Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы репозиции костных отломков
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы репозиции костных отломков
На правах рукдписи
АБЕД ЯХЬЯ СЕНАН АЛЬ-БАРЕДА
ОСОБЕННОСТИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
14.01.15 -травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
17ЯН8 2013
Москва-2013
005048472
005048472
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения сочетанной и множественной травмы НИИСП
им. Н.В. Склифосовского Иванов Павел Анатольевич
Доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник Федерального
государственного бюджетного учреждения
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «&» ^^фа/1^ 2013 г. в «13 » часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
'Федеральное бюро МСЭ'
Пирожкова Татьяна Анатольевна
Автореферат разослан « »
А? «г**:
2012 г.
Ученый секретарь диссертационного сове' кандидат медицинских наук
Актуальность темы
Переломы бедренной кости являются одной из причин острой травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.
Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития болезни -фиксация отломков, восстановление длины и оси сегмента с минимальной хирургической агрессией, купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей.
Частота диафизарных переломов бедренной кости, по данным клиники ГКБ №20 города Москвы, составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным Salminen S.T. et al. (2000) переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате механического воздействия большой силы (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000). Действительно, в структуре механизма травмы среди наших больных до 80% случаев возникновение перелома диафиза бедренной кости происходит при дорожно-транспортных происшествиях, основным механизмом травмы при которых является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента. В результате непрямого механизма травмы, в том числе при падении с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникали в 7% случаев.
Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.
Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая, достигая 62% (Hudson L., Milberg J., Anardi D„ Maunder R., 2001).
Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высококинетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.
Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском
инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза частота нагноений колеблется от 3 до 9%, а частота несрастания переломов и образование ложного сустава достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al, 1979; Seligson D. et al., 2001).
На сегодняшний день наиболее конструктивным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.
Этот метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперациоиная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.
Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несращений переломов - 5% (Veith R.G., et al., 1984; Kempf I. et al., 1985).
Тем не менее блокирующий интрамедуллярный остеосинтез отличается сложностью хирургической техники и закрытой репозицией костных отломков. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков вследствие ретракции мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.
Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургической техники интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции. Для этого необходимо осуществлять предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, изучение особенностей механизма травмы, морфологии перелома. Результатом предоперационного планирования является выбор тактики интраоперационной репозиции костных отломков и метода остеосинтеза.
Цель исследования
Разработать хирургическую тактику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации.
Задачи исследоваиия 1. Применить антеградный и ретроградный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в логической связи с локализацией и морфологией перелома.
2. Систематизировать и усовершенствовать методы интрайперационной репозиции отломков с учетом биомеханики их смещения и морфологии перелома.
3. Определить клинико-рентгенологические критерии заживления диафизарных переломов бедренной кости с учетом активности регионарного кровоснабжения и восстановления опорно-двигательной функции бедренного сегмента в разные сроки после хирургического вмешательства.
4. Провести биомеханическое исследование функции нижней конечности после интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости для оценки восстановления опороспособности конечности и передвижения.
5. Разработать рекомендации по реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости в зависимости от характера перелома и способов блокирования.
Научная новизна исследования
• Впервые применена дифференцированная тактика остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с учетом особенностей хирургической техники антеградного и ретроградного введения блокирующего штифта с применением адекватных морфологии перелома методов репозиции
• Разработаны показания к применению антеградного и ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости
• Разработана шкала оценки отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости интрамедуллярными штифтами на основании радиоизотопных и биомеханических методов исследования, позволяющих объективизировать признаки восстановления функции сегмента и местного кровоснабжения кости
• Создана реабилитационная программа для пациентов в зависимости от характера перелома и способа остеосинтеза, особенно в аспекте нагружения оперированной конечности
Практическая значимость
• Применение предоперационного планирования является необходимой процедурой реализации техники репозиции костных отломков и выполнения остеосинтеза, обеспечивающего первичную стабильность.
• Применение разработанной шкалы для оценки отдаленных результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости позволяет осуществить объективную оценку заживления перелома и восстановления функции поврежденного сегмента.
• Применение реабилитационной программы, основанной на дозированной нагрузке на оперированную конечность в зависимости от сроков после операции и особенностей остеосинтеза, способствует заживлению перелома в соответствии с биологическими сроками репаративной регенерации.
Внедрение результатов в практику
Основные положения, научные выводы диссертации и методы интраоперационной репозиции нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 (г. Москва).
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень ВАК.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием, посвященной 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, (2012); на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва, (2012); на внутрибольничных конференциях в городской клинической больнице № 20, г. Москва, (2010-2012).
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержит 9 таблиц, 73 рисунка, 10 диаграмм. Библиографический указатель содержит 132 источников, из них 50 отечественных и 72 иностранных.
Положения, выносимые на защиту
• Систематизация методов закрытой репозиции отломков бедренной кости с учетом морфологии перелома и их усовершенствование позволяют оптимизировать хирургическую технику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости
• Закрытый интрамедуллярный остеосинтез и блокирование штифта в статическом и динамическом вариантах являются способом управления репаративной регенерацией, создавая условия для рациональной послеоперационной реабилитации.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Данная работа основана на анализе клинических и рентгенологических наблюдений 324 больных с диафизарными переломами бедренной кости. Оперативное лечение осуществлено 260 (80%) больным, у остальных 64 (20%) пациентов проводилось консервативное лечение.
В структуре госпитализированных пациентов с изолированной травмой диафиза бедренной кости были 168 пациентов (52%), с сочетанной травмой - 75 пациентов (23%), с множественной травмой - 63 пациента (19%), и с ипсилатеральнной травмой бедра было 18 пациентов (6%) (диаграмма 1).
В основном преобладали лица мужского пола - 198 пациентов (61%).
к Изолироваиноая ip.lDf.ia: 168 пациентов
н Сочстанная травма; 75 пациентов
н Множественная трзома; 63 пациента
я Илсилатеральные переломы; 18 пациентов
Диаграмма 1. Распределение больных с диафизарными переломами бедренной кости в зависимости от вида травмы.
Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез был произведен у 213 пациентов. Из них антеградный интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 151 больного (71%). Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез осуществили 62 больным (29%) (Диаграмма 2).
Диаграмма 2. Распределение больных в зависимости от метода интрамедуллярного
о стео синтеза.
Показания к применению антеградного интрамедуллярного метода остеосинтеза:
- любые открытые и закрытые простые, оскольчатые и фрагментарные переломы бедренной кости (типа А, В и С по классификации АО), локализующиеся на 5,0 см дистальнее уровня малого вертела и до 10,0-11,0 см выше мыщелков бедренной кости;
- ипсилатеральные переломы бедра.
Показания к применению ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза:
- низкие переломы диафиза бедренной кости при гиперстеническом телосложении пациента;
- переломы диафиза бедренной кости с переходом линии перелома на мыщелки бедра;
- переломы таза на стороне перелома бедра при сочетанной и множественной травме;
- диафизарные переломы бедра и голени на одной стороне, "флотирующее колено";
- перелом диафиза бедренной кости при состоявшемся остеосинтезе шейки бедренной кости.
Методы исследования
Клиническое обследование больных с диафизарными переломами бедренной кости осуществляли по правилам, предусматривающими сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр, оценка состояния больного и местного статуса.
Всем больным с диафизарными переломами бедренной кости выполнялись рентгенограммы бедренной кости на протяжении в двух проекциях (прямая и боковая), с захватом коленного и тазобедренного суставов с целью обнаружения или исключения патологии в этих суставах. В раннем послеоперационном периоде рентгенография проводилась для оценки положения отломков и фиксаторов. В позднем и отдаленном послеоперационном периодах спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев с момента операции рентгенографические исследования играют роль контроля и оценки процесса репаративной регенерации.
При чтении рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений костных отломков, степень восстановления колонн костной трубки, состояние фиксатора и наличие или отсутствие угловой деформации оперированного сегмента.
С целью определения активности репаративной регенерации и определения степени нарушения или восстановления кровоснабжения костной ткани в области перелома проводили радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) поврежденных сегментов.
Биомеханическое исследование проводили у пациентов спустя 1 год с момента хирургического вмешательства. Биомеханическое исследование
проводилось с целью определения степени восстановления опороспособности конечности и восстановления функции ходьбы.
Биомеханическое исследование проводилось двумя методами: методом клинического анализа походки и методом стабилометрии. Целью этих методов является объективная оценка восстановления опороспособности оперированной конечности, а также изучение восстановления походки в целом после хирургического лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости. Метод клинического анализа походки основан на использовании цифровых трёхкомпонентных гониометров, позволяющих регистрировать синхронно-временные параметры цикла шага и движения в трех плоскостях (сгибание-разгибание, отведение-приведение и ротационные движения). Особенность заключается в том, что этот метод дает возможность регистрировать не только амплитуду, но и характер движений в суставах (нарастание, убывание, переход в другую плоскость, нестабильность в суставах при определенных положениях).
Метод стабилометрии регистрирует проекции общего центра масс тела на плоскость опоры и его колебаний в положении обследуемого стоя, и определяет характеристику колебательных движений пациента в различных плоскостях (амплитуда, частота, направление, а также среднее положение в проекции на плоскость опоры).
Тактика лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости
Тактика лечения при изолированной травме бедренной кости заключалась в раннем хирургическом вмешательстве. Остеосинтез в первые 24 часа после стабилизации состояния и выведения больных из шока был выполнен у 152 (59%) пациентов.
Лечение больных с политравмой строилось на тактике "Damage Control". Первым этапом в комплексе противошоковых мероприятий перелом бедра фиксировали гипсовой повязкой или аппаратом наружной фиксации. Вторым этапом выполнялось реконструктивное хирургическое вмешательство через 48 часов после травмы. Подобная тактика применена у 108 пациентов (41%).
При выборе времени хирургического вмешательства учитывалось несколько факторов, с помощью которых определялась подготовленность пациента к хирургическому лечению. Этими факторами явились общее состояние больного, местный статус и лабораторные показатели.
В зависимости от типа смещения костных отломков и характера перелома, уже в период предоперационного планирования рассматривались вероятные методы закрытой репозиции.
Методы закрытой репозиции
При переломах в верхней трети диафиза бедренной кости (перелом В1-2), когда проксимальный отломок находится в положении флексии, абдукции и наружной ротации, а дистальный отломок смещается по длине, кнутри и кзади,
репозиция достигается методом свободной руки ассистента или тягой отломков пеленками. Одна рука ассистента давит на проксимальный отломок кзади, а вторая рука поднимает дистальный отломок; смещение по длине устраняется за счет тракции на ортопедическом столе.
При переломах в средней трети диафиза бедренной кости (тип A3), когда фрагменты смещаются по длине и по ширине, а проксимальный отломок сгибается кпереди, репозиция проводится за счет тракции на ортопедическом столе и тяги ассистентом проксимального отломка с помощью пеленки вниз, в то время как вторая рука ассистента приподнимает диафиз бедренной кости.
Применение однозубого крючка для захвата дистального отломка и его трансляции к проксимальному отломку используется при переломах диафиза бедренной кости типа А1-2.
Наличие свободного неуправляемого фрагмента осложняет эффект закрытой репозиции при переломах типа В2-3, С1. В таких ситуациях применяем стержень для фиксации отломка и его трансляции к центральному и периферическому отломкам.
При оскольчатых переломах В и С, когда проводник проходит через несколько свободно лежащих отломков, применяется метод сгибания конца проводника, меняя его направление в зависимости от вида смещения.
Транскортикальный винт (poller screw) при эксцентричном прохождении гвоздя по каналу используется как "семафор" для выравнивания штифта в медуллярном канале. Винт проводится на стороне кортикала, где имеется дефект костной стенки.
При выборе способа блокирования используется классификация стабильности перелома по Winquist-Hansen.
Переломы типа I-II (простые поперечные, либо с клиновидным фрагментом не более 50% поперечника кости) не имеют тенденции к укорочению после интрамедулляриого остеосинтеза без блокирования. При таких переломах роль блокирующих винтов сводится к контролю ротационной стабильности, поэтому обычно выполняется динамическое блокирование.
Спиральные оскольчатые переломы (Winquist-Hansen III-IV) имеют тенденцию к укорочению на гвозде, поэтому при остеосинтезе таких повреждений первично применяется статическое блокирование для контроля длины сегмента. В ходе лечения иногда возникает необходимость динамизации гвоздя для стимуляции консолидации.
Средняя продолжительность операции интрамедулляриого остеосинтеза с репозицией простого перелома диафиза бедренной кости (тип А) составила 59 ± 7 минут, а при интрамедуллярном остеосинтезе сложных диафизарных переломов бедренной кости (тип В,С) составила 92 ± 9 минут, что связано с анатомическими требованиями к репозиции и сложностями ее осуществления.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные результаты лечения изучены у 116 больных с диафизарными переломами бедренной кости, оперированных методом интрамедуллярного остеосинтеза различными способами.
Результаты лечения оценивались по разработанной шкале, в которой проводилась комплексная оценка восстановления сегмента после хирургического лечения переломов диафиза бедренной кости интрамедуллярными штифтами при помощи 10 параметров. В основу положены критерии оценки восстановления опороспособности конечности. Оценка изменения амплитуды движений проводилась при помощи биомеханического измерения параметров движения.
Результаты стабилометрии и клинического анализа движений сопоставляли и оценивали в баллах (от одного до трех). Хорошим результатом считали положительный результат качества функции равновесия и полное восстановление параметров цикла шага (3 балла). Удовлетворительным результатом считали положительный результат качества функции равновесия и значительное ограничение восстановления параметров цикла шага, либо отрицательный результат качества функции равновесия и полное восстановление параметров цикла шага (2 балла). Неудовлетворительным результатом считали отрицательный результат качества функции равновесия и значительное ограничение параметров цикла шага (1 балл).
Для документированного анализа результатов лечения на каждого больного был заведен индивидуальный лист шкалы оценки отдаленных результатов, где отмечались анатомические, функциональные и инструментальные результаты исследования (таблица 1).
Отдаленные результаты оценивались по трехбалльной системе (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный).
Хорошим результатом считалось полное отсутствие болевого синдрома при нагрузке на оперированную конечность, ходьба без дополнительной опоры, хромоты, полная амплитуда движений в коленном и тазобедренном суставах, восстановление длины конечности, отсутствие угловой деформации, наличие рентгенологических признаков заживления перелома и восстановления 4-х стенок костной трубки, отсутствие биомеханических нарушений, равномерное накопление радиофармпрепарата при радиоизотопном исследовании, полное восстановление трудоспособности и удовлетворение пациента от исхода оперативного лечения.
Удовлетворительным результатом считалось наличие незначительного болевого синдрома при нагрузке на оперированную конечность, ходьба без дополнительной опоры, незначительная хромота на оперированную конечность, ограничение движения в суставах до 15 укорочение оперированной конечности до 2 см, наличие угловой деформации оперированного сегмента до 7°,
восстановление 3 из 4-х стенок костной трубки при наличии штифта, нарушение одного параметра биомеханической оценки опороспособности оперированной конечности, повышение накопления радифармпрепарата до 50% по сравнению с противоположной стороной при радиоизотопном исследовании, частичное ограничение трудоспособности и сомнительная удовлетворенность пациента от исхода оперативного лечения.
Неудовлетворительные результаты характеризовались наличием постоянного болевого синдрома при нагрузке на оперированную конечность, использованием дополнительной опоры, сохранением хромоты на оперированной стороне, выраженным ограничением движений в суставах (больше 15°), укорочением оперированной конечности свыше 2 см, наличием угловой деформации оперированного сегмента свыше 7°, восстановлением только одной стенки костной трубки, нарушением всех параметров биомеханической оценки опороспособности оперированной конечности, повышением накопления радифармпрепарата свыше 50% по сравнению с противоположной стороной, или резким снижением захвата радиофармпрепарата, выраженным ограничением трудоспособности (инвалидность Ш или II группы) и недовольством пациента от исхода оперативного лечения.
Шкала оценки отдаленных результатов состояла из 30 баллов, где хорошим результатом считалась сумма баллов 26-30, удовлетворительным результатом -1825 и неудовлетворительным результатом - < 18 баллов.
Таблица 1. Пйкшт
Болевой синдром Онороспособность
Шкала оценки отдаленных результатов.
Числовое выражение показателя (в баллах
Отсутствует
Ходьба без дополнительной опоры
Незначительный при ходьбе Одна опора, незначительная
Постоянный
Билатеральная опора, хромает
3 4 Амплитуда движения в смеженных суставов Полная Легкие ограничения До15° Выражение ограничения Свыше 15° Свыше 2 см
Укорочение оперированного сегмента Отсутствует До 2 см
5 Угловая Деформация Отсутствует До 7° Свыше 7°
оперированного сегмента
б Рентгенологические Восстановление 4х Восстановление 2-Зх Восстановление
признаки стенок костной трубки стенок костной 1-ой стенкн костной
+ трубки трубки +
штифт + штифт,
штифт гипертрофический
ложный сустав,
нормотрофнческ
ни л\с.
Биомеханические исследования
- Полное -Полное
восстановление качества восстановление качества
Раднонзотопное исследование
Трудоспособность
функции равновесия
- Полное воссгановленне параметров цикла шага
Равномерное распределение радиофарм препарат
Полное восстановление
- Нарушение качества функции равновесия
Значительное ограничение параметров цикла шага
функции равновесия, значительное ограничение параметров цикла шага ИЛИ
- Нарушение качества функцин равновесия, полное восстановление параметров цикла шага
Очаг повышения накопления РФП до50 но накопления РФП >50
Очаг повышения
Доволен
сравнению с противоположенной стороны Частичное ограничение трудоспособности
Сомневается
по сравнению с противоположенной стороны Ограничение трудоспособности,
инвалидность Шили II группы Недоволен
10 Удовлетворительность
Для более детального анализа результатов закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости изучены отдаленные результаты в каждой из групп антеградного у 83 пациентов (всего 151), и ретроградного остеосинтеза у 33 пациентов (всего 62).
При антеградном остеосинтезе у 71 больного (85%) получены хорошие результаты. У 9 больных (11%) получены удовлетворительные результаты. На рентгенограммах отмечена угловая деформация бедра кнаружи в пределах 4-6°, Оперированная конечность укорочена на 0,5-1,5 см. Имелись биомеханические нарушения качества функции равновесия, повышение накопление радиофармпрепарата до 50% по сравнению с противоположной стороной при радиоизотопном исследовании.
У остальных 3 больных (4%) результат оценен как неудовлетворительный. У одного пациента имеется постоянная боль, ходьба с билатеральной опорой, хромота. На рентгенограммах отмечался перелом фиксатора, угловая деформация отломков кпереди на 6°, гипертрофический ложный сустав. У 2 больных выявлены жалобы на постоянную боль в области перелома, выраженное ограничение движения в суставах (больше 15°), рентгенологически -восстановление только одной стенки костной трубки, наличие биомеханического нарушения опороспособности оперированной конечности свыше 30%, повышение накопления радифармпрепарата свыше 50% по сравнению с противоположной стороной при радиоизотопном исследовании. Неудовлетворенность больного от исхода хирургического лечения (диаграмма 3).
■ Хорошие результаты; 71 пациент
ш Удовлетворительные результаты; 9 пациентов
ш Неудовлетворительные результаты; 3 пациента
Диаграмма 3. Распределение отдаленных результатов у больных с диафизарными переломами бедренной кости после антеградного интрамедуллярного остеосинтеза.
При ретроградном остеосинтезе у 21 больного (64%) получены хорошие результаты. У 7 больных (21%) получены удовлетворительные результаты. У 2 из них на рентгенограммах отмечена угловая деформация бедра кнаружи в пределах 6-8°. Оперированная конечность укорочена на 1-2 см. Имелись биомеханические нарушения качества функции равновесия, повышение накопления
радиофармпрепарата до 50% по сравнению с противоположной стороной при радиоизотопном исследовании. У 5 больных отмечена непостоянная умеренная боль в коленном суставе, ходьба с одной дополнительной опорой, ограничение движения в коленном суставе до 15°, укорочение оперированной конечности до 2 см.
У остальных 5 больных (15%) результат оценен как неудовлетворительный. У 2 больных выявлены жалобы на постоянную боль в области перелома. Пациенты передвигались с помощью ходунков. На рентгенограммах - угловая деформация отломков кнутри до 7° - гипертрофический ложный сустав. Все больные отмечали неудовлетворенность исхода хирургического лечения. У 3 больных выявлены жалобы на постоянную боль в области перелома, ограничение движений в коленном суставе больше 15°, рентгенологически - восстановление только двух стенок костной трубки. Имелось биомеханическое нарушение опороспособности оперированной конечности свыше 30%, накопление радифармпрепарата свыше 50% по сравнению с противоположной стороной при радиоизотопном исследовании. Больные были неудовлетворенны исходом хирургического лечения (диаграмма 4).
Диаграмма 4. Распределение отдаленных результатов у больных с диафизарными переломами бедренной кости после ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза.
выводы
1. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости, как антеградный так и ретроградный, является внутрикостным шинированием, обеспечивающим управление репаративной регенерацией в условиях рационального блокирования в зависимости от локализации и морфологии перелома.
2. Закрытая процедура интрамедуллярного остеосинтеза возможна при адекватных методах репозиции отломков бедренной кости на основании закономерностей их биомеханического поведения.
3. Результаты биомеханического анализа в отдаленные сроки после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости показали восстановление опороспособности и равновесия в 79% случаев.
4. Радиоизотопное исследование местного кровоснабжения бедренной кости и интенсивность репаративной регенерации явились показателем заживления кости и возможности удаление имплантата.
5. Анализ клинических и рентгенологических показателей восстановления функции бедренного сегмента и целостности кости при антеградном остеосинтезе показал наличие хороших результатов у 71 (85%) больного, удовлетворительных у 9 (11%) и неудовлетворительных результатов у 3 (4%) больных, а при ретроградном остеосинтезе хорошие результаты отмечались у 21 (64%) больного, удовлетворительные у 7 (21%) и неудовлетворительные результаты у 5 (15%) больных.
6. Разработанная программа медицинской реабилитации после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволила создать условия для осмысленного и рационального поведения больных, способствующего раннему восстановлению полноценного уровня жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для осуществления интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости необходимо предоперационное планирование, целью которого является подготовка к выбору способа остеосинтеза (антеградный, ретроградный), метода закрытой репозиции и блокирования штифта.
2. Выполнение раннего остеосинтеза бедренной кости при изолированной травме целесообразно в первые 24 часа, при политравме - на основании "Damage Control".
3. Реабилитация пациентов после блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости основана на дозированной нагрузке в зависимости от типа перелома и вида блокирования.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Сергеев C.B., Аль-Бареда А., Матвеев B.C., Гришанин А.Б., Абдулхабиров М.А. Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости // Сборник тезисов 9 съезда травматологов-ортопедов. России,- 2010.- С. 249-251.
2. Сергеев C.B., Гришанин А.Б., Аль-Бареда А. Перелом бедра. Эффект шинирования // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ.- 2010,- 3(12).- С. 31-32.
3. Сергеев C.B., Аль-Бареда Абед., Гришанин О.Б., Матвеев B.C., Дендымарченко P.C., Беляк Е.А. Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости // Журнал "Медицина критических состояннй".-2012.- 02 .- С. 7-20.
4. Сергеев C.B., Хрисанов В.П., Дендымарченко P.C., Аль-Бареда А., Папоян B.C., Матвеев B.C., Грищанин О.Б. Прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (прадакса) в профилактике тромбоэмболичесих осложнений у больных с острой травмой опорно-двигательного аппарата // Тромбы. Кровоточивость и болезни сосудов,- 2011.-10 .- С. 25-27.
5. Сергеев C.B., Аль-Бареда А., Матвеев B.C., Гришанин А.Б. Особенности диафизарных переломов бедренной кости и сложности их интрамедуллярного остеосинтеза // Сборник тезисов Научно-практичнеской конференции травматологов-ортопедов с международным участим, посвященная 50 летаю клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского .октябрь,- 2012.- С.114-115.
6. Сергеев C.B., Аль-Бареда А., Ананьин Д.А. Особенности и сложности интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости // Клинический опыт «ДВАДЦАТКИ».- 2012.- 04 (16).- С. 80-85.
Абед Яхья Сенан Аль-Бареда
ОСОБЕННОСТИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
Работа посвящена систематизированию и усовершенствованию методов репозиции костных отломков с учетом характера и морфологии перелома. Предложена методика дифференцированной тактики закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.
Изучены клинические, рентгенографические, радиоизотопные и биомеханические данные. Разработана реабилитационная программа для ведения больных после операции и шкала оценки отдаленных результатов.
Анализ результатов исследования показал, что применение адекватных методов репозиции с учетом морфологии перелома и их усовершенствование позволяют оптимизировать хирургическую технику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, а также сократить время операции, что обуславливает малую травматичность, сохранение стабильности состояния больного и снижение риска интра- и послеоперационных осложнений
Abed Yahya Senan Al-Bareda
THE PARTICULARITIES OF INTRAMEDULLARY LOCKING NAILING OSTEOSYNTHESIS OF THE FEMORAL SHAFT FRACTURES AND REPOSITION
TECHNIQUE
The goal of this work is to systemize and to develop the technique of fracture reposition depending of character and morphology of the fracture. The method of differentiated approaches of closed locked intramedullary nailing of the femoral shaft fractures was introduced.
The clinical, radiographical, radiopharmaceutical and biomechanical data were investigated. The rehabilitation program was introduced to treat the ills after operation and the scale of remote results of operation was proposed.
The analysis showed, that the use of adequate methods of reposition after the morphology of fracture and the improvement of these methods optimizes surgical technique of closed locking intramedullary osteosyntesis of femoral shaft fractures. These particularities allows to reduce the time of surgery, that associated with low operative invasion, stable patient outcome and diminution of the risks of postsurgical complications and the complications during the operation.
18
Подписано в печать 26.12.12г. И-54 Объем 1,25 пл.
Формат 60X80 1/16 Т. 100
Печать офсетная Заказ 104
Издательство КЮГ 101000, Москва, Мясницкая ул., д.41/5 Тел.:+7 (495) 505 12 33 E-mail: polieksp@mail.ru
Оглавление диссертации Аль-Бареда, Абед Яхья Сенан :: 2013 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Обоснование хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости.
1.2 Анатомо-функциональные особенности диафиза бедренной кости.
1.3 Классификация диафизарных переломов бедренной кости.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика клинических наблюдений.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.
3.1 Этапы предоперационного планирования.
3.2 Хирургическая техника антеградного интрамедуллярного остеосинтеза.
3.3 Хирургическая техника ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза.
3.4 Реабилитационная программа для пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости.
ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Аль-Бареда, Абед Яхья Сенан, автореферат
Переломы бедренной , кости являются одной из причин острой I травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.
Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития болезни -фиксация отломков, восстановление длины и оси сегмента с минимальной хирургической агрессией, купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей.
Частота диафизарных переломов бедренной кости по данным клиники ГКБ №20 города Москвы составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным 8а1штеп Б.Т. е1 а1. (2000) переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате механического воздействия большой силы (Норре^еШ
8.,НдгЕу У.Г7200бУ "
И действительно, в структуре механизма травмы среди наших больных до 80%> случаев возникновение перелома диафиза бедренной кости происходит при дорожно-транспортных происшествиях, основным механизмом травмы при которых является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента. В результате непрямого механизма травмы, в том числе при падении с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникали в 7%> случаев.
Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.
Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, I является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая, достигая 62% (Hudson L., Milberg J., Anardi D., Maunder R., 2001). По нашему мнению, возникновение СЖЭ является результатом неэффективного лечения травматического шока, а именно его биохимической составляющей. Ранняя и эффективная стабилизация перелома бедренной кости наряду с гармоничной инфузионной терапией является основным этапом в лечении травматического шока и профилактике СЖЭ. Число случаев СЖЭ может быть снижено, о чем свидетельствуют данные Riska, Mullynen (1982), если выполнять раннюю стабилизацию перелома.
Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высококинетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.
Вслед за выходом пациента за границы реанимационного состояния необходимо выполнить окончательную или дефинитивную фиксацию отломков.
Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза частота нагноений колеблется от 3 до 9%, а частота несрастания переломов и образование ложного сустава достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al, 1979; Seligson D. et al., 2001).
На сегодняшний день, наиболее конструктивным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.
Этот метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.
Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несрастаний переломов - 5% (УекЬ ГШ., е1 а1., 1984; КетрГ I. еХ а1., 1985).
Тем не менее, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез отличается сложностью хирургической техники и закрытой репозицией костных отломков. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков вследствие ретракции мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.
Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургического вмешательства, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции. Для этого необходимо осуществлять предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, изучение особенностей механизма травмы, морфологии перелома. Результатом предоперационного планирования является выбор тактики интраоперационной репозиции костных отломков и метода остеосинтеза.
Цель исследования
Разработать хирургическую тактику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации.
Задачи исследования:
1. Применить антеградный и ретроградный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в логической связи с локализацией и морфологией перелома.
2. Систематизировать и усовершенствовать методы интраоперационной репозиции отломков с учетом биомеханики их смещения и морфологии перелома.
3. Определить клинико-рентгенологические критерии заживления переломов с учетом активности регионарного кровоснабжения и восстановления опорно-двигательной функции сегмента в разные сроки после хирургического вмешательства.
4. Провести биомеханическое исследование функции нижней конечности после ИМО переломов диафиза бедренной кости для оценки восстановления опороспособности конечности и передвижения.
5. Разработать рекомендации по реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости в зависимости от характера перелома и способов блокирования.
Научная новизна исследования
• Впервые применена дифференцированная тактика остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с учетом особенностей хирургической техники антеградного и ретроградного введения блокирующего штифта с применением адекватных морфологии перелома методов репозиции
• Разработаны показания к применению антеградного и ретроградного ИМО бедренной кости
• Разработана шкала оценки отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости интрамедуллярными штифтами на основании радиоизотопных и биомеханических методов исследования, позволяющих объективизировать признаки восстановления функции сегмента и местного кровоснабжения кости
Создана реабилитационная программа для пациентов в зависимости от характера перелома и способа остеосинтеза, особенно в аспекте нагружения оперированной конечности
Практическая значимость
• Применение предоперационного планирования является необходимой процедурой в реализации техники репозиции костных отломков и выполнения остеосинтеза, обеспечивающего первичную стабильность.
• Применение разработанной шкалы для оценки отдаленных результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости позволяет осуществить объективную оценку заживления перелома и восстановления функции поврежденного сегмента.
• Применение реабилитационной программы, основанной на дозированной нагрузке на оперированную конечность в зависимости от сроков после операции и особенностей остеосинтеза, способствует заживлению перелома в соответствии с биологическими сроками репаративной регенерации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы репозиции костных отломков"
ВЫВОДЫ
• Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости, как антеградный так и ретроградный, является внутрикостным шинированием, обеспечивающим управление репаративной регенерацией в условиях рационального блокирования в зависимости от локализации и морфологии перелома.
• Закрытая процедура интрамедуллярного остеосинтеза возможна при адекватных методах репозиции отломков бедренной кости на основании закономерностей их биомеханического поведения.
• Результаты биомеханического анализа в отдаленных сроках после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости показали восстановление опороспособности и равновесия в 79% случаев.
• Радиоизотопное исследование местного кровоснабжения бедренной кости и интенсивность репаративной регенерации явились показателем заживления кости и возможности удаление имплантата.
• Анализ клинических и рентгенологических показателей восстановления функции бедренного сегмента и целостности кости при антеградном остеосинтезе показал наличие хороших результатов у 71 (85%) больного, удовлетворительных у 9 (11%) и неудовлетворительных результатов у 3 (4%) больных, а при ретроградном остеосинтезе хорошие результаты отмечались у 21 (64%) больного, удовлетворительные у 7 (21%) и неудовлетворительные результаты у 5 (15%) больных.
• Разработанная программа медицинской реабилитации после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволила создать условия для осмысленного и рационального поведения больных, способствующего раннему восстановлению полноценного уровня жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для осуществления интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости необходимо предоперационное планирование, целью которого является подготовка к выбору способа остеосинтеза (антеградный, ретроградный), метода закрытой репозиции и блокирования штифта.
2. Выполнение раннего остеосинтеза бедренной кости при изолированной травме целесообразно в первые 24 часа, при политравме - на основании "Damage Control".
3. Реабилитация пациентов после блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости основана на дозированной нагрузке в зависимости от типа перелома и вида блокирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Аль-Бареда, Абед Яхья Сенан
1. Апагуни А.Э. Особенности диафизарных переломов бедра и их лечение // Травматология и ортопедия России.- 2004.- 3.- С. 46-47.
2. Барабаш А.П., Свешников A.A., Ларионов A.A. Анатомофункциональная оценка васкуляризации конечности при очаговом дискретном напряжении тканей // Ортопедия, травматология и протезирование 1985.- 9.- С.9-12.
3. Баскевич М.Я. Вопрос регенерации остеопарации и лечения переломов // Тюмень.-1999.-С. 175.
4. Баскевич М.Я., Прокопьев Н.Я., Дорофеев Ю.Н. Сравнительная оценка открытого и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах бедренной кости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1990.- 4.- С. 60-62.
5. Беляева A.A. Ангиография в клинике и травматологии и ортопедии // России.-Москва.- Медицина.- 1993.- С.238.
6. Бялик Е. И. Погружной остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов Смоленск .- 1998 - С. 8488.
7. Бялик Е. И., Соколов В. А. Семенова М. Н. Значение малоинвазивных способов остеосинтеза при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России-Новосибирск.- 2002 С. 35-36.
8. Васюк В. Л. Клинико-экспериментальное обоснование металлополимерного и полимерного остеосинтеза переломов большеберцовой кости // Автореф. дис.канд. мед. Наук,- Киев.- 1990.- 20.- С191.
9. Гудзь П.З. К вопросу о коллатеральном кровообращении и некоторых особенностях коллатералей тазовой конечности // Автореф. Дис. Канд. мед. Наук. -Киев.- 1974.-С.21.
10. Илизаров Г.А. Клинические и теоретичиские аспекты компрессионно-дистракционного остеосинтеза. // Тез. Докл. Всесоюзной научно-практической конференции Курган - 1976 - С. 7-11.
11. Калашников Р.Н. Строение костномозгового канала бедренной кости // Сб. научн. Работ (Вопросы морфологии нервной и сосудистой системы).- Москва.-1990.- 2 С.68.71.
12. Каплан А. В. Методы и исходы лечения переломов бедра // Исходы лечения травм.- Москва.- i960.- С. 244-261.
13. Карев Д.Б., Карев Б.А., Болтрукевич С.И. Опыт реабилитации пацентов с переломами проксимального отдела бедренной кости // Новости хирургии. 2009.- 2.-С. 58-64.
14. Карпович Н. И. Ранний остеосинтез диафиза бедренной кости у больных смножественной и сочетанной травмой // Автореф. дис.канд. мед. Наук1. Москва.- 2007.- С 17.
15. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Булатов A.C. способ стабильного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование 2001.- 11- С.4-6.
16. Леонова Н.М., Себякин Ю.В., Алексеев К.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарном переломе голеней у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология.- 2007.- 1.- С. 61-67.
17. Охотский В. П. Заживление закрытых диафизарных переломов в различных условиях остеосинтеза. Остеосинтез диафизарных переломов массивными металическами штифтами // Эксперим.-клинич.исслед. Автореф. дис. .д-ра мед. Наук.- 1968.- Т. 1.- С. 25.
18. Охотский В. П. Оперативное лечение диафизарных переломов бедра и голени массивными штифтами // Материалы и Межобластной научной практической конференции травматологов-ортопедов-Калуга.- 1995.- С. 53-56.
19. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов // Международный конгресс. (Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение). Тезисы докладов- Москва.-2004.-С. 129
20. Пичхадзе И.М., Яковлев П.А., Раджабов М.О., Рахимов Д.С. Новые конструкции для скелетного вытяжения и накостно- подкожного и чрескостного остеосинтеза // Тезисы докла. VII съезда травматологов-ортопедов России-Новосибирск.- 2002.- Т. 1.- С.467-469.
21. Пичхазде И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей // Тезисы научной конференции (Современные технологии в травматологии и ортопедии).- Москва.- 1999- С.8.
22. Привес М.Г. Значение меченых атомов для изучения артериальной системы костей // Тез. Докл. Тематической конференции по эксприм. Морфол. Сердца и сосудов Тбилиси .- 1959 - С.35-36.
23. Проценко А.И., Гордеев Г.Г., Желтиков Д.И. Остеосинтез с коллапанопластикой в лечении оскольчатых переломов бедренной кости // Кафедра травматологии и ортопедии.- 2012.-3.-С. 13-17.
24. Сергеев C.B., Происхождение остеосинтеза. Внутрикостный остеосинтез // ОТС.- 2007.- 2.-С. 95.
25. Сергеев C.B., Аль-Бареда Абед., Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости, журнал "Медицина критических состояний".- 2012.- 02 .- С.7-20.
26. Скворцов Д.В. диагностика двигательной патологии инструментальными методами // анализ походки, стабилометрия.- 2010 С.640.
27. Скворцов Д.В. стабилометрическое исследование // краткое руководство.-Москва,- 2010.- С174.
28. Скороглядов A.B., Шмидт И.З., Широков Д.Л., Максименко В.И. применения малоинвазивного остеосинтеза при односторонних переломах бедра и голени // Материалы Международного конгресса. Травматология и ортопедия: современность и будущее 2003.- 9 .- С.322.
29. Соколов В. А., Клопов Л. Г., Бялик Е. И. и др. Тактика оперативного лечения сложных переломов длинных костей конечностей при сочетанной травме // Метод. Рекомендации.- Москва.- 2002.- С. 102-104.
30. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А. Практическое применение концепции " damage control" при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2005.- 1.- С.3-8.
31. Соколов В. А., Бялик Е. И. и др. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2003.- 3.- С.З-9.
32. Солдатов Ю.П., Ушаков С.А. Ошибки и осложнения при лечения пострадавших с вертельными переломами бедренной кости методом интрамедуллярного остеосинтеза // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.- 2009.- 06.- С. 10-14.
33. Сувалян М.А. лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости // Автореф. дис. .канд. Мед. Наук М.- 2002.- С. 15.
34. Сувалян М.А. лечение диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза // VII съезд травматологов ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск.- 2002.- 2-С.134.
35. Сувалян А.Г. Менчуков О.Н. интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами // Советская медицина.- 1985.- П.- С. 44- 50.
36. Сувалян А. Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов // Автореф. дис.д-ра. мед. Наук М.- 1986.- С. 52.
37. Тюляев Н.В., Воронцова Т.Н., Соломин Л.Н., Скоморошко П.В. История развития и современно состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России.- 2011.- 2.- С. 179190.
38. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. региональная гемодинамика при переломах костей // Медицина 1981- С. 184.
39. Фокин A.A., Вербицкий Л.П. Повреждение магистральных сосудов при остеосинтезе бедра // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1990.- 11.- С. 132-134.
40. Шаповалов В.М., Гудзь Ю.В., Хомутов В.П. Остеосинтез при лечении больных с сочетанной травмой // Травматология и ортопедия России.- 2006.- 2.- С. 309.
41. Шугаров H.A. Нарушение консолидации диафизарных переломов длинных трубчатых костей и оценка методов лечения несросшихся переломов и замедленной консолидации ложных суставов // Авторефер. дисс.док. мед. наук М.- 1992 - С. 38.
42. Aiyer S., Jagiasi J., Argekar H., Sharan S., Dasgupta В. Closed antegrade interlocked nailing of femoral shaft fractures operated up to 2 weeks postinjury in the absence of a fracture table or C-arm // J Trauma.-2006.- 2.- 457-460.
43. Alho A. Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft: a metaanalysis of 659 cases. Acta Orthop Scand.- 1996.- 67.-19-28
44. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A . Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Trauma.- 1991.- 31.- 49-59
45. Alho A., Ekeland A., Grogaard B., Dokke J.R . A locked hip screw-intramedullary nail (cephalomedullary nail) for the treatment of fractures of the proximal part of the femur combined with fractures of the femoral shaft. J Trauma.- 1996.- 40.- 10-16.
46. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A. fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury.- 1998.- 29(3).- 3-6.
47. Beloosesky Y., Hendel D., Hershkovitz A, Skribnic G, Grinblat J. Outcome of medically unstable elderly patients admitted to a geriatric ward after hip fracture: Aging.-2001.- 78.- 84.
48. Bose D., Hauptfleisch J., McNally M. Delayed pseudoaneurysm caused by distal locking screw of a femoral intramedullary nail: a case report // J Orthop Trauma.-2006.- 8.- 584-586.
49. Bostman O., Vainionpaa S., and Satku K. Infra-isthmal longitudinal fractures of the tibial diaphysis: results of treatment using closed intramedullary compression nailing. J. truma.- 1984.- 24.- 964-969.
50. Brumback R.J., Ellison T.S, Poka A., Bathon G.H., Burgess A.R. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: part III: long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am.- 1992.- 74.- 112.
51. Bucholz R.W., Brumback R.J. Fractures of the shaft of the femur. In: Rockwood CA, Green D.P, Buchholz R.W., Heckman J.D. (eds) Fractures in adults, 4th edn. Lippincott-Raven, Philadelphia.- 1996 1918.
52. Büttner O., Styger S., Regazzoni P., Suhm N. Stabilization of inter- and subtrochanteric femoral fractures with the PFNA // Oper Orthop Traumatol.- 2011.- 5.357-374.
53. Chi-Chuan Wu. Ununited ipsilateral femoral neck and shaft fractures: treatment of 16 patients. Arch Orthop Trauma Surg.- 2004.- 124,- 173-178.
54. Christie J., Court-Brown C. Femoral neck fracture during closed medullary nailing: Brief report. J. Bone Joint Surg- 1988.- 4.- 670.
55. Cilli F, Mahirogullari M., Pehlivan O., Keklikci K., Kuskucu M., Kiral A., Avsar S. Treatment of femoral shaft fractures with expandable intramedullary nail // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.- 2009.- 4.- 383-389.
56. Citak M., Kendoff D., Gardner M.J., Oszwald M., O'Loughlin P.F., Olivier L.C., Krettek C., Hufner T., Citak M. Rotational stability of femoral osteosynthesis in femoral fractures navigated measurements // Technol Health Care.- 2009.- 1.- 25-32.
57. Citak M., Kendoff D., Citak M., Gardner M.J., Oszwald M., Krettek C., Hufner T. Femoral nail osteosynthesis // Mechanical factors influencing the femoral antetorsion. Unfallchirurg.- 2008.- 4.- 240-246.
58. Collinge C., Liporace F., Koval K., Gilbert G.T. Cephalomedullary screws as the standard proximal locking screws for nailing femoral shaftfractures // J Orthop Trauma.-2010.- 12.- 717-722.
59. Cole J.D., Justin D., Kasparis T., DeVlught D., Knobloch C. The intramedullary skeletal kinetic distractor (ISKD): first clinical results of a new intramedullary nail for lengthening of the femur and tibia. Injury.- 1994.- 4.-129-139.
60. Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, Cunningham BW Proximal femoral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury.-1994.- 25.- 104.
61. El Moumni M, Leenhouts P.A., ten Duis H.J., Wendt K.W. The incidence of nonunion following unreamed intramedullary nailing of femoral shaftfractures // Injury.-2009.-2.- 205-208.
62. Eingartner C., Volkmann R., Ochs U., Egetemeyr D., Weise K. Intramedullary stabilization of periprosthetic fractures of the femur taking special account of bonedefects // Oper Orthop Traumatol.- 2006.- 4.- 341-363.
63. Fang Y., Fu X., Chi L., Wang G., Yang T. The biomechanical study of rotating-arm self-locking intramedullary nails in comminuted femoralshaft fractures // Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi.- 2006.- 5.- 1041-1044.
64. Fogagnolo F., M. Kfuri Jr, C. A. J. Paccola. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoral nail. Arch Orthop Trauma Surg.- 2004.- 124.- 31-37.
65. Fogagnolo F., Kfuri M. J., Paccola C.A. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoralnail // Arch Orthop Trauma Surg.-2004.- 1.- 31-37.
66. Frigg R., Appenzeller A., Christensen R., Frenk A., Gilbert S.,Schavan R The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury.-2001.- 24-31.
67. Grass R., Biewener A., Rammelt S., Zwipp H. Retrograde locking osteosynthesis of distal femoral fractures with the distal femoral nail(DFN) // Unfallchirurg.- 2002.- 4.298-314.
68. Grosse A., Kempf I., Lafforgue D. le traitement des fracas . pertes de substance osseuse et pseuddarthroses du femur et du tibia par lenclouage verrouille. A propos des 40 cas : Rev. Chir. Orthop.- 1978.- 2.- 33-35.
69. Guyton J.L. Fractures of hip, acetabulum and pelvis. In: Canale ST (ed) Campbell's operative orthopaedics. 9th edn. Mosby, St. Louis.- 1998.- 2181-2183.
70. Haentjens P, Autier P, Barette M, Boonen S The economic cost of hip fractures among elderly women. A one-year, prospective, observational cohort study with matched-pair analysis. J Bone Joint Surg Am.- 2001.- 83 -500.
71. Hoppenfeld S., Murthy V.L. treatment and rehabilitation of fractures Philadelphia etc.- 2000.- 606.
72. Hoover G.K., Browner B.D., Cole J.D., Comstock C.P., Cotler H.B. Initial experience with a second generation locking femoral nail: the Russell-Taylor reconstruction nail. Contemp Orthop.-1991.- 23- 208.
73. Iacobellis C., Strukul L. Intramedullary nailing in femoral shaft fractures // Evaluation of a group of 101 cases. Chir Organi Mov.- 2008.- 1.- 17-21.
74. Im G.I., Shin S.R. Treatment of femoral shaft fractures with a titanium inramedullary nail // Clin Orthop Relat Res.- 2002.- 401.- 223-229.
75. Johnson K.D., Johnston D.WC, Parker B Comminuted femoral-shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am.- 1999.- 66.- 1222-1235.
76. Janzing H.M., Vaes F., Van Damme G., Stockman B., Broos P.L. Treatment of distal femoral fractures in the elderly. Results with the retrograde intramedullary supracondylar nail. Unfallchirurgie.- 2003.- 24.- 55-59.
77. Janzing H.M. J. et al: the Rtrograde intramedullary nail: Prospective Experience in Patients Older Than Sixty-five Years. Journal of Orthopaedic Trauma.- 1998.-5.- 333.
78. Johnson K. D., Johnson D. W. C., Parker B. S. comminuted femoral shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail. J. Bone Joint Surg.- 1984.- 8.- 1222-1235.
79. Kempf I., Grosse A., Lafforgue D. Lapport du verrouillage dans lenclouage centro-medullaire des os longs // Rev. Chir. Orthop 1978.- 64- 635-651.
80. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary nailing : J. Bone Joint Surg.- 1985.- 5.- 709-720.
81. Klemm K., Scellmann W. D. Dynamische und statische verriegelung des marknagels: Mscher Unfallheilk.- 1992.-12.- 568-575.
82. Koval K. J. et al: Distal Femoral Non-union: Treatment with Retrograde inserted Locked intramedullary nail Journal of Orthopaedic Trauma.- 1995.- 4.- 285-291.
83. Koval K.J., Kummer F.J., Bharam S., Chen D., Haider S. Distal femoral fixation: a laboratory comparison of the 95 degree plate, antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nails. J Orthop Trauma.- 1996.- 10.- 378-382.
84. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury. Clin. Orthop.- 1995.- 315.- 34-47.
85. Kuntscher G. Die Marknagelung des trummerbruches. Langenbecks archive fur Klin Chirurgie.- 1968.- 322.- 1063-1069.
86. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung. Stuttgart : Fridrich-Karl SchattauerVerlage.- 1982.- 356.
87. Liu S.J., He W., Zhang D.X., Fan Y.G. Treatment for ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft // Zhongguo Gu Shang.- 2008.- 5.- 343-345.
88. Loch D.A., Kyle R.F., Bechtold J.E., Kane M., Anderson K., Sherman R.E. Forces required to initiate sliding in secondgeneration intramedullary nails. J Bone Joint Surg Am.- 1998.- 80.- 1626-1631.
89. Michael Gdalevich. Dani Cohen. Dina Yosef. Chanan Tauber Morbidity and mortality after hip fracture: the impact of operative delayArch Orthop Trauma Surg.-2004.- 124 .- 334-340.
90. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive Classification of fractures of long bones. Springer- ferlag, Berlin- Heidelberg- New-York.- 1990.- 66.
91. Mullen J.O., Mullen N.L. Hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop.- 2004.- 214 222.
92. Morris A.H., Zuckerman J.D. National Consensus Conference on Improving the Continuum of Care for Patients with Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am.- 2002.- 84.670-674.
93. Munoz-Mahamud E., Bori G., Cune J., Font L., Domingo A., Suso S. Results of treatment of subtrochanteric femoral fractures with the AO/ASIF Long TrochantericFixation Nail (LTFN) // Acta Chir Orthop Traumatol Cech.- 2009.- 6.- 451455.
94. Niedzwiedzki T., Brudnicki J., Niedzwiedzki L. Treatment of femoral shaft union disturbances with intramedullary nailing. Treatment failure // Ortop Traumatol Rehabil.-2007.- 4.- 377-383.
95. Neubauer T., Krawany M., Leitner L., Karlbauer A., Wagner M., Plecko M. Retrograde femoral nailing in elderly patients: outcome and functional results // Orthopedics.- 2012 .- 6.- 855-861.
96. Okcu G., Aktuglu K. Antegrade nailing of femoral shaft fractures combined with neck or distal femur fractures. A retrospective review of 25 cases, with a follow-up of 36150 months // Arch Orthop Trauma Surg.- 2003.- 10.- 544-550.
97. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, et al Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing. J Orthop Trauma.- 2000.- 14(7).- 496-501.
98. Robert W., Bucholz. et al. Fractures of the shaft of the femur. In: Rockwood and Green's Fractures in adults, 6th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.- 2006.1846-1909.
99. Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, et al: Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma.- 2001.- 15(3).- 161-191.
100. Russell T.A., Mir H.R., Stoneback J., Cohen J., Downs B. Avoidance of malreduction of proximal femoral shaft fractures with the use of a minimally invasive nail insertion technique (MINIT) // J Orthop Trauma.- 2008.- 6.- 391-398.
101. Shepherd L.E., Shean C.J., Gelalis I.D., Lee J., Carter V.S. prospective randomized study of reamed versus undreamed femoral intramedullary nailing: an assessment of procedures : J. Orthop. Trauma.- 2001.- 1.- 28-32.
102. Sojberg J.O., Eiskjaer S., moller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur : J. Bone joint Surg.- 2005.- 1.- 23-25.
103. Stefan Hankemeier. Hans-Christoph Pape. Thomas Gosling. Tobias Hufner. Martinus Richter. Christian Krettek. Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractor: Arch Orthop Trauma Surg.- 2004.- 124.129-133.
104. Tornetta P 3rd, Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomised trial: J Bone Joint Surg Br.- 2000.- 82(5).- 652-4.
105. Van Doom R., Stapert J.W. The long gamma nail in the treatment of 329 subtrochanteric fractures with major extension into thefemoral shaft // Eur J Surg.- 2000.3.- 240-246.
106. Umer M., Niazi A.K., Hussain D., Ahmad M. Treatment of acute fractures of the femoral shaft with reamed intramedullary interlocking AO nails // J Pak Med Assoc.-2004.- 8.- 423-427.
107. Watson Jones R. Fracture and joint injuries. 6 th ed.- Edinburgketc. - Churchill Livingstone.- 1982.- 1 .- 512- 767.
108. Wilharm A., Gras F., Rausch S., Linder R., Marintschev I., Hofmann G.O., Miickley T. Navigation in femoral-shaft fractures from lab tests to clinical routine // Injury.- 2011.- 11.- 1346-1352.
109. Winguist R. A., Hansen S. T. Comminuted fractures of the femoral shaft treted by intramedullary nailing : Orthopedic Clinics of North America.- 1980.- 633-641.
110. Winguist R. A., Hansen S. T. Segmental fractures of the femur treated by closed intramedullary nailing : J. Bone Joint Surg.- 1998.- 7.- 934-939.
111. Winguist R. A., Hansen S. T., Clawson D.K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures : J. Bone Joint Surg.- 1994.- 4.- 529-538.
112. Wolinsky P.R., Johnson K.D. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop.- 1995.- 318.- 81-90.
113. Wojcik K., Gazdzik T.S., Baranska T., Nolewajka M. Locking intramedullary nailing in failure of bone union // Ortop Traumatol Rehabil.- 2000.- 3.- 49-53.
114. Wojcik K. Locked intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures // Ortop Traumatol Rehabil.- 2000.- 1.- 67-70.
115. Wu C.C., Shih C.H . Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: retrospective study of 33 cases. Acta Orthop Scand.- 1991.- 62.- 346-351.
116. Wu Y., Wang M., Sun L., An G., Rong G. Fresh femoral shaft fractures treated with un-reamed intramedullary nail: 203 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.- 2000.- 6.418-421.
117. Yang K.H., Han D.Y., Park H.W., Kang H.J., Park J.H. Fractures of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing: the role of CT in diagnosis. J Bone Joint Surg Br.-1998.- 80.-673-678.
118. Zhang M.J., Sun S.D., Zhang X., Yang D.Z. The comparisive study of the clinical effect of rotary self-locking intramedullary nail andintramedullary interlocking nail for the treatment of femur fracture // Zhongguo Gu Shang.- 2008.- 10.- 766-768.
119. Zhang H., Liu Y., Gao S., Du Z. Application of auto-control micro-motion intramedullary locking nail in the treatment of femoralshaft fractures // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.- 2008.- 6.- 696-699.
120. Zuckerman J.D., Skovron M.L., Koval K.J., Aharonoff G., Frankel V.H. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am.- 1995.- 77.- 1551-1556.