г., ЭО ОФПЭС 2434369. Новосибирский государственный технический университет. - Новосибирск, 1998.- 20 с.

2. Патент на изобретение № 2152202 от 10 июля 2000 г. (Российское агентство по патентам и товарным знакам Российской Федерации). Способ рефлексотерапевтического воздействия (Л.И.Лисицына, В.И. Чушикина, Лисицына C.B., Поляков Ю.С., Бородина В.И., Бородина М.А. и др. всего 7 человек)//Бюлл. Российского агентства по патентам и товарным знакам Российской Федерации). - № 19,2000. - 20с.

Список используемых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ГБ - гипертоническая болезнь легких

ДАД-диастолическое артериальное давление

ДДФ - диастолическая дисфункция

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КОС - кислотно-основное состояние

JIA - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек,

ЛП - левое предсердие

МЛТВЭ-пунктура - магнито-лазеро-тепло-вибро-электропункгура

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СД- сахарный диабет

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

VC - максимальная жизненная емкость легких

FVC - форсированная жизненная емкость легких

FEV1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

PEF - пиковая объемная скорость форсированного выдоха

Rtot - общее аэродинамическое сопротивление

REX - сопротивление на выдохе

TLC - общая емкость легких

RV - остаточный объем легких

VC - жизненная емкость легких

ERV - резервный объем выдоха

RV%TLC - остаточный объем легких/общая емкость легких рН - активная реакция крови

Ра С02 - напряжение двуокиси углерода в артериализированной крови

Ра Ог - напряжение кислорода в артериализированной крови

02 Sat - насыщение гемоглобина кислородом

МЖПс - толщина межжедудочковой перегородки в систолу

ЗСЛЖд - задняя стенка левого желудочка в диастолу

ЗСЛЖс - задняя стенка левого желудочка в систолу

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

ТПСпж - толщина передней стенки правого желудочка

Ve - максимальная скорость раннего пика Е

Va - максимальная скорость предсердной систолы А

AT - время ускорения потока в легочной артерии

ЕТ - время выброса в легочной артерии

Заказ № 5644 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Объем 2 п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается рост воспалительных и аллергических заболеваний органов дыхания [342]. Согласно Федеральной целевой программе «Концепция развития пульмонологической службы России в 2003-2008г.г.», распространенность болезней органов дыхания в 2002г. в РФ составила 35374,3 на 100000 населения, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель по болезням системы кровообращения [219]. Среди них хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения [279,335] и является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [288,361,362]. По данным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [254].

В настоящее время летальность от ХОБЛ занимает 4-е место в структуре общей летальности и составляет 4% [252,259], а в возрастной группе старше 50 лет занимает 3-е место среди других причин смертности [245]. ХОБЛ - единственная болезнь, смертность от которой продолжает увеличиваться. В соответствии с прогнозами к 2020 году ХОБЛ будет 5-й причиной потерь, связанных с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью [335,337]. Такое увеличение смертности от ХОБЛ обусловлено распространяющейся эпидемией курения и изменяющейся демографией в большинстве стран, где растет продолжительность жизни [10,303,309]. Особенно рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин [212], при этом ведущими причинами летальности при ХОБЛ являются сердечно- сосудистые осложнения и сопутствующие заболевания.

Наличие ХОБЛ у больных повышает риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в 2-3 раза [322,364], что значительно усложняет лечение пациентов и снижает его эффективность [270]. Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники ХОБЛ, при этом ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ как основное, так и сопутствующие заболевания остаются наиболее распространенными сочетаниями болезней взрослого населения, что ведет к взаимному отягощению, большим медицинским и социальным проблемам [78,94,111,133,302]. Возрастное снижение эластических свойств легких оказывает серьезное влияние на клиническую картину ХОБЛ, течение и лечение сопутствующих заболеваний [96], существенно влияет на фармакокине-тику лекарственных средств, используемых в лечении ХОБЛ [3,40,62,133]. По данным крупного исследования Lung Health Study у больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения при снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности возрастал на 28%, риск нефатальных коронарных событий - на 20% [249]. Наряду с этим ХОБЛ представляет важную медико-социальную проблему из-за риска прогрессирования болезни и развития серьезных осложнений, формирования легочной гипертензии и хронического легочного сердца, которые определяют степень тяжести и прогноз жизни пациентов особенно в пожилом возрасте [97,113,225,268,391].

Проблеме легочной гипертензии (ЛГ) при ХОБЛ посвящено много работ, однако на протяжении последних десятилетий в лечении больных ХОБЛ с ЛГ больших успехов не достигнуто, так как ЛГ в своем развитии имеет тенденцию к прогрессирующему течению [179,180]. Существенная проблема ХОБЛ заключается в поздней прижизненной диагностике осложнений. Так, в отличие от клиники, признаки хронического легочного сердца (ХЛС) на вскрытии обнаруживаются у 80-82,1% больных, умерших от ХОБЛ [221]. По мнению большинства авторов [52,85,113,203,204,227], выраженность ЛГ при ХОБЛ тесно коррелирует с функцией внешнего дыхания, газовым составом крови и рассматривается как единая кардиореспира-торная система, дальнейшее изучение которой при ХОБЛ представляет важнейшую медико-социальную проблему [6,15,70,71].

Вышеизложенные наиболее актуальные, но до конца не решенные вопросы при ХОБЛ диктуют необходимость разрабатывать и внедрять научно обоснованую систему комплексного подхода к диагностике ХОБЛ и ее осложнений, когда имеются перспективы для медикаментозной и немедикаментозной коррекции, возможности применения рациональной лекарственной терапии, развития системы реабилитации, первичной и вторичной профилактики [287,343]. При этом оптимизация кардиореспираторных взаимоотношений является важной составной частью медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных ХОБЛ. Используемые методы терапии не могут коренным образом изменить положение, существующее в лечении пациентов с ХОБЛ при развившейся легочной ги-перетензии и ХЛС, поскольку они не дешевы, довольно часто небезопасны и, нередко, недостаточно эффективны.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о необходимости создания реабилитационных программ для больных ХОБЛ, включающих совершенствование ранней диагностики ХОБЛ с использованием высокотехнологичных методов исследования и комплексного сочетания медикаментозной терапии и немедикаментозных технологий, способствующих уменьшению прогрессирования бронхиальной обструкции и предупреждению нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения (МКК) [343].

Физиотерапия является неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, значительно улучшает результаты восстановительного лечения [21,116,205]. Перспективным представляется использование в легочной реабилитации новых неинвазивных технологий на основе современной электронной аппаратуры [183], позволяющей одновременно воздействовать на биологически активные точки новым сочетанием физических факторов (магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного и теплового излучений, вибрации, электростимуляции), обладающих бронхолитическим, антиги-пертензивным и системными противовоспалительными эффектами. Настоящее исследование посвящено изучению кардиореспираторных взаимоотношений при ХОБЛ у пожилых пациентов с использованием современных методов диагностики нарушений гемодинамики, респираторной функции и газового состава крови, выявлению корригирующего влияния метода сочетанной' физиопунктуры на кардиореспираторные взаимоотношения как патогенетически обоснованного подхода' в восстановительном» лечении ХОБЛ.

Цель исследования

Выявление клинико-функциональных особенностей кардиореспираторных взаимоотношений при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и на основе этого разработка и научное обоснование принципов комплексного применения физиопунктурного воздействия для оптимизации восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности ХОБЛ у пациентов пожилого возраста при полиморбидности, изучить у них лабораторные показатели общих факторов системного воспаления.

2. Провести функциональную оценку респираторных нарушений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе методов спирографии и бодипле-тизмографии в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Определить состояние диастолической функции сердца, оценить вклад диастолической дисфункции обоих желудочков в нарушение центральной и легочной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.

4. Изучить скоростные показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры легочной гипертензии как предикторов формирования хронического легочного сердца у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.

5. Оценить изменения газового состава крови у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести респираторных нарушений.

6. Выявить корреляционную зависимость показателей легочной и внутри-сердечной гемодинамики с респираторными нарушениями и газовым составом крови при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.

7. Провести анализ влияния сочетанной пятикомпонентной физиопунктуры с применением магнитного поля, тепловой и лазерной энергии, вибрации, электростимуляции на клинико-функциональные характеристики бронхо-обструктивного синдрома при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.

8. Оценить терапевтическую и прогностическую значимость кардиореспи-раторных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ при использовании сочетанной многокомпонентной физиопунктуры.

Научная новизна

На основании применения современных методов диагностики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявлена высокая полиморбидность, увеличивающаяся по мере прогрессирования заболевания, с наиболее частым сочетанием с АГ, ИБС и сахарным диабетом.

Использование высокотехнологичного метода бодиплетизмографии по сравнению со спирографией позволяет на более ранних этапах выявить клинико-функциональные особенности респираторных нарушений в зависимости от степени тяжести ХОБЛ и выраженности дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

В результате проведенного исследования впервые получены данные о кардиореспираторных взаимоотношениях у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе клинико-функционального сопоставления параметров гемодинамики малого круга кровообращения, диастолической функции левого и правого желудочков сердца, газового состава крови, функции внешнего дыхания.

Разработан и научно обоснован метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и доказана его высокая эффективность на основе достоверного корригирующего влияния на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление.

Практическая значимость

Выявление нарушений кардиореспираторных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ является необходимым условием при разработке лечебных программ в практическом здравоохранении.

В связи с более высокой диагностической ценностью бодиплетизмо-графии по сравнению со спирографией при оценке респираторных нарушений на ранних стадиях ХОБЛ необходимо расширить программы диагностических исследований функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, особенно пожилого возраста.

С целью ранней диагностики поражения сердца и развития легочной гипертензии в стандартное обследование пациентов с ХОБЛ необходимо включать допплер-эхокардиографию, что имеет важное значение для своевременной коррекции выявленных изменений.

Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения пожилых пациентов с ХОБЛ, основанный на акупунктурном воздействии нового сочетания- синергически обусловленных физических факторов, по эффективности не уступающий эффекту бронходилататоров короткого действия, что позволяет использовать его как для купирования приступа бронхиальной обструкции, так и для курсовой терапии бронхооб-структивного синдрома.

Разработанный метод аппаратной физиопунктуры является безопасным, необременительным в осуществлении и экономичным способом физической реабилитации пациентов с ХОБЛ. Метод предусматривает использование отечественной сертифицированной аппаратуры, в которой в одном щупе лечебно-диагностического комплекса «ЛК-1», в разработке которого принимала участие автор [Патент на изобретение № 2152202 от 10 июля 2000г.], реализовано пятикомпонентное воздействие, что позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике лечения ХОБЛ, в том числе пациентов пожилого возраста и с полиморбидно-стью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляются клинико-лабораторные особенности: высокая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, нарастающих по мере прогрессирования заболевания, системность воспаления, гиперхолестери-немия, что ведет к взаимному отягощению заболеваний.

2. Наиболее информативным методом, который позволяет выявить респи раторные нарушения по обструктивному типу: высокое аэродинамическое сопротивление, сопротивление на выдохе, синдром гиперинфляции легких на ранних стадиях ХОБЛ у пожилых пациентов, является бодиплетизмо-графия.

3. Для выявления предикторов развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца на ранних стадиях развития ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов, необходимо изучение диастолической функции сердца и гемодинамики малого круга кровообращения методом допплер-эхокардиографии.

4. При обострении воспалительного процесса при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста выявляется сильная корреляционная связь между показателями респираторной функции и нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения, при этом ведущее значение имеет выраженность брон-хообструктивного синдрома.

5. При прогрессировании ХОБЛ и дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы усиливается развитие диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца и клапанных регургитаций, усугубляются нарушения центральной и легочной гемодинамики и ускоряется формирование легочной гипертензии.

6. Применение сочетанного физиопунктурного воздействия у пожилых пациентов с ХОБЛ вызывает выраженный противовоспалительный и бронхо-литический эффекты, оптимизирует внутрисердечную гемодинамику и кардиореспираторные взаимодействия, является безопасным, экономичным методом физиотерапии.

7. Для оценки эффективности восстановительного лечения и систематического контроля за состоянием кардиореспираторной системы при ХОБЛ' необходимо включение в реабилитационные программы ультразвукового исследования сердца и бодиплетизмографии в динамике, что имеет важное значение для первичной профилактики и улучшения прогноза заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный метод восстановительного лечения бронхолегочных заболеваний используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Рекомендации по оптимизации диагностики и восстановительного лечения пациентов пожилого возраста при ХОБЛ включены в лекционный курс на кафедрах восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва; кафедры восстановительной медицины ФГОУ ДПО ИНК ФМБА России, Москва.

Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения диссертации представлены и доложены на III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999); Первом Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (Москва, 2001); 11-ом Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Москва, 2001); 2-ом Конгрессе по восстановительной медицине, (Москва, 2002); 5-й научно-практической конференции ГОУ ИПК ФУ МБиЭП при МЗ РФ (Москва, 2002); 13-м Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности: Сердечная недостаточность (Москва, 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Медико-санитарной части №123 ФМБА

России (Одинцово, 2006); на кафедре внутренних болезней ФГОУ ИПК ФМБА России (Москва, 2007); 10-й международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни», Асвомед-2007, (Россия, ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 2007); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (к 50-летию возрождения Российского Научного медицинского общества терапевтов), (Санкт-Петербург, 2008); Третьем Национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2008); Юбилейной конференции «ИПК-20 лет». Федеральное медико-биологическое агентство. Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации ФМБА России», (Москва, 2008); Российском Национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы», (Москва, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», (Москва, 2009); ежегодной конференции Федерального медико-биологического агентства «Восстановительная медицина - 2007, 2009», (ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России», 2007, 2009).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедры терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва 10 марта 2011г.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 237 отечественных и 162 зарубежных источника и приложение. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 35 рисунками.

Выводы

1.У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляется полиморбидность, которая нарастает по мере прогрессирования заболевания и приводит к синдрому взаимного отягощения. Наиболее часто регистрируется ишемиче-ская болезнь сердца и достигает 78% при ХОБЛ Зет. тяжести. Преобладает стабильная стенокардия напряжения ФКТ II: при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. регистрируется соответственно в 16,6%; 31,8%; 32% случаев; артериальная ги-пертензия встречается соответственно в 24%, 55%, 40% случаев: Показатели общеклинического и биохимического исследований' крови свидетельствуют о системном воспалении при ХОБЛ:

2. У больных ХОБЛ прогрессирование заболевания, сопровождается значительными- респираторными нарушениями по данным бодиплетизмографии, которые проявляются увеличением общего аэродинамического сопротивления, сопротивления на выдохе, синдромом гиперинфляции легких и появлением воздушных ловушек с преобладанием необратимой бронхиальной обструкции.

3. Предикторами развития легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца являются изменения скоростных показателей внут-рисердечной гемодинамики и легочного кровотока; определяемые методом допплер-эхокардиографии: повышение пиковой скорости в легочной артерии, снижение индекса ускорения систолического'потока в легочной артерии (АТ/ЕТ), что может свидетельствовать о повышении тонуса легочных сосудов и сосудистого сопротивления, являющегося главным регулирующим механизмом легочного кровотока.

4. Прогрессирование бронхиальной обструкции при ХОБЛ у пожилых пациентов ведет к нарушению кровообращения в системе легочной артерии с формированием синдрома ЛГ. Систолическое давление в легочной артерии составило при*ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. соответственно 24,6 мм рт.ст., 33,5 мм рт.ст., 39,5 мм рт.ст. Расстройства гемодинамики малого круга кровообращения усугубляются при микст-патологии (ХОБЛ+бронхиальная астма) в соответствии с дыхательной недостаточностью: систолическое давление в легочной артерии при ДН 2ст. составило 37,5 мм рт.ст.; при ДН Зет. - 65,3 мм рт.ст.

5. У больных ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания регистрируется диастолическая дисфункция обоих желудочков с преобладанием дисфункции левого желудочка, которая при ХОБЛ 1ст., 2ст., Зет. составила соответственно 50%, 91,4%, 92,1% случаев; правого желудочка - соответственно 10%, 22,9% и 47,4% случаев.

6. Результатами проведенного исследования установлена прямая корреляционная связь показателей бронхиальной обструкции и газов крови с параметрами легочной и внутрисердечной гемодинамики, отражающая ведущую роль бронхообструктивного синдрома в генезе кардиореспираторных нарушений. Выявлена высокая корреляционная связь между общим аэродинамическим сопротивлением, сопротивлением на выдохе с толщиной передней стенки правого желудочка (коэффициент корреляции г=0,74 и 0,97 соответственно) и умеренная корреляционная связь с систолическим давлением в легочной артерии (г=0,31 и 0,37 соответственно). Установлена высокая корреляционная связь между систолическим давлением в легочной артерии и Ра СО2 в артериализированной крови (г=0,79).

7. Разработанный метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов (МЛТВЭ-пунктура) при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста обладает высокой клинической эффективностью (80%), подтвержденной достоверным корригирующим влиянием на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление за счет выраженного бронхолитического эффекта, улучшения диастолической функции сердца, снижения легочной гипертензии.

8. Применение метода пунктурной физиотерапии вызывает терапевтический эффект, сопоставимый с современной медикаментозной терапией, который сохраняется в течение 6-8 месяцев, что сопровождается снижением медикаментозной нагрузки на больных ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Для более раннего выявления степени выраженности бронхиальной1 обструкции и скрытой дыхательной недостаточности при ХОБЛ в перечень диагностического обследования наряду со спирографией целесообразно включать бодиплетизмографию, которая наиболее информативно отражает даже незначительные нарушения респираторной функции-.

2. Для< доклинического выявления вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс с развитием диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца и формированием легочной гипертензии больным ХОБЛ необходимо проведение допплер-эхокардиографии.

3. Больным ХОБЛ 2ст. тяжести, особенно пожилого возраста, показано применение сочетанной физиопунктуры, включающей пятикомпонентное воздействие магнитным полем, низкоэнергетическим лазерным излучением, тепловой энергией, вибрацией, электростимуляцией (МЛТВЭ-пунктура), что способствует формированию стойкого бронхолитического' и противовоспалительного эффектов, уменьшению легочной гипертензии и проявлений ремоделирования сердца.

4. С профилактической целью для предупреждения обострений заболевания больным ХОБЛ рекомендуется проводить повторные курсы МЛТВЭ-пунктуры один раз в 6 месяцев.

5. Противопоказаниями для разработанного метода пунктурной физиотерапии. являются общие противопоказания для физиотерапии, импульсной электротерапии и фототерапии.