Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовых костей без рассверливания костномозгового канала

На правах рукописи

РГ5 ОД

15 ;.'/,]?;:?

ЧЛРЧЯН АРТАТС МУШЕХИ

г.

ЗАКРЫТЫЙ БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕООШТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ И БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ КОСТНОМОЗГОВОГО КАНАЛА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 20П2

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук Сергеев C.B.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии РФ заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Оганесян О.В.

доктор медицинских наук, профессор Соколов В.А.

Ведущая организация

Московский Государственный медико-стоматологкческий университет

Зашжга состоится 2002 з ода

в д-у час на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов

Автореферат разослан « ¿Р vyuù/жг г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.

pfT<f,/</«Г. ï I-

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая неуклонный рост травматизма и в связи с этим определенные трудности в лечении сложных повреждений опорно-двигательного аппарата, далеко не всегда эффективная реабилитация этого контингента пациентов, повышение эффективности лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей является актуальной проблемой современной травматологии. Выбора метода и тактики лечения переломов крупных сегментов еще более сложнее у больных с множественной и сочетанной травмой, у которых необходимо учитывать не только биомеханические особенности перелома, но и тяжесть общего состояния и характер сопутствующих повреждений (\¥ог-се1 А. а а1„ 1998; АШо А., Моеп О. е1 а1., 1996; Кузьменко В. В., Гиршин С. Г., 199?).

Обоснованием широкого применения современных хирургических способов остеосинтеза переломов является необходимость точного сопоставления и прочной фиксации костных отломков с целью улучшения условий для консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности.

При остеосинтезе диафизарных переломов бедренной и болыиеберцовой костей накостными металлоконструкциями требуется широкая экспозиции мягких тканей в области переломя с выделением костных отломков, что сопровождается значительной кровопотерзй и травматизациеа мягких тканей. Кроме того, эти фиксаторы нестабильны к действиям сгибательных сил, в связи с чем в послеоперационном периоде нередко требуется дополнительная иммобилизация, что приводи т к удлинению сроков функциональной нагрузки на конечность (ВгептуаЫ е! а!., 1975; КгЬес М., Тгс Т., 1993).

Остеосинтез диафизарных переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации является альтернативным методом при первичной фиксации переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, так как эта операция не продолжительна? и из сопровождается травматизацией мягких тканей. Однако в 5368% случаев остеосинтез данным методом не является окончательным, и лечение переломов принимает двухэтапный характер (СаАлнеге I У., \Vorce! А. й а!., 1998).

Несмотря на ряд положительных качеств чрескостного ос-теосиинтеза спицевыми аппаратами, метод требует постоянного врачебного контроля, а длительное ношение громоздких металлоконструкций причиняет немалую неудобств пациентам. Кроме того, нередко возникают воспалительные явления мягких тканей вокруг спиц и стержней, с последующим развитием спицевого остеомиелита.

В 1940 году немецкий хирург О. Кш^БсИег обосновал биомеханические принципы интрамедуллярного остеосинтеза и внедрил данную методику для оперативного лечения длинных трубчатых костей. Первоначальная методика не создавала стабильности, в связи с чем в 1947 году им же было предложено предварительное рассверливание костномозгового каната, что привело к увеличению контакта между гвоздем и костными отломками.

В последующем были разработаны многочисленные типы как цельнометаишгааских, так и трубчатых интрамедуллярных фиксаторов, применение которых давало желаемый результат только при остеосинтезе простых диафизарных переломов, локализованных в истмальной части бедренной и больш еберцоьой костей.

Для решения проблемы ротационной нестабильности костных отломков при интрамедуллярном остеосинтеза равными авторами были предложены многочисленные приспособления и способы, из которых дальнейшее развитие и широкое распространение получила методика блокирования гвоздя винтами. Эгот способ впервые в 1972 году применили французские травматологи всЬеНтап XV. и К1етт К. в городе Страсбург. Идея стала осноъой концепции классического блокирования интрамедуллярных фиксаторов, что привело к разработке новых видов гвоздей и значительному расширению показаний к применению интрамедуллярного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей.

В последующем (1980) Ассоциацией Остеосинтеза (АО) были разработаны } ниверсальлый бедренный гвоздь и оригинальный интрамедуллярный фиксатор для большеберцовой кости.

В 1987 году, на основе значительного клинического опыта использования старой конструкции, АО создала новые универ-

сальные бедренные и большеберцовые гвозди (AO/ASIF) с учетом особенностей формы костномозгового канала. Эти фиксаторы представляли собой трубчатые конструкции с отверстиями для проведения блокирующих винтов, имплантация которых осуществлялась антеградным путем с предварительным рассверливанием костномозгового канала.

Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, что создает антиротационпый эффект и возможность применения методики при лечения диафгоарных переломов различной локализации, а также при сложных оскольчатых переломах.

В 1988-1989 годах появились первые сообщения об успешном использовании монолитных блокируемых гвоздей без предварительного рассверливания (XJTN, TJFN) в лечении оскольчатых и открытых переломов бедренной и большеберцовой костей (Lhowe and Hansen, 1988; Bnimback et al., 1989; Haas, 1990).

Несомненным преимуществом методики является малая травматичкость, что связанна с внеочаговой антеградной имплантацией штифтов без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового каната, которое предотвращает эмболизацию интра-кортякальных кровеносных сосудов. Сохранность ¿«ери- и эндо-стальной васкуляризации костных отломков в последующем заметно ускоряет процесс репатативной регенерации костной ткани (Wiss, D.A., Brien, W.W. et al., 1991; Brumbach, R.J., Ellison, T.S. et ai., 1992; Bichnell, H.R., Branson, W.E. et al„ 1993; Seiles, J.G. and Swiontkowski, 1991).

В отечественных клиниках данный метод нашел свое применение в последние годы (Сувалян А. Г. и соавт., 1999; Волна А. А. и соавт., 1999; Соколов В. А., Бялшс Е. И., 2ООО; Сергеев С. В., Загородний Н. В. и соавт., 2000).

Нам представляется актуальным применение метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рас-сЕерливания в оперативном лечении диафизарпых переломов бедренной и больше берцовой костей с объективным научным обоснованием его преимуществ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данной работы явилось улучшение результатов оперативного лечения диафизарных переломов бедренной и больше-бердовой костей, в том числе в комплексном лечении больных с множественной и сочетанной травмой.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи.

1. Применить метод закрытого блокирующего интрамедул-лярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания в оперативном лечении диафизарных переломов бедренной и больше-берцовой костей.

2. Применить данный метод у больных с множественной и сочетанной травмой для ранней оперативной фиксации переломов бедра и голени с целью профилактики полиорганной недостаточности.

3. Изучить динамику регенеративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего инграмедуллярного остеосинтеза методом радиоизотопного исследования.

4. Изучить отдаленные результаты и дать клиническую оценку лечения больных данным методом остеосинтеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Применен закрытый блокирующий интрамедуллярньш ос-теосинтез без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей, как малокнвазивный и малотравматичный метод погружного остеосинтеза.

Разработана интр&операциокная тактика статического и динамического типов фиксации костных отломков с учетов анато-мо-морфологического характера перелома.

Проведена сравнительная оценка регенераторных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедул-.¡¡ярного и других вкдои погружного остеосинтеза методом сцин-тиграфии.

Разработана современная тактика реабилитационного периода с указанием сроков возможной частичной и полной физио-

логической нагрузки весом тела на оперированную конечность, в зависимости от стадии репаративных процессов.

Разработана тактика ранней оперативной стабилизации переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетан-ной травмой методом ЗБИО.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Благодаря малой травматичности и стабильности данного вида остсосинтеза, применение его при лечении диафизарных переломов бедренной и болылеберцовой костей способствует ран-нзму восстановлению активного поведения больных, сокращению послеоперационного реабилитационного периода и ускорит процессы формирования костной мозоли в области перелома.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме данной диссертации опубликованы 5 печатных работ. Основные положения работы доложены автором на Юбилейной научной конференции по сор,ременным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, апрель 2000), на Конференции молодых ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (ГУН ЦИТО Москва, апрель 2000), на Городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с соче-тзнной травмой (Москва, сентябрь 2000), на Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным вопросам трав-мптслогии и ортопедии (Москва, октябрь 2000), на очередном 738-ом Обществе травматологов-ортопедов и протезистов ¡Москвы и Московской области (ГУН ЦИТО, май 2001).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного материала, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация представлена 100 клиническими наблюдениями у которых произведена 109 операций, иллюстрирована 35

рисунками, 13 таблицами, 3 графиками. Список литературы включает 106 работ, из них 48 отечественных и 58 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За период с 1998 по 2000 гг. по поводу диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей оперированы 100 больных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеоеинтеза у которых произведены 109 операций.

Все операции были выполнены в травматологических отделениях городской клинической больницы № 20 г. Москвы. Для осуществления этих операций мы использовали оригинальные металлоконструкции «Безноска» (Чехия), а так же фиксаторы, выпускаемые научно-производственным объединением «ОС ГЕОСМЕД» (Москва).

Методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеоеинтеза (ЗБИО) оперированы 28 больных с изолированным повреждением бедренной кости, 35 больных с изолированными переломами костей голени и 37 пациента с множественной и со-четакной травмой у которых произведено 26 операций остеоеинтеза бедренной и 20 большеберцовой костей.

Среди оперированных больных преобладали мужчины, а возраст колебался от 20 до 75 лет (таблице № 1).

Таблица № 1 Распределение больных по пату и возрасту___

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

До 20 лег Г 7 4 11

От 21 до 30 лет 16 9 25

От 31 до 40 лет 19 6 25

От 41 до 50 лет 12 10 22

Ог 51 до 60 лет 4 5 9

От 61 до 75 лет 5 3 8

ВСЕГО 63 37 100

Блокируемые гвозди, предназначенные для закрытого ос-теосинтеза без предварительного рассверливания костномозгового канала, представляют собой цельнометаллические стержни с отверстиями в проксимальном и да стальном отделах для проведения блокирующих винтов. Проксимальная часть стержней имеет приспособления для соединения направляющих инструментов, при помощи которых производится имплантация фиксаторов и проксимальное блокирование.

Бедренные гвозди выпускаются 4-х типоразмеров длины и 3-х диаметров (Таблица № 2), а большеберцовые 6-ти типоразмеров длины и 3-х диаметров (Таблица № 3).

Таблица № 2

Стандартные размеры блокируемых бедренных гвоздей

Длина гвоздя (мм) 360 380 400 420

Диаметр гвоздя (мм) 9 ! 10 ! 1 11

Таблица № 3

Стандартные размеры блокируемых большеберцовых ___гвоздей__

Длина гвоздя (мм) 360 380 400 ! 420 1

Диаметр гвоздя (мм) о 10 11

Монолитность конструкций увеличивает прочностные качества штифтов, что позволяет променять их с меньшим диаметром по сравнению с медуллярным каналом без предварительного рассверливания. Данное обстоятельство особенно важно в оперативном лечении тяжелых многооскольчатых переломов, где существует большая вероятность продольного раскалывания диафиза («взрывные» переломы) при введении фиксатора. Так же сводится до минимума риск интраоперационного заклинивания гвоздей во время остеосинтеза и при их удалении, а уменьшение «мертво-

го» пространства в костномозговом канале снижает риск инфекционных осложнений.

Метод ЗБИО без рассверливания мы применяли пр? остео-синтезе диафизарных переломов с самой разной локализацией, поскольку стабильность фиксации костных отломков достигается благодаря проведению блокирующих винтов и не зависит" от тугой посадки штифта по костномозговому каналу. В наших наблюдениях диафизарные переломы бедренной и большеберцовой костей имели поперечный, косопоперечный и оскольчатый характер разной сложности, для классификации которых мы использовали систему Ассоциации Остеосипнтеза (АО) (Таблица № 4 и № 5). Применение интрамедуллярных фиксаторов для стабилизации косых и винтообразных диафизарных переломов (тип А1 по АО классификации) не является целесообразным, учитывая биомеханические особенности этих повреждений.

Таблица № 4

Тип перелома по АО А2 АЗ В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ

Количество оперированных сегментов 9 13 6 10 4 6 2 4

Таблица № 5

Характер переломов большеберцовой кости до классификации АО

Тип перелома по АО А2 АЗ В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ

Количество оперированных сегментов 6 11 8 12 6 3 5 4

Оперативные вмешательства производили по возможности в ранние сроки, после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациентов. Это обстоятельство

особенно важно в комплексе лечения больных с сочетанной и по-литрамой с целью ранней активизации тяжелопострадавших, предупреждения развития гипостатических осложнений и полиорганной недостаточности.

Отсутствие необходимости предварительного рассверливания костномозгового канала и закрытый способ остеосинтеза без вскрытия места перелома сводит до минимума интраоперацион-ную кровопотерию и травматизацию тканей и дает возможность применения данной методики при ранней оперативной стабилизации переломов крупных сегментов нижних конечностей.

В наших наблюдениях в группе больных (всего 37 пациента) с множественной и сочетанной травмой у 32 (86,5%) больных операции произведены на 2-Зе сутки после травмы. У 5 больных произведен одномоментный интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедренной и болыдеберцовой костей, в 3 случаях одномоментный остеосинтез обеих голеней и у 1 пациента обеих бедренных костей. Такая тактика позволяет в короткие сроки обеспечить активное поведение больных и избежать от развития гипостатических осложнений и полиорганной недостаточности.

В группах больных с изолированными повреждениями бедра (всего 28 больных) и голени (всего 35 больных) в раннем отсроченном порядке произведены 18 операций (28,5% случаев). В остальных случаях оперативные вмешательства в основном производили с 3-го до 10-го дня с момента травмы.

Нарастание посттравматйческого отека в этом периоде и поверхностные повреждения кожных покровов не явились препятствием для остеосинтеза, поскольку репозицию отломков производили закрытым способом без обнажения зоны перелома.

Для производства операций закрытого блокирующего ин-трамедуллярного остеосинтеза необходимо иметь в оснащении операционной ортопедического стола и электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

При остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей ин-трамедуллярные фиксаторы вводили в костномозговой канал ан-теградным способом. Наиболее ответственным моментом операции является закрытое репонирование отломков, для облегчения которого мы использовали стандартные укладки больных на ор-

топедическом столе, а также применяли репонирующие приспособления (большой дистрактор и стержни типа Шанца введенные в дистальный отломок). В наших наблюдениях при остеосинтезе бедренной кости в 87% случаев (47 операций) достигнуто закрытое сопоставление костных отломков и в 91 % случаев (50 операций) при остеосинтезе болыпеберцовой кости. При неудачах закрытой репозиции положение отломков контролировали визуально, через небольшой разрез в области перелома.

Технические особенности металлоконструкций позволяют создавать динамическую или статическую фиксацию костных отломков, что мы осуществляли с учетом анатомо-морфологических особенностей переломов (Таблица № 6).

Таблица № 6

Интраоперацыонный тип фиксации отломков в зависимости от характера перелома ___,_—-,_

Тип перелома по АО А2 АЗ В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ

Тип фиксации дин. дин. дин. стат. стат. стат. стат. стат.

Как видно из таблицы № 6 при тяжелых оскольчатых переломах применяли статический тип фиксации костных отломков, поскольку в этих случаях не имеется полноценный контакт между материнскими отломками и есть большая вероятность вторичной деформации оперированного сегмента. При остеосинтезе поперечных, косопоперечных и не тяжелых оскольчатых переломов полноценный межотломковый контакт и применяемый динами-чесикй тип фиксации позволяют в реабилитационном периоде создавать компрессию в зоне перелома путем нагрузки весом тела на оперированную конечность.

В послеоперационном периоде проводили динамическое клиническое и рентгенолографическое наблюдение.

Клиническое обследование больных включало в себя опрос, осмотр, при котором определяли степень гипотрофии мышц и объем движений в суставах оперированного сегмента. На каждо-

го больного заводили карту анатомо-функдиональной оценки конечности, в основе которой использовали принципы, разработанные Э.Р. Матгасом (1985).

При ренгенолографическом исследовании оценивали правильность положения костных отломков и степень выраженности костной мозоли в области перелома в динамике.

Для объективной оценки степени нарушения регионарного кровообращения и интенсивности течения репаративных процессов в области перелома проводили сцинтиграфическое исследование поврежденного и симметричного сегментов у 50 больных после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и у 50 больных контрольной группы (после накостного и интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера).

Сравнительная оценка регенераторно-репаративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедуллярного и других видов погружного остеосинтеза методом сцинтиграфии

Исследование проводилось у 50 больных после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей и у 50 больных после остеосинтеза аналогичных сегментов пластинами и штифтами с рассверливанием. В обеих группах соотношение больных с переломами бедра и голени было одинаково (1:1). Средний возраст больных в первой группе составляло 50,6 дет (от 34 -до 68), а во второй 48,6 лет (от 23 - до 66). После блокирующего остеосинтеза наблюдались 28 женщин и 22 мужчин, а во 2-ой группе 31 женщин и 29 мужчин.

В исследовании применили радионуклидный препарат пи-рофосфат меченный ""Тс 370-400 Мбк (из расчета 5,7 Мбк на га-веса больного), который вводили внутривенно за 3 часа до обследования больных. Сканирование выполнено на гамма-камере

фирмы «Gamma» (Канада), а количественная обработка полученных данных произведена с использованием ЭВМ. Для получения статически достоверных величин подсчитывали в среднем 300 тысяч импульсов над симметричными зонами оперированного и здорового сегментов. Площадь количественного обсчета была одинаковой.

Исследование особенностей регионарного кровообращения и активности метаболических процессов в зоне перелома методом сцинтиграфии основано на том факте, что солевые соединения ""Тс обладают высоким сродством к альдегидной группе матрицы незрелого коллагена и избирательно накапливаются в костных структурах. В связи с этим регистрация интенсивности накопления РФП в исследуемой области скелета дает косвенное представление об уровне кровоснабжения поврежденного сегмента и об активности обменных процессов в образующейся костной ткани.

Для получения разницы интенсивности накопления РФП высчитывали коэффициент относительного накопления (Кон) как отношение количества импульсов в зоне интереса поврежденного сещента к количеству импульсов в симметричной зоне здоровой конечности.

Анализ полученных результатов радионуклидной сцинтиграфии, проведенной до 10-го дня после операции, показал, что в обеих группах характерно повышение накопления РФП в зоне перелома по сравнению с симметричной областью здорового сегмента. В этом периоде коэффициент относительного накопления РФП у больных после закрытого блокирующего остеосинтеза

составлял 3,2 ± 1,2, а во второй группе: 6,1 ± 1,4 (Р< 0,05).

При радионуклидном исследовании через 2-3 месяца после операции отмечали нарастание концентрации РФП в обеих группах^ но1 у больных после блокирующего интрамедуллярного ос-теосинтеза интенсивность накопления было намного выше, чем во второй группе (соответственно Кон = 11,2 ± 1,4 и Кон = 9,6 ± 0,8; Р< 0,01).

Анализируя сцинтиграфические данные, полученные в более поздние сроки (спустя 8-10 месяцев после операции), наблюдали снижение уровня накопления РФП в зоне интереса у боль-

ных обеих групп. В первой группе Кон = 1,8 ± 0,6, а у больных после накостного и интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием коэффициент относительного накопления держался на более высоких цифрах Кон - 4,1± 1,2 (Р < 0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде низкий \ -овень накопления РФП в зоне перелома у больных после закрытого блокирующего остеосинтеза говорит о меньшем нарушении кровоснабжения костных отломков и меньшей травматизаци г костной ткани. У больных второй группы более интенсивное накопление РФП в области оперативного вмешательства связано с кумуляцией пирофосфата в постоперационной гематоме и с затруднением элиминации его из костных отломков из-за нарушенной васкуляризации.

Динамическое сцинтиграфическое исследование показало, что уровень накопления радионуклидных препаратов интенсивнее возрастает у больных первой группы, достигая максимума величины ко второму, третьему месяцу после операции. Данный факт подтверждает о более быстром течении регенерагорно-репаративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, поскольку РФП-ты интенсивно накапливаются в тканях с высокой метаболической активностью.

В последующем отмечалось снижение концентрации РФП в области перелома у больных обеих групп, что было более выраженным у больных после закрытого блокирующего остеосинтеза у которых уровень накопления пирофосфатов достигал нормы к 8-му, 9-му месяцев после операции. Нормализация распределения радионуклидных препаратов в поврежденном сегменте по сравнению со здоровой конечностью свидетельствует о завершенном костеобразовании и создании оптимизирования обменного процесса в образовавшейся костной мозоли (Рис. № 1).

Рисунок № 1

1. Динамическое сцинтвграфнческое исследование области перелома у больных после закрытого блокирующего ннтрамедуллярпого остеосинтеза.

2. У больных после накостного ы ннтрамедуллнриого остеосннте-зов с рассверливанием костномозгового капала.

Таким образом, установлены достоверные различия между больными двух групп в динамике накопления РФП в зоне перелома на протяжении всего восстановительного периода. Характер изменения результатов радионуклидных исследований в разные сроки после оперативного вмешательства подтверждает о более быстром восстановлении регионарного кровообращения и интенсивном течении репаративно-регенераторных процессов в области перелома у больных после закрытого блокирующего интраме-дуллярного остеосинтеза.

Послеоперационная реабилитация больных

В послеоперационном периоде дополнительную иммобилизацию оперированных конечностей мы не применяли, с учетом стабильной фиксацией костных отломков и отсутствием операционной травматизацией мягких тканей в зоне перелома. Не зависимо от характера перелома со 2-Зго дня после операции проводили лечебную гимнастику в виде изометрических сокращений мышц и активных движений в смежных суставов оперированного

сегмента. В течение первой недели после операции по мере стабилизации общего состояния, пациентам разрешали ходьбу при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность.

При выборе сроков и степени увеличения физиологической нагрузки на оперированную конечность учитывали биомеханические особенности переломов, возраст больных, сопутствующие заболевания и повреждения.

Больным после остеосинтеза поперечных и косопопереч-ных переломов (тип А2, АЗ) рекомендовали увеличение нагрузки в короткие сроки, доводя до полной через 3-4 недель после операции. В дальнейшем через 8-10 недель этой группы больным рекомендовали ходьбу при помощи трости. Результаты клинико-рештенолографических и сцинтиграфических обследований показали, что в этом периоде в зоне перелома отмечаются признаки первичной костной мозоли, а сцинтнграфически отмечалось повышение накопления РФП, что говорило об интенсивном течении метаболических процессов в зоне перелома.

У больных после остеосинтеза оскольчатых переломов увеличение нагрузки весом тела на оперированную конечность рекомендовали с 8-10 недели. Значительные клинико-рентгенолографические и сцинтиграфические признаки консолидации переломов у этих больных отмечались в среднем через 1214 недель и к этом}' времени больным позволяли ходьбу с тростью.

После остеосинтеза тяжелых оскольчатых переломов, когда отсутствует контакт между материнскими отломками, спустя 1012 недель после операции производили динамизацию гвоздей путем удаления проксимального статического винта. Этот прием позволяет увеличивать нагрузку на оперированную конечность с созданием компрессии в зоне перелома без риска вторичного смещения отломков и деформации фиксатора.

В наших наблюдениях динамизацию гвоздя проводили в 16 случаев после остеосинтеза болыпеберцовой кости и у 7 больных после бедренной кости.

Разработанная нами тактика постоперационного реабилитационного периода после ЗБИО без рассверливания бедренной и

большеберцовой костей представляет средние сроки возможного увеличения нагрузки весом тела на оперированную конечность, в зависимости от биомеханического типа перелома (Таблица № 7).

Таблица № 7

Сроки и степень физиологической нагрузки на конечность в раннем и позднем послеоперационном периодах.__

ЧСтенень \гагружи \ Тип \ переломах по АО-, Ходьба при помощи костылей с частичной нагрузкой Ходьба при помощи костылей с полной нагрузкой Ходьба с тростью

Тип А Через 3-5 дней Через 3-4 недели Через 8-10 нед.

Тип В 3-5 дней 10-12 недель 14-16 нед.

Тип С 3-5 дней 12-14 нед. с возможной динамизацией гвоздя 16-18 нед.

Осложнения

В раннем послеоперационном периоде отмечали глубокое нагноение мягких тканей в области перелома у 2х больных с тяжелыми сочетанными повреждениями и у одного пациента после остеосинтеза тяжелого перелома большеберцовой кости. В одном случае произведен реостеосинтез внес шаговым компресссинно-дисстракционным аппаратом Илизарова. а у 2х пациентов воспалительный процесс купирован без удаления металлоконструкций.

После остеосинтеза низко локализованных переломов в 2х случаях наблюдалась угловая деформация бедренной кости и в одном случае большеберцовой кости в пределах 7-9°.

У одной пациентки через 3 месяца после операции в результате повторной травмы возникла рефрактура оперированного сегмента со значительной деформацией фиксатора. В данном случае производили блокирующий реостеосинтез с рассверливанием костномозгового канала.

В 2-х случаях после остеосинтеза многооскольчатых переломов большеберцовой кости, в результате увеличения нагрузки вгсом тела без динамизации гвоздя возник «перелом» дистальных блокирующих винтов, что в последующем не привело к деформации сегмента, но возникли технические сложности при удалении металлоконструкций.

У одного пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями отмечалась замедленная консолидация большеберцовой кости и у двух больных бедренной кости, у которых имелись тяжелые сочетаемые повреждения.

У 2х больных несмотря на восстановление опорной функции конечности, отмечалось ограничение сгибания в коленном суставе в пределах 65-70°, что было связано с пожилым возрастом больных и с определенными трудностями выполнения врачебных рекомендаций.

Анализ результатов клинических наблюдений

Отдаленные результаты прослежены у 100 больных от 2,5 до 4 лет.

Для изучения отдаленных результатов оперативного лечения бедренной и большеберцовой костей методом ЗБЯО мы использовали модифицированную систему анатомо-фунщиональнон оценки исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий, разработанной в 1985 году Э.Р. Маписом и И.Л. Шварцбсргом. В основе данной системы лежит оценка анатомо-функционального состояния поврежденной конечности по определенным критериям, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллами.

Основными критериями являются: степень выраженности болевого синдрома в оперированной конечности, объем движений в смежных суставах поврежденного сегмента, угловая де-

формация сегмента, состояние мышц конечности и трудовой исход.

Для вычисления показателя оценки (К0) отдаленных результатов лечения необходимо суммировать цифровые выражения обследуемого по каждому признаку и разделить эту сумму на количество признаков, использованных при обследовании.

Самая высокая оценка определяется в пределах Ко-3,0-2,б и соответствует отличному исход)', К0= 2,5-2,0 - хорошему, К0=1,9-1,5 - удовлетворительному и К0= 1,4-0 - неудовлетворительному исходу лечения.

В наших наблюдениях после остеосинтеза бедренной кости (всего 48 пациента) клинико-рентгенологическая консолидация переломов достигнуто во всех случаях. Клинический исход оценили отличным (Ко= 2,'7±0,2 Р<0,01) у 34 (70,8%) больных, у которых полностью восстановилась опорная и двигательная функция оперированной конечности. Все больные этой группы вернулись к своей прежней работе. Временная нетрудоспособность со-сгавило 6,5±],6 месяцев.

У 10 (20,8%) больных результат оперативного лечения переломов бедренной кости методом ЗБИО оценили хорошим (Ко=2,1±0,3 Р<0,05). Из этой группы больных 3 человека перешли на другую работу, что было связано со значительной физической нагрузкой прежней профессии.

У 3 (6,3%) больных исход лечения оценили удовлетворительным, у которых показатели оценки отдаленных результатов были от 1,5 до 1,9 (К0= 1,7+0,15 Р<0,05), а у 1 (2,1%) больного с тяжелой сочетанной травмой после операции отмечалась замедленная консолидация перелома, со значительной утратой функции конечности (инвалид П группы). В данном случаи результат оценили неудовлетворительным (К<,=0,8±0,1 Р<0,05),

У больных после остеосинтеза большеберцовой кости методом закрытого блокирующего интрамедуллкэного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала (всего 47 пациентов) клинико-рентгенологическая консолидация переломов достигнуто в 45 случаев наблюдений. Отдаленный результат оценили отличным (Ко=2,8±0.! 2 Р<0,01) у 30 (63,8%) больных. У 12 (25,5%) больных исход лечения переломов костей голени оценили хоро-

шим (Ко=2,2±0,2 Р<0,05), а в 3 (6,4%) случаях удовлетворительным К0= 1,7+0,12 Р<0,05. У 2 (4,3%) больных не достигнута консолидация переломов после ЗБИО, которым произведены повторные оперативные вмешательства (неудовлетворительный результат Ко=0,8±0,25 Р<0,05.

У 5 больных после одномоментного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей во всех случаях исход лечения оценен хорошим (Ко=2,3±0,1 Р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. Разработана анатомо-морфологически обоснованная тактика применения закрытого блокирующего интрамедуллярно-го остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и больше-берцовой костей с созданием статического и динамического типов фиксации костных отломков.

2. Достигнуты хорошие и отличные результаты в 91,6 % случаев лечения диафизарных переломов бедренной кости а в 89,3 % случаев большеберцовой кости.

3. Метод ЗБИО позволил предотвратить развитие полиорганной недостаточности у больных с множественной и соче-танной травмой во всех случаях (37 пациента) его применения.

4. Динамическое радиоизотопное (сцинтиграфия) исследование больных после ЗБИО в послеоперационном периоде подтвердило эффективность течения репаративных процессов в области перелома, показав оптимизацию этих процессов с опережением на 30-40 дней в сравнении с другими видами погружного остеосинтеза,

5. Метод ЗБИО позволяет сократхгть сроки послеоперационной реабилитации больных и оптимизировать функциональную нагрузку на конечность при помощи статического и динамического видов фиксации костных отломков.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев C.B., Загородний Н.В., Матвеев B.C., Чар-чян А.М., Фурдюк В.В., Абдуяхабиров М.А. Закрытый блокирующий иитрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 2000.-158 - 159.

2. Чарчян А.М. Закрытый блокирующий иитрамедуллярный остеосинтез (ЗБИО) диафизарных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, как способ создания оптимальных условий для регенерации костной ткани. // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии // Сборник научных трудов ГУН ЦИТО. М„ 2000. - с. 78 - 79.

3. Чарчян А.М. Блокирующий интрамедуллярьый остеосинтез как функционально стабильный и динамически контролируемый метод при лечении сложных диафизарных переломов бедра и голени. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии М., 2000. - с. 115 - 117.

4. Чарчяя А.М., Моргунова М.С., Сергеев C.B., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. Применение интрамедудярных гвоздей с блокированием в лечении диафизарных переломов нижних конечностей у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. М., 2000.-С. 34-40.

5. Чарчян А.М., Сергеев C.B., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А., Матвеев B.C. Применение интрамедуллярных гвоздей с блокирование в лечении диафизарных переломов бедра и глени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Вестник РУД11. - 2001. - № 2. - с. 78 - 83.

ЧЛРЧЯН ЛРТАК МУШЕХ11

Закрытый блокирующий ннтрамедуллярный оетеоашгез дцафиззр-11ЫХ переломов бедрепиой п болыиеберцовой костей бет рассверливания костномозгового канала

Работа посвящена актуальному разделу травматологии и ортопедии: оперативному лечению диафнзарных переломов бедренной и болыпебер-

цор-ой костей.

Закрытый блокирующий остеосннтез является высокоэффективным методом при стабилизации косых, поперечных и оскодьчатых переломов с разными уровнями их локатизащш. Стабильность и малотравматичность метод;«« позволяют ускорил, процессы консолидаш м переломов и сократить сроки послеоперационного .реабилитационного периода, тем самим, повышая эффективность оперативного лечения переломов дайны:-. методом остеосшш-за.

Подучены хорошие результаты. у бо :.пы\ как с изолированными повреждениями бедра и голени, так и у пострадавших г множественной и со-чегатшой травмой.

CHARCHTAN AUTAK Mil SHE KM

Closed blocking ¡ntemedutlary osicosynihesi;. of diaphyseal fradi?, ::s ot femur : ud tibia "without drilling of ¡¡edullary ch rsiaS

Ttie work is devoted to the actual problem of traumatology and o.thopc-di :s: surgical treatment of diaphyseal fractures of femur and tibia.

The closed blocking osteosynthesis is very effective method of .itabiii-zaiion in oblique, transversal and comminuted fractures iti different levels of their localization.

Stability and low tiaumatizing of this technique allow 10 accck/ate ihu processes of coioolidalion of fectures and to shorten The period of po- Operative rehabilitation, thai to raise Uie efficiency of surgical treatment of f actures by this method of osteosynthesis-

Hie good results in patients with lite isolated fractures oi femur uid aa-tic nemion and also in patients with multiple and combined trauma are obtained.

Формат А-4

Бумага офсетная Н1-80г/м2

Усл. печ. л 0,6 Тираж^Ш экз. Заказ N ЗЭ

Подписано в печать

Отпеч&гано в УИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность проблемы.

Учитывая неуклонный рост травматизма и в связи с этими определенные трудности в лечении сложных повреждений опорно-двигательного аппарата, далеко не всегда эффективная реабилитация этого контингента пациентов, повышение эффективности лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей является актуальной проблемой современной травматологии. Выбор метода и тактики лечения переломов крупных сегментов еще более сложнее у больных с множественной и сочетанной травмой, у которых необходимо учитывать не только биомеханические особенности перелома, но и тяжесть общего состояния и характер сопутствующих повреждений (Worcel A. et al., 1998; Alho А., Моеп О. et al., 1996; Кузьменко В. В., Гиршин С. Г., 1997) .

Обоснованием широкого применения современных хирургических способов остеосинтеза переломов является необходимость точного сопоставления и прочной фиксации костных отломков с целью улучшения условий для консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности.

При остеосинтезе диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей накостными металлоконструкциями требуется широкая экспозиция мягких тканей в области перелома с выделением костных отломков, что сопровождается значительной кровопотерей и травматизацией мягких тканей. Кроме того, эти фиксаторы нестабильны к действиям сгибательных сил, в связи с чем в послеоперационном периоде нередко требуется дополнительная иммобилизация, что приводит к удлинению сроков функциональной нагрузки на конечность (Brennwald et al., 1975; Krbec M., Тгс Т., 1993).

Остеосинтез диафизарных переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации является альтернативным методом при первичной фиксации переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, так как эта операция не продолжительная и не сопровождается травматизацией мягких тканей. Однако в 53-68% случаев остеосинтез данным методом не является окончательным, и лечение переломов принимает двухэтапный характер (Caffiniere J. Y., Worcel A. etal., 1998).

Несмотря на ряд положительных качеств чрескостного остеосиинтеза спицевыми аппаратами, метод требует постоянного врачебного контроля, а длительное ношение громоздких металлоконструкций причиняет немалую неудобств пациентам. Кроме того, нередко возникают воспалительные явления в мягких тканях вокруг спиц и стержней с последующим развитием спицевого остеомиелита.

В 1940 году немецкий хирург G. Kuntscher обосновал биомеханические принципы интрамедуллярного остеосинтеза и внедрил данную методику для оперативного лечения длинных трубчатых костей. Первоначальная методика не создавала стабильности, в связи с чем в 1947 году им же было предложено предварительное рассверливание костномозгового канала, что привело к увеличению контакта между гвоздем и костными отломками.

В последующем были разработаны многочисленные типы как цельнометаллических, так и трубчатых интрамедуллярных фиксаторов, применение которых давало желаемый результат только при остеосинтезе простых диафизар-ных переломов, локализованных в истмальной части бедренной и большебер-цовой костей.

Для решения проблемы ротационной нестабильности костных отломков при интрамедуллярном остеосинтезе разными авторами были предложены многочисленные приспособления и способы, из которых дальнейшее развитие и широкое распространение получила методика блокирования гвоздя винтами. Этот способ впервые в 1972 году применили французские травматологи Schellman W. и Klemm К. в городе Страсбург. Идея стала основой концепции классического блокирования интрамедуллярных фиксаторов, что привело к разработке новых видов гвоздей и значительному расширению показаний к применению интрамедуллярного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей.

В последующем (1980) Ассоциацией Остеосинтеза (АО) были разработаны универсальный бедренный гвоздь и оригинальный интрамедуллярный фиксатор для большеберцовой кости.

В 1987 году, на основе значительного клинического опыта использования старой конструкции, АО создала новые универсальные бедренные и больше-берцовые гвозди (AO/ASIF) с учетом особенностей формы костномозгового канала. Эти фиксаторы представляли собой трубчатые конструкции с отверстиями для проведения блокирующих винтов, имплантация которых осуществлялась антеградным путем с предварительным рассверливанием костномозгового канала.

Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, что создает антиротационный эффект и возможность применения методики при лечении диафизарных переломов различной локализации, а также при сложных оскольчатых переломах.

В 1988-1989 годах появились первые сообщения об успешном использовании монолитных блокируемых гвоздей без предварительного рассверливания (UTN, UFN) в лечении оскольчатых и открытых переломов бедренной и большеберцовой костей (Lhowe and Hansen, 1988; Brumback et al., 1989; Haas, 1990).

Несомненным преимуществом методики является малая травматичность, что связанна с внеочаговым антеградным введением штифтов без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового канала, которое предотвращает эмболизацию интракорти-кальных кровеносных сосудов. Сохранность пери- и эндостальной васкуляри-зации костных отломков в последующем заметно ускоряет процесс регенерации костной ткани (Wiss, D.A., Brien, W.W. et al., 1991; Brumbach, R.J., Ellison, T.S. et al., 1992; Bichnell, H.R., Bronson, W.E. et al., 1993; Seiles, J.G . and Swiont-kowski, 1991).

В отечественных клиниках данный метод нашел свое применение в последние годы (Сувалян А. Г. и соавт., 1999; Волна А. А. и соавт., 1999; Соколов В. А., Бялик Е. И., 2000; Сергеев С. В., Загородний Н. 3. и соавт., 2000).

Нам представляется актуальным применение метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания в оперативном лечении диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей с объективным обоснованием его преимуществ.

Цель работы:

Улучшение результатов оперативного лечения диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей, в том числе в комплексном лечении больных с множественной и сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1. Применить метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания в оперативном лечении диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей.

2. Применить данный метод у больных с множественной и сочетанной травмой для ранней оперативной фиксации переломов бедра и голени с целью профилактики полиорганной недостаточности.

3. Изучить динамику репаративных процессов в области перелома после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза методом радиоизотопного исследования.

4. Изучить отдаленные результаты и дать клиническую оценку лечения больных данным методом остеосинтеза

Научная новизна.

Применен ЗБИО без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей, как молоинва-зивный и малотравматичный метод погружного остеосинтеза.

Разработана интраоперационная тактика статического и динамического типов фиксации костных отломков с учетом анатомо-морфологического характера перелома.

Проведена сравнительная оценка регенераторных процессов в области перелома после закрытого блокирующего шгтрамедуллярного и других видов погружного остеосинтеза методом сцинтиграфии.

Разработана современная тактика реабилитационного периода с указанием сроков возможной частичной и полной физиологической нагрузки весом тела на оперированную конечность, в зависимости от стадии репараггивных процессов.

Разработана тактика ранней оперативной стабилизации переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой методом ЗБИО.

Практическая значимость.

Благодаря малой травматичности и стабильности данного вида остеосинтеза применение его при лечении диафизарных переломов бедренной и больше-берцовой костей способствует раннему восстановлению активного поведения больных, сокращению послеоперационного реабилитационного периода и ускорению процессов формирования костной мозоли в области перелома.

Разработанная интраоперационная тактика фиксации костных отломков и техника закрытой их репозиции, а также тактика послеоперационного ведения больных упрощает работу практикующих врачей в производстве операций и при планировании послеоперационного реабилитационного периода.

Реализация работы.

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены: на Юбилейной научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии (С.-Петербург, апрель 2000), на Конференции молодых ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, апрель 2000), на Городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой (НИИ СП им. П.В. Склифосовского Москва, сентябрь 2000), на Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (Москва, октябрь 2000), на очередном 718-ом заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, март 2001).

Диссертация апробирована на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 29 ноября 2001г.

ВЫВОДЫ

1. Разработана анатомо-морфологически обоснованная тактика применения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания при оперативном лечении сложных диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей с созданием статического и динамического типов фиксации костных отломков.

2. Достигнуты хорошие и отличные результаты в 91,6 % случаев лечения диафизарных переломов бедренной кости и в 89,3 % случаев болыпеберцовой кости.

3. Метод ЗБИО позволил предотвратить развитие полиорганной недостаточности у больных с множественной и сочетанной травмой во всех случаях (37 пациента) его применения.

4. Динамическое радиоизотопное (сцинтиграфия) исследование больных после ЗБИО в послеоперационном периоде подтвердило эффективность течения репаративных процессов в области перелома, показав оптимизацию этих процессов с опережением на 30-40 дней в сравнении с другими видами погружного остеосинтеза.

5. Метод ЗБИО позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации больных и оптимизировать функциональную нагрузку на конечность при помощи статического и динамического видов фиксации костных отломков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении свежих поперечных, косопоперечных и оскольчатых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей целесообразно применять метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, являющийся наиболее эффективным и малотравматичным способом фиксации переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Выбор интраоперационного статического или динамического типа фиксации костных отломков произвести с учетом анатомо-морфологического характера перелома, для достижения оптимальной стабильности и предупреждения вторичной деформации оперированного сегмента.

3. В ходе операции для облегчения этапа закрытого сопоставления отломков использовать репонирующие приспособления и стандартные укладки больных.

4. При определении сроков и степени физиологической нагрузки на оперированную конечность необходимо учитывать характер перелома и тип фиксации костных отломков.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев С В., Загородний Н.В., Матвеев B.C., Чарчян A.M., Фурдюк В.В., Абдулхабиров М.А. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 2000. - 158 - 159.

2. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (ЗБИО) диафизарных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, как способ создания оптимальных условий для регенерации костной ткани. // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии // Сборник научных трудов ГУН ЦИТО. М., 2000. - с. 78 - 79.

3. Чарчян A.M. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез как функционально стабильный и динамически контролируемый метод при лечении сложных диафизарных переломов бедра и голени. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии М., 2000. - с. 115-117.

4. Чарчян A.M., Моргунова М.С., Сергеев С.В., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. Применение ингграмедулярных гвоздей с блокированием в лечении диафизарных переломов нижних конечностей у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы городской научно-практической конференции по оперативному лечению сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. М., 2000. - С. 34 - 40.

5. Чарчян A.M., Сергеев С.В., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А., Матвеев B.C. Применение интрамедуллярных гвоздей с блокирование в лечении диафизарных переломов бедра и глени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Вестник РУДН. - 2001. - № 2. - с. 78 - 83.