Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Синдром асептического менинигита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

НЕМИРОВСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

СИНДРОМ АСЕПТИЧЕСКОГО МЕНИНИГИТА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРИОДЕ

14 00 28 — нейрохирургия

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медит,"нских наук

Санкт-Петербург 2007

003164096

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе нейрохирургических отделений ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Данилов Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Цибулькина Вера Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семёнович

Ведущая организация Научно-исследовательский институт нейрохирургии им акад Н.Н Бурденко РАМН

Защита состоится « 1» СА 'Ux^dj__2007 г в_час на

заседании диссертационного совета Д '208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф A JI Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « Д.З » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболеваемость опухолями головного мозга в мире колеблется от 2,5 до 15 человек на 100 тыс населения (Kleihues Р, 1993); в российских регионах в Санкт-Петербурге - 13,9 (Улитин А Ю , 1997), в Республике Татарстан - 4,16 на 100 тыс. населения (Алексеев АГ, 2005) Смертность от опухолей головного мозга составляет в мире 5 на 100 тыс населения (Jones R D, 1986)

Высокая распространённость в популяции опухолей мозга определяют необходимость изучения их биологии, совершенствование компонентов комплексного лечения и изучения реакций мозга на операционную травму, лучевое и хи-миотерапевтическое воздействие.

Основной метод лечения опухолей мозга - хирургический (Артарян А А, 1978, Коновалов АН, 1997; Олюшин BE, 1998, Тиглиев ГС и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 2002, Хилько В А, 2003, CushmgН, 1931; Кауе АН et al, 1995, Al-Mefty 0 , 2003) В послеоперационном периоде нередко развиваются воспалительные осложнения, в том числе менингиты (Лебедев В В , 1998, Cushmg Н, 1931, Fmlayson AI et al, 1941, Carmel Р W et al, 1993, Brown E M., 2002). Кроме того, в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей головного мозга различной локализации и гистологической структуры встречается негнойное, асептическое воспаление оболочек мозга - асептический менингит или синдром асептического менингита (САМ) (Finlayson Al et al, 1941, Kaufman H H. et al., 1978, Carmel P W et al, 1993)

Впервые синдром асептического менингита описал основоположник современной нейрохирургии Н Cushing в 1931 году САМ нередко наблюдается в послеоперационном периоде не только после удаления опухолей головного мозга, но и при хирургическом лечении пороков развития и других заболеваний ЦНС (Van Buren J М, 1987, Carmel P.W et al, 1993, Alzate J С , 2001) Поэтому в клинической картине послеоперационного периода важно выделять этот синдром

В существующих исследованиях по данной проблеме (Blomstedt G.C, 1987, Carmel Р W et al, 1993, Brown E M, 2002) детально не изучалась иммунная система у пациентов с асептическим менингитом, а потому патогенетическая основа указанного феномена остается невыясненной.

В то же время знание клинической картины синдрома асептического менингита, его отличий от гнойного менингита, понимание патогенеза этого явления, а также использование современных методов исследования, делают возможным целенаправленную диагностику синдрома асептического менингита и проведение адекватного его лечения Все это уменьшает страдания пациента и тревоги врача, сокращает продолжительность пребывания больного в клинике и уменьшает затраты на лечение Поэтому изучение сущности асептических воспалительных изменений в послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга является актуальным

Цель исследования

Определить особенности клинической картины, частоту и патогенетическую основу синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде

Задачи исследования

1 Изучить клиническую картину синдрома асептического менингита и выделить специфические дифференциально-диагностические критерии отличия синдрома асептического менингита от послеоперационного гнойного менингита.

2 Выявить частоту синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга различной локализации и гистологической структуры в раннем послеоперационном периоде

3 Провести анализ некоторых показателей иммунного статуса у больных с опухолями головного мозга до и после операции

4 Оценить характер воспалительной реакции при синдроме асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде

5 Выделить особенности иммуннограммы пациентов с опухолями головного мозга при обычном течении послеоперационного периода и при наличии асептического менингита

6 Разработать способ эффективной терапии синдрома асептического менингита

Научная новизна

На основании комплексного обследования больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде дана подробная клиническая характеристика синдрома асептического менингита, для которого характерным является сочетание клинических проявлений (гипертермия, головная боль, признаки раздражения оболочек, отсутствие нарастания очагового неврологического дефицита) с лабораторными показателями крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ) и цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, отрицательные результаты её бактериологического исследования) У таких пациентов в иммунном статусе регистрируется активация Т-клеточного звена, показатели гуморального иммунитета находятся в пределах нормальных значений, фагоцитоз незначительно повышен.

В результате проведенного исследовании установлено, что синдром асептического менингита возникает у больных после операций удаления опухолей головного мозга супра- и субтенториальной локализации, при внутри- и внемоз-говых новообразованиях, вне связи с возрастом и полом оперированного Разработаны и впервые выделены признаки дифференциальной диагностики асептического и гнойного менингита

Установлено, что синдром асептического менингита является воспалительным ответом, индуцированным, в основном, операционной травмой мозга Данная реакция развивается у всех пациентов после хирургического вмешательства

(удаление опухоли головного мозга), что подтверждается иммунологическими исследованиями.

Практическая значимость

Практическая значимость заключается в том, что достаточно полная информация о клинической картине, эпидемиологии и изменениях показателей иммунного статуса при синдроме асептического менингита помогает проводить дифференциальную диагностику его и гнойного менингита Расшифровка патогенеза синдрома асептического менингита дает возможность осуществлять его эффективную терапию с помощью глюкокортикоидных гормонов.

Положения, выносимые на защиту

1 Синдром асептического менингита имеет характерную клиническую картину и определенные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличать его от гнойного менингита Частота синдрома асептического менингита в раннем послеоперационном периоде среди пациентов с опухолями головного мозга составляет 4,93%

2. Изменения иммунной системы у больных с опухолями головного мозга различной гистологической структуры до операции и в послеоперационном периоде в динамике свидетельствуют о наличии реактивных воспалительных изменений

3 Основой синдрома асептического менингита является реактивное асептическое воспаление

Внедрение в практику

Основные результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также применяются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Казанского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (2003) - заседании Ассоциации нейрохирургов Республики Татарстан (2005), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2006), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры клинической иммунологии с аллергологией Казанского государственного медицинского университета (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, которые представлены в материалах съездов, научно-практических конференций (Казань, 2001, 2002, 2003, 2004, Санкт-Петербург, 2002, 2005, Москва 2006), в журналах «Неврологический вестник им В М Бехтерева» и «Нейроиммунология» Одна работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК, 2 - в материалах съездов, 9 - в материалах конференций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 26 таблиц и 3 рисунка Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 319 источников (из них отечественных - 118, иностранных - 201) и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Материал исследования составили 1508 историй болезни пациентов с опухолями головного мозга, которым проводилось хирургическое лечение в нейрохирургических отделениях с 1982 года по 2000 год Диагноз у этих пациентов устанавливали с помощью клинического и инструментальных клинических методов, был подтвержден во время операции и в результате гистологического исследования

На первом этапе исследования определяли частоту синдрома асептического менингита и исследовали его клиническую картину по результатам анализа историй болезни пациентов, проводили обзор литературы

На втором этапе исследования у 46 пациентов с опухолями головного мозга осуществляли анализ лабораторных показателей иммунной системы Эту работу выполняли в 2002-2004 гг Группу наблюдения составили больные с обычным течением послеоперационного периода с менингиомами - 14 пациентов, с глиомами низкой степени анаплазии - 12 и высокой степени анаплазии - 13 Также проведены исследования в 7 наблюдениях с опухолями головного мозга различной гистологической структуры, у которых в послеоперационном периоде развился синдром асептического менингита В качестве контрольной группы выступали пациенты со стойкими компрессиями поясничных и крестцовых корешков при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника (13 больных) У всех обследованных данной группы, помимо клинического наблюдения, выполняли исследование иммунологических параметров в крови, осуществляли оценку показателей цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

В соответствии с задачами работы проводили анализ клинической картины САМ в послеоперационном периоде по изученным историям болезни и при на-

блюдении обследованных пациентов Для решения первой, второй и шестой задач диссертации применяли эпидемиологический и клинический методы Для решения третьей, четвертой и пятой задач использовали лабораторный метод, при котором оценивали состояние иммунной системы

Критерием отбора пациентов с синдромом асептического менингита являлись особенности их клинической картины и показатели лабораторных данных Дифференциально-диагностические признаки синдрома асептического менингита и бактериального менингита выделяли в процессе изучения их клинической картины и лабораторных показателей На основании представлений о патогенезе синдрома асептического менингита при лечении пациентов использовали глюко-кортикоидные гормоны

Эпидемиологический метод Для решения первой и второй задач диссертации проводился анализ 1508 историй болезни пациентов нейрохирургических отделений Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1982 года по 2000 год

Клинический метод. При выполнении клинической части работы учитывали данные архивных историй болезней, также обследовали 46 больных с опухолями головного мозга различной локализации и гистологической структуры Неврологический осмотр проводили по общепринятой методике Оценивали жалобы, анамнез, общее состояние пациента, температуру тела, очаговую неврологическую симптоматику и менингеальный синдром Клинический метод применяли и при изучении клинико-иммунологических параллелей

Инструментальные методы исследования До 1989 года нозологический и топический диагнозы устанавливали по данным клинической картины, результатов ангиографии головного мозга и позитивной вентрикулографии с майодилом После 1989 года диагностику опухолей осуществляли по результатам KT и МРТ головного мозга. Исследования проводили на приборах MPT - Bruker 0,28 Т, Siemens Magnetom Symphony 1,5 Т, Toshiba 50А Super 0,5 T, General Electric Medical Systems Signa Horizon Lx-MR/i 1 T, KT - Siemens Somatom AR Star, Toshiba Xpeed, General Electric Medical Systems HiSpeed CT/i

Лабораторный метод. Больным с опухолями головного мозга проводили лабораторные исследования крови и ЦСЖ (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ и бактериологическое исследование ЦСЖ)

Фенотип лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, CD3+/HLA-DR+) определяли с помощью моноклональных антител (набор IMK Plus, Becton Dickinson, USA) методом проточной цитометрии (FASCalibur Е2085).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов Ig A, Ig М, Ig G уточняли посредством метода простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини

Функциональную активность нейтрофилов оценивали в тесте фагоцитоза с подсчетом фагоцитарной активности (ФА) и фагоцитарного числа (ФЧ), а также в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест)

Статистический анализ проводили с использованием программ Microsoft Excel, "Биостат" (Гланц С., 1999) Сравнение и оценку достоверности осуществляли с использованием критериев Стьюдента (t) и Ньюмена-Кейлса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анализа показали, что клиническая картина синдрома асептического менингита имеет характерную симптоматику и свою динамику развития Первые симптомы развивались остро на 3-7 сутки после операции Температура повышалась до 38-40°С и в течение суток менялась незначительно Она держалась на протяжении разного времени, снижалась постепенно, по мере уменьшения выраженности воспалительного синдрома Параллельно появлялись признаки менингеального синдрома, включающие положительные оболочечные знаки, головную боль, сальность кожных покровов лица При этом операционная рана не имела воспалительных изменений

В общем анализе крови наблюдали лейкоцитоз (без выраженного сдвига лейкоформулы влево) и высокую СОЭ Цереброспинальная жидкость имела цвет от желтого до коричневого, в ней повышалось содержание белка, а при микроскопии выявляли плеоцитоз до тысячи клеток, преимущественно лимфоцитарно-го характера Результаты посева ЦСЖ с целью выявления бактериальной культуры были отрицательными Продолжительность течения САМ составляла от нескольких дней до 3 недель

Таблица 1

Частота различных признаков в клинической картине _синдрома асептического менингита (п = 71)_

№ Пп Клинические и лабораторные признаки Количество наблюдений

Абс число %

1 Начало клинических проявлений на 4-7 сутки 61 86,2

2 Головная боль 70 98,6

3 Менингеальный синдром 69 97,2

4 Общая слабость 59 83,1

5 Гипертермия 71 100

6 Операционная рана без признаков нагноения 70 98,6

7 Псевдоменингоцеле 27 38,5

8 Положительная клиническая реакция на антибактериальную терапию 8 11,3

9 Снижение выраженности симптомов в ответ на терапию глюкокортикостероидами 70 98,6

10 Лейкоцитоз, повышенная СОЭ в общем анализе крови 68 95,8

11 Ксантохромия ЦСЖ 64 90,1

12 Цитоз ЦСЖ 100-1000/3 67 94,4

13 Белок ЦСЖ выше нормы 65 91,5

14 Окраска по Граму (выявление микроба) 0 0

15 Бактериологическое исследование (позитивный результат посева) 0 0

Пациенты получали антибактериальную терапию, начиная с момента операции, однако эффекта от неё не наблюдали У некоторых пациентов отмечали исчезновение симптомов асептического менингита без активной противовоспалительной терапии Клиническая картина, изменения крови и ЦСЖ отчётливо регрессировали на фоне терапии глюкокортикостероидыми гормонами, и в конечном случае исход был благоприятный Частота проявления различных клинических признаков при САМ (на основании изучения 1508 историй болезни пациентов) указана в табл 1.

Как правило, САМ требует проведения дифференциальной диагностики с гнойным менингитом (табл 2)

Таблица 2

Дифференциально-диагностические критерии гнойного и асептического менингита у больных с опухолями головного ___мозга в послеоперационном периоде_

№ Признаки Гнойный менингит Синдром асептического менингита

1 Температура Подъем через 1-3 дня после операции, по характеру - гектическая, держится различное время, в зависимости от эффекта проводимой антибактериальной терапии Поднимается на 4-7 день после операции, достигает значения порядка 38,5", в течение суток меняется незначительно, держится приблизительно 2-3 недели, снижается по мере уменьшения выраженности общего воспалительного процесса

2 Состояние операционной раны Отёчная, гиперемированная, иногда отмечается истечение ЦСЖ, нагноение раны (гнойное отделяемое) Без воспалительных изменений

3 Клинические синдромы Интоксикационный, менингеаль-ный Интоксикационный, менингеальный

4 Общий анализ крови Лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево СОЭ повышена Лейкоцитоз, без сдвига СОЭ повышена

5 Общий анализ ЦСЖ Повышено содержание белка, ней-трофильный плеоцитоз, цвет — белесовато-зеленоватый, мутный Повышено содержание белка, лимфо-цитарный плеоцитоз Цвет - ксанто-хромный, до коричневатого, мутный

6 Посев ЦСЖ Рост культуры Негативный результат

7 Эффект от терапии глюко-кортико-стероидами Не выражен Отчетливо положительный

8 Длительность Различная, в зависимости от флоры, эффективности антибактериальной терапии Длительное течение (2-3 недель после операции), существенно короче при применении глюкокортикостероидов

9 Динамика без интенсивной терапии Ухудшение состояния Неблагоприятный прогноз, возможен летальный исход Самопроизвольное излечение Прогноз благоприятный

Результаты проведённых исследований позволили прийти к выводу, что у этих процессов имеются как общие черты, так и различия У пациентов наблюдаются сходные признаки воспаления подъем температуры, положительные ме-нингеальные знаки, интоксикационный синдром, возможно нарастание очаговой неврологической симптоматики В общем анализе крови и при гнойном и при асептическом менингите отмечается увеличение СОЭ При исследовании ЦСЖ определяется плеоцитоз и большое содержание белка

Однако между САМ и гнойным менингитом существуют и определенные различия. При САМ отсутствовали воспалительные явления в области операционной раны, микроскопия ЦСЖ выявляла преобладание лимфоцитов, в отличие от гнойного, где преобладали нейтрофилы Бактериологическое исследование ЦСЖ при асептическом менингите, в отличие от гнойного, не даёт признаков микробного роста Антибактериальную терапию при САМ следовало рассматривать как неэффективную На основании проведённого анализа выделены отличия асептического и гнойного менингита, которые представлены в табл 2

Синдром асептического менингита чаще всего развивался после удаления астроцитом Их доля среди всех опухолей составила 35,2% Частота фибриллярного варианта среди астроцитом была 60%, протоплазматической - 15%, а ана-пластической астроцитомы - 25% У больных с олигодендроглиомами синдром асептического менингита встречался с частотой 5,6%, с глиобластомами — 12,7% (рис 1)

У пациентов с менингиомами САМ наблюдался с частотой 11,3%, с геман-гиомами - 1,4%, с невриномами VII нерва — 8,5%, а с хориоидпапилломами бокового желудочка — 1,4% При медуллобластомах частота САМ составила 1,4%, при эпендимомах - 4,2%

У пациентов с аденомами гипофиза САМ развивался в 1,4% наблюдений, у больных с краниофарингиомами — 5,6%, с метастазами периферического рака -1,4% и с меланомами - 1,4% Сведения о частоте синдрома асептического менингита (на основании анализа 1508 историй болезни) представлены в табл 3

Синдром асептического менингита не отмечен у больных с плазмоцитома-ми, первично злокачественными лимфомами, эмбриональными карциномами, эпидермоидными кистами, дермоидными кистами, гамартомами, ПНЭО, менингиомами атипическими, менингиомами анапластическими, хондросаркомами, карциномами хориоцдного сплетения, эстезионейробластомами, пинеобластома-ми, анапластическая эпендимомами, олигоастроцитомами и анапластическими олигоастроцитомами

85 Метастазы

■ Краниофарингиома 11 Аденома гипофиза ° Гемангиома

° Меланома ® Менингиома

■ Невринома

1=1 Медуллобластома

а Папиллома хориоидного

сплетения 0 Эпендимома

■ Олигодендроглиома а Глиобластома

□ Анапластическая

астроцитома 0 Астроцитома зрелая

Не уточнена

Рис. 1. Частота синдрома асептического менингита у больных с различными опухолями головного мозга (п = 7 ])

Таким образом, по нашим данным САМ наблюдался в 4,93% случаев среди всех пациентов с опухолями головного мозга после хирургического вмешательства. Наиболее часто данный синдром встречался при внутримозговых глиапь-ных опухолях, при новообразованиях задней черепной ямы. Среди больных с глиомами кистозные составляли 28,2%.

Мужчины среди больных с синдромом асептического менингита после удаления опухолей головного мозга составляли 70,4%, женщины - 29,6%. Частота САМ у пациентов различных возрастных групп представлена на рис. 2.

Частота синдрома асептического менингита 19,72

□ до 10 лет

[Ц 10-20 лет

□ 20 - 30 лет

□ 30 - 40 лет

■ 40 - 50 лет

и 50 - 60 лет

Б 60 - 70 лет

□ старше 70

лет

Возраст пациентов

Рис. 2. Распределение пациентов с синдромом асептического менингита по возрасту (п=71)

Согласно полученным данным, синдром асептического менингита чаще развивался у пациентов в возрасте от 30 до 60 лет. В возрасте от 1 до 10 лет САМ наблюдался с частотой 12,7%, от 10 до 20 лет - 16,9%, в возрастной группе 20-30 лет - 12,7%, 30-40 лет - 18,31%, 40-50 лет - 15,5%, 50-60 лет - 19,7%, 60-70 лет - 1,4%. У больных старше 70 лет данное осложнение не наблюдалось.

Частота синдрома асептического менингита у пациентов с опухолями различной локализации в зависимости от их локализации и гистологической структуры представлена в табл. 3.

Таблица 3

Частота синдрома асептического менингита среди опухолей

71)

Гистологическая группа Локализация Количество наблюдений

Абс число %

Астроцитома (не указано точнее) Мозжечок I 1,4

лобно-теменно-височный стык 1 1 4

Астроцитома прото-плазматическая теменная доля 3 42

височная доля 1 1,4

Астроцитома фибриллярная боковой желудочек 3 42

мозжечок 7 99

ствол 1 1,4

лобно-теменной стык 5 7,2

Астроцитома анапла-стическая лобная доля 3 42

теменная доля 1 1,4

Олигодендроглиома мозжечок (червь, полушарие) 2 2,8

лобно-теменной стык 1 1,4

лобно-височный стык 2 1 4

Глиобластома теменно-височный стык 8 11,4

червь мозжечка 1 1,4

лобная область 2 2,8

Менингиома ольфакторная ямка 3 4,2

Крыло основной кости 2 2,8

лобно-теменной стык 2 2,8

парасагиттальная 1 1,4

кранио-вертебральный переход 1 1,4

Гемангиобластома мозжечок 1 1,4

Невринома VII нерва мосто-мозжечковый угол 8 5

Хориоид-папиллома боковой желудочек I 1 4

Медуллобластома мозжечок 1 1 4

Эпендимома IV желудочек 1 1,4

боковой желудочек 1 1,4

височная доля 1 1,4

Краниофарингиома хиазмально-селлярная область 5,6

Аденома гипофиза хиазмально-селлярная область 1 1,4

Метастаз соматического рака затылочная доля I 1,4

Не уточнена лобно-теменной стык 2,8

Меланома теменная доля, парасаггитгально 1 1,4

Всего 71 100

Согласно данным, представленным в табл 4 и на рис 2, синдром асептического менингита наблюдается при различных гистологических вариантах опухолей головного мозга и при самом разном их расположении Имеющиеся в литературе сведения о наибольшей частоте синдрома асептического менингита при поражениях задней черепной ямки подтверждаются и нашими данными При больших размерах опухоли и, соответственно, при большей операционной травме, вероятность развития синдрома асептического менингита выше (рис 3)

7.1

4.2

1 1.3

2,8 1.4

25,35

7,1 2.8

о Лобная доля □ Височная доля

■ Несколько долей

и Хиазмально-селлярная область

■ Крыло основной кости

® Теменная доля О Затылочная доля

□ Парасагиттальная локализация

□ Боковой желудочек и Задняя яма

□ Ольфакторная область

Рис. 3. Частота синдрома асептического менингита в зависимости от локализации опухолей (п=71)

Анализируя полученные результаты, можно прийти к заключению, что САМ является нередким феноменом в послеоперационном периоде при хирургии опухолей головного мозга. Он наблюдается у мужчин и женщин, у пациентов всех возрастных групп. Поэтому так важно понимать патогенез данного синдрома и участие в его развитии различных компонентов иммунной системы. На это и были направлены дальнейшие исследования.

В данной работе проводилось изучение иммунного статуса у больных с разными гистологическими группами опухолей головного мозга (незрелые и зрелые глиомы, менингиомы) до и после операции (39 наблюдений). Кроме того, подобные измерения проведены у 7 пациентов, у которых в послеоперационном периоде развился синдром асептического менингита.

Иммунологические показатели обследованных, с развитием САМ в послеоперационном периоде, а также состояние иммунного статуса у больных с различными опухолями головного мозга до операции, приведены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели иммунного статуса больных разных групп до операции, сравнение с группой контроля (абсолютное содержание в 1 мкл) (п = 46)

Показатели

Контроль

Незрелые глиомы

Зрелые I лиомы

Менингиомы

Лейкоциты

5,98 ± О 62

10 68 ±0 97**

10 12 * 1 03**

7 09 ± 0,73

Палочкоядерные нейтрофилы

0,26 ± 0,03

0,41 ±0 07

0,49 ±0,10*

0 27± 0 04

Сегментоядерные нейтрофилы

3,37 ±0 28

7 44 ± 0 36*

5,84 ± 0 59**

4 49 ± 0 21 *

Эозинофилы

0 21 ±0,02

0 18 ±0 05

0,42 ± 0 09*

0 17 ± 0,02

Моноциты

0 58 ± 0,05

0 70 ± 0 08

0,77 ± 0,07*

О 63 ± 0 09

Лимфоциты

1 56 ± О 11

1 99 ±0,19

2,60 ± 0 42*

1,55 ± 0 17

СОЭ, мм/ч

6 00± 1,21

14 90 ±2 92*

12 00 ± 2 18*

11,64 ± 1 23**

СОЗ+

1471 54 ± 136,2

1163,92 ± 206 2

1260,22 ± 265,8

1301 00177 9

СРЗ+/С04+

951,23 ±86 12

751 83 + 90 99

812,22 + 99,39

919,83 + 101 3

С03+/С08+

699,31 ± 58,65

583,17± 64,21

670 33 ±90 38

589,33 ±45,52

С04+/СР8+

1 44 ± 0,11

1 14 ±0,16

1 18 ±0 13

1 54 ± 0 20

СО 19+

СОЗ+/НЬА-ЭЯ+

208,85 ± 16,34

356 25 ± 49 29*

278,56 ± 36,64

251 08 ±31 81

239 08 ± 19 56

166,50 ± 19 25*

150,78 ± 26 64 *

158,25 ± 21 11*

С016+56+

273,15 ±22 65

348 92 ±43,13

365 00 ± 55,39

441 42 ± 53 64*

М, мг/мл

1 86 ±0,18

2 53 ± 0,28*

1,93 ±0 19

1,49 ± 0 16

^ в, мг/мл

13 32 ± 1 21

11 98 ± 0 93

12 31 ±0,69

II 58 ± 0 82

> А, мг/мл

2,06 ± 0 18

1 91 ±0 22

1 90 ± 0 24

2,25 ± 0 20

ЦИК, ед опт пл

113 09 ± 10 56

110,20 ± 17 83

110 29 ± 19,96

102 00 ±31 3

Фагоцитарная активность, %

65 55 ± 5,89

70 33 ± 2 <

66 29 ±4,14

77 36 ± 1,878*

Фагоцитарное число

6,60 ± 0 58

3,69 ± 0 34***

3,04 ±0,17***

3 82 ± 0 37**

НСТ спонт, %

8 64 ± О 75

12 75 ± 1 99*

18,29 ±2 63**

11 83 ± 1 47

НСТ стим, %

62,46 ± 3,45

70 83 ± 3 282

71,71 ±4 (

73 67 ± 2 74*

ИА спонтанный

0,09 ±0 01

О 15 ±0 03

О 24 ± О 03***

О 19 ± 0 03*

ИА индуцированный

0,72 ± 0 068

0,90 ± 0,06*

О 79 ±0,10

0,93 ± 0,05*

Обозначения * - статистически достоверное отличие значения показателя у пациентов групп сравнения до операции от значения того же показателя у пациентов контрольной группы (* - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001)

Показатели иммунного статуса больных с незрелыми глиомами представлены в табл 6 До операции в лейкоформуле преобладал умеренный лейкоцитоз с низким уровнем моноцитарных клеток (моноциты и лимфоциты) Субпопуля-ционная структура лимфоцитов характеризовалась статистически достоверным по сравнению с контролем снижением абсолютного количества СОЗ+, С04+, СЭ8+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, активированных Т-клеток (СОЗ+НЬА-ОЯ+) и повышением СО 19+ и СО 16+56+ клеток (табл 5)

Таблица 5

Показатели иммунного статуса у больных с незрелыми глиомами

до и после хирургического лечения, п = 13

Показатели До операции После операции

1-5 сут 6-11 сут 12 и более сут

Лейкоциты (количество клеток в 1 мкл) 10,68 ± 0 97 10,33 + 0 73 9,7 + 1 72 6,41 +0 63**

Папочкоядерные ней-трофилы 0,41 ±0,07 0,51 +0 12 0,58 + 0,08 0,27 + 0,05

Сегментоядерные нейтрофилы 7,44 ± 0 36 6,59 + 0 48 6,37 + 0,40 3,57 + 0,24***

Эозинофилы 0,18 + 0,05 0,28 + 0,04 0,32 + 0,05* 0,39 + 0,04**

Моноциты 0,70 + 0,08 0,70 + 0,11 0,91 +0,19* 0,45 + 0,04***

Лимфоциты 1,99 + 0,19 2 03 ±0 17 1,33+0,17*** 1,71 +0,12*

СОЭ, мм/ч 14,90 + 2 91 30 00 + 5 82* 21,37 + 3,49 17,50 + 2,58

CD3+ (количество клеток в 1 мкл) 1163,92 + 206,2 1513 67 + 175 6* 1378,38+ 181,6 1141,10+ 102,8

CD3+/CD4+ 751,83 + 94,99 964,43 + 101 2 936,50 + 94,4 793,40 + 87,72

CD3+/CD8+ 583,17 + 84,21 618 43 + 96,37 614,13 + 70,84 572,80 + 82,21

CD4+/CD8+ 1,14 + 0,16 1,60 + 0,15* 1,56 + 0,19 1,32 + 0,13

CD 19+ 356,25 + 42,5 505,14 + 69 7* 448,13+62 12 189,50 + 30,31**

CD3+/HLA-DR+ 166,50 + 19,25 176 33 + 1821 225,57+29 16 211,40 + 26,34

CD 16+56+ 348,92 + 43,13 284,25 + 33,95 251,38 + 33,92* 325,50 ±46,98

Ig М, мг/мл 2,53 + 0,30 2 10 + 025 2,27 + 0,38 2,21+0,24

lg G, мг/мл 11,98 + 0,93 9 80+0,9322 10,78+ 1,12 10,49 + 0,49

Ig А, мг/мл 1,91 +0,18 1,98 + 0,28 1,89 + 0,28 2,47 + 0,23*

ЦИК, ед опт пл 110,20+17,83 100,50 + 20,91 142,67+ 19,74 116,00+ 10,2

ФА, % 70,33 ± 2,983 69,33 + 6,89 61,33 + 6,80 75,27 + 2,37

ФЧ 3,69 + 0,34 3,34 + 0,53 2,53 + 0,25* 3,82 + 0,36

HCT спонт, % 12,75 + 3,99 10,33 + 2,31 11,67 + 6,38 7,40+ 1,30*

HCT стим, % 70,83 ± 3,28 69,63 + 4,44 73,67 + 1,63 77,11 +2,62

ИА спонт 0,15 + 0,03 0,12 + 0,03 0,06 + 0,01* 0,08 + 0,02*

ИА индуц 0,90 + 0,06 0,88 + 0,07 0,85 + 0,02 0,96 + 0,05

Профиль сывороточных иммуноглобулинов и уровень ЦИК практически не отличались от значений в контрольной группе Отмечались повышение фагоцитарной активности (ФА), снижение фагоцитарного числа (ФЧ) и ответа ней-

трофилов в спонтанном НСТ-тесте при сохранении этих свойств в стимулированном

Таблица 6

Показатели иммунитета у больных со зрелыми глиомами ____до и после хирургического лечения (п = 12)____

Показатели До операции После операции

1-5 сут 6-11 сут 12 и более сут

Лейкоциты (содержание клеток в 1 мкл) 10,12 ± 1,03 11,25 ± 1,485 8,67 ± 0 68 6,7 ± 0,98*

Палочкоядерные ней-трофилы 0,49 ±0,10 0,41 ±0,05** 0,28 ± 0,04*** 0,10 ±0,02*

Сегментоядерные ней-трофилы 5,84 ± 0,59 8,29 ±0,41** 5,92 ± 0,26 4,02 ± 0,66

Эозинофилы 0,42 ± 0,09 0,09 ± 0,04** 0,26 ± 0 03 * 0,13 ±0,03 *

Моноциты 0,77 ± 0,07 0,96 ±0,10 0,51 ±0,05** 0,50 ±0,07*

Лимфоциты 2,60 ± 0,42 1,50 ±0,22 * 1,70 ±0,17* 1,94 ±0,24

СОЭ, мм/ч 12,00 ±2,18 44,40 ±6,16*** 46,50 ±6,34*** 39,25 ± 5,44***

СТ>3+ (количество клеток в 1 мкл) 1260,22 ± 165,8 996,60 ± 170,7 1390,64 ± 146,2 1505,43 ± 174,5

СОЗ+/СЭ4+ 812,22 ±99,39 699,80 ±80,71 947,09 ±111 974,57 ± 128,3

СТО+/СВ8+ 670,33 ± 94,38 487,40 ±61,57* 669,45 ± 86,69 742,14 ±92,44

СЭ4+/СБ8+ 1,18 ± 0,15 1,43 ±0,18 1,54 ±0,17 1,34 ±0 19

СЭ19+ 278,56 ± 36,64 274,00 ± 62,43 255,36 ±35,55 196,57 ±21,47*

СОЗ+/НЬА-ОЯ+ 150,78 ±26,64 86,8 ± 14,18* 172,36 ±34,27 150,29 ±47,45

СО 16+56+ 365,00 ±35,39 234,00 ± 24,79* 291 82 ±29,17 326,14 ±40,42

М, мг/мл 1,93 ±0,19 1,82 ±0 27 2,36 ± 0 23 2 04 ± 0,23

^ в, мг/мл 12,31 ±0,69 11,79 ± 1,1 10,15 ±0,87 11,88 ± 1,2

А, мг/мл 1,90 ±0,21 2,13 ±0,29 1,84 ±0,18 2,23 ± 0 26

ЦИК ел опт пл И 0,29 ±4,96 92,80 ±22,15 107,00 ± 13 21 124,50 ±27,1

ФА, % 66,29 ± 7,94 68,83 ± 8,68 69,92 ±7 12 77,50 ± 12,64

ФЧ 3,04 ± 0,17 3,77 ± 0,26 3,58 ±0 34 3,75 ± 0,28

нет спонт, % 18,29 ±1,63 13 50 ± 1,80* 8,50 ± 1,49*** 7,67 ± 1,81**

НСТ стим, % 71,71 ±4,88 68,00 ± 8,31 70,17 ± 1,867 80,00 ± 7,07

ИА спонт 0,24 ± 0,03 0,17 ±0,03 0,09 ±0,01*** 0,13 ± 0,01*

ИА индуц 0,79 ± 0,09 0,73 ±0,13 0,84 ± 0,02 1,01 ±0,13

Фагоцитарная активность (70,33%) снижалась в первые 12 дней послеоперационного периода до 61,33%, повышаясь затем до 75,27% Фагоцитарное число при исходном значении 3,69 ± 0 34 снижалось к 11 дню до 2,53 ± 0 25 и далее наблюдалась тенденция к повышению этого показателя Ответ в спонтанном НСТ-тесте сохранялся почти на исходном уровне в течение 10-11 дней послеоперационного периода

Таким образом, в течение послеоперационного периода в иммунном статусе наблюдались изменения, восстанавливающиеся к 21 дню наблюдения В послеоперационном периоде не возникало каких-либо осложнений

Иммунный статус больных с зрелыми глиомами (табл 6) характеризовался лейкоцитозом, незначительной моноцитопенией, умеренным снижением популяции Т-клеток и С04+ лимфоцитов, снижением С04+/С08т, повышением количества В- и ЫК-клеток и снижением содержания активированных лимфоцитов Прослеживается незначительное снижение ^ А, ФЧ, повышение функциональной активности нейтрофилов После операции установлены реактивные изменения

Показатели иммунного статуса больных с менингиомами представлены в табл 7

Таблица 7

Показатели иммунитета у больных с менингиомами

до и после хи рургического лечения (п = 14)

Показатели До операции После операции

1-5 суг 6-11 сут 12 и более сут

Лейкоциты 7,09 ±0,73 9,26 ± 1,54 8,13 ±0,60 5,59 ±0,73

Палочкоядерные нейтрофилы 0,27 ± 0,04 0,37 ± 0 07 0,41 ±0,06* 0,19 ±0,02

Сегментоядерные нейтрофилы 4,49 ±0,21 6,39 ±0,60** 5,08 ± 0,22* 3,50 ±0,19**

Эозинофилы 0,17 ±0,02 0,28 ± 0,04* 0,34 ±0,04** 0,25 ± 0,02*

Моноциты 0,63 ± 0,09 0,50 ± 0 07 0,46 ±0,05* 0,26 ±0,03***

Лимфоциты 1,55 ±0,17 1,67 ±0,30 1,85 ±0,22 1,41 ±0,17

СОЭ, мм/ч 11,64 ± 1,23 43,56 ±6,21*** 39,20 ± 5,74*** 21,25 ±4,36**

СОЗ+ (количество клеток в 1 мкл) 1301,00 ± 177,9 И 53,43 ± 124,2 1394,77 ± 142,2 1194,50 ± 106,3

СОЗ+/СБ4+ 919,83 ± 151,3 841,57 ±93,89 1051,15 ± 140,3 880,30 ± 117,3

С03+/С08+ 589,33 ± 45,52 471,86 ±39,44 536,00 ±49,16 501,10 ±68,77

Сй4+/СЭ8+ 1,54 ±0,20 1,80 ±0,16 2,04 ± 0,22* 1,95 ±0,29

СО 19+ 251,08 ± 21,81 198 29 ±37,77 270,38 ± 47,42 136,50 ± 28,81**

сэз+/ньА-оа+ 158,25 ±21 И 162,29 ±39,15 147,31 ± 15,4 194,10 ±23,4

СЭ16+56+ 441,42 ±43,64 247,43 ± 29,64** 322,23 ± 36,86* 299,80 ±31,78*

^ М, мг/мл 1,49 ±0,1628 1,43 ±0,46 1,88 ±0,25 1,95 ±0,27

^ в, мг/мл 11,58 ±0 82 9,18 ± 1 26 10,70 ±0,75 10,90 ± 1,42

^ А, мг/мл 2,25 ± 0,20 1,54 ±0,21 2,14 ±0,26 2 21 ±0,30

ЦИК, ед опт пл 102,00 ± 11,3 177,50 ±20 39** 104,71 ± 18,7 108,00 ± 17,45

ФА, % 77,36 ± 1,88 76,00 ± 4 22 73,43 ±3,17 74,14 ±3,96

ФЧ 3,82 ± 0,3743 3 43 ± 0 43 3,67 ± 0,43 3 61 ±0,43

нет споит, % 11,83 ± 1,47 12 00 ±3,09 12,79 ±3,13 4 90 ± 1,37**

НСТ стим , % 73,67 ±2,74 78,00 ±2 45 74,43 ± 2,30 73,14 ±3,42

ИА спонт 0 19 ±0,02 0,15 ±0,03 0,15 ±0 03 0,09 ±0,01**

И А индуц 0,93 ± 0,05 1,03 ±0,09 0,94 ± 0,05 0,89 ± 0,05

Развитие менингиом менее всего вызывало изменение параметров иммунного статуса Число лейкоцитов и структура лейкоформулы соответствовали значениям в контрольной группе лиц без опухолей (в отличие от глиом, где до операции прослеживается лейкоцитоз) Отмечалась однонаправленная динамика содержания нейтрофилов и эозинофилов (повышение в ответ на хирургическую травму, постепенная нормализация в последующем), относительный моноцитоз до операции, снижение его выраженности в послеоперационном периоде

В течение всего времени наблюдения СБЗ+ клетки находились в небольшой концентрации Все иммуноглобулины при измерениях в динамике соответствовали нормальным значениям ИА спонтанный и НСТ-стимулированный оставались повышенными в разное время измерения по сравнению с группой контроля Показатели фагоцитоза не демонстрировали выраженных изменений Таким образом, при менингиомах признаки иммунной недостаточности отсутствовали, а конкретные сдвиги в ведущих параметрах были незначительными

Сведения о динамике иммунологических показателей до и после операции у больных с опухолями головного мозга, у которых в послеоперационном периоде развился синдром асептического менингита, приводятся в табл 8

Имеется тенденция к росту эозинофилов в динамике, но она не выходит за пределы нормальных значений. Отмечается снижение А после операции ^ М условно высокий до операции и на 12 и более суток Уровень ЦИК на 1-5 сут снижался до 92,00 ± 10 41 Фагоцитарная активность в динамике всё время была в пределах нормы Спонтанный НСТ-тест был повышен до операции и, вероятно, в этом проявлялся результат реакции на саму опухоль

В послеоперационном периоде можно отметить некоторое увеличение содержания лимфоцитов, признаки лейкоцитоза Появление лейкоцитоза в раннем послеоперационном периоде является свидетельством ответа на операционную травму и развитие воспалительной реакции, которая постепенно стихает Аналогично изменениям при удалении опухолей мозга в других группах больных

Со стороны клеточного иммунитета прослеживается активация Т-звена в послеоперационном периоде (на 12-21 день) Это проявляется не только увеличением суммарного количества Т-клеток, увеличением иммунорегуляторного индекса (СВ4+/СБ8+), но и повышением в сравнении с исходным уровнем числа активированных Т-клеток (НЬА-Б11+) Нет изменений С08+ лимфоцитов, отсутствует патологическая цитотоксическая клеточная реакция

Повышаются В-лимфоциты, динамика в структуре сывороточных иммуноглобулинов незначительная Фагоцитоз адекватен, практически не меняется Отсутствуют факторы активации гуморального иммунного ответа

Обращают на себя внимание результаты измерений, полученные в первые дни после операции умеренный лейкоцитоз с незначительным повышением содержания сегментоядерных нейтрофилов и снижением палочкоядерных форм, значительная моноцитопения и некоторое увеличение числа лимфоцитов за счёт и СОЗ+ и СО 19+ клеток (Т- и В-лимфоциты), при этом число СБ 16+56+ (ЫК-клетки) осталось без изменения Следует отметить уменьшение содержания в

сыворотке крови 1§ М и 1§ А О оставался в прежней концентрации, хотя значения ЦИК уменьшались (табл 8)

Таблица 8

Показатели иммунного статуса у больных с синдромом асептического

Показатели До операции После операции

1-5 сут 6-11 сут 12 и более сут

Лейкоциты 6,7 ±1,68 10,0 ±1,13 8,29 ± 0,87 5,24 ± 0,56

Палочкоядерные нейтро-филы 0,30 ±0,14 0,25 ± 0,07 0,19 ± 0,09 0,15 ±0,03

Сегментоядерные ней-трофилы 4,09 ± 0,38 6,95 ± 1,20 3,47 ±0 45 2,86 ± 0,23 *

Эозинофилы 0,03 ± 0,05 0,1 ±0,01 0,18 ± 0,37 0,28 ± 0,06 *

Моноциты 0,94 ± 0,09 0,35 ± 0,07* 0,38 ±0,04* 0,75 ± 0,06 *

Лимфоциты 1,34 ±0,15 2,35 ± 1,34 1,83 ± 0,32 1,61 ±0,21

СОЭ, мм/ч 7,75 ± 0 97 17,75 ±2,67* 30,80 ±2,73*** 23,83 ± 3,9*

СБЗ+ (количество клеток в 1 мкл) 895,33 ± 166,0 1028,47 ± 211,6 1210,50 ± 184,3 1637,00 ± 226,9*

С03+/С04+ 635,33 ± 92,07 621,81 ± 82,64 599,00 ± 148,1 663,20 ±128,7

С03+/С08+ 430,00 ±21,58 441,63 ± 49,55 448,50 ±61,94 493,40 ± 41,42

СБ4+ / С08+ 1,50 ± 0,26 1,87 ±0,29 2,08 ± 0,33 2,36 ± 0,32

СО 19+ 195,67 ± 53,34 265,42 ±38,3 510,00 ± 121,2* 321,80 ± 50,36

СОЗ+/НЬА-ОЯ+ 127,00 ±25,51 134,95 ± 28,07 140,00 ± 26,56 193,20 ± 28,28

СБ16+56+ 318,33 ±59,26 315,74 ± 61,06 314,25 ±45,91 210,60 ±32,5

1ё М, мг/мл 2,97 ± 0,39 1,53 ± 0,46 2,07 ± 0,21 2,30 ± 0,27

^ О, мг/мл 14,15 ±0,92 14,32 ± 1,87 12,39 ± 0,94 9,00 ±1,31

А, мг/мл 2,15 ±1,2 1,64 ±0,21 1,82 ±0,19 1,89 ± 0,24

ЦИК, ед опт пл 166,00 ±20,57 92,00 ±10,41 129,61 ± 18,72 135,00 ± 19,64

ФА, % 65,50 ±6,36 75,50 ± 10,06 73,11 ±8,69 69,00 ±8,12

ФЧ 3,40 ±0,41 3,90 ± 0,42 3,65 ± 0,48 3,30 ± 0,43

НСТ спонт, % 16,00 ±3,31 11,00 ±3,09 9,73 ±2,13 7,60 ± 1,37

НСТ стим, % 69,00 ± 8,39 63,50 ±3,45 65,28 ± 3,39 61,90 ±4,42

ИА спонт 0,19 ±0,03 0,15 ±0,03 0,14 ± 0,03 0,09 ± 0,01

ИА индуц 0,86 ±0,12 0,81 ±0,07 0,78 ± 0,05 0,65 ± 0,04

Отсутствие признаков бактериального воспаления к 5 сут подтверждает, в целом, спокойное состояние нейтрофилов Участие же лимфоцитов проявляется повышенным содержанием общих Т-клеток, Т-хелперов и Т-цитотоксических, активированных Т-лимфоцитов и В-клеток, а также повышением ^ М

К концу 3 недели наблюдения обнаруживается стабильно низкое содержание нейтрофилов, незначительное повышение лимфоцитов (Т-общих лимфоцитов и В-клеток), активированных CD3+, эозинофилов и сохранение низкого уровня моноцитов, снижение NK-клеток И если уровни Ig М, Ig А и ЦИК повысились почти до контрольных значений, концентрация Ig G упала

Анализ показателей иммунного статуса периферической крови больных с клиническими признаками САМ не обнаружил признаков инфекционного или аутоиммунного воспаления Изменения были минимальными, непродолжительными, не имели ярких типичных черт Показатели возвращались к норме в течение 3 недель На основании вышеизложенного можно сделать вывод о реактивной природе синдрома асептического менингита

Специфических особенностей синдрома асептического менингита в сравнении с другими нозологическими формами (за исключением умеренного увеличения содержания лимфоцитов в процессе лечения) выявить не удалось Нет оснований говорить об иммунной недостаточности, также не наблюдаются паттерны аутоиммунного и гнойного воспаления.

Церебро-спинальная жидкость и кровь при синдроме асептического менингита воспалительно изменены При этом отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ в общем анализе крови, отсутствие нейтрофильного сдвига влево Ксанто-хромия ЦСЖ. цвет от желтого до коричневого При микроскопии выявляется плеоцитоз до тысячи клеток в поле зрения Характер плеоцитоза в начале ней-трофильный, впоследствии с переходом в лимфоцитарный Белок ЦСЖ содержится выше нормы. Окраска по Граму демонстрирует отсутствие микроба Бактериологическое исследование представляет также негативный результат посева ЦСЖ

Анализируя полученные данные, можно сделать предположение, что синдром асептического менингита представляет собой проявление универсальной, эволюционно обусловленной реакции мозга на травму и попадание крови в суб-арахноидальное пространство, локальное нарушение гемато-энцефалического барьера в результате операции

У большинства больных с различной нейрохирургической патологией после выполненной операции имеются признаки асептического воспаления лёгкой выраженности (гипертермия, головная боль и проч ) У некоторых пациентов эта реакция выражена значительнее, что клинически проявляется как САМ

В повседневной практике синдром асептического менингита наблюдается не только после удаления опухолей мозга, но и при операциях по поводу пороков развития, например, после операций при мальформации Киари, при спинальных вмешательствах (Alzate J С , 2001, Mazzola С А , 2003 и др ) Кроме того, САМ развивается не только после операционной хирургической травмы при плановых вмешательствах, он наблюдается при черепно-мозговой травме (Spurlmg P.G, 1946) Также САМ может быть проявлением опухоли мозга до хирургического вмешательства - при разрыве опухолевых кист (Lunardi Р, 1991, Venkatesh S К et al, 2002 и др )

На риск развития синдрома асептического менингита, по нашему мнению, в дооперационном периоде указывают следующие лабораторные показатели низкое содержание лимфоцитов, повышение моноцитов и снижение показателя эозинофилов в периферической крови, а также повышение уровня ЦИК Можно предполагать большую вероятность развития САМ при процессах определенных локализаций (задняя черепная яма) и опухолях отдельных гистологических вариантов (глиальные опухоли с кистозным компонентом).

Характер изменений иммунологических показателей в разных группах больных имеет ряд общих моментов, все они носят реактивный характер Выраженность же этих изменений максимальна у пациентов с опухолями головного мозга, у которых в послеоперационном периоде развился САМ.

Ни в одной из обследованных групп больных не было установлено признаков иммунной недостаточности Очевидно, это обстоятельство является основным фактором значительной противоинфекционной резистентности у этих пациентов Инфекционный синдром не развивается Однако можно предполагать, что вызванная операционной травмой и сопутствующими ей факторами (субарах-ноидальное кровоизлияние, деструкция опухоли и мозгового вещества) активация клеток, в большей степени лимфоцитов, эндотелия сосудов, сопровождается образованием провоспалительных цитокинов, синтезом и выделением медиаторов, что и приводит к развитию воспалительной реакции. Именно такой характер воспаления купируется многочисленными эффектами глюкокортикостероидных гормонов

ВЫВОДЫ

1 Синдром асептического менингита является негнойной воспалительной реакцией вследствие операционной травмы при вмешательствах по поводу опухолей головного мозга различной локализации и гистологической структуры. Данный синдром имеет характерную клиническую картину (гипертермия, ме-нингеальный симптомы, воспалительные изменения в крови и цереброспинальной жидкости) и существенно отличается от гнойного послеоперационного менингита.

2 Частота синдрома асептического менингита составляет 4,93%. Наиболее часто он наблюдается после удаления опухолей астроцитарного ряда (35,2%) и менингиом (11,3%) Этот синдром отмечается у пациентов всех возрастных групп, чаще у лиц трудоспособного возраста; одинаково представлен у мужчин и женщин В большинстве случаев указанный синдром отмечается у оперированных больных в раннем послеоперационном периоде по поводу опухолей в области задней черепной ямки (28,1%), а также при распространении новообразования на несколько долей мозга (25,4%)

3. Динамика иммунологических показателей у больных с опухолями головного мозга до операции и в послеоперационном периоде характеризуется наличием реактивных клеточных изменений незначительной выраженности

4 Синдром асептического менингита сопровождается иммунологическим феноменом послеоперационного транзиторного реактивного воспаления, связанного с активацией лимфоцитов

5 Направленность иммунологических изменений при синдроме асептического менингита такая же, что и в его отсутствии после удаления опухолей мозга, однако количественная выраженность этих изменений значительнее

6 Лечение синдрома асептического менингита заключается в применении глю-кокортикостероидных гормонов, обладающих комплексным противовоспалительным действием (преднизолон в дозе 1-3 мг/кг/сут), которые обеспечивают положительную динамику клинических и лабораторных признаков

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении дифференциального диагноза между гнойным и асептическим менингитом в раннем послеоперационном периоде у нейроонкологиче-ских больных следует обращать внимание на особенности отмечаемого клинического симптомокомплекса, показатели крови и цереброспинальной жидкости, а также учитывать данные иммунного статуса

2. Лечение синдрома асептического менингита проводится с обязательным использованием глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон в дозе 1-3 мг/кг/сут) Такое лечение позволяет достигнуть улучшения состояния пациента и нормализации показателей лабораторных исследований При этом минимизируются финансовые затраты на лечение и сокращается пребывание больного в клинике.

3. На риск развития в послеоперационном периоде у нейроонкологических больных синдрома асептического менингита указывают низкое содержание лимфоцитов, повышение моноцитов, снижение показателя эозинофилов в общем анализе крови и повышение концентрации циркулирующих иммуноком-плексов Кроме того, большая вероятность развития данного синдрома возможна при расположении опухоли вблизи ликворопроводящих путей

4. Лабораторными признаками развития синдрома асептического менингита являются лейкоцитоз, повышенная СОЭ в общем анализе крови, ксантохро-мия ЦСЖ с лимфоцитарным плеоцитозом до 1000 клеток в поле зрения, повышенное содержание белка, а также отрицательные результаты бактериологического исследования ЦСЖ В иммунном статусе регистрируется активация Т-клеточного звена, показатели гуморального иммунитета находятся в пределах нормальных значений, фагоцитоз незначительно повышен

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Немировский, А М Синдром асептического менингита в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга / А М. Немировский // Материалы VI науч -пракг. конф молодых учен КГМУ - Казань, 2001 -С 69-71

2 Немировский, А М Частота синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде / А М Немировский, В И Данилов // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Материалы итоговой науч -практ конф НИЦТ ВТО - Казань, 2001.-С 213-214.

3 Немировский, А М Клиническая картина и частота синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде / В И Данилов, А. М. Немировский, В Н Цибулькина // Материалы Ш Всеросс. съезда нейрохир - СПб, 2002. - С 93-94

4 Немировский, А М Динамика некоторых иммунологических показателей при оперативном лечении опухолей головного мозга / А М Немировский // Материалы VII науч -практ. конф. молодых учен КГМУ - Казань, 2002 - С 102103

5. Немировский, А. М Иммунный статус больных с опухолями головного мозга в послеоперационном периоде / В Н Цибулькина, А М Немировский, В И. Данилов и соавт // Современные проблемы развития регионального здравоохранения . Сб науч тр -Казань, 2003. - С. 148-149

6 Немировский, А М Фенотипическая характеристика лимфоцитов у больных с опухолями головного мозга в до- и послеоперационном периоде / А М Немировский // Материалы VDI науч -практ. конф молодых учен КГМУ - Казань, 2003 -С 39-40.

7 Немировский, А М Синдром асептического менингита у больных с опухолями головного мозга / А. М Немировский, В И Данилов // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии Материалы конф. - Омск, 2003. -С 70-72

8 Немировский, А М Фенотипический профиль лимфоцитов у больных с опухолями головного мозга / А. М Немировский, В. Н Цибулькина, В И Данилов и соавт.//Нейроиммунология -2004 -Т 2, №2 - С 76-77.

9 Немировский, А М. Особенности иммунного статуса у больных с менингио-мами и глиомами головного мозга / А. М Немировский, В Н Цибулькина, В. И Данилов и соавт // Поленовские чтения. Материалы Всеросс конф. -СПб,2005.-С 231-232

10 Немировский, А М Послеоперационный синдром асептического менингита у больных с опухолями головного мозга клиническая картина, частота, иммунологическая характеристика / А М Немировский, В И Данилов, В. Н Цибулькина // Поленовские чтения Юбил Всеросс конф - СПб, 2006 -С 208.

11 Немировский, А М Состояние иммунного статуса у больных с синдромом асептического менингита после удаления опухолей головного мозга /

А М Немировский // Материалы IV Всеросс съезд нейрохир - М, 2006 - С 201

12 Немировский, А. М. Синдром асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде / В И Данилов, А М Немировский, В Н Цибулькина // Неврол вестн — 2007 - Т XXXIX, вып 2-С 37-40

13. Немировский, АМ Синдром асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде / В И Данилов, А.М. Немировский, В Н Цибулькина II Неврологический вестник - 2007 -XXXIX-вып 2-С. 37-40 (Автвклад 35%)

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф 207

Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД №7-0215 от 0111 2001 г Видана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 22 012008г. Уел п.л 1,6 Заказ № К-6499 Тираж 150 экз Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография