Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности хирургии катаракты у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии

На правах рукописи

ХАЧАТРЯН Гайк Торникович

%

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КСИМЕРЛАЗЕРНЫХ КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

МИОПИИ

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2008

003165743

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор ИОШИН Игорь Эдуардович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор КОПАЕВА Валентина Григорьевна доктор медицинских наук, профессор КОЧЕРГИН Сергей Александрович

Ведущая организация Государственное учреждение научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится 14 апреля 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при Федеральном государственном учреждении «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» по адресу 127486 г Москва, ул Бескудниковский б-р, д 59 а

Автореферат разослан 14 марта 2008 года

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат ме^щинских наук

КОСТОЧКИНА М. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы появилось значительное число пациентов с катарактой, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает расти

Экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством, ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза) (Зуев В К 1995, Кожухов А А, 1999, Туманян Э.Р 1998, Стерхов А В 1998) Помимо вышеперечисленного, у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, присутствуют анатомические изменения роговицы, специфические для эксимерлазерной хирургии (истончение роговицы, потенциальный риск дезадаптации роговичного лоскута), которые необходимо учитывать в хирургии катаракты Однако в мировой литературе отсутствует подробное описание этих особенностей и их динамическая оценка до и после удаления катаракты

Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к качеству зрения, и после экстракции катаракты ожидают получить высокую остроту зрения без коррекции Однако клинический опыт показал, что точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной проблемой Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметрошш (Балашевич Л И, Стахеев А А, 2003, Kim J Н, Lee D Н, Joo С К, 2002; Аветисов С Э, Касьянов А А., Ильякова Л А, Аветисов К.С, 2005, Argento С., Cosentmo М J ,2003 )

В ходе анализа литературы нами был выделен причин, приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций

Прежде всего, это некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков

Плачидо По данным большинства исследователей, в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Holladay J Т, 1997 , Gimbel H, Sun R., Kaye G.B, 2000, Chen L, Mannis M.J, Salz J J, 2003, Arambem J, 2003).

Второй причиной, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ на миопических глазах и гиперметропическому сдвигу послеоперационной рефракции, является неточность биометрических измерений, в частности измерения переднезадней оси глаза (ТОО)- при использовании стандартных ультразвуковых биометров происходит деформация ремодулированной роговицы, а также велика вероятность несовпадения оптической оси глаза с анатомической вследствие попадания сигнала на вершину стафиломы

Третьей и, по нашему мнению, важнейшей причиной рефракционных ошибок в хирургии катаракты следует считать применение неадекватных формул для расчета ИОЛ Особенностью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы, что необходимо учитывать, применяя наиболее распространенные формулы расчета оптической силы ИОЛ - SRK/T, Holladay, HofferQ При этом важно обращать внимание на характер зависимости этих методик от рефракции роговицы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют достижению максимально возможных функциональных результатов при интраокулярной коррекции у пациентов в ходе экстракции катаракты, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.

В свете вышеизложенного основной целью настоящего исследования явились разработка и внедрение в клиническую практику методики хирургического лечения катаракты с расчетом оптической силы интраокулярных линз у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии

Для достижения цели были поставлены следующие задачи 1. Определить особенности исходного состояния, хирургического лечения и течения послеоперационного периода у пациентов с катарактой, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции

2 Провести сравнительный анализ различных методов определения преломляющей силы роговицы, биометрических исследований длины глаза и различных формул расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции

3 На основании функциональных результатов с учетом анатомических особенностей глаз после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, раннее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, определить вид, значение и причины рефракционных ошибок расчета ИОЛ

4 На основании клинико-теоретических данных рассчитать поправочные коэффициенты для расчета интраокулярных линз при хирургии катаракты у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции

Научная новизна работы Доказано, что причинами гиперметропического сдвига рефракции в результате ошибки расчета ИОЛ после удаления катаракты у пациентов, раннее перенесших эксимерлазерные операции, являются некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами, неточное биометрическое измерение оптической оси глаза; использование неадекватных формул дня расчета силы ИОЛ

Обосновано преимущество бесконтактной оптической биометрии глаза, исключающей риск как деформации ремодулированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции

Доказано, что использование для расчета ИОЛ формулы Нс^ег <3 с поправочным редуцированным коэффициентом рефракции роговицы позволяет достигнуть запланированного рефракционного эффекта при экстракции

катаракты у пациентов после раннее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций

Практическая значимость работы

Разработана методика факоэмульсификации катаракты, обеспечивающая эффективную и безопасную реабилитацию больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм и формула расчета оптической силы ИОЛ на основе оптической биометрии и определения эффективной кривизны роговицы у пациентов с катарактой и миопией, раннее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции

Проведен динамический анализ клинических результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и показана высокая эффективность разработанных методов хирургического лечения катаракты и расчета ИОЛ у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

Положения, выносимые на защиту

Качественная реабилитация пациентов после экстракции катаракты с достижением запланированного рефракционного эффекта после раннее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии основывается на современной малотравматичной технологии факоэмульсификации с использованием для расчета ИОЛ по формуле Hoffer Q данных предоперационной оптической биометрии глаза и поправочного редуцированного коэффициента рефракции роговицы

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2006» (г Москва, 2006 г.), клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С Н Федорова (г Москва, 2007 г) и

научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (г Москва, 2007 г.)

Реализация работы

Разработанные методики факоэмульсификации катаракты и формула расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после раннее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных вмешательств внедрены в клиническую практику отделения хирургической коррекции и профилактики миопии головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, Из них 3 статьи в центральной печати, 2 в международной печати, подано 2 заявки на получение патентов РФ

Структура и объем диссертации

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова Росмедтехнологии» под руководством доктора медицинских наук, профессора Иошина И.Э. в период с 2004 по 2007 годы. Клинический раздел работы представлен анализом непосредственных и отдаленных результатов 74 операций факоэмульсификации катаракты с расчетом оптической силы ИОЛ с применением собственной разработанной методики

Диссертация изложена на 117 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы Работа снабжена 16 таблицами, иллюстрирована 12 рисунками Указатель литературы включает 161 источников литературы, из них 24 отечественных и 137 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа базируется на анализе клинико-функциональных результатов обследования и лечения 70 больных (74 глаз) и состоит из двух частей

В первой части работы представлены оптические рефракционные результаты собственных исследований, а именно результаты хирургического лечения 30 больных (34 глаза) с катарактой с эксимерлазерными кераторефракционными операциями по поводу миопии высокой степени (-6,0 до -10,0 дптр) в анамнезе, с использованием разработанной методики адаптивного расчета оптической силы ИОЛ и техники факоэмульсификации катаракты В этой группе больных (основная группа) для определения радиуса кривизны роговицы и величины рефракции, а также для биометрических измерений применялся лазерный интерферометр "IOL Master" (фирма "Zeiss", Германия) Проводили сравнительный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ по формулам SRK/T, Holladay, HofferQ

Вторая часть исследования посвящена ретроспективному анализу архивных данных оптических рефракционных результатов 40 имплантаций заднекамерных ИОЛ у 40 больных с катарактой, в прошлом перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, которым в период с 1996 по 2004 гг различными хирургами ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» была выполнена факоэмульсификация катаракты В этой (контрольной) группе расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным методикам Кератометрия проводилась на стандартных кератометрах - «Rodenstock» и «Opton» (Германия) Расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным формулам SRK/T, Holladay, внедренным в компьютерную программу ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»

Клиническая характеристика пациентов.

Всем больным до и после хирургического лечения проводилось офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, рефрактометрию и

кератотопографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию, расчет ИОЛ, пахиметрию, подсчет эндотелиальных клеток, ретинальную остроту зрения, тонометрию, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические показатели состояния внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту Сроки обращения пациентов основной и контрольной групп с катарактой составили от 4 до 15 лет (в среднем 9 + 0,5 лет) после кераторефракционных операций

Анализируя локализацию помутнений хрусталика, можно отметить, что и в основной и в контрольной группах преобладали ядерные помутнения (46 %), помутнения под задней капсулой (16 %) и периферические помутнения хрусталика (20 %)

Предоперационные значения некорригированной остроты зрения в основной и контрольной группах до операции в подавляющем большинстве составили ниже 0,1 - на 31 глазу (91%) в основной группе и на 31 глазу (77,5%) в контрольной На остальных глазах некорригированная острота зрения составила от 0,2 до 0,4

Предоперационное обследование в основной и контрольной группах показало, что глаза пациентов после кераторефракционных операций имеют ряд характерных особенностей, которые необходимо учитывать при проведении операции факоэмульсификации катаракты как с точки зрения безопасности операции, так и в аспекте точного расчета ИОЛ К этим особенностям отнесено.

1 истончение роговицы, что может привести к некорректному определению оптической силы роговицы и является риском дезадаптации роговичного лоскута во время факоэмульсификации Оптическая сила роговицы в основной и контрольной группах варьировала от 30,24 до 39,25 дптр в среднем - 34,51 ± 0,02 дптр, толщина роговицы в центральной части варьировала 386- 470 мкм в среднем 427 + 40 мкм

2 увеличение переднезадней оси, что может привести к ошибкам биометрических измерении. Длина ПЗО в основной и контрольной группах была в пределах от 26,00 до 34,38 мм, в среднем 30,19 мм +0 04 мм.

Оптимизация расчета оптической силы ИОЛ,

Анализ литературы и выявленные особенности миопических глаз пациентов, перенесших кераторефракционные эксимерлазерные операции, явились предпосылкой для оптимизации методики расчета оптической силы ИОЛ у этой категории пациентов

Для уменьшения рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции, была разработана собственная методика расчета оптической силы ИОЛ, которая была применена у пациентов основной группы и позволила существенно снизить отклонение от запланированной рефракции

1. Методика включала использование бесконтактного биометра «IOL Master», который уменьшает ошибки при биометрических измерениях и в определении оптической силы роговицы.

2. Использование формулы HofferQ для расчета ИОЛ на глазах после кераторефракционных эксимерлазерных операций, поскольку в этой формуле значение рефракции роговицы используется следующим образом Во-первых, в оптической формуле расчета ИОЛ рефракция роговицы не пересчитывается в радиус кривизны, а применяется непосредственно как оптическая сила тонкой линзы Во-вторых, для прогнозирования положения ИОЛ относительно роговицы применяется не геометрическая формула расчета высоты роговичного сегмента, а эмпирическая зависимость, построенная по данным Hoffer Однако и при использовании формулы Hoffer Q требуется внесение поправки, учитывающей послеоперационное изменение соотношения как кривизны передней и задней поверхностей роговицы, так и ее оптической силы

3 При проведении расчета в качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения «IOL Master» (редуцированный показатель преломления 1,3375), а значение, уменьшенной в среднем на 0,6 дптр с соответствующим

увеличением оптической силы ИОЛ После эксимерлазерной рефракционной операции уменьшается толщина стромы, а вместе с этим и средний коэфицент преломления роговицы

В результате анализа ретроспективных данных контрольной группы, проведенного на ВЦ МНТК «МГ» под руководством Бессарабов А H, выявлен модифицированный редуцированный показатель преломления (п = 1,3331) для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на "IOL Master".

Если принять показатель преломления п (п=1 3331), то рефракцию роговицы, измеренную на кератометре "IOL Master" с редуцированным показателем преломления (1,3375), нужно пересчитывать по представленной формуле

Ks= К (ti - 1) /(1,3375 -1) = 0 987 К

Ks - модифицированное значение оптической силы роговицы;

К - измеренное значение рефракции роговицы,

Исходя из изученных материалов, разработан способ расчета ИОЛ у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций

В итоге показания к хирургии катаракты с перспективой получения высоких зрительных функции были определены у всех наблюдаемых пациентов Метод хирургии катаракты в основной и контрольной группах была факоэмульсификация, техника которой завысила от плотности ядра Техника факоэмульсификации катаракты

Для факоэмульсификации использовали приборы «Millenium» фирмы «Baush&Lomb» (США) и «Legasy» фирмы «Alcon» (США) В ходе операции пользовались микрохирургическим инструментарием производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза», «Hans Geuder» (Германия), «Grieshaber» (Швейцария), «ASICO» (США).

Имплантировали эластичные интраокулярные линзы различных производителей (табл 1).

Таблица 1.

Тип и модель имплантированных ИОЛ в основной и контрольной группах

Модель ИОЛ Количество глаз

HANITA LENSES Foldable loi 17

(Rumex)Aqua Sense 26

(ALCON) SN60AT 16

(ALCON) MA60BM 6

(Baush&Lomb) HP60 2

(Xcelens) Idea 7

Следует отметить, что большинство операций в контрольной группе, произведенные в более раннее время, были выполнены с применением техники «разделяй и властвуй».

Выбор методики факоэмульсификации ядра в основной группе зависел от степени плотности хрусталика При наличии достаточно плотного твердого ядра факоэмульсификация проводилась по методике «сегментарного фако чопа» (Иошин И Э, Виговский А.В , Хачатрян Г.Т, Тагиева Р Р 2006г)

Для факоэмульсификации мягких катаракт была разработана собственная методика операции Техника операции заключается в следующем После осуществления подготовительных этапов операции и кругового переднего капсулорексиса вводят наконечник факоэмульсификатора в переднюю камеру Затем на минимальном уровне ультразвука (время использования ультразвука 520 сек., мощность - 5-10%) производили аспирацию части хрусталика (от 2/5 до 1/2 от общего диаметра хрусталика) в нижнем полукружье капсульного мешка После этого с помощью шпателя, перевернув оставшуюся верхнюю половину хрусталика на 180 градусов в сагиттальной плоскости вниз, ее также аспирировали на тех же минимальных уровнях ультразвука Поворот в саггитальной плоскости предотвращает разрыв волокон цинновой связки, задней капсулы хрусталика, уменьшает травматизацию окружающих тканей, а также позволяет значительно сократить время проведения операции, поскольку при

такой технике уменьшается количество необходимых манипуляций с хрусталиком (Патент № 2006132689 от 13.09 2006г)

Следует отметить, что все операции в основной и контрольной группах прошли без осложнении

Послеоперационные результаты

Анализ послеоперационных результатов проводился с двух различных позиций

- анализ течения послеоперационного периода и клинико-морфологических параметров глаз с точки зрения безопасности проведения факоэмульсификации катаракты на глазах после кераторефракционных операций,

- анализ рефракционных результатов операций с точки зрения разработки оптимальной методики расчета ИОЛ при катаракте на глазах после кераторефракционных операций,

У большинства пациентов основной и контрольной группы послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался быстрым восстановлением зрительных функций. Роговица оставалась полностью прозрачной, иногда выявлялось наличие легких складок десцеметовой оболочки в области операционного разреза Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной Радужная оболочка была интактной, сохранялась живая реакция зрачка на свет ИОЛ занимала центральное положение по отношению к оптической оси глаза

Осложнения раннего послеоперационного периода были единичными и сходными по характеру и частоте В обеих группах наблюдались 2 случая отека роговицы в глазах с исходно более высокой плотностью ядра хрусталика, феномен Тиндаля 1-2 степени во влаге передней камеры Транзиторная гипертензия в раннем послеоперационном периоде была выявлена у 3 больных Во всех случаях осложнения были компенсированы медикаментозно

Особое внимание в связи с наличием предшествующей кераторефракционной операции обращалась на состояние роговицы

Клиническое наблюдение и анализ архивных данных показали, что ни в одном случае не было обнаружено кератоэктазий, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы или других специфических осложнений со стороны роговицы Это нашло подтверждение в анализе результатов кератопахиметрии до и после факоэмульсификации.

До факоэмульсификации у большинства пациентов основной и контрольной групп толщина роговицы в центральной части варьировала в среднем 427 + 40мкм, что объяснялось особенностями предшествующей кераторефракционной операции (ФРК и ЛАЗИК) В раннем послеоперационном периоде у части больных наблюдалось некоторое увеличение толщины роговицы (разница статистически недостоверна) в связи с реактивным отеком роговицы Однако, начиная со второй недели после операции и на протяжении всего периода наблюдения, результаты кератопахиметрии не отличались от дооперационных значений.

У пациентов основной и контрольной групп потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции достоверно не отличалась и составила, соответственно, 5,7% и 6,4% Эти данные совпадают с результатами в основной группе и согласуются с данными литературы, согласно которым потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции составляет от 6% до 7-8%

Исследование зрительных функций проводилось в первые дни после операции, затем еженедельно в течение первого месяца, в последующем -ежемесячно в течение 3 месяцев после операции, затем в отдаленном периоде наблюдения.

При исследовании динамики остроты зрения максимальный интерес представляла рефрактометрия и некорригированная острота зрения Последний показатель является интегрированным, поскольку суммарно отражает как физиологические возможности макулярной области сетчатки, так и состояние оптической системы глаза (точность расчета ИОЛ на запланированную рефракцию).

Динамика некорригированной остроты зрения

В основной группе зрительные функции были улучшены у всех пациентов При этом визуальные результаты операции в большинстве случаев находились в прямой зависимости от функционального состояния сетчатки и зрительного нерва

После операции уже на 1-3 сутки повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в основной группе в 100% случаев, из них 0,5 и выше - в 24 случаях В контрольной группе на 1-3 сутки после операции повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в 15 случаях (табл 2)

Таблица 2.

Некгорригированная острота зрения после операции у пациентов основной и

контрольной групп (М ± т)

Основная Контрольная

Острота зрения группа группа

п=34 п=40

Ниже 0,1 - 10

01 - 0,2 - 15

0,2-0,4 10 6

0,5-0,6 11 6

0,7 - 1,0 13 3

Всего 34 40

* Отличие данных в основной и контрольной группах статистически достоверно (р < 0,002)

Как показывает сравнение некорригированной остроты зрения, имеется статистически достоверная (р < 0,002) разница между пациентами основной и контрольной групп Если до операции показатели некорригированной остроты зрения в обеих фулпах практически не отличались, то в послеоперационном периоде некорригированная острота зрения в основной группе была существенно выше Так, острота зрения 0,5-0,6 встречалась в основной группе в 2 раза чаще,

15

чем в контрольной группе, а острота зрения 0,7 и выше встречалась в основной группе в 4 раза чаще Это объясняется тем, что у пациентов основной группы при расчете ИОЛ использовалась бесконтактная оптическая биометрия глаза, исключающая риск как деформации моделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической переднезадней оси глаза Для расчета ИОЛ использовалась эмпирическая формула Но£Рег с поправочным редуцированным коэффициентом рефракции роговицы Это позволяет предполагать, что расчеты ИОЛ, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными, чем традиционный расчет, примененный в контрольной группе Динамика остроты зрения с максимальной коррекцией

Острота зрения с максимальной коррекцией в послеоперационном периоде имела динамику, сходную с динамикой некорригированной остроты, однако разница между группами была незначительной

Максимально корригирированная острота зрения после операции у пациентов основной группы на 9глазах составила 0,2-0,4, на 11 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6, а на остальных 14 глазах была выше 0,7 (табл. 3) Таблица 3.

Максимально корригированная острота зрения после операции у пациентов

основной и контрольной групп (М±т)

Острота зрения Количество глаз основная группа (в =34) Количество глаз контрольная группа (п = 40)

Ниже 0,1 - -

01 - 0,2 - -

0,2-0,4 9 15

0,5-0,6 И 16

0,7 - 1,0 14 9

Всего 34 40

* Отличие данных в основной и контрольной группах статистически достоверно (р < 0,06)

Во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне

Острота зрения с максимальной коррекцией в контрольной группе в послеоперационном периоде имела динамику, сходную с основной группой (табл.2).

После операции уже на 1-3 сутки повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в контрольной группе в 100% случаев, из них 0,5 и выше было достигнуто в 25 (73%) случаях

Максимально корригирированная острота зрения после операции у пациентов контрольной группы на 15 глазах составила 0,2-0,4, на 16 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6, а на остальных 9 глазах была выше 0,7.

Как и в основной группе, во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне

Таким образом, по параметру максимально корригированной остроты зрения у всех пациентов основной и контрольной групп, не имеющих грубой патологии сетчатки, был достигнут высокий оптический результат

Сравнение остроты зрения с максимальной коррекцией показало, что как и для некорригированной остроты зрения имеется определенная разница между пациентами основной и контрольной групп. Однако эта разница не такая значительная, как для показателей некорригированной остроты зрения (р < 0,06) Это объясняется тем, что методика расчетов ИОЛ оказывает на максимально корригированную остроту зрения значительно меньшее влияние, чем на некорригированную остроту зрения

Рефракционные результаты

С точки зрения решения основной задачи данной работы - разработки и внедрения в клиническую практику объективного метода расчета ИОЛ у

пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства, сравнительный анализ рефракционных результатов после операции при различных подходах к расчету ИОЛ представлял основной интерес. Состояние рефракции в послеоперационном периоде - основной показатель, позволяющий оценить точность и объективность расчета ИОЛ. Анализ рефракции в основной группе больных показал довольно точное совпадение полученной рефракции и запланированной при расчете по разработанной методике. Послеоперационная рефракция в пределах + 0.75 дптр от запланированной была отмечена у всех пациентов основной группы, причем у 52.5% была достигнута запланированная рефракция цели, в 17.5% случаев рефракция находилась в пределах + 0.3 дптр от запланированной рефракции (рис. 1). .

Рис. 1. Отклонение рефракции после операции в основной и контрольной группах.

основная группа контрольная группа

* Отличие данных в основной и контрольной группах статистически достоверно (р <

0,002).

При ретроспективном анализе в контрольной группе больных была отмечена тенденция к смещению полученной рефракции от запланированной в сторону гиперметропии. Расчеты ИОЛ в данной группе проводились с помощью расчетной программы, внедренной в компьютерную сеть ФГУ МНТК «МГ».

Так, послеоперационная рефракция в пределах + 1 дптр отмечена у 8 пациентов, в пределах ±05 дптр - у 5 пациентов, у 27 пациентов из 40 отмечался сдвиг от запланированной рефракции в сторону гиперметропии от + 1 0 до + 2 5 дптр

Как показывает сравнение послеоперационной рефракции, имеется статистически достоверная (р < 0,002) разница между результатами пациентов основной и контрольной групп Точное совпадение с запланированной рефракцией встречалось в основной группе в 4 раза чаще, чем в контрольной группе, а отклонение свыше 1 дптр в основной группе не наблюдалось вообще, в то время как в контрольной группе было отмечено в 25% случаев

Это показывает, что расчеты ИОЛ по собственной разработанной методике, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными, чем в контрольной группе

Таким образом, сравнительный анализ рефракции в послеоперационном периоде показывает, что в силу вышеперечисленных причин использование традиционных методов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций приводит к сдвигу от запланированной рефракции в сторону гиперметропии

Разработанный алгоритм расчета ИОЛ у пациентов с катарактой после перенесенных кераторефракционных операций позволяет в 92,7% случаев добиться запланированной рефракции цели и получить максимально возможные высокие функциональные результаты

Практические рекомендации

Шаг первый - использование лазерного интерферометра IOL Master для биометрических измерений глазного яблока и оптической силы роговицы для уменьшения рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции (рис 2)

Рис. 2. Данные, полученные с прибора «IOL MASTER» (Carl Zeiss, Германия)

Name: Korenkov, VJ Dütoi Birth: CV18M949 I mm

[ OD(righi) | j ixial length valoes | 1 OSfleH) i

лг SNR Ab SUR hi um AI. 3NP.

22.59 m 4.4 22.59 sa 4.7

22.61 sa 10.0

г?..\Ь am i.l > 22.58 ост -t 11.3

«vvra<;e M.: Evuloalion.' i Г , И-, r , ---------- -r 1_i_Jk- ___________

.0

| OD(rigW) | | coracii curviture v«Iues | ) OS(lefl) I

KJ : Л4.Э8 и t 134* KJ: 45.61 I! e 44' ~.i2 as < K2; 4S.73 D в 22* 7.38 am

дО: -0.13 D 6 ;34* ДО: -0.57 D 112-

Brror 1 X X X о

г.: 1.3375 n: 1.3375

? Oü(rifiM)~l I BXtriocгЬипЬстdepth values [~ | OS ¡left) J

т"| зТдПм[ л.61 пца| з.бо нд!| з.с. »1 ;.го сте[ ;.2с дп| з'.гг'аоП.го"и» ДСР: 3.62 ют____ [ЛСР; 3.20 па_

Шаг второй - определение эффективной оптической силы роговицы, которая рассчитывается по представленной формуле - Кб = К * 0,987.

Шаг третий - внесение показателя рассчитанной эффективной оптической силы роговицы в формулу Но£Гег 0 и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Выводы

1 Отмечены следующие клинико-функционапьные особенности больных с катарактой после эксимерлазерных кераторефракционных операций преобладание ядерной и субкапсулярной формы помутнения хрусталика со снижением зрения до 0.1, истончение (среднее значение 475мкм) и уплощение (среднее значение 34.28 дптр) центральной зоны роговицы по данным кератопографии при сохранении нормальной плотности эндотелиальных клеток (среднее значение 2385 + 30 клеток/мм2) и функциональной активности по данным электрофизиологических исследований наружных и внутренних слоев сетчатки (норма или начальные изменения у 72 3 % и повышение порогов электрической чувствительности сетчатки до 135 мкА у 117% больных соответственно) и зрительного нерва (норма или начальные изменения у 85 3 % и снижение порогов лабильности зрительного нерва до 27 имп в сек у 14 7 %

2. На основании анализа рефракционных результатов после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции, определена тенденция к послеоперационному гиперметропическому сдвигу рефракции (в среднем + 2.5 дптр) и выяснены основные источники ошибок расчета ИОЛ, связанные с анатомическими особенностями моделированной роговицы: некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами, неточное биометрическое измерение оптической оси глаза, использование неадекватных формул для расчета силы ИОЛ

3 При сравнительном анализе биометрических исследований длины глаза по данным бесконтактной лазерной интерферометрии (оптическая биометрия) и ультразвуковой биометрии выявлены преимущества бесконтактной оптической биометрии, исключающей риск как деформации ремоделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ

4. На основании результатов 34 операций доказано, что качественная реабилитация пациентов при экстракции катаракты с достижением запланированного рефракционного эффекта в 92 7 % после ранее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций основывается на использовании для расчета ИОЛ эмпирической формулы Нойёг О данных предоперационной оптической биометрии глаза и поправочного редуцированного коэффициента рефракции роговицы, равного 1 331 Разработанная техника расчета может быть использована в клинической практике специализированных офтальмологических учреждений.

5. Доказано, что факоэмульсификация катаракты по разработанной собственной методике у больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций является эффективной и безопасной процедурой и сопровождается минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений (19%) Гидродинамические и электрофизиологические показатели не ухудшались, процент потери эндотелиальных клеток после операции составил в среднем 5.7 % Послеоперационная рефракция +03 дптр от запланированной получена в 92 7 % случаев, острота зрения пациентов без коррекции улучшилась от 0.05 до 0.9 Результаты стабильны при сроках наблюдения до 4 лет

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Иошин И. Э., Хачатрян Г Т, Виговский А В. Расчет оптической силы ИОЛ после кераторефракционной хирургии //Рефракционная хирургия и офтальмология - 2006, Т 6/ Ш, С/28 - 32.

2 Иошин И Э, Виговский А В , Хачатрян Г Т, Тагиева Р Р Динамика астигматизма после факоэмульсификации через самогерметизирующийся роговичный разрез с косой локализацией // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2004, Т 4/ №4, С/24 - 27

3 Иошин И Э, Калинников Ю Ю, Хачатрян Г Т, Виговский А В , Оздербаева А А. Результаты факоэмульсификации катаракты после эксимерлазерной кераторефракционной хирургии \\ Сб научных статей « Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006»

4. Иошин И. Э, Виговский А В , Хачатрян Г Т, Тагиева Р Р Метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2006, Т 6/ №2, С/20 - 23 5 Тагиева Р Р, Хачатрян Г Т, Вещикова В Н, Оздербаева А А Результаты ФЭК с использованием данных оптической биометрии \\ Сб научных статей « Молодые ученные - 2005»

Изобретения по теме диссертации

1 Иошин И Э, Хачатрян Г.Т, Виговский А В , Оздербаева А А

Способ экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ // Заявка в Российское агентство по патентам и товарным знакам от 13 09 Обг изобретение № 2006132689, решение о выдаче патента от 23 08 07г

2 Иошин И Э, Хачатрян Г Т, Виговский А В , Оздербаева А А

Способ определения оптической силы интраокулярной линзы при экстракции катаракты после эксимерлазерной кераторефракционной хирургии по поводу. // Заявка в Российское агентство по патентам и товарным знакам от 18.04 07г. изобретение №2007115656

Заказ № 626. Объем 1 п.л Тираж 100 экп

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator ru

Актуальность темы

В последние годы появилось значительное число пациентов с катарактой, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает расти. Экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза) (Зуев В.К., Стерхов A.B., Туманян Э.Р., Узунян Д.Г 1997; Зуев В.К. 1995; Кожухов A.A., 1999; Туманян Э.Р. 1998; Стерхов A.B. 1998 ).

Помимо вышеперечисленного, у пациентов перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, присутствуют другие анатомические изменения роговицы, специфические для эксимерлазерной хирургии (истончение роговицы, потенциальный риск дезадаптации' роговичного лоскута), которые необходимо учитывать в хирургии катаракты. Однако в литературе отсутствуют подробные описание этих особенностей и оценка их в динамике до и после удаления хрусталика.

Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к качеству зрения и ожидают получить после экстракции катаракты высокую остроту зрения без коррекции. Однако клинический опыт показал, что точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной проблемой. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметропии (Балашевич Л.И., Стахеев A.A., 2003; Kim J.H., Lee D.H., Joo C.K., 2002; Аветисов С.Э., Касьянов' A.A., Ильякова Л.А., Аветисов К.С., 2005; Argento С., Cosentino M.J., 2003 ).

Проанализировав данные литературы, можно выделить ряд причин, приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций.

Прежде всего, это некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо. По данным большинства исследователей, в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Holladay J.T., 1997 ; Gimbel H., Sun R., Kaye G.B., 2000; Chen L., Mannis M.J., Salz J.J., 2003; Aramberri J., 2003). Это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в четырех точках в трехмиллиметровой зоне роговицы, в которой кривизна чаще всего выше в сравнении с уплощенным оптическим центром. Кроме того большинство современных кератометров и кератотопографов способны оценить кривизну лишь наружной поверхности роговицы. Однако после ЛАЗИК и ФРК наружная поверхность роговицы уплощена, в то время как внутренняя остается почти неизменной. При этом в оптическом центре толщина роговицы уменьшается, следовательно, изменяется соотношение данных параметров, определяемое стандартным индексом рефракции (1.3333), используемым в большинстве приборов, которые оценивают лишь переднюю поверхность. Это приводит к завышению показателей преломления оперированной роговицы.

Второй причиной, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ на миопических глазах, является неточность биометрических измерений, в частности измерения переднее-задней оси (ПЗО). На глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической. При проведении замера с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную ошибку, если задний полюс глаза оказывается на вершине стафиломы и в стороне от макулярной области. По данным некоторых авторов, ошибка в измерении ПЗО глаза в 100 мкм ведет к рефракционной ошибке в 0.28 дптр (Kiss В:, Findl О., Menapace R., 2002; Kiss В., Findl О., Menapace R., 2002; Zaldivar R., Shultz М.С., Davidoff J.M., Holladay J.T., 2000).

Третьей важнейшей причиной рефракционных ошибок в-хирургии катаракты следует считать применение неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особенностью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы, что необходимо учитывать, применяя наиболее распространенные формулы расчета оптической силы ИОЛ - SRK/T, Holladay, HofferQ, обращая внимание на характер зависимости этих методик от рефракции роговицы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют достижении максимально возможных функциональных результатов при интраокулярной коррекции афакии у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилась разработка и внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения' катаракты с расчетом оптической силы интраокулярных линз у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии.

Согласно поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить особенности исходного состояния, хирургического лечения и течения послеоперационного периода у пациентов с катарактой, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

2. Провести сравнительный анализ различных методов определения преломляющей силы роговицы, биометрических исследований длины глаза и различных формул расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

3. На основании функциональных результатов с учетом анатомических особенностей глаз после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, определить вид, значение и причины рефракционных ошибок расчета.

4. На основании клинико-теоретических данных рассчитать поправочные коэффициенты для расчета интраокулярных линз при хирургии катаракты у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что комплексной причиной гиперметропического сдвига рефракции в результате ошибки расчета ИОЛ после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции, является: некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами; неточное биометрическое измерение оптической оси глаза; использование неадекватных формул для расчета силы ИОЛ.

Доказано преимущество бесконтактной оптической биометрии глаза, исключающей риск как деформации моделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции.

Доказано, что использование для расчета ИОЛ формулы Но£Гег <3 с поправочным редуцированным коэффициентом рефракции роговицы позволяет достигнуть запланированного рефракционного эффекта при экстракции катаракты у пациентов после ранее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан методика факоэмульсификации катаракты обеспечивающий эффективную и безопасную реабилитацию больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм и формула расчета оптической силы ИОЛ на основе оптической биометрии и определения истинной кривизны роговицы глаза у пациентов с катарактой и миопией, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

Проведен анализ клинических результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и показана высокая эффективность разработанных методов хирургического лечения и расчета ИОЛ пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных операций внедрены в клиническую практику ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росзмедтехнологии и его филиалов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях:

VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2006», Москва, 2006 г.;

- клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 2007 г.

- научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007», Москва, 2007 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 24 отечественных и 137 иностранных источников.

выводы

1.Отмечены следующие клинико-функциональные особенности больных с катарактой после эксимерлазерных кераторефракционных операций: преобладание ядерной и субкапсулярной формы помутнения хрусталика со снижением зрения до 0.1, истончение- (среднее значение 475мкм) и уплощение (среднее значение 34.28 дптр) центральной зоны роговицы по* данным кератопографии при сохранении нормальной плотности эндотелиальных клеток (среднее значение 2385 + 30 клеток/мм2) и функциональной активности по данным электрофизиологических исследований наружных и внутренних слоев сетчатки (норма или начальные изменения у 72.3 % и повышение порогов, электрической чувствительности сетчатки до 135 мкА у 11.7% больных соответственно) и зрительного нерва (норма или начальные изменения-у 85.3 % и снижение порогов лабильности зрительного нерва до 27 имп в сек у 14.7 %.

21 На основании анализа рефракционных результатов после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции определена тенденция к послеоперационному гиперметропическому сдвигу рефракции (в среднем + 2.5 дптр) и выяснены основные источники ошибок расчета ИОЛ, связанные с анатомическими особенностями моделированной роговицы: некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами; неточное биометрическое измерение оптической оси глаза; использование неадекватных формул для расчета силы ИОЛ.

3. При сравнительном анализе биометрических исследований длины глаза по данным бесконтактной- лазерной- интерферометрии' (оптическая биометрия) и ультразвуковой биометрии выявлены преимушества бесконтактной оптической биометрии, исключающей риск как деформации ремоделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ.

4. Доказано, что факоэмульсификация катаракты по разработанной собственной методике у больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций является эффективной и безопасной процедурой и сопровождается минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений (1.9 %). Гидродинамические и электрофизиологические показатели не ухудшались, процент потери эндотелиальных клеток после операции составил в среднем 5.7 %. Послеоперационная рефракция +0.3 дптр от запланированной получена в 92.7 % случаев, острота зрения пациентов без коррекции улучшилась от 0.05 до 0.9. Результаты стабильны при сроках наблюдения до 4 лет.

5. На основании результатов 74 операций доказано, что качественная реабилитация пациентов при экстракции катаракты с достижением запланированного рефракционного эффекта в 92.7 % после- ранее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций основывается на использовании для расчета ИОЛ эмпирической формулы

Hoffer данных предоперационной оптической биометрии глаза и поправочного редуцированного коэффициента рефракции роговицы, равного 1.331 . Разработанная техника расчета может быть использована в клинической практике специализированных офтальмологических учреждений.

Заключение

В последние годы появилось значительное число пациентов с катарактой, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает расти. Если несколько лет назад лидирующее место в ряду рефракционных операций^ занимала, радиальная кератотомия (РК), то в настоящее время фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) составляют подавляющее большинство рефракционных вмешательств.

Однако, экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством, ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза) [9, 10, 20, 21]. Помимо вышеперечисленного, у пациентов перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции есть необходимость учета других анатомических изменении роговицы, специфических для эксимерлазерной хирургии (истончение роговицы, потенциальный риск дезадаптации роговичного лоскута). Решение этих проблем в первую очередь основано на усовершенствовании технологии экстракции катаракты, и как самой современной - факоэмульсификации.

Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к качеству зрения и ожидают получить после экстракции катаракты высокую остроту зрения без коррекции. Однако клинический опыт показал, что точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной' проблемой. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметропии [1,5, 28, 67, 71,75].

Проанализировав данные литературы, можно выделить ряд причин, приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций.

Прежде всего, это некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо. По» данным большинства исследователей, в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Holladay J.T., 1997 ; Gimbel H., Sun R., Kaye G.B., 2000; Chen L., Mannis M:J., Salz J.J., 2003; Aramberri J., 2003). Это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в,четырех точках в трехмиллиметровой зоне роговицы, в которой кривизна, чаще всего выше в сравнении с. уплощенным оптическим центром-. Кроме того большинство современных кератометров и кератотопографов способны оценить кривизну лишь^наружной поверхности роговицы. Однако после ЛАЗИК и ФРК наружная поверхность роговицы уплощена, в то время как внутренняя остается почти неизменной. При этом в оптическом центре толщина роговицы уменьшается, следовательно, изменяется соотношение данных параметров, определяемое стандартным индексом рефракции- (1.3333), используемым в большинстве приборов, которые оценивают лишь переднюю поверхность. Это приводит к завышению показателей преломления оперированной роговицы.

Второй причиной, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ. на миопических глазах, является неточность биометрических измерений, в частности измерения переднее-задней оси (ПЗО). На глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической. При проведении замера с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную ошибку, если задний полюс глаза оказывается на вершине стафиломы и в стороне от макулярной области. По данным некоторых авторов, ошибка в измерении ПЗО глаза в. 100 мкм ведет к рефракционной ошибке в 0.28 дптр (Kiss В., Findl. О., Menapace R., 2002; Kiss В., Findl О., Menapace R., 2002; Zaldivar К., Shultz М.С., Davidoff J.M., Holladay J.T., 2000).

Третьей важнейшей причиной рефракционных ошибок в хирургии катаракты следует считать применение неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особённостью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы, что необходимо учитывать, применяя наиболее распространенные формулы расчета оптической силы ИОЛ - SRK/T, Holladay, HofferQ, обращая внимание на характер зависимости этих методик от рефракции роговицы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют достижении максимально возможных функциональных результатов при интраокулярной коррекции афакии у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилась разработка и внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения катаракты с расчетом оптической силы интраокулярных линз у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии.

Настоящая работа базируется на анализе клинико-функциональных результатов обследования и лечения 70 больных (74 глаз) и состоит из двух частей. В первой части работы представлены, оптические рефракционные результаты собственных исследований, а именно результаты хирургического лечения- 30 больных (34 глаза) с катарактой с эксимерлазерными кераторефракционными операциями по поводу миопии высокой степени (-6,0 до -10,0 дптр) в анамнезе, с использованием разработанной методики адаптивного расчета оптической силы ИОЛ и техники факоэмульсификации катаракты. В этой группе больных (основная группа) для определения радиуса кривизны роговицы и величины» рефракции, а также для биометрических измерений применялся лазерный интерферометр "IOL Master" (фирма "Zeiss", Германия). Проводили сравнительный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ по формулам SRK/T, Holladay, HofferQ.

Вторая часть исследования посвящена ретроспективному анализу архивных данных оптических рефракционных результатов 40 имплантаций заднекамерных ИОЛ у 40 больных с катарактой, в прошлом перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, которым в период с 1996 по 2004 гг. различными хирургами ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» была выполнена факоэмульсификация катаракты. В этой (контрольной) группе расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным методикам. Кератометрия- проводилась на стандартных кератометрах - «Rodenstock» и «Opton» (Германия). Расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным формулам SRK/T, Holladay, внедренным в компьютерную программу ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Пациенты обеих разделов работы были сопоставимы по полу и возрасту.

Клинические исследования проводились в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

Предоперационное обследование в основной и контрольной группах показало, что глаза пациентов после кераторефракционных операций имеют ряд характерных особенностей, которые необходимо учитывать при проведении операции факоэмульсификации катаракты и с точки зрения безопасности операции, и с точки зрения точного расчета ИОЛ.

Сроки обращение пациентов основной и контрольной- групп с катарактой от 4 до 15 лет (в среднем 8 + 0,5 лет), после кераторефракционных операций.

Анализируя локализацию помутнений хрусталика, можно отметить, что и в основной и в контрольной группах преобладали ядерные помутнения (46 %), помутнения под задней капсулой (16 .%) и периферические помутнения хрусталика (20 %).

Из других особенностей глаза стоит отметить увеличенные значения ПЗО (в среднем до 27-28 мм), что связано с наличием миопии и снижение оптической силы, роговицы (в среднем до 34-36 дптр), что обусловлено кераторефракционным вмешательством.

Метод хирургии катаракты в основной и контрольной группах была факоэмульсификация, техника которой завысила от плотности ядра.

Для факоэмульсификации использовали приборы «Millenium» фирмы «Baush&Lomb» (США) и «Legasy» фирмы «Alcon» (США).

В ходе операции пользовались микрохирургическим инструментарием производства ЭТТЪМНТК «Микрохирургия глаза», «Hans Geuder» (Германия), «Grieshaber» (Швейцария), «ASICO» (США).

Следует отметить, что большинство операций в контрольной группе, произведенные в более раннее время, были выполнены с применением техники «разделяй и властвуй».

Выбор методики факоэмульсификации ядра в основной группе зависел от степени плотности хрусталика. При наличии достаточно плотного твердого ядра факоэмульсификация проводилась по методике «сегментарного-фако чопа» (Иошин И. Э., Виговский A.B., Хачатрян Г.Т., Тагиева Р.Р: 2006г.).

Для факоэмульсификации мягких катаракт была разработана собственная методика операции, заключающаяся в последовательной аспирации ядерных слоев хрусталика (Патент № 2006132689 от 13.09.2006г):

Следует отметить, что все операции в основной и контрольной группах прошли без осложнении.

Анализ послеоперационных результатов проводился с двух различных позиций:

- анализ течения послеоперационного периода и клинико-морфологических параметров глаз с точки зрения безопасности проведения факоэмульсификации катаракты на глазах после кераторефракционных операций;

- анализ рефракционных результатов операций- с точки, зрения разработки оптимальной методики расчета ИОЛ при катаракте на глазах после кераторефракционных операций;

У большинства пациентов основной и контрольной группы послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался быстрым восстановлением зрительных функций. Роговица оставалась полностью прозрачной, иногда выявлялось наличие легких .складок десцеметовой оболочки в области операционного разреза. Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной. Радужная оболочка была, интактной, сохранялась живая реакция зрачка на свет. ИОЛ занимала центральное положение по отношению к оптической оси глаза.

Осложнения раннего послеоперационного периода были единичными и сходными по характеру и частоте. В обеих группах наблюдались 2 случая отека роговицы в глазах с исходно более высокой плотностью ядра хрусталика, феномен Тиндаля 1-2 степени во влаге передней камеры. Транзиторная гипертензия в раннем послеоперационном периоде была выявлена у 3 больных. Во всех случаях осложнения были компенсированы медикаментозно.

Особое внимание в связи с наличием предшествующей кераторефракционной операции обращалась на состояние роговицы. Клиническое наблюдение и анализ архивных данных показали, что ни в одном случае не было обнаружено кератоэктазий, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, или других специфических осложнений со стороны роговицы. Это нашло подтверждение в анализе результатов кератопахиметрии до и после факоэмульсификации.

До факоэмульсификации у большинства пациентов- основной и контрольной групп толщина роговицы в центральной части варьировала пределах 385 - 470 мкм (в среднем 427 + 40мкм), что объяснялось особенностями предшествующей кераторефракционной операции (ФРК и ЛАЗИК). В раннем послеоперационном периоде у части больных наблюдалось некоторое увеличение толщины роговицы (разница статистически* недостоверна) в связи с реактивным отеком роговицы. I

Однако, начиная со второго месяца после операции и на протяжении всего периода наблюдения результаты кератопахиметрии не отличались от дооперационных значений.

У пациентов основной и контрольной группы потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции, достоверно не отличалась и составила, соответственно, 5,7% и 6,4%. Эти данные совпадают с результатами в основной группе и согласуются с данными литературы, согласно которым потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции составляет от 6% до-7-8%.

С точки зрения решения основной задачи данной- работы -разработки и внедрения в клиническую практику объективного метода расчета ИОЛ у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии, представляет интерес сравнительный анализ рефракционных результатов после операции, при различных подходах к расчетам ИОЛ. Состояние рефракции? в послеоперационном периоде, основной показатель, позволяющий оценить точность и объективность расчета ИОЛ!

Анализ рефракции в основной группе больных показал довольно точное совпадение полученной рефракции ш запланированной" при расчете по разработанной методике. .

Так,, послеоперационная? рефракция? в пределах + 0:75 дптр от запланированной?: была отмечена« у всех пациентов основной- группы;, причем у: 52.5% была получена) запланированная-; рефракция, в. 17.5% случаев; рефракция находилась в пределах + 0.3 дптр от запланированной рефракции:

При ретроспективном анализе в контрольной группе больных была5 отмечена тенденция; к смещению? полученной . рефракции от запланированной в сторону гиперметропии. Расчеты ИОЛ- в данной* группе проводились с помощью. расчетной* программы,,' внедренной- в: компьютерную сеть ФГУ МНТК «МГ». Послеоперационная рефракция в пределах + 1 дптр отмечена у 8 пациентов, в пределах + 0.5 дптр - у 5 пациентов, у 27 пациентов: из 40- отмечался сдвиг от запланированной рефракции в сторону гиперметропии от + 1.0 до + 2.5: дптр.

Как показывает сравнение послеоперационной рефракции^ имеется; статистически: достоверная (р < 0,002) разница между результатами пациентов основною и контрольной групп.

Так точное совпадение с запланированной рефракцией встречалось в основной группе в< 4 раза чаще, чем в контрольной группе, а отклонение свыше 1 дптр в основной группе не наблюдалось вообще, в то время как в контрольной группе было отмечено в 25% случаев.

Это показывает, что расчеты ИОЛ, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными; чем в контрольной группе.

Исследование-зрительных функций проводилось в первые дни-после операции, затем еженедельно в,течение первого месяца, в последующем -ежемесячно в течение 3 месяцев после операции, затем в отдаленном-периоде наблюдения.

При исследовании динамики остроты зрения максимальный интерес представляла некорригированная острота зрения. Данный показатель является интегрированным, поскольку суммарно отражает как физиологические возможности макулярной области сетчатки, так и состояние оптической * системы, глаза (точность расчета ИОЛ на запланированную рефракцию).

В! основной1 группе зрительные функции были улучшены у всех пациентов. При» этом визуальные результаты операции в большинстве случаев! находились в прямой зависимости'от функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. . <

После операции- уже на 1-3 сутки повышение некорригированной остроты зрения' до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в основной группе в 100% случаев, а>0,5 и выше - в 24 случаях.

После операции уже на 1-3 сутки повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в контрольной, группе в 15 случаях.

Как показывает сравнение некорригированной остроты зрения, имеется статистически достоверная {р < 0,002)фазница между пациентами основной и контрольной групп. Если до операции показатели некорригированной остроты зрения в обеих группах практически не отличались, то в послеоперационном периоде не корригированная острота зрения в основной группе была существенно выше. Так, острота зрения 0,50,6 встречалась в основной группе в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, а острота зрения 0,7 и выше встречалась в основной группе в 4 раза чаще. Это объясняется тем, что у пациентов« основной группы при расчете ИОЛ использовалась бесконтактная оптическая биометрия глаза, исключающая риск как деформации моделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической переднезадней оси глаза. Для расчета ИОЛ использовалась формула. Ек^ег С) с поправочным редуцированным коэффициентом* рефракции роговицы. Это позволяет предполагать, что расчеты ИОЛ, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными, чем традиционный расчет, примененный в контрольной группе.

Острота зрения с максимальной коррекцией в послеоперационном периоде имела динамику, сходную с динамикой некорригированной остроты, однако разница между группами была незначительной.

Максимально корригирированная острота зрения, после операции у пациентов основной группы на 9 глазах составила 0,2 - 0,4, на 11 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6 а на остальных 14 глазах была выше 0,7. •

Во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне.

Максимально корригирированная острота зрения после операции у пациентов контрольной группы на 15 глазах составила 0,2 - 0,4, на 16 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6, а на остальных 9 глазах была выше 0,7.

После операции уже на 1-3 сутки повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в контрольной группе в 100% случаев, из них 0,5 и выше было достигнуто в 25 (73%) случаях.

Как и в основной группе, во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне.

Таким образом, как и в основной- группе, у всех пациентов контрольной группы, не имеющих грубой патологии сетчатки, достигнут высокий оптический результат.

Сравнение остроты зрения, с максимальной коррекцией показало, что как и для некорригированной остроты зрения имеется определенная разница между пациентами основной и контрольной групп. Однако эта разница не такая значительная, как для показателей некорригированной остроты зрения (р < 0,06). Это объясняется тем, что методика расчетов ИОЛ оказывает на максимально корригированную остроту зрения значительно меньшее влияние, чем на некорригированную остроту зрения.

Для максимально корригированной остроты зрения большее значение имеет состояние сетчатки и зрительного нерва, а также прозрачность оптических сред. Эти показатели, как было продемонстрировано нами ранее,-.существенно не различались в основной и-, контрольной группах.

Таким образом, сравнительный анализ рефракции и остроты зрения в послеоперационном периоде показывает, что использование традиционных методов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций приводит к сдвигу от запланированной рефракции в сторону гиперметропии.

Как было отмечено нами ранее, это объясняется несколькими причинами:

-некорректностью определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо, приводящей к значительному завышению силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии.

-неточностью биометрических измерений, в частности измерения переднезадней оси на глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической

-применением неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особенностью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы.

Исходя из этого, для уменьшения- рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции, была разработана собственная методика расчета оптической силы ИОЛ, которая была применена у пациентов основной группы и позволила существенно снизить отклонение от запланированной рефракции.

Методика включала использование бесконтактного биометра «IOL Master», который исключает ошибки при биометрических измерениях и- в определении оптической силы роговицы.

Расчет оптической силы ИОЛ по формуле HofferQ дает оптимальную j точность, если при проведении расчета в качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения «IOL Master» (редуцированный г показатель преломления 1,3375), а значение, уменьшенной в среднем на 0,6 дптр с соответствующим увеличением оптической силы ИОЛ. После эксимерлазерной рефракционной операции уменьшается толщина стромы, вместе с этим средний показатель преломления роговицы.

В результате анализа ретроспективных данных контрольной группы, проведенного на ВЦ МНТК «МГ» под руководством Бессарабов А.Н., выявлен модифицированный редуцированный показатель преломления (п = 1,3331) для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на "IOL Master".

Если принять показатель преломления п (п=1.3331), то рефракцию роговицы, измеренную на кератометре "IOL Master" с редуцированным показателем преломления (1,3375), нужно пересчитывать по представленной формуле:

Ks = К (п- 1)7(1,3375 - 1), где К - измеренная рефракция роговицы,

В конечном итоге модифицированная методика расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции выглядит следующим образом:

Ks = К 0.3331/0.3375 = 0.987 К

Ks — модифицированное значение оптической силы роговицы;

К - измеренное значение рефракции роговицы;

ACD = pACD + 0.3 (А - 23.5) + (tg К)2 - (0.1 (23.5 - A)2 (tg (0.1 (23.5 -А) ))-0.99166 - прогнозируемое значение положения ИОЛ относительно вершины роговицы;

R = RX/(1 - 0.012 Rx) - приведенная к вершине роговицы заданная аметропия артифакичного глаза;

IOL = (1336/(А - ACD - 0.05)) - (1.336/((1.336/К + R)) - ((ACD + 0.05)/1000))) pACD -персонализированная константа модели ИОЛ;

К - кератометрия, D;

А - длина глаза, мм;

Rx - заданная аметропия артифакичного глаза;

Тап() — тригонометрическая функция тангенса.

Исходя из изученных материалов, выработан следующий алгоритм расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

Шаг первый - использование лазерного интерферометра IOL Master для биометрических измерении глазного яблока и оптической силы роговицы для уменьшение рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции.

Шаг второй - определение эффективной оптической, силы роговицы, которое рассчитывается по представленной формуле - Ks = К * 0,987.

Шаг третий - внесение показателя рассчитанной эффективной оптической силы роговицы в формулу Hoffer С2 и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Таким образом, как показали клинические результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, разработанный алгоритм расчета ИОЛ у пациентов с катарактой после перенесенных кераторефракционных операций позволяет в 92,7% случаев добиться запланированной рефракции и максимально возможной остроты зрения.