Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической

На правах рукописи

Капанадзе Лала Гогиевна

Особенности и прогностическая значимость показателей суточного

профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФЕЗ 20М

Москва, 2014

005544821

005544821

Работа выполнена в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета и кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских

работников ГБОУ ВПО РУДН. Кобалава Жанна Давидовна

Доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой клинической функциональной диагностики ГБОУ ВПО «РНИМУ

им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ. Савенков Михаил Петрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Защита состоится 13 марта 2014года в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан «_»_20_года

Мареев Вячеслав Юрьевич Рогоза Анатолий Николаевич

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-О-ХСН), распространенность ХСН I-ГУФК в РФ составила 1% случаев, это более 7 млн. человек [Беленков Ю.Н., Фомин И.В. Мареев В.Ю 2003].

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность - 12%, а трехгодичная - 36%) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,2008] и низким качеством жизни, поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.

Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД (наряду с тяжестью ХСН, нарушением сократительной функций ЛЖ и отсутствием адекватного лечения нейрогормональными модуляторами) ассоциируется с повышением смертности у больных с ХСН [Lee TT, 2006; Vinay Thohan, 2009; Anand IS, 2008; Gheorghiade M, 2006; Metra M, 2005]. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска [Rouleau JL, 2004; Lilian Grigorian-Shamagian, 2008; Ghali JK, 1992; Canesin MF, 2002]. Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?

С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД [Cohn J.N, 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; Solomon S, 2004]. Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована [Cowie M.R, 2002; Но К.К, 1993]. Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса.

Несмотря на большую клинико-прогностическую значимость нарушении суточного ритма АД у больных с AT [А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова, Е.В. Цагареишвили, Ш.Б. Гориева,2007, Fratolla А,1993], в доступной нам литературе имеется ограниченное количество данных о характере суточного ритма АД у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных ХСН с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.

Цель исследования

Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН П-ШФК (по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП, декомпенсированное гипертоническое сердце) с сохранной (ФВ>45%) и со сниженной (ФВ<40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.

2. Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных с ХСН П-ШФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.

3. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных с ХСН П-ШФК различной этиологии.

4. Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.

5. Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.

6. Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.

Научная новизна

В настоящем исследовании, впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН. Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как тяжесть симптомов (II или Ш ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.

Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.

4

Практическая значимость:

На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ. Были получены данные о влиянии уровня офисного САД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН. Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД. В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.

Внедрение в практик}'

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунков и 62 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 208 источника, в том числе 41 - отечественных и 167 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни 327 пациентов с ХСН II-ШФК по классификации ОССН, развившейся на почве ИБС, дилатационной кардиомиопатии, декомпенсированного гипертонического сердца, обследованных в период с 1997 по 2006 г. С целью изучения влияния показателей СМАД на прогноз больных ХСН проводилось проспективное наблюдения за этими пациентами в течение 5 лет после проведения им суточного мониторирования АД.

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на основании приведенных ниже критериев включения/исключения.

Критерии включения: возраст от 18 до 75лет, наличие ХСН И-1ПФК (по классификации ОССН), наличие синусового ритма, фракция выброса левого желудочка менее 40% и больше 45% по данным ЭХОКГ.

Критериями исключения яелячись: фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия, хроническое легочное сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, гемодинамически значимые стенозы клапанного аппарата сердца, симптоматическая артериальная гипертензия, сахарный диабет I типа, онкологические заболевания.

Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (Таблица 1).

Таблица 1.

Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследование (п=327) _

Показатель Значение

Средний возраст, лет 58,6 (10,4)

Пол (м/ж), [%(п)] 72 (234)/28 (93)

Этиология ХСН, [%(п)]

ИБС/ ДКМП/ ДГС 73(239)/17(54)/ 10(34)

ФК ХСН II/ III, [%(п)] 77(251)/23(76)

ФВ ЛЖ <40% / >45%, [%(п)] 79 (257)/ 21 (70)

АГ/АГ в анамнезе, [%(п)] 40(131)/ 17(55)

клиническое САД, мм рт. ст. 120[115;130]

клиническое ДАД, мм рт.ст. 80 [70;80]

Терапия, [%] ИАПФ/АРА11 52,3/5,8

БАБ 60,2

Диуретики 66,7

Спиронолактон 26,6

Дигоксин 18

Нитраты 13,1

Дизайн исследования

• Отбор историй болезни пациентов с ХСН.

• Оформление индивидуальных карт для каждого больного, разработанных специально для больных с ХСН в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [Герасимова В.В., 1991], с указанием в них: данных анамнеза (пол, возраст больного, диагноз, анамнез заболевания, наличия АГ, СД II типа, проводимое лечение); результатов клинико-инструментальных методов обследования (клиническое АД, ЧСС, Эхо-КГ, Холтеровского мониторирования, СМАД).

• Выяснение исхода основного заболевания через 5 лет после проведения СМАД посредством опроса больных или их родственников по телефону или при повторной госпитализации. При установлении документированного факта смерти больного в карту вносилась дата и причина летального исхода.

Методы исследования

Оценка функционального статуса пациента включала определение функционального класса ХСН по классификации ОССН, проведение теста 6-ти минутной ходьбы.

Измерение клинического («офисного») АД стандартным методом Короткова. Эхокардиографическое исследование проводилось при помощи двухмерной Эхо-КГ по стандартной методике, с определением объемов JDK и ФВ ЛЖ по Simpson.

Суточное ЭКГ - мопиторирование проводилось с двухканальной записью ЭКГ в отведениях VI и V5 с использованием системы "Rozin" США. Использовано программное обеспечение АО "Медитек" 1996 Astrocard.

Суточное мопиторирование АД проводилось в течение 24 часов на оборудовании фирмы AND (Япония). Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневниками пациентов.

Анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние показатели за сутки, дневное и ночное систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД). Выраженность суточного ритма АД определялась отдельно для САД и ДАД по следующей формуле:[суточный индекс (СИ)]СИ= (АДдень - АДночь) х 100%/АДдень. Вариабельность АД (ВСАДдень/ночь, ВДАДдень/ночь) рассчитывалась на основании стандартного отклонения от среднего значения АД. Верхней границей нормы считали: для ВСАД 15/15 мм рт.ст. день/ночь; ВДАД - 14/12 мм рт.ст. день/ночь. Для выявления эпизодов гипотонии изучался индекс времени гипотонии (ИВГ) - процент измерении, превышающих допустимое снижение уровня АД ниже пороговых значений. В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90 мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт.ст. и - 40 мм рт.ст., соответственно.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 8.0 (StatSoft). Результаты исследования в таблицах представлены в виде Me (lq;uq) или M±s, где Me- медиана: lq;uq - межквартильный размах; М - среднее: s -стандартное отклонение. Критическое значение уровня значимости принимали равными 0,05. Для исследования выживаемости пациентов с ХСН был выбран пятилетний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Cox-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Достоверность параметров оценивалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН. При

использовании общепринятых пороговых критериев диагностики АГ(офисное АД >140/90мм рт. ст. и среднесуточное АД (по результатам СМАД) >130/80мм рт.ст.) у14% (п=45) больных с ХСН Н-ШФК выявляется АГ по результатам клинического измерения АД против 26% (п=86) по результатам СМАД, расхождение между результатами двух методов исследования статистически значимо: р=0.0002. При использовании более «жестких» критериев диагностики АГ (клиническое АД>130/80мм рт.ст. и среднесуточное АД >125/80 мм рт.ст..) возрастает процент выявления АГ по результатам клинического измерения АД - 40% (n= 126) (р<0,001) и СМАД - 33% (п=106)( р=0,05) и при этом выявляется существенное совпадение результатов двух методов исследования (коэффициент Каппа 0,65).

Таким образо м, для объективной оценки на личия АГ у больных с легкой и умеренной

7

ХСН, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ), необходимо проведение СМАД.

Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН. Результаты анализа основных показателей суточного профиля АД у больных с ХСН представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели суточного профиля АД у больных с ХСН

Показатели ХСН «Норма»

САД 24 (мм рт.ст.) 119 [111; 1291 <130

САДдень (мм рт.ст.) 122 [115; 132] <135

САДночь (мм рт.ст.) 112 [103; 1231 <120

ДАД 24ч (мм рт.ст.) 73 [69; 791 <80

ДАД день (мм рт.ст.) 76 [71; 811 <85

ДАД ночь (мм рт.ст.) 68 [62; 741 <70

СИ САД ( %) 8 [3; 141 10-20

СИ ДАД (%) 11 [5; 171 10-20

У пациентов с ХСН были выявлены более низкие средние значения АД по сравнению с «нормой». Более чем у половины больных с ХСН нарушен суточный ритм АД и доминирующим является нарушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени ночного снижения САД и ДАД, что совпадает с данными литературы (Caruana M.Р. 1988; Giles T.D., 2001: Borne P. 1992). Нормальный суточный ритм («диппер») для САД зарегистрирован у 42%(п=138) пациентов и для ДАД - у 44%(п=145). Чрезмерное ночное снижение АД у больных с ХСН встречается редко, всего у 2,4% по САД и у 11% по ДАД. Частота выявления патологических типов суточного ритма АД представлена на рисунке 1.

Рис. I. Частота выявления нарушений суточного ритма Рис.2. Вариабельность АД у больных с ХСН

АД у больных с ХСН(п=326).

Как известно, при сердечной недостаточности повышен тонус симпатической НС и снижена парасимпатическая регуляция. Одними из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции, что играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания [Mohanty РК. 1989; Ferguson DW.1990; Guzzetti S. 1995;

Binkley PF,1991]. Нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы может отразиться и на профиле АД больных ХСН, и, по аналогии со сниженной ВРС, и будет создавать картину излишне «стабильного» АД. Однако существенных отклонений в среднегрупповых значениях вариабельности АД не было выявлено. Средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13[11; 16] и 11[9; 13] мм рт.ст. и ночью: 10[8; 12] и 9[7; 10] мм рт.ст. соответственно. Отсутствие изменений со стороны вариабельности АД было отмечено и в исследовании Moroni С., et al [1995]. В качестве критерия «пониженной» вариабельности АД мы впервые предложили значения:<7,5мм рт.ст. для ВСАД днем и ночью и <7,0мм рт.ст. днем и <6,0мм рт.ст. для ВДАД ночью, которые соответствуют 15-му процентилю распределения этого показателя. У 37% (п=121) больных с ХСН выявлена повышенная вариабельность АД в течение суток (либо по САД, либо по ДАД). Чаще наблюдается повышение ВСАД и преимущественно днем. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. В 16% (п=52) случаев понижена ВСАД и в 15% (п=49) случаев из них - за счет ВСАД ночью (Рисунок 2).

Ряд исследователей описывает улучшение суточного профиля АД на фоне длительной терапии ИАПФ [Giles T.D,2001]. Нами проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от терапии ИАПФ, ИАПФ+БАБ. Средние значения САД 24ч, САДд, САДн, были ниже в группе больных, принимавших препараты. Статистически значимых различий между группами по вариабельности АД, по частоте выявления нарушений и типу нарушения суточного ритма АД(СИ САД и ДАД) обнаружено не было.

Из 327 больных у 39% (п=128) были зарегистрированы эпизоды гипотензии по ИВГ САД, либо ДАД. Было выявлено, что 27% (п=87) больных из общей группы имели хотя бы один эпизод гипотензии по САД и 26% (п=84) - по ДАД в дневное время.

Большое значение при ХСН имеет выявление эпизодов ночной гипотензии, так как дальнейшее снижение и так низкого ночного АД потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений, а клиническое проявление гипотонии в ночное время, может быть маскировано и, отчасти, быть бессимптомным. В ночное время эпизоды гипотензии зарегистрированы только у 12% (п=38) больных по САД и у 4%(п=13) по ДАД. Эпизоды гипотонии у этих больных встречаются чаще в дневное время, разница статистически значимая (р=0,004 для ИВГ САД и р<0,001 для ИВГ ДАД). Возможно, это связанно с проводимой терапией ХСН и приемом лекарственных средств, который, как правило, осуществляется в дневное время суток.

Таким образом, более чем у половины больных ХСН II-ШФК отмечается невысокий уровень АД, отсутствие достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышение (тип «иайтпикер»), при отсутствии различий в зависимости от проводимой терапии. У 37% больных вариабельность АД в течение суток повышена, а у 27% -понижена. 39% больных с ХСН в течение суток имеют зпизод(ы) cyufecmeeHHoü гипотензии по ИВГ. Оптимальная терапия ХСН (ИАПФ+БАБ) незначительно снижает средний уровень АД, не меняя достоверно его суточных колебаний.

Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН. В группе больных со сниженной ФВ ЛЖ - <40% (п=257) преобладали мужчины -76% (п=194), более

9

молодого возраста с более высоким ФК ХСН. Причиной развития ХСН у больных с сохранной ФВ ЛЖ - >45% (п=70) было в 24%(п=17) случаев - ДГС против 7% (п=17) в группе со сниженной ФВ ЛЖ, (р<0,001); чаще имела место сопутствующая АГ (57% против 34%), и цифры офисного САД были у них значимо выше (130мм рт.ст. против 120 мм рт.ст. р<0,001). ИБС явилась преобладающей причиной ХСН как при сниженной 72%(п=185), так и при сохранной ФВ ЛЖ 76%(п=53). В группе с ФВ ЛЖ<40% больные чаще принимали диуретики, дигоксин, спиронолактон и реже БАБ, ИАПФ, чем в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Больные в сравниваемых группах не отличались по средним значениям АД: САД днем составило 122,5[115;132]мм рт.ст. и ночью - 112,0[102;125] мм рт.ст. в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ, 122,0[115;133] мм рт.ст. - днем и 112,0[104;120] мм рт.ст. ночью в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Также среднее ДАД днем - 76,0[71;81]мм рт.ст. против 75,0[71;79]мм рт.ст., и ночью - 68,0[62;75]мм рт.ст., против 68,0[63;72]мм рт.ст. - не отличалось в группах больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ, соответственно.

Нормальный ритм АД зафиксирован лишь у 43 % больных со сниженной и у 40% с сохранной ФВ ЛЖ. Недостаточная СНС («нондиппер») АД выявлена по САД у 46% больных из группы с ФВ ЛЖ<40%, и у 47% больных из группы с ФВ ЛЖ>45% (н.д). Еще 8% больных из группы со сниженной ФВ ЛЖ и 11 % из группы с сохранной ФВ ЛЖ относились к группе с ночным повышением АД («найтпикер»), и 3% из группы с ФВ<40% и 1% больных с ФВ ЛЖ>45% - к группе с избыточным снижением АД ночью («овердиппер»). Ни по ср. значениям СИ АД, ни по ВАД группы не различались между собой.

Анализ данных показал, что частота эпизодов гипотензии также не зависела от ФВ ЛЖ. Примерно с одинаковой частотой они были зарегистрированы как у больных со сниженной ФВ ЛЖ (29%(п=74) - по ИВГ САД 24ч. и 22% (п=57) - по ИВГ ДАД24ч.), так и у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (ИВГ САД 24ч. 29% (п=20) и 31% (п=22) по ИВГ ДАД24ч. соответственно), р=0,164. Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем, были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (ИАПФ+БАБ+Мочегонные). Кроме ср. показателей АД, которые были ниже у больных, принимавших эти препараты, статистически значимых различий между группами по средним значениям СИ САД и ДАД, вариабельности АД, по частоте выявления нарушений суточного ритма АД обнаружено не было. В отличие от Caruana М.Р. et al. [2002], которые выявили корреляцию между сократительной способностью ЛЖ и СНС АД, достоверная взаимосвязь перечисленных показателей с систолической функцией ЛЖ нами не выявлена, также как и в исследовании Giles T.D [2001].

Таким образом, более чем в 50% случаях у больных легкой и умеренной ХСН (II-III ФК) как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ выявляются нарушения суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД или его подъема в ночное время. Значение ФВ ЛЖ не влияет ни на характер изменения суточного ритма АД, ни на частоту эпизодов выраженной гипотонии по ИВГ САД и ДАД у этих больных.

Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН. Проведено сравнение показателей суточного профиля АД между группами больных с диагнозом ИБС

(п=239), ДКМП (п=54) и ДГС (п=34). В таблице 3. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от диагноза ХСН:

Таблица 3.

Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от этиологии ХСН

ДГС ДКМП ИБС ДГС/ ДГС/ ДКМП/

(п=34) (п=54) (п=239) ДКМП ИБС ИБС

Пол(м),[%(п)] 50(17) 74(40) 74(177) 0,024 0,004 н.д.

Возраст, лет 61(9,5) 48(13) 60,5(9,2) <0,001 н.д. <0,001

ФК11/Ш,[%(п)] 76(26)/ 68(37)/ 79(188)/ н.д. н.д. н.д.

24(8) 31(17) 21(51)

САД(мм рт.ст.) 130 120 120 <0,001 <0,001 н.д.

[130;140] [ 110;125] [114;130]

ДАД(мм рт.ст.) 80 80 78 0,003 <0,001 н.д.

[80;90] [70;80] [114;130]

ФВ ЛЖ, (%) 41[33;65] 28[24;33] 36[30;40] <0,001 0,005 <0,001

БАБ[%(п)] 66(21) 69(36) 67(140) н.д. н.д. н.д.

ИАПФ[%(п)] 58(19) 20(10) 66(142) <0,001 н.д. <0,001

Диуретики[%(п)] 76(25) 83(43) 71(150) н.д. н.д. н.д.

АГ, [%(п)] 85(29)/15(5) - 43(102)/21(50) <0,001 <0,001 <0,001

(есть/в анамнезе)

Как и ожидалось, ср. значения АД24ч. были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (129/76мм рт.ст.)(таблица 4) чем в группах ДКМП (119/72мм рт.ст.)

или ИБС (118/73мм рт.ст.), несмотря на разницу в проводимой терапии (пациенты с ДКМП достоверно реже принимали ИАПФ).

Таблица 4.

Показатели суточного профиля АД в зависимости от этиологии ХСН

ДГС ДКМП ИБС ДГС/ ДГС/ ДКМП

(п=34) (п=54) (п=239) ДКМП ИБС /ИБС

САД24(мм рт.ст.) 129 119 118 <0,001 <0,001 н.д.

[121:140] [111; 128] [110:128]

ДАД24(мм рт.ст.) 76[72:86] 72[68;79] 73[69;78] 0,011 0,007 н.д.

ВСАДд(мм рт.ст.) 15[13;18] 14[11;16] 13[11;16] 0,018 0,003 0,012

ВСАДн(мм рт.ст.) 12[9;14] 10[7;10] 11[9;13] 0,004 н.д. н.д.

ВДАДд(мм рт.ст.) 11[9;12] 10[9;12] 1018-Д1] н.д. 0,030 н.д.

ВДАДн(мм рт.ст.) 9[7;12] 9[7;10] 9[7;10] 0,036 н.д. н.д.

Нами не было выявлено каких-либо достоверных различий (в том числе с учетом проводимой терапии) в профиле суточного ритма САД (СНС АД). Во всех группах преобладал тип «нондиппер»: 59% больных из группы ДГС, 50% - из группы ДКМП и 44% -из группы ИБС или «найтпикер»: 9%, 7% и 9% соответственно. Для двух последних подгрупп пациентов это значит стабильно низкий уровень АД в ночные часы: у 57% (ДКМП) и 53% (ИБС), соответственно.

Выявлена связь вариабельности АД с этиологией ХСН: Ср. значения вариабельности АД были статистически значимо выше у больных с ДГС по сравнению с больными с ДКМП или с ИБС. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) днем и ночью значимо чаще наблюдалась у больных с ДГС.

У 28%(п=93) больных регистрировались эпизоды гипотензии по ИВГ САД24ч, намного чаще у больных с ишемической этиологией ХСН, чем у больных с ДКМП и ДГС: 32% (п=76) против 19% (п=17) в группе с ХСН не ишемической этиологии, р=0,021. Последнее, вероятнее всего, связанно с проводимой терапией: больные с ИБС достоверно чаще принимали нитраты: 20%(п=40) против 4% (п=3) и ИАПФ - 67% (п=142) против 35% (п=29). Дополнительный прием нитратов (плюс к ИАПФ) может явиться причиной ночной гипотонии, что у больных с ишемической этиологии ХСН чревато ухудшением коронарного кровотока.

Таким образом, этиология ХСН влияет на характер изменения суточного профиля АД у больных П-111ФК ХСН. Пациенты с ДГС имеют более высокие цифры АД, высокую вариабельность АД и меньшее число эпизодов гипотонии. У пациентов с ИБС при отсутствии ночного снижения АД (в 53% случаев), чаще всего наблюдаются эпизоды гипотонии по САД24ч (32%). Суточный профиль АД у больных с ДКМП можно охарактеризовать как «монотонную гипотонию» с индексом серьезной гипотонии (у 22%) и минимальной вариабельностью АД (в 57% случаев) и днем и ночью.

Влияние тяжести ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН, Достоверных различий по полу, возрасту, этиологии ХСН, частоте назначения ИАПФ, БАБ, диуретиков между группами пациентов с различными ФК ХСН получено не было. Больные с ШФК ХСН имели более низкую ФВ ЛЖ: 26% против 37%, меньшие значения офисного САД 120[105;130] мм рт.ст. против - 122[115;130] мм рт. ст. и ЧСС - 69[63;75] уд/мин против 70[64;76] уд/мин., по сравнению больными ПФК ХСН. Больные с Ш ФК чаще принимали спиронолакгон, дигоксин, в связи с тяжестью ХСН. Как и ожидалось, по результатам СМАД, больные с ШФК имели относительно более низкие ср. значения АД, но разница не достигала статистической значимости: 118/72 мм рт.ст. против 120/74мм рт.ст., р>0,05.

Некоторые исследования выявили уменьшение СНС АД у больных с ХСН зависящее от тяжести ХСН (Caruana М.Р. et al., 2002; Giles T.D. et aL,2001). Однако, в нашей работе достоверной корреляции между ФК ХСН и суточным ритмом АД не наблюдалась. Нормальный суточный ритм САД (СНС АД) регистрировался менее, чем у половины больных: 42%(п=105) со ПФК и 44%(п=33) с IH ФК ХСН, а недостаточное ночное снижение или повышение АД у 55% (п=138) и 56% (п=42) соответственно. Достоверная взаимосвязь между вариабельностью АД и тяжестью ХСН также не выявлена (р>0,05). Не было выявлено статистически значимой разницы между группами и по наличию эпизодов гипотонии по ИВГ: 28% (п=70) больных с ПФК ХСН и 32% (п=24) больных с ШФК ХСН имели эпизоды гипотонии по САД и 24%(п=60) и 25%(п=19) больных соответственно по ДАД(р>0,05).

Таким образом, по нашим данным тяжесть ХСН (по крайней мере в пределах II и III ФК) не влияет на характер изменений суточного ритма АД, что согласуется с результатами и некоторых других исследований [J. Kastrup et al., 1993].

Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных с ХСН. В таблице 5. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе.

Таблица 5.

Основные клииико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе_

АГ БезАГ АГ в Р Р Р

40% 43% анамнезе АГ/без АГ без АГ/АГ АГ/АГ в

(п=131) (п=141) 17%(п=55) в анамнезе анамнезе

Эт. XCH[%(n)[

ИБС 78%(102) 62% (87) 91%(50) 0.04 <0.001 0,037

дкмп - 38% (54) - <0.001 <0.001 н.д

ДГС 22% (29) - 9% (5) <0.001 0.037 н.д.

Муж.|%(п)1 63% (83) 80%(113) 69%(38) 0.002 н.д. н.д.

Возраст, лет 61.5(8.7) 55(11) 61 (9.8) <0.001 0.002 н.д.

ФКХСН,1%(п)[ 78%(102) 72%(102) 75%(41) н.д. н.д. н.д.

II/III 19% (25) 25% (35) 25%(14) н.д. н.д. н.д.

Офисное САД 130 118 118

(мм рт.ст) [125:1381 1110:120] |110;120| <0.0001 н.д. <0.001

Офисное ДАД 80 75 78

(мм рт.ст) [78:861 |70:80| |70:80| <0.0001 н.д. <0.001

Офисная ЧСС 70[64;79[ 72|66;78| 71|62;78| н.д. н.д. н.д.

(уд/мин)

ФВ ЛЖ<40% 67% (88) 90%(126) 76%(42) <0.0001 0.012 н.д.

Как и ожидалось, больные в группе с сопутствующей АГ имели достоверно более

высокие средние показатели АД по СМАД, по сравнению с пациентами остальных групп: САД 24ч-129 [117; 1391мм рт.ст., против 116Ц09;1231мм рт.ст. у больных без АГ (р<0,001) и 117[109;123]мм рт.ст. у больных с АГ в анамнезе, соответственно (р<0,001). ДАД 24ч -76[71 ;83] мм рт.ст. у больных с сопутствующей АГ, против 72[68;761 мм рт.ст. у больных без АГ (р<0,001) и 72Г68;781 мм рт.ст. у больных с АГ в анамнезе соответственно (р<0,001).

В нашем исследовании не были выявлены различия по СИ АД: больные с АГ, без АГ и с повышением АД в анамнезе достоверно не различались по суточному ритму как по САД. так и по ДАД. Недостаточная степень ночного снижения САД выявлена у 47% больных в группе АГ, у 46% из группы без АГ и у 44% больных с АГ в анамнезе, а по ДАД - у 38%, 34% и 36%, соответственно. Ночное повышение САД «найтпикер» встречалось у 9%, 7% и 13%, а ДАД у 10%, 7% и 5% при АГ, без АГ и с АГ в анамнезе, соответственно.

Однако, если для больных с ХСН и АГ это означает повышенное АД с недостаточным его ночным снижением в 56% случаев, для больных же с ХСН без АГ это значит наличие «монотонной гипотонии» в 53% случаев, что прослеживается и у 57% в группе лиц с повышением АГ в анамнезе. Чрезмерное ночное снижение САД во всех трех группах встречалось редко.

Достоверно более высокая вариабельность систолического и диастолического АД и днем и ночью отмечалась в группе больных с ХСН и АГ, в сравнении с пациентами, имевшими ХСН с нормальным и низким АД или с наличием АГ в анамнезе, причем две последние группы между собой не различались (Таблица 6).

Таблица 6.

Показатели вариабельности АД в зависимости от наличия АГ

АГ 40% (п=131) БезАГ 43% (п=141) АГ в анамнезе 17%(п=55) Р АГ/без АГ Р без АГ/АГ в анамнезе Р АГ/АГ в анамнезе

ВСАДд 14[ 12;17] 13|11:16[ 12[10:15| <0.001 н.д. <0.001

ВСАДн 12|9:14| 10|8;13| ! 11|8;12] <0.001 н.д. 0.015

ВДАДд 11|9;12| 10(8;11| 918:11] 0,003 н.Д. 0,001

ВДАДн 9|7;111 9[7810| 9|8;10| 0.009 н.д. н.д.

Повышенная вариабельность САД (либо днем, либо ночью, либо днем и ночью) также чаще наблюдалась у больных с наличием АГ: 40% (п=52) против 24%(п=41) и 24% (п=13) у больных без АГ и с АГ в анамнезе (р<0,05), что согласуется с результатами других исследований [С.Н. Терещенко с соавт. 1998, 1997]. У больных с АГ в анамнезе чаще наблюдались эпизоды гипотонии по сравнению с больными остальных групп (ИВГ по САД 24ч - у 40% больных с АГ в анамнезе против 18% и 34% больных с АГ и без нее соответственно).

И так, наличие сопутствующей АГ при ХСН определяет не только более высокие цифры АД, но и большую вариабельность давления с наименьшей частотой эпизодов гипотонии на протяжении суток. Больные с ХСН, имевшие в анамнезе АГ, исчезнувшую со временем не отличаются от пациентов с ХСН без АГ по цифрам АД и типам изменений суточного профиля АД, демонстрируя тип «монотонной гипотонии» на протяжении суток.

Факторы, влияющие на общую смертность больных с легкой и умеренной XCII. Проводился анализ пятилетней смертности 327 пациентов, включенных в исследование. За все время наблюдения умерли 57 (17,4%) больных, причем этот показатель ниже, чем в большинстве подобных исследований [Герасимова В.В.,1991; Cohn J.N., 1999; Covvie M.R., 2002; Но К.К., 1993]. Относительно невысокая пятилетняя смертность больных с ХСН в нашем исследовании может частично объясняться: умеренной выраженностью симптомов (П ФК-77%); молодым возрастом (ср. возраст-58[10,3]лет) с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска; умеренно сниженной ФВ ЛЖ (36,1%); проводимой терапией (58,1% - больных принимали блокаторы РААС и 60,2% - БАБ) и тщательным контролем за пациентами в процессе длительной терапии.

Анализ причин смертности в нашем исследовании (таблице 7) обнаружил известные к настоящему времени закономерности в распределении причин смертности при ХСН [MERIT-HF Study Group.,1999; Solomon S.,2004; Naraang R.,1996; Poole-Wilson PA, 2003].

Таблица 7.

Причины смертельных исходов в исследовании:

Причина смерти Всего от общего Доля от общего количества

количества больных. умерших, (%)

Гп(%)1

Сеолечно-сосуднстая смерть 48 (14,7%) 84,2%

Прогрессирование ХСН 16 (4,9%) 28,0%

Внезапная смерть 22 (6,7%) 38,5%

Инфаркт миокарда 10 (3.0%) 17,5%

Несепдечная смерть 9 (2,8%) 15,8%

Хирургическая патология 5 (1,5%) 8,8%

Инсульт 4(1,2%) 7,0%

Для выявления возможных предикторов неблагоприятного исхода заболевания проводилось сравнение характеристик выживших (п=270) и умерших (п=57) больных: пациенты не различались по возрасту и полу. В тоже время у умерших чаще регистрировался III ФК ХСН (42% против 21%, р<0,001), более низкая ФВ ЛЖ (29[25;36]% против 36

[30;42]%, р<0,001), увеличенные размеры ЛЖ (КСР ЛЖ - 5,7[4,9;6,31см против - 5,3[4,5;6,0] см (р=0,019) и более низкий уровень офисного САД (116[ 105-1301мм рт.ст. против 122[115-1301мм рт.ст). Все больные, у которых причиной развития ХСН была ДГС оказались в группе выживших (13% против 0%, р=0,004) и у 61 % из них имела место сопутствующая АГ (39% в группе умерших).

Влияние клнннчсскпх факторов на смертность больных с ХСН, результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса: Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса (таблица 8).

Таблица 8.

Данные однофакторного анализа:

ОР 95% ДИ Р

ФК ХСН (111) 2,76 1,77-4,30 0.000154

ФВ ЛЖ(>35,3%) 0.28 0,16-0,46 0,000003

ИМТ (> 25,9кг/м") 0,43 0,28-0,72 0,00647

Офисная ЧСС (>71уд/мин) 1.51 1.20-1.88 0,00001

Офисное САД (>115мм рт.ст.) 0.46 0,29-0.72 0,004

Офисное ПАД (>44мм рт.ст.) 0,58 0,37-0.92 0.049

сопутствующая АГ (не в анамнезе) 0,35 0,19-0.65 0.0009

Терапия ИАПФ 0.28 0,17-0,45 0.000017

Влияние пола и возраста. В нашем исследовании возраст и пол не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Влияние этиологии XCII. В группе больных, у которых этиологической причиной ХСН явилась АГ (п=34) не было ни одного случая смерти. Смертность больных с ИБС и ДКМП достоверно не отличалась, хотя ОР был выше у больных с ДКМП: 1,53 (95% ДИ 0,922,55), р=0,166, имевших максимальные изменения суточного профиля АД (тип «монотонной гипотонии»).

Влияние ФК ХСН. Независимым предиктором плохой выживаемости являлась принадлежность к более высокому ФК ХСН, что подтверждено данными крупномасштабных протоколов fWilsonJ.R.,1983; Герасимова В.В.,1991;!. Пятилетняя выживаемость пациентов с ШФК ХСН(смертность 32%(п=24) была достоверно (р=0,0013) хуже выживаемости больных со ПФК ХСН (смертность 13%(п=33). При регрессионном анализе в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза (ОР=2,76 95% ДИ 1,77-4,30; р=0,000154).

Влияние ФВЛЖ. До настоящего времени спорны и противоречивы данные о влиянии ФВ ЛЖ па прогноз больных с ХСН [Cohn J.N.,1999; Kelly T.L., 19901. Нами выявлено увеличение смертности больных с ФВ ЛЖ<35,3% (Медиана): 28% (п=41) против 10% (п=15) больных с ФВ ЛЖ>35,3%, (р=0,0001). Снижение ОР смерти у больных с ФВ ЛЖ>35,3% составило 72 % (0р=0,28 95% ДИ 0,16-0,47; р<0,0001).

Влияние ИМТ. В нашем исследовании, сниженный ИМТ оказался фактором, достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Смертность в группе пациентов с ИМТ <25,9кг/м2 (п=76) составила 30%(п=23), а в группе больных с ИМТ>31,4кг/м2 (п=74) лишь 9% (п=7), (р=0,001), при этом снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4кг/м" составило 55%

(95% ДИ 0.28-0.73; р=0.006) по сравнению с группой больных с значением ИМТ (<25,9кг/м:). Как известно из литературы, низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН [Clugston G.A..20021.

Влияние средней ЧСС за 24 часа. Достоверно лучший прогноз отмечался у больных с более низкими значениями ср. ЧСС. При делении по квартилям ср. ЧСС. смертность у пациентов с ЧСС>71 уд/мин (верхний квартиль) составила 32% (п=24) против 10% (п=8), по сравнению с больными с ЧС-С<60 уд/мин (нижний квартиль) (р=0.0009). ОР смерти больных с ЧСС>71 уд/мин был в 1.5 раз выше по сравнению с больными с ЧСС<60 уд/мин (ОР=1.50 95% ДИ 1,15-1.97 р=0.002).

Влияние офисного САД. У больных, включенных в исследование, отмечалась лучшая выживаемость при более высоких цифрах офисного САД: для группы с САД>115 мм рт. ст.(Медиана) снижение ОР смерти составило 54% (ОР=0.46 95% ДИ 0.29-0.72 р=0,004) по сравнению с больными с САД<115мм рт. ст. (Рисунок 3). Аналогичные результаты были получены в известных когортных исследований [Senni М.1999; Mosterd А.2001: Cowie MR, 2000]. Системный мета-анализ свидетельствует, что более высокое САД (у больных с систолической дисфункцией ЛЖ) является благоприятным прогностическим признаком, в отличие от пациентов, не имеющих ХСН [С. Е. Raphael.20091.

В нашем исследование смертность больных с САД <115 мм рт. ст (п=97) составила 27% (п=26), а в группе больных с САД 121-134 мм рт. ст (п=90) - 11% (п=10), (р=0.006).

Зависимость между смертностью и уровнем САД у больных с ХСН имеет форму корытообразной кривой, самая высокая смертность наблюдается при значении САД <115 мм рт. ст.. самая низкая при уровне САД 121-134 мм рт. ст.. а по мере дальнейшего повышения САД, вновь выявляется тенденция постепенного увеличения смертности (Рисунок 4).

Выживаемость больных с ХСН в зависимости от уровня кл. САД

.....-V

Г X \

ш ■ч. ОР=0,46 ОР-54% 95%ДИ 0.29-0.72 р=0.004 \

0.7 ^

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1 ДНИ 800 2000 САД <-115мм рт.ст. САД >115мм рт.сг.

щ

30 25 20 15 10 5 0

Смертность в зависимости от разных значении САД

* 27_

л? О? Л" л"

-КЛ. САД

мм рт,ст

Рис.3. Влияние уровня САД на выживаемость больных с ХСН. Рис.4. Смертность больных с ХСН

зависимости от разных значении САД

Выявленная нами зависимость смертности от величины САД у больных с ХСН также согласуются данными других исследований [Äther S., 201 П.

Влияние офисного ДАД. При анализе кривых дожития не было обнаружено статистически значимой разницы между выживаемостью больных с ДАД<80мм рт.ст. (Медиана) (п=149) и >80мм рт.ст. (п=164) р=0.122. Однако, при регрессионном анализе

установлена обратная линейная зависимость между смертностью и уровнем ДАД: чем выше ДАД, тем ниже смертность (уравнение регрессии у=-3,3х+26; г=0,96; р<0,01)

Влияние ПАД. У больных с ПАД>44 мм рт. ст. (Медиана) ОР смерти был на 42% (ОР=0,58 95% ДИ 0,37-0,92 р=0,049) ниже по сравнению с больными с ПАД<44 мм рт. ст.

Зависимость смертности от значений ПАД также, как и зависимость от САД имеет форму U-образной кривой (наименьшая смертность в диапазоне ПАД 44-49мм рт. ст). Таким образом, по результатам нашего исследования, при ХСН, в отличие от больных с AT [Jolda-Mydlowska В,2004; Verdecchia Р, 1998], не повышенное, а низкое ПАД (в связи с фиксированным на низких цифрах САД) ассоциируется с плохим прогнозом.

Влияние наличия АГ. Пятилетняя выживаемость лиц с ХСН и АГ (п= 131) была статистически значимо лучше, и снижение относительного риска смерти для них составило 65% (ОР =0,35 95% ДИ 0,19-0,65; р=0,0009) по сравнению с больными, не имеющими АГ (п=141). Промежуточное положение занимала подгруппа больных с ХСН, имевшая АГ в анамнезе (п=55). Риск смерти этих больных был выше, чем при ХСН с АГ (ОР=1,43 95% ДИ 0,69-2,71; р=0,42) и ниже, чем при ХСН с низким или нормальным АД (ОР=0,73 95% ДИ 0,53-1,016; р=0,116). Смертность больных с ХСН и АГ составила 11%(п=14) против 15% (п=8) в группе больных с АГ в анамнезе, и 25%(п=35) в группе больных с ХСН без АГ (р=0,0031) соответственно. Роль АГ как одного из важных предикторов лучшего прогноза больных ХСН выявлялась и в других работах [Grogsn М., 1992; Петрухина A.A. 2008].

Влияние терапии. Из проводимой терапии лишь применение ИАПФ оказывало достоверное влияние на прогноз, снижая риск смерти больных с ХСН на 72% (р=0,002). В нашем исследовании, ни при сравнении групп выживших и умерших, ни при однофакторном анализе терапия БАБ не являлась фактором улучшающим прогноз этих больных, хотя во многих исследованиях лечение БАБ также снижало риск смерти [Петрухина A.A., 2008].

Таким образом, фактором негативного прогноза у больных с ХСН, в отличие от больных с АГ выступает не повышенное АД, а наоборот - гипотония. Уровень офисного САД (<] 15мм рт. ст.) и ПАД (<44мм рт. ст.) статистически значимо ухудшают 5-летнюю выживаемость больных с ХСН 11-ШФК, что не зависит от этиологии, тяжести ХСН, величины ФВ ЛЖ и терапии. Натчие АГу больных с ХСН - определяет лучший прогноз.

Влияния показателей суточного профиля АД на выживаемость больных с ХСН, результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса: Среди многочисленных изучаемых параметров СМАД только низкие ночные значения САД (<103мм рт. ст.), низкая ВСАД ночью и отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САД днем отрицательно влияли на выживаемость больных с ХСН (таблица 9).

Таблица 9.

Данные однофакторного анализа

ОР 95% ДИ Р

Ср. САДн(>103мм рт.ст.) 0.46 0,24-0,90 0.05

ВСАДн (<7,5мм рт.ст.) 1.85 1.09-3.12 0.04

Наличие эпизодов гипотонии по ИВГ САДц 0.46 0.25-0.87 0.042

В отличие от больных с АГ, у которых отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы и особенно его повышение, являются независимыми факторами риска ССО [А.Н. Рогоза, 2007], нам не удалось выявить взаимосвязи между типами изменений ночного АД

(СИ САД и ДАД) со смертностью больных с ХСН. Наоборот, при более высоких значениях САД ночью (>103мм рт. ст,) ОР смерти больных с ХСН снижался на 54% (р=0,05).

Вариабельность АД. Как известно из литературы, низкая вариабельность ритма сердца у больных с ХСН ассоциируется с плохим прогнозом [Nolan J,1998; Ponikowski P.,1997; Szabo В.1997]. Предполагается, что «монотонный» суточный ритм АД, по аналогии низкой ВРС, также может отражать негативный прогноз больных с ХСН. По результатам однофакторного анализа отмечалось снижение смертности у больных с ХСН и более высокими значениями вариабельности САД ночью (>15мм рт. ст) на 76% (<ЭР=0,24 95% ДИ=0,08-0,69) по сравнению с больными с ВСАД н<7,5мм рт. ст. (р=0,027). Пятилетняя смертность у больных с ХСН и ВСАДн<7,5 мм рт. ст.(п=49) составила 27%(п=13) против 8% (п=3) - у больных с ВСАДн>15 мм рт. ст.(п=36), р=0,03. Именно ночью проявляется истинно «ригидный» уровень АД, отражающий нарушение и дисрегуляцию вегетативной нервной системы, что определяет повышение риска смерти больных с ХСН и ВСАДн <7,5 мм рт. ст. на 85% (р=0,04).

Учитывая значимое влияние низкой вариабельности САДн на прогноз больных с ХСН, мы сравнили характеристики больных в зависимости от значения вариабельности САДн. Больные с низкой ВСАДн были достоверно моложе: 55 (9,6) против 61 (9,6) лет (р=0,006), чаще имели в качестве причины ХСН - ДКМП (29% против 8,3% р=0,02) и реже ДГС (4%, против 17% р=0,03), у них ХСН реже сочеталась с наличием АГ (18% против 58% р<0,001). Не удивительно, что показатели офисного САД - 115[110;122] мм рт. ст., против САД 130[119;140] (р<0,001) и ДАД 74[70;80] мм рт.ст., против ДАД 80[76;80] (р=0,008) были достоверно ниже у пациентов с ХСН и со сниженной ВСАДн. При СМАД разница в САДн между больными со сниженной (106[101;114]мм рт. ст) и сохранной ВСАДн (126[106-132] мм рт. ст) достигала 20мм рт. ст (р=0,0001) и на 12% реже отмечалось недостаточное снижение артериального давления ночью (тип «нондиппер»).

Важно, что больные с низкой вариабельностью ночного САД характеризовались достоверной дилатацией сердца: КДР ЛЖ 7,0 см против 6,2 см.; р=0,009 и сниженной ФВ ЛЖ (33% против 38 %); р=0,003, в сравнении с теми у кого ВСАДн была сохранена или повышена, хотя достоверной корреляционной взаимосвязи между показателями СМАД и ФВ ЛЖ или объемами сердца выявлено не было(таблица 10).

Таблица 10.

Сравнение ЭХО-КГ показателей пациентов в зависимости от вариабельности САД

ночью:

>15мм рт.ст (п=36) <7.5мм рт.ст (п=49) Р

КДО (мл) 188[157;238] 235 [180:289] 0,024

КСО (мл) 124[93;153] 157[121;199] 0.004

КДР (см) 6,2[5,7;6,8] 7.0[6,4;7,3] 0.009

КСР (см) 5,1[4.2:5,9] 5.4[4.8;6,3] н.д

ФВ ЛЖ (%) 38[34:40] 33[28:36] 0,003

Факт отрицательного влияния повышенной вариабельности АД (независимый фактор риска поражения органов-мишеней) на прогноз у больных с АГ хорошо известен [А.Н.Рогоза,2007]. В нашем исследовании удалось установить взаимосвязь «пониженной» вариабельности систолического АД в ночные часы у больных с ХСН с отягощенным прогнозом, даже у пациентов с легкой и умеренной ХСН (II-III ФК ХСН), у которых

18

регуляция АД нарушена меньше, чем при финальных стадиях декомпенсации. Иными словами, даже в пределах, все еще «нормального», «сохранного» состояния больных, нам удалось найти закономерность, прямо противоположную той, что наблюдается при АГ, где именно повышенная вариабельность АД связана с ухудшением прогноза больных.

Таким образом, низкая вариабельность АД(ВСАДн<7,5мм рт. ст) определяет тялсесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН, а нормальная и высокая вариабельность АД при ХСН чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Эпизоды гипотонии по ИВГ. Сравнение кривых дожития больных в зависимости от ИВГ по САД24ч показало на первый взгляд парадоксальный результат - снижение ОР смерти на 51% для больных с наличием эпизодов гипотензии по сравнению с больными не имеющими таковых (ОР=С),49 95%ДИ=0,27-0.89, р=0,047). В результате более детального подгруппового анализа выяснилось, что на смертность больных влияет лишь наличие эпизодов гипотензии в дневное время суток. Смертность больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд (п=239) составила 21%(п=49) против 9% (п=8), (р=0,013) в группе больных с эпизодами гипотензии (п=87).

Для объяснения возможных причин лучшей выживаемости в этой группе, нами проведено сравнение характеристик больных с наличием и отсутствием эпизодов гипотонии по САДд. По возрасту, полу, ФК ХСН группы не различались между собой, сопутствующая АГ чаще встречалась у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ(45% против 26%, р<0,05), а ишемическая этиология ХСН - у пациентов с эпизодами дневного снижения АД (83% против 69%, р<0,05). Все показатели СМАД (ср. САД24, день, ночь, ДАД24ч, день, ночь, мин. САД, мин. ДАД) были ниже у больных, имевших эпизоды гипотонии (р<0,001). То есть у этих больных абсолютное снижение САД до достижения выбранного критерия «гипотония» составляло 20-35мм рт. ст (25%-75% перцентиль).

Главные различия между группами касались терапии ХСН, а именно частоты приема ИАПФ: 70% в группе с эпизодами гипотонии против 52% у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд (р=0,0032). Хорошо известно положительное влияние ИАПФ на прогноз больных с ХСН, как при сниженной [С5а^ II. &Уи8и1" 1995], так, хоть и в меньшей степени, при сохранной ФВ ЛЖ [Ги М и соавт. 2012]. В нашем исследовании риск смерти у больных, находившихся на терапии ИАПФ, также был достоверно снижен, на 72%: ОР= 0,28 (95% ДИ 0,168-0,451, р=0,000017). Для исключения влияния терапии, мы проанализировали прогноз больных с ХСН, не принимавших ИАПФ (п=127) в зависимости от наличия эпизодов гипотонии. В этом случае смертность у пациентов с эпизодами гипотонии (п=24) и без них (п=103) достоверно не различалась: 25% против 32% (р=0,504). Хотя и в этом случае наличие дневного снижения АД не ухудшало прогноза. Можно предположить, что при фиксированном и низком сердечном выбросе, когда повышение АД невозможно, эпизоды гипотонии могут отражать сохранную вариабельность АД. Видимо реально опасную гипотонию при ХСН нужно определять не по цифрам АД, а по маркерам ухудшения кровоснабжения и функции органов мишеней (тропонин, креатинин, МНУП, мозговой кровоток и тп).

Смертность среди больных, принимавших ИАПФ (п=170) в группе с отсутствием эпизодов гипотонии (п=113) составила 13%(п=15) против 3,5%(п=2) (р=0,046) в группе лиц с эпизодами гипотонии (п=57). Одним из объяснений этому может служить тот факт, что при применении более «высоких» рекомендуемых доз ИАПФ, обеспечивающих улучшение прогноза, одновременно растет и риск эпизодов гипотонии. Связь между эффективностью ИАПФ и возможным снижением АД косвенно подтверждается тем, что при одновременном включении в многофакторный анализ фактора «терапия ИАПФ» и эпизодов дневной гипотонии по САД, последний утрачивал свою статистическую значимость влияния на прогноз (р=0,077).

Сниженная ВАД днем характеризуется отсутствием эпизодов гипотонии, в условиях фиксированного низкого сердечного выброса, да еще на фоне лечения нейрогормоначьными модуляторами. При этом, снижение АД довольно хорошо переносится больными с ХСН, тк снижение посленагрузки, облегчает работу скомпрометированного левого желудочка.

Сниженная вариабельность АД ночью наблюдается преимущественно при сниженной ФВ ЛЖ и имеет такое же значение, как и днем. Иными словами, «точка перехода» от АГ к ХСН по регуляции сосудистого тонуса выявляется гораздо раньше появления необратимых клинических проявлений декомпенсации (II-III ФК). В этих случаях появление «монотонной гипотонии» (проявляющейся уже у пациентов с ХСН и АГ в анамнезе) может использоваться как предиктор пчохого прогноза больных с ХСН и стимул к более активному лечению.

Результаты многофакторного анализа. Все представленные выше клинические параметры и показатели СМАД, которые при однофакторном анализе имели уровень значимости <0,05, были включены в многофакторную модель определения пропорционального риска по методу Кокса. При введении поправки на пол, возраст и с учетом типа терапии, из всех рассматриваемых клинических факторов самостоятельное прогностическое значение сохранили только принадлежность ШФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, терапия ИАПФ, а среди показателей СМАД: низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД (Таблица11).

Таблица 11.

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (1)

ОР 95% ДИ | р

ФК ХСН (1П) 2,28 1,43-3,64 1 0,004

ФВ ЛЖ( <35,3%) 2,11 1,24-3,96 0.021

Отсутствие ИАПФ 2,41 1,46-3,96 0,004

Нет эпизодов гипотензии по САДд 1,99 1.05-3,77 0,077

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (2)

ОР 95% ДИ Р

ФК ХСН (III) 2,20 1,37-3,52 0,006

ФВ ЛЖ (<35,3%) 1,91 1,12-3,27 0,047

Отсутствие ИАПФ 2,67 1,63-4,38 0,001

ВСАД н <7,5мм рт.ст. 1,79 1,06-3,03 0,064

Как видно, в обоих случаях параметры СМАД, отражающие низкую вариабельность АД практически утрачивали свое влияние на прогноз больных с ХСН в присутствии фактора

«терапия ИАПФ» (р снижается до 0,077 и 0,064). При его удалении, все три оставшихся показателя: тяжесть ХСН, сократимость ЛЖ и низкая вариабельность АД сохраняли влияние на прогноз (Таблица 12):

Таблица 12.

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (3)

ОР 95% ДИ Р

ФК ХСН (III) 2.25 1.41-3,59 0.004

ФВ ЛЖ (<35,3%) 2,74 1.63-4.63 0,001

Отсутствие эпизодов гипотонии по САДц 2,37 1,26-4,45 0,024

Включение всех трех предикторов в регрессионный анализ, увеличивало риск смерти больных в 2,9 раза (ОР=2,9 95% ДИ 1,27-6,60) р=0,0034. При отсутствии этих факторов риска у больных со ПФК ХСН, ФВ ЛЖ>35,3% и сохранной ВАД смертность составила 11,5% (п= 12) против 30% (п=6) (р=0,040) в группе больных с ХСН ШФК, с ФВ ЛЖ<35,3% и низкой ВАД.

При сочетании только двух независимых предикторов высокого риска смерти больных с ХСН (ее тяжести-ШФК и низкой вариабельности АД днем - отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САДд) (Таблица 13) ОР смерти повышается в 9,2раза (95% ДИ 3,29-25,6, р=0,0004), а смертность с 4,2%(п=3) до 38%(п=18) (р<0,0001).

Таблица 13.

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (4)

ОР 95% ДИ Р

ФК ХСН (III) 2,95 1,89-4,60 <0.001

Отсутствие эпизодов гипотонии по САДд 2,37 1,26-4,45 0.024

При сочетании большей тяжести ХСН (III ФК ХСН) и сниженной ВАДн (ВСАДн<7,5мм рт.ст.) риск смерти увеличивается 3,9 раза (95% ДИ 1,39-10,67 ;р=0,028) (таблица 14).

Таблица 14.

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (5)

ОР 95% ДИ Р

ФК ХСН (111) 2,83 1,82-4,42 <0,001

ВСАДн<7,5мм рт.ст. 1,92 1,14-3,23 0,039

Тактt образом, наиболее важными факторами, негативно влияющими на прогноз больных с ХСН, среди показателей СМАД при однофакторпом анализе и сохраняющими свою значимость при многофакторном анализе явились - низкая вариабельность САД ночью (<7,5мм рт. ст.) и отсутствие эпизодов гипотензии по САД днем (на фоне терапии ИАПФ).

ВЫВОДЫ

1. У больных с ХСН II-III ФК в среднем отмечается невысокий уровень АД в течение суток. По данным СМАД 26% больных имеют повышенное АД, в сравнении с 14% по данным офисного измерения АД. Более высокий уровень среднесуточного, дневного, ночного АД имеют место у больных с ДГС, в сравнении с больными ИБС и ДКМП, которые не различаются по характеристикам суточного профиля АД.

2. Больные с ХСН П-ШФК характеризуются измененным суточным профилем АД с отсутствием достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышением (тип «найтпикср») более чем у половины больных. Изменения суточного ритма АД при ХСН не зависят от величины ФВ ЛЖ выраженности декомпенсации (ФК ХСН) и проводимой терапии ИАПФ + БАБ.

3. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) в течение суток регистрируется у 37% больных с ХСН, статистически значимо чаще в группе больных с ДГС, по сравнению с группами ИБС и ДКМП. У 15% выявлена пониженная вариабельность АД ночью с ВСАД <7,5мм рт ст., при которой размеры и объемы ЛЖ были достоверно больше и ФВ ЛЖ соответственно ниже по сравнению с больными с нормальной и повышенной вариабельностью АД.

4. Эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ на протяжении суток встречаются у 39% больных с ХСН П-ШФК, достоверно наиболее часто у больных с ИБС (32%), в сравнении с ДКМП (22%) и, тем более, ДГС (12%).

5. У больных с ХСН и АГ регистрируются более высокие цифры офисного АД, высокая вариабельность АД с ночной гипертонией и редкими эпизодами гипотонии на протяжении суток, в то время как у больных с ХСН без АГ и с АГ в анамнезе имеет место одинаковый тип суточного профиля АД в виде «монотонной гипотонии».

6. Взаимосвязь офисного САД и ПАД с 5-летней смертностью у больных с ХСН П-ШФК имеет «корытообразную» форму с минимумом в диапазоне 121-134 мм рт. ст. для САД и 4449 мм рт. ст. для ПАД, и эта связь сохраняется независимо от ФВ ЛЖ, этиологии и тяжести ХСН. Низкий уровень офисного САД(<115мм рт.ст.) и ПАД(<44мм рт.ст.) статистически значимо ухудшают, а наличие АГ - улучшает пятилетнюю выживаемость больных с ХСН.

7. При однофакторном анализе среди параметров суточного профиля АД, на прогноз отрицательно влияют низкие ночные значения САД (<103 мм рт.ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт.ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД.

8. Основными факторами определяющими негативный пятилетний прогноз больных с ХСН при многофакторном анализе (модель Кокса), оказались: ШФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, отсутствие терапии ИАПФ и два показателя СМАД - низкая ВСАД ночью <7,5 мм рт. ст и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы.

9. Сочетание трех независимых предикторов: тяжесть ХСН (ШФК), низкая ФВ ЛЖ<35,3% и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы достоверно увеличивает риск 5-летней смертности больных с ХСН (в 2,9 раза). Сочетание только тяжести ХСН (III ФК) с низкой вариабельностью САД ночью увеличивает риск смерти в 3,9 раз, а с отсутствием эпизодов гипотензии днем - в 9,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, с сохранной и со сниженной систолической функцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ) необходимо проведение СМАД, позволяющее:

- более точно выявлять наличие АГ

- оценивать суточный ритм АД и его вариабельность в дневные и ночные часы.

2. Больные с ХСН и АГ имеют лучший прогноз, но требуют коррекции гипертонии, в том числе в ночные часы. Больные с ХСН при наличии АГ в анамнезе, исчезнувшей в процессе прогрессировали« декомпенсации, имеют аналогичные показатели суточного профиля АД, параметры гемодинамики и особенности течения болезни и прогноз, как и пациенты с ХСН при нормальном и низком уровне АД (ХСН без АГ).

3. При оптимизации терапии больных ХСН необходимо учитывать высокую распространенность нарушения суточного ритма АД в виде недостаточного ночного снижения АД и/или ночного повышения АД с формированием кривой суточного АД по типу «монотонной гипотонии», являющейся предиктором плохого прогноза больных.

4. Лечение больных с ХСН должно проводиться с использованием оптимальных доз нейрогормональных модуляторов ИАПФ (и БАБ), несмотря на возможные эпизоды снижения АД, т.к. подобная терапия достоверно улучшает выживаемость пациентов с декомпенсацией.

5. Формальное наличие эпизодов гипотонии не ухудшает прогноз больных с ХСН и для определения потенциальной опасности гипотонии у больных с ХСН, необходимо ориентироваться на маркеры поражения органов - мишеней (тропонин и МНУП, креатинин и СКФ, трансаминазы, мозговой кровоток и т.п.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Особенности суточного ритма АД, вариабельность артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Капанадзе Л.Г., Насонова С.Н., Скворцов A.A., Рогоза А.Н., Мареев В.Ю. Тезисы V конгресса ОССН "Сердечная недостаточность 2010",Москва, 2010, стр 32.

2. Роль гипотонии как фактора неблагоприятного прогноза у больных с ХСН.Л.Г. Капанадзе, A.A. Петрухина, С.Н. Насонова, A.A. Скворцов, В.Ю.Мареев.Журнал «Кардиология» 2011;10: 59-66.

3. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. Мареев Ю.В., Герасимова В.В., Горюнова Т.В., Петрухина А.А„ Даниелян М.О., Капанадзе Л.Г„ Соколов С.Ф., Мареев В.Ю. Журнал «Сердечная недостаточность» 2012; т.13, 5(73): 255-266.

4. Особенности суточного профиля АД у больных с ХСН. Л. Г. Капанадзе, А.Н. Рогоза, В.Ю. Мареев. Журнал « Функциональная диагностика» 2013;1: 3-9.

5. Факторы, влияющие на пятилетнюю выживаемость больных с легкой и умеренной ХСН: роль уровня «офисного» АД и показателей суточного профиля АД в прогнозе заболевания. Капанадзе Л.Г, Герасимова В.В., Мареев Ю.В., Рогоза А.Н., Мареев В.Ю. Журнал «Сердечная недостаточность» 2013;6: 353-362.

23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БАБ - бета-адреноблокатор

ВАД - вариабельность артериального давления

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ДАД - диастолическое артериальное давления

ДГС - декомпенсированное гипертоническое сердце

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВГ - индекс времени гипотонии

ИМТ — индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ -левый желудочек

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление днем

САДн - систолическое артериальное давление ночью

СИ -суточный индекс

СМ АД -суточное мониторирование артериального давления

СН - сердечная недостаточность

СНС -степень ночного снижения

СП - суточный профиль

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 20.01.2014г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №18612 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru