Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Фотофорез и ванны пантогематогена в комплексном лечении псориаза

На правах рукописи

Шувалов Геннадий Николаевич

ФОТОФОРЕЗ И ВАННЫ ПАНТОГЕМАТОГЕНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАЗА

14 00 51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14 00 11 -Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008г.

003164711

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М Ф Владимирского»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Парастаев Сергей Андреевич, ГОУ ВПО, РГМУ Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич, ГОУ ВПО, ММА им И М Сеченова Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ГОУ ИПК ФМБА России)

Защита состоится «2Л) » 0 3 2008г в час на заседании Диссертационного совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

Автореферат разослан <йМ_у> ОО^О/?#¿£<3.008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г.Е Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Псориаз - наиболее частое заболевание кожи, которым страдает от 2 до 7% жителей планеты (Скрипкин Ю А ,2005, Иванов О JI ,2006, Farber Е М ,1994). Нарастание в последние годы частоты распространенных, тяжелых, резистентных к терапии форм этого дерматоза пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (Адаскевич В П ,2006, Потекаев Н.Н ,2005, Sulhvan-Whalen М, Gilleaudeau Р,2007; Griffiths СЕ, Barker JN,2007) нередко требует для устранения симптомов болезни назначения цитостатических, иммуносупрессивных, кортикостероидных или антицитокиновых препаратов (Кубанова А А ,2006, Ricotti С, Kerdel F А ,2007) Лечение этими препаратами не только не предотвращает рецидивов заболевания, но и сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений, порой выраженных, а при проведении весьма эффективной антицитокиновой терапии - чрезвычайно высокими материальными затратами (Молочков В.А. и др.,2007) Таким образом, в настоящее время высока актуальность разработки новых подходов к лечению распространенных форм псориаза, отличающихся не только высокой эффективностью и безопасностью, но и доступностью для этой категории больных по своей стоимости

В связи с установлением важной роли в патогенезе псориаза нервного, иммунного, микробного, микроциркуляторного факторов (Загртдинова Р М ,2006, Короткий Н Г. и др ,2007; Baker В S , Ovigne J М, Fischetti V А , et al ,2003; Hueber A J, Mclnnes IB,2007), наше внимание привлек метод фотофореза с препаратами на основе пантогематогена (пантоник), содержащего комплекс хорошо сбалансированных веществ органической и неорганической природы, обладающего антимикробным, иммунотропным, тонизирующим, ноотропным, биостимулирующим, нормализующим обменные процессы действием (Герасименко М Ю ,2000-2007, Жданов О В , 2005)

Применение этого метода в клинической практике позволило значительно повысить эффективность комплексного лечения целого ряда заболеваний (Хохлова Ж В, 2007; Ямашев И.Г и соавт.,2005), способствовало нормализации микроциркуляторных, репаративных и иммунных процессов (Филатова Е.В и др ,2005, Шумская О В ,2007), а применение ванн с пантогематогеном сопровождалось позитивным влиянием на гомеостаз и гормональный фон организма (Горковенко О В, 2005, Иванова Т.В ,2001)

Исходя из этого, нами было сделано предположение об актуальности и перспективности применения лекарственного фотофореза и ванн с использованием препаратов на основе пантогематогена в лечении и реабилитации больных, страдающих распространенными формами псориаза

Цель исследования: разработка и научное обоснование поэтапной технологии лекарственного фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена (пантоник) в комплексном лечении больных с распространенными формами псориаза Задачи исследования:

1 Разработать технологию лекарственного фотофореза пантогематогематогена в комплексном лечении больных распространенным псориазом, отработать параметры процедуры, длительность курса лечения

2 Оценить эффективность транскутанного лазерного облучения крови и фотофореза препаратов на основе пантогематогена в комплексном лечении больных распространенным псориазом.

3. Изучить иммунные и микробиологические показатели в процессе лечения больных с различными клиническими формами псориаза (распространенный псориаз, псориатический полиартрит, псориатическая эритродермия)

4 Определить показания и противопоказания к назначению фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена в терапии различных форм распространенного псориаза

Научная новизна. Впервые разработана патогенетически обоснованная технология поэтапного назначения фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена (пантоник) при лечении больных с распространенными формами псориаза (вульгарный псориаз, артропатический, псориатическая эритродермия), предусматривающая сочетанное применение транскутанного ИК-лазерного излучения и пантоника в проекции крупных сосудисто-нервных пучков в прогрессирующую стадию псориатического процесса с последующим назначением курса ванн с пантоником при переходе псориатического процесса в стационарную или регрессирующую стадию Выявлено снижение индекса DAS4 >1,2 балла у больных псориатическим артритом после комплексного лечения

Показано, что у больных с распространенными формами псориаза выявлен дисбиоз содержимого толстой кишки, обусловленный присутствием золотистого стафилококка, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и Candida, с отсутствием в 30% случаев бифидобактерий и лаюгобакгерий, а также дисбиоз слизистой зева с наличием золотистого стафилококка (S aureus) и стрептококка группы viridans и группы D Выявленные изменения коррелируют с высокими титрами в крови антител к стрептококку и а-токсину стафилококка

Установлено, что разработанные технологии поэтапного назначения транскутанного фотофореза и ванн с препаратами пантогематогена эффективны в стадии обострения, в период нестойкой ремиссии, нормализуют иммунно-микробиологические показатели, улучшают психоэмоциональный статус и обеспечивают пролонгированный клинико-функциональный результат

Практическая значимость работы. Разработаны новые патогенетически обоснованные технологии восстановительного лечения больных с распространенными формами псориаза, которые позволяют получить положительный эффект в 97,8% случаев, в том числе и у больных с кортикостероидозависимой формой псориаза и псориатическим

полиартиртом Показана необходимость проведения микробиологического исследования слизистой зева и содержимого толстой кишки, а также определения уровня титров антител в крови к а-токсину стафилококка и стрептококку с целью проведения контроля лечения и последующего прогнозирования течения заболевания

Фотофорез и ванны пантогематогена способствуют более быстрому регрессу псориатических высыпаний, что приводит к сокращению сроков госпитализации, пролонгированной ремиссии, а также к уменьшению длительности и степени выраженности последующих обострений.

Положения, выносимые на защиту:

1 Новая технология восстановительного лечения распространенных форм псориаза, в том числе кортикостероидозависимой и с поражением суставов, включающая поэтапное назначение транскутанного фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена («пантоник») является эффективной и патогенентически обоснованной

2 В механизме действия транскутанного фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена лежат: улучшение состояния кожного статуса и локомоторной функции заинтересованных суставов, нормализация иммунологических показателей, улучшение психо-эмоционального фона больных

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод лечения больных с распространенными формами псориаза внедрен в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии и отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им МФ Владимирского Материалы диссертационной работы включены в лекционный материал курса дерматовенерологии при кафедре терапии ФУВ МОНИКИ и ФППОВ ММА им И М Сеченова

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на конференции дерматовенерологов Центрального округа Российской Федерации, посвященной 70-летию основания клиники дерматовенерологии

и дерматоонкологии МОНИКИ им МФ Владимирского (Москва, 2006г), тринадцатой международной специализированной выставке «Аптека 2006» (Москва, 23- 27октября 2006г), конференции дерматовенерологов центрального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» (Москва, 26-27 апреля 2007г), конференции «Псориаз и псориатический артрит Современные достижения дерматовенерологии» (Москва, 8-9 ноября 2007г.) Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им М Ф Владимирского, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им ИМ Сеченова от 12 октября 2007г (протокол №8)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, получен патент № 2278660 от 27 06 06

Структура и объем диссертации Работа изложена на 132страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 работ отечественных и 72 иностранных авторов Текст иллюстрирован 21 рисунком и 19 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 195 больных распространенным псориазом (мужчин - 114, женщин - 81), в возрасте от 17 до 72 лет, из которых - 141 (72,3%) были в возрастной группе от 21 до 50 лет и, таким образом, относились к наиболее трудоспособной части населения Давность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 43 лет и в среднем составляла 14±6 лет У 62 (31,8%) больных отмечены ежегодные обострения, у 133 (68,2%) - по 2 и более обострений в год, что делало их нетрудоспособными. Обострения псориаза 50,6% пациентов связывали с

сезоном года, 24,1% - с психоэмоциональным стрессом, 10,7% - с обострением фокальной инфекции, 4,6% -с приемом алкоголя 4,1% больных не указали причину обострения заболевания

У 32,2% обследованных больных псориаз протекал на фоне сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, у 23,6% - с нарушением нервно-психического статуса у 19,4% - с онихомикозом, у 18,9% - с патологией костно-мышечной, у 15,8% - мочеполовой, у 17% - сердечнососудистой, у 12,3% - эндокринной системы, у 9,3% с патологией ЛОР-органов На одного больного приходилось в среднем 2,4±0,2 сопутствующих заболеваний

В 65 (33,3%) случаев больные ранее получали системное лечение кортикостероидами (преднизолон и др) - 31 (16,1%) или метотрексатом - 34 (17,2%) В 19 (9,6%) случаев - ПУВА-терапию Тем не менее, несмотря на проводимую терапию, в 68,2% случаев обострение псориатического процесса было 2 раза в год, а средняя продолжительность ремиссии составила 5,3 мес

Разделение на 3 группы в зависимости от применения методов лечения псориаза представлено в табл 1

В основной группе (93 больных) на первом этапе лечения применялся фотофорез препаратов пантогематогена, на втором этапе (через 2 недели) -курс ванн с пантоником С целью определения степени влияния на клиническую эффективность курса ванн пантоника на втором этапе лечения, после выписки из стационара, из основной группе была выделена подгруппа (33 пациента), которым ванны с пантоником не назначались

Группа сравнения включала 39 пациентов, получавших транскутанное облучение крови

Группа контроля включала 63 человек, получавших рутинную медикаментозную терапию1 гемодез, АТФ, эссенциале, аевит, витамины группы В, препараты улучшающие микроциркуляцию и антигистаминные средства, наружно. крем Унны, 2% серно-салициловую мазь, кортикостероидные мази (преднизолоновая, синафлан, целестодерм) При

артропатическом псориазе назначались нестероидные

противовоспалительные средства (НПВС) и компрессы на суставы 30% раствора димексида. Данная терапия являлась базовой для основной группы

и группы сравнения

Таблица 1

Характеристика больных трех (основной, сравнения, контроля) групп

Клиническая форма псориаза Количество больных гГруппа основная Группа сравнения Группа контроля

Абс. % Абс % Абс % Абс %

Обычная 115 58,9 52 26,7 26 13,3 37 19

Экссудативная 7 3,5 3 1,5 2 1 2 1

Артропатичес кая 64 32,8 34 17,4 9 4,6 21 10,8

Эритродермии ческая 9 4,6 4 2,1 2 1 3 1,5

Всего 195 100 93 47,7 39 20 63 32,3

Тяжесть псориатического процесса оценивалась на основании индекса PASI (Psoriatic area and severity index — индекс охвата и тяжести псориаза) с учетом степень выраженности основных клинических проявлений и площади патологического процесса. Подсчет поводится по формуле Frednksson-Petersson(1978).

PASI=0,l(Eh+Ih+Dh)Ah+0,2(Eu+Iu+Du)Au+03(Et+It+Dt)At+0,4(Ei+Ii+Di)Ai, тело человека условно разделялось на 4 области h- голова и шея, t- туловище, и- верхние конечности, i- нижние конечности Е- эритема; D- десквамация, I- инфильтрация Площадь поражения кожи (А) в баллах 0- поражение отсутствует, 1- менее 10%, 2-от 10 до 30%,3-от 30 до 50%, 4- от 50 до 70%, 5- от 70 до 90%, 6- от 90 до 100% Снижение индекса PASI на фоне лечения от исходного на 25% расценивается без эффекта, от 25 до 49%- незначительное улучшение, от 50 до 74% - улучшение, более 75% - значительное улучшение

Оценка активности псориатического артрита (ПсА) проводилась по индексу DAS4 (Европейские критерии эффективности терапии - EULAR Response Criteria) по формуле

DAS4=0,54 х V (RAI)+0,065 х (NSJ)+0,330 х In (ESR)+0,0072 х (PGA), где

RAI-индекс Ричи, NSJ-число припухших суставов из 44, ESR- скорость оседания эритроцитов, PGA- общая оценка активности ПсА больным, ВАШ, мм

Пороговые значения ОАЭ4 для определения активности ПсА высокая активность > 3,7, умеренная активность >2,4<3,7, слабая активность <2,4 Снижение показателя ПА34 на фоне лечения >1,2 расценивается как хороший терапевтический эффект, снижение <1,2 как удовлетворительный, при снижении <0,6- без эффекта

При оценке эффективности терапии также использовались методы определения клинико-функционального состояния организма с помощью комплекса «АЗОР ТДК-Хронос», психологического тестирования и восьмицветового теста Люшера

Микробиологические и иммунологические обследования включали определение состояния микрофлоры слизистой зева, фекалий и иммунологические показатели первого уровня противомикробной защиты Первичный посев проб клинического материала осуществляли стандартными методами (Приказ №535, МЗ РФ) на плотные (агар с 5% кровью барана, среды Эндо Плоскирева, Сабуро, желточно-солевой агар) и жидкие (0,25% сахарный бульон) питательные среды Идентификацию изолятов осуществляли в соответствии с Вег§у (1984), частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах Иммунный статус характеризовали по следующим показателям фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные, уровни иммуноглобулинов 0,А,М классов, комплемент и его компоненты (СЗ и С4), лизоцим, циркулирующие иммунные комплексы (крупные, средние, мелкие), а также антитела к стрептококку (АСЛ-О) и а-токсину стафилококка Уровни иммуноглобулинов С,А,М классов определяли методом радиальной иммунодиффузии (Мапспи)

Методы лечения. Для лечения больных в основной и группе сравнения применяли лазерный терапевтический одноканальный двуполостный отечественный аппарат «Стандарт» (регистрационный № ФС 022а2005/1570-05).

Транскутанное лазерное облучение крови проводилось на проекцию крупных сосудисто-нервных образований в подмышечных, кубитальных,

подколенных и паховых областях, чередуя воздействие через день, по 4 поля в день Мощность на выходе световода 10 мВт, частота соответствовала частоте дыхания пациента (индивидуально от 8 до 23 раз в минуту), по 5 минут на поле, при суммарном времени облучения 20 мин в день Курс включал 10-12 ежедневных процедур при дозе на одну процедуру 1,20 Дж и на курс лечения 12,0-14ДДж

При фотофорезе пантоника использовалась аналогичная методика, но перед процедурой в зоне облучения шпателем наносили 1-2 мл пантоника (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 0001 47 Р.643 08 98)

После стабилизации кожного процесса вследствие фотофореза пантоника назначался курс ванн с раствором пантоника в концентрации 0,01-0,03г/л при постепенном повышении температуры воды от 36-37° до 39-40°С и сокращении времени их приема с 15 до 8 мин (на курс 10-12 процедур, проводившихся через день)

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием метода статистического анализа по программе Microsoft Excel (2003)

Результаты исследования и их обсуждение.

В основной группе после проведения первого этапа лечения положительный клинический эффект был получен в 89 (95,5%) случаях в 46 (34,3%) - значительное улучшение, в 35 (50,5%) - улучшение, в 8 (10,7%) -незначительное улучшение В 4 (4,3%) случаях клинический эффект отсутствовал (снижение индекса PASK 25%)

В группе сравнения положительный клинический эффект получен в 34(87,2%) случаях в 9(23,1%) - значительное улучшение, у 16 (41%) улучшением, у 9 (23,1%) незначительным улучшением В 5 (12,8%) эффект отсутствовал

В группе контроля положительный клинический эффект получен в 55 (87,2%) случаях в 3 (4,7%) - значительное улучшение, в 36 (57,1%) -

улучшение, в 16(25,4%) - незначительное улучшение В 12,7% случаев эффект отсутствовал

Таким образом, наиболее выраженный клинический эффект имел место в основной группе

Проведенный анализ изменений показателей индекса РА81 в процессе лечения по группам показал, что скорость и степень регресса псориатических элементов также были выше в основной группе (табл 2)

Таблица № 2.

Характеристика скорости и степени снижения индекса РА81 по группам больных псориазом

Группы Динамика индекса РАБ!

7 день 14 день 21 день

Основная 28,6±1,8% 44,1±3,2% 58,4±4,3%

Сравнения 21,2±1,4% 37,4±2,2% 49,7±3,6%

Контроля 17,2±0,5% 26,3±1,3% 41,2±2,4%

При этом в основной группе наиболее выраженные динамические изменения индекса РАБ1 произошли у больных, индекс РАБГ которых при поступлении не превышал 20 баллов

Артропатический псориаз отмечался у 64 (32,8%) обследуемых больных (у 19 (29,6%) -1 степени, у 40 (62,5%) -2 степени, у 5 (7,8%) -3 степени активности) В основной группе после лечения индекс ОА84 снизился с 3,35 до 2,16 балла, что указывало на переход суставного процесса из умеренной активности в слабую В группе сравнения этот показатель снизился с 3,23 до 2,43, а в контрольной группе с 3,28 до 2,79, однако активность суставного процесса сохранялась умеренной (рис 1)

Проведенный анализ эффективности терапии по показателям ОАБ4 до и после лечения в изучаемых группах показал, что в основной группе терапевтический эффект был расценен, как хороший (снижение ОА84>1,2), в

группе сравнения - удовлетворительный (снижение ОА84<1,2), в контрольной группе - без эффекта (снижение ОА84<0,6).

основная группа контрольная

группа сравненеия группа

Рисунок 1. Динамические изменения среднего арифметического индекса

ОА84 по группам

После проведения второго этапа лечения в основной группе количество пациентов, индекс РА81 которых снизился > 75%, увеличилось до 63(59%), из которых с клиническим выздоровлением было 25 (27%), со значительным улучшением - 49 (46%). В подгруппе, в лечении которых курс ванн с пантоником не назначался, пациентов с клиническим выздоровлением было 23(21%), со значительным улучшением 42 (39%). В группе сравнения- 7 (2,7%) с клиническим выздоровлением и 28 (10,9%) со значительным улучшением. В группе контроля значительное улучшение наблюдалось у 16 (10%) и лишь у 3 (1,9%) клиническое выздоровление (рис. 2).

Рисунок 2. Оценка клиническая эффективность по индексу РАБ! зависимости от методов лечения псориаза

Анализ отдаленных результатов лечения (через 6 мес.) показал, что в основной группе индекс РА8Г снизился в среднем на 67%, в подгруппе получившей только фотофорез на 62%, в группе сравнения на 56%, в группе контроля на 52% (рис. 3).

СП ванны

Рисунок 3. Динамика среднего арифметического индекса РАБ! по группам в зависимости от проведенного метода лечения

Проведенные обследования больных при поступлении выявили следующие иммунно-микробиологические нарушения (таб. 3).

Таблица 3.

Структура микробного пейзажа и частота встречаемости микроорганизмов, выделенных со слизистых полости рта и зева при __поступлении _

Показатели Слизистая ротовой полости п=32 Слизистая зева п=17

Частота встречаемости (%) Концентрация (КОЕ/мл) Частота встречаемости (%) Концентрация (КОЕ/мл)

Рост в монокультуре 28 - 59 -

Рост в ассоциациях: 72 - 41 -

2-х комп. 41 - 29 -

3-х комп 22 - 12 -

4-х комп 9 - - -

S.группы viridans 100 105"10' 76 105"10'

S. группы D 45 10J"105 23 104"105

CNS 6 103 -

S. aureus 6 ю4 29 104" 1 о5

Neisseria spp 38 105"10' 11 104~106

Candida spp 12 10J 4 ю2

Слизистая полости рта была обсеменена микроорганизмами,

являющимися нормальными обитателями ротовой полости, за исключением

6% больных с S aureus в концентрации 104 КОЕ/мл Оценивая структуру микробного пейзажа, частоту встречаемости и концентрацию выделенных микроорганизмов со слизистой зева, следует отметить, что у 29% пациентов выделен золотистый стафилококк (S aureus) в концентрации 104 " Ю5КОЕ/ мл, а так же стрептококк (S группы viridans и S группы D) в концентрациях, превышающих норму

Таким образом, практически у каждого четвертого пациента при поступлении выявлен дисбиоз слизистой зева, обусловленный наличием стафилококка S aureus в концентрации 104 - 103КС>Е/мл и стрептококка S группы vindans и S группы D превышающей норму (106~ Ю7КОЕ/мл)

Проведенное исследование содержимого фекалий при поступлении показало, что у 30% пациентов отсутствуют бифидобактерии и лактобактерии, у 29% выделяется золотистый стафилококк (таб 4)

Неферментирующие грамотрицательные палочки встречаются у 22% больных, из которых у одного была выделена синегнойная палочка (Р aeruginosa) Candida встречается у 40% больных

Таблица 4

Частота встречаемости микроорганизмов в фекалиях у больных _псориазом при поступлении, N = 36_

Микроорганизмы %

Частота встречаемости микроорганизмов, определяющих нормоценоз

Escherichia coli 100

Enterococcus faecalis, faecium 100

Enterobacter spp 14

Klebsiella spp 8

Staphylococcus (CNS) 53

Дрожжеподобные грибы 8

Bifidobacterium 70

Lactobacillus 66

Частота встречаемости микроорганизмов определяющих дисбиоз

Escherichia coli Н1у+ 14

Неферментирующие грамотрицательные бактерии 22

S aureus 29

Candida spp 40

Таким образом, можно заключить, что у наблюдавшихся нами больных псориазом имел место дисбиоз содержимого толстой кишки, обусловленный присутствием золотистого стафилококка (29% пациентов), НГОБ (22% случаев) и Candida (40% случаев), а также отсутствием (30% случаев) бифидобактерий и лактобактерий

Обнаружение S aureus, S группы vmdands, S группы D на слизистой оболочке зева в высоких концентрациях и S aureus в фекалиях у каждого третьего пациента нашло отражение в высоких титрах антител в крови к стрептококкам (АСЛ-0 - 405±43 при норме до 200 АВ) и антител к а-токсину стафилококка (1,6 +0,1 при норме до 1,0)

При изучение гуморального звена иммунитета было выявлено, что повышение уровня IgG в 1,2 - 1,7 раз наблюдалось у 42% больных, IgM в 2,1 - 1,3 раза у 73%, IgA у 29% в 3,4 - 1,4 раза Суммарно IgG и IgM выше нормы было у 44% пациентов. Комплемент превышал норму только у 13% больных при нормальной величине С4 у всех обследованных и увеличении СЗ в 77% случаев При этом было выявлено двух-трех кратное снижение показателей IgG у 24%, IgA у 15%, IgM у 8% больных и у 38% комплемента Снижение концентрации лизоцима в полтора- два раза было отмечено у 70% пациентов

Следовательно, у половины пациентов наблюдалась адекватная реакция гуморального звена иммунитета на наличие микробного агента на слизистой зева и фекалиях, характеризующегося повышением уровней Ig G и IgM, СЗ компонента комплемента, антител к стафилококковому а-токсину, стрептококку.

Фагоцитарная функция нейтрофилов в границах нормы была только у 15% больных, у 85% больных все показатели, характеризующие фагоцитарную функцию нейтрофилов, были ниже нормы.

Таким образом, у больных с псориазом наблюдались выраженные изменения в системе первой линии противомикробной защиты, характеризующиеся снижением фагоцитарной функции нейтрофилов,

отсутствием завершенности фагоцитоза, снижением уровня сывороточного лизоцима. Вместе с тем, у 50% пациентов наблюдалась адекватная реакция в гуморальном звене иммунитета на микробный агент. Выявленные нарушения имели место у больных наиболее трудоспособного возраста, страдающих псориазом в течение длительного времени на фоне многочисленной сопутствующей соматической патологии и дисбиоза толстой кишки, с частыми обострениями псориатического процесса и развившейся резистентностью к проводимым методам терапии.

Сравнительный анализ иммунологических показателей (гуморальные факторы) у пациентов основной группы выявил достоверное снижение титров антител к стрептококку и стафилококковому а-токсину (рис.4).

норма (птах) контрольная Лазерная терапия Фотофорез

1 жI АСЛ-0(АВ) до лечения ■У'.'Ч АСЛ-0(АВ) курс

—О— АТ к а-токсину до лечения —АТ к а-токешгу курс

Рисунок 4. Динамика показателей антистрептолизина-0 ( АВ) и антител к а-токсину в зависимости от курса лечения

Из показателей клеточного звена иммунитета выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФА-30 и ФА-120). Наиболее выраженные положительные изменения отмечались в повышении переваривающей способности нейтрофилов (индекс переваривания возрос в среднем на 15%).

Клинический эффект лечения в основной группе сопровождался положительными сдвигами в иммунном статусе (снижение титров антител к микробным агентам, повышение фагоцитарной функции нейтрофилов). В то

же время, те же положительные тенденции отмечались и у пациентов группы сравнения, но были менее выраженные

Поскольку изменения в психологическом и эмоциональном статусе больных псориазом в каждой из групп коррелировали с выраженностью кожного и активностью суставного процесса, то проведенная динамическая оценка психо-эмоционального состояния теста «САН» показала, что до лечения показатели у наблюдаемых больных псориазом в среднем были следующие С (самочувствие) = 2,9±0,2, А (активность) = 2,5±0,3, Н (настроение) = 2,8±0,2 с общей средней суммарной оценкой 8,2±0,5 По мере регресса псориатических высыпаний и снижения остроты суставных проявлений у пациентов улучшались показатели качества жизни по данным теста САН и Люшера (таб 2)

Таблица 2

Динамика психо-эмоционального состояния в зависимости от применяемых ___методов лечения (тест САН)__

Показ До Стандартная Транскутанн Фотофоре Фотофорез

атели лечения терапия ая 3 + ванны

лазеротерап пантоник пантоника

ия а

САН 8,2±0,5 11,4±0,4 11,7±0,3 12,4±0,4* -

С 2,9±0,2 3,8±0,3 4,1 ±0,2 4,2±0,4* -

А 2,5±0,3 4,0±0,4 3,9±0,2 4,3±0,3 -

Н 2,8±0,2 3,6±0,5 3,7±0,3 3,9±0,2 -

Через 6 месяцев

САН - 11,3 ±0,4 11,9±0,7 13,5±0,4 14,1±0,2

С - 3,9±0,2 4,0±0,3 4,6±0,4 4,9±0,3

А - 3,8±0,2 4,0±0,2 4,5±0,3 4,8±0,2

Н - 3,6±0,3 3,9±0,3 4,4±0,2 4,4±0,3

Через 12 месяцев

САН - 11,2±0,3 11,6±0,4 12,6±0,4 13,8±0,3

С - 3,8±0,3 3,8±0,4 4,2±0,2 4,7±0,2

А - 3,7±0,4 4,0±0,3 4,4±0,3 4,7±0,3

Н - 3,7±0,2 3,8±0,4 40±0,3 4,4±0,4

*Р < 0,05 - от показателей контрольной группы после курса лечения

Это свидетельствовало о наиболее значимых положительных изменений психо-эмоционального состояния у пациентов основной группы и

проявлялось предпочтением выбора более "светлых" оттенков цветов, что выражалось следующими цифровыми данными 0,5,2,1.

Следует отметить, что данные изменения произошли с середины курса лечения и сохранялись в отдаленном периоде (в течение 8-12 месяцев).По данным диагностики на «АЗОР ТДК-Хронос» у больных во всех группах до начала лечения отмечено усиление напряжения по цветовой шкале в заинтересованных зонах (рис.5). Для больных псориазом характерно два варианта изменений: или напряжения в области печени и желчного пузыря, что коррелирует с активностью суставного процесса, или напряжения в зоне почек и селезенки у больных с напряженной реакцией гуморального звена иммунитета.

Рисунок 5. Динамика функционального состояния по данным диагностики «АзорТДК-Хронос» после фотофореза пантоника (а) и курса фотофореза и

ванн с пантоником (б)

После завершения курса фотофореза и ванн препаратов пантогематогена данные изменения нивелируются, напряжение в

значительной степени снижается, остается стабильным и в отдаленном периоде, что подтверждает эффективность разработанной технологии.

Сроки пребывания пациентов в стационаре зависели от степени регресса псориатических высыпаний (до снижения РАБ1 >25%) и составили: в основной группе - 21,3 дня, в группе сравнения - 22,4 дня, в контрольной группе -25,8 дня (рис.6.).

Удлинение сроков ремиссии произошло в основной группе - 8,2 месяца, что на 50% выше по отношению к контрольной группе и на 30% выше показателей группы сравнения. Кроме того, у больных страдающих псориазом, в том числе и с торпидным течением, на фоне лечения фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена удалось достичь не только стойкого клинического эффекта, но и расширить уровень социальной адаптации (возможность посещения спортивно-оздоровительных комплексов, бассейнов, пляжей и т.д.).

□ Длительность ремиссии мес

□ кон гсо-дель

Контрольная Лазерная терапия Фотофоре | группа [шпонцка

Фотофорез + ванны

Рисунок 6. Средний койко-день и длительность ремиссии в зависимости от метода лечения псориаза Обострения псориатического процесса, как правило, были связаны с

нервно-психическими перегрузками, перенесенными аденовирусными

инфекциями и приемом алкоголя. Следует отметить, что последующие

обострения псориатического процесса в основной группе протекали более

благоприятно, и достичь разрешения высыпаний обычными средствами

удавалось в более короткие сроки (за 12-16 дней), причем амбулаторно, без

госпитализации в стационар.

Следовательно, применение фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена является эффективной, безопасной и хорошо переносимой больными новой двухэтапной технологией лечения псориаза, которая позволяет добиться более быстрого регресса псориатических высыпаний, приводящей к сокращению койко-дня с обеспечением значительного и пролонгированного клинического эффекта Кроме того, применение двухэтапной технологии в лечении артропатического псориаза позволило снизить в половину рекомендуемую ревматологом суточную дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 12 (35,2%) больных, а у 5 (14,7 %) добиться полной их отмены

Таким образом, применение фотофореза и ванн препаратов пантогематогена (пантоник) в комплексной терапии псориаза приводит не только к более быстрому регрессу высыпаний, но и к уменьшению длительности и выраженности последующих обострений, способствует сокращению частоты рецидивов и удлинению сроков ремиссии по сравнению с методами лечения псориаза в других группах

ВЫВОДЫ

1 У всех больных псориазом выявлено снижение фагоцитарной функции нейтрофилов и отсутствие завершенности фагоцитоза, а также снижение уровня сывороточного лизоцима У 50% пациентов наблюдалась адекватная реакция гуморального звена иммунитета на наличие микробного агента на слизистой зева и фекалиях, характеризующейся повышением уровней 1§М, СЗ компонента комплемента, антител в крови к стафилококковому а-токсину, стрептококку Изменения психоэмоционального статуса и усиление напряжения в заинтересованных зонах по данным «АЗОР ТДК-Хронос» коррелировали с выраженностью псориатического процесса

2 У пациентов псориаз характеризуется торпидным течением и резистентностью к рутинной терапии, протекает на фоне сопутствующей патологии и выраженном дисбиозе содержимого толстой кишки (40%),

обусловленным наличием золотистого стафилококка, Candida и снижением содержания лакто- и бифидобактей, а также дисбиозе слизистой зева (29%), с наличием золотистого стафилококка и стрептококков группы Д в концентрации превышающих норму на 2-3 разведения, что требует применения общих системных- рефлекторных методик, таких как фотофорез и ванны пантогематогена

3 Поэтапная технология лекарственного фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена (пантоник) в комплексном лечении больных с распространенными форами псориаза позволяет получить положительный клинический эффект в 97,8% случаев со снижением индекса PASI в среднем на 67% и индекса DAS4 >1,2 балла, способствует быстрому регрессу псориатических высыпаний, приводит к клиническому выздоровлению в 27% и значительному улучшению в 47%, пролонгирует ремиссию на 50% и сокращает койко-день на 10% на фоне снижения в крови титров антител к стрептококку, стафилококковому a-токсину с повышением переваривающей способности нейтрофилов (на 15%)

4 Фотофорез и ванны с препаратом пантоник позволяют получить максимальный клинический эффект у пациентов с распространенным вульгарным псориазом (с индексом PASI не более 20 баллов), в том числе и псориатическим полиартритом при активности суставного процесса 1-2 и функциональной недостаточности суставов 0-1, способствует улучшению психосоматического состояния пациентов по данным САН, восьмицветового теста Люшера и экспресс диагностики на «АЗОР ТДК-Хронос»

5 Показанием к фотофорезу пантоника является распространенные формы псориаза, включая гормонозависимые с торпидным течением заболевания в любой стадии псориатического процесса, псориатический полиартрит с различной степенью активности суставного процесса, эритродермия, в том числе и у больных, злоупотребляющих алкоголем с сопутствующей патологией гепато-биллиарной системы

Показанием к назначению ванн с пантоником является переход псориатического процесса в стационарную или регрессирующую стадию

Практические рекомендации

1 При выборе тактики лечения больных с распространенными формами псориаза необходимо провести подсчет индекса РАБ1 для определения степени тяжести псориатических нарушений; исследовать состояние (соотношение) микрофлоры слизистой зева, кишечника и первой линии противомикробной защиты, определить психо-эмоциональное состояние с помощью теста САН и восьмицветового теста Люшера, оценить функциональное состояние организма на «АЗОР ТДК-Хронос».

2 Назначать фотофорез пантоника целесообразно больным с распространенным псориазом по следующей методике нанести 1-2 мл гелевой формы пантогематогена (пантоника) на область предполагаемого воздействия лазерного излучения в проекции крупных сосудисто-нервных образований (подмышечные, кубитальные, подколенные и паховые области), на обработанные пантоником области воздействуют транскутанным лазерным облучением в ИК-диапазоне с выходной мощностью 10 мВт на выходе световода, и частотой, соответствующей частоте дыхания пациента (индивидуально от 8 до 23 в минуту), по 5 минут на поле при суммарном времени облучения 20 мин в день, облучение подмышечных и кубитальных областей чередуют с воздействием на подколенные и паховые области через день, по 4 поля в день, курсом в 10-12 ежедневных процедур

3 После стабилизации кожного процесса, проводится курс ванн с раствором Пантоника в концентрации 0 01-0 03г/л при постепенном повышении температуры воды от 36-37° до 39-40°С и сокращении времени от 15 минут до 8 минут Курс -10-12 процедур через день

4 Противопоказания к методу фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена

• к лазерной терапии - общие противопоказания, выраженные нарушения свертываемости крови,

• к ваннам — общие противопоказания к назначению лекарственных ванн, обострение кожного процесса, экскориации на коже,

• к препаратам на основе пантематогена - индивидуальная непереносимость, выраженные изменения гормонального статуса, беременность, доброкачественные новообразования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Молочков В А, Герасименко МЮ, Филатова ЕВ., Шувалов ГЛ., Горковенко ОБ Фотофорез пантоника в комплексной терапии псориаза // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. -2005 -№3 -с 93

2. Молочков В.А, Герасименко М.Ю., Филатова Е В , Шувалов Г.Н

К комплексному лечению псориаза фотофорезом в сочетании с препаратами пантогематогена (Пантоник-1) // V Российский научный форум «РеаСпоМед 2005» - Москва, - 1 -4 марта - с 72-73

3 Молочков В.А, Герасименко М Ю , Филатова Е В , Шувалов Г Н Фотофорез пентогематогена (Пантоник-1) в комплексном лечении псориаза // V научно-практическая конференция «Терапия социально значимых заболеваний в дерматоневрологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» - 28-29 сентября 2005 г - Москва -с 188-189

4. Шувалов Г Н. Комплексный метод лечения псориаза с применением общих рефлекторных методик физиотерапевтического воздействия (фотофорез и ванны с препаратом «Пантоник-1») // Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП -Москва 2005.- с 64

5 Герасименко М.Ю , Молочков В А Шувалов Г Н Николаева В В Филатова Е В «Способ лечения псориаза» Патент №2278660 // Бюллетень «Изобретение» №18 от 27 06 06 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

6 Шувалов ГН Применение метода фототерапии в сочетании с препаратами пантогематогена в комплексном лечении псориаза // Альманах клинической медицины - Москва -том 9 -2006 -с 212-214

7 Молочков В А, Ермилова А И, Шувалов Г Н Клиника и лечение псориаза // Ежемесячный научно-практический журнал ВРАЧ №8 - Москва. -2006.-с. 11-14.

8. Герасименко М Ю , Шувалов Г.Н, Русанова Е В , Ермилова А.И Применение метода фотофореза пантогематогена в комплексном лечении различных форм псориаза // Альманах клинической медицины - Москва -том 15.-2007.-с. 150-153.

9 Владимирова Е В , Герасименко М Ю , Шувалов Г Н Физиотерапия и курортное лечение // Псориаз и псориатический артрит Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия - Москва - 2007. - с 133-169

А

-J

Заказ № 346. Объем 1 п л Тираж 100 лез.

Отпечатано в ООО «Петрор} ш» г. Москва, ул. Пали\а-2а, те.1 250-92-06 www posta to г ru

Актуальность исследования. Проблема лечения псориаза была и остается актуальной в силу того, что данная патология имеет широкое распространение. По данным различных авторов [24;77;105;72] удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваний кожи достигает 2% - 10%, причем в большинстве случаев это лица среднего возраста, составляющие значительную часть работоспособного населения. Современное течение псориаза все чаще характеризуется распространенными формами с тяжелыми клиническими проявлениями, в том числе псориатической эритродермией и псориатическим артритом. Нарастает частота больных с торпидным и резистентным течением заболевания, что приводит к увеличению количества больных со стойкой потерей трудоспособности [46;74;120].

Причина псориаза остается невыясненной, к наиболее признанным теориям относят: наследственную, неврогенную, вирусную и аутоиммунную [2;8;26;53].

Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются гиперплазия эпидермиса, нарушение дифференцировки кератиноцитов и воспалительная реакция в дерме. В коже больных псориазом отмечаются нарушения микроциркуляции, явления ишемии и тканевой гипоксии [24;63]. В последнее время отмечена связь псориаза и нарушения микрофлоры кишечника [48]. В частности, было показано, что основными провоцирующими факторами и факторами, поддерживающими хроническое течение этого заболевания, являются стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада (3-стрептококка, включенного в микробиоценоз кишечника [146; 181].

Накоплены данные о серьезных сдвигах в иммунной системе, характеризующихся нарушением как иммунорегуляторных, так и иммуноэффекторных звеньев [47]. Начало псориаза также связывают с нестабильностью неспецифической реактивности организма, развивающейся под влиянием целого комплекса патохимических реакций, определяющих характер клинической картины заболевания. Среди гуморальных систем, участвующих в формировании неспецифической реактивности при псориазе, большое значение придается состоянию различных белковых систем крови, общей характеристикой которых является их защитные функции и острофазный рост при воспалительных и деструктивных процессах. Данная физиологическая реакция занимает естественное место в общей реактивности, обусловливающей резистентность организма наряду с адаптационным синдромом и иммунитетом [110].

На сегодняшний день известно более 7000 различных методов медикаментозной терапии и физиолечения [109]. К наиболее часто используемым препаратам при распространенном псориазе относятся: глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессанты, ароматические ретиноиды, витамин ДЗ. Часто применяется ПУВА-терапия. Однако эти препараты и фотохимиотерапия приводят к развитию серьезных побочных эффектов и осложнений, нередко более тяжелых, чем сам псориаз [72].

В связи с этим в последние годы в лечении распространенных форм псориаза чаще используется комплекс терапевтических мероприятий, основанный на фармакотерапии, физиотерапии, санаторно-курортном лечении, что позволяет сократить длительность приема лекарственных препаратов, уменьшить вероятность развития побочных эффектов и увеличить длительность ремиссии заболевания [35]. Однако, недостаточная ясность патогенеза заболевания, а также нарастание числа больных с торпидным течением заболевания требуют поиска новых подходов к лечению псориаза.

Одним из новых перспективных способов лечения псориаза является лазеротерапия. Известно, что низкоинтенсивное излучение лазера красного и инфракрасного спектра оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиаллергическое и антиоксидантное действие [121]. Доказана способность стимуляции лазерным излучением процессов регенерации и усиления биосинтеза белка, устранения дистрофических изменений в клетках и нормализации общей гемодинамики. Выраженное действие лазерное излучение оказывает на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, так как этот метод обладает иммунопротекторными и иммуномодулирующими свойствами. Клиническая эффективность находится в прямой зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к лазерному излучению, степени угнетения местной и общей реактивности, дозы лазерной энергии и кратности проведения сеансов лазеротерапии.

Применяемый в настоящее время метод лечения псориаза путем облучения крови гелий-неоновым лазером в области локтевой вены, на которую предварительно наносят препарат, содержащий смесь полиеновых кислот имеет ряд недостатков. К ним можно отнести: большую длительность лазерного облучения (до 30-40 мин в день), длительный курс, а воздействие только на область локтевой вены оказывает преимущественно общие эффекты и не может полностью нормализовать тканевой кровоток и локальный иммунитет в периферических отделах конечностей.

При лечении псориаза также широко используется метод бальнеотерапии, основанный на применении соляных (морских) ванн при температуре воды 37-38° С и концентрации соли 5 г/л, продолжительностью 15 мин. ежедневно, курсом 15-20 ванн [115 ], но он имеет ряд ограничений. А именно, курс ванн возможно применять только в стадии стойкой ремиссии псориатического процесса. Кроме того, у лиц с повышенной чувствительностью кожи к соли возможны осложнения в виде развития дерматита. Следует учитывать и противопоказания к морским ваннам это: состояния после септического тромбофлебита до 1 года, перенесенный тромбофлебит (сроком до 2-3 месяцев), рецидивирующий тромбофлебит, тромбофлебит с прогрессирующими воспалительными изменениями, хроническая почечная недостаточность II-III ст., гипертиреоз.

Исходя из этого, весьма актуальным является разработка эффективного и безопасного способа лечения псориаза с использованием современных методов физиотерапии.

Цель работы — разработка комплексного метода лечения распространенного псориаза с применением общих методик физиотерапевтического воздействия в зависимости от формы, стадии и тяжести его течения.

Задачи исследования:

1. Изучить иммунологические и микробиологические показатели в процессе лечения больных с различными клиническими формами псориаза (распространенный псориаз, псориатический полиартрит, псориатическая эритродермия)

2. Оценить эффективность транскутанного лазерного облучения крови и фотофореза препаратов на основе пантогематогена в комплексном лечении больных с распространенным псориазом.

3. Уточнить критерии дифференцированного выбора применения методики транскутанного фотофореза пантогематогена и ванн с препаратом «Пантоник» в зависимости от тяжести течения псориаза.

4. Разработать показания и противопоказания к назначению транскутанного лазерного облучения крови фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена в терапии распространенных форм псориаза.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и применен метод фотофореза и ванн с «пантоником-1» в лечении распространенного псориаза. Разработаны показания и противопоказания к назначению фотофореза «Пантоника» и общих ванн с применением препаратов пантогематогена при лечении распространенного псориаза. Проведено комплексное иммунно-микробиологическое обследование больных с различными формами псориаза до лечения.

Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов и возможность применения в амбулаторных условиях дают основания считать метод транскутанного фотофореза и ванн с препаратами на основе пантогематогена методом выбора в комплексном лечении различных форм псориаза.

Практическая значимостьработы. Внедрен в практику новый метод фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена в лечении различных форм распространенного псориаза, позволяющий снизить среднестатистический индекс PASI на 64%. Разработан дифференциальный подход к назначению данного метода с учетом стадии, формы псориаза и противопоказаний. Простота проведения метода фотофореза и ванн пантогематогена, хорошая переносимость и узкий спектр противопоказаний позволяют рекомендовать его применение в лечебно-профилактических учреждениях для лечения псориаза.

Апробация результатов работы. Материалы диссертационной работы доложены на: конференции дерматовенерологов центрального округа Российской Федерации, посвященной 70-летию основания клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2006г.); тринадцатой международной специализированной выставке «Аптека 2006» (Москва, 23- 27октября 2006г), конференции дерматовенерологов центрального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» (Москва, 26-27 апреля 2007г.); конференции «Псориаз и псориатический артрит. Современные достижения дерматовенерологии» (Москва, 8-9 ноября 2007г.). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова от 12 октября 2007г.

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях цитируемые ВАК, получен патент №2278660 от 27.06.06.

Структура и объем работы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 работ отечественных и 72 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 19 таблицами.

выводы

1. У всех больных псориазом выявлено снижение фагоцитарной функции нейтрофилов и отсутствие завершенности фагоцитоза, а также снижение уровня сывороточного лизоцима. У 50% пациентов наблюдалась адекватная реакция гуморального звена иммунитета на наличие микробного агента на слизистой зева и фекалиях, характеризующейся повышением уровней IgG, IgM, СЗ компонента комплемента, антител в крови к стафилококковому а-токсину, стрептококку. Изменения психо-эмоционального статуса и усиление напряжения в заинтересованных зонах по данным «АЗОР ТДК-Хронос» коррелировали с выраженностью псориатического процесса.

2. У пациентов псориаз характеризуется торпидным течением и резистентностью к рутинной терапии, протекающий на фоне сопутствующей патологии и выраженном дисбиозе содержимого толстой кишки (%), обусловленного наличием золотистого стафилококка и снижением содержания лакто- и бифидобактей, а также дисбиозе слизистой зева (%), с наличием золотистого стафилококка и стрептококков группы Д в концентрации превышающих норму на 2-3 разведения, что требует применения общих системных- рефлекторных методик, таких как фотофорез и ванны пантогематогена.

3. Поэтапная технология лекарственного фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена (пантоник) в комплексном лечении больных с распространенными форами псориаза позволяет получить положительный клинический эффект в 97,8% случаев со снижением индекса PASI в среднем на 67% и индекса ДАС4 >1,2 балла, способствует быстрому регрессу псориатических высыпаний, приводит к клиническому выздоровлению в 27% и значительному улучшению в 47%, пролонгирует ремиссию на 50% и сокращает койко-день на 10% на фоне снижения в крови титров антител к стрептококку, стафилококковому а— токсину с повышением переваривающей способности нейтрофилов (на 15%).

4. Фотофорез и ванны с препаратом пантоник позволяют получить максимальный клинический эффект у пациентов с распространенным вульгарным псориазом (с индексом PASI не более 20 баллов), в том числе и псориатическим полиартритом при активности суставного процесса 1-2 и функциональной недостаточности суставов 01, способствует улучшению психосоматического состояния пациентов по данным САН, восьмицветового теста Люшера и экспресс диагностики на «АЗОР ТДК-Хронос».

5. Показанием к фотофорезу пантоника является: распространенные формы псориаза, включая гормонозависимые с торпидным течением заболевания в любой стадии псориатического процесса, псориатический полиартрит с различной степенью активности суставного процесса, эритродермия, в том числе и у больных, злоупотребляющих алкоголем с сопутствующей патологией гепато-биллиарной системы.

Показанием к назначению ванн с пантоником является переход псориатического процесса в стационарную или регрессирующую стадию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных с распространенными формами псориаза необходимо: провести подсчет индекса PASI для определения степени тяжести псориатических нарушений; исследовать состояние (соотношение) микрофлоры слизистой зева, кишечника и первой линии противомикробной защиты; определить психоэмоциональное состояние с помощью теста САН и восьмицветового теста Люшера; оценить функциональное состояние организма на «АЗОР ТДК-Хронос».

2. Назначать фотофорез пантоника целесообразно больным с распространенным псориазом по следующей методике: нанести 1-2 мл гелевой формы пантогематогена (пантоника) на область предполагаемого воздействия лазерного излучения в проекции крупных сосудисто-нервных образований (подмышечные, кубитальные, подколенные и паховые области); на обработанные пантоником области воздействуют транскутанным лазерным облучением в ИК-диапазоне с выходной мощностью 10 мВт на выходе световода, и частотой, соответствующей частоте дыхания пациента (индивидуально от 8 до 23 в минуту), по 5 минут на поле при суммарном времени облучения 20 мин в день; облучение подмышечных и кубитальных областей чередуют с воздействием на подколенные и паховые области через день, по 4 поля в день, курсом в 10-12 ежедневных процедур.

3. После стабилизации кожного процесса, проводится курс ванн с раствором Пантоника в концентрации 0.01-0.03г/л при постепенном повышении температуры воды от 36-37° до 39-40°С и сокращении времени от 15 минут до 8 минут. Курс - 10-12 процедур через день.

4. Противопоказания к методу фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена:

• к лазерной терапии - общие противопоказания, выраженные нарушения свертываемости крови;

• к ваннам - общие противопоказания к назначению лекарственных ванн, обострение кожного процесса, экскориации на коже;

• к препаратам на основе пантематогена - индивидуальная непереносимость, выраженные изменения гормонального статуса, беременность, доброкачественные новообразования.