Особенности и пути оптимизации приживления расщепленного кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями

Зуев, Сергей Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности и пути оптимизации приживления расщепленного кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зуев, Сергей Геннадьевич Архангельск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности и пути оптимизации приживления расщепленного кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями

На правах рукописи

Зуев Сергей Геннадьевич

особенности и пути оптимизации приживления расщеплённого кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями.

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

00344В0Э1

Архангельск, 2008

003448091

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военной хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

¡Геннадий Михайлович Медведев) Александр Узбекович Минкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Павлович Глянцев

доктор медицинских наук, доцент Михаил Львович Левит

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Лариса Владимировна Титова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

На протяжении последних десятилетий идёт неуклонный рост онкологической заболеваемости. Злокачественные опухоли занимают одно из ведущих мест среди причин смертности больных (Алиев М.Д.2005; Акимов М. А., 2001; Барчук А. С., 2001). Абсолютное число ежегодно заболевших злокачественными опухолями в нашей стране составляет около полумиллиона человек (Махсон А.Н., Брандт Н.Б., Алексеев С.Г., 2005). Агрессивность злокачественных опухолей и анатомические особенности некоторых областей, являются причиной того, что даже небольшие по объёму образования вынуждают хирургов к проведению тяжёлых деструктивных вмешательств. Косметические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают тяжёлые страдания у больных. Среди них высок удельный вес людей трудоспособного возраста. Эффективное восстановительное лечение этой группы больных имеет огромное морально-эстетическое значение (Закудряева И. Г., Кудрявцева Г. Т., 2004). Онкологические заболевания сопровождаются рядом изменений в организме, которые обусловливают высокий процент воспалительно-некротических осложнений при аутодермопластике дефектов. Это диктует необходимость поиска простых и эффективных методов предоперационной подготовки и реабилитации больных с целью улучшения исхода операции и качества их жизни (Давыдов М.И.,2005; Галичин А. С., 2001; Исаев П.А., Медведев B.C., 2005).

Среди пациентов хирургических отделений встречаются больные с дефектами мягких тканей и кожного покрова, имеющие при этом доброкачественные или злокачественные новообразования в виде сопутствующей патологии. Это, как правило, пациенты с глубокими ожогами, гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей, которым требуется закрытие кожного дефекта (Алексеев А. А., 2000).

Восстановительное лечение данной группы пациентов вызывает определённые трудности, в сравнении с пациентами, не имеющими в анамнезе онкопатологии. Подготовка раны к аутодермопластике занимает более длительный период и существует большая вероятность лизиса кожного лоскута или его отторжения (Евтеев А. А. 1999; Деменко С. Ю., 2002).

В клиническую практику активно внедряется пластика кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами с осевым сосудистым рисунком. Однако и в этих случаях нередко возникает необходимость использования расщеплённого лоскута для закрытия донорского участка (Давыдов М.И., Алиев М.Д., 2005).

Довольно часто аутодермопластика расщеплённым лоскутом является единственно возможным методом закрытия кожного дефекта после эксцизии опухоли. Неудачные исходы операций заставляют изучать причины, приводящие к лизису лоскута, как в раннем послеоперационном периоде, так и после его приживления, а так же и отторжению трансплантата (Лыткин М. И., 1997; Повстяной Н. Е., 2000; Бурлаков A.C., Махсон А.Н., 2006).

Цель исследования

Улучшение приживления расщепленного лоскута у больных с дефектами кожного покрова после удаления опухоли кожи и у больных с дефектами кожи другой этиологии имеющих отдалённую локализацию опухолевого процесса посредством оптимизации алгоритма предоперационной подготовки и тактики послеоперационного ведения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности цитологической картины раневого отделяемого у онкологических больных с различными дефектами кожного покрова перед оперативным лечением и при неудачном исходе аутодермопластики расщеплённым лоскутом.

2. Изучить микробиологию раны у больных с удовлетворительным и неудовлетворительным результатом аутодермопластики расщеплённым лоскутом при наличии и отсутствии онкопатологии.

3. Определить изменения биохимических показателей крови пациентов с неудовлетворительными результатами аутодермопластики расщеплённым лоскутом при наличии и отсутствии онкопатологии.

4. Установить факторы, влияющие на ухудшение результатов аутодермопластики расщеплённым лоскутом при наличии онкопатологии.

5. Разработать комплекс мероприятий подготовки пациента для создания оптимальных условий приживления расщеплённого лоскута.

6. Оптимизировать алгоритм подготовки раневой поверхности и послеоперационного ведения больных с дефектами кожи при наличии онкопатологии.

Научная новизна

Впервые дана микробиологическая и цитологическая характеристика ран у больных с опухолевыми процессами и показано влияние ассоциаций микроорганизмов на приживление, отторжения или лизис расщеплённого лоскута.

Определены изменения биохимических показателей крови: уровня холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента при удачных и неудачных исходах оперативного лечения.

Оценены изменения состояния иммунитета путём сравнения показателей периферической крови, отображённых в виде индексов: модифицированного лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИм), индекса соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). Разработан комплекс мероприятий предоперационной подготовки и

послеоперационного ведения больных, подлежащих аутодермопластике расщеплённым лоскутом.

Впервые предложен эффективный алгоритм подготовки раневой поверхности и послеоперационного ведения больных с дефектами кожи, при наличии онкопатологии.

Практическая значимость

Использование в лабораториях клинической диагностики хирургических и онкологических учреждений микробиологических и цитологических показателей оценки состояния раневой поверхности, выявленных нами, будет способствовать выбору оптимальной тактики ведения больных.

Применение оптимизированного комплекса лечебно-диагностических мероприятий позволит улучшить результаты аутодермопластики расщеплённым лоскутом.

Внедрение для практического применения лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов с онкопатологией позволит уменьшить количество осложнений аутодермопластики.

Результаты работы могут быть использованы как в теоретической, так и в практической медицине.

Положения выносимые на защиту

1. Наличие доброкачественных и злокачественных новообразований сопровождаются рядом изменений, заключающихся в изменении иммунной активности организма, и проявляющихся изменением биохимических показателей крови.

2. Опухолевый процесс в организме обуславливает изменения цитологической и микробиологической картины раневой поверхности, что отрицательно влияет на приживление расщеплённого лоскута при закрытии дефекта кожного покрова.

3. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм является эффективным методом определения оптимальных условий для приживления расщеплённого лоскута, что позволяет улучшить результаты оперативного лечения данной группы пациентов путём коррекции белкового и стероидного обмена.

Апробация работы и внедрение

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004 год); Проблемной комиссии по хирургии СГМУ (Архангельск, 2006 г.).

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в клиническую практику хирургического и травматологических отделений Вологодской

городской больницы № 1 (Акт внедрения от 22.08.2007), а также хирургических отделений Вологодского областного онкологического диспансера (Акт внедрения от 26.07.2007).

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них две в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 110 отечественных и 39 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 24 таблицами, 17 рисунками и фотографиями.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные, полученные в ходе анализа результатов оперативного лечения пациентов с гранулирующими ранами после механической, термической травмы, гнойно-некротических заболеваний кожи и мягких тканей, при отсутствии и наличии сопутствующей онкопатологии, а также пациенты со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей, после удаления которых, кожный дефект закрывался расщеплённым лоскутом. Анализ результатов лечения проведён за период 2001-2005гг. Всего обследовано 324 больных.

Для решения поставленных задач все пациенты разделены на группы.

На базе Вологодского областного онкологического диспансера было обследовано и прооперировано 111 пациентов со злокачественными опухолями кожи в возрасте от 17 до 79 лет. Средний возраст пациентов составил 62,3 года (медиана 60,5; Sx=l,25). Из них женщин 80 человек (72%), мужчин 31 человек (28%). По классификации TNM - 1 стадия была выявлена у 29 (26,1%) человек, 11 стадия - у 49 (44,1%) ,111 стадия - у 33 (29,7%) из 111 (100%) пациентов. Размеры дефектов после иссечения опухоли кожи были от 0,1% (5-7 кв. см) до 2,5 % (70-75 кв. см). Толщина лоскута варьировала от 0,2 мм при закрытии дефектов туловища, и от 0,3 мм до 0,35 мм при закрытии дефектов в области суставов и конечностей.

С 2001 по 2005 годы на базе Вологодской городской больницы № 1 аутодермопластики расщеплённым лоскутом на гранулирующие раны произведены 95 пациентам, при наличии у них сопутствующих опухолевых процессов различных локализаций, характера и морфологической принадлежности. Из них женщин 82 человека, что составило 86,3%, мужчин 13 человек (13,7%)- 6,3:1. Возраст мужчин варьировал от 41 до 75 лет,

средний возраст составил 62 ±17 (медиана 63; Sx = 1,18). Женщины были в возрасте от 22 до 77лет, средний возраст составил 48 (медиана 47; Sx= 1,22).

По локализации процесса пациенты распределились следующим образом. Злокачественные образования мягких тканей, дефект после удаления которых, закрывался расщеплённым лоскутом — 111 пациентов. Из них верхняя конечность - 29 (26,1%), нижняя конечность - 44 (39,6%), туловище -7 (6,3%), голова, шея - 31 (27,9%).

Пациенты с гранулирующими ранами, имеющие доброкачественные процессы, как сопутствующие заболевание: верхняя конечность 27 —(28,4%), нижняя конечность — 43 (45,2%), туловище — 14 (14,7%), голова и шея — 11 (11,6%).

Показанием для операции аутодермопластики расщеплённым лоскутом являлось наличие гранулирующей раны. Размеры ран варьировали от 0,2% (15-40 см2) до 5% (700-1000 см2) поверхности тела при гнойно-некротических заболеваниях кожи и до 15% (2200-300 см2) при термической травме. Толщина кожного лоскута колебалась от 0,2 мм до 0,35 мм при пластике на раны туловища, от 0,35 мм до 0,4 мм на раны области суставов и конечностей.

Контрольную группу составили 118 пациентов с дефектами кожи травматического генеза и гнойно-некротическими заболеваниями кожи и мягких тканей, не имеющих в сопутствующих заболеваниях опухолевых процессов.

Группа сравнения и основная группа состоят из двух подгрупп и представлена пациентами с опухолями кожи и пациентами с гранулирующими ранами, имеющими другие локализации опухолевого процесса.

В группу сравнения вошли 130 пациентов, лечение которых проводилось по общехирургическим правилам за период 2001 — 2003 года, без использования предлагаемой нами схемы оптимизации хирургического лечения.

Первую подгруппу группы сравнения составили 63 пациента с опухолями кожи, средний возраст больных составил 61,5 лет (медиана - 60). Вторую подгруппу -67 пациентов с гранулирующими ранами, имеющими в сопутствующей патологии опухолевый процесс, средний возраст больных составил 49,5 (медиана - 48).

Основная группа представлена 85 пациентами, лечение которых проводилось с использованием, предлагаемой нами схемы оптимизации оперативного лечения.

В первую подгруппу вошли 48 пациентов с опухолями кожи, средний возраст больных 61,6 (медиана - 61,5). Во вторую - 37 пациентов с гранулирующими ранами и сопутствующей онкопатологией, средний возраст которых составил 55,7 лет (медиана - 56,5).

При анализе результатов, к удовлетворительным исходам оперативного лечения мы относили пациентов с лизисом расщеплённого лоскута до Vi площади когда больному не требовалось проведение дополнительной аутодермопластики т.е. учитывалась возможность самостоятельного заживления без грубых Рубцовых изменений.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием прикладных программ «Microsoft Excel 7.0» и «Биостатистика». Весь фактический материал обработан методом вариационной статистики и дисперсного анализа. Проверка значимости переменных значений проведена по критерию Стьюдента, адекватность модели - по Фишеру. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (Р <0,05). Для определения связи между явлениями применяли коэффициент парной корреляции (г).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для установления причин лизиса или отторжения расщеплённого кожного лоскута больных с онкологическими заболеваниями, анализировались результаты исследования раневого отделяемого (цитологическая картина и микробный пейзаж), а также общие изменения в организме - уровень холестерина, показатели белкового обмена. Для улучшения результатов оперативного лечения предложена схема оптимизации приживления расщеплённого лоскута. Оценивалось влияние данной схемы на изменения индексов ЛИИм, ИЛСОЭ, ИСЛК.

Оценка цитологической картины у пациентов проводилась нами по классификации М.Ф. Камаева. При исследовании цитологической картины раневого отделяемого у пациентов с неудачным исходом оперативного лечения, было выявлено, что второй и третий тип цитограммы, т.е. дегенеративно-некротический и дегенеративно-воспалительный тип в группе сравнения наблюдался у 29 человек (100%), в контрольной группе - 6 пациентов (85,7%). Характерной особенностью второго и третьего типа цитограммы является полное отсутствия фибрина, клеток типа фибробластов. При подготовке раны к аутодермопластике по общехирургическим правилам, нами была выявлена отрицательная динамика состава раневого отделяемого в группе сравнения. При повторном взятии мазков-отпечатков количество пациентов с первым типом цитограммы снизилось с 37,5% до 8%. Раневое отделяемое остальных пациентов было представлено вторым (82,1%) итретим (9,82%) типом цитограмм.

При оценке цитограмм пациентов данной группы, обращает на себя внимание слабовыраженная фагоцитарная активность у небольшого числа пациентов 11 (11,6%) человек, появляющаяся на 8-е сутки течения раневого процесса. У остальных пациентов фагоцитоз отсутствовал полностью. Число фагоцитов в поле зрения колебалось от 1 до 3. У 9 (8,92%) пациентов дегенеративный (извращённый) фагоцитоз, у 3 (2,67%) фагоцитоз незавершённый.

Сравнивая, таким образом, пациентов с хорошим приживлением расщеплённого лоскута и пациентов с неудачным исходом оперативного

лечения, выяснилось, что ко всему прочему, у пациентов с неудовлетворительным результатом, в посевах из ран была получена ассоциация золотистого стафилококка и протея у 21 пациента 82,1% случаев, и у большинства пациентов наблюдался обильный, либо умеренный рост. Логично предположить, что лизис лоскута, был обусловлен во многом и этим фактором. У незначительного числа пациентов в посевах из раны получен эпидермальный стафилококк или золотистый стафилококк в монокультуре. Общее их число составило 5 (17,85%) человек. В группе пациентов с удовлетворительным и хорошим исходом (их число составило 37 (58,2%) человек), число ассоциаций золотистого стафилококка и протея составило 4 (10,2%), монокультуры золотистого и эпидермапьного стафилококков 9 (23%) человек, роста не получено у 24 пациентов.

Анализируя показатели крови пациентов с опухолями кожи нами было выявлено изменение уровня холестерина крови и изменение соотношения альбуминовой и глобулиновой фракций белка крови. Уровень холестерина у пациентов колебался в пределах от 2,4 до 7,6 (медиана 5,1 5ч - 0,1). Показатели общего белка крови были в пределах 60-82 г/л, апьбумин-глобулиновый коэффициент - 0,52-1,36. Необходимо отметить, что низкий уровень

холестерина у пациентов сочетался с низким показателем альбумин/глобулинового коэффициента (1и менее) у 65 (59%) пациентов. Причём пациентов с меланомой кожи было 43 чел, что составило 62% больных от общего их числа, пациентов раком кожи - 14 из 18 (78%), базалиомой кожи 4 из 13 (28%), дерматофибросаркомой - 2 из 5 (40%), рак молочной железы 2 из 3 (67%).

У пациентов с гранулирующими ранами, имеющих сопутствующую онкопатологию уровень холестерина колебался в пределах 2,7 - 5,7 (медиана -3,2; Бч - 0,066), т.е. находился на нижних границах нормы, или ниже нормы. Уровень белка крови колебался в пределах 58 - 82 г/л, (медиана = 68,52; -1,42). Уровень глобулиновой фракции при норме 20 - 30 г/л, находился в пределах от 31 до 47 г/л ( медиана - 38; ¿ч - 0,8). Альбуминовая фракция была представлена показателями 29 - 49 г/л (медиана - 37; Бч - 0,76).

Необходимо отметить, что сочетания признаков: низкий уровень холестерина, низкий альбумин/глобулиновый коэффициент, ассоциации стафилококка и протея, второй и третий тип цитограммы встречался у больных с лейомиомой матки у 29 (74%) из 39 пациентов, с фибромиомой матки - 2 (33%) из 6 пациентов, раком яичника - 5 (71%) из 7, раком молочной железы - 2, при доброкачественных опухолях яичников - 7 (41%) из 17 пациентов.

Анализируя данные проведённых исследований, необходимо отметить сходство определённых показателей у пациентов с опухолями кожи и пациентов с гранулирующими ранами, имеющих сопутствующую онкопатологию. А именно, уровень холестерина крови находится на нижних границах нормы и ниже, низкими цифрами представлена альбуминовая фракция белка крови и, как следствие - низкий показатель альбумин/глобулинового коэффициента. Данное сходство показателей

является одним из отличий пациентов этих групп от пациентов контрольной группы, где в большинстве своём показатели уровня холестерина крови и альбумин/глобулинового коэффициента находятся в пределах нормы. При этом статистически значимых отличий крови общего белка крови не выявлено. Исследуя показатели периферической крови, отображённые индексами ЛИИм, ИЛСОЭ, ИСЛК до и после операции, нами была выявлена отрицательная динамика их изменения, наиболее выраженная в группах сравнения. Показатели течения раневого процесса у пациентов с сопутствующей онкопатологией, имеют свои особенности. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в динамике, было выявлено увеличение числа ассоциаций микроорганизмов (протей+стафилококк, кишечная палочка+Гр+кокки) с 9,7% до 33,03% от общего количества пациентов данной группы. В то время как в контрольной группе пациентов данный показатель оставался на одном уровне - 7,5%. Цитологическое исследование показало, что раневой процесс у пациентов с онкопатологией представлен в основном дегенеративно-некротической и дегенеративно-воспалительной стадиями, что соответствует 2 и 3 типу цитограмм. Фагоцитарная активность была представлена слабовыраженным, незавершённым или дегенеративным фагоцитозом. У пациентов контрольной группы фагоцитоз представлен от слабовыраженного до завершённого.

Оценивая результаты аутодермопластики расщеплённым лоскутом, нами определялась площадь лизиса или отторжения аутолоскута. Полный лизис лоскута и лизис лоскута на площади свыше 1/2, нами расценивался, как неудовлетворительный результат, до 1/2 - как удовлетворительный. Кроме этого, учитывалась возможность заживления послеоперационной раны вторичным натяжением, или необходимость повторной дополнительной аутодермопластики.

Размеры ран варьировали от 0,2% (10-15 см2) до 5% (350-400 см2) поверхности тела при гнойнонекротических заболеваниях кожи и до 15% (1000-1500 см2) при термической травме. Толщина лоскута варьировала от 0,3 мм при закрытии дефектов туловища, и от 0,35 мм до 0,4 мм при закрытии дефектов области суставов и конечностей.

Размеры дефектов после иссечения опухоли кожи были от 5-7 см2 до 260 см2. Толщина лоскута варьировала от 0,2 мм при закрытии дефектов туловища, и от 0,3 мм до 0,35 мм при закрытии дефектов области суставов и конечностей.

Оценив результаты оперативного лечения пациентов группы сравнения, мы нашли определённое сходство между двумя подгруппами пациентов с опухолями кожи и пациентов, имеющих опухолевый процесс, как сопутствующую патологию. Значительное число пациентов с неудовлетворительным результатом оперативного лечения наблюдается в обеих подгруппах. Сравнительная оценка результатов представлена на рисунке № 1.

□ Неудовлетворительн ые результаты оперативного лечения%

□ Удовлетворительные результаты оперативного лечения%

1 - Пациенты с опухолями кожи 2-Пациенты с гранулирующими ранами и сопутствующей онкопатологиен 3 - Контрольная группа

Рис. 1 Сравнительная оценка результатов лечения пациентов группы сравнения (1,2) и пациентов контрольной группы(З).

Кроме этого, имеются явные сходства в биохимических показателях крови и микробного пейзажа раны у пациентов с неудовлетворительным результатом оперативного лечения, как в группе сравнения, так и в контрольной группе.

Удовлетворительные результаты лечения в большем количестве наблюдались в контрольной группе. Надо также отметить сходство между биохимическими показателями крови, микробным пейзажем раны и сходство цитограмм.

Общее число неудовлетворительных результатов составило 26 (41,79%). Анализируя биохимические показатели пациентов с неудовлетворительным исходом оперативного лечения, мы выявили закономерность в том, что у всех пациентов наблюдался низкий уровень холестерина крови, а альбумин/глобулиновый коэффициент был ниже единицы. Обобщая данные биохимического и микробиологического исследования, необходимо отметить прямую взаимосвязь между биохимическими показателями крови и микробным пейзажем раны, а именно, низкий уровень холестерина, сочетается с низким альбумин/глобулиновым индексом, обильным и умеренным ростом ассоциаций золотистого стафилококка и протея. Сочетание признаков в группе сравнения при неудовлетворительном исходе оперативного лечения в первой подгруппе наблюдался в 71,4%, во второй подгруппе в 81% случаев. Сопоставив эти данные с результатами оперативного лечения, можно предположить, что лизис или отторжения трансплантата, напрямую связаны с этими биохимическими изменениями крови и наличием в ране микст-инфекции.

При оценке результатов оперативного лечения, нами выявлены следующие закономерности:

- в группе сравнения неудачные результаты оперативного лечения наблюдались в большинстве случаев у пациентов с раком кожи, на втором месте идут пациенты с меланомой кожи. Надо отметить, что пациенты с раком кожи, наиболее неблагоприятная группа пациентов для приживления расщеплённого лоскута. У пациентов с низким уровнем холестерина наблюдался низкий альбумин/глобулиновый коэффициент. В этой же группе наблюдался высокий процент микст-инфекции, а именно ассоциации Золотистого стафилококка и Протея с обильным и умеренным ростом.

- у пациентов имеющих онкопроцесс, как сопутствующее заболевание кроме зависимости биохимических показателей крови и микробного пейзажа, выявлена взаимосвязь между лизисом лоскута и цитологической картиной раны, а именно клеточным составом, активностью фагоцитоза или полным его отсутствием.

Основываясь на результатах проведённого обследования, нами предлагается для улучшения результатов оперативного лечения, следующая предоперационная подготовка больного. Низкий уровень холестерина (нижняя граница нормы и ниже нормы) является показанием для предоперационного назначения раствора преднизолона 30-40 мг в/венно капельно в течении двух дней до оперативного вмешательства, в комплексе с другими препаратами, обладающими мембраностабилизирующими свойствами. С первого дня после операции назначаем т. преднизолона 10 мг/ 3 раза в день (суточная дозировка 30 мг) в течении 3 дней с последующим постепенным снижением дозировки в течении 3 суток. Низкий альбумин/глобулиновый коэффициент, при нормальных показателях общего белка крови, является показанием для предоперационного в/венного капельного введения раствора альбумина 10% - 400,0 в течение двух дней до операции, и 200,0 в течение 3-4 дней послеоперационного периода. Данная схема не предполагает собой кардинальное изменение апьбумин/глобулинового коэффициента в сторону его увеличения. Нашей целью является увеличение, хотя и кратковременное, эффективной концентрации альбумина плазмы крови, что в свою очередь приведёт к улучшению перфузии тканей, и улучшению диффузного питания расщеплённого лоскута. Закрывая дефект кожи после эксцизии опухоли, мы имеем дело с чистой раной. Однако при анализе неудачных исходов операции, в раневом отделяемом, обнаруживалась патогенная микрофлора, в том числе и протейно-стафилококковые ассоциации. В связи с этим, в обязательном порядке, данной группе пациентов проводим курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, начиная с предоперационного дня. Принципиальная схема оптимизации хирургического лечения представлена на рисунке № 2.

Рис. 2 Схема оптимизации оперативного лечения.

Основой успешного лечения группы пациентов с гранулирующими ранами и имеющими онкопатологию как сопутствующее заболевание является комплексный подход в диагностике и лечении. Основываясь на результатах лабораторных, цитологических, гистологических методах исследования, основным моментом в алгоритме лечения необходимо поставить активную хирургическую тактику. Цитологическая картина мазков-отпечатков, не даёт оснований рассчитывать на формирование полноценного грануляционного вала и отграничения воспалительного

процесса. Для улучшения результатов лечения пациентов данной группы, нами используется следующий алгоритм.

- Активная хирургическая тактика: раннее иссечение некрозов при ожогах, некротической форме рожистого воспаления и т.д.

- Оценка динамики микробного пейзажа раны

- Оценка биохимических показателей крови

- Коррекция белкового состава крови: переливание раствора альбумина 10%в предоперационном и раннем послеоперационном периоде

- Рациональное использование гормональных препаратов ( в/венное введение раствора преднизолона в течении двух дней до операции 30-40 мг два раза в день, в п/операционном периоде - 30 мг/сутки per os с постепенным снижением дозировки.

- Ультразвуковая кавитация раневой поверхности растворами антисептиков с широким спектром антимикробного действия.

- Хирургическое удаление гипергрануляций перед трансплантацией лоскута

- Адекватная антибактериальная терапия по чувствительности

- Подавление чрезмерного разрастания грануляционной ткани раствором 10% хлористого кальция.

За период с 2004 по 2005 год на базе Вологодского областного онкологического диспансера было обследовано и прооперировано 48 пациентов с опухолями кожи.

Таблица 1

Оценка эффективности схемы оптимизации хирургического лечения пациентов основной группы, после иссечения опухоли кожи (первая подгруппа).

Неудовлетворительные исходы оперативного лечения Точный критерий Р Удовлетворительные исходы оперативного лечения Точный критерий Р

Группа сравнения N=63 основная группа N= 48 Первая основная группа N=63 Первая основная группа сравнени N=48

абс % абс % <0,05 абс % абс % <0,05

п 26 41,8 6 11,9 37 58,2 42 88,0

Статистически достоверно выявлено, что применение схемы оптимизации хирургического лечения, у больных с дефектами кожи после эксцизии опухоли, эффективно. Удалось достоверно снизить число неудовлетворительных результатов лечения с 41,8% до 11,9% (р< 0,05), процент удовлетворительных результатов вырос с 58,2 до 88,0% (р< 0,05).

90-т 8070 60 50 40 30 20 10 0

| □ Неудовлетвори тельные результаты оперативного лечения

\м

□ Удовлетворит ельные результаты оперативного лечения

группа сравнения

основная группа

Рис. 3 Сравнительная оценка результатов оперативного лечения пациентов с опухолями кожи после применения схемы оптимизации.

За период 2004-2005 годы на базе третьего хирургического и двух травматологических отделений Вологодской городской больницы № I с использованием схемы оптимизации хирургического лечения, прооперировано 37 пациентов - основная группа (вторая подгруппа).

Та6лш!а 2

Оценка эффективности схемы оптимизации хирургического лечения, пациентов

Группа сравнения N=67 основная группа N=37 Группа сравнения N=67 основная группа N=37

абс. % абс % <0,05 абс % абс % <0,05

п 29 43,1 6ч 15,0 38 57 31 85,0

При оценке результатов лечения пациентов основной группы, статистически достоверно доказана целесообразность применения схемы оптимизации оперативного лечения пациентов с гранулирующими ранами, при наличии у них сопутствующей онкопатологии.

группа сравнения основная группа

□ Неудовлетвори тельные результаты оперативного лечения%

□ Удовлетворите льные результаты оперативного лечения%

Рис. 4 Сравнительная оценка результатов оперативного лечения пациентов с сопутствующей онкопатологией, после применения схемы оптимизации.

Доля неудовлетворительных результатов составила 15% вместо 43,05% (р<0,05). Удовлетворительные исходы операции составили 85%, против 56,95% (р<0,05). Доля удовлетворительных результатов в контрольной группе составила 94%.

Выводы

1. Особенности цитологической картины раневого отделяемого у онкологических больных с различными дефектами кожного покрова перед оперативным лечением и при неудачном исходе аутодермопластики расщеплённым лоскутом заключаются в том, что на поверхности раны определяются полиморфноядерные лейкоциты с признаками дегенерации, моноциты крови и характерно полное отсутствие фибрина с преобладанием некротических процессов.

2. У больных с онкопатологией при неудовлетворительном результате аутодермопластики расщеплённым лоскутом в 32% случаев встречаются ассоциации протея и золотистого стафилококка, а так же кишечная флора. [ Наличие данной микрофлоры в раневом отделяемом у данной группы пациентов обуславливает некроз расщеплённого лоскута.

3.У пациентов с опухолевыми процессами при неудовлетворительном результате аутодермопластики в 71,4% отмечено снижение уровня холестерина до нижней границы нормы и ниже, низкий уровень альбумин/глобулинового коэффициента (ниже 1).

отсутствие фибрина, клеток типа фибробластов и преобладание некротических процессов, протейно-стафилококковая и кишечная инфекция в раневом отделяемом, что обуславливает некроз расщеплённого лоскута.

5. Разработан комплекс мероприятий подготовки пациента для создания оптимальных условий приживления расщеплённого лоскута путем коррекция белкового обмена (10% раствор альбумина) в сочетании с гормонотерапией (преднизолон) в пред- и послеоперационном периоде, что позволило сократить число неудовлетворительных результатов оперативного лечения с 41,8% до 11,9% у больных с опухолями кожи.

6. При лечении гранулирующих ран у пациентов онкопатологией наряду с коррекцией белкового и стероидного обмена обоснована активная хирургическая тактика - раннее иссечение некрозов, антибиотикотерапия по чувствительности микроорганизмов и применение ультразвуковой кавитации раневой поверхности с использованием местных антисептиков широкого спектра действия, что в комплексе позволило снизить число неудовлетворительных результатов с 43,05% до 15%.

Практические рекомендации

1. При лечении пациентов с опухолями кожи, необходимо учитывать изменения биохимических показателей крови, независимо от стадии процесса, так как низкий уровень холестерина и альбумин/глобулинового коэффициента встречается любой стадии онкопроцесса и негативно влияет на приживление расщеплённого лоскута.

2. Высокий риск присоединения вирулентной флоры, ассоциаций микроорганизмов, во многом обуславливающих неудачный исход оперативного лечения, является показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия.

3. Медленная краевая эпителизация ран у больных с онкопатологией, обуславливает необходимость закрытия кожного дефекта даже при незначительных его размерах ( от 2,5 - 3 см2).

4. Подготовка раны к пересадке расщеплённого лоскута у больных с сопутствующей онкопатологией должна заключатся в активной хирургической тактике (раннее иссечение некрозов), купирование роста гипергрануляций необходимо проводить раствором хлористого кальция 10%, ультразвуковой кавитацией раны с антисептиками широкого антимикробного спектра. Применение раствора ляписа, УФО раны противопоказано из-за возможности формирования глубоких вторичных некрозов.

5. Толщина кожного лоскута при закрытии дефекта после иссечения опухоли кожи, не должна превышать 0,35 мм; при закрытии гранулирующей раны у больных с сопутствующей онкопатологией - 0,4мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зуев, С.Г. Лечение гнойно-воспалительных осложнений остеосинтеза. / С.Г. Зуев, К.А. Абдапов, И.А. Новожилова // Тезисы докладов международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Москва. - 2004. С. 37.

2. Зуев, С.Г. Современная структура термических повреждений. / С.Г. Зуев, О.В. Зуева, Д.Ю. Сыченов //Научно-информационный сборник АрхМедиКат 2005.- № 10.-С. 12-13.

3. Зуев, С.Г. Структура и принципы оказания экстренной помощи больным с термической травмой в условиях городской больницы. / С.Г. Зуев, О.В. Зуева, Д.Ю. Сыченов //Научно-информационный сборник АрхМедиКат 2005. - № 10. -С. 14-15.

4.3уев, С.Г. Причины лизиса расщеплённого кожного лоскута у больных с онкопатологией и опухолевыми процессами. / С.Г. Зуев, Г.М. Медведев //Научно-информационный сборник АрхМедиКат 2006. - № 13.-С. 10-11.

5. Зуев, С.Г. Оптимизация приживления расщеплённого кожного лоскута у больных с онкопатологией и опухолевыми процессами. / С.Г. Зуев, Г.М. Медведев //Научно-информационный сборник АрхМедиКат 2006. - № 13. - С. 1314.

6. Зуев, С.Г. Эндоэкологические аспекты оптимизации приживления расщеплённого лоскута у больных с онкопатологией. / С.Г. Зуев, Г.М. Медведев // Экология человека. - 2007. - № 2. - С.ЗЗ - 35.

7. Минкин, А.У. Экологические аспекты и пути решения проблемы раннего выявления и органосохранного лечения злокачественных опухолей верхней челюсти и околоносовых пазух. / А.У. Минкин, М.Ю. Верещагин, С.Г. Зуев / / Экология человека. - 2008. - № 2. - С. 13-27.

Подписано в печать 27 05 2008 Формат 60/84 Тираж 100 экз

ООО «Мезон», г. Вологда

Оглавление диссертации Зуев, Сергей Геннадьевич :: 2008 :: Архангельск

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Общая характеристика больных с опухолевыми процессами

1.2. Цитологическая характеристика течения раневого процесса

1.3. Микробный «пейзаж» раневого отделяемого

1.4. Осложнения оперативного лечения

1.5. Резюме

Глава 2. Объект и методы исследования

2.1. Характеристика обследуемых групп

2.2. Методы исследования

2.3. Математическая обработка результатов

Глава 3. Характеристика оперированных больных

3.1. Характеристика больных со злокачественными новообразованиями кожи

3.2. Характеристика группы больных, имеющих онкопроцесс, как сопутствующую патологию

3.3. Характеристика пациентов контрольной группы

3.4. Резюме

Глава 4. Дифференцированный подход в выборе лечения

4.1. Оценка результатов лечения пациентов группы сравнения

4.2. Оценка результатов лечения пациентов контрольной группы

4.3. Резюме

4.4. Разработка схемы оптимизации хирургического лечения

4.4.1. Оптимизация хирургического лечения пациентов с опухолями кожи и мягких тканей

4.4.2. Разработка схемы оптимизации хирургического лечения гранулирующих ран у больных с сопутствующей онкопатологией

4.4.3. Оценка эффективности схемы лечения

Обсуждение результатов собственных исследований и заключение

В ыво ды

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зуев, Сергей Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

На протяжении последних нескольких лет идёт неуклонный рост числа онкологических заболеваний. Онкопатология занимает одно из ведущих мест среди смертности и инвалидизации больных. Абсолютное число ежегодно заболевших злокачественными опухолями кожи в нашей стране составляет около полумиллиона человек. Всё это заставляет искать новые методы лечения больных с целью улучшения качества жизни [1, 2, 4, 22].

Онкопроцесс в организме вызывает ряд изменений, которые необходимо учитывать при лечении данной группы пациентов [6, 8, 9, 60]. В настоящее время при лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию, чаще всего, выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство [25, 38]. Анатомические особенности некоторых областей, являются причиной того, что даже небольшие по объёму образования вынуждают хирургов к проведению тяжёлых деструктивных вмешательств. Косметические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают тяжёлые страдания у больных. Эффективное восстановительное лечение этой группы больных имеет огромное морально-эстетическое значение. Надо помнить, что среди этих больных высок удельный вес людей трудоспособного возраста [16, 34].

Среди пациентов общехирургических отделений нередко встречаются больные с дефектами мягких тканей и кожного покрова, имеющих при этом доброкачественные или злокачественные образования в виде сопутствующей патологии [29]. Это, как правило, пациенты с глубокими ожогами, гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей, которым требуется закрытие кожного дефекта. Наиболее часто встречающаяся онкопатология это — фибромиома матки, кисты яичников, рак шейки матки, предстательной железы. Восстановительное лечение данной группы пациентов вызывает определённые трудности, в сравнением с пациентами,- не имеющих в анамнезе новообразований. Причём, лечение пациентов, которым было проведено лечение по поводу онкопроцесса, вызывает такие же трудности, как и пациентов с сохраняющимся онкопроцессом. Причиной этого является общая онкологическая настроенность организма к гиперпластическим процессам в виде иммунологических сдвигов, нарушении обмена веществ. Как правило, при подготовке раны для кожной пластики врач сталкивается с гипергранулирующими ранами, которые довольно часто осложняются появлением вторичных некрозов, раны имеют обильное серозное или серозно-гнойное отделяемое [91, 92]. Подготовка раны к аутодермопластике у этих больных занимает более длительный период и существует большая вероятность лизиса кожного лоскута или его отторжения [41]. Большинство авторов при удалении опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное время пластических операций [1, 22]. Применение для этих целей пластики итальянским способом или пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. С учётом миграции ножек стебля и осложнений на различных этапах пластики нахождение больных в стационаре составляет 200-240 койко-дней. Перерывы в лечении удлиняют период реабилитации, который составляет при сложных комбинированных дефектах 2-3 года. Активно внедряются в клиническую практику кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты с осевым сосудистым рисунком. Однако и в этих случаях часто возникает необходимость использования расщеплённого лоскута для закрытия донорского участка [12, 38, 46, 47].

Довольно часто аутодермопластика расщеплённым лоскутом является единственно возможным методом закрытия дефекта после эксцизии опухоли. Ряд авторов придерживаются мнения о целесообразности выполнения пластики расщеплённым лоскутом на конечностях и комбинированной пластике на туловище. Неудачные исходы операций заставляют изучать причины, приводящие к лизису лоскута, как в раннем послеоперационном периоде, так и после его приживления, а так же и к отторжению трансплантата.

Важнейшим компонентом мембран клеток являются липидные молекулы. Основными типами липидов, входящих в состав мембраны, являются нейтральные жиры, фосфатиды, сфинголипиды, стероиды. Основным стероидом мембраны является холестерин. Ещё задолго до начала эры электронного микроскопа ряд исследователей высказывал предположение о том, что на поверхности клетки существует тонкая липидная плёнка. Разнообразие липидного состава поверхностей мембраны увеличивается во много раз, если мы учтём, что: 1)существует много вариантов каждого типа соединений, различающихся по характеру жирных кислот; 2) кроме перечисленных липидов в мембрану могут включаться разнообразные липотропные и поверхностно активные вещества. В состав межклеточного вещества входят фибриллярные белки типа коллагена. Мембраны бактериальных клеток резко отличаются от мембран поверхностных клеток человека тем, что они не содержат холестерина [69, 132, 134, 146].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с дефектами кожного покрова после удаления опухоли кожи и мягких тканей и у больных с дефектами кожи другой этиологии, имеющих отдалённую локализацию опухолевого процесса, посредством оптимизации алгоритма предоперационной подготовки и тактики послеоперационного ведения.

Задачи исследования

Научная новизна

Разработан комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, подлежащих аутодермопластике расщеплённым лоскутом.

Впервые предложен алгоритм подготовки раневой поверхности и послеоперационного ведения больных с дефектами кожи, при наличии онкопатологии.

Практическая значимость

Результаты работы могут быть использованы как в теоретической, так и в практической медицине.

Апробация работы и внедрение

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику хирургического и травматологических отделений Вологодской городской больницы № 1, хирургических отделений Вологодского областного онкодиспансера, отделения травматологи и ортопедии Архангельской областной больницы.

Положения, выносимые на защиту

Публикации

По материалам работы опубликовано 7 печатных работ. Основные положения работы представлены на заседаниях хирургического общества Вологодской области, межобластном (Вологодско-Ярославско-Костромском) обществе травматологов и ортопедов, на заседании кафедры Травматологии, ортопедии и военной хирургии СМГУ, международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» в 2004 году в г. Москве, второй Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» в 2004 году в г. Ленинск-Кузнецке.

Объём и структура работы

Работа выполнена на кафедре Травматологии, ортопедии и военной хирургии (зав.- доктор медицинских наук, профессор Г.М. Медведев) СМГУ ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы.

Автор считает своим долгом выразить благодарность администрации СГМУ, сотрудникам кафедры Травматологии, ортопедии и военной хирургии, заведующим и врачам травматологических и хирургических отделений Вологодской городской больницы № 1, Вологодского областного онкодиспансера, врачам-цитологам и врачам микробиологам за помощь в выполнении и завершении работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности и пути оптимизации приживления расщепленного кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями"

Выводы

2. У больных с онкопатологией при неудовлетворительном результате аутодермопластики расщеплённым лоскутом в 32% случаев встречаются ассоциации протея и золотистого стафилококка, а так же кишечная флора. Наличие данной микрофлоры в раневом отделяемом у данной группы пациентов обуславливает некроз расщеплённого лоскута.

4. Факторами, влияющими на ухудшение результатов аутодермопластики расщеплённым кожным лоскутом, при наличии онкопатологии, являются: снижение уровня холестерина и альбумин/глобулинового коэффициента; отсутствие фибрина, клеток типа фибробластов и преобладание некротических процессов, протейно-стафилококковая и кишечная инфекция в раневом отделяемом, что обуславливает некроз расщеплённого лоскута.

5. Разработанный комплекс мероприятий подготовки пациента для создания оптимальных условий приживления расщеплённого лоскута путем коррекция белкового обмена (10% раствор альбумина) в сочетании с гормонотерапией (преднизолон) в пред- и послеоперационном периоде, что позволяет сократить число неудовлетворительных результатов оперативного лечения с 41,8% до 11,9% у больных с опухолями кожи.

Практические рекомендации

3. Медленная краевая эпителизация ран у больных с онкопатологией, обуславливает необходимость закрытия кожного дефекта даже при незначительных его размерах ( от 2,5 — 3 см2).

4. Подготовка раны к пересадке расщеплённого лоскута у больных с сопутствующей онкопатологией должна заключатся в активной хирургической тактике (раннее иссечение некрозов), купирование роста гипергрануляций необходимо проводить щадящими растворами (хлористый кальций 10%), ультразвуковой кавитацией раны с антисептиками широкого антимикробного спектра. Применение раствора ляписа, УФО раны противопоказано из-за возможности формирования глубоких вторичных некрозов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зуев, Сергей Геннадьевич

1. Абасов А. Т. Первичная свободная кожная пластика в процессе комбинированного радиохирургического лечения злокачественных меланом кожи / А. Т. Абасов // Хирургия. — 1967.- № 2. С. 104-106.

2. Азизян Р. И. Выбор оптимального варианта пластики при опухолях головы и шеи / Р. И. Азизян // Вопр. онкологии. 1998. -№ 5-С. 614-618.

3. Азолов В. В. Организация неотложной медицинской помощи при групповых и массовых ожогах / В. В. Азолов, В. А. Жегалов, Г. И. Дмитиев // Нижегород. мед. журн. Комбустиология. 2004. - № 29.-С. 25-28.

4. Акимов М. А. Клиническая оценка эффективности современных режимов химиотерапии первой, второй и третьей линии у больных диссеминированной меланомой кожи / М. А. Акимов, М. Л. Германович // Вопр. онкологии. 2001. - № 4 - С. 428^136.

5. Акимов М. А. Модификаторы биологических реакций в лечении диссеминированной меланомы / М. А. Акимов // Вопр. онкологии.- 2002. № 2 - С. 172-179.

6. Акимов М. А.Современное состояние химио- и гормонотерапии диссеминированной злокачественной меланомы кожи / М. А. Акимов // Вопр. онкологии. 1999. - № 4 - С. 341-350.

7. Алексеев А. А. Лечение тяжелообожженных : проблемы и успехи / А. А. Алексеев // Врач. 1998. - № 4. - С. 32-33.

8. Анисимов В. В. Актуальные вопросы диагностики первичной меланомы кожи / В. В. Анисимов, А. С. Барчук // Амбулатор. хирургия. 2001. -№ 1(1). - С. 21-23.

9. Анисимов В. В. Стандартное обследование пациентов с подозрением на меланому. Современная клиническаяклассификация / В. В. Анисимов // Практ. онкология. 2000. - № 4(8).-С. 12-23.

10. Атлас пластической хирургии лица и шеи / под ред. Ф. М. Хитрова. М. : Медицина, 1984. - 208 с.

11. Балдуева Е. В. Иммунологические особенности взаимоотношений опухоли и организма при меланоме / Е. В. Балдуева // Практ. онкология. 2001. -№ 4(8). - С. 37-41.

12. Балдуева Е. В. Система детритных клеток и ее роль в регуляции функциональной активности Т- и В-лимфоцитов человека / Е. В. Балдуева // Вопр. онкологии. 1999. - № 5. - С. 473-484.

13. Балох Д. Приоритеты первых дней интенсивной терапии ожоговой травмы / Д. Балох, А. Бензер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск, 1997.-С. 168-170.

14. Барчук А. С. Показания к профилактической регионарной лимфоденэктомии у больных первичной меланомой кожи / А. С. Барчук, В. В. Анисимов, 3. А. Раджабова // Амбулатор. хирургия. -2001. -№ 1(1).-С. 52.

15. Барчук А. С. Хирургическое лечение меланом / А. С. Барчук // Практ. онкология. 2001. - № 4(8). - С. 30-36.

16. Безуглый А. В. Оптимизация хирургической помощи при гнойных заболеваниях в лечебных учреждениях догоспитального звена :автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Безуглый. — СПб., 1998. -20 с.

17. Белобородов В. Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В. Б. Белобородов // Инфекции в хирургии. 2003. - № 1. - С. 28-30.

18. Белобородова Н. В. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбопенемов / Н. В. Белобородова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 2. — С. 56-60.

19. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран : метод, рекомендации / А. А. Адамян и др.. М. : Б. и., 2000. - 40 с.

20. Блохин Н. Н. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи / Н. Н. Блохин, Н. Н. Трапезников, Д. А. Алиев. — М. : Медицина, 1979. 207 с.

21. Боярская A.M., Осадчая О.И., Жернов A.A., Коваленко О.Н. Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью // Медицина неотложных состояний.- 2006.-№1(2).- С. 50 52

22. Вагнер Р. И. Меланома кожи. Ч. 2 : Диагностика, клиника, прогноз заболевания / Р. И. Вагнер, В. В. Акимов, А. С. Барчук. СПб. : Наука, 1996.-276 с.

23. Вагнер Р. И. О показаниях к профилактической лимфаденэктомии / Р. И. Вагнер, В. В. Анисимов, К. В. Журавлёв // Клиника и лечение меланом кожи : тез. Всесоюз. симп. JL, 1990. - С. 13-14.

24. Винник JI. Ф. Невус. Принципы построения диагноза и лечебной тактики / JI. Ф. Винник // Амбулатор. хирургия. 2001. - № 1(1). -С. 47-48.

25. Гаштов А. X. Причины постинъекционных гнойных осложнений / А. X. Гаштов, JI. М. Сахтуева // Актуальные проблемынозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости. -СПб., 2002.-С. 112-114.

26. Гольвидис С. JI. Опыт индивидуального подбора антибиотиков при лечении обожжённых / С. JI. Гольвидис // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 118.

27. Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре / А. А. Алексеев и др. // Клин, фармакология и терапия. 1998. — № 2. — С. 57-60.

28. Грушицкая Е. В. Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия у больных с глубокими ожогами / Е. В. Грушицкая, Н. В. Кондратенко, Е. В. Галеева // Актуальные проблемы термической травмы. СПб., 2002. - С. 133-135.

29. Данилова А. Б. Нарушение системы свертывания крови у онкобольных / А. Б. Данилова // Вопр. онкологии. 1998. — № 1 — С. 12-19.

30. Демидов Л. В. К вопросу о нехирургическом лечении поверхностных форм меланом кожи / Л. В. Демидов // Вопр. онкологии. 1998. - № 2. - С. 149-155.

31. Диагностика и лечение ранений / под ред. Ю. Г. Шапошникова. -М. : Медицина, 1984. 344 с.

32. Евтеев А. А. О некоторых принципах хирургического лечения обожженных / А. А. Евтеев, Ю. И. Тюрников // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999.-С. 17-18.

33. Жукова О. Р. Некоторые итоги и перспективы использования линий опухолевых клеток человека для отбора противоопухолевых соединений / О. Р. Жукова, Я. В. Добрынина // Вопр. онкологии. 2001. - № 6. - С. 706-710.

34. Жуковец А. Г. Медикаментозные и физиотерапевтические методы профилактики местных осложнений при пластических операциях у онкологических больных / А. Г. Жуковец, Е. А. Короткевич, И. В. Залуцкий // Рос. онкол. журн. 2000. - № 1. - С. 29-30.

35. Зайцев А. А. Обоснование выбора стартового антибиотика для лечения тяжелых инфекций / А. А. Зайцев // Consilium Medicum. -2002. Экстра-выпуск. - С. 9-14.

36. Закудряева И. Г. Факторы, влияющие на приживление свободного кожного лоскута после интенсивной предоперационной лучевой терапии локальной меланомы кожи / И. Г. Закудряева, Г. Т. Кудрявцева, О. И. Туркин // Рос. онкол. журн. 2004. - № 4. - С. 35-37.

37. Звягин А. А. Внутривенный наркоз у больных с раневой инфекцией и ожоговой травмой / А. А. Звягин // Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. Одесса, 1989.-С. 172-173.

38. Золотков А. Г. Противоопухолевые антибиотики в комплексной терапии меланом : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Г. Золотков. М., 1969.-21с.

39. Зубова С. Г. Влияние ионизирующей радиации на функциональную активность макрофагов / С. Г. Зубова, Т. В. Быкова // Вопр. онкологии. 1999. - № 6 - С. 645-650.

40. Каплан А. В. Гнойная травматология костей и суставов / А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова. -М. : Медицина, 1985. -384 с.

41. Кичемасов С. X. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях 4-й степени : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С. X. Кичемасов. Л., 1990. - 48 с.

42. Козинец Г. П. Результаты раннего хирургического лечения ожогов у взрослых / Г. П. Козинец, В. П. Цыганков, О. Н. Коваленко // Материалы 19 съезда хирургов Украины. Харьков, 2000. - С. 320-321.

43. Козлов К. К. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / К. К Козлов // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 127.

44. Кологривова Е. Н. Аутоиммунные реакции у больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций / Е. Н. Кологривова, Н. В. Иванова // Вопр. онкологии. 2000. - № 1.-С. 61-64.

45. Колосов А. Е. Меланома, рак и саркома волосистой части головы / А. Е. Колосов, В. И. Столяров. СПб. : б. и., 1999. - 144 с.

46. Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса / С. Ю. Деменко и др. // Сборник тезисов международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. СПб., 2002. - С. 138-139.

47. Копысоева В.А., Попова Л.А. Реконструктивный омтеосинтез при при внутрисуставных переломах пяточной кости. //Вестник травматологии и ортопедии им. Пирогова. 2008. № - 2. - С. 4044.

48. Короткевич Е. А. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей при комбинированном лечении больных меланомой кожи / Е. А. Короткевич, С. 3. Фрадкин, И. В. Залуцкий // Клиника и лечение меланомы кожи : тез. Всесоюз. симп. Л., 1990. - С. 35-36.

49. Курильская Т. Е. Особенности гетерогенных механизмов вазодилатации у больных сахарным диабетом / Т. Е. Курильская // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 40.

50. Лавров В. А. Ожоговый шок : патогенез, клиника, лечение / В. А. Лавров, В. Л. Виноградов // Комбустиология. 2000. - № 2.

51. Левит М. Л. и др. // Рентгенорадиология 21 века. Проблемы и надежды. : тез. докл. 8 Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. М., 2001. - С. 35.

52. Левит М. Л. Комплексное лечение больных меланомой кожи с предоперационным облучением крупными фракциями / М. Л. Левит, А. Г. Золотков, В. Г. Яхнина // Амбулатор. хирургия. -2001.-№ 1(1).-С. 41.

53. Лемехов В. Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи / В. Г. Лемехов // Практ. онкология. 2001. - № 4. -С. 3-12.

54. Лоховицкий С. В. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургической клинике / С. В. Лоховицкий // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 208.

55. Лыткин М. И. К вопросу о реимплатации кожи при хирургической обработке / М. И. Лыткин, 2001. С.67-70.

56. Малютина Н. Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого истарческого возраста : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. Б. Малютина. М., 2002. - 32 с.

57. Манойлов С. Е. К истории и эволюции взглядов на теоретические основы процесса канцерогенеза / С. Е. Манойлов // Вопр. онкологии. 1998. - № 3. - С. 357-366.

58. Махсон А. Н. Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии / А. Н. Махсон // Анналы пласт., реконструктив и эстет, хирургии. 1997. - № 3. - С.' 7-10.

59. Михйлова Н. А. Особенности микробиоценоза влагалища у пациенток с предраком шейки матки / Н. А. Михайлова // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 274.

60. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей / А. Б. Шехтер и др. // Комбустиология на рубеже веков : материалы междунар. конгр. М., 2000. - С. 63-64.

61. Никитин Г. Д. Двусторонняя двойная итальянская пластика при отморожении 4 степени обеих стоп / Г. Д. Никитин, Д. И. Карташев // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии. -СПб., 1995.-С. 114-117.

62. Нозокомиальные инфекции в онкологической клинике : современное состояние проблемы / А. А. Соколов и др. // Рос. онкол. журн. 2007. - № 1. - С. 29-36.

63. Оглоблига В.М. Современные основы патогенеза острой церебральной ишемии //УкраТнсысий журнал екстремально'Г медицини im. Г.О. Можаева.-2005.-№2, том 6.- С. 81 —86

64. Ожоговый шок : Гемодинамические нарушения / В. К. Гусак и др. // Вестн. интенсив, терапии. 2002. - № 5. - С. 157-160.

65. Окулов В. Б. Адаптивные реакции клетки как основа прогрессии опухоли / В. Б. Окулов, С. Г. Зубова // Вопр. онкологии. 2000. -№ 5.-С. 505-512.

66. Оптимизация интенсивной терапии септического шока под контролем инвазивного мониторинга гемодинамики / Э. В. Недашковский и др. // Вестн. интенсив, терапии. 1999. — № 5/6. - С. 75-80.

67. Опыт лечения местной холодовой травмы в Российском ожоговом центре / В. А. Жегалов и др. // Комбустиология. 2000. - № 3.

68. Парамонов Б. А. Ожоги : рук. для врачей / Б. А. Парамонов, Я. О. Порембский, В. Г. Яблонский. СПб. : СпецЛит, 2000. - 488 с.

69. Пахомов С. П. Термический ожоги : лечение / С. П. Пахомов, А. С. Пахомов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. - № 3. - С. 58-62.

70. Пластика дефектов после удаления новообразований кожи и мягких тканей / А. С. Галичин и др. // Амбулатор. хирургия. -2001.-№ 1(1). -С. 36-38.

71. Повстяной Н. Е. Выбор методов кожной пластики при раннем хирургическом лечении ожогов / Н. Е. Повстяной, О. Н. Коваленко // Комбустиология на рубеже веков : сб. тез. междунар. конгр. М., 2000. - С. 149.

72. Подкорытов И. Л. Протокол интенсивной терапии при ранних некрэктомиях у больных с обширными ожогами : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Л. Подкорытов. М., 2000. - 24 с.

73. Раны и раневая инфекция : рук. для врачей / под ред. : М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. М. : Медицина, 1990. - 592 с.

74. Регресс кожных трансплантатов / А. А. Евтеев и др. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Ч. 2. Термическая травма. Н. Новгород, 2001. — С. 95-96.

75. Результаты лечения больных меланомой кожи после неадекватного иссечения опухоли / М. Л. Левит и др. // Паллиатив, хирургия и реабилитация. 1999. - № 2. - С. 27.

76. Роденко Л. Я. Влияет ли объем опухоли на состояние антиоксидантной защиты организма / Л. Я. Роденко // Вопр. онкологии. 1999. - № 5. - С. 538-542.'

77. Самойленко Т.Е. Динамика интоксикации при ожоговой болезни у детей младшего возраста // Вестник неотложной и восстановительной медицины,- 2005.- №2, том 6.- С.268 271

78. Севастьянова Н. В. Особенности иммунологических и вирусологических показателей у онкологических больных / Н. В. Севастьянова, Т. М. Исаева // Вопр. онкологии. 2001. — № 4 - С. 446-449.

79. Стахава М. Н. Показатели клеточного иммунитета у больных раком кожи в периоде проведения лучевой терапии / М. Н. Стахава // Вопр. онкологии. 1998. - № 2 - С. 164-167.

80. Теория и практика местного лечения гнойных ран / под ред. Б. М. Даценко. Киев : Здоровья, 1995. - 383 с.

81. Ткаченко С. С. Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов как новый метод в пластическойхирургии конечностей / С. С. Ткаченко, А. Е. Белоусов // Ортопедия и травматология. 1984. - № 12. - С. 1-5.

82. Усенко Л.В.,. Слива В.И, Площенко Ю.А., Криштафор A.A., Слива М.В. Отёчный синдром: современные возможности интенсивной терапии. // Медицина неотложных состояний.-2006.- № 1(2).- С.21 -27

83. Фисталь Э. Я. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сепсиса у обожжённых / Э. Я. Фисталь // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : тез. докл. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 52.

84. Формуляр антимикробных средств для детских ожоговых отделений / Л. Н. Докукина и-, др. // Актуальные проблемы термической травмы. СПб., 2002. - С. 343-345.

85. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных / А. А. Алексеев и др. // Комбустиология на рубеже веков : материалы Междунар. конгр. М., 2000. - С. 131-132.

86. Хронический, остеомиелит : Пластическая хирургия / Г. Д. Никитин и др:. Л. : Медицина, 1990. - 200 с.

87. Цель В. Ф. Пластика кожных изъянов стопы / В. Ф. Цель // Вестн. хирургии. 1950. - № 6. - С. 45^19.

88. Частота и причины осложнений у больных при ликвидации обширных изъянов на голове и шее лоскутами с осевым кровоснабжением / В. Н. Вавилов и др. // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. 1998. - № 3. - С. 46-47.

89. Чернов В. Н. Сочетанная антибактериальная терапия в лечении трофических язв / В. Н. Чернов // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения -профилактика, лечение. М., 2004. - С. 73.

90. Чуварев Р. В. Определение оптимальной тактики хирургического лечения остеомиелитов / Р. В. Чуваев // Современные технологиив травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения — профилактика, лечение. М., 2004. - С. 193.

91. Шацева Т. А. Морфофункциональные особенности кроветворного микроокружения при острых лимфобластных лейкозах / Т. А. Шацева // Вопр. онкологии. 1998. - № 6. - С. 691-696.

92. Швецов В. И. Оценка реологических свойств дистракционного регенерата / В. И. Швецов // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения -профилактика, лечение. М., 2004. - С. 193.

93. Юб.Эдиев М. С. Методы профилактики развития госпитальной инфекции при лечении диафизарных переломов / М. С. Эдиев // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения профилактика, лечение. - М., 2004. — С. 206.

94. Эпидемиология и состояние онкологической помощи больным с меланомой кожи в России / Г. В. Петрова и др. // Рос. онкол. журн. 2006. - № 1.-С. 41^44.

95. Яковлев С. В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций / С. В.

96. Яковлев // Consilium Medicum. 2002. - Экстра-выпуск. — С. 1417.

97. A retrospective analysis of early excision and skin grafting from 1993-1995 / S. Chamania et al. // Burns. 1998. - Vol. 24, N 2. -P. 177-180. ' ,

98. Abramson D. L. An inexpensive method of intraoperative skin stretching for closure of large cutaneus wounds / D. L. Abramson, L. A. Gibstein // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 38 - P. 540-542.

99. Act decreases lymphocyte apoptosis and improves survival in sepsis / U. Bommhardt et al. // J. Immunol. 2004. - Vol. 172, N 12. - P. 7583-7591.

100. Agren M. S. An amorphous hydro gel enhances epithelialisation, of wound / M. S. Agren // Acta Dermatol. Venerol. 1998. - Vol. 78. - P. 119-122.

101. Alster T. S. Treatment of scor : a reliev / T. S. Alster, Т. B. West // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 39 - P. 418-432.

102. Alveolar macrophage apoptosis contributes to pneumococcal clearance in a resolving model of pulmonary infection / D. H. Dockrell et al. //J. Immunol. -2003. Vol. 171, N 10. -P. 5380-538.

103. An Alternative Strategy for Studying Adverse Events in Medical Care / L. B. Andrews et al. // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 309-313.

104. Barbara J. Retention of airborne latex particles by a bacterial and viral filter used in anesthesia apparatus / J. Barbara, M. H. Chabane // Anaesthesia. 2001. - Vol. 56, N 3. - P. 231-234.

105. Broach S. D. A randomized, controlled, clinical trial of a chemically-reactive heated humidifier / S. D. Broach, C. G. Durbin // Respir. Care. -2001.-Vol. 46, N 1. P. 37-42.

106. Cameron D. R. Burn wound excision and massive blood transfusion did not affect perioperative vancomycin levels / D. R. Cameron, M. J. Muller, J. Faoagali // Burns. 1998. - Vol. 24, N 5. - P. 475-477.

107. Clinical pharmacokinetics of ciprofloxacin in patients with major burns / A. Lesne-Hulin et al. // Europ. J. of Clin. Pharmacology. -1999.-Vol. 55, N7.-P. 515-519.

108. Community-acquired, non-multiresistant oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (NORSA) in south western Sydney / I. B. Gosbell et al. // Pathology. 2001. - Vol. 33, N 2. - P. 206-210. 1

109. Delayed neutrophil apoptosis in sepsis is associated with maintenance of mitochondrial transmembrane potential and reduced caspase-9 activity / R. Taneja et al. // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32, N7.-P. 1460-1469.

110. DNA damage and p21 (WAF1/CIP1/SDI1) in experimental injury of the rat adrenal cortex and trauma-associated damage of the human adrenal cortex / V. V. Didenko et al. // J. Pathol. 1999. - Vol. 189,N 1.-P. 119-126.

111. Finney S. J. Induction of apoptosis in sepsis : cell suicide may be benefical / S. J. Finney, T. W. Evans // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30, N1.-P. 261-262.

112. Frick R.W. Three treatment for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon // Angiology.- 2000/- Mar.: 51(3).-P.197 205

113. Homodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors following thermal injury / C. Holma et al. // Burns. 2000. -Vol. 26.-P. 25-33.

114. Hyperdynamic resuscitation improves survival in patients with life-threatening burns / W. R. Schiller et al. // J. Burn. Care Rehabil. -1997.-Vol. 18.-P. 10-16.

115. Increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a naval medical center / A. Kallen et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. -2000. Vol. 21. - P. 223-226.

116. Inhibition of Fas ligand signaling improves septic survival : differential effects on macrophage apoptotic and functional capacity / C. S. Chung et al. // J. Leukoc. Biol. 2003. - Vol. 74, N 3. - P. 344-351.

117. Inhibition of Fas signaling prevents hepatic injury and improves organ blood flow during sepsis / C. S. Chung et al. // Surgery. 2001. - /> Vol. 130, N2.-P. 339-345.

118. Knethen A. Superoxide attenuates macrophage apoptosis by NF-kappa-B and AP-1 activation that promotes cyclooxygenase-2 expression / A. Knethen, D. Callsen, B. Brune // J. Immunol. 1999. - P. 163, N 5. - P. 2858-2866.

119. Melting Graft-Wound Syndrome / H. Matsumura et al. // J Burn. Care Rehabil. 1998. - Vol. 19, N 4. - P. 292-295.

120. Murphy F. J. Targeting inflammatory diseases via apoptotic mechanisms / F. J. Murphy, I. Hayes, T. G. Cotter // Curr. Opin. Pharmacol. 2003. - Vol. 3, N 4. - P. 412-419.

121. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock / M. Alsous et al. // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 1749-1754.

122. Nishijima S. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolated from skin infections / S. Nishijima, I. Kurokawa // Int. J. Antimicrob. Agents. 2002. - Vol. 19. - P. 241-243.

123. Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glycopeptides in Parisian hospital / F. Guerin et al. // J. Clin. Microbiol. 2000. - Vol. 38. - P. 2985-298.

124. Plasma, urine and skin pharmacokinetics of cefepime in burns patients / E. Sampol et al. // J. of Antimicrobial Chemotherapy. -2000. Vol. 46. - P. 315-317.

125. Regulation of Fas (APO-1, CD95) and Fas ligand expression in leukocytes during systemic inflammation in humans / C. Marsik et al. // Shock. 2003. - Vol. 20, N 6. - P. 493^196.

126. Robert I. O. Resuscitation and Early Management / I. O. Robert. S. 1., 2003.

127. Schneider W. Primary versus secondary excision in burns / W. Schneider, K. Plogmeier // First joint Russian-American meeting on burn and fire disasters. SPb., 1997. - P. 75-82.

128. Sepsis induces DNA fragmentation in rat skeletal muscle / V. Almendro et al. // Eur. Cytokine Netw. 2003. - Vol. 14, N 4. - P. 256-259.

129. Susceptibility pattern of Staphylococcus aureus isolated in Malaysian hospitals / M. Y. Rohani et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. -Vol. 13.-P. 209-213. 1

130. Swarz M. N. Use of antimicrobial agents and drug resistance / M. N. Swarz // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 491-492.

131. Therapeutic monitoring of teicoplanin in a major burn patient / A. Lesne-Hulin et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997. - Vol. 16. -P. 374-377.

132. Tisdale M. J. Biochemical mechanisms of cellular catabolism / M. J. Tisdale // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2002. - Vol. 5, N 4. -P. 401^05.

133. Wald D. A. Burn managemen t : Systematic patient evaluation, fluid resuscitation and wound management / D. A. Wald // Emergency

134. Medicine Reports. 1998. - Vol. 19. - P. 45-52.

135. Weinbren M. J. Pharmacokinetics of antibiotics in bums patients / M. J. Weinbren // J. Antimicrob. Chemother. 1999. - Vol. 44. - P. 319327.

136. Wide variation in single, daily-dose aminoglycoside pharmacokinetics in patients with burn injuries / L. L. Hoey et al. // J. Burn. Care Rehabil. 1997. - Vol. 18, N 2. - P. 116-124.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности и пути оптимизации приживления расщепленного кожного лоскута у больных с онкологическими заболеваниями

Оглавление диссертации Зуев, Сергей Геннадьевич :: 2008 :: Архангельск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зуев, Сергей Геннадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зуев, Сергей Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций