Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Неинвазивная оценка коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией

На правах рукописи

ПОПОВ Сергей Игоревич

НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С НЕФРОНАТИЕЙ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851886

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Сосюкин Анатолий Евгеньевич,

доктор медицинских наук профессор Шишкин Александр Николаевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 17 октября 2011 года е часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан с/Ю^З _2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом (СД), причем СД 2 типа определяет эпидемиологию заболевания в целом, поскольку на него приходится около 98 % случаев этого заболевания [Дедов И.И., 2007]. Около 6% взрослого населения всего мира имеют сахарный диабет [Meetoo D. et al., 2007], причем это заболевание поражает преимущественно жителей развитых стран, особенно горожан. Так, среди взрослого населения Европы и Северной Америки распространенность сахарного диабета 2 типа составляет 2-5% [Саланс Л., 1999]. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, на 1 января 2008 г. было зарегистрировано 2 551 115 больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И. и соавт., 2008]. Число больных СД 2 типа в ближайшие десятилетия будет продолжать расти; по оценке Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. на Земле будет 438 миллионов больных сахарным диабетом [International Diabetes Federation: Diabetes atlas, 4th ed., 2009; Wild S. et al., 2004].

Социальная значимость сахарного диабета определяется высокой инвалидизацией и смертностью, которые обусловлены в первую очередь макро-и микрососудистыми осложнениями: прогрессирующим атеросклерозом, развитием ишемической болезни сердца (ИБС), нефропатии, ретинопатии и остеоартропатии [Саланс J1., 1999].

Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из основных осложнений СД, обуславливающее снижение выживаемости этой категории больных [Добронравов В.А. и соавт., 2007]. Известно, что поражение почек при СД 2 типа развивается у 30—60% больных [Дедов И.И. и соавт., 2000], а финалом диабетической нефропатии является терминальная стадия почечной недостаточности, которая в структуре смертности больных СД 2 типа составляет 1,5-3% [Шестакова М.В. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в западных странах за последние годы СД 2 типа стал наиболее частой причиной развития почечной недостаточности [Araki S. et al., 2008, International Diabetes Federation, 2011].

Наличие сахарного диабета заметно повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний связано как собственно с самим СД (в 2-4 раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) у этих больных [American diabetes association, 2007], причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии нарушенной толерантности к углеводам [Дедов И.И. и соавт., 2008, Оганов Р.Г., 2003].

Основной причиной летальности больных СД 2 типа, осложненным диабетической нефропатией, являются сердечно-сосудистые заболевания [Волков В.И. и соавт., 2006; Aronson D. et ai., 2002; Morgan К.P. et al., 2004].

Главную роль в структуре смертности при этом играют ИБС, осложненная инфарктом миокарда (55%), и инсульт (29%) [American diabetes association, 2007; Genuth S. et al., 2003]. Риск смерти от сердечно-сосудистых событий у больных СД в 2 раза выше, чем вероятность развития терминальной почечной недостаточности [Adler A.I. et al., 2003], однако прогрессирование диабетической нефропатии увеличивает риск развития патологии сердечнососудистой системы у больных СД [Кошель Л.В. и соавт., 2007]. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа, повышенный риск развития поражения коронарных артерий позволили многим исследователям называть сахарный диабет «эквивалентом коронарной болезни сердца» [Дедов И.И. и соавт., 2008; Chen К. et al, 2008; González-Clemente J.M. et al., 2007].

Таким образом, рост заболеваемости СД 2 типа диктует необходимость углубленного изучения коронарного кровотока для своевременной диагностики ишемической болезни сердца, требующей проведения полноценного комплексного лечения и своевременной профилактики тяжелых сердечнососудистых осложнений. Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: проведение комплексной оценки коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией на додиализной стадии ее развития с использованием неинвазивных методов диагностики.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабегом 2 типа в зависимости от уровня альбуминурии.

2. Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с различным состоянием фильтрационной функции почек.

3. Провести сравнительный анализ коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния концентрационной функции почек.

4. Оценить функциональное состояние почек в зависимости от характера и степени выраженности нарушений коронарного кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить предикторы нарушения коронарной перфузии у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией.

Научная новизна

У больных сахарным диабетом 2 типа проведена комплексная оценка коронарного кровотока и впервые установлено, что прогрессирование диабетической нефропатии сочетается с ухудшением перфузии миокарда по типу микрососудистой ишемии, а прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек связано с развитием кардиосклеротических процессов.

Выявлено, что основными предикторами ухудшения коронарной перфузии являются патологический уровень альбуминурии, систолическая артериальная гипертензия и снижение уровня гемоглобина.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило установить связь между микроциркуляторными нарушениями коронарной перфузии и наличием протеинурии, а также артериальным давлением. Макроангиопатическое поражение коронарного русла у больных СД 2 типа с нефропатией связано с наличием протеинурии, а также с повышением систолического АД и снижением уровня общего гемоглобина.

Оценка уровня альбуминурии, артериального давления и содержания общего гемоглобина позволяет выделить группу больных СД 2 типа с высоким риском развития ИБС и определяет показания к проведению велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. Выявление крупноочагового кардиосклероза у больных СД 2 типа позволяет выделить группу больных с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с патологическим уровнем альбуминурии. Микроальбуминурия и протеинурия чаще встречаются при наличии выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.

2. Частота выявления ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа не зависит от скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек. У больных сахарным диабетом 2 типа снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мии ассоциируется с наличием выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.

3. Частота ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не ассоциируется с состоянием концентрационной функции почек как по данным велоэргометрии, так и при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа основными предикторами нарушения коронарного кровотока по типу микрососудистой ишемии являются наличие протеинурии и снижение диастолического артериального давления, а при диабетической макроангиопатии миокарда - протеинурия, повышение систолического артериального давления, снижение содержания гемоглобина, повышение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы.

Апробация и публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, 2010 год.

Реализация работы.

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе 1 кафедры и клиники терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, в лекционном курсе постдипломного образования по циклам «терапия», «кардиология», «эндокринология».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Библиография включает 208 источников (60 отечественных и 148 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 115 пациентов, из них 90 больных СД 2 типа, проходивших стационарное лечение. Группу сравнения составили 25 пациентов без нарушений углеводного обмена, клинических признаков ИБС и симптомов поражения почек. Больные были распределены на 3 группы в зависимости от наличия и стадии диабетической нефропатии. В работе была использована классификация диабетической нефропатии, предложенная С.Е. Mogensen и соавт. (1983).

В I группу вошли 40 больных, у которых определялась нормоальбуминурия (НАУ), во II группу - 35 пациентов с микроапьбуминурией (МАУ). III группу составили 15 пациентов, у которых в моче определялась протеинурия (ПУ) (таблица 1). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Индекс массы тела у этих- пациентов был достоверно выше, чем в группе сравнения, но не отличался между группами. Средние значения АД соответствовали артериальной гипертензии 1 степени по классификации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (ВОЗ-МОАГ, 1999) и не различались между группами. Частота встречаемости стенокардии и постинфарктного кардиосклероза в анамнезе в группах были сопоставимы. У пациентов выявляли хроническую сердечную недостаточность 1 и 2 функциональных классов по классификации NYHA, при этом частота встречаемости ХСН в группах не различалась (р>0,05). Пациенты с МАУ и ПУ характеризовались более длительным анамнезом заболевания по сравнению с

Таблица 1.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с различными стадиями ДН

Группы Группа НАУ, п=40 МАУ, п=35 ПУ, п= 15

Показатели сравнения

Возраст, лет 45 (44; 51) 55 (52; 61)" 58 (54; 66)" 64(59; 72)*"

Длительность СД, лет - 5 (1,8; 8,5) 8 (4; 16)* 9 (5; 20)*

ИМТ, кг/мг 26,0 32,0 32,3 36,3

(23,7; 31,1) (29,0; 36,0)" (29,3; 35,9)" (30,7; 39,7)"

Стенокардия, % (95% ДИ) - 30 (17;45) 32 (17; 48) 47 (23; /1)

Постинфарктный кардиосклероз, % (95% ДИ) - 10 (3;21) 11 (3;23) 13 (2;34)

НЬА1С, % - 5,3 (4,5; 6,5) 5,9 (5,3; 7,4) 7,5 (5,7; 7,9)*

ОХ, ммоль/л 5,6 (5,2; 6,1) 6,2(5,2; 7,1) 5,6 (47; 6,5) 6,5 (6,1; 7,3)"

ТГ, ммоль/л 1,1 (0,9; 1,4) 1,3 (1,0; 1,7) 1,4 (0,9; 2,0) 1,5(1,0; 2,2)"

Креатшшн крови, мкмоль/л 86 (66; 90) 79 (81; 89) 80 (72; 86) 105 (97; 124)#*"

Примечание: " - значения достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05); * - значения достоверно отличаются от показателей 1 группы (р<0,05); # - значения достоверно отличаются от показателей II группы (р<0,05).

пациентами с НАУ, худшими показателями углеводного обмена. У больных с протеинурической стадией ДН уровень креатинина крови был достоверно выше, чем у пациентов I, II групп и группы сравнения, однако не выходил за пределы физиологической нормы. Пациенты III группы также характеризовались худшими показателями липидного обмена по сравнению с пациентами группы сравнения. В группах больных СД 2 типа показатели липидного обмена значимо не отличались.

В соответствии с задачами исследования все обследованные больные были также распределены на группы с ХБП 1, 2 и 3 стадии в зависимости от состояния функции почек. За критерии диагноза ХЫ1 принимали рекомендации National Kidney Foundation (2002). В 1 группу вошли 37 пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), равной 90 мл/мин и более, во 2 группу - 38 больных с СКФ от 60 до 89 мл/мин, 3 группа включала 15 пациентов с СКФ менее 60 мл/мин (таблица 2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела и уровню систолического АД. Продолжительность основного заболевания у пациентов с ХБП 2 ст. была существенно меньше, чем у пациентов с ХБП 3 ст.. Частота встречаемости стенокардии, постинфарктного кардиосклероза в анамнезе и различных функциональных классов ХСН в группах были не различались. Показатели углеводного обмена у обследованных пациентов 1, 2 и 3 групп значимо не отличались. Показатели липидного обмена у пациентов 1 группы были существенно хуже, чем в группе сравнения. Во 2 и 3 группах и группе сравнения эти показатели существенно не различались.

г*

Таблица 2.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с различными стадиями _____хронической болезни почек_

Группы Группа ХБП 1 ст., п=37 ХБП 2 ст., п=38 ХБП 3 ст., п=15

Показатели сравнения

Возраст, лет 45 (44; 51) 55 (49; 59)" 58 (52; 65)" 63 (52; 70)"

Длительность СД, лет - 6(4; 15) 5(3; 9) 9(7; 18)#

ИМТ, кг/м" 26,0 31,6 33,2 31,3

(23,7; 31,1) (27,1; 37,1)" (29,1; 35,9) (29,1; 36,8)

Стенокардия, % (95% ДИ) - 26 (12; 44) 32(19; 47) 56 (24; 85)

Постинфарктный кардиосклероз, % (95% ДИ) - 16 (5; 33) 17(6; 33) 22 (3; 53)

НЬА1С, % - 7 (5,3; 8,3) 5,6 (4,7; 7,5) 7,5 (5,6; 8,6)

ОХ, ммоль/л 5,6 (5,2; 6,1) 6,0 (5,3; 6,9)" 5,9 (4,8; 6,8) 6,2 (5,7; 6,8)

ТГ, ммоль/л 1,1 (0,9; 1,4) 1,5 (1,0; 2,3)" 1,4(1,1; 1,8) 1,4 (1,1; 2,0)

Примечание: " - значения достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05); # - значения достоверно отличаются от показателей II группы (р<0,05).

Диетой и физическими нагрузками лечились 5% больных, 76% больных получали различные перорапьные сахароснижающие препараты, а 19% -находились на инсулинотерапии. Все группы были однородны по получаемой антигипертензивной терапии. Не менее чем за сутки до неинвазивной оценки коронарного кровотока пациентам отменялись препараты, влияющие на него -бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитропрепараты пролонгированного действия.

В группу сравнения вошли 25 человек без нарушений углеводного обмена, заболевания почек и клинических данных за наличие ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в анамнезе. Вместе с тем, в данной группе у 6 человек (24%) отмечалась артериальная гипертензия 1-2 степени, у 3 человек (12%) - артериальная гипертензия 3 степени по классификации ВОЗ-МОАГ. Лица, составившие указанную подгруппу, до исследования нерегулярно принимали антигипертензивные препараты, в основном, из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов кальция.

В период пребывания в стационаре всем обследованным больным проводились общеклинические анализы крови, а также биохимические исследования, включавшие в себя определение уровня глюкозы, общего белка, билирубина, AJ1T, ACT, креатинина, калия, натрия, протромбина, фибриногена, сиаловых кислот. Креатинин в сыворотке крови определяли по цветной реакции Яффе методом Поппера. Измерение концентрации данного показателя проводилось на анализаторе креатинина фирмы «Beckman» (США). Содержание гликированного гемоглобина оценивалось ионообменным методом, использовался диагностический набор «Biocon» (Германия).

Альбуминурию выявляли с помощью тест-полосок «Micral-test» («Roche Diagnostics»). Исследование проводили трижды с интервалом 1 месяц. Для

исследования была использована первая утренняя порция мочи. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по сокращенной формуле Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): СКФ = 186 x (Kp сыворотки, мг/дл)"''154 x (возраст, годы)'0,203. Результат умножали на 0,742, если СКФ рассчитывалась для женщин [Levey A.S. et al., 1999]. Концентрационную функцию почек оценивали с помощью пробы по С.С. Зимницкому. Гипоизостенурию диагностировали при максимальной плотности мочи в пробе Зимницкого ниже 1,018 г/см3, а также при разнице между минимальной и максимальной плотностью мочи менее 0,010 г/см3.

Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате «Acusón Sequoia - 512» (США). Из показателей, полученных при морфометрии левого желудочка, рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле R.B. Devereux (1995), индекс массы миокарда левого желудочка, фракцию выброса.

Двадцатичетырехчасовое непрерывное мониторирование ЭКГ выполнялось с помощью комплекса «Валента» МН-02-3 (ООО «Компания Нео», Санкт-Петербург) с последующей обработкой результатов на ПК. Подсчитывали количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, а также оценивали наличие эпизодов других нарушений ритма, эпизодов ишемических изменений. При оценке ишемических изменений ЭКГ при суточном мониторировании использовали критерии, изложенные в национальном руководстве по кардиологии [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007].

Тест с физической нагрузкой на велоэргометре проводился с помощью диагностической системы «Валента» (ООО «Компания Нео», Санкт-Петербург). Использовался ступенчатый непрерывно-возрастающий протокол, начиная с 50 Вт и с увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты. Во время проведения стресс-теста с помощью специализированной компьютерной программы постоянно регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях. Использовали общепринятые критерии прекращения пробы [Тавровская Т.В., 2007]. Субмаксимальную ЧСС рассчитывали по формуле: ЧССс/макс= (220 - возраст) х 0,85. Пробу расценивали как положительную при выявлении горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной 0,1 мВ (1 мм) или более, длящейся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (точки j), появление элевации сегмента ST более чем на 0,1 мВ, длительностью 80 мс от точки j; появление косовосходящей элевации или депрессии сегмента ST более чем на 0,15 мВ.

Для оценки перфузии сердечной мышцы всем больным проводилась однофотонная эмиссионная томография миокарда в покое и после выполнения фармакологической пробы с аденозинтрифосфатом. Исследование выполнялось с помощью однофотонного эмиссионного томографа «Е. Cam Variable» (Siemens, Германия), и перфузионных радиофармакологических препаратов, меченных 99т-Тс («Технетрил», Россия, «Myoview», Великобритания). Для проведения медикаментозной пробы использовали аденозин, вызывающий дилятацию коронарных артерий и синдром «обкрадывания». Интерпретация

результатов осуществлялась с помощью визуального, количественного и компьютерного методов. Обработка информации производилась на рабочей станции E.soft с помощью компьютерной программы «4D - MSPECT».

Изучение нарушения коронарного кровотока проводилось с помощью количественного метода в следующих бассейнах артерий левого желудочка: левой нисходящей артерии (J1HA), левой огибающей артерии (JIOA), а также зоне кровоснабжения части правого желудочка и левого желудочка: правой коронарной артерии (ПКА). Далее оценивалось суммарное нарушение перфузии (ТОТ) по всем основным артериям, кровоснабжающим ЛЖ, в процентном выявлении площади дефектов перфузии по отношению к общей площади левого желудочка. Оценивалась площадь нарушенной перфузии миокарда в покое и после фармакологической нагрузки, а также степень прироста площади нарушенной перфузии по сравнению с покоем. Нормальный кровоток в миокарде левого желудочка считали за 0-5% [Sharir Т. et al., 2001; Zellweger M.J., 2001]. Прирост дефекта перфузии при нагрузке в бассейне любой коронарной артерии менее 5% расценивали как минимальные ишемические изменения, от 5 до 9% - как умеренную ишемию, 10% и более -как ишемию тяжелой степени [Shaw L.J. et al., 2008]. Размер дефекта перфузии расценивали при его площади менее 10% как небольшой, 10%-15% - как средний [Тодуров Б.М. и соавт., 2010; Holly Т.А. et al., 2010], за дефект перфузии крупного размера принимали зону гипоперфузии более 15% [Сорокина Ю.С. и соавт., 2008]. Диагностическим признаком ишемической болезни сердца считали площадь дефекта перфузии при нагрузке в бассейне любой коронарной артерии более 50%.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Достоверность разницы значений исследуемых показателей определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни для несвязанных групп и с помощью критерия знаков - для связанных групп. Достоверность разницы частот определяли с помощью критерия хи-квадрат. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для оценки связи между показателями использовали коэффициенты корреляции Спирмена Я и Кендалл-Тау т. Для оценки силы связи между количественными показателями использовали множественный регрессионный анализ. Результаты представлены в виде Me (25; 75%), где Me - медиана изучаемого параметра, (25; 75%) -интерквартильный размах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что наличие СД сопровождается снижением инотропного и хронотропного резерва, уменьшением потребления кислорода миокардом; при этом прогрессирование ДН не ассоциируется со снижением этих показателей (таблица 3). Результаты ОФЭКТ продемонстрировали снижение сократительной функции сердца у пациентов с протеинурической стадией ДН. Сходные показатели инотропного резерва,

также характеризующего сократительную функцию сердца, у больных с различными стадиями ДН различий могут свидетельствовать о низкой чувствительности данного показателя.

Таблица 3.

Результаты велоэргометрии у больных с различными стадиями ДН

Группы Показатели Группа сравнения НАУ, п=33 МАУ, п=30 ПУ, п=10

Мощность нагрузки. Вт/кг 1,34(1,18; 1,61) 1,11 (1,01; 1,36) 1,06 (0,97; 1,30)" 1,05 (1,05; 1,05)"

Максимальное потребление кислорода, МЕТ 6(6; 8) 4,8 (4,4; 5,7)" 4,6(4,2; 6,3)" 4,6 (4,6; 4,6)"

Частота положительной ВЭМ пробы, % (95% ДИ) 0(0; 12) 15(3; 34) 1(!; 17) 60(19; 94 )МГ 63 (45; 81)"

Хронотропный резерв, усл.ед. 83 (66; 98) 53(43; 68)" 55 (39; 66)"

Инотропный резерв, усл.ед. 70 (65; 84) 27(16; 58)" 58(42; 69)" 20(5; 34)"

Двойное произведение, усл.ед. 304 (265; 331) 208 (178; 267)" 271 (219; 281)" 227(196; 258)"

Примечание: " - значения достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05); # - значения достоверно отличаются от показателей II группы (# - р<0,05; ### - р<0,001).

По результатам велоэргометрического исследования и суточного мониторирования ЭКГ были получены различные данные о связи ишемии миокарда и прогрессировании ДН. При ВЭМ пробе пациенты с МАУ не отличались большей частотой ишемии по сравнению с больными с НАУ или ПУ, однако при СМ ЭКГ только пациенты с МАУ продемонстрировали частоту ишемических изменений существенно большую, чем в группе сравнения (30% против 0).

Встречаемость ишемии по данным СМ ЭКГ у пациентов с протеинурической стадией ДН существенно не отличалась от других групп и группы сравнения, что, по-видимому, связано с низкой двигательной активностью больных с клинической стадией нефропатии (таблица 4).

Более частое выявление ишемии при СМ ЭКГ у пациентов с МАУ можно объяснить большей чувствительностью данного метода исследования за счет существенного отличия условий нагрузки в нагрузочных пробах и в стрессовых ситуациях повседневной жизни. В литературе встречаются данные, демонстрирующие меньший порог возникновения ЭКГ-признаков ишемии при СМ ЭКГ [S. Uen et al., 2008]. Больные с положительным результатом ВЭМ значительно чаще, чем пациенты с отрицательным результатом теста, имели протеинурию, и значительно реже - микроальбуминурию. У пациентов с ПУ при проведении ВЭМ ишемические изменения встречались значительно чаще, чем у пациентов без ПУ (60% против 9%), и чаще, чем у пациентов с МАУ

Таблица 4.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных с различными

стадиями ДН

Группы Группа сравнения НАУ, п=30 МАУ, п=21 ПУ, п=9

Показатели

Частота встречаемости изменений ишемического типа, % (95% ДИ) 0(1; 17) 13 (3; 27) 30(13; 50)" 11 (0; 38)

Суправентрикулярные эксграсистолы, комплексов 16(4; 51) 16(7; 43) 34 (9; 167)* 25(17; 75)#

Желудочковые экстрасистолы, комплексов 1(0; 4) 0(0; 6) 5(1; 121)* 5(1; 77)#

Примечание: " - значения достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05); * - значения достоверно отличаются от показателей I группы (р<0,05); # - значения достоверно отличаются от показателей II группы р<0,05).

(60% против 1% случаев). Пациенты с положительным результатом ВЭМ имели существенно больший уровень протеинурии. Связь протеинурии с ишемией при ВЭМ продемонстрировал также корреляционный анализ.

По результатам СМ ЭКГ было выявлено увеличение числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол по мере прогрессирования ДН, что свидетельствует об увеличении эктопической активности миокарда. Однако количество экстрасистолических комплексов не превышало таковое в группе сравнения и не требовало проведения лечебных мероприятий. Данная тенденция может косвенно свидетельствовать об ухудшении перфузии миокарда.

Таким образом, прогрессирование ДН ассоциируется с более частым выявлением ишемии миокарда. Для объяснения факта равнозначной встречаемости ишемии по данным ВЭМ у больных с МАУ и НАУ, а также для углубленной оценки коронарной перфузии было проведено ее исследование с помощью ОФЭКТ. Результаты исследования перфузии миокарда у больных с разными стадиями ДН представлены в таблице 5.

При изучении нарушений коронарного кровотока по данным ОФЭКТ было установлено, что по мере прогрессирования ДН увеличивались зоны гипоперфузии миокарда в покое и при нагрузке. Об этом свидетельствует больший размер зоны гипоперфузии в покое у пациентов с ПУ, а также больший, чем в группе сравнения, размер зоны гипоперфузии при нагрузке у всех больных СД 2 типа. Увеличение дефекта перфузии в ответ на нагрузку не отличалось между группами. Нужно отметить, что статистически значимое изменение кровотока в ответ на нагрузку встречалось в меньшем количестве коронарных артерий по мере прогрессирования ДН; так, у пациентов с НАУ при введении аденозинтрифосфата перфузия миокарда существенно ухудшалась в бассейнах всех артерий, у больных с МАУ - только в бассейнах ЛОА и ЛНА, а у пациентов с ПУ - лишь в бассейне ЛНА.

Таблица 5.

Показатели перфузии миокарда у больных с различными стадиями ДН

Группы Группа сравнения НАУ, п=39 МАУ, п=33 ПУ, п=14

Показатели

Покой ЛНА 0(0; 0) 0(0; 4)" 0 (0; 8)" 1 (0; 21)"

Покой ЛОА 0(0; 7) 5(0; 14) 0(0; 10) 4(0; 35)

Покой ПКА 0 (0; 2) 0(0; 3) 0(0; 0) 14 (0; 29)

Покой ТОТ 0(0; 2) 2 (0; 6) 2(0; 6) 9 (0; 34)"

Нагрузка ЛНА 0(0; 10)лл 0(0; 8)лл 3(0; 21)л 12 (0; 30)ллл

Нагрузка ЛОА 0(0; 3) И (0; 21)"лл 14(0; 25)'1ЛЛ 11 (0; 41)

Нагрузка ПКА 0(0; 7) 0(0; 14)л 0(0; 9) 13 (0; 44)

Нагрузка ТОТ 0(0; 0)л 3(1; 14)"ллл 6(0; 16)"лл 18(2; 39)"

Ухудшение перфузии ТОТ 0(0; 5) 3 (0; 6) 4(0; 7) 3 (0; 9)

Примечание: " - значения достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р<0,05); Л - значения достоверно отличаются от показателей, полученных в покое (Л - р<0,05; лл -р<0,01; ллл - р<0,001).

В группах пациентов с НАУ и МАУ увеличение дефекта перфузии в бассейне левой огибающей артерии в ответ на нагрузку составило 5 (0; 11)% и 7 (0; 15)%, что соответствует умеренной ишемии миокарда. Это может свидетельствовать о том, что стенозирующий атеросклероз коронарных артерий по мере прогрессировалия ДН играл меньшую роль в нарушении перфузии сердечной мышцы, которое могло быть обусловлено другими причинами - очаговым кардиосклерозом и микрососудистой ишемией миокарда.

Установлено, что суммарный размер дефекта перфузии у больных с протеинурической стадией ДН в ответ на нагрузку существенно не изменялся в отличие от больных с МАУ и НАУ. К тому же только в группах МАУ и НАУ имелись признаки локальных умеренных ишемических изменений - был выявлен прирост дефекта перфузии в бассейне ПКА, который превышал аналогичное изменение кровотока в группе сравнения. Аналогичные данные, демонстрирующие ассоциацию МАУ и преходящих дефектов перфузии, продемонстрировали результаты корреляционного анализа.

Наличие нарушений коронарной перфузии в покое у пациентов с ПУ, выявленное при ОФЭКТ, вероятно, связано как с очаговым кардиосклерозом, так и с изменениями кровотока, обусловленными диабетической микроангиопатией. Это, видимо, объясняет, почему не было выявлено значимого прироста зоны гипоперфузии при нагрузке - за счет отсутствия гемодинамически значимых атеросклеротических изменений, наличие которых обусловило бы развитие феномена обкрадывания, лежащего в основе данной нагрузочной пробы.

Аналогичные данные были получены при анализе функции почек в зависимости от результатов ОФЭКТ. Так, у пациентов с дефектами перфузии более 15% в покое протеинурия встречалась существенно чаще, чем у больных с менее выраженными нарушениями кровотока. У пациентов с наличием зоны

гипоперфузии площадью более 50% также чаще встречалась ПУ. МАУ в этих группах встречалась с одинаковой частотой. Уровень и встречаемость МАУ и ПУ не различались у больных с большим или меньшим изменением зоны гипоперфузии в ответ на нагрузку.

При проведении регрессионного анализа было установлено, что наличие протеинурии связано как с наличием стабильных, так и преходящих дефектов перфузии. Таким образом, наличие протеинурии связано как с ишемией микроциркуляторного генеза, так и с макроангиопатическими проявлениями ишемии миокарда. Это также может свидетельствовать в пользу более медленного развития атеросклеротического поражения коронарных сосудов у больных с МАУ и ПУ и возрастания роли микроциркуляторной ишемии по мере прогрессирования нефропатии.

При проведении комплексной оценки коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями нефропатии были получены результаты, отличающиеся в зависимости от использованного метода (таблица 6). Вероятно, для каждой стадии нефропатии тесты обладали разной чувствительностью, что обусловлено различиями в принципах выявления ишемии миокарда и сложным ее патогенезом у больных сахарным диабетом 2 типа. Нарушение перфузии у больных сахарным диабетом 2 типа может быть обусловлено как микроангиопатическим, так и макроангиопатическим поражением коронарных сосудов, а также развитием очагового кардиосклероза, что может влиять на регистрируемые показатели. Ухудшение гемодинамического ответа на физическую и эмоциональную нагрузку в условиях повседневной активности вследствие развития у больных диабетической кардиоваскулярной нейропатии, уменьшение физической активности пациентов из-за развития гиперурикемии и суставного синдрома, а также других осложнений сахарного диабета, протекающих параллельно с прогрессированием нефропатии, может быть причиной различий в результатах суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии.

Таблица 6.

Нарушение коронарной перфузии у больных с различными стадиями ДН (по результатам различных методов).

Изменения в тестах Стадия нефропатии

НАУ МАУ ПУ

ВЭМ + + +++

СМ ЭКГ + ++ +

ОФЭКТ в покое + + +++

ОФЭКТ при нагрузке ++ ++ ++

ОФЭКТ изменение размера дефекта перфузии при нагрузке + + +

Примечание: + - условная выраженность нарушения перфузии (частота встречаемости ишемии или размер дефекта перфузии при ОФЭКТ).

Таким образом, для своевременной диагностики ишемических изменений перфузии миокарда требуется проведение комплексной оценки коронарного кровотока.

Резюмируя вышесказанное, можно предположить картину прогрессирования ишемических изменений различного генеза в миокарде в следующем схематическом виде (рисунок 1).

HAY MAY IIY

Рис. 1. Прогрессирование ишемических изменений миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией.

Полученные при ОФЭКТ данные позволили уточнить результаты ВЭМ и СМ ЭКГ и сделать вывод, что у пациентов с МАУ несколько чаще, чем у пациентов без признаков нефропатии, встречается ишемия миокарда. Эти изменения обусловлены макроангиопатическим н микроангиопатическим поражением коронарных сосудов, однако большую роль играет атеросклеротический процесс, выраженность которого примерно одинакова у пациентов с МАУ и НАУ.Микроангиопатические изменения перфузии миокарда у этих пациентов, вероятно, не выражены и не являются обширными, а также могут развиваться на участках ЛЖ, кровоснабжаемых атерослеротически пораженной КА, что может отражаться на регистрируемой при ВЭМ или СМ ЭКГ ишемии миокарда только при достаточно высокой нагрузке. Эта гипотеза объясняет различия в частоте встречаемости ишемии у больных с НАУ и МАУ при обследовании их с помощью ВЭМ или СМ ЭКГ.

У больных СД 2 типа с ПУ ишемия по данным ВЭМ встречалась чаще, чем у больных с НАУ и МАУ, что обусловлено резким ухудшением коронарной перфузии в основном за счет микроангиопатических изменений. Возможно, выраженные системные патологические изменения микроциркуляции у больных с ПУ провоцируют каскад дополнительных повреждающих процессов, значительно усиливающих ишемию миокарда.

Следующим этапом нашей работы явилась оценка коронарного кровотока у больных СД 2 типа в зависимости от состояния фильтрационной функции почек. Результаты ВЭМ у больных с различными стадиями ХКП представлены

в таблице 7. При анализе функционального состояния сердца по мере ухудшения фильтрационной функции почек было выявлено снижение хронотропного резерва, однако не было обнаружено существенных различий в переносимости физической нагрузки и величине инотропного резерва.

Таблица 7.

Результаты велоэргометрии у больных с разными стадиями ХБП

Группы ХБП 1 ст., п=33 ХБП 2 ст., п=25 ХБП 3 ст., п=15

Показатели

Мощность нагрузки, Вт/кг 1,11 (0,95; 1.30) 1,04(0,98; 1,37) 1,10(0,92; 1,27)

Максимальное потребление 4,8 (4,1; 6,0) 4,6 (4,1; 6,0) 4,7 (4,1; 5,3)

кислорода, МЕТ

Частота положительной ВЭМ пробы, % (95% ДИ) 9 (0; 28) 20 (4; 43) 13 (2; 57)

Хронотропный резерв, усл.ед. 54 (39; 65) 57 (45; 68) 40 (33; 44)#

Инотропный резерв, усл.ед. 58 (44; 64) 34 (16; 50)** 62 (35; 70)

Двойное произведение, 268 (224; 281) 214 (171; 260)* 276(217;303)

усл.ед.

Примечание: * - значения достоверно отличаются от показателей 1 группы (* - р<0,05; ** -р<0,01); # - значения достоверно отличаются от показателей 2 группы (р<0,05).

По результатам ВЭМ и СМ ЭКГ было установлено, что встречаемость ишемических изменений не зависела от снижения СКФ. Выявленная закономерность была подтверждена результатами корреляционного анализа.

При оценке сократительной функции сердца по данным ОФЭКТ отмечалось увеличение частоты встречаемости сниженной ФВ у больных с более низкими значениями СКФ. Ухудшение систолической функции сердца, вероятно, обусловлено связью сниженной фильтрационной функции почек и прогрессирования ХСН за счет задержки жидкости и увеличения преднагрузки, снижения почечного кровотока.

Результаты оценки перфузии миокарда у больных СД 2 типа в зависимости от состояния фильтрационной функции почек представлены в таблице 8.

Результаты ОФЭКТ у больных со снижением СКФ менее 60 мл/мин продемонстрировали больший размер зон гипоперфузии миокарда в покое по сравнению с пациентами с умеренным снижением СКФ. Снижение перфузии миокарда при фармакологической нагрузке у лиц с СКФ менее 60 мл/мин также было более выражено. Размер прироста зоны гипоперфузии в ответ на нагрузку не ассоциировался со снижением функции ночек и его медиана соответствовала минимальным ишемическим изменениям.

По мере прогрессирования ХБП реже встречалось ухудшение перфузии миокарда при нагрузке по сравнению с покоем. Так, у пациентов с ХБП 1 ст. ухудшение коронарного кровотока при нагрузке было отмечено в бассейне ЛОА и ПКА, суммарная площадь дефекта перфузии также увеличивалась при нагрузке. У больных СД с ХБП 3 стадии ухудшение перфузии отмечалось лишь

Таблица 8.

Показатели перфузии миокарда у больных с выраженным снижением

СКФ

Группы СКФ 60 мл/мин и более, п=72 СКФ менее 60 мл/мин, п=14

Показатели

Покой ЛНА 0 (0; 5) КО; П)

Покой ЛОА 0(0; 11) 1 (0; 11)*

Покой ПКА 0 (0; 0) 4 (0; 28)**

Покой ТОТ 2 (0; 5) 12 (2; 25)**

Нагрузка ЛНА 0(0; 11) 3(0;19)

Нагрузка ЛОА 11 (0; 23) 15 (13; 60)*л

Нагрузка ПКА 0 (0; 9) 0 (0; 26)

Нагрузка ТОТ 4(0; 10) 14 (2; 30)*

Ухудшение перфузии ТОТ 3 (0; 5) 2 (0; 5)

Примечание: * - значения достоверно отличаются от показателей 1 группы (* - р<0,05; ** -р<0,01); Л - значения достоверно отличаются от показателей, полученных в покое (р<0,05).

в бассейне ЛОА. Корреляционный анализ также выявил обратную связь размера зоны гипоперфузии и прогрессирования ДН.

Наличие сниженной СКФ у больных с обширными зонами гипоперфузии в покое, а также отсутствие выраженной связи СКФ с размером прироста дефекта перфузии при нагрузке в данном случае, вероятно, свидетельствует о связи фильтрационной функции почек с процессами очагового кардиосклероза.

Наиболее мощным патологическим фактором, влияющим на «прекращение работы» нефронов и прогрессирования ХПН при диабетической нефропатии, как известно, является артериальная гипертензия. По нашим данным, одним из факторов, в наибольшей степени определяющих преходящее ухудшение перфузии миокарда, являлось именно повышение систолического АД. Возможно, артериальная гипертензия обладает самостоятельным патологическим эффектом не только на функционирование нефрона, но и на перфузию миокарда. Логично предположить, что в этом случае при выявлении сниженной СКФ (как следствие фиброза почек) можно предполагать наличие фиброза миокарда как следствия системного воздействия гемодинамического фактора.

Эктопическая активность миокарда у больных с различными стадиями ХБП достоверно не изменялась и не требовала проведения лечебных мероприятий. Это, вероятно, свидетельствует об отсутствии связи аритмогенных изменений в миокарде - ишемии или крупноочагового кардиосклероза - со снижением СКФ у больных СД 2 типа на додиализных стадиях нефропатии.

При изучении взаимоотношения патологии коронарного кровотока и нарушений концентрационной функции почек у больных СД 2 типа с помощью ОФЭКТ не было выявлено существенных различий перфузии миокарда у больных с гипоизостенурией и без таковой. Однако у пациентов с наличием крупных зон гипоперфузии в покое колебания относительной плотности мочи

были существенно меньше, чем у пациентов с дефектами перфузии среднего и небольшого размеров, что подтвердил и результат корреляционного анализа. Ухудшение перфузии при нагрузке и размер увеличения площади дефекта перфузии не отражались на характеристиках концентрационной функции почек.

Односторонний характер связи ухудшения перфузии миокарда в покое и нарушения концентрационной функции почек может свидетельствовать о вторичном по отношению к поражению миокарда снижении способности почек концентрировать мочу. Возможно, гипоизостенурия в данном случае является следствием явлений ХСН, более выраженных у пациентов со стойкими нарушениями перфузии миокарда в покое, что может способствовать снижению сократительной функции сердца, развитию гиперволемии и гипергидратации, снижению кровотока в мозговом веществе почек.

Полученные результаты регрессионного анализа отражают нелинейный характер взаимосвязи перфузии миокарда и влиющих на нее факторов. Помимо обсуждавшихся выше артериальной гипертензии и альбуминурии, по нашим данным, коронарную перфузию ухудшало снижение общего гемоглобина периферической крови. По всей видимости, в развитие ишемии существенный вклад вносит также гемическая гипоксия, развитие которой тесно связано как с патологией почек, так и с другими факторами кардиоренального континуума. К предикторам ишемии миокарда по макроангиопатическому типу также относилось повышение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы (E/A). Нарушение соотношения скоростей трансмитрального кровотока, выявлющееся при развитии диастолической дифункции, может быть следствием нарушения коронарной перфузии.

Таким образом, прогрессирование ДН ассоциируется с более частым выявлением ишемии миокарда, развивающейся преимущественно за счет микроангиопатических изменений и проявляющейся незначительным увеличением эктопической активности миокарда. Нарастание альбуминурии существенно не влияет на выраженность атеросклеротического поражения крупных коронарных сосудов. У пациентов со снижением фильтрационной функции почек не наблюдается повышение частоты ишемических изменений; прогрессирование ХБП ассоциируется с развитием очагового кардиосклероза, при этом изменений эктопической активности не определяется. Основными предикторами ишемии миокарда у больных СД 2 типа с нефропатией являются наличие протеинурии, артериальная гипертензия, снижение уровня гемоглобина. Прогрессирование кардиосклеротических процессов в миокарде ассоциируется с нарушением концентрационной функции почек.

ВЫВОДЫ

1. У больных с протеинурической стадией диабетической нефропатии ишемические изменения при велоэргометрии встречаются в 60% случаев, что значительно превосходит показатели у пациентов с микроальбуминурией и больных сахарным диабетом 2 типа без признаков нефропатии.

2. Частота выявления ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа не зависит от скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек. У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин установлены более выраженные нарушения перфузии сердечной мышцы по данным сцинтиграфии миокарда.

3. Частота ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа существенно не различается пациентов с сохраненной и нарушенной концентрационной функции почек как по данным велоэргометрии, так и при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Коронарная перфузия в покое и при нагрузке по результатам сцинтиграфии миокарда у больных с гипоизостенурией не отличается от таковой у пациентов с сохранной концентрационной функцией почек.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа с положительным велоэргометрическим тестом значительно чаще выявлялась протеинурия, а у пациентов с ишемическими изменениями при суточном мониторировании ЭКГ - микроальбуминурия. Снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек у пациентов с ишемией миокарда и без нее наблюдались с одинаковой частотой.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа микроальбуминурия, протеинурия и значительное снижение скорости клубочковой фильтрации чаще встречались при наличии выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда. Не выявлено связи между показателями концентрационной функции почек и перфузии сердечной мышцы.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа основными предикторами нарушения коронарного кровотока по типу микрососудистой ишемии являются наличие протеинурии и снижение диастолического артериального давления, а при диабетической макроангиопатии миокарда - протеинурия, повышение систолического артериального давления, снижение содержания гемоглобина, повышение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных СД 2 типа с патологическим уровнем альбуминурии в сочетании с артериальной гипертензией или снижением уровня гемоглобина целесообразно проводить углубленное исследование коронарного кровотока, включая велоэргометрию и суточное мониторирование ЭК1 в качестве диагностических средств первой линии и сцинтиграфию миокарда - в качестве

дополнительного метода исследования с целью раннего выявления ишемической болезни сердца.

2. У больных СД 2 типа с крупноочаговым кардиосклерозом по данным сцинтиграфии миокарда целесообразно проводить оценку скорости клубочковой фильтрации и азотвыделительной функции почек для своевременного выявления пациентов, нуждающихся в наблюдении нефролога и подготовке к заместительной почечной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов С.И., Нагибович O.A., Кицышин В.П., Шустов С.Б. Неиивазивиая оценка коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2010. - Т. 32, №. 4.-С. 63-67.

2. Попов С.И., Нагибович O.A., Шустов С.Б. Структурно-функциональное состояние сердца и коронарный кровоток у больных сахарным диабетом типа 2 с нефропатией И Нефрология. - Т.15, №1. - С. 48-53.

3. Попов С.И., Нагибович O.A., Шустов С.Б. Неинвазивная оценка коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа со сниженной скоростью клубочковой фильтрации // V Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 2010. - С. 326 .

4. Попов С.И., Нагибович O.A., Шустов С.Б. Функциональное состояние миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа при нарушении функций почек // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. - СПб, 2010. - С.155-156.

5. Попов С.И., Нагибович O.A., Шустов С.Б. Неинвазивная оценка коронарного кровотока у больных с разными стадиями диабетической нефропатии // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. - СПб, 2010. - С.154-155.

6. Шустов С.Б., Нагибович O.A., Попов С.И. Особенности структуры левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией на разных стадиях хронической болезни почек // Материалы Рос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвящ. 110-летию со дня рождения академика Н.С.Молчанова. - СПб, 2009. -С.161.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВЭМ - велоэргометрия

ДИ - доверительный интервал

ДН - диабетическая нефропатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ЛНА — левая нисходящая артерия

ЛОА - левая огибающая артерия

МАУ - микроальбуминурия

НАУ - нормоальбуминурия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная томография

ОХ - общий холестерин

ПКА - правая коронарная артерия

ПУ - протеинурия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМ - суточное мониторирование

ТГ - триглицериды

ТОТ - суммарное нарушение коронарного кровотока в миокарде ЛЖ

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

НЬА1С - гликированный гемоглобин

Подписано в печать2!.06.11 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. ■ Тираж 100 экз. Заказ №459

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом (СД), причем сахарный диабет 2 типа определяет эпидемиологию в целом, поскольку на его долю приходится около 98 % случаев этого заболевания [12]. Около 6% взрослого населения всего мира имеют СД [137], причем это заболевание поражает преимущественно жителей развитых стран, особенно горожан. Так, среди взрослого населения Европы и Северной Америки распространенность сахарного диабета 2 типа составляет 25% [15, 38]. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, на 1 января 2008 г. было зарегистрировано 2 551 115 больных СД 2 типа [14]. Число больных СД 2 типа в ближайшие десятилетия будет продолжать расти; по оценке Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. на Земле будет 438 миллионов больных сахарным диабетом [15, 137, 200].

Социальная значимость сахарного диабета определяется высокой инвалидизацией и смертностью, которые обусловлены в первую очередь макро-и микрососудистыми осложнениями: прогрессирующим атеросклерозом, развитием ишемической болезни сердца (ИБС), нефропатии, ретинопатии и остеоартропатии [38].

Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из основных осложнений СД, обуславливающее снижение выживаемости этой категории больных [16]. Известно, что поражение почек при СД 2 типа развивается у 30-60% больных [13], а финалом диабетической нефропатии является терминальная стадия почечной недостаточности, которая в структуре смертности больных СД 2 типа составляет 1,5-3% [55]. Важно отметить, что в западных странах за последние годы СД 2 типа стал наиболее частой причиной развития почечной недостаточности [68, 98].

Наличие СД заметно повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний связано как собственно с самим СД (в 2-4 раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) у этих больных [66], причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии нарушенной толерантности к углеводам [11, 33].

Основной причиной летальности больных СД 2 типа, осложненным диабетической нефропатией, являются сердечно-сосудистые заболевания [8, 70, 144]. Главную роль в структуре смертности при этом играют ИБС, осложненная инфарктом миокарда (55%), и инсульт (29%) [66, 104]. Риск смерти от сердечно-сосудистых событий у больных СД в 2 раза выше, чем вероятность развития терминальной почечной недостаточности [62], однако прогрессирование диабетической нефропатии увеличивает риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у больных СД [22]. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных СД 2 типа, повышенный риск развития поражения коронарных артерий позволили многим исследователям называть СД «эквивалентом коронарной болезни сердца» [12, 84, 110].

Таким образом, рост заболеваемости СД 2 типа диктует необходимость углубленного изучения коронарного кровотока для своевременной диагностики ишемической болезни сердца, требующей проведения полноценного комплексного лечения и своевременной профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: проведение комплексной оценки коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией на додиализной стадии ее развития, с использованием неинвазивных методов диагностики.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня альбуминурии.

2. Оценить особенности нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с различным состоянием фильтрационной функции почек.

3. Провести сравнительный анализ коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния концентрационной функции почек.

4. Оценить функциональное состояние почек в зависимости от характера и степени выраженности нарушений коронарного кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить предикторы нарушения коронарной перфузии у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией.

Научная новизна

У больных сахарным диабетом 2 типа проведена комплексная оценка коронарного кровотока, и впервые установлено, что прогрессирование диабетической нефропатии сочетается с ухудшением перфузии миокарда по типу микрососудистой ишемии, а прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек связано с развитием кардиосклеротических процессов.

Подтверждено, что основными предикторами ухудшения коронарной перфузии являются патологический уровень альбуминурии, систолическая артериальная гипертензия и снижение уровня гемоглобина.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило установить связь между микроциркуляторными нарушениями коронарной перфузии, наличием протеинурии и уровнем артериального давления. Изменение коронарной перфузии по типу стенозирующего атеросклероза у больных СД 2 типа с нефропатией также оказалось связанным с наличием протеинурии, повышением систолического артериального давления и снижением уровня общего гемоглобина.

Таким образом, оценка уровня альбуминурии, артериального давления и содержания общего гемоглобина позволяет в практической деятельности выделить группу больных СД 2 типа с высоким риском развития ИБС и определяет необходимость проведения велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда для выявления характера нарушений коронарного кровообращения. С другой стороны, выявление крупноочагового кардиосклероза у больных СД 2 типа позволяет выделить группу больных с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с патологическим уровнем альбуминурии. Микроальбуминурия и протеинурия чаще встречаются при наличии выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.

2. Выявление ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и частота выявления ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа не зависит от степени снижения скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с наличием выраженных нарушений перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.

3. Частота выявления ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не ассоциируется с состоянием концентрационной функции почек как по данным велоэргометрии, так и при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

4. Основными предикторами нарушения коронарного кровотока по типу микрососудистой ишемии у больных сахарным диабетом 2 типа являются наличие протеинурии и снижение диастолического артериального давления, а по типу диабетической макроангиопатии миокарда — протеинурия, повышение систолического артериального давления, снижение содержания гемоглобина и повышение соотношения максимальной скорости раннего, диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы.

Апробация и публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, 2010 год.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Библиография включает 208 источников (60 отечественных и 148 иностранных).

108 ВЫВОДЫ

1. У больных с протеинурической стадией диабетической нефропатии ишемические изменения при велоэргометрии встречаются в 60% случаев, что значительно превосходит показатели у пациентов с микроальбуминурией и больных сахарным диабетом 2 типа без признаков нефропатии.

2. Частота выявления ишемии миокарда при проведении велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа не зависит от скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек. У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин установлены более выраженные нарушения перфузии сердечной мышцы по данным сцинтиграфии миокарда.

3. Частота ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа существенно не различается пациентов с сохраненной и нарушенной концентрационной функции почек как по данным велоэргометрии, так и при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа с положительным велоэргометрическим тестом значительно чаще выявлялась протеинурия, а у пациентов с ишемическими изменениями при суточном мониторировании ЭКГ - микроальбуминурия. Снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек у пациентов с ишемией миокарда и без нее наблюдались с одинаковой частотой.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа микроальбуминурия, протеинурия и значительное снижение скорости клубочковой фильтрации часто сочетается с наличием выраженных дефектов перфузии сердечной мышцы в покое и при нагрузке по данным сцинтиграфии миокарда.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа основными предикторами нарушения коронарного кровотока по типу микрососудистой ишемии являются наличие протеинурии и снижение диастолического артериального давления, а при диабетической макроангиопатии миокарда - протеинурия, повышение систолического артериального давления, снижение содержания гемоглобина, повышение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в период предсердной систолы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных СД 2 типа с патологическим уровнем альбуминурии в сочетании с артериальной гипертензией или снижением уровня гемоглобина целесообразно проводить углубленное исследование коронарного кровотока, включая велоэргометрию и суточное мониторирование ЭКГ в качестве диагностических средств первой линии и сцинтиграфию миокарда - в качестве дополнительного метода исследования с целью раннего выявления ишемической болезни сердца.

2. У больных СД 2 типа с крупноочаговым кардиосклерозом по данным сцинтиграфии миокарда целесообразно проводить оценку скорости клубочковой фильтрации для своевременного выявления пациентов, нуждающихся в наблюдении нефролога и подготовке к заместительной почечной терапии.