Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Особенности иммуно-воспалительного статуса при псориазе и псориатической артропатии

На правах рукописи

Брацихина Наталья Геннадьевна. иуЭ135

ОСОБЕННОСТИ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ПСОРИАЗЕ И ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь — 2007

003069135

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольский государственный университет»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бондарь Татьяна Петровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Девдариани Зураб Леванович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» *

Защита состоится « » 2007 г в часов на заседании диссертаци-

онного совета К 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов, представляющий собой хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением кожи и внутренних органов, занимая одно из первых мест среди кожной патологии, и которым, по данным разных авторов, страдает не менее 7% населения планеты (Олисова О Ю , Владимиров В В, 2004)

Значительная распространенность заболевания среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение, неоднозначность мнений в вопросах этиологии и патогенеза, несовершенство методов лечения заставляют отнести проблему этого дерматоза к наиболее важным социально-медицинским и экономическим проблемам здравоохранения

Выяснение патогенеза базируется на признаках системности патологического процесса, протекающего с иммунологическими, метаболическими и регуляторно - трофическими нарушениями (Довжанский С И, Шерстнева ВН, Грашкина И Г, 1982) Однако в настоящее время лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови, СРБ и биохимические маркеры, позволяющие выявить нарушения функций печени и поджелудочной железы, что не позволяет проводить дифференциальную диагностику заболевания и оценивать выраженность воспалительного процесса.

Известно, что система иммунитета выполняет регуляторную роль, причем большинство иммунорегуляторных эффектов иммунной системы опосредовано цитокинами (Козинец Г И , Макаров В А ,1997)

Установление природы, структуры, механизмов действия многих цитокинов послужило основанием для возникновения понятия об иммуноцитокиновом статусе и позволило определить спектр иммунопатологии, при котором существенно нарушены их продукция и (или) рецепция, а также открыло возможности для широкого применения

цитокинов в практической медицине с диагностической целью (Крылова Е А , 2001)

Особенности иммуно-воспалительного статуса у лиц с псориазом и псориатической артропатией в отечественной и зарубежной литературе освещены скудно В соответствии с вышеизложенным, изучение цитокинового статуса в комплексе с ЛИИ и СРБ у больных ПС и ПА имеет практический и теоретический интерес, что и определило цель и задачи исследования

Цель исследования:

Изучение изменения показателей активности иммуно-воспалительных реакций у больных с псориазом в зависимости клинического варианта заболевания

Задачи исследования.

1 Выявить лабораторно-клинические особенности течения псориаза у лиц в зависимости от пола, возраста и сопутствующей патологии

2 Установить различия содержания в сыворотке крови маркеров иммунного воспаления у больных псориазом по сравнению со здоровыми

3 Оценить изменения цитологической картины псориатической бляшки у больных в зависимости от клинического варианта псориаза и схемы лечения

4 Определить взаимозависимость показателей активности иммунно-воспалительного процесса в сыворотке крови и ткани псориатической бляшки у больных псориазом

5 Оценить влияние иммунокорригирующей терапии препаратом «Ви-ферон» на состояние иммуно-восполительного статуса у больных с ПА

Научная новизна

Ранее не проводилась на большом статистическом материале оценка лабораторно-клинических особенностей псориаза у лиц в зависимости от пола, возраста и сопутствующей патологии При различных вариантах клини-

ческого течения псориаза выявлено повышение ЛИИ, не зависимо от возраста и пола пациентов Установлено, что наиболее часто встречается и тяжело протекает псориаз у мужчин в возрасте 30-60 лет У 81,4% отмечена сопутствующая патология внутренних органов, преимущественно железодефицит-ная анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта или их сочетание

Впервые выявлено, что у больных с распространенным кожным псориазом активность секреции в кровь цитокинов ИЛ-4, у-ИФН, ФНО-а выше, чем у больных с псориатической артропатией Повышенные концентрации цитокинов (про- и противовоспалительных) в сочетании с ЛИИ и СРБ в сыворотке крови больных псориазом подтверждают иммуно-воспалительный механизм развития патологического процесса.

Установлена взаимосвязь показателей цитокинового статуса в сыворотке крови с цитоморфологическими особенностями в тканях псориатической бляшки Чем активнее местный иммуно-воспалительный процесс, тем выраженнее дисбаланс цитокинового статуса у больных с псориазом, независимо от клинического варианта течения заболевания

Установлено, что процесс угасания псориатической бляшки характеризуется появлением промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия кожи с признаками ороговения в кератиноцитах и наступает раньше при проведении комплексной терапии, включающей в себя иммунокорригирую-щий препарат «Виферон»

Клинико-лабораторными критериями оценки эффективности терапии больных псориазом является уменьшение дисбаланса цитокинового статуса (ИЛ-4, у-ИФН, ФНО-а) на фоне цитологической картины очага кожного поражения

Практическая значимость

Внедрение в практику органов здравоохранения предложенной схемы лабораторного обследования больных псориазом позволит своевременно оценить тяжесть состояния пациента, выявить активность иммуно-

воспалительного процесса и рационально подойти к вопросу о назначении терапии при данной патологии.

Своевременная и адекватная лабораторная диагностика, включающая показатели цитокинового статуса в сочетании с оценкой цитоморфологиче-ской картины с соскоба псориатической бляшки, позволит определить эффективность применяемых схем лечения, сократить пребывание больных псориазом в стационаре и увеличить продолжительность ремиссии

Положения, выносимые на защиту

1 Иммуно-воспалительная активность процесса проявляется у мужчин с псориатической артропатией в возрасте 30 - 60 лет повышением ЛИИ и концентрацией СРБ в сыворотке крови

2 Повышение в периферической крови у больных псориазом ИЛ-4, у-ИФН, ФНО-а, СРБ и ЛИИ по сравнению со здоровыми людьми является отражением иммуно-воспалительного статуса и сочетается с морфоцитологи-ческой картиной активности тканевого воспаления

3 Осложненный артрозом псориаз характеризуется выраженным дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов и наиболее высокими показателями ЛИИ и СРБ в крови

4 У больных с псориатической артропатией при применении иммуно-корригирующего препарата «Виферон» нормализация лабораторных показателей достигается на 10-12-е сутки от начала лечения, проявляется снижением уровня цитокинов в крови в сочетании с тканевыми процессами угасания псориатической бляшки, тогда как без иммунокорригирующей терапии - на 14-15-е сутки

Апробаций диссертации

Материалы работы докладывались на заседаниях Краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ставрополь, 2006), заседаниях Краевого научно-практического общества врачей-дерматовенерологов (Ставрополь, 2004, 2005, 2006), 51-й и 52-й

научно-практических конференциях «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2006, 2007), межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2005), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации для врачей-дерматовенерологов и специалистов по клинической лабораторной диагностике «Лабораторно-клинические аспекты диагностики псориаза»

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы Изложена на 119 страницах, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками и микрофотографиями Список литературы включает 207 наименований (83 отечественных и 124 иностранных источника)

Диссертация подготовлена и выполнена по плану НИР СГУ на кафедре физико-химических основ медицины и лабораторной диагностики медико-биолого-химического факультета Ставропольского государственного университета (ректор - профессор В А Шаповалов) Научное сотрудничество осуществлялось со Ставропольским краевым клиническим кожно-венерологическим диспансером

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью изучения иммуно-воспалительного статуса у больных с различными клиническими вариантами псориаза были обследованы 693 человека Исследование проводилось в 2 этапа

На первом этапе были обследованы 630 человек больных с ПС и ПА, которые однократно находились на стационарном лечении в кожном отделе-

нии Ставропольского клинического кожно-венерологического диспансера г Ставрополя в период с 2003 по 2006 годы

Все участники исследования обследованы по единой схеме, включавшей в себя сбор анамнестических данных и клинический осмотр с заполнением первичной карты, гематологическое, биохимическое исследование крови Клиническую часть обследования проводили с помощью анкеты, включавшей разделы, касающиеся анамнеза жизни и болезни, клинический осмотр, наличие сопутствующих заболеваний Диагноз ПС устанавливал врач-дерматовенеролог клинически при осмотре кожных покровов, получении псориатической триады феномен «стеаринового пятна», терминальная пленка, феномен «кровяной росы» по стандартам 10-й международной классификации болезней (2005) У всех больных для подтверждения или исключения диагноза ПА учитывались результаты рентгенографии пораженных суставов и консультации ревматолога, данных лабораторного обследования

По данным научной литературы, сравнительной оценки лабораторных характеристик в зависимости от клинической формы псориаза, наличия у данных больных сопутствующей патологии не проводилось Недостаточно внимания при изучении хронического дерматоза псориаза уделялось организму в целом, взаимодействию центральных регуляторных систем при реализации патологического процесса, что необходимо для патогенетического понимания патологии Между тем вовлечение в процесс висцеральных органов и систем позволяет характеризовать дерматоз как «псориатическую болезнь».

Для решения поставленных на данном этапе задач проводилось изучение особенностей клинико-анамнестических и лабораторных показателей у больных псориазом в зависимости от наличия псориатической артропатии Обследование проводилось по следующим направлениям подтверждение диагноза на основании анамнестических, клинических данных для дифференциальной диагностики ПС и ПА, определяли концентрации СРБ, расчетные зна-

чения ЛИИ, для выявления сопутствующей патологии, исследование ОАК, определение концентрации билирубина, холестерина, глюкозы крови.

Указанные исследования необходимы для дальнейшей работы по изучению критериев выраженности и мму но-воспалительной реакции, что, возможно, позволит прояснить некоторые причины и механизм развития того или иного клинического варианта псориаза, а, следовательно, разработать подходы к своевременной и эффективней терапии больных с данной патологией.

Среди обследованных - 376 человек (59,7%) больных с ПС, находящихся в прогрессирующей стадии и 254 человека (40,3%) - больные с ПА. Из 630 пациентов было 240 женщин (38%) и 390 мужчин (62%). В количественном и процентном соотношений преобладали мужчины: среди больных ПС - женщин 127 человек, мужчин - 249 человек; е ПА - женщин - 113 человек, мужчин - 141человек. Данные представлены на рисунке 1.

113

141

И Женщины с ПС И Женщины с TÍA Й Мужчины с ПС И Мужины с ПА

Рисунок I. Распределение больных по пилу н клнлнческлм вариантам геченин псориаза

Оценивая частоту встречаемости суставного синдрома в различные возрастные периоды жизни (возрастные периоды выделены согласно обще-

принятой классификации нормальной физиологии), мы установили, что у больных ПС наиболее часто ПА отмечаются во втором взрослом периоде (3660 лет), пик самого псориаза также приходится на этот возраст В детском возрасте ПА не встречалась, в возрастных периодах от 13 до 21 года отмечались единичные случаи суставного синдрома при ПС (4,5 и 2,9%)

Средний возраст больных в зависимости от клинического варианта течения заболевания составил у женщин с ПС 32 ± 3,4 года, в группе с ПА - 47 ± 4,9 года, в группе мужчин с ПС - 36 ± 3,9 года, а с ПА - 49 ± 5,2 года Следует отметить, что у женщин заболевание и развитие осложнений происходят раньше, чем у мужчин Однако количество обследованных женщин с ПС составило 20,2%, что в 2,7 раза меньше, с ПА - 17,9%, что в 1,25 раза меньше, чем мужчин

На 2-м этапе целью нашего исследования было установление иммуно-воспалительного статуса и взаимосвязи цитокинов сыворотки крови с цитологической картиной отпечатка соскоба псориатической бляшки у больных с псориазом и псориатической артропатией, а также изучение лабораторно-клинического ответа на лечение препаратом «Виферон», обладающего противовирусным и иммунокорригирующим действием

Для решения поставленных в исследовании задач были обследованы 63 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет, из них 38 находились на стационарном лечении в кожном отделении Краевого клинического кожно-венерологического диспансера г Ставрополя в течение 2006 года Диагноз ПС устанавливали клинически при осмотре кожных покровов, получении псориатической триады феномен «стеаринового пятна», терминальная пленка, феномен «кровяной росы» по стандартам 10-й международной классификации болезней, согласно рекомендациям ВОЗ (2005) У всех больных для подтверждения или исключения диагноза ПА учитывались результаты рентгенографии пораженных суставов и консультации ревматолога, данных лабораторного обследования

Все больные были разделены на 3 группы 1-я группа - 12 человек -больные с ПС в прогрессирующей стадии без артропатии, 2-я группа - 14 человек с ПС в прогрессирующей стадии и ПА, и 3-я группа - 12 человек больных с ПС в прогрессирующей стадии и ПА, получавших иммунокорриги-рующую терапию препаратом «Виферон» Данные лабораторных показателей изучали до лечения, в динамике на 3, 5, 7, 9-е сутки, а также после окончания курса комбинированной терапии (12-й день) Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин соответственно в возрасте от 35 до 57 лет Обследуемые клинически здоровые люди не имели жалоб со стороны внутренних органов, отсутствовали острые воспалительные и гематологические заболевания, аллергические и аутоиммунные процессы в анамнезе Особое внимание уделялось наличию заболеваний, имеющих в своей основе воспалительные реакции из исследования исключались лица, имеющие манифестные острые и хронические воспалительные заболевания Обязательным критерием отбора было отсутствие кожного и суставного синдрома в анамнезе, в семейном анамнезе кожной патологии

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач -изучения лабораторных критериев воспаления у больных ПС и ПА, применены методы селективного скрининга, клинико-лабораторного и статистического анализов

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию острых и хронических воспалительных заболеваний. Из исследования исключались лица с манифестным воспалительным синдромом, с рецидивирующими инфекциями в анамнезе, с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями Максимальное внимание уделялось субъективным данным, касающихся патологии внутренних органов — обследуемые здоровые добровольцы не имели жалоб со стороны внутренних органов (терапевтически здоровы), кожная патология отсутствовала Все больные были совместно консультированы дерматологом и терапевтом

С целью изучения иммуно-воспалительного статуса больных ПС и ПА, мы разработали схему, в которую включили современные методы исследования с использованием новейших технологий, при этом такие методы, при применении которых количество необходимой на одно определение крови было минимальным соскоб с поверхности псориатической бляшки с дальнейшим цитологическим исследованием, OAK с расчетом ЛИИ-ГАИ, определение уровня билирубина, глюкозы, СРБ и ИФА цитокинов сыворотки крови больных

Все лабораторные методы исследования проводйлись в соответствии с общими правилами сбора материала для гематологических, биохимических и иммунологических исследований на 2-й день после поступления больного в стационар, в процессе лечения и по его окончании (Мошкин А В, Долгов В В, 2004)

Для морфологического анализа компонентов псориатической бляшки, изучали клеточный состав и форменные элементы, проводили динамическое исследование, позволившее установить наличие изменений клеточного состава и форменных элементов при проведении адекватной терапии Соскобы для морфологического анализа компонентов псориатической бляшки брали сухим скальпелем с центральной области, предварительно удалив чешуйки, достигнув терминальной пленки, затем при дальнейшем поскабливании добиваясь капельного кровотечения Мазки готовили из отпечатков с поверхности псориатической бляшки с соблюдением всех правил асептики, окрашивали раствором краски Романовского-Гимзы

При оценке результатов использовали основные цитоморфологические характеристики признаки пара и гиперкератоза в клетках поверхностного, промежуточного и парабазально-базального слоев многослойного плоского эпителия, обнаружение пролиферирующих пластов клеток, реактивные и дистрофические изменения в клетках, наличие нейтрофилов, имеющих признаки тканевой принадлежности с признаками дистрофии

Для определения концентрации ФНО-а в сыворотке крови использовали набор реагентов «а-ФНО-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», Новосибирск) Уровень а-ФНО в сыворотках здоровых доноров не превышал 2,5 пг/мл Набор реагентов «у-Интерферон-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест») использовали для определения концентрации у-ИНФ в сыворотке крови. Уровень у-ИНФ в сыворотках здоровых доноров не превышал 25 пг/мл Набор реагентов «ИЛ-4— ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест») использовали для определения концентрации ИЛ-4 Уровень ИЛ-4 в сыворотках здоровых доноров не превышал - 20 пг/мл

Статистическую обработку материала проводили с привлечением методов параметрического и непараметрического анализов с использованием пакета Microsoft Excel Определяли основные статистические характеристики среднее (М) и ошибку среднего (m) Достоверность различия средних определяли по критерию Стьюдента (Т) для коэффициентов вариации, уровень значимости р выбран менее 0,05 В том случае, если распределение отличалось от нормального или дисперсии были разными, достоверность различия средних находили по критерию рангов Для оценки степени взаимосвязи признаков проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (Гельман В Я, 2001, Гланц С, 1998) Взаимосвязь между параметрами считалась высокой линейной, если коэффициент корреляции (г) лежал в диапазоне 0,7 и выше, заметной - 0,7 - 0,5, умеренной - 0,5-0,31 и при г менее 0,3, считается, что линейную зависимость между параметрами найти не удалось

Результаты исследований и их обсуждение

1. Зависимость лабораторно-клинических показателей у больных ПС от возраста, пола и клинического варианта развития болезни

При анализе данных всех больных установлено, что длительность кожного процесса составила от нескольких месяцев до 10 лет и более. При этом суставной дебют отмечался в среднем через 15 лет от начала заболевания не зависимо от пола У женщин с ПС и ПА дебют заболевания состоялся в 25 и

27 лет, а дебют артропатии в 40 лет У мужчин с ПС и ПА дебют заболевания состоялся в 26 и 28 лет, а дебют артропатии в 43 года Полученные данные подтверждают, что псориазом чаще болеют мужчины Независимо от клинического варианта течения ПС дебют кожного синдрома у женщин происходит раньше, чем у мужчин Дебют артропатий у женщин (40 лет) отмечается также в более ранние сроки, чем у мужчин (43 года) ПА возникает у обоих полов в среднем через 15 лет от начала заболевания Наибольшее количество больных псориазом и псориатической артропатией встречается в возрасте от 36 до 60 лет как у мужчин, так и у женщин

У 513 больных (81,4%) отмечена сопутствующая патология внутренних органов В структуре сопутствующих заболеваний преобладающими являются патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (260 случаев), железоде-фицитная анемия (ЖДА) (254 случаев), далее патология органов дыхания (145 случаев), гипертоническая болезць - 138, патология мочевыводящей системы (51 случай), ишемическая болезнь сердца - 42, сахарный диабет — 25, заболевания щитовидной железы - 4 случая

Оценка активности воспалительного процесса в группах состояла из расчета ЛИИ-1, 2, ГАИ по результатам микроскопического анализа лейко-формулы мазка периферической крови и определения уровня СРБ в сыворотке крови Исследование количества различных видов лейкоцитов периферической крови в выделенных группах не позволило выявить достоверных изменений того или иного пула лейкоцитов Для поиска информативных показателей проведен расчет лейкоцитарного индекса интоксикации несколькими методами При определении ЛИИ-1 (по Кальф-Капифу) от 0,08 до 9,38ед, ЛИИ-2 (по Островскому) показатели колебались от 0,43 до 8,38, ГАИ от 1,84 до 3,8 Статистическая обработка полученных результатов показала, что в 1-й группе больных повышение значений ЛЩ1-1 и ЛИИ-2 отмечено у 47,2% пациентов, во 2-й группе - у 44,2%, в 3-й группе - у 44,2% , в 4-й группе - в 49,6% случаев ГАИ у пациентов 1-й группы был выше нормальных значений у 60,3%, во 2-й группе у 57,2%, в 3-й группе - у 58% и в 4-й группе у 67,5%

14

пациентов То есть, установлено, что повышение уровней всех ЛИИ, указывающее на степень активности воспалительного процесса, чаще встречается в группах больных с ПА, особенно среди мужчин При этом достоверных различий значений расчетных ЛИИ-1 и ЛИИ-2 в группах обследованных больных не выявлено, применение формулы расчета ГАИ показало достоверное различие показателей (р <0,05) в группах больных с ПС и ПА Аналогичные тенденции отмечались и для СРБ, его уровень в сыворотке крови - более 6 мг/л, свидетельствующий об активизации воспалительной реакции, был выявлен в подавляющем большинстве случаев среди больных с ПА

2. Особенности лабораторных показателей воспаления у больных с различным клиническим вариантом течения ПС

Для выявления особенностей лабораторных показателей местного и гуморального иммуно-воспалительного статусов у больных с различными клиническими вариантами течения ПС в исследование были включены 63 мужчины в возрасте от 35 до 60 лет Больные были разделены на 2 группы 1-ю группу составили 12 больных с распространенным ПС в прогрессирующей стадии, 2-ю группу - 26 человек с ПА В качестве контроля использованы сыворотки крови 25 практически здоровых мужчин

В результате статистической обработки полученных в ходе обследования результатов установлены некоторые особенности, что иллюстрирует таблица 1 Количество лейкоцитов в периферической крови больных недостоверно повышено по сравнению с данными практически здоровых людей контрольной группы. При этом расчет ГАИ показал достоверное увеличение индекса в 1 и 2-й группах больных Оба показателя не зависят от клинического варианта течения псориаза Также у больных ПС независимо от клинического варианта течения, в сыворотке крови отмечается достоверное повышение уровня всех исследуемых цитокинов

Таблица 1

Лабораторные показатели активности воспалительной реакции боль-

ных псориазом по сравнению с контрольной группой (Х±м, р<0,01)

Показатели, единицы измерения Здоровые (п=25) Больные ПС (п=12) Больные ПА (п=26)

Лейкоциты 7,40 ± 0,92 9,47 ± 0,52 9,06 ± 0,75

ЛИИ-ГАИ, ед 1,4 ±0,1* 2,46 ± 0,28 2,57 ±0,12**

ФНО-а пг/мл 4,42 ± 0,68« 88,12 ±8,2*** 63,18 ±5,79**

у-ИФН пг/мл 5,18 ± 1,17* 15,98 ±5,17 12,08 ±4,92**

ИЛ-4 пг/мл 4,98 ±0,5* 361,9 ±61,9 272,40 ±70,41**

Примечание * - достоверность различия в группах здоровых и больных ПС, ** - достоверность различия в группах здоровых и больных ПА, *** -достоверность различия в группах больных

Как видно из таблицы I, развитие суставного синдрома сопровождается менее выраженным содержанием сывороточных маркеров иммуно-воспалительной реакции, хотя различия достоверны только для провоспали-тельного цитокина - ФНО-а

При проведении корреляционного анализа нами были выявлены некоторые закономерности Оценка состояния иммуно-воспалительного статуса у всех больных с псориазом показала дисбаланс между -у-ИФН и ИЛ-4 повышение уровня провоспалительного цитокина происходило снижение значений противоспалительного цитокина (г= -0,425, р<0,01) Уровень ФНО-а в сыворотке крови больных ПА повышался вместе с ИЛ-4 (г= 0,582, р<0,01), а уровень у-ИФН снижался (г= -0,490, р<0,01), что характеризуется дисбалан-сировкой иммуно-воспалительного статуса Течение суставного синдрома приводит к развитию активного неуправляемого воспалительного процесса.

С целью установления тканевых изменений у больных ПС в момент поступления на стационарное лечение проведено изучение цитологической картины в отпечатках соскоба псориатической бляшки

У всех 38 обследованных больных ПС в препаратах, полученных до начала терапии, обнаружены идентичные изменения признаки гиперкератоза

в клетках поверхностного слоя, признаки паракератоза промежуточного и парабазально-базального слоя многослойного плоского эпителия, пролифе-рирующие пласты клеток плоского эпителия, скопления клеток с признаками плоскоклеточной метаплазии, дистрофические изменения в клетках, в частности, вакуолизация цитоплазмы, наличие нитей фибрина, нейтрофилов, имеющих признаки тканевой принадлежности с признаками дистрофии и клеточного детрита

При оценке встречаемости вышеперечисленных признаков <<псориати-ческого комплекса» было установлено, что клетки поверхностного слоя выявляются в препаратах в 66,6% случаев, клетки промежуточного слоя — в 78,9% случаев, а парабазального - всего в 31,5% Цитологические признаки гиперкератоза в клетках поверхностного слоя отмечали в 78,9% случаев, признаки паракератоза промежуточного и парабазально-базального слоя многослойного плоского эпителия - в 100%, пролиферирующие пласты клеток плоского эпителия - в 14,3%, скопления клеток с признаками плоскоклеточной метаплазии — в 21%, дистрофические изменения в клетках, в частности, вакуолизация цитоплазмы - в 64,3%, нити фибрина - в 62,6%, нейтрофилы с признаками дистрофии встречались в 73,6% случаев, наличие клеточного детрита - в 48,9%

Для выявления зависимости морфоцитологической картины в соскобе псориатической бляшки и содержания цитокинов в сыворотке крови обследованные больные псориазом были разделены на 2 группы Критерием отбора явились признаки остроты местного воспалительного процесса (формирование микроабсцессов Мунро, нейтрофильная инфильтрация дермы) В 1-ю группу включили 24 пациента с признаками активного воспалительного процесса, 2-ю группу составили 14 больных ПС, у которых признаки воспаления были менее выражены, клинический вариант течения заболевания не учитывался В результате проведенного статистического анализа полученных данных установлены некоторые различия в цитокиновом статусе Результаты иллюстрирует рисунок 2

и 1 группа в 2 группа

Рисунок 2. Изменение показателей цитокннового статуса у больных ПС в зависимости от активности местного воспалительного процесса {%)

У больных ПС При выраженном местном воспалительно» процессе отмечается более высокое содержание в крови про воспалительного ниток и и и ФНО-а (103,45 ± 17,04 и 1-й группе и 74,09 ± 12,56 - во 2-й группе; н/д) и низкое - провоспалительного цитокина у-ИФН (11,84 ± 1,35 и 16,43 £ 1,59, соответственно, р и противовоспалительного цитокина ИЛЧ (364,41 ±

35,76 в 1-й группе и 426,68 ± 31,73 - во 2-й группе; н/д).

Корреляционный анализ позволил установить степень взаимовлияния показателей иммуно-воспалигельной реакции. Тик, в группе больных псориазом с выраженной местной реакцией установлена прямая высокая связь между провоспал нтел ьнымн цитокиками ФНО-а и у-ИФН (г=0,860; р<0,001), прямая заметная связь между ИД-4 и ФИО-« (у=0,366; р<0,05) и отсутствие зависимости между ИЛ-4 и у-ИФН. В группе больных с пониженной активностью воспаления евязи между ФНО-а и у-ИФП не наблюдалось; при :т>м отмечались прямая высокая зависимости между ИЛ-4 и ФНО-а (г=0,605; р<0,01) и обратная значимая между ИЛ-4 и у-ИФН (г= - 0,428; р<0,05)- Подобные изменения можно оценить как ра)балансировку в цитокиновом ста-

тусе при клинической манифестации ПС, причем, чем выше активность местной воспалительной реакции, чем более выражена нейтрофильная инфильтрация ткани псориатической бляшки, тем больше соблюдается связь между провоспалительными цитокинами в сыворотке крови и дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами При меньшей активности местного воспалительного процесса отмечается разбалансировка цитокино-вого статуса, проявляющаяся в отсутствии зависимости уровней провоспали-тельных цитокинов

3 Изменение показателей иммуновоспалителыюго статуса в зависимости от схемы лечения больных ПС

Нами проведен анализ иммуно-воспалительных показателей крови и цитологической картины отпечатков соскобов псориатической бляшки 38 больных ПС, находящихся на стационарном лечении в специализированном кожном отделении Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера, до начала и после применения двух схем консервативной терапии

1-ю схему терапии получали пациенты 1-й (12 мужчин с распространенным ПС в прогрессирующей стадии) и 2-й (14 мужчин с ПА) групп, независимо от клинического варианта течения заболевания Это общепринятая схема лечения включала в себя гипосенсибилизирующие препараты, витаминотерапию, наружное лечение Больные 3-й группы (12 мужчин с ПА) дополнительно к стандартной схеме лечения получали иммуномодулирующий препарат «Виферон» 12 дней в суппозиториях Международное непатентованное название, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 Фар-макотерапевтическая группа медицинские иммунобиологические препараты, цитокины, АТС Ь03АВ05

В результате статистической обработки полученных результатов исследования было установлено, что лечение, независимо от схемы терапии, приводит к снижению показателей иммунного воспаления Однако степень

изменения уровней цитокинов в группах различна и зависит от выбранного терапевтического подхода (таблица 2)

Таблица 2

Изменение уровня цитокинов в сыворотке крови больных при различ-

ных схемах лечения ПС

Показатели, ед измер 1-я группа п=12 2-я группа п=14 3-я группа п=12

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

ФНО-а, пг/мл 88,1±8,2* 25,7±3,1 64,3±21,1* 14,3±6,6 62,1±17,4** 10,0±1,4

у-ИФН, пг/мл 15,9±5,2* 5,45±0,9 11,3±3,9 3,3±1,1 12,9*2,8** 2,69±0,7

ИЛ-4, пг/мл 361,9±61,9 196,1 ±20,1 273,5±65,7 135,3±21,4 271,3±51,1* 128,Ш1,5

Достоверность различия *-р<0,05 * - р<0,05 * - р<0,001 ** - р<0,01

Проведение сравнения степени снижения концентраций про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных 1, 2 и 3-й групп до и после окончания лечения в сравнении со здоровыми людьми позволило установить некоторые закономерности' уровень ФНО-а в 1-й группе после лечения снизился в 3,4 раза, во 2-й группе в 4,8 раза, в 3-й группе в - 6 раз После лечения произошло значительное снижение уровня у-ИФН в сыворотке крови больных во всех группах в 1-й группе в 2,9 раза, во 2-й — в 3,8 раза, в 3-й - в 5,2 раза После проведенного лечения уровень ИЛ-4 снизился в 1-й группе в 1,6 раза; во 2-й группе в 1,9 раза, и в 3-й - в 2,2 раза. Определяемые значения ФНО-а у здоровых людей и больных 1, 2 и 3-й групп после лечения были выше нормальных в 2,26-5,8 раза, а у-ИФН не отличались от нормальных Концентрации ИЛ-4 отличались от нормальных значений во всех группах в 25,7-39,3 раза

Таким образом, при оценке эффективности проводимой терапии сравнение значений показателей цитокинов до и после лечения со здоровыми людьми позволило отметить однонаправленность изменений всех цитокинов

В 1-й группе происходит эффект снижения, что объясняется более легким течением патологического процесса, во 2-й группе лечение приводит к наименьшим изменениям, особенно по сравнению с 3-й группой, где больные получали дополнительно иммунокорригирующую терапию

При этом клинические проявления у больных в 1-й группе угасали на 9-10-е сутки от начала лечения, во 2-й группе клинические проявления псориаза и снижение активности артропатии происходили к 14-15-му дню, а в группе больных, получавших дополнительно к стандартной терапии препарат «Виферон» регресс бляшек и явлений артропатии (происходило снижение активности болевого синдрома, уменьшалась отечность суставов, движения в них становились более свободными) происходил к 10-12-м суткам По окончании основного курса терапии у всех больных с области угасающей бляшки, бледно-розового цвета, без перифокальной инфильтрации проводили повторный соскоб

В результате, независимо от выбранной схемы лечения, отмечены на фоне эритроцитов - пласты клеток многослойного плоского эпителия, с преобладанием клеток промежуточного слоя; также встречаются клетки поверхностного слоя, в части клеток отмечают признаки ороговения и отсутствие признаков воспалительной реакции (нейтрофилов, детрита, нитей фибрина) Так как эпителизация дефектов кожи происходит за счет выраженной пролиферации клеточных элементов, что сопровождается увеличением размеров клеток, они вытягиваются, закрывая поврежденные участки Отмечали репа-ративные признаки в клетках плоского эпителия появление крупных клеток незрелых слоев с укрупненными ядрами Хроматин - нежнозернистый, контуры ядер четкие

Таким образом, было установлено, что после проведенного курса лечения на коже у больных с ПА, не получавших комплексную терапию формируются репаративные очаги - «угасающая бляшка» к 14-15-му дню, а у больных с ПА, принимавших «Виферон», - к 10-12-му дню Раннее наступление репарации у больных, получавших иммуномодулирующий препарат «Вифе-

рон», также способствует более раннему восстановлению целостности кожных покровов и его функций Подобная реакция сопровождается снижением в сыворотке крови уровней как про-, так и противовоспалительных цитоки-нов

Сравнительная характеристика значений цитокинов сыворотки крови больных, получавших стандартную терапию и терапию с «Вифероном», на 3, 5, 7, 9 и 12 день от начала лечения представлена в таблице 3 Как видно из таблицы, у всех больных на фоне лечения происходило постепенное снижение уровня цитокинов сыворотки крови, но у больных, получающих имму-номодулирующую терапию, снижение происходило активнее с более выраженной степенью достоверности различий

Таблица 3

Динамика изменения показатели цитокинов сыворотки крови больных

ПА при различных схемах терапии

Цитокины ФНО-о, пг/мл у-ИФН, пг/мл ИЛ-4, пг/мл

Клинический вариант ПА ПА «В» ПА ПА «В» ПА ПА «В»

до лечения 64,3±21,1 б2,1±17,4 11,3±3,9 !2,9±2,8 273,5±65,7 271,3±51,1

3-й день 62,3*11,4 58,03±9,3 10,35*2,1 8,44±1,3 268,2±35,4 256,3±32,4

5-й день 62,2±10,2 4б,4±7,2 8,6±1,2 6,7±0,8 202,2±28,1 173,4±21,3

7-й день 45,91 ±7,4 37,12±3,8 7,3±0,8 5,5±0,5 18б,7±21,1 155,2±17,2

9-й день 28,3±5,4 25,1±2,5 5,б±0,5 3,Ш,3 154,3±15,2 132,7±13,1

12-й день 14,3±6,6 10,0±1,4 3,3±1,1 2,7±0,7 135,3±21,4 128,1±11,5

Степень снижения 4,8 6,2 3,8 5,2 1,9 2,2

Достоверность различий, Т Р 2,26 <0,05 2,99 <0,001 1,98 н/д 3,53 <0,001 2,00 <0,05 2,73 5:0,001

Таким образом, проведение адекватного лечения больных с ПС, не зависимо от клинического варианта течений заболевания, приводит к более быстрому снижению как местных, так и общих признаков активности иммуно-воспалительных процессов В цитологической картине отпечатка соскоба

псориатической бляшки это явление характеризуется более ранним появлением признаков ороговения в кератиноцитах, а в сыворотке крови - более активным снижением уровня провоспапительных цитокинов по сравнению с уровнем противовоспалительных цитокинов

При оценке полученных результатов установлено, что у больных ПС и ПА в острый период заболевания имела место активация основных эффек-торных механизмов иммунной защиты, приводящих к накоплению в сыворотке крови таких цитокинов, как ФНО-а, у-ИФН, ИЛ-4, что соответствовало клиническим проявлениям данного заболевания У всех больных определяемые показатели были значительно выше, чем в группе здоровых людей Проведение стандартной терапии приводит к значительному снижению концентраций определяемых цитокинов, что сопровождается регрессом клинических проявлений на коже, однако использование комплексного метода лечения, включающего стандартный набор лечебных мероприятий и иммуномо-дулирующий препарат «Виферон», позволяет добиться более интенсивного снижения концентраций цитокинов в сыворотке крови пациентов Это сокращает период угасания морфологических элементов патологического процесса и способствует снижению интенсивности суставного синдрома

Выводы

1 Иммуно-воспалительная активность процесса при ПА подтверждается повышением ЛИИ и СРВ более чем в 67% случаев у мужчин в возрасте 30 - 60 лет В структуре сопутствующей псориазу патологии преобладают патология ЖКТ, ЖДА или их сочетание

2. Провоспапительные цитокины у-ИФН и ФНО-а, противовоспалительный цитокин ИЛ-4, концентрация СРБ и лейкоцитарный индекс интоксикации ГАИ достоверно повышен у больных псориазом по сравнению со здоровыми людьми

3 Более высокий уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных отмечается при псориазе, протекающем без сус-

тавного синдрома Псориатическая артропатия характеризуется выраженным дисбалансом цитокинового статуса и наиболее высокими показателями ЛИИ и СРБ в крови

4 Цитологическая картина с отпечатка соскоба псориатической бляшки характеризуется паракератозом (в 100% случаев) и гиперкератозом клеток многослойного плоского эпителия (в 78,9%) Реже отмечают признаки вакуолизации цитоплазмы, а также присутствие нейтрофилов с признаками дистрофии и нитей фибрина, признаком активности воспалительного процесса является формирование микроабсцессов Мунро

5 В группе больных с псориатической артропатией при применении «Виферона» лабораторные показатели характеризуются нормализацией уровней провоспалительных цитокинов, уменьшением в крови содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4, цитоморфологическими признаками угасания псориатической бляшки, что достигается на 10-12-е сутки от начала лечения, тогда как без иммунокорригирующей терапии - на 14-15-е сутки

Практические рекомендации

1 Целесообразно дополнить имеющиеся стандарты ведения больных динамическим исследованием в сыворртке крови таких показателей как ФНО-а (фактор некроза опухоли), •у-ИНФ (у-интерферон), ИЛ-4 (интерлей-кин-4) в сочетании с цитологическим исследованием отпечатков с поверхности псориатических бляшек

2 Рекомендовано использовать в специализированных учреждениях здравоохранения расчет лейкоцитарных индексов интоксикации (ГАИ), учитывая, что общий анализ крови включает в себя как подсчет количества лейкоцитов, так и подсчет лейкоформулы, что позволит достоверно установить степень выраженности воспалительного процесса, как при стационарном, так и при амбулаторном лечении '

3 В терапию больных дополнительно к стандартной схеме лечения рекомендовано включать иммунокорригирующий препарат «Виферон» под ла-

бораторным контролем активности иммуно-воспалительного процесса при стационарном лечении в специализированном кожном отделении ЛПУ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Брацихина, Н Г Случай тяжелого течения пустулезного псориаза / Н Г Брацихина // Актуальные вопросы венерологии и дерматологии Сб науч трудов Ставрополь, 2003 - С 147 - 150

2 Брацихина, Н Г Псориаз в Ставропольском крае / Н Г Брацихина // Актуальные вопросы венерологии и дерматологии Сб науч трудов Ставрополь 2005 -С 114-117

3 Брацихина, Н Г Клинико-анамнестическая и лабораторная характеристика больных псориазом / Т П Бондарь, Н Г Брацихина. // Вестник Ставропольского государственного университета -2006 Вып 47 -С 136—142

4 Брацихина, Н Г Лабораторные показатели в дифференциальной диагностике клинических проявлений псориаза / Т П Бондарь, Н Г Брацихина // Экология человека, 2006 - приложение 4/2. — С. 52-54

5 Брацихина, Н Г Псориаз Актуальность проблемы / Н Г Брацихина //Пульс медицины -2006 -№3(30) - С 20-21

6 Брацихина, Н Г Изменения лейкоформулы у больных псориазом при проведении иммунокорригирующей терапии препаратом «Виферон-1» / Т П Бондарь, Н Г Брацихина // Фундаментальные исследования в биологии и медицине Сб науч трудов — Вып 2 - Ставрополь Изд-во СевКавГТУ, 2007 - С 145-148

7. Методические рекомендации, «Лабораторно-клинические аспекты диагностики псориаза» Сост Т П Бондарь, Н Г Брацихина - Ставрополь Изд — во СевКавГТУ - 25 с

Список принятых сокращений:

ГАИ — гранулоцитарно-агранулоцитарный индекс интоксикации

у-ИФН - гамма-интерферон

ИЛ - интерлейкин

ИЛ-4 — интерлейкин - 4

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛИИ-1 - по Кальф-Калифу

ЛИИ-2 - по Островскому

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

OAK - общеклинический анализ крови

ПА - псориатическая артропатия

ПС - псориаз

СРБ - С-реактивный белок

ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа

Подписано в печать 05 04 07 Формат 60x84 1/16 Уел п л - 1,5 Уч-изд л - 1,04

Бумага офсетная Печать офсетная Заказ 912 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО «Северо-Кавказский государственный технический университет»

355029, г Ставрополь, пр Кулакова, 2 -

Издательство ГОУ ВПО «Северо-Кавказский государственный технический университет» Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «СевКавГТУ»