Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Суточная динамика артериального давления и вариабельность синусового ритма сердца при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек

На правах рукописи

БОРОВКОВА Наталья Юрьевна

Суточная динамика артериального давления и вариабельность синусового ритма сердца при артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек

14 00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских, наук, профессор

А.Н. Кузнецов.

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии РФ,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор,

H.H. Бокарев, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва;

доктор медицинских наук, профессор

A.B. Суворов.

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится « 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02ГОУ ВПО «НижГМА

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Н Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу: г. Н.Новгород, ул Медицинская, 4.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф Лукушкина

"H

âj </з Jes

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Прогрессирующее падение почечных функций при хроническом померулонефрите (ХГН) наряду с иммунными об\словлено и неиммунными причинами, к которым прежде всего относится артериальная гипертензия ( \Г), появляющаяся у этих больных (Е.М. Тареев, 1948; И.Е. Тареева, 1995; И.М. Кутырина, 2001; В. Brenner, 1996).

Частота АГ при диффузных заболеваниях почек колеблется от 30 до 85%, а по мере снижения функции последних резко возрастает, достигая 85 - 92% в стадии терминальной почечной недостаточности (И.М. Кутырина, 2000, 2001; Е. Ritz, 1997).

Связь между почками и АГ представляет собой порочный круг, в котором почки являются одновременно причиной развития АГ и органом-мишенью ее воздействия (И М. Кутырина, 2001).

Патогенез ренопаренхиматозной АГ неоднозначен и окончательно не выяснен (Е. Ritz, 1997; J.D. Swales, 1998). В качестве его ведущих звеньев указывается на роль нарушения водно-электролитного баланса, активацию прессорных нейрогормональных систем, угнетение депрессорных механизмов (И.М. Кутырина, 2000; J. Rodicio, 1999). В тоже время роль вегетативной регуляции сосудистого тонуса в патогенезе АГ при хронических почечных паренхиматозных заболеваниях остается малоизученной. Если отдельные исследователи (J. Osamu, 1989; V.M. Campese, 2000), базируясь на корреляции уровня артериального давления (АД) с содержанием в крови адреналина и норадреналина, говорят об увеличении симпатической активности у этих больных, то сведения о влиянии парасимпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечно-сосудистую систему (ССС) у них практически отсутствуют.

Для неинвазивной оценки состояния вегетативной регуляции ССС в клинической практике нашёл широкое применение математический анализ вариабельности синусового ритма сердца (ВРС) (P.M. Баевский с соавт., 1984, 1997; Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев 2001, 2005). Однако практически отсутствует информация о результатах его использования при АГ у лиц с ренопаренхиматозными заболеваниями, в частности ХГН, в стадии до наступления хронической почечной недостаточности (ХПН). Единичные исследования в этом направлении, касаются лишь диализного периода заболевания (Х.Х. Шугушев с соавт., 2003).

С внедрением метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в появились отдельные работы о связи нарушений ритма АД у больных ХГН с наличием и степенью почечной недостаточности (С.А. Мартынов с соавт., 2001; Г.А. Игнатенко с соавт., 2003). Тем не менее, особенности суточного профиля АД при сохранной

функцией почек остаются не изученными. А ведь именно в этот период возможно реальное торможение развития ХПН, в том числе путем адекватной антигипертензивной терапии.

Остается практически неисследованной связь суточной динамики АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек с состоянием вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Очевидно, она немаловажна для объективного выбора и оценки эффективности гипотензивной терапии препаратами различных групп.

Малочисленны работы о состоянии левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных ХГН с АГ. Публикации по этой проблеме носят противоречивый характер и касаются в основном аспектов наступившей ХПН (Л.Г. Ежова, 1988; А.И. Дядык с соавт., 1994, 1995; A.B. Грачев, 2001; Г.В. Волгина, 2002).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы

Цель исследования:

Дать сравнительный анализ суточного профиля АД и ВРС при симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек. С учетом этого наметить пути оптимизации антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности суточного профиля АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек в сопоставлении с эссенциальной гипертензией (ЭГ). Оценить влияние тяжести АГ на суточный ритм АД у больных ХГН.

2. Изучить особенности состояния вегетативной регуляции сердечнососудистой системы на основе показателей ВРС у этих больных в зависимости от степени тяжести АГ.

3. Оценить взаимоотношения показателей суточного профиля АД и ВРС больных ХГН при сохранной функции почек с учетом тяжести АГ.

4. Определить структурно-функциональные особенности и параметры внутрисердечной гемодинамики ЛЖ сердца, их взаимосвязь с суточным профилем АД у больных ХГН при сохранной функции почек.

5. Определить возможность использования полученных данных для оптимизации антигипертензивной терапии у этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суточный профиль АД у больных ХГН при сохранной функции почек имеет особенности по сравнению с ЭГ в виде меньшего пульсового АД, более высокой вариабельности ночного диастолического АД, высокой скорости уфеннего подъема систолического и диастолического АД, нарушения суточного ритма с преобладанием «монотонного» профиля и

типа «night-peakers». С нарастанием гипертензии утяжеляется нарушение суточного ритма АД.

2. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек выявлено нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в виде абсолютной симпатикотонии при мягкой АГ, относительной симпатикотонии при умеренной и тяжелой АГ. В случае последней происходит также угнетение выраженности вегетативных влияний.

3. Существует взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции с характером суточного профиля АД у этих больных.

4. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек с нарастанием тяжести АГ, изменением суточного профиля АД формируются структурные изменения ЛЖ, нарушения его систолической и диастолической функций.

5 В результате антигипертензивной терапии у больных ХГН с сохранной функцией почек отмечается улучшение показателей суточного профиля АД с тенденцией к восстановлению адекватной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Обращает внимание низкий комплайнс этих больных к лечению АГ.

Научная новизна:

Впервые на основе СМАД дана характеристика особенностей суточного профиля АД у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от тяжести А Г.

Впервые проведен сравнительный анализ суточного профиля АД и ВРС на основе холтеровского ЭКГ-мониторирования с использованием компьютерных программ его обработки для оценки изменений вегетативной регуляции при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проанализированы структурно-функциональные изменения ЛЖ в зависимости от тяжести АГ, их взаимосвязь с особенностями суточного профиля АД.

Выявлено положительное влияние дифференцированной антигипертензивной терапии на восстановление суточного профиля АД и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы этих больных.

Практическая значимость работы

Применение СМАД позволяет выявить нарушение суточного профиля АД уже на ранних стадиях АГ при ХГН с сохранной функцией почек.

Результаты исследования ВРС дают объективную оценку состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у этих больных.

Сравнительный анализ суточного профиля АД и ВРС позволяет оценить вклад изменений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в генез суточной динамики АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек.

Использование результатов СМАД и показателей ВРС по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН позволяет не только дифференцированно подойти к выбору антигипертензивной терапии, но и объективно оценить ее эффективность.

Констатация низкого комплайнса к антигипертензивной терапии у больных ХГН диктует важность разъяснительной работы с ними о необходимости постоянного приема препаратов для поддержания целевого уровня АД и торможения развития почечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического и кардиологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, нефрологического отделения городской клинической больницы №34 г. Нижнего Новгорода в учебный процесс кафедр факультетской и госпитальной терапии ГОУ ВПО НижГМ А.

Опубликована утвержденная МЗ Нижегородской области и используется в повседневной практике памятка для пациентов по лечению артериальной гипертензии при хронических воспалительных заболеваниях почек

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2003), на Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), на расширенном совместном заседании кафедр факультетской и поликлинической терапии, госпитальной терапии им В.Г. Вограпика, терапии факультета иностранных студентов ГОУ ВПО Ниж ГМА, врачей терапевтических отделений клинической больницы №5 г Н.Новгорода (15.04.2005 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 3 в центральной печати и памятка для пациентов.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии Указатель литературы содержит 114 источника отечественных авторов и 196 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии, нефрологического и кардиологического отделений Нижегоро 1ской областной клинической больницы им. Н.А Семашко и нефрологического отделения городской клинической больницы №34.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование основано на результатах наблюдения над 87 больными с АГ (63 ХГН без нарушения функции почек и 24 ЭГ). Среди больных ХГН с синдромом АГ (основная группа) было 33 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 62 лет Средний возраст составил 40,9±1,6 лет. В группу сравнения включены 24 больных ЭГ не выше И ста ши заболевания без признаков поражения почек в возрасте 41,5±1,2 года

Степень тяжести АГ оценивалась по классификации ВОЗ/МОАГ (1999). Большинство больных ХГН имели мягкую (16 чел.) и умеренную (34 чел.) АГ. Тяжелая гипертензия отмечалась у 13 больных ХГН. Группа сравнения (больные ЭГ) была сопоставима с основной (больные ХГН с АГ) по возрасту, полу и степени тяжести АГ.

В работе использованы общепринятые классификации хронического гломерулонефрита - клиническая (И.Е. Тареева, 1988) и морфологическая (ВОЗ, 1978. В.В. Серов и В А. Варшавский, 1987).

Диагноз ХГН устанавливался на основании анамнеза заболевания (у части больных связью с перенесенным острым гломерулонефритом, характера течения), клиники (динамики почечной и внепочечной симптоматики, темпа прогрессирования). лабораторных данных (мочевого синдрома, показателей фильтрационной и азотовыделительной функции почек), результатов дополнительных исследований (УЗИ почек, УЗДГ их сосудов, радиоизотопной ренографии). У 15 больных диагноз верифицирован морфологически с помощью нефробиопсии.

Всем пациентам ХГН и ЭГ проведено стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Наряду с тщательным рассмотрением жалоб, анамнеза заболевания, результатов объективного осмотра выполнены общий анализ крови, мочи, Я-скопия грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях. Больным основной группы также исследованы биохимические параметры крови (общий холестерин, ЛПНП, ТГ, глюкоза крови, обший белок и белковые фракции, содержание мочевины, креатинина, калия и натрия), суточная протеинурия, проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга-Тареева. Всем больным также выполнено УЗИ почек, УЗДГ их сосудов, 24 - радиоизотопная ренография.

С учетом наличия АГ у больных ХГН среди них в первую очередь исключались эссенциальная гипертензия с поражением почек, симптоматические АГ, включая реноваскулярную.

Дифференциальная диагностика ХГН с синдромом АГ проводилась с хроническим пиелонефритом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, амилоидозом почек, диабетической нефропатией, алкогольной нефропатией, поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфекционном эндокардите, подагре.

На момент выполнения исследования пациенты с ХГН, находившиеся в стационаре, расценивались как имевшие гипертонический вариант заболевания. Однако при тщательном анализе анамнеза болезни и изучении медицинской документации было выяснено, что у 12 из 63-х ранее фигурировал диагноз латентного варианта ХГН, а у 8 - гематурического варианта. С учетом этого вся наблюдаемая группа ХГН трактовалась нами в настоящей работе как больные ХГН с синдромом артериальной гипертензии.

При оценке функции почек использовалась классификацией С.И Рябова и H.H. Бондаренко, 1982 Все лица с ХГН не имели признаков ХПН При дальнейшем изложении материала они квалифицировались нами, согласно терминологии Е. Ритц (1997), И Е. Тареевой и И.М. Кутыриной (2000), как больные ХГН с сохранной функцией почек.

В исследование не включались лица с патологией, которая могла сказаться на методике исследования и полученных результатах - перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, с мерцательной аритмией, частой экстрасистолией, тремором верхних конечностей, алкоголизмом и психическими заболеваниями.

Больные ХГН с АГ и ЭГ по данным ЭКГ имели регулярный синусовый ритм.

В соответствии с целями и задачами работы всем пациентам проведены СМАД и холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование с оценкой ВРС, эхокардиоскопия.

Суточное мониторирование АД выполнялось согласно стандартному протоколу, рекомендованному научным комитетом специалистов в области СМАД на аппаратах «SpeceLabs 90207» (США) и «ВLab» (Россия). Определялись средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового (ПАД) [за сутки, дневные и ночные часы], индекс времени (ИВ) САД и ДАД: вариабельность САД (ВСАД) и ДАД (ВДАД), степень ночного снижения (СНС) САД. величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД; скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД

Суточное мониторирование ЭКГ с определением ВРС осуществлялось с использованием системы холтеровского мониторирования «Астрокард» (Россия), с учетом стандартов Европейского общества кардиологов. Регистрировалась трехканальная ЭКГ носимым монитором в течение 24 часов с дальнейшей компьютерной обработкой данных Оценивались

показатели ВРС во временной (SDNN - стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN - стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-ти минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNNi - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 - количество пар последовательных интервалов NN, различающееся более, чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи) и частотной области (TotP - полный спектр частот; VLF - очень низкие частоты от 0,003 до 0,04 Гц; LF - низкие частоты от 0,04 до 0,150 Гц; HF - высокие частоты от 0,150 до 0,400 Гц; L/H - коэффициент вагосимпатического баланса). Для оценки ВРС анализировался циркадный индекс (ЦИ) как величина отношения средней дневной к средней ночной ЧСС. Протокол результатов ЭКГ- мониторирования предусматривал графическую регистрацию трендов ЧСС, сегмента ST, ритмограмм, гистограмм, спектрограмм и скатерограмм, а также трендов динамики спектральных характеристик (LF, HF, L/H) за сутки.

Исследование структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у 30 больных ХГН с АГ при сохранной функции почек было проведено методом эходопплеркардиографии (ЭХОДКГ) на ультразвуковом сканере «SIM 7000 plus», производства (Esaote-Biomedica, Италия) датчиком с частотой 3,5 МГц из парастернальной и апикальной позиции в положении лежа на левом боку (согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, 1989). Определялись толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), величины конечных диастолического и систолического размеров левого желудочка (КДР и КСР ЛЖ соответственно). Расчет объемов ЛЖ конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) проводился по формуле L. Teicholtz. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.Devereux и N. Reichek. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ к его КДР (R. Devereux et al., 1984). Критериями гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали 2 из 3 признаков - МЖП и/или ЗСЛЖ > 1,1 см, ММЛЖ > 225 г, ИММЛЖ > 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (R.B. Devereux et al., 1986; ВНОК, 2004). Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации A. Ganau et al (1992) в модификации R.B Devereux et al. (1993). Показатели систолической функции ЛЖ оценивались по показателям фракции выброса (ФВ); фракционной сократимости (ФС). Сократимость ЛЖ также оценивалась по величине скорости циркулярного сокращения миокарда (Vcf) ЛЖ (Беленков Ю.Н., 1981; Fortuin N , Hood М., 1971) и проценту прироста утолщения стенки миокарда в систолу (%ДТ), рассчитанной отдельно для МЖП (%ДТМЖП) и ЗСЛЖ (%ДТЗСЛЖ). Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась по доплсровским характеристикам трансмитрального кровотока. Определялись максимальные скорости раннего

диастолического наполнения ЛЖ (Е) и предсердной систолы (А), их соотношение E/A, время изоволюметрического расслабления (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения - DT Мы ориентировались на данные, приводимые X. Фейгенбаумом, 1999 и А С. Klein et al., 1992 у здоровых людей с учетом возраста

Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, Inc., США). Определялись средние величины (М), ошибки средней (т). Результаты представлены в виде М±т Характер распределения оценивался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкса. Использовался t-критерий Стьюдента и критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Различие меду долями оценивали при помощи критерия х2 Дл" выявления связи между различными показателями применены методы корреляционного анализа (линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена) В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты СМАД позволили выявить особенности суточного профиля АД у больных ХГН с сохранной функцией почек. Так при сопоставимом уровне средних величин АД констатировано достоверно меньшее среднесуточное (83,42±2,89 против 95,17±4,62 мм рт.ст., р < 0,05) и среднедневное (84,23±2,98 против 97,43±4,70 мм рт.ст., р < 0,05) ПАД по сопоставлению с ЭГ.

Сравнительный анализ групп больных с АГ при ХГН с сохранной функцией почек и ЭГ показал у них значительные отличия суточного ритма АД (рисунок 1).

АГ при ХГН ЭГ

5

□ дипперы ЕЗнондипперы

■ найтпикеры О овердипперы

Рисунок 1 Соотношение типов суточных ритмов АД в группах больных с ЛГ при ХГН и ')Г в %

Статистически высоко достоверные различия обнаруживались по всем типам его суточного ритма. Так в группе больных с АГ при ХГН оказалось достоверно вдвое меньше число лиц с нормальным ночным снижением АД

(«dippers»), по сравнению с больными ЭГ (лишь 21% против 43% при ЭГ, X2 = 36,13, р 0,0001). Также достоверно больше среди больных с ХГН (52%) по сравнению с ЭГ (39%; х2 = 38,08, р < 0, 0001) регистрировалось пациентов с недостаточным снижением ночного АД («non-dippers»). Самый прогностически неблагоприятный по развитию сердечно-сосудистых осложнений тип суточного ритма АД с повышением его ночью («night-peakers») существенно преобладал в группе больных ХГН (22% по сравнению с 9% в группе больных ЭГ, %г = 54,39, р < 0,0001). Статистически высоко достоверной оказалась разница в меньшем количестве больных с излишним снижением АД ночью («over-dippers») в группе ХГН по сравнению с пациентами с ЭГ (5% против 9%, х2 = 54,39, р < 0,0001).

При анализе вариабельности АД нами установлено достоверное большая ВДАД в ночные часы при ХГН с АГ в сравнении с ЭГ (11,11+0,30 против 9,65±0,71; р <0,05).

При исследовании утренней динамики АД оказалось, что при явной тенденции к меньшей ВУП АД у больных ХГН за счет особенностей суточного ритма (преобладание «поп-dippers» и «night-peakers»), тем не менее имеет место такая же высокая СУП САД и ДАД как и при ЭГ.

Анализируя зависимость суточного ритма АД у больных ХГН с сохранной функцией почек от тяжести АГ, мы обратили внимание, что с нарастанием тяжести АГ у больных ХГН достоверно менялся суточный ритм АД. При этом, чем тяжелее была АГ, тем чаще выявлялись нарушения суточного ритма виде самых неблагоприятных типов суточного профиля АД «non-dippers» и «night-peakers» (рисунок 2).

1 степень 2 степень 3 степень

Рисунок 2 Соотношение типов суточного ритма АД в зависимости от тяжести АГ v больных ХГП (в %)

Среди больных ХГН выявлено достоверное снижение количества «dippers» при АГ 2 степени тяжести по сравнению с 1 степенью, %2 ~ 21,02, р * 0,0001 и при 3 степени относительно 2 степени (х2 = 30,25; р < 0,0001), а также при сопоставлении 3 с 1 степенью тяжести АГ (х2 = 10,56; р < 0,01). Несмотря на то. что доля «поп-dippers» была самой большой при мягкой АГ, она продолжала оставаться достаточно высокой при 2 и 3 степени тяжести АГ При умеренной и тяжелой степенях АГ эти лица переходили в более

тяжелую категорию «night-peakers», особенно возрастающую в количестве у больных с тяжелой АГ (х2 = 17,36, р < 0,0001). При отсутствии «night-peakers» среди больных с мягкой АГ их количество отчетливо возрастает при умеренной АГ и тяжелой АГ (х2 = 23,08, р < 0,0001). Количество больных с выраженным ночным снижением АД («over-dippers») среди лиц с 1 и 2 степенью тяжести АГ не отличалось. Среди больных тяжелой АГ они практически отсутствовали Это связано с тенденцией данной категории больных к высокому ночному АД

Результаты проведенного анализа спектральных показателей ВРС, отражающих состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с АГ при ХГН с сохранной функцией почек позволили констатировать целый ряд нарушений. Так все временные показатели (SDNN, SDANN, SDNNi, NN50) оказались сниженными в сравнении с показателями у здоровых лиц. При этом с утяжелением АГ от 1 до 3 степени происходило достоверное их снижение (р < 0,01; р < 0,05) При оценке параметров нормы, мы воспользовались показателями временного анализа ВРС. полученными на основе 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ на том же приборе «Астрокард» (Россия) [Е.Г. Родионова, 2004]. У здоровых лиц эти показатели составили- SDNN - 161 ±22 мс, SDANN - 137 ± 22 мс, SDNNi - 72 ± 6 мс, NN50-6075 ±3132.

Данные временного анализа больных ХГН с АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования в зависимости от тяжести АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек

Показатель Степень тяжести АГ Здоровые

1 2 3

SDNN, мс 127,60± 13,83* 120,75±6,70** 79.78±6,7 161±22

SDANN,мс 112,80±10,65* 107,83±6,61** 66.78±6,66 137±22

SDNNi, мс 59,60±6,55# 52,04±3,39 40.33±3,47 72±6

NN50 5764,50±2760,04# 4943,00±972,57 1761,56±508,90 6075±3132

* - р < 0,01 (сравнение 1 с 3 степенью 1яжести АГ), ** - р < 0.01 (сравнение 2 с 3 степенью тяжести АГ), # - р < 0,05 (сравнение 1 с 1 степенью тяжести АГ)

ЦИ, сохраняясь на нижней границе нормы при мягкой АГ, начинал прогрессивно снижаться при умеренной АГ (р < 0,05), составляя у больных с тяжелой АГ 1,06±0,02 (р < 0,0001).

Судя по полученным нами спектральным показателям ВРС, можно говорить о нарушениях системы вегетативного гомеостаза у больных с симптоматической АГ при ХГН Это подтверждается тем, что с усугублением тяжести АГ происходит достоверное снижение мощности всех компонентов спектра. Показатели спектрального анализа представлены в таблице 2

Таблица 2

Спектральные показатели ВРС за сутки по данным 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования системой «Астрокад» у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек в зависимости от степени тяжести АГ

Г1ока*а|епь Степень тяжести /\[

1 2 3

"ШР 17743,30*3646,49** 16940,00± 1596,83## 9573,56*1504,3)

VI 1 мс1 2060,0(Ь 362,66**** 1881,29±215,10# 1256,33±196,80

ЬЬ мс- 916,40± 177,57** 910.79±139,79## 416,22*118,03

НЬ мс2 427,20±!51,61** 364,04±72,865 136 00±26,81

ЬИ/НЯ 3,17±0,45 3,55±0,29 2,88±0,25

** - р 0,05, **** - р < 0 0001 (сравнение 1 с 3 степенью тяжести АГ). # - р < 0, 00001, ## - р < 0,05 (сравнение 2 с 3 степенью тяжести АГ)

Тотальная (общая) мощность спектра при этом достоверно снижается при сравнении как величин 1 и 3, так и 2 и 3 степени тяжести АГ (р < 0,05). Отсюда можно сделать вывод, что при нарастании тяжести АГ уменьшается степень воздействия обоих компонентов ВНС (симпатического и парасимпатического) на сердечно-сосудистую систему. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек выявлено понижение параметров ЬР, отражающих степень симпатической активации регуляции ВНС. Показатель ЬИ достоверно уменьшается при сравнении 1 и 3, 2 и 3 степеней тяжести АГ (р < 0,05). Одновременно найдено снижение величины НР, свидетельствующее о уменьшении тонуса парасимпатической нервной системы. Оно усугубляется с нарастанием тяжести АГ. Разница, обнаруженная между 1 и 3 степенью АГ, статистически достоверна (р < 0,05) Соотношение высокочастотной (ЬР) и низкочастотной (НР) частей спектра ВРС у больных ХГН с АГ в зависимости от тяжести АГ представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 Соотношение высокочастотного (I Н и низкочастотного (НГ) компонентов спектра ВРС в зависимости 01 тяжести АГ у больных XI И с сохранной функцией почек

Результаты спектрального анализа ВРС у больных ХГН, позволяют констатировать, что у больных с мягкой АГ наблюдается повышение симпатического тонуса ВНС. характеризующееся абсолютной

симпатикотонией. При умеренной АГ относительно снижается парасимпатический тонус при высоком симпатическом, результатом чего является относительная симпатикотония. При тяжелой АГ наблюдается угнетение влияния обоих компонентов ВНС при относительной симпатикотонии.

У всех больных ХГН с АГ уровень ваго-симпатического баланса (Ь/Н) найден выше нормального соотношения (см. таблицу 2) в сторону преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако, достоверной зависимости ваго-симпатического баланса от степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек нами не отмечено.

Проведенный корреляционный анализ между суточной динамикой артериального давления и ВРС сердца у больных с АГ при ХГН с сохранной функцией почек выявил следующие закономерности.

В генезе роста среднесуточных САД и ДАД отмечено снижение как всего

вегетативного влияния [уменьшение показателя 50№1 (соответственно г ~ -0,396, -0,42!; р < 0,05)], так и прогрессирующее уменьшение парасимпатических влияний на сосудистый тонус [снижение ЦИ (соответственно г - -0,415; и г = -0,417; р < 0,05)]. Данная зависимость наглядно представлена на рисунке 4.

Увеличение нагрузки САД и ДАД коррелировало со снижением парасимпатических влияний ВНС в течение всех суток с особо существенным их снижением в ночные часы (уменьшение NN50 при возрастании ИВ САД и ИВ ДАД; г = -0,348; -0,335; р < 005). Таким образом, обнаруживается четкое снижение влияния вагуса по мере увеличения нагрузкой АД в течение суток В свою очередь NN50 положительно коррелировал со степенью снижения ночного АД как САД (СНС САД), так и ДАД (СНС ДАД), г - 0,290; 0,290; р < 0,05 Он неуклонно снижался у больных с нарушенным суточным ритмом АД («поп-dippers» и <'night-peakers»). Данная ситуация с временными показателями подтверждается статистически значимой корреляцией сниження спектрального показателя высоких частот (HF показателя

парасимпатического влияния) ВРС и низких и отрицательных показателей СНС САД и ДАД (г = 0,384; 0,366; р < 0, 05). Вместе с этим, обнаружено возрастание низкочастотной части спектра ВРС (LF - показателя симпатического влияния) при уменьшении показателей СНС САД и СНС ДАД (г = -0,471; -0.435; р < 0,05). Это в свою очередь подтверждает вклад роста симпатической активности ВНС в повышение АД у больных ХГН в ночные часы. Таким образом, очевидной становиться связь роли снижения парасимпатических влияний и возрастания симпатических с наличием «монотонного» суточного ритма (52%) и большой доли «night-peakers» (22%) у больных ХГН с А Г при сохранной функции почек.

Интересным оказалось изменение показателя общей мощности спектра (TotP), отражающей вклад всей вегетативной регуляции на динамику АД. В дневные часы он отрицательно коррелировал со скоростью утреннего подъема (СУП) АД (общая мощность спектра снижалась при увеличении СУП САД, г = -О.Зв^; р < 0.05 и СУП ДАД, г = 0,358; р < 0 05). Вместе с этим, низкочастотный спектр, отражающий симпатический компонент (LF) возрастал с увеличением СУП САД (г = 0,332; р < 0,05) и СУП ДАД (г = 0,316; р < 0,05) Низкочастотный спектр, отражающий парасимпатический компонент (HF) изменялся несколько слабее, но все же имел тенденцию к снижению при возрастании СУП САД (г = -0,221; р < 0,05) и СУП ДАД (г = -0,280; р < 0,05). Данная корреляция свидетельствует о продолжающемся росте симпатических влияний в утренние часы при их исходно высоком уровне ночью и снижении парасимпатических влияний по мере увеличения скорости утреннего роста АД.

С утяжелением АГ наблюдается снижение уровня вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с преимущественным угнетением вагального компонента (об этом свидетельствует снижение SDNN, г = -0,654 и NN50, г = -0,872; р < 0,05 в зависимости от величины АД).

При мягкой АГ отмечается отчетливое повышение влияния тонуса симпатического отдела ВНС на уровень АД. Доказательством является достоверная взаимозависимость показателей ВАД и L/H, положительная корреляционная связь между среднесуточными САД, ДАД и показателем L/H ВРС (соответственно г = 0,843 и 0,892; р < 0,01).

При умеренной АГ прослеживается четкий вклад повышения симпатической активности ВНС (увеличение LF, соответственно для САД г - 0,452; р < 0,05 и L/H, соответственно для САД и ДАД г = 0,583 и 0,542; р < 0,001) на фоне уменьшения парасимпатической (снижение HF, г = -0,546; р <

0,001.) в увеличение нагрузкой АД (более выраженной ночью), ночное повышение ВАД, нарушение суточного ритма АД по типу «поп-dippers» и «night-peakers». Нетостаточная степень ночного снижения (СНС) как САД, так и ДАД положи гельно коррелировала со снижением значений NN50 (г = от 0,462 и 0,695- р < 0,05) Спектральный показатель парасимпатических влияний ВНС (HF) снижался с >меньшением СНС САД и СНС ДАД

(соответственно г = 0,532 и 0,574; р < 0,05), а величина LF повышалась (г = -0,685 и -0,631 ;р< 0,05).

При тяжелой АГ отмечалось существенное снижение парасимпатических с преобладанием симпатических влияний на фоне общего низкого вегетативного воздействия. Чго обуславливало высокую нагрузку АД как в течение суток, так и нарушение суточного ритма АД по типу «поп-dippers» и «night-peakers» Прослеживалась отрицательная корреляция между индексом времени нагрузкой САД в течение всех суток (ИВ САД24) и значением SDNN (суммарного показателя влияния симпатического и парасимпатического компонентов ВНС, г = -0,861; р < 0,05). Наблюдалось снижение ЦИ с уровнем среднесуточного САД (г = -0,910, р < 0,05). Среднесуточная ВСАД и ВДАД увеличивалась по мере роста индекса L/H ваго-симпатического равновесия (соответственно г = 0,863 и 0,846; р < 0,05).

Исследование структурно-функционального состояния и внутрисердечной гемодинамики ЛЖ сердца, проведенное нами у 30 больных ХГН с АГ при сохранной функции почек показало следующее.

Таблица 3

Параметры ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от тяжести АГ по данным ЭХОКГ

Показатель Степень тяжести АГ

По всей группе в целом 1 2 3

МЖ11, см 1.19±0,02 1,05Ю.05* ' 1,2010,02 1,310,04

ЗСЛЖ, см 1,1610,03 1 02+0 05** ' 1,5610,39 1,29*0,04

01С 0,47*0,01 0,4210 01* 0,4910.01 0,4110.02

КДР см 5,03*0,08 4,90Ю,18"' 4,94*0,05### 5,6510,03

КСР см 3,47±0.09 3,28±0 06"" 3,3610, №## 4,3010,11

КДО, мл 120,42*4 33 113 1019,99" 115,23±4,40Ш 156,8И,85

КСО мл 52,3313,57 43.42*1,83"" 48,5913, Ш# 83,0514,75

ММЛЖ, г 274 45*10,79 218 49*24,05" 267 06И2 23МП 383 17+17,66

ИММ,1Ж,г/мг 152,95*8,91 121 OXi 11,62" 144,33*7, 238,05128,63

Достоверность отличия I от 2 степени гяжеан АГ * - р < 0,05, ** - р < 0,01 2 от 3 степени тяжести ЛГ' # - р < 0 05. ## - р < 0 01, Ш - р <- 0,001. #Ш - р < 0,0001 1 отЗ степени тяжести АГ ' - р < 0,05,"- р <0,01,"' - р < 0,001, ""-р'' 0,0001

У всех этих больных в целом выявлена тенденция к развитию ГЛЖ. Об этом говори г достоверный рост по сравнению со здоровыми показателей толщины

МЖП и ЗСЛЖ, ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ Одновременно найдена отчетливая разница в структуре ЛЖ в зависимости от тяжести АГ. Это касается увеличения толщины МЖП по мере нарастания тяжести АГ. Так если при 1 степени тяжести АГ толщина МЖП была в пределах нормы, то при 2 и 3 она достоверно увеличивалась (р < 0,05). ЗСЛЖ также имела нормальные размеры при мягкой возрастая при умеренной (р < 0,01) и тем более при тяжелой (в сравнении с мягкой, р < 0,05) АГ. Увеличение размеров ОТС ЛЖ к его КДР наблюдалось лишь у больных умеренной АГ (в сравнении с мягкой, р ^ 0,05). ММЛЖ оказалась в пределах показателей нормы у больных мягкой АГ, возрастая при умеренной (р < 0,01) и особенно тяжелой (р < 0,001) АГ. Та же закономерность прослеживалась и с показателем ИММЛЖ, отличившимся особо высокой степенью достоверности в случае тяжелой АГ (р <" 0,0001) Полученные нами параметры ЛЖ сердца у больных ХГН с АГ отражены в таблице 3.

Из таблицы видно, что КДР и КСР ЛЖ не выходили за пределы показателей нормы при 1 и 2 степени тяжести АГ, значительно увеличиваясь при 3 степени

С учетом вышеизложенного можно констатировать, что у больных ХГН с мягкой АГ при сохранной функции почек ремоделирования ЛЖ не наблюдалось. При умеренной АГ отмечено ремоделирование ЛЖ сердца, которое соответствовало типу концентрической гипертрофии; при тяжелой АГ отмечено ремоделирование ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии, которая являлась дилатационной.

Показатели общей систолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ также отличались рядом особенностей (таблица 4).

Таблица 4

Показатели систолической функции ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от тяжести АГ по данным ЭХОКГ

Показатель Степень тяжести АГ

По всей группе в целом 1 2 3

КДО, мл 120,42±4,33 1П,Ю±9,99' 115,23±4,40### 156,8*1.85

КСО, мл 52,33±3,57 43 42±1,83"" 48,59±3,86## 83,05±4,75

ФВ, % 57,30±1,41 60,20±2,58 * •■" 55,33±1,58# 48,50±3,71

ФС, % 30,03±0,96 31 80±1,98 30,65±1 15# 24,75±1,80

Ус^ окр/с 1,17±0,05 1 39±0,10' 1,17±0,05# 0,76±0,04

%ДТМЖП,% 30,3±2,19 29 50*4,57 ' 30,86±2 74# 20,65±3,35

%ДГЗСЛЖ,% 32,36±2,5 30 70±3,58 ' 33,26±3,09## 21,17±3,85

Достоверность отличия I ог 2 степени тяжесш АГ * - р < 0,0^ 2 от 3 степени тяжести АГ # - р < 0,05, ## - р < 0,01. Ш - р < 0 001, #### - р < 0,0001, 1 от 3 степени тяжести АГ ' - р < 0,05, "-р <0 01,"' р 0,001 " р< 0,0001 У больных с умеренной АГ нами обнаружено снижение систолической функции о чем свидетельствовало достоверное падение ФВ. У лиц с тяжелой

АГ падение контрактильности ЛЖ нарастало. Это подтверждается не только снижением ФВ, но и уменьшением ФС, УсГ, %ДТ МЖП и %ДТ ЗСЛЖ в систолу, а также увеличением КСО и КДО ЛЖ

Наряду с нарушением систолической функции у обследованного контингента больных нами выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ. Так у всех больных ХГН с АГ при ЭХО-доптер КГ на кривых трансмитрального потока пик А превышал пик Е, а отношение Е/А оставалось низким в сравнении с показателями нормы, особенно при тяжелой АГ.

Выявленное нарушение диастолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек было подтверждено достоверным увеличением времени изоволюмического расслабления (1УЯТ) ЛЖ по мере утяжеления АГ (сравнение показателей 2 от 3 степени тяжести АГ оказалось достоверным, р < 0,05), а также удлинением времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения [ОТ] (при сравнении показателей I со 2. а так же 2 с 3 степенью тяжести АГ. р < 0,05; 1 и 3 степени тяжести АГ, р < 0,01). Показатели диастолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ по данным ЭХО-допплер КГ представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели диастолической функции ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от тяжести АГ по данным ЭХО-допплер КГ

Показатель Степень тяжести АГ

1 2 3

Ь, м/с 45,20*8,18 52,55*2,56 50,50*4,73

А, м/с 55,40*2,73 59,45*2,89 66,00*8,60

Е/А 0,71*0,18 0,78*0,05 0,69*0,09

1УЯТ, мс 93,00*7,09 91,!0±5,27# 120,00*11.56

»Г, мс 143,20*4,48* " 184,80*8,74# 219,75*20.53

Достоверность отличия 1 от 2 степени тяжести АГ * - р < 0,05, ** - р < 0,01, 2 от 3 степени гяжести АГ # - р< 0,05, М- р < 0,01, Ш - р < 0,00!, - р < 0,0001. 1 от3 степени тяжести АГ р <0.05,"- р <0,01.'"-р < 0,001,""-р^ 0,0001.

Таким образом, очевидно, что диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ХГН появляется уже при мягкой АГ, прогрессируя при умеренной и тем более при тяжелой АГ Изменения показателей, характеризующих нарушение диастолической функции ЛЖ у больных ХГН с АГ типичны для гемодинамических нарушений, связанных со снижением расслабления ЛЖ и замедлением падения диастолического давления в нем. В итоге увеличивается вклад в наполнение ЛЖ систолы левого предсердия.

Корреляционный анализ зависимости ГЛЖ с показателями СМАД выявили тесную положительную связь увеличения толщины МЖП и ростом среднесуточного САД. и ПАД, суточной ВПАД, ИВ нагрузки САД за сутки, среднедневного САД, среднедневной ВСАД, среднедневных ПАД и ВПАД,

средненочных САД, ДАД, ПАД, ВПАД, средненочного ИВ как САД, так и ДАД (г - 0,369 0,621; р < 0,05; р < 0,01), отрицательную корреляцию толщины МЖП с нарушением суточного ритма АД по типу «поп-dippers» и «night-peakers» (по СНС как САД, так и ДАД, г = -0,461, -0,509, р <" 0,05, р < 0,01). Рост толщины ЗСЛЖ положительно коррелировал с увеличением среднесуточного ПАД, среднесуточной и среднедневной ВПАД, среднедневной ВСАД, среднесуточным ИВ САД, особенно тесно с ночными показатепями АД (САД, ДАД, ПАД, ВПАД, ИВ САД и ДАД ночью, г - 0,367 - 0,507, р < 0,05. р < 0,01), отрицательно с нарушением суточного ритма АД (по СНС) как САД, так и ДАД (г = -0,484 - (-0,486); р ^ 0,05). Увеличение ОТС ЛЖ имело зависимость от роста ИВ САД ночью(г - 0,386; р < 0,05). ММЛЖ и ИММЛЖ тесно коррелировали с ростом, вариабельностью и временем нагрузки АД, особенно от увеличения ночных показателей АД (г = 0,369 - 0.621, р 0,05) и недостаточного снижения АД в ночные часы (г = -0,461 - (-0.486); р < 0,05; р < 0,01).

Анализ взаимосвязи внутрисердечной гемодинамики ЛЖ сердца с изменениями суточного профиля АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек показал, что с ростом средних показателей АД, их вариабельности (среднесуточных, среднедневных, средненочных САД, ДАД и ПАД), нагрузки САД и ДАД (снижалась ФВ , г = -0,404 (-0,537); р < 0,05; р < 0,01, увеличивались 1VRT и DT; г = 0,430 - 0,420; р < 0,05) и особенно с нарушением суточного ритма АД по типу «поп-dippers» и «night-peakers» (возрастали пик А, и время DT, г = -0,42 - (-0,597); р < 0,05, р < 0,01; р < 0,001 уменьшалось отношение Е/А, г = 0,375; р < 0,05) наблюдалось достоверное ухудшение как систолической, так и диастолической функции миокарда ЛЖ.

Особый интерес представляли практические аспекты антигипергснзивной терапии у больных ХГН. В процессе обследования больных ХГН с АГ при сохранной функции почек выявлена их низкая комплаентность к антигипертензивной терапии. Важно отметить, что из числа всех обследованных нами 63 больных ни один из них не получал долговременной адекватной терапии АГ Если из этого числа 68% пациентов все-таки получали гипотензивные средства в стационаре, то только 32% продолжили лечение амбулаторно, однако не регулярно или не достигая целевого уровня АД. Тревожным оказался факт, что 49% этих больных считали лечение АГ абсолютно не нужным, остальные 51% хотя и на словах соглашались с необходимостью гипотензивной терапии, но не лечились совсем или лечились недостаточно.

В своих исследованиях для лечения больных ХГН с АГ при сохранной функции почек нами были использованы три препарата из основных групп медикаментозных антигипертензивных средств ингибитор

ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - фозиноприл (моноприл), кардиосетективный липофильный бега-адреноблокатор - метопролол

(эгилок) и селективный блокатор кальциевых каналов II покоаения (производное бензодиазепина) - дилтиазем (дилтиазем-ретард)

Согласно положениям гипертензиологии при мягкой АГ мы использовали монотерапию моноприлом, при умеренной и тяжелой АГ соответственно комбинацию моноприла с эгилоком и моноприла с дилтиаземом-ретард

С учетом 3-х нечельной антигипертензивной терапии были полечены следующие результаты показателей СМАД и ВРС, представленные в таблице 6.

Таблица 6

Показатели СМАД до и после лечения в группах больных ХГН с АГ при сохранной функции почек (М±ш)

Показа -тель Группы больных в зависимости от проводимой терапии

моноприл 20 mi 1 р/сут моноприл 20 мг 1 р/сут + эгилок 50 мг 2 р/сут моноприл 20 мг 1 р/сут т дилгиачем-ре-ирд 180 мг/cvt

до лечения после лечения до лечения пос1с лечения до лечения после лечения

клинич САД 149,10*1,43 121 80*0.77 173,26*6,23 131.74*1,74 173,86*4,93 133,00*2 82

клинич ДАД 94,60*0,95 73,10*0.72" 105,63*2 50 82,68*1,63" 103,21*1,35 81 57*1,9"

САД24 130,50±4,69 115,30*1 40 143,42*3,54 127 74*2.38 150 31*4,88 131,31*3,19'

ДАД24 89,70±0,82 74,40*1,30" 92,37*2,79 80,16*2,34' 94,88*2,34 81,81*1,10"

ПАД24 77,50*7,9 36,90*1 2" 86,26*5,06 55,47*4,19" 94,88*4,80 47,13*4,38"

ВСАД 24 12,24*0,45 10,46*0,55* 14,59*0,87 1 1,57*0,57' 14,35*0,74 11,33*0,48'

ВДАД 24 11,86*0,39 10,11*0 59* 12 88*0,61 10,54*0,42* 12,97*0,56 10,34*0,60*

ВПАД 24 10,66*0,64 7,99*0 64' 11.66*0,44 9,05*0,39* 11,94*0,63 9 14*0,55*

ИВ САД24 34,63*5,08 4,29*1,62" 68,32*5,69 35,78*6,54" 78,23*4.40 40,11*7,40"

ИВ ДАД24 43,42*5,94 14 62*3,87" 66,96*6,71 36,17*5,78" 75 79*4 14 37,38*6 53"

СУП САД 18,70*3,21 8,50*1,13" 20,37*3,54 5,08*4,02* 20,30*3,46 13,50*1,68*

СУП ДАД 12,45*1,06 4,90*0,59" 14,09*3,01 3,39*2,16"# 17,59*3,46 9.16*1,27'

снс САД 9,12*1,6 12,64*0 44' 2 41*1,67 8,99*1,36" 0,80*1,27 7.35*1,35"

СНС ДАД 10,92*1,97 I 14,64*1 13' 3.08*2,10 9,03+1,58" 2 80*2,05 9.12*1,11"

Достоверность различий ю и после печения ' - р < 0,01 " - р ^ 0,001, * - р 0,05. достоверность различий между II и III группами # - р < 0,05

При монотерапии мягкой АГ иАПФ моноприлом в дозе 20 мг/сут получено достоверное снижение клинического АД до целевого > ровня (130/80 мм рт.ст. при поражении почек [ВНОК, 2004]), нормализация всех

показателей СМАД (среднесуточных, среднедневных, средненочных, вариабельности САД, ДАД и ПАД), восстановление суточного ритма АД.

При лечении умеренной и тяжелой АГ комбинацией иАПФ моноприла с бета-адреноблокатором эгилоком и комбинацией моноприла с дилтиаземом-ретард также достигнута нормализация клинического АД, положительная динамика всех показателей СМАД (среднесуточных, среднедневных, средненочных, вариабельности САД, ДАД и ПАД). Одновременно наблюдалась явная тенденция к восстановлению суточнот ритма АД («night-peakers» перешли в категорию «поп-dippers») При сравнении результатов у больных, лечившихся эгилоком и дилтиаземом-ретард достоверные различия коснулись лишь показателей утренней динамики -СУП САД и ДАД При этом, отмечено большее снижение СУП САД и ДАД вплоть до их нормализации в группе больных принимавших эгилок.

У больных ХГН с мягкой АГ монотерапия моноприлом не привела к существенному изменению показателей ВРС (данные статистически не достоверны) Возможно на этом сказалась то, что это был самый легкий контингент пациентов с небольшими исходными отклонениями от нормы.

Таблица 7

Показатели ВРС по результатам холтеровского 24 - часового ЭКГ мониторирования до и после лечения у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек (М±т)____

Показа тель за период суток Группы больных в зависимости от проводимой терапии

монслрил 20 мг 1 р/сут + эгилок 50 mi 2 р/сут моноприл 20 мг 1 р/сут +дил i иазем-регард 180 мг/сут

до учения нос ie лечения до лечения после лечения

SDNN 112 87±8,42 137 !8±12,25» 103,08±6,74 136,33± 10 97*

SDANN 92 87±6,49 120 45± 12,71* 88,77±7,49 115,00± 12,25*

SDNNi 49 93±3,88 74,27±8,401 47,38±3,94 62,67±6 39*

NN50 800 Х5± 188,23 1949 00± 485,34* 2729,231 558,80 7318,67± 1989,04*

TotP 14540,07± 1020,33 21790,73± 4352,66 14073,25± 1471,68 21342,Х9± 2781,36*

LF 988 00± 208,69 1240 73± 308,32 1453,46+ 291,28 1005,78± 239,97

HF 375,00* 107,07 503 00± 123,72 192,00± 31 48 4S9,44± 103,91*

L/H 3 Ч±0,43 2 ^8±0,12* 2,91 ±0,21 2,27±0 17*

ЦИ 1 2±0,02 1 28±0,03 ' 1,07±0,02 1,22±0 ')2'

Примечание шстоверность различий до и после печения '-р<0,01 *-р'0,05,

Достоверное ул\чшение показателей ВРС на фоне комбинированной антигипертензивноп терапии (см. таблицу 7) свидетельствует о одновременной положительной динамике вегетативных влияний на сердечнососудистую систему; а именно - возрастали парасимпатические влияния (наблюдалось повышение временных показателей и спектр.шьного показателя НН, восстановление ЦИ) с уменьшением симпатикотонии (снижение показате :я ЬР и отношения Ь/Н).

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек по сравнению с эссенциапьной при сопоставимой тяжести характеризуется меньшим пульсовым АД, более высокой вариабельностью ночного диастолического АД, высокой скоростью утреннего подъема САД и ДАД, нарушением суточного ритма с преобладанием «монотонного» профиля и типа «night-peakers» С нарастанием гипертензии усугубляется тяжесть нарушения суточного ритма АД

2. Тяжесть АГ у больных ХГН коррелирует с изменением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. При мягкой АГ наблюдается повышение симпатического тонуса ВНС (абсолютная симпатикотония). В случае умеренной А Г при высоком симпатическом прослеживается одновременное снижение парасимпатического тонуса При тяжелой АГ отмечается угнетение влияния обоих компонентов ВНС при относительной симпатикотонии.

3. У всех больных хроническим гломерулонефритом независимо от степени тяжести АГ в ночные часы отмечается высокий симпатический тонус ВНС с уменьшением парасимпатических влияний, что способствует преобладанию суточного ритма АД по типу «поп-dippers» и «night-peakers». Высокая скорость утреннего подъема АД также тесно связана с продолжающимся повышением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в утренние часы на фоне сниженных парасимпатических.

4. У больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек при умеренной АГ формируется концентрическая гипертрофия ЛЖ, а в случае тяжелой АГ - эксцентрическая с дилатацией ЛЖ. Выраженность ГЛЖ коррелирует с величиной АД, его вариабельностью, временем нагрузки давлением Особо важными факторами риска ГЛЖ являются величина ночного АД, рост ИВ нагрузки давлением ночью как для САД, так и ДАД, а также нарушение суточного ритма но типу «поп-dippers» и «night-peakers». Наряду с развитием гипертрофии происходит нарушение систолической и диастолической ф>нкции ЛЖ, нарастающее с утяжелением АГ и нарушением суточного ритма АД

5. У больных хроническим гломерулонефритом АГ легкой степени успешно корригируется монотерапией иАПФ (моноприлом) При АГ средней и тяжелой степени целевой уровень АД достигается комбинированной терапией иАПФ (моноприлом) в сочетании с бета-адреноблокатором (эгилоком) или антагонистом кальция

недигидроперидинового ряда (дилтиаземом-ретард). Наблюдаемое при этом уменьшение симпатикотонии и возрастание парасимпатических влияний ВНС сопровождается улучшением показателей суточного профиля АД и его суточного ритма.

6 В связи с крайне низким комплайнсом больных по отношению к антигипертензивной терапии необходимы врачебные усилия по ориентации больных наряду с базисной терапией ХГН к постоянному лечению АГ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование СМАД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся не только тяжести АГ, но и характера суточного ритма АД, времени нагрузки давлением.

2 Одновременное исследование суточной вариабельности синусового ритма сердца способствует получению объективной информации о состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у этих больных, что целесообразно учитывать для оценки ее динамики.

3. Нарушение вегетативного гомеостаза, возникающее уже при 1 степени тяжести АГ, ремоделирование миокарда ЛЖ при 2 и тем более 3 степени АГ диктует необходимость антигипертензивной терапии у всех больных, начиная с мягкой АГ Как свидетельствует клиническая практика, при этом необходимо направить усилия к повышению комплайнса пациентов к лечению АГ

4. В качестве контроля за эффективностью антигипертензивных препаратов также целесообразно использование СМАД, не только контролирующего уровень АД, но и отражающего влияние медикаментов на восстановление его суточного ритма

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медикаментозная профилактика прогрессирования хронического гломерулонефрита путем адекватной терапии симптоматической артериальной гипертонии и комплайнс больных // Материалы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилакшки неинфекционных заболеваний». - Москва, -2003 - С 24-25. (Соавт. Е Н. Соловьянова, O.K. Ненастьева).

2. Эффективность эгиюка в коррекции вторичной артериальной гипертонии у больных хроническим гломерулонефритом // Тезисы докладов XI Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва. 2004 С. 94 - 95. (Соавт.: О.Ю. Курахтанов, H.H. Боровков, О.К Ненастьева).

3. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке вторичной гипертонии у больных с хроническим гломерулонефритом // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». - Москва, 2004. - С.328 - 3 ч I. Есть ли особенное!и артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек0 Бета-адреноблокаторы в ее терапии // Материалы научно-практич конф-ции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания». - Ярославль, 2004. - С. 29 30. (Соавт.: H.H. Боровков).

Патогенетические подходы к медикаментозному лечению артериальной гипертензии у больных с хроническим гломерулонефритом // Ремедиум Приволжье - Нижний Новгород. -2005.-№3-С.39 -40.

Артериальная гипертензия у больных с хроническим гломерулонефритом Ингибиторы ангитензинпревращаюшего фермента и антагонисты кальция в ее лечении // Нижегородский медицинский журнал - 2005. - №2. - С.35 - 38. (Соавт.- H.H. Боровков).

Оригинал-макет подписан в печать 11.05.2005 г. Формат 60 х 84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 100 экз Заказ 1230 Нижегородский гуманитарный центр, 603122, Н. Новгород, ул Ванеева, 203 E-mail: ngcl@yandex.ru Отпечатано в типографии Нижегородского гуманитарного центра.

I

t

I Í

! i l

»1 0644

РНБ Русский фонд

2006-4 5869

Хроническим диффузным заболеваниям почек присуще прогрессирующее течение, приводящее к потере числа функционирующих нефронов, развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и в итоге к терминальной почечной недостаточности (ТПН) [И.М. Кутырина, 2001].

Хронический гломерулонефрит (ХГН) является самой частой (32,5%) причиной появления и прогрессирования ХПН (H.A. Мухин, 2002; Е.В. Ощепкова, 2003). Отсюда несомненно, что изучение механизмов прогрессирования ХГН является одной из важнейших проблем современной нефрологии. Ее значимость определяется и тем, что болеют ХГН в основном лица трудоспособного возраста, а с развитием ХПН и ТПН возникает потребность в дорогостоящем лечении больных диализом и трансплантацией почек.

В настоящее время доказано, что неиммунное прогрессирование хронических заболеваний почек обусловлено сочетанным воздействием ряда патологических факторов. К ним относятся нарушение внутрипочечной гемодинамики, протеинурия, дислипидемия. Но особо значимое место в этой цепи патологических воздействий принадлежит системной АГ (И.М. Кутырина, 2001; А.М. Есаян, 2001; М.В. Шестакова, 2002; В. Brenner, 1997).

Симптоматическая АГ связанная с заболеваниями почек (почечная или нефрогенная гипертония), среди вторичных гипертоний является самой большой группой, составляя около 5% от числа всех пациентов, страдающих АГ. Частота ее при диффузных заболеваниях почек колеблется от 30 до 85%, в значительной степени определяется морфологическим вариантом нефрита и состоянием почечных функций. При заболеваниях почек даже еще при их сохранной функции почечная гипертония (ПГ) наблюдается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции населения. По мере снижения функции почек частота АГ резко возрастает, достигая в стадии ТПН 85 - 92% (Е. Ритц, 1997; С.И. Рябов 1992; Б.И. Шулутко, 2000).

При диффузных заболеваниях почек АГ с наибольшей частотой выявляется при поражении клубочков и сосудов: первичных гломерулонефритах (ГН), нефритах при системных заболеваниях (системной красной волчанке, системной склеродермии), при узелковом периартериите, диабетической нефропатии (Абрарова Э.Р. 1996; Н. А. Мухин, 1997; И.М. Кутырина 2000).

Связь между почками и АГ по современным взглядам представляет собой порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ и органом-мишенью ее влияния (И.М. Кутырина, 2001). В случае почечной патологии с нарушением ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики, создаются особые условия для передачи повышенного системного АД на сосуды клубочка. В результате усугубляются нарушения внутрипочечной гемодинамики, что в свою очередь стимулирует развитие нефросклероза (И.Е. Тареева, 1995; Абрарова Э.Р. 1996; В. Brenner, 1997).

При стойкой ПГ в результате хронической перегрузки сосудистой стенки, деструктивного воздействия на нее гемодинамического фактора, пропитывания плазменными белками в ней происходят характерные изменения в виде гиперплазии интимы, гиалиноз сосудов (Абрарова Э.Р. 1996; A.M. Есаян, 2001). Это в свою очередь также способствует развитию диффузного гломерулосклероза. Склерозированные прегломеруляные сосуды теряют способность к изменению своего тонуса в ответ на повышение системного АД и оно передается на клубочковые капилляры, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии. С последней связан феномен гиперфильтрации в свою очередь повреждающий почки.

Патогенез ренопаренхиматозной АГ в целом неоднозначен и окончательно не ясен (И.М. Кутырина, 2001; Е. Ritz, 1997; J.D. Swales, 1998). Выделяют несколько его ведущих звеньев. К ним относят нарушение водно-электорлитного баланса; активацию прессорных нейрогормональных систем с угнетением депрессорных влияний. При этом, как правило, имеет место сочетанное воздействие нескольких факторов на фоне одного ведущего (И.М. Кутырина, 2000; А. Meyrier et al., 1998; J. Alcazar and Rodicio, 1990).

Из прессорных влияний при почечных паренхиматозных заболеваниях значительную роль отводят активации симпато-адреналовой системы. В исследованиях отмечена корреляция содержания в крови адреналина и норадреналина как с уровнем артериального давления (АД), так и с функциональным состоянием почек (J. Osamu, 1989).

В последние годы особое внимание уделяется изучению регулирующей роли вегетативной нервной системы (ВНС) в патогенезе эссенциальной (ЭГ) [Р.Г. Оганов; С.Ю. Марцевич, 2003]. Вопрос о состоянии вегетативного гомеостаза при ХГН остается открытым. В эксперименте на крысах получено, что уже на стадии функциональных нарушений со стороны почек выявляется активация симпатической активности ВНС (V.M. Campese, 2000), которая может иметь значение в патогенезе повышения АД. С другой стороны Е. Ritz (1999) отмечает, что именно больная почка может быть первопричиной повышения активности СНС, а возросшая симпатическая активность при заболеваниях почек может иметь значение для прогрессирования ПН.

Состояние активности парасимпатического отдела ВНС в общей цепи нарушений вегетативной регуляции сосудистого тонуса при ХГН практически вообще не получило должной оценки.

Немногочисленные публикации, касающиеся изучения роли вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при ХГН затрагивают контингент больных в стадии ХПН додиализного и диализного периодов. Исследования состояния ВНС у больных ХГН с синдромом АГ без ХПН крайне малочисленны, их выводы больше носят характер предположений, а мнения авторов зачастую расходятся (S. Julius et al 1991; V.Campese, 1995, 2000; Ligtenberg G et al., 1999). Диапазон мнений колеблется от полного отрицания роли активности СНС в генезе АГ у этих больных (G.L. Jennings 1998), до категорического утверждения, что повышение тонуса СНС регистрируется при наличии любой АГ, независимо от ее генеза (J.L. Reid, 2000).

Из вышеизложенного ясно, что роль тонуса отделов ВНС в^генезе AF при ХГН1 изучена, недостаточно. Приводимые сведения неоднозначны, несмотря на-большое не только теоретическое, но и практическое значение:

В^последние годы для неинвазивной оценки нейровегетативной регуляции сосудистого тонуса стал широко применятся математический анализ вариабельности синусового ритма1 сердца. Он позволяет оценить влияния на синусовый узел сердца различных отделов ВНС — симпатического и парасимпатического (Р.'М. Баевский«с соавт., 1984, 1997; Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев, 1996, 2001, 2005). Однако в доступной литературе мы не нашли информации о его применении у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек.

В последние годы внедрение в клиническую практику СМАД расширило возможности изучения АГ. Немногочисленные данные" об особенностях суточного профиля АД касаются>симптоматических АГ при вазоренальной* АГ, АГ при- ХПН, диабетической нефропатии, синдроме Кушинга, феохромоцитоме, изолированной систолической гипертонии« у пожилых (Ж.Д. Кобалава, KD.B. Котовская, 1997; Е. Casigla, 1988; G. Gerasola, 1998). Авторы отмечают, что для^ них характерен- «монотонный» профиль АД с наличием ночной гипертензии («non-dipper» - с недостаточным ночным снижением АД и «night-peaker» - ночные значения АД превышают дневные). Такие нарушения суточного ритма АД' расцениваются, как предикторы развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), инсульта (Ж.Д. Кобалава, 1997; T.G. Pickering, 1990).

В7 доступной литературе существуют лишь единичные сведения об особенностях суточного ритма АД при ХГН. Однако они касаются лиц с ПН додиализного и диализного периодов (С.А. Мартынов с соавт., 2001; А.М! Шутов с соавт., 2002; Г.А. Игнатенко с соавт. 2003; В. Csiki et al., 1998; S.R. Orth et al., 2001); Уточняется вопрос о прогностической ценности хронобиологических показателей АД для прогноза выживаемости этих больных (М.Ю. Швецов с соавт., 2001).

Мало изученным остается структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных ХГН с АГ, чему посвящены единичные работы (A.B. Грачев, 2001). При этом практически отсутствуют данные о состоянии ЛЖ у этих больных в зависимости от почечной функции и степени тяжести АГ.

Остается неизученной связь состояния вегетативной регуляции сердечнососудистой системы (по данным вариабельности ритма сердца), с суточной динамикой АД, а также их влияние на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных ХГН с АГ без признаков ХПН. Последнее по нашему мнению немаловажно для объективного выбора и оценки эффективности гипотензивной терапии данной категории больных с целью сохранения почечных функций и отдаления наступления ПН. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Дать сравнительный анализ суточного профиля АД и вариабельности синусового ритма сердца при симптоматической артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек. С учетом этого наметить пути оптимизации антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности суточного профиля АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек в сопоставлении с ЭГ. Оценить влияние тяжести АГ на суточный ритм АД у больных ХГН.

2. Изучить особенности состояния вегетативной регуляции сердечнососудистой системы на основе показателей вариабельности синусового ритма сердца у этих больных в зависимости от степени тяжести АГ.

3. Оценить взаимоотношения показателей суточного профиля АД и вариабельности синусового ритма сердца больных ХГН при сохранной функции почек с учетом тяжести АГ.

4. Определить структурно-функциональные особенности и параметры внутрисердечной гемодинамики ЛЖ сердца, их взаимосвязь с суточным профилем АД, а также вариабельностью синусового ритма сердца, отражающей состояние его вегетативной регуляции у больных ХГН при сохранной функции почек.

5. Определить возможность использования полученных данных для оптимизации антигипертензивной терапии у данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суточный профиль АД у больных ХГН при сохранной функции почек имеет особенности по сравнению с ЭГ в виде меньшего пульсового АД, более высокой вариабельности ночного диастолического АД, высокой скорости утреннего подъема САД и ДАД, нарушения суточного ритма с преобладанием «монотонного» профиля и типа «night-peakers». С нарастанием гипертензии утяжеляется нарушение суточного ритма АД.

2. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек выявлено нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в виде абсолютной симпатикотонии при мягкой АГ, относительной симпатикотонии при умеренной и тяжелой АГ. В случае последней происходит также угнетение всех вегетативных влияний.

3. Существует взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции с характером суточного профиля АД у этих больных.

4. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек с нарастанием тяжести АГ, изменением суточного профиля АД формируются структурные изменения ЛЖ, нарушения его систолической и диастолической функций.

5. В результате антигипертензивной терапии у больных ХГН с сохранной функциейшочек отмечается'улучшение показателей суточного профиля АД с тенденцией к восстановлению,^вегетативной регуляции сердечнососудистой системы. Обращает внимание низкий комплайнс этих больных к лечению АГ.

Научная новизна

Впервые на основе СМАД' дана характеристика особенностей суточного профиля- АД у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек в зависимости от тяжести АГ.

Впервые проведен сравнительный анализ суточного профиля артериального' давления* ш вариабельности синусового ритма сердца на основе холтеровского ЭКГ-мониторирования с использованием-компьютерных программ его обработки для оценки изменений вегетативной« регуляции при АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек.,

Проанализированы структурно-функциональные изменения ЛЖ в>. зависимости от тяжести АГ, их взаимосвязь с особенностями- суточного профиля АД.

Выявлено положительное влияние дифференцированной антигипертензивной терапии^ на восстановление суточного профиля АД и, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы этих больных.

Практическая значимость работы

Применение СМАД позволяет выявить нарушение суточного профиля АД уже на ранних стадиях АГ при-ХГН с сохранной функцией почек.

Результаты исследования вариабельности синусового ритма сердца дают объективную оценку состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у этих больных.

Сравнительный анализ суточного профиля АД и вариабельности синусового-ритма сердца позволяет оценить вклад изменений вегетативнойрегуляции сердечно-сосудистой системы в генез суточной динамики АД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек.

Использование результатов СМАД и показателей вариабельности синусового ритма сердца по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ХГН позволяет не только дифференцированно подойти к выбору антигипертензивной терапии, но и объективно оценить ее эффективность.

Констатация низкого комплайнса к антигипертензивной терапии у больных ХГН диктует важность разъяснительной работы с ними о необходимости постоянного приема препаратов для поддержания целевого уровня АД и торможения развития почечной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического и кардиологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, нефрологического отделения городской клинической больницы №34 г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедр факультетской и госпитальной терапии ГОУ ВПО НижГМА.

Опубликована утвержденная МЗ Нижегородской области и используется в повседневной практике памятка для пациентов по лечению артериальной гипертензии при хронических воспалительных заболеваниях почек.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2003), на Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), на расширенном совместном заседании кафедр факультетской и поликлинической терапии, госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, терапии факультета иностранных студентов ГОУ ВПО

Ниж ГМА, врачей терапевтических отделений клинической больницы №5 г. Н.Новгорода (15.04.2005 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной печати и памятка для пациентов.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 114 источника отечественных авторов и 196 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек по сравнению с эссенциальной при сопоставимой тяжести характеризуется меньшим пульсовым АД, более высокой вариабельностью ночного диастолического АД, высокой скоростью утреннего подъема САД и ДАД, нарушением суточного ритма с преобладанием «монотонного» профиля и типа «night-peakers». С нарастанием гипертензии усугубляется тяжесть нарушения суточного ритма АД .

2. Тяжесть АГ у больных ХГН коррелирует с изменением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. При мягкой АГ наблюдается повышение симпатического тонуса ВНС (абсолютная симпатикотония). В случае умеренной АГ при высоком симпатическом прослеживается одновременное снижение парасимпатического тонуса. При тяжелой АГ отмечается угнетение влияния обоих компонентов ВНС при относительной симпатикотонии.

3. У всех больных хроническим гломерулонефритом независимо от степени тяжести АГ в ночные часы отмечается высокий симпатический тонус ВНС с уменьшением парасимпатических влияний, что способствует преобладанию суточного ритма АД по типу «non-dippers» и «night-peakers». Высокая скорость утреннего подъема АД также тесно связана с продолжающимся повышением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в утренние часы на фоне сниженных парасимпатических.

4. У больных хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек при умеренной АГ формируется концентрическая гипертрофия

ЛЖ, а в случае тяжелой АГ - эксцентрическая с дилатацией ЛЖ. Выраженность ГЛЖ коррелирует с величиной АД, его вариабельностью, временем нагрузки давлением. Особо важными факторами риска ГЛЖ являются величина ночного АД, рост ИВ нагрузки давлением ночью как для САД, так и ДАД, а также нарушение суточного ритма по типу «поп-dippers» и «night-peakers». Наряду с развитием гипертрофии происходит нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, нарастающее с утяжелением АГ и нарушением суточного ритма АД.

5. У больных хроническим гломерулонефритом АГ легкой степени успешно корригируется монотерапией иАПФ (моноприлом). При АГ средней и тяжелой степени целевой уровень АД достигается комбинированной терапией иАПФ (моноприлом) в сочетании с бета-адреноблокатором (эгилоком) или антагонистом кальция недигидроперидинового ряда (дилтиаземом-ретард). Наблюдаемое при этом уменьшение симпатикотонии и возрастание парасимпатических влияний ВНС сопровождается улучшением показателей суточного профиля АД и его суточного ритма.

6. В связи с крайне низким комплайнсом больных по отношению к антигипертензивной терапии необходимы врачебные усилия по ориентации больных наряду с базисной терапией ХГН к постоянному лечению АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование СМАД у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся не только тяжести АГ, но и характера суточного ритма АД, времени нагрузки давлением.

2. Одновременное исследование суточной вариабельности синусового ритма сердца способствует получению объективной информации о состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у этих больных, что целесообразно учитывать для оценки ее динамики.

3. Нарушение вегетативного гомеостаза, возникающее уже при 1 степени тяжести АГ, ремоделирование миокарда ЛЖ при 2 и тем более 3 степени АГ диктует необходимость антигипертензивной терапии у всех больных, начиная с мягкой АГ. Как свидетельствует клиническая практика, при этом необходимо направить усилия к повышению комплайнса пациентов к лечению АГ.

4. В качестве контроля за эффективностью антигипертензивных препаратов также целесообразно использование СМАД, не только контролирующего уровень АД, но и отражающего влияние медикаментов на восстановление его суточного ритма