Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга и вопросы организации нейроонкологической помощи в Калининградской области

На правах рукописи

Горенпггейн Алексей Евгеньевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480396

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф.А.Л. Поленова»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им.акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится «"^У » X__2009 г. в ¿л?час, на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Во всем мире отмечается постоянный рост нейроонкологичсских больных. К концу 2004 года численность онкологических больных, состоявших на учете в специализированных учреждениях России, достигала 2300000 пациентов. Рост злокачественных новообразований в России в период 1996 по 2004 год увеличился на 23.5%, а частота встречаемости стала 1612.9 на 100000 населения. Общее число злокачественных опухолей ЦНС за 2004г. было 5568 случаев. Удельный вес злокачественных опухолей головного мозга среди всех злокачественных новообразований варьирует от 4.7 до 8% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Алексеев А.Г., 2006; Ковалев Г.И., 2006; Сафин Ш.М., 2006; Леонов Г.А. , 2009; Кариев М.Х. ,2009, Preston-Martin S. 1998, Wrensch М. 2002, Marugame Т. 2006.)

Важность изучения эпидемиологии определяется высокой смертностью от злокачественных новообразований, занимающей третье место среди причин смерти после травматизма и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение этих больных является одним из самых затратных из-за высокой инвалидизации, малой продолжительности и низкого качества жизни пациентов. При этом летальность в послеоперационном периоде остается достаточно высокой по сравнению с результатами хирургического лечения новообразований остальных локализаций (Сафин Ш.М., 2006; Олюшин В.Е., 2008, Legler J.M., 1999, Sundeep D., 2006, Marugame Т., 2006).

Анализ эпидемиологических показателей конкретного региона, сравнительная характеристика в масштабах страны оказывают неоценимую помощь в грамотном формировании материально-технического обеспечения области в оптимизации научного и кадрового состава нейрохирургической службы, во внедрении и обеспечении методик, позволяют добиваться лучших результатов в разделе нейроонкологии.

Исследования, освещающие заболеваемость первичными опухолями головного мозга в Российской Федерации, проводились в разное время и при этом во многих регионах (Савченко Ю.Н., 1972; Ферштудт В.И., 1977; Лукас В.Э.,1979; Кустов В.И., 1990; Черняк Ю.С., 1994; Шебзухова Л.М., 1995; Улитин А.Ю., 1997; Можейко Р.А., 2004; Алексеев А.Г., 2006.).

Однако отсутствие стандартных методик и единых показателей не позволяло представить истинную частоту заболеваемости первичными опухолями головного мозга в нашей стране. Это объяснялось отсутствием единого нейроонкологического регистра, оторванностью нейроонкологии от общей онкологии, невозможностью получения своевременной специализированной медицинской помощи в необходимом объеме больным с первичными опухолями головного мозга. С учетом приблизительно одинаковых условий регионов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации (численность населения, состояние дорог, инфраструктура, концентрация медицинских учреждений) впервые в Калининградской области изучена организация медицинской помощи, лечение и профилактика первичных опухолей головного мозга. г

у О

Цель работы

Оценить эпидемиологические показатели и результаты лечения больных с первичными опухолями головного мозга в Калининградской области и на этой основе разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию системы специализированной нейрохирургической помощи нейроонкологическим больным.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические особенности первичных опухолей головного мозга в Калининградской области.

2. Выделить клинические проявления первичных опухолей головного мозга с учетом локализации, объема и гистоструктуры.

3. Оценить результаты лечения больных с первичными опухолями головного мозга.

4. Разработать медико-технологические стандарты учета и научно обоснованные рекомендации по совершенствованию системы профилактики и лечения первичных опухолей головного мозга.

Научная новизна

- впервые в Калининградской области изучены эпидемиологические особенности первичных опухолей головного мозга с учетом экологической обстановки в различных районах;

- получены статистически достоверные данные о роли и значимости основных факторов риска развития первичных опухолей головного мозга (электромагнитное излучение, сероуглерод, бензопирен, двуокись азота);

- изучена распространенность, заболеваемость и структура первичных опухолей головного мозга среди населения региона, получены статистически достоверные данные о большей встречаемости доброкачественных опухолей у женщин, злокачественных - у мужчин;

- установлено, что наибольшая распространенность первичных опухолей головного мозга у мужского и женского населения приходится на возраст от 55 лет до 65 лет, а распространенность и заболеваемость в районах с неблагополучной обстановкой в 1,5 - 2 раза выше, чем в экологически благоприятной местности;

- на основе полученных данных разработан нейроонкологический регистр первичных опухолей головного мозга, позволяющий осуществлять эффективную систему учета распространенности опухолей головного мозга, оценку клинического состояния пациентов, динамику симптомов, диагностику, первичных и повторных нейрохирургических вмешательств и адьювантной терапии;

- разработана региональная модель организации оказания медицинской помощи нейроонкологическим больным, которая включает амбулаторный, диагностический, нейрохирургический и стационарный этапы, гистологические аспекты, адьювантную терапию и реабилитацию.

предложены научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания нейрохирургической помощи больным с первичными опухолями головного мозга в Калининградской области.

Практическая значимость

Установлена статистически достоверная закономерность увеличения распространенности первичных опухолей головного мозга в экологически неблагоприятных районах Калининградской области, что делает необходимым разработку комплекса мероприятий по улучшению экологической ситуации в районах городов Калининграда, Советска и Балтийска.

Выявленные особенности распространения первичных опухолей головного мозга в возрастном периоде 55 - 65 лет представляют основание повысить онкологическую настороженность в этих группах населения для более раннего проведения нейровизуализационных методов обследования.

Разработанный нейроонкологический регистр позволяет не только учитывать все случаи развития первичных опухолей головного мозга, но и отслеживать каждого пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, что имеет не только сугубо медицинскую, но и социальную направленность.

Установленные закономерности распространенности и заболеваемости первичными опухолями головного мозга являются основой для совершенствования нейрохирургической и онкологический помощи населения Калининградской области.

Положения, выносимые на защиту

Частота первичных опухолей головного мозга в Калининградской области составляет 7,98 случая на 100000 населения в год. Получены статистически достоверные данные о большей встречаемости доброкачественных опухолей у женщин, злокачественных у мужчин. Наибольшая распространенность первичных опухолей головного мозга установлена в возрастной группе 55-65 лет.

Двукратное увеличение заболеваемости первичными опухолями головного мозга в районах области с неблагоприятной экологической обстановкой может объясняться воздействием физических факторов (электромагнитное излучение, сероуглерод, двуокись азота и бензопирен.)

Показатели выживаемости у больных с глиобластомами составляют через год - 43,5%, через 3 года - 14,9%, через 5 лет - 6,6%; при анапластических астроцитомах соответственно - 73,6%, 58,1%, 36,3%. Аналогичные показатели получены при доброкачественных астроцитомах -90,2%, 70,1%, 40,3%, а при менингиомах - 83,6% через год и 80,3% через 3 и 5 лет.

Разработанный нейроонкологический регистр первичных опухолей головного мозга позволяет усовершенствовать систему оказания медицинской помощи больным с первичными опухолям головного мозга

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и нейрохирургического отделения Калининградской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009); на проблемной комиссии «Хирургия опухолей головного и спинного мозга» нейроонкологического отделения РНХИ им. проф. А.Л.Поленова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них журнальных статей в изданиях, определенных Перечнем ВАК РФ - 1, в которых отражены основные эпидемиологические аспекты, уточнены факторы риска, клинические особенности первичных опухолей головного мозга в Калининградской области, освещены результаты лечения и представлены возможности нейроонкологического регистра, пути и направления совершенствования и организации нейрохирургической помощи данной категории пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка, диаграмм и графиков, а также 35 таблиц. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (всего 163 источников, из них 83 российских и 80 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Изучена медицинская документация 9 стационаров, в которых проходили лечение нейрохирургические больные с первичными новообразованиям головного мозга в период 2001 - 2006 годов. Для этого согласно отчетам фонда обязательного медицинского страхования произведена выборка 302 пациентов по клиническим диагнозам МКБ-10 (С.71. 1- С.71. 9, Д.32.0, Д.33.0.). Дополнительно проведенный анализ журналов регистрации вскрытий и журналов гистологического архива центрального судебно-медицинского бюро Калининградской области в исследуемый период выявил 55 не диагностированных при жизни случаев первичных опухолей головного мозга. Данные катамнеза 302 больных (на 01.01.2008г.) получены в статистическом отделе областного отдела виз и регистрации и частных бюро ритуальных услуг. Таким образом, общий массив составил 357 наблюдений.

Всю необходимую для изучения информацию копировали и вносили специальную электронную форму учета, составленную на основе программного продукта Microsoft Windows ХР Microsoft Accsess. Данные последовательно включали в программу при помощи стандартизированных справочников, при этом использовались известные классификации ВОЗ, шкалы и оценки состояний. Путем создания серии сохраняемых конкретных запросов получали необходимые статистические показатели, что позволило создать регистр опухолей Калининградской области. Результаты обработаны методом статистической обработки Фишера Confidens intervals (доверительный интервал) и STATCALKA 6.0 (взаимная сопряженность и достоверность). Данные сведения получены с помощью специальной электронной формы учета, составленной на основе программного продукта Microsoft Windows ХР Microsoft Accsess, которую можно использовать в других регионах России как регистр первичных опухолей головного мозга.

С 2001 по 2006 годы на территории Калининградской области среди взрослого и детского населения выявлены 302 случая первичных новообразований головного мозга. С учетом анализа результатов аутопсии за 6 летний период дополнительно могло быть выявлено еще 149 наблюдений, при этом общее число их составило бы 451, т.е., каждый третий больной с первичной опухолью головного мозга остается не диагностированным. Распределение по годам 357 (302+55, изученных по материалам аутопсии) наблюдений первичных опухолей головного мозга выявило следующие данные: 2001год включал 52пациента, 2002 год-67,2003 год-61, 2004 год-54,2005 год - 58, 2006 год - 65.

Из числа 357 наблюдений первичных опухолей головного мозга у 302 (84,5%) имелся точный гистологический диагноз. В остальных случаях гистологический диагноз первичной опухоли головного мозга не был установлен. Больные или не оперированы по различным причинам (отказ от операции самого больного или родственников, тяжелое соматическое состояние, неоперабельная опухоль), или им была проведена операция, не позволяющая получить гистологическое заключение (паллиативный характер, нет достаточного гистологического материала, отсутствие опухолевых клеток в биоптате.) У всех этих больных диагноз первичной опухоли головного мозга был установлен на основании таких достоверных исследований, как общность заключений узких специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, отоларинголога, невролога), данных рентгенографии, электроэнцефалографии, нейросонографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии. Средняя заболеваемость первичными опухолями головного мозга составила 6,32 на 100 тыс. населения в год, а с учетом анализа результатов аутопсии 7,98 случаев на 100 тыс. населения в год. Ежегодная заболеваемость составила за 2001 год - 5,49 наблюдений на 100 тыс. населения, за 2002 год - 7,13 на 100 тыс. населения, за 2003 год - 6,4 на 100 тыс. населения, за 2004 год — 5,7 на 100 тыс. населения, за 2005 год - 6,17 на 100 тыс. населения, за 2006 год - 6,9 на 100 тыс. населения.

8

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

5,53

М2

3,48

5,7

6,1

6,9

0,00

2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г.

Рис. I. Заболеваемость больных первичными опухолями

головного мозга в Калининградской области на 100 тыс. населения в период 2001 - 2006 гг.

Наиболее высокие показатели заболеваемости - 20,657 на 100 тыс. населения - наблюдались в возрасте от 55 до 64 лет, а среди женщин этот показатель оказался еще выше и достигал 20,962 на 100 тыс. нас. в год, у мужчин - 18,9 на 100 тыс. нас. в год. Наименьшие показатели были у детей и подростков от 0 до 18 лет - 1,43 на 100 тыс. нас. в год (у мальчиков - 1,18 на 100 тыс. нас. у девочек - 2,01 на 100 тыс. нас. в год).

Таблица 1

Заболеваемость злокачественными новообразованиями головного мозга в Калининградской области в период 2001 - 2006 гг. среди мужского населения

Годы Число наблюдений Число мужчин Заболеваемость мужского населения Доверительный интервал

0-18 8 112692 1,18 0,0-4,9

19-34 22 114590 3,2 1,0-8,9

35-44 27 78743 5,71 2,1 - 14,8

45-54 32 71075 7,26 2,4-15,1

55-64 42 36865 18,9 7,6-39,1

65-74 25 26998 14,8 4,0 - 37,9

75 + 7 9937 10,7 0,3-56,1

Таблица 2

Заболеваемость злокачественными новообразованиями головного мозга в Калининградской области в период 2001 - 2006 гг. среди женского населения

Годы Число наблюдений Число женщин Заболеваемость .женского населения Доверительный интервал

0-18 13 107768 2,01 0,2-6,7

19-34 15 100124 2.45 0,2 - 6,7

35-44 21 77059 5Д 1,4-13,3

45-54 43 79873 8,764 3,5-18,1

55-64 63 50091 20.962 9,6-36,7

65-74 31 49397 10.12 3,3 - 23,6

75 + 8 29486 4.51 0,1 - 18,9

При средней заболеваемости 6,32 на 100 тыс. населения в год больные обоих полов, достигнув 45 летнего возраста, имели более высокий риск заболеть опухолью головного мозга, а у пациентов в возрасте от 55 до 64 лет этот риск возрастал в 3,3 раза.

Из 357 проанализированных случаев первичных опухолей головного мозга мужчины составляли 163 (45,7%) наблюдений, женщины -194 (54,3%). Составлен эпидемиологический атлас первичных опухолей головного мозга и установлено, что 202 человека (56,6%) - это жители Калининграда. Заболеваемость составила 7.9 на 100 тыс. населения в год. В группе населения Калининградской области выявлено 155 (43,4%) больных первичными опухолями головного мозга. Заболеваемость составила 4.9 на 100 тыс. населения в год. В городе Калининграде 87 (43,1%) наблюдений составили злокачественные новообразования нейроэпителиапьной природы, 56 (28,2%) - опухоли оболочечно-сосудистого ряда и черепных нервов, 16 (7,5%) — аденомы гипофиза, а в остальных 21,3% случаев оказались лимфомы, герминомы, краниофарингиомы, эпендимомы, ангиоретикулемы, хориоидкарциномы, холестеатомы и глиоматоз. У областных жителей с впервые выявленными первичными опухолями головного мозга новообразования глиального ряда были в 58 (37,2%) наблюдений, оболочечно-сосудистого ряда - в 34 (22,2%) и аденомы гипофиза - в 7 (4,3%). На долю прочих гистологических форм приходилось 36,3% случаев. Кроме того, изучалась заболеваемость первичными опухолями головного мозга в районах области, а город Калининград, включая рядом расположенный Гурьевский и Гвардейский районы, были объединены. Население этих территорий практически полностью трудоустроено в Калининграде. Заболеваемость первичными опухолями головного мозга составила в среднем 7,45 случаев на 100 тыс. населения в год.

В Черняховском, Гусевском и Нестеровском районах восточной части области заболеваемость составила 5,57 наблюдений на 100 тыс. населения в год. В Советском, Славском, Неманском и Краснознаменском районах, расположенных в северной, приграничной части области, ежегодно выявлялось 6,34 случая первичных опухолей головного мозга на 100 тыс. населения в год. Западное побережье Балтийского моря включает Балтийский городской округ и районы, прилегающие к базе Балтийского флота. Здесь заболеваемость составила 5,96 на 100 тыс. нас. в год. Всего 22 больных зарегистрированы в Курортной зоне побережья Балтийского моря (Светлогорском, Пионерском, Полесском и Зеленоградском районах), т.е. здесь заболеваемость составила 4,29 случая первичных опухолей головного мозга на 100 тыс. населения в год. В южных районах области (Багратионовский, Правдинский и Озерский) в период 2001-2006гг. выявлено всего 16 больных с первичными новообразованиями головного мозга, при этом заболеваемость составила 3,2 наблюдения на 100 тыс. населения в год, что может быть объяснено благоприятной экологической обстановкой в этих районах.

Основные показатели состояния окружающей среды Калининградской области представлены увеличением выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников более чем на 11% и до 5% в основном от автотранспорта. Показатель насыщенности автодорог в 2 - 2,5 раза выше по сравнению с Российской Федерацией, включая Московскую область, По данным 2003г Калининградского центра по гидрометсрологии и мониторингу окружающей среды на состояние атмосферного воздуха оказывают влияние такие факторы, как сернистый ангидрид, окись углерода, окислы азота, летучие органические соединения. Проблему загрязнения воздуха в Калининграде определяют главным образом высокие концентрации взвешенных веществ.

Качество воздуха в Калининграде характеризуется высокой степенью загрязнения и неблагоприятно влияет на здоровья, индекс загрязнения атмосферы равен 10,8. Ориентировочно под воздействием повышенных концентраций вредных веществ (более 25 - 41% от нормы) находилось более 1/4 населения области. Наличие сильной достоверной связи между воздействием фактора загрязненности атмосферного воздуха и возникновением случаев первичных опухолей головного мозга было доказано статистически для районов городов Балтийск, Калининград, Советск, Гусев. Для Калининграда относительный риск (М1)=2,8, р<0,001.

Электромагнитная обстановка в регионе определяется наличием пяти телевизионных центров и ретрансляторов городах Калининграде, Советске, поселке Веселовка, радиолокационных станций на территории воинских частей, портов, радиопередающих станций в городах Калининграде, Советске, поселке Большаково. Большинство таких станций расположено в приграничной территории (Балтийск, Советск), а также вокруг стратегических объектов области (Калининград, поселок Храброво, Гвардейск). Наличие сильной достоверной связи между воздействием

фактора электромагнитного излучения и возникновением случаев первичных опухолей головного мозга было доказано статистически для районов городов Балтийск, Калининград, Советск, Гусев. Для г. Советска относительный риск равняется 6,0, р<0,001, а для г. Калининграда он соответствует ЯК=1,75, р<0,001. Превышение суммарной интенсивности электромагнитного излучения в этих районах более чем в 2 раза.

Эпидемиологические данные по проблеме первичных опухолей головного мозга являлись далеко неполными, отмечалась лишь характерная тенденция к увеличению заболеваемости, росту анаплазии и смертности от опухолей.

На основании данных эпидемиологического анализа, изучения клинико-статистической характеристики первичных опухолей головного мозга в Калининградской области был разработан нейроонкологический регистр, и в рамках направления настоящего исследования в него занесены все данные, касающиеся первичных новообразований головного мозга за 2001 - 2006 годы. Регистр состоит из электронных блоков, в которые включены данные эпидемиологии, клиники, диагностики, сроков и объема оперативных вмешательств, гистоструктуры опухоли, наличия и характера осложнений оперативных вмешательств, видов адьювантной терапии, результатов лечения и показателей качества жизни. По ходу исследования разработанный регистр пополнялся новыми данными, что в конечном итоге позволило сформировать электронную базу данных первичных опухолей головного мозга. Структура регистра позволяет расширять и пополнять электронную базу данных новыми показателями, и, кроме того, этот регистр может быть использован не только для первичных новообразований, но и для метастатических, а также для других форм объемных процессов головного мозга. Регистр, состоящий из отдельных блоков, удобен в применении и позволяет проследить судьбу каждого нейроонкологического больного на любом этапе диагностики и лечения. Далее для примера приведен ряд отдельных блоков для представления структуры регистра.

Рис. 2 Регистр первичных опухолей головного мозга

Калининградской области (отдельные блоки)

Паспортные данные больного

ФИО ДатаРождения Пол Профессия ■'•!•• Номер Мед Карты

Абидова Асия Омаровна 07.10.1939 Ж Пенсионер 13619

| ДатаПо

ПК_Блн: ступле I ■ I ния

Больной при поступлении

| Дата ПК_НС |Симпто| ПК_ДНУ I

. . ма"

I ДатаУст ПК_МУД 1 Диаг I ОГМ

| впервые | | Дл ¡установи) Дата ¡Анамнеза! вший ¡посещения [ _¡диагноз I

Больной при поступлении

ПК_Блн ДатаПо ступле ния пк_нс Дата | Симпто|ПК_ДНУ : ма 1 . : . . ■ ■ ■ .. . ПК_МУД ' : •'' : • ДатаУст Диаг ОГМ : ДЛ ¡Анамнеза впервые установи вший диагноз Дата посещения

Абидов головн Опухол

а Асия 10.06. ая боль 10.05.2 ь Калининг 22.06.20 рентгено 16.05.2005

Омаров 2005 диффуз 005 головно рад 05 лог

на ная го мозга

Больной до операции

Г

[Гж_Блн;пк_дпл| пк_спп 1 ^

Нару;

Абидов а Асия Омаров на

Глиома правого полуша

рия головио

го мозга

Выраженн ые

клиническ ие

проявлены я

70

шен

¡Нару!

Смещен ||ПК р

, Сопуств ------....

ПК_СНС |за6олевани| иеД ПК_ПОО !иеСрукт|

я | ыха I ¡: | ур '

'ния|а"ия1

Умеренно е

оглушени е

артериальн ая

гипертензи я

начальны до 5

нет >5 е явления 2

ЗДЗН см

Больной во время операции

ПК.Блн пк.кдв пк_логм ДэтаОпераиии . ПК ОПР ПК_ХОМ :

Абидова Асия Омаровна анапластическая астроцитома височная доля 14.10.2003 КПТ черепа, тотальное удаление опухоли + УЗ выходит на кору

Больной после операции

ПКБлн ПК гев пк_кдв пк_логм ДатаНХ пк_шк ДатаСмерти СоцАлапт

Абидов а Асия Омаров па анапласт ическая астроцит ома анаплаетич еская астроцитом а височная доля 15.10.200 3 80 17.09.2004 2гр

Больной после операции

ПК_Блн пк_гсв пк_кдв ПК логм Повторная операция [ Дата операции ЛТ ХТ

Абидов анапласт анаплаетич височная 2

а Асия ическая еская доля 56 (СУ)

Омаров астроцит астроцитом

на ома а

Изучена гистологическая структура 302 верифицированных случаев первичных опухолей головного мозга, определены наиболее часто встречающиеся группы в соответствии с полом. Доля глиальных опухолей составила 48,7% случаев, при этом у мужчин - 56,4%, у женщин - 42,6%. Менингиомы выявлялись в 28,1% наблюдений (у мужчин - 16,5%, у женщин

- 37,3%), аденомы гипофиза - в 7,6% (7,5% у мужчин и 7,7% у женщин.) Самые высокие показатели заболеваемости были получены при менингиомах, опухолях астроцитарного ряда - 1,5 и 1,7 случая на 100 тыс. населения в год, а также для глиобластом - 0,92 случая на 100 тыс. населения.

Среди всех диагностированных за исследуемый период опухолей головного мозга преобладала супратенториальная локализация новообразований (84,6%). Опухоли, располагающиеся субтенториально, отмечались в 14,6% наблюдений; опухоли, располагающиеся как над, так и под наметом мозжечка выявлялись лишь в 0,8% всех обследованных. Установлены наиболее частые локализации менингиом 85(28,1% -наблюдений) у мужчин и женщин, составлявшие вторую по распространенности группу первичных новообразований головного мозга. Наиболее часто выявлялись менингиомы задней черепной ямки 22 пациента

- (25,9%) Конвекситальные менингиомы диагностированы в 24 (28,2%) случаях, парасагиттальные и фалькс-менингиомы выявлены в 19 (22,3%) наблюдениях, базальные менингиомы имелись значительно реже и обнаружены в 13 (15,3%) случаях. Наиболее редкими местами локализации менингиом являлись скат черепа, кавернозный и поперечный синусы, клиновидные отростки в 5 (5,9%) и желудочковая система - 2(2,4%) обследованных.

Глиальные опухоли (96 астроцитом и 51 глиобластома - 48.7% всех наблюдений) являлись наиболее представительной категорией первичных новообразований головного мозга. Нейроэпителиальные опухоли у мужчин (72 изученных случая) наиболее часто располагались в полушариях большого мозга, локализуясь в границах одной или занимая две и более долей. Наиболее часто глиомы поражали лобную долю - 14 (19,4%) наблюдений, теменную -8(11,1%), височную - 11(15,3%) и затылочную долю - 2 (2,8%). Обширные глиомы, выходящие за пределы одной доли, диагностированы в 18 (25,0%) случаях. Глиальные опухоли образований задней черепной ямки отмечены в 8 (11,1%) наблюдениях, ствола головного мозга - в 4 (5,6%), глиомы, врастающие в желудочки мозга, диагностировались - в 5 (6.9%), а срединная локализация (ХСО и мозолистое тело) нейроэпителиальных опухолей у мужчин была выявлена в 2 (2,8%) случаях и являлась наиболее редкой. Большинство нейроэпителиальных опухолей головного мозга у женщин (70 изученных случаев) распространялись на две и более долей мозга и составили 17 (24,3%) наблюдений. Изолированное поражение лобной доли встречалось в 15 (21,4%) случаях, височной доли - в 10 (14,3%), теменной доли - в 8 (11,4%), затылочной доли - в 1 (1,4 %), желудочковой системы - 3 (4,3%), задней черепной ямке - в 5 (7,2%) случаев, а поражение ствола мозга и отмечалось только в 2 (2,9%) наблюдениях. У каждой десятой

больной (9 случаев - 12,8%), страдавшей глиомой головного мозга, новообразование имело срединное расположение, поражая мозолистое тело, ХСО или пинеальпуго область. Определена частота встречаемости первых симптомов у больных с первичными новообразованиями мозговых оболочек и опухолями нейроэпителиального ряда. Головная боль отмечена у 74 (36,3%) пациентов, эпилептиформный синдром - у 46 (22,5%), парезы и параличи конечностей - у 16 (7,8%), нарушение зрительных функций - у 16 (7,8%), интеллектуально-мнестическйе нарушения - у 9 (4,4%), головокружение - у 8 (3,8%), тошнота, рвота - у 8 (3,8%), прочие симптомы -в 13,6%. Наиболее часто выявляемыми первыми проявлениями глиобластом оказалась головная боль (17 наблюдений - 51,5%), затем эпилептические припадки — в 6(18,2%) случаях, парезы и слабость конечностей в 4(12,1%), интеллектуально-мнестические нарушения также выявлены - в 4(12,1%), что несколько расходится с мнением других исследователей (Улитин A.IO. , 1997; Можейко P.A., 2006; Алексеев А.Г., 2006; Олюшин В.Е., 2007). На нашем материале в структуре первых симптомов глиальных опухолей головная боль составляла 33,4%, судорожные припадки - 19,4%, парезы конечностей - 5,2%, афатические нарушения - 7,2%.

Астроцитомы головного мозга одинаково часто проявлялись у больных головной болью - 21 (36,8%) случай, эпилептическими припадками

- 23 (40,3%), парезами и параличами конечностей -3 (5,3%), поражением черепных нервов - 3 (5,3%), мозжечковая атаксия - 2 (3,5%), тошнота, рвота

— 2 (3,5%), артериальная гипертензия -1 (1,8%), афатические нарушения - 2 (3,5%). Менингиомы характеризовались многообразием симптомов, общемозговые симптомы выявлены у 18 (33,3%) пациентов, очаговые первичные проявления - у 17(31,3%), интеллектуально-мнестические нарушения - у 4(7,5%), поражение черепных нервов - у 4(7,5%), парезы и слабость конечностей составляли 5(9,2%), мозжечковая атаксия - 4(7,5%), общая слабость -2(3,7%).

В 37,3% случаев у больных диагностированы опухоли размером более 5 см. в диаметре, а в 47,2% наблюдений - новообразования соответствовали размерам от 3 до 5 см.

В нашем материале при оценке дебютных проявлений глиобластом чем ближе располагалась опухоль к коре головного мозга, тем чаще они проявлялись локальными симптомами раздражения или выпадения. Доля общемозговых проявлений снижалась с 71,2% до 53,4%, при этом локальные симптомы возрастали с 29,3% до 47,7%. При исследовании первичных симптомов в случаях астроцитом и мешшгиом больших и гигантских размеров с увеличением массы опухоли отмечено преобладание локальных неврологических проявлений над общемозговыми. В работах многие авторы (Улитин А.Ю., 1997; Можейко P.A., 2006; Алексеев А.Г., 2006, Олюшин В.Е., 2007) отмечают, что с увеличением степени малигнизации и объема образования, локальные симптомы уступают свое место общемозговым. В нашем исследовании такое соотношение соответствовало только первым клиническим проявлениям менингиом.

Предоперационное функциональное состояние больных с первичными опухолями головного мозга, согласно шкале Карновского, зависело от гистологической структуры патологического процесса. Установлено отсутствие взаимосвязи между размерами новообразований и функциональным состоянием пациентов. В среднем дооперационное состояние больных с глиобластомами соответствовало - 58,9 балла по шкале Карновского, астроцитомами - 74,2 баллов, менингиомами - 69,6 баллов, аденомами гипофиза - 73,6 балла. Среднее значение индекса Карновского у больных с первичными опухолями головного мозга диаметром менее 3-х см равнялось 70,9 баллам, диаметром от 3 до 5 см - 68,3 балла, диаметром более 5 см - 66 баллам.

Анализ результатов хирургических вмешательств произведен в 221 случае и установлено, что тотальное удаление опухоли производилось 107(48,4%) больным, субтотальное удаление выполнено у 84 (38,1%), частичное удаление - у 19 (8,6%), паллиативные операции. - у 7 (3,1%), биопсия опухоли - у 4 (1,8%.)

Большинство внемозговых новообразований удаляли тотально при менингиомах у 44(78,5%) больных, невриномах - у 5(45,5%), аденомах гипофиза - у 20(95,2%). Внутримозговая локализация опухолей нейроэпителиальной природы значительно реже позволяла выполнить тотальное удаление. Новообразования (глиобластомы) тотально удалены в 6 (15,4%) наблюдениях, астроцитомы - в 14 (22%). Субтоталыгое удаление опухолей нейроэпителиалыюго ряда выполняли у 26 (66,6%) пациентов с глиобластомами и у 35 (54,7%) больных с астроцитомами.

Из общего числа наиболее часто встречающихся осложнений у оперированных нейроонкологических больных послеоперационные парезы конечностей возникали у 12(5,4%) больных, менингит - у 10(4,5%), внутричерепные гематомы - у 6 (2,6%) и ликворея - у 6 (2,6%.).

Наиболее частыми осложнениями у больных, оперированных по поводу менингиом, являлся послеоперационный менингит - 3 (5,3%) случая парезы и параличи конечностей возникали - 3(5,3%), гнойный эндобронхит - 3 (5,3%). У каждого 10 больного, оперированного по поводу глиобластомы, выявляли подоболочечные гематомы и кровоизлияния в ложе удаленной опухоли - 4 (10,2%) случая. У 6 (9,4%) пациентов, оперированных по поводу астроцитом, возникали парезы и параличи конечностей. У 3 (27,3%) больных после удаления невриномы VII нерва отмечалось поражения лицевого нерва. По данным А.Ю. Улитина (1997), симптомы поражения лицевого нерва выявлялись 34,1% оперированных больных по поводу невриномы VII нерва.

Частота нейрохирургических вмешательств в связи с развитием послеоперационных осложнений у больных с первичными опухолям нейроэпителиального ряда составила 7 (6,8%) случаев.

За исследуемый период с 2001 года по 2006 послеоперационная летальность имелась в 14 (6,3%) наблюдениях из 221 оперированного с первичными опухолями головного мозга. Причинами летальности больных первичными опухолями головного мозга являлись тактическая недооценка

тяжести состояния больного при поступлении в стационар. Так, 7 из 14 умерших находились в стадии декомпенсации или выраженных клинических проявлений, и здесь имело место отсутствие проведения массивной предоперационной терапии глюкокортйкоидами в 5 (35,7%.) наблюдениях. Среди 39 больных, оперированных по поводу глиобластом, летальность составила 4 (10,2%) случая, причинами являлись декомпенсировацное состояние и пожилой возраст пациентов на момент госпитализации. Из 23 больных, оперированных по поводу анапластической астроцитомы, летальность составила 1 (4,3%) наблюдение, а среди пациентов с доброкачественными астроцитомами она отсутствовала. Из общего числа больных, оперированных по поводу менингиом, послеоперационная летальность составила 6 (10,7%) случаев, среди прочих первичных опухолей головного мозга она развилась в 3 (6,5%) наблюдениях.

Повторные операции по поводу продолженного роста опухолей нейроэпителиального ряда выполняли в 28 (27,2%) случаях, при этом 4 (3,8%) больных оперированы трижды. Частота повторных оперативных вмешательств больным с менингиомами по поводу продолженного роста или рецидива новообразований составила 12 (21,4%) случаев, при этом 2 (3,1%) пациента оперировались трижды.

По результатам лечения больных первичными опухолями головного мозга в Калининградской области в период 2001 - 2006 годы в послеоперационном периоде из 155 нуждающихся в проведении лучевой терапии больных, этот вид лечения получили только 79 (50,9%) пациентов. В исследовании А.Ю. Улитина (1997) 66,6% нейроонколошческим больным Санкт-Петербурга в послеоперационном периоде применили лучевую терапию. В работе P.A. Можейко (2004) этот показатель в Ставропольском крае составил 52,2%. В материалах, собранных А.Г. Алексеевым (2005), в Татарстане лишь 44,3% больных получала лучевую терапию.

При этом из 103 больных с опухолями глиального ряда, нуждавшихся в адьювантной терапии, только 53 (51,4%) пациента получали радиотерапию. Химиотерапевтическое лечение проводили в 64 (52,1%) случаях от общего числа (123), нуждавшихся в адьювантной терапии больных. При наличии показаний к химиотерапевтическому лечению 1 курс был проведен у 20 (16,2%) больных, 2 курса - 18 (14,6%), 3 и более курсов - 28 (22,7%.). При этом из общего числа (103), нуждавшихся в адьювантной терапии больных с опухолями глиального ряда, данный вид терапии получали только 52(50,4%) пациента. В работе А.Ю. Улитина (1997) 13,6% нейроонкологических больных Санкт-Петербурга в послеоперационном периоде получали химиотерапию. В исследованиях P.A. Можейко (2004) этот показатель в Ставропольском крае составил 2,3%. В материалах, собранных А.Г. Алексеевым (2005) в Татарстане, химиотерапевтическое лечение проводили ■8,1% больному.

Однолетняя выживаемость пациентов с глиобластомами составила 43,5%, через 2 года - 21,8%, через 3 года - 14,9%, пятилетняя - 6,6%. Однолетняя выживаемость больных с анапластическими астроцитомами

соответствовала 73,6%, 2-х летняя - 66,7%, 3-х летняя - 58,1%, пятилетняя -36,3%. Однолетняя выживаемость больных доброкачественными астроцитомами составила 90,2%, 2-х летняя - 75,4%, 3-х летняя - 70,1%, пятилетняя - 40,3%.

Среди опухолей оболочечного ряда однолетняя выживаемость выявлена у 83,6% пациентов, двухлетняя летняя отмечалась в 80,3% случаях, которые в дальнейшем продолжали оставаться под наблюдением нейрохирурга через три и пять лет после операции.

Таким образом, проведенный анализ показал, что эпидемиологическая ситуация для первичных опухолей головного мозга в Калининградской области является неблагоприятной. В отдельных районах, где имеется высокая загрязненность воздуха и электромагнитное излучение, показатели распространенности и заболеваемости в 1,5-2 раза выше, чем в других районах. Следует отметить, что имела место поздняя выявляемость новообразования и в связи с этим запоздалая госпитализация в стационар больных с объемными процессами больших и гигантских размеров, что значительно ухудшает результаты хирургического лечения. Отсутствует преемственность на всех этапах послеоперационного ведения таких больных, из них курсы лучевой и химиотерапии получали только около 50% пациентов, нуждающихся в этих видах лечения.

На рис. 3 представлен алгоритм региональной модели организации оказания нейроонкологической помощи больным с первичными опухолями головного мозга, которая учитывает взаимосвязь специалистов первичного амбулаторного звена, диагностический этап проведения ненровизуализационных методов обследования, стационарное звено, где центровым является нейрохирургический стационар, связанный с федеральными нейрохирургическими структурами, объем оперативного вмешательства, патоморфологические данные, адыовантная терапия и период проведения реабилитационных мероприятий. Показано направление прямых и обратных связей, между специалистами различного профиля на разных этапах ведения нейроонкологического больного. Применение предлагаемого алгоритма позволит усовершенствовать организацию медицинской помощи нейроонкологическим больным, как в Калининградской области, так и других, схожих регионах Российской Федерации.

широ»№ургачЕски1 " СТАЦИОНАР . ОПЕРАЦИЯ

субтотальное удаювис *шух«иш -

шшпснн о пут 1!1

<тв

част»Ч)(пе.

удаление.

опухоли

тотальное удаление опухоли

¡шгомерфолопь;.

ГИСТОДОШЯ.

г'г^.-'-т'.чч-им г,-а

химиотерапи

РЕЛЫ1ЛИГАЩ1Я

Рис. 3. Региональная модель организации оказания нейроонкологической помощи больным с первичными опухолями головного мозга на примере Калининградской области

Таким образом, до настоящего времени в Калининградской области отсутствовала четкая система учета и диспансеризации нейроонкологических больных, причем это касается не только первичных, но и метастатических поражений головного мозга. В связи с созданием нейроонкологического регистра становится возможным не только наладить традиционный учет нейроонкологических больных, но и отрегулировать горизонтальные и вертикальные связи между медицинскими, социальными и административными инстанциями. Для улучшения организации медицинской помощи нейроонкологическим больным необходимо более четкое функционирование всех звеньев в создаваемой многоэтапной системе многопрофильного плана в рамках федеральной программы по онкологии.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность первичных опухолей головного мозга в Калининградской области в период 2001 - 2006 гг. составляет 7,98 случаев на 100 тыс. населения в год. Среди первичных опухолей головного мозга наибольший удельный вес представляют глиальные опухоли (48,7%), менингиомы (28.1%), аденомы гипофиза (7,6%). У женщин наиболее часто диагностируются менингиомы (37,3%), реже - астроцитомы (31,3%) и совсем редко - глиобластомы (11,2%). У мужчин значительно чаще наблюдаются глиомы (56,3%), из них чаще всего отмечаются астроцитомы (32,3%) и глиобластомы (24,1%). У больных моложе 34 лет наиболее часто определяются астроцитомы, глиобластомы и медуллобластомы, а в возрасте от 35 до 44 лет - астроцитомы, менингиомы и глиобластомы. У анализируемых от 45 до 54 лет наряду с астроцитомами и менингиомами часто выявляются аденомы гипофиза, а пациенты старше 55-летнего возраста чаще страдают менингиомами и глиобластомами головного мозга.

2. Основными факторами риска возникновения первичных опухолей головного мозга в Калининградской области являются электромагнитное излучение, сероуглерод, двуокись азота и бензопирен. Частота первичных опухолей головного мозга в районах с неблагополучной экологической обстановкой, обусловленной данными факторами, остаются в 1,5-2 раза выше, чем в районах с благоприятным состоянием окружающей среды.

3. Первичные опухоли головного мозга в 84,6% случаев имеют супратенториальную локализацию, в 14,6% - субтенториальную; остальные 0.8% опухолей располагаются супра- субтенториалыю. Наиболее часто встречающимися локализациями менингиом остается задняя черепная ямка -22 - (25.9% наблюдений); конвекситальное расположение верифицировано 24 - 28,2%), парасагиттальное (19 - 22,3%) и базальное расположение (13 -(15,3%). Наиболее частой локализацией глиальных опухолей головного мозга являются полушария большого мозга (73,2%). У каждой 10-ой пациентки с глиомой головного мозга новообразование располагается срединно, поражая мозолистое тело или пинеальную область.

4. Наиболее часто выявляются первичные опухоли головного мозга больших размеров от 3-х до 5см в диаметре (47,9%) и гигантских - более 5см

в диаметре (37,4%). В стадии начальных клинических проявлений на анализируемом материале поступает только 11,5% больных, с умеренными клиническими проявлениями - 39,5%, с выраженными клиническими проявлениями - 47,1%, в стадии декомпенсации - 1,9%.

5. Первичные новообразования головного мозга чаще всего проявляются головной болью (36,3%), судорожными припадками (22,5%), парезами и параличами конечностей (7,8%) и нарушением зрительных функций (7,8%).

6. Послеоперационная летальность составляет 6,3% случаев. Установлена прямая корреляционная зависимость данного показателя от тяжести состояния больного при поступлении, при этом летальность в специализированных стационарах в 4 раза ниже, чем в нейрохирургических отделениях городских больниц.

7. Выживаемость у больных с глиобластомами через год после операции составляег 43,5% наблюдений, через 2 года - 21,8%, через 3 года -14,9%, пятилетняя - 6,6%. Выживаемость у больных с анапластическими астроцитомами через год равняется 73,6% случаев, 2-х летняя - 66,7%, 3-х летняя - 58,1%, пятилетняя - 36,3%. Выживаемость у больных доброкачественными астроцитомами через год составляет 90,2% обследованных, 2-х летняя -75,4%, 3-х летняя - 70,1%, пятилетняя - 40,3%. Выживаемость у больных с менингиомами через год наблюдается у 83,6% анализируемых, 2-х-летняя, 3-х-летняя и 5-ти-летняя - на уровне 80,3% пациентов.

8. Разработанный нейроонкологический регистр первичных опухолей головного мозга позволяет не только полноценно учитывать распространенность опухолей, клинические проявления в зависимости от локализации объема и гистоструктуры, но и оценивать динамику течения заболевания, результаты хирургического лечения и адьювантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокие показатели распространенности и заболеваемости первичными опухолями головного мозга в Калининградской области и выявленные факторы риска онкологических заболеваний в экологически неблагоприятных районах Калининградской области делают необходимым привлекать к комплексному решению диагностических, лечебных и социальных вопросов не только специалистов онкологического профиля нейрохирургов, неврологов, радиологов, химиотерапевтов, общих онкологов, но и социальных работников, экологов, организаторов здравоохранения, представителей городской и областной администрации.

Для оказания квалифицированной медицинской помощи нейрохирургическим больным необходимо использование данных нейроонкологического регистра с привлечением к диагностической работе и диспансерному наблюдению специалистов амбулаторной практики под контролем нейрохирургов.

Целесообразно широко внедрять нейровизуализацнонные методы обследования у пациентов в возрастной группе 55-65 лет в экологически неблагоприятных районах области (городах Калининград, Советск, Балтийск) при первых признаках манифестации процесса.

Необходимо проведение всех видов адьювантной терапии при тесном взаимодействии радиологов, химиотерапевтов с нейрохирургами. Наиболее рациональным и целесообразным является объединение всех этих специалистов в составе областной больницы с возможным выделением отдельной структуры подразделения типа онкоцентра.

Следует постоянно повышать квалификацию врачей терапевтов и неврологов амбулаторной практики по нейроонкологии с этапной программой обучения в форме лекционного курса, практических занятий на базе Калининградской областной больницы и специализированных учреждений федерального значения.

Для успешного оказания помощи нейроонкологическим больным необходима специализация анастезиологов-реаниматологов по нейроонкологии для овладения особенностями ведения наркоза и реанимационного пособия у этой категории пациентов. Целесообразно предоставить нейрохирургам больше административных возможностей по контролю за оказанием медицинской помощи нейроонкологическим больным на различных этапах диагностикого и лечебного процесса после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горенштейн, А.Е. Возможности интраоперационной сонографии при операциях по поводу глиальных опухолей головного мозга по материалам нейрохирургического отделения / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин и соавт. // Поленовские чтения: Науч. тр. - СПб., 2004. - Вып. III.-С. 71-81.

2. Горенштейн, А.Е. Анализ структуры новообразований головного мозга в Калининградской области / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2006.-С. 185-186.

3. Горенштейн, А.Е. Этапность ведения больных с опухолями головного мозга / Д.Б. Краснов, А.Е. Горенштейн, Н.В. Ларютин и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 183.

4. Горенштейн, А.Е. К вопросу об актуальности нутритивной поддержки у нейроонкологических больных / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, В.Н. Клепча // Материалы 1 -й научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо - запада России. - Калининград -Светлогорск., 2005. - С. 41.

5. Горенштейн, А.Е. О тактике ведения больных с первичными лимфомами ЦНС / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин и соавт. //

Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. -С. 194.

6. Горенштейн, А.Е. Эпидемиологические аспекты новообразований ЦНС в Калининградской области / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007.-С. 194-195.

7. Горенштейн, А.Е. Хирургическое лечение экстрамедуллярных опухолей спинного мозга и корешков конского хвоста / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 251.

8. Горенштейн, А.Е. Эпидемиологические аспекты первичных новообразований головного и спинного мозга на территории Калининградской области, в период с 2001 по 2006гг. / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009.-С. 261.

•9. Горенштейн, А.Е. Результаты комплексного лечения первичных новообразований головного и спинного мозга (по данным Калининградской областной больницы) А.Е. Горенштейн, В.Е. Олюшин // Вестник РоссийскойВоенно-медицинской академии №1 (25) 2009. - С. 962.

Список используемых в работе сокращений: Блн — больной

БСМП - Больница скорой медицинской помощи,

BMA - Военно-медицинская академия им. С.М Кирова

ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование.

ДОБ - Детская областная больница,

ГМБ - Городская многопрофильная больница,

ГВМГ БФ - Главный военно-морской госпиталь Балтийского флота,

ГСВ — гистологический диагноз Всемирной организации

здравоохранения

ДатаУстДиагОГМ — дата установки диагноза опухоли головного мозга

Д.И.- доверительный интервал.

ДлАнамнеза — длительность анамнеза

ДПП — диагноз при поступлении

ДНУ — диагноз направившего учреждения

И.Б. - истории болезни

КОКБ - Калининградская областная клиническая больница,

КДВ — клинический диагноз Всемирной организации здравоохранения

ЛОГМ — локализация опухоли головного мозга

НИИНХ - Научно исследовательский институт нейрохирургии

им. Акад. Н.Н.Бурденко.

МУД — место устаоновки диагноза

НС — неврологически статус

НХ — дата нейрохирургического вмешательства

МЗ К.О. - министерство здравоохранения Калининградской области,

ООД - областной онкологический диспансер,

ОГМ - опухоли головного мозга.

ОПР — операция

ПК — поле конструктора

ПОО — полный осмотр окулиста

РНХИ. - Российский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова

РО — размеры опухоли

СЭБ - судебно-экспертное бюро,

СНГ - содружество независимых государств.

СНС — степень нарушения сознания

CBTRUS - Central brain tumor register of United States

(центральный регистр опухолей головного мозга США)

СПП — состояние при поступлении

ФМЦ - федеральные медицинские центры

ФГУ ЦГСЭН - федеральное государственное учреждение Центр Госсанэпиднадзора.

ХОГМ — характер опухоли головного мозга ЦНС - центральная нервная система ЦРБ - центральная районная больница. ШК — шкала Карновского CV - (схема CCNU + винкристин)

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. ЗаказОЗ-09. Бесплатно.

Подписано в печать 24.09.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».