Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Иммунный статус и его коррекция лейкинфероном у больных с нозокомиальными пневмониями

На правах рукописи

СИЛАЕВ Андрей Анатольевич

ИММУННЫЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ЛЕЙКИНФЕРОНОМ У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском

университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Геяьцер Б.И.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шаронов A.C.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Е.М.

кандидат медицинских наук Лучанинов Э.В.

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится «/¿у» Олс/^Р ^^ 2002г. в_часов на заседай

диссертационного совета К 208.007.02 во Владивостокском государственн медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, прост Острякова 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостока« государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета Елисеева Е.В,

р viZ'Zoi.I - 3LT 0 ' '

Актуальность

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает 2-е место в общей структуре госпитальных инфекционных осложнений, составляя 15 - 18%, а также первое место среди причин смерти от. нозокомиальных гнфекций (Гельфанд Б.Р., 1999; Пеннинггон Д.Е., 1990). Если у больных с нозокомиальными инфекциями мягких тканей и мочевыводящих путей летальность колеблется от 1 до 4%, то в случае НП она составляет 20 - 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики (Яковлев C.B., 1998; Fagon J.Y., 1996; Lode H., 1997).

Особенно остро проблема НП стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля. По данным J.Y. Fagon и соавт.(1989), различные инфекционные осложнения развиваются у пациентов ОРИТ в 5 - 10 раз чаще, чем и общехирургических отделениях. В ОРИТ частота развития НП, по разным данным, колеблется от 15 до 40%. Чаще всего она возникнет у крайне тяжелых больных: с сепсисом, шоком, после операций, травм, тяжелой кровопотери, у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (Гологорскии В.А., 1989; Боровик A.B., 1996; Гельфанд Б.Р., 1999; Зубков М.Н., 2000; Craven D.E., 1993). По данным ряда авторов, частота развития НП при проведении длительной ИВЛ достигает 65%, а летальность пациентов с этим осложнением - 40 - 80% (Николаенко Э.М., 1997; Гельфанд Б.Р., 1999; Leu H.S., 1989; Heyland D.K., 1996). У этой группы больных, как правило, регистрируются вторичные иммунодефицитные состояния (Белоусов Ю.Н., 1996; Карсонова М.И., 1998; Кузнецов В.П., 2000). Доказало, что наряду с этиологическим фактором, иммунные нарушения играют ключевую роль в развитии НП. Показано, в частности, повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (Маркелова Е.В.; 2000). Концентрация этих цитокинов и нарушение их баланса в определенной мере зависит от морфо-тинкториальных свойств» и вирулентности штамма. Антибактериальная

терапия приводит к снижению уровня ИЛ-8, что коррелирует с уменьшением нейтрофилов з мокроте больных. В то же время противоречивы данные о взаимосвязи уровней различных цитокинов и исхода заболевания (B.Neumann. 1999). Имеются лишь фрагментарные данные о состоянии цитокинового статуса и его динамике при различных клинических вариантах НП, а также использовании цитокинотерапии в комплексном лечении данного заболевания. Цель работы:

Выяснить закономерности в изменении иммунного статуса у больных НП, определить их роль в патогенезе НП и оценить клинико-иммунологическую эффективность препарата цитокинового ряда лейкинферона (ЛФ) при его использовании в комплексной терапии данного заболевания. Задачи:

1. Исследовать уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у)в сывор отке крови при различных клинических вариантах НП.

2. Выявить особенности динамики исследуемых цитокинов в зависимости от фонового заболевания (перитонит, резекция желудка, ТЧМТ).

3. Установить особенности нарушений в гуморальном звене иммунитета при различных вариантах НП.

4. Оценить качественно-количественные показатели ЦИК при различных клинических вариантах НП.

5. Установить возможные взаимосвязи между изменениями в цитокиновом статусе и показателями гуморального иммунитета при НП.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность ЛФ в комплексной терапии НП.

Научная новизна

В работе впервые дана комплексная оценка динамике изменений провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -б, ИЛ-8, ИФН-у) и их взаимосвязи с показателями гуморального иммунитета у болькых НП, развившейся на фоне перитонита, тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), «чистых» операций. Впервые при различных клинических вариантах НП показаны особенности изменспий основных классов иммуноглобулинов, количественный и качественный состав ЦИК. Проведен

О

анализ зависимости этих показателей от возраста больных, тяжести патологии и этиолйгии заболевания. Доказана эффективность ЛФ в комплексной терапии НП, а также его влияние на уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -6, ИЛ-8, ИФН-у), некоторые показатели гуморального иммунитета.

Практическая значимость

Исследование уровня провоспалительных цитокинов, показателей гуморального звена иммунитета, качественно-количественного состава ЦИК позволило расширить представление о роли иммунных нарушений в патогенезе различных клинических вариантов ЦП.

Комплексное иммунологическое исследование у больных НП дало возможность выявить тесную взаимосвязь между степенью тяжести НП и уровнем некоторых цитокинов в сыворотке крови, что позволило предложить иммунологические критерии тяжести состояния больного и прогнозировать исход заболевания. Разработан способ лечения больных в критических состояниях с применением ЛФ (положительное решение на изобретение № 2000 117880 (018762) от 5.07.2000).

Разработаны и внедрены в лечебный йроцесс методические рекомендации «Иммунотропная терапия в комплексном лечении нозокомиальных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии».

Основные положения, выносимые на защиту

1. При различных клинических вариантах НП регистрируется резкое увеличение концентрации в крови провоспалительиых цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -6, ИЛ-8, ИФН-у), что приводит к развитию иммунодефицитного состояния смешанного тина.

2. У больных с НП отмечается повышение уровня ЦИК за счет увеличения доли мелких и средних иммунных комплексов и снижение уровня основных классов иммуноглобулинов. Их динамика отражает степень тяжести и прогноз заболевания.

3. Иммуномодулирующий эффект лейкинферона у больных НП связан с его заместительно-инициирующим действием, способностью стимулировать синтез ИФН-у. Его ис пользование улучшает клиническое течение и исходы НП.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены и доложены на 3-м Дальневосточном международным конгрессе анестезиологов и специалистов интенсивной терапии (Хабаровск, 1999); на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Приморского края (Владивосток, 1999); на 11 Съезде иммунологов России (Сочи, 1999); на VII Съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М.,2000). Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 53 таблицами, 16. рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Литературный указатель состоит из ИЗ отечественных и 73 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования

При выполнении настоящей работы было Проведено наблюдение за 120 пациентами с НП, находившимися на лечении в Краево... центре анестезиологии и реанимации Приморской краевой клинической больницы за период 1996 - 2000 год. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров городской станции переливания крови.

Диагноз НП во всех случаях устанавливали на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных данных с учетом рекомендаций 6 и 7 Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (1996,1997).

Как в основной, так и в контрольной группе большую часть больных составляли лица мужского пола, что согласуется с литературными данными (Крылов A.A., 1995; Николаенко Э.М., 1997; Htdlund J.V., 1993).

При анализе возрастной структуры обследованных установлено, что больных трудоспособного возраста (26 - 59 лет) было 54 человека (45%), лиц пожилого возраста 49 человек (41%) и только 17 человек (14%) составили группу до 25 лет.

Известно, что НП чаще развивается у больных после хирургических вмешательств (прежде всего на органах брюшной полости и грудной клетки) и находящихся на лечении в ОРИТ, а также у тех, которым проводится ИВЛ (особенно, если она повторная или длительная) и у пациентов с нарушением сферы сознания (психическая заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией, травма, цереброваскулярные заболевания) (Гологорский В .А., 1989; Боровик A.B., 1996; Гельфанд Б.Р., 1999; Зубков М.Н., 2000; Craven D.E., 1993). В этой связи, мы посчитали целесообразным выделить 3 основные группы больных:

1. группа (47 человек - 39%), у которых пневмония развилась на фоне перитонита различного генеза.

2. группа (40 человек - 33%), у которых пневмония развилась после «чистой» операции на органах брюшной полости (резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки).

3. группа больных (33 человека - 28%) с НП, развившейся после операций по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ).

По степени тяжести больные с НП были распределены на две 1руппы. I группу составили 58 (48%) пациентов с НП тяжелой степени. II группу больные с крайне тяжелой формой заболевания - 62 (52%). Для оценки степени тяжести пневмонии мы использовали бальную систему, предложенную С.А'СоиП и соавторами, 1995 (табл.1).

Таблица 1.

Шкала диагностики и оценки степени тяжести пневмонии.

Показатели Значения Баллы

Температура тела, °С 36,5-38,4 38,5-39,0 <36,0 или >39,0 0 1 2

Количество лейкоцитов, 1000 в 1 мл. 4-11 11-17 >17 0 1 2

Бронхиальная секреция +/-+ ++ 0 1 2

Респираторный индекс ра02Лч02, мм рт. ст. >300 300-226 225-151 <150 0 1 2 3

Инфильтраты легких (рентгенография) Отсутствие Пятнистые Отграниченные, сливные 0 1 2

О наличии у больного пневмонии свидетельствует оценка не ниже 6 баллов. Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания, 8 - 9 баллов тяжелой пневмонии, а 10 и более баллов крайне тяжелой НП (С.А'СоиН., 1995).

Для определения этиологического фактора НИ всем больным проводилось бактериологическое исследование, ио выявить этиологию заболевания удалось только в 56% случаях. В результате исследования было установлено, что у больных с НП преобладала грамотрицательная флора -51% (34 человек). У 38% (26 человек) обнаружены грамположительные микроорганизмы, у 11% (7 человек) микст-культуры бактерий. Эти результаты соответствуют данным литературы (Чучалин А.Г., 1995; Зубков М.Н., 1997; Яковлев С.В., 1998; Гельфанд Б.Р., 1999).

Среди грамотрицательной флоры преобладали такие возбудители, как Pseudomonas aeruginosa - 57%, Enterobacter spp. - 13%, Esherichia coli - 15%, Klebsiella spp. - 6%, Proteus spp. - 7%, 2% - прочие микроорганизмы. Среди грамположительных микроорганизмов были верифицированы: S. aureus -45%, St. pneumonia - 18%, St. fecalis - 15%, St. pyogenes - 20%, 2% -составили прочие.

В зависимости от тактики лечения все больные НП были разделены на две группы. Первые получали традиционную терапию (антибактериальную эмпирическую или с учетом чувствительности возбудителя, инфузионную с коррекцией водно-электролитного, белкового баланса, парентеральное питание, симптоматическую терапию и др.). Больные второй группы помимо указанной терапии получали ЛФ, который вводили в/м 10000 ME 1 раз в сутки в течение 10 дней.

В группу больных, получавших традиционную терапию, вошло 63 человека (52,5%); в группу, получавших ЛФ, - 5? человек (47,5%).

В качестве основного материала исследования использовалась сыворотка венозной крови, которую забирали утром натощак в количестве 5 - 7 мл. Все исследования проводились в динамике на 1, 5, 15 сутки заболевания.

Таблица 2.

Направления, методы и объём исследований.

№ Направление Методы исследования Объём

п/п исследования работ

1. Клинико- 1 Анкетирование пациентов. ¡70 чел.

статистические 2) Клинические наблюдения за 120 чел

исследования больными.

2. Общая 3) ' Определение содержания 1995

характеристика иммуноглобулинов классов А, М, О проб

гуморального звена методом радиальной имыунодиффузни в

иммунитета геле по й. МалсЫ с соавт. (1965).

4) Определение содержания 720

циркулирующих иммунных комплексов проб

в сыворотке крови методом осаждения в

полнзтиленгликоле (ММ 6000) по Ю.А.

Граневич, А.Н. Алферову (1981).

5) Определение размера ЦИК по

осаждению их 3% и 4% ПЭГ (ММ 6000) 720

методом П.В. Стручкова с соает.(1985). проб

3. Исследования 6)определениё про воспалительных 960

цитокинов цитокинов ШИс, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у в проб

сыворотке крови иммунофермешлым

методом.

4. Статистическая 7) Методом вариационной статистики Все

обработка по П. Ф. Ракитскому (1964). по казахе

материала 8)Корреляционный анализ данных ли

(А. Афифи, С. Эйзен, 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень провоспалительных цитокинов у больных с иозокомнальными

пневмониями

Известно, что у больных, находящихся в ОРИТ, как правило, развиваются иммунодефицитные состояния, которые могут приводить к возникновению или усугублять тяжесть НП (Чучалин А.Г., 1989; Боровик A.B., 1996; Хаитов P.M., 1999; Craven D.E., 1993). Одной из главных причин этих нарушений является дисфункция процессов иммунорегуляции (Фрейдлин И.С., 1998; Бахметьев Б.А., t999; Brauner А., 1996; Dinarello С., 1993). Доказано, что от взаимодействия иммунокомпетентных клеток и баланса вырабатываемых ими цитокинов зависит состояние иммунной системы (Лященко В.А., 1995; Кузнецов В.П., 1996; Фрейдлин И.С., 1998). Именно поэтому изучение уровня провоспалительных цитокинов является актуальным для определения функциональной активности иммунной системы в целом, степени тяжести и прогноза заболевания, а также оценки эффективности проводимой иммунотропной терапии.

Наши исследования зафиксировали достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных с НП по сравнению со здоровыми лицами (ИЛ-la в 7,5 раз; ИЛ-6 в 25 раз; ИЛ-8 в .13,8 раз; ИФН-у в 3,2 раза). Наиболее высокий уровень ИЛ- 1а выявлен при НП на фоне ТЧМТ (3,58±0,37пг/мл), ИЛ-6 и ИЛ-8 - при НП на фоне перитонита (206,3±42,0 пг/мл и 247,6±39,21 пг/мл соответственно). Максимальная сывороточная концентрация ИФН-у наблюдается при НП на фоне резекции желудка (44,5±7,02 пг/мл), минимальные же значения ИФН-у зарегистрированы у больных НП, развившейся после ТЧМТ (39,0±16,05 пг/мл) (табл.3.) Это обстоятельство подтверждает мнение о том, что. в норме концентрация цитокинов в крови минимальна, а повышение её в несколько раз можно ожидать при стимуляции бактериальными продуктами, липополисахаридами,

некоторыми эндотоксинами, мурамилдипептидами, пептидогликанами, другими цитокинами (Ярилин А. А., 1999).

Таблица 3.

Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке больных с различными вариантами НП.

Концент рация пг/мл Здоровые люди Нозокомиа льная пневмония Пневмония на фоне

Перитонита Резекции желудка тчмт

ИЛ-1а 0,53±0,04 3,98±0,61 *** 2,218±0,35 *** 2,038±0,28 *** 3,58±0,37 **»

ИЛ-6 7,91±0,8 198,8±32,8 *** 206,3±42,0 190,1±28,04 *** 196,66±9,8

ИЛ-8 14,14±2,43 195,7±41,0 *** 247,6±39,21 184,87±25,4 *** 207,3±27,2

ИФН-у 12,74±1,51 45,76±8,9 42,62±15,2 44,5±7,02 *** 39,0± 16,05 ***

Примечание: *** - достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,001

У больных старше 60 лет наблюдается наиболее высокий уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -6, ИЛ-8). У пациентов в возрастной группе 16-25 лет максимальным был уровень ИФН-у.

Известно, что микроорганизмы и их токсины могут прямо и опосредованно влиять на цитокиновый каскад. В частности, развитие инфекции, ассоциированной с Ps. Aeruginosa характеризуется значительным угнетением клеточного звена иммунитета (Павленко В.А., 1989; Тотолян A.A., 2000; Фрейдлин И.О., 2000). При этом установлено, что Ps. Aeruginosa способна подавлять фагоцитарную и бактерицидную активность макрофагов (Ганова Л.А. с соавт. 1996), угнетать продукцию ИФН-у (Смирнов B.C., 1998; Фрейдлин И.С., 2000) и, вероятно. изменять способность иммунокомпетентных клеток продуцировать другие цитокины. В нашем исследовании выявлено, что при НП преобладает грамотрицательная инфекция (57%). В связи с этим нами изучен уровень цитокинов в зависимости от этиологического фактора нозокомнгпьной пневмонии.

Таблица 4.

Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотки крови у больных с НП в зависимости от этиологии заболевания.

Показатели Пневмония на фоне:

пг/мл Перитонита Резекция желудка ТЧМТ

Гр- Гр+ Гр- Гр^ Гр. Гр+

ИЛ-1а 4,52*0,6 2,96*0,3 2,86*1,1 2,3±0,74 4,81*0,5 3,15*0,3

р<0,05 р>0,05 р<0,05

ИЛ-6 256,5*23,1 174,6*12,6 198,4*14.2 150.6*10,3 221,3*18,1 160,4*13,8

р<0,01 р<0,05 р<0,05

> ИЛ-8 305,9*27,4 198,9*19,4 254,6*18,2 158,5*14,2 285,9*26,7 169,8*26,3

р<0,01 р<0,01 р<0,01

ИФН-у 53,4*9,3 92,3±15,4 85,7*7.3 105,6*17,2 64,5*10,8 80,4*12,3

р<0,05 р>0,05 рХ),05

При этом установлено, что характер возбудителя НП оказывает существенное влияние на уровень ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у в сыворотке крови. При грамотрицательной НП уровень ИЛ-la, ИЛ-6, ИЛ-8 был выше, a уровень ИФН-у более низким, чем у больных с грамположительной инфекцией. Вероятно, это связано с прямым повреждающим действием на ¡легочную ткань и высокими адгезионными способностями, в частности, Ps. Aeruginosa (Bona С., 1996; Kampf С., 1999) (табл.4).

Нами подтверждено, что цнтокинотерапия лейкинфероном, комплексным препаратом, содержащим цитокины в физиологически сбалансированном соотношении, оказывает благоприятное влияние на иммунологические показатели и прогноз заболевания. Анализ динамики уровня сывороточных интерлейкинов у больных, получавших разные схемы лечения, позволил установить, что в 1 день заболевания нет достоверной разницы между группами больных, получавших традиционную терапию и комплексную терапию с *ЛФ. В группе пациентов с НП, получавших

комплексную цитокинотерапию, зарегистрировано более выраженное снижение в сыворотке крови ИЛ-1а и ИЛ -6, чем в группе, получавших только традиционную терапию. На 5 - 15 день заболевания при ИП на фоне ТЧМТ у пациентов, леченных традиционно, отмечается повышение уровня ИЛ-8, что свидетельствует о продолжающемся воспалении и повреждении легочной ткани. При лечении ЛФ при всех вариантах НП уровень ИЛ-8 всегда ниже, а темп нарастания уровня ИФН^у к 5 дшо болезни в этой группе в 2 раза выше, чем при традиционном лечении. При НП на фоне перитонита и ТЧМТ без использования ЛФ к 15 дню заболевания происходит снижение уровня ИФН-у, что свидетельствует об усугублении нарушений иммунного распознавания, активном воспалении, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Тяжесть течения НП влияет на уровень провоспалительных цитокинов. При этом уровень ИЛ-1аи ИЛ-6, ИЛ-8 у больных с крайне тяжелым течением НП всегда выше, а уровень ИФН-у всегда ниже, чем при тяжелом течении заболевания.

Анализ динамики провоспалительных цитокинов в сыворотке крови умерших и выживших больных позволил установить ряд особенностей. У умерших больных отмечалось достоверное нарастание уровня ИЛ- 1а, ИЛ-8 на 5 день заболевания, а ИЛ-6 и к 15 дню болезни. К 15 дню заболевания отмечается тенденция к снижению уровня ИЛ-1а и ИЛ-8 по сравнению с 5 днем заболевания, но показатель Ш1-1а остается выше, чем в 1 день. Уровень ИФН-у в группе умерших больных к 5 - 15 дню снижается, в то время как у выживших пациентов отмечается нарастание данного показателя. В группе выживших больных концентрация ИЛ-1а повышается к 5 дню заболевания по сравнению с 1 днем с дальнейшим достоверным снижением к 15 дню. Уровень ИЛ-6 был максимальным в 1 день болезни, в дальнейшем происходит достоверное его снижение к 5 дню и 15 дню заболевания. Показатель ИЛ-8 в группе выживших больных также был максимальным в 1

день заболевания. В дальнейшем, к 5 дню болезни, прослеживается достоверное его снижение с сохранением данной закономерности к 15 дшо заболевания (табл.5).

Таблица 5.

Динамики уровня провоспалительных цитокинов у выживших и умерших

вольных

Показатели Исход НП и динамика

пг/мл Выжившче больные Умершие больные

1 день 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день

ИЛ-1а 2,96±0,9 4,78±1,1 1,03±0,3 3,08±0,8 7,8±1,3 ** 6,4±0,8

ИЛ-6 258±17,9 95,7±10,2 58,4±5,3 261±21,9 292±24,3 *** 318±30,7

ИЛ-8 23Ш1.3 154±13,2 64,1 ±6,7 181.3+ »7,6 247,5± 20.7 213±20,2 ***

ИФН у 63,2 ¿7.4 ¡46±14.9 ! 87±! 7,3 54,9±?,5 49,3±8,4 *** 34,2±4,7

( ; ; ■ | *** Примечание: достоверность различий (р) между группами выживших и умерших больных ** - р<0,0!,***- р<0,001.

Характеристика ^морального звеня иммунитета у больных с нозокомиальвыми пневмониями

Для более полного представления о нарушениях иммунной системы при НИ важно исследовать гуморальное звено иммунитета. Клеточной основой гуморального иммунитета является В-лимфоциты, эффекторной -иммуноглобулины. Нами зарегистрировано снижение уровня всех классов иммуноглобулинов у больных НП.. Наиболее существенно изменялся уровень 1§0: при НП он достоверно ниже, чем у здоровых доноров (табл.6). Снижение уровней 1{|М и имело характер тенденции (р>0,05).

Наименьший показатель выявлен при НП на фоне перитонита (р<0,05) (табл.6). Уровень и 1§М мало отличался у пациентов с НП в зависимости от фонового заболевания.

Таблица 6.

Показатели гуморального звена иммунитета у больных с различными вариантами НП.

Группы обследуемых больных

Показате Здоровые Нозокомиа Пневмония на фоне:

ли люди льная Перитонита Резекции ТЧМТ

г/л пневмония желудка

1§Ог/л 12,03±0,12 10,2±0,4 ** 7,9±0,3 * 10,1±0,5 * 9,3±0,4 *

IgMr/л 1,32±0,05 1,06±0,09 1,06±0,02 * 1,09±0,03 * 1,07±0,06 *

г/л 2,0±0,04 1,75±0,05 1,75±0,08 1,81±0,04 1,76±0,04

Примечание: достоверность различий с группой здоровых людей * - р<0,05

Наименьшие показатели иммуноглобулинов отмечены в возрастной группе старше 60 лет.

При анализе уровня содержания 1$>М и в зависимости от

этиологии заболевания мы обнаружили, что обеспеченность 1§0, 1§М и 1&А ниже, чем при грамположительных НП.

Примененные схемы терапии оказывали существенное влияние на обеспеченность основных классов. В начале заболевания было зарегистрировано снижение содержания при всех вариантах НП, как при традиционной терапии, так и при комбинированном лечении с ЛФ. При всех вариантах НП в группе, получавших ЛФ, на 5 сутки отмечено достоверное повышение Эта тенденция сохраняется и на 15 день болезни. В то же время у больных НП на фоне перитонита и ТЧМТ в группах, не получавших ЛФ, отмечается лишь незначительное повышение уровня ^ как на 5, так и на 15 сутки (р>0,05). При НП на фоне резекции желудка в группе, получавших традиционную терапию, к 5 дню заболевания отмечается снижение уровня с увеличением показателя на 15 день болезни (р<0,01). Между содержанием сывороточного ^ и ИЛ-6 мы выявили положительную

корреляционную связь умеренной силы (г = 0,6). Это подтверждает данные о том, что ИЛ-6 является регулятором процессов созревания антителпродуцирующих клеток из В-лимфоцитов.

При оценке динамики уровня ^М при НП с различными ее вариантами в группах, получавших комбинированную терапию с ЛФ и только традиционную терапию, установлены определенные различия. Так, к 5 и 15 дню заболевания при всех вариантах НП в группах, получавших ЛФ, отмечается достоверное повышение ^М. В группах, получавших традиционную терапию, к 5 и 15 дню заболевания уровень 1§М также повышался, но разница не достигала достоверных величин.

При всех вариантах НП вне зависимости от схемы терапии на 5 день заболевания происходит незначительное нарастание уровня К 15 дню болезни достоверное нарастание происходит лишь у больных, получавших цитокинотерапию при НП на фоне перитонита и резекции желудка, в остальных группах повышение не носило статистически значимого характера.

При крайне тяжелом течении НП концентрация ígA

минимальна. Наименьшие показатели ^О зафиксированы при НП на фоне перитонита, 1£М и на фоне ТЧМТ.

Анализ динамики уровней 1£С, IgA и ^М в группах умерших и выживших пациентов показал следующее. В группе умерших больных значения 1{г;М и 1{>А достоверно ниже, чем в группе выживших больных (р<0,05 - 0,001). В группе выживших больных в разные дни болезни установлена однонаправленная динамика изменения иммуноглобулинов. В процессе заболевания отмечается повышение иммунопобулинов основных классов на 5 сутки с дальнейшим закономерным нарастанием на 15 день болезни. В группе умерших установлено снижение трех основных классов иммуноглобулинов в динамике к 5 - 15 дню исследования (табл.7).

Таблица 7.

Динамика показателей гуморального звена иммунитета у выживших и

умерших больных НП.

Показатели г/л Исход НП и динамика

Выжившие больные Умершие больные

1 день 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день

18 0 9,32±0,3 10,17*0,4 10,58*0,2 8,96*0,5 8,67*0,3 « 8,43*0,4 *

1§М 0,96*0,04 1,07*0,07 1,18*0,04 0,93*0,06 0,91*0,08 *• 0,84*0,05 *** .

1&А 1,79*0,03 1,87*0,02 1,95*0,04 1,75*0,03 1,70*0,04 * 1,64*0,02 ••

Примечание: достоверность различий (р) между группами умерших и выживших. * - р<0,05, ♦+ - р<0,01, *** - р<0,001..

Концентрация и размеры циркулирующих иммунных комплексов-в сыворотке крови больных с позокомиальными пневмониями

Оценивая результаты количественного и качественного состава ЦИК у больных с НП, мы обнаружили, что их уровень в сыворотке крови почти в 4 раза превышает показатели здоровых доноров (р<0,001), с преимущественным преобладанием ЦИК средних и мелких размеров (табл. 8).

Таблица 8.

Содержание и размер ЦИК в сыворотке крови с различными вариантами НП

Показатели Группы обследуемых больных

Здоровые люди Нозоко-миальная пневмония Пневмония на фоне:

Перитонита Резекции желудка ТЧМТ

Концент рация ЦИК усл.ед 36,52±1,0 134,0±9,6 *** 122,3б±6,94 109,17±5,9 159,5±10,6

Размер ЦИК 1,04±0,04 1,43±0,01 1,4±0,04 1,2±0,04 1,45±0,03

Примечание: *** - достоверность различий (р) с группами здоровых р<0,00

При сравнении качественно-количественных показателей ЦИК у больных с различными вариантами НП было установлено, что максимальная концентрация ЦИК (159,5±10,бу.е) с наименьшими размерами (К=1,45±0,03) зарегистрирована при НП на фоне ТЧМТ (р<0,01) (табл.8). Наименьшие показатели уровня ЦИК (109,17±5,9 у.е) с преобладанием более крупных комплексов (К=1,2±0,04) были у больных с НП на фоне резекции желудка (р<0,01) (табл.8).

При ранжировании пациентов с НП по возрасту, мы выявили увеличение концентрации ЦИК и уменьшение размеров в старшей возрастной группе на фоне ТЧМТ и перитонита.

Анализ динамики уровня ЦИК и их размеров в зависимости от характера микрофлоры показал, что при инфекционном процессе, вызванном грамотрицательными бактериями, уровень ЦИК достоверно выше, а размеры ЦИК меньше, чем при грамположительной инфекции.

При сравнении уровня ЦИК в группах больных, получавших и не получавших ЛФ о разные дни болезни, установлена однонаправленная динамика. В процессе заболевания отмечается достоверное снижение уровня ЦИК уже на 5 сутки заболевания при всех вариантах НП п группах, получавших ЛФ, с последующим закономерным уменьшением их количества на 15 сутки заболевания (р<0,001). Однако их уровень в 1,5-2 раза, превышает показатели контрольной группы. В группе, по.'туч-^ших традиционную терапию, темпы снижения ЦИК были медленнее, и носили достоверный хграхтер только к 15 дню заболевания (р<0,05), значительно превышая )ровень здоровых донороз (в 3 - 3,5 раза) и остазаясь достоверно выше, чем у больных НП, получавших цнтокпнотерапшо. У больных с различными вариантами НП в группе, получавших ЛФ, установлено увеличение размеров иммунных комплексов к 5 дню заболевания. К 15 дню данная тенденция сохраняется с увеличением доли крупных и средних комплексов (р<0,05). В группе больных, получавших традиционную

терапию, прослеживается обратная динамика. К 15 дню заболевания отмечается уменьшение размеров ЦИК. Особенно заметно это проявляется у больных с НП на фоне перитонита и ТЧМТ, где велика доля средних и мелких комплексов (К=1,45±0,05 и К=1,57*0,07).

Наибольшая концентрация ЦИК с преобладанием мелких комплексов была зарегистрирована при крайне тяжелом течении НП на фоне ТЧМТ (173,5±10,3 у.е; К=1,52±0,07).

При сравнении динамики качественно-количественных показателей ЦИК в группах выживших и умерших больных с НП было установлено, что при неблагоприятном исходе заболевания уровень ЦИК был достоверно выше (р<0,05 - 0,001), а темпы снижения показателей значительно ниже. Если у больных с летальным исходом в первые дни болезни преобладали мелкие и средние комплексы, то у выживших больных преобладала доля средних ЦИК. В динамике у выживших пациентов увеличивалась доля средних и крупных ЦИК,. тогда как при фатальном исходе размеры комплексов уменьшались и практически отсутствовали средние и крупные комплексы (табл. 9).

Таблица 9.

Качественно-количественные показатели ЦИК у умерших и выживших

больных НП в динамике заболевания.

Показате ли Исход НП и динамика

Выжившие больные Умершие больные

1 день 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день

Уровень ЦИК . 138,&ь7,8 96,7*8,1 73,2*6,7 179,4*9,5. 171,7*9,8 164,1*8,7 •*•

Размер ЦИК 1,53*0,08 1,38*0,09 1,21*0,08 1,58*0,07 1,62*0,08 1,68*0,09 ••

Примечание: достоверность различий (р) между группами умерших и выживших больных * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

При анализе сроков восстановления клннико-рентгенологических показателей выявлено, что у больных, получавших цитокинотерапию ЛФ, их нормализация происходила достоверно раньше, чем у больных, получавших традиционную терапию

Таблица 10.

Динамика клинико-рентгенологических показателей у больных с НП в зависимости от схемы терапии.

Показатели Больные, получавшие лейкинферон Больные, не получавшие лейкинферон

1 день 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день

Темпера1ура тела°С 38,7±0,5 37,0±0,3 36,8±0,6 39,0±0,3 37,6±0,2 37,2±0,2 *

ЧДв 1мин 28,2±1,6 20,1±2,1 18,3 ±1,2 31.5*1,9 25,4±1,7 *• 21,6±1,2

ЧСС в 1 мин 100,3±9,6 85,6±7,9 79,5±6,3 115,8±8,2 90,2±?0,3 85,3±8,1

Респираторный индекс р.ОУРЮг, мм рт. ст. 205,8± 15,6 315,3± 17,3 438,5± 25,7 189,2± 15,3 257,4± 20,3 392.5± 18,2 *

Количество лейкоцитов 20,2±1,3 12,1±1,5 7,2±0,9 24,3±2,2 16,5±1,7 * 11,3±1.4 **

Инфильтраты легких Инфильтраты Регресс Отсутствие Инфильтраты Без динамики Регресс

Примечание: достоверность различий (р) между группами выживших и умерших больных* - р<0,05, ** • р<0,01, ***- р<0,001.

Так, у больных, получавших ЛФ, температура тела и количество лейкоцитов в периферической крови на 5 и 15 день заболевания достоверно ниже, чем у больных, леченных традиционно. Значения ЧД и ЧСС на 5 и 15 день болезни также ниже у больных, в комплексную терапию которых был включен ЛФ, но разница не достигала достоверных величин. При рентгенологическом исследовании установлено, что более быстрый регресс

инфильтративных изменений в легочной ткани происходит при лейкинферонтерапии (табл.10).

При оценке влияния иммунотропной терапии на исход заболевания при различных клинических вариантах НП мы выявили, что в группе больных, получавших ЛФ, количество летальных исходов меньше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию.

Таблица 11.

Влияние ЛФ на исход заболевания при различных клинических

вариантах НП.

Пневмония Исход Количество Схема терапии

на фоне: заболевания больных ЛФ+ ЛФ-

Перитонита Выжившие Абс. 19 20

(п=47) больные % 41 42

Умершие Абс. 3 5

больные % 6 11

Резекции Выжившие Абс. 21 18

Желудка больные % 53 45

(п=40) Умершие Абс. 0 1

больные % 0 2

ТЧМТ Выжившие Абс. 9 12

(п=33) больные % 27 36

Умершие Абс. 5 7

больные % 16 21

Так при НП на фоне перитонита у пациентов с включением в схему терапии ЛФ умерло 3 больных (6%), тогда как при традиционной терапии 5 (11%), при НП па фоне резекции желудка с включение ЛФ летальность О против 1 больного (2%) без цитокинотерапии, у больных с НП на фоне ТЧМТ с применением лейкинферонтерапией погибло 5 (16%) больных против 7 (21%) (табл.11).

Выводы:

1. У больных с МП по сравш уровень провоспалительных цито ИЛ-8 в 13,8 раз; ИФН-у в 3,2 раз! ИЛ-8 регистрируются при НП на тяжелой черепно-мозговой трапм!

2. Уровень исследуемых цито НП и степени ее тяжести. Махси; цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8) | группе, ИФН-у в возрасте 16 характере возбудителя НП конц ИЛ-6, ИЛ-8 всегда выше, а уро: грамполсжнтельиой НП. Максл? ИЛ-8 и минимальная ИФН-у ре течении НП.

3. Ни^окиновый дисбаланс, г цифрами ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8 и 1: болезни является маркером ней группе выживших пациентов к снижение уровня ИЛ-1а, ИЛ-6, Ш

4. У больных НП сниж£ иммуноглобулинов основных клас регистрируются кри НП на иммунные комплексы кгракгт вая высокий их уровень, с преобладг имеет место при крайне тяж< неблагоприятным признаком я основных классов и нарастание ур<

позитивное влияние на клинико-югноз заболевания.

гатов исследования в медицинскую

проявляющийся закономерной и сниженной продукцией ИФН-у в мендовать мониторинг цитокинового азатели ИЛ-1а,ИЛ-6, ИЛ-8 и низкие шяются маркерами неблагоприятного

1 и гуморального звена иммунитета т быть использованы в клинике для оценки эффективности проводимой ии НП регистрируется усугубление ганне ЦИК, преимущественно мелких шуноглобулинов.

применение препарата цитокинового 1ых НП. Рекомендуется ЛФ вводить ки, в течение 10 дней. Курсовая доза

ие диссертации:

[щенко В.Н., Лазанович В.А.. Опыт с цитокинами у септических больных ю // Симпозиум на тему: Агонисты и современное состояние проблемы, [ых инфекций: новые стратегии. - М.,

2. Силаев A.A., Смирнов Г.А., Пильчук Ю.Н., Лазановнч В.А., Фисеико В.Г., Кирильченко В.Д., Сименнхин А.И. Опыт монотерапии роцефином в сочетании с иммуннокоррекцией при пневмониях у больных с синдромом полиорганной недостаточности // Вопросы клинической медицины. Сборник статей к 105-летию Приморской краевой клинической больницы. - Владивосток 1998. - СМ 78.

3. Силаев A.A., Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Силич Е.В., Лазанович В.А., Пильчук Ю.Н., Маркелова Е.В. Опыт применения лейкинферона в комплексной терапии нозокомиапьных пневмоний // International Journal on Immunorehabilitation. - N. 8. - Москва. - 1998. - C.601.

4. Шаронов A.C., Силаев A.A., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Пильчук Ю.А., Силич Е.В., Лазановнч В.А. Опыт селективного зндобронхиалшого введения лейкинферона // Национальный конгресс РААКИ. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии, иммунофармокологии. - Москва. - 1998. - С.322.

5. Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Силаев A.A., Силич Е.В., Лазанович В.А. Применение рекомбинантных цнтокннов а лечении больных с полиорганной недостаточностью // Национальный конгресс РААКИ. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии нммунофармокологии. - Москва. - 1998.-С.322.

6. Силаев A.A., Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Силич Е.В., Лазанович В.А. Опыт применения экстракорпоральной нммунофармакотерзгтшт леГшигфероном у больных с синдромом полиорганной недостаточности // VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, - 1999. - С.373.

7. Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Силаев A.A., Лазанович В.А., Силич Е.В. Ключевое значение лейкинферона в лечении нозокомиальных пневмоний /19- национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. -1999. - С.31.

8. Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Лазанович В.А., Силич Е.В., Силаев A.A. Диагностическая значимость Р-белков при бронхолегочной патологии // 2-й съезд иммунологов России. - Сочи. - 1999. - С.85.

9. Силаев A.A., Лазанович В.А., Силаева Л.Н., Фисенко В.Г., Пильчук Ю.Н., Смирнов Г.А., Ким С.Ю. Опыт применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии у больных с синдромом системной воспалительной реакции // 40- научно-практическая конференция студентов и молодых, ученных ВГМУ - Владивосток. 1999. - С.321.

10. Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Лазанович В.А:, Силаев

A.A., Силич Е.В. Применение лейкинферона у больных с системной воспалительной реакцией // Материалы научно-практической конференции «Цитокины в клинической практике» Владивосток. -

1999.-С.92.

11. Силаев A.A., Шаронов A.C., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Лазанович

B.А., Силич Е.В. Опыт. Применения лейкинферона у септических больных // 2-й съезд иммунологов России. - Сочи, - 1999. - С.59.

12. Смирнов Г.А, Маркелова Е.В., Лазанович В.А., Силаев A.A., Силич Е.В. Применение лейкинферона для лечения инфекционных больных и синдрома полиорганной недостаточности // VI- Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва. - 2000. -

C.217.

13. Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Силич Е.В., Семенихин А.И., Силаев A.A., Лазанович В.А., Корявченкова И.В. Ронколейкин в лечении септических больных // Медицинская иммунология. - Т. 2. №2 С.224-225.

14. Силаев A.A., Смирнов Г.А, Лазанович В.А., Серебрекова Е.В. Иммунофармакоррекция в интенсивной терапии // Сборник научных статей Приморской краевой клинической больницы. Владивосток. -

2000.-С. II6.

15. Смирнов Г.А., Силич Е.В., Яковенко С.И., Силаев A.A., Фисенко В.Г., Борисюк С.Н. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия больных в критическом состоянии // Сборник научных статей Приморской краевой клинической больницы. - Владивосток. - 2000. - С. 116.

16. Силаев A.A., Смирнов Г.А., Силич Е.В., Маркелова Е.В. Цитокиновые препараты в лечении больных в критическом состоянии // VII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов - Санкт-Петербург. - 2000. - С.252.

17. Лазанович В.А., Маркелова Е.В, Силич Е.В., Силаев A.A. Динамика уровня ИЛ-6 у септических больных, получавших глюкокортикоиды // Медицинская иммунология. - 2000. - Т.2, №2. - С.224.