Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика гнойных осложнений при открытых диафизарных переломах костей голени



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КУЗБАССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На драпах рукописи УДК 617.584-001.5-084-002.3

ПАК ВИКТОР ПАВЛОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕП ГОЛЕНИ

14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Прокопьевск — 1989

Работа выполнена в отделе осложненной травмы Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации. Заведующий отделом — доктор медицинских наук В. В. Агаджанян.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор | Я. Л. Цивьян |

Научный консультант — доктор медицинских наук

Н. М. Водянов

Ведущая организация—Курганский ордена «Знак Почета»

научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии

Официальные оппоненты:—доктор медицинских наук,

профессор А. Л. Кричевский Директор филиала ЦНИИПП г. Новокузнецка, кандидат медицинских наук Сытин Л. В.

Защита диссертации состоится « » 1989 г.

в на заседании специализированного совета К.084.43.01

в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии по адресу: 630070, Новосибпрск-70, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИТО

Автореферат разослан « » ¡989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских паук Е. Н. Родюкопа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достижения травматоло« гин, лечение открытых переломов голени представляет сложную проблему. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации в периодической печати, материалы конференций, съездов и симпозиумов. Это обусловлено тем, что среди дпафизарных переломов длинных трубчатых костей наиболее часто встречаются открытые переломы голени, достигая 66,7% (А. В. Каплан с соавт., 1978; С. С. Ткаченко, Г. В. Акимов, 1980; М. М. Рожинский с соавт., 1981). В то же время количество неудовлетворительных результатов лечения велико и наблюдается у каждого третьего травмированного (С. 3. Горшков, А. К. Бондарев, 1972; Г. Н. Захарова, Н. П. Тогшлина, 1977). .

Особую экономическую значимость проблема лечения открытых переломов голени имеет в таком индустриально развитом районе как Кузнецкий угольный бассейн, с интенсивной угольной, химической и металлургической промышленностью. Так, повреждения нижних конечностей у шахтеров Кузбасса составляют 40% всех производственных травм. Из них открытые переломы наблюдаются в 28,6% (А. Н. Горячев, 1973). Исходы лечения отрытых переломов голени во многом зависят от течения раневого процесса, который в этих случаях часто осложняется гнойной инфекцией, отмечаемой разными авторами в 17,1—53,0% (П. П. Жуков с соавт., 1974; А. А. Корж, 1974; А. Н. Муранов, 1977).

Большое значение в предупреждении развития осложнений придается своевременной и полноценной хирургической обработке. Однако, достигнуть стерильности ран с помощью приемов классической хирургической обработки не удается. Высе-

ваемость микрофлоры после нее достигает 50% (Г. Е. Афиногенов, 1974; В. М. Мельникова, 1975; В. И. Фишкин с соавт., 1977)'. В последнее десятилетие появился ряд методов, ^повышающих эффективность первичной хирургической обработки: чрескостное промывание ран по Сызганову-Ткаченко, ваку-умирование, ультразвуковая, лазерная обработка ран, оксиба-ротерапия, гнотобиологическая изоляция и другие. Однако эти методы, улучшая возможности санирования ран, не сказались на значительном снижении уровня неудовлетворительных результатов лечения.

Важным для профилактики гнойных осложнений является обездвиживание перелома. Наряду с ростом сторонников оперативных методов стабилизации костных отломков, в практике широко применяется консервативное лечение. Отсутствует единый взгляд на сроки и методы оперативного вмешательства.

Менее спорным является вопрос антибактериальной терапии, эффективность которой во многом зависит от пути введения препарата. В последнее время получает распространение ранняя внутриартериальная инфузия вазоактивных и химио-препаратов, осуществляемая с первых часов после травмы. Однако этому методу посвящено небольшое количество публикаций, что свидетельствует о необходимости его дальнейшего изучения. ; ■

Несмотря на широкое применение локальной гипотермии поврежденного сегмента, недостаточно изучены оптимальные параметры температурного и временного режимов. Это приводит к противоположным взглядам в оценке эффективности данного метода.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы— создание научно обоснованной системы лечебных мероприятий, наиболее обеспечивающих профилактику гнойных осложнений при открытых днафнзарных переломах голени.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность вакуумирования, дренирования ран, а также определить оптимальные сроки чрескостного остеосннтеза при открытых диафизарных переломах голени.

2. Изучить изменения регионарного, кровотока голени при открытых переломах, в лечении которых применялась ранняя внутриартериальная инфузия антибактериальных и вазоактивных препаратов.

3.Выявить влияние локальной гипотермии на кровообраще-

ние голени у больных с открытыми переломами костей этого сегмента.

4. Изучить динамику кровообращения голени при управляемой локальной гипотермии ее у здоровых лиц.

5. Разработать оптимальную схему лечения открытых дла-фнзарпых переломов голени в зависимости от тяжести повреждения.

Материал и методы исследования. Основой работы послужил опыт лечения 372 травмированных с 377 открытыми диа-физарными переломами костей голени, стабилизация отломков у которых осуществлялась методом трескостпого осте-оснитеза.

218 открытых переломов голени (IA, 1Б и IIIS тип) были с небольшой зоной повреждения тканей и обозначены нам и как открытые переломы голени I степени тяжести.

159 (IIB, HIB, HIB и IV тип)—с обширным повреждением и размозжением тканей, выделены нами в группу открытых переломов II степени тяжести.

Наиболее часто переломы возникали в средней и дисталь-ной третях голени (69,5%), причем у каждого пятого травмированного (21,8%) наблюдались сопутствующие повреждения.

В 333 (87,6%) случаях открытых переломов голени чрес-костиый остеосинтез завершал первичную хирургическую обработку, а в 47 (12,4%) наблюдениях осуществлялся отсро-ченно. Все больные лечились в отделе осложненной травмы опорно-двигателыюго аппарата Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации. При обследовании больных и оценке результатов лечения использованы клинический, рентгенологический, электротермометрический, реографический, бактериологический и статистический методы исследования.

Научная новнзна: Впервые на достаточно большом клиническом материале дан детальный анализ лечения открытых диафизарнык переломов костей голени в условиях чреекост-ного остеосинтеза. преимущественно первичного. Динампче ское наблюдение за течением посттравматического периода позволило:

—определить изменения регионарного кровотока голепн при открытых переломах, в лечении которых применялась ранняя внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов:

—установить закономерности изменения периферического кровообращения голени при управляемой локальной гипотермии ее у здоровых лиц и пострадавших с открытыми переломами костей голени;

—разработать схему лечения открытых диафизарных переломов голешг в зависимости от тяжести повреждения;

—изучить причины инвалидности и восстановления трудоспособности при открытых диафизарных переломах костей голени у шахтеров.

Практическая ценность работы. На основании полученных данных доказана эффективность разработанной системы лечения открытых диафизарных переломов костей голени в зависимости от тяжести травмы. Это позволило снизить число тяжелых гнойных осложнений в 2,2 раза, сократить длительность стационарного лечения в 1,5 и первичную инвалидность н 1,6 раза. Важно, что в 2,3 раза уменьшено количество ампутации.

Внедрение. Разработанная схема лечения открытых диафизарных переломов костей голени с 1977 года применяется в областной клинической ортопедо-хирургическон больнице восстановительного лечения г. Прокопьевска, а с 1979-80 гг. в травматологических отделениях Кемеровской области.

Положения, выносимые на защиту:

1- При открытых1 переломах I степени тяжести (с небольшой зоной повреждения тканей) достаточно эффективным методом лечения является первичный чрескостный остео-еннтез голени в сочетании с первичной хирургической обработкой. Необходимости в вакуумировании, дренировании ран, а также в последующей антибактериальной терапии— нет. При вторично-открытых переломах с ранами до 1 см., первичная хирургическая обработка не является обязательной.

2- При открытых переломах голени II степени тяжести (с обширным повреждением и размозжением тканей) эффективен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий первичный чрескостный остеосннтез, вакууми-рование и дренирование ран во время первичной хирургической обработки,первичную катетеризацию бедренной артерии для постоянной ранней внутриартериальной инфузии антибактериальных и вазоактивных препаратов, а также антибактериальных и вазоактивных препаратов, а также локальную гипотермию голени в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Кузбасса (1979, 1980, 1984, 1985. 1986 гг.), на 2 Республиканских конференциях (Минск, 1978 г., Курган, 6

1979 г.), на III и IV Всесоюзных съездах травматологов-ортопедов (Ленинград, 1978 г., Киев, 1981 г.), па Всесоюзной конференции по профилактике и лечению механических травм различной локализации, осложненных гнойной инфекцией (Саратов, 1984 г.) и па II Международном семинаре но усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1985 г.).

Публикации результатов исследования. По теме, диссертации опубликовано 13 работ.

Объем диссертации. Работа изложена на 193 страницах (текст работы на 137 страницах машинописи) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. В указателе литературы приведено 326 источников, из них 226 работ отечественных и 100—зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 37 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. «Открытые переломы костей голени по литературным данным». Представлен обзор литературы по исходам лечения открытых переломов голени с акцентом на профилактику гнойных осложнений. Проведен дифференцированный анализ особенностей первичной хирургической обработки, методов иммобилизации перелома, антибактериальной и интенсивной локальной терапии в послеоперационном периоде.

Глава II. «Характеристика клинических наблюдений. Методы исследования и лечения». Глава состоит из 2 разделов. • Характеристика клинических наблюдений. Представлены данные о 372 больных с 377 открытыми диафнзарными переломами костей голени в позрасте 15—60 лет и старше, которые находились на лечении в Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации в 1968-1983 гг. Большинство больных было представлено мужчинами (89%). У 121 травмированного (32,5%) открытые переломы голени возникли во время выполнения профессиональных обязанностей. 69,4% из них составили горнорабочие угольных шахт. В этих случаях у 15,5% шахтеров наблюдались сочетанные и множественные травмы.

Наиболее многочисленную группу составили травмированные вне связи с производством (67,5%). Срели них первое место заняли дорожно-транспортные травмы (87,2 7о). В 23,9% открытые переломы голени v них сопровождались повреждением других локализаций. Более половины травмированных

при дорожно-транспортных происшествиях были в состоянии алкогольного оньянсния (58,4%). Наиболее часто переломы возникали в днстальной и средней третях (соответственно 34,5 и 35%). В 54,3% наблюдались двойные и оскольчатые переломы.

Методы исследования. Кратко описаны клинический и рентгенографический методы вследствие их очевидности. Электротермометрия кожи голени проводилась электротермометром ТПЭМ-1 в симметричных точках обеих голеней при поступлении больных. Отмечена постоянная гипертермия поврежденного сегмента на 2-3 градуса, что ставится в зависимости от посттравматической гиперемии.

Рсограммы регистрировались при помощи аппарата 4-РГ-1А, запись осуществлялась на электроэпцефалографе 4ЭЭГ-3 с симметричных точек поврежденной и интактиой конечностей. Первое обследование проводилось при поступлении больного, до оперативного лечения. Повторные выполнялись в 1, 5, 10, 15 сутки, через 1 месяц и через 1 год. Реограммы анализировались визуально и с помощью математических методов. При этом изучались следующие показатели: реографический индекс, модуль упругости и относительный объемный пульс, который выражает прирост объема крови в период максимального кроиопаполпенни по отношению к общемм объему сосудистого русла органа. Так как по литературным данным цифровое выражение реографических показателен варьирует в широких пределах, нами проведено реографическое исследование регионарного кровообращения нижних конечностей у 20 здоровых людей, что ионлужило отправным моментом в оценке иостояния кровообращения у больных с открытыми переломами голени.

Бактериологические исследования осуществлялись путем взятия мазков из раны и кожи до первичной хирургической обработки и после обработки. Для идентификации микрофлоры использовались жидкие и твердые питательные среды. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась методом бумажных индикаторных дисков.

Методика лечения. Учитывая важность травмы па исход лечения, проводится анализ классификаций открытых диафи-зарных переломов. Приводится двухстепенная классификация, используемая в настоящем исследовании: 1. Первая степень тяжести—к ним относятся открытые переломы голени с небольшой зоной повреждения тканей: локаль-

ное, небольшое повреждение мышц, рана кожи, чаще, тоже небольших размеров. Линия перелома косая, косопоперечная, винтообразная. Общее состояние больных компенсированное, ближе к удовлетворительному. Повреждения этой группы соответствуют 1А, Ш, НБ степеням классификации А. В. Кап-лана с соавторами (1967).

2. Вторая степень тяжести—тяжелые открытые переломы голени, при которых выявляются значительные повреждения мышц на протяжении сегмента, размозжение тканей, отслойка кожи. Часты дефекты костей и мягких тканей.

Нередко повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков. В некоторых случаях жизнеспособность конечности сомнительна. Переломы оскольчатые, фрагментарные, часто со значительным смещением. Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Тяжесть повреждения соответствует ПВ, П1Б и IV степеням классификации А. В. Каплна с соавторами (1967).

Приемами первичной хирургической обработки санировать раны не удавалось, это показано на исследовании микрофлоры у 120 больных с открытыми переломами голени. Рост микрофлоры обнаружен в 64,2% случаев. Дополнение первичной хирургической обработки вакуумированием позволило снизить микробную загрязненность в 2 раза. Дренирование ран осуществлялось хлорвиниловой трубкой и завершало хирургическую санацию раны.

Чрескостный остеосинтез проведен у всех 372 больных. В 333 (87,6%) случаях он завершал первичную хирургическую обработку, а в 47 (12,4%) наблюдениях осуществлялся отсро-ченно. В техническом исполнении были возможны следующие варианты:

1. Чрескостный остеосинтез проводился после первичной хирургической обработки. Репозиция осуществлялась закрыто.

2. Чрескостный остеосинтез предшествовал первичной хирургической обработке. Репозиция перелома также закрытая.

3. Чрескостный остеосинтез проводился по ходу хирургической обработки с раздельным наложением колец.Репозиция осуществлялась открыто.

Отсроченный чрескостный остеосинтез осуществлялся закрыто.

Для осуществления постоянной впутриартериальиой инфу-зии антибактериальных и вазоактивных препаратов при открытых переломах голени II степени тяжести, проводилась

катетеризация бедренной артерии, предшествующая первичной хирургической обработке. Применялись следующие способы:

— открытая катетеризация артерии через боковую ветвь,

— открытая пункционная катетеризация,

— закрытая катетеризация артерии,

— катетеризация нижней надчревной артерии.

В качестве инфузата использовался раствор следующего состава:

раствор хлористого натрия 0,9%-450,0; раствор новокаина 1%-50,0; хлористоводородного папаверина 2%-2,0; антибио-тики-8-10 млн. ЕД.

В качестве антибиотиков применялись пенициллин и стрептомицин, т.к. проведенные исследования показали достаточную эффективность этих препаратов к «уличным» штаммам микроорганизмов.

Локальная гипотермия голени проводилась в первые 3-5 суток с помощью модифицированного нами аппарата «Хо-лод-2Ф» постоянно с часовым перерывом через каждые 3 часа. Температура хладагента составляла 7-10 градусов. Режим гипотермии был предварительно отработан на 14 соматически здоровых людях в возрасте 18-25 лет под контролем реог-рафии.

Глава III. «Открытые переломы костей голени I степени тяжести». Повреждения I степени тяжести выявлены у 216 (58,1 %) пострадавших е 218 открытыми диафизарньши переломами костей голени. У 89,4% травмированных наблюдались переломы обеих костей голени. У каждого пятого поступившего отмечались сопутствующие повреждения. Состояние шока I-II степени диагносцировано лишь в 6,5% случаев и только у пострадавших с политравмой.

При изучении состояния периферического кровообращения выявлено нарушение кровотока как на поврежденной, так и на неповрежденной конечности. Тонус сосудов на обеих голенях был несколько повышен, что объясняется спазмом мелких сосудов. Отмечено повышение объемного кровонаполнения конечности, повышение скорости максимального кровотока, уменьшение реографического индекса. Явление посттравматической гиперемии подтверждалось данными кожной термометрии, о чем свидетельствовало повышение температуры кожи поврежденной голени в первые часы травмы на 1,5-2,0 градуса. Первичная хирургическая обработка всем больным прово-

дилась в срочном порядке, у 1/3 оперированных дополнялась вакуумированием. Более чем в 2/3 наблюдений раны ушивались наглухо с оставлением сквозного дренажа. Хирургическая обработка завершалась чрескостным остеосиитезом аппаратом Илизарова у 87,2% оперированных. У остальных чрес-костный остеосинтез проводился отсроченно, в среднем через 25±3 суток. Течение раневого процесса отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Течение раневого процесса при открытых переломах голени I степени

тяжести

Количество переломов Заживление ран ( в% %)

первичное вторичное остеомиелит

М 74,8 22,5 2,7

218 ±м 2,9 2,8 1,1)

п 163 49 6

Не выявлено достоверной зависимости характера заживления ран от их размеров (Р>0,05). Это позволяет считать, что в условиях чрескостного остеосинтеза размеры pan при открытых переломах I степени не являются решающими, а исходы лечения определяются хирургической тактикой.

Для изучения объема первичной хирургической обработки ран, размеры которых не превышают 1 см., проведено сравнение 2 групп больных, которое показало, что необходимости в первичной хирургической обработке в этих случаях нет (Р>0,05).

Изучение течения раневого процесса при наличии вакууми-рования во время первичной хирургической обработки (64 больных) и дренирования ран (151 наблюдение), показало, что у этой категории больных вакуумирование существенно не влияет на течение раневого процесса (Р>0,05). Дренирование же ран оказалось нецелесообразным из-за большего количества гнойных осложнений (Р<0,02).

Учитывая важность методики чрескостного остеосинтеза в исходах лечения, проведено сравнение течения раневого процесса при открытой (149 больных) и закрытой репозиции (141 больной). При закрытой репозиции количество гнойных осложнений было меньше в 3 раза (Р<0,01) и полностью отсутствовали случаи остеомиелита, который наблю-

дался после открытой репозиции у 4 больных. Сравнение первичного и отсроченного остеосинтеза показало, что длительность оперативного вмешательства при отсроченном остеосинтезе в 2 раза меньше (соответственно 34±2 мин. и 68±0,9 мин. Р<0,0()]). Однако такое преимущество непринципиально, т.к. при отсроченном остеосинтезе в 2,1 раза возрастает длительность стационарного лечения (соответственно 31 ±3 дня и 66±7 диен. Р<0,001).

Послеоперационное ведение. Применение локальной гипотермии начиналось сразу после операции. Уже через 30 мин. гипотермии отмечалось достоверное уменьшение кровонапол-пеиия голени, приближающееся к уровню ингактной конечности. Отмечалось достоверное снижение кровенаполнения и интактной голени через 1,5 часа гипотермии, что находило отражение в умеренном уменьшении ее температуры на 0,9±0,3ЭС.

Температура поврежденной голени достоверно снижалась лишь к концу 2 часа гипотермии, уравниваясь с температурой неповрежденной голени (при исходной положительной термо-ассиметрии в 1,3±0,30С). Через 30 мин. после прекращения гипотермии наблюдалась тенденция к увеличению кровоснабжения травмированной голени, превышающему исходный уровень.

При сравнении действия локальной гипотермии на кровообращение травмированной голени и голени здорового человека, выявлено, что изменения кровообращения поврежденной голени соответствуют таковым при гипотермии голени здоровых людей. Однако, эти изменения гораздо менее выражены и никогда не достигают параметров охлаждаемой здоровой голени, хотя через 30 мин. после прекращения гипотермии достоверных различий между состоянием кровообращения в том и другом случае— не определяется.

Ходьба с помощью костылей начинается со 2-3 суток. На опыте лечения 66 больных мы убедились в отсутствии необходимости антибактериального лечения у этой категории больных. Длительность стационарного лечения зависела от течения раневого процесса- При прочих равных условиях она была в 2 раза ниже при первичном чрескостном остеосинтезе (27+1 и 57±7. Р<0,001). Отсутствие достоверной разницы в сроках стационарного лечения при остеомиелите и вторичном заживлении ран в условиях первичного чрескостного остеосинтеза ( 54 ±5 и 63±20. Р>0,051 объясняется тем, что у всех больных этой группы не 12

наблюдалось распространения гнойного процесса с гл\бину костной раны. Срок фиксации аппаратом оскольчатых и неосколъчатых переломов был примерно одинаков и составил, соответственно 95±9 и 92±8 суток (Р>0,05). В процессе лечения наблюдались следующие осложнения:

— нагноение мягких тканей вокруг спиц— 9,4+2,1%

— спицевон остеомиелит— 1,4+0,8%,

— вторичное смещение отломков— 1,4±0,8%.

Ни одно из перечисленных осложнений существенно не повлияло на исход лечения в целом.

Таким образом, открытые переломы I степени тяжести, встречаемые более чем в половине случаев открытых переломов костей этого сегмента, не представляют проблемы в травматологии. При правильной хирургической тактике количество гнойных осложнений не велико, а исходы лечения—благоприятны.

Глава IV. «Открытые переломы голени второй степени тяжести». /

Качественно иную группу представляют тяжелые открытые переломы голени. Они наблюдались у 156 (41,9%) травмированных. Преобладали оскольчатые и двойные переломы, нередко с первичным дефектом костной ткани. Повреждения сосудисто-нервных пучков голени диагносцировано у 3,8%. У каждого четвертого пострадавшего выявлялись сопутствующие повреждения. Общее состояние у большинства больных оценивалось как тяжелое и в 5,8% сопровождалось током П-Ш степени; Раны были значительных размеров, превышая в 55,8% —10 см. Края ран были неровными, размятыми, интенсивно загрязненными. В рану выстояли отломки, обрывки фасций, размозженная клетчатка. Во время первичной хирургической обработки выявлялись обширные повреждения мышц. Первичная хирургическая обработка проводилась в ранние сроки—до 8 часов после травмы. Первичный чрескостный остеосинтез завершал хирургическую обработку в 86,4%, в остальных случаях он был отсрочен, в среднем, на 43 дня.

Тяжесть первичного повреждения обусловила развитие значительного количества гнойных осложнений (Табл. 2).

Характерно, что в этих случаях размеры ран существенно влияли на характер заживления. Чем больше были раны, тем чаще возникали гнойные осложнения.

Для изучения зависимости исходов лечения от хирургической тактики, выделено 2 группы больных. Контрольную группу составили 79 травмированных с тяжелыми открытыми пе-

Течение раневого процесса при открытых переломах II степени тяжести

Заживление ран:

Количество

абс.: 45 33 43 38 159

%% (М±м)

Первичное

Поверхностный некроз Нагноение Остеомиелит ВСЕГО

28,3±3,5 20,8±3,2 27,0+3,5 23,9±3,4 100,0

реломами голени. Основную—77 больных, леченных по предло-гаемой схеме. Обе группы сопоставимы по основным параметрам (Р>0,05).

В контрольной группе первичная хирургическая обработка ран не отличалась от общепринятой методике. По отношению к костной ткани придерживались сберегательной тактики, удаляя лишь мелкие костные осколки. Раны дренировались и ушивались без натяжения краев, для чего в 23,2% использовались приемы свободной кожной пластики. Чрескостный остео-синтез завершал первичную хирургическую обработку в 78% а в остальных случаях проводился отсроченно. Антибакте риальная терапия осуществлялась путем внутримышечных инъекций.

В основной группе особенность первичной хиругической обработки заключалась в том, что она дополнялась вакуумн-рованнем ран, ранней внутриартериальной инфузней и локальной гипотермией в послеоперационном периоде. Во всех случаях операция завершалась чрескостным остеосинтезом. Ближайший результат лечения обеих групп представлен е таблице 3.

Обозначения: М—частота указанного параметра (в%%); ±м—средняя ошибка; п—число наблюдений; Р—достоверность различий между параметрами.

В основной группе результаты были значительно лучше: первичное заживление ран наблюдалось почти в 2 раза чаще, а количество тяжелых гнойных осложнений было в 2,2 раза меньше. , . ,. ______ ...

Ближайшие результаты лечения больных основной и контрольной групп

Группы наблюдения

Заживление ран: Основная | Контрольная

М±м 36,4 ±5,5 19,5±4,4

Первичноо п 28 16

р <0,02

Поверхностный М±м 32,4 ±5,3 11,0± 3,4

п 25 9

Некроз р <0,003

М±м 15,6 ±4,1 39,0±5,4

Нагноение п 12 32

р <0,002

М±м 15,6: ¿4,1 30,5±5,1

Остеомиелит п 12 25

р <0,03

12

С целью оценки отдельных компонентов коплексного лечения в профилактике гнойных осложнений, мы изучили результаты изолированного применения вакуумироваиия и ранней внутриартериальной инфузии. Мы вправе говорить о вакуумн-ровании как о методе, повышающем санирующий эффект первичной хирургической обработки, вследствие чего уровень гнойных осложнений значительно снижается (Р<0,01). Применение ранней внутриартериальной инфузии позволило уменьшить частоту остеомиелита в 4,1 раза (Р<0,05).

Изучение кровотока конечности методом реографии выявило значительные изменения, возникающие на фоне внутриартериальной терапии. При несколько уменьшающемся систолическом притоке, уровень кровенаполнения конечности остается стабильным, хотя и несколько пониженным по сравнению с уровнем в здоровой конечности. После прекращения инфузии кровообращение конечности претерпевает значительные изменения, заключающиеся в увеличении разницы между кровенаполнением здоровой и поврежденной голени. Длительность инфузии составила в среднем 11± 1 суток (от 6 до 45 суток).

Послеоперационное ведение. Значительно отличается от та-

кового при открытых переломах голени I стбпеии тяжести. Постельный режим сохраняется не менее 7-8 суток. Локальная гипотермия продолжается в течение 3-5 суток. Осуществляется лаваж ран с помощью промывных систем. После спя- ^ тия швов разрешается ходьба с нагрузкой па конечность.

Длительность стационарного лечения при гладком течении раневого процесса существенно не отличалась от таковой при открытых переломах голени I степени тяжести. Обращает внимание снижение длительности стационарного лечения при остеомиелите в основной группе в 1,5 раза (соответственно) 84 ±13 и 130+11 дней. Р<0,02). Это свидетельствует о более легком течении этого осложнения у больных основной группы вследствие комплекса аароприятий.

Количество осложнений, характерных для тяжелых открытых переломов, а также специфичных для чрескостного остео-синтеза составило в основной группе 10,4±3,5%, а в контрольной—19,0±4,4%. При этом количество ампутаций в контрольной группе было больше в 2,3 раза- Длительность фиксации аппаратом Илизарова была большей в основной группе, составляя соответственно 162±18 и 96±12 суток (Р<0,01), а поэтому и последующая гипсовая фиксация в контрольной группе была необходима в 68,7±11,6 случаев, а в основной— только в 15,3 ±9,9% (Р<0,01).

Глава V. «Отдаленные результаты лечения».

Клиническое обследование проведено у 244 (65,6%) человек в сроки от 2 до 7 лет после травмы. Сведения о динамике восстановления функции и трудоспособности у остальных 128 травмированных (34,4%) мы получили в результате изучения документов ВТЭК. и переписки.

Отличные и хорошие результаты лечения наблюдались у 260 больных, что составило 69,8% от всех травмированных. Это были лица, у которых наблюдалось гладкое течение раневого процесса или быстрое купирование воспалительных явлений. При освидетельствовании на ВТЭК им продлевались сроки лечения без установления инвалидности. В этих случаях длительность временной нетрудоспособности практически не зависела от тяжести повреждения и составила при открытых переломах голени I степени тяжести 232±32 дня, а при открытых переломах голени II степени тяжести—262±24 дня.

Большое значение в трудовой реабилитации имела психологическая готовность пострадавших к труду. Так у травмированных в состоянии алкогольного опьянения длительность потери трудоспособности была в 1,3 раза меньше по сравне-16

шло с остальным контингентом больных и составила 181±15 дней (Р<0.02). ,

Первичная инвалидность установлена у 112 больных (30,2±4,0%). Частота инвалидности была обусловлена тяжестью повреждения. Так, если при переломах голени I степени тяжести инвалидом был каждый шестой пострадавший, то у лиц с тяжелыми открытыми переломами голени инвалидность наблюдалась у каждого второго. Значение отдельных инвалидизирующих факторов зависело также от тяжести травмы. При открытых переломах голени I степени тяжести главным фактором была замедленная консолидация. Характерно, что хотя сроки чрескостиого остеосннтеза не влияли на частоту инвалидности, однако выявлено значительно более частое возникновение ложных суставов при отсроченном остео-спптезе, достигающее 57,1 ±18,7% среди всех причин инвалидности у больных, леченных этим методом. Количество ложных суставов при первичном чрескостном остеосннтезе составило 14,3±6,6% (Р<0,05), что в 3,9 раза меньше.

Значительно отличалась структура инвалидности при открытых переломах голени II степени тяжести. В этих случаях главным инвалидизирующим фактором являются осложнения, прямо или косвенно связанные с гнойной инфекцией (67,5±5>3%), что еще раз подчеркивает значимость изучаемой проблемы. В наших наблюдениях остеомиелит способствовал замедлению консолидации в 36,3±5,5%. Тяжесть инвалидности полностью зависела от тяжести повреждения- При тяжелых открытых переломах голени инвалидность II группы более чем в 4 раза выше по сравнению с группой больных с открытыми переломами голени I степени тяжести. Это положение актуально и при изучении тяжести инвалидности у шахтеров. Большое значение в профилактике инвалидности у травмированных имеет проводимое лечение (таблица 4).

Из таблицы следует, что применяемый нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил уменьшить выход па инвалидность у больных основной группы, по сравнению с контрольной в 1,7 раза, а тяжесть инвалидности в 1,6 раз.

Аналогичные изменения наблюдались и при анализе инвалидности у шахтеров с открытыми переломами голени II степени тяжести.

В основной группе шахтеров отмечается уменьшение частоты и тяжести инвалидности в 1,7 раза. Частично сохраннв-

Инвалидность при открытых переломах голени II степени тяжссти, в зависимости от проводимого лечении.

Группа наблюдения:

Основная (71 больной) Контрольная (75 больных)

Инвалидность:

M-f-м 39,4 + 5,8

п 28

М+м 65,3 ±5,5 п 49

Р < 0,001

Группа инвалидности

II

III

33,8-|-5,6

24

56,0 + 5,7 42

< 0,001

Обозначения: М—частота инвалидности в %%; мп—число наблюдений; Р—показатель достоверности инвалидности в основной и контрод ьной группах.

5,6 + 2,7 4

9,3+3,3 7

> 0,05

-средняя ошибка; различий частоты

шаяся трудоспособность у 12 шахтеров (инвалиды III группы) позволила им приступить к работе, в среднем, через 328±32 дня, в то время как длительность нетрудоспособности у инвалидов II группы была в 1,5 раза больше и составила 502+28 дня (Р<0,05). Изучение динамики инвалидности, показало, что при открытых переломах голени I степени тяжести все инвалиды стали полностью трудоспособны через 1-2 года. У шахтеров срок восстановления полной трудоспособности исчисляется 1-3 годами. Из 24 инвалидов в этот срок вернулось к своей профессии 23 человека.

Эффективность проводимого нами лечения оказывает положительное влияние на динамику инвалидности при открытых переломах II степени тяжести. Так через год после установления инвалидности к труду приступило 20 больных основной и 27 больных контрольной группы. Через 2 года II группа инвалидности сохранялась у 2 болшых основной и 4—контрольной группы. Через 3 года все больные основной группы были трудоспособны. В контрольной группе к этому времени сохранялась инвалидность II группы у 2 и III группы у 8 травмированных.

Возвращение к труду шахтеров—лиц тяжелого физического труда в условиях ряда неблагоприятных факторов подземных работ, актуально не только с экономической точки зрения, но и является важным объективным фактором оценки эффектив-

ности проводимого лечения. В течение 3 лет после тяжелых открытых переломов голени у шахтеров из 27 инвалидов II группы 20 вернулись в шахту.

ВЫВОДЫ

1. Открытые переломы голени составляют 1,2 случая па 10000 жителей Кузбасса. У каждого пятого травмированного сопровождаются повреждениями других локализаций.

2. Лечебная тактика при открытых переломах голени должна определяться тяжестью повреждения. При этом целесообразно пользоваться двухстепенной классификацией: открытые переломы голени с небольшой и обширной зоной повреждения тканей (соответственно открытые переломы голени I и II степени тяжести).

3. Нарушения периферического кровообращения при открытых переломах голени поддаются коррекции с помощью локальной гипотермии и постоянной внутриартериальной инфу-зии лекарственных препаратов.

4. При открытых переломах голени I степени тяжести (с небольшой зоной повреждения тканей) показано внутрикостное введение антибиотиков и первичный чрескостный закрытый остеосиитез. При вторично-открытых переломах, с ранами, не превышающими 1 см., первичная хирургическая обработка не является обязательной. Необходимости в антибактериальной терапии—нет.

5. При открытых переломах голени II степени тяжести (с обширным повреждением тканей) во время первичной хирургической обработки наиболее эффективен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий вакууми-рование и дренирование ран, первичный чрескостный остеосиитез и внутриартериальную инфузню лекарственнхх препаратов в раннем послеоперационном периоде, а гакже—локальную гипотермию поврежденной голени.

6. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий в основной группе травмированных с открытыми переломами голени II степени тяжести, по сравнению с контрольной группой позволило уменьшить число гнойных осложнений в 2,2 раза, длительность стационарного лечения в 1,5 раза и первичную инвалидность в 1,6 раз. Количество ампутаций снизилось в 2,3 раза.

7. Использование предлагаемого лечебного комплекса позволил снизить частоту и тяжесть первичной инвалидности у шахтеров в 1,7 раза.

ОП 15706 ПППО, Зак. 0912

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1- Выбор способа остеосинтеза при открытых диафизарпых переломах различной локализации / / Труды III Всероссийского съезда травматологов - ортопедов—Л-, 1978—С-17—21. Совм с К- Г- Ннренбургом, А. Н- Горячевым, Б- Л Гольдмааюм, Н- М- Водяновым-

2- Наш опыт лечения открытых переломов костей голени / / Человек, среда, здоровье: Тез- док'л-—Кемерово, 1978—С 93—94- Совм- с И. Г. Туршевой.

'■S. Оп.ыг лечения открытых переломов костей голени / / III съезда травматологов-ортопедов и I съезд судебных медиков Белоруссии Тез- докл—Минск, 1978—С- 27- !Оовм. с А- Н- Горячевым, И. Г- Туршевой-

4- Хирургическая тактика при открытых переломах костей голени 11 Открытые тяжелые повреждения конечностей—Л-, 1979—С. 18—24-

Ъ. ik-ти предупреждения гмойпых осложнений три лечемш открытых переломов костей голени / / Советская медицина —1979—№12—С- 91-946. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении открытых переломов голени / / Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза.—КУРган- 1979. —С. 20—22. Совм. с В. В. Агаджаняном.

7. Профилактика остеомиелита при открытых переломах голени // IV Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.—

М., 1981.—ч. 1.—С. 42—44. Совм. с В. В. Агаджаняном.

8. Профилактика гнойных осложнений при открытых переломах голени / / Организация лечения больных с тяжелыми и соче-танными травмами.—Прокопьевск, 1979.—С. 63—67. Совм. с В. В. Агаджаняном.

9. Регионарное кровообращение при лечении открытых передо, мов и посттравматических остеомиелитов нижних конечностей / / Восстановительные операции при травмах оиорнодвига-тельного аппарата.—Л., 1981.—С. 44—48. Совм. с В. В. Агаджаняном.

10. Гнойные осложнения переломов нижних конечностей, профилактика, лечение / / Вестник хирургии.—1983.—№ 8.—С. 63-67. Совм. с В. В. Агаджаняном, В. В. Калашниковым, Р. Н. Аби_ саловым.

11. Место чрескостного остеосинтеза в лечении переломов и осложнений травм нижних конечностей / / Лечение больных с

травмами опорно-двнгательного аппарата и их последствиями.— Л., 1984,—С-43—47- Совм- с В- В- Агаджаняжом, Р. Н. Аби-саловым, Т- И- Могилышковой. А- И- Вегнером, А- Н- Комиссаровой. М. В- Лившиц, В- Г. Масленкнкогой.

12. Профилактика и лечение гнойной раневой инфекции при открытых диафизарных переломах голени на раннем госпитальном этапе / / Ортопедия, травматология и протезирование, — 1984 — №10— -С- 14 — 17- Совм- с В. В. Агаджаняном.

1!. Poj4> чрескастного остоосиаюза в лечении оп;;нлыч перело мов голени и голеностопного сустава // Материалы II между . народного семинара по усовершенствованию аппаратов впе-шпрй фиксации.— Рига, 1986. — ч. 1. С, 95—98. Совм. с ' 1?. В; Лгадлсаляном, М. 13. Липшиц, ti. Предупреждение нагноенпд при тяжелых открытых переломах гостей голени // Лечение Сольных с гнойно-септичее г.сми ослонгкениЕМи травм. — Прокопьевск, 1987.—С. 16—19.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1- Нспользовапагг аппарата. «Холод 2-ф» для схлаждепня ипзк,- -mix кснедозстеи.%№ 173.'29.&4,77. ^БРВД КУЗНШТР-