Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения пострадавших с переломами костей голени, осложненными футлярным синдромом и нарушениями регионарного кровотока

На правах рукописи

ЗАЯЦ Виталий Викторович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ФУТЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ И НАРУШЕНИЯМИ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петерб 003456386 2008 г.

003456386

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Самохвалов Игорь Маркеллович

доктор медицинских наук профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Ведущая организация - ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе

Защита состоится 15 декабря 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_» ноября 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами костей голени, осложненными футлярным синдромом и нарушениями регионарного кровотока, продолжает оставаться актуальной проблемой для современной хирургии и травматологии и ортопедии. По данным ряда авторов, переломы костей голени с обширным ушибом мягких тканей наиболее часто возникают в результате авто-, мото- и железнодорожных происшествий - почти у 40,0% пострадавших, а также при техногенных и природных катастрофах - у 28,5 -33,7% (Соколов В.А., 2005; Матвеев Р.П. с соавт. 2006; Court-Brown С.М. et al„ 2004). Частота развития футлярного синдрома на голени, а также повреждение магистральных сосудов при этих переломах составляет около 7,5 - 10,3%, однако именно эта категория пострадавших является наиболее сложной в плане дальнейшего лечения, поскольку до 78,0% из них поступают в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в том числе на фоне шока II-III ст. (Долинин В.А. с соавт., 2005, Rominger М.В. et al., 2004, White Т.О. et al., 2004).

В настоящее время при лечении пострадавших с переломами костей голени, осложненными компартмент-синдромом, все более широко стали выполнять декомпрессию футляров сегмента в сочетании с хирургической фиксацией отломков (Клюквин И.Ю., 1999, Анкин J1.H., 2004). За рубежом чаще прибегают к открытой декомпрессии футляров (71,4%), а в нашей стране, как правило, проводят полуоткрытую фасциотомию (42,6%) (Селезнев С.А., 2004; Uliasz А. et al., 2003, Heemskerk, J. et al., 2003). Однако, полуоткрытый метод не всегда является эффективным и может сопровождаться рядом осложнений (Giannotti G.et al., 2000, Pyne D., et al., 2003). В свою очередь, отрытая декомпрессия футляров имеет недостатки, связанные в первую очередь с необходимостью выполнения протяженных разрезов кожи с формированием обширных ран, нередко сообщающихся с зоной перелома (Назаренко Г.И., 1999, Соколов В.А., 2005, Janzing Н.М. et al., 2001, Uliasz A. et al., 2003).

Несмотря на то, что среди методов стабилизации отломков у пострадавших с футлярным синдромом на голени после выполнения фасциотомии, как правило, используют внешнюю фиксацию аппаратами, минимально инвазивный

внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей рассматривается многими исследователями как перспективный способ, применимый первично или отсрочено (Саранчук П.П. с соавт., 1999, Perren S.M., 2002, Williams P.R. et al., 2004).

До настоящего времени не до конца решены проблемы диагностики повышения внутрифутлярного давления у пострадавших с переломами костей голени, а также связанных с этим сосудистых нарушений; нуждаются в уточнении и конкретизации программы их профилактики и лечения (Ulmer T. et al., 2002, Pyne D. et al., 2003, Lynch J.E. et al., 2004).

Цель исследования.

На основании анализа результатов лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающихся повышением внутрифутлярного давления и развитием футлярного синдрома, изучить значение этих факторов, а также частоту, структуру, механизмы и причины развития сосудистых и других осложнений, и предложить усовершенствованные способы комплексного лечения этой категории пациентов с применением современных хирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и основные причины повышения внутрифутлярного давления и связанных с этим нарушений артериального кровотока, а также других осложнений травмы у пострадавших с переломами костей голени.

2. Выявить и оценить основные факторы, влияющие на возникновение сосудистых осложнений, а также определяющие прогноз развития у пострадавших с переломами костей голени компартмент-синдрома.

3. На основании топографо-анатомических и экспериментальных исследований разработать способы минимально инвазивной закрытой фасциотомии с эндоскопической видеоассистенцией.

4. Экспериментально изучить влияние различных методик внутренней фиксации отломков на повышение внутрифутлярного давления на голени и оп-

ределить эффективность предложенных способов минимально инвазивных фасциотомий.

5. Предложить усовершенствованные подходы к комплексному лечению пострадавших с осложненными переломами костей голени, провести их практическую апробацию и оценить клиническую эффективность.

Научная новизна.

Показано, что повышение величины внутрифутлярного давления более 26 мм.рт.ст. происходит у 26,8% пострадавших с повреждениями голени и тяжестью общего состояния более 6 баллов по MESS, что сопровождается снижением скорости кровотока по магистральным сосудам голени на 22,4 - 37,6%, стопы - на 36,0 - 54,3%. Определены прогностические факторы, определяющие развитие компартмент-синдрома у пострадавших с внутрифутлярной гипертен-зией, к которым относятся: снижение линейной скорости кровотока на артерии тыла стопы до 15-20 см/сек. и сатурации кислорода в капиллярной крови на стопе ниже 85%, а также многооскольчатый характер разрушения костей голени с повреждением мягких тканей при открытых переломах II-IIIA,B степеней (по R.Gustilo и G.Anderson (2002) или В и С типов (по классификации АО (2002) при закрытых переломах.

Разработаны и клинически апробированы новые способы тотальной и субтотальной, антеградной, ретроградной, расходящейся и встречной минимально инвазивной декомпрессии переднего, латерального, заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени, а так же рассечение удерживателей разгибателей стопы под видеоэндоскопическим контролем. При этом предложены варианты выполнения фасциотомии из одного и двух разрезов.

Экспериментально определено количественное влияние различных этапов выполнения современного минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза пластинами и интрамедуллярными штифтами с блокированием на степень повышения давления в футлярах голени, составившее от 8 до 19 мм.рт.ст.

Клинически обоснованы алгоритмы лечебной тактики у пострадавших с травмами голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной ги-

пертензии, основанные на применении видеоэндоскопически-контролируемой подкожной фасциотомии в сочетании с современными технологиями хирургической стабилизации отломков.

Практическая значимость.

Выделены и клинически апробированы основные прогностические критерии возникновения компартмент-синдрома у пострадавших с переломами костей голени и внутрифутлярной гипертензией. Определена степень нарушения регионарного кровотока в зависимости от величины внутрифутлярного давления. Количественно оценено влияние современных методов закрытого минимально инвазивного остеосинтеза на величину давления в футлярах голени. Предложены и внедрены в клиническую практику способы закрытой декомпрессии футляров голени под видеоэндоскопическим контролем. Предложены для практического применения новые дифференцированные алгоритмы лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели скорости кровотока на артерии тыла стопы, уровня сатурации кислорода капиллярной крови на стопе являются прогностическими критериями развития компартмент-синдрома у пострадавших разницей между давлением в футляре и диастолическим давлением (ДР) менее 26 мм.рт.ст.

2. Предложенные способы фасциотомии на голени с применением эндови-деоассистенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости, являются новой эффективной минимально инвазивной технологией лечения внут-рифутлярных гипертензии и компартмент-синдрома.

3. Современные технологии внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза, особенно пластинами и солидными штифтами с рассверливанием ко-стно-мозговой полости большеберцовой кости, приводят к повышению внутрифутлярного давления на голени в пределах 11-27%, что должно учитываться при лечении пострадавших с наличием синдрома внутрифутлярной гипертензии.

Внедрение в практику.

Основные научные положения диссертации используются при лечении пострадавших с переломами костей голени в травматологических и ортопедических отделениях городских больниц №40 и №26 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены па Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (г. Москва, 2008).

Публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации изложены в 23 печатных научных работах, в том числе в 1 статье, опубликованной в научном журнале, рецензируемым ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 41 таблицей. Список литературы включает 292 источника, из которых 59 отечественных и 233 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа включала три этапа и была основана на анализе результатов лечения 169 пострадавших с переломами костей голени, а также на данных топографо-анатомических и экспериментальных хирургических исследований.

На первом этапе были изучены основные причины, приводящие к повышению давления в футлярах голени при травме, факторы на него влияющие, связанные с ним нарушения регионарного кровообращения, а также анатомические и функциональные результаты, ошибки и осложнения лечения у 132

(78,1%) пострадавших. Все пациенты лечились в травматологических отделениях городских больниц №40 и №26 (г. Санкт-Петербурга), в 1 Клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в период с 2002 по 2008 год. Была проанализирована медицинская документация (истории болезни, рентгенограммы и их описание, результаты КТ и МРТ-исследований), пострадавшим проводили специальные инструментальные методы исследования (измерение и мониторинг внутрифутлярного давления на голени, УЗИ и допплерография сосудов нижних конечностей, определение парциального давления кислорода в капиллярной крови пальцев стоп).

Для ранней диагностики футлярного синдрома и для оценки эффективности различных методов лечения были изучены 3 группы пострадавших, выделенные на основании результатов прямого измерения величины давления в футлярах голени. В I группу вошли пострадавшие с нормальным или незначительно повышенным внутрифутлярным давлением (от 0 до 13 мм.рт.ст.), во II группу - с умеренным повышением давления в футляре без возникновения значимых клинических признаков компартмент-синдрома (от 14 до 29 мм.рт.ст.), в III группу - с выраженной внутрифутлярной гипертензией, в том числе, сопровождающейся клиническими проявлениями сдавления мышц и сосудисто-нервных образований голени (выше 30 мм.рт.ст.).

I группа включала 74 (56,1%) пострадавших, II группа - 42 (31,8%), III группа - 16 (12,1%) пострадавших. Возраст пострадавших колебался от 18 до 57 лет и составил в среднем 32,1±8,4 года. В группе наблюдавшихся преобладали мужчины - 89 человек (67,4%), женщины составили 32,6 % (43 человека).

Допплерография сосудов нижних конечностей была выполнена 106 (80,3%) пострадавшим, причем при поступлении, после оказания мероприятий неотложной помощи (иммобилизации шинами, лонгетами или налаживании системы скелетного вытяжения) - в 29 наблюдениях (27,4%), после выполнения фиксации внешними аппаратами (типа АО, Smith and Nephew, Triax Monotube Stryker), позволявшими исследовать магистральные сосуды голени -в 56 (52,8%) наблюдениях или только артерии стопы (типа Илизарова) - в 21

(19,8%). Исследовали кровоток по бедренной артерии (выше отхождения глубокой артерии бедра) - у 106 (80,3%) пострадавших, по передней большебер-цовой - у 52 (49,1%), задней большеберцовой - у 59 (55,7%), по малоберцовой - у 48 (45,3%), по артерии тыла стопы - у 69 (65,1%), по медиальной плантар-ной артерии - у 74 (69,8%). Повторное допплеровское исследование в послеоперационном периоде было проведено большинству пострадавших - 97,2 % (103 человека), в том числе по полному протоколу - 82 человека (79,6 %), по сокращенному, включавшему только изучение кровотока по бедренной артерии и артериям стоп, у 20,4% пострадавших (21 человека).

Для оценки эффективности снабжения тканей нижней трети голени и стопы кислородом у 105 (79,5%) пострадавших оценивали показатель р02 на первом пальце стопы методом пульсоксиметрии. При этом сравнивали показатели как на стороне повреждения, так и на интактной стороне. У небольшого числа пострадавших (18 или 17,1%) наблюдений, получивших билатеральные множественные переломы костей голени, в качестве показателя сравнения использовали первый палец кисти.

Ангиографию сосудов нижней конечности выполнили у 6 (4,5%) пострадавших.

На втором этапе в ходе топографо-анатомических исследований для разработки способов подкожных фасциотомий футляров голени под эндовидеоско-пическим контролем проводили изучение поперечных распилов 12 голени у 8 нефиксированных трупов, выполненных на уровнях 3 см, 7 см, 15 см ниже верхушки головки малоберцовой кости, а так же на уровне 12, 6 и 3 см выше нижнего края внутренней лодыжки. При морфометрическом исследовании были установлены максимальные и минимальные размеры секторов безопасности в пределах которых возможно выполнение эндоскопической декомпрессии футляров на всем протяжении голени с минимальным риском повреждения важных сосудисто-нервных образований. С учетом выделенных секторов были определены границы зон безопасности, предложены проекционные линии и доступы

для оптимального выполнения эндоскопической декомпрессии футляров голени.

Для экспериментальной оценки влияния различных способов минимально инвазивного остеосинтеза на внутрифутлярное давление и изучения эффективности эндоскопически-контролируемых фациотомий была предложена экспериментальная модель, которую создавали на 12 голенях 8 нефиксированных трупов обоих полов путем остеотомии большеберцовой кости в средней трети, и введением в футляры различного количества физиологического раствора, моделировавшего предполагаемый объем внутрифутлярного кровоизлияния. Исследование проводили в двух сериях: в первой серии проводили пробную установку фиксаторов без выполнения фасциотомии, во второй - после пробной установки фиксатора выполняли тотальную эндоскопическую фасциотомию. Каждая серия состояла из трех подсерий: в 1-й подсерии изучали степень повышения внутрифутлярного давления на голени при фиксации перелома большеберцовой кости минимально инвазивной пластиной, во 2-й - солидным ин-трамедуллярным штифтом без рассверливания костно-мозгового канала, в 3-й -канюлированным штифтом с рассверливанием канала.

Третий этап исследования был посвящен клинической апробации разработанных способов закрытых фасциотомий с эндоскопическим контролем, разработке усовершенствованных подходов к лечению переломов костей голени с синдромом повышенного внутрифутлярного давления у 37 (21,9%) пострадавших, которые были оперированы в период с 2004 по 2008 г. Эти пациенты были разделены на две группы - пострадавшие с умеренным (Па-группа - 26 или 70,3% наблюдений) и выраженным (Ша-группа - 11 или 29,7% наблюдений) увеличением давления в футлярах голени по критериям, аналогичным критериям II и III групп первого этапа диссертационной работы. Допплерография сосудов нижних конечностей, а также пульсоксиметрия были выполнена 34 (91,9%) пострадавшему, ангиография - у 1 (2,7%) из них.

Общая схема диссертационного исследования представлена на рис. 1.

1 ЭТАП Анализ современной литературы

Анализ причин и факторов возникновения внутрнфутлярной гипертензии, результатов лечения пострадавших с переломами костей голени, N=132

I группа: нормальное внугрифутлярное давление, п=74 (56,1%) II группа: умеренное повышение внутрифутлярного давления, п=42 (31,8%) III группа: выраженное повышение внутрифутлярного давления и компартмент синдром, п=16 (12,1%)

I

2 ЭТАП Экспериментальная разработка усовершенствованных подходов к лечению пострадавших с переломами костей голени с синдромом внутрнфутлярной гипертензии, N=33 препаратов

Топографо-ан атомическое обоснование подкожных фас-циотомий под видеоэндоскопическим контролем, п=21 препарат Экспериментальное хирургическое исследование влияния методов минимально инвазивного остеосин-теза на внугрифутлярное давлении и оценка эффективности эндоскопических фасциотомий, п=12 препаратов

3 ЭТАП Клиническая апробация новых способов эндоскопически контролируемых подкожных фасциотомий и разработка усовершенствованных подходов к лечению пострадавших с внутрнфутлярной гипертензией при переломах костей голени, N=37

Па группа: умеренное повышение внутрифутлярного давления, п=26 (70,3%) Illa группа: выраженное повышение внутрифутлярного давления и компартмент-синдром, п=11 (29,7%).

Рис.1.Общая схема диссертационного исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты 1 этапа исследования. Анализ массива пострадавших показал, что 103 человека (78,0%) получили высокоэнергетические травмы (автомобильные и мотоциклетные аварии - 67 (65,0%), падения с высоты - 29 (28,2%), огнестрельные ранения - 7 (6,8%). В остальных 29 (28,2%),случаях, переломы костей голени явились причиной низкоэнергетической травмы. Среди пострадавших с переломами костей голени повышение внутрифутлярного давления

было отмечено у 58 человек (43,9%), в том числе у 12 (20,7%) - более 30 мм.рт.ст., а у 4 (6,9%) - более 45 мм.рт.ст.

В структуре сочетанных повреждений, изучая категории пострадавших, преобладали травмы головы (29 наблюдений (45,3%)), живота (20 (31,2%) наблюдений) и груди (6 или 9,4%) наблюдения), позвоночника и таза - у 4 (6,3%) и 5 (7,8%) пострадавших соответственно. Разницы по частоте повышения внут-рифутлярного давления при различных вариантах сочетания повреждений выявлено не было.

Повреждение сосудисто-нервных образований голени диагностировали у 35 (26,5%) пострадавших. При этом повреждения подколенной артерии были выявлены у 1 (2,9%) человека, тибиоперониального ствола - у 1 (2,9%), передней большеберцовой артерии - у 15 (42,9%), а задней большеберцовой артерии - у 4 (11,4%) пострадавших. Сочетание повреждений передней и задней большеберцовых артерий были отмечены лишь в 3 случаях. Повреждения подколенной вены наблюдались у 2 (5,7%) человек. Повреждения большой и малой подкожных вен голени диагностировали у 5 (14,3%) и 4 (11,4%) пострадавших соответственно. В 19 (54,3%) случаях наблюдали одновременное повреждение артериального и сопровождающего его венозного ствола.

Повреждения крупных сосудов по типу полного перерыва встречались у 23 (65,7%), а краевые повреждения были диагностированы у 12 (34,3%) пострадавших. В 8 (22,9%) случаях наряду с повреждением артериальных стволов голени были отмечены признаки повреждения периферических нервов. При этом повреждение общего малоберцового нерва было выявлено у 1 пострадавшего (12,5%), поверхностной порции малоберцового нерва в 4 (50,0%) наблюдениях, глубокой порции малоберцового нерва в 2 (25,0%), а большеберцового нерва у 1 (12,5%) человек.

Еще у 21 (15,9%) пострадавших нарушение кожной чувствительности голени и парезы на стопе носили обратимый краткосрочный характер и, по-видимому, были связаны с повышением внутри футлярного давления и развитием футлярного синдрома.

Специализированная помощь по экстренным и срочным показаниям была оказана 48 (82,8%) пострадавшим с синдромом повышения внутрифутлярного давления на голени, возникшим на фоне изолированных переломов костей голени - в 9 (18,7%) или сочетанных повреждений - в 39 (81,3%) наблюдениях.

Повышение внутрифутлярного давления было отмечено у 11 пострадавших (31,4%) с повреждением магистральных сосудов голени, в том числе у 4 (36,4%) с возникновением клинической картины компартмент-синдрома. Нормальное внутрифутлярное давление было отмечено у 1 (2,9%) из этих пострадавших.

Средняя величина внутрифутлярного давления во II группе составила 24±5 мм.рт.ст., в III группе - 35±2 мм.рт.ст. При снижении разницы между давлением в футляре и диастолическим давлением менее 26 мм.рт.ст. и выполнении допплерографии было отмечено снижение линейных скоростей кровотока у 29 человек (27,4%) пострадавших. При этом, на передней болыпеберцовой артерии - до 79±3 см/сек (на 38,2%), на задней большеберцовой артерии - до 89±6 см/сек (на 26,3%), на малоберцовой артерии - до 28±5 см/сек (на 34,6%), на артерии тыла стопы - до 14+4 см/сек (на 54,6%), на медиальной подошвенной артерии - до 21±7 (на 36,2%). При снижении разницы давления менее 19 мм.рт.ст. снижение кровотока на всех артериальных сосудах голени составляло более 60-75% или кровоток не регистрировался вовсе.

Фасциотомии были выполнены 28 (58,3%) пострадавшим, в том числе 12 (42,9%) пострадавшим II группы и 16 (57,1%) - III группы. Фасциотомии у пострадавших II группы выполняли минимально травматично, только подкожно, через ограниченные доступы, при открытых переломах, по возможности, используя имеющуюся рану. В III группе наблюдений подкожно фасциотомия была выполнена 5 (31,3%) пострадавшим, all (68,8%) - открыто. 19 (67,9%) пострадавшим выполняли декомпрессию переднего и бокового футляров голени, 3 (10,7%) - заднего поверхностного и заднего глубокого. Декомпрессия всех 4 футляров голени была выполнена 6 (21,4%) пострадавшим. Тотальная фасциотомия была выполнена в 16 (57,1%) случаях, субтотальная - в 8 (28,6%)

случаях. У 4 (14,3%) пострадавших выполнили только рассечение удерживате-лей сухожилий разгибателей стопы.

Анализ измерения внутрифутлярного давления на разных уровнях голени по отношению к месту перелома показал, неравномерное распределение выраженности гипертензии в футляре, наибольшие значения давления были отмечены в области перелома, где его и следует измерять в клинической практике. Протяженность зоны гипертензии зависела от тяжести и площади ушиба мягких тканей при травме.

Первичная фиксация отломков у пострадавших во всех группах была выполнена у 103 человек (78,0%): стержневыми аппаратами типа АО 34 (33,0%), аппаратами КСТ - 5 (4,9%), аппаратами Илизарова - 24 (23,3%), гибридными спице-стержневыми аппаратами - 20 (19,4%) пострадавшим. Кроме того, 20 (19,4%) пострадавшим первично был применен внутренний остеосинтез (накостными фиксаторами была выполнена в 13 случаях (65,0%), а интрамедулляр-ный остеосинтез штифтами с блокированием - в 7 (35,0%) случаях).

Умеренное повышение внутрифутлярного давления, в среднем на 8±4 мм.рт.ст., происходило при выполнении закрытой репозиции отломков у 69 (67,0% наблюдений) или открытого (в 34 или 44,2% наблюдений) сопоставления отломков.

При выполнении накостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости пластинами у всех пострадавших было отмечено нормальное внутрифут-лярное давление. При выполнении закрытого остеосинтеза интрамедуллярны-ми штифтами с блокированием (58 или 43,9% наблюдений) на этапе закрытой репозиции отломков увеличение внутрифутлярного давления происходило в среднем на 9±2 мм.рт.ст. у 52 (89,7%) пациентов (в том числе, у 17 (32,7%) I группы, у 25 (48,1%) II группы и у 10 (19,2%) III группы), снижение на 5±2 мм.рт.ст. - у 6 (10,3%), наиболее часто во II и в III группах (4 (66,6%) - на 3±2 мм.рт.ст. и 2 (33,3%) - на 6±3 мм.рт.ст., соответственно). При установке солидных штифтов без рассверливания канала отмечено возрастание давления в футлярах в среднем на 10±3 мм.рт.ст. во всех группах, что потребовало выполнить

закрытую подкожную фасциотомию в 5 (11,9%) наблюдениях у пострадавших II группы. Рассверливание мозговой полости кости сопровождалось повышением внутрифутлярного давления в среднем на 13±4 мм.рт.ст. у 23 (17,4%) пациентов во всех группах исследования, в наибольшей степени во II и III группах (7 (5,3%) - на 10±5 мм.рт.ст. и 1 (0,8%) - на 12±2 мм.рт.ст., соответственно). Этап блокирования штифта винтами на величину давления в футлярах голени влияния не оказывал.

Анализ причин повышения внутрифутлярного давления у пострадавших показал, что его величина находилась в прямой зависимости от тяжести и характера повреждения сегмента. В проведенном исследовании было установлено влияние на величину давления в футлярах голени и ее распределение следующих локальных факторов: 1) характера и локализации перелома (среди пострадавших с закрытыми многооскольчатыми, раздробленными или фрагментарными переломами повышение давления в переднем и латеральном футлярах выше 14 мм.рт.ст. диагностировали у 58 (43,9%) пострадавших, в том числе выше 25 мм.рт.ст. - у 24 (41,4%), выше 30 - у 16 (27,6%)); 2) наличия ран и повреждения мягких тканей (среди пострадавших с открытыми переломами IIIA-IIIB типов (по R.Gustilo и G.Anderson (2002) - у 21 (15,9%) и 13 (9,8%) соответственно); 3) наличия выраженного ушиба и размозжения мягких тканей (среди пострадавших 22 (16,7%); 4) значения интегрального показателя повреждения конечности, как одного из основных доказанных критериев, влияющих на частоту ампутаций при тяжелых травмах (у пострадавших с тяжестью повреждения конечности более 6 баллов по MESS -17 (12,9%).

Отдаленные результаты и исходы лечения в ходе 1 этапа исследования были проанализированы у 127 (96,2%) пострадавших. Консолидация отломков наступила в средние сроки у 104 (81,9%) из них, замедленная консолидация была отмечена у 19 (15,0%), ложный сустав сформировался у 4 (3,1%). Выраженная атрофия мышц была отмечена у 24 (18,9%), стойкие контрактуры смежных суставов - у 6 (4,7%), хроническая венозная недостаточность - у 13 (10,2%). Тромбофлебит глубоких вен голени развился у 4 (3,1%) больных. Как правило, ат-

рофия мышц, контрактуры смежных суставов и венозная патология возникли у пациентов, леченных методом внешней фиксации (у 14 или 73,7% из них). Инфекционные осложнения наблюдали у 9 (7,1%) пострадавших. При этом, 8 (88,9%) наблюдений составили поверхностные и глубокие нагноения ран при открытых переломах, а также после выполнения открытой фасциотомии или внутреннего остеосинтеза пластинами. Остеомиелит развился у 1 (11,1%) пострадавшего, получившего открытый перелом IIIB типа. Средний срок стационарного лечения составил 23±8 сут., причем наибольший он был у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (28±6 сут.) и у тех, кому выполнили последовательный переход от внешнего фиксатора к внутреннему (26±3 сут.), наименьший при выполнении первичной внутренней фиксации - 12±5 сут. Общие сроки нетрудоспособности составили 63+12 сут., причем при лечении внешними аппаратами они были значимо больше - 87±9 сут., чем при других методах стабилизации отломков. Результаты лечения пострадавших II и III групп были хуже общих, чаще отмечены замедленная консолидация (21,7%), формирование ложных суставов (5,4%), хроническая венозная недостаточность и тромбофлебиты глубоких вен голени (16,3% и 7,8% соответственно), атрофия мышц (21,7%) и инфекционные осложнения (9,4%).

Результаты 2 этапа (экспериментальные исследования). Основными задачами топографо-анатомической части работы явились: определение границ наиболее безопасных зон для проведения подкожной фасциотомии на голени, разработка проекционных линий, позволяющие определить положение безопасных зон и рекомендуемое направление для проведения режущего агента в закрытом пространстве, оценка адекватности нового метода подкожной декомпрессии футляров голени и степени травматизации мягких тканей при ее выполнении. В результате проведенных исследований было выделено 3 основных сектора безопасности: передне-латеральный, задне-латеральный, задне-медиальный (рис.2). Сектора безопасности ограничивали соответствующие зоны для выполнения закрытых эндоскопически контролируемых фасциотомии. Ширина зоны безопасности передне-латерального сектора относительно бугри-

стости большеберцовой кости в верхней трети составила 3-4 см, в средней трети - 2,5-3 см, в нижней трети - 2-2,5 см.. она является наиболее удобной для выполнения подкожной эндоскопической декомпрессии переднего футляра голени. Границами зоны безопасности в задне-медиальном секторе являлись с латеральной стороны линия, проведенная на 1-1,5 см кзади от медиального края большеберцовой кости, медиальная - по линии, соединяющей задний край внутреннего мыщелка большеберцовой кости с задним краем медиальной лодыжки. Ширина безопасной зоны составила от 2 до 3,5 см. В задне-медиальной зоне безопасности возможна декомпрессия заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени.

Уровни расположения срезов

Рис.2 Схема расположения безопасных секторов для выполнения эндоскопической декомпрессии футляров голени

г) 12 см выше верхушки Д) 6 см выше верхушки е) 3 см выше верхушки внутренней лодыжки внутренней лодыжки внутренней лодыжки

см ниже головки мапоберцовой кости

I

, см ниже головки малоберцовой кости

..см ниже головки мапоберцовой кости

Границами задне-латерапьной зоны безопасности являлись: спереди -линия, проведенная из точки, расположенной на 1-1,5 см кпереди от головки малоберцовой кости к переднему краю наружной лодыжки, сзади - линия, про-

веденная от заднего края наружного мыщелка большеберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки. Задне-латеральная зона предназначена для выполнения эндоскопической декомпрессии латерального и заднего поверхностного футляров голени (рис.3).

Рис.3 (продолжение) Схема расположения зон безопасности и проекционных линий для выполнения эндоскопической декомпрессии футляров голени: а) переднего, б) латерального, в) заднего поверхностного и заднего глубокого футляров

Анализ результатов экспериментально-хирургических исследований показал, при минимально инвазивном остеосинтезе пластинами давление в футлярах голени возрастало в среднем на 27,2%, канюлированными штифтами с рассверливанием - на 25,6%, солидными штифтами без рассверливания - на 11,1%.

Выполнение тотальной подкожной эндоскопически-контролируемой декомпрессии всех футляров голени позволяет примерно в 1,5-2 раза уменьшить внутрифутлярное давление по сравнению с исходным при всех видах современного внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза. Наибольшая раз-

ница - 25-30% между показателями внутрифутлярного давления до и после выполнения фасциотомии, была отмечена при использовании солидных интраме-дуллярных штифтов с блокированием и канюлированных штифтов с рассверливанием мозговой полости болынеберцовой кости.

Результаты 3 этапа исследований. Из 37 (21,9%) пострадавших, вошедших в исследуемую группу, 29 человек (78,4%) получили переломы костей голени, сопровождавшиеся повышением внутрифутлярного давления и развитием футлярного синдрома в результате высокоэнергетической травмы (автомобильные и мотоциклетные аварии - 18 (48,6%), падения с высоты - 11 (29,7%).

Средняя величина внутрифутлярного давления составила 22±4 мм.рт.ст., во IIa группе - 26±3 мм.рт.ст., в Illa группе - 39±5 мм.рт.ст.

У 24 (64,9%) пострадавших футлярный синдром на голени явился компонентом множественной - 9 (31,0%), и сочетанной травмы 15 (51,7%). В 13 (44,8%) случаях повышение внутрифутлярного давления было вызвано изолированными переломами костей голени. При поступлении в стационар 24 человека (64,9%) находились в состоянии травматического шока различной степени тяжести, причем шок III степени был отмечен в 5 наблюдениях (20,8%), II степени - в 6 (25,0%). Всем пострадавшим IIa группы была выполнена подкожная фасциотомия, причём в 23 наблюдениях (88,5%) она была осуществлена под эндоскопическим контролем. Пострадавшим Illa группы в 5 случаях (45,5%) была выполнена подкожная фасциотомия под эндоскопическим контролем, открытая фасциотомия - в 4 (36,4%) случаях, подкожная фасциотомия - в 2 (18,1%) После выполнения открытой фасциотомии в 3 случаях (75,0%) закрытие дефекта мягких тканей было осуществлено несвободными кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке.

Первичную стабилизацию отломков костей голени аппаратами внешней фиксации выполняли у 19 (51,3%) пострадавших, в том числе у 7 (36,8%) - при шоке II и III степени, у 5 (26,3%) - при сильно загрязненных ранах при открытых переломах типа IIIB, у 4 (21,1%) - при внутрифутлярной гипертензии сегмента на момент поступления выше 45 мм.рт.ст. и у 3 (15,8%) - с множествен-

ный или сочетанной травмой при ISS более 26 баллов. В последующем, через 10-12 суток у 10 (52,6%) из них после демонтажа внешнего фиксатора выполнили интрамедуллярный остеосинтез с блокированием штифтами с рассверливанием канала, а у 8 (42,1%) - штифтами с активным антибактериальным покрытием.

У 12 (32,4%) пострадавших IIa и у 4 (10,8%) Illa группы после выполнения закрытой фасциотомии (у всех под эндовидеоскопическим контролем) первично выполнили внутренний остеосинтез штифтами с блокированием с рассверливанием костно-мозгового канала. При открытых переломах типа IIIB без значительного загрязнения раны, а также после выполнения эндоскопической фасциотомии (в Ша группе) 2 (18,1%) пациентам установили штифты с активными антибактериальными покрытиями (с ванкомицином).

Отдаленные результаты и исходы лечения в ходе 3 этапа исследования были проанализированы у всех 37 пострадавших (21,9%). Было установлено, что консолидация отломков наступила в средние сроки у 32 (86,5%) из них, замедленную консолидацию наблюдали у - 5 (13,5%), формирования ложных суставов не было. Выраженная атрофия мышц была отмечена только у 7 (18,9%), стойкие контрактуры смежных суставов - у 1 (2,7%) пострадавшего, все эти пациенты лечились с применением аппаратов внешней фиксации. Хроническая венозная недостаточность диагностирована у 4 (10,8%), тромбофлебит глубоких вен голени развился у 1 (3,7%) больного. Инфекционные осложнения в виде поверхностного нагноения наблюдали только у 2 (5,4%) пострадавших после открытой фасциотомии и открытого перелома костей голени. Глубокие нагноения и остеомиелит не возникали. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с повышением внутрифутлярного давления на 3 этапе исследования с результатами лечения пациентов II и III групп 1 этапа показал, что реже возникали нарушения консолидации, атрофия мышц, контрактуры смежных суставов и сосудистые нарушения, а также инфекционные осложнения. Несколько сократились и сроки стационарного лечения и общие сроки нетрудоспособности за счет более широкого и раннего применения технологий внут-

реннего остеосинтеза. Средний срок стационарного лечения составил 18±4 сут., причем наибольший он был у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (26±3 сут.) и у тех, кому выполнили последовательный переход от внешнего фиксатора к внутреннему (22±3 сут.), наименьший при выполнении первичной внутренней фиксации - 12±5 сут. Общие сроки нетрудоспособности составили 57±3 сут., причем при лечении внешними аппаратами они были значимо больше - 75 сут., чем при других методах стабилизации отломков.

ВЫВОДЫ

1. При переломах костей голени увеличение внутрифутлярного давления выше 14 мм.рт.ст. было отмечено у 31,8% пострадавших, компатрмент-синдром возник у 9,8% пострадавших. Основными местными причинами этого явились: многооскольчатый характер разрушения кости - у 35,6% пострадавших, обширные ушибы и размозжениях мышц (2 и 3 степени по классификации H.Tscherne and Oestern (1984) - у 16,7% открытый характер переломов II-IIIB степени по R.Gustilo и G.Anderson (2002) - 21,9%. Снижение артериального кровотока при этом отметили у 27,4%, а тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей диагностировали у 8,3% и 2,3% соответственно.

2. Снижение разницы между давлением в футляре и диастолическим давлением менее 26 мм.рт.ст. приводит к уменьшению кровотока на передней большеберцовой артерии в среднем на 38,2%, задней болынеберцовой артерии - на 26,3%, малоберцовой артерии - на 34,6%, артерии тыла стопы - на 54,6%, медиальной подошвенной артерии - на 36,2%. При снижении разницы давления менее 19 мм.рт.ст. снижение кровотока на всех артериальных сосудах голени составляло более 60-75% или кровоток не регистрировался вовсе.

3. Основными факторами, влияющими на частоту возникновения сосудистых осложнений при переломах костей голени, являются: выраженность и продолжительность внутрифутлярной гипертензии (абсолютное давление выше 30 мм.рт.ст, продолжительность более 6-8 часов); оскольчатый характер перелома большеберцовой кости (тип В,С по классификации АО, (2002)), обшир-

ные повреждения мягких тканей сегмента; степень повреждения по классификации Tscheme и Oestern (1984); тяжесть травмы (более 26 баллов по шкале ISS). Эти факторы являются прогностическими критериями развития компар-тмент-синдрома у пострадавших с умеренным повышением давления в футлярах голени (до 25 мм.рт.ст).

4. Разработанные способы тотальной и субтотальной, антеградной, ретроградной, расходящейся и встречной минимально инвазивной декомпрессии переднего, латерального, заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени, а так же рассечение удерживателей разгибателей стопы с применением эндовидеоассистенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости являются эффективной технологией хирургического лечения внутрифутлярных гипертензий и компартмент-синдрома и могут быть применены более чем у 40% пострадавших с переломами костей голени.

5. Применение современных технологий внутренней минимально инвазивной фиксации отломков костей голени в эксперименте приводило к повышению внутрифутлярного давления: остеосинтез пластинами на 27,2%, канюли-рованными штифтами с рассверливанием костно-мозгового канала - на 25,6%, солидными штифтами на 11,1%, Это свидетельствует о необходимости ограниченного применения канюлированных штифтов с рассверливанием костномозговой полости и минимально инвазивных пластин у пострадавших с наличием внутрифутлярной гипертензии при отказе от выполнения фасциотомии.

6. Применение современных технологий минимально инвазивных фасцио-томий и остеосинтеза, в том числе штифтами с активным антибактериальным покрытием, раннего закрытия ран полнослойными кожно-мышечными и мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения позволяет снизить частоту сосудистых нарушений до 14,5%, контрактур и мышечных атрофий - до 2,7% и 18,9% соответственно, замедленной консолидации отломков - до 13,5%, инфекционных осложнений - до 5,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение внутрифутлярного давления в пределах 14-29 мм.рт.ст. следует считать внутрифутлярной гипертензией, развитие непосредственно компартмент-синдрома происходит при повышении внутрифутлярного давления свыше 30 мм.рт.ст.

2. Для более точной диагностики компартмент-синдрома следует применять ультразвуковую допплерографию, которая позволяет оценить кровоток в основных артериях голени и по данным признакам определить наличие внутрифутлярного синдрома. Применение основных шкал оценки тяжести травмы (MESS, ISS, AIS) и комплексное лабораторное биохимическое обследование позволяет быстро и точно поставить диагноз и начать профилактические мероприятия.

3. Давление внутри футляров голени следует измерять в области перелома большеберцовой кости, где оно достигает наибольших своих значений.

4. Эффективной технологией лечения внутрифутлярной гипертензии и в более редких случаях компартмент-синдрома на голени следует считать минимально инвазивные способы фасциотомии с применением эндовидеоасси-стенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости.

5. Линия, по которой следует осуществлять эндоскопическую декомпрессию латерального футляра голени проходит в пределах зоны безопасности, на 4-5 см латеральнее гребня большеберцовой кости и на 4 см ниже верхушки головки малоберцовой кости. В нижней части сегмента разрез кожи длинной 11,5 см, следует выполнять на уровне переднего края наружной лодыжки и на расстоянии 4 см латеральнее от гребня большеберцовой кости.

Расходящуюся фасциотомию, субтотальную антеградную нижнюю и субтотальную ретроградную верхнюю фасциотомии следует выполнять через разрез кожи на уровне середины сегмента и на расстоянии 5 см от гребня большеберцовой кости. При выполнении фасциотомии режущий инструмент следует продвигать под визуальным контролем параллельно гребню большеберцовой кости.

6. Для выполнения тотальной антеградной декомпрессии переднего футляра голени необходимо выполнять разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 1,5 см, на уровне 3 см ниже верхушки головки малоберцовой кости и на расстоянии 1-2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Для выполнения тотальной ретроградной эндоскопически-контролируемой фасциотомии разрез следует располагать в нижней части сегмента, на уровне 3 см выше внутренней лодыжки и на 1-2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Субтотальную антеградную нижнюю декомпрессию переднего футляра голени выполняют, обнажая фасцию футляра примерно в средней трети сегмента, на расстоянии 1-2 см от гребня большеберцовой кости, при этом режущий инструмент необходимо направлять в нижнюю часть сегмента контролируя его продвижение эндоскопически. Субтотальная ретроградная верхняя фасциото-мия проводится путем вскрытия проксимальной части переднего футляра голени, и продвижения режущего агента и эндоскопа вверх к гребню большеберцовой кости.

7. Линия, по которой необходимо осуществлять эндоскопическую декомпрессию задних футляров голени располагается на 2-3 см ниже медиального края большеберцовой кости и проходит параллельно ему. В верхней части сегмента разрез тканей следует выполнять на уровне 3-4 см ниже верхушки головки малоберцовой кости. В средней трети голени фасцию необходимо обнажать через разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, выполненный на расстоянии 3 см кзади от медиального края большеберцовой кости. В нижнем отделе голени доступ следует размещать на 1-1,5 см выше верхушки внутренней лодыжки.

8. У больных с развитием внутрифутлярной гипертензии или компар-тмент-синдрома фиксацию отломков большеберцовой кости следует выполнять канюлированными интрамедуллярными штифтами без рассверливания канала, так как применение данных имплантатов в меньшей степени требует осуществления фасциотомии. У пациентов с открытыми переломами костей голени и

при повышенном риске развития инфекционных осложнений целесообразно

использовать штифты с активным антибактериальным покрытием.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладков, Р.В. Исходы лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, полученных военнослужащими в ходе контртеррористической операции в Чечне в 1994-1996 / Р.В. Гладков, В.В. Заяц, А.О. Рикун, А.Б. Фирсов, A.B. Слободяник // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии: тез. докл. - СПб., 2003. - С. 45-46.

2. Дулаев, А.К. Анализ результатов лечения переломов длинных костей конечностей методом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием / А.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов, В.В. Заяц, Р.В. Гладков // «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: тез. докл. - М., 2005.

3. Дулаев, А.К. Биологический и минимально инвазивный остеосинтез у пострадавших с переломами длинных костей конечностей пластинами с угловой стабильностью винтов / А.К. Дулаев, А.Н. Богданов, С.А. Борисов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, A.B. Коломойцев, А.О. Рикун, И.А. Меньков, C.B. Фомичев // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М., 2005. - С. 35.

4. Дулаев, А.К. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием в системе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечности / А.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, A.B. Никитин, A.B. Коломойцев, И.А. Меньков // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 32-33.

5. Дудаев, A.K. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием при лечении переломов длинных костей конечностей. / А.К. Дудаев, А.Н. Богданов, С.А. Борисов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, A.B. Коломойцев, C.B. Фомичев // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М., 2005. -С. 11-12.

6. Дудаев, А.К. Лечение пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей методом интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием / А.К. Дудаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, A.B. Никитин, И.Н. Ульянченко //X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 33-34.

7. Дудаев, А.К. Опыт закрытого интрамедуллярного штифтованием с блокиро-ваием у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой /

A.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко,

B.В. Заяц, Р.В. Гладков, C.B. Фомичев, A.B. Никитин, A.B. Коломойцев, И.А. Меньков // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 34-35.

8. Дулаев, А.К. Опыт применения пластин с угловой стабильностью винтов при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза больше-берцовой кости / А.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Д.А. Шакун, A.B. Никитин, A.B. Ко..омойцев, И.А. Меньков, И.Н. Ульянченко // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 72.

9. Дудаев, A.K. Применение интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у пострадавших с около- и внутрисуставными переломами / А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов, В.В. Заяц, Д.В. Андреев, А.П. Мирошниченко // 3-й Международный Конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии. Российский Университет Дружбы Народов: тез. докл. - M., 2006.-С.65.

10.Дулаев, А.К. Применение ограниченных хирургических доступов при остео-синтезе пластинами / А.К. Дулаев, А.Н. Богданов, С.А. Борисов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, А.О. Рикун, И.А. Меньков, A.B. Никитин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства: тез. докл. -М„ 2005.-С. 31.

11.Дулаев, А.К. Принципы, особенности и результаты применения пластин с угловой стабильностью винтов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей / А.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, A.M. Яровенко, А.О. Рикун, C.B. Фомичев, A.B. Коломойцев, И.А. Меньков // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 38-39.

12.Дулаев, А.К. Разработка новых технологий минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости пластинами / А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.А. Шакун, В.В. Заяц // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 415.

13.Дулаев, А.К. Тактика применения блокированного штифтования у пострадавших с переломами длинных костей конечности / А.К. Дулаев, А.Н. Богданов, С.А. Борисов, A.B. Дыдыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, И.Н. Ульянченко, A.B. Никитин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М., 2005. - С. 35.

14.Дулаев, A.K. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дисталь-ного метаэпифиза большеберцовой кости с применением пластин с угловой стабильностью винтов / А.К. Дулаев, А.Н. Богданов, С.А. Борисов, A.B. Ды-дыкин, П.А. Метленко, В.В. Заяц, Д.А. Шакун, И.Н. Ульянченко, И.А. Меньков, A.B. Коломойцев, A.B. Никитин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М., 2005. - С. 64.

15.Заяц, В.В. Анализ результатов применения внешнего остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей во время вооруженного конфликта в Чечне / В.В. Заяц, Р.В. Гладков, А.О. Рикун, А.Б. Фирсов, A.B. Слободяник // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии: тез. докл. - СПб., 2003. - С. 44-45.

16.3аяц, В.В. Перспективы развития минимально инвазивного остеосинтеза пластинами переломов длинных костей конечностей / В.В. Заяц, А.О. Рикун, C.B. Фомичев // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 53-54.

17.Метленко, П.А. Разработка и эксперементальное обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости II П.А. Метленко, Р.В. Гладков, В.В. Заяц, O.E. Макаров // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей и курсантов ВМедА: тез. докл.-СПб., 2001.-С. 174-175.

18.Хубулава, Г.Г. Особенности хирургического лечения пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей голени, осложненными повышением внутрифутлярного давления и футлярным синдромом / Г.Г. Хубулава, А.К. Дулаев, А.Ю. Кочиш, A.B. Дыдыкин, Л.А. Родоманова, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, C.B. Фомичев // Травматология и ортопедия России - 2008. - Т. 50, № 4. - С. 53-56.

19.Шакун, Д.А. Разработка технологии минимально инвазивного остеосинтеза переломов костей голени на основе LCD-CP пластин / Д.А. Шакун, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, А.О. Рикун // Итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: тез. докл. -СПб., 2003.-С. 153-154.

20.Шакун, Д.А. Топографо-анатомическое обоснование применения LCP-пластин для минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости / Д.А. Шакун, Р.В. Гладков, В.В. Заяц, А.О. Рикун // Итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: тез. докл. - СПб., 2003. - С. 154-155.

21.Шаповалов, В.М. Разработка и обоснование способов минимально-инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости / В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, В.В. Заяц // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тез. докл. всероссийской научн. конф. - СПб., 2001. - С. 131-132.

22.Щербак, С.Г. Внедрение артроскопии в лечение пострадавших с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза костей голени / С.Г. Щербак, А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, Д.В. Андреев // VII Конгресс Российского Артроскопического общества: тез. докл.-М., 2007.-С. 45.

23.Щербак, С.Г. Применение артроскопии при лечении пострадавших с внутрисуставными переломами области коленного сустава / С.Г. Щербак, А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов, В.В. Заяц, Р.В. Гладков, Д.В. Андреев // VII Конгресс Российского Артроскопического общества: тез. докл. - М., 2007.-С. 44-45.

Актуальность темы.

Лечение пострадавших с переломами костей голени, осложненными футлярным синдромом и нарушениями регионарного кровотока сегмента, продолжает оставаться актуальной проблемой для современной хирургии, а также для травматологии и ортопедии. Неуклонный рост числа пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы костей голени с обширным ушибом мягких тканей наиболее часто возникают в результате авто-, мото- и железнодорожных происшествий - почти у 40,0% пострадавших, а также при техногенных и природных катастрофах - у 28,5 - 33,7% [36, 81, 92, 175].

Частота развития футлярного синдрома на голени, а также повреждение магистральных сосудов составляет, как указывают В.А. Долинин и Н.П. Би-сенков (2005), а так же М.В. Rominger et al. (2004), около 8,3 - 10,5%. При этом, в тех случаях, когда футлярный синдром сопровождает переломы костей голени, около 78,0% пострадавших поступают в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в том числе на фоне шока II-III ст. [10, 164, 232, 272]. Нередко при таких травмах (в 31,0 - 42,0% наблюдений) под угрозой оказывается жизнеспособность конечности из-за глубоких нарушений ее кровоснабжения [17, 23, 25, 153,208, 269].

В настоящее время при лечении пострадавших с переломами костей голени, осложненными футлярным синдромом, все чаще стали применять декомпрессию футляров сегмента в сочетании с хирургической фиксацией отломков [10, 16, 34, 45]. При этом в нашей стране проводят в основном полуоткрытую фасциотомию (42,6%), а за рубежом чаще прибегают к открытой декомпрессии футляров (71,4%) [14, 39, 148, 236]. Как считают M.S. Myerson (1991) и R. Lam, et al. (2003), полуоткрытый метод не всегда является эффективным, так как не позволяет проконтролировать адекватность вскрытия всех футляров сегмента [170, 213]. Кроме того, по данным M.S. Matava et al.(1994), К.A. Illig et al.(1998) и В.И. Рудаева (1999) при выполнении полуоткрытой подкожной фасциотомии сохраняется риск повреждения важных поверхностных сосудисто-нервных образований голени, который составляет от 7 до 12% [36, 154, 179]. В свою очередь отрытая декомпрессия футляров имеет, как указывают Г.И. Назаренко (1999), В.А. Соколов (2005), C.F. Lagerstrom et al. (1989), Н.М. Janzing et al. (2001), недостатки, связанные в первую очередь с необходимостью выполнения протяженных разрезов кожи с формированием обширных ран, нередко сообщающихся с зоной перелома [27, 40, 155, 169].

Среди различных методов хирургической стабилизации отломков боль-шеберцовой кости у пострадавших после выполнения фасциотомии чаще выполняют внешний остеосинтез аппаратами (78,0%-84,0%), что по мнению M.F. Pearse et al. (2002) и P.S. Yuan et al. (2004) связано с наличием выраженного отека мягких тканей, обширной раны, а также с повышенным риском возникновения инфекционных осложнений [224, 291]. Кроме того, из-за частого тяжелого общего состояния пострадавших, сочетанного и множественного характера травм, так же, как правило, не прибегают к внутреннему остео-синтезу [2, 26, 53, 94, 105, 147].

Однако, по мнению, U. Schmidtmann et al. (1997), P.R. Williams et al. (1998), П.П. Саранчук и др. (1999) К. Mader et al. (2000) и ряда других исследователей, минимально инвазивный внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей является перспективным способом хирургической фиксации отломков, у этой категории пострадавших [37, 177, 242, 279]. Но, как следует из сообщений Н.М. Janzing et al.(2001), M.J. Hope J.L. et al.(2003), Garr et al.(2005), до настоящего времени не решен ряд проблем, связанных с ранней диагностикой нарушений артериального и венозного кровотока, возникающих у этих пострадавших при наличии внутрифутлярной ги-пертензии, а также профилактики тромбоэмболических осложнений [113, 150,156]. Так по данным С.К. Field et al. (1994), П.Н. Солодовникова (1999), при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у 10,2% - 14,7% пострадавших возникают те или иные нарушения оттока крови по глубокой венозной сети, угрожающие развитием тромбофлебитов и тромбозов. Согласно исследованиям В.И. Челяпова (1996), N.W. Schep et al. (2002), М.В. Rominger et al.(2004) при применении аппаратов внешней фиксации почти у 18% больных имеют место пристеночные тромбозы глубоких вен, повышающие риск тромбоэмболических осложнений [41, 50, 106, 232, 242].

Как считают Т. Ulmer et al. (2002), D. Pyne et al. (2003) и ряд других исследователей, до настоящего времени не до конца решены проблемы диагностики повышения внутрифутлярного давления у пострадавших с переломами костей голени, связанные с этим сосудистые нарушения, а также не разработаны программы их профилактики и лечения [228, 263]. Исходя из этих аргументов было спланировано и проведено настоящее исследование.

Цель исследования.

На основании анализа результатов лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающихся повышением внутрифутлярного давления и развитием футлярного синдрома, изучить значение этих факторов, а также частоту, структуру, механизмы и причины развития сосудистых и других осложнений, и предложить усовершенствованные способы комплексного лечения этой категории пациентов с применением современных хирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и основные причины повышения внутрифутлярного давления и связанных с этим нарушений артериального кровотока, а также других осложнений травмы у пострадавших с переломами костей голени.

2. Выявить и оценить основные факторы, влияющие на возникновение сосудистых осложнений, а также определяющие прогноз развития у пострадавших с переломами костей голени компартмент-синдрома.

3. На основании топографо-анатомических и экспериментальных исследований разработать способы минимально инвазивной закрытой фасциотомии с эндоскопической видеоассистенцией.

4. Экспериментально изучить влияние различных методик внутренней фиксации отломков на повышение внутрифутлярного давления на голени и определить эффективность предложенных способов минимально инвазивных фасциотомий.

5. Предложить усовершенствованные подходы к комплексному лечению пострадавших с переломами костей голени, осложненными повышением внутрифутлярного давления, провести их практическую апробацию и оценить клиническую эффективность.

Научная новизна.

Показано, что увеличение внутрифутлярного давления более 29 мм.рт.ст. происходит у 68,8% пострадавших с повреждениями голени, тяжестью повреждения не более 4-6 баллов по MESS, что сопровождается снижением скорости кровотока по магистральным сосудам голени на 26,3 - 38,2%, стопы — на 36,2 - 54,6%. Установлены прогностические факторы, определяющие развитие компартмент-синдрома у пострадавших с внутрифутлярной гипер-тензией, к которым относятся: снижение линейной скорости кровотока на артерии тыла стопы до 15-20 см/с и сатурации кислорода в капиллярной крови на стопе ниже 85%, а также многооскольчатый характер разрушения костей голени с повреждением мягких тканей при открытых переломах II-IIIA,B степеней (по R.Gustilo и G.Anderson (2002) или В и С типов (по классификации АО (2002) при закрытых переломах.

Разработаны и клинически апробированы новые способы тотальной и субтотальной, антеградной, ретроградной, расходящейся и встречной минимально инвазивной декомпрессии переднего, латерального, заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени, а так же рассечение удержива-телей разгибателей стопы под видеоэндоскопическим контролем. При этом предложены варианты выполнения фасциотомии из одного и двух разрезов.

Экспериментально определено количественное влияние различных этапов выполнения современного минимально инвазивного внутреннего остео-синтеза пластинами и интрамедуллярными штифтами с блокированием на степень повышения давления в футлярах голени, составившее от 8 до 14 мм.рт.ст.

Клинически обоснованы алгоритмы лечебной тактики у пострадавших с травмами голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной гипертензии, основанные на применении видеоэндоскопически-контролируемой подкожной фасциотомии в сочетании с современными технологиями хирургической стабилизации отломков.

Практическая значимость.

Выделены и клинически апробированы основные прогностические критерии возникновения компартмент-синдрома у пострадавших с переломами костей голени и внутрифутлярной гипертензией. Определена степень нарушения регионарного кровотока в зависимости от величины внутрифутлярного давления. Количественно оценено влияние современных методов закрытого минимально инвазивного остеосинтеза на величину давления в футлярах голени. Предложены и внедрены в клиническую практику способы закрытой декомпрессии футляров голени под видеоэндоскопическим контролем. Предложены для практического применения новые дифференцированные алгоритмы лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели скорости кровотока на артерии тыла стопы, уровня сатурации кислорода капиллярной крови на стопе являются прогностическими критериями развития компартмент-синдрома у пострадавших с увеличением внутрифутлярного давления более 29 мм.рт.ст.

2. Предложенные способы фасциотомии на голени с применением эндо-видеоассистенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости, являются новой эффективной минимально инвазивной технологией, которая может быть применена для лечения внутрифутлярных гипертензий и компар-тмент-синдрома.

3. Современные технологии внутреннего минимально инвазивного остео-синтеза, особенно закрытой фиксации пластинами и штифтами с рассверливанием костно-мозговой полости болынеберцовой кости, приводят к повышению внутрифутлярного давления на голени на 19,2-27,1%, что необходимо учитывать при лечении пострадавших с наличием синдрома внутрифутлярной гипертензии.

Внедрение в практику.

Основные научные положения диссертации используются при лечении пострадавших с переломами костей голени в травматологических и ортопедических отделениях городских больниц №40 и №26 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (г. Москва, 2008).

Публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации изложены в 23 печатных научных работах, в том числе в 1 статье, опубликованной в научном журнале, рецензируемым ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 220 страницах, в том числе на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает 292 источника, из которых 59 отечественных и 233 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При переломах костей голени увеличение внутрифутлярного давления выше 14 мм.рт.ст. было отмечено у 43,9% пострадавших, компармент-синдром возник у 12,1% пострадавших. Основными местными причинами этого явились: многооскольчатый характер разрушения кости — у 73,9% пострадавших, обширные ушибы и размозжения мышц (2 и 3 степени по классификации Tscherne and Oestern (1984) - у 81,8%, открытый характер переломов IIIA-IIIB степени по R.Gustilo и G.Anderson (2002) — у 67,5%. Снижение артериального кровотока при этом отметили у 68,8%, а венозные нарушения у 12,1% пострадавших.

2. Увеличение внутрифутлярного давления более 29 мм.рт.ст. приводит к уменьшению кровотока в передней болыпеберцовой артерии в среднем на 38,2±2,1%, задней болыпеберцовой артерии - на 26,3±1,7%, в малоберцовой артерии - на 34,6±3,0%, в тыльной артерии стопы - на 54,6±2,3%, в медиальной подошвенной артерии - на 36,2±2,1%.

3. Основными факторами, влияющими на частоту возникновения сосудистых осложнений при переломах костей голени, являлись: выраженность внутрифутлярной гипертензии (давление выше 29 мм.рт.ст.); оскольчатый и многооскольчатый характер перелома болыпеберцовой кости, обширные повреждения мягких тканей сегмента (по классификациям R.Gustilo и G.Anderson, (2002) и Tscherne и Oestern, (1984)); тяжесть повреждения конечности (4-6 баллов по MESS). Эти факторы повреждения (характер перелома и повреждения мягких тканей, тяжесть травмы конечности) являются прогностическими критериями развития компартмент-синдрома у пострадавших с умеренным повышением давления в футлярах голени (14-29 мм.рт.ст.).

4. Разработанные способы декомпрессии переднего, латерального, заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени, а так же рассечение удерживателей разгибателей стопы с применением эндовидеоассистенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости являются эффективной минимально инвазивной технологией хирургического лечения внутрифутлярных гипертензий и компартмент-синдрома.

5. Применение современных технологий внутренней минимально инвазивной фиксации отломков костей голени в эксперименте сопровождалось повышением внутрифутлярного давления (закрытый остеосинтез пластинами на 27,1±2%, канюлированными штифтами с рассверливанием костно-мозгового канала - на 19,2±1,3%, солидными штифтами без рассверливания - на 10,8±1,9%). Выполнение минимально инвазивных эндоскопически контролируемых фасциотомий приводило к снижению внутрифутлярного давления в среднем на 49,1±2,3%.

6. Комплексное применение современных технологий лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающихся повышением внутрифутлярного давления, включавшее внедрение минимально инвазивных эндоскопически контролируемых фасциотомий и остеосинтеза, в том числе штифтами с активными антибактериальными покрытиями, позволило снизить частоту сосудистых нарушений с 12,1% до 9,1%, контрактур и мышечных атрофий - с 12,5% до 9,1% и с 24,1% до 8,1%, соответственно, замедленной консолидации отломков - с 24,1% до 10,8%, инфекционных осложнений — с 17,2% до 8,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с переломами костей голени, имеющими оскольчатый и многооскольчатый характер, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей сегмента (открытый характер III степени по классификациям R.Gustilo и G.Anderson, (2002) или закрытая травма 2-3 степени по Tscherne и Oestern, (1984)); при интегральной тяжести повреждения конечности более 4 баллов по шкале MESS следует определять внутрифутлярное давление. При его величине в переднем и латеральном футлярах голени, превышающем 14 мм.рт.ст., существует повышенный риск возникновения компартмент-синдрома.

2. У пострадавших с оскольчатыми переломами костей голени, сопровождающимися значительными повреждениями мягких тканей и повышением внутрифутлярного давления более 14 мм.рт.ст. к моменту выполнения хирургической стабилизации отломков, при выборе технологий внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза (интрамедуллярного штифтования с блокированием, особенно с рассверливанием мозговой полости кости, закрытой фиксации туннельной пластинами), следует прибегать к минимально инвазивной закрытой фасциотомии или мониторированию внутрифутлярного давления в послеоперационном периоде.

3. При выполнении закрытых фасциотомий линии рассечения фасций целесообразно проводить над серединой брюшка наиболее крупных мышц соответствующих костно-фасциальных футляров. Для контроля эффективности декомпрессии содержимого футляра, снижения риска повреждения поверхностных сосудисто-нервных образований, уменьшения травматизации подлежащих мышц целесообразно применять эндовидеоскопический контроль за манипуляцией в искусственно создаваемом подкожном пространстве.

4. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием первично или последовательно после применения аппаратов внешней фиксации у пострадавших с открытыми переломами или у пострадавших после выполнения открытой фасциотомии для снижения риска инфекционных Осложнений целесообразно использовать имплантаты с активными антибактериальными покрытиями.

193