Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности хирургического лечения мочекаменной болезни на поздних стадиях хронической почечной недостаточности

Інститут урології та нефрології АМН України

Т) Г г»

»І о

од

УДК 616.6?-003.7-089

**? АГ

£37

Фролов Сергій Григоровнч

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СЕЧОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ НА ПІЗНІХ СТАДІЯХ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНІСТІ

14.01.06 - урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі урології та оперативної нефрології Донецького дгржавного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: завідуючий кафедрою урології та оперативної нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, доктор медичних наук, професор П. С. Серняк.

Офіційні опоненти:

Завідуючий відділенням трансплантації нирки Інституту урології та нефрології АМН України, доктор медичних наук, професор Е. Я. Баран.

Кафедра хірургії, уронефрології, та транспланталогії Одеського медичного університету, доктор медичних наук, професор К. А. Веліканов.

Провідна установа: Запорізький державний медичний університет, кафедра урології з курсом рентгенології (м. Запоріжжя).

Захист відбудеться " _______"_________________ 1997 року о______годині нг

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.11.01 при Інституті урології т< нефрології АМН України за адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського,9-а

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології т: нефрології АМН України (254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а).

Автореферат розісланий "______"__________________ 1997 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук:

М. І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми.

Захворюваність в Україні на камені нирок та сечоводів у 1995 р. становила 296,1 на 100 тис. населення. Сечокам'яна хвороба складає біля 40% серед захворювань сечової системи, що вимагають хірургічного лікування. Летальність при операціях на нирках та сечоводах у деяких урологічних стаціонарах України в 1988-1996 роках сягала 5,34%, причому в 60,1% випадків за рахунок ХНН (М.П.Погоредко, 1960; С.И.Рябов та ін., 1976; З.К.Яненко, 1980; Н.П.Павлова та ін., 1990, 1995, 1996).

Не дивлячись на 100-річну історію хірургічного лікування сечокам'яної хвороби, значну кількість наукових робіт, присвячених її вивченню, залишається до кінця не вирішеною низка принципових питань хірургічного лікування ускладнених форм сечокам'яної хвороби, особливо на пізніх (інтермітуючій і термінальній) стадіях хронічної ниркової недостатністі (ХНН). У таких випадках хвороба перебігає найбільш тяжко і переважна більшість пацієнтів приречена на загибель. Існуючі не багаточисленні публікації про позитивні результати застосування в комплексі лікування цієї групи хворих гемодіаліза і гемосорбції свідчать про перспективність цього напрямку (Н.А.Лопаткин та ін., 1980;

З.К.Яненко, 1980; А.Ф.Возианов та ін., 1984; М.Д.Джавад-Заде та ін. 1988; Ю.А.Кокін, 1990; Є.Є.Баран, 1995).

Невирішеність принципових проблем і питань лікування цієї категорії хворих вбирається сформульованим З.С.Вайнбергом ще у 1971 році висновком про те, що різноманітний вибір показань і протипоказань до хірургічного лікування нефролітіазу значною мірою пов’язаний з особистими настановленнями, клінічним досвідом і хірургічною активністю того чи іншого автора.

Кількість хворих на сечокам'яну хворобу на пізніх стадіях ХНН, які потребують хірургічного лікування, не зменшується, у зв'язку з чим проблема поліпшення результатів лікування цієї категорії хворих залишається актуальною для практичної охорони здоров'я України.

Зв'язок роботи з науковими програмами.

Дисертація є фрагментом теми науково-дослідницької роботи кафедри урології Донецького медичного університету (№ держреєстрації 01880004954, шифр ІК 40.00.00.52.91).

Мета і задачі дослідження.

Метою роботи була розробка шляхів поліпшення результатів хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН.

Для досягнення цієї мети слід було вирішити такі задачі:

1. Виявити особливості патогенетичних механізмів і клінічних виявів

сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН.

2. Оцінити інформативність для постановки діагнозу .інструментальних, рентгенологічних і лабораторних методів обстеження; хворих на сечокам'яну хворобу на пізніх стадіях ХНН, які потребують хірургічного лікування.

3. З'ясувати особливості морфологічних змін в нирках' і життєво важливих

органах при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН, що впливають- на результати хірургічного лікування. . -

4. З'ясувати вплив операції на патогенетичні механізми і клінічні прояви сечокам'яної хвороби та и ускладнень на пізніх, стадіях ХНН.

. 5. Розробити показання до хірургічного лікування (термінового і

планового, органозберігаючого і нефректомії) сечокам’яної хвороби на пізніх стадіях ХНН. ■ .

. 6. З’ясувати особливості техніки здійснення органозберігаючих операцій

при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН.

7. Розробити методи профілактики і діагностики ускладнень сечокам’яної хвороби (гнійний пієлонефрит і уросепсис) на пізніх стадіях ХНН.

8. Розробити оптимальні сполучення і режими здійснення еферентної терапії (гемодіаліз, гемосорбція, спленосорбція).

9. Розробити алгоритм діагностики і хірургічного лікування сечокам'яної' хвороби на пізніх стадіях ХНН.

Наукова новизна одержаних результатів.

Внаслідок здійсненного дослідження вперше: "

- виявлено, що патогенетичними механізмами сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН, які потребують хірургічного лікування, є такі: обструкція сечових шляхів; гнійно-запальні процеси у нирці; уросепсис; прогресування уремії, що мають вкрай тяжкі форми перебігу;

- знайдені виявлені морфологічні зміни гострого і хронічного характеру при

мінімальних компенсаторних можливостях нирок і життєво' важливих органів внаслідок уремії і септичної інтоксикації, обумовлених ХНН і гнійно-запальними процесами • в нирці, диктують необхідність розглядати темп обстеження і хірургічного лікування хворих на сечокам'яну хворобу на пізніх стадіях ХНН за принципами невідкладної хірургії; •

- обгрунтовано, що органозберігаючі операції при сечокам'яній хворобі на

пізніх стадіях ХНН у переважній більшості випадків не забезпечують медичну і соціальну реабілітацію хворих внаслідок неадекватності ступеню морфологічних змін з боку нирок та життєво важливих органів і систем, і у випадках гнійного запалення нирок і розвитку ур'осепсису хірургічною підмогою' вибору є нефректомія; . • ’ " .

- розроблено спосіб кількісної оцінки.адаптивних можливостей організму до інфекції і на його підставі запропонована схема застосування адаптогенів з

з

метою профілактики гнійно-септичних ускладнень перед плановими операціями;

- розроблено два біохімічних експрес-способи діагностики уросепсису; обгрунтовано проведення ранніх, частих і недовгих сеансів гемодіализу у найближчому післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН; сполучення гемодіалізу з гемосорбцією і застосування спленоперфузії при септичній інтоксикації.

Основні положення, що пропонуються до захисту.

1. Особливості розвитку патогенетичних механізмів сечокам'яної хвороби, її клінічних виявів та морфологічних змін у нирках і життєво важливих органах на пізніх стадіях ХНН і вплив на них органозберігаючих операцій у комплексі з еферентною терапією.

2. Показання до ургентного і планового хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН.

3. Показання до органозберігаючих операцій і нефректомії при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН.

4. Способи профілактики і діагностики найбільш значних ускладнень сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН (гострого гнійного пієлонефриту і уросепсису).

5. Рекомендації, які підвищують ефективність екстрокорпоральних методів детоксікації організму (гемодіаліз, гемосорбція, спленосорбція ) при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН.

6. Алгоритм хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях

ХНН.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропоновані для впровадження до практичної охорони здоров'я: науково обгрунтовані, нові стратегічні і тактичні підходи до хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН; запропоновано і впроваджено спосіб профілактики гнійного пієлонефриту перед плановою операцією нефролітотомії, два способи експрес діагностики уросепсису; розроблені і впроваджені оптимальні критерії здійснення еферентної терапії (гемодіалізу, гемосорбції, спленоперфузії), які підвішують її ефективність; обгрунтовано поширення показань до нефректомії у випадках гнійного запалення нирок і при уросепсисі; розроблені практичні рекомендації з особливостей техніки виконання органозберігаючих операцій при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН; запропоновано для практичного використання алгоритм діагностікі і хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН. Результати дослідження впроваджені у лікарнях міста Донецька (урологічних відділеннях міських лікарень № 1 і № 6, а також в урологічному відділенні міської лікарні м. Макіївки).

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно здійснював і брав участь як асистент у більшості

операцій і гемодіалізів, проводив лікування хворих, які вивчалися. Особистим вкладом автора є збір і обробка фактичного матеріалу, організація наукових досліджень, теоретичне узагальнення одержаних даних і вироблення відповідних висновків і рекомендацій під керівництвом і спільно з науковим керівником. Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації доповідались на конференціях обласного наукового товариства урологів Донецької області (1986, 1989, 1994); міжобласній

конференції урологів (Харків, 1995); кафедральному засіданні кафедри урології і нефрології Донецького медичного університету.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 28 друкованих робіт, у тому числі:

1 методичні рекомендації, 3 авторськіх свідоцтва про винаходи; З раціоналізаторські пропозиції.

Структура дисертації.

Дисертацію викладено на 211 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу; 5 розділів; висновків; ілюстрована 14 таблицями та 44 малюнками. Список використаних літературних джерел вбирає 286 найменувань.

ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал та методи дослідження.

Це дослідження засноване на клінічному матеріалі клініки урології та оперативної нефрології Донецького медичного університету, ім. М. Горького. Вивчено 104 пацієнти, які страждали на сечокам'яну хворобу на пізніх стадіях ХНН. їм у комплексі лікувальних заходів виконували хірургічні операції та застосовували еферентні методи детоксикації організму.

Обстеження хворих за загальноприйнятими методиками вбирало: вивчення скарг; анамнезу хвороби; анамнезу життя; об’єктивне дослідження органів і систем; .рентгеноурологічне дослідження (оглядова і екскреторна урографія; ретроградна уретеропієлографія); радіоізотопні дослідження (ренографія; сканування нирок); ультразвукове дослідження сечових шляхів; комп’ютерна томографія; загальноклінічні аналізи крові і сечі; пробу Зімницького; пробу Реберга; біохімічні дослідження крові; мікроскопічне дослідження аутопсійного і операційного матеріалу.

Гемодіалізне лікування здійснювали за допомогою апарату СГД-8 із застосуванням пластинчатих діалізаторів і одноразових діалізаторів ДІП-01. Гемосорбцію виконували з використанням сорбенту СКН-4М.

Під час обробки отриманих даних ми застосовували методи варіаційної статистики.

Методологічно аналіз клінічного матеріалу здійснювали шляхом вивчення отриманих даних у двох групах хворих: І - які вижили; II - які померли; у трьох

періодах хвороби та здійснюваного лікування: 1 - перед хірургічною операцією; 2

- у найближчому післяопераційному періоді (1-10 доба); 3 - після закінчення захворювання (виписка чи безпосередньо перед загибеллю).

Результати власних досліджень та їх обговорення

Серед 104 пацієнтів, чоловіків було 46, жінок - 58, віком від 21 до 73 років. Найбільша кількість хворих - 80 (76,9%) - була віком від ЗІ до 60 років.

Причини розвитку пізніх стадій ХНИ становили: двобічний нефролітіаз (72,1%), нефролітіаз єдиної функціонуючої нирки (13,5%); сполучення нефролітіазу і туберкульозу нирки (6,7%); нефролітіаз єдиної уродженої нирки (5,8%).

Раніше перенесли операції на нирках 51% пацієнтів з приводу сечокам'яної хвороби та її ускладнень. У 71,2% хворих сечокам'яна хвороба перебігала за "злоякісним" типом.

Більшість пацієнтів - 81 (77,0%) - перед хірургічним лікуванням мали термінальну стадію ХНН, причому 46 (44,2%) - в І періоді, 35 (33,7%) - у П періоді. Інтермітуюча стадія ХНН виявлена у 23 (22,1%) хворих.

Виконано 128 операцій. Найчастіше здійснювали: нефролітотомію,

нефростомію - 86 (67,2%); пієлолітотомію, нефректомію - 19 (14,8)%;

нефростомію - 10 (7,8%). У 109 випадках проведено 292 сеанси гемодіалізу у перед - та післяопераційному періоді; 20 сеансів гемосорбції у 7 пацієнтів у післяопераційному періоді, причому 11 сеансів у трьох хворих у сполученні з гемодіалізом; 11 сеансів спленоперфузії у 10 хворих. Четверо хворих у віддаленому післяопераційному періоді переведені на програмний гемодіаліз.

Не дивлячись на застосоване лікування, померло 73 (70,2%) хворих на тлі явищ некорегуємого прогресування септичної та уремічної інтоксикації.

Найчастіше, у 50 (48,1%) випадках, мала місце хронічна, часткова обструкція сечових шляхів і в 29 (27,9%) - гостра, повна. Хронічне, повне порушення відтоку сечі виявлено у 13 (12,5% ) хворих, а в 12 (11,5%) - гостре, часткове.

Найчастіше, у 86 (82,7%) спостереженнях, запалення в нирках перед операцією мало "активний" характер, а в 70 (67,8%) випадках спостерігали гостре і хронічне гнійне (піонефроз) запалення, тобто найбільш тяжке запальне ураження паренхіми. У 16 (15,4%) пацієнтів був хронічний пієлонефрит у стадії виявленого загострення і лише у 18 (17,3%) хворих - у стадії ремісії. Така велика кількість тяжких форм пієлонефриту призвела до розвитку уросепсису у 26 (25%) хворих перед операцією. Найчастіше, в 21 (80.8%) випадку, уросепсис мав тяжку форму перебігу.

Із ускладнень сечокам'яної хвороби і хронічного пієлонефриту у 30 (29,8%) чворих була макрогематурія; у 55 (52,9%) пацієнтів відзначалась нефрогенна

гіпертонія, причому у 18 (32,7%) з них - некорегована медикаментозною терапією.

З ускладнень, пов'язаних з пізніми стадіями ХНН, відзначали виявлений атеросклероз - у 74 (71,2%) пацієнтів, не дивлячись на відносно молодий вік більшості хворих (від 20 до 50 років - 56,7%). У зв'язку з атеросклерозом і уремічним ураженням міокарду у 38 (36,5%) пацієнтів спостерігали клінічні ознаки ішемічної хвороби серця з розвитком хронічної серцевої недостатності у 22 (57,9%) з них.

У 35 (33,7%) випадках мала місце хронічна дихальна недостатність на тлі хронічного бронхіту і пневмонії.

Ожиріння ІІ-ІІІ ступеня було у п'яти (4,8%) хворнх. Цукровий діабет середньої тяжкості виявлений у шести (5,8%) осіб, а тяжкої форми - у трьох (2,9%) осіб.

Під час дослідження клінічних ознак сечокам'яної хвороби, які вимагають хірургічного лікування у хворих з пізніми стадіями ХНН, виявлено, що вони складаються із загальних симптомів інтоксикації і місцевих проявів обструкції і запального процесу в нирках. Найхарактернішими симптомами інтоксикації є загальна кволість, блювання, зміна кольору шкірних покровів; підвищена температура тіла. З місцевих клінічних виявів хвороби найхарактернішими є: біль у поперековій ділянці (ниючий, інтенсивний - 67,3%; гострий, інтенсивний -18,3%; ниючий, помірний - 9,6%; гострий, помірний - 4,8%), інтенсивність болючості при бімануальній пальпації поперекових ділянок (виявлена болючість -34,6%; пальпуєма, збільшена, різко болюча нирка - 33,7%; помірна болючість -24%; легка болючість - 7,7%). Слід підкреслити, що в обох групах хворих переважали більш тяжкі форми симптомів, особливо в другій групі померлих пацієнтів - саме вони зумовлюють страждання хворих і є визначаючими факторами при виборі критеріїв показань до хірургічного лікування.

Дані лабораторних методів обстеження хворих мали особливе значення для об'єктивної оцінки стадії ХНН, ступеня активності запального процесу в нирці і пов'язаних з цим процесами порушень гомеостазу та інтоксикації.

Анемія в зв'язку з пізніми стадіями ХНН дещо посилюється залежно від активності запального процесу в нирці, але ці коливання мають невиявлений характер.

Лейкоцитоз крові зростає при посиленні гнійного характеру запалення і сягає максимуму при уросепсисі. Паралельно такі ж зміни відбуваються з паличко ядерними лейкоцитами з появою мієлоцитів у тяжких випадках гнійного запалення і уросепсису. Незначною мірою змінюється кількість моноцитів і поліморфноядерних лейкоцитів.

Зміни кислотно-лужного стану посилюються залежно від тяжкості септичної та уремічної інтоксикації і порушень детоксикаційних функцій органів і систем.

Рівень середнього значення сечовини плазми крові зростав залежно від

ступеня активності запального процесу в нирках і уросепсису з 38,33+6,95 до 63,79+4,03. Середній рівень креатиніну в плазмі крові також збільшується паралельно посиленню запального процесу в нирках з 0,51+0,073 при пієлонефриті в стадії ремісії до 0,73+0,036 при уросепсисі. Нудота у 80% хворих виникає при рівні сечовини у плазмі крові понад 10 ммоль/ л і зростає при рівні сечовини плазми крові від 15 до 25 ммоль/ л. У 80% пацієнтів блювання виникає при рівні сечовини плазми крові понад 30 ммоль/ л, а креатиніну плазми - понад

0,4 ммоль/ л.

Грубих електролітних порушень не виявлено, що є результатом позитивного впливу гемодіалізу. ’

Проба Зімницького і проба Реберга у 80% хворих фіксують значне погіршення концентраційної функції нефронів.

Коагулограма змінюється у незначній мірі, і кровотечі, що виникають із виразок шлунково-кишкового тракту та нирок зумовлені ерозією судин і місцевим фібринолізом тромбів у судинах внаслідок уремії і гнійної інфекції сечовивідних шляхів.

Посіви сечі на флору і чутливість до антибіотиків виконані у 82 хворих. Найчастіше виявлені Е. соїі (29,3%), протейна мікрофлора (vulgaris, mirabilis, Ritgeri) (24,5%), у 24,4% випадках посів сечі росту не дав, що трактувалось як інфікованість сечовивідних шляхів анаеробами, L-формами мікроорганізмів або мікоплазмами. При бактеріологічному дослідженні крові у хворих з уросепсисом на тлі пізніх стадій ХНН найчастіше росту бактерій не виявлено, однак діагноз уросепсису ставили на підставі яскравих клінічних проявів і біохімічних тестів. Госпітапізм виявленої мікрофлори характеризується специфічним структурним співвідношенням виявлених мікроорганізмів і високою вірулентністю.

Інфузійна урографія, радіоізотопна ренографія та сканування нирок у хворих з пізніми стадіями ХНН констатують дуже глибокі функціональні ураження паренхіми нирок, але не дозволяють судити про її функціональні резерви. Основне значення у постановці діагнозу і вибору оптимального виду хірургічної операції мають оглядова урографія і ретроградна пієлографія (яка повинна виконуватись безпосередньо перед поданням хворого до операційної), ультразвукове дослідження і комп’ютерна томографія. Із всієї різноманітності анатомічних змін нирок і сечоводів, які знайдені, ми виділяємо два основних варіанти: 1. які гостро наступили, умовно "зворотні"; 2. хронічні - умовно "малозворотні", які є головною підставою вибору характеру операції.

Із 104 хворих померло 73 (70,2%) пацієнти. Результати патолого-анатомічних досліджень ми розглядали як найбільш об'єктивну підставу для з'ясування лрччин незадовільних результатів застосованих лікувальних заходів і розробки патофізіологічно обгрунтованих шляхів поліпшення результатів лікування.

Виявлені морфологічні зміни нирок, які зумовлюють не лише хронічну уремію, але й відіграють провідну роль у підтримці і прогресуванні септичної інтоксикації. Виявлене преваліювання виражених запально-десгруктивних змін анатомо-функціональних структур нирки, порівняно з їх компенсаторно-пристосувальними змінами. Макроскопічно виявлені зміни: розмірів нирок - у 76,7%; рубцьові втягнення - 64,7%; ектазія чашечково-мискової системи - 93,2%; потоншення паренхіми - 35,7%; патологічний вміст чашечково-мискової системи -100%; апостеми і карбункули нирок -11,6%.

Мікроскопічно виявлені хронічні зміни: в клубочках (запустіння - 80%, гіаліноз - 77,4%); у сполучній тканині (розростання - 84,2%, гіаліноз - 21%); у звивистих канальцях (атрофія - 71,4%, білкові маси у просвіті - 45,9%). Гострого характеру зміни: в сполучній тканині - лімфоїдна інфільтрація - 73%, мікроабсцеси

- 34,5%, крововиливи - 18,8%, у звивистих канальцях - білкова клітинна дистрофія

- 88,7%, некроз епітелію - 51,7%, сегментоядерна інфільтрація - 36,8%, гнійна ексудація - 28,6%. Дослідження кількісного співвідношення змін у нирці показали, що до запально-деструктивних процесів втягнено 86% паренхіми нирок.

Виявлені тяжкі морфологічні зміни у всіх органах і системах хронічного характеру внаслідок хронічної нефропатії. Наявні гострі зміни мають тяжкий, у більшості випадків малозворотний характер, і виникають за рахунок септичної і швидко зростаючої уремічної інтоксикації та пов'язаних з ними порушень гомеостазу.

У танатогенезі хворих на сечокам'яну хворобу на пізніх стадіях ХНН провідне значення має септична інтоксикація, яка швидко декомпенсує функції життєво важливих органів і систем, скомпрометованих тяжкою хронічною уремічною інтоксикацією, що різко обмежує компенсаторні можливості організму.

Встановлено, що головними несприятливими умовами, за яких відбуваються органозберігаючі операції, є: коралоподібний та множинний характер нефролітіазу (94,2%); . багатопорожнинна, ектазована чашечково-мискова система нирки (93,2%); гнійне запалення у нирці (63,7%); повторний характер операції (38,5%). Тому під час операції відбувається травматичний і «тривалий» пошук конкрементів і їх уламків; інтраопераційна крововтрата (86%); «грубі» шви на паренхіму нирки, оскільки у 67,2% випадків виконується нефролітотомія. Внаслідок цього, після операції зберігаються подальші патологічні зміни: псевдорєцидиви конкрементів (40,6-70%); великі згустки крові у порожнинах нирки (45%); утворення детриту внаслідок запалення, що триває у нирці (83,7%), аж до розвинення септичних кровотеч (20,3%) з повторними операціями (12,8%). Перераховані чинники призводять до формування «хибного кола», внаслідок цього: зберігаються порушення пасажу сечі (63,5%); зберігаються, або навіть прогресують, активні форми запалення нирки (85,7%); погіршується функція нирки і прогресує ХНН (70,2%); збільшується кількість хворих з уросепсисом

(49%); а летальність за умов генералізації інфекції становить 90,2%.

«Хибне коло», яке виникає при органозберігаючій операції при сечокам’яної хворобі на пізніх стадіях ХНН.

Причини операції;

1. Порушення уродлнаміки (100 %). 2. Запалмшіїпроцссу ннрках'(І00%) З- Прогресування XIШ (100%).

4, Уросспсис (25%).

єзультпти опганоібфіглн^чрг'у опспяпіТ; ’

І. Збереження порушень уродінаміки (63,5%), - *

2. Збереження або прогресування активних форм запалення-нирки

, (85,7%).- .

З. Погіршення функції нирки і прогресування ХНН (70,2%). ‘ 4. Генералізація інфекції (уросепсис)

' (49%). '

/^МОВИ, які необхідно виконуйЯТ»! пгиі опгпноіберегпючій операції: 1. Повне видалення конкрементів 2 Ефективне дренування порожнин нирки. •

3. Надійне вшивання паренхім»

^ нирки.

Патологічні імінн в нирці після " опепаиІТ:

І, Неепрзвжні'рецндиви конкрементів ■ (40,6%) при иефролітотомії (54,7-70%).

2.. «Крупні» згустки крові у порожнинах - ‘ нирки (45%).

3. Детрит за рахунок тривалого запалення в нирці (2|,8%). ■

4. Кровотеча (20,3%) з повторними операціями (12,8%).

Умови» в яких проходить оргянотбррігаючп

1. Коралоподібний і множний нефролітіаз (94,2%).

. Багатопорижнянна, ектазована чашково - мискова - 1 система (93,2%). ■

3. Гнійні форми запалювання нирки (63,7%)

4. Повторний характер операції (38ч5%).

У

Що відбувається піл час органозберігаючоТ операції;

1. Нсфролітотомія (67,2%).

2. «Травматичний» і «довгий» пошук конкрементів.

3. Тнтраопсраційні кровотечі (86%). • і. «Грубі» шви паренхімі! ніркиЖ

Стратегія хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНИ повинна забезпечити стінку медичну і соціальну реабілітацію пацієнтів. Щоб досягти нісї мети під час здійснення хірургічного лікування повинні буги вирішені такі тактичні завдання: І. необхідно надійно ліквідувати патогенетичні механізми нефролітіазу (обструкцію та активні форми запалення нирок); 2. зменшити або

ліквідувати хронічну уремію (поліпшенням функції нирок або програмним гемодіалізом і трансплантацією нирки). На наш погляд, оптимальне досягнення позначених вище стратегічних цілей і завдань повинне здійснюватись шляхом розв'язання таких тактичних задач: 1. вибір оптимальних показань до хірургічного лікування й терміновість виконання операції (ургентно або планово); 2. вибір характеру і виду хірургічної операції (органозберігаюча чи нефректомія).

Стратегія і тактика хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх

стадіях ХНН.

СТРАТЕГІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СЕЧОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОПН НА ПІЗНІХ СТАДІЯХ хни

)

-ДА

V

Мстя: медична і соціальна реабілітація хворих

Завдання № 1 зменшення або ліквідація хронічної уремії

Завдання № 2 ліквідація обструкції та активних форм запалення нирок

Підготовка хворого до програмного гемодіалізу чи трансплантації нирки

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ < ЗАВДАННЯ: вибір показань до терміновості виконання, характеру і виду хірургічної операції

1. Ургентне хірургічне лікування.

1.1. Абсолютні показання: порушення відтоку сечі з нирок + гострі та

активні хронічні (піонефроз) гнійні форми запалення нирок; оліго- та анурія, уросепсис, профузна гематурія.

1.2. Відносні показання: порушення відтоку сечі з нирок + загострення

пієлонефриту (без вираженої септичної інтоксикації), зростаюча уремія при діурезі понад 1000,0, періодична макрогематурія. .

1.3. Абсолютні протипоказання: перед - і агональні стани хворого; гострі

. порушення мозкового чи коронарного кровообігу, бактеріемічний шок.

1.4. Відносні протипоказання: високий ступінь уремічної інтоксикації

(передкоматозний стан), гіпергідратація (переднабряк легенів і мозку), виражена анемія, порушення гомеостазу (електролітні і КЛС), які вимагають проведення ургентного гемодіалізу, інфузійної терапії та гемотрансфузій у плані передопераційної підготовки; хронічна серцево-судинна недостатність; залишкові явища після перенесених порушень мозкового кровообігу вираженого характеру.

2. Планове хірургічне лікування.

2.1. Абсолютні показання: порушення відтоку сечі з нирок, що

супроводжується вираженим больовим синдромом, зростанням уремії (понад 25 ммоль/ л за сечовиною плазми крові) при діурезі понад 1000,0 і неефективності проведеної консервативної інтенсивної інфузійної терапії, прийомі ентеросорбентів, періодична макрогематурія.

2.2. Відносні показання: порушення відтоку сечі з нирок, що

супроводжується помірно вираженим больовим синдромом, зростання уремії (понад 15 ммоль/ л за сечовиною плазми крові), безперспективність проведеної консервативної терапії.

2.3. Абсолютні протипоказання: підгострі та хронічні порушення '

коронарного чи мозкового кровообігу з декомпенсацією серцево-судинної системи чи функціональними порушеннями з боку нервової системи (парези, паралічі).

2.4. Відносні протипоказання: хронічна дихальна або серцева

недостатність II ступеня вираженості.

Слід підкреслити, що краще оперувати в плановому порядку, оскільки при цьому летальність на 27% нижче.

Показаннями дп органозберігаючих операцій при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН є подальші патогенетичні механізми та анатомо-функціональні особливості нирок і форми нефролітіазу:

1. Порушення відтоку сечі з нирок будь-якого характеру.

2. Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії чи не різко вираженого загострення.

3. Відсутність уросепсису. . .

' 4. ХНН в інтсрмітуючій чи термінальній (І період) стадіях. .

. 5. Розміри нирок повинні бути в нормальних межах.

6. Товщина паренхіми не повинна бути меншою від 1,0-1,5 см. не менше,

ніж на 60% площі органа. '

7. Чашечково-мискова система може бути ектазована і деформована, однак

ці .зміни повинні бути рівномірними і не грубими а тим більше, не містити окремі ектазовані "відокремлені" порожнини, не зв'язані з чашечково-мисковою системою. '

8. Конкременти повинні бути:

а) одиничні, від 1,5 до 2,5-3,0 см;

б) множинні, розташовані поряд, не більше 4-5 штук, розмірами від 1,5 до

3,0 см; ' . ■ -

в) коралоподібні (І-ІІ ст.), розмірами не більше 3,0-4,5 см.

9. При обструктивному типі ренографічної кривої.'

Протипоказаннями до органозберігаючих операцій при сечокам'яній хворобі на пізніх стадіях ХНН є такі:

1. Активні (з септичною інтоксикацією) гнійні форми запалення нирок.

2..Уросепсис. *

3. ХНН, термінальна стадія,-II період.

4. Рі5ко збільшені чи зменшені розміри нирок.

5. Товщина паренхіми нирки менше 1,0 см на площі органа менше 60%.

6. Різка нерівномірна ектазія і ■ груба деформація чашечково-мискової системи нирки, особливо, коли є множинні окремо розташовані порожнини.

7. Коралоподібні камені III ст., які повторюють лабіринти чашечково-мискової системи, і множинні конкременти, більше 5-6 штук, розміром меніі'е 1,0 см, особливо, якщо вони розташовані у відокремлених від чашечково-мискової системи порожнинах.

8. Ізостенуричний чи афункціональний типи ренографічних кривих.

Нами запропоновано спосіб профілактики гостро-гнійного, запалення в нирках за умов планового виконання операції видалення конкрементів (авторське свідоцтво № 1389757 від 22 грудня 1987 р.). З цією метою визначають швидкість синтезу ДН К у лейкоцитах хворого. При внутрішньовенному уведенні преднізолону дозою 0,3 мг/ кг швидкість синтезу ДНК через 4 години збільшується в 1,05 рази, що свідчить про несприятливу ознаку прогнозу гнійно-септичних ускладнень планованої операції. У таких випадках протягом тижня пацієнт повинен щоденно одержувати дибазол і преднізолон по 0,1 мг/ кг, токоферол 2,5 мг/ кг та інсулін 0,1 од/ кг. Потім знову визначається швидкість синтезу ДНК у лейкоцитах. Якщо значення показника зберігається на низькому рівні, то препарати уводять аж до досягнення збільшення швидкості синтезу ДНК

у 2 і більше рази. Ця терапія зменшує частість виникнення гнійного пієлонефриту після планової нефролітотомії з 21,7% до 13,3%.

З метою своєчасної і вірогідної діагностики уросепсису нами розроблено іва спосоС.' експрес-діагностики уросепсису.

При підвищенні сумарної концентрації сперміну, спермідину, путресцину в крові хворих, яку визначають спектрофотометричним методом, до 45 мкг/мл і вище, діагностується уросепсис (авторське свідоцтво № 1483371 від 1 лютого 1989 ?■)■

При перевищенні співвідношенням (П) значення 251 і більше у формулі:

П= сечовина плазми крові X Лейкоцитарний Індекс Інтоксикації креатинін плазми крові

діагностується уросепсис у 100% випадків (авторське свідоцтво № 1596248 зід 1 червня 1990 р).

Гемодіаліз при хірургічному лікуванні сечокам'яної хвороби на пізніх надіях ХНН повинен бути: по-перше, раннім (при сечовині крові 30 ммоль/ л і феатиніні 0,4 ммоль/ л); по-друге, нетривалим (не більше 3-х годин); по-третє, частим (при загостренні пієлонефриту - через 2 дні ка 3; при гнійному запаленні тарок - через добу; при уросепсисі - щоденно). При гнійному пієлонефриті та ,'росепсисі з септичною інтоксикацією гемодіалізне лікування повинне іоєднуватись з гемосорбцією. Застосування спленосорбції при септикспіемії, у шпадках гнійного пієлонефриту та уросепсису зменшує септичну інтоксикацію і ;тимулює імунітет.

Використання запропонованого алгоритму дозволяє поставити діагноз, юзібратися в складних процесах хвороби, вибрати арсенал послідовності ііагностичних і лікувальних заходів з їх найбільшою ефективністю, що забезпечує толіпшення результатів хірургічного лікування цієї складної категорії хворих.

Він містить в собі 6 етапів, які виконуються послідовно. У кожному з них іказані методи з'ясування чи принципи вибору.

I етап. Постановка діагнозу і уточнення характеру патогенетичних механізмів сечокам'яної хвороби та її ускладнень на пізніх стадіях ХНН.

II етап. Вибір стратегії і тактики хірургічного лікування сечокам'яної свороби на пізніх стадіях ХНН.

III етап. Вибір послідовності хірургічного лікування і екстракорпоральної іетоксикації організму.

IV етап. Безпосереднє виконання лікувальних заходів.

V етап. Корекція проведених лікувальних заходів залежно від результатів клінічного ефекту і лабораторних даних) їх застосування чи виникаючих ускладнень.

VI етап. Подальші заходи після проведення найближчого післяопераційного іеріоду і ліквідація клінічних проявів сечокам'яної хвороби та її ускладнень, які

призвели до хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

1.. До розвитку пізніх стадій ХНН при сечокам’яній хворобі призводить і «злоякісний» перебіг у 71,2% хворих і хірургічне лікування виконується в зв’язку обструкцією сечовивідних шляхів, наявністю гнійних запалювальних процесів ; нирці; уросепсису; прогресуванням ХНН.

2. У більшості хворих органозберігаючі операції, по-перше, н забезпечують ліквідацію патогенетичних механізмів сечокам’яної хвороби та і ускладнень; по-друге, не забезпечують поліпшення функції нирки з усунення! ХНН у зв’язку з превалюванням морфологічних змін деструктивного незворотног характеру над компенсаторно - пристосувальними процесами у нирках і життєв важливих органах.

3. У випадках загострення хронічного пієлонефриту, піонефрозу ( виявленою септичною інтоксикацією), гострого гнійного запалення нирок т уросепсису при сечокам’яній хворобі у пізніх стадіях ХНН хірургічноь допомогою вибору є нефректомія. Обстеження і лікування пацієнтів за цих умо має здійснюватись за принципами невідкладної хірургії.

4. Планова нефректомія, аж до білатеральної, найбільш повно сприя виконанню стратегічних і тактичних завдань хірургічного лікування сечокам’яне хвороби у пізніх стадіях ХНН.

5. Вивчення змін швидкості синтезу ДНК в лейкоцитах хворих н сечокам’яну хворобу, у тому числі і у пізніх стадіях ХНН, і призначення протягої тижня щодобово комплексу імуностимуляторів зменшує частість виникненн гнійного пієлонефриту після планової нефролітотомії з 21,7% до 13,3%.

6. При підвищенні сумарної концентрації сперміну, спермідину путресцину у крові хворих до 45 мкг/мл та вище, і значення співвідношення / П до 251 і більше у формулі:

П= Сечовина плазми кпові X Лейкоцитарний Індекс Інтоксикації Креатинин плазми крові

діагностується уросепсис у 100% випадків.

7. Гемодіаліз при хірургічному лікуванні сечокам’яної хвороби у пізні стадіях ХНН має бути: раннім, нетривалим, частим. При гнійному пієлонефриті уросепсисі з септичною інтоксикацією, гемодіалізне лікування має поєднуватись гемосорбцією. Застосування спленосорбції при септикопіемії, у випадках гнійног пієлонефриту і уросепсису зменшує септичну інтоксикацію і стимулює імунітет.

8. З метою полегшення розв'язання задач поліпшення результатів лікуванн необхідно широко використовувати розроблений алгоритм діагностики хірургічного лікування сечокам'яної хвороби на пізніх стадіях ХНН.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Диагностика, лечение и профилактика уросепсиса / Серняк П.С., Денисов

В.К., Губа Г.Б. и др. - Методические рекомендации. - Донецк.: 1990. - С. 15.

2. Серняк П.С., Денисов В.К., Губа Г.Б., Олещенко Н.Д., Фролов С.Г., Лунева А.Г., Берко Е.М. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки в течении больных уросепсисом // Урология и нефрология. - 1989. - № 2. - С. 15-1.7.

3. 1389757 СССР, А 61 В 10/00. Способ профилактики гнойного шелонефрита после нефролитотомии/ П.С. Серняк, В.К. Денисов, Г1.А. Іернобривцев, Г.Б. Губа, С.Г. Фролов, Е.М. Берко, Л.П. Жовнеренко (СССР). - № И23988/28-14; Заявлено 14.07.86; Опубл. 23.04.88, Бюл. № 15. - 2 с.

4. 1483371 СССР, в 01 N 33/49. Способ диагностики уросепсиса/ П.С. верняк, В.К. Денисов, Р. А. Самсоненко, Г.Б. Губа, С.Г. Фролов, П. А. Іернобривцев (СССР). - № 4091813/28-14; Заявлено 14.07.86; Опубл. 30.05.89, 1юл. № 20. - 2 с.

5. Серняк П.С., Денисов В.К., Губа Г. Б, Фролов С.Г. Эфферентные методы іетоксикации в хирургии почек и мочевыводящих путей// Детоксикационная ерапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. -[енинград. - 1989.-С. 137-141.

6. 1596248 СССР, в 01 N 33/48. Способ диагностики уросепсиса/ П.С. 'ерняк, В.К. Денисов, П.А. Чернобривиев, Г.Б. Губа, В.В. Захаров, С.Г. Фролов ЗССР). -№ 4431486/30-14; Заявлено 24.05.88; Опубл. 30.09.90, Бюл. № 36. - 3 с.

7. Удостов. рац. предл. № 195. - 1.10.85г. Способ выявления

алососудистых зон почки при операциях по поводу мочекаменной болезни/ >ролов С.Г., Маковский В.Г., Шаховцев А.Г.

8. Удостов. рац. предл. № 198. - 10.11.85г. Применение синтетической ассасывающейся нити «Окцелон» в урологии/ Фролов С.Г., Серняк П.С., Іаховцев А.Г.

9. Удостов. рац. предл. № 199. - 10.11.85г. Применение синтетического всасывающегося материала на основе окисленной целлюлозы при резекции эчки/ Фролов С.Г., Серняк П.С., Шаховцев А.Г.

10.Серняк П.С., Коваленко Н.В., Логвиненко Л.В., Николаев А.И., Волков А., Денисов В.К., Фролов С.Г. Анестезиологическое обеспечение оперативных іешательств у больных с острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов: I Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. - Рига. - 1983. - С. 485-

>6.

11.Фролов С.Г., Серняк Ю.П., Шаховцев А.Г. Применение

[ссасывающейся синтетической нити "Окцелон" в хирургии почек и эчевыводяших путей// Тезисы докладов съезда урологов Казахстана. Актюбинск. 985.-С. 86-87. ’

!2.Серняк П.С., Коваленко Н.В., Олещенко Н.Д., Фролов С.Г., Панков В В.,

Сидоркин А.И. Хронический гемодиализ в подготовке к пересадке трупной почки//Трансплантация органов. - Киев. - 1985. - С. 82-83.

13.Серняк П.С., Денисов В.К., Чернобривцсв П.А., Губа Г.Б., Фролов С.Г., Берко Е.М., Захаров В.В. Профилактика воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы// Актуальные вопросы урологии. - Алма-Ата. - 1988. - С. 25-

27.

14.Гузенко В.Н., Рощин Ю.В., Фролов С.Г., Ззблоцкий В. Ф. Калькулезный пиелонефрит в судьбе больных двухсторонним нефролитиазчм// Актуальные вопросы урологии. - Алма-Ата. - 1988. - С.94-97.

15.Серняк П.С., Денисов В.К., Губа Г.Б., В. В. Захаров, Чернобривцев П.А., Берко Е.М., Лунева А.Г., Олещенко Н.Д., Виненцов Ю.Д., Богомолов А.М., Фролов С.Г. Принципы диагностики, лечения и профилактики уросепсиса// Актуальные вопроси сепсисологии. - Том И. - Тбилиси - 1990. - С. 57-60.

16.Серняк П.С., Н. В. Коваленко, Фролов С.Г. Комплексное лечение, как возможность компенсаторных резервов почек у больных с поздними стадиями ХПН// Тезисы докладов 3-й Всесоюзный съезд нефрологов. Киев. - 1986. - С. 139140.

17.Серняк П.С., Гузенко В.Н., Коваленко Н.В., Фролов С.Г. Острогнойные осложнения при двустороннем нефролитиазе// Тезисы докладов VII Пленума Всесоюзного научного общества урологов. - Казань. - 1986. - С.

18.Серняк П.С., Коваленко Н.В., Гузенко В.Н., Фролов С.Г., Шаховцев А.Г. Острогнойное воспаление почек у больных с поздними стадиями хронической почечной недостаточностью/'/ Тезисы докладов VII Пленума Всесоюзного научного общества урологов. Казань. - 1986. - С. 150-153.

19.Серняк П.С., Денисов В.К., Ельский В.Н., Губа Г.Б., Берко Е.М., Олещенко Н.Д., Фролов С.Г., Лунева А.Г., Самсоненко Р.А. Сравнительная оценка экстракорпоральных методов детоксикации: гемодиализа, гемосорбции и подключения ксеноселезенки при мочекаменной болезни, осложненной уросепсисом// Тезисы докладов IV республиканской конференции. Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия. - Донецк. - 1988. -

С. 185-186.

20.Серняк П.С., Фролов С.Г., Денисов В.К., В. Н. Гузенко. Показания к ургентному хирургическому лечению урологических больных в поздних стадиях хронической почечной недостаточности// Тезисы докладов IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии. Минск. - 1989. - С. 58-59.

21.Серняк П.С., Денисов В.К., Губа Г.Б., Захаров В.В., Фролов С.Г. Пределы консервативного лечения при острогнойных заболеваниях в урологии// Тезисы докладов IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии. Минск. -1989.-С. 60-61. ‘

22.Серняк П.С., Коваленко II.В., Фролов С.Г., Даиильченко С. А.,

Іаховцев А.Г. Особенности хирургического лечения больных мочекаменной злезнью в поздних стадиях хронической почечной недостаточности// Пленум сероссийского научного общества урологов, г. Ростов-на-Дону. - 1992. - С. 159->0.

23.Фролов С.Г., Данільченко С.А., Шаховцев А.Г., Захаров В.В.

собливості хірургічного лікування сечокам’яної хвороби на пізніх стадіях

іонічної. ниркової недостатності// Праці VII пленуму наукового товариства юлогів України. - Київ. - 1993. - С. 200-202.

24.Фролов С.Г., Коваленко Н.В., Антоневич И.Ю., Мотков К.В. Стратегия и ктика хирургического лечения мочекаменной болезни в поздних стадиях ХПН// г'часні проблеми клінічної та експериментальної трансплантологи. - Київ. - 1995. :. 187-188.

25.Фролов С.Г., Коваленко Н.В., Антоневич И.Ю., Мотков К.В.

Аферентная терапия у больных мочекаменной болезнью в поздних стадиях ХПН їй хирургическом лечении// Сучасні проблеми клінічної та експериментальної ансплантології. - Київ. - 1995. - С. 188-189.

26.Рощин Ю.В., Фролов С.Г. К вопросу о противоишемической защите чки при операциях с блокадой почечного кровотока в хирургии кораловидного фролитиаза// Сб. докл. научн. практ. конф. посвященной 6-летию агностического центра. Донецк. - 1995. - С. 153-156.

27.Серняк П.С., Денисов В.К., Захаров В.В., Олещенко Н.Д., Деркач И.А., ба Г.Б., Заблоцкий В.Ф., Сидоркин А.И., Фролов С.Г., Сагалевич А.И.

сериальная гипертензия и методы гипотензивной терапии при терминальной ідии почечной недостаточности//Сборник научных трудов IV международной учно-практической конференции урологов и нефрологов. - «Прапор» - Харьков. 996.-С. 128-130.

28.Серняк П.С., Захаров В.В., Сагалевич А.И., Фролов С.Г., Родин И.Н. зможности ультразвуковой допплерографии в диагностике некоторых элегических заболеваний, протекающих с синдромом артериальной іертензии//Сборник научных трудов IV международной научно-практической іференции урологов и нефрологов. - «Прапор» - Харьков. - 1996. - С. 79-83.

АНОТАЦІЯ

Фролов С.Г. Особливості хірургічного лікування сечокам’яної хвороби на шх стадіях хронічної ниркової недостатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за :ціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології і нефрології АМН України, ів, 1997.

В роботі вивчені особливості перебігу, патогенетичних механізмів і

ускладнень сечокам’яної хвороби на пізніх стадіях хронічної ниркове недостатності і вплив на них здійсненого хірургічного лікування в комплексі еферентною терапією. Запропоновані шляхи поліпшення результатів хірургічног лікування: вивчення змін швидкості синтезу ДНК в лейкоцитах і на цій підстаї призначення протягом тижня щодобово комплексу імуностимуляторів; дв біохімічних експрес-способи діагностики уросепсису; комплекс рекомендацій п здійсненню еферентної терапії (гемодіалізу, гемосорбції, спленосорбції); алгориті діагностики і лікування сечокам’яної хвороби на пізніх стадіях хронічної ниркове недостатності.

Ключові слова: сечокам’яна хвороба, хронічна ниркова недостатності гемодіаліз, гемосорбція, спленосорбція.

АННОТАЦИЯ

Фролов С.Г. Особенности хирургического лечения мочекаменной болезни 1 поздних стадиях хронической почечной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ш специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии и нефрологии AMF Украины, Киев, 1997. .

В работе изучены особенности течения, патогенетических механизмов і осложнений мочекаменной болезни на поздних стадиях хронической почечноі недостаточности и влияние на них проводимого хирургического лечения і комплексе с эфферентной терапией. Предложены пути улучшения результате! хирургического лечения: изучение изменения скорости синтеза ДНК в лейкоцита? и на этой основе назначение комплекса иммуностимуляторов; два биохимически? экспресс-способа диагностики уросепсиса; комплекс рекомендаций пс проведению эфферентной терапии (гемодиализа, гемосорбции, спленосорбции) алгоритм диагностики и лечения мочекаменной болезни на поздних стадиях хронической почечной недостаточности .

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, хроническая почечная

недостаточность, хирургическое лечение, гемодиализ, гемосорбция, спленосорбция.

ANNOTATION

Frolov S. G. Features of surgical treatment of urolithiasis in advanced stages chronic renal insufficiency - Manuscript. . •

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.06 - urology. - The urology and nephrology institute of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1997.

The work deals with the features of the course of pathogenic mechanisms and complications of urolithiasis in advanced stages chronic renal insufficiency and the effects produced on them by a surgical treatment combined with an efferent therapy. The

illowing means of improving results of the surgical treatment are proposed: the study of i altered DNA synthesis rate in leukocytes and administration of an immunostimulator implex based on it; two express biochemical methods of diagnosing urosepsis; a implex of recommendations for efferent therapy (hemodialysis, hemosorbtion, ilenosorbtion); the algorithm of diagnosis and treatment of urolithiasis in advanced jges chronic renal insufficiency.

Key words: urolithiasis, chronic renal insufficiency, hemodialysis, hemosorbtion, lenosorbtion.