Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности инфильтративного туберкулеза легких у больных с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

ВАСНЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

г

14.00.05 -внутренние болезни 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна

кандидат медицинских наук Аксютина Людмила Павловна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ¿¿у^» 2005 г. в

•/О^Часов на заседании диссертационного совета д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии яо адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академий.

Автореферат разослан « ${) » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Потрохова

¿еоб-4 llfMM

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарастание эпидемии туберкулеза в России, как и во всем мире, происходило на протяжении последнего десятилетия XX века. В последние годы в Российской Федерации и, в том числе, в Омской области регистрируются стабильно высокие показатели инфицированное™, заболеваемости и распространенности по туберкулезу (Васильев A.B. и соавт., 1999, Шилова М.В., 2001, Третьяков Г.В. и со-авт., 2003, Краснов В.А. и соавт., 2003). Помимо социальных факторов риска заболеваемости туберкулезом, выделяют также медико-биологические, к которым относятся, прежде всего, состояния, изменяющие иммунный статус организма (Перельман М.И. и соавт., 2004). Особенности течения туберкулеза органов дыхания, в свою очередь, определяются, прежде всего, взаимоотношениями между макро- и микроорганизмом (Хоменко А.Г., 1984, Иванова Л.А., 1995, Кноринг Б.Е. и соавт., 1996, I 1998). В зависимости от наличия сопутствующей патологии и реактивности организма больного характер специфического воспаления в легочной ткани различен: может превалировать экссудативный или продуктивный тип тканевой реакции (Старостенко Е.В. и соавт., 1993,1998).

В свою очередь, дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - это генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, проявляющееся различными морфо-функциональными нарушениями и иммунологической девиацией (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994, Яков-левВ.М. и соавт., 2005). Широкая распространенность ДСТ (от 35 до 65% по данным разных авторов (Кадурина Т.И., 2000, Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994)), ее влияние на особенности течения сочетанной патологии с одной стороны и не снижающаяся социально - экономическая значимость туберкулеза с другой, определяют актуальность изучения специфического процесса, ассоциированного с ДСТ.

Цель исследования. Определение особенностей течения инфильтра-тивного туберкулеза легких, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дисплазии соединительной ткани среди больных туберкулезом легких.

2. Выявить особенности клинико- зского стату-

са больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани.

3. Сравнить результаты основного курса противотуберкулезной химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани и больных инфильтративным туберкулезом легких без признаков недостаточности соединительной ткани.

4. Проанализировать результаты гистоморфологического исследования материалов операционной биопсии у больных туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые изучена и установлена высокая распространенность ДСТ среди больных туберкулезом органов дыхания. Впервые изучены клинико-рентгенологические особенности инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ), ассоциированного с ДСТ, заключающиеся в преобладании экссуцативно-некротического типа тканевой реакции, для которого характерно более тяжелое течение, наличие распада легочной ткани, бактерио-выделения. Выявлено, что развитие экссуцативно-некротического типа тканевой реакции при специфическом воспалении определяется иммунологическими сдвигами, свойственными наследственной недостаточности соединительной ткани. Установлено, что у пациентов с ИТЛ на фоне ДСТ чаще наблюдаются нежелательные эффекты противотуберкулезных препаратов и неэффективность основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Установлено, что ИТЛ у пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще развивается на фоне предсуществующих пороков развития легких, чем у пациентов без соединительнотканной дисплазии.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют практическим врачам рассматривать ДСТ как фактор риска развития и неблагоприятного течения туберкулеза органов дыхания, требующий своевременного проведения профилактических мероприятий, а в случае возникновения заболевания - госпитализации больного в стационар. Описанные особенности течения специфического процесса у больных ИТЛ на фоне ДСТ могут быть использованы для прогнозирования эффективности терапии, а также индивидуализации стандартных схем лечения. Применение иммунологического обследования (с исследованием 1Ъ-2,1Ь-4,1Ш-у) позволяет индивидуализировать иммунокорригирю-щую терапию. Наличие у больного туберкулезом органов дыхания фено-типических признаков ДСТ обосновывает необходимость углубленного обследования (рентгенологического, эндоскопического) для исключения

' ч

пороков развития бронхолегочной системы. Диагностика диспластикоза-висимых изменений органов дыхания позволяет улучшить определение показаний и объема оперативного вмешательства у пациентов с туберкулезом легких на фоне дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани является одним из факторов риска развития специфического воспаления и выявляется у 73,0% больных туберкулезом органов дыхания.

2. Инфильтративный туберкулез легких, ассоциированный с дисплази-ей соединительной ткани, характеризуется развитием воспалительной реакции преимущественно экссудативно-некротического типа.

3. Дисплазия соединительной ткани у больных инфильтративным туберкулезом легких является одной из причин неудовлетворительной переносимости противотуберкулезных препаратов и неэффективности основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

4. Инфильтративный туберкулез легких, ассоциированный с дисплази-ей соединительной ткани, достоверно чаще развивается на фоне пред-существующих пороков развития органов дыхания, чем у пациентов без дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-хирургического отделения городского клинического противотуберкулезного диспансера №4 и терапевтических отделений областного и городского клинических противотуберкулезных диспансеров, а также в работу областной детской клинической противотуберкулезной больницы г. Омска. Полученные в работе результаты используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и фтизиохирургии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА при подготовке фтизиатров, пульмонологов, врачей общей практики. Разработан и внедрен способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани, получен патент на изобретение №2003122545/ 15(023831).

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском съезде фтизиатров, Москва, 2003; IX итоговой конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины», Бишкек, 2003; I Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2003; регио-

нальной конференции фтизиатров, посвященной восьмидесятилетию фтизиатрической службы Омской области, 2003; региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2002; ХШ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003; XIV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания и 3 Конгрессе IUATLD Европейского региона, Москва, 2004; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА, Пермь, 2005; I всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2005; межрегиональной конференции фтизиатров, посвященной 60-летию кафедры туберкулеза ТГМА, Томск, 2005.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 252 источника, из них 184 отечественных и 68 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническое обследование и наблюдение больных осуществляли на базе Городского клинического противотуберкулезного диспансера № 4. Специальные иммунологические и биохимические исследования выполнены в центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.

В соответствии с задачей по изучению распространенности ДСТ среди больных туберкулезом легких, в первой части работы было осуществлено простое одномоментное обследование 300 пациентов (208 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет, находившихся на стационарном лечении. Помимо общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у всех обследованных пациентов проводилась качественная и количественная оценка фенотипических признаков ДСТ с определением наличия и степени выраженности последней.

С целью изучения особенностей течения специфического процесса на фоне ДСТ, во второй части работы была выбрана и обследована группа пациентов с одной из самых распространенных, на сегодняшний день, у впервые выявленных больных, формой туберкулезного воспаления - ин-фильтративным туберкулезом легких (ИТЛ). Простое проспективное ко-гортное исследование включало сравнительный анализ клинического, лабораторного, рентгенологического, иммунологического и гистоморфо-логического исследований 130 впервые выявленных больных ИТЛ в возрасте от 18 до 45 лет. Диагноз ИТЛ ставился в соответствии с нормативными документами (Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства РФ от 25 Л 2.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.03 г., методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза) и подтверждался центральной врачебной контрольной комиссией. Для формирования репрезентативной выборки отбор больных в группы осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения: впервые установленный диагноз инфильтра-тивного туберкулеза легких; возраст от 18 до 45 лет.

Критерии исключения: наличие черепно-мозговой травмы, болезней печени, патологии со стороны эндокринной системы в анамнезе; страдание психическими заболеваниями, алкогольной или наркотической зависимостями; наличие других хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения; пациенты, выделяющие устойчивые хотя бы к одному противотуберкулезному препарату (ПТП) микобактерии туберкулеза (МБТ), а также МБТ бычьего типа; пациенты с побочными реакциями на ПТП, требующими их отмены.

Включенные в исследование больные впервые выявленным ИТЛ были разделены на группы в зависимости от наличия и степени выраженности ДСТ. Разделение на группы проводилось в соответствии с диагностическим алгоритмом, разработанным на основании подсчета суммарного показателя диагностических коэффициентов отдельных признаков (Яковлев В.М , Нечаева ГИ , 1994) В первую группу наблюдения (1 группа) вошли 32 пациента с выраженными клиническими проявлениями ДСТ (ВДСТ) (сумма баллов больше +23). Во вторую группу наблюдения (2 группа) вошли 62 пациента с маловыраженными клиническими проявлениями ДСТ (МДСТ) (сумма баллов от+17 до +23). В третью группу (груп-

па сравнения) вошли 36 пациентов без признаков ДСТ, либо с единичными внешними проявлениями, суммарный показатель которых не превышал +17 баллов. В исследование введены две контрольные группы. Первую контрольную группу (контроль 1) составили 20 добровольцев без какой-либо клинически явной соматической патологии, имеющие признаки недифференцированной ДСТ. Во вторую контрольную группу (контроль 2) вошли 20 практически здоровых добровольцев без признаков ДСТ.

Всем пациентам при поступлении в клинику назначали лечение по стандартным схемам в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ, а также согласно приказам МЗ РФ № 324 и 109.

План и методы исследования. Сравнительный анализ групп пациентов осуществлялся в три этапа на протяжении основного курса противотуберкулезной химиотерапии (рис. 1).

\

Дополнительные инструментальные (ФВД, ФБС) и лабораторные (исследование мокроты

на MET методом посева с определением устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам) методы исследования

Определение сослал стиия критериям вклкченил'искшочения

Сравнительная опенка течения и результатов основного курса XI ИГЛ в изучаемых группах, данных I истоморфола ическога исследования

Проведение собственных исследовательских Mepoi грия rah (определение типа тканевой реакции, изучение иммунологических) статуса)

Выявление

особенностей ИТП на фоне ДСТ

Д о

Рис. 1. Дизайн исследования 8

Общеклинические методы исследования. Общеклиническое обследование больных включало детальный сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания и анамнеза жизни, физикальное исследование В обязательном порядке проводили рентгенографию органов грудной клетки, рент-генотомографическое исследование на оптимальных срезах. Объем лабораторных и инструментальных исследований определяли согласно диагностическому стандарту.

Методы определения типа тканевой реакции. Тип течения ИТЛ, с преимущественно экссудативно-некротической или продуктивной тканевой реакцией устанавливался при оценке клинико-рентгенологической картины в первую неделю лечения, учитывались максимальные изменения состояния больного. В ряде спорных случаев для определения типа тканевой реакции был использован метод определения градиента малонового диальдегида, предложенный Наровлянской С.Е. и апробированный в работах Выренковой Т.Е. и соавт.(1991), Валь Н.С. (1995), методика определения которого разработана в биохимической лаборатории Московского НИИ туберкулеза Минздравмедпрома РФ.

Исследование иммунологического статуса. Иммунологическое обследование включало определение количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95) методом иммунофенотипирования с использованием моноклональ-ных антител. Производили подсчет индекса регуляции иммунитета (ИРИ), индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ); уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по Дижону методом, модифицированным Стручковым П.В., Константиновым H.A., Лаврентьевым В.В., Чучалиным А.Г. в 1985г. Определяли уровень продукции цитокинов: IL-1, IL-2, IL-4 (в сыворотке крови), IFN-y спонтанного и стимулированного, IFN-a методом твердофазного иммуноферментного анализа и определение компонента комп-лемен га СЗ, IgA, IgM, IgG турбодимегрическим методом.

Исследование показателей обмена соединительной ткани. Свободный оксипролин в суточной моче как маркер катаболизма коллагена определяли по методике R.E.Neuman и M.A.Logan в модификации Шара-еваП.Н.(2003 г.).

Гистоморфологическое исследование. Морфологическое исследование проводилось на макроскопическом и микроскопическом уровнях с использованием гистологической техники приготовления препаратов со стандартной окраской гематоксилином и эозооном.

Статистические методы исследования. Значимость различий признаков в выборках, подчиняющимся законам нормального распределения, оценивалась методом множественных сравнений Шеффе, а в случае сравнения относительных величин с помощью критерия Фишера. В большинстве случаев распределение показателей не соответствовало критериям нормального и для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии, позволяющие обойтись без предположения о каком-либо распределении и имеющие вместе с тем высокую степень чувствительности. В частности, для проверки нулевой гипотезы об отсутствии разницы между сравниваемыми показателями использовался метод сравнения ранговых сумм Фридмана. За статистически достоверную разницу принимали значение р<0,05. Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel - 98 для операционной системы Windows-2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение распространенности дисплазии соединительной ткани среди больных туберкулезом легких

Качественный и количественный учет признаков ДСТ показал, что пациентов с той или иной степенью выраженности недостаточности соединительной ткани среди трехсот больных туберкулезом лепсих было 219 человек, что составило 73,0% от всех обследованных. МДСТ наблюдалась у 154 пациентов, а ВДСТ была у 65 больных из всех обследованных (рис. 2).

300 БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

81 (27,0%) пациент с туберкулезом органов дыхания без ДСТ

219 (73,0%) пациентов с туберкулезом органов дыхания на фоне ДСТ

154 (51,33%) пациента с туберкулезом органов дыхания на фоне МДСТ

65 (21,66%) пашенгов с туберкулезом органе» дыхания на фоне ВДСТ

Рис. 2 Распространенность дисплазии соединительной ткани среди больных туберкулезом органов дыхания

Наши данные свидетельствуют о достаточно широком распространении ДСТ среди больных туберкулезом, что позволяет рассматривать се как один из возможных факторов риска (структурно-функциональный фон) развития туберкулеза Этот факт, несомненно, нуждается в дополнительном исследовании с последующим обоснованием планового ежегодного флюорографического обследования пациентов с ДСТ.

Клинико-рентгено-иммунологическая характеристика больных ИТЛ, ассоциированным с ДСТ

Анализ данных клинического обследования сравниваемых групп пациентов показал, что у больных ИТЛ на фоне ДСТ достоверно чаще (р<0,05) регистрировались жалобы на ухудшение аппетита, похудание, сухой кашель и одышку, которая наблюдалась более, чем в 2 раза чаще, чем у пациентов без ДСТ. Субъективно более тяжелое самочувствие с обилием жалоб заставляло больных самостоятельно обращаться к врачу и достоверно чаще (р<0,05) - в 68,0% случаев способствовало выявлению туберкулеза «по-обращению» у пациентов с ДСТ, по сравнению с больными без ДСТ, выявление которых «по-обращению» происходило в 38,8% случаев.

В соответствии с имеющимися литературными данными механизм отрицательного влияния торакодиафрагмального синдрома, включающего уменьшение объема и ригидности грудной клетки, инертность диафраг-мальною компонента дыхания, свойственного ДСТ, отражает компенсаторное нарушение ФВД. Неслучайно параллельно с одышкой с высокой степенью достоверности чаще у больных ИТЛ на фоне ДСТ было зарег и-стрировано нарушение ФВД (р<0,001).

Рентгенологически у больных ИТЛ на фоне ДСТ достоверно более частым было двухстороннее поражение легких, кроме того, у них достоверно чаще встречался более распространенный туберкулезный процесс (р<0.05) в виде лобита, перисциссурита, затрагивающий 1-2 доли, а в 33,8% слу чаев 3 доли и более, чем в группе больных ИТЛ без признаков недостаточности соединительной ткани, где поражение трех долей ле! -ких наблюдалось только у 1 (2,77%) пациента, а инфильтративные изменения преимущественно (у 66,66% пациентов) ограничивались несколькими сегментами.

В процессе каскада патофизиологических реакций при специфическом воспалении происходит разрушение межальвеолярных переюродок и эластического каркаса легких, определенная «слабость» которого у больных с

ДСТ генетически детерминирована (Нечаева Г.И. и соавт., 2004). Фаза распада легочной ткани достоверно чаще (р<0,05) была обнаружена у пациентов с ВДСТ (в 81,25% случаев) по сравнению с пациентами без ДСТ. У больных ИТЛ на фоне МДСТ фаза распада наблюдалась у 61,29% пациентов, у пациентов с ИТЛ без ДСТ распад легочной ткани был обнаружен в 41,7% случаев, что статистически значимо не отличалось.

Бактериовыделение было выявлено у 68,75% и 67,74% пациентов с ДСТ из 1 и 2 групп наблюдения и, что достоверно реже (р<0,05), у 41,66% больных группы сравнения; при этом выявление бактериовыделения методом простой микроскопии в сравниваемых группах достоверно не отличалось, зато методом посева более, чем в 2 раза чаще определялось у пациентов с недостаточностью соединительной ткани, причем данный метод выявления бацилловыделения был у больных с ИТЛ на фоне ДСТ доминирующим.

Выявленные клинико-рентгенологические особенности ИТЛ на фоне ДСТ, а также однотипные иммунологические девиации, характерные для I

обоих патологических процессов способствовали дальнейшему поиску патогенетических механизмов развития ИТЛ, ассоциированного с соединительнотканной дисплазией и, в частности, исследованию иммунологической реактивности больных (табл. 1).

Таблица I

Сравнение показателей иммунитета у больных обследуемых групп

Группы больных

И ммунологи чески е показатели 1 группа, (М) 2 группа, <М) группа сравнения, (М) контроль!, (М) контроль2, (М)

ЦИК, ед ...... 540,0 530,5 571,0 480,0 321,0

СО 3, % 57,5 60,0 56,5 59,0 70,0

СО 4,% 35,5 41,5 39,5 37,5 39,0

СО 8,% 18,0 21,0 21,5 20,0 23,0

СО 16,% 14,5 13,5 17,5 13,0 12,0

СО 20,% 10,5 8,5 9,0 9,5 9,0

СО 25,% 4,5* 4,0* 7,5 5,5 1,5

СО 95,% 9,0 11,0 9,0 10,0 52,0

С04/ С 08 2,1 1,8 1,3 1,5 1,7

11 1р 22,4* 6,95 7,075 11,5 5,0

2, р^т1 35,28* 73,1* 259,25 42,0 27,5

1Ь 4, р^т! 68,97* 57,71 21,05 22,5 26,0

Ц"» у сп , р£/т1 29,4* 42,0 57,05 34,6 15,6

IFN у ст . р^гп! 458,2* 2327,8* 3120,3 875,0 2223,8

*-р<0,05 для 1 и 2 групп по сравнению с группой сравнения.

Для 1 -й группы больных с ИТЛ на фоне ВДСТбыли характерны следующие изменения иммунологического статуса' лейкоцитоз, лимфопения со снижением количества Т-лимфоцитов с фенотипами CD8 и CD25, сравнительно невысокие показатели IL-2 и повышенное количество IL-4, относительно низкие показатели IFN-y, особенно стимулированного, имелись случаи резкого увеличения продукции IL-Iß, что в целом говорит о неблагоприятном прогнозе, так как формирование высокого протектив-ного иммунитета при туберкулезе большинство авторов связывает с ответом Th-1 клеток, продуцирующих IFN-y и IL-2, а низкую сопротивляемость к инфекции с активностью Th-2 клеток, секретирующих IL-4 (Ель-кин A.B. и соавт., 2002).

Во 2-й группе пациентов с ИТЛ, ассоциированным с МДСТ также наблюдалось снижение количества Т-лимфоцитов с фенотипом CD25, уровень IL-2 хотя и был несколько выше нормы, но все же достоверно отличался от аналогичного показателя у пациентов группы сравнения (р<0,05), к а уровень IL-4 был, в свою очередь, достоверно выше (р<0,05). Что каса-

ется интерферонового статуса - отмечалось повышение количества стимулированного IFN-y, которое, все же было достоверно меньше, чем у пациентов без ДСТ (р<0,05), однако это затрудняло дифференцировку ответа по Т-хелперному звену.

В группе пациентов с ИТЛ без признаков ДСТ IL-2 существенно превышал норму, а также показатели больных в I и 2 группах, а количество IL-4 не выходило за пределы нормы, повышенные показатели спонтанного и стимулированного IFN-y достоверно отличались от показателей пациентов в 1 и 2 группах, что в целом свидетельствовало о более благоприятном прогнозе.

При недостаточной активности Т-клеточного иммунитета у пациентов с ДСТ, по-видимому, возникает гиперактивация макрофагального звена и повышение синтеза основных провоспалительных цитокинов, что можно расценить как компенсаторную реакцию на фоне исходного иммуно-1 дефицитного состояния. Подавление продукции IL-2, характерное для

пациентов с ВДСТ связано с углублением иммунодефицита, на фоне ко, торого происходит утяжеление туберкулезного процесса. Более выраженная иммунологическая дисфункция у пациентов с ВДСТ, по сравнению с умеренной иммунологической девиацией у пациентов с МДСТ свидетельствует о влиянии степени выраженности соединительнотканной недостаточности на особенности течения специфического воспаления.

На основании анализа данных клинического, рентгенологического, лабораторного и иммунологического исследований каждому больному был определен тип течения ИТЛ: с преимущественно экссудативно-не-кротической или продуктивной тканевой реакцией (рис. 3).

У больных с ДСТ достоверно чаще (р<0,05) имел место экссудативно-некротический тип тканевой реакции - в 65,6% (п=21) и 64,6% (п=40) случаев соответственно в 1 и 2 группе наблюдения. В группе сравнения чаще (р<0,05) peí ис i рировалось преимущественно продуктивная тканевая реакция - в 58.3% (n-21) случаев.

Обращало на себя внимание то, что ИТЛ с преимущественно экссуда-тивно-некротической тканевой реакцией в 1 и 2 группах больных рентгенологически характеризовался обширностью поражения с распадом и обсеменением, клинически подострым началом с обилием жалоб. Бакте-риовыделение обнаруживалось достоверно чаще, чем у пациентов без ДСТ. но преимущественно методом посева, т е. было скудным. Присущее пациентам с соединительнотканной дисплазией, описанное многими авторами. нарушение ФВД, развивающееся вследствие дискинезии возду-хопроводящих путей, приводит к альвеолярной гипоксии и гипоксемии. Можно предположить, что следствием развития тканевой гипоксии, которая, по-видимому, сдерживает рост и размножение МБТ, становится скудное бактериовыделение.

ИТЛ с преимущественно продуктивной тканевой реакцией у больных с ДСТ отличало более частое обнаружение деструкции и бактериовыде-ления, чем у больных группы сравнения с ИТЛ без ДСТ.

I ip\ fina наб ноаения 2 гр\ ппз наб падения Гр\ппа сравнения

ОС преимущественно продуктивной тканевой реакцией ■ С преимущественно экссудативно-некротической тканевой реакцией

Рис 3 Распределение больных в зависимости от типа тканевой реакции

Сравнительные результаты основного курса химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких у больных с ДСТ

Нежелательные эффекты при приеме ПТП у больных во всех исследуемых группах встречались, преимущественно, в интенсивную фазу основного курса химиотерапии. В целом во всех трех группах побочные реакции на II I11 наблюдались у 46 (35,38%) пациентов. Общее количество пациентов с развившимися нежелательными эффектами действия ПТП в 1 группе составило 17 (53,13%) человек, во 2 группе-26 (41,93%) человек, что с высокой степенью достоверности (р<0,001) было чаще, чем у пациентов группы сравнения, в которой побочные реакции наблюдались у 4 (11,09%) больных. Выявленное в нашей работе более частое, по сравнению с больными ИТЛ без ДСТ, развитие побочных реакций на ПТП у пациентов с ИТЛ на фоне ДСТ свидетельствует о худшей переносимости специфической химиотерапии и, несомненно, влияет на эффективность и длительность их лечения. Исходя из вышеизложенного, вероятно, следует относить больных ИТЛ, ассоциированным с ДСТ к группе риска по развитию лекарственных осложнений на противотуберкулезную терапию, что является одним из обоснований необходимости стационарного лечения этой категории больных.

Уменьшение массивности бактериовыделения с последующей нега-тивацией мокроты у больных-бакгериовыделителей отличалось в сравниваемых группах по срокам. У 61,11% больных группы сравнения не-гативация мокроты произошла уже через 1 месяц от начала химиотерапии, у 30,55% на втором месяце и у 5,55% - через 3 месяца. В 1 группе через 1 месяц от начала лечения абацилированы были 31,25% пациентов, выделяющих МВТ, через 2 месяца - 40,62%, через 3 - 12,5%, а 5 пациентов к концу 3 месяца так и не были абацилированы. Во 2 группе были абацилированы 35,48; 30,64; 20,96% на 1,2,3 месяцах терапии, а у 8 больных продолжалось скудное бактериовыделение. Достоверно более длительное бактериовыделение (р<0,05) у больных с ИТЛ на фоне ДСТ можно объяснить более обширным поражением легочной ткани, с более частым наличием распада и обсеменения, а также худшей переносимостью химиотерапии, когда, в ряде случаев, приходилось использовать интермиттирующий прием ПТП или делить суточную дозу на два приема.

В целом положительная клинико-лабораторно-рентгенологическая динамика с улучшением общего состояния, уменьшением и последую-

щим исчезновением признаков туберкулезной интоксикации, прекращением бактериовыделения, рассасыванием зоны инфильтрации, закрытием полостей распада, отграничением специфических изменений и развитием фиброза была достиг ну га у 116(89.23%) исследуемых пациентов из всех групп, причем оставшиеся 14 (10.76%) пациентов, у которых результат лечения оказался неудовлетворительным были, преимущественно, из первой и второй групп наблюдения (рис 4) и только 1 пациент из группы сравнения, у которого отсутствовала положительная динамика, но выраженного прогрессирования не наблюдалось, что достоверно реже (р<0,05), чем у пациентов с ИТЛ, ассоциированным с ДСТ. В 1 группе у пяти (15,62%), а во 2 группе у восьми (12,9%) человек, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось прогрессирование процесса с переходом в хронические формы (рис. 4).

1 группа 2 группа группа наблюдения наблюдения сравнения

■ эффективный курс химиотерапии □ неэффективный курс химиотерапии

Рис 4 Сравнительная оценка эффективности курса химиотерапии у больных ИТЛ на фоне ДСТ

Больным И ГЛ на фоне ДСТ в большинстве случаев Потребовалось достоверно (р<0,05) более продолжительное лечение для достижения положительной динамики, так средняя продолжительность основного курса химиотерапии у пациентов с соединительно-тканной диспла-зией составила 7,5 месяцев, а у больных без ДСТ - 6,2 месяца.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что более медленное течение процессов репарации обусловлен-но не столько преимущественно экссудативно-некротичским типом тканевой реакции с большой распространенностью туберкулезного

процесса по легким, плохой переносимостью химиотерапии и иммунологическим ответом преимущественно по ТЪ-2 типу, как недостаточным содержанием коллагеновых и эластических волокон в соединительнотканной строме органов дыхания у лиц с ДСТ, которые принимают основное участие в отграничении патологического туберкулезного процесса. Характерная клиническая картина и неблагоприятное течение ИТЛ обусловлены наличием диспластического процесса. Это предположение подтверждается и выявленной в ряде случаев зависимостью степени выраженности отдельных симптомов ИТЛ от степени выраженности ДСТ.

Факторами, способствующими более частому развитию и более тяжелому течению туберкулеза у пациентов с наследственной недостаточностью соединительной ткани, являются генетические предпосылки, иммунный дисбаланс и глубокие метаболические нарушения. Генетическая предрасположенность больных с ДСТ к заболеванию туберкулезом может быть связана с имеющимися у данных пациентов поломками в системе НЬА-генов (Яковлев В.М. и соавт., 2005), которые предопределяют иммунологические сдвиги: дефект в Т-системе и системе комплемента, угнетение фагоцитирующей способности клеток, образование ЦИК. Усиление перекисного окисления липидов, приводящее к освобождению свободных радикалов, угнетающих ингибиторы протеинолиза, усиливает экссудативно-некротический компонент туберкулезного воспаления. Выраженность процессов катаболизма белков, свойственная пациентам с ДСТ, способствует быстрому развитию распада легочной ткани при специфическом воспалении.

По окончании основного курса химиотерапии прооперированы были 62 пациента, в том числе 20 человек с ИТЛ на фоне ВДСТ, 31 человек с ИТЛ на фоне МДСТ и 11 человек с ИТЛ без признаков ДСТ. По данным гистоморфологического исследования операционного материала в целом туберкулезные изменения на фоне аномалий развития органов дыхания (простая и кистозная гипоплазии, пороки развития бронхиального дерева) были зарегистрированы у 11 (8,46%) пациентов, причем все они наблюдались у лиц с ДСТ (у 7 из первой и 4 пациентов из второй группы). Следовательно, среди прооперированных больных с ДСТ у 21,56% были выявлены пороки развития бронхоле-гочной системы (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пороков развития органов дыхания у бочъных туберкулезом легких на фонеДСТ

Пороки развития органов дыхания

1 |)\Ш|Ы Простая Кисгозная Пороки развития Общее количество '

пяииенюв [НП0П.Ш311 гипоплази бронхиального пороков развития,

я, п (%) я, II (%) дерева, п (%) п <%)

1 группа 2(10) 3(15) 2(10) 7 (35)

(п=20)

2 ф\ппа 1 (3.23) 2 (6 46) 1 (3,23) 4(12,9) ;

(п-31) !

Нам представляется показательным тот факт, что среди обследованных нами больных пороки развития легких были зарегистрированы только у пациентов с фенотип ическими признаками ДСТ. Наблюдалась зависимость между наличием внешних признаков ДСТ и внутренних аномалий развит ия. Так, у пациентов с ВДСТ пороки развития органов дыхания были обнаружены в 43,75%, а у пациентов с МДСТ - только в 12,9% случаев. Обнаруженные данные представляются нам крайне важными, так как лечебная тактика при туберкулезе легких, развившимся в порочном органе, прогнозы и отдаленные результаты лечения отличаются от туберкулеза, возникшего в интактном легком. При выявлении внешних признаков ДСТ у больного туберкулезом органов дыхания нам представляется целесообразным проведение дополнительного исследования (рентгенологического, эндоскопического) с целью исключения порока развития бронхолегочной системы и для определения показаний, объема и сроков оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани выявляется у 73,0% больных туберкулезом органов дыхания и является одним из факторов риска развития специфического воспаления.

2. Инфильтративный туберкулез легких на фоне дисплазии соединительной ткани чаще характеризуется развитием иммунного ответа по ТЬ-2 типу, более тяжелым течением заболевания с распадом и бактерио-выделением, превалированием экссудативно-некротического типа тканевой реакции в легочной ткани, по сравнению с больными ин-

фильтративным туберкулезом легких без дисплазии соединительной ткани.

3. У больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани, чаще наблюдаются развитие нежелательных эффектов противотуберкулезных препаратов и неэффективность основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

4. У больных туберкулезом легких с внешними признаками дисплазии соединительной ткани пороки развития органов дыхания (простая и кистозная гипоплазии, бронхоэктазы) встречаются в 21,57% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с ДСТ целесообразно рассматривать как группу риска по ^ развитию специфического воспаления с проведением в ней регламентированных профилактических мероприятий.

2. Учитывая высокую вероятность неблагоприятного течения специфического воспаления и сравнительно плохую переносимость ПТП у больных туберкулезом органов дыхания, ассоциированным с ДСТ рекомендуется рассматривать наличие последней как дополнительное показание к госпитализации.

3. Для прогнозирования течения заболевания и индивидуального назначения иммунокорригирующей терапии больным ИТЛ на фоне ДСТ показано иммунологическое обследование (с определением 1Ь-2,1Ь-4, Ш-у).

4. При выявлении внешних признаков ДСТ у больного туберкулезом органов дыхания рекомендуется проведение инструментального обследования (рентгенологического, эндоскопического) с целью исключения порока развития бронхолегочной системы и для определения

г показаний, объема и срока оперативного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Туберкулез легких, ассоциированный с дисплазией соединительной ткани (клинико-морфсшогическое исследование) / A.B. Лысов, Г. И. Нечаева, С. А. Васнева, С.И. Викторов //Дисплазия соединительной ткани : материалы симпоз., Омск, 1 ноября 2002г. - Омск, 2002.-С. 115-121.

2. Туберкулез легких на фоне дисплазии соединительной ткани - кли-нико-морфологические параллели / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С. А. Васнева, С.И. Викторов //VII Российский съезд фтизиатров: тез. докл.

- Москва., 2003. - С. 128-129.

3. Дисплазия соединительной ткани в практике врача-фтизиатра / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева, С.И. Викторов //Центрально-азиатский медицинский журнал.-2003.-Т. ЕХ (прил. 1).-С. 102-105.

4. Особенности туберкулезной инфекции на фоне дисплазии соединительной ткани / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С. А. Васнева//Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: материалы Первого сибирского Конгресса «Человек и лекарство».-Красноярск, 2003. - С. 115.

5. Показатели метаболизма соединительной ткани в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, В.Е. Высокогорский, С.А. Васнева, М.В. Вершинина, Т.В. Притыкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003.

- № 11.-С. 11-14.

6. Особенности течения туберкулеза легких, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. резюме.-СПб., 2003.-ХШП. 75.

7. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных туберкулезом легких по секционным данным / С.И. Викторов, A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева, И. А. Викторова // материалы науч.-практ. конф. врачей и научных работников, посвящ. 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 45-49.

8. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у подростков с дисплазией соединительной ткани / A.B. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева, Е.С. Колташева // материалы науч.-практ. конф. врачей

и научных работников, посвящ. 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003.-С. 69-73.

9. К вопросу о дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани / А.В. Лысов, Г.И. Нечаева, В.Е. Высокогорский, С.А. Васнева, М.В. Вершинина,Т.В. Притыкина, Н.В. Шлычкова //материалы науч.-практ. конф. врачей и научных работников, посвящ. 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 104-107.

10. Взаимосвязь инфильтративного туберкулеза легких и дисплазии соединительной ткани / А.В. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева и др. // Современные проблемы борьбы с туберкулезом: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию каф. туберкулеза ПГМА.-Пермь, 2004.-С. 102-107.

11. Анализ результатов основного курса противотуберкулезной химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких на фоне дисплазии соединительной ткани / А.В. Лысов, Г.И. Нечаева, С.А. Васнева // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани: материалы I всерос. науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 85-90.

12. Morphological verification of connective tissue dysplasia in the people who died of pulmonary tuberculosis / A.V. Lysov, G.I. Nechayeva, I. A. Viktorova, S.A. Vasneva, S.I. Viktorov//3-rd Congress ofEuropean Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14-th National Congress on Lung Diseases. Abstract book, June 22-26. -Moscow, 2004. - № 54.

13. Peculiarities of Cytokine Status of Patients with Infiltrative Pulmonary Tuberculosis Associated with Connective Tissue Dysplasia / A. V. Lysov, G.I. Nechayeva, T.I. Dolgikh, T.F. Sokolova, S.A. Vasneva, N.G. Gordienko, N.V. Shlychkova // 3-rd Congress ofEuropean Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14-th National Congress on Lung Diseases. Abstract book, June 22-26. - Moscow, 2004. - № 484.

14. Clinico-roentgenological characteristic of infiltrative pulmonary tuberculosis associated with connective tissue dysplasia / S.A. Vasneva, A.V. Lysov, G.I. Nechayeva // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14-th National Congress on Lung Diseases. Abstract book, June 22-26. -Moscow, 2004. - № 517.

I

г

На правах рукописи

BACHERA СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 23 Л1.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

2 4 7 3 8

РНБ Русский фонд

2006-4 27652

Актуальность проблемы

Туберкулез остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. С конца XX века выявляются отрицательные тенденции развития этой инфекции во всем мире. Заболеваемость в Российской Федерации с 1991 года увеличилась в 3 раза, смертность возросла в 2,5 раза. В России эффективность лечения впервые выявленных больных по сравнению с 1992 годом снизилась на 15% (D.E. Snider, М. Raglione, А. Kochi, 2002, М.В.Шилова, 2003, М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова, 2004).

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу сопровождается изменениями общей характеристики и течения заболевания (А.К. Стрелис, Г.В. Янова, JI.E. Петрова и др., 1999, Н.В. Сапожникова, JI.A. Скворцова, М.В. Павлова, 2003). Тканевые реакции при туберкулезе отличаются большим разнообразием, причинно-обусловленным состоянием макроорганизма (В.В. Ерохин, З.С. Земскова, 2003).

Хотя механизмы защиты организма-хозяина от микобактерий туберкулеза изучены пока весьма неполно, данные, свидетельствующие о важной роли генетических факторов в определении уровня восприимчивости к туберкулезу и характера течения заболевания у человека, достаточно убедительны. Прежде всего, на наличие генетической компоненты в определении уровня восприимчивости к туберкулезу указывает тот факт, что при высокой инфицированности человеческой популяции микобактериями туберкулеза (инфицирована приблизительно третья часть взрослого населения планеты), клиническая картина заболевания развивается лишь у малой части людей (приблизительно у 10%) (D.J. Dolin, P. Raviglione, 1994, A.C. Апт, 2001).

Известно, что генетическая предрасположенность может быть связана не только с развитием самого заболевания, но и с рядом иммунных сдвигов, которые характерны для этого заболевания (В.И. Коненков, 1999).

В настоящее время установлено, что дисплазия соединительной ткани -это генетически детерминированная гетерогенная патология, в основе которой лежат нарушения метаболизма компонентов соединительной ткани — клеток, волокон, межклеточного матрикса (K.I. Kivirikko, 1993, В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994, Т.И. Кадурина, 2000, И.А. Викторова, 2004,). Описанные при дисплазии соединительной ткани преимущественные нарушения функциональной активности СОЗ+-лимфоцитов связаны с изменением способности к распознаванию антигенов и к взаимодействию с соответствующими структурами мембраны клеток-мишеней ввиду дефекта одной из составляющих компонента макромолекулярного адгезивного комплекса (В.М.Яковлев и соавт., 2005).

Известно, что рецепторы СБЗ+-лимфоцитов имеют коллагеновую природу (I. Arencibia, K-G. Sundqvist,1989) и поэтому диспластикозависимые изменения могут непосредственно касаться мембран клеток иммунологической системы со значительным снижением их активности. Генетически обусловленные биохимические сдвиги ведут к дистрофическим изменениям тимолимфоидной ткани, и, следовательно, к нарушению иммунологической компетентности. Функциональная способность, прежде всего С03+-лимфоцитов при дисплазии соединительной ткани, нарушена вследствие дефицита некоторых цитокинов (В.М.Яковлев и соавт., 2005).

По данным разных авторов недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани широко распространены в популяции (от 13 до 65,4%) (В.М. Яковлев, A.B. Глотов, Г.И. Нечаева, В.И. Коненков, 1994, Б.В. Головской, JI.B. Усольцева,Н.С. Орлова, 2000, Т.И. Кадурина, 2000, H.H. Парфенова, 2002) и являются фоновым состоянием, негативно влияющим на течение ассоциированной патологии, а также фармакокинетику и фармакодинамику лекарств (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994, Т.И. Кадурина, 2000).

В свою очередь уже изученные сопутствующие заболевания с нарушением иммунологического фона в значительной степени оказывают свое влияние не только на течение туберкулеза, но и на переносимость комбинированной химиотерапии. Нежелательные эффекты противотуберкулезных препаратов, проявляющиеся в процессе комбинированной химиотерапии, существенно ограничивают возможности ее проведения и снижают эффективность лечения больных туберкулезом легких (А.Г. Хоменко, 1998, В.Ю. Мишин, И.А. Васильева, В.Г. Макиева и др., 2003).

Однако, несмотря на широкое распространение недифференцированных вариантов дисплазии соединительной ткани в популяции и большой интерес исследователей к этой патологии, признаки генетически обусловленной системной недостаточности соединительной ткани редко принимаются во внимание при ведении пациентов с туберкулезом легких. Исследования, посвященные этому вопросу немногочисленны. Проблема течения, клиники, диагностики и лечения специфического процесса на фоне дисплазии соединительной ткани содержит много нерешенных вопросов и требует дальнейшего изучения. Цель исследования:

Определение особенностей течения инфильтративного туберкулеза легких, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дисплазии соединительной ткани среди больных туберкулезом легких.

2. Выявить особенности клинико-рентгено-иммунологического статуса больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани.

3. Сравнить результаты основного курса противотуберкулезной химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани и больных инфильтративным туберкулезом легких без признаков недостаточности соединительной ткани.

4. Проанализировать результаты гистоморфологического исследования материалов операционной биопсии у больных туберкулезом легких. Научная новизна

Впервые изучена и установлена высокая распространенность дисплазии соединительной ткани среди больных туберкулезом органов дыхания.

Впервые выявлены клинико-рентгено-иммунологические особенности инфильтративного туберкулеза легких, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани, заключающиеся в преобладании экссудативно-некротического типа тканевой реакции, для которого характерно более тяжелое течение, наличие распада легочной ткани, бактериовыделения.

Установлено, что преобладание экссудативно-некротического типа тканевой реакции определяется иммунологическими сдвигами, свойственными наследственной недостаточности соединительной ткани.

Установлено, что у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких на фоне дисплазии соединительной ткани чаще наблюдаются нежелательные эффекты противотуберкулезных препаратов и неэффективность основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют практическим врачам рассматривать дисплазию соединительной ткани как фактор риска развития и неблагоприятного течения туберкулеза органов дыхания, требующий своевременного проведения профилактических мероприятий, а в случае возникновения заболевания - госпитализации больного в стационар.

Своевременная диагностика дисплазии соединительной ткани у больных инфильтративным туберкулезом легких помогает прогнозировать течение специфического процесса, переносимость больными противотуберкулезной химиотерапии и ее эффективность.

Применение иммунологического обследования (с исследованием 1Ь-2, 1Ь-4, №N-7) позволяет индивидуализировать иммунокорригирющую терапию.

Наличие у больного туберкулезом органов дыхания фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани обосновывает необходимость углубленного обследования (рентгенологического, эндоскопического) для исключения пороков развития бронхолегочной системы.

Диагностика диспластикозависимых изменений органов дыхания позволяет улучшить определение показаний и объема оперативного вмешательства у пациентов с туберкулезом легких на фоне дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани является одним из факторов риска развития специфического воспаления и выявляется у 73,0% больных туберкулезом органов дыхания.

2. Инфильтративный туберкулез легких, ассоциированный с дисплазией соединительной ткани, характеризуется развитием воспалительной реакции преимущественно экссудативно-некротического типа.

3. Дисплазия соединительной ткани у больных инфильтративным туберкулезом легких является одной из причин неудовлетворительной переносимости противотуберкулезных препаратов и неэффективности основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

4. Инфильтративный туберкулез легких, ассоциированный с дисплазией соединительной ткани, достоверно чаще развивается на фоне предсуществующих пороков развития органов дыхания, чем у пациентов без дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-хирургического отделения городского клинического противотуберкулезного диспансера №4 и терапевтических отделений областного и городского клинических противотуберкулезных диспансеров, а таюке в работу областной детской клинической противотуберкулезной больницы г. Омска. Полученные в работе результаты используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и фтизиохирургии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА при подготовке фтизиатров, пульмонологов, врачей общей практики.

Разработан и внедрен способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани, получен патент на изобретение №2003122545/15(023831).

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском съезде фтизиатров, Москва, 2003; IX итоговой конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины», Бишкек, 2003; I Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2003; региональной конференции фтизиатров, посвященной восьмидесятилетию фтизиатрической службы Омской области, 2003; региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2002; XIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003; XIV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания и 3 Конгрессе ШАТЬБ Европейского региона, Москва, 2004; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА, Пермь, 2005; на I всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2005; межрегиональной конференции фтизиатров, посвященной 60-летию кафедры туберкулеза ТГМА, Томск, 2005. Фрагменты исследования опубликованы в 14 печатных работах.

11

выводы

1. Дисплазия соединительной ткани выявляется у 73,0% больных туберкулезом органов дыхания и является одним из факторов риска развития специфического воспаления.

2. Инфильтративный туберкулез легких на фоне дисплазии соединительной ткани чаще характеризуется развитием иммунного ответа по ТИ-2 типу, более тяжелым течением заболевания с распадом и бактериовыделением, превалированием экссудативно-некротического типа тканевой реакции в легочной ткани, по сравнению с больными инфильтративным туберкулезом легких без дисплазии соединительной ткани.

3. У больных инфильтративным туберкулезом легких, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани, чаще наблюдаются развитие нежелательных эффектов противотуберкулезных препаратов и неэффективность основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

4. У больных туберкулезом легких с внешними признаками дисплазии соединительной ткани пороки развития органов дыхания (простая и кистозная гипоплазии, бронхоэктазы) встречаются в 21,57% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с дисплазией соединительной ткани целесообразно рассматривать как группу риска по развитию специфического воспаления с проведением в ней регламентированных профилактических мероприятий.

2. Учитывая высокую вероятность неблагоприятного течения специфического воспаления и сравнительно плохую переносимость противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом органов дыхания, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани рекомендуется рассматривать наличие последней как дополнительное показание к госпитализации.

3. Для прогнозирования течения заболевания и индивидуального назначения иммунокорригирующей терапии больным инфильтративным туберкулезом легких на фоне дисплазии соединительной ткани показано иммунологическое обследование (с определением 1Ь-2,1Ь-4, Ж^-у).

4. При выявлении внешних признаков дисплазии соединительной ткани у больного туберкулезом органов дыхания рекомендуется проведение инструментального обследования (рентгенологического, эндоскопического) с целью исключения порока развития бронхолегочной системы и для ■ определения показаний, объема и срока оперативного лечения.