Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности иммунного статуса у больных с менингиомами и глиомами полушарий головного мозга

На правах рукописи

Селкжова Марианна Витальевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С МЕНИНГИОМАМИ И ГЛИОМАМИ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

14.0036 — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Пермь 2004

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации и клинике нейрохирургии Кировской областной клинической больницы

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шардаков Виктор Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович кандидат медицинских наук, доцент Шилов Юрий Иванович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится « » _ 2005 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_ 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор:

Л.Е. Леонова

ZOO 6-4-Zl SO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность работы. Опухоли головного мозга, занимая в структуре общей онкологии всего 0,7 - 1,5% (Двойрин В.В., 1999), имеют большое медико-социальное значение. Это обусловлено тем, что опухоли поражают лиц преимущественно работоспособного возраста, приводя к ранней инвалидности и преждевременному смертельному исходу (Zoomis D.P. et al., 1990; Gruber M.Z. et al., 1990; Yen S.A., 1999). Так, по данным Старченко A.A. (2001), риск возникновения опухолей головного мозга наибольший у мужчин в возрасте 50 лет и старше, у женщин -после 40 лет. Показатель смертности при церебральных новообразованиях в группе пациентов 45 - 60 лет составляет 40% (Davis, 1991). За последние 10 лет в России отмечен среднегодовой прирост нейроонко-логической заболеваемости, составивший 3,78% в год (Чиссов ВИ,

Несмотря на дальнейшее совершенствование методов ранней диагностики, хирургических и комбинированных методов лечения (Олюшин В.Е. и соавтр., 2002; Коновалов А.Н., 2004), продолжительность дальнейшей жизни пациентов с глиальными мозговыми опухолями составляет в среднем, 2-3 года (Лисяный Н.И и соавтр., 2000). Это обусловило необходимость поиска новых подходов к лечению церебральных новообразований.

Фундаментальные достижения иммунологической науки привели к представлению о том, что само возникновение опухоли в организме связано с нарушением противоопухолевого иммунитета (Бернет Ф.). К тому же опухоли головного мозга оказывают компримирующее влияние на гомеостатические функции ЦНС, прежде всего на иммунную систему, поскольку нервная и иммунная система находятся в тесной взаимосвязи (Крыжановский Г.Н., 1997). В настоящее время проводятся попытки использования иммунотерапии в усилении защиты организма онкологических больных с целью подавления роста опухоли (Старченко A.A., 1994; Свадовский А.И. и соавт., 1996; Коновалов А.Н., 2004). Однако, иммунная технология встречает большие трудности, в т.ч. из-за отсутствия четких представлений о существе нарушений у больных в системе иммунного надзора и опухолеассоциированных антигенов самой неоплазмы. Особенно это касается исследований опухолей мозга, «скрытых» за гематоэнцефалическим барьером. В нейроонкологии иммунологические данные по сведениям литературы скудны и противоречивы из-за различий методических приемов, особенностей самих больных, а также неполноты исследования иммунного статуса (Старченко A.A., 2001; Кислицын Ю.В., 2001; Ступак В.В. и соавт., 2002).

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным проведение

многопланового иммунологичес ентов с наибо-

2003).

лее частыми церебральными опухолями - менингиомами и глиомами полушарий головного мозга.

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа иммунных показателей и цитокинового статуса у больных глиомами и менингиомами полушарий головного мозга перед осуществлением хирургического лечения.

Задачи исследования.

1.Определить региональные нормативы иммунологических показателей в крови у взрослого населения Кировской области России.

2.Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных с внемозговыми опухолями - менингиомами - с учетом клинической картины заболевания.

3.Изучить комплекс показателей клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты и уровня цитокинов у пациентов с новообразованиями внутримозговой локализации - глиомами, в зависимости от выраженности неврологической симптоматики и данных ней-ровизуализации головного мозга.

4.Провести сравнительный анализ характера и степени иммунных нарушений у больных менингиомами и глиомами, а также определить особенности формирования вторичной иммунной недостаточности у данных больных.

Научная новизна. На основе всестороннего анализа результатов клинико-лабораторного исследования установлены характерные нарушения в различных звеньях иммунитета у больных с менингиомами и глиомами головного мозга, имеющие во многом сходный характер и, очевидно, присущие нейроонкологическому процессу вообще. Количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток взаимообусловлены с нарушением содержания цитокинов, что свидетельствует о центральных дисрегуляторных последствиях церебрального онкогенеза. Получены новые данные об усилении апоптоза лимфо-идных клеток при мозговых новообразованиях у больных. Впервые проведен сравнительный анализ иммунного и цитокинового статуса в динамике опухолевого роста.

На основании статистического анализа впервые установлены взаимоотношения иммунных расстройств и клинико-топографических особенностей мозговых опухолей, зависимости от гистобиологических свойств неоплазмы. Эти факты позволили уточнить патогенез формирования вторичного иммунодефицита у пациентов с церебральными новообразованиями.

■ < **

"еМц. -о- - •

Практическая значимость. Установлены конкретные нарушения в отдельных звеньях иммунной защиты у нейроонкологических больных, приводящие к формированию вторичного иммунодефицита и позволяющие отнести этих пациентов к группе риска в отношении послеоперационных осложнений. Для конкретного вида церебральной опухоли -глиомы, менингиомы - установлен ведущий синдром иммунных нарушений. Показана глубина дисфункции основных звеньев иммунитета и их связь с внутриполушарной локализацией опухолевого узла, интенсивностью перифокального отека и опухолевой прогрессией. Это имеет немаловажное значение в плане возможной иммунокоррекции при опухолях головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.При менингиомах и глиомах облигатно формируется комплекс иммунологических нарушений, имеющих свои отличия в зависимости от вида опухоли.

2.Существует отчетливая зависимость степени иммунной недостаточности от месторасположения опухоли в полушарии мозга, величины пери-туморозного отека, топографической близости опухоли к срединным структурам - в частности, гипоталамусу.

3.Изменения иммунного статуса при мозговых менингиомах и глиомах затрагивают не только процессы созревания и дифференцировки имму-нокомпетентных клеток, но и опосредуются дисбалансом регуляторных цитокинов.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях Кировского областного научного общества неврологов и нейрохирургов в 2003 и 2004 г.г., на международном Конгрессе по иммунореабилитации (г. Москва, 2004). Апробация работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии № 5, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии и лаборатории иммунологии лейкозов Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Публикации и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Издано учебное пособие для врачей «Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях» (Киров: КГМА, 2004.-49с.), предназначенное для неврологов, нейрохирургов, онкологов. Результаты исследования ис-

пользуются при чтении лекций и проведении семинаров для врачей факультета усовершенствования врачей, при обучении клинических ординаторов и интернов по неврологии и нейрохирургии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список цитируемой литературы включает 80 источников, из которых 50 отечественных и 30 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 57 больных с опухолями больших полушарий головного мозга в возрасте от 20 до 56 лет. На основании клинико-инструментальных исследований у больных верифицировался клинический диагноз опухоли головного мозга, а также определялись показания к нейрохирургическому лечению

Все 57 пациентов были оперированы, что позволило провести гистологическую верификацию характера новообразования (зав. патогистоло-гической лабораторией КОКБ A.B. Ананьев). Патоморфологический диагноз опухоли позволил распределить всех больных на 2-е основные группы: 1 группа - с типичными вариантами менингиом - 25 больных; 2 группа - с глиомами различной степени злокачественности: 10 человек с дифференцированными глиомами; 14 случаев глиобластом; 1 наблюдение олигоастроцитомы и 7 пациентов с эпендимарными опухолями -всего 32 наблюдения. Существенно, что, помимо гистобиологических различий, менингиомы являются внемозговыми опухолями, подлежащими радикальному удалению, а глиомы - интрацеребральными новообразованиями, в которых субтотальное отсасывание массы опухоли дополнялось комбинированной терапией. Это предполагало отличия в клинической, инструментальной и иммунологической характеристиках у больных 1 и 2-й групп.

Для уточнения клинических особенностей больных менингиомами и глиомами полушарий головного мозга, в дополнении к клинической истории болезни, была разработана формализованная карта болезни, содержащая 43 признака и 150 градаций, что позволило провести статистический анализ межгрупповых различий больных. Детально прослежены у пациентов первые проявления и анамнез нарастания симптомов

болезни, жалобы при поступлении, объективные клинико-неврологические симптомы процесса и данные дополнительных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные клинические исследования включали общие анализы крови и мочи, стандартные биохимические исследования крови, ЭКГ и флюорографию легких, серологические исследования на перенесенный гепатит, ВИЧ-инфекцию и сифилис. Верифицирующим диагноз опухоли являлись нейровизуализационные методики - компьютерная и магнито-резонансная томография (КТ, МРТ), уточняющие структуру головного мозга, локализующие очаг измененного сигнала в веществе мозга, наличие масс-эффекта, перифокалъного отека и других признаков, идентифицирующих опухолевый процесс. Виды и число проведенных исследований суммировано в табл. 1.

Таблица 1. Перечень исследований у больных менингиомами и _глиомами полушарий головного мозга__

исследования тип опухоли ВСЕГО

менингиомы глиомы

Общий анализ крови п 25 32 57

% (ЮО) (ЮО) (ЮО)

Биохимический анализ п 21 30 51

крови % (84) (93,8) (89,5)

Общий анализ мочи п 25 32 57

% (ЮО) (100) (ЮО)

Электрокардиография п 20 25 45

% (80) (78,1) (78,9)

Электроэнцефалография п 18 28 46

% (72) (87,5) (84,2)

Осмотр п 22 31 53

нейроофтальмолога % (88) (96,6) (92,9)

Компьютерная томогра- п 25 32 57

фия % (100) (100) (100)

Магнито-резонансная п 20 25 45

томография % (80) (78,1) (79,8)

ВСЕГО п 25 32 57

% (100) (100) (100)

Специальное изучение состояния иммунной защиты у нейроонко-логических больных детализировало состояние различных звеньев иммунитета. Клеточный уровень оценивался по абсолютному и относительному составу различных субпопуляций лимфоидных клеток с маркерами CD3+, CD4", CD8+, CD16+, CD20+, CD25+h CD95+. Для их тестирования использованы наборы моноклональных антител, при люми-нисцентной микроскопии. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов A, G, М разновидностей определяли методом радиальной имму-нодиффузии.

Изучение функциональных свойств нейтрофильных гранулоцитов включало исследование их фагоцитарной активности и кислородзависи-мой микробицидности в тесте с нитротетразолиевым синим (НСТ-тест). Уровень циркулирующих иммунных комплексов исследовался методом преципитации в полиэтиленгликоле.

В сыворотке крови у обследованных больных проводили определение уровней отдельных цитокинов - ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 - с помощью стандартных диагностикумов методом иммуноферментно-го анализа (ТОО «Протеиновый контур», С.- Петербург).

Дизайн исследования. Исследование иммунограммы и цитокиново-го статуса проводилось во всех случаях до нейрохирургического вмешательства. Однократное исследование выполнено у всех 57 больных с опухолями; повторное исследование иммунного статуса в динамике -с 6-и месячным интервалом - удалось провести у 8 больных менингио-мами и 9 пациентов с глиомами головного мозга, у которых операция была отсрочена.

Для корректной оценки иммунограммы у нейроонкологических больных использована группа контроля, состоящая из 50 здоровых доноров крови — аборигенов г. Кирова. Полученные у них показатели иммунного статуса использованы как эталон региональной иммунологической нормы. Некоторые параметры иммунограммы у контрольных испытуемых имели отличия от республиканских критериев (Ю.А. Александровский, 2003), что, возможно, имеет связь с климатогеографиче-скими особенностями Северо-Востока Европейской части РФ, влияющими на показатели иммунитета.

Полученные количественные данные подвергались статистической обработке с применением компьютера IBM PC с использованием стандартных программ Microsoft Excel, Statictica для Windows. Рассчитывали значение средней и стандартную ошибку (М± т). После проверки характера распределения данных, достоверность различий между группами рассчитывали по непарному t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении общих и социальных показателей в обеих группах пациентов выявлены поло-возрастные особенности, суммированные в рис.1.

менингиомы

■ мужчины

б женщины

* *- 4= -

20-29 30-39 40-49 50 и бо-прт лрт прт лее лет

менингиомы

Рисунок 1. График поло-возрастных различий встречаемости менин гиом и глиом в изучаемой карте больных.

Установлено, что менингиомы преобладали по мере старения пациентов (в основном после 40-50 лет) и в 2 раза чаще встречались у женщин, тогда как глиомы имели более равномерное распределение во всех возрастных группах больных и встречались в 1,5 раза чаще у мужчин. Большинство пациентов (70,2%) проживало в городах, где экологическая обстановка являлась более загрязненной в сравнении с сельской местностью. Почти 1/5 часть больных имела профессиональные вредности по месту работы, а также бытовые вредные привычки — курение, алкоголизация - в 42,1% наблюдений. В то же время социально-бытовые условия пациентов в их семьях были удовлетворительными. Возможно, это было вызвано сохранением трудоспособности к моменту установления диагноза менингиомы в 44% и глиомы в 62% случаев; у остальных группа инвалидности была установлена сравнительно недавно к моменту поступления в клинику.

При изучении в анамнезе у больных наследственной предрасположенности к онкологической патологии установлено, что в обследованной выборке не было семейных случаев ОГМ, однако в 24,6% наблюдений у предков и родных установлена разнородная онкологическая па-

тология (внемозговой принадлежности), что соответствовало уровню ее распространенности в популяции.

У 42,1% пациентов возраст матери при рождении обследованных больных превышал 30 лет, что могло иметь значение в большем риске у них генетических мутаций и структурной дисплазии. Кроме того, в анамнезе 56,1% пациентов встретилась черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся утратой сознания, которая могла вызывать иммунологическую перестройку организма и способствовать реализации муль-тифакториальных заболеваний, включая и развитие опухоли (Горбунов В.И. и соавтор., 1996). Т.о., в части случаев в группе нейроонкологиче-ских пациентов выявлены преморбидные неспецифические факторы, которые могли оказать влияние на иммунорезистентность.

Клиническая картина опухоли мозга характеризовалась в большинстве наблюдений головными болями, которые носили преимущественно региональный характер и реже диффузный распирающий вариант, нередко сопровождаясь тошнотой и рвотой; наличием слабости конечности (или конечностей) на одной стороне; психическими изменениями в виде замедленности, заторможенности реакций, общей апатией, оглушенностью сознания; головокружением несистемного характера и повторными приступами судорог с потерей сознания, которые могли иметь очаговый компонент в виде «ауры» припадка. У большинства пациентов (80,5%) к моменту поступления в клинику сочетались очаговые и диффузные (общемозговые) проявления опухоли, что указывало на стадию субкомпенсации патологического процесса.

Сравнивая особенности клинических проявлений в группах больных с экстра- и интрацеребральными новообразованиями, найдено, что среди субъективных жалоб головные боли при менингиомах чаще носили ограниченный характер и были слабой или умеренной интенсивности. При глиомах цефальгия носила разлитой, упорный и насыщенный характер, нередко сопровождалась тошнотой и рвотой. Однако, это не было закономерностью, и все зависело от стадии и размера опухоли, ее консистенции, детальной локализации в мозге и наличия местных сосудистых расстройств.

Отсутствовала достоверность частоты возникновения эпилептических припадков при менингиомах и глиомах, при этом фокальный компонент встречался соответственно в 24% и 34,3% наблюдений.

При объективном исследовании больных наиболее часто выявлялись двигательные нарушения в виде моно- или гемипареза центрального характера, иногда с дополнительным наслоением подкорковой недостаточности (в 36% и 34,5% наблюдений соответственно). Значительно чаще встречались рефлекторные изменения в контралатеральных конечностях - у пациентов с менингиомами в 76% случаев и глиомами - в

84,4% наблюдений. Редко встречались у больных с полушарными опухолями подкорковые симптомы, нарушения статики и чувствительные расстройства - чаще при заднеполушарной локализации опухоли. Примерно в равной степени - 48% и 40,6% случаев - отмечено замедление психических реакций и темпа движений, при вовлечении речевых центров лобной и височной доли - возникали афазии.

Следует подчеркнуть, что клиническая симптоматика у больных с глиомами и менингиомами была достаточно сходной, что объясняется большим разнообразием характеристик опухоли: по локализации, консистенции, выраженности перифокального отека, размеру и форме узла, степени дислокации, скорости развития и др. Это в совокупности создавало очень индивидуализированную констелляцию патогенных факторов, что не только стирало отличительные клинические черты различных по гистологическому строению опухолей, но и заставляет предполагать сглаживание иммунных различий между ними.

Так, при оценке иммунного статуса в 1-й группе пациентов с менингиомами установлено достоверное снижение количества СБ4+-лимфоцитов, наиболее выраженное при теменной локализации новообразования в сравнении с лобным расположением узла опухоли. Прослеживалась тенденция к снижению относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СВ20+). Однако, статистически значимых колебаний уровней иммуноглобулинов у пациентов не происходило, что, предположительно, было связано с относительно ранней стадией опухоли и сохранностью гуморального звена иммунитета. Прослеживалась тенденция к увеличению у больных 1-й группы уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, что, возможно, отражало повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, проникновение церебральных антигенов в кровяное русло и их взаимодействие с иммуноком-петентными клетками.

Изменения неспецифической резистентности у больных затрагивали фагоцитарную функцию нейтрофилов (снижение показателей ФАН и ФИ). Также на фоне опухолевого процесса наблюдалось увеличение количества натуральных киллеров с маркером СБ16+, рассматриваемое предварительно как реакция активации у этих пациентов противоопухолевого иммунитета, в котором эти клетки играют ключевую роль. Однако, совместного увеличение числа МК-клеток с количественным ростом ЦТ Л не происходило.

В работе прослежены количественные изменения естественных киллеров в зависимости от ряда особенностей менингиомы у больных 1-й группы. Так, близость менингиомы к гипоталамусу или развитие выраженного перифокального отека мозга коррелировали с более низкими количественными показателями СЮ16+ клеток. Это, с одной стороны,

могло указывать на нарушение дифференцировки натуральных киллеров из клеток-предшественников, а с другой - на ослабление противоопухолевого иммунитета у этих больных. О нарушении созревания и дифференцировки клеток-предшественников свидетельствовали данные цито-кинового статуса. Установлено, что у больных с менингиомами головного мозга уровень цитокина ИФН-у - регулятора пролиферации и дифференцировки этих клеток - оказался достоверно сниженным.

При нарастании перитуморозного отека вещества мозга снижалась концентрация цитокинов, ответственных, главным образом, за реакции клеточного иммунитета (ИЛ-2), а также провоспалительных цитокинов, контролирующих продукцию белков острой фазы (ИЛ-6).

Увеличение площади отека сочеталось с ослаблением функции фагоцитоза и микробицидности нейтрофилов. Т.о., наличие отека мозга являлось одним из патогенетических факторов, формирующих вторичную иммунную недостаточность при менингиомах.

Расположение менингиомы вблизи или отдаленно от гипоталамуса мало сказывалось на состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета и степени иммунодефицита. Более динамичными оказались уровни цитокинов, выполняющих роль регуляторных факторов, что вполне понятно, поскольку заинтересованность гипоталамо-гипофизарного звена в регуляции иммунитета очень высока. В частности, при удаленном от гипоталамуса расположении менингиомы наблюдался достоверно более высокий уровень ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-4.

Во 2-й группе больных с внутримозговыми новообразованиями -глиомами - состояние иммунной системы также претерпевало изменения, которые формировали у них вторичную иммунную недостаточность.

Место расположения глиомы в полушарии мозга оказывало наибольшее влияние на иммунную систему. Так, наличие опухоли в боковых и П1 желудочках головного мозга, сочеталось с максимальным снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов. В меньшей степени это было выражено при глиомах теменной доли мозга в сравнении с их лобной локализацией.

У всех больных глиомами отмечено угнетение гуморального иммунитета со снижением у них количества В-лимфоцитов. При интравен-трикулярных эпендимома в сочетании с низким процентом СВ20+-лимфоцитов отмечена тенденция к снижению уровня Другие

клинические факторы не оказывали избирательного влияния на количественный состав Т-и В-лимфоцитов. Возможно, это было обусловлено ограниченной выборкой больных.

■ здоровые лица

Ш глиомы □менингиомы

все показатели здоровых лиц приняты за 100%

Рисунок 2. График различающихся межгрупповых показателей имму нитета у больных с глиомами и менингиомами (в сравнении со здоровыми людьми)

Обозначения: СПЗ+, СШ6~ - Т-лимфоциты, С02(Г - В-лимфоциты, 1§А, 1£М, - иммуноглобулины, ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов, ИНФ-7 - интерферон гамма.

На фоне выраженного перитуморозного отека в большей степени снижались содержание В-лимфоцитов, фагоцитарная активность грану-лоцитов и количество естественных киллеров. Несмотря на отсутствие достоверных изменений концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, в, в сравнении с нормой, - отмечено увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов. По-видимому это связано с усилением аутоиммунных процессов, обусловленных нарушением при глио-матозе гематоэнцефалического барьера.

На фоне перифокального отека также происходило прогрессирующее снижение уровня ФНО-а, как показатель «истощения» острофазных реакций, сопровождающих опухолевый процесс. При этом, возможно компенсаторно, происходил небольшой прирост концентрации ИЛ-6, оказывающего схожее с ФНО-а провоспалительное влияние. В то же время при отсутствии или легко выраженном перитуморозном отеке характерным было другое: четкое понижение ИФН-у и повышение, в сравнении с нормой, уровня ФНО-а, а также повышение содержания ИЛ-2 и ИЛ-4, т.е., наблюдался дисбаланс регуляторов клеточного и гуморального иммунитета.

Влияние степени дифференцировки клеток глиом в подгруппах больных с глиобластомами (14 наблюдений) и зрелыми глиомами (10 человек) на состояние иммунного статуса не выявило значимых меж-грушговых количественных отличий Т- и В-клеточного иммунитета, а также показателей неспецифической резистентности. С учетом различия гистологии глиом отмечены значительные колебания концентрации отдельных цитокинов в крови, трактовка которых представляла особые трудности. Возможно, что отсутствие в наших исследованиях четких корреляций показателей иммунного статуса при доброкачественных и малигнозных вариантах глиом обусловлено малым количеством наблюдений в каждой из этих подгрупп больных.

Итак, при глиомах структура вторичной иммунной недостаточности характеризовалась сочетанным дефектом Т-клеточного и гуморального иммунитета, а также ослаблением функциональных свойств ней-трофилов. Изменения найдены и в цитокиновом статусе, на уровне регуляции иммуногенеза.

Проведено изучение перестройки иммуногенеза при проспективном - в течение 6-и месяцев - наблюдении больных с церебральными новообразованиями (отказавшихся первоначально от операции после установления диагноза «опухоли мозга»). У 8 пациентов с менингиома-ми при динамической оценке иммунограмм определялось снижение относительного и абсолютного содержания иммунокомпетентных клеток на фоне опухолевого роста. Нарастало снижение количества ЕК-клеток, обусловленное низким уровнем ИФН-у, благодаря которому предшественники натуральных киллеров дифференцируются в зрелые клетки. Возрастание при этом уровня ИЛ-4 при опухолевой прогрессии, очевидно, носило компенсаторный характер в ответ на задержку созревания и дифференцировки В-лимфоцитов, число которых было заниженным на всем протяжении наблюдения за пациентами. На основании полученных данных можно заключить, что при опухолевом росте наблюдалось усиление супрессивного влияния опухоли на иммунитет.

При глиомах головного мозга мониторирование состояния иммунитета у 9 больных подтвердило дальнейшее ослабление фагоцитарной функции нейтрофилов. Наряду с этим, имело место дальнейшее снижение содержания натуральных киллеров, что в целом свидетельствовало о формировании вторичного иммунодефицита при опухолевой прогрессии.

Сравнение характеристики иммунных нарушений в обеих группах пациентов (с вне- и внутримозговыми новообразованиями) основывалось на использованиии количественного критерия - «степени иммунной недостаточности» - СИН - (Земсков В.М. и соавтор., 1996), когда количественные изменения иммунологических показателей до 33% составляют 1-ю СИН, от 34% до 66% составляют П-ю СИН, а свыше 67% -Ш-ю СИН. Если при менингиомах статистически значимых отклонений количества Т-лимфоцитов у больных не выявлено, то при глиомах - самые низкие абсолютные числа СБЗ+ лимфоцитов составили 1,0±0,13 х 109/ л, и соответствовали 1-ой СИН.

При оценке гуморального иммунитета самый низкий процент В-лимфоцитов на момент установления диагноза менингиомы равнялся 9,7=1,3, что по отношению к контрольной группе составило П-ю СИН. Аналогичное отклонение показателей гуморального иммунитета отмечено у пациентов с глиомами.

Анализ фагоцитарного звена показал наиболее низкий уровень фагоцитоза, равный 45,9±3,4% у пациентов с менингиомами, что по отношению к нормативным данным, составило П-ую СИН. При глиомах снижение поглотительной функции гранулоцитов имело близкий характер и соответствовало переходу от 1-ой во П-ую СИН.

На основании полученных данных, можно придти к заключению о том, что большее угнетение Т-клеточного иммунитета происходило при интрацеребральных опухолях - глиомах. При менингиомах превалировало снижение параметров фагоцитарной функции нейтрофилов. Состояние гуморального иммунитета по числу В-лимфоцитов составило П-ю СИН и было равнозначным при обоих видах опухолей мозга.

В заключение необходимо отметить, что у больных с наиболее распространенными опухолями головного мозга - менингиомами и глиомами — после проведения в комплексе клинико-неврологического исследования, нейровизуализации головного мозга и многоплановых иммунологических изысканий установлены ряд характерных нарушений иммунного статуса в обеих группах пациентов.

Иммунологическим паттерном опухолевой прогрессии в головном мозге, по нашим данным, являются: комбинированные нарушения противоопухолевой защиты - с дефектом клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета, которые обусловлены не только

количественным снижением иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности, но и регуляторными нарушениями иммуногенеза.

Прослеживалась четкая тенденция повышения экспрессии на ИКК СБ95+ антигена, что свидетельствовало об усилении апоптоза иммунокомпетентных клеток с запуском механизмов их «естественной смерти» при развитии новообразования в организме больных.

Отсутствие одновременного снижения количества В-лимфоцитов и уровней иммуноглобулинов А, М, в позволяет предположить ступенчато нарастающий характер подавления гуморального иммунитета при неоплазме: на 1-й стадии страдает процесс созревания и дифференци-ровки В-лимфоцитов и лишь по мере прогрессирования опухолевого процесса следует снижение продукции иммуноглобулинов.

Установлена взаимозависимость степени вторичной иммунной недостаточности от локализации опухоли в полушарии головного мозга, гистологии новообразования, распространенности перитуморозного отека мозгового вещества и временного фактора. Показана роль инте-гративных систем мозга и, в частности, гипоталамо-гипофизарного комплекса, компримированных в той или иной степени опухолью головного мозга, в нарушении нейро-иммунной регуляции. Об этом свидетельствуют не только сдвиги факторов иммунитета, но и изменения концентрации цитокинов, выделяемых не только клетками иммунной системы, но и клетками ЦНС (Корнева Е.А., 2000).

Установление факторов формирования вторичного иммунодефицита и среди них устранимых - таких как отек головного мозга, потенциально значимое месторасположение опухоли в головном мозге и др. -позволяет осуществить их нейтрализацию. Например, использовать де-гидратационную терапию при выраженном перитуморозном отеке мозга и ускорить (определить срочность показаний) выполнение операции при близости опухоли к гипоталамусу или при интравентрикулярной позиции новообразования - для укорочения экспозиции пагубного влияния опухоли на нейро-иммунные взаимоотношения.

Найденные в крови синфазные сдвиги различных звеньев иммунитета однозначно указывают на формирование при опухолевой прогрессии вторичного глобального иммунодефицита, имеющего различное конкретное выражение на уровне Т-клеточного, гуморального видов защиты и неспецифической резистентности. Эти иммунные изменения происходят при опухоли различной гистологической принадлежности и, следовательно, составляют неспецифический синдром иммунной недостаточности опухолевого генеза.

Практическое значение имеет определение «степени иммунной недостаточности» у больного в прогнозе возможных инфекционных ос-

ложнений при планировании хирургического лечения церебральной опухоли и её прогрессии.

Согласно данным литературы (Скоромец A.A. и соав., 2001; Зава-лишин И.А. и соав., 2002), разнообразные болезни головного мозга вызывают изменения иммунных показателей как в цереброспинальной жидкости, так и в крови, что изменяет представления о «забарьерной изоляции» головного мозга и «независимости» автономной иммунной системы. Многочисленными исследованиями показано, что при многих церебральных поражениях усиливается миграция через гематоэнцефа-лический барьер иммунокомпетентных клеток крови, происходит инфильтрация ими поврежденных структур мозга. Одновременно обнаруживаются аутоантитела к мозговой ткани как в ликворе, так и плазме (Кислицын Ю.В., 2001). Проведенные нами прямые исследования иммунитета у больных церебральными новообразованиями подтверждают участие иммунной системы организма при локальных поражениях головного мозга - в виде изменения плазменных показателей Т-клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической резистентности. Результаты работы дополняют представления о том, что опухоли головного мозга, даже доброкачественной природы, являются общим заболеванием организма человека, а клиническое выражение патологического процесса зависит, в частности, от состояния управляющих систем жизнеобеспечения.

ВЫВОДЫ.

1. Установлены нормативы иммунологических показателей у взрослого населения Вятского региона РФ. Отличительной чертой регионарной

•• нормы иммунограммы является более высокое относительное и абсо-

лютное содержание СБ20+- лимфоцитов по отношению к общероссийским данным, а также высокий процент нейтрофильных гранулоцитов, участвующих в фагоцитозе.

2. У больных с менингиомами наблюдается комбинированная иммунная недостаточность, в основе которой лежит преимущественное угнетение гуморального иммунитета, а также неспецифических факторов защиты, сопряженное с дисбалансом регулирующих провоспалительных цитокинов. При этом глубина иммунодефицита зависит от локализации опухоли: при наличии менингиомы в теменной области предельное снижение показателей гуморального иммунитета и угнетение фагоцитоза нейтрофилов - в пределах 2-й степени иммунной недостаточности.

3. У больных с глиомами лабораторные признаки иммунодефицита обнаружены в 100% наблюдений, причем угнетение гуморального иммунитета (1-я степень иммунной недостаточности) сочеталось с дефектом Т-клеточного звена иммунной системы (по числу СБЗ+- лимфоцитов и их субпопуляций С04+- клеток - 1-я степень иммунной недостаточности). Характер иммунных нарушений при глиомах зависел от клинических проявлений заболевания - при наличии опухоли в области боковых и Ш желудочков страдал прежде всего клеточный иммунитет.

4. Сравнительная оценка глубины вторичной иммунной недостаточности при таких опухолях головного мозга, как менингиомы и глиомы, по- " казала, что при внутримозговых опухолях наблюдался более неблагоприятный вариант иммунодефицита за счет дефекта Т-клеточно-опосредованного иммунитета (1-я степень иммунной недостаточности), • играющего ключевую роль в противоопухолевой защите больных.

5. Мониторинг иммунологических показателей у больных с опухолями головного мозга позволяет оценить всю глубину вторичной иммунной недостаточности, наблюдающейся уже при первичном обследовании пациентов, в момент верификации диагноза и при прогрессирующем опухолевом росте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных церебральными новообразованиями необходимо в числе облигатных диагностических процедур исследовать состояние иммунного статуса для выявления вторичного иммунодефицита, сопровождающего рост опухоли в организме человека, а также для идентификации нарушений отдельных иммунологических звеньев.

2. Анализ иммунной системы у нейроонкологических пациентов должен включать комплексное тестирование клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты и регуляторного ней-роиммуиного аппарата (содержание и соотношение цитокинов).

3. Развернутое представление об иммуноастении пациента дополняет данные нейровизуализации объемного процесса и позволяет дифференцированно применять иммунотерапию у больных: в качестве основного мероприятия - на раннем этапе опухолевого роста или с целью дополнительного воздействия для профилактики инфекционных и токсических последствий комбинированной оперативной и мегадозной терапии, а также для предупреждения рецидивов опухолевого роста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селюкова М.В. Патология регуляции сердечно-сосудистой и иммунологической системы при опухолях головного мозга // Материалы научной сессии 14 - 15 ноября 2001 г. - Киров: КГМА, 2001.- С. 115.

2. Селюкова М.В. К целесообразности клинико-иммунологических исследований у пациентов с опухолями головного мозга II Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы. - Иваново, 2001.- С. 80 -81.

3. Селюкова М.В. Клинико-иммунологические параллели при опухолях головного мозга различной локализации // Intern. Joum. On Immunorehabilit, 2002, №4, p. 133.

4. Селюкова M.B., Шардаков В.И., Бейн Б.Н. Особенности иммунного статуса при менингиомах головного мозга П Актуальные вопросы современной медицины "Епифановские чтения". - Киров, 2003. - С. 113 - 115.

5. Селюкова М.В Peculiarities of the immune status of patients vith meningeo-mas // 17-th Meetiug of the Intern. Society of Haematology (European and African Devision), 2003, p. 15.

6. Селюкова M.B., Шардаков В.И., Бейн Б.Н. Состояние иммунитета при опухолях головного мозга макроглиального ряда // Аллергология и иммунология. - Москва, 2004. Том 5, №1 - С. 108

7. Селюкова М.В., Шардаков В.И., Бейн Б.Н. The immunological state of the patients vith tumours of macrogliomas row //, Intern. Joum. On Immunorehabilit 2004, Vol.6 № 2 - p. 259

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК - антигенпрезентирующие клетки.

ГГМ - глиомы головного мозга.

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер.

ИКК - иммунокомпетентные клетки.

ИЛ - интерлейкин.

ИРИ - иммуно-регуляторный индекс.

ИФН - интерферон

МГМ - менингиомы головного мозга.

ОГМ - опухоль головного мозга.

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов.

ФНО -а - фактор некроза опухоли.

ЦИ — цитокиновая иммунотерапия.

ДНС - центральная нервная система.

ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты.

CD - кластер дифференцировки.

CD3 - все Т-клетки.

CD4 - Т-хелперы.

CD8 - Т-киллеры/супрессоры.

CD16 - NK-ьслетки (натуральные киллеры) - ЕК - клетки. CD 20 - В-клетки.

CD25 - активированные В- и Т-клетки.

CD95 - активированные лимфоциты, опосредующие апоптоз алоптоза).

Отпечатано в типографии ОБМС, г Киров, ул Энгельса, 82 Заказ № 2400 Тираж 80 экз , ХП-2004 с

»

РНБ Русский фонд

2006-4 2750

Актуальность проблемы: наблюдающийся рост числа больных с опухолями головного мозга, среди которых достаточно высокий процент составляют пациенты с менингиомами (около 1/3 среди всех церебральных новообразований) и глиомами, являющимися самыми частыми первичными опухолями у взрослых, отражает не только реалии сегодняшнего дня, но и выдвигает перед исследователями ряд первостепенных задач, основным требованием которых является повышение результатов проводимой терапии у больных этого профиля.

Церебральные опухоли традиционно рассматриваются как заболевание с высокой вероятностью смерти и инвалидизации больных.

К сожалению, несмотря на дальнейшее совершенствование методов диагностики, хирургических и комбинированных методов лечения, продолжительность дальнейшей жизни пациентов, например, с глиальными опухолями составляет всего 2-3 года (Н.И. Лисяный и соавт., 2000).

Необходимо отметить, что само возникновение опухоли в организме связано с нарушением противоопухолевого иммунитета, к тому же опухоли головного мозга оказывают дополнительное воздействие на гомеостатические функции ЦНС и, прежде всего на иммунную систему, поскольку нервная и имунная системы находятся в тесной взаимосвязи (Г.Н. Крыжановский , 1997; Е.А. Корнева, 2000).

Известна способность разных отделов головного мозга существенно и избирательно влиять на иммунные реакции в организме человека (A.B. Караулов, 1999).

Так, авторы указывают, что повреждение коры правого полушария опухолевым процессом приводит к угнетению функциональной активности . Т-лимфоцитов.

Нельзя обойти стороной и не отметить обратный процесс, а именно влияние самой иммунной системы на скорость опухолевого роста. Существуют данные, что цитоксические Т-лимфоциты осуществляют иммунный надзор за глиальными опухолями головного мозга (N.G. Baldwin et al, 1997). Известно также, что при наличии новообразования в головном мозге ФНО-а способствует миграции гранулоцитов в его структуры (Ю.А. Малашхия и соавт., 1999).

Из сказанного вытекает, что необходим всесторонний анализ перестройки иммунной системы у пациентов при определенном виде опухоли головного мозга, в частности, при наиболее распространенных-внутричерепных менингиомах и глиомах, что позволит раскрыть механизмы формирования вторичного иммунодефицита у этих больных, а также очертить круг взаимоотношений «опухоль-иммунная система». Все это представляет не только научный, но и практический интерес, поскольку «иммунология опухолей находится на пересечении двух больших и сложных дисциплин - онкологии и иммунологии; применение достижений фундаментальной иммунологии для понимания «взаимоотношений опухоль-иммунитет» позволит получить инструмент для воздействия на опухоль» (И.А. Балдуева и соавт., 2001).

К сожалению, данные литературы по этому вопросу скудны и разрозненны, а результаты противоречивы. Нам не встретилось основополагающих работ, в которых был бы проведен сравнительный анализ характера и глубины иммунных нарушений при оболочечных и глиальных опухолях.

Исходя из этого, проведение многоплановых иммунологических исследований у больных с внутричерепными менингиомами и глиомами с учетом локализации опухоли, а также проводимого хирургического лечения является актуальным и имеющим немаловажное значение в разрешении глобальных задач, стоящих в неврологии и нейрохирургии.

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы являлось проведение сравнительного г анализа иммунных показателей у больных с глиомами и менингиомами с учетом выраженности клинической картины и особенностей локализации церебральной опухоли до проведения хирургического лечения.

Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи.

1. Определить нормативы иммунологических показателей у взрослого населения Вятского региона РФ.

2. Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных с внемозговыми опухолями -менингиомами, с учетом клинической картины заболевания.

3. Исследовать комплекс показателей клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности и уровня цитокинов у пациентов с новообразованиями внутримозговой локализации (глиомами), в зависимости от выраженности неврологических симптомов.

4. Провести сравнительный корреляционный анализ характера и степени иммунных нарушений у больных менингиомами и глиомами, а также определить особенности формирования вторичной иммунной недостаточности у данных больных.

Научная новизна заключается в том, что на основе всестороннего анализа полученных результатов исследований выделены основные звенья развития вторичной иммунной недостаточности к больных с церебральными опухолями экто- и мезодермального происхождения — менингиомами и глиомами. Впервые у этих пациентов проведен сравнительный анализ иммунного и цитокинового статуса в динамике опухолевого роста. На основании математического анализа установлены достоверные взаимоотношения иммунных расстройств с клиническими проявлениями опухолей головного мозга.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Для каждого нозологического вида изучаемых церебральных опухолей определены пути формирования вторичного иммунодефицита, при этом у больных менингиомами и глиомами установлен ведущий синдром иммунных нарушений, показана глубина дисфункции основных звеньев иммунитета и их зависимость от локализации опухолевого процесса, интенсивности перифокального отека и опухолевой прогрессии. Это имеет немаловажное значение в плане возможной иммунокоррекции при опухолях головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При менингиомах и глиомах облигатно формируется комплекс иммунологических нарушений, имеющих свои отличия в зависимости от вида опухоли.

2. Существует зависимость степени иммунной недостаточности от клинической картины заболевания: месторасположения опухоли, величины перифокального отека.

3. Изменения иммунного статуса при менингиомах и глиомах затрагивает не только процессы созревания и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, но и опосредуются дисбалансом регуляторных цитокинов.

Апробация и внедрение материалов исследований. Основные положения' и результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (2003, 2004), на международном конгрессе по иммунореабилитации (г. Москва, 2004).По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Издано учебно-методическое пособие "Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях" (Киров: КГМА, 2004, 49с.), предназначенное для неврологов и нейрохирургов. Полученные данные используются в лекциях и семинарах для врачей ФУВ, при - обучении клинических ординаторов и интернов.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 173 страницах, содержит 62 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 80 источников , из них отечественных 50 и зарубежных работ 30.

выводы

1. Мониторинг иммунологических показателей у больных с опухолями головного мозга позволяет оценить всю степень вторичной иммунной недостаточности, наблюдающейся уже при первичном обследовании пациентов, в момент верификации диагноза, и прогрессирующей на фоне опухолевого роста.

2. У больных с менингиомами наблюдается комбинированная иммунная недостаточность, в основе которой лежит преимущественное угнетение гуморального иммунитета, а также неспецифических факторов защиты, сопряженное с дисбалансом регулирующих провоспалительных цитокинов, причем глубина иммунодефицита зависит от локализации опухоли: при наличии менингиомы в теменной области предельное снижение показателей гуморального иммунитета и угнетение фагоцитоза нейтрофилов - в пределах 2-й СИН.

3. У больных с глиомами лабораторные признаки иммунодефицита обнаружены в 100% наблюдений, причем угнетение гуморального иммунитета (1-я СИН) сочеталось с дефектом Т-клеточного звена иммунной системы (по числу CD3+- лимфоцитов и их субпопуляций CD4+-клеток —1-я СИН). Характер иммунных нарушений при глиомах зависит от клинических проявлений заболевания - при наличии опухоли в области боковых и III желудочков страдал прежде всего клеточный иммунитет.

4. Установлены нормативы иммунологических показателей у взрослого населения Вятского региона РФ. Отличительной чертой является более высокое относительное и абсолютное содержание CD20+- лимфоцитов по отношению к общероссийским данным, а также высокий процент нейтрофильных гранулоцитов, участвующих в фагоцитозе.

5. Сравнительная оценка глубины вторичной иммунной недостаточности при таких опухолях головного мозга, как менингиомы и глиомы, показала, что при последних наблюдается более неблагоприятный вариант иммунодефицита за счет дефекта Т-клеточно-опосредованного иммунитета (1-я СИН), играющего ключевую роль в противоопухолевой защите больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных церебральными новообразованиями необходимо в числе облигатных диагностических процедур исследовать состояние иммунного статуса для выявления вторичного иммунодефицита, сопровождающего рост опухоли в организме человека, а также для идентификации нарушений отдельных иммунологических звеньев.

2. Анализ иммунной системы у нейроонкологических пациентов должен включать комплексное тестирование клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической защиты и регуляторного нейроиммунного аппарата (по содержанию и соотношению цитокинов).

3. Развернутое представление об иммуноастении пациента дополняет данные неровизуализации объемного процесса и позволяет дифференцированно применять иммунотерапию у больных: в качестве основного мероприятия - на раннем этапе опухолевого роста или с целью дополнительного аддитивного воздействия для профилактики инфекционных и токсических последствий комбинированной оперативной и мегадозной терапии, а также для предупреждения рецидивов опухолевого роста.