Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунного, цитокинового и оксидантного статуса у больных нозокомиальной пневмонией на фоне перитонита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Оглавление диссертации Чагина, Евгения Александровна :: 2006 :: Владивосток
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ. 7
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Изменения в иммунной системе при перитоните. 14
1.2. Нозокомиальные пневмонии (НП): причины и условия возникновения, иммунологические аспекты патогенеза. 19
1.3. Взаимосвязь оксидантной и антиоксидантной систем с иммунными нарушениями.27
1.4. Возможности цитокинотерапии в комплексном лечении НП на фоне перитонита.33
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Контингент, материал исследования.37
2.2. Материал, направления, методы и объем исследования.41
2.2.1. Иммунологические методы
2.2.2. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови.
2.2.3. Определение популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов крови.
2.2.4. Определение параметров фагоцитарной активности нейтрофилов крови.45
2.2.5.Исследование функциональной активности нейтрофилов.
2.3. Биохимические методы
2.3.1. Характеристика показателей окислительного метаболизма.
2.3.2. Характеристика перекисного окисления липидов (ПОЛ) в конденсате выдыхаемой влаги (КВВ). 47
2.3.3. Определение общей антирадикальной активности в КВВ.
2.4. Экспериментальный метод
2.4.1. Моделирование перитонита. 49
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов.52
Глава 3. СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ КЛЕТОЧНЫХ ФАКТОРОВ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ НП НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА 3.1. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с острым перитонитом и больных нозокомиальной пневмонией, развившейся на фоне перитонита.55
3.2. Оценка состояния кислородзависимого метаболизма бактерицидности нейтрофилов периферической крови в НСТ-тесте.61
3.3. Состояние клеточного звена иммунитета у больных НП на фоне перитонита.69
Глава 4. ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА
4.1. Динамика и уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных острым перитонитом и нозокомиальной пневмонией 82-83 4.1.1. Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови больных острым перитонитом и нозокомиальной пневмонией. 83
4.1.2. Уровень ИЛ-12 в сыворотке крови больных острым перитонитом и нозокомиальной пневмонией. 88
4.1.2.1 .Уровень и динамика ИЛ-12р70 в сыворотке крови больных.89
4.1.2.2. Уровень и динамика ИЛ- 12р40 в сыворотке крови больных НП на фоне перитонита.92
4.2. Динамика и уровень противоспалительного ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым перитонитом и нозокомиальной пневмонией 96-
Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА И СОСТОЯНИЯ ОКСИДАНТНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМ ЛЕГКИХ
5.1. Содержание метаболитов оксида азота у больных в различных биологических субстратах.101
5.2. Характеристика оксидантной и антиоксидантной систем легких у
У пациентов с НП развившейся на фоне перитонита .103
Глава 6. ВЛИЯНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО ИЛ-2 НА ФАГОЦИТАРНО-КЛЕТОЧНУЮ ЗАЩИТУ И ПРОДУКЦИЮ ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В МОДЕЛИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА
6.1. Влияние рИЛ-2 на фагоцитарную активность нейтрофилов в эксперименте.114
6.2. Характеристика кислородзависимой микробицидности нейтрофилов мышей в модели экспериментального перитонита.117
6.3. Уровень про- и противовоспалительных цитокинов (ИНФ-у и ИЛ-10) у мышей в модели экспериментального перитонита . 121
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Чагина, Евгения Александровна, автореферат
Актуальность проблемы:
Проблема госпитальных (нозокомиальных) пневмоний остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что связано не только с высокой заболеваемостью и летальностью, длительностью нахождения больных на лечении, огромным экономическим ущербом, но и серьезностью прогноза [6,138,140].
В структуре госпитальных инфекционных осложнений НП являются вторыми по частоте и составляют 15-18%, при этом характеризуются высокой летальностью в 33-70% случаев [27]. К факторам риска развития НП относят неполноценную антибактериальную терапию, наличие внелегочных инфекций, дыхательную недостаточность, пожилой возраст, иммунодепрессию, хронические заболевания, хирургические вмешательства, госпитализацию в отделение интенсивной терапии [8,34,36,47]. Особенно остро проблема НП состоит в отделении интенсивной терапии хирургического профиля. По данным многочисленных авторов пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) представляют наиболее угрожаемую группу в отношении риска развития нозокомиальной пневмонии [39,48,62,72,83]. В то время как в отделении общего профиля частота развития НП не превышает 0,5-0,7%, в ОРИТ этот показатель по разным данным составляет от 15 до 40% [62,90]. Легкие в 65,3 % случаев вовлекаются в синдром полиорганной недостаточности, развивающийся при распространенном гнойном перитоните. Развитие НП у 63,7% пациентов с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости позволяет считать нозокомиальную пневмонию ситуационной спутницей абдоминального сепсиса [72,209]. Смертность, связанная с пневмонией, особенно высока, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa или виды Acinetobakter [141].
Важной патогенетической особенностью развития НП является формирование иммунодефицита, в основе которого лежат нарушения во всех системах специфической и неспецифической защиты организма [3,64,65,196]. Бактериальным токсином активируются моноциты, макрофаги, что влечет за собой выброс большого количества медиаторов, в первую очередь цитокинов, активацию кининовой системы, комплемента, коагуляции и др.[100].
Дисбаланс в системе оксиданты- антиоксиданты способствует развитию «окислительного стресса», приводящего к активации ПОЛ биологических мембран, нарушению структурной целостности, функции клетки, а затем их разрушению и гибели [133]. Активация свободнорадикального окисления способна вызвать повреждение легочных структур и нередко является ведущим звеном в патогенезе заболеваний бронхолегочной системы [82,87,197]. Острые повреждения легких, развивающиеся на фоне метаболических нарушений и вторичных иммунодефицитных состояний (в том числе и в послеоперационном периоде) ухудшают прогноз и создают угрозу жизни пациента.
Однако, до настоящего времени многие вопросы патогенеза нозокомиальных пневмоний у больных с перитонитом остаются неясными [72,108,211]. Изучение механизмов их развития на биохимическом, молекулярном уровнях в клинике и эксперименте, крайне важны для обоснованной патогенетической терапии.
За последнее десятилетие произошли значительные успехи в понимании патофизиологии и лечении больных нозокомиальной пневмонией, однако остаются открытыми вопросы целесообразности применения иммуномодуляторов у больных с НП [67,69], развившейся на фоне разлитого перитонита.
В середине 80 -х годов в России академиком Р.В. Петровым и его учениками была сформулирована концепция иммунокорригирующей терапии и иммунореабилитации, как нового направления в медицине [131]. Современная иммунокорригирующая терапия возлагает большие надежды в лечении бронхолегочной патологии на медиаторы иммунной системы, которые являются естественными продуктами, обеспечивающими ключевые этапы развития и функционирования иммуннокомпетентных клеток. Рекомбинантный ИЛ-2 - «Ронколейкин» обладает иммуномодулирующим действием, направленным на усиление противобактериального, противовирусного, противогрибкового и противоопухолевого иммунного ответа и является высокоэффективным препаратом при лечении иммуносупрессий различной этиологии [67,91].Клинико- экспериментальная оценка механизмов его действия и эффективности у больных с нозокомиальной пневмонией на фоне острого перитонита, позволит оптимизировать лечении данной категории пациентов.
Проведение комплексных исследований, направленных на решение данных проблем, представляется весьма важным и актуальным для науки и практического здравоохранения.
Цель исследования:
Охарактеризовать иммуно-биохимическое особенности течения нозокомиальной пневмонии, развившейся у больных на фоне перитонита и дать экспериментальное обоснование цитокинотерапии рекомбинантным ИЛ-2 в комплексном лечении.
Задачи исследования:
1. Изучить некоторые механизмы патогенеза экспериментального перитонита и исследовать корригирующее действие рекомбинантного ИЛ-2 на показатели фагоцитоза и уровень оппозитных цитокинов.
2. Изучить уровень цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12) в сыворотке крови больных с перитонитом и с НП на фоне перитонита
3. Исследовать основные показатели иммунной системы: В -лимфоциты (CD22+); Т-лимфоциты (CD34) и их субпопуляции (CD4+, CD84); натуральные киллеры (С01б+); маркеры активации иммунокомпетентных клеток (СБ 25+, СБ 95+) и СБ 54+ - рецепторы молекулы адгезии и показатели фагоцитоза.
4. Изучить интенсивность продукции оксида азота в различных биологических субстратах (кровь, конденсат выдыхаемой влаги - КВВ, моча) у больных с перитонитом и с НП на фоне перитонита
5. Исследовать показатели перекисного окисления липидов в КВВ и показатели антиоксидантной системы легких у больных обследуемых групп
Научная новизна исследования:
В результате выполненных исследований впервые произведена комплексная оценка иммунной, цитокиновой и антиоксидантной систем у больных с НП на фоне перитонита.
Проведенный мониторинг ИЛ-8, ИЛ-12р40, ИЛ-12-р70 и ИЛ-10, позволил расширить представление о функционировании цитокиновой сети и установить, что у пациентов дисбаланс в системе цитокинов, служит критерием тяжести течения перитонита.
Впервые изучены особенности нарушений функционирования иммунной системы в комплексе с изменениями системы ПОЛ-АОЗ легких у пациентов с НП и без, на фоне перитонита.
Впервые проведенное динамическое определение содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови, КВВ и моче у больных НП развившейся на фоне перитонита свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа и может служить дополнительным критерием прогнозирования дальнейшего течения болезни.
Впервые изучена сопряженность, комплекса биохимических маркеров воспаления и изменения цитокинового статуса, разработаны иммунобиохимические критерии оценки степени тяжести и прогноза этих состояний.
Впервые, на модели острого перитонита у мышей, показан корригирующий эффект рекомбинантного ИЛ-2 введеного параперитониально в ранние сроки на локальный и системный уровень продукции ИНФ- у и ИЛ-10 и показатели неспецифической резистентности.
Практическая значимость работы:
Экспериментально показана способность рекомбинантного ИЛ-2, влиять на фагоцитарную активность и кислородзависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов, усиливая их не только непосредственно в очаге воспаления (перитониальном смыве), но так же в крови и легких, способствуя активации компонентов неспецифической иммунорезистентности, увеличивая резервные возможности, опосредующие локальную защиту. Выявлено его влияние на продукцию оппозитных цитокинов локально и системном уровне, проявляющееся сдерживанием продукции ИНФ-у и усилением выработки противоспалительного ИЛ-10 при введении внутрибрюшинно через 12 часов.
На основании подробной иммуно-биохимической характеристики разработаны дополнительные оценки степени тяжести перитонита и развития нозокомиальной пневмонии у данной категории пациентов.
По материалам диссертации оформлены методические рекомендации: «Состояние системы нейтрофильных фагоцитов и влияние рекомбинантного ИЛ-2 на механизмы фагоцитарно-клеточной защиты в модели экспериментального перитонита».
Апробация.
Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровня: X и XI Российско-Японских Международных Симпозиумах Медицинского Обмена (Якутск,2003; Ниигата,2004), Международном форуме молодых ученых и студентов (Анталия, 2004),V Международном Конгрессе Молодых Ученых «Науки о человеке» (Томск, 2004), IX международном конгрессе по клинической патологии (Таиланд, 2004),
II Всемирном конгрессе по иммунологии и аллергии (Москва, 2004),International Conference on Pharmocology (Харбин, 2005), European Respiratory Society Annual congress (Копенгаген, 2005).
Объедененном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), II конференции Российской Академии наук (Греция, 2004), Ш-й Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Конференции студентов и молодых ученых «Научное студенческое общество и современность» (Анталия, 2004), V и VI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2004, 2005), Заочной электронной конференции РАН и журнала «Фундаментальные исследования» (www. rae.ru, 2005), Научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005).
Объем и структура диссертации.
Материал диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 27 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (142 отечественных и 90 иностранных источников).
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности иммунного, цитокинового и оксидантного статуса у больных нозокомиальной пневмонией на фоне перитонита"
выводы
1. В эксперименте установлен регуляторный эффект рекомбинантного ИЛ-2 на фагоцитарно-клеточные механизмы. При введении рИЛ-2 повышается фагоцитарная активность и поглотительная способность нейтрофилов крови, перитониального экссудата и клетках гомогенизата легких. Увеличение, резервных возможностей нейтрофилов зависит от сроков введения рИЛ-2. При раннем его включении в терапию возрастает фагоцитарный резерв клеток перитониального экссудата. Введение рИЛ-2 через 12 часов после заражения обеспечивает увеличение резервных возможностей фагоцитов ткани легких.
2. Установлено влияние рИЛ-2 на уровень про- и противовоспалительных цитокинов на 3 сутки острого воспалительного процесса в брюшной полости экспериментальных животных: при его применении происходит снижение уровня ИНФ-у в крови и нарастание его секреции в очаге воспаления, а при введении через 12 часов - и в ткани легких. На этом фоне установлена активация синтеза ИЛ-10 как локально, так и в системном кровотоке, что обеспечивает включение механизма противовоспалительного ответа.
3. У больных выявлены дефекты фагацитарно- клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, истощением кислородозависимых механизмов бактерицидности. Дефицит фагоцитоза наиболее выражен при нозокомиальной пневмонии развившейся на фоне перитонита. Низкий уровень фагоцитарного резерва с выраженностью степени интоксикации отражают депрессию клеточной защиты. Проведенный корреляционный анализ показателей фагоцитарной активности, НСТ -теста и уровня сывороточного ИЛ-8 позволил выявить, что при среднетяже-лом течении перитонита в динамике болезни уровень нейтрофильного хемо-аттрактанта сопряжен с количественными показателями фагоцитарной реакции и НСТ-теста, что отражает его активирующее влияние, однако обратная связь ИЛ-8 и фагоцитарного резерва свидетельствуют об истощении резервно ных возможностей фагоцитов. У пациентов с тяжелым течением перитонита, в том числе и с НП, регистрировалось разобщение функции ИЛ-8 и фагоцитарной активности, что подтверждает дозощависимые эффекты ИЛ-8 и позволяет констатировать негативное влияние гиперпродукции данного цито-кина на фагоцитарную систему.
4. У больных перитонитом установлен вторичный иммунодефицит, характер и выраженность которого зависят от тяжести течения заболевания.
У больных со среднетяжелым течением перитонита в дебюте заболевания выявлена недостаточность СБЗ+ и СБ4+ на фоне компенсаторного нарастания цитотоксических клеток, В-лимофоцитов и маркеров их активации, в динамике уровень Т-хелперов увеличивается, снижается степень напряженности функционирования клеточного иммунитета.
При тяжелом течении перитонита установлен дефицит СБЗ+, СБ4+ и С08+ клеток и существенное снижение коэффициента СБ4+/ СБ8+ при активации других показателей иммунного статуса, нарастание СБ95+ и СБ54+ клеток, и тенденция к увеличению основных популяций Т-лимфоцитов в динамике.
При НП на фоне перитонита выявлен глубокий структурный иммунодефицит, усугубляющийся в течении болезни.
5. При анализе цитокинового профиля установлено, что у пациентов с НП уже в дебюте болезни регистрируется дефицит ИЛ-12р70 и менее выраженное нарастание ИЛ-12р40, чем у больных других групп, а так же снижение величины коэффициента соотношения ИЛ-12р40 / ИЛ-12р70 и минимальный уровень ИЛ-10 к 5-7 дню заболевания.
При среднетяжелом течении перитонита уровень противовоспалительных повышается максимально к концу первой недели болезни при минимальном увеличении коэффициент соотношения ИЛ-8 / ИЛ-10 в динамике.
У больных с тяжелым течением перитонита уже в дебюте заболевания одновременно максимально нарастает уровень ИЛ-8 и ИЛ-10 с превалированием в динамике нарастания уровня провоспалительных цитокинов.
6.Высокий уровень метаболитов оксида азота в первые дни заболевания в сыворотке крови, моче и конденсате выдыхаемой влаги с нарастанием в динамике у больных с НП, развившейся на фоне перитонита, свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа. Установлена взаимоинду-цирующая роль ИЛ-8 и N0. Корреляционные взаимосвязи тяжести течения перитонита и N0 свидетельствуют о том, что определение метаболитов N0 может служить дополнительным критерием тяжести заболевания.
7.У больных с НП, развившейся на фоне перитонита, интенсификация процессов ПОЛ в КВВ характеризуется увеличением как резервных липидов, так и мембранных фосфолипидов. На этом фоне выявлено истощение в системе антирадикальной защиты легких, характеризуя глубокие метаболические нарушения.
Рекомендации для внедрения результатов исследований в медицинскую науку и практическое здравоохранение:
1. Выявленная ведущая роль иммунных нарушений в патогенезе нозокомиальной пневмонии, проявляющаяся дисбалансом про-и противовоспалительных цитокинов, выраженным дефектом фагоцитарно- клеточной защиты при мониторинге позволяет прогнозировать течение заболевания.
2. Дополнительным диагностическим и прогностическим критерием течения заболевания является мониторинг уровня активных метаболитов N0 в сыворотке крови, КВВ и моче.
3. Целесообразно применение антиоксидантов для коррекции метаболических нарушений в легких у больных.
4. Учитывая экспериментально выявленные эффекты усиления фагоцитарной активности нейтрофилов и эффекты активации противовоспалительного ответа не только локально, но и в системном кровотоке при параперитониальном введении рекомби-нантного ИЛ-2 животным, не исключается возможность применение его в ранние сроки заболевания, для коррекции течения абдоминального сепсиса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на очевидный прогресс медицины в углублении знаний и поиске новых эффективных механизмов управления воспалительными процессами при пневмонии, пневмония является одной из самых распространенных болезней современного общества. В России регистрируется до 687 тысяч заболеваний пневмонией в год. По оценке А. Г. Чучалина в последние годы в нашей стране наблюдается тенденция к дальнейшему росту пневмонии [139,140].
Нозокомиальная пневмония занимает 2-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18% [90,108,140]. По данным многочисленных исследований пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) представляют наиболее угрожаемую группу в отношении риска развития нозокомиальной пневмонии [8,27,37,64,83].
Многоцентровое исследование EPIC (Europian Prevalence of infection in Intensive Care, 1992 г) показало, что 46,9% всех инфекционных осложнений составляют пневмонии. При распространенных формах острого перитонита НП развивается в 57-63 % случаев [27,28,55]. Летальность при НП колеблется от 20 % до 50% [64,83,90].
Хирургическая операция, и ее составляющие (предоперационный стресс, анастезия, хирургическое вмешательство, кровопотеря, переливание алло-генной крови, иммунотоксическое действие лекарственных препаратов, па-рантеральное питание и др.) вызывают изменения практически всех компонентов иммунной системы, что является причиной развития послеоперационных инфекционных осложнений [11,46,60]. Легкие в 63,7% случаев вовлекаются в синдром полиорганной недостаточности, развившейся при распространенных формах перитонита [39].Нами в литературном обзоре, был отмечен целый ряд факторов, увеличивающих риск развития НП в отделении реанимации и интенсивной терапии [23,27,37,64].
Существенную роль в развитии патологического процесса в легких играет состояние защитных свойств слизистых оболочек дыхательных путей и нарушение функций эффекторных механизмов иммунной системы 75,83,86, 90,108].
Воспалительный процесс сопровождается локальной аккумуляцией фагоцитирующих клеток, активацией их кислородного метаболизма и увеличению продукции свободнорадикальных форм кислорода, местному усилению процессов перекисниго окисления липидов (ПОЛ) [19,82,87,108]. При физиологическом процессе эта реакция безусловно полезна, неблагоприятное же течение вызвает повреждение тканей, приобретая черты воспалительного процесса с избыточным образованием АФК [15,17,1,8,18,25]. Последние приводит к нарушению продукции цитокинов иммунокомпетентны-ми клетками к их постоянному синтезу и истощению, что нарушает экспрессию молекул межклеточной адгезии на поверхности активированных макрофагов, негативно влияя с одной стороны на антигенпредставляющую стадию иммунного ответа [33,75], с другой стороны - недостаток цитокинов (ФНОа и ИЛ-8) приводит к нарушению индукции энзимных легочных антиоксидан-тов [18,40].
Цитокины включаются во все звенья воспаления и иммунного ответа [56,73,125], они регулируют миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки [127,128,130,136].
В развитии воспалительной реакции, по мнению многих авторов, ведущая роль принадлежит не только цитокинам, но и медиаторам воспаления, ведущее место среди которых отводится оксиду азота [30,47,60]. Пожалуй, ни одно из достижений фундаментальной биологии не нашло столь быстрого приложения к практической медицине, как результаты исследования биологической роли N0 [76,77], который синтезируется эндотелием сосудов, лейкоцитами и участвует в регуляции гемодинамики, центральной и вегетативной нервной системы [78,85,103]. Повышение продукции N0 под влиянием высокого содержания эндотоксинов и цитокинов усиливает аутодеструктив-ное, повреждающее действие последних (дезорганизацию функции иммунной системы в целом), способствует развитию тяжелой системной реакции организма на воспаление [60,103].
Учитывая это, представлялось обоснованным изучение уровня и динамики некоторых факторов неспецифической защиты организма - количественных и качественных показателей фагоцитоза, уровня и динамики стабильных метаболитов оксида азота в различных биологических субстратах (КВВ, кровь, моча), процессов оксидантной и антиоксидантной системы легких, а так же оценка клеточного звена иммунитета и определение уровня и динамики оппозиционных цитокинов для использования их в качестве критериев степени тяжести и прогноза заболевания.
Проведенные нами исследования показали, что нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов наблюдаются как у больных с острым перитонитом, так и у больных с НП развившейся на фоне тяжелого послеоперационного течения перитонита. Более глубокие дефекты в фагоцитарном звене, проявляющиеся низкой фагоцитарной активностью нейтрофилов в комплексе с их низкой поглотительной способностью, при мониторинге выявлены у пациентов с НП развившейся на фоне перитонита.
При мониторинге, динамики заболевания нами установлен ряд закономерностей. Количество фагоцитирующих нейтрофилов, в 1-3 сутки заболевания у пациентов с НП было значитально ниже 30,4+1,9% (р<0,001), против показателей больных с тяжелым перитонитом без НП - 37,3 ±1,2% и людей контрольной группы 78,0+1,2%. Наиболее выраженное угнетение фагоцитарной активности выявлено на 5-7 сутки заболевания, что характеризовалось дальнейшим снижением удельного веса фагоцитирующих нейтрофилов 29,2 ±2,4%(р<0,001).
Для изучения механизмов нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов было изучено состояние кислородзависимой интралейкоцитарной микробицидной активности клеток крови в НСТ-тесте. У больных, несмотря на высокие показатели спонтанного НСТ-теста, фагоцитарный резерв достоверно ниже здоровых лиц (р<0,05), что связано с выраженностью степени интоксикации и отражает депрессию клеточной защиты. При этом кислородза-висимые механизмы активации нейтрофилов достаточно высоки у всех пациентов, однако функциональные возможности значительно снижены. Что, особенно выражено у больных с тяжелым послеоперационным течением перитонита как без НП, так и с пневмонией, развившейся на фоне перитонита. Что способствует прогрессированию токсемии и формированию состемных воспалительных реакций.
Следующим важным результатом наших исследований, явилось определение у больных НП факторов напряженности клеточного иммунитета, за счет снижения активности основных эффекротных клеток (СБЗ), уменьшение субпопуляций Т-лимфоцитов (СБ4+, СЭ8+), увеличение клеток с цито-токсической функцией (ТЛ316+), достоверное увеличение маркеров активации иммунокомпетентных клеток (СБ25+), а так же увеличение маркера активации эндотелия СБ54+, что свидетельствует об усилении адгезионности сосудов. На этом фоне установлено достоверное увеличение клеток, экспрес-сирующих СБ95+, что можно рассматривать, как механизм ограничения активации иммунной системы.
Результаты исследований цитокинового статуса показали, что ведущая тенденция изменений у больных, заключалась в дисбалансе продукции в системе про- и противовоспалительных цитокинов, обусловленном нарушением регуляции иммунного ответа. Значительное повышение провоспали-тельных цитокинов зарегистрировано у больных, что отражает тяжесть клинического течения и объем потологического воспаления. Выявлена активация клеточно-опосредованных реакций у больных острым перитонитом и НП развившейся на фоне перитонита. Нарастание в системном кровотоке к 5-7 суткам более чем в 16 раз ИЛ-8 220,3+10,7 пг/мл и 216,3+11,4 пг/мл соответственно, против показателей здоровых лиц 13,4±1,3пг/мл (р<0,001). Установлена прямая зависимость между уровнем данного хемокина в сыворотке крови и степенью тяжести течения послеоперационного периода (г=0,7-0,79, р<0,001), что вероятно отражает процесс гиперактивации иммунной системы.
С другой стороны, у больных выявлено достоверное нарастание уровня ИЛ-12 в сыворотке крови, являющегося ключевым цитокином для усиления клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекционной защиты. При этом, более низкие показатели уже в дебюте заболевания у больных с тяжелым послеоперационным течением перитонита как функционально активного гетеродимера ИЛ12р70, так и естественного антогониста ИЛ-12, гомодимера ИЛ-12р40. Так, если у пациентов со среднетяжелым течением уровень ИЛ-12р40 в начале заболевания увеличился в 8,7 раз, а на 5-7 сутки в 15 раз в сравнении со здоровыми лицами (153,61 ±14,5пг/мл и 264,33 ±6,3, против 17,58±2,9пг/мл; р<0,00), то у пациентов с тяжелым послеоперационным периодом в 4 и 11 раз соответственно (70,5±10,1пг/мл и 194,7±7,6пг/мл, против 17,58±2,9пг/мл; р<0,00), а у больных, с развившейся НП в2,5 и 6,9 раз (43,71 ±4,9 пг/мл и 122,1 ±9,8пг/мл, против 17,58±2,9пг/мл; р<0,001). Что, вероятно способствует развитию но-зокомиальной пневмонии вследствие не эффективности между механизмами неспецифической защиты и специфическим иммунным ответом и инициации противоинфекционной защиты, как результат ослабления клеточно- опосредованного иммунного ответа.
Известно, что иммунорегуляторные эффекты цитокиновой сети построены на равновесии оппозиционных пулов цитокинов [42,127,220,226]. Уже в 1-2 сутки после операции увеличивается синтез и секреция противовоспалительных цитокинов, секретируемых преимущественно ТЬ-2 лимфоцитами, что очевидно приводит к угнетению ТЬ-1 лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов[12,38,46,65]. В нашем исследовании выявлено достоверное повышение у больных в сыворотке крови ИЛ-10, ингибирующего активность макрофагов и ТЪ-1 -лимфоцитарные реакции, что отражает тяжесть клинического течения и степень выраженности патологического процесса. Нарастание уровня ИЛ-10 оказалось более выраженным в начале заболевания у больных с тяжелым течением перитонита, чем у больных со среднетяже-лым течением (р<0,05), однако в динамике выявлена тенденция нарастания уровня у больных со среднетяжелым течением (р<0,01). У больных же с тяжелым течением показатели продукции ИЛ-10 в сравнении с дебютом снизились более чем в 2 раза (78,33 ±10,2пг/мл, против 33,78±9,1пг/мл; р<0,001). Уровень системного ИЛ-10 больных, у которых на фоне перитонита развилась НП, хотя и превышал показатели здоровых лиц, но на всем протяжении исследования оставался ниже, чес у больных без НП (43,31 ±2 ,2пг/мл и
20,49 ±1,4пг/мл, против 78,33 ±10,2пг/мл и 33,78±9,1пг/мл; р<0,05). Выявлена прямая сильная корреляционная связь в динамике заболевания в зависимости от тяжести течения послеоперационного периода (г=0,86-0,96, р<0,001).
Известно, что интенсивность и характер иммунных реакций зависят от состояния внутриклеточного оксидантного, антиоксидантного и нитроксид-ного статусов.
Установлено, что индукция окида азота сопровождает любую воспалительную реакцию, оказывает микробицидное действие, сосудорегулирующее действие на системном и микроциркуляторном уровне [86,95,189]. В последние годы обнаружена и иммунорегуляторная функция оксида азота - способность избирательно ингибировать ТЬ-1, угнетать продукцию ИНФ-у, одновременно повышая активность ИЛ-4, следовательно изменять дифференци-ровку Т-хелперов в сторону ТЪ-2 - иммунного ответа [101,103,168,182].
При анализе результатов, исследования метаболитов оксида азота в различных биологических субстратах (КВВ, кровь, моча) больных, мы получили интересные данные, свидетельствующие о несомненном участии этой молекулы в патогенезе и тяжести течения заболевания. В сыворотке крови достоверно высокие показатели N0 в сравнении со здоровыми донорами регистрировались у всех больных. У пациентов с развившейся НП на фоне тяжелого течения перитонита его уровень был достоверно выше больных сравниваемых групп (р<0,05). В дебюте, заболевая установлена прямая умеренной силы (г=0,42,р<0,05), а в динамике к 5-7 суткам обратная умеренной силы корреляционная связь зависимости уровня оксида азота и тяжести течения послеоперационного периода.
Исследование метаболитов оксида азота в КВВ оказалось еще более информативным. Выявлено, что при тяжелом послеоперационном течении перитонита уровень метаболитов оксида азота достоверно выше уровня здоровых лиц, но более высокие уровни метаболитов N0 в КВВ характерны для больных с НП, чем у больных с острым перитонитом, что в 2,2 выше показателей здоровых доноров. В динамике заболевания у больных с НП уровень N0 в конденсате выдыхаемой влаги не изменялся и оставался высоким.
Не менее интересные данные выявлены при исследовании метаболитов оксида азота в моче. Достоверно высокие значения регистрировались у больных с острым перитонитом, причем у больных с НП развившейся на фоне перитонита эти показатели оказались более высокими. Мониторинг позволил выявить, что только у пациентов с НП к 5-7 суткам показатели метаболитов оксида азота в моче нарастают, при том как у остальных пациентов наоборот приближаются к показателям здоровых лиц. Установлена прямая корреляционная связь умеренной силы уже в начале заболевания в зависимости от степени тяжести течения послеоперационного периода (г=0,37, р<0,01).
В доступной литературе не представлены данные об изменении уровня N0 в различных биологических субстратах у больных и о взаимосвязи их с иммунными показателями, и уровнем цитокинов в сыворотке крови. Учитывая тот факт, что повышение концентрации N0, активирует распад арахидоновой кислоты, и как следствие выработку провоспалительных простоглан-динов и цитокинов.
Нам представилось интересным установить возможные корреляционные взаимосвязи уровня N0 в сыворотке крови и продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40), а так же противовоспалительного ИЛ-10.
Установлено, что у пациентов с НП в начале заболевания N0 угнетает (г= -0,54), а в динамимке, напротив стимулирует выработку ИЛ-12р70 (г=0,79). Подтверждая тот факт, что повышение концентрации N0 активирует распад арахидоновой кислоты, и как следствие выработку провоспалительных простогландинов и цитокинов.
Связи провоспалительного ИЛ-8 и N0 носили отрицательный характер в течение заболевания (г= -0,63; г= -0,76). Выраболтку ИЛ-10 в дебюте болезни данный метаболит стимулировал (г=0,53), а на 5-7 сутки напротив, угнетал (г= -0,73).
Тогда, как упациентов с тяжелым течением перитонита без НП зафиксировано нарастание на 5-7 сутки ИЛ-12р70 (г=0,59). Обратные взаимосвязи ировня ИЛ-8 у паицентов этой группы выявлены в течении заболевания (г= -0,12; г= -0,45). Связи уровня ИЛ-10 носили разнонаправленный характер, так в начале заболевания они были отрицательными (г=-0,38), в динамике же напротив положительными (г=0,63).
Установлены, как в дебюте, так и в динамике у пациентов со среднетя-желым течением обратные сильные корреляционные связи уровня ИЛ-8 и оксида азота (г= -0,76; г= -0,86). При этом, в начале заболевания уровень ИЛ-12р70 обратно слабо коррелировал с системным уровнем N0 (г= -0,21), то в динамике нами были выявлены сильные прямые корреляционные взаимосвязи (г=0,86).
Таким образом, определение высокого уровня метаболитов N0 уже в первые дни заболевания в сыворотке крови, конденсате выдыхаемой влаги и моче дает основание считать, что у больных с НП на фоне тяжелого послеоперационного течения перитонита в воспалительный процесс вовлекаются легкие и почки, формируется синдром системной воспалительной реакции (ССВР), что может служить дополнительным не инвазивным критерием тяжести течения инфекционного процесса.
В своей работе мы определили, что метаболические нарушения в легких, у больных в зависимости от степени тяжести послеоперационного течения перитонита характеризуются интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощением антиоксидантной защиты.
Более существенное увеличение интермедиантов ПОЛ в конденсате выдыхаемой влаги отмечается у пациентов с тяжелым послеоперационным течением перитонита в сравнении с пациентами среднетяжелого течения (р<0,05). У пациентов с НП развившейся на фоне перитонита интенсификация процессов периоксидации липидов более выражена и характеризуется увеличением как резервных липидов, так и мембранных фосфолипидов, отражая наибольшую уязвимость фосфолипидов сурфактантной системы к ок-сидантному повреждению, что является следствие локальной аккумуляции фагоцитирующих клеток в очаге воспаления, активации их кислородного метаболизма, увеличения свободных форм кислорода и местного усиления процессов перекисного окисления.
Характерно, что в начале заболевания отмечается повышение показателей АРА (антирадикальной активности) у всех больных. В динамике, значения близкие к показателям здоровых, выявлены у пациентов со среднетя-желым послеоперационным течением перитонита. У пациентов с тяжелым послеоперационным периодом эти значения в 1,4 раза были ниже, чем у здоровых лиц и в 1,8 -2 раза ниже, чем у пациентов со среднетяжелым послеоперационным течением перитонита (0,015 ±0,005 Д/мл, против
0,030 ±0,002Д/мл и 0,021 ±0,003Д/мл здоровых доноров; р<0,05). Была выявлена тенденция к снижению АРА в КВВ у пациентов с НП развившейся на фоне перитонита в сравнеии с показателями пациентов с тяжелым течением перитонита без НП (р<0,01), отражая метаболические сдвиги в легких, происходящие при развитии нозокомиальной пневмонии на фоне перитонита и приводящие к выраженному истощению антиоксидантной системы легких.
Мы считаем, что результаты, полученные в ходе проведенного эксперимента заслуживают определенного внимания.
Успехи, достигнутые в клинической иммунологии за последние годы, к настоящему времени позволили выявить нарушения функционирования иммунной системы при различных состояниях организма. Однако не всегда применяемые средства и методы их лечения обладают достаточным терапевтическим эффектом и дают желаемые результаты. Часто клиницисты придают основное значение антибиотикотерапии, в то время как вопросы иммунотерапии остаются вне поля зрения [26,71,94,122].
Мы сочли необходимым проанализировать влияние рекомбинантного ИЛ-2 на клеточные механизмы первой линии неспецифической иммунологической защиты организма в клетках гомогенизата легких, клетках крови и клетках перитониального смыва, а так же, продукцию ключевых про- и противовоспалительных цитокинов, в острую фазу воспалительного ответа (3 сутки) у экспериментальных мышей линии СБА.
Данные эксперимента показали, что в группе животных получивших взвесь чистой культуры S. aureus, отмечалось повышение фагоцитарной активности и поглотительной способности нейтрофилов в сравнении с интакт-нами животными, однако более яркая активация фагоцитоза отмеча в сериях опытов, где применылся рИЛ-2. В клетках крови, показатели ИР и ИГ рав-нонаправленно повышались у всех экспериментальных животных, и 1,5 раза были выше интактных. При введении рекомбинантного ИЛ-2 параперитони-ально одновременно с S. aureus, процессы активации иммунокомпетентных клеток были несколько выше как в крови (в 1,6 раз) 4,56+0,08 и 41,8+1,8 (р<0,01, р<0,05), так и непосредственно в очаге воспаления (4,50+0,08 и
43,0±1,2; р< 0,001), а так же в гомогенизате легкого (3,50+0,17 и 33±1,4; р< 0,001, р< 0,05). Этот факт свидетельствует о способности влиять на активность нейтрофилов рИЛ-2, что, вероятнее всего, связано с преимущественно локальным действием цитокина. На уровне индивидуальной клетки экспрессия гена ИЛ-2 и выработка ИЛ-2 продолжается 1 сутки, а экспрессия высокоаффинного рецептора - до 3 суток. Кроме того, эксперссия рецептора усиливается под влиянием самого ИЛ-2 аутокринно, как следствие взаимодействия макрофагов с объектами фагоцитоза [26,73].
Не маловажным представляется тот факт, что в модели экспериментального перитонита нами были получены данные, свидетельствующие о влиянии рИЛ-2 на микробицидную кислородзависимую функцию активированных нейтрофилов. У животных получивших параперитониально рИЛ-2 через 12 часов в перитониальном экссудате и гомогенезате легкого выявлено достоверное увеличение ФР (0,001) в сравнении с интактными, и животными получивших рИЛ-2 одновременно с S. aureus и животными, которым препарат не вводился. Введение рИЛ-2 в эти сроки, вероятно усиливает функцию фагоцитарных клеток, что способствует активации компонентов неспецифической иммунорезистентности, существенно увеличивая резервные возможности нейтрофилов (р<0,05), опосредующих локальную защиту.
Данные изменения свидетельствуют о том, что чрезмерная антигенная стимуляция приводит к повышению неспецифической иммунорезистентности не только в очаге воспаления, но и в других органах и системах. Подтверждая тот факт, что воспаление развивается локально, но в его реализации участвуют все системы организма [4]. Полученные данные свидетельствуют, что парантеральное введение рекомбинантного ИЛ-2 существенно повышает степень активации эффекторов, что способствует активации ранних событий антигенспецифического ответа, опосредующих локальную защиту.
Установлено, что важнейшей функцией ИНФ-у является его участие в опосредовании взаимосвязей между лимфоцитами и макрофагами и в регуляции соотношения клеточной и гуморальной составляющих иммунного ответа. Являясь основным продуктом Th-1 клеток, интерферон снижает секреторную активность Th-2 клеток, в результате всех этих взаимодействий усиливает развитие клеточного иммунитета и подавляет проявления гуморального иммунного ответа [144,145]. В связи с этим мы сочли целесообразным в нашем эксперименте провести исследование уровня данного цитокина у животных и дать оценку влияния на него рИЛ-2.
Исследования показали, что у животных получивших взвесь чистой культуры S. aureus в сыворотке крови зафиксировано достоверное повышение уровня ИНФ-у , более чем в 10 раз (р< 0,001), подтверждая данные литературы, что цитокины синтезируются индуцибельно и пик данного лимфоки-на отмечается через 72 часа. У животных получивших рИЛ-2 уровень данного цитокина зависел от момента введения. При введении в момент заражения его уровень повышался в 2,7 раз, а при введении рИЛ-2, через 12 часов напротив, снижал показатели ИНФ-у в 4 раза в сыворотке крови.
В гомогенизате легкого, уровень ИНФ-у был выше показателей если у-животных контрольной группы, при этом в 1,2 раза превышая показатели интактны в группе где, препарат не применылся, то при введении рИЛ-2 через 12 часов в 1,7 раз (р<0,05).
Не посредственно в очаге воспаления (перитониальном смыве), напротив уровень продукции ИНФ-у был снижен у всех исследуемых животных. Однако при введении «Ронколейкина» сразу его уровень хоть и оставался в 2,6 раз ниже, чем в группе интактных, при этом в 1,9 раз превышал показатели продукции цитокина в группе животных, которым рИЛ-2 вводили через 12 часов и в 3,8 раз показатели продукции животных, которым препарат не вводился. Локальная продукция данного цитокина приводит к рекрутированию в очаг инфекции эффекторных клеток, активации их фагоцитарной и бактерицидной активности, связыванием данного хемокина с рецепторами на клетках -мишенях, что обясняет полученные результаты. Косвенно об этом свидетельствует выявленная корреляционная зависимость величины фагоцитарного резерва и уровня ИНФ-у в перитониальном экссудате животных с экспериментальным перитонитом (г= -0,49-0,67; р<0,05).
Следующее исследование, уровня продукции типичного представителя противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10, в модели экспериментального перитонита, позволило нам выявить сдерживающее влияние рИЛ-2 на продукцию данного цитокина в клетках гомогенизате легких и системном кровотоке в острую фазу стафилококкового перитонита, у всех экспериментальных животных. Более выражена супрессорная активность уровня ИЛ-10 наблюдалась у животных, получивших рИЛ-2 через 12 часов в сравнении с интакт-ных животных (16,52+0,7 пг/мл и 14,6 ±0,8 пг/мл соответственно; р<0,01). В клетках гомогенизата легкого, при введении «Ронколейкина» через 12 часов его уровень характеризовался наивысшими значениями и достоверно не отличался от уровня контрольной группы (53,1 ±1,1 пг/мл и 57,1 ±0,7 пг/мл соответственно, р>0,05). Продукция ИЛ-10 в легких является конституитивной и принадлежит резидентным макрофагам и усиливается уже в первые часы-иммунокомплексного воспаления [78,89]. Вероятно, введенный параперито-ниально препарат ИЛ-2 в более поздние сроки воспаления, оказывает стимулирующий эффект на продукцию ИЛ-10 в легких эксперниментальных животных. Нарастание данного противовоспалительного цитокина непосредственно в очаге воспаления, в перитониальном смыве отмечено у животных, которым после внутрибрюшинного введения S. aureus, через 12 часов был введен препарат «Ронколейкин» (р<0,05).
Таким образом, можно говорить, что введенный параперитониально рИЛ-2 повышает биологическую активность функционирования элементов и механизмов, как естественной резистентности, так и антигенспецифического иммунитета, что в совокупности обеспечивает более быструю элиминацию этиопатогенов, предотвращает углубление иммунных дисфункций и как следствие, развитие вторичной иммунной недостаточности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Чагина, Евгения Александровна
1. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич //Клинич. лаб. ди-агностика.-2003.-№3.- С.3-10.
2. Алькимович, В.Н. Классификация перитонита: семантическое и патогенетическое обоснование / В.Н. Акильмович // Дет. хирургия-2001.-№3.-С.21-26.
3. Аляви, А.Л. Факторы местной неспецифической защиты легких в динамике острых и затяжных пневмоний / А.Л. Аляви, М.М. Каримов//Проблемы туберкулеза-2001 .-№5.-С.29-31.
4. Анциферова, М.А. Использование модели осложненного течения раневого процесса для изучения возможности местного применения провосполитель-ных цитокинов / М.А. Анциферова, Г.А. Александров, Е.А. Варюшина и др. //Мед. иммунология.-2002.-Т.4,№2.-С.346-347.
5. Апоптоз периферических Т-клеток и его роль в патогенезе генерализованной бактериальной инфекции / Е.Р. Черных, М.Н. Норкин, О.Ю. Леплина и др.//Russia Journal of immynology.-2001.-Vol.6, №2.-P. 123-131.
6. Аргунова, A.H. Некоторые аспекты клинико-патогенетических механизмов течения острых пневмоний / А.Н. Аргунова, В.М. Макарова-//Пульмонология.-1999.-№ 6.-С.265-2367.
7. Ахильмович, Н.В. Классификация перитонита: семантическое и патогенетическое обоснование / Н.В. Ахильмович // Дет. хирургия.-2001.-№3.-С.21-26.
8. Белобородов, В.Б. Вентилятор ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение / В.Б. Белобородов // Consilium Medicum.-2000.-Т.2,№10.-С.49-56.
9. Белобородова, Н.В. Дискуссия о бактериемии и сепсисе / Н.В. Белоборо-дова //Антибиотики и химиотерапия.-2002.-Т47,№8.-С.20-28.
10. Белобородова, H.B. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, E.H. Бачинская // Анестезиология и реаниматоло-гия.-2000.-№1.-С. 49-54.
11. Белобородова, P.A. Послеоперационная дисфункция иммунной системы и возможности иммунокоррекции / P.A. Белобородова, И.Л. Кузнецов, Е.И. Возлюбленный //Аллергология и иммунология.-2000.-Т.1,№2.-С.180-186.
12. Брискин, Б.С. Особенности иммунных реакций при гнойной инфекции брюшной полости/ Б.С. Брискин, З.И. Савченко, H.H. Хачатрян // Клинич. медицина-1996.-Т.74,№2.-С.56-57.
13. Брискин, Б.С. Иммунологические аспекты прогнозирования эффективности антибиотикотерапии у больных перитонитом / Б.С. Брискин, З.И., Савченко З.И. // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-№2.-С.15-18.
14. Бунятян, К.А. Проблема нарушений иммунной регуляции в хирургической клинике / К.А., Бунятян Е.В., Инвияева, Л.И. Винницкий // Аллергология и иммунология.-2005.-Т.6,№2.-С.142-145.
15. Васильков, В.Г. Роль нарушения антиоксидантного статуса организма в формировании эндогенной интоксикации у больных токсической и термической стадией перитонита / В.Г. Васильков, Л.Г. Ишкунов Л.Г. // Анестезиология и реаниматология.-2001.-№6.-С.31-34.
16. Вишнякова, Л.А. Механизмы воспаления бронхов и легких, и противовоспалительная терапия / Л.А. Вишнякова.- СП6Д998.-С. 67-82.
17. Вишневский, A.A. Исследование антиоксидантных ферментов в эритроцитах при заболеваниях легких / A.A. Вишневский, A.A. Карелин // Патофизиология и эксперимент. терапия.-2003.-№2.-С.23-26.
18. Влияние иммуноцитокинов на свободно-радикальный статус крови больных с генерализованной и местной стафилококковой инфекцией / Е.В. Ми-хальчик, З.Ф. Хараева, Л.В. Ковальчук и др.// Russia Journal of immynology.-2002.-Vol.7, №3.-P.245-249.
19. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестн.Рос.АМН.-1998.-№8.-С.43-45.
20. Влияние секреторных продуктов нейтрофилов на функции клеток пери-тониального экссудата в динамике воспаления различной этиологии / И.Е. Третьякова, И.И. Долгушин, A.B. Зурочка, O.JL Колесников // Мед. иммуно-логия.-2003.-Т.5, № 5-6.- С.615-620.
21. Вознесенский, А.И. Окись азота и легкие / А.И. Вознесенский, А.Г. Чуча-лин, И.С. Антонова// Пульмонология.-1998.-№2.-С.6-10.
22. Волчегородский, И.А. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма / И.А. Волчегородский, И.И. Долгушин, O.JI. Колесников, В.Э. Цейликман.- Изд. Челябинск: Челябинск, гос. пед. ун-та университета,2000.-167с.
23. Волчегородский, И.А. Сопоставление различных подходов к определению продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах крови / И.А. Волчегородский, А.Г. Наймов //Вопр. мед. химии,- 1989.-№1.-С. 127-131.
24. Габриэлян, Н.И. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушений после хирургических вмешательств / Н.И. Габриэлян, Е.М. Горская, Н.Д. Снегова // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.5,№9.-С.24-28.
25. Галактионова, Л.П. Состояние перекисного окисления у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки / Л.П. Галактионова, A.B. Молчанов, С.А. Ельчанинова и др. // Лаб. дело,- 1988.-№1.-С.10-14.
26. Гангофская, Л.В. Локальная цитокинотерапия: от механизма в клинику. / Л.В. Гангофская, Л.В. Ковальчук // Russia Journal of immynology.-1999.-Vol.4, №1.-P.62-64.
27. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальные пневмонии в отделении интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский //Анестезиология и реаниматоло-гия.-1999.-№3.-С.38-46.
28. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных с полиорганной дисфункцией / Е.Б. Гельфанд, В.А. Голо-горский // Анастезиология и реаниматология.-2000.-№3.-С.29-33.
29. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.-М.:Практика, 1999.-500с.
30. Генерация оксида азота лейкоцитами периферической крови в норме и при патологии / П.П. Голиков, Н.Ю. Николаева, В.И. Картавенко и др.// Патофизиология и эксперим. терапия.-2003.-№4.-С.11-13.
31. Глухов, A.A. К вопросу о моделировании острого экспериментального перитонита / A.A. Глухов, И.Н. Банин // Бюл. эксперим. биологии и медици-ны.-2000.-Т.129,№4.-С.478-480.
32. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению / Гостищев В. //Врач.- 2001.-№6.-С.32-33.
33. Динамика показателей антиоксидантного и оксидантного статуса при перитоните в ранний послеоперационный период / Н.Ю. Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безручко и др.// Мед. консультация-2004.-№2.-Р.45-51.
34. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоррегирующие эффекты лейкинферона / В.П. Кузнецов, Е.В. Маркелова, В.А. Лазанович и'др. // Мед. иммунология.-2002.-Т.4,№1.-С.11-20.
35. Домникова, И.П., Сидорова А.Д. и др. Предшествующее назначение антибактериальных препаратов — фактор, способствующий развитию нозоко-миальной пневмонии и ухудшающий прогноз // Пульмонология.- 1998.-№4.-С.23-27.
36. Елагин, Л.В. Современные возможности и перспективы комплексного лечения больных с тяжелыми бронхолегочными заболеваниями / Л.В. Елагин // Антибиотики и химиотерапия.-2002.-№8.-С.20-24.
37. Ершов, JI.A. Этиологические и патогенетические особенности НП связанных с ИВЛ / Л.А. Ершов // Анестезиология и реаниматология.-2002.-№3.-С.69-72.
38. Железнякова, Г.Ф. Четыре уровня иммунного ответа при острых инфекционных заболеваниях / Г.Ф. Железнякова, // Russia Journal of immynology.-2002.-Vol.7, №1.-Р.1-6.
39. Зборовская, И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты / И.А. Зборовская, В.Д. Банникова //Вестн. Рос.АМН-1995.-№6.-С.53-60.
40. Зенков, Н.К. Окислительный стресс. Биохимические и патохимические аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Мельникова М., 2001.-50с.
41. Зубков, М.Н. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, профилактика лечение / М.Н. Зубков, М.М. Зубков // Cogilium Modicums.-2000.-T.2,№l.-C.32-38.
42. Иммунодефицитные состояния / ред.- B.C. Смирнов, И.С. Фрейдлин.-СПб.: Фолиант,2000.-568с.
43. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у больных с хирургической инфекцией / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, Е.Я. Шевелева и др. // Russia Journal of immynology.-2000.-Vol.5, №3.-P.279-289.
44. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулезе легких / Б.Е. Кноринг, М.Н. Смирнов, А.Е. Александрова и др. // Иммунология.-1998.-№6.-С.39-40.
45. Исследование антиоксидантных ферментов в эритроцитах при заболеваниях легких / Г.Н. Мацкевич, Р.Н. Короткина, А.Ш. Девликанова и др. //Патофизиология и экспериментальная терапия.-2003.-№2.-С.23-25.
46. Казаков, Е.А. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем / Е.А. Казаков, Т.Б. Казакова //Мед. иммунология.-1999.-Т.1,№ 1-2.-С. 17-22.
47. Каминская, Г.О. Оксид азота- его биологическая роль в патологии органов дыхания / Г.О. Каминская // Пробл. туберкулеза и болезней легких.-2004.-№6.-С.З-11.
48. Карбак, В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозо-комиальных инфекций (на примере отделения реанимации и интенсивной терапии) / В.И. Карбак // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45,№3.-С.20-23.
49. Карсонова, М.И. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций / М.И. Карсонова, Т.И. Содина, Б.В. Пинегин и др.// Мед. иммунология.-1999.-Т.1,№1-2.-С.119-132.
50. К вопросу об этиологии и диагностике пневмоний у пациентов, находящихся на ИВЛ / К.Н. Храпов, Е.А. Павлова, А.В. Колесник и др. //Анестезиология и реаниматология.-2001.-№ 4.-С.60-62.
51. Кетлинский, С.А Современные аспекты изучения цитокинов / С.А. Кетлинский // Russian Journal of Immunology.-1999.-Vol.4,№1.-Р.46-50.
52. Клеточные факторы естественного иммунитета у больных острым перитонитом / Б. А. Рейс, Ю.В. Редькин, Т.Ф. Соколова и др. // Анастезиология и реаниматология,-1999.-№3.-С.17-20.
53. Ковальчук, Л.В., Действие цитокинов на генерацию активных форм кислорода фагоцитами легких и периферической крови / Л.В. Ковальчук, Ган-ковская Л.В. // Бюл. эксперим. биологии- и медицины.-1998.-Т,126,№10.-С.440-443.
54. Ковальчук, Л.В. Хемокиновое семейство цитокинов, регулирующих миграцию лейкоцитов / Л.В. Ковальчук, Р.Т. Сайгигов // Патофизиология и экс-перим.терапия.-2003.-№1.-С.90-94.
55. Козлов, В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса / В.К. Козлов: Пособие для врачей -СПб.: Ясный свет,2002.-48с.
56. Козлов В.А. Система цитокинов: теоретические и клинические аспекты /Козлов В.А.- Новосибирск: Наука,2004.-324с.
57. Комар, С.И. Показатели перекисного окисления липидов в КВВ / С.И. Комар, Н.Д. Алякринская //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-СПб:-2003.-209с.
58. Корреляция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните / JI.A. Лабенко, H.A. Кузнецов, A.C. Аронов и др. // Хирургия.-2004.-№9.- С. 25-35.
59. Корнева, Е.А. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем / Е.А. Корнева // Мед.иммунология.-1999.-Т.9,№1.-С.17-22.
60. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия.-2000.-№2.-С.54-59.
61. Кулинский, В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита / В.И. Кулинский // Соровский образовав журн.-1999.-№1.-С.2-8.
62. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике : М.: Наука, 1990.-223с.
63. Лейдерман, И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы : лекция / И.Н. Лейдерман //Вестн.интенсив.терапии.-1999.-№2.-С. 25-30.
64. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных // Consilium medicum.-2000.-Т.З,№7.-С.21-28.
65. Малышев, И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю Малышев, Е,Б. Манухин // Биохимия.-1998.-Т.63,№4.-С.992-1006.
66. Маркелова, Е.В. Система цитокинов у больных с острыми повреждениями легких и клинико-иммунологическое обоснование терапии лейкинфиро-ном.: Автореф. дис. док. мед. наук. Владивосток, 2000.-49с.
67. Маркелова, E.B. Секреция оппозиционных цитокинов клетками крови больных с острым повреждением легких / Е.В. Маркелова, A.B. Костюшко // Мед. иммунология.- 2004.- Т.6,№3-5.-С.317.
68. Цитокины в клинике больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью в интенсивной терапии / Е.В. Маркелова, А.Г. Смирнов, В.А. Лазано-вич. Методические рекомендации.- Владивосток,2000.- 45 с.
69. Маркелова, Е.В. Роль цитокинов в патогенезе пневмоний / Е.В. Маркелова, Е.В. Просекова, О.В. Недобыльская // Мед. иммунология.-2000.-Т.2,№4.-С. 369-375.
70. Махмудова, Г.М. Некоторые иммунологические показатели перитониаль-ной жидкости у больных эндометриозом, перенесших оперативное лечение в комплексе с иммунотерапией / Г.М. Махмудова, А.П. Ризопулу //Мед. имму-нология.-2003.-№5-6.-С.571-576.
71. Медуницин, Н.В. Медиаторы иммунного ответа / Н.В. Медуницин //Russian Journal of Immunology.-1999.-Vol.4,№l.-P.43-45.
72. Милюков, В.У., Хажин Г.А., Матвеев В.Ф. О легочной патологии у больных перитонитом / В.У. Милюков, Г. А. Хажин, В.Ф. Матвеев //Клинич.медицина.-2002.-№11 .-С.9-11.
73. Минаев, C.B. Значение цитокинов в патогенезе острой хирургической патологии брюшной полости / C.B. Минаев // Цитокины и воспаление.-2004.-T.3,№2.-C.31-46.
74. Михайленко, A.A. Вторичная иммунная недостаточность / A.A. Михай-ленко, В.И. Покровский // Терапев. арх. -1998.-№11 .-С.5-9.
75. Мотавкин, П.А. Клиническая и эксперментальная патофизиология легких / П.А. Мотавкин, Б.И. Гельцер.-М: Наука, 1998.- 336с.
76. Невзорова, В.А. Роль окиси азота в регуляции легочных функций / В.А. Невзорова, М.В. Зуга, Б.И. Гельцер // Терапев.арх.-1997.-№3.-С.68-73.
77. Невзорова, В.А. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: сб. рез. М.Д998.-С.27.
78. Невзорова, В.А. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сб. рез. М.Д998.-С.77.
79. Некоторые методические проблемы изучения конденсата влаги выдыхаемого воздуха / В.А. Добрин, И.Е. Мун, С.П. Фролов и др.// Ри1шопо1о§у.-2004.-Р.345-350.
80. Нестерова, И.В. Цитокиновая регуляция и функционирующая система нейтрофильных гранулоцитов / И.В. Нестерова, Н.В. Колесникова // Гематология и трансфузиология.- 1999.-Т.144,№2.-С.43-47.
81. Нестерова, В.И. Стратегия и тактика иммунотерапии вторичных иммуно-дефицитных состояний с инфекционным синдромом / И.В. Нестерова //Аллергология и иммунология.-2005.-Т.6,№2.-С. 139-140.
82. Новиков, Ю.К. Свободнорадикальное воспаление и антирадикальная защита у больных бронхиальной астмой / Ю.К. Новиков //Рус. мед. журн.:РМЖ.-1997.-Т.5,№17.-С. 1143-1148.
83. Нозокомиальная пневмония у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии / Б.Р. Шатворян Б, В.Г. Амчеславский, Т.А. Александрова и др. // Анестезиология и реанима-тология.-2000.-№4.-С.54-56.
84. О влиянии антиоксидантов на выраженность эндотоксикоза при экспериментальном перитоните / А.П. Власов, Т.В.Тарасова, Г.Ю.Судакова и др. // Эксперим. и клинич.фармакология.-2000.-Т.63,№6.-С.58-61.
85. Оксид азота в механизмах внутриклеточной инфекции / С .Я. Проскуряков, С.И. Бикетов, А.И. Иванников и др. //Иммунология.-2000.-№4.-С.9-20.
86. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях / Г.А. Рябов,Ю.М. Азизов, И.Н. Пасечник и др. //Вестн. интенсив. терапии.-2002.-№4.-С.4-7.
87. Оксидантный и антиоксидантный статус больных хроническим бронхитом и пневмонией / Г.В. Трубникова, Б .Я Варшавский, Л.П. Гапактионова и др. // Пульмонология.-2002.-№4.-С.37-40.
88. О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных: Приказ №755 МЗ СССР от 12.08.77г.- URL: http:// www.cyber.ma.nsc.ru.
89. Определение метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха как способ оценки N0- реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой / Б.И. Гельцер, Е.Е. Петешева, Е.А. Кочеткова и др. // Тер. архив.-2003.-№10.-С. 91-94.
90. Особенности нозокомиальной пневмонии в хирургических стационарах / А.Ф. Неронов, H.H. Прибылова, И.Г. Манин и др. // Пульмонология.-1999.-№ 4.-С.272.
91. Останин, A.A. Эффективность цитокинотерапии ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций:пособие для врачей / A.A. Оста-нин.-СПб,1999.-44с.
92. Оценка системы цитокинов у больных в критических состояниях / Е.В. Маркелова, В.П. Кузнецов, П,Н. Богдановский и др. // Аллергология и имму-нология.-2000.-Т.1,№2.-С.74-77.
93. Пальцев, A.B. Цитокины в лечении генерализованной хирургической инфекции / A.B. Пальцев, A.B. Овечкин, Н.Ф. Захаров // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№2.-С.27-30.
94. Параперитониальная иммунотерапия в комплексном лечении распространенного перитонита / И.В. Ярема, В.В. Евдокимова и др.// Анестезиология и реаниматология.-2001.-Т.21.-С. 125-136.
95. Пасечник, И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных / И.Н. Пасечник // Медицинская консультация-2004.-№2.-Р.27-31.
96. Перфильев, Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита / Д.Ф. Перфильев // Хирургия.-1998.-№12.-С.24-27.
97. Покровский, В.И. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии / В.И. Покровский- Тверь: Триада,2005.-Т. 1-2.-512с.
98. Понякина, И.Д. Аутоинтоксикация важный фактор подавления работы иммунной системы и ее выявление на основании оценки апаптоза нейтрофи-лов/ И.Д. Понякина, К.А. Лебедев // Мед.иммунология.-2002.-№2.-С.15б-160.
99. Проценко, Д.Н. Факторы риска развития и неблагоприятного исхода но-зокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, у больных с тяжелой травмой / Д.Н. Проценко, Б.Р. Гельфанд, С.Я. Яковлев и др. // Инфекции и антимикробная терапия.-2004.-Т.4,№5.-С. 143-146.
100. Раков, А. Л. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных пневмонией / А.Л. Раков, Д.Н. Панфилов, Б.И. Гельцер //Клинич. медицина.-2000.-№10.-С.32-36.
101. Ратников, Л.И. Патогенетическая роль оксида азота в инфекционном процессе /Л.И. Ратников // УГРоссийский съезд врачей-инфекционистов: материалы съезда.- сПб., 2003.- С. 317-318.
102. Респираторное влаговыделение и значение его исследования в пульмонологии / Б.И. Гельцер, Л.Е. Кривенко, В.А. Невзорова, П.А. Лукьянова // Тер.архив.-2000.-Т.72,№3.-46-80.
103. Рябов, Г.А. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г.А. Рябов, Ю.М. Азхизов // Анастезиология и реаниматология.-2001.-№1.-С.8-12.
104. Сазонова, Т.Г. Антиоксидантные ферменты и перекисное окисление ли-пидов у мышей линии С57В1/6 и ВАЬВ/с / Т.Г. Сазонова, А.Д. Дурнев и др. //Бюл.эксперим. медицины и биологии.-1995.-№12.-С.580-583.
105. Сахно, Л.В. Роль оксида азота в процессе активации Т-лимфоцитов человека индуцированной бактериальным супернатантом / Л.В. Сахно, О.Ю.
106. Леплина и др. // Бюл. эксперим. медицины и биологии.-2000.-№10.-С.402-406.
107. Сидорова, Л.Д. Прогнозирование исхода при нозокомиальной пневмонии / Л.Д. Сидорова, Н.П. Домникова // Терапевт. арх.-1999.-№12.-С.37-40
108. Сидорова, Л.Д. Прогнозирование исхода при нозокомиальной терапии / Л.Д. Сидорова, Н.П. Домникова//Терапевт. арх.-1998.-№9.-С.45-49.
109. Силич, Е.В. Мониторинг иммунологических и биохимических маркеров воспаления у больных нозокомиальными пневмониями в отделении интенсивной терапии:автореф.дис. . канд. мед. наук /Силич Е.В.-Владивосток,2002.-24с.
110. Сильверстов, В.П. О диагностике и лечении пневмонии / В.П. Сильвер-стров // Терапевт. арх.-1998.-№ 9.-С.45-49.
111. Симбирцев A.C. Интерлейкин-8 и другие хемокины / A.C. Симбирцев // Иммунология -1999.-ЖЗ.-С.9-14.
112. Синдром вторичной иммунной недостаточности / Н.И. Ильина, Т.В. Латышева, Б.В Пинегин и др. // Иммунология.-2000.-№5.-С.8-10.
113. Сипольников, А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии / А.И. Сипольников // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-Т.44,№.11.- С.44-48.
114. Сипольников, А.И. Тактика антибактериальной терапии внебольничной и госпитальная пневмония у взрослых / А.И. Сипольников //Рос. мед. Вестн.-1999.-Т.4,№1.-С.13-27.
115. Система цитокинов и болезни органов дыхания / Гельцер Б.И., Маркело-ва Е.В., Просекова Е.П., Кочеткова Е.А. //Терапевт. арх.-2002.-№11.-С.94-95.
116. Соколов, Д.И. Сравнение цитокинов по способности влиять на уровень секреции ИЛ-8 эндотелиальными клетками / Д.И. Соколов, А.Ю. Котов, И.С. Фрейдлин // Иммунология.-2002.-№1.-С.32-37.
117. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, A.C. Ермолова и др. // Хирургия.-2000.-№4.-С. 58-62.
118. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е.В. Маркелова, Е.В. Силич, А.В.Костюшко, И.В. Корявченкова // Цитокины и воспаление.-2003.-Т.-2,№1.-С.14-19.
119. Сравнительная характеристика секреторных продуктов нейтрофилов, полученных разными способами активации клеток / И.Е. Третьякова, И.И. Долгушин, Э.Н. Коробейникова и др. //Мед. иммунология.-2003.-Т.5,№1-2.-С. 117-120.
120. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека / A.A. Тотолян, И.А. Балдцева, JI.H. Бубнова и др.// Мед. иммунология.-1999.-Т. 1 ,№5.-С.21 -43.
121. Типологические варианты иммунных нарушений при гнойно-хирургической патологии / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, Е.Я. Шевела и др. //Мед.иммунология.-2000.-№3.-С.24-28.
122. Тотолян, A.A. Клетки иммунной системы / A.A. Тотолян, И.С. Фрейдлин .- сПБ.: Наука.2000.-232с.
123. Тутельян, A.B. Разработка системы оценки иммунотропных препаратов природного и синтетического происхождения на основе анализа взаимосвязи иммунной и антиоксидантной защиты / A.B. Тутельян // Аллергология и им-мунология.-2004.-Т.5,№2.-С.289-299.
124. Фадеева Т.В. Интенсиногенные механизмы патогенеза перитонита / Т.В. Фадеева, Л.А. Садохина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии-2000. -Т. 10,№3 .-С.24-27.
125. Фазхутдинов, У.В. Процессы свободнорадикального окисления при экспериментальной пневмонии / У.В. Фархутдинов, Р.В. Фархутдинов // Бюл. эксперим. биологии и медицины.-2000.-Т.129,№3.-С.260-264.
126. Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин// СПб.: Полисан.-1998.-110с.
127. Фрейдлин, И.С. Интерлейкин-12 ключевой цитокин иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунология.-1999.-№4.-С.5-8.
128. Фрейдлин, И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа / И.С. Фрейдлин // Мед.иммунология.-1999.-Т. 1 ,№3-4.-С.25-26.
129. Фрейдлин, И.С. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков / И.С. Фрейдлин, П.Г. Назаров // Иммунология,-1999.-№5.-С. 28-32.
130. Фрейдлин, И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунология.-2001 .-№5.-С.4-7.
131. Хаитов, P.M. Основные задачи клинической иммунологии по изучению функциональной активности фагоцитирующих клеток / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология.-1995.-№3.-С.6-10.
132. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы, механизм действия и клиническое применение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Аллергология и иммунология —2000.-Т.1,№2.-С.14-15.
133. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Ю.А. Чурляев, A.B. Григорьев и др. // Анастезиология и реаниматология.-2003.-№2.-С.31-33.
134. Хашинктуев, Б.С. Антиоксидантная система организма при бронхоле-гочной патологии / Б.С. Хашинктуев // Вест.РосАМН.-1996.-№9.-С.23-27.
135. Цитокин- зависимые механизмы Т-клеточных дисфункций при хирургическом сепсисе / Черных Е.Р., Курганова Е.В., Сенюков В.В. и др. // Цитоки-ны и воспаление.- 2005.-Т.4, №2.-С.45-52.
136. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса / Е.Р. Черных, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Мед. иммунология.2001.-№3,T.3.-C.415-429.
137. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов / В.А. Черешнев, Е.Ю.Гусев //Мед. иммунология-2001.-Т.4,№3.-С.361-368.
138. Чернушенко, Е.Ф. Местный иммунитет при заболеваниях легких / Е.Ф. Чернушенко // Int.J.Immunorehabil.-l 998.-№8.-С.31.
139. Чучалин, А. Г. Пульмология в России и пути ее развития / А.Г. Чучалин // Пульмонолоия.-1998.-№4.-С.6-22.
140. Чучалин, А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиции медицины доказательств / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архип // Хирургия.-2002.-Т.4, № 12.- С.620-645.
141. Чучалин, А. Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для вра-чей./А.Г. Чучалин, А.И. Сипольников, JI.C. Страчунский и др.//Пульмонология-2005.- №3.-С. 13-37.
142. Шуматова, Т.А. Дифференциально-диагностические критерии острого легочного повреждения и нозокомиальной пневмонии / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко // European respiratory J.-2004.-Vol.24,Suppl.48.-P.1721.
143. Юлдашева, H.A. Роль оксида азота и процессов липопероксидации в формировании обструкции легких / H.A. Юлдашева, М.И. Арипова // Кли-нич.лаб.диагностика.-2003.-№5.-С.З-5.
144. Яковлев, И.И. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и бактериальной терапии / И.И. Яковлев, ТВ.С. Тимохов // Cogilium Medicum.-2000.- Т.21.-С.32-38.
145. Ярилин, A.A. Основы иммунологии: учебник.- М.: Медицина, 1999.-608с.
146. Ярилин, A.A. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии / A.A. Ярилин // Иммунология.-1997.-№5.-С.7-13.
147. Adnot, S. NO in the lung / S. Adnot, B. Raffestin, S. Eddahili // Respir-Physiol.-1995. Vol.101,ЖЗ.-Р.109-120.
148. Aggarwal, B. Cytokines: from clone to clinic / B. Aggarwal, T. Pocsik // Arch.Biochem. and Biophys.-1992.-№292.-P.35-345.
149. Anderson, S. Formation of multinucleated giant cells in the mouse lung is the absence jf IL-12 / S. Anderson, V.L. Shires, R.A. Wilson // Amer. J. Respirat.Cells and Molec.Biol.-1999.-Vol.20,№3.-P.371-378.
150. Apoptosis in Human Alveolar Macrophages Is Induced by endotoxin and is modulated by cytokines / P. Bingiss, C. Weller, M. Stey at el. /./ Amer. J. Res. Cell Mol.Biol.-1996.-Vol. 15 ,№ 1 .-P.64-70.
151. Arva, E. Cytokine production after in vitro stimulation of admerent human peripheral blood mononuclear cell with Streptococcus pneumonia and Haemophi-litius influenzae / E. Arva, B. Andersson // Eur. Resp.J.- 1998.- Vol. 12,№28.-P.1792.
152. Bahra, P. The diagnosis and treatment challenges in nosocomial pneumonia / R.P. Baughman, V. Tapson A, Mclvon // Diagn.Microbiol.Infect.Dis.-1999.-Vol.33.-P.131-139.
153. Bauer, V. Reactive oxygen species, as mediators of tissue protection and in-jiury / V. Bauer, F. Bauer // Gtn/Physiol. Biophys.-1999.- Vol.l8(spec.N).- P.7-14.
154. Bast, A. Oxidants and antioxidants in the lung / A. Bast // Exept.Vtd.-1996.-Vol.6.-P.33-39.
155. Bingisser, R.V. Immunomodulating mechanisms in the lover respiratory tract: nitric oxide mediated interactions alveolar macrophages, epithelial cells and Tcells / R.V. Bingisser, P.G. Holt // Swiss. Med. WMy.-2001.-Vol. 131,N. 13-14.-P.171-179.
156. Bluestone, J.A. Natural versus adaptiv regulatori T cells / J.A. Bluestone, A.K. Abbas // Nat. Rev. Immunol. 2003. - Vol. 101.- P.253-257.
157. Textbook of immunology (2-nd ed) / G. Bona, F. Bonilla.- Amsterdam: Harvard Acad. Pub, 1996.-Vol.9.-P. 128-133.
158. Bona, E. Chemokine and inflammatory cell response to hypoxia- inchemia in immature rats / E. Bona, K. Blomgner et al. // Pediatric Research.-1999.-Vol.45.-P.412-416.
159. Breett, S.J. Measurement of endjgtnous nitric oxide in lung of patients with acute respiratori syndrome / S.J. Breett T.W. Evans // Amer. J. Respirat.Crit.Care.-1998.-Vol. 157,№3.-P.993-997.
160. Busljetic, K. IL-8 as a marker of systemic inflammatory in COPD / K. Busl-jetic, M. Baskova, B. Kaeva // Eur. respir. J. -2004.- Vol.24.- P.501.
161. Coopersmith C.M. Antibiotics improve survival and alter the inflammatory profile in a model of sepsis from Pseudomonas aeruginosa pneumonia / C. M. Coopersmith // Shock. -2003.- Vol. 19.- P. 408-414.
162. Chegini,N. Peritoneal fluid cytokine and eicosanoid levels and their relation to the incidence of peritoneal adhesion / N. Chegini, H. Rong, et al. // J.Soc.Gynecol.Investig.-l 999.-Vol.6,№3 .-P. 153-157.
163. Clinikal diagnosis of ventilator-associated pneumonia revisited: comparative validetion using immediate post-mortem long biopsies / N.Fabregas, S. Ewig, A. Torres // Torax.-1999.-№54.-P.867-873.
164. Cook, D. Endjtrayeal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia/ D. Cook, L. Mandtll//Chest.-2000.-№ll.-P. 195-197.
165. Cytokine profiles in alvtolar macrophages of patiens with ILD, COLD and acute pneumonia / T. Welte, O.Wiesner, D. Reinhold , S. Ansorge , F. Bueh-linngg // Europ.Respirat.J.-1998.-Vol. 12, №12.-P.2088.
166. Crave, D.E. Preventing nosocomial pneumonia: a dynamic strategy / D.E. Crave, K.A. Steger, M.M. Sullivan // Europ.Resp.Monograf.-1997.-VoI.2,№3.-P.118-157.
167. Dalrymple, S.A. Interleukin-6 ia reguired for a protective immune response to systemic E.coli infection / S. A. Dalrymple, F. Slattery, D.M. And // Infect.Immun. -1996.-Vol.64.- P.3231-3236.
168. De, A.K. Indutction of global anergy rather than inhibitory Th2 lumphokines mediates post-trauma T-cell immunodepression / A.K. De, K.M. Kodys, J. Pellegrini // Clin. Immunol. 2000. - Vol. 96. - P. 52-66.
169. Disting cliniral and laboratory activity of two recombinant interleykin-2 / J. A. Hank, J. Surfiis et al. // Ckin.Cancer res.-1999.- Vol.5, № 2.- P. 281-289.
170. Doherty, T.M. T-cell regulation of macrophage function / T.M. Doherty// Cur.Opin.Immunol.-1995 .-№7.-P .400-404.
171. Docke, W.D. Immunoparalysis in sepsis from phenomenon to treatment strategies / W.D. Docke, P. Reinke, U. Syrbe // Transplantation medizin.-1997.-Vol.9.-P .55-65.
172. Eboriadou, M. Serum levels of IL-6, IL-8, IL-12 cytokines in children with pneumonia / M. Eboriadou, A. Hatzistilianou, K. Haidopoulou // Eur. Resp. J.-1998,-Vol. 12,№28.-P. 1365.
173. Effect of inhaled nitric oxide on pulmonary function sepsis a swine model / H. Ogura, W.G. Cioffi et all //Surgery-1994.-Vol.l60.-№2.-P.312-313.
174. European Convention for the Protection of Vertebrate Animals used for Experimental and Other Scientific Purposes Strasbourg, 18.111.1986.- URL: http: // conventions, coe. int/Treaty/rus/Treaties/Html/123.htm
175. Isles, P. IL-12 production by human alveolar macrophages is controlled by the auticrine production of IL-10 / P. Isles, B.G. de Rjnchtmonteix, F. Songeon, N. Boehringer// Amer.J. Respirat. Cell. Mol.Biol.-1999.- Vol.20, №2.- P.270-278.
176. Fernandez-Serrano, S. Molecular inflammatory responses measured in blood of patients with severe community-acquired pneumonia / S. Fernandez-Serrano // Clin. Diag. Lab. Immunol-2003.- Vol.10,№5.-P.813-820.
177. Fernandes-Botran, R. Solublt cytokine receptors: their riles in immunoregulation, disease and therapy / R. Fernandes-Botran, P. Chilton // Adv. Immunol.-1996.-Vol.63.-P.269-336
178. Glynn, P. Circulationg IL-6 and IL-10 in community acguired pneumonia / P. Glynn, R. Kilgallen //Thorax.-1999.-Vol.54,№l.- P.51-55.
179. Gene expression in INF-y activated murine macrophages / C/A/ P ereira, M. Modolellel, J.R. Frey et al. // Braz.J. Med/Biol.Res.-2004.-№12.-P. 1795-1809.
180. Greene, L.S. Asthma and oxidant stress: nutritional, environmental, and genetic risk factors /L.S. Greene // J. Am. Col. I Nutr.-1995.-Vol.14, №4.-P.317-324.
181. Griffiths, MJ.D. Nitric oxide synthase inhibitors in septic shock / M.J.D. Griffiths // Clin. Intens. Care.-1994.- №5.-P. 29-36.
182. Heyland, D.K. The attributable morbidity of ventilatir-associated pneumonia in critically ill patients / D.K. Heyland, D.J. Cook, L. Griffith // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-1999.- №159.- P.1249-1256.
183. Immune paralysis of T-lymphocytes and monocytes in postoperative abdominal sepsis. Correlation of immune function with survival / C.D. Hiedecke, H. Weighardt, T. Hensler, H. Bartels, B. Holzmann // Chirurg.-2000.-Vol.71.-P.159-165.
184. Heidecke, C.D. Selective defects of T lymphocyte function in patients with lethal intraabdominal infection / C.D. Heideclce, T. Hensler, H. Weighardt // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178. - P. 288 - 292.
185. Hotcykiss, R.C. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.C. Hotcykiss, I.E. Karl // N.Engl.J.Med.-2003.-Vol.348.-P. 138-150.
186. Hotchkiss, R.S. Sepsis-induced apoptosis causes progressive profound depletion of B and CD4+ T Lymphocytes in humans / R.S/ Hotchkiss, K.W. Tinsley, P.E. Swanson // J. Immunol. 2001. - Vol. 166. - P. 6952 - 6963.
187. IL-10 up-regulates nitric oxide (NO) systems by lipopolysacarides: Improved control of Trypanosome cruzi infection / F. Jacobs, D. Chaussabel, C. Truyens et al. // Clin, and Exp. Immunol.-1998.-Vol.ll3,№l.-P.59-64.
188. Johnson, M. Roles of nitric oxide in surgical infection and sepsis / M. Johnson, R. Billiar, // World J. Surg.-. Vol.22,№2.-1998.-P.186-196.
189. Halliwell, B. Antioxidants in human health and disease / B. Halliwell // Ann. Rev. Nutr.- 1996.-Vol.16.- P.33-50.
190. Hospital-acquired pneumonia / R.J. Jr. Blinkhorn, G.L. Baum, J.D. Crapo, B.R. Celli et al.: Textbook of pulmonary diseases.- Piladelfia,1998.-P.543-560.
191. IL-10 producing and naturally occurring CD4+ Tregs: limiting collateral damage / A. O'garra, P.L. Vieria, P. Vieria at el. // J.Clin/Invest.-2004.-№10.-P.1372-1378.
192. IL-2 mediates protection against abscess formation in an expiremental model of sepsis / A.O.Tzianados, P.R. Russel, A.B. Onderdonk, F.C. Gibson, C. Cywes et. all. //.J.Immunol.-1999.-Vol.l63.-P.893-897.
193. Human CD 25+CD4+ T suppressor cell clones produce transforming growth factor(beta), but not interleukin 10, and are distinct from type IT regulatory cell / M.K. Levings, R. Sangregorio, C. Sartirana // J.Exp.Med.-2002.-Vol.l96, №10.-P.1335-1346.
194. Isler, P. IL-12 production by human alveolar macrophages is controlled by the production of IL-10 / P. Isler, F. Songeon // Amer.J.of Respirat.Cell and Mol.Biol.-1999.-Vol.20,№2.-P.270-278.
195. Jun,Xu Characterization of cytokine and chemokine profiles in the development of the severe acute respiratory syndrome (SARS) / Xu Jun, Jian Yong, Zhoung Shuging // Eur.espir. J.-2004.-Vol.24,Suppl.48.-239s.-P.1569.
196. Knapp, S. Alveolar macrophages have a protective anti-inflammatory role during murine pneumococcal pneumonia / S. Knapp //Am. J.Resp.Crit.Care.Med.-2003 .-Vol. 167.P. 171.
197. Kodayshi, Masato Interferon-y inhibits the growth of human bronchial epithelial cells independently of transforming growth factor-P-1 and nitric oxide (NO). / Masato Kodayshi // Biocyem. and Biophis. Res. Commun.- 1998.-Vol.244,№l.-P.126-130.
198. Kollef, M.H. Prevention of hospital- associated pneumonia and ventilator- associated pneumonia / // Crit. Care. Med.-2004.-№ 32.-P. 13-96-1405.
199. Kolsuz, M. Acute phase reactants and cytokine in levels in unilateral community-acquired pneumonia / M. .Kolsuz // Respiration-2003.- Vol.70,№6.- P.615-622.
200. Lode, H. Terapie der nosocomialen Pneumonie / H. Lode, T. Schaberg, M. Rafenderg //Dtsch.Med. Wzchr.-1997.-Bd.l22,№4.-S.93-96.
201. Long , J.P. Differential of cytokine and inducible nitric oxide synthase induced by opacity phenotype variants of Streptococcus pneumoniae during acute otitis media in the rat / J.P. Long // Infect Immun.-2003.- Vol. 71,№10.-P.5531-5540.
202. Maekawa, A. A case of bacterian-associated hemophagocytic syndrome induced by nosocomial pneumonia / A. Maekawa // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.-2003.-Oct.-Vol.41,№10.-P.712-6.
203. Marti, L. Cytokines value as a sepsis and mortality predictor in elderly patients with fever // Med. Clin (Bare).- 2003.-Vol. 121, №10.-P.361-6.
204. Martin, T.R. Lung cytokines and ARDS: Roges S. Mitchell Lectore / T.R. Martin // Chetst.-1999.-Vol. 116,№1 .-P.2-8.
205. Menendez, R. Evalution of nonresolving and progressive pneumonia // Semin. Respir. Infect.-2003.-Vol. 18,№2.-P. 103-111.
206. Lipoprotein inhibits by LPS-induced TNF-a production by human mono-nucltar cells / G.N. Mihai, N. Bond, P.N. Demaccer at al. // Infect, and Immun/1998.- Vol.66,№5.-P. 2368.
207. Mizrachi Nebezahl, Y. Differential activation of the immune system by virulent Streptococcus pneumoniae strains determines recovery or death of the host / Y. Mizrachi - Nebezahl //Clin. Exp. Immunol - 2003.-Vol. 134,№1.-P.23-31.
208. Moore, TA. Increased mortality and dysregulated cytokine prodaction in tumor necrosis factor receptor 1-deficient mice following systemic Klebsiella pneumoniae infection/T.A. Moore//' Infect. Immun.-2003.-Vol.71,№9.-P.4891-4900.
209. Multiple roles for IL-12 in a model of acute septic peritonitis / M.L. Steinhäuser, C.M. Hogaboam, N.W. Lukacs, R.M. Strieter, S.K. Kunkel //J.Immunol.-1999.-Vol.l92,№9.-P.5437-5443.
210. Multz, A.S. Systemic response to pneumonia in the critically ill patient / A.S. Multz// Semin. Respir. Infect.-2003.-Vol. 18,№2.-P.68-71.
211. Nance, S. Chemokine production during hypersensitivity pneumonitis / S. Nance // Eur. J. Immunol.-2004.- Vol.34,№3.-P.677-685.
212. Nitric oxide (NO) production correlates with renal insufficiency and multiple organ dysfunction syndrome in severe sepsis / P.H.Groeneveld, K.M. Kwap-penderg, J H. Langermans et al. // Intestive Care Med.-1996.-Vol.22,№ll.-P.1197-1202.
213. Oberholzer, A. Sepsis syndromes: understanding the role of inate and acquired immunity / A. Oberholzer, C. Oberholzer, L.L. Moldaver // Shock.-2001.-Vol.16.-P. 83-96.
214. Prolonged survival of mice with Pseudomonas aeruginosa-induced sepsis by rIL-12 modulation of IL-10 and interferon-gamma / T.Yamaguchi, K. Hiracata, S. Maesaki // J.Med. Microbiol.-2000.-Vol.49,№8.-P.701-707.
215. Poder, J.S. Activatio and injury of endothelian eels by cytokines / J.S. Poder // Pathol.Biol.-1998.-Vol.46,N 3.- P.159-163.
216. Robbins, R.A. Expression of inducible nitric oxide syntase in human bronchial epithelial cells / R.A. Kodayshi, P.J. Barnes, D.R. Spingall // Bio-chem.Biophis.Res.Commun.-1994.-Vol.203 .-P.209-218.
217. Rossi, D. The biology of chtmokines and their receptors / D. Rossi, A. Zlot-nik //Annu. Rev. Immunol. -2000.- Vol. 18.- P. 217-242.
218. Schaaf, B.M. Pneumococcal septic shok is associated with the interleukin-10-1082 gene promoter polymorphism / B.M. Schaaf //Am. J. Respir. Crit. Care.
219. Med.-2003 .-Vol. 168,№4.-P.476-80.1. J •
220. Singh, S. Nitric oxide, the biological mediator of the decade: fact or fiction? / S. Singh, T.W. Evans // Eur. Respir. J. 1997.- Vol.10.- P.699-707.
221. Smith, K.A. Rational IL-2 therapy / K.A. Smith // Cancer J. Sci. Fm.-1997.-Vol.3.- P.137-140.
222. Standiford, T. J. Anti-inflammatory cytokines and cytocine antagonists / T. J. Standiford //Curr. Pharm.Des.-2000.-Vol.6,№6.-P.633-649.
223. Tacanachi, S. IL-10 level in sputum is reduced in bronchial asthma, COPD, and in smokers / S. Tacanachi, Hasegawa Y, Kanehira Y. // Eur.Resp. J. 1999.-Vol. 14.- P.309-314.
224. Van Wetering, S. Defensis : key plaers for bystanders in infection, injury, and repain in the lung / S. Van Wetering, P.J. Sterk, K.F. Rade // J. Allergy Clin. Im-munol.-1999.- Vol. 104.- P.l 131-1138.
225. Uchi, H. Cytokines and chemokines / H. Uchi, H.Terao, M. Furue // J. Dermatol Sci.-2000.-Vol.24.-P.S29-S38.
226. Walter, M.R. Structural analysis of IL-10 and Type I interferon family membtrs and their complexes with receptor / M.R. WalteK // Adv.Protein Chtm.-2004.-Vol.68.-P. 171-223.
227. Welte, T. Cytokine profiles in alveolar macrophages of patients with ILD, COPD, and pneumonia / T. Welte, O. Wiesner, D. Reinhold // Eur. Resp. J.-1998.-Vol.12, N 28.- P 2088.
228. Wolk, K. Impaired antigen presentation by human monocytes during endotoxin tolerance / K. Wolk, W.D. Docke, H.D. Volk // Blood.-2000.-Vol.96, №1.-P.218-223.
229. Yeh, F.L. Changes in circulating levels of an anti-inflammatory cytokine in-terleukin-10 in burned patients / F.L. Yeh, W.L. Lin, H.D. Shen //Burns.-2000.-Vol.26,№5.-P.454-459.
230. Zebler, S. T-cell reactivity and its predictive role in immunosupression after burns/ S. Zebler, R.S. Bone, G.H. Donnersmarck // Crit.Care.Med.-1999.-Vol.27,№l.-P.66-73.
231. Zissel, G. Agerelated decrease in accessory cell function of human alveolar macrophages / G. Zissel, M. Schlaak, J. Mullerqurnheim // J. Investigative Med.-1999.-Vol. 147,№l.-P.51-56.
232. Zdanov, A. Structural features of the interleykin-10 family of cytokines / A. Zdanov// Curr. Pharm. Des. -2004.-Vol.3L- P. 3873-3884.