Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности интенсивной терапии у детей с распространенным гнойным перитонитом при использовании лапаростомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯН8 2002

БОРЩИКОВА ТАМАРА ИВАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАПАРОСТОМИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2001

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Чурляев

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ф.К.Манеров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.Н.Кохно А.А.Смагин

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет (г.Барнаул).

Защита диссертации состоится Лf " 2002г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208. 062. 03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу. 630091 г.Новосибирск, ул. Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «¿£j> yetare. 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.О.Майер.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Распространенный гнойный пе-1 итонит остается наиболее тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием у детей, при котором летальность составляет 11-23% [Г.А.Баиров, JT.M. Ро-паль, 1991; В.Г.Цуман, 1994; Б.И.Мацкевич, 2000; G.Karaguzel е.а., 1998].

Тяжесть течения и исход перитонита определяются прогрессирующим :индромом эндогенной интоксикации, который обуславливает развитие по-таорганной недостаточности с поражением легких в 63,0-80,2% [В.А. Голо-горский и соавт., 1988; В.Е. Багдатьев и соавт., 1997; M.H.Kollef, D.P. Schuster, 1995].

Острая дыхательная недостаточность при распространенном перитоните отличается тяжелым течением и малой эффективностью терапии. Чисто детей, нуждающихся в искусственной вентиляции легких при перитоните, составляет 20% [В.А.Косарев, 1994, П.И.Миронов и соавт., 1999].

Внедрение эффективных методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови, позволяют предотвратить эволюцию острого легочного повреждения в респираторный дистресс-синдром и имеют значимый эффект только при полноценной санации брюшной полости [М.И.Кузин и соавт., 1994; М.И.Неймарк и соавт., 1994; В.Г.Цуман и соавт., 1994; И.А.Ерюхин и соавт., 1995].

Лечение респираторного дистресс-синдрома вазоактивными лекарственными средствами, гормонами, современными методами искусственной вентиляции легких позволило лишь снизить летальность [В.Л.Кассиль, Е.С.Золотокрылина 2000; A.Reynolds е.а., 1993; A.Y.Gohe.a., 1999].

Лапаростомия является простым, доступным, высокоэффективным методом хирургической санации брюшной полости [Я.Б.Юдин, 1995; Н.Л.Макарова, О.В.Киршина, 2000; N.Demmel, 1993; B.Forloni е.а., 1994]. В этой :вязи представляется целесообразным изучить влияние лапаростомии на эффективность детоксикации и профилактику легочных осложнений.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита у детей и уменьшить частоту легочных осложнений с помощью метода лапаростомии.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните у детей.

2. Оценить влияние лапаростомии на динамику синдрома эндогенной интоксикации у детей в послеоперационном периоде.

3. Исследовать функцию внешнего дыхания у детей с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.

4. Изучить особенности развития легочных осложнений у детей с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.

5. Оптимизировать подходы к комплексной терапии (экстракорпоральные методы детоксикации, эпидуральная анестезия, местное использование ингибиторов протеолиза) у больных с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии.

6. Разработать алгоритм ведения больных с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.

Научная новизна. Впервые у детей с распространенным гнойным перитонитом, оперированных методом лапаростомии, проведено изучение функции дыхания с помощью спирографии. Показано, что дыхательные нарушения, наиболее выраженные в 1-е сутки, не сопровождаются развитием гипоксии.

Установлено, что восстановление респираторной функции идет параллельно снижению эндогенной интоксикации. В период максимального снижения эндогенной интоксикации, к 6-м суткам, восстанавливается функция внешнего дыхания. После закрытия брюшной полости рецидив нарушений носит компенсированный характер.

Предложено объективизировать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните по уровню среднемо-лекулярных пептидов, диеновых коньюгатов, кетодиенов, молочной кислоты и церулоплазмина.

Доказано, что лапаростомия способствует быстрому снижению эндогенной интоксикации, и в этой связи подавляющее большинство пациентов не нуждается в экстракорпоральных методах детоксикации.

Практическая значимость. Использование метода лапаростомии у детей способствует эффективному снижению эндогенной интоксикации.

Применение метода лапаростомии позволяет предотвратить эволюцию острого легочного повреждения в респираторный дистресс-синдром, снизить количество пневмоний до 3,7% и уменьшить частоту применения искусственной вентиляции легких до 0,9%.

Предложенный комплекс терапии носит «щадящий» характер и позволяет рекомендовать экстракорпоральные методы детоксикации только у детей с синдромом полиорганной недостаточности. 4

Показано отсутствие необходимости в местном применении ингибиторов протеолиза и эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм ведения больных с распространенным гнойным перитонитом, позволивший снизить летальность при использовании метода лапаростомии с 10% до 0,9%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Лапаростомия в токсической стадии распространенного гнойного перитонита обеспечивает адекватное дренирование брюшной полости, купирует развертывание синдрома эндогенной интоксикации.

2. Использование лапаростомии снижает внутрибрюшное давление, улучшает вентиляцию легких и способствует уменьшению легочных послеоперационных осложнений. Снижение вентиляционной функции легких после ушивания брюшной полости не сопровождается нарастанием дыхательной недостаточности.

3. Послеоперационное лечение пациентов с лапаростомией является экономически выгодным, так как уменьшает необходимость в искусственной вентиляции легких, экстракорпоральных методах детоксикации, эпидуральной анестезии и местном применении ингибиторов протеолиза.

Внедрение результатов исследования. Предложенная схема ведения пациентов с распространенным гнойным перитонитом применяется в детских хирургических и реанимационных отделениях г.Новокузнецка: МЛПУ «Клиническая больница №7 - Таргай» и МГДКБ №4, а также в городах Южного Кузбасса: Киселевске, Междуреченске, Прокопьевске. Основные положения диссертации используются в работе кафедры детской хирургии ГИДУВа г.Новокузнецка.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены fia заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов -реаниматологов (г.Новокузнецк, 1998, 2001), на Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 199S), Пятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 1998), региональной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (г.Новосибирск, 1999), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Санкт-Петербург, 2000), городской научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г.Кемерово, 2001), объединенном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии, детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа и Новокузнецкого филиала ин-

5

статута общей реаниматологии РАМН (г.Новокузнецк, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 275 источников, из них 158 отечественных и 117 иностранных.

Личный вклад автора. Весь предложенный в диссертации материал собран, проработан и проанализирован лично автором. Пролечено 62 ребенка с распространенным гнойным перитонитом, проведены спирометрические исследования у 20 больных, разработан алгоритм послеоперационного лечения детей с лапаростомией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 157 больных с распространенным гнойным перитонитом, наблюдавшихся в МЛПУ «Клиническая больница №7 - Таргай» г.Новокузнецка. Распространенность перитонита оценивали по классификации В.С.Маят (1971) и В.Д. Федорова (1974).

Основную группу составили 107 детей, леченных методом лапаросто-мии (по методу О^етЬе^, 1979). Последующие ревизии брюшной полости выполняли через 48 часов под общим обезболиванием. Одна ревизия была достаточной у 48 (44,9%), две - у 28 (26,1%), три - у 17 (15,9%), четыре - у 13 (12,2%) и только у 1-го пациента (0,9%) потребовалось шесть ревизий. Контрольную группу составили 50 больных, леченных глухим ушиванием брюшной полости с ее дренированием или перитонеапьным «лаважом».

Возраст наблюдавшихся детей не имел различий (р > 0,05). Дети раннего возраста составляли в основной группе 15,0% (16) и в контрольной 32,0% (16), 3-5 лет - 14,9% (16) и 16,0% (8), 5-10 лет - 33,6% (36) и 30,0% (15) и старше 10 лет 36,4% (39) и 22,0% (11) соответственно. Мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек (66,4% и 68,0% против 33,6% и 32,0% соответственно).

Основной причиной распространенного гнойного перитонита был острый аппендицит, наблюдавшийся у 88,9% (95) основной и 100,0% (50) контрольной группы (р > 0,05). В 11,1% (12) основной группы перитонит был вызван другими причинами. 6

В первые 2-е суток заболевания поступили 50,0% детей основной и контрольной групп, на 3-й сутки - 18,7% и 28,0%, а спустя 3-е суток - 30,8% и 22,0% соответственно (р > 0,05). Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости не выявило различий в сравниваемых группах (р > 0,05).

Все больные поступали в токсическую стадию распространенного гнойного перитонита и имели 3-4 признака системного воспалительного ответа (SIRS) по шкале M.M.Parker (1998). Послеоперационная терапия включала коррекцию водно-электролитного обмена и гипопротеинемии, улучшение реологии крови, антибактериальные препараты, обезболивание, стимуляцию кишечника.

Проводился мониторинг артериального давления, ЧСС, ЧДД, t°C, диуреза, патологических потерь. У всех больных исследовались развернутый анализ крови, ионограмма, осмолярность, белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, мочевина, остаточный азот, сахар, амилаза, протромбиновый индекс, фибриноген, кислотно-щелочное состояние.

Степень СЭИ оценивали с помощью ЛИИ (по Я.Я.Кальф-Калифу, 1941) и концентрации среднемолекулярных пептидов в артериальной и венозной крови (Н.И.Габриэлян, 1981). Определяли уровень перекисного окисления липидов (по методу В.Б.Гаврилова, 1983): первичные продукты -диеновые коньюгаты и вторичные - кетодиены в двух фракциях (гептановой и изопропановой). Антиоксидантная система оценивалась по содержанию в плазме церулоплазмина (ферментативный метод). О нарушении тканевого метаболизма судили по уровню пировиноградной (метод Natelsona) и молочной кислот (энзимный метод).

Для определения функции внешнего дыхания использовалась спирография аппаратом Microspiro HI-601 (Япония) с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха (ОФВ) и вдоха (ОФВд) за 0,5-1-3 секунды, скоростных показателей движения воздуха на вдохе и выдохе, индекса Тиффно, соотношения выдох/вдох.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования синдрома эндогенной интоксикации

В первые 2 дня лечения клинические и лабораторные показатели СЭИ не различалась в группах сравнения. С 3-х суток лейкоцитоз > 15*10 /л сохранялся у 24,0% больных основной и 42,0% контрольной группы. ЛИИ > 3

7

ед на 3-й сутки наблюдался у 36,5% и 54,0% больных соответственно. ЧДД > 50% нормы на 3-й сутки сохранялась у 13,9% и 32,0%, на 5-е у 7,5% и 20,0%, на 7-е у 2,8% и 14,0% больных соответственно (р < 0,05). Легочные осложнения и потребность в ИВ Л (табл.1) возникали достоверно реже в основной группе (р < 0,05).

Таблица 1

Осложнения со стороны легких и причины ИВЛ у больных с перитонитом

Осложнение Основная группа Контрольная группа

Количество осложнений ИВЛ Количество осложнений ИВЛ

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гнойный бронхит 3 2,8 - - 2 4,0 - -

Вентиляц. нарушения 10 9,4 - - 4 8,0 - -

Пневмонии 4 3,7 9 18 4 8

РДСВ 1-11 степени - - - - 2 4,0 2 4,0

Инф.-токсический шок - - 1 0,9 - - - -

Итого: 17 15,9* 1 0,9* 17 34,0 6 12

* 2

* - различия достоверны по критерию % в сравнении с контрольно!! группой (р < 0,05).

Лабораторное исследование синдрома эндогенной интоксикации

Максимальное повышение маркеров СЭИ при использовании метода лапаростомии наблюдается в 1-е послеоперационные сутки.

В 1-е сутки уровень диеновых коныогатов (рис.1) артериальной крови был выше нормы в 1,8-2,8 раза (гептановая фракция 2,7±0,1ед/мл, изопро-пановая - 5,0±0,1ед/мл), с достоверным снижением к 5-м суткам лечения (И гептановой фракции - 1,3-1,7ед/мл, изопропановой - 1,6-2,0ед/мл). Диеновые коныогаты венозной крови сохранялись выше нормы в 1,3-1,4 раза весь послеоперационный период, а после закрытия брюшной полости их содержание увеличивалось в 1,4-1,7 раза (гептановая фракция - 3,0±0,1ед/ мл, изопропановая - 3,8±0,1ед/мл) с последующим восстановлением к 10-м суткам.

с:

О) ^

а а

•а •—'

ш _

® £

и я

§ 2

я о а

9 10

□ гептановая фракция (артерия) 13 гептановая фракция (вена) !Ш изопропановая фракция (артерия) Ш изопропановая фракция (вена)

Рис.1. Динамика диеновых коньюгатов в послеоперационном периоде

Кетодиены артериальной крови в 1-е сутки были повышены в 2,0-2,5 раза (гептановая фракция 0,6±0,1ед/мл, изопропановая - 2,5±0,1ед/мл), со снижением до нормы к 6-м суткам (И гептановой фракции - 0,1-0,5ед/мл, изопропановой - 0,8-1,2ед/мл). После закрытия лапаротомной раны их содержание незначительно повышалось и восстанавливалось к 10-му дню. В венозной фракции кетодиены имели аналогичную динамику. Концентрация кетодиенов была ниже диеновых коньюгатов в среднем в 2 раза.

Снижение перекисного окисления липидов шло параллельно повышению активности антиоксидантной системы. В 1-е сутки после операции концентрация церулоплазмина в артериальной и венозной крови была снижена в 2,6-3,0 раза (Ы - 270-350ед/мл). К 5-м суткам его концентрация увеличивалась в среднем в 1,5-1,7 раза (в артериальной крови 209±12,8ед/мл, в венозной - 180±21,1ед/мл) и приходила к норме на 10-е сутки.

В 1-е сутки уровень среднемолекулярных пептидов в артериальной крови (рис.2) был в 1,2 - 1,7 раз выше нормы (254 н.м. - 0,398±0,019 у.е.; 280 н.м. - 0,447±0,024 у.е.), а в венозной крови в 1,2-2,0 раза выше нормы (254 н.м. - 0,489±0,022 у.е.; 280 н.м. - 0,454±0,043 у.е.).

После программных санаций брюшной полости не было отмечено повышения среднемолекулярных пептидов, а на 6-е сутки они приходили к норме (Ы 254 н.м. - 0,240 у.е., 280 н.м. - 0,375 у.е.). После закрытия брюшной полости, в связи с увеличением всасывания брюшиной остаточного экссудата и нарастанием СЭИ, отмечен подъем среднемолекулярных пеп-

твдов в 1,3-1,6 раз в венозной крови (254 н.м. - 0,390+0,012 у.е., 280 н.м. -0,440±0,034 у.е.). Содержание средних молекул нормализовалось в течение последующих 2-3-х дней.

Концентрация молочной кислоты в 1-е сутки увеличена в 2,1-2,2 раза (в артериальной крови - 3,3±0,14ммоль/л, в венозной - 3,1±0,12ммоль/л), что подтверждает максимальные нарушения перфузии тканей. К 5-м суткам содержание молочной кислоты нормализовалось (Ы - 0,6-2,4ммоль/л). После закрытия лапаротомной раны отмечено ее повышение в венозной крови в 1,3 раза. Уровень пировиноградной кислоты оставался выше нормы до 9-х суток послеоперационного периода.

Повышение маркеров СЭИ после закрытия лапаростомы носило временный характер, так как к этому времени купировался воспалительный процесс.

Исследование особенностей дыхания у больных при лапаростомии

Максимальное снижение спирометрических показателей и газового состава крови отмечено в 1-е послеоперационные сутки. Нарушения функции дыхания восстанавливались параллельно снижению СЭИ (г=0,5-0,65).

В 1-е сутки отмечалось Ра02 в среднем 89,1±13,1мм рт. ст. и РаС02 31,5+8,5мм рт. ст., с нормализацией к 3-м суткам. Уровень 8а02 артериальной крови всегда был в пределах 96,8-99,2%.

Ш 254 н.м., артерия ■ 254 н.м., вена

□ 280 н.м., артерия ■ 280 н.м.,вена

Рис.2. Динамика среднемолекулярных пептидов в послеоперационном периоде

ЖЕЛ была максимально снижена в 1-е сутки - 49,9±3,4% (рис.3). ФЖЕЛ была изменена в большей степени (31,9±2,2%) в связи с затруднением форсированного выдоха из-за наличия хирургической раны, невозможности участия в дыхании мышц передней брюшной стенки и ограничения подвижности диафрагмы. Данные показатели повышались к 6-м суткам до уровня 76,7±1,8% и 54,9±1,9%, после закрытия лапаростомы снижались в среднем на 15,0%, а к выписке восстанавливались до нормы. При снижении ЖЕЛ до критических цифр (35-50%) не возникало необходимости в ИВЛ, гак как у больных отмечалась достаточная оксигенация.

ОФВ1/ЖЕЛ в 1-е сутки составила 51,9±3,4% и весь послеоперационный период была 65,4±3,0%. Индекс Тиффно всегда соответствовал норме -94,0±2,3%, а соотношение выдох/вдох было равным или больше 1,2+0,2. Вышеуказанные показатели демонстрируют хорошую бронхиальную проходимость.

Скоростные показатели на выдохе в 1-е сутки были снижены в 2-2,5 раза, что было связано с поверхностным дыханием пациентов: ПСВ - 52,0± 2,7%, МОС25% - 37,0± 2,1%, МОС50% - 30,5 ± 3,0%, МОС75% - 33,5± 2,9% (рис.4).

>— ЖЕЛ,%

ОФВ1/ЖЕЛ,%

ФЖЕЛ,% -ПСВ,%

ОФВ1/ФЖЕЛ % • МОС 50%

-е-МОС 25%

МОС 75%

Рис.3. Динамика показателей вдоха у больных перитонитом

Рис.4. Динамика скоростных показателей на выдохе у больных перитонитом

И

К 6-м суткам скоростные показатели движения воздуха на выдохе увеличивались в среднем на 40%. После закрытия лапаростомы, в связи с воздействием комплекса факторов (повышением внутрибрюшного давления, высоким стоянием диафрагмы, умеренным нарастанием СЭИ), они вновь нарастали до уровня 1-3-х суток: ПСВ - 56,0+1,9%, МОС 25% -43,7±1,9%, МОС 50% - 45,1+2,0%, МОС 75% - 29,6+3,7%. По мере ликвидации вышеуказанных факторов, через 1-2 дня, наступала компенсация дыхания. К выписке больных все показатели функции внешнего дыхания соответствовали физиологической норме.

Показатели вдоха были также максимально изменены в 1-е послеоперационные сутки. ОФВд1/ЖЕЛ составляла 40,0±4,1%, к 6-м суткам -73,5+2,4% и к выписке детей 85,0 + 2,7%. ОФВд1/ФЖЕЛ весь послеоперационный период был больше 84% (рис.5).

Скоростные показатели вдоха в 1-е сутки послеоперационного периода составили: ПСВв- 0,6±0,2 л/с, МОСвд25% - 0,6± 0,1 л/с, МОСВД50% -0,6±0,2 л/с, МОСвд75% - 0,4±0,1 л/с (рис. 6).

-ОФВд/ФЖЕЛ,% — ОФВд1/ФЖЕЛ,% -ПСВд(л/с) МОСвд25 (л/с)

—х-ОФВдО,5/ЖЕЛ,% —ОФВд1/ЖЕЛ,% МОСвд 50 (л/с) —•— МОСвд 75 (л/с)

120 т

Рис.5. Динамика показателей вдоха у больных перитонитом

Рис.6. Динамика скоростных показателей на вдохе у больных перитонитом

К 6-м суткам показатели вдоха увеличивались: ПСВ„ - 1,9+0,1 л/с, МОСвд25% - 1,8±0,1л/с, МОС50% - 1,8±0,2л/с, МОС75% - 1,4±0,2л/с. После операции ушивания брюшной полости они незначительно снижались и соответствовали физиологической норме при выписке из стационара. Резервные возможности дыхательной системы демонстрирует максимальная минутная вентиляция легких, которая в 1-е сутки снижена до 30,9±3,6л/с, а со 2-х суток лечения не выходила за пределы нормальных значений. ЧДД„ соответствовала норме - 66,2±4,0 вдохов в минуту весь послеоперационный период.

Выявленные нарушения функции дыхания в 1-е послеоперационные сутки были обусловлены поверхностным дыханием пациентов. В дальнейшем послеоперационном периоде преобладали умеренные рестриктив-ные изменения. Таким образом, лапаростомия создает "комфортные" условия для дыхания: профилактирует переход острого легочного повреждения в РДСВ в связи со снижением всасывания экссудата и уменьшает риск развития послеоперационных пневмоний за счет снижения внутрибрюш-ного давления и увеличения подвижности диафрагмы.

Комплексное лечение больных с распространенным гнойным перитонитом

Коррекция сывороточного белка (9,4±5,3мл/кг) проводилась у 82,2% больных с лапаростомией, гемоглобина у 33,6% и преимущественно в возрасте до 5-и лет (70,3%).

При использовании разных схем антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины + ами-ногликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол) не отмечено различий в динамике высеваемости микрофлоры из брюшной полости.

Перистальтика кишечника появлялась на 2-е сутки. Застойное отделяемое из желудка к 3-м суткам лечения исчезало у 36,5%, к 5-м у 47,7%, к 7-м у 68,2% больных. Применение эпидуралыюй анестезии и местное использование ингибиторов протеолиза при этапных санациях брюшной полости не оказало значимого влияния на течение заболевания. Так, количество ревизий брюшной полости, динамика клинических и лабораторных показателей СЭИ не показали преимуществ этих методов (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение групп больных с применением эпидуральной анестезии и

местным использованием ингибиторов протеолиза при перитоните

Метод ведения Эпидуральная анестезия Ингибиторы протеолиза

проводилась (п=26) не проводилась (п=81) использовались (п=43) не использовались (п=64)

Давность перитонита, дни 3,5 ± 0,4 2,9 ± 0,3 2,9 ± 0,6 3,0 ±0,3

ЛИИ 4,0 ± 0,6* 5,8 + 0,7 3,3 ±0,1 3,4 ±0,1

SIRS 3,3 ±0,1 3,3 ± 0,2 5,2 ± 0,8 4,5 ± 0,7

Количество ревизий брюшной полости 1,6 + 0,3 2,1 + 0,1 2,9 ± 0,5* 1,8 ±0,1

Застойное отделяемое, дни 5,6 ± 0,5 6,5 ± 0,3 7,9 ± 0,9 6,9 ± 1,0

* - различия достоверны в сравнении с контрольной группой (р < 0,05).

Таким образом, эффективность метода лапаростомии у детей определяется ее своевременным применением в токсическую стадию распространенного гнойного перитонита, что способствует динамичному снижению СЭИ и предотвращению послеоперационных осложнений. В связи с «гладким» течением перитонита, показания к экстракорпоральным методам детоксикации возникли у 4 (3,7%) больных с признаками токсической энцефалопатии. Разработанный алгоритм лечения (рис.7) имеет клинически значимый эффект, степень относительного риска составляет 91%.

Рис.7 (к стр. 14). Алгоритм лечения детей с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии

выводы

1 .Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните, наряду с общеклиническими признаками, документируют повышенные в 1,2-2,0 раза среднемолекулярные пептиды, в 1,82,8 раза продукты перекисного окисления липидов, увеличение в 2,2 раза концентрации молочной кислоты на фоне снижения в 2,6-3,0 раза антиок-сидантной защиты.

2. В сравнении с глухим ушиванием брюшной полости при лапаро-стомии с 3-х суток лечения в 1,6-1,8 раза реже наблюдается лейкоцитоз > 15*109/л и ЛИИ > 3 ед. К 6-м суткам лечения у 89,3% больных купируются показатели эндогенной интоксикации, а повышение эндотоксемии после закрытия брюшной полости, в условиях восстановленного клиренса, не сопровождается клинической симптоматикой и нормализуется в течение 2-3 дней.

3. При лапаростомии наблюдается снижение жизненной емкости до 50%, форсированной жизненной емкости легких до 32%, а индекс Тиффно, соотношение выдох/вдох соответствуют норме. Признаков гипоксии и ги-поксемии не наблюдалось, поэтому необходимости в проведении ИВЛ не возникало. После закрытия брюшной полости изменения функции внешнего дыхания были не выражены и быстро восстанавливались.

4. Использование лапаростомии позволило у детей основной группы предупредить развитие респираторного дистресс-синдрома (в контрольной группе 4%) и снизить частоту пневмоний в 4,8 раза (3,7% и 18% соответственно).

5. В условиях лапаростомии у 96,3% больных отсутствует необходимость в экстракорпоральных методах детоксикации, эпидуральной анестезии и местном применении ингибиторов протеолиза.

6. Послеоперационный период у детей с лапаростомией предлагаем вести по разработанному алгоритму. Наряду с общепринятыми критериями закрытия лапаростомы рекомендуем использовать снижение среднемо-лекулярных пептидов менее 0,375 у.е., диеновых коньюгатов менее 2ед/мл, ЛИИ менее 3 ед и наличие показателей адекватного дыхания (Ра02 более 90мм рт.ст. и ФЖЕЛ более 70% физиологической нормы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните наряду с клиническими симптомами (лихорадкой >38°С, одышкой >50% и тахикардией >50% нормы) рекомендуем использовать лейкоцитарный индекс интоксикации >3 ед., среднемо-лекулярные пептиды > 0,375у.е., диеновые коньюгаты >2ед/мл, кетодиены >0,5ед/мл, молочную кислоту >2,4ммоль/л.

2. С целью оценки нарушений метаболических функций легких рекомендуем определять среднемолекулярные пептиды, продукты перекис-ного окисления липидов, молочную кислоту в артериальной и венозной крови.

3.Наряду с купированием синдрома эндогенной интоксикации при использовании лапаростомии, восстановление жизненной емкости легких до 80% и форсированной жизненной емкости легких до 70% нормы может являться основанием к закрытию брюшной полости.

4. Для профилактики послеоперационных пневмоний у больных с лапаростомией достаточно проведения физиопроцедур (дыхательная гимнастика, перкуторный массаж, УЗИ - ингаляции) 4-6 раз в сутки.

5. В комплексной терапии требуется только коррекция водно-электролитного обмена по физиологической потребности и текущим патологическим потерям. Восстановление гемоглобина проводить при уровне <90 г/л у детей до 5-и лет, а восполнение сывороточного белка в острый период распространенного гнойного перитонита при его уровне < 55 г/л.

6. Применение экстракорпоральных методов детоксикации при наличии лапаростомии показано только при развитии инфекционно-токси-ческого шока или синдрома полиорганной недостаточности.

7. Оптимальной антибактериальной терапией является комбинация цефалоспоринов II -III поколений с аминогликозидами и метронидазолом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Прокопенко Ю.Д., Манеров Ф.К., Тараскин O.A., Борщикова Т.Н., Хамин И.Г., Кардаш C.B., Сухорукова И.Ю. Эффективность применения лапаростомии в лечении больных с острым перитонитом // Материалы V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 1998. -С. 307.

2.Прокопенко Ю.Д., Манеров Ф.К., Тараскин O.A., Борщикова Т.И., Хамин И.Г. Значение лапаростомии в профилактике и лечении острой дыхательной недостаточности при гнойном перитоните у детей. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. -

3.Борщикова Т.Н., Манеров Ф.К., Прокопенко Ю.Д., Хамин И.Г., Яковлева И.И. Значение лапаростомии в послеоперационном лечении детей с разлитым гнойным перитонитом // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г.Новокузнецка «Первая клиническая - Здравоохранению России». - г.Новокузнецк, 1999. - С. 207-208.

4.Прокопенко Ю.Д., Борщикова Т.И., Манеров Ф.К., Тараскин O.A., Хамин И.Г. Динамика синдрома эндогенной интоксикации у детей с разлитым перитонитом при использовании лапаростомии // Тезисы региональной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике». - Новосибирск, 1999. - С.

5. Борщикова Т.И., Манеров Ф.К., Прокопенко Ю.Д., Хамин И.Г., Андриянова О.И. Изменение функции дыхания у детей с разлитым перитонитом // Материалы 7-го Всероссийского конгресса по анестезиологии и реаниматологии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 29.

С. 209.

296-297.

Соискатель:

Т.И. Борщикова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС 25% - максимальная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС 50% - максимальная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС 75% - максимальная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

МОСвд 25% - максимальная скорость движения воздуха на уровне 25%

форсированного вдоха

МОСвд 50% - максимальная скорость движения воздуха на уровне 50% форсированного вдоха

МОСвд 75% - максимальная скорость движения воздуха на уровне 75% форсированного вдоха

ОФВ 1/ЖЕЛ - относительная односекундная емкость на выдохе ОФВд 1/ЖЕЛ - относительная односекундная емкость на вдохе ОФВ 1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно ПСВ - пиковая скорость выдоха ПСВ„— пиковая скорость вдоха

РДСВ - респираторный дистресс - синдром взрослых СЭИ - синдром эндогенной интоксикации ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЧДД - частота дыхательных движений

ЧДДВ- частота дыхательных движений при определении максимальной минутной вентиляции легких ЧСС - частота сердечных сокращений Sa02- насыщение артериальной крови кислородом SIRS - синдром системного воспалительного ответа РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Подписано в печать 30.11.2001 Формат 69/90/16. Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТЯ-1510. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Отпечатано в -топографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, Россия, Кемеровская область, г.Новокузнецк, Строителей,5