Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Микробный пейзаж мокроты и бронхоальвеолярной жидкости у детей с хронической патологией дыхательных путей и состояние поствакцинального иммунитета к возбудителям пневмококковой и гемофильной инфекции

005052630

На правах рукописи

КРАКОВСКАЯ АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ МОКРОТЫ И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И СОСТОЯНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ПНЕВМОКОККОВОЙ И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 ОКТ 2012

Москва, 2012

005052630

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН и Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ - Охраны материнства и детства.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Кириллович

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор, Костинов Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Мизерницкий Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ

Семенова Ирина Борисовна, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (НЦЗД РАМН)

Защита диссертации состоится «18» октября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова» РАМН по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова» РАМН

Автореферат разослан «/У » г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук И.В.Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современной педиатрии эффективная профилактика повторных эпизодов респираторных инфекций у детей с патологией органов дыхания представляет серьезную проблему. Ведущими патогенами в развитии обострения хронических бронхолегочных заболеваний являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Катосова JI.K. 1994; Каганов С.Ю. 2000; Волков И.К., 2002). В этиологии внебольничных бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 40%-50%) играют пневмококки, до 10%-15% -гемофильная палочка (Самсыгина Г.А., 2011, Чучалин А.Г., 2012). Большое количество серотипов пневмококка (более 90), капсульных и бескапсульных форм гемофильной палочки, а так же высокая частота носительства данных патогенов, при измененном иммунологическом статусе детей с хронической бронхолегочной патологией, приводит к частым обострениям основного заболевания (Рачинский С.В., 1995; Воронина Л.Г.,1998; Намазова Л.С. 2006). При этом серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания (Сидоренко С.В., 2010).

Основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей является антибактериальная терапия (Волков И.К., 2002). Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов ведет к увеличению штаммов с резистентными свойствами. В России устойчивость пневмококков к пенициллинам составляет в среднем 11%, к макролидам - 7%, ко-тримоксазолу - 39%, 14,5% штаммов обладают полирезистентностью. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит, в том числе от географического места изоляции (Козлов P.C., 2006; Reinert RR, 2009).

Исследование серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков и биотипов гемофильной палочки у детей с пороками развития легких (ПРЛ) в сочетании с бронхиальной астмой позволит обосновать подходы к профилактике респираторных инфекций у пациентов данной группы.

Вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций оправдана и рекомендована лицам с хронической патологией, однако нет четких рекомендаций по комбинированному применению препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхов в сочетании с бронхиальной астмой. Не изучено состояние иммунного статуса, в том числе поствакцинальных антител к пневмококкам и гемофильной палочке, у привитых пациентов данной группы, а также безопасность комбинированной вакцинации против этих инфекций.

Цель исследования - оценить микробиоценоз дыхательных путей и состояние врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хронической бронхолегочной патологией в процессе комбинированной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций.

Задачи исследования:

1. Провести бактериологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией с характеристикой сероваров S. pneumoniae и биотипов Я. influenzae, а так же изучить антибиотикорезистентность выделенных клинических штаммов на территории г. Хабаровска.

2. Исследовать показатели фагоцитоза, иммунофенотипов лимфоцитов, общих иммуноглобулинов A, G, М, Е и ЦИК у детей с патологией органов дыхания в процессе комбинированной вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций.

3. Оценить уровни IgM- и IgG-антител к полисахаридам S. pneumoniae и Я influenzae типа Ъ у вакцинированных детей с хронической бронхолегочной патологией в динамике.

4. Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин «Пневмо-23», «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые дана характеристика серотипов S. pneumoniae и биотипов Я influenzae с оценкой антибиотикорезистентности у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой на территории г. Хабаровска. Показано доминирование 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипов S. pneumoniae, что отличается от ранее признанных данных о превалировании в Дальневосточном регионе 23 серотипа.

Впервые выявлены региональные особенности клинических штаммов Я influenzae, проявляющиеся высокой встречаемостью IV (36,8%) и II (21,1%) биотипов и широкой распространенностью резистентности к цефалоспориновым препаратам от 28,6% до 65,5%.

Доказана активация адаптивного иммунитета при введении бактериальных полисахаридных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа Ъ инфекций, их иммунокоррегирующее действие, которое характеризуется повышением показателей фагоцитарного резерва, нормализацией числа клеток с маркерами СД 16+, СД 3+, СД 4+ , СД 8+, СД 19+, СД 25+, HLA-DR.

Проведен мониторинг уровней антител к полисахаридам S. pneumoniae и Я. influenzae типа Ъ в течение 18 месяцев, выявивший их высокие значения у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой.

Впервые показана клинико-иммунологическая безопасность вакцинации детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой, сопровождавшаяся положительной динамикой течения хронического процесса.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность мониторинга клинических штаммов ведущих патогенов у детей с хронической бронхолегочной патологией для определения изменений серотипов S. pneumoniae и биотипов Я. influenzae с оценкой их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.

Для практического здравоохранения доказаны безопасность и клинический эффект введения бактериальных вакцин против пневмококков и гемофильной палочки типа Ь, которые диктуют необходимость включения

ранней вакцинации этими препаратами в стандарты ведения детей с хронической патологией органов дыхания.

Полученные результаты могут быть включены в программы обучения студентов, врачей различных специальностей, что позволит увеличить охват вакцинацией и улучшить качество жизни детей с бронхолегочной патологией.

Материалы исследования вошли в практическое руководство для врачей: Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / Руководство для врачей, под редакцией М.П. Костинова- М.: Медицина для всех, 2004. - 48 с.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенами в развитии обострений хронической бронхолегочной патологии у детей в Дальневосточном регионе являются 1 (40%), 8 (24%), 19 (12%) серотипы S. pneumoniae при низкой встречаемости 23 (4%), а также Н. influenzae тип Ъ (превалирование IV (36,8%) и П (21,%) биотипов при отсутствии V).

2. Доказана иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа Ъ инфекций детей с хронической патологией органов дыхания, сопровождающаяся стимуляцией поствакцинального иммунного ответа, модуляцией показателей. врожденного иммунитета (фагоцитарная активность), коррекцией экспрессии маркеров Т- и B-лимфоцитов и молекул активации СД 25+, HLA-DR.

3. Терапевтическое действие бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией проявляется в элиминации ведущих патогенов в 71,42%-100% случаев, снижении частоты ОРИ (в 2,3 раза) и обострений основного заболевания (в 2,1-2,3 раза), уменьшении потребности в антибактериальной терапии, при этом не отмечено преимуществ комбинированной вакцинации.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); VI Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005); конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». - Хабаровск, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на/¿¡Г страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами и ¿> рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего источников ( /<// отечественных и ^/"зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ -Охраны материнства и детства и ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН.

В исследование включили 95 детей в возрасте от 2 до 17 лет с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Контрольную группу составили 55 здоровых детей, а так же 57 детей с хронической бронхолегочной патологией не вакцинированные. Все наблюдаемые дети были распределены в 3 клинические группы: ПРЛ (пороки развития бронхов и легких) - 48 чел., ПРЛ+БА (пороки развития бронхов и легких в сочетании с бронхиальной астмой) - 18 чел., БА (бронхиальная астма) - 26 человек. В работе

использованы критерии диагностики, изложенные в рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009г.).

В период обострения основного заболевания все дети получали базисную терапию, включавшую мукорегуляторы, бронхолитики, по показаниям антибактериальную терапию, глюкокортикостероидные гормоны.

Активная иммунизация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций была проведена в периоде ремиссии основного заболевания. Моно или комбинированную вакцинацию препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» проводили с учетом видового состава микрофлоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и мокроты.

Всем детям. до и после иммунизации проводили общий осмотр, термометрию. Ранний поствакцинальный период оценивали по развитию местных (гиперемия, отек, размер инфильтрата, болезненность в месте инъекции) и общих (повышение температуры, признаки интоксикации) реакций. Клинический эффект вакцинации оценивали по частоте обострений основного заболевания, присоединения ОРИ, длительности одного обострения, температурной реакции, длительности применения антибактериальных препаратов в течение 12 месяцев до и после вакцинации. Вакцинированных детей наблюдали в течение 18 и более месяцев.

Вакцинные препараты: . - «Пневмо-23» - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина (Санофи Авентис, Франция), каждая доза (0,5 мл) которой содержит очищенные капсульные полисахариды S. pneumoniae 23 серотипов.

- «Акт-хиб» - конъюгированная вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа Ъ (Санофи Авентис, Франция). Одна доза вакцины содержит 10 мкг очищенного капсульного полисахарида Haemophilus influenzae типа b, конъюгированного с 30 мкг столбнячного анатоксина.

Микробиологическое исследование индуцированной мокроты и промывных вод бронхов. В работе использован классический

микробиологический метод лабораторной диагностики (приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года, действующий по настоящее время). Для идентификации Н. influenzae использовали систему идентификации микроорганизмов API NH («Био-Мерье», Франция) и тест латекс-аглютинации для определения Н. influenzae типа Ъ из набора Slidex menigit-Kit5 («Био-Мерье», Франция). Серотипирование культур S. pneumoniae, проводилось методом агглютинации с использованием гипериммунных кроличьих сывороток. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом (лаборатория ФГБУ НИИ ФПД СО РАМН Института охраны материнства и детства г. Хабаровск, под руководством к.м.н. Г.Н. Холодок).

Методики определения гуморальных факторов иммунитета.

1. Уровни IgM- и IgG-AT к антигенам Н.influenzae и IgM- и IgG-AT к полисахариду Н.influenzae тип Ь, к полисахаридам S. pneumoniae входящим в состав вакцины (серотипов 3,6-В, 9-N, 23-F) и к комплексу полисахаридных антигенов вакцинного препарата исследовали методом ИФА (Ястребова Н.Е., 2007.) (лаборатория иммунохимической диагностики ФГБУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, зав. лаб. д.м.н. Н.Е. Ястребова, г. Москва).

2. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, Е определяли методом твердофазного ИФА («Вектор-Бест», Россия).

3. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом осаждения полиэтиленглюколя (Караулов А.В., 2002).

Методика определения фагоцитоза.

Фагоцитоз оценивали по методике НСТ-теста (Гольдберг Е.Д., 1992.).

Методика определения субпопуляиий лимфоиитов. Фенотипирование лимфоцитов проводили моноклональными AT (методика Д.К. Новикова, 2000 г.), с использованием диагностикумов, утвержденных МЗ Республики Беларусь 12 июня 2000г. Регистрационный номер 67-005, лабораторного производства.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и

непараметрической статистики с помощью программы «Statistica.5» на персональном компьютере.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Всего было выполнено микробиологическое исследование 140 образцов, из них мокроты - 57 (40,7%), БАЛЖ - 83 (59,3%,). Выделено 111 штаммов микроорганизмов (79,3% положительных результатов), в 29 исследуемых образцах (20,7%) высев оценили как отрицательный. При этом положительные высевы из образцов мокроты и БАЛЖ получены в 78,3% и 82,7%, соответственно. Наиболее часто при обострении хронической бронхолегочной патологии у детей из БАЛЖ выделяли Н. influenzae —40%- и S. pneumoniae -30% случаев, из мокроты 51,3% и 39,1% от всех выделенных штаммов, соответственно. Микст формы инфекций чаще сопровождаются более тяжелым и длительным течением заболевания. Частота микст форм была выше у штаммов Н. influenzae и S. pneumoniae, верифицируемых в лаваже, и составляла 42,8% и 38,1%, соответственно. Как пневмококк, так и гемофильную палочку чаще выделяли от пациентов с ПРЛ из бронхоальвеолярной лаважной жидкости - 61,9% и 35,7% и из мокроты - 42,9% и 43,7%, соответственно.

Среди выделенных штаммов S. pneumoniae доминировали 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипы, встречались 9, 23, 4 и 14. Преобладающие серотипы S. pneumoniae (1 и 8) были резистентны к антибиотикам одной и/или двух групп. Среди наиболее часто выделяемых биотипов Н. influenzae типа b IV (36,8%), II (21,1%), I и Ш, VI по (10,5%) отмечали множественную антибиотикорезистентность к препаратам с разными механизмами действия, а 11,36% штаммов Н. influenzae продуцировали ß-лактамазу.

Обнаружение в крайне высоких концентрациях (105"-107) S. pneumoniae (75%) и Н. influenzae (70%) в БАЛЖ у детей с хронической бронхолегочной патологией является вескомым аргументом в пользу вакцино-профилактики данных инфекций.

Характеристика раннего поствакцинального периода при введении вакцин против пневмококковой и гемофильной типа Ь инфекций После проведения курса базисной терапии и достижения клинической и лабораторной ремиссии по основному заболеванию, на основании полученных бактериологических данных посевов мокроты и/или БАЛЖ, 10 детям была введена вакцина «Пневмо-23», 12 - «Акт-хиб», а 16 пациентам - сочетанная вакцинация указанными препаратами.

Частота поствакцинальных реакций при введении препаратов «Акт-хиб» и «Пневмо-23» была сопоставима с данными, указанными в аннотации к вакцинам. Общие реакции в виде повышения температуры тела выше 38,5°С, потери аппетита, были немногочисленными, беспокойство, необычный плач, длительностью более 1 часа, не зарегистрированы (табл. 1).

Таблица 1

Общие и местные реакции при введении препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» детям с хронической бронхолегочной патологией

Характер реакций Группы детей, привитых

«Пневмо-23» п=10 «Акт-хиб» п=12 «Пневмо-23» + «Акт-хиб» п=16

Лихорадка|38,5°С 1 (10%) - 1 (6,25%)

Потеря аппетита - 1 (8,33%) -

Покраснение <20мм. - - 1 (6,25%)

Покраснение >20мм. - 1 (8,33%) -

Отек < 20мм 1 (10,0%) - 1(6,25%)

Отек > 20мм - - -

Боль в месте инъекции - - 1(6,25%)

В наблюдаемых клинических группах не отмечено различий по частоте развития поствакцинальных реакций, хотя среди пациентов с бронхиальной астмой они встречались несколько чаще, не превышая при этом допустимых значений указанных в аннотации к препаратам.

Клинический эффект вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб»

Клинический эффект применения вакцин оценивали по частоте обострений основного заболевания и присоединения ОРИ в течение года до и после вакцинации (табл. 2). Установлено, что введение вакцины «Пневмо-23» приводит к снижению частоты ОРИ в 2,25 раза, а частоты обострений основного заболевания в 2,29 раза. При вакцинации препаратом «Акт-хиб» наблюдалось уменьшение данных показателей в 2,33 и в 2,11 раза, соответственно. Комбинированное введение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» -сопровождалось снижением частоты ОРИ в 1,68 раза, обострений основного заболевания в 1,46 раза.

Таблица 2

Частота ОРИ и обострений основного заболевания у детей в течение года до и после вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб»

Частота заболеваний в течение года Группы детей

привитые «Пневмо-23» п=10 привитые «Акт-хиб» п=12 привитые «Акт-хиб» + «Пневмо-23» п=16 не привитые (сравнения) п=19

ОРИ ДоУ 6,10±0,35 7,00±0,37 5,68±0,12 6,23±0,21

После V 2,70±0,24* 3,00±0,31* 3,37±0,12* 5,78±0,13

Снижение в 2,25 раза Снижение в 2,33 раза Снижение в 1,68 раза Снижение в 1,07 раза

обострений ДоУ 3,90±0,17 4,75±0,35 4,56 ±0,15 4,10±0,18

После V 1,70±0,20* 2,25±0,17* 3,12±0,23* 3,52±0,11

Снижение в 2,29 раза Снижение в 2,11 раза Снижение в 1,46 раза Снижение в 1,16 раза

Примечание: V- вакцинация; * - различие с исходным уровнем показателя: - р<0,001.

В среднем за 12 месяцев частота ОРИ и длительность одного обострения основного заболевания снизились в группе БА с 5,78±0,34 до 2,88±0,39 (р<0,001) и с 14,55±0,58 до 4,31±0,33 (р<0,001), соответственно. В группе детей с ПРЛ вышеуказанные показатели сократились с 6,00±0,28 до 3,42±0,21 (р<0,001) и с 18,51±0,39 до 11,25±1,42 (р<0,001), соответственно, а в группе ПРЛ+БА - с 6,1±0,45 до 3,4±0,47 (р<0,02) и с 16,51±0,37 до 8,01±1,37 (р<0,001), соответственно. Наиболее значительное уменьшение длительности одного обострения основного заболевания отмечено в группе детей с БА - в 3,37 раза,

в группе ПРЛ+БА - в 2,05 раза, и в группе ПРЛ - в 1,64 раза. В группе сравнения статистически значимого снижения частоты присоединения ОРИ (5,4±0,28 и 5,1±0,25, соответственно) и длительности обострений основного заболевания (18,15±0,65 15,77±1,08 дней, соответственно) не отмечено.

Одними из критериев клинической оценки эффективности проведенной вакцинации против гемофильной типа Ь и пневмококковой инфекций служили длительность температурной реакции и антибактериальной терапии (АБТ) при одном обострении основного заболевания в течение 12 месяцев до и после введения вакцин (табл. 3).

Таблица 3

Длительность температурной реакции и антибиотикотерапии одного обострения до и после вакцинации в разных клинических группах

Показатели Группы детей

БА ПРЛ ПРЛ+БА не привитые

п=9 п=19 п=10 п=19

Длительность До V 13,07±0,43 9,85±1,15 14,76±0,35 12,57±0,95

1° реакции После 6,80±0,89*** 6,58±0,76* 8,05±0,62*** 11,40±0,85

(дни) V снижение снижение снижение снижение в

в 1,92 раза в 1,50 раза в 1,84 раза 1,10 раза

Длительность До V 8,21±1,06 10,61±0,70 10,89 ±0,93 9,62±0,86

АБТ одного После 3,4±0,98** 7,68±0,56*** 6,99±1,19* 9,09±0,80

обострения V снижение снижение снижение снижение в

(дни) в 2,41 раза в 1,38 раза в 1,56 раза 1,06 раза

Примечание:У-вакцинация; различие с исходным значением: *- р<0,05;**- р<0,01;

***- р<0,001.

В течение года после вакцинации средняя продолжительность применения системных антибиотиков сократилась в 2,41 раза в группе детей с Б А, в 1,38 раза - в группе детей с ПРЛ ив 1,56 раза при сочетанной патологии. Аналогичная положительная динамика отмечена в отношении длительности температурной реакции одного эпизода обострения основного заболевания.

Влияние вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» на выделение S. pneumoniae и Н. influenzae из мокроты и БАЛЖ

Поскольку вакцинный препарат выбирали с учетом доминирующего патогена (при S. pneumoniae — «Пневмо-23», Н. influenzae - «Акт-хиб»), а в случае их относительно равнозначной ассоциации проводили комбинированную вакцинацию этими препаратами, представлялось важным изучить выделение этих микроорганизмов в поствакцинальном периоде.

У 9 детей, исходно выделявших пневмококк в монокультуре, через год после вакцинации препаратом «Пневмо-23» в 100% случаев отмечена элиминация возбудителя. А при наличии S. pneumoniae в ассоциации с Н. influenzae через год он выделялся только в монокультуре, при этом произошла полная элиминация гемофильной палочки. Следовательно, в целом у привитых «Пневмо-23» в 90% случаев отмечена элиминация пневмококка.

Вакцинация препаратом «Акт-хиб» проведена 12 пациентам, имевшим Н. influenzae в монокультуре. Через год после вакцинации гемофильная палочка выделена только в 2 (16,67%) случаях, т.е. элиминация составила 83,33%.

В группе из 7 детей с ассоциацией S. pneumoniae и Н. influenzae, привитых «Пневмо-23» в сочетании с «Акт-хиб», отмечена полная элиминация гемофильной палочки, а пневмококка - в 71,42%. Через год после вакцинации пневмококк выделяли в 28,58%, причем только в монокультуре.

Таблица 4

Выделение S. pneumoniae и Н. influenzae из мокроты и БАЛЖ невакцинированных детей при повторной госпитализации через 1 год (п=38)

Вид Число штаммов Элиминация абс/%

Госпитализация 1-я Госпитализация 2-я (через 1 год)

монокультура S. pneumoniae 11 9(81,82%) 2(18,18%)

монокультура Н. influenzae 17 12(70,58%) 5 (29,42%)

ассоциация S. pneumoniae Н. influenzae 9 4 (44,44%) 5 (55,56%)

Анализ частоты выделения S. pneumoniae и Н. influenzae у непривитых детей с аналогичной патологией (группа сравнения) также показал их частичную элиминацию, вероятно, обусловленную адекватной антибактериальной терапией, однако значительно ниже, чем среди вакцинированных детей (табл. 4).

Динамика уровней IgM- и IgG-AT к комплексу полисахаридов (ПС), входящим в состав вакцины «Пневмо-23», и к ПС различных серотипов S. pneumoniae в процессе вакцинации Уровни антител исследовали до и спустя 1, 6 и 18 месяцев после вакцинации. Содержание IgM к комплексу ПС, входящих в состав вакцины «Пневмо-23», через 1 месяц повышалось в 2 раза и составило 54,85±12,00 у.е./мл против исходных значений 27,54±4,69 у.е./мл, (р<0,05), оставаясь достоверно высоким спустя 18 мес. Уровень IgM-AT к ПС серотипа 23-F через 1 месяц от вакцинации достиг 42,39±6,11 у.е./мл против 25,35±3,89 у.е./мл, (р<0,05), а к ПС серотипов 3, 6-В, 9-N, через 1 и 6 мес. после вакцинации не изменился. Через 18 мес. после введения препарата «Пневмо-23», уровни IgM-AT к серотипам 3 и 23-F были достоверно выше исходного и составляли 56,19±4,40 у.е./мл (р<0,01) и 64,18±5,72 у.е./мл (р<0,001), соответственно.

Таблица 5

Уровни IgG-AT к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо-23», и к ПС различных серотипов S. pneumoniae у детей с хронической бронхолегочной _патологией, до и после вакцинации_

ПС различных серотипов S.pneumoniae Уровни IgG-AT (у.е/мл) (М±т)

До V п=23 Через 1 мес. после V п=23 Через 6 мес. после V п=17 Через 18 мес. после V п=15

3 27,20±3,79 43,74±6,60* 60,45±9,27*** 41,31±5,73

6-В 46,38±5,24 75,46±11,47* 50,43±6,72 45,63±5,31

9-N 41,52±4,59 65,18±10,31* 44,69±4,93 37,99±3,99

23-F 33,39±3,32 51,50±6,42** 58,04±10,44* 46,89±4,58*

Комплекс ПС, входящих в «Пневмо-23» 28,61±3,97 72,51=Ы6,40** 45,25±14,00 48,26±6,33*

Примечание: V-вакцинация; различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

***-р<0,01;

Нарастание уровней IgG-AT к ПС серотипов З, 6-В, 9-N, 23-F, а так же к комплексу ПС, входящих в состав вакцины «Пневмо-23», регистрировали через 1 мес. после вакцинации (табл 5). Уровни IgG-AT к серотипам 3 и 23-F оставались высокими и через 6 мес. после вакцинации. Спустя 18 мес. после вакцинации высокие значения IgG-AT сохранились к серотипу 23-F и к комплексу ПС, входящих в вакцину «Пневмо-23».

Динамика уровней IgM-, IgG-AT к антигенам клеточной стенки гемофилъной палочки и ПС Н. influenzae типа by детей, вакцинированных препаратом «Акт-хиб»

Анализ результатов вакцинации препаратом «Акт-Хиб» детей с

хронической бронхолегочной патологией, показал повышение уровня IgM-AT к антигенам (АГ) клеточной стенки гемофильной палочки через 1 и 18 мес. после введения вакцины до 41,20±5,12 мкг/мл (р<0,05)и 62,16±7,35 мкг/мл, (р<0,01) против исходного содержания 26,58±3,43 мкг/мл.

При оценке IgM-AT к ПС Н. influenzae типа Ь, отмечено увеличение его содержания через 1, 6 и 18 месяц после вакцинации до 47,71±4,99 мкг/мл (р<0,001), 47,59±5,48 мкг/мл, (р<0,02) и 63,30±9,46 мкг/мл, (р<0,001) соответственно против 25,35±4,07 мкг/мл.

Таблица 6

Уровни IgG - AT к АГ клеточной стенки гемофильной палочки и к ПС

H.influenzae типа Ъ у детей с хронической бронхолегочной патологией, вакцинированных препаратом «Акт-хиб»

Исследуемые антигены Уровни IgG AT мкг/мл (M±m)

ДоУ Через 1 мес Через 6 мес Через 18 мес

после V после V после V

п=27 п=27 п=21 п=18

АГ клеточной стенки 26,98 35,51 31,54 0,84

H.influenzae 3,43 4,12 4,75 0,14**

19,62 229,44 239,13 94,14

ПС, H.influenzae тип b ± 1,64 ± 34,38** ± 38,12** ± 24,31*

Примечание: V-вакцинация, различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

***-р<0,01;

Исследование уровней IgG-AT к полисахариду Н. influenzae типа b у детей с хронической бронхолегочной патологией через 1 мес. после введения

вакцины «Акт-хиб» выявило их значительное нарастание с 19,62±1,64 мкг/мл до 229,44±34,38 мкг/мл, (р<0,001), с сохранением высокого уровня через 6 мес. (239,13±38,12 мкг/мл, р<0,001) и 18 месяцев (94,14±24,31 мкг/мл, р<0,01) (табл. 6). Очевидно, снижение уровня антител к полисахаридам клеточной стенки гемофильной палочки через 18 мес. от вакцинации, связано с достаточной выработкой IgG-AT к полисахариду Н. influenzae типа b и снижением носительства непатогенных штаммов возбудителя.

Сравнительный анализ уровней поствакцинальных антител к изучаемым антигенам S. pneumoniae и Н. influenzae не выявил различий между моно- и комбинированной вакцинацией препаратами «Пневмо-23» и «Акт-Хиб».

Функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови у детей с хронической бронхолегочной патологией Дана оценка показателей фагоцитоза у детей дошкольного и школьного возраста в разных клинических группах ПРЛ и ПРЛ+БА до и после вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-Хиб». В группе детей от 2 до 6 лет с ПРЛ все показатели фагоцитоза не отличались от группы здоровых (табл. 7). Спустя 6 месяцев после вакцинации вышеуказанными препаратами отмечен достоверный рост показателя фагоцитарного резерва.

В группе детей 2-6 лет с ПРЛ+БА исходные показатели фагоцитоза регистрировались в пределах аналогичных значений у здоровых за исключением ФЧ стимулированного, который составил 5,76±0,87%, (р<0,05) и был ниже такового в группе сравнения. После сочетанной вакцинации отмечен рост HCT стимулированного с 31,80±3,11% до 37,80±5,22 % (р<0,05); ФЧ спонтанного с 6,23±1,03% до 7,46±0,79% (р<0,05) ФЧ стимулированного - до 9,14±0,99% (р<0,01). Аналогичные данные улучшения показателей фагоцитоза отмечены в старшей группе детей 7-17 лет с ПРЛ+БА. Полученные результаты по определению фагоцитоза нейтрофилов указывают на модуляцию функции эффекторов врожденного иммунитета.

Таблица 7

Показатели фагоцитоза у детей 2-6 лет с ПРЛ до и после вакцинации препаратами «Акт-хиб» и «Пневмо-23» (%, М±ш)

Показатели Группы детей

Здоровые (контроль) п=35 с пороками развития легких

ДоУ п=20 Через 1 мес. после V п=11 Через 6 мес. после V п—16

НСТ спонтанный 26,55±4,18 28,60±3,23 14,18±1,23 * 15,20±1,67**

НСТ стимулированный 36,29±5,09 35,45±3,64 18,81±1,22 * 22,68±2,32 *

ФР 1,36±0,02 1,23±0,10 1,32±0,1 1,49±0,02*

ФЧ спонтанный 8,71±1,61 7,76±1,19 8,75±1,78 11,05±1,37

ФЧ стимулированный 8,06±1,31 8,34±1,21 10,09±1,78 10,36±1,19

ФАН спонтанный 38,33±5,42 28,30±2,97 31,63±5,71 35,81±4,12

ФАН стимулированный 41,99±6,14 36,95±3,36 46,72±4,79 38,93±3,54

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

ФР - Фагоцитарный резерв, ФЧ -фагоцитарное число, ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов.

Исследование показателей клеточного состава лейкоцитов периферической крови у детей с ПРЛ+БА 7-17 лет вакцинированных препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» выявило их нормализацию (понижение повышенных и повышение сниженных показателей) по сравнению с исходными данными (табл. 8). СД 3+ (общий маркер Т-клеток) повысился до уровня значения здоровых детей, а СД 4+ (Т-хелперы), СД 8+ (цитотоксические клетки), СД 16+(№С), СД 19+(В-клетки), СД 25+, НЬЛ-БЯ (маркеры активации), наоборот, снижались до уровня значений здоровых детей. Следовательно, введение бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией может сопровождаться коррекцией показателей врожденного и адаптивного иммунитетов.

Таблица 8

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у детей, с ПРЛ+БА 7-17 лет до и после вакцинации препаратами «Акт-Хиб» и «Пневмо-23» (%, М±ш)

Показатели Группы детей

Здоровые (контроль) п=28 ПРЛ+БА

ДоУ п=8 Через 1 мес. после V п=8 Через 6 мес. после V п=8

сдз % 43,00±6,62 25,37±2,53* 33,37±3,41 32,50±0,96 *

абс 0,9б±0,26 0,97±0,3 1,16±0,11 0,91±0,14

СД4 % 27,37±4,14 37,50±2,63 33,50±1,78 16,25±2,33******

абс 0,75±0,14 1,43±0,19 * 1,16±0,19 0,52±0,10***

СД8 % 23,71±4,74 36,12±5,23 15,50±0,68 **** 13,37±1,92****

абс 0,69±0,21 1,59±0,20 ** 0,54±0,08 ***** 0,47±0,09******

СД16 % 20,92±5,11 34,00±1,26 * 20,50±1,56****** 17,25±0,98******

абс 0,59±0,19 1,25±0,11 ** 0,85±0,20 0,49±0,05 ******

СД25 % 23,71±4,57 31,75±4,14 13,75±1,23 **** 19,85±2,71 *

абс 0,65±0,14 1,37±0,26 * 0,52±0,09 ** 0,68±0,14

СД19 % 16,07±3,34 23,75±2,49 10,75±0,76 ***** 16,37±0,93 *

абс 0,45±0,12 0,89±0,13 * 0,47±0,08 * 0,49±0,04 *

HLA-DR % 18,50±3,38 36,62±5,25 ** 14,75±1,41 **** 13,50±1,10 *

абс 0,51±0,11 l,62db0,31 ** 0,45±0,11 *** 0,39±0,06 ****

ИРИ % 1,32±0,41 1,33±0,27 2,21±0,05 ** 1,71±0,18

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,02)***-р<0,01,****-р<0,005,** * * *-р<0,002, ***** *-р<0,001;

Исходные количественные параметры гуморального звена иммунитета у детей с ПРЛ 2-6 лет отличались повышенным содержанием (19,73±7,64 г /л), р<0,05 и ^Е (42,26±8,87 МЕ/мл), р<0,05 и ЦИК (27,14±6,24 у.е.), р<0,005 по сравнению с контрольной группой. В процессе вакцинации концентрация ^Е, и ЦИК не изменялась, тогда как содержание снижалось до показателей контроля. Концентрация ^М во все сроки исследования не отличалась от показателей здоровых. В группе детей с ПРЛ 7-17 лет исходные уровни 1дА (1,33±0,11 г /л), р<0,01 были ниже, а ЦИК (19,60±3,10 у.е), р<0,02

- выше, чем у детей группы контроля, которые в процессе вакцинации не изменялись. При этом уровень ^Е через 6 месяцев снизился до 15,66±1,89 МЕ/мл, (р<0,05) по сравнению с его исходным значением - 38,90±5,32 МЕ/мл. Значения и ^М во все сроки исследования не отличались от показателей группы контроля.

Таблица 9

Содержание общих классов иммуноглобулинов и ЦИК у детей 7-17 лет с ПРЛ+БА, до и после вакцинации, препаратами «Акт-хиб» и «Пневмо-23»

Показатели Группы детей

Здоровые (контроль) п=23 ПРЛ+БА

До вакцинации п=8 Через 1 мес. после V п=8 Через 6 мес. после V п=8

^А г/л 2,19+0,59 2,46+0,39 1,73+0,09 1,47+0,07*

^М г/л 1,41+0,34 1,36+0,34 1,76+0,14 3,50+0,78 *

ДО г/л 14,12+3,11 18,82+5,12 16,63+4,11 9,77+3,23

^Е МЕ/мл 5,59+1,58 * 166,18+14,62* 127,08+32,04 57,50+14,62*

ЦИК у.е 9,80+3,14 27,66+3,87** 23,33+5,66 12,62+3,77 *

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

В группе детей с ПРЛ+БА 2-6 лет во все сроки исследования отмечено повышение показателя ЦИК по сравнению с группой контроля. В группе детей с ПРЛ+БА с 7-17 лет исходные показатели 1§А, и ^М не отличались от группы здоровых детей. Содержание ^А через 6 месяцев после вакцинации снизилось с 2,46±0,39 до 1,47±0,07 г/л, а ^М - увеличилось с 1,36±0,34 до 3,50+0,78 г/л (табл. 9.) Исходные показатели и ЦИК были выше, чем в группе контроля и в процессе вакцинации снизились с 166,18+14,62 до 57,50+14,62 г/л и с 27,66+3,87 до 12,62+3,77 г/л, соответственно, не достигая уровней таковых в группе контроля.

Снижение уровней 1§Е и ЦИК является одним из критериев безопасности применения вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» у детей с хронической бронхолегочной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Показано, что у детей с хронической бронхолегочной патологией из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости Н. influenzae выделяется в 51,3% и 40% случаев и S. pneumoniae - в 39,1% и 30%. Микст формы чаще встречаются в БАЛЖ при доминировании Н. influenzae в 42,8% и S. pneumoniae в 38,1% случаев. Среди выделенных пневмококков преобладали 1, 8, 19 серотипы. 1 и 8 серотипы S. pneumoniae были резистентны к антибактериальным препаратам одной и двух групп. Клинические штаммы Н. influenzae чаще относились к IV биотипу. Для IV, II, и I биотипов Н. influenzae типа Ъ характерна множественная антибиотикорезистентность. 11,36% штаммов Н. influenzae продуцировали ß-лактамазу.

2. Установлено, что у детей с хронической бронхолегочной патологией бактериальные вакцины оказывают иммуномодулирующее и иммунокорригирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов и экспрессию молекул маркеров NK-клеток (CD16), СД 3+, СД 4+, СД 8+ ,СД 19+ , СД 25+, HLA-DR.

3. Показано, что вакцинация препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой сопровождается активацией адаптивного иммунитета, проявляющейся синтезом IgM- и IgG AT к вакцинным антигенам.

4. Доказано, что в течение года после вакцинации происходит снижение продолжительности обострения у детей с БА в 3,4 раза, ПРЛ+БА - в 2,1 и с ПРЛ -в 1,6, а длительности курсов антибиотикотерапии в 2 раза. Как моно, так и комбинированная вакцинация этими препаратами сопровождается элиминацией S. pneumoniae и Н. influenzae типа b в 71,42%-100% случаев.

5. Введение бактериальных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа Ь инфекций детям с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой является безопасным и не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированное введение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа Ь инфекций пациентам с пороками развития легких, бронхиальной астмой и их сочетанием вне периода обострения заболевания независимо от ее стадии безопасно.

2. Вакцинация проводится на фоне базисной терапии основного заболевания и не требует дополнительного медикаментозного сопровождения.

3. Вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа Ъ инфекций должна быть включена в стандарты ведения больных ПРЛ, ПРЛ+БА, БА. Вакцинировать таких пациентов следует как можно раньше после установления диагноза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Краковская A.B. Роль гемофильной и пневмококковой инфекций у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Краковская A.B., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др. // Дальневосточный медицинский журнал. -2004. - №1 - С. 100-101.

2. Краковская A.B. Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / М.П. Костинов, В.В.Дубинина, A.B. Краковская и др. / Руководство для врачей. - М.: Медицина для всех, 2004. - 123 е..

3. Краковская A.B. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская A.B., Козлов В.К., Холодок Г.Н., Костинов M.n.//Russian Journal of immunology.-2004.- Vol. - 9.Supp. -1. - P. -338.

4. Краковская A.B. Этиология бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае / Краковская A.B., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др. // Журнал микробиологии,эпидемиологии и иммунобиологии,-2006.-№7.-С. 17-22.

5. Краковская A.B. Состояние микробиоценоза дыхательных путей у детей Дальневосточного региона при респираторной патологии / Холодок Г.Н., Краковская A.B., Морозова Н.В. и др. И Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе: материалы конференции с международным участием: сборник научных трудов. - Хабаровск. - 2006. -С. 147-155.

6.Краковская А.В. Показатели иммунного статуса у детей с хронической бронхолегочной патологией, обусловленной H.influenzae и S.pneumoniae / Краковская А.В., Ефименко MB., Пичуева Е.В., Холодок Г.Н. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. - 2008. - Том 2 (11), №2-3. - С. 251-252.

7.Краковская А.В. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХНВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская А.В., Козлов М.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума. - С.-Петербург. - 2008. - Том 2 (11), № 2-3. -С. 301-302.

8.Краковская А.В. Циркуляция Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в носоглотке и бронхиальном секрете у детей / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. - 2008. -Том 2 (11), №2-3.-С. 301.

9.Краковская А.В. Вакцинация против пневмококковой и гемофильно инфекции типа Ь, как один из способов предотвращения рецидивов болезней органов дыхания / Костинов М.П., Магаршак О.О., Краковская А.В. и др. // Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. - 2008. - № 1-2. - (52). С. 7-9.

10. Краковская А.В. Частота выявления и характеристика штаммов Streptococcus pneumonia, выделенных от носителей и больных у детей в Хабаровском крае / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2010.-№ 4. - С. - 92-96. П.Краковская А.В. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек дыхательных путей у детей Приамурья / Холодок Г.Н., Козлов В.К., Краковская А.В. и др. // новые медицинские технологии, новое медицинское оборудование.М. - Медиздат. -2010. - №2. С. 29-34.

12. Краковская А.В. Характеристика микроорганизмов, выделенных у детей с хронической бронхолнгочной патологией / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург.-2010.-№2/1 (29).-С. 152-153.

13. Краковская А.В. Чувствительность H.influenzae и S.pneumoniae к антибактериальным препаратам / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург. - 2010. - № 2/1 (29).-С. 153-154.

Бумага «Svetocopy». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печатъ14.09.2012 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 10S484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774,8(903)194-3190

Болезни органов дыхания в структуре детской заболеваемости занимают одно из ведущих мест. В связи с изменением экологической ситуации в стране и мире, на фоне роста промышленных производств, урбанизации, наблюдается рост числа хронических заболеваний, в том числе бронхолегочной системы. Респираторные инфекции также представляют серьезную проблему, поэтому профилактика их повторных эпизодов занимает ведущее место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Ведущими патогенами в развитии обострения хронических бронхолегочных заболеваний являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [Катосова JI.К. 1994; Каганов С.Ю. 2000; Волков И.К., 2002]. В этиологии внебольничных бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 40%-50%) играют пневмококки, до 10%-15% - гемофильная палочка [Самсыгина Г.А., 2011, Чучалин А.Г., 2012]. Большое количество серотипов пневмококка, более 90, капсульных и бескапсульных форм гемофильной палочки, а так же высокая частота носительства данных патогенов, при измененном иммунологическом статусе детей с хронической бронхолегочной патологией, приводит к частым обострениям основного заболевания [Рачинский С.В., 1995; Боронина Л.Г.,1998; Намазова Л.С. 2006;]. При этом серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания [Сидоренко С.В., 2010].

Основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей является антибактериальная терапия [Волков И.К., 2002]. Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов ведет к увеличению штаммов с резистентными свойствами. В России устойчивость пневмококков к пенициллинам составляет в среднем 11%, к макролидам - 7%, ко-тримоксазолу - 39%, 14,5% штаммов обладают полирезистентностью. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит, в том числе от географического места изоляции [Козлов P.C., 2006; Reinert RR, 2009].

Исследование серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков и биотипов гемофильной палочки у детей с пороками развития легких (ПРЛ) в сочетании с бронхиальной астмой позволит обосновать подходы к профилактике респираторных инфекций у пациентовданной группы.

Вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций оправдана и рекомендована лицам с хронической патологией, однако нет четких рекомендаций по комбинированному применению данных препаратов у детей с пороками развития легких и бронхов в сочетании с бронхиальной астмой. Не изучено состояние иммунного статуса, в том числе поствакцинальных антител к пневмококкам и гемофильной палочке, у привитых пациентов данной группы, а также безопасность комбинированной вакцинации против этих инфекций.

Цель исследования

Оценить микробиоценоз дыхательных путей и состояние врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хронической бронхолегочной патологией в процессе комбинированной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций.

Задачи исследования

1. Провести бактериологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией с характеристикой сероваров S. pneumoniae и биотипов Н. influenzae, а так же изучить антибиотикорезистентность выделенных клинических штаммов на территории г. Хабаровска.

2. Исследовать показатели фагоцитоза, иммунофенотипов лимфоцитов, общих иммуноглобулинов A, G, М, Е и ЦИК у детей с патологией органов дыхания в процессе комбинированной вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа Ъ инфекций.

3. Оценить уровни IgM- и IgG-антител к полисахаридам S. pneumoniae и Н. influenzae типа b у вакцинированных детей с хронической бронхолегочной патологией в динамике.

4. Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин «Пневмо-23», «Акт-Хиб» у детей с пороками развития легких и бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые дана характеристика серотипов S. pneumoniae и биотипов Н. influenzae с оценкой антибиотикорезистентности у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой на территории г. Хабаровска. Показано доминирование 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипов S. pneumoniae, что отличается от ранее признанных данных о превалировании в Дальневосточном регионе 23 серотипа.

Впервые выявлены региональные особенности клинических штаммов Н. influenzae, проявляющиеся высокой встречаемостью IV (36,8%) и II (21,1%) биотипов и широкой распространенностью резистентности к цефалоспориновым препаратам от 28,6% до 65,5%.

Доказана активация адаптивного иммунитета при введении бактериальных полисахаридных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций, их иммунокоррегирующее действие, которое характеризуется повышением показателей фагоцитарного резерва, нормализацией числа клеток с маркерами СД 16+, СД 3+, СД 4+ , СД 8+, СД 19+, СД 25+, HLA-DR.

Проведен мониторинг уровней антител к полисахаридам S. pneumoniae и Н. influenzae типа b в течение 18 месяцев, выявивший их высокие значения у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой.

Впервые показана клинико-иммунологическая безопасность вакцинации детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой, сопровождавшаяся положительной динамикой течения хронического процесса.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность мониторинга клинических штаммов ведущих патогенов у детей с хронической бронхолегочной патологией для определения изменений серотипов S. pneumoniae и биотипов Н. influenzae с оценкой их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.

Для практического здравоохранения доказаны безопасность и клинический эффект введения бактериальных вакцин против пневмококков и гемофильной палочки типа Ъ, которые диктуют необходимость включения ранней вакцинации этими препаратами в стандарты ведения детей с хронической патологией органов дыхания.

Полученные результаты могут быть включены в программы обучения студентов, врачей различных специальностей, что позволит увеличить охват вакцинацией и улучшить качество жизни детей с бронхолегочной патологией.

Материалы исследования вошли в практическое руководство для врачей: Костинов М.П. Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / М.П. Костинов и др. // Руководство для врачей. -М.: Медицина для всех, 2004. - С. 48.

Внедрение результатов исследования в практику

Изученная схема сочетанной вакцинации детей с хронической бронхолегочной патологией против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций применяется в I соматическом отделении Хабаровского филиала ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ - Охраны материнства и детства, в «Городском центре вакцинопрофилактики» МБУЗ «Детская городская поликлиника № 1» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, в центре вакцинопрофилактики ГУЗ «Приморского краевого диагностического центра» г. Владивостока, в консультативно-поликлиническом отделении ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН, а также включена в программу практических занятий и лекционного курса по педиатрии для студентов педиатрического факультета, на кафедре микробиологии, вирусологии с клиническим курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенами в развитии обострений хронической бронхолегочной патологии у детей в Дальневосточном регионе являются 1 (40%), 8 (24%), 19 (12%) серотипы S. pneumoniae при низкой встречаемости 23 (4%), а также Н. influenzae тип b (превалирование IV (36,8%) и II (21,%) биотипов при отсутствии V).

2. Доказана иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа Ъ инфекций детей с хронической патологией органов дыхания, сопровождающаяся стимуляцией поствакцинального иммунного ответа, модуляцией показателей врожденного иммунитета (фагоцитарная активность), коррекцией экспрессии маркеров Т- и В-лимфоцитов и молекул активации СД 25+, HLA-DR.

3. Терапевтическое действие бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией проявляется в элиминации ведущих патогенов в 71,42%-100% случаев, снижении частоты ОРИ (в 2,3 раза) и обострений основного заболевания (в 2,1-2,3 раза), уменьшении потребности в антибактериальной терапии, при этом не отмечено преимуществ комбинированной вакцинации.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); VI Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005); конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». - Хабаровск, 2006г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 263 источника (188 отечественных и 75 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Показано, что у детей с хронической бронхолегочной патологией из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости Н. influenzae выделяется в 51,3% и 40% случаев и S. pneumoniae - в 39,1% и 30%. Микст- формы чаще встречаются в БАЛЖ при доминировании Н. influenzae в 42,8% и S. pneumoniae - в 38,1% случаев. Среди выделенных пневмококков преобладали 1, 8, 19 серотипы. 1 и 8 серотипы S. pneumoniae были резистентны к антибактериальным препаратам одной и двух групп. Клинические штаммы Н. influenzae чаще относились к IV биотипу. Для IV, II, и I биотипов Н. influenzae типа b характерна множественная антибиотикорезистентность. 11,36% штаммов Н. influenzae продуцировали ß-лактамазу.

2. Установлено, что у детей с хронической бронхолегочной патологией бактериальные вакцины оказывают иммуномодулирующее и иммунокорригирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов и экспрессию молекул маркеров NK-клеток (CD16), СД 3+, СД 4+, СД 8+ ,СД 19+,СД 25+, HLA-DR.

3. Показано, что вакцинация препаратами «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой сопровождается активацией адаптивного иммунитета, проявляющейся синтезом IgM- и IgG-AT к вакцинным антигенам.

4. Доказано, что в течение года после вакцинации происходит снижение продолжительности обострения у детей с Б А в 3,4 раза, ПРЛ+БА -в 2,1 и с ПРЛ - в 1,6, а длительности курсов антибиотикотерапии - 2 раза. Как моно-, так и комбинированная вакцинация этими препаратами сопровождается элиминацией S. pneumoniae и Н. influenzae типа b в 71,42%-100% случаев.

5. Введение бактериальных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детям с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой является безопасным и не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированное введение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа Ь инфекций пациентам с пороками развития легких, бронхиальной астмой и их сочетанием вне периода обострения заболевания независимо от ее стадии безопасно.

2. Вакцинация проводится однократно на фоне базисной терапии основного заболевания и не требует дополнительного медикаментозного сопровождения.

3. Вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа Ь инфекций должна быть включена в стандарты ведения больных ПРЛ, ПРЛ+БА, БА. Вакцинировать таких пациентов следует как можно раньше после установления диагноза.