Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Чрескостный остеосинтез при открытых и осложненных диафизарных переломах голени

004614702

На правах рукописи

АЙМАН ЭЙССА ГУДА

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОТКРЫТЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛЕНИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Курган - 2010

004614702

Работа выполнена в Учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет»

Научный руководитель Мартинович Александр Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук ' Мартель Иван Иванович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития» Российской Федерации

Доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «25» ноября 2010 года в часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. ГА. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014. г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан «С^С^ »

СЮг.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Переломы голени, их ранние и поздние осложнения всегда были в центре внимания травматологов, но актуальность проблемы лечения этой патологии особенно возросла в последние десятилетия (Гордиенко Д.И.. с соавт. 2003; Shah R.K. et al., 2004). Открытые диафизарные переломы голени занимают значительное место в структуре травм (до 80% всех открытых переломов), характеризуются выраженными нарушениями микроциркуляции, следствием чего является высокий процент развития раневой инфекции и нарушения регенерации как мягкотканных структур, так и кости (Bhandari M. et al., 2001 ; Бялик Е.И. с соавт., 2002). Закрытые диафизарные переломы в остром периоде нередко осложняются трофическими пузырями, некрозами кожи и подкожножировой клетчатки, пролежнями, острым футлярным синдромом (Moorcroft C.I. et ai., 2000; Rorabeck C.H., 1984) и, в случае наличия показаний к оперативному лечению, выполнение очагового остеосингеза зачастую заканчивается глубоким нагноением и остеомиелитом. Поздние осложнения повреждений голени - несращения и ложные суставы, посттравматические деформации, хронический остеомиелит концов отломков - отличаются стойкими вегето-сосудистыми и нейротрофическими нарушениями, неблагоприятным клиническим течением и частыми неудовлетворительными исходами (Шумилов О.Г. 1997; Jain А.К., et al. 2005).

Ведущим методом лечения, позволяющим решать проблему открытых и осложнённых диафизарных переломов голени, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Чрескостная фиксация обеспечивает жёсткую стабилизацию отломков и управляемый остеогенез (Веклич В.В. с соавт, 1996; Илизаров Г.А., 1982). Не происходит дополнительной травматизации тканей в зоне повреждения, в очаге не оставляются инородные тела как при погружном остеосинтезе.

Отечественные и зарубежные травматологи-ортопеды широко применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез при повреждениях и заболеваниях голени (Бычков И.И. с соавт., 2004; Pavolini В. et al., 2000; McHale К.А. et al., 2004). Но авторы чётко не разграничивают возможности консервативного и

3

оперативного методов при открытых и осложнённых переломах и таким образом показания к чрескостному остеосинтезу формулируются без должного обоснования его преимуществ и эффективности. Многообразие клинических проявлений «травматической болезни» конечности при инфицированных несращениях большеберцовой кости требует дальнейшего изучения чрескостного остеосинтеза, уточнения показаний к различным методикам и детализации техники применительно к каждой конкретной клинической ситуации.

Если на плече и бедре находят применение спице-стержневые аппараты (Голяховский В. с соавт., 1999), то на голени комбинированные компоновки внеочаговых систем не нашли должной разработки. Состояние мягких тканей не всегда позволяет типично провести спицы, а посттравматическая деформация сегмента вполне вероятно изменяет хирургическую анатомию голени и тогда использование минимально достаточного количества спиц или замена нескольких спиц стержнями становится настоятельно необходимой.

Профилактика и лечение инфекции мягких тканей вокруг спиц - основа успеха компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Предлагаемые методы или малоэффективны или весьма трудоёмки, и обычно направлены на решение одного из аспектов многокомпонентной задачи (Колобов C.B. с соавт., 2004; Линник С. А. с соавт., 1988). Недостаточно внимания уделяется предоперационной подготовке мягких тканей при трофических расстройствах и раневой инфекции.

Всё вышесказанное характеризует сложность проблемы и отражает актуальность работы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения открытых и осложнённых диафизарных переломов голени путём рационального использования чрескостного остеосинтеза, выявления и устранения причин неблагоприятных исходов, своевременной и адекватной коррекции местных осложнений.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методики чрескостного остеосинтеза при открытых диафизарных переломах голени.

2. Разработать правила и приёмы проведения спиц и стержней, методики компоновки внешних опор чрескостных аппаратов при открытых и осложнённых переломах голени.

3. Создать последовательную многоплановую схему мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции в зоне проведения спиц и стержней.

4. Определить показания к различным методикам компрессионно-дистракционного остеосинтеза при несращениях голени.

5. Совершенствовать методики позиционирования спиц и стержней при остеопорозе, остеомиелите, рубцовом перерождении и инфицировании мягких тканей для реализации стабильно-функционального остеосинтеза.

Новизна исследовании:

1. Усовершенствованы компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, применение которых обеспечивает жесткую фиксацию отломков не зависимо от характера перелома и протяжённости повреждения мягких тканей.

2. Определены преимущества чрескостного остеосинтеза при лечении несращений костей голени, уточнена концепция установки спиц и стержней в условиях сегментарного остеопороза и остеомиелита, распространённого рубцового перерождения мягких тканей, поражения их гнойно-септическими процессами для проведения стабильно-функционального остеосинтеза.

3. Уточнены правила проведения спиц и стержней, определена рациональная компоновка внешних опор и сформулированы требования к обеспечению рационального ухода за аппаратом в послеоперационном периоде для эффективного контроля уровня и тяжести гнойно-септических осложнений чрескостного остеосинтеза.

Практическая значимость

Усовершенствована хирургическая тактика при открытых

диафизарных переломах голени, которая позволяет эффективно

восстановить функциональную пригодность конечности.

Разработанные правила проведения спиц и стержней, методики компоновки внешних опор помогут хирургу произвести стабильно-функциональный остеосинтез в конкретной клинической ситуации.

Полученные результаты обследования дают возможность обосновать рациональный выбор методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза при несращениях голени.

Реализация комплекса мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции в зоне проведения спиц и стержней поможет врачам эффективно применять чрескостный компресионно-дистракционный остеосинтез в практике.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Применение предложенных различных компоновок спице-стержневых аппаратов с внешними кольцевыми опорами позволяет избежать проведения спиц и стержней через отслоенные, ушибленные ткани, мобилизованные кожно-подкожные или перемещённые мышечные лоскуты и в то же время достичь абсолютно жесткой фиксации отломков большеберцовой кости вне зависимости от уровня и вида открытого или осложнённого перелома и таким образом минимизируется вероятность гнойно-септических осложнений, связанных как с самой травмой, так и с выбранным методом лечения, создаются благоприятные условия для репаративного остеогенеза и гладкого заживления мягкотканой раны.

2. Применение спице-стержневой компоновки аппаратов внешней фиксации при лечении осложнённых переломов голени позволяет избежать введения имплантов в повреждённые мягкие ткани и обеспечить при этом стабильность фрагментов кости, создаёт благоприятные условия для остеогенеза в ранние сроки и восстановления микроциркуляции в окружающих тканях.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез при диафизарных несращениях большеберцовой кости, реализованный путем рационального применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратами спице-стержневой компоновки с активизацией репаративного остеогенеза при сдавлении и особенно растяжении Рубцовых тканей, располагающихся между отломками и вокруг них, позволяет создать оптимальные условия для сращения

костей голени, ликвидации гнойно-воспалительного процесса и раннего восстановления функциональной пригодности конечности.

Внедрение результатов в практику

Разработанные новые подходы к лечению больных с открытыми и осложнёнными переломами голени просты, доступны для реализации в сфере практического здравоохранения и используются в ортопедо-травматологических отделениях стационаров г. Минска, являющихся клиническими базами кафедры травматологии и ортопедии УО «Белорусский государственный медицинский университет»: УЗ «3 городская клиническая больница», УЗ «6 городская клиническая больница, УЗ «11 городская клиническая больница», УЗ «Больница скорой медицинской помощи».

Изучение предложенных методик лечения включено в учебную программу по травматологии и ортопедии для студентов VI курса, стажёров и клинических ординаторов УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Апробация материалов диссертации

Основные работы диссертации доложены и обсуждены на:

• IV международном конгрессе по методу Илизарова (г. Каир, 2001);

• VII Съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г. Гомель, 2002г.);

• Международной научной конференции молодых учёных и студентов (г. Минск, 2002г.);

• Конференции молодых учёных БГМУ (г. Минск, 2003г.);

• Конференции молодых учёных БГМУ (г. Минск, 2004г.);

• Международной научной конференции молодых учёных и студентов (г. Минск, 2004г.);

• Международном научном симпозиуме стипендиатов фонда Гумбальдта (г. Минск, 2008г.);

• 5 международной конференции A.S.A.M.I. (г. Санкт-Петербург, 2008г.);

• VIII Съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г. Минск. 2008г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных журналах и сборниках научных работ, в том числе одна публикация в журнале, рекомендуемом ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 странице машинописного текста без списка литературы, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 155 источников, из них 92 - отечественных и 63 -иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 142 пациентов с' открытыми и осложнёнными диафизарными переломами костей голени, проходивших лечение в ортопедо-травматологических стационарах г.Минска, базах кафедры травматологии и ортопедии УО «Белорусский государственный медицинский университет», в период с 1997 по 2004 годы.

Всем пациентам, с целью уточнения диагноза и составления плана предстоящего лечения, проводили всестороннее обследование: рентгенографию голени с захватом коленного и голеностопного суставов в 2 - 3 проекциях, при необходимости компьютерную томографию в 27 случаях, реовазографию в 17 случаях, миографию в 19 случаях, в 3 случаях - артериографию нижних конечностей, при наличии свищей - фистулографию, посевы раневого содержимого для выявления микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам, изучали состояние внутренних органов, биохимические анализы крови, степень функциональной недостаточности поражённого сегмента и сформировавшиеся механизмы компенсации. 8

Пациенты распределены на три основные клинические группы.

I группа: 38 пациентов с открытыми переломами голени. Монотравма голени имела место в 21 случае, у 17 больных имелись сочетанные повреждения. Возраст пациентов составил от 18 до 74 лет, средний - 42,3 года. Мужчин было 32, женщин - 6. На момент поступления в клинику у 6 пациентов выявлены начальные клинические признаки острого футлярного синдрома задних и наружных отделов голени, у 3 - имелась субкомпенсация или декомпенсация кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей. Переломы локализовались в верхней трети голени в 9 случаях, средней трети - в 16, нижней трети - в 13. Открытые переломы костей голени 1 типа по Gustilo-Anderson были диагностированы в 6 случаях (15,8%). II типа - в 10 (26.3%). III А типа - в 11 (28,9%), IIIB типа - в 8 (21,1%), IIIC типа - в 3 (7,9%) случаев.

II группа: 22 пациента с закрытыми осложненными диафизарными переломами голени. Инфицированные трофические пузыри имели место у 10 пациентов, некрозы кожи и подкожножировой клетчатки - у 6, пролежни костными отломками большеберцовой кости - у 3, острый футлярный синдром - у 3. Средний возраст у 17 мужчин и 5 женщин составил 44,5 года. Большеберцовая кость в верхней трети пострадала у 7 человек, средней трети - у 13, нижней трети - у 2. Поперечный перелом большеберцовой кости диагностирован в 7 случаях, косой или спиральный - в 8, оскольчатый - в 7. Правая конечность была поражена у 13 больных, левая - у 9. Ранние местные осложнения переломов голени развились в стационаре у 12 пациентов при первичном обращении в клинику через 3 часа - 2 суток после травмы. Из других стационаров переведены 4 человека и из поликлиник направлены 6 человек с развившимися ранними местными осложнениями переломов голени.

III группа: 82 пациента с несращениями диафизов костей голени. Среди 65 мужчин и 17 женщин большинство лиц (96,2%) было наиболее активного трудоспособного возраста (18 - 60 лет). В результате прямого механизма повреждения (у 28 пострадавших) и непрямого (у 54 пострадавших) возникли открытые переломы обеих костей голени в 23 случаях, изолированные открытые переломы большеберцовой кости - в 2, закрытые переломы обеих костей

9

голени - в 57. Под наше наблюдение попали в течение первых 3 месяцев после травмы 14 пациентов, в сроки от 3 месяцев до года -29 и от года до 14 лет - 55. Правая конечность была поражена у 45 больных, левая - у 37. При поступлении в стационар клинико-рентгенологические признаки гнойного воспаления в зоне несращения имели место у 39 пациентов, после открытых переломов

- у 16, после оперативного лечения закрытых - у 23. Ранее попытки оперативного лечения предпринимались у 15 из этих больных. Выполнялись от одного до 5 хирургических вмешательств, преимущественно паллиативного характера, исходом которых был рецидив инфекции.

Основные результаты исследования

Открытые диафизарные переломы голени. В 36 случаях выполнялась ранняя радикальная первичная хирургическая обработка открытых переломов. Ограничились туалетом раны только в 2 случаях вторично открытых простых переломов с точечной раной, отсутствием значительного смещения отломков, которое подразумевает массивные разрушения мягких тканей и скелетирование кости на большом протяжении.

Восстановление полноценного мягкотканого покрытия кости имеет ключевое значение для благоприятного исхода при переломах голени с обширными повреждениями и дефектами мягких тканей. Для закрытия обширных дефектов мягких тканей над обнажённой костью наиболее оправдано перемещение на них тканей, расположенных по соседству, с близлежащей области. Выбор способа закрытия дефекта мягких тканей должен отвечать следующим требованиям: быть наиболее простым из всех возможных вариантов, наименее травматичным и, в то же время, достаточно эффективным и безопасным. Обычное сближение краёв раны после иссечения изменённых тканей выполнено у 21 пациента

- при небольших дефектах и эластичности окружающей кожи. У 9 пациентов проводили предварительную мобилизацию краёв раны. Местная пластика с использованием скользящего кожно-подкожного лоскута на 2 питающих ножках применялась у 6 больных. У одного больного с дефектом мягких тканей после проведения первичной хирургической обработки шириной 4 см и длиной 6 см на границе средней и нижней трети голени произведена 10

пластика медиальным икроножным кожно-мышечным лоскутом на двух ножках. Однако предпочтение отдвали мышечной пластике. Практическое значение при открытых диафизарных переломах голени имеет медиальная головка икроножной мышцы и передняя большеберцовая мышца. Икроножную мышцу применили в двух случаях, у мужчин 53 и 68 лет с дефектом мягкотканных структур по передне-медиальной поверхности на границе средней и верхней трети голени. Использование для закрытия передне-медиальной поверхности большеберцовой кости передней большеберцовой мышцы является более эффективным, рациональным и перспективным. Мышечный лоскут из передней большеберцовой мышцы использовали в 3 случаях при обнажении медиальной поверхности большеберцовой кости в результате прямой травмы.

Во всех 38 случаях фиксация отломков голени производилась аппаратами внешней фиксации. Применялась спицевая или спице-стержневыми компоновка, что позволило обеспечить ригидную фиксацию кости во всех плоскостях на весь период сращения. Техника чрескостного остеосинтеза при открытых переломах голени имела свои особенности, связанные с возможностью визуально контролировать положение или перемещение отломков большеберцовой кости, травмированием всех слоев мягких тканей и степенью их микробного загрязнения:

1. Спицы и стержни проводили после устранения грубого смешения отломков, а по возможности после точной репозиции их для устранения, вызванных деформацией, изменений взаиморасположения анатомических образований;

2. Фактически выполняли открытый остеосинтез, что облегчало осевую ориентацию и выбор продольной или встречно-боковой компрессии, исключало необходимость проведения дополнительных спиц или стержней для одномоментного или постепенного сопоставления костных отломков;

3. Так как кольцевые опоры при открытом остеосинтезе не сложно точно ориентировать относительно большеберцовой кости, поэтому, вначале монтировали аппарат на проксимальном фрагменте, а затем - на дистальном;

4. При планировании зон проведения спиц или стержней вблизи ран стремились избегать перфорации отслоенных участков кожи с подкожно-жировой клетчаткой и кожно-подкожных лоскутов с основанием, менее чем вдвое превышающем его длину.

В верхней трети голени комбинация спицы и стержня является оптимальным и наиболее безопасным вариантом компоновки аппарата. Спицу проводили через большеберцовую кость, на уровне бугристости большеберцовой кости (на 3 - 4 см ниже щели коленного сустава) под углом 30 - 40 градусов к фронтальной плоскости через большеберцовую мышцу снаружи и кпереди от большой подкожной вены v. Saphena magna снугри. Стержень вводили спереди в сагиттальной плоскости или под углом 20 - 30 градусов к ней через faciès medialis.

Верхнюю и нижнюю средние опоры стремились располагать на расстоянии 3-4 см от зоны перелома. В таком случае при длине проксимального или дистального отломков более 10 см абсолютная жесткость фиксации обеспечивалась 2 спицами с перекрестом более 60° (в 28 случаях) или одним стержнем (в 3 случаях). Если верхнюю среднюю опору из-за состояния мягких тканей перемещали проксимально на 5 и более сантиметров от линии перелома (у 4 пациентов) или длина проксимального отломка была менее 10 см (у 3 пациентов), то для обеспечения абсолютной жесткости фиксации проводили на уровне верхней средней опоры 3 спицы или 2 стержня. Если нижнюю среднюю опору из-за состояния мягких тканей перемещали дистально на 5 и более сантиметров от линии перелома (у 7 пациентов) или длина проксимального отломка была менее 10 см (у 5 пациентов), то для обеспечения абсолютной жесткости фиксации поступали так же, как сказано выше. В нижней трети спицы (стержни) проводили на 2 - 3 см выше щели голеностопного сустава таким образом, чтобы не препятствовать движениям в голеностопном суставе. Для облегчения и удобства выполнения компрессионно-дистракционного остеосинтеза закрытие мягкотканой раны проводили, после окончательной фиксации костей.

Дозированную нагрузку на повреждённую5 конечность разрешали через 1-2 недели при благоприятном течении мягкотканой раны, отсутствии некрозов и инфицирования, полную — после удаление дренажей, снятия швов и заживления ран, обычно через 3-4 недели. Длительность фиксации в аппарате продолжалась от 3,5 до 6 месяцев. Сращение большеберцовой кости достигнуто в 37 случаях. У одного пациента лечение чрескостным остеосинтезом было досрочно прекращено из-за инфицирования мягких тканей

вокруг всех спиц и стержней. Спустя два месяца больному выполнен погружной остеосинтез.

Отдалённые результаты лечения открытых диафизарных переломов голени изучены в сроки до 10 лет после окончания лечения у 33 пациентов. В 22 случаях обследованные не предъявляли жалоб, а при их осмотре констатировано полное восстановление функциональной пригодности конечности. У 8 пациентов периодически возникали жалобы на возникновение незначительного или умеренного болевого синдрома, отмечено ограничение движений в голеностопном суставе, что не вызывало хромоту. Профессиональная трудоспособность сохранена во всех случаях. У 3 пациентов, перенёсших тяжёлые открытые переломы -ШВ и ШС по ОизШо-АЫегзоп, имелось снижение опороспособности конечности из-за наличия признаков посттромбофлебитического синдрома, рубцового перерождения мягких тканей, с периодическим появлением трофических язв у одного пациента по передней поверхности нижней трети голени. Контрактуры в голеностопном суставе и умеренно выраженные боли заставляли больных при ходьбе пользоваться тростью. Профессиональная трудоспособность была сохранена в 2 случаях, а один пациент вынужден был сменить тяжёлую физическую работу на облегчённый труд.

Закрытые осложнённые диафизарные переломы голени.

Лечение закрытых осложнённых диафизарных переломов голени проводили методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Во всех 22 случаях внеочаговый остеосинтез при закрытых переломах голени рассматривали как альтернативу погружному, когда открытое вмешательство в зоне перелома было ещё противопоказано или риск осложнений был чрезвычайно велик. Применение чрескостного остеосинтеза позволило в более ранние сроки сопоставить отломки и т.о. создать условия для остеогенеза, восстановления микроциркуляции в окружающих мягких тканях, скорейшего разрешения имеющихся местных осложнений.

Техника чрескостного остеосинтеза при закрытых переломах голени имела свои особенности, связанные с невозможностью визуально контролировать положение или перемещение отломков большеберцовой кости. Спицы и стержни проводили после

13

устранения грубого смешения отломков путём мануальной тракции по оси голени для устранения, вызванных смещением костей, изменений взаиморасположения сосудисто-нервных образований. Кроме того, восстановление правильной оси голени облегчало правильное позиционирование спиц и стержней. Свежие трофические пузыри и зоны сухого поверхностного некроза являлись нежелательными местами для прохождения спиц. В то иремя как прохождение стержней в таких местах чревато развитием инфекционных осложнений.

Для создания ригидной системы, обеспечивающей абсолютную жесткость фиксации отломков, принимали во внимание следующие положения:

■ стержень на уровне средних кольцевых опор (ближайших к месту перелома) заменяет две спицы;

■ спица с напайкой одна в кольце не заменяет 2 спиц без напайки, т.е. не создаёт ригидной системы (как на предплечье);

■ перекрест спиц на протяжении (например, ближайшая к перелому спица проводится во фронтальной плоскости, а вторая спица на 3 - 5 см выше или ниже в кососагиттальной плоскости и крепится к кольцевой опоре на кронштейнах) допустимый приём создания ригидной системы, но в таких случаях предпочтение отдаётся стержням;

■ стержень, проведённый через метафизарный отдел кости, на уровне крайних внешних опор не заменяет 2 спиц, перекрещенных под углом более 60? в одной горизонтальной плоскости.

Если состояние мягких тканей не позволяло установить спицы и стержни на оптимальном расстоянии от зоны перелома - 3 -4 см, то средние кольца смещали в стороны метафизов. В случае удаления кольца на 5-10 см от места перелома для создания ригидной системы при продольной компрессии на уровне средних опор необходимы минимум: а) 3 спицы: 2 с углом перекрёста не менее 60? в одной горизонтальной плоскости и третья - на 2 - 3 см выше или ниже кольца (перекрест на протяжении); или б) два стержня, один из которых устанавливается по передней, а второй -по наружной поверхности голени.

Во время проведения внеочагового остеосинтеза тщательно соблюдали правила, которые позволяют минимизировать вероятность инфицирования мягких тканей в местах вхождения спиц и стержней: 14

1. Грубые смещения костей сегмента конечности, по возможности, устраняли на операционном столе до проведения спиц и стержней. Это в последующем уменьшало нагрузку на мягкие ткани (прорезывание спицами мягких тканей) при исправлении деформаций;

2. Кожу смещали в нужном направлении при введении имплантатов. Учитывали вид и степень деформации, расстояние от спицы до щели сустава, методику остеосинтеза;

3. Соблюдение минимальной травматизации мягких тканей:

• спицу через мягкие ткани вводили при выключенной дрели;

• при установке стержня использовали металлическую трубку -защитник (троакар);

4. Профилактика ожога кости:

• во время сверления кости осуществляли частые остановки;

• использовали спицы со специальной заточкой для введения в диафизарный отдел кости или склерозированную кость;

5. Выполняли рациональный монтаж аппарата и построение жесткой конструкции кость - внешняя опора:

• спицы проводили под углом друг к другу не менее 60°;

• стержни устанавливали в разных плоскостях;

• крайние опоры устанавливали на уровне метафизов;

• внутренние опоры располагали как можно ближе к месту перелома;

• при остеопорозе спицы проводили веером, то есть под углом к плоскости опоры;

6. Необходимо стремление устанавливать кольцевую опору минимального диаметра. Чем ближе кольцо к кости, тем выше жёсткость конструкции и меньше вибрация спиц. От мягких тканей до спицы рекомендуется иметь расстояние не больше 2-3 см. На голени аппарат допускается располагать эксцентрично с большеберцовой костью, чтобы уменьшить диаметр кольца. А вот в случаях угловых деформаций сегмента конечности необходимо правильно рассчитать расстояние от кольцевых опор до мягких тканей, так как в процессе коррекции деформации внешние опоры могут смещаться и оказывать давление на мягкие ткани. Это приводит к появлению пролежней и, соответственно, увеличивается вероятность нагноения.

Так как постепенная коррекция деформаций, устранение смещения отломком кости, движения в суставах, весовые нагрузки вызывают натяжения мягких тканей вокруг спиц и таким образом провоцируют инфицирование раневого канала., то поэтому манипуляции аппаратом проводили сразу после монтажа аппарата в операционной.

Дозированную нагрузку на оперированнукг конечность пациентам разрешали через 2-3 дня, полную — через 5-7 дней. Сращение большеберцовой кости достигнуто во всех 22 случаях.

В послеоперационном периоде усилий медперсонала по предупреждению инфицирования мягких тканей вокруг спиц и стержней может оказаться недостаточно. Существенная роль по контролю над состоянием аппарата внешней фиксации, особенно после выписки из клиники, отводится самому пациенту. В раннем послеоперационном периоде важно исключить малейшую возможность смещения кожи и подкожножировой клетчатки вдоль спицы. Так, если слой мягких тканей (до кости) 3 - 4 см и тургор мягких тканей хороший, то достаточно прижать марлевый шарик у места вхождения спицы резиновой пробкой. Если же слой мягких тканей больше 3 - 4 см или снижен тургор мягких тканей, то мягкие ткани должны быть фиксированы восьмиобразными турами марлевого бинта или поддерживающим гамаком. Когда удаётся исключить перемещение мягких тканей вдоль спицы, тогда раневой канал заживает через 1,5-2 недели, вокруг стержня - через 2-3 недели. В результате дегидратации, сморщивания и уплотнения грануляционной ткани происходит концентрическое рубцевание раневого канала, и соединительная ткань плотно охватывает спицу или стержень. Такая «фиксация» мягких тканей снижает частоту гнойных осложнений практически до нуля при условии, что аппарат находится в режиме фиксации и постоянно регулируется жёсткость конструкции.

При появлении или нарастании отёка сегмента кожа перемещается вдоль спицы или стержня и инфицируется подкожная жировая клетчатка. Отёк после выписки из стационара возникает, как правило, из-за расширения двигательного режима, тогда частота гнойных осложнений резко возрастает. Для профилактики инфицирования мягких тканей при появлении отёка необходимо постоянно смачивать антисептиком марлевые шарики вокруг спиц, что уменьшает микробное загрязнение кожи и подкожной жировой 16

клетчатки, или мягкие ткани вокруг спиц дополнительно фиксировать восьмиобразными турами бинта или поддерживающим гамаком.

Своевременное и правильное лечение нагноений в зоне спице-стержневого канала позволяет сохранить имплантат и предупредить переход инфекции из мягких тканей в кость. Вначале воспаление захватывает только поверхностные слои мягких тканей. Необходимо сразу исключить функциональную нагрузку конечности и прекратить все манипуляции с аппаратом: коррекцию деформации, дистракцию. Далее обеспечить адекватное дренирование раны. Мягкие ткани рассекаются на глубину воспалительного инфильтрата, делается разрез кожи длиной до 1 - 1,5 см. Вспомогательное значение имеет местная и регионарная антибиотикотерапия. В этот период необходимо ежедневное врачебное наблюдение, иногда перевязки 2-3 раза в день. Если в течение 2-3-5 дней, иногда 2 недель (в зависимости от активности воспалительного процесса и толщины слоя мягких тканей до кости) не уменьшались отёк, гиперемия, появлялся гнойный экссудат спицу или стержень удаляли, производили санацию раневого канала.

Отдалённые результаты лечения закрытых осложнённых диафизарных переломов голени изучены в сроки до 10 лет после окончания лечения у 20 пациентов. В 12 случаях обследованные не предъявляли жалоб, а при осмотре их констатировано полное восстановление функциональной пригодности конечности. В 7 случаях отмечено ограничение движений в голеностопном суставе на 20-30%, что не отражалось на походке, но после длительных нагрузок у пациентов возникали жалобы на возникновение незначительного или умеренного болевого синдрома. Профессиональная трудоспособность сохранена у всех обследованных, а трое - продолжали заниматься спортом на любительском уровне. У одного пациента, перенёсшего фасциотомию по поводу острого футлярного синдрома, имелось снижение опороспособности конечности из-за болевого синдрома и контрактуры в голеностопном суставе, при ходьбе он вынужден был пользоваться тростью.

Несращения диафизов костей голени

Всем 82 пациентам с несращениями костей голени выполнили внеочаговый компресионно-дистракционный

17

остеосинтез спицевыми или спице-стержневыми аппаратами В качестве внешних опор использовали конструкции аппарата Илизарова. Закрытый компрессионно-дистракционный остеосинтез произвели в 36 случаях. У 7 больных без признаков гнойно-септических местных осложнений удаляли ранее имплантированные металлоконструкции - пластины, шурупы, спицы, интрамедуллярные гвозди и внеочаговый остеосинтез производили открыто, под визуальным контролем отломков. У 39 пациентов с инфицированием зоны несращения на первом этапе операции проводили радикальную санацию гнойно-некротического очага.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез имеет неоспоримые преимущества при лечении инфицированных несращений конечностей, однако классические методики внеочагового остеосинтеза при инфицированных переломах и несращениях голени как правило использовать не удавалось из-за большого разнообразия клинических вариантов гнойно-некротического поражения кости и «травматической болезни» конечности.

В первую очередь это было связано с состоянием мягких тканей, которые лимитируют зоны возможного прохождения спиц и стержней, хотя безопасные зоны введения спиц на голени очень велики. Свищи, язвы, рубцы, спаянные с костью располагались обычно по передней и внутренней поверхности голени и, поэтому, спицы или стержни вводили через заднюю и наружную поверхности, т.е. через слой мышц, сухожилий. Кроме того, рубцовое перерождение мягких тканей может привести к изменению топографической анатомии сосудов и нервов. Конструкция аппарата Илизарова позволяет проводить спицы и стержни на том уровне и в той плоскости, в которой рационально, то есть внешняя опора не лимитируют положение спицы или стержня. Реже состояние самой кости - флегмона костно-мозгового канала, внутрикостный абсцесс, распространённый периостит при обострении остеомиелита -определяет недопустимые места проведения спиц. При вероятном поражении медуллярного канала возможные варианты введения спиц - краевое чрезкортикальное или периостальное.

Всех пациентов с несращениями голени в зависимости от используемой методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза мы разделили на 3 группы (табл. 1).

Таблица 1

Методики компресионно-дистракционного остеосинтеза в зависимости от наличия дефекта болылеберцовой кости

Группы пациентов Методики компрессионно- дистракционного остеосинтеза Кол-во пациентов

1 группа A. отсутствие диастаза или диастаз до 0,5 см; B. диастаз более 0,5 см, дефект менее 3 см. Монолокальный компрессионный без остеотомии малоберцовой кости; Монолокальный компрессионный с остеотомией малоберцовой кости. 17 47

2 группа A. дефект более 3 см; B. дефект в проксималь-ном метадиафизе; C. краевой дефект более ? диаметра кости. Билокальный компрессионно- дистракционный; Монолокальный последовательный компрессионно- дистракционный; Транспозиция проксимальной стенки краевого дефекта 12 2 2

3 группа А. сегментарный дефект более 15 см Транспозиция диафизарной части малоберцовой кости. 2

Всего 82

Клиническими признаками, регулирующими скорость дистракции, является боль и отек, рентгенологическими признаками является плотность регенерата и высота зоны просветления. При нормальной плотности концов кости начальная скорость дистракции составляла 1 мм в сутки. Когда удлинение достигало 3 - 4 см,

выполняли контрольную рентгенографию. Зона просветления (соединительнотканная прослойка) не должна превышать 1/3 расстояния между фрагментами кости. В этом случае дистракцию продолжали с прежней скоростью. Если зона просветления больше 1/3, замедляли скорость дистракции до 0,5 мм в сутки. Если зона просветления меньше 1/3, ускоряли скорость дистракции до 1,5 мм в сутки. При склерозе концов кости начальная скорость дистракции составляла 0,5 мм в сутки. Через 1-1,5 месяца делали контрольную рентгенографию. Если склероз исчез, то увеличивали скорость дистракции до 1 мм в сутки. Когда удлинение достигало 3 - 4 см, выполняли повторную рентгенографию. Зона просветления (соединительнотканная прослойка) не должна превышать 1/3 расстояния между фрагментами кости. В этом случае дистракцию продолжали с прежней скоростью. Если зона просветления больше !/3, опять замедляли скорость дистракции до 0,5 мм в сутки. Во время дистракции для регулирования скорости удлинения регенерата рентгенограммы выполняли каждые 20 - 30 дней.

При инфицированных переломах и несращениях в зависимости от распространённости гнойно - некротического процесса (воспаления) в кости или мягких тканях приходится проводить спицы на расстоянии 7 - 8 , а иногда 10 см от зоны несращения. В таких случаях для создания жёсткой конструкции приходится проводить дополнительные спицы и стержни в разных плоскостях как через дистальный, так и проксимальный отломки. Особенно трудно в таких случаях создать встречно - боковую компрессию. Поэтому при открытом компрессионном остеосинтезе во время проведения хирургической санации очага костной инфекции всегда стремимся создать торцевой упор.

У больных первой группы дозированную нагрулку на оперированную' конечность разрешали через 2-3 дня, а в случаях инфицированных несращений - через 2-3 недели при благоприятном течении мягкотканой раны, полную — через 5-7 дней после закрытого остеосинтеза и после удаление дренажей, снятия швов и заживления ран, после открытого остеосинтеза - обычно через 3-6 недель. Длительность фиксации в аппарате продолжалась от 4 до 7 месяцев. Сращение большеберцовой кости достигнуто в 58 случаях из 62. В двух случаях лечение чрескостным остеосинтезом было досрочно прекращено из-за игнорирования пациентами рекомендаций по уходу за аппаратом, отказ от врачебного 20

наблюдения и как следствие развития спицевого остеомиелита. У двух пациентов прогрессирование костной инфекции потребовало повторных вмешательств по санации гнойно-некротического фокуса. У пациентов 2 группы в периоды проведения манипуляций с отломками, будь то исправление деформации или смещения, выращивание дистракционного регенерата или раздавливание межотломковых рубцов, весовая нагрузка на конечность не разрешалась. Допускалось ходить с помощью костылей, касаясь всей стопой поверхности пола, для сохранения правильного стереотипа передвижения. После перевода внеочаговой конструкции в режим стабилизации - дозированная нагрузка в течение 2-3 недель доводилась до полной. Длительность фиксации в аппарате продолжалась от 7 до 14 месяцев. Сращение большеберцовой кости и замещение дефекта дистракционным регенератом достигнуто в 15 случаях из 16. У больных 3 группы дозированную нагрузку разрешали через 3 недели после транспозиции малоберцовой кости в диастаз большеберцовой, со 2 - 3 месяца - полную. Сращение наступало через 5-6 месяцев, затем пациенты носили тутора в течение 1-1,5 лет. За это время происходила гиперплазия перемещённого участка малоберцовой кости.

Отдалённые результаты лечения несращений диафизарных большеберцовой кости изучены в сроки до 10 лет после окончания лечения у 63 пациентов: 47 первой группы, 14 - второй и 2 - третьей группы. Хорошие результаты лечения достигнуты в 38 случаях, удовлетворительные - в 22, неудовлетворительные - в 2.

ВЫВОДЫ

1. Чрескостный остеосинтез спице-стержевыми аппаратами при открытых диафизарных переломах голени с выбором компоновки в зависимости от степени и протяжённости повреждения мягких тканей, характера и уровня перелома большеберцовой кости позволяет обеспечить жёсткую фиксацию отломков берцовых костей и избежать гнойно-септических осложнений, связанных с прохождением спиц или стержней через травмированные мягкие ткани, оптимизировать процесс заживления мягкотканой и костной раны.

2. Реализация возможностей чрескостного остеосинтеза при переломах голени, осложнённых инфицированными

21

трофическими пузырями, пролежнями, некрозами мягких тканей, острым футлярным синдромом, путём соблюдения правил проведения спиц и стержней, рациональной компоновки внешних опор, позволяет в ранние сроки после травмы создать условия для остеогенеза, восстановления микроциркуляции в окружающих мягких тканях, скорейшего разрешения имеющихся местных осложнений перелома.

3. Проведение комплекса мероприятий, направленных против местных и общих проявлений раневой инфекции, в период подготовки к операции, во время выполнения чрескостного остеосинтеза и обеспечение должного ухода за аппаратом в послеоперационном периоде даёт возможность контролировать уровень и тяжесть «спицевых» гнойно-септических осложнений.

4. Рациональный выбор методик чрескостного остеосинтеза при несращениях голени в зависимости от величины диастаза и дефекта большеберцовой кости, наличия деформации и костной инфекции, активизация репаративного остеогенеза путём сдавления и растяжения Рубцовых тканей, располагающихся между отломками способствует восстановлению анатомической целостности кости и ликвидации гнойно-воспалительного процесса в минимально короткие сроки.

5. Стабильно-функциональный чрескостный остеосинтез в условиях сегментарного остеопороза и остеомиелита, рубцового перерождения мягких тканей и поражения их гнойно-септическими процессами достигается путем рационального позиционирования спиц, применения стержней и оптимальным расположением внешних опор.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активная хирургическая тактика при открытых диафизарных переломах голени и стабильная фиксация отломков спице-стержневыми аппаратами проводится для оптимизации заживления мягкотканой и костной раны.

2. При лечении осложнённых переломов голени методом внеочагового остеосинтеза необходимо строго соблюдать правила проведения спиц и стержней, приёмы компоновки внешних опор для создания ригидной конструкции.

3. Выбор методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза при несращениях голени зависит от величины диастаза и дефекта большеберцовой кости, наличия деформации и костной инфекции.

4. Профилактика «спицевых» гнойно-септических осложнений проводится на всех этапах применения аппаратов внешней фиксации. Важна не только техника исполнения остеосинтеза, но и должный уход за конструкцией в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуда А.Э. Внеочаговый спице-стержневой остеосинтез при закрытых осложнённых переломах голени // Материалы VII Съезда травматологов-ортопедов Беларуси. - Гомель, 2002. - С. 28-29.

2. Гуда А.Э. Внеочаговый спице-стержневой остеосинтез при открытых переломах голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сборник трудов. - Минск, 2005. -С. 62-65.

3. Гуда А.Э., Мартинович A.B. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при несращениях голени // Материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2008. - С. 56-58.

4. Мартинович A.B., Айман Эйсса Гуда. Внеочаговый остеосинтез при инфицированных переломах и несращениях голени // Материалы VII Съезда травматологов-ортопедов Беларуси. -Гомель, 2002. - С. 57-58

5. Мартинович A.B., Айман Эйсса Гуда. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при дефектах большеберцовой кости // Integrating science and technology for a sustainable and secure future: energy, environment, informatics and human health, SSF-2008: Book of abstracts 15-18 May 2008 Minsk - Belarus. -P. 54-56.

6. Мартинович A.B., Зайцев М.Ф., Айман Эйсса Гуда. Гнойные осложнения внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Сборник Трудов БГМУ. - Минск, 2003. - С. 2426.

7. Martinovich A.V., Eissa Guda Aiman. Compression-distraction osteosynthesis with apparatus using wires and half-pins for tibial non-unions // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International: program and abstract book 28-30 May 2008 Saint Petersburg - Russia. - P. 297.

8. Айман Эйсса Гуда, Мартинович А.В. Хирургическая тактика при открытых диафизарных переломах голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы конференции. -Минск, 2010.-С. 10-12.

9. Мартинович А.В., Айман Эйсса Гуда. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез при несращениях голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы конференции. - Минск, 2010. - С. 66-68.

10. Айман Эйсса Гуда, Мартинович А.В. Внеочаговый остеосинтез закрытых осложненных переломов голени // Гений ортопедии. 2010. - № з. с. 18-23.

Отпечатано в типографии ООО «Дамми» г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545

Заказ 08714. Тираж 100 экз.