Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Особенности индивидуального подбора и эффективность лечения вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой физическими методами, применяемыми по эндоназальной методике



1 САНКТ-ПЕТЕТБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ямэшг академика И.П.ПАМОВА

На правах рукописи

ШШВ Игорь Викторович

ОСОБЕННОСТИ ВДИВВДШЬНОГО ГОДБСРА И .ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ ■ АСТМОЙ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ, ПРИМЕНЯЕМЬШ ПО ЭВДОНАЗАЛЫЮЙ МЕТОДИКЕ

14.00.12 - Лечебная физкультура я спортивная медицина

14.00.34 - Курортология я физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой стегани кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.П.ПРАВОСУДОВ

Научный консультант -доктор медицинских наук, доцент С.В.РЯЗАНЦЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И.ТРОФИМОВ кандидат медицинских наук, доцент U.Г.ВОРОБЬЕВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации оостоитоя " % " ^е-ч&Т^М 1993 г. в " ЛЗ " час. на заседании специализированного совета Д 074.37.03 при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, г.Санкт-Летербург, уд.Л.Толотого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан "У" и eil Я 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор I.A.АЛЕКСИНА

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается возрастание удельного веса вазомоторных ринитов (БР) в структуре заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (Тарасов Д.И., Морозов A.B., 1987; Sibbaia в., Hink в. , 1991).

Общепризнано, что ключевым звеном патогенеза BP являются сосудистые расстройства слизистой оболочки полости носа, для которой характерны гиперчувствигельность к специфическим и несго-цифическим стимулам (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Stevens H. в. , IS9I). Как подчеркивает большинство исследователей (Драгомирецкий В.Д., 1989; MaraMni S. et al., 1991), усшх В лечении пациентов с BP в решающей степени зависит от правильной диагностики клинической формы заболевания и индивидуального подхода к каждому больному. Особую актуальность это положение имеет для реабилитации больных BP в сочетании с бронхиальной астмой (НО, поскольку эта группа объединяет пациентов угэ с риноброн-хиальной гиперреактивностью. Частая сочетаемость этих заболеваний у однЪх н тех же лиц (Плужников М.С., Рязанцев C.B., 1989; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988), несомненно, требует изучения особенностей применения физических методов лечения ЕР в условиях повышенной чувствительности и реактивности бронхов.

Вопросы комплексного использования физиотерапевтических процедур и средств лечебной гимнастики при патологии полости носа , и тем более, при наличии сопутствующей БА остаются малоизученными. Рекомендации по немедикаментозному лечению BP, как правило, содержат избирательное обсуждение эффективности тех или иных физических факторов. Лишь в единичных публикациях сообщается о применении методов дыхательной гимнастики у больных BP (Псахис Б.И., Торопова Л.-А., Шевченко Л.Б., 1989; Фертиков П.П., 1990; Шаврыган Б.В., Карпова Е.Л., 1992).

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость изучения вопросов терапии пациентов с BP. Актуальной задачей является выработка преемственности и уточнение особенностей использования физических средств при лечении BP у больных БА.

Цель работы - повышение э<$х>ктивности использования физических методов лечения, применяемых по эидоназальной методике, у больных вазомоторным ринитом в сочетания с бронхиальной астной.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние проходимости, чувствительности и реактивности бронхов у (Зольных вазомоторным ринитом и бронхиальной астмой, получающих раздражения рефлексогенных зон полости носа ультразвуком и гальваническим током.

2. Изучить возможности влияния клинико-функционального состояния дыхательных путей на выраженность рефлекторных риноброн-хиалышх взаимоотношений у больных вазомоторным ринитом и бронхиальной астмой.

3. Разработать методику носовой дыхательной гимнастики для профилактики и лечения вазомоторного ринита и оценить ее эффективность.

4. Разработать методику индивидуального подбора физических средств для больных вазомоторным ринитом в сочетании с бронхиальной астмой, применяемых эндоназально.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование верхних и нижних дыхательных путей больных ЕР и ЕА одновременно с изучением влияния их функционального состояния на выраженность нервно-рефлекторных ринобронхиальных взаимоотношений при выполнении лечебных физических воздействий (ультразвуковых, электрических) по эндоназальной ыагодика. Определены способы предварительной оценки ринобронхиальной реактивности для выявления возможной бронхоконстрнкции при физиотерапевтических процедурах, проводимых по'эндоназальной методике. Оценена значимость интенсивности эндоназального воздействия (плотности потока мощности ультразвука, силы гальванического тока), полярности гальванического- внутринооового раздражителя для выраженности ответной брон-хоыоторной реакции. Апробировано лечение больных аллергической формой НР эндоназальннм электрофорезом фенкарола из среды димек-сида. Установлена роль носовой дыхательной гимнастики (НГ) в снижении клинических проявлений НР. Выявлены основные характеристики функции внешнего дыхания (ФВД), ограничивающие функциональные возможности исполнителей НГ, страдающих ЕА. Определены особенности методики индивидуального подбора физических воздействий на область слизистой оболочки полости нооа при лечении ЕР у больных ЕА.

Практическая пеняость. Обоснована необходимость предварительной оценки ¿ронхомоторных реакций при проведении физиотера-

певтических процедур по эвдоназалыюй методике. Разработана методика НГ, успешно коррегирующая клинические проявления ВР и способствующая нормализации функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Определена группа повышенного риска развития бронхоконстрикции при физиотерапевтических (ультразвуковых, гальванических) воздействиях по эндоназальной методике, а также группа щадящих нагрузок при выполнении дыхательных маневров комплекса НГ. Предложены способы прогнозирования и предупреждения развития бронхоконстрикции, острой гипервентиляции при осуществлении индивидуальной программы физического лечения БР у больных БА.

Основные положения, внносимне на защиту.

1. У части больных ВР и БА выявляется повышенной рнноброн-хиальный рефлекс, который в условиях проведения физиотерапевтических (ультразвуковых, гальваническим током) воздействий по эндоназальной методике может проявиться бронхоспазмом.

2. Характер риноскопической картины, фаза БА, степень обструкции бронхов, состояние неспецифической чувствительности и реактивности бронхов могут быть использованы в качестве критериев, определяющих выраженность ответных бронхомоторннх реакций при раздражении рефлексогенных зон полости носа физическими агентами.

3. Применение программы индивидуальных физических тренировок с акцентом на инспир'аторной фазе дыхательного цикла позволяет нормализовать клинические проявления и удлинить ремиссию ВР, а при сопутствующей ЕА - не вызывая существенных реакций со стороны нижних дыхательных путей (ВДП), удлинить срок ремиосни последней.

4. При назначении лечения БР у больных БА физическими методами, применяемыми по эндоназальной методика, необходимо учитывать возможные неблагоприятные ответы бронхолегочной системы на предложенное коррегирующее воздействие и, следовательно, обязательно использовать методики индивидуального подбора назначаемых процедур.

Апробадия результатов исследования. Настоящее исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ СПбМИ им.акад.И.П.Павлова по теме Б.00.001 "Доклинические и возрастные аспекты формирования и развития бронхиальной астмы. Вопросы

втиолопш, патогенеза, течения и лечения".

Материалы диссертации доложены на: заседаниях научных обществ аллергологов (1992), пульмонологов (1992) г.Санкт-Петер-бурга; городских конференциях молодых ученых по проблемам пульмонологии (1992), оториноларингологии (1992); рабочем совещании по проблеме "Спироэргометрия" в г.Астрахань (1992) и на 3 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в г.Санкт-Пе-тербурге(1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Методики индивидуального подбора и НГ используются в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ, поликлиниках К 60 и № 105 г.Санкт-Петербурга. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения. Материалы диссертации црименяюгся для лекций и практических занятий у студентов 4 и 5 курсов лечебного факультета СПбМИ им. акад. И.П.Павлова.

Структура и объем работа. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на страницах, иллюстрирована II рисунками и 44 таблицами. Список использованной литературы содержит 358 библиографических источников, из них 186 работ отечественных авторов и 172 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 20 здоровых лиц и 183 больных, находившихся на лечении в клинике госпитальной терапия и ЛОР отделении СШШ им. акад.И.П.Павлова в период о 1989 по 1993 год. Среди них было 68 больных ВР без сопутствующей патология легких, 95 пациентов о ВР в сочетании о ЕА, 20 большие ЕА без сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух.

Группа больных ВР баз п*. оологии легких состояла из 37 женщин (0,54) и 31 мужчины (0,46) в возраста от 16 до 58 лет (средний возраст - 35,54^1,25 лет). В группу входили 23 пациента (0,34), страдаицих нейровегегативной формой ВР, с давностью заболевания 8,09±2,14 лет, а также 45 чел. (0,66) - о аллергичвс-

кой формой БР и средней продолжительностью болезни 8,02+1,16 лет. Все больные обследовались в фазу обострения БР, которое многих из них и заставило обратиться за лечением.

Группа больных БР в сочетании с ЕА состояла яз 58 женщин (0,61) я 37 кутю (0,39) в возраста от 16 до 68 лег (35,41+1,96 лет). В группа насчитывалось 28 пациентов (0,29), страдающих ней-ровегетативной формой ВР, с давностью данного заболевания 8,51± +2,11 лет, а также 67 чел. (0,71), имеющих аллергическую форму ВР,с продолжительностью 9,08+1,52 лет. Все больные находились в фазе обострения ВР. Согласно классификации А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969) с дополнениями Г.Б.Федосеева (1988), среди патентов этой группы атонический вариант БА был диагностирован у 43 (0,45), иифекцяонно-зависимый - у 9 (0,10), смешанный - у 43 (0,45) больных. Средней степенью тяжести заболевания'страдали 43 (0,45) чел., легкой - 52 (0,55).

Груши больных БА без сопутствующей патологии носа состояла из 9 (0,45) мужчин и II (0,55) генцин в возрасте от 16 до 56 лет (32,45^4,78 лет). Атонический вариант ЕА был диагностирован у 4 (0,20), ивфекционно-зависикый - у 4 (0,20), смешанный - у 12 (0,60) пациентов. Легкое течение БА наблюдалось у 8 (0,40), среднетяжелоэ 7 у 12 (0,60) больных.'

Половой состав больных соответствовал среднестатистическому распределению по нозологическим формам. Среди больных БР чаще всего встречались лица с'длительностью патологии носа от 4 до 10 лет (0,58). Большинство больных БА (0,46) обследовались в фазе затихающего обострения при стабилизации функционального состояния дыхательной системы, достигнутой на фоне медикаментозной терапии. Лишь 29 чел. (0,31), страдающих БА, не принимали никаких лекарств накануне исследования.

Группу здоровых лиц 'составили 10 женщин и 10 мужчин в возрасте от 21 до 49 лет (30,50*3,35 лет).

С учетом клинической формы патологии носа, состояния ВДП среди пациентов, страдающих БР, был цроведан курс эндоназально-го электрофореза кальция - у 51 чел., интала - 54, фенкарола из среды димексида - 58. Кроме этого, 79 из них, получивших предварительно по 10 сеансов электрофореза, затем прошли 4-х недельную коррекцию НГ. Сравнительную группу составили 84 чел., получивших базисное физиотерапевтическое лечение, но не прикимаввне участия в дыхательных тренировках. Больные БА без сопутствующей патологии

носа и околоносовых пазух, клинически здоровые люди образовали контрольные группы при доведении тестов по раздражению слизистой оболочки носа физическим агентом (ультразвуком и гальваническим током).

Все больные проходили комплекс общепринятых клинических, лабораторных и рентгенологических обследований. При формировании диагноза пациентам проводились передняя риноскопия, термометрия слизистой оболочки полости носа, рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух, измерение проходимости носовых ходов, большинству - аллергологическое исследование. Кроме того, больные были обследованы в ыежклиняческой лаборатории физиологии дыхания СПбЫИ им.акад. И.П.Вавлова. У пациентов о БА для определения функционального состояния легких использовались следующие методы: общая плетизмография тела (бодиплетиз-мографы фирмы "OHIO", США и "Морган", Англия), исследование кривых "поток-объем" (аппарат "Пневмоскрин-II" фирмы "Егер", Германия), проведение провокационных проб с дозированной физической нагрузкой (ФН) и возрастающими дозами ацетшшшша (АЦХ), при динамическом наблюдении за выполнением упражнений НГ - исследование газов крови и кислотно-основного равновесия (аппарат "АВС-3", Дания). У пациентов с BP баз клинических проявлений патологии ВДП для оценки функционального состояния легких обследование включало исследование их вентиляционной функции и исполнение провокационной пробы с АЦХ.

Вентиляционная функция легких исследовалась путем регистрации кривой "поток-объем" с последующей оценкой с помощью ЭВМ следующих показателей: 2ЕЛ, форсированной жизненной емкости легких (МЕЛ), объема форсированного выдоха на I с (№Bj), пиковых объемных скоростей выдоха и вдоха (П0Сввд и ПОСвд соответственно) , максимальных объемных скоростей выдоха на уровне 50J? и 75? ФКЕ1 (ИОСэд и UOC75 соответственно). Бронхиальное сопротивление ( Raw ), удельную проводимость бронхов ( SGaw ) и структуру общей ёмкости легких определяли методом общей плетизмографии тела.

При проведении провокационной пробы о дозированной ФН использовали метод компьютерной эргоспироыетрии на аппарате " Exercise testing system " фирмы "Морган", оснаценной ЭВМ *Магаа-88" (Англия). Испытуемый выполнял ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре (по 30 Вт/мин, начиная о нулевой нагрузи, при скорости педалирования 60 об/мин) под ыонкторннм

контролем ЭКГ до достижения субмакоимальной ЧСС (85% от должной ЧССмакс). Показатели ФВД исследовались до ФН и на 5-й минуте после ее окончания.

Провокационную пробу с АЦХ проводили методом ингаляции растворов с возрастающими (от 100 до 10000 мкг) дозами АЦХ и регистрацией изменений показателей бронхиальной проходимости после каждой ингаляции (Трофимов В.И. и др., 1987).

Ринобронхиальные нервно-рефлекторные взаимоотношения исследовались путем оценки изменений исходных показателей петли "поток-объем" после воздействий физического раздражителя на рефлексогенные зоны носа по специально разработанным нами методикам.

В качестве источника ультразвукового раздражителя использовался аппарат "ЛСР-З". Перед каждым раздражением два излучателя вводили в полость носа и устанавливали контактно к слизистой оболочке передних отделов нижних носовых раковин. В период исследования плотность потока мощности ультразвука составляла 0,2; 0,4; 0,6 Вг/см^. Режим работы был непрерывный. Временной интервал между следующими друг за другом провокациями (по 10 о каждая) составлял 5 мин.

При раздражениях слизистой оболочки полости носа гальваническим током применялся аппарат "1Р-2". Раздвоенный стержневой электрод подводился к слизистой оболочке передних отделов нижней и средней носовых раковин, передней трети носовой перегородки по общему носовому' ходу. Второй электрод располагали в области шейного отдела позвоночника. Интенсивность воздействия электрическим током возрастала и составляла 0,5; 1,5; 3,0 мА сначала при положительной полярности внутриносового электрода, а затем - цри отрицательной. Интервал между носовыми провокациями (по 10 о) составлял 5 млн.

Для электрофоретичебкой коррекции БР использовался кальций (вводили из 2,5% раствора хлорида кальция с анода) при его ней-ровегетативной форме, ингал и фенкарол (вводимый о анода) -при аллергической.

При введении в область слизистой оболочки носа интала выполнялись рекомендации, разработанные Т.С.Соколовой и соавт.(1979), Т.В.Караченцевой и соавт. (1979). Содержимое I капсулы интала растворялось в 3 мл дистиллированной воды. Этим раствором смачивали ватные турунды, размещаемые на электроде (при отрицательной его полярности).

Раствор феккарола готовился следующим образом. Таблетка фенкарола (25 мг) в измельченном виде размещалась в 1,5 ыл раствора димексида, растворялась там, а затем еще добавлялась дистиллированная вода в объеме 1,5 мл. Этим 1% раствором фен-карола в среда 25J6 раствора димексида пропитывали ватные турун-ды.

Все лекарственные препараты вводили на раздвоенном внутри-носовом электроде по общему носовому ходу на глубину 2,0-2,5 см. Второй электрод располагали на кожа задней поверхности шеи. Дозирование силы гальванического тока и продолжительности процедур осуществлялось согласно ускоренной схемы гальванизации по эндоназальной методике А.И.Цыганова и соавт. (1981). На куро назначали 10 сеансов лекарственного электрофореза, проводимых ежедневно.

Весь курс носовой дыхательной гимнастики состоял из 48-50 занятий, проводившихся под контролем врача дважды в день 5-6 раз в неделю, и был условно разделен на подготовительный этап и тренировочный.

Содержание подготовительного этапа заключалось в следующем: определение исходного состояния индивидуальной реактивности бронхов; обучение пациента методике выполнения лечебного вдоха носом; выполнение тестовой дыхательной нагрузки и соотнесение больного в одну из двух функциональных подгрупп исполнителей.

Тренировочный этап состоял из 3-х периодов. В течение первого периода (10-12 занятий) совместно с лечащим врачом оптимизировали медикаментозную терапию у больных ЕА с учетом занятий НГ, оценивали переносимость рекомендованной интенсивности дыхательных упражнений, контролировали правильность выполнения пациентами приемов дыхательной гимнастики. Интенсивность НГ в этот период достигала 300 лечебных вдохов на занятие. Второй период (10-12 занятий) характеризовался повышением тренирующих нагрузок и выполнением 500 лечебных вдохов носом на занятие. В третьем периоде интенсификация реабилитационной программы происходила на столько за счет увеличения интервальных нагрузок (так, число вдохов носом-в сериях оставалось неизменным),сколько вследствие удлиненжя постоянных дыхательных нагрузок (в среднем до 22-29 мин).' Общее количество вдохов носом на занятие определялось уже 700 дыхательными маневрами. В конце этого

периода проводили повторное обследование пациентов для оценки эффективности курса НГ.

Исследования, результаты которых обсуждаются в данной работе, проведены автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Реакции бронхов на ультразвуковые и электрические раздражения слизистой оболочки полости носа изучались у 62 (0,65) пациентов с ВР и ЕА, 21 (0,31) больного БР без сопутствующей патологии легких, 20 (1,00) пациентов с ЕА без сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух, 20 (1,00) клинически здоровых лиц. Анализ полученных данных показывал, что представители одной и той же группы по-разному реагмруют на один и тот же провокационный стимул. Ответные рефлекторные бронхомоторные реакции отмечались как в сторону бронхоконстрикции, так и брон-ходллатащга. Лишь клиническим здоровые лица оказывались "слабыми реакторами" при данных исследованиях и не показывали существенных ответов бронхов.

При пробе о ультразвуковыми раздражениями слизистой оболочки носа выявилось, что ухудшение проходимости бронхов, судя по д ОФВ}-, встречалось у 3 (0,14) больных ЕР без сопутствующей патологии легких, 4 (0,20) больных ЕА без патологии носа и у 16 (0,26) пациентов с БР и ЕА. Улучшение бронхиальной проходимости наблюдалось только'у двух больных ЕР в сочетании с ЕА. Таким образом, среди всех выявленных значимых бронхомоторных реакций достоверно преобладали констрикторные (0,92) над дила-тационными (0,08). При уточнении ответной реакции на различных уровнях бронхиального дерева оказывалось, что реакции со стороны средних и мелких бронхов, как правило, были значимыми при достоверных изменениях ОИ^ после провокаций (0,96) и всегда носили однонаправленный характер. Интересно, что при ультразвуковых раздражениях выявлялись реакции проксимальных бронхов, судя по д П0СВЫд, только в сторону их сужения.

Важно подчеркнуть, что амплитуда бронхомоторных реакций у обследованных пациентов не зависела от интенсивности ультразвукового воздействия на рефлексогенные зоны носа. Следовательно, плотность потока мощности ультразвука (в изученном диапазоне) не являлась фактором, определяющим рефлекторные отвоты бронхов.

Проба с электрическими раздражениями слизистой оболочки

полости носа сопровождалась значимыми бронхомоторными реакциями во всех трех группах больных. Среди ответов бронхов встречались и констрикторные (0,16) и дилатационные (0,08). Только в группе больных БА без патологии носа установлено достоверное преобладание бронхоконетрикгорных (0,20) над бронходилатационны-ми (0,05) ответными реакциями, ухудшение проходимости бронхов отмечалось в группе пациентов с БР и БА у 15 (0,24) чел., а улучшение - у 9 (0,15); в группе ЕР без патологии легких - у 3 (0,14) и 2 (0,09) больных соответственно. Существенных различий между группами по частоте встречаемости бронхомоторных реакций не выявлялось.

Следует отметить, что при раздражениях слизистой оболочки полости носа гальваническим током у больных БА обеих групп бронхи реагировали генерализованными изменениями своей проходимости как в сторону сужения (0,21), так и расширения (0,11). В группе ЕР без патологии легких проходимость крупных бронхов ни разу не изменялась после провокаций. В целом, реакции со стороны крупных и дистальных бронхов носили однонаправленный характер, хотя во всех группах испытуемых достоверные ответы диотальных бронхов отмечались и при отсутствии значимой динамики показателя ОФВ^. Несколько чаще это происходило в направлении улучшения бронхиальной проходимооти (0,23), чем в сторону ее ухудшения (0,21).

Представляет интерес, что амплитуда бронхомоторной реакция у обследованных пациентов не зависала от силы тока (в изученном диапазоне), воздействующего на рефлексогенные зоны носа. Значит, интенсивность гальванического тока при проведении процедур гальванизации и лекарственного электрофореза по эндоназальной методике у больных ВР и БА не определяет выраженности ответной реакции бронхов.

Важно заметить, что у отдельных представителей рассматриваемых групп наблюдалось несовпадение направленности или выраженности рефлекторной бронхомоторной реакции при разной физической природе раздражающего эндоназального воздействия (механической или электрической). Так, среди больных ЕР в сочетании с БА, прошедших оба вида носовых провокационных тестов, существенные ответы бронхов на гальванические раздражения рефлексогенных зон полости носа, при отсутствии таковых на ультразвуковые, отмечались у 9 (0,15) пациентов, а только на ультразвуковые - у 3 (0,05).

В целом, можно констатировать, что наименее чувствительными как к ультразвуковому, так и электрическому раздражениям слизистой оболочки полости носа оказывались пациенты с патологией либо верхних (BP) либо нижних (ЕА) дыхательных путей, а пациенты с сочетанием BP и ЕА чаща реагировали существенной бронхомоторной реакцией при обоих носовых тестах.

Для выявления факторов, определяющих выраженность ответной реакции бронхов после воздействия физического раздражителя на область слизистой оболочки полости носа, больные BP и ЕА подразделялись на две подгруппы: 1-я подгруппа включала пациентов, у которых проба с физическим зндоназальным воздействием была достоверной, а П-я подгруппа - больных, у которых эта проба была отрицательной. При проведении ультразвуковых провокаций I подгруппа состояла из 18 (0,29) чал., а П подгруппа - из 44 (0,71); при гальванических воздействиях в состав под1рупп входила 24 (0,39) и 38 (0,61) пациентов соответственно.

Анализ распределения пациентов по полу, возрасту, продолжительности БР и БА не показал достоверных различий между подгруппами. При сравнении факторов, определяющих клиннко-функцио-нальное состояние носа и ВДП, можно было заключить, что для больных ЕР я ЕА с достоверной реакцией бронхов на фнзичэскиэ раздражения слизистой оболочки полости носа типичными оказывались: выраженные риноскопические изменения состояния слизистой оболочки полости носа; фазы обострения я затихающего обострения ЕА; существенные обструктивннэ нарушения вентиляционной способности легких, обусловленные, чаще всего, бронхоспазмш; выраженная гипзрчувствигельность бронхов; наличие посленагру-зочного бронхоспазма.

Из всего вышеизложенного вытекает важный в практическом отношении вывод. Программы физической коррекции BP, особенно при наличии сопутствующей ЕА, должны строиться с учетом оценки возможности возникновения бронхоконстрикторных реакций при проведении физиотерапевтических процедур по эндоназальной методике и определения рациональных путей "ухода" от этих "ожидаемых" реакций. Таким образом, этап оценки реакций бронхов на физические раздражения слизистой оболочки полости носа, определения факторов, влияющих на выраженность этих реакций, завершился созданием алгоритма индивидуального подбора ультразвуковых я гальванических воздействия, применяемое по зндоназзльной исто-

дике, у «Зольных ЕР в сочетании с БА. Заметим, что характер ри-нобронхиального рефлекса при выборе коррегируицего воздействия на область слизистой оболочки полости носа у пациентов с ЕР без патологии легких, по'всей видимооти, может не учитываться из-за больших функциональных, резервов аппарата внешнего дыхания данных больных.

Результаты электрической провокационной пробы продемонстрировали возможность снижения амплитуды бронхсмоторного ответа за счет избирательного подхода к выбору полярности внутриносо-вого электрода. Так, при проведении предварительного тестирования отмечалось несовпадение интенсивности бронхоконстрикторной реакции на гальванический раздражитель разной полярности у 5 больных аллергической формой БР в сочетании с ЕА. В таких случаях, реализуя возмозшость"ухода" от существенной униполярной рефлекторной реакции ухудшения проходимости бронхов, рекомендовалось эндоназальное использование тока с полярностью, вызывающей ответные реакции бронхов меньшей амплитуды: в 4-х случаях предпочтительнее оказывалась положительная полярность внутрино-сового электрода, и лишь в одном - отрицательная.

Согласно разработанного алгоритма индивидуального подбора эндоназальных физических воздействий при лечении БР у больных БА (схема), пациентам, показывающим значимые бронхоконстриктор-ные реакции при проведении провокационных проб с ультразвуковыми и гальваническими раздражениями слизистой оболочки полости носа или обладающим факторами "риска" возникновения этих реакций, рекомендовались следующие методические приемы "ухода" от "ожидаемых" неблагоприятных ответов бронхов: упреждающее применение бета2-адреномяметиков, уменьшающих обструкцию бронхов и одновременно являющихся аффективными протекторами бронхоспазма (за 20-25 мин до физиотерапевтической процедуры); перенос начала эндоназальной физической коррекции БР до стабилизации ЕА. В алгоритме содержится и возможность выбора предпочтительной природы раздражающего эндоназального лечебного воздействия, основанная на полученных данных о несовпадении у отдельных испытуемых направленности или выраженности рефлекторной ответной брон-хомоторной реакции при ультразвуковых и гальванических воздействиях. Так, к примеру, по крайней мере 12 (0,20) пациентам с сопутствующей ЕА по результатам предварительной ринобронхиальной диагностики с разными раздражителями полости носа, можно было

СХЕМА

Вазомоторный ринит и Бр о ¡шильная астма

С гальваническим

__током _

I

Эндояазальные провокационные пробы

Выполнена Отсутствуют Выполнена

Изменения бронхиальной проходимости

выявлены

отсутствуют

- Нг

Вероятность попадания в

_"группу риска"

есть I нет

Полярность внутриносового _электрода

С ультразвуком

Изменения бронхиальной _проходимости_

выявлены

отсутствуют

существенные изменения риноскопической картины обострение БА

выраженная обструкция бронхов выраженная гиперчувствительность бронхов к АЦХ положительная проба о субмаксимальной ФН

з"

Условные обозначения: 3 - применение физического фактора по эндоназальвой методике не ограничено (Нг - гальванического тока. Ну - ультразвука, Нг,у - обоих)

Элементы подбора (Т)- сравнительная оценка выраженности ринобронхиального рефлекса при разных полярностях внутриносового электрода или иной физической природе у-ч. лечебного агента

42)- синхронизированный прием протектора бронхоспазыа перенос начала коррекции БР до стабилизации БА

подобрать опособ лечения НР, не вызывающий выраженных рефлекторных ответных реакций бронхиального дерева при его выполнении.

При изучении эффективности различных физических методов лечения.БР, црименяемых по эндоназальной методике, больные с данным заболеванием носа, страдающие ЕА и без таковой, распределялись на следующие группы: группа А - 25 больных нейровеге-тативной формой НР, прошедших курсы электрофореза кальция и НГ; группа Б - 26 больных нейровегетативной формой ЕР, получавших только сеансы электрофореза кальция; группа Б - 26 больных аллергической формой НР, у которых проводились процедуры электрофореза интала и цикл НГ; груша Г - 28 пациентов с аллергической формой БР, использовавших для лечения лишь сеансы электрофореза интала; группа Д - 28 пациентов о БР аллергической формы, выполнивших курсовое лечение электрофорезом фенкарола из раствора димексида и программу НГ; группа Е - 30 пациентов с ВР аллергической формы, использовавших только цроцедуры электрофореза фенкарола из среды димексида. Показатели, характеризующие функциональное состояние носа к клиническую картину ЕР, достоверно не различались у лиц без патологии легких и с сопутствующей БА в каждой из групп на всех этапах исследования. Следовательно, возможные влияния стабилизирующей бронхолитяческой терапии на выраженность и характер течения ВР у больных БА оказывались несущественными.

При лечении больных аллергической формой ВР оказалось,что апробируемый нами курс электрофореза фенкарола из среды димексида* по эндоназальной методика уступал по эффективности нормализации патологического состояния слизистой оболочки полости нооа и клинической симптоматики ВР электрофорезу интала. Так, результаты лечения эндоназальным интал-электрофорезом рассматривались как достоверное "улучшение" для всех клинико-функцио-нвльных признаков ЕР, а итоги фенкарол-электрофореза - как достоверное "незначительное улучшение". Заметим, что окончание курса физиотерапевтического лечения не сопровождалось значимыми изменениям* характера функционирования бронхов исследуемых больных.

В целом, применение лекарственного электрофореза (кальция, интала, 4<?нкарола из среды димексида), как доказали наш исследования, позволяло снимать остроту клинических проявлений ЕР, улучпать самочувствие пациентов, снижать реактивность

слизистой оболочки носа, и, что особэнно важно, повышать воздушную проходимость нооа для последующего выполнения элемеглов программы НГ.

Использование дозированных форсированных вдохов носом позволяло оказывать своеобразные массирующие воздействия проходящими турбулентными потоками инспираторной воздушной отруи на область слизистой оболочки полости носа, что по аналогии с известными фактами применения различных технических устройств для вибромассажа-слизистой оболочки носа (Арнольди К.Э. и соавт., 1990; Богач Ю.П., 1930), очевидно, и цриводило к нормализации тонуса сосудов слизистой оболочки, улучшению тканевого обмена в ней. Принимая во внимание собственные наблюдения по проведению занятий парадоксальной гимнастикой А.Н.Стрельниковой, близкой нам по элементу "взволнованного короткого вдоха носом", и указания ряда физиологов и клиницистов о возможной гипервентиляции при ее выполнении (Назарова В.А., 1991; Федосеев Г.Б. и соавт., 1991), ш стандартизировали интенсивный вдох носом комплекса известного автора, унифицировали методику его исполнения, определили особенности НГ у больных ЕА.

Распределение пациентов на подгруппы "сильных" и "слабых" исполнителей НГ по результатам исследования с предварительной 5-минутной дыхательной пробой определило возможность использования двух вариантов дозирования лечебной нагрузка у больных с различным состоянием проходимости И реактивности бронхов; способствовало выявлению факторов, ограничивающих возможности исполнителей, и определению путей повышения функциональных резервов представителей "слабой" подгруппы. Так, болышм с положительным предварительным тестом дыхательной нагрузки оказывался цред-почтительнее ¡цадяще-тренирующий режим интенсивности выполнения форсированных вдохов носом при двухступенчатой охемэ прохождения периодов НГ. Кроме этого, у пациентов о сопутствующей ЕА, отнесенных к "слабой" функциональной подгруппе, полностью себя оправдывал сикхрояизлрованный прием бета2-адреномиметиков (за 20 мин до занятия).

Разработанная методика проведения занятий НГ определяла интенсивность лечебного воздействия на область слизистой оболочки полости носа при выполнения дыхательных упражнений НГ за счет: I) индивидуально подбираемой мощности форсированного вдоха носом; 2) количества лечебных вдохов носом в серия; 3) общего

числа форсированных вдохов на занятно; 4) моторной плотности занятия.

Цри выбора критериев для характеристики подгрупп исполнителей были отобраны 10 наиболее информативных показателя, которые в своей совокупности представляли существенную диагностическую ценность и позволяли с большой степенью точности соотносить больного в ту или иную функциональную подхруплу. Б их число вопли показатели кривой "поток-объем" (ОФВ^ % д.в., М0С50 % д.в., ЖЕ! % д.в.), выраженности брснхоспазма после тестирующей дыхательной нагрузки (д ОФВ^ % д.в., д П0Сввд % д.в.,д Ы0С50 % д.в.) и после субмаксиыальной ФБ (дБСатг ), гиперчувствктель-ности (степень выраженности по углу альфа теста с АЦХ) бронхов, причины прекращения тестирующей дыхательной нагрузки. Нами определено, что основными причинами, ограничивающими выполнение дыхательных маневров комплекса НГ у больных ВР и БА, являются значительно повышенная гишрчувсгвигельность и не специфическая гишрреактивность бронхов, а также снижение вентиляторного резерва вследствие нарушения проходимости бронхов.

Эффективность применения НГ у больных нейровегетативной формой БР оценивалась как достоверное "улучшение" большинства признаков, оцениваемых в баллах (риноскопической картины, состояния носового дыхания, частоты пользования носовыми сосудосуживающими каплями). Значимо повышалась проходимость носовых ходов. Среди представителей основной группы после проведенного курса НГ, по сравнению с положением на момент окончания лекарственного электрофореза, дальнейшее улучшение отмечалось у II (0,44) чел., незначительное улучшение - у 14 (0,56).

Таким образом, этапное лечение (лекарственный электрофорез а НГ) !Р нейровегетативной формы оказывалось значительно эффективнее, чем использование только эндоназального кальций-электрофореза. Продолжительность полной ремиссии БР в основной груше достоверно увеличивалась более, чем в два раза, а в контрольной - лишь на ЗОЯ». Кроме этого, исключительно после этапного лечения, при осмотре через год, достоверно сохранялась положительная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние носа.

Следует отметить, что у больных БА после курса НГ имелось статистически значимое увеличение ЕЕЛ и бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, достоверные снижения частоты

приотупов удушья и кашля, уменьшение хрипов в легких. По данным дневников самоконтроля снижалось потребление эуфиллина, в среднем, на 28£, бета2-адреномиметиков - на 23^. При этом, достоверно возрастала длительность ремиссии ЕА.

Эффективность использования НГ у больных аллергической формой БР определялась как достоверное улучшение для всех подсчитываемых в баллах показателей клинико-функционального состояния носа и околоносовых пазух (риноскопической картины, состояния носового дыхания, рентгенологической картины придаточных пазух носа, ринореи, частоты пользования носовыми сосудосуживающими каплями, зуда в области носа, чихания). Также значимо повышалась проходимость носовых ходов, снижалась температура слизистой оболочки носа, выравнивалась температура слизистой оболочки полости носа в разных его половинах. Среди больных ЕР аллергической формы после проведенного курса НГ, по сравнению с состоянием на момент окончания лекарственного электрофореза интала или фенкарола из среды диыексида, значительное улучшение состояния носа имелось у 14 (0,26) чел., улучшение - у 24, (0,45), незначительное улучшение - у 16 (0,29).

Подчеркнем, что не выявлялось достоверных различий в результатах лечения ЕР обеих форм у пациентов с ЕА и без гее, а эффективность НГ не зависела от. принадлежности больного к определенной функциональной подгруппе исполнителей.

Проведенное исследование показало, что этапное лечение БР о использованием интал-электрофореза по сравнению с электрофорезом фенкарола из среды димзксида оказалось несколько эффективнее. Так, в первом случае значительное улучшение отмечалось у 17 (0,65) больных, а во втором - лишь у 13 (0,47); улучшение -у 7 (0,27) и II (0,39) пациентов соо»вэтствённо; незначительное улучшение - у 2 (0,08) и 4 (0,14) человек. Очевидно, небольшие расхождения итогов терапии в основных группах В и Д объяснялись тем,' что курс электрофореза фенкарола из среды димексида уступал по эффективности нормализации патологического оостояния слизистой оболочки полости носа и клинической симптоматики ЕР аллергической формы интал-электрофореэу. Ремиссия БР продолжалась-существенно дольше., чем до лечения физическими факторами, в обеих этих группах. При этом, только поолв использования НГ, при контроле через 12 месяцев, достоверно сохранялась благоприятная динамика исходных показателей, характеризовавших состоя-

нив носа и околоносовых пазух до физической коррекции.

Необходимо заметить, что выполнение НГ у больных БА с ЕР аллергической формы не цриводило, в отличие от пациентов с ЕР нейровегетативной формы, к существенным изменениям в клинических проявлениях БА, в потреблении бронхолитических препаратов, в состоянии проходимости бронхов. Однако, как оказывалось в последующем, сроки ремиссии ЕА у этих пациентов также достоверно удлинялись. Получаемые результаты могут быть объяснены с позиции современных представлений о механизмах действия рефлексотерапии, к которой, несомненно, можно отнести и эндоназальные физические воздействия воздушной струей (при выполнении форсированных вдохов носом) на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа. Так, известно, что рефлексотерапия может оказывать "тренирующее" действие на антимедиагорные системы, посколь-ко во время процедуры происходит локальная дегрануляция тучных клеток, находящихся при БР аллергической формы в состоянии гиперфункции, с освобождением малых количеств биологически активных' веществ (ЕАВ) (Вогралик Б,Г., Вогралик М.В., 1988). Нахождение же больных ВР аллергической формы в сочетании с БА под влиянием периодической эмиссии БАВ со слизистой оболочки полости носа,.по всей видимости, с одной стороны, способствовало нормализации и развитию устойчивой адаптации функционального состояния носа, снижая реактивность его слизистой оболочки, а с другой, - могло частично поддерживать имеющуюся обструкцию бронхов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ВР и БА при проведении физиотерапевтических процедур по эндоназальной методика могут наблюдаться рефлекторные бронхоконстрикторные и бронходилатационные реакции.

2. По окончании ультразвуковых раздражений слизистой оболочки полости носа разнонаправленные изменения бронхиальной проходимости отмечались чаще у больных БР в сочетании с БА (0,29), чем у пациентов или с БР (0,14) или с БА (0,20). При этом, соотношение бронхоконстрикторных реакций к бронходилата-ционным составляло 5:1.

3. Раздражения слизистой оболочки полости носа гальваническим током вызывали изменения бронхиальной проходимости чаше у больных БР в сочетании с ЕА (0,39), по сравнению с пациентами

только с ВР (0,24) или только с ЕА (0,30). Бри этом, преобладали констрикторные реакции бронхов (0,67) над дялатациошыми (0,33).

4. Под влиянием ультразвуковых и гальванических эндоназаль-ных воздействий у больных ВР в сочетании с ЕА амплитуда ответных бронхомоторных реакций возрастала при существенных патологических изменениях риноскопической картины, обострении ЕА, выраженной степени обструкгивных нарушений и гиперчувствительно-оти бронхов, наличии бронхоспазма, вызываемого субмаксимальной физической нагрузкой, но не зависела от использованных диапазонов интенсивностей физических раздражителей.

5. Разнородность ответов бронхов при различной физической природе эндоназального воздействия и смене полярности гальванического раздражителя рефлексогенных зон полости нооа выражалась в изменениях интенсивности и направленности бронхомоторных реакций.

6. Курс носовой дыхательной гимнастики способствовал нормализации клинико-функционального состояния слизистой оболочки полости носа, увеличивал в 1,5-2 раза сроки ремиссии ЕР, а при наличии сопутствующей ЕА благоприятно влиял на ее течение, значимо удлиняя сроки ремиссии последней.

7. Эффективность НГ зависит от индивидуального подбора режима дыхательных нагрузок: мощности форсированных вдохов носом, количества выполняемых подряд лечебных вдохов, общего числа форсированных вдохов на занятие и моторной плотности занятия.

8. Режим выполнения дыхательных нагрузок НГ у больных ВР

в сочетании с ЕА должен определяться степенью выраженности чувствительности и реактивности бронхов, состоянием проходимости бронхов.

Э. У больных ВР и ЕА назначение лечебных физических процедур по эндоназальной методике требует предварительного функционального исследования ринобронхиальных взаимоотношений о последующим распределением пациентов на группы "нормореакторов" и "гяперраакторов". При этом, у пациентов о повышенным.риноброн-хиальным рефлексом, выраженными гиперчувствитальностыо ж гипэр-реактявностью бронхов, се значительной степенью обструкции бронхов программа физического лечения разрабатывается по специальным методикам, а у "нормореакторов" - по общепринятым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения возможности появления неблагоприятных бронхоконстрикторных реакций во время физических процедур.проводимых по эндоназальной методике, у больных ЕР и БА необходимо осуществлять предварительное исследование динамики бронхиальной проходимости при нанесении раздражения лечебным физическим агентом на область рефлексогенных зон полости носа.

2. Для определения предпочтительного вида физической коррекции вазомоторных расстройств слизистой оболочки полости носа у больных БА, не вызывающего выраженных ответов бронхов при его применении по эндоназальной методике, уточнения возможных путей "ухода" от рефлекторной бронхоконстршсции, рекомендуется использовать предложенный алгоритм индивидуального подбора ультразвуковых и гальванических лечебных воздействий.

8. При проведении индивидуальной программы НГ для лечения БР у больных ЕА требуется подбор интенсивности режима дыхательных нагрузок, что определяет выделение двух функциональных подгрупп исполнителей. "Слабые" исполнители, обладающие выраженной гиперчувствятельностыо и гиперреактивностью, существенными нарушениями цроходимости бронхов, осуществляют занятия в вдця-що-тренирующэм режиме на фоне синхронизированного приема аффективных мэдикаментозннх протекторов бронхоспазма.

4. Распределение больных БА. на две подгруппы по результатам пробы с тестирующей нагрузкой и предварительного выявления признаков, лимитирующих функциональные возможности исполнителей дыхательных маневров комплекса НГ, способствует нормализации реакции бронхолегочной системы на дыхательную нагрузку комплекса и позволяет разработать принципы индивидуального подхода к . ее выполнению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вронхоконсгрикторные реакции при эндоназальных механических воздействиях у больных бронхиальной астмой и вазомоторным ринитом. - СПб., 1992. - 8 с. (Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ РФ * 22428-92) (в соавт. с В.С.Сергеевым).

2. Влияние раздражения слизистой оболочки носа постоянным электрическим током на изменение бронхиальной проходимости у боль щи вазомоторным ринитом и бронхиальной астмой // 2урн.

ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - Ji 5-6. - С.51-55 (в соавт. с С.В.Рязанцевым).

3. Влияние эндоназальных физических воздействий на функционирование аппарата внешнего дыхания при лечении вазомоторного ринита // Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере: Тез.докл. XI межрегиональной науч.-метод.конф. - Архан-гельскДЭ92. - C.II6-II7 (в соавт. о Е.П.Правосудовым, С.В.Рязанцевым, В.И.Соболевским).

4. Изменения бронхиальной проходимости при проведения эндоназальных лечебных электрических процедур у больных бронхиальной астмой и вазомоторным ринитом // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й: Резюме докл. - СПб., 1992. -

» 782 (в соавт. о В.П.Правосудовым, М.Д.Дидур, С.В.Ряэанцевым).

5. Немедикаментозные методы коррекции измененной реактивности бронхов // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й: Резюме докл. - СПб., 1992. 747 (в соавт. о Ы.Д.Дидур, В.П.Правосудовым, О.В.Камаевой).

6. Особенности применения эндоназальных физических воздействий при лечении вазомоторного'ринита у больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы оториноларингологии: Тез.докл.

I съезда оториноларингологов Таджикистана. - Душанбе, 1^92. -С.200-201.

7. Ринобронхиальный рефлекс при эндоназальных механических воздействиях у больных бронхиальной астмой и вазомоторным ринитом. Клинико-экспериментальное исследование // Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний /Под ред. проф.

B.Л.Быкова. - СПб., 1992. - С.53-56 (в соавт. о В.С.Сергеевым, Ы.Д.Дидур).

8. Физическая работоспособность больных о измененной реактивностью бронхов // Спироэргометрия (опорг, здоровье, медицина): Материалы рабочего совещания. - Астрахань, 1992. - С.87-89 (в соавт. с М.Д.Дидур, Т.М.Синициной, В.П.Правосудовым).

9. Неспецифичеокая гиперреактивность бронхов у спортсменов // Вестник спортивной медицины России. - 1993. 2-3. -

C.57 (в соавт. с В.П.Правосудовым, Ы.Д.Дидур, C.B.Андреевым). 10. Опыт применения эндоназального электрофореза интала у

больных вазомоторной ринопатией и бронхиальной астмой // Клини-ко-эпидемиологическяе аспекты проблемы ЕЗЛ и актуальные вопросы их вторичной профилактики /Под ред. Н.И.Александровой,

В.И.Тышецкого. - СПб., 1993. - С.105-108 (в соавт. с В.П.Пра-вооудовнм, С.В.Рязанцевым, Г.М.Сшшциной).

Рационализаторские цредложения

1. Способ диагностики рияобронхиальной реактивности

(J6 995 от 08.10.91. I ЛМИ им.акад. И.П.Павлова. Соавт.: C.B. Рязанцев).

2. Устройство для фиксации носовых электродов (№ 997 от II.10.91. I ЛМИ им.акад.И.П.Павлова. Соавт.: М.Д.Дидур).

3. Назальный провокационный тест (№ I0II от 10.01.92. I ЛМИ им.акад.И.П.Павлова. Соавт.: М.Д.Дидур).

4. Способ диагностики неспецифической ринобронхиальной гиперреактивнооти(№ 1049 ог 12.II.92. I ЛМИ им.акад. И.П.Павлова. Соавт.: М.Д.Дидур).

t

Подписано к печати 3.11.93г. Заказ Д 209 Тираж 100 экз. Бесплатно. СП Ш