Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности иммунологической реактивности и интерферонотерапия больных острым вирусным гепатитом В

российская академия медицинских наук

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ имени Д. И. ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи

ГОЛ БАН

Тибериу Дмитриевич

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ИНТЕРФЕРОИОТЕРАВЙЯ ВОЛЬНЫХ ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТОМ В

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА * 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институт! вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Научиый руководитель: доктор медицинских нay^ С. Г. Чешик.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ю. А. Ильинский; доктор медицинских наук, щрофес сор В. А. Ананьев.

Ведущее учреждение:: Московский медицинский сто матологический (институт им. Н. А. Семашко, кафедра инфек ционных болезней.

Защита диссертации состоится —¿-у у-199^ г

(Д.001.20.02) в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМ1-(123098, Москва, ул. Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ви русологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

в

41

час. на заседании 1 специализированного советг

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. М. ЖУКОВСКИЙ

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. К настоящему времени доказано существование 5 различных этиологически самостоятельных форм виру оных гепатитов А, В, С, D и Е. Однако среди них важнейшее место по социальной и клинической значимости принадлежит вирусному гепатиту В. У части больных с вирусным гепатитом В возникают фульминаитные формы инфекции! с возможным летальным исходам, у других—формируется хронический гепатит с исходом в цирроз печени или гепатоцел-люлярную карциному (Кеталадзе Е.С. и соавт., 1982, Блюгер А.Ф., 1989, Beasley R. Р., 1982, Hoofnagle I. Н., 1984, Pillot J, 1987).

Большое значение в патогенезе острого вирусного гепатита В (ОВГ-В) придается иммунным механизмам (Ильинский Ю. А. и соавт., 1980, Савицкий Г. И. и соавт., 1985, Блюгер А. Ф., 1989, Dudley Т. Y. et al, 1971, 1981). Большинство авторов связывает ■неблагоприятное течение и исходы вирусных гепатитов с несостоятельностью иммунных систем организма, в частности со снижением количества Т-клеток, с нарушением нормального соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением функциональной активности естественных киллеров (НК) и угнетением системы интерферона (Салтыков А. В., 1988, Савицкий Г. И., 1989, Змыз-гова А. В., 1992). При этом ведущая роль отводится клеточным факторам иммунитета, принимающим участие в элиминации вируса и зараженных гепатоцитов (Блюгер А. Ф.,( Векслер X. М., 1986, Кетнладзе Е. С. и соавт., 1987, Eddleston A. L, 1980, Моп-delli М., 1990). Вместе с тем, несмотря на значительные успехи в «учении патогенеза вирусного гепатита В, роль иммунной системы в элиминации вируса и повреждении печени окончательно не определена и в этом на,правлении необходимы дальнейшие исследования.

Изменения в иммунной системе н установление ее роли в патогенезе ОВГ-В обусловило интерес к изучению клинической эффективности интерферонов (ИФ), которые обладают широким :пектром противовирусной активности и иммуномодулируюишм действием (Соловьев В. Д., Бектемиров Г. А., 1979, 1981, Ер-нов Ф. И., 1983, Кузнецов В. П.; 1987). Вслед за сообщениями

об успешном применении у больных ОВГ-В человеческого лейкоцитарного интерферона (Levin S., 1983, Змызгова А. В. и соавт., 1985, Покровский В. И. и соавт., 1986), появились данные об эффективности рекомбинантного а2-ИФ (реаферан) (Мур-забаева Р. Т., 1988, Горбаред И. П., 1989). В литературе имеется сообщение о применении при ОВГ-В препарата лейкинферон с низким содержанием ИФ и обладающего вьграженнымн таммуно-модули'рующими свойствами, обеспечиваемыми широким набором содержащихся в нем цитокинов (Боцвадзе Э. Ш. и соавт., 1989). Вместе с тем, клинический эффект интерферонотерапии не может быть оценен однозначно. У части больных применение препаратов ИФ неэффективно. Поэтому дальнейшее изучение интерферонотерапии различных форм ОВГ-В представляется важным и оно должно быть увязано с исследованием иммунологических особенностей организма.

•При изучении иммунологической .реактивности существенное значение имеет определение субстанций, характеризующих активность и.ммунокомпетештных клеток, иммунный ответ, к которым можно отнести неоптерин, (Зг-микроглобулин, антитела к нативной и денатурированной ДНК. Имеются лишь единичные сообщения о содержании неоптерина и рг-микроглобулина в сыворотке крови и моче больных ОВГ-В (Nyberg A. et al-, 1986, Prior С. et al., 1987, Reibneggcr G. et al., 1988), а также о содержании антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови (Кирилова :В. Г., 1987).

Вышеизложенное послужило основанием для изучения особенностей иммунологической реактивности у больных ОВГ-В с привлечением современных методов исследования и оценки лечебной эффективности лейкинферона.

Работа выполнена П0| плану научных исследований НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение иммунологические особенностей, определение оптимального иммунного ответа и вы явление лечебной эффективности лейкинферона' при острых фор мах вирусного гепатита В.

В связи с поставленной целью необходимо было решить еле дующие задачи:

1. Изучить изменения иммунологических показателей, харак теризующих состояние клеточного иммунитета ¡и интерферонозьп статус при ОВГ-В в зависимости от тяжести и периода болезни

2. Выяснить связь между уровнем эндогенного сывороточно го интерферона и особенностями клинического течения! ОВГ-В.

3. Определить терапевтическую эффективность и целесообразность применения лейкинферона в лечении легких и среднетяже-лых форм ОВГ-В.

4. Оценить возможность коррекции иммунологических показателей у больных ОВГ-В с помощью интерферонотерапни и определить их роль в качестве критериев, характеризующих эффективность терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Субпопулящноннын статус иммунокомпетентных клеток зависит от тяжести и периода ОВГ-В.

2. Способность лейкоцитов периферической крови к продукции ннтерферонов —а и — у резко угнетена цри ОВГ-В в< фазе эазгара заболевания и в периоде ранней реконвалесценции.

3. Для определения дифференцированных подходов к иммуно-сорригирующей терапии важное значение имеет формирование федставлешия об оптимальном иммунном ответе, характеризуе-юго показателями клеточного иммунитета и интерферонового татуса, которые наблюдаются при среднетяжелых формах ОВГ-В

циклическим течением и благоприятным исходом.

4. Целесообразно включение в терапию легких и среднетяже-ых форм ОВГ-В препарата лейкинферон.

Научная новизна работы

1. На основе изучения показателей клеточного иммунитета и нтерферонового! статуса представлены данные по характеристи-э оптимального иммунного ответа, наблюдаемого при ОВГ-В с тклическ'им течением ,и благоприятным «сходом.

2. Уточнена характеристика иммунного ответа при вирусном шатите В благодаря изучению содержания в сыворотке крови эльных неоптерина, (Зг-мккроглобулина, аутоантител к нативной денатурированной ДНК.

3. Изучена терапевтическая эффективность лейкинферона и феделено влияние этого препарата! на иммунный статус боль-IX с легкими и среднетяжелыми формами ОВГ-В.

Практическая ценность работы заключается в установлении кономерностей иммунных сдвигов, определении опти:мального шунного ответа у больных ОВГ-В с циклическим течением и агоприятиым исходом. Выявлена лечебная эффективность лей-нферона при легких и среднетяжелых формах ОВГ-В. Полу-нные данные явились основанием для утверждения лейкинфе-1а Комитетом медицинских иммунобиологических препаратов сачестве средства лечения ОВГ-В.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 3-й конференции инфекционистов Молдовы (1991), на научной конференции отдела! вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИМ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 работы и 2 приняты в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертационная ,ра-бота состоит из введения, 5 глав (обзо<р литературы, материалы и методы, собственные исследования, обсуждение полученных ¡результатов), выводов и указателя литературы.

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста. Текст иллюстрирован таблицами и ¡рисунка-

ми. Список литературы содержит источников (■ отечественных и зарубежных).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Для решения поставленных задач в течение 1989—1992 годо! в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИГ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (руководитель — д. м. и. Чешик С. Г.), на базе инфекционной клинической боль ницы № 1 г. Москвы (главный врач — к. м. н. Н. А. Малышев' было обследовано 124 больных с HBV-инфекцией. Из ни 115 больных с ОВГ-В, 6 больных с ОВГ смешанной этиологи: (В-Ьдельта) и 3 больных с хроническим йирусным гепатито: В(ХВГ^В).

В исследование были включены 72 мужчин и 52 женщиш Средний возраст больных ОВГ-В составил' 29,4±3,0 лет.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливался _на основан« характерных клинико-биохимических изменений, а также серолс гических данных. Определялись HBsAg в РОПГА; HBeAg в ИФ> анти-НВе в ИФА, антн-HAV IgM в ИФА («ДИАПЛЮС») (с. н. Н. А. Сергеева), энти-HBcAg в ИФА и анти-дельта IgM в ИФ (ст. лаб. Г. А. Мелкова).

Оценку тяжести ОВГ-В проводили на основании общепршн тых критериев, разработанных в отделе вирусных гепатитов клинической вирусологии НИИ вирусологи'« им. Д. И. Ивано ского РАМН (Н. А. Фарбер ,и др., 1979) .

Среди больных ОВГ-В легкая форма заболевания зарегистр рована у 25 больных, среднетяжелая — у 86 больных, тяжелая-у 2-х и фульминантный гепатит — у 2-х. Среди больных ОВГ-В -Ндельта (коинфекция) среднетяжелая форма заболевания н

блю|далась у одного больного, тяжелая — у 2-х и фульмииант-иый гепатит у 3-х больных.

Среди обследованных нами больных у 44 были выявлены сопутствующие заболевания, основным« из которых были заболевания желудочно-кишечного тракта (17), заболевания мочеполовой сферы (7), заболевания сердечно-сосудистой системы (5), заболевания легких (5).

91 больной с ОВГ-В легкой и среднетяжелой формы были включены в контролируемое исследование терапевтической эффективности препарата лейкннферон (ЛФ). Эта больные были распределены па три группы. В I группу были включены 30 больных, получавших ЛФ, во И группу — 30 больных, получавших реафереш (РФ) и в III группу — 31 больной, получавшие плацебо (|Пл).

Оценка терапевтической эффективности препаратов проводилась двойным слепым методом: названия лечебных препаратов расшифровывались только после завершения всех исследований. Лечебное действие препаратов № 1 и № 2 сравнивались с таковыми у РФ (препарат № 3).

Группы комплектовались по случайному признаку — по времени (часы, минуты) поступления в приемное отделение больницы. В испытуемые группы включались все больные ОВГ-В, кроме фульминантных форм и прекоматозных состояний. Во всех трех группах лечение начиналось до 7-,го дня желтухи.

Ампулы с ЛФ содержали по 1ХЮ4 ME ИФ, ампулы с РФ — ю IX10« ME ИФ. В ампулах с Пл содержался лиофилизирован-тый раствор белков сыворотки человеческой крови, разведенных ю концентрации 1 мг/мл забуференным физиологическим раст-зором с pH 7,2±0,2, содержащим маннит.

Каждый из испытуемых препаратов вводили внутримышечно. 3 I сутки препарат вводили 3 раза (через каждые 8 часов), на

1 сутки — 2 раза (через 12 часов). III-X сутки — по 1 разу в [ень. Больные, которым вводился ЛФ, , получили «а курс по 1,3X10» ME ИФ, а больные, которым вводился РФ —по 1,ЗХ <107 ME ИФ.

Оценку лечебной эффективности ИФ-тералии проводили на »сновании клинических данных (длительность основных симпто-юв и синдромов, варианты течения заболевания в каждой груп-ie, исходы заболевания), а также биохимических и иммуноло-•ических показателей, которые определялись один раз в 10—

2 дней.

Активность алашшаминотрансферазы (АлАТ) и аспартата-пшотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови определяли кинетп-:еским методом с использованием теста Варбурга на анализато->ах ABA-100, (фирма «Abbott», США) и FP-900 (фирма «Lab-

systems», Финляндия) (ст. н. с. Д. М. Брагинский). Верхняя граница нормы составила 35—40 мкмоль/.мин х. л.

.Количественное определение билирубина и его фракций в сыворотке крови проводилось по методу Ендрашика. Верхняя граница нормы для общего билирубина ■— 20,5 мкмоль/л.

Субпопуляци'и лимфоцитов периферической кров« исследовались методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моно-клональных антител СДЗ, СД4, СД8, СД57 («Bekton Dickinson», США), (ст. н. с. С. В. Грищенко, м. н.1 с. К. В. Моргунов).

Функциональную активность ЕК определяли по цитопатиче-скому действию на клетки-ммшени линии К-|562, меченные 3Н-уридином (метод М. П. Рыковой и соавт., 1981).

Изучение показателей интерферонового статуса включало определение сывороточного ИФ1 и интерфероновой реакции лейкоцитов (ИРЛ)-а и -у, по .методике В. Д. Соловьева и Т. А. Бек-тамирова. ИРЛ-а оценивали после индукции вирусом болезни Нъюкастла, а ИРЛ-у после индукций геммаглютинином Р (фирмы «Difco», США). Активность ИФ определяли микрометодом в культуре человеческих фибробластов М-19 по заде|ржке цитопа-тического действия вируса везикулярного стоматита, штамм Индиана.

¡Сывороточный неоптерин определяли при помощи радиоиммунологического метода с использованием коммерческого набора фирмы «Henning, Berlin», Germany.

^2-микроглобулин в сыворотке крови определяли! при помощи радиоиммунологического метода с использованием коммерческих наборов, изготовленных в хозрасчетном опытном производстве Института биоорганической химии АН Белоруссии.

Определение аутоангител к напганой и денатурированной ДНК проводили в ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства фирмы «Эколаб» (г. Москва) (м. н. с. Невская Л. В.).

Диспансеризация реконвалесцентов

Диспансерный осмотр реконвалесцентов проводили в кабинете последующих наблюдений 1 КИБ через 10 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после выписки. При этом, помимо оценки клинических признаков, определяли биохимические и сероло гические показатели. При формировании затяжных форм и ферментативных обострений, а также при подозрении на хронизацик гепатита больные повторно госпитализировались в отделение, где проводилось тщательное наблюдение и обследование.

Результаты исследований заносились в специальную карл больного.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку полученных результатов проводили по -методу Стыодента с использованием микрокалькулятора МК-51.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Иммунологические показатели у больных ОВГ-В

Для установления закономерностей в .изменениях Т-клеточно-го звена иммунитета .мы обследовали больных ОВГ-В в фазе разгара заболевания и в период ранней реконвалесценцни (перед выпиской из стационара). Относительные показатели содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у больных ОВГ-В легкой и средней степени тяжести отражены в табл. 1.

Таблица 1

Субпопуляции лимфоцитов в периферической крови больных ОВГ-В

(относительные показатели, %)

Маркеры

Период болезни СДЗ СД4 СД8 СД4/СД8 СД57

азгар болезни

еконвалесцен-ция

доровые лица п = 30

63.5±1,4 п —49 67.0±2.4 а=13 64,8 гЬ 1.8

* — р < 0,05;

40,9±1.0 п = 82 43.8+3.4 п= 18 43.2±'0.9

30,8+0,8*

п = 82 28.7±2.2 п= 18 24,3 + 1,3

1.42±©,05**

п = 82 1.57±0ЛЗ

п= 18 1.77±0,09

17,1 ±0,9 п = 72 20.1 ±2,2*

п=1в 14.6±1,1

р<0,0.1; *** — р<0,001.

Было установлено, что »в фазе разгара ОВГ-В с циклическим чением относительное содержание в периферической хро-I Т-лимфоцитов — носителей маркера СДЗ и Т-хеллеров/индук->ров, носителей маркера СД4 имело тенденцию к снижению, од-■ко по сравнению с контрольной группой различие не было ста-[стически значимым (Т-хелперы/'пндукторы — 40,9±1,0% и в »нтроле — 43,2±0,9%, р>0,05). В периоде реконвалесценцни и показатели нормализовались. Наиболее значительные сдвиги юисходили в субпопуляции лимфоцитов —1 носителей маркера Ц8 (супрессоры/цитотоксические клетки). Их относительное ко-гаество возрастало до 30,8+0,8%, по сравнению с 24,3+1,3% в уппе контроля (р<0,001). В результате происходило сниже-е им'мунорегуляторного индекса СД4/СД8, наиболее нолно ха-

растеризующего состояние клеточного иммунитета, до 1,42±0,05, по сравнению с 1,77+0,09 в контрольной пруттпе (р <0,001). Увеличение содержания СД8-1позитивных лимфоцитов, происходящее на высоте гиперферментемии за счет Т-киллеров (Рагопе1о И. е1 а!., 1986), является важным фактором элиминации инфицированных вирусом клеток печени. В период реконвалесценции наблюдалась тенденция к нормализации этих показателей.

Количество Т-хел.перов/ипдукто,ров было меньше у больных с легкой формой заболевания (36,5±!2,7%), чем у больных со среднетяжелой формой (41,4+1,2%), (¡р>0,05). Это приводило к более выраженному снижению индекса СД4/СД8 ,при легких формах ОВГ-В ('1,33±0,3), по сравнению со среднетяжелыми (1,48+0,07), !(р>0,05).

Определение субпопуляцни л им ф о цито в -но си т ел с й маркера СД57 (естественные киллеры/,цитотоксические К-клетки) показало, что их относительное содержание в периферической крови в период разгара ОВГ-В имело тенденцию к повышению (17,0± ±0,9), по сравнению с 14,6±1,1°/о в контрольной группе, п>0,05) В периоде ранней реконвалесценции их содержание еще более возрастало до 20,1+2,2%, (р<0,05).

Анализ абсолютного содержания оубпо'пуляций лимфоцитов г целом подтвердил результаты, полученные для относительных показателей.

Помимо количественного определения СД57 ( + ) лимфоцита проводилось исследование функциональной активности ЕК. Прч обследовании 40 больных ОВГ-В в период пика г ип ер ферм ей те мин отмечено снижение функциональной активности ЕК д< 51,8±3,2%, по сравнению с 64,2+2,9% в контрольной групп! (,р<0,05). Были выделены 4 группы больных с различной актив ностью ЕК: с нормальной (60—68%)—15% больных, с повышен пой (более 68%)—35% больных, с умеренно сниженной (50— 59%)—15% больных и сильно сниженной (¡менее 50%) — 35% боль ных.

Большое значение для течения и исходов вирусных инфекци] имеет состояние системы интерферона. Найми изучалось в дина мике у 40 больных ОВГ-В способность лейкоцитов перифериче ской крови к продукции ИФ-а и у. а также уровень сывороток ного ИФ. Полученные данные позволяют считать, что у больны ОВГчВ в фазе разгара происходит угнетение ИРЛ-а до 70,5н ±9,4 ед./мл, по сравнению с 309,3+45,7 ед./мл в группе контрол (р<0,001). Такое глубокое подавление продукции ИФ-а некотс рые исследователи (И. Н. Носик и соавт., 1988) объясняют нг личием в сыворотке больных ОВГ-В ингибитора, угнетающег образование ИФ-а. В период ранней реконвалесценции ИРЛ-оставалась подавленной (67,5+14,6 ед./мл).

Продукция \--ИФ в ИРЛ у больных ОВГ-В также была значительно понижена до 8,7+1,2 ед./мл (в контроле — 104,4+ ±14,2 ед./мл, р<0,001). Продукция ИФ-у оставалась пониженной и в период реконвалесценции (10,0+3,3 ед./мл).

Уровень эндогенного ИФ в сыворотке больных ОВГ-В в фазе разгара был равен 23,7+2,2 ед./мл Н сохранялся на том же уровне в период реконвалесценции (23,4±4,3 ед./мл). В сыворотках здоровых лиц сывороточного ИФ выявлено не было.

Сравнивая продолжительность клинических симптомов и синдромов и некоторые параклинические показатели у больных с различным уровнем эндогенного ИФ в сыворотке крови (0— 8 ед./мл, 16—31 ед./мл н ^32 ед./мл) мы отметили наиболее благоприятную динамику при умеренном содержании сывороточного ИФ (16—31 ед./мл). Это видно при анализе продолжительности желтухи: при уровне эндогенного ИФ 0—8 ед./мл она составила 37,3+7,7 дней, при 16 ед./мл — 23,5+3,7 дней и при 32 ед./мл и более — 31,0+4,1 дней, но разность показателей между группами статистически недостоверна, (р>0,05).

Эта же закономерность отмечена и в отношении продолжительности НВз-антигенемпш. При низкой продукции эндогенного ИФ длительность НВв-антигенемии составила 36,5±8,5 дней, при умеренной — 22,6+4,0, дней, а при высокой — 36,5±5,0 дней. Разность показателей между группой с умеренным и высоким урсзнем сывороточного ИФ статистически достоверна (р<0,05).

Сывороточный неоптерин, являющийся одним из наиболее чувствительных и специфичных маркеров активации клеточного иммунитета, определен у 13 больных с НВУ-инфекцией, из которых 7 с ОВГ-В, 3 с ОВГ-В+,дельта и 3 с ХВГ-В. Уровень сывороточного иеоптерина у больных с НВУ-инфекцией составил 19,9+4,9 нмоль/л, по сравнению с 5,0+0,8 нмоль/л в группе контроля (р<0,05). При этом повышенный уровень иеоптерина (верхняя граница нормы М+26 = 9 нмоль/л) отмечен у 61,5% больных. Уровень сывороточного иеоптерина 'был нормальным или умеренно повышенным у больных с легкой и среднетяжелой формой ОВГ-В. У больных с тяжелой и фульминантной формой заболевания отмечалось значительное повышение этого показателя. Наибольший уровень сывороточного иеоптерина зарегистрирован у больных ОВГ-В+дельта, где он составил 27,9+ + 19,9 нмоль/л, что отражало тяжесть патологического процесса в печени и уровень активации иммунной системы.

Уровень (32-микроглобул,ина в сыворотке крови определен у 18 больных, из которых 9 с ОВГ-В, 6 с ОВГ-В+дельта и 3 с ХВГ-В. Средняя концентрация Рг-мимроглобулина у больных с НВУ-инфекцией составила 3,29+0,38 мг/'л, что выше, чем в группе контроля (1,8+0,13 мг/'л), (рС0,01). Повышение концентрации Рг-микроглобулнна выше верхней границы нормы (М+26 =

= 2,4 мг/л) отмечено, у 67,6% больных, что свидетельствует об усилении экспрессии антигенов тканевой совместимости 1 класса.

Определение аутоантител к нативной и денатурированной ДНК проводили в сыворотке крови 46 больных ОГ-В в фазе разгара. болезни и перед выпиской из стационара. Средний уровень аутоантител к нативной ДНК составил в фазе разгара болезни 1,20±0,11 ед., а перед выпиской из стационара — 1,17±0,13 ед. В обоих случаях имеется статистически достоверная разница, с группой контроля (0,86+0,04 ед.), (р<0,001). Средний уровень аутоантител к денатурированной ДНК в фазе разгара ОВГ-В составил 1,08±0,13 ед., а перед выпиской из стационара — 1,26±0,17 ед. Разность показателей по сравнению с группой контроля (0,99±0,04 ед.) статистически недостоверна (р>0,05).

Частота обнаружения положительных реакций на аутоанти-тела, к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке здоровых лиц составила соответственно 18% и 10%, а у больных ОВГ-В в фазе разгара эти показатели составили 47,7% и 25,0%.

В группе больных с повышенным уровнем аутоантител к нативной ДНК (п = 21)! в разгаре заболевания показатель общего билирубина сыворотки крови был достоверно выше, чем в группе с нормальным уровнем аутоантител (п = 25), (р<0,05), а НВеАд обнаруживался в сыворотке крови достоверно чаще (р<0,05). В группе больных с повышенным уровнем аутоантител к нативной ДНК в трех случаях имело место затяжной течение ОВГ-В, тогда как в группе с нормальным уровнем аутоантител такое течение не наблюдалось ни у одного больного.

Выявление аутоантител к ДНК, очевидно, не исключает участие аутоиммунного механизма в патогенезе ОВГ-В у части больных.

Таким образом, у больных ОВГ-В нами выявлены значительные изменения клеточного звена иммунитета, системы интерферона, а та.кже признаки аутоиммунных нарушений. Однако возникает вопрос, каким же должен быть иммунный ответ, который бы обеспечивал циклическое течение ОВГ-В и его благоприятный исход. В общем виде такой ответ можно назвать оптимальным. Анализ данных литературы и наши собственные исследования позволяют, по нашему мнению, получить некоторые ориентиры, характеризующие оптимальный иммунный ответ.

Для ОВГ-В с циклическим течением и благоприятным исходом характерны следующие, изменения в иммунном статусе:

1) относительное содержание в периферической крови общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов/индукторов подвержено незначительным колебаниям, не выходящим за пределы нормальных величин;

2) количество Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов — в относительных и абсолютных показателях — закономерно возрастает; :

3) иммупорегуляториый индекс — соотношение СД4/СД8 лимфоцитов — закономерно снижается;

4) 'количество естественных киллеров и K-клеток, определяемых как СД57 — позитивные лимфоциты, имеет тенденцию к повышению;

5) мало измененные показатели функциональной активности естественных киллеров;

6) умеренное повышение содержания эндогенного интерферона в крови (16—31 ед./'мл);

7) уровень неоптерина сыворотки крови, отражающий активацию илимуношм'петентных клеток, умеренно повышен;

8) содержание Рг-микроглобул'ина, свидетельствующее об экспрессии антигенов HLA I класса, умеренно повышено.

Представленные данные по характеристике оптимального иммунного ответа, наблюдаемого у больных ОВГ-В с циклическим течением и благоприятным исходом могут помочь выбору терапевтической тактики. Особого внимания заслуживают больные с ОВГ-В, иммунный ответ у которых на инфекцию отклоняется от оптимального. Этот иммунный ответ может быть слабым и тогда развивается субклиническая или легкая форма ОВГ-В, но с угрозой исхода у части больных в хронический процесс. И, с другой стороны, иммунный отает на инфекцию может быть сильным или чрезмерным и тогда развивается тяжелая форма болезни и фульмпнантные гепатиты,, что может привести к летальному исходу.

Клиническое изучение лечебной эффективности лейкинферона у больных острым вирусным гепатитом В

Изучение клинической эффективности лейкинферона проводи-тось на трех группах больных с верифицированным диагнозом }ВГ-В (HBsAg+): I группа — лечившиеся ЛФ (30 больных), 11 группа — получавшая РФ (30 больных) и III группа •— яв-тявшаяся контрольной и получавшая Пл (31 больной)

В I группе легкое течение заболевания отмечалось у 6 боль-шх, а среднетяжелое — у 24, во II группе — соответственно у .0 и у 20 и в III группе — у 7 и у 24-х больных. Распределение ольных по полу и возрасту во всех трех группах было примерно «динаковым. Группы были сопоставимы по продолжительности реджелтушного периода, а также по частоте обнаружения оснсз-:ых клинических симптомов желтушного периода.

Длительность основных клинических симптомов желтушного ериода у больных ОВГ-В, леченных препаратами ИФ, отраже-а га табл. 2.

Таблица 2

Длительность клиническх симптомов желтушного периода у больных ОВГ-В,

леченных препаратами ИФ

(в днях)

Группы больных

Симптомы I (ЛФ) ll (РФ) Ill (Пл)

п=30 п= 30 п = Э1

Желтуха 25.3±2.5 29,5±2,5 27.6 ±2.7

Общая слабость Ю.8±1,8 14,0±2,9 '12,2±'1,6

Сниженный аппетит 7.2±1,3 il2,0±3,4 9,4± 1,7

Тошнота 6,3±1,4* 10,4 ±3,4 '10,4 ±1.6

Рвота 4,2=Ы,2 9.1 ±4,0 б,4±:1,3

Нарушение сна 8,2±2,4 7,0±3,4 6,5±2,.1

Головная боль 8,6±1,5 12,8±4,0 •8.6± 2,0

Артралгия 6.5±1,4 8,0±3,1 5,5±2,1

Кожный зуд 6.0±2.5 19,5± 10,2 12.5±3.7

Головокружение 9,3±2.2 13,5+4.0 !13,2±3,4

Боли в животе 9,4±2,0 12,7±3,1 9,6±'1,8

Койко-день 30.4±2.2 38,0±2,3 31,4±2,1

* — Pi- з<0,05.

Назначение ЛФ оказывало определенное влияние на клиническое течение болезни. Наблюдалось! более быстрое исчезновение общей слабости, сниженного ашпетита, тошноты, рвоты, кожного Зуда и головокружения, хотя статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой установлены только для такого симптома как тошнота (р<0,05). Продолжительность желтушного периода в I группе также была короче (25,3±2,5 дня), чем у больных III группы (27,6±2,7 дня), но это различие оказалось статистически не существенным (р>0,05). Положительного эффекта РФ на клиническое течение болезни у пациентов с ОВГ-В нами не установлено.

Благоприятный эффект ЛФ выражался также в отсутствии затяжного гепатита у больных, получавших этот препарат, в то время как в группе больных, получавших РФ, оно отмечалось у одного больного (3,3%), а в контрольной группе — у 2-х (6,5%).

На фоне лечения ЛФ острых форм ВГВ происходило более быстрое снижение общего билирубина и его нормализация в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Однако статистически достоверные различия установлены только после окончания курса лечения ЛФ, когда он снижался с 17,2,3± 11,1 м'кмоль/л до 68,5±6,6, мкмоль/л, при снижении в контрольной группе с 167,8±Ю,б мкмоль/л до 90,б±8,2 мкмоль/л (р<0,05), (табл. 3). В группе больных, получавших РФ, также наблюдалось более быстрое снижение общего билирубина крови, чем в контрольной группе, однако различия не были статистически значимыми (р>0,05).

Таблица 3

Динамика биохимических показателен у больных ОВГ-В, леченных препаратами ИФ

Сроки послед, (лень желтухи) Группы больных

Биохимические показатели I (ЛФ) II = 30 11 (РФ) п = 30 111 (Пл) п = Э1

Эбщий 1—6 172,3± 11,1 166,0± 11,4 167,8±10.6

билирубин 13—19 68.5±6,6* 80,9± 14,4 90,6±8,2

(норма — до 23—29 45.1 ±10,2 59.6± 11.2 68.1 ±18.6

20 мкмоль/л 33—39 39,2± 14,4 37,2±2,5 45,3±8,6

43—49 20.3±3,4 22,3±2,5 25,2±2,5

Активность 1-6 2509±167 2505±2Ш 2342±168

АлАТ (норма- 13-19 541 ±82* 787±96 839±102

до 40 мкмоль/ 23-29 469±96 591±108 469±84

/минХл) 33±Э9 256±55 329±74 255±44

43-49 83± 11 144±29 132±23

* — р<0,05 (сравнение с контрольной группой)

В период лечения ЛФ происходило ускоренное уменьшение цитолиза гепагоцитов по показателям АлАТ (с 2509±167 мммоль/ /минХл до 541+82 мкмоль/минХл) в период назначения препарата, по сравнению с контрольной группой (с 2342±168 мкмоль/ /'минХл до 829+102 мкмоль/минХл)J (табл. 3). Разница показателей по окончании курса терал и и статистически достоверна (р<0,05). В то же время снижение активности АлАТ в группе больных, леченных РФ с 2505+210 мкмоль/минХл до 787± +96 мкмоль!минХхл было сходно с контрольной группой и статистически достоверных различий установлено не было (р>0,05). Однако уже через 10 дней после окончания курса лечения (23— 29 день желтухи) произошло выравнивание активности АлАТ в группах больных, получавших ЛФ и Пл, за счет более быстрого снижения этого показателя в контрольной группе.

Волнообразное течение гепатита отмечалось в группе, получавшей ЛФ, у 3 больных (10%), а в группах больных, получавших РФ и Пл,—по 5, что составило соответственно 16,6% и 16,1%. Нарастание желтухи после курса терапии отмечалось в I группе у 2 больных (6,7%), во II группе — у 4 больных (13,3%), а в III группе — у 5 больных (16,1%). В то же время, нарастание цитолиза после 10-дневной терапии в I группе не обнаружено ни у одного больного. Во II и III группе таких больных было по 3, что составило соответственно 10% й 9,7%-.

-В целом наблюдалась хорошая переносимость ЛФ и РФ больными ОВГ-В при их назначении по примененной схеме. В 13 случаях назначения ЛФ и 9 случаях применения РФ было отмече-

но повышение температуры (не выше 38,5°С) через 2—4 час после инъекции, продолжительностью 3—4 часа, и которая сс провождалась недомоганием, умеренной общей слабостью. Н 3—4 день-введения препарата температурной реакции, как пра вило, не наблюдалось. Ни в одном случае это не потребовал< отмены препарата.

Важные закономерности были выявлены при изучении дина мики ,иммунологических и серологических показателей у больны; QBI\B, леченных ЛФ.

Под влиянием терапии ЛФ происходило увеличение абсолютного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов, носите лей маркеров СДЗ, СД4, СД8 и в_период ранней реколвалесцен ции Они " приближались к нормальным величинам. В ррутпах больных, получавших РФ и Пл, такой динамики не наблюдалось Во всех трех грут-пах не было отмечено различий в динамике относительного содержания в периферической крови Т-лимфоци-тов, -носителей маркеров СДЗ, СД4 и СД8.

Относительное содержание в периферической крови лимфоцитов — носителей маркера СД57 (естественные киллеры/К-'клетки) до начала лечения бвло увеличено во всех трех группах (ib I группе — 17,9±1,8%, во II группе — 18,4+4,8%, в III-группе — 18,3+1,9%, по сравнению с группой здоровых лип] 14,6±1,1%, р>0,05). Под влиянием терапии ЛФ происходило снижение этого показателя в сторону нормализации и в период ранней рекон-валесценции, он составлял 13,8±1,9%. В то же время, в группе больных получавших РФ и Пл относительное содержание СД57— положительных лимфоцитов возрастало .или оставалось на том же уровне и составило соответственно 18,2+1,6% и 20,1 + 2,2% (р<0,05 по сравнению с группой здоровых лиц).

Наиболее выраженным было влияние ЛФ н РФ на функциональную активность ЕК, которая до начала лечения была снижена во всех трех группах больных, по сравнению с группой здоровых лиц 64,2+2,9% (рис. 1). На фоне лечения ЛФ и РФ происходило повышение функциональной активности ЕК, по существу, до нормальных значений соответственно — 60,3±2,4% и 64,6%±3,7%, но разница обоих показателей по сравнению с начальными уровнями статистически недостоверна (р>0,05). В период реконвалесценцни функциональная активность ЕК, восстановленная в результате лечения, продолжала оставаться па нормальном уровне у больных получавших лечение ЛФ и РФ, в то время как в группе больных, получавших Пл, ее восстановление достигнуто не было.

Во всех трех группах до начала лечения зарегистрирована сниженная ИРЛ-а: в '1 группе — 65,0+14,3 ед./мл, во II группе — 70,0+13,7 ед./'мл, а! в' III группе — 75,0+7,9 ед./мл. В группах больных, получавших РФ и Пл, на всем протяжении нахожде-

ния в стационаре не было зарегистрировано значимых изменений ИРЛ-а. В группе больных, получавших ЛФ, отмечена тенденция к повышению ИРЛ-а и перед выпиской из стационара ее уровень достиг 95,0± 18,6 ед./мл. Значимых изменений уровней ИРЛ-у и сывороточного ИФ в ходе ИФ-тераппи отмечено не было.

10 й '

№ ёф пл

43

г\г »м

п.

РП*

•и чз

«о

УЗ

чг

41 4}

г*

П.

VI

о

+1 гг>

СГ «о

п, «»у

■м

«о

45" 45

■«-I

Чэ -ч-

и

п.-

•н

еГ

<г

■ь о С?

' " I 11 »1 ( и III

1-50 лечение ч-по(!ле лечения \и - уекошпешнция

Рис 1. Динамика функциональной активности ЕК V больных ОВГ-В, леченных препаратами ПФ.

Одним из благоприятных механизмов действия ЛФ при СВГ-В является его противовирусный эффект, выразившийся в существенном влиянии на динамику НВзАд-емит и ускорении элиминации HBsAg (ри:. 2). Средняя длительность НВзА£-емии составила в группе больных, получавших ЛФ, 23,6±3,1 дня, а в контрольной группе — 33,5±3,0 дня (р<0,05). Следует отметить, что у больных, леченных ЛФ, HBsAg существенно реже выявлялся на всех этапах болезни. Положительное влияние ¡на ускорение элиминации HBsAg наблюдалось и 'в группе больных, получавших РФ, однако оно не было статистически значимым по сравнению с контрольной

группой. Средняя длительность НВэАй-емин составила в группе РФ 31,6±3,9 дня ,(р>0,05).

Таким об,разом, проведенные исследования позволили установить терапевтический эффект ЛФ при легких и среднетяжелых формах ОВГ-В и рекомендовать его к практическому применению. %

т

Я

2Г

ЗГ

ЧТ

дни

желтую

Рис. 2. Динамика Н.-.-ВвЛ^-емии у больных ОВГ-В, леченных препаратами II

Лейкинферон разрешен к применению для лечения ОВГ-В Комитетом медицинских иммунобиологических препаратов 01 марта 1992 г., ВФС 42-322 ВС-92.

Выводы

1. Для ОВГ-В с циклическим течением и благоприятным исходом характерно сохранение субполуляции Т-хслттеров/йндукто-ров в пределах нормальных величин при постоянном количественном увеличении субпопуляции Т-супрессоров/цитотоксических клеток.

2. У больных с ОВГ-В показатели Т-1Клеточного иммунитета претерпевают определенные изменения в зависимости от тяжести

процесса и периода заболевания. При лепких формах ОВГ-В в период разгара болезни относительное содержание в периферической крови хелперов/индукторов (СД4) было меньше, чем при средиетяжелых формах. Это приводило к более выраженному снижению соотношения СД4/СД8 лимфоцитов при легких формах ОВГ-В по сравнению со среднетяжелыми. В период реконвалес-ценции показатели Т-;клеточн'о>го иммунитета нормализовались или приближались к норме.

3. Относительное количество лимфоцитов-носителей маркера СД57 (естественные киллеры/К-клегки) при острых формах ВГВ с циклическим течением и благоприятным исходом имело тенденцию к повышению на высоте гиперферментемии (17,0±0,9% по сравнению с 14,6+1,И° ь контрольной группе), хотя статистически значимых оазличий не установлено (р>0,05).

4. У 50% больных ОВГ-В Отмечается ониженше функциональной активности ЕК. в фазе разгара заболевания и она составляет 51,8+3,2%, по сравнению с б4,2±2,9% в контрольной группе (р <'0,05).

5. Изучение способности лейкоцитов периферической крови к продукции ИФ-и показали, что у больных ОВГ-В в фазе разгара происходит угнетение ИРЛ-а до 70,5+9,4 ед./мл (в контроле — 309,3+45,7 ед./мл, р<0,001). Продукции у-ИФ в ИРЛ у больных ОВГ-В в фазе разгара была снижена до 8,7+1,2 ед./мл (в контроле — 104,4+14,2 ед./мл, р<0,001). В период ранней рекон-валесценцни ИРЛ-а и ИРЛ-у оставались низкими.

6. Уровень эндогенного сывороточного ИФ в крови у больных с циклическим течением ОВГ-В был повышен в среднем до 23,7+ ±2,2 ед./мл и сохранялся на том же уровне и в период реконва-лесценции. Установлено, что оптимальным уровнем содержания эндогенного ИФ в крови, при котором наблюдается наиболее благоприятное течение болезни является его концентрация в пределах 16—31 ед./мл, при которой наблюдается наименьшая длительность желтухи н НВзАй'-емин.

7. Уровень пеоптерина в сыворотке крови, отражающий активацию иммунокомпетентных клеток, повышается при ОВГ-В в зависимости от тяжести заболевания, что подтверждает значение активации клеточного иммунитета в иммунопатогенезе тяжелых и фулыминантных форм ОВГ-В.

8. У больных ОВГ-В с циклическим течением содержание Рг-микроглобулина в крови повышено, что свидетельствует об усилении экспрессии антигенов тканевой совместимости I класса.

9. Включение лейкинферона в терапию О-ВГ-В на фоне базисной терапии оказалось целесообразным. Отмечено более быстрое исчезновение симптомов интоксикации, отсутствие формирования затяжного гепатита. В период лечения ЛФ происходило ускорен-

ное уменьшение цитолиза по показателям АлАТ (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). На фоне лечения ЛФ наблюдалось более быстрое снижение общего билирубина и его нормализация в сыворотке крови по.сравнению с контрольной группой (р<0,05 по окончании курса ЛФ).

10. Лейкинферон оказывал нормализующее влияние на содержание в периферической крови больных ОВГ-В СДЗ- и СД4-положительных лимфоцитов и стимулировал продукцию Т-супрес-соров/цитотоксичеоких клеток (СД8). На фоне лечения ЛФ происходило повышение функциональной активности ЕК. ЛФ оказывал стимулирующее влияние на продукцию ИФ-а лейкоцитами периферической крови. Наиболее ярко действие ЛФ проявилось в ускорении элиминации HBsAg: средняя продолжительность HBsAg-elMИ'И составила 23,6±3,1 дня, а в контрольной группе —

1. Препарат лейкинферон может быть рекомендован для лечения острых форм вирусного гепатита В.

'2. Лейкинферон применяется при ОВГ-В в ранние сроки болезни (до 7 дня желтушного периода), внутримышечно, по схеме: I сутки — по 10000 ME ИФ 3 раза, II сутки—по ЮОООМЕИФ 2 раза, III—X сутки —ло 10000 ME ИФ 1 раз.

33,5±3,0 дня (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голбам Т. Д., Фарбер Н. А., Кузнецов В. П., Чешик С. Г. Изучение лечебного действия леикинферона в контролированных исследованиях (двойной слепой контроль) при вирусном гепатите В. // Материалы 3-й республиканской конференции инфекционистов .Молдовы. Кишинев, 1991.— С. 13—15.

2. Самсонов М. Ю., Голбан Т. Д., Насонов Е. Л., Масенко В. П. Сывороточный неоптернн при вирусном гепатите В. // Клиническая медицина,! 1992, ЛЬ 3—4,—С. 40—42.

3. Голбан Т. Д., Чешик С. Г., Кузнецов В. П., Фарбер Н. А., Беляев Д. Л., Киржнер Л. С., Бабаянц А. А., Васина В. И. Применение лейкинферона в лечении больных острым вирусным гепатитом В. // Клиническая медицина, в печати.

4. Буковская С. Н., Невская Л. В., Медуницыи Н. В., Голбан Т. Д., Муратов П. Ю., Сороченко С. А. Влияние вакцинации на синтез антител к ДИК. // Иммунология, в печати.