Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунопатогенеза и иммунологические аспекты эффективности терапии при ВИЧ-сочетанном туберкулезе

□□3474796

Сотниченко Светлана Анатольевна

Особенности нммунонатогенеза и иммунологические аспекты эффективности терапии при ВИЧ-сочетаином туберкулёзе

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Владивосток - 2009

2 3 И ЮЛ 2003

003474796

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», Государственном учреждении здравоохранения «Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Владивосток Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, руководитель Дальневосточного филиала ГУ «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН» Просекова Елена Викторовна (г. Владивосток)

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая ЦНИЛ ГОУ ВПО «Ом ГМА Росздрава», Долгих Татьяна Ивановна (г. Омск)

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клеточной иммунологии ФГУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА РФ» Ярилин Александр Александрович, (г. Москва) Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН», г. Санкт-Петербург Защита состоится « 8 » октября 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ.208.007.02 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3)

Автореферат разослан «¿V »

2009 г.

Учёный секретарь диссертационного Доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: ВИЧ-инфекции за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества (Покровский В.В. с соавт., 2008; Bartlett J.G., 2007). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн человек (Онищенко Г.Г., 2008; Sileo T.W. et al., 2005). Приморский край занимает лидирующее место в Дальневосточном федеральном округе по числу случаев ВИЧ-инфекции. Не меньшей проблемой по масштабам является туберкулез. Так, третья часть человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза, ежегодно им заболевает 8-10 млн человек и до 3 млн человек умирает от этой инфекции (Перельман М.И. с соавт., 2007; Aziz М.А. et al., 2006). ВИЧ и туберкулёз - это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире (Фролова О.П. с соавт., 2007; Aliyu М.Н. et al., 2006). Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу латентной формы туберкулёза в активный туберкулёзный процесс (Фролова О.П. с соавт., 2006; Shanna S.K. et al., 2006). Значимость проблемы туберкулёза у больных- ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулёза и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях. Несмотря на многочисленные исследования, механизмы повреждения иммунной системы при ВИЧ-инфекции по-прежнему до конца не ясны. Развитие активной туберкулёзной инфекции на фоне инфекции ВИЧ усугубляет иммунологические нарушения (Карачунский М.А. с савт. 2002; Кноринг Б.Е. с соавт., 2004; Grossman Z. Et al., 2002). Известно, что туберкулёз

вызывает нарушения иммунной системы сам по себе, что подтверждается изменениями в иммунном статусе у ВИЧ-негативных лиц, больных туберкулёзом (Хонина H.A. с соавт., 2002; Flynn J.L. et al., 2001). Механизмы, лежащие в основе иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулёзом, в России изучались мало. За рубежом также имеются единичные публикации, посвящённые этой теме (Guide S.V. et al., 2002; Idemyor V. et al., 2005; Jones M.L. et al., 2006). Исследования цитокиновой регуляции механизмов развития туберкулёзной инфекции у ВИЧ-инфицированных немногочисленны и нередко противоречивы. Поэтому особый интерес вызывает изучение воздействия обоих возбудителей на иммунную систему и их взаимное влияние представляется весьма сложным.

Цель исследования: Выявить клинико-иммунологические закономерности развития ВИЧ-сочетанного туберкулёза и разработать алгоритмы ранней диагностики туберкулёза и оценки эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции. Задачи исследования:

1. Провести анализ эпидемиологических особенностей ВИЧ-сочетанного туберкулёза в условиях Приморского края.

2. Изучить клинико-иммунологические особенности при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом и при ВИЧ-инфекции без туберкулёза.

3. Изучить особенности функционирования системы цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10) и их растворимых рецепторов (РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а, РР ИЛ-6) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии и времени выявления туберкулёза.

4. Охарактеризовать клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических,

иммунологических, вирусологических и бактериологических показателей.

5. Оценить корреляционные взаимосвязи показателей цитокинового статуса и клинико-лабораторных данных при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

6. Определить иммунологические параметры для ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных с использованием прогностического математического моделирования.

7. Оценить эффективность антиретровирусной терапии с использованием статистического моделирования показателей цитокинового статуса при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Научная новизна исследований:

Впервые дан анализ и прогноз распространения заболеваемости ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае с использованием методов математического моделирования.

Получены новые знания о механизмах формирования иммунной недостаточности при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе с учетом особенностей клинико-иммунологических, биохимических, вирусологических параметров. Изучены клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических, иммунологических, вирусологических и бактериологических показателей. Выявлены корреляционные связи между показателями цитокинового статуса и клинико-лабораторными данными при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Впервые определен риск инфицирования туберкулёзом в зависимости от уровня РНК ВИЧ, числа лимфоцитов СД4+ и длительности профилактического лечения туберкулёза. Выявлена сопряжённость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции.

Впервые разработаны иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза при ВИЧ-инфекции с помощью прогностического математического моделирования.

Расширены представления об иммунных механизмах терапевтического действия комбинированной противовирусной терапии, что позволяет прогнозировать её клинико-иммунологическую эффективность при ВИЧ-инфекции.

Практическая ценность работы

Спрогнозирована эпидемиологическая ситуация по распространению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае.

Подтверждена иммуноопосредованность клинико-иммунологической манифестации туберкулёза при ВИЧ-инфекции. На основе анализа уровня цитокинов и их растворимых рецепторов выявлена их роль в иммунопатогенезе смешанной инфекции.

Определена сопряженность высокого уровня ФНО-а и его растворимых рецепторов I и II типов, ИЛ-6, ИЛ-10 с широким спектром клинических симптомов, и показателями гемограммы при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Установлена прямая сильная корреляционная зависимость концентрации ФНО-а с инфильтративной и генерализованными формами туберкулёзного процесса, а также между концентрацией рецепторов к ФНО-а II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с диссеминированными и очаговыми формами туберкулёза у ВИЧ-инфицированных.

Установлено наличие сильной прямой зависимости между уровнем ФНО-а и величиной вирусной нагрузки у больных IVB и V стадиями ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

Предложены новые иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и разработан алгоритм их использования в диагностическом поиске.

С учетом проведенных исследований разработан и предложен алгоритм оценки эффективности антиретровирусной терапии с использованием иммунологических параметров.

Результаты исследований использованы в подготовке Закона Приморского края от 05.03.07 г. №38-К3 «О краевой целевой программе «Анти - ВИЧ/СПИД» на 2007 - 2008 гг.»; Закона Приморского края от 12.11.08 г. №336 - КЗ «О краевой целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значащими заболеваниями в Приморском крае» на 2009 -2012 гг.»; приказов Департамента здравоохранения Приморского края:

- от 15.05.07 г. №214-о «О состоянии диспансеризации больных сочетанной патологией «ВИЧ - инфекция и туберкулез» в Приморском крае»;

- от 22.09.06 г. №376-о «О порядке диспансерного наблюдения за лицами с ВИЧ - инфекцией и СПИДом на территории Приморского края»;

- от 30.08.06 г. №348-о «О порядке организации оказания медицинской помощи ВИЧ - инфицированным на территории Приморского края, в учреждениях здравоохранения Приморского края»;

- от 15.03.07 г. №89-о «Об улучшении оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Приморском крае»;

- от 14.01.09 г. №10-о «О мерах по стабилизации заболеваемости туберкулезом в Приморском крае»;

- решения №4 от 02.05.07 г. комитета по борьбе со СПИД и венерическими заболеваниями «О состоянии заболеваемости сочетанной инфекцией: ВИЧ -инфекция и туберкулез в Приморском крае»;

- решения №10 от 05.11.08 г. «О состоянии заболеваемости, диспансеризации больных с ВИЧ - сочетанным туберкулезом»;

- решения №2 от 14.05.07 г. краевой комиссии по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения Приморского края «Организация и проведение противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в 2006 г.»;

- планов взаимодействия лечебно-профилактических учреждений по организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на 2007 год, на 2008 год.

Апробация материалов работы: Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, (Москва, 2007), международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008). Российских: на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики лечения» (Санкт - Петербург, 2008), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт - Петербург, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009). Региональных: Дальневосточном окружном семинаре «Мониторинг эффективности антиретровирусной терапии» (Хабаровск, 2007), научно -практической конференции с международным участием «Современные подходы к лечению ВИЧ/СПИДа и ко-инфекций (туберкулез, ВГВ, ВГС)» (Владивосток, 2007), IV Дальневосточном Региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007), координационном совете по инфекционной заболеваемости при ДЗПК (Владивосток, 2007), Дальневосточном окружном совещании «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения ВИЧ- инфекции и вирусных

гепатитов В и С в Дальневосточном федеральном округе» (Петропавловск -Камчатский, 2008), научно - практической конференции «Наркомания и противодействие наркопреступности в Азиатско-Тихоокеанском регионе» (Владивосток, 2008), семинаре «ВИЧ/СПИД и условно - патогенные инфекции. Профилактика и лечение туберкулеза» с международным участием (Владивосток, 2008), заседании Приморского отделения российского научного общества иммунологов (Владивосток, 2009). Публикации: Результаты исследований изложены в 33 публикациях, в том числе в 14 журнальных статьях, учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Современные аспекты ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом», 2008; учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «ВИЧ-инфекция», 2008; монографии «ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулёзом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения», 2009.

Рекомендации по обследованию на раннее выявление туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц и оценке эффективности антиретровирусной терапии внедрены в органы практического здравоохранения Приморского края и городов России (Хабаровска, Омска, Санкт-Петербурга). Материалы учебно-методических пособий внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, инфекционных болезней вузов указанных городов. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 536 источиков (из них 240 отечественных и 296 зарубежных авторов). Диссертация

сопровождена 6 клиническими примерами, иллюстрирована 55 таблицами, 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопряжённость между клиническими формами туберкулёзного процесса у больных со смешанной инфекцией и уровнями ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и РР ФНО-а II типа свидетельствует об иммуноопосредованных механизмах этих проявлений.

2. Продукция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10) и их растворимых рецепторов (РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а, РР ИЛ-6) в иммунных механизмах смешанной инфекции при вирусном и бактериальном поражении (ВИЧ и туберкулёз) приобретает патологический характер. Дисбаланс соотношения указанных цитокинов и чрезмерное повышение уровней ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 ведет к развитию иммуносупрессии на фоне функционального дефицита ТЫ-лимфоцитов, активации гуморального звена иммунитета, что усугубляет прогрессирующий характер воспаления и влияет на выраженность клинических и лабораторных параметров при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе.

3. Клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом отличаются от моноинфекции без туберкулёза по выраженности астено-вегетативного синдрома, бронхолёгочного, лимфаденопатии, изменений в гемограмме и зависят от стадии ВИЧ-инфекции. При выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции чаще наблюдались астеновегетативный, респираторный синдромы и гепатомегалия, сопровождающиеся диссеминированными и генерализованными туберкулёзными процессами с атипичной рентгенологической картиной в виде интерстициальных изменений. У пациентов с туберкулёзом, у которых выявляли ВИЧ-инфекцию, на первый план выступали лёгочные симптомы с типичными для туберкулёза

и

рентгенологическими изменениями в виде инфильтративно-деструктивных изменений.

4. Вероятность выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных зависит от исходных уровней иммунных показателей при разных стадиях заболевания, как по отдельности, так и в совокупности и в сочетании с другими факторами, что позволяет предложить алгоритм ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулёза.

5. Комплекс иммунных параметров, включающих определение содержания уровней РРр55 ФНО-а в пределах 768,721-1323,872 пг/мл, РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл и РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл в высокой степени значим и достаточен для осуществления прогноза исхода лечения ВИЧ-инфекции через 1-3 месяца от начала терапии, что позволяет предложить алгоритм оценки эффективности АРВТ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования: Исследование складывалось из двух этапов. Первый включал анализ эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в Приморском крае. С этой целью исследовали 3000 карт эпидемиологического расследования очага В-20, включающие результаты эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции на территории Приморского края; 1065 карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, согласно отчётной форме №263/у-ТВ, имеющие сведения о больном, результаты клинико-лабораторного обследования больного с ВИЧ-сочетанным туберкулезом; 7950 карт формы 266/у-88 «Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ», включающие сведения о пациенте, результате реакции иммуноблота; 2040 карт формы № 4 «Отчет о результатах исследования крови на ВИЧ», включающие сведения о контингентах обследованных на ВИЧ с территорий Приморского края.

Второй этап исследования основан на анализе результатов комплексного клинико-иммунологического обследования 363 больных ВИЧ-инфекцией и 32 больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции. Основную группу составили 156 больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом. Группу сравнения составили 207 больных ВИЧ-инфекцией. Все больные наблюдались в течение 2005-2008 гг. на базе ГУЗ «Краевой клинический центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Владивостока. Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001). Диагноз туберкулёза выставлен на основании комплексного клинико-рентгенологического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Средний возраст больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом составил - 33,56±5,61 года, а больных группы сравнения 26,84±3,21 года (р=0,25). С целью изучения течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, а также определения закономерностей клинического течения и прогрессирования обоих заболеваний, больные были разделены на 2 группы, в зависимости от времени выявления ВИЧ-инфекции и туберкулёза. Первую группу составили 70 (44,6%) больных, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулёз. Вторую группу составили 86 (55,1%) больных, у которых туберкулёз развился на фоне ВИЧ-инфекции.

По сопутствующим вторичным заболеваниям исследуемые группы больных распределены равноценно.

АРВТ была назначена по совокупности клинико-иммунологических показаний (уровень С04+ ниже 200 в мкл и наличие вторичных заболеваний) 90 пациентам (24,8%), ранее не получавших её и включала в себя препараты первой линии в соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом - 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ)

(зидовудин или фосфазид + ламивудин или диданозин) и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) (ифавиренц или невирапин) или из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП) (лопинавир/ритонавир или нелфинавир или атазанавир) (Кравченко A.B., 2006). У больных с ВИЧ-сочетанным туберкулёзом (40 человек) антиретровирусная терапия проводилась на фоне противотуберкулёзного лечения в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом Минздрава России № 109 от 21.03.03г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Как правило, курс интенсивной химиотерапии составлял 2-3 месяца и включал изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин с продолжением химиотерапии 2-3 препаратами до 4-12 месяцев.

Изучали информативность оценки уровня сывороточных (системных) цитокинов и их растворимых рецепторов в проекции на важнейшие клинические симптомы с учетом лабораторных параметров у больных с ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулёзом. Выбор исследуемых цитокинов у наблюдаемых больных не случаен и базировался на сопоставлении их биологических эффектов и патоморфофизиологических феноменов (Солнцева О.С. с соавт., 2000; Симбирцев A.C., 2002; Останин A.A. с соавт., 2005). Для характеристики иммунного ответа у больных изучаемых клинических групп нами исследован достаточный спектр цитокинов. Он включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие инфекционных агентов - ФНО-а, ИЛ-6 с их растворимыми рецепторами (РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а, РР ИЛ-6) и противовоспалительный медиатор - активатор преимущественно Th2-лимфоцитов и регулятор иммунного воспаления - ИЛ-10.

Для сравнения величин исследуемых цитокинов мы использовали результаты определения цитокинового профиля в группе из 50 здоровых людей - доноров крови г. Владивостока (контрольная группа). Применяли реактивы одной фирмы-производителя «R&D Diagnostics Inc» (США). Полученные результаты мало отличались от данных литературы, где описывались исследования с использованием реактивов этой фирмы, характеризующихся высокой чувствительностью, составляющей 1 пг/мл. Соотношение возраста, пола здоровых доноров и наблюдаемых больных было адекватным. Для углублённого иммунологического обследования в качестве биологического материала нами использовалась венозная кровь. Материалы и направления исследований представлены на рисунке 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показателей заболеваемости (впервые выявленных инфицированных ВИЧ) среди населения Приморского края с 1989 по 2008 годы показал, что нарастание эпидемического процесса началось с 2000 года, когда было выявлено ВИЧ-инфицированных лиц в 13 раз больше, чем в 1999 году и в 8 раз больше, чем за предыдущие 10 лет (рис. 2). В эпидемический процесс вовлечены все 34 территории края. При распределении ВИЧ-инфицированных по территориям края отмечается его неравномерный характер среди городского и сельского населения. Показатель пораженное™ среди городского населения на начало 2009 г. составляет 315,9 на 100 тыс., сельского - 208,8 на 100 тыс., что объясняется плотностью населения, интенсивностью миграционных процессов, социальной нестабильностью и более ранним выявлением новых случаев инфицирования в городах.

Рис. 1. Структура исследований биологического материала

Рис. 2. Сравнительные показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации (РФ) и Приморском крае (ПК) за 1989-2008 г.г.

За 2001-2008 годы возрос половой путь передачи с 10,4% в 2001 году до 33,2% в 2008 году (в 3,2 раза). Это также связано с социальными проблемами и, в большей степени, с расширением коммерции сексуальных услуг на фоне повышения уровня регистрации безработицы, особенно в сельской местности. Тем не менее, парентеральный путь передачи, посредством внутривенного употребления психотропных веществ, продолжает оставаться на значительном уровне - 56,0% в 2008 году, что на 20,2% меньше по сравнению с 2004 годом (76,2%) (рис. 3).

1998

г - _ _____---------------- ------------------------------- . ^

1 -•■половой -»парентеральный -^-вертикальный |

Рис. 3. Динамика показателей долевого значения путей передачи ВИЧ-инфекции за 1989-2008 гг. (%)

По результатам многолетней динамики распределения по полу среди общего количества ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных на территории Приморского края в 2008 году, преобладают мужчины (56%) (рис. 4). Удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин увеличивается у вновь

выявленных с 28,7% в 2001 году до 56% в 2008 году. Это является закономерностью увеличения общего количества женщин, страдающих наркоманией. За последние три года оно возросло с 65,3 до 70,7 на 100 тыс. населения (Покровский В.В., 2006-2008; Шаркова В.А., 2007).

в иен. а муж

Рис. 4. Многолетнее распределение ВИЧ-инфицированных по полу (%).

За период регистрации ВИЧ-инфекции в Приморском крае на 31.12.08 зарегистрировано 1065 случаев сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекции и туберкулеза), что составляет 13,7% от всех зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией. Сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез) стала официально регистрироваться с 2000г, когда в крае произошел рост числа ВИЧ-инфицированных. Наибольшее число случаев сочетанной инфекции выявлено в 2006-2007 гг. (рис. 5). Из 1065 случаев сочетанной инфекции мужчин выявлено 757 человек (71,1%), женщин - 308 человек (28,9%).

Анализ возрастной структуры при сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция/туберкулез) показал, что наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте 31-40 лет, что составляло 40% (484 чел.).

0 ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфекция и туберкулёз

Рис. 5. Многолетнее распределение случаев ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, в Приморском крае (2000 - 2008гг)

Из 1065 случаев сочетанной инфекции инфильтративный туберкулез установлен у 520 человек (48,8%) (рис.6). У 179 человек (16,8%)туберкулез протекал с образованием очагов и у 103 человек (9,7 %) - с образованием каверн. Диссеминированный туберкулез зарегистрирован у 145 человек (13,6%), милиарный туберкулез - у 49 человек (4,6%). Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ - инфекции наиболее часто проявлялся в виде экссудативного плеврита (46 чел., 4,3%).

Из 1065 случаев сочетанной инфекции большинство (42%) имели поздние стадии ВИЧ-инфекции (IVB - IVB, V) (рис. 7).

Одной из причин смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов как в России, так и в Приморском крае является туберкулез.

Рис. 6. Распределение форм туберкулёзного процесса у ВИЧ-инфицированных

1Э,2

1С.2

№ !

13,3

Рис. 7. Распределение стадий ВИЧ-инфекции у пациентов с выявленным туберкулёзом На 31.12.2008 г. умерло ВИЧ-инфицированных пациентов 2026 человек, по причине туберкулеза среди них - 510 человек (25,2%) (рис. 8). Среди сочетанных форм (ВИЧ-инфекция/туберкулёз) они составили почти половину умерших (47,9%).

В Умерло сп т>®ер|!улеза больны* ВИЧ-шфекиией

Рис. 8. Удельный вес туберкулеза среди причин смерти больных ВИЧ-инфекцией в России (РФ) и в Приморском крае (ПК) (%) 2008г.

С помощью авторегрессионых построений определён прогноз заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом в Приморском крае до 2011г. (Гланц С., 1998; Платонов А.Е., 2000). В результате полученных данных в Приморском крае будет отмечаться рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в течение всего прогнозируемого периода (рис. 9). В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом прогнозируется снижение заболеваемости в 2009 году, а далее рост показателей вплоть до 2011 г.

Установлено, что при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания по сравнению с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза (рис. 10). Так, при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, ПА стадия развилась в среднем через 1,99±0,07года, при моно ВИЧ-инфекции - через 2,5±0,11 года, Ш стадия при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, диагностирована через 2,78±0,2

Рис. 9. Прогноз развития ВИЧ-сочетанного туберкулеза в Приморском крае 1990-2011 гг. на 100 тыс. населения (слева). Прогноз заболеваемости ВИЧ-инфекции в Приморском крае 1989-2011 гг. на 100 тыс. населения (справа).

В ВИЧ^губеркулез Ш ВИЧ

Рис.10. Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции в зависимости от наличия туберкулёза (число лет), года и через 3,5±0,22 года соответственно, IVA стадия - через 2,57±0,17 и 6,1±1,2 года соответственно, IVB стадия - через 2,63±0,17 и 6,7±1,32 года, IVB стадия - через 1,98±0,87 и 3,5±0,89 года и V стадия - через 2,5±1,24 и 3,8±0,75 года соответственно от времени выявления ВИЧ-инфекции.

В клинике ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, ведущими синдромами заболевания были астеновегетативный (98,7%), бронхолёгочный (79,5%) синдромы и гепатомегалия (89,7%). В клинике ВИЧ-инфекции без туберкулёза на первый план выступали синдром поражения кожи и слизистых (68,3%), лимфаденопатия (68,1%) и гепатомегалия (68,9%). В основной группе почти все синдромы были более выражены и коррелировали с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Установлен иммунодефицит Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции, сопровождающийся уменьшением клеток, несущих маркёры CD3+, CD4+, а также снижением иммунорегуляторного индекса (рис. 11).

Данные показатели иммунограммы в группах сравнения мало отличались друг от друга за исключением показателей в группах IVB и V стадии заболевания. При IIA стадии содержание CD3+ составило 52,4±1,5%, что достоверно отличалось от изучаемого показателя при V стадии болезни (33,9±2,9%, р<0,001). Показатель CD4+ при IIA стадии достоверно превышал значения при IVB и V стадиях ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом. Тем не менее, проведенный корреляционный анализ содержания иммунокомпетентных клеток в зависимости от уровня вирусоносительства (ВН) показал наличие существенных различий в состоянии иммунной системы больных разных групп.

60 50 40 30 20 10 о

IIA III IVA IVB IVB V I Э CD3+ (%) ü CD4+ (%) □ CD8+ (%) В Индекс CD4+/CD8+

Рис.11. Иммунологические показатели у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от клинической

стадии (п=156).

Зарегистрирована сильная и средней силы отрицательная корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и абсолютным содержанием CD3+, CD4+ клеток при IVB (г=-0,77; р<0,05 и г=-0,69; р<0,05,

соответственно) и V стадиях болезни (г=-0,57; р<0,05 и г=-0,72; р<0,05, соответственно) (рис. 12). Аналогичная корреляция в этих группах отмечена и между уровнем ВН и содержанием С08+ клеток. При сравнительном анализе больных основной группы в зависимости от времени выявления туберкулёза и ВИЧ-инфекции установлено, что клинические проявления микстинфекции наиболее выражены при выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции, в виде астеновегетативного (98,8%), бронхолёгочного (83,7%), инфекционно-

токсического синдромов (87,:

увеличения лимфоузлов (93%) и

поражения кожи (65,1%) (рис. 13).

СРЭ+ и Вирусная нагрузка

СР4+ и Вирусная нагрузка

г= -0,77 р<0, 05

г- -0,57 г- -0,69 р<0,05 р-50,05

I !

ВИЧ-инфекция и туберкулёз

г=-й72 р< 0,05

'Рув1|У1 I I

ВИЧ-инфекция и туберкулёз

Рис. 12. Корреляции между показателями уровней вирусной нагрузки и абсолютным содержанием СБЗ+- и С04+-клеток При этом в каждой группе с прогрессированием ВИЧ-инфекции клиническая симптоматика нарастала. Выявлена статистически достоверная связь между клиническими проявлениями, стадией ВИЧ-инфекции и временем выявления туберкулёза. Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямо пропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). При анализе основных фенотипических маркёров Т-лимфоцитов в крови больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от времени выявления туберкулёза установлено, что при выявлении ВИЧ-инфекции на фоне туберкулёза у

больных изначально наблюдался лейкоцитоз со снижением лейкоцитов и лимфоцитов с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Уровень СЭ4+-лимфоцитов у больных с туберкулёзом при выявлении ВИЧ-инфекции был ниже показателей здоровых лиц, что обусловлено вторичным иммунодефицитом при туберкулёзе.

й Слабость И Лимфаденопатия И Увеличение печени КЗ Кашель

■ Поражение кеглей и слизистых

Рис.13. Клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, в зависимости от стадии и сроков выявления туберкулеза (%).

Анализ структуры клинических форм туберкулёза у больных второй группы показал, что инфильтративный туберкулёз встречался чаще, чем в первой группе в 1,5 раза. Диссеминированный туберкулёз лёгких выявлен в 17,4%, что превышает частоту его выявления в первой группе в 2 раза. Выявлены значительные отличия цитокинового профиля у больных анализируемых групп от показателей контроля (рис. 14). Установлена гиперпродукция как раннего (ФНО-а), так и позднего (ИЛ-6) провоспалительных цитокинов, тогда как содержание противовоспалительного медиатора ИЛ-10 изменялось мало. Наиболее высокий уровень ФНО-а регистрировался у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом и превышал в 50-100 раз нормальные значения.

Рис.14. Уровень цитокинов и их растворимых рецепторов в сыворотке крови больных разных групп и здоровых людей (пг/мл). У больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза данный показатель всего лишь в 10 раз отличался от результатов у здоровых. При анализе уровней сывороточного ФНО-а в анализируемых группах были обнаружены статистически достоверные различия (р<0,001-0,01). Полученные данные подтверждают мнение большинства авторов, что при ВИЧ-инфекции имеет место повреждение альвеолярных макрофагов (поскольку они несут

маркер CD4+), которое также играет отрицательную роль при сочетаннойинфекции (Носик H.H., 2000; Сахарова И.Я., 2003; Кибрик Б.С. с соавт., 2007). Можно предположить, что у больных с сочетанной инфекцией уменьшение количества С04-лимфоцитов, играющих ключевую роль в противотуберкулёзном иммунитете, и их функциональная неполноценность сопровождаются усиленным размножением в лёгких микобактерий туберкулёза (МБТ) и диссеминацией возбудителя туберкулёза. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ.

Для суждения о состоянии баланса раннего и позднего провоспалительных цитокинов к противовоспалительному медиатору нами проведен расчет коэффициентов ФНО-а/ИЛ-Ю и ИЛ-6/ИЛ-10. Как видно из рис. 15, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом продукция ФНО-а преобладает, у больных туберкулезом, напротив, позднего провоспалительного цитокина (ИЛ-6).

4.5 ......................................................

4 1'

3,5 .... 1

3 1 ..........—..............-

2,5 1.....

2 ................-.........-........................-................я...................... 1

1,5 1 0,5 0 .............- ...................1...... i НФно-а/-ИЛ-10

I □ ИЛ-б/ИЛ-10

0х ¿0 ^ /• S о /■

Рис. 15. Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в крови больных разных групп

Проведенный корреляционный анализ между уровнем цитокинов и величиной вирусной нагрузки (ВН) показал наличие сильной прямой зависимости между уровнем ФНО-а и ВН у больных IVB и V стадиями ВИЧ- инфекции (г=0,73; р<0,05 и г=0,81; р<0,05) и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (г=0,78; р<0,05; г=0,83; р<0,05 соответственно) (рис. 16).

ФНО-а и Вирусная нагрузка

ФНО-а и Вирусная нагрузка

г= 0,73 р <0,05

г=0,81 р< 0,05

г=0,78 р<0,05

г=0,83 р<0,05

[ IV В I | V |

I 1

ВИЧ-инфекция

I IV В | | V |

1 1 ВИЧ-инфекция и туберкулёз

Рис. 16. Корреляции между показателями уровней ФНО-а и вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-сочетанном туберкулёзе

Известно, что ФНО-а оказывает наиболее сильное воздействие на ВИЧ-экспрессию в хронически инфицированных клетках в постинтегративной фазе жизненного цикла вируса (Калинина Н.М., 2000; Валиев Р.Ш., 2005; Oliveira L.M. et al., 2002; Oh M.D. et al., 2005). Полученные нами результаты подтверждают важную роль ФНО-а в патогенезе ВИЧ-инфекции и ее прогрессировании. Исследование системы цитокинов у больных с разным сроком развития туберкулёза относительно ВИЧ-инфекции позволило обнаружить существенный дисбаланс цитокинов в обеих группах (табл. 1). Количество провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6) значительно повышается как в 1 так и во 2 группах по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции. Продукция

противовоспалительного медиатора (ИЛ-10) имеет аналогичную динамику до IVB стадии, снижаясь в терминальную стадию. Уровень растворимых

рецепторов (РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а, РР ИЛ-6), повышаясь при всех стадиях ВИЧ-инфекции относительно контроля, варьирует. Особенно высоким при III стадии оказался уровень растворимых рецепторов ФНО-а II типа в первой группе, где он превышал значения показателей во второй группе почти в 4 раза и составил 8550,2±136,3 пг/мл против 2689,79±452,68 пг/мл соответственно (р<0,001). При этом в обеих группах отмечено снижение данного показателя в 2-3 раза в продвинутой V стадии ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Динамика цитокинов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии и времени выявления туберкулёза

Группы больных и стадии ВИЧ ФНО-а PPp55 ФНОа PPp75 ФНОа ИЛ-6 PP ИЛ-6 ИЛ-10

1 группа (п=63) III 10| 2t 5t 2t 21 2t

IVA 13| 3t 7t 3t 2! 4t

IVB 20t 3t 8t 7t 2t 6t

IVB 25t 5t iot iot 2t 4t

V 30t 5t 3t 10t 24 2t

2 группа (п—77) III 25t 2t - 2t 31 3t

IVA 40t 2t 2t 3t 31 5t

IVB 55t 3t 3t 10t 2t 6t

IVB 60t 3t 4t 15t 3t 8t

V ioot 3t 2t 20t 1,5t 1,5t

Примечание:

1 группа - больные, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был туберкулёз;

2 группа - больные, у которых туберкулёз развился на фоне ВИЧ-инфекции

При изучении корреляционных связей между содержанием изучаемых цитокинов и клиническими симптомами с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза, была обнаружена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между сывороточным ФНО-а и слабостью, потерей веса (11=0,74, р=0,001; 11=0,67, р=0,001 соответственно), а также отрицательная связь с лабораторными параметрами - лейкоцитами, тромбоцитами (К=-0,95, р=0,001; Я—О,79, р=0,001 соответственно). При изучении корреляционных связей между содержанием рецепторов к ФНО-а I и II типов и клиническими симптомами у пациентов с моноинфекцией установлена обратная корреляционная зависимость при достоверном уровне значимости между уровнем рецепторов к ФНО-а I типа и длительностью болезни, а также слабостью (Я=-0,91, р=0,001; Я—О,69, р=0,001 соответственно). У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом, установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между ФНО-а и более широким спектром клинических проявлений, а именно: слабостью, потерей веса, гепатомегалией, энцефалопатией, бактериальным, вирусным и грибковым поражением кожи и слизистых (11=0,94, р=0,001; 11=0,97, р=0,001; 11=0,98, р=0,001; Я=0,78, р=0,001; Я= 0,75, р=0,001; 11=0,67, р=0,001; 11=0,6; р=0,001 соответственно). Отмечена также высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между ФНО-а и лабораторными показателями у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне туберкулёза, такими как гемоглобин и СОЭ (Я=-0,89, р=0,001; 11=0,6, р=0,001 соответственно). Концентрация рецепторов к ФНО-а II типа высоко коррелировала с достоверным уровнем значимости с такими клиническими проявлениями, как потеря веса, энцефалопатия, головная боль, гепатомегалия и вирусное поражение кожи и слизистых (11=0,95, р=0,001; 11=0,92, р=0,001; 11=0,89, р=0,001; 11=0,84, р=0,001; 11=0,62, р=0,001 соответственно).

Обнаружена прямая корреляционная зависимость концентрации ФНО-а с инфильтративной и генерализованными формами туберкулёзного процесса (1-0,51, р<0,001; г=0,59, р<0,001 соответственно), тогда как с фиброзно-кавернозной эта связь была менее выражена (г=0,22, р<0,05) (рис. 17). Не определено корреляционной зависимости между уровнем рецепторов к ФНО-а I типа и клинической формой туберкулёза. Однако имеется прямая сильная корреляционная связь между концентрацией рецепторов к ФНО-а II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза у ВИЧ-инфицированных. Установлена прямая средней силы корреляционная зависимость между концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза (г=0,43, р<0,05).

| ОФНО-с а РРр55 ФНО-с: ШРРр75 ФНО-и в ИЛ-6 ВРРИЛ-8 аИП-10 "[

Рис. 17. Корреляции между клиническими формами туберкулёза и концентрацией системных цитокинов у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Однофакторный анализ показал, что риск инфицирования туберкулёзом в значительной мере зависит от уровня РНК ВИЧ (р<0,001), числа лимфоцитов СД4+ (р<0,001) и длительности профилактического лечения туберкулёза (р<0,001). В целом при уровне вирусной РНК < 400.

копий/мл риск инфицирования туберкулёзом составил 0,6% (95% ДИ 0,40,9%), при 1000-10000 копий/мл - 1,5% (95% ДИ 0,8-2,5%), а при уровне более 10000 копий/мл - 6,8% (95% ДИ 4,6-9,6%). Была также выявлена зависимость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции. По мере продвинутости стадии заболевания увеличивалась вероятность выявления туберкулёза (р=0,001). На риск инфицирования не влияли возраст (р=0,19), пол (р=0,12), схема АРВТ (р=0,15). В окончательной модели пошаговой логистической регрессии сохранялось независимое влияние уровней вирусной РНК, СД4+-лимфоцитов и стадии ВИЧ-инфекции на риск инфицирования туберкулёзом (табл. 2). Скорректированное отношение шансов для пациентов с выявленным туберкулёзом с иммунодефицитом (СД4+-лимфоциты < 500 кл/мл) составило 1,92 (95% ДИ 0,98-3,79). При уровне вирусной РНК менее 400 копий/мл оно составило 1,14 (95% ДИ 0,33-3,90), а при уровне более 10000 копий/мл возрастало до 9,82 (95% ДИ 5,24-18,37). Плановое профилактическое лечение туберкулёза в первоначальной модели почти не влияло на риск инфицирования туберкулёзом, однако в окончательной модели существенно снижало его при продолжительности более трёх месяцев (р=0,01).

Выявленные различия иммунной реактивности больных разных групп дали основание для разработки дополнительных критериев дифференциальной диагностики на разных стадиях ВИЧ-инфекции, ВИЧ-сочетанного туберкулеза и прогноза течения болезни.

При проведении многофакторного анализа показателей цитокинов в сыворотке крови к факторам неблагоприятного прогноза (выявление туберкулёза) нами определены уровни таких цитокинов, как, ФНО-а, ИЛ-10 и РР ИЛ-6 (р=0,049). С учётом параметров описательной статистики, установлены интервалы данных иммунологических показателей, ассоциирующиеся с выявлением туберкулёза при ВИЧ-инфекции (табл. 3). Для показателя ФНО-а это соответствовало 19,72-23,87 пг/мл, что в 10 раз

Ранняя диагностика туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием анализа множественной логистической регрессии

Таблица 2

Показатели Первоначальная модель Окончательная модель

Отношение 95% Отношение 95%

шансов доверительный интервал шансов доверительный интервал н

III стадия ВИЧ-инфекции 0,84 0,35-2,03 0,85 0,35-2,03 0,019

IV стадия ВИЧ-инфекции 3,25 1,32-8,03 3,37 1,40-8,11

ВН ВИЧ >10000 коп/мл 9,36 4,90-17,87 9,82 5,24-18,37 <0,001

ВН ВИЧ 400-9999 коп/мл 2,46 1,19-5,09 2,52 1,25-5,11

ВН ВИЧ <400 коп/мл 1,13 0,33-3,90 1,14 0,33-3,90

СД4+/мкл >500 1Д5 0,61-2,18 1,22 0,65-2,27 0,017

СД4+/мкл <500 1,79 0,88-3,62 1,92 0,98-3,79

ФНО-а 1,70 0,94-3,10 1,61 0,92-2,83 0,049

РР ИЛ-6 0,56 0,29-1,06 0,49 0,26-0,89

ИЛ-10 0,90 0,46-1,76 0,81 0,42-1,56

Профилактическое лечение 5,54 1,32-22,31 6,53 1,93-37,59 0,010

туберкулёза до 3 мес.

Профилактическое лечение туберкулёза больше 3 мес. 5,30 1,36-20,72 8,08 1,66-22,26

и>

Таблица 3

Параметры описательной статистики иммунологических показателей, используемых с прогностической целью у пациентов с ВИЧ-инфекцией для выявления туберкулёза на бессимптомных стадиях

Статистические показатели Иммунологические показатели (пг/мл)

ФНО-а ИЛ-10 РР ИЛ-6

Число наблюдений 60 60 60

Средняя 21,39 18,56 1231,37

Стандартное отклонение 2,07 3,45 464,28

Стандартная ошибка 1,87 2,37 396,87

Медиана 21,28 19,07 1261,02

Минимум (10% персентиль) 18,72 14,98 782,86

Максимум (90% персентиль) 23,93 22,26 1906,96

превышает нормальные значения (р<0,001), для ИЛ-10 - 15,48-21,86 пг/мл, что достоверно превышает показатели верхних границ нормы (р<0,01) и для РР ИЛ-6 - 770,76-1800,31 пг/мл, что в 3 раза ниже нормы (р<0,01), при 80% интерперцентильном диапазоне (п=60). Следовательно, указанные интервалы иммунологических маркёров можно рассматривать как прогностические критерии возникновения туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции.Для подтверждения статистической значимости, определения чувствительности, специфичности и качества диагностической модели полученных результатов были использованы метод множественной логистической регрессии и ROC-анализа с построением ROC-кривой (Реброва О.Ю., 2003, Anon S., 2000).

При построении ЯОС-кривой для ИЛ-10 площадь под кривой составила 0,847, что определило очень хорошее качество прогностической модели (рис. 18). ЯОС-кривая для ФНОа также отнесена к такому же качеству модели с площадью под кривой - 0,817 (рис. 19).

Рис. 18. ЯОС-кривая для ИЛ-10, А1Н> 0,847

Рис. 19. ЯОС-кривая для ФНОа, АиС= 0,817

1

0,9 -л 0,8 § 0,75 о,б -| 0,5 ш 0,4 -ш 0,3 -* 0,2 0,1 -0

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

специфичность-1

Рис. 20. ЯОС-кривая для ррИЛ-6, АиС=0,865

К интервалу очень хорошего качества модели отнесена и ГШС-кривая для ррИЛ-6, АиС=0,865 (рис. 20).

Полученные результаты наших исследований позволяют предложить алгоритм диагностического поиска раннего выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, в котором при отсутствии жалоб, клинических данных, при отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется ввести мониторинг вышеуказанных иммунологических маркёров и их выявление в определённых интервалах укажет на риск вероятности возможного инфицирования и проведения повторных углублённых исследований для выявления туберкулёза (рис. 21). В большей степени риск усиливается при ВЫ >10000 коп/мл, СД4+<500 и длительности профилактического лечения туберкулёза, если таковое имеется, менее 3-х месяцев.

На фоне проводимой антиретровирусной терапии у большинства больных, как в группе с сочетанной инфекцией, так и с моноинфекцией, к 3 месяцу наблюдения значительно улучшилось самочувствие: в 2,5 раза реже

отмечался астеновегетативный, в 1,5 раза реже бронхолёгочный синдром, в 1,2 раза потеря веса, в 2 раза реже грибковые и вирусные поражения кожи и слизистых. Однако ухудшение течения туберкулёзного процесса отмечено у 12 (30%) пациентов - развились более тяжёлые формы туберкулёзного процесса (диссеминация (66,7%), фиброзно-кавернозные поражения (16,7%)), внелёгочные локализации (туберкулёзный менингит (25%), лимфаденит (33,3%), перитонит (8,3%)). Из них умерли 7 (17,5%) пациентов: в течение 1 мес от начала лечения - 2 больных, от 1 до 3 мес - ещё 2 больных и через 3 мес - 3 больных. 4 больных (10%) умерло на протяжении от 1 до 3 месяцев лечения АРВТ (сепсис, бактериальный менингоэнцефалит, распространённый кандидоз, кахексия). На фоне проводимой АРВТ у пациентов 1 группы через 3 месяца от её начала наблюдалось статистически значимое увеличение средних показателей общего количества лейкоцитов (в 1,5 раза) и лимфоцитов (в 2 раза). Средние показатели абсолютного количества С04+-лимфоцитов увеличивались на фоне лечения в 3 раза (р<0,01), показатели цитотоксических лимфоцитов возросли в 1,7 раз (р<0,05). Иммунорегуляторный индекс имел тенденцию к увеличению (0,47±0,1 против 0,33±0,09, р>0,05). При этом исследование уровня СЭ4+-лимфоцитов до назначения АРВТ обнаружило у 72,5% больных снижение его уровня ниже 0,200x109/л. На фоне АРВТ у 92,5% больных уровень СВ4+-лимфоцитов поднялся выше 0,3 00x109/л через 3-6 месяцев обследования. При определении уровня вирусной нагрузки в крови методом ПЦР до назначения терапии у 71,7% больных количество вируса было 2,7х105±1,1х102 копий/мл, с максимальным значением до 3,2x106 копий/мл. На фоне терапии у 90% больных вирусная нагрузка была менее 500 коп/мл (через 3-6 месяцев от начала лечения), а у остальных она находилась в пределах значений от 1000 до 2000 коп/мл. Аналогичные результаты были получены во 2 группе больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза.

Высокая

Оценить степень риска ннфнцированшС^^^

I

Низкая

Есть

Есть

Жалобы

Нет

(респираторные - продуктивный кашель, одышка, плевральные боли;

неспецифические - потеря аппетита, миалгии, слабость, потливость) И

] Клинические проявления

Нет

(лёгочные - одышка, кашель, мокрота, физикальные изменения;

внелёгочные - лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, сердцебиение, цианоз, спутанность сознания, диарея, желтуха) 1 раз в б мес.

Есть

Инструментальные методы (ФЛГ, рентгенография, ТГ, КТ органов грудной клетки!

(I

Иммунологические показатели (интервалы ФНО-а (19,72-23,87 пг/мл) РР ИЛ-6 (770,76-1800,31 пг/мл) ИЛ-10 (15,48-21,86 пг/мл)

Выделение возбудителя из мокроты (бактериоскопия, бактериология)

и

Нет

Изменения в гемограмме

(ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, п/я сдвиг, снижение гемоглобин^

и

Нет

Уровень РНК ВИЧ

И

Количество СД4+

Длительность профилактического лечения туберкулёза

<400 коп/мл >500 > 3 мес

Рис. 21. Алгоритм ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Для выявления иммунологических показателей, значимых для благоприятного клинического течения ВИЧ-инфекции и исхода на фоне АРВТ, был использован дискриминантный анализ, который позволил построить правило прогноза и выявить из набора параметров наиболее информативные. Для этой цели применялась пошаговая процедура, в которой на каждом шаге построения модели дискриминации просматривались все переменные и находили те из них, которые вносили наибольший вклад в различие между совокупностями. Эти переменные включали в модели на текущих шагах и строились переходы к следующим (Сажин Ю.В. с соавт., 2004).

Комплекс иммунологических показателей, включающих определение содержания уровней РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а и РР ИЛ-6 (пг/мл) в высокой степени значим и достаточен для осуществления прогноза исхода лечения ВИЧ-инфекции через 1-3 месяца от начала терапии независимо от присутствия туберкулёзного процесса. Интервалы их содержания ассоциированы с наиболее благоприятным клиническим течением ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ (прогнозом минимального уровня полиорганной дисфункции, минимальной длительности лихорадки, минимальным количеством оппортунистических инфекций и минимальным риском летального исхода заболевания). В группе с наиболее благоприятным течением ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ для показателя РРр55 ФНО-а это соответствовало 768,721-1323,872 пг/мл, для РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл, для РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл (п=60, при 80% интерперцентильном диапазоне). Была установлена также статистическая значимость различий по этим иммунологическим показателям в сравниваемых клинических группах с использованием критериев Манна-Уитни и (р<0,01), Вальда (р<0,05), Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки (р<0,05). Полученные результаты легли в основу разработанного нами алгоритма оценки эффективности лечения (АРВТ) ВИЧ-инфицированных (рис. 22).

Рис. 22. Алгоритм оценки эффективности АРВТ ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез) в Приморском крае стала выявляться с 2000 г. с наибольшим числом случаев в 2006-2007 гг. В большинстве случаев (861 чел., 80,8%), заражение ВИЧ-инфекцией произошло парентеральным путем посредством употребления инъекционных психотропных веществ. В структуре случаев сочетанной инфекции преобладали мужчины в возрасте 31-40 лет. Прогнозируется снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в Приморском крае в 2009 году с последующим ростом показателей.

2. В группах больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом направленность изменений цитокинового статуса в целом, за исключением ИЛ-10, была однотипной: гиперпродукция ФНО-а и его растворимых рецепторов I и П типа, увеличение уровня ИЛ-6 на фоне недостатка его растворимого рецептора. Содержание ИЛ-10 было повышенным только у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом.

3. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом, установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между уровнем рецепторов к ФНО-а II типа, содержанием ИЛ-6, ИЛ-10 в

сыворотке крови с частотой выявления легочного поражения в виде хрипов в лёгких, кашля, одышки. У пациентов с моноинфекцией установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем рецепторов к ФНО-а I типа и длительностью заболевания. Концентрация рецепторов к ФНО-а П типа коррелировала с потерей веса, энцефалопатией, головной болью, гепатомегалией и вирусным поражением кожи и слизистых.

4. У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне туберкулёза установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между концентрацией рецепторов к ФНО-а П типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, между концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, а также уровнем ФНО-а и инфильтративной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с частотой диссеминированных и очаговых форм туберкулёза.

5. Клиническими ведущими синдромами при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, являлись астено-вегетативный, бронхолёгочный с максимальными их проявлениями в IVB стадии. Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямопропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). Клинические проявления микстинфекции наиболее выражены при выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции, в виде астеновегетативного (98,8%), бронхолёгочного (63,7%), инфекционно-токсического синдромов (87,2%), увеличения лимфоузлов (93%) и поражения кожи (65,1%). Выявлена статистически достоверная связь между клиническими проявлениями, стадией ВИЧ-инфекции и временем выявления туберкулёза. Во всех стадиях наблюдалось снижение уровня лейкоцитов и лимфоцитов. В стадии вторичных заболеваний зафиксировано снижение С04+-лимфоцитов в 6-7 раз, по сравнению с бессимптомной стадией.

6. При выявлении ВИЧ-инфекции у больных на фоне туберкулёза на первый план у 74,3% пациентов выступали лёгочные симптомы. Частота клинических симптомов зависела от стадии ВИЧ-инфекции, и с прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось нарастание клиники туберкулёза. Изначально наблюдался лейкоцитоз, с последующим снижением лейкоцитов и лимфоцитов при прогрессировании стадии заболевания. С прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось снижение Т-хелперов более,

чем в 3,5 раза, что свидетельствует о нарастании иммунодефицита клеточного звена. Уровень СВ8+-лимфоцитов снижался в стадии вторичных заболеваний.

7. При проведении многофакгорного анализа показателей цитокинов в сыворотке крови определены диагностические интервалы для ФНО-а - 19,7223,87 пг/мл, ИЛ-10 - 15,48-21,86 пг/мл и РР ИЛ-6 - 770,76-1800,31 пг/мл, относящиеся к факторам неблагоприятного прогноза (выявление туберкулёза). Получена очень хорошая специфичность модели для каждого изучаемого иммунологического параметра с помощью ROC-анализа.

8. На фоне проводимой антиретровирусной терапии у больных обеих групп (с моно- и сочеганной инфекцией) к 3 месяцу наблюдения отмечена регрессия интоксикационного, астеновегетативного синдромов и положительная динамика в купировании респираторных проявлений, снижение ВН и нивелирование взаимосвязей между уровнем ВН и содержанием CD4+- и CD8+-клеток. Увеличение содержания С04+-клеток в большей степени наблюдалось у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом при IVB стадии.

9. С помощью математических статистических методов определён комплекс иммунологических показателей в определённых интервалах (РРр55 ФНО-а - 768,721-1323,872 пг/мл, РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл, РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл), имеющий высокую прогностическую значимость для оценки благоприятной эффективности АРВТ через 1-3 месяца от начала терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ Д ЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

1. С учетом результатов математического моделирования по прогнозированию развития эпидемий ВИЧ/туберкулёз с целью профилактики распространения указанных инфекций созданы нормативные документы.

2. При оценке клинических данных для диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных имеют значение присутствие бронхолёгочного синдрома, лимфаденопатии, потери веса, с переходом в кахексию, инфекционно-токсического синдрома.

3. Количество лейкоцитов и СОЭ у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в бессимптомной стадии увеличено, что имеет значение для раннего выявления туберкулёза. Лабораторные признаки анемии у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом наблюдаются почти на всех стадиях, что также косвенно позволяет предположить сочетанную инфекцию.

4. Определены интервалы для ФНО-а (19,72-23,87 пг/мл), для ИЛ-10 -(15,48-21,86 пг/мл), для РР ИЛ-6 (770,76-1800,31 пг/мл), сопряжённые с выявлением туберкулёза при ВИЧ-инфекции. Мониторинг вышеуказанных иммунологических маркёров и их выявление в указанных интервалах свидетельствует о вероятности инфицирования и проведения повторных углублённых исследований для выявления туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции.

5. Риск выявления туберкулёза усиливается при вирусной нагрузке ВИЧ >10000 коп./мл, уровне СД4+-лимфоцитов <500 кл./мкл и длительности профилактического лечения туберкулёза, если таковое имеется, менее 3-х месяцев.

6. Динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов на фоне антиретровирусной терапии (увеличение уровня рецептора РР I типа ФНО-а, снижение РР ИЛ-6) в группе больных с ВИЧ-инфекцией Г/В стадии, сочетанной с туберкулёзом, через три месяца после её начала свидетельствует об отсутствии прогрессирования дисбаланса цитокиновой сети и подтверждает необходимость проведения этиотропного лечения в указанной стадии.

7. Определены интервалы иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ, ассоциирующиеся с наиболее благоприятным течением ВИЧ-инфекции. Для показателя РРр55 ФНО-а это соответствовало 768,7211323,872 пг/мл, для РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл, для РР ИЛ-6 -1770,769-3800,312 пг/мл. Указанные интервалы можно рассматривать как желательный результат для соответствующих иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ.

8. Использование алгоритмов по ранней диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и по оценке прогноза эффективности АРВТ с учётом клинико-лабораторных и иммунологических параметров позволяет оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сотниченко, С.А. Клинические особенности у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко, Г.А.Паращенко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2006. - № 9. - С. 33-34.

2. Сотниченко, С.А. К вопросу об иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции / С.А. Сотниченко, Г.П. Кругляк // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2006. - № 9 - С. 28-30.

3. Сотниченко, С.А. Особенности течения туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко // Академический журнал Западной Сибири -2006-№2. -С.20-21.

4. Сотниченко, С.А. Клинические аспекты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза/ С.А. Сотниченко // Фундаментальные исследования - 2006 - № 5. - С. 25-28.

5. Сотниченко, С.А. Эпидемические аспекты ВИЧ-сочетанного туберкулеза/ С.А. Сотниченко // «Естествознание и гуманизм». - Сборник научных работ. — Томск - том 3, № 2 - С. 71-72.

6. Сотниченко, С.А. ВИЧ-сочетанный туберкулез: клинические аспекты // С.А. Стониченко, Е.В. Маркелова // Аллергология и иммунология - 2006. - Т. 7, № 3. - С.303.

7. Сотниченко, С.А. Эпидемический мониторинг ВИЧ-инфекции в Приморском крае / С.А. Сотниченко, В.В. Колесникова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2007. - № 10. - С.10-14.

8. Сотниченко, С.А. Заболеваемость ВИЧ-сочетанным туберкулезом в Приморском крае / С.А. Сотниченко, Г.А. Паращенко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2007. - № 10 - С. 34-36.

9. Сотниченко, С.А. Некоторые аспекты сочетанной инфекции: ВИЧ/туберкулез в Приморском крае / С.А. Сотниченко // Фундаментальные исследования. - 2007. -№8.-С. 86-88.

10. Сотниченко, С.А. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-сочетанного туберкулеза / С.А. Сотниченко // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. - С.102.

11. Сотниченко, С.А. Современные представления об иммунных механизмах патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 3 - С.115-118.

12. Сотниченко, С.А. Состояние клеточного иммунитета и уровень провоспалительных цитокинов у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Аллергология и иммунология. -2007.-Т. 8, № 3. - С. 248-249.

13. Сотниченко, С.А. Современные аспекты ВИЧ-инфекции, ассоциированного с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Учебное пособие. - Владивосток. - 2008. - 90 с.

14. Показатели иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с уберкулезом на разных стадиях заболевания / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова,

Л.Ф. Скляр и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. -С. 62-65.

15. Сотниченко, С.А. Некоторые иммунологические аспекты у больных ВИЧ-инфекцией различных стадиях, сочетанный с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр И Иммунология. - 2008. - Т. 29, № 1. - С. 4-6.

16. Сотниченко, С.А. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ, в Приморском крае / С.А. Сотниченко, Г.А. Паращенко, А.С. Никулина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2008. - № 3. - С.82-84.

17. Сотниченко, С.А. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Приморском крае и проблемы санитарно-эпидемиологического надзора / С.А. Сотниченко // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение, часть II. - 2008. - № 2(22) - С. 439-440.

18. Сотниченко, С.А. Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза - серьёзная проблема здравоохранения. / С.А. Сотниченко // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение, часть II. - 2008. - № 2(22) - С. 448-449.

19. Сотниченко, С.А. Нарушение цитокиновой регуляции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Сборник «Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням», 4-6 июня, г. Витебск. - 2008. - Т. №1. - С. ИЗ.

20. Особенности иммуногенеза у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский аллергологический журнал. - 2008. - № 1, приложение 1. - С. 281-283.

21. Сотниченко, С.А. Летальность при ВИЧ-инфекции / С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - № 12. - С.175-176.

22. Сотниченко, С.А. Некоторые показатели иммунитета при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Сборник работ юбилейной конференции РМАПО, г. Москва, кафедра инфекционных болезней. -Москва. - 2008. - С. 88 - 90.

23. Сотниченко, С.А. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Приморском крае / С.А. Сотниченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2008.-№6.-С.15-17.

24. Характеристика уровня цитокинов ЮТ-а, 1Ьа- 6,10 и их растворимых рецепторов 8гр55ЮТа, 5гр75ЮТ-а, ЭгИ^-б у больных ВИЧ- инфекцией, ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и туберкулезом легких / Е.В. Маркелова, С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр и др. // Медицинская иммунология. - 2008. - Т. 10. - № 6. -С. 519-526.

25. ВИЧ-инфекция / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.Ф. Попов и др. // Учебное пособие. -Владивосток. - 2008. - 81 с.

26. Цитокиновый профиль у больных с ВИЧ-инфекцией / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. -№4, Т. 2 (11).-С. 185-186.

27. Сотниченко, С.А. Особенности цитокиновой регуляции при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, А.Е. Сафронов // Российский иммунологический журнал. - 2008. -№ 4, Т. 2 (11). - С. 185.

28. Сотниченко, С.А. Оппортунистические инфекции в зависимости от уровня CD4+-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных больных / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - № 4, Т. 2 (11). -С.186.

29. Структура летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ за 20072007 годы по материалам ГУЗ «ККЦ СПИД» г. Владивостока / С.А. Сотниченко, A.B. Кузьмина, Л.Ф. Скляр и др. II Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта-1 апреля 2009г.). - 2009. - Т. 7. - № 1 -С.109.

30. Сотниченко, С.А. ВИЧ-ассоциированный туберкулез в Приморском крае: выявление, клиническое течение, иммунные механизмы патогенеза, летальность / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Тихоокеанский медицинский журнал. -2009. - № 3. - С.24-26.

31. Дифференциально-диагностическое значение оценки уровня TNFa, IL-6 и их растворимых рецепторов при ВИЧ-инфекции, туберкулезе, ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом / Е.В. Маркелова, С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр,

А.Е. Сафронов // Медицинская иммунология. - 2009. - № 4-5. - С. 393.

32. Сотниченко, С.А. Влияние антиретровирусной терапии на продукцию цитокинов у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 20-23.

33. Сотниченко, С.А. ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулезом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр, A.A. Яковлев. -Владивосток: Дальнаука. - 2009. - 191 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛТБ - внелегочный туберкулез

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИП - ингибиторы протеазы

ИЛ - интерлейкины

ИФНу - интерферон гамма

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа

МБТ - микобактерия туберкулеза

НИИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскиптазы НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскиптазы ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РР - растворимые рецепторы

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТБ - туберкулез

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

AUC - Area Under Curve

ROC - Receiver Operator Characteristic

Особенности иммунопатогенеза и иммунологические аспекты эффективности терапии при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Сотниченко Светлана Анатольевна

Подписано в печать 25.06.2009 Уч. изд. л. 1,5

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ № 229

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы

ВИЧ-инфекции за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества [15, 16]. В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн человек [36, 41]. В Российской Федерации на 01.01.09 зарегистрировано 469016 случаев ВИЧ-инфекции, из них 50671 выявлено в 2008 году [41, 45]. Приморский край занимает лидирующее место в Дальневосточном федеральном округе по числу случаев ВИЧ-инфекции. Из 10929 зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в Дальневосточном Федеральном округе на 31.12.2008, в Приморском крае выявлено 7801 случай, что составляет 71,4%. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в Приморском крае (число живущих с ВИЧ) составил 291,1 на 100 тыс. населения, что не на много ниже показателя РФ (российский показатель - 303,9 на 100 тыс. населения). Создавшуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Приморье, как и в целом по России, можно назвать критической и она отражает основные тенденции распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [29, 49].

Не меньшей проблемой по масштабам является туберкулез. Так, третья часть человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза, ежегодно им заболевает 8-10 млн. человек и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции [50, 52]. ВИЧ и туберкулёз — это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире [2, 3]. В настоящее время в мире зарегистрировано 1,7 млн. человек, умерших от туберкулеза, из них 229000 (13,5 %) лица с ВИЧ-инфекцией [9, 11]. При этом ВИЧ-инфекция является мощным фактором риска развития активного туберкулёза. Увеличение числа заражённых ВИЧ-инфекцией и снижение у них иммунитета на фоне высокой инфицированности людей туберкулёзом способствует активизации туберкулёзного процесса и развитию различных клинических форм туберкулёза [57, 60]. Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу латентной формы туберкулёза в активный туберкулёзный процесс [21, 23]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессировать заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [61, 64].

Значимость проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулёза и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях. Несмотря на многочисленные исследования, механизмы повреждения иммунной системы при ВИЧ-инфекции по-прежнему до конца не ясны. Развитие активной туберкулёзной инфекции на фоне инфекции ВИЧ усугубляет иммунологические нарушения [61, 69, 346]. Известно, что туберкулёз вызывает нарушения иммунной системы сам по себе, что подтверждается изменениями в иммунном статусе у ВИЧ-негативных лиц, больных туберкулёзом [218, 320]. Механизмы, лежащие в основе иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулёзом, в России изучались мало. За рубежом также имеются единичные публикации, посвященные этой теме [347, 363, 370]. Исследования цитокиновой регуляции механизмов развития туберкулёзной инфекции у ВИЧ-инфицированных немногочисленны и нередко противоречивы. Поэтому особый интерес вызывает изучение воздействия обоих возбудителей на иммунную систему и их взаимное влияние представляется весьма сложным.

Цель работы:

Выявить клинико-иммунологические закономерности развития ВИЧ-сочетанного туберкулёза и разработать алгоритмы ранней диагностики туберкулёза и оценки эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции.

Задачи:

1. Провести анализ эпидемиологических особенностей ВИЧ-сочетанного туберкулёза в условиях Приморского края.

2. Изучить клинико-иммунологические особенности при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом и при ВИЧ-инфекции без туберкулёза.

3. Изучить особенности функционирования системы цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10) и их растворимых рецепторов (РРр55 ФНО-а, РРр75 ФНО-а, РР ИЛ-6) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии и времени выявления туберкулёза.

4. Охарактеризовать клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических, иммунологических, вирусологических и бактериологических показателей.

5. Оценить корреляционные взаимосвязи показателей цитокинового статуса и клинико-лабораторных данных при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

6. Определить иммунологические параметры для ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных с использованием прогностического математического моделирования.

7. Оценить эффективность антиретровирусной терапии с использованием статистического моделирования показателей цитокинового статуса при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Научная новизна:

Впервые дан анализ и прогноз распространения заболеваемости ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае с использованием методов математического моделирования.

Изучены клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических, иммунологических, вирусологических и бактериологических показателей.

Получены новые знания о механизмах формирования иммунной недостаточности при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе с учетом особенностей клинико-иммунологических, биохимических, вирусологических параметров. Выявлены корреляционные связи между показателями цитокинового статуса и клинико-лабораторными данными при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Впервые определен риск инфицирования туберкулёзом в зависимости от уровня РНК ВИЧ, числа лимфоцитов CD4+ и длительности профилактического лечения туберкулёза. Выявлена сопряжённость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции.

Впервые разработаны иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза при ВИЧ-инфекции с помощью прогностического математического моделирования.

Расширены представления об иммунных механизмах терапевтического действия комбинированной противовирусной терапии, что позволяет прогнозировать её клинико-иммунологическую эффективность при ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость:

Спрогнозирована эпидемиологическая ситуация по распространению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае.

Подтверждена иммуноопосредованность клинико-иммунологической манифестации туберкулёза при ВИЧ-инфекции. На основе анализа уровня цитокинов и их растворимых рецепторов выявлена их роль в иммунопатогенезе смешанной инфекции.

Определена сопряженность высокого уровня ФНО-а и его растворимых рецепторов I и II типов, ИЛ-6, ИЛ-10 с широким спектром клинических симптомов, и показателями гемограммы при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Установлена прямая сильная корреляционная зависимость концентрации ФНО-а с инфильтративной и генерализованными формами туберкулёзного процесса, а также между концентрацией рецепторов к ФНО-а II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с диссеминированными и очаговыми формами туберкулёза у ВИЧ-инфицированных.

Установлено наличие сильной прямой зависимости между уровнем ФНО-а и величиной вирусной нагрузки у больных IVB и V стадиями ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

Предложены новые иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и разработан алгоритм их использования в диагностическом поиске.

С учетом проведенных исследований разработан и предложен алгоритм оценки эффективности антиретровирусной терапии с использованием иммунологических параметров.

Результаты исследований использованы в подготовке Закона Приморского края от 05.03.07 г. №38-К3 «О краевой целевой программе «Анти

- ВИЧ/СПИД» на 2007 - 2008 гг.»; Закона Приморского края от 12.11.08 г. №336 - КЗ «О краевой целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значащими заболеваниями в Приморском крае» на 2009 - 2012 гг.»; приказов Департамента здравоохранения Приморского края:

- от 15.05.07 г. №214-о «О состоянии диспансеризации больных сочетанной патологией «ВИЧ - инфекция и туберкулез» в Приморском крае»;

- от 22.09.06 г. №376-о «О порядке диспансерного наблюдения за лицами с ВИЧ - инфекцией и СПИДом на территории Приморского края»;

- от 30.08.06 г. №348-о «О порядке организации оказания медицинской помощи ВИЧ - инфицированным на территории Приморского края, в учреждениях здравоохранения Приморского края»;

- от 15.03.07 г. №89-о «Об улучшении оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Приморском крае»;

- от 14.01.09 г. №10-о «О мерах по стабилизации заболеваемости туберкулезом в Приморском крае»;

- решения №4 от 02.05.07 г. комитета по борьбе со СПИД и вен. заболеваниями «О состоянии заболеваемости сочетанной инфекцией: ВИЧ - инфекция и туберкулез в Приморском крае»;

-решения №10 от 05.11.08 г. «О состоянии заболеваемости, диспансеризации больных с ВИЧ - сочетанным туберкулезом»;

- решения №2 от 14.05.07 г. краевой комиссии по борьбе с туберкулезом департамента здравоохранения Приморского края «Организация и проведение противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в 2006 г.»;

- планов взаимодействия ЛПУ по организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на 2007 год, на 2008 год.

Материалы диссертации были использованы при подготовке:

1. Учебного пособия для слушателей ФПК, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Современные аспекты ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом», 2008 (авторы — Сотниченко С.А., Маркелова Е.В., Скляр Л.Ф.);

2. Учебного пособия для последипломной подготовки врачей, утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «ВИЧ-инфекция», 2008 (авторы - Скляр Л.Ф., Иванис В.А., Попов А.Ф., Сотниченко С.А.);

3. Монографии «ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулёзом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения», 2009 (авторы Сотниченко С.А., Маркелова Е.В., Скляр Л.Ф., Яковлев А.А.).

Апробация материалов диссертации:

Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней. Международных: на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, (Москва, 2007), международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008). Российских: на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Региональных: Дальневосточном окружном семинаре «Мониторинг эффективности антиретровирусной терапии» (Хабаровск, 2007), научно -практической конференции с международным участием «Современные подходы к лечению ВИЧ/СПИДа и ко - инфекций (туберкулез, ВГВ, ВГС)» (Владивосток, 2007), IV Дальневосточном Региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007), координационном совете по инфекционной заболеваемости при ДЗПК (Владивосток, 2007), Дальневосточном окружном совещании «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения ВИЧ- инфекции и вирусных гепатитов В и С в Дальневосточном федеральном округе» (Петропавловск - Камчатский, 2008), научно - практической конференции «Наркомания и противодействие наркопреступности в Азиатско-Тихоокеанском регионе» (Владивосток, 2008), семинаре «ВИЧ/СПИД и условно - патогенные инфекции. Профилактика и лечение туберкулеза» с международным участием (Владивосток, 2008), заседании Приморского отделения российского научного общества иммунологов (Владивосток, 2009). Объем и структура диссертации:

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез) в Приморском крае стала выявляться с 2000 г. с наибольшим числом случаев в 2006-2007 гг. В большинстве случаев (861 чел., 80,8%), заражение ВИЧ-инфекцией произошло парентеральным путем посредством употребления инъекционных психотропных веществ. В структуре случаев сочетанной инфекции преобладали мужчины в возрасте 31-40 лет. Прогнозируется снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в Приморском крае в 2009 году с последующим ростом показателей.

2. Клиническими ведущими синдромами при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, являлись астено-вегетативный, бронхолёгочный с максимальными их проявлениями в IVB стадии. Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямопропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). Клинические проявления микстинфекции наиболее выражены при выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции, в виде астеновегетативного (98,8%), бронхолёгочного (63,7%), инфекционно-токсического синдромов (87,2%), увеличения лимфоузлов (93%) и поражения кожи (65,1%). Выявлена статистически достоверная связь между клиническими проявлениями, стадией ВИЧ-инфекции и временем выявления туберкулёза. Во всех стадиях наблюдалось снижение уровня лейкоцитов и лимфоцитов. В стадии вторичных заболеваний зафиксировано снижение С04+-лимфоцитов в 6-7 раз, по сравнению с бессимптомной стадией.

3. При выявлении ВИЧ-инфекции у больных на фоне туберкулёза на первый план у 74,3% пациентов выступали лёгочные симптомы. Частота клинических симптомов зависела от стадии ВИЧ-инфекции, и с прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось нарастание клиники туберкулёза. Изначально наблюдался лейкоцитоз, с последующим снижением лейкоцитов и лимфоцитов при прогрессировании стадии заболевания. С прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось снижение Т-хелперов более, чем в 3,5 раза, что свидетельствует о нарастании иммунодефицита клеточного звена. Уровень С08+-лимфоцитов снижался в стадии вторичных заболеваний.

4. В группах больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом направленность изменений цитокинового статуса в целом, за исключением ИЛ-10, была однотипной: гиперпродукция ФНО-а и его растворимых рецепторов I и II типа, увеличение уровня ИЛ-6 на фоне недостатка его растворимого рецептора. Содержание ИЛ-10 было повышенным только у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом.

5. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом, установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между уровнем рецепторов к ФНО-а II типа, содержанием ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови с частотой выявления легочного поражения в виде хрипов в лёгких, кашля, одышки. У пациентов с моноинфекцией установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем рецепторов к ФНО-а I типа и длительностью заболевания. Концентрация рецепторов к ФНО-а II типа коррелировала с потерей веса, энцефалопатией, головной болью, гепатомегалией и вирусным поражением кожи и слизистых.

6. У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне туберкулёза установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между концентрацией рецепторов к ФНО-а II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, между концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, а также уровнем ФНО-а и инфильтративной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с частотой диссеминированных и очаговых форм туберкулёза.

7. При проведении многофакторного анализа показателей цитокинов в сыворотке крови определены диагностические интервалы для ФНО-а - 19,7223,87 пг/мл, ИЛ-10 - 15,48-21,86 пг/мл и РР ИЛ-6 - 770,76-1800,31 пг/мл, относящиеся к факторам неблагоприятного прогноза (выявление туберкулёза). Получена очень хорошая специфичность модели для каждого изучаемого иммунологического параметра с помощью ROC-анализа.

8. На фоне проводимой антиретровирусной терапии у больных обеих групп (с моно- и сочетанной инфекцией) к 3 месяцу наблюдения отмечена регрессия интоксикационного, астеновегетативного синдромов и положительная динамика в купировании респираторных проявлений, снижение ВН и нивелирование взаимосвязей между уровнем ВН и содержанием CD4+- и С08+-клеток. Увеличение содержания СБ4+-клеток в большей степени наблюдалось у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом при IVB стадии.

9. С помощью математических статистических методов определён комплекс иммунологических показателей в определённых интервалах (РРр55 ФНО-а - 768,721-1323,872 пг/мл, РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл, РР

ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл), имеющий высокую прогностическую значимость для оценки благоприятной эффективности АРВТ через 1-3 месяца от начала терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И

ПРАКТИКУ

1. С учетом результатов математического моделирования по прогнозированию развития эпидемий ВИЧ/туберкулёз с целью профилактики распространения указанных инфекций созданы нормативные документы.

2. При оценке клинических данных для диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных имеют значение присутствие бронхолёгочного синдрома, лимфаденопатии, потери веса, с переходом в кахексию, инфекционно-токсического синдрома.

3. Количество лейкоцитов и СОЭ у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в бессимптомной стадии увеличено, что имеет значение для раннего выявления туберкулёза. Лабораторные признаки анемии у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом наблюдаются почти на всех стадиях, что также косвенно позволяет предположить сочетанную инфекцию.

4. Определены интервалы для ФНО-а (19,72-23,87 пг/мл), для ИЛ-10 - (15,4821,86 пг/мл), для РР ИЛ-6 (770,76-1800,31 пг/мл), сопряжённые с выявлением туберкулёза при ВИЧ-инфекции. Мониторинг вышеуказанных иммунологических маркёров и их выявление в указанных интервалах свидетельствует о вероятности инфицирования и проведения повторных углублённых исследований для выявления туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции.

5. Риск выявления туберкулёза усиливается при вирусной нагрузке ВИЧ >10000 коп./мл, уровне С04+-лимфоцитов <500 кл./мкл и длительности профилактического лечения туберкулёза, если таковое имеется, менее 3-х месяцев.

6. Динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов на фоне антиретровирусной терапии (увеличение уровня рецептора РР I типа ФНО-а, снижение РР ИЛ-6) в группе больных с ВИЧ-инфекцией IVB стадии, сочетанной с туберкулёзом, через три месяца после её начала свидетельствует об отсутствии прогрессирования дисбаланса цитокиновой сети и подтверждает необходимость проведения этиотропного лечения в указанной стадии.

7. Определены интервалы иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ, ассоциирующиеся с наиболее благоприятным течением ВИЧ-инфекции. Для показателя РРр55 ФНО-а это соответствовало 768,7211323,872 пг/мл, для РРр75 ФНО-а - 4335,483-6001,864 пг/мл, для РР ИЛ-6 -1770,769-3800,312 пг/мл. Указанные интервалы можно рассматривать как желательный результат - для соответствующих иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ.

8. Использование алгоритмов по ранней диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и по оценке прогноза эффективности АРВТ с учётом клинико-лабораторных и иммунологических параметров позволяет оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией.

Заключение

Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества. Появившись впервые в России в 1987г., ВИЧ-инфекция продолжает свое развитие, вовлекая в процесс все новые регионы. В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн. человек. Аналогичной по масштабам проблемой является туберкулез. Так, третья часть человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза, ежегодно им заболевает 8-10 млн. человек и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции. ВИЧ и туберкулёз - это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире. При этом ВИЧ-инфекция является мощным фактором риска развития активного туберкулёза. Увеличение числа заражённых ВИЧ-инфекцией и снижение у них иммунитета на фоне высокой инфицированности людей туберкулёзом способствует активизации туберкулёзного процесса и развитию различных клинических форм туберкулёза.

К концу 2008 года кумулятивное число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в Приморском крае составило 7801 случай, при этом показатель поражённости - 291,1 на 100 тыс. населения (российский показатель - 303,9 на 100 тыс. населения) [21]. Приморский край занимает лидирующее место в Дальневосточном федеральном округе по числу случаев ВИЧ-инфекции, составляя 71,4%. По числу случаев туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, Приморский край также занимает в округе первое место. За период регистрации ВИЧ-инфекции в Приморском крае к концу 2008 года зарегистрировано 1065 случаев сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекции и туберкулеза), что составляет 13,7% от всех зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией. Сложность решения данной проблемы обусловлена следующими факторами: трудностями выявления туберкулёза на фоне иммунодефицита, так как он приобретает иное течение и обычными методами часто не распознаётся, а также необходимостью междисциплинарного подхода. Риск смерти больных ВИЧ-инфекцией от активного туберкулёза выше в три-семь раз по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции [25, 26]. Поэтому остро встаёт вопрос об организации своевременной и адекватной противотуберкулёзной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией.

В Приморском крае первый случай ВИЧ-инфекции зарегистрирован в 1989 году. Анализ показателей заболеваемости (впервые выявленных инфицированных ВИЧ) среди населения Приморского края с 1989 по 2008 годы показал, что нарастание эпидемического процесса началось с 2000 года, когда было выявлено ВИЧ-инфицированных лиц в 13 раз больше, чем в 1999 году и в 8 раз больше, чем за предыдущие 10 лет. Глобальному, повсеместному распространению ВИЧ-инфекции на территории России и в том числе Приморского края способствовали неблагоприятные социально-экономические условия, незаконный оборот и высокий уровень потребления наркотиков, развитие сети коммерческих сексуальных услуг, рисковое сексуальное поведение, миграция населения, недоступность антиретровирусной терапии, условия пенитенциарной системы и т.д. Приморский край является одним из самых неблагополучных субъектов в Российской Федерации по уровню преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков и распространению наркомании [29, 49]. Приморье входит в десятку территорий с высокой распространённостью наркомании на 100 тыс. населения по данным ранжирования 2007 года. Владивосток занимает третье место в стране среди городов по уровню потребления наркотиков после Москвы и Санкт-Петербурга. Так, число больных наркоманией в крае превышает средний по России показатель в 3 раза.

При распределении случев ВИЧ-инфекции по территориям края отмечен неравномерный характер среди городского и сельского населения. Показатель пораженности среди городского населения на начало 2009 г. составляет 315,9 на 100 тыс., сельского — 208,8 на 100 тыс., что объясняется интенсивностью миграционных процессов, социальной нестабильностью, плотностью населения и более ранним выявлением новых случаев инфицирования.

Сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез) стала выявляться с 2000 г., когда в крае произошел рост числа ВИЧ-инфицированных. Наибольшее число случаев сочетанной инфекции выявлено после 2006 г. (2003 г. - 75 случаев, 2004 г. - 110 случаев, 2005 г. - 79 случаев, 2006 г. ~ 136 случаев, 2007 г. - 232 случая, 2008 г. - 212 случаев), причем в 2006 г. произошел рост в 1,72 раза по сравнению с 2005 г., в 2007 г. - рост в 1,7 раза по сравнению с 2006 г.), а в 2008 г. произошло снижение на 8,6% по сравнению с 2007 г. Из 1065 случаев сочетанной инфекции мужчин выявлено 757 человек (71,1%), женщин - 308 человек (28,9%). По первичности выявления из 1065 случаев сочетанной инфекции впервые выявлен туберкулез, а затем ВИЧ-инфекция у 237 человек (22,2%), первично выявлена ВИЧ-инфекция, а затем туберкулез в 413 случаях (38,8%). При этом в 415 случаях (39%) выявлены одновременно ВИЧ — инфекция и туберкулез. Необходимо отметить, что в 2007 г. произошел рост среди сочетанной инфекции второй группы по первичности выявления (ВИЧ-инфекция, а затем туберкулез) на 18,5%. У подавляющего большинства пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза (861 чел., 80,8%), заражение ВИЧ-инфекцией произошло парентеральным путем посредством употребления инъекционных наркотических средств. Половым путем заразились вирусом ВИЧ - 80 человек (7,5%). У 6 человек (0,6%) установлен вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции. У 118 человек (11,1%) путь инфицирования не удалось установить. Анализ возрастной структуры при сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция/туберкулез) показал, что наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте 31-40 лет, что составило 40% (484 чел.). Из 1065 случаев сочетанной инфекции инфильтративный туберкулез установлен у 520 человек (48,8%). У 179 человек (16,8%) туберкулез протекал с образованием очагов и у 103 человек (9,7%) — с образованием каверн. Диссеминированный туберкулез зарегистрирован у 145 человек (13,6%), милиарный туберкулез - у 49 человек (4,6%). Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде экссудативного плеврита (46 чел., 4,3%). Из 1065 случаев сочетанной инфекции большинство (42%) имели поздние стадии ВИЧ-инфекции (ГУБ — IVB, V). При этом в 2008 г. установлено максимальное количество случаев туберкулёза (86,3%) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В 38,7% случаев сочетанной инфекции туберкулёз выявлен на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (II-IVA). 206 пациентам (19,3%) не установлена стадия ВИЧ-инфекции, так как не было проведено иммунологическое обследование (2002-2005 гт).

Одной из причин смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов в Приморском крае является туберкулез. На 31.12.2008 г. умерло ВИЧ-инфицированных пациентов 2026 человек, по причине туберкулеза среди них -510 человек (25,2%). Среди сочетанных форм (ВИЧ-инфекция/туберкулёз) они составили почти половину умерших (47,9%).

С помощью проведенного нами математического моделирования получено, что в Приморском крае в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом прогнозируется снижение заболеваемости в 2009 году, а далее рост показателей вплоть до 2011 г. Внедрение математического моделирования по прогнозированию развития эпидемий позволяет нам оценивать эпидемиологическую ситуацию, принимая во внимание и прогнозируемый период, рассчитывать возможные экономические потери, разрабатывать мероприятия по профилактике распространения эпидемии.

Известно, что при ВИЧ-инфекции помимо повреждения Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной активации В-звена иммунитета наблюдаются нарушения нормального баланса цитокинов и функционирования цитокиновой сети. В патогенезе ВИЧ-инфекции дисбаланс цитокинов, продуцируемых Thl- и ТЬ2-лимфоцитами и моноцитами, занимает центральное место, оказывая влияние на силу ответа иммунной системы на специфические антигены вируса [63].

Взаимоотношение между возбудителем туберкулёза и ВИЧ на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. ВИЧ-индуцированное подавление и потеря CD4+, вероятно, объясняют увеличенный риск активизации туберкулёза, а клиническое ожидание микобактериальной коинфекции зависит от баланса между состоятельностью микробного ответа и компетентностью иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако показано, что присоединение туберкулёза на фоне высокого начального количества CD4+ приводит к быстрой прогрессии СПИДа и снижению продолжительности жизни [120].

Как уже отмечалось, защита от туберкулёза связана с Thl ответом. При коинфекции туберкулёза с ВРИ рядом авторов отмечено увеличение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови - ИФН-у, ИЛ-12, ИЛ-18, что определяет степень иммунной активации индивидуумов с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом, особенно при сниженном количестве CD4+ [6, 27]. Однако A.M. Elliott и соавторы (2005) показали, что при ВИЧ-инфекции в ответ на микобактериальный антиген усиливалась продукция цитокинов ТЪ2 - ИЛ-5 и ИЛ-10 [127]. М.А. Карачунским (2000) установлено, что под влиянием ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом увеличивалась продукция ИЛ-4 и ИЛ-8 и изменялся весь профиль секреции цитокинов [19]. По его мнению, эти сдвиги не зависели от количества CD4+ и С08+-лимфоцитов, но непосредственно коррелировали с прогрессированием СПИДа. М.А. Карачунским отмечено также, что уровни ИФН-у и ФНО-а заметно снижены у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулёз, причем их уровни нормализовались на фоне проводимой ВААРТ терапии [19].

Подводя итог вышесказанному и резюмируя данные обзора литературы можно сделать общий вывод о том, что иммунопатогенез ВИЧ-инфекции и туберкулёза как моноинфекций достаточно хорошо изучен. Однако иммунные механизмы, лежащие в основе развития ВИЧ и микобактериальной коинфекции и их отрицательного взаимодействия, остаются плохо охарактеризованными. Понимание механизмов, лежащих в основе синергичного взаимодействия ВИЧ и туберкулёза, может привести к улучшению стратегий контроля обеих инфекций, что и легло в основу наших исследований.

В результатах проведенного нами сравнительного анализа клинико-иммунологических параметров ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулёзом и без туберкулёза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции установлено, что при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания по сравнению с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза. Так, при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом IIA стадия развивается в среднем через 1,99±0,07 года, при моно-ВИЧ-инфекции - через 2,5±0,11 года, III стадия при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом диагностирована через 2,78±0,2 года и через 3,5±0,22 года - соответственно, IVA стадия - через 2,57±0,17 и 6,1±1,2 года соответственно, IVB стадия -через 2,63±0,17 и 6,7±1,32 года соответственно, IVB стадия - через 1,98±0,87 и 3,5±0,89 года соответственно и V стадия - через 2,5±1,24 и 3,8±0,75 года соответственно от времени выявления ВИЧ-инфекции.

В наших исследованиях показано, что в клинике ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, ведущим синдромом заболевания был астено-вегетативный - 98,7%, который в 1,5 раза чаще встречался, чем в группе больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза. На втором месте была гепатомегалия (89,7%). Также частым синдромом был бронхолёгочный (79,5%), с максимальным его проявлением в IVB стадии (90,2%). Наиболее частыми жалобами больных были кашель и одышка, при слабых аускультативных изменениях. Кровохарканье, как одно из проявлений бронхолёгочного синдрома, встречалось в 12,2% случаях, с максимальной частотой в V стадии. В группе сравнения, где не было туберкулёза, бронхолёгочный синдром отмечен в 2 раза реже, кровохарканье не отмечено ни у одного больного. Лимфаденопатия выявлена у 87,2% больных ВИЧинфекцией, сочетанной с туберкулёзом, а в стадии вторичных заболеваний регистрировалась практически у каждого пациента, что было в 1,5 раза чаще, чем в группе больных ВИЧ-инфекцией без туберкулёза. У 75,6% больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом наблюдалась потеря веса, с переходом в кахексию в стадии вторичных заболеваний, что в 3 раза чаще, чем в группе больных с моноинфекцией. У 85,9% пациентов отмечен инфекционно-токсический синдром, который коррелировал со стадиями ВИЧ-инфекции. В группе сравнения с моноинфекцией инфекционно-токсический синдром отмечен только в стадии вторичных заболеваний.

При сравнительном анализе показателей общего анализа крови у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом и у больных ВИЧ-инфекцией, в бессимптомной стадии выяснено, что в группе со смешанной инфекцией общее количество лейкоцитов было достоверно выше, чем в группе сравнения с моноинфекцией (р<0,01). Безусловно, это связано с тем, что для туберкулёза более характерны проявления воспалительного характера (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), а для ВИЧ-инфекции, особенно по мере увеличения продолжительности инфицирования, наоборот, тенденция к лейкопении. В стадии вторичных проявлений общее количество лейкоцитов в обеих группах было одинаковым. Общее количество лимфоцитов в обеих группах снижалось с прогрессированием заболевания и наименьшие показатели зафиксированы в V стадии. Лабораторные признаки анемии у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом наблюдались почти в половине случаев (45,5%) на всех стадиях, а в группе сравнения с моноинфекцией у четверти больных (25,1%) и в основном в продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции.

При биохимическом исследовании крови больных как у пациентов с моноинфекцией, так и при сочетании её с туберкулёзом, было отмечено увеличение активности ферментов цитолиза (АЛТ, ACT), тимоловой пробы и щелочной фосфатазы.

В наших исследованиях показано, что клинические проявления в зависимости от времени выявления туберкулёза при смешанной инфекции, различны. При выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции часто наблюдались астеновегетативный, респираторный синдромы и гепатомегалия. Частота клинических симптомов зависела от стадии ВИЧ-инфекции, и с её прогрессированием наблюдалось нарастание клиники туберкулёза. В основном выявляли первичные формы туберкулёза, острые диссеминированные и генерализованные процессы и поражение мозговых оболочек. При этом отсутствовали процессы с фиброзом и капсуляцией — фиброзно-кавернозный, цирротический и туберкулёма, что связано с иммунодефицитом и утратой способности организма формировать туберкулёзную гранулёму со специфической клеточной трансформацией, соединительнотканные изменения и тем самым препятствовать диссеминации и генерализации туберкулёза. Рентгенологически в лёгких у них обнаруживали атипичную картину в виде интерстициальных изменений, которые при летальном исходе соответствовали милиарному туберкулёзу лёгких, часто имели место увеличение лимфатических узлов и нетипичная локализация в нижних отделах лёгких, в передних сегментах и прикорневой зоне. Распад выявлялся редко.

У пациентов с туберкулёзом, у которых выявляли ВИЧ-инфекцию, интоксикация была менее выражена и на первый план выступали лёгочные симптомы - мучительный кашель с гнойной трудноотделяемой мокротой, одышка, нередко кровохарканье и даже кровотечение, катаральные явления в лёгких. Структура форм туберкулёза у больных этой группы была типичной, однако преобладали запущенные инфильтративно-деструктивные хронические диссеминированные процессы, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулёз, что в большинстве случаев объясняется несвоевременным обращением этих больных в медицинские учреждения. В этой группе больных выявляли типичные для туберкулёза рентгенологические изменения. Как правило, наблюдали распространённые инфильтративно-деструктивные изменения, при диссеминированных процессах выявляли слияние очагов в фокусы (картина «снежной бури»), множественный распад в связи с выраженностью казеозных изменений.

Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямопропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001).

Одним из главных иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции является прогрессивное снижение количества С04+-лимфоцитов, приводящее к развитию клинической картины заболевания. Этот показатель в настоящее время является основным иммунологическим критерием при оценке тяжести больного, стадии заболевания и его прогрессирования. Зарегистрирована тесная отрицательная корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и абсолютным содержанием CD3+, CD4+ клеток при IVB (г=-0,77; р<0,05 и г=-0,69; р<0,05, соответственно) и V стадиях болезни (г=-0,57; р<0,05 и г=-0,72; р<0,05, соответственно) у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом. Показано, что CD4+-лимфоциты подвергаются прямой гибели от вируса путём некроза [5 В]. Это подтверждается экспериментальными данными, в которых показано, что в условиях блокирования Fas-опосредованного апоптоза ВИЧ также уменьшает число СБ4-клеток в культивируемых лимфоцитах линии Jurkat и СЕМ [443]. Кроме того, важен и аутоиммунный механизм. Известно, что структура gp 120 несёт аллоэпитопы, которые идентичны эпитопам молекул ГКГ II класса, рецептора ИЛ-2, тимозина и других, в том числе ИЛ-6, активирующий продукцию антител [71]. Увеличенное количество продуцируемых цитокинов может быть связано с активацией клеток-продуцентов суперантигенами, которые имеются в структуре вируса. ФНО усиливает пролиферацию Т-клеток, способствуя тем самым активации репликации вируса, находящегося в «дремлющем» состоянии, индуцирует продукцию ИЛ-113 и ИЛ-6. Кроме того, ФНО оказывает также прямое цитотоксическое действие на инфицированные ВИЧ Т-лимфоциты.

Аналогичная корреляция в этих группах отмечена и между уровнем ВН и содержанием CD8+ клеток. Уменьшение содержания CD4+- и CD8+-лимфоцитов свидетельствует об ухудшении функции ответа на антиген и, соответственно, число копий РНК обратно пропорционально уровню этих маркёров, что подтверждает данные других исследователей [6, 25, 142]. Наши исследования позволили определить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза показатели иммунорегуляторного индекса достоверно отличались от показателей здоровых лиц в сторону его уменьшения, что свидетельствует об иммунодефиците Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции. При сравнении их с показателями у пациентов с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулёзом различия обнаружены на ранней стадии ВИЧ-инфекции (IIA). Это, возможно, связано с активацией Т-хелперной защиты микобактериями. С другой стороны, именно снижение количества и повреждение СБ4+-клеток у больных с сочетанной инфекцией сопровождаются выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов, что приводит к усилению размножения в лёгких микобактерий туберкулёза и способствует диссеминации туберкулёза. Отмечена тесная отрицательная корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и абсолютным содержанием CD3+, CD4+, CD8+ клеток при всех стадиях вторичных заболеваний (р<0,05) у пациентов с моноинфекцией.

При анализе основных фенотипических маркёров Т-лимфоцитов в крови больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от времени выявления туберкулёза установлено, что при выявлении ВИЧ-инфекции на фоне туберкулёза у больных изначально наблюдался лейкоцитоз, с последующим снижением лейкоцитов и лимфоцитов при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Уровень С04+-лимфоцитов у больных с туберкулёзом при выявлении ВИЧ-инфекции был ниже показателей здоровых лиц, что обусловлено вторичным иммунодефицитом при туберкулёзе. С прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось снижение Т-хелперов более, чем в 3,5 раза, что свидетельствует о нарастании иммунодефицита клеточного звена. Уровень С08+-лимфоцитов снижался в стадии вторичных заболеваний.

Учитывая, что клинические проявления и показатели клеточного иммунитета зависят от стадии ВИЧ-инфекции, нами проведен анализ уровня цитокинов и их растворимых рецепторов в группах с разной стадией ВИЧ-инфекции. Результаты позволили констатировать, что как у больных ВИЧ-инфекцией, так и у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом гиперцитокинемия коррелировала с тяжестью персистирующей инфекцией. Как известно, группа цитокинов, которая ответственна за стимуляцию экспрессии генома и синтеза белков ВИЧ и перевод латентной или хронической инфекции в активную вирусную экспрессию, не так мала [180]. Цитокины, которые вовлечены в гомеостатическую регуляцию иммунного ответа человека, такие как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФИО, усиливают экспрессию вируса иммунодефицита человека. ВИЧ-инфекция активирует оба — транскрипционный и трансляционный - механизма, контролирующих экспрессию цитокинов [295]. ИЛ-6 увеличивает вирусную продукцию, усиливая трансляцию РНК вируса [295]. В группах больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом в целом, за исключением ИЛ-10, направленность изменений была однотипной: гиперпродукция ФНО-а и его растворимых рецепторов I и II типа, увеличение уровня ИЛ-6 на фоне недостатка его растворимого рецептора. Тогда как содержание ИЛ-10 было повышенным только у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом. Следует отметить также и различия в степени выраженности указанных изменений. В бессимптомной стадии ВИЧ-сочетанным туберкулеза в крови выявлено значительное повышение растворимого рецептора II типа ФНО-а, дефицит растворимого рецептора ИЛ-6 и увеличение ИЛ-10. Тогда как у больных ВИЧ-инфекцией в бессимптомную стадию зарегистрирована гиперпродукция ФНО-а, дефицит ИЛ-10, резкое увеличение растворимого рецептора ИЛ-6 и относительно меньшее нарастание РР II ФНО-а. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции нарастал уровень ФНО-а, РР II типа ФНО-а, ИЛ-6 и снижался (в IVB и IVB стадиях) РР ИЛ-6, количество ИЛ-10 возрастало только в IV и V стадиях. У больных ВИЧ-сочетанным туберкулезом при прогрессировании инфекции до IVB стадии возрастало содержание ФНО-а, его растворимого рецептора II типа, ИЛ-6, ИЛ-10 и РР ИЛ-6. Тогда как в терминальной стадии ВИЧ-сочетанного туберкулеза зарегистрировано относительное снижение растворимого рецептора ФНО-а II типа, ИЛ-10 и растворимого рецептора ИЛ-6 по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией аналогичной стадии. При сравнении содержания цитокинов у больных с разными стадиями ВИЧ-инфекции отмечено, что статистически значимые различия определялись в группах больных с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции (р<0,01) не зависимо от сроков присоединения туберкулёза. Оценка сопряжённости уровня растворимых рецепторов у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом выявила различия между группами больных с туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией (в том числе и ассоциированной с туберкулёзом формой). Выявлена сопряжённость низкого уровня (<300 пг/мл) РР I типа ФНО-а и туберкулёза (х2= 157,961 и превышает %2St, р=0,000001, 2 ст. свободы), низкого уровня РРр 75 ФНО-а и туберкулёза

2 2 (X =34,401 и превышает % St, р=0,00001, 2 ст. свободы), тогда как низкая концентрация РР ИЛ-6, напротив, была сопряжена с ВИЧ-инфекцией

X =75,555, р=0,000001, 2 ст. свободы). Было показано, что существует два различных рецептора к ФНО: с ММ 55 к Да - рецептор ФНО р55 и с ММ 75 кДа - р 75 [201, 203]. Максимальный ответ на действие ФНО, включая клеточную пролиферацию, лизис вирус-инфицированных клеток и индукцию NFkB, относится к сигналам, опосредованным через р55. Хотя р75 вовлечён в ФНО-индуцированный цитолиз, его роль сводится главным образом к повышению аффинности, созданию функциональной «воронки», с помощью которой улавливаются и направляются к р55 растворимые молекулы цитокина при циркуляции ФНО в низких концентрациях. Инфицирование клеток ВИЧ меньше влияет на уровень экспрессии рецептора р55, но уровень экспрессии р75 значимо возрастает. Растворимые рецепторы ФНО не только снижают количество аутокринно синтезированного ФНО, но и экспрессию ВИЧ в активированных клетках. Таким образом, до определённого времени именно передача сигнала через связанные с мемраной цитокины и растворимые рецепторы несёт иммунорегуляторную ограничительную роль в репликативном ответе вируса на внеклеточные сигналы.

Изучали зависимость вероятности выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных от исходных уровней иммунологических показателей при разных стадиях заболевания, как по отдельности, так и в совокупности и в сочетании с другими факторами. Для риска выявления туберкулёза рассчитывался 95%-й доверительный интервал (95% ДИ), а его сравнение проводилось с помощью критерия %2 или двустороннего точного критерия Фишера, а для непрерывных переменных - с применением критерия Стьюдента или рангового критерия Уилкоксона. Взаимосвязь уровней цитокинов в сыворотке крови, их растворимых рецепторов и развития туберкулёзного процесса оценивалась с помощью стратификационного анализа. Мы оценивали допустимость предположения о линейной зависимости выявления туберкулёза от стадии заболевания и уровней изучаемых медиаторов с помощью обобщённой линейной модели (пакет S-плюс), оцениваемой с помощью сглаживания кубическим сплайном [28]. Был также выполнен логистический регрессионный анализ с пошаговым исключением предикторов и выявления инфицирования туберкулёзом в качестве зависимой переменной. Значимость различий определялась с помощью Т-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных и с помощью критерия Манна-Уитни для остальных переменных. Для построения моделей использовались переменные с р<0,1. Начальная модель включала четыре группы неколлинеарных (взаимонезависимых) переменных. В первую группу вошли составляющие стратегии профилактики туберкулёза: присутствие или отсутствие профилактической схемы лечения, её длительность, схемы. Кроме того, были проанализированы схемы АРВТ, если она назначалась, срок её начала и длительность применения, число изменений в лечении, однако их не включили в окончательную модель из-за их коллинеарности. Вторая группа переменных включала стадии ВИЧ-инфекции и показатели уровня вирусной РНК и числа лимфоцитов CD4+. В третью группу вошли возраст и пол, а в четвёртую — показатели цитокинового статуса до и после выявления туберкулёза. Затем мы провели пошаговую логистическую регрессию в двух подгруппах: при выявлении туберкулёза и при его отсутствии на разных стадиях ВИЧ-инфекции с учётом показателей иммунологических параметров. В итоговые списки включали переменные, имеющие максимальный вклад в результат модели. На втором этапе построения моделей варьировались их параметры. Для моделей бинарной логистической регрессии определялось включение или исключение регрессионной константы. Для анализа использовался пакет программ STATA. Результаты признавались статистически значимыми при р<0,05. На третьем этапе оценивалось качество моделей. Для этого использовались: чувствительность, специфичность и площадь под ROC (Receiver Operator Curve) - кривой.

Однофакторный анализ показал, что риск инфицирования туберкулёзом в значительной мере зависит от уровня РНК ВИЧ (р<0,001), числа лимфоцитов CD4+ (р<0,001) и длительности профилактического лечения туберкулёза (р<0,001). В целом при уровне вирусной РНК < 400 копий/мл риск инфицирования туберкулёзом составил 0,6% (95% ДИ 0,40,9%), при 1000-10000 копий/мл - 1,5% (95% ДИ 0,8-2,5%), а при уровне более 10000 копий/мл - 6,8% (95% ДИ 4,6-9,6%). Была также выявлена зависимость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции. По мере продвинутости стадии заболевания увеличивалась вероятность выявления туберкулёза (р=0,001). На риск инфицирования не влияли возраст (р=0,19), пол (р=0,12), схема АРВТ (р=0,15). В окончательной модели пошаговой логистической регрессии сохранялось независимое влияние уровней вирусной РНК, С04+-лимфоцитов и стадии

ВИЧ-инфекции на риск инфицирования туберкулёзом (табл. 50). Скорректированное отношение шансов для пациентов с выявленным туберкулёзом с иммунодефицитом (С04+-лимфоциты < 500 кл/мл) составило 1,92 (95% ДИ 0,98-3,79). При уровне вирусной РНК менее 400 копий/мл оно составило 1,14 (95% ДИ 0,33-3,90), а при уровне более 10000 копий/мл возрастало до 9,82 (95% ДИ 5,24-18,37). Плановое профилактическое лечение туберкулёза в первоначальной модели почти не влияло на риск инфицирования туберкулёзом, однако в окончательной модели существенно снижало его при продолжительности более трёх месяцев (р=0,01).

Проведенные исследования по определению цитокинового статуса у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом позволили выявить целый ряд особенностей, отражающих вектор изменений иммунореактивности обследуемых.

Как было ранее установлено, по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции нарастал уровень ФНО-а, РР II типа ФНО-а, ИЛ-6 и снижался (в IVB и IVB стадиях) РР ИЛ-6, количество ИЛ-10 возрастало в IV и V стадиях. ФНО играет решающую роль в экспрессии вирусного генома при ВИЧ-инфекции. Экспрессия гена ФНО на уровне транскрипции осуществляется через семейство ядерных NFkB/rel-факторов. Показано, что ВИЧ-1 и -2 напрямую индуцируют продукцию ФНО, а обработка ФНО инфицированных клеток усиливает процесс репликации в 10 и более раз [54, 432]. У больных ВИЧ-сочетанным туберкулезом при прогрессировании инфекции до IVB стадии возрастало содержание ФНО-а, его растворимого рецептора II типа, ИЛ-6, ИЛ-10 и РР ИЛ-6. Тогда как в терминальной стадии ВИЧ-сочетанного туберкулеза зарегистрировано относительное снижение растворимого рецептора ФНО-а II типа, ИЛ-10 и растворимого рецептора ИЛ-6 по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией аналогичной стадии.