Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Особенности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца при сужении ствола левой коронарной артерии

На правах рукописи

005003639

БОРИСОВ Александр Иванович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ СУЖЕНИИ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005003639

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ЗОРИН Александр Борисович.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович

доктор медицинских наук профессор ШНЕЙДЕР Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится » декабря 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

/;/

Автореферат разослан « » ноября 2011 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ашуалыюсть проблемы. Поражение ствола левой коронарной артерии (CJ1KA) встречается достаточно часто - у 6-11% больных ишемичесой болезнью сердца (ИБС) (Вищипанов С.А.,1988; Кохан Е. П.,2000; Шнейдер Ю. А.,2003; Chaitman B.R. et al.,1981), в случае анализа результатов коронарографии больных с III-IY функциональным классом стенокардии - до 30% (Пиданов 0.ю.,2002), а у больных старше 65 лет более 40% (Шуварин М.И., Пайвин А.А.,1999). У этих больных дефицит кровотока в системе левой коронарной (JIKA) наиболее выражен, и при его прогрессировании возникает острая коронарная недостаточность (ОКН), острый инфаркт миокарда (ОИМ) или развивается ишемическая дисфункция миокарда (Lim J.S.,1975).

Наиболее эффективным методом лечения больных с поражением CJIKA является операция аорто-коронарного шунтирования (AK11I) (Симоненко В. Б., Борисов И.А.,2009). Степень операционного риска у больных этой группы выше, чем у лиц с ИБС без поражения CJIKA (Miller D.W.Jr. et al.,1981; Jonsson A.,2006). Операционная летальность может достигать 16-30% (Князев М.Д., 1980; Вищипанов С.А.,1991; Joseph S. et al.,1995; Michalopoulos A.,1999). Основной причиной смерти является острая сердечная недостаточность (ОСН). Изучению причин ее развития и способов предупреждения прямо или опосредованно посвящено большинство исследований в области коронарной хирургии. Среди причин ОСН выделяли: ОКН или ОИМ, неполную реваскуляризацию или неадекватную защиту миокарда (Коваленко О.А., 1994; Пиданов 0.ю.,2002; Cooper G.N. Jr. et al.,1977).

Сужение CJIKA характеризуется высоким риском развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти, а также тяжелой клинической картиной, для которой характерны: низкая толерантность к физической нагрузке, высокий функциональный класс (ФК) стенокардии, нередко ее нестабильное течение, плохой прогноз заболевания при естественном течении болезни. Существенной особенностью локализации сужения в CJIKA является значительное нарушение коронарного кровотока в миокарде всего сердца, особенно при преобладании левой КА, или при сочетании с окклюзией правой КА. Реваскуляризация миокарда у таких больных является единственным способом предупреждения ОИМ и внезапной смерти и может считаться одной из центральных проблем хирургии коронарных артерий. Разработке оптимальных способов обеспечения и выполнения операций при сужении CJIKA посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов (Князев М.Д.,1980; Григорьева Jl.M.,1986; Вищипанов С.А.,1991; Михеев А.А.,1991; Шаенко О.Ю.,1995; Caracciolo ЕА et al.,1995; Carey J.S.et al.,1995). Большинство исследований относится к периоду 1980-1995

годов, когда не были до конца отработаны многие вопросы диагностики и тактики операций, противоишемической защиты миокарда при стволовом поражении, а также показаний к проведению эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных. Продолжается поиск оптимальных способов выполнения реваскуляризации миокарда при различных анатомических вариантах поражения КА, а также разработка наилучших методов обеспечения вмешательств по адекватной поддержке гемодинамики в ходе до- и послеоперационного лечения, а также во время операций при сниженной сократительной функции миокарда.

Нерешенными остаются ряд вопросов хирургической тактики при сужении СЛКА. Ряд хирургов (Михеев A.A., 1991; Sabiston D.C.Jr. et al.,1997; Pretre R. et al.,2000) сообщают об успешных прямых реконструкциях СЛКА. Другие (Белов Ю.В.,1994) считают нецелесообразным вмешиваться на этом отделе коронарного русла ввиду крайне высокого риска, отдавая предпочтение шунтированию КА.

При этом, наряду с достижением наиболее полной реваскуляризации миокарда, одной из основных задач хирургической тактики считается полноценная защита миокарда от ишемического повреждения (Бунатян A.A., 1978; Могилевский Г.М., 1985; Скибро И.Р., 1998; Пиданов 0.ю.,2002; Bretschneider H.J.,1980; Guarnieri С.,1980; Robinson L.A.,1984; Buckberg G.D. 1986; Allen B.S.,1995; Quintilio C.,1995; Rainio P.,1995; Chocron S.,1996; Shirai ТД996; Elwatidy A.,1999).

Таким образом, дальнейшая разработка и усовершенствование методов оперативных вмешательств при сужении СЛКА и тактики обеспечения этих операций является актуальной задачей в сердечнососудистой хирургии.

Цель исследования. Улучшенить результаты хирургического лечения больных ИБС с сужением ствола левой коронарной артерии, имеющих повышенный риск вмешательства, путем внедрения наиболее современных способов реваскуляризации, а также обеспечения поддержки и противоишемической защиты миокарда на всех этапах хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Определить оптимальную хирургическую технику и схемы шунтирующих операций при различных вариантах поражения коронарного русла у больных ИБС, имеющих сужение СЛКА.

2. На основе анализа обеспечения операций и их ближайших результатов обосновать тактику и методы поддержки и защиты миокарда на всех этапах вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.

3. Дать клиническую оценку прямым реконструктивным операциям на СЛКА и операциям без ИК при поражении СЛКА.

4. Оценить результаты эндоваскулярных вмешательств при поражении СЛКА.

5. Оценить отдаленные результаты операций при сужении СЛКА.

Научная новизна исследования. На основе анализа результатов лечения большой группы больных с различными анатомическими вариантами поражения СЛКА, впервые дана сравнительная оценка разных способов прямой реваскуляризации миокарда при сужении СЛКА: пластического расширения заплатой, аутовенозного и аутоартериального шунтирования, а также ангиопластики и стентирования СЛКА.

Обосновано применение мероприятий по противоишемической защите миокарда на всех этапах хирургического лечения и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.

Разработан комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска: механическая поддержка сердца ВАБК, применение адекватных доз катехоламинов.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования показано, что при выполнении операций по реваскуляризации миокарда у больных, имеющих сужение СЛКА, целесообразно:

1 .Использовать комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска, включающий методы механической поддержки сердца (ВАБК), применение адекватных доз катехоламинов.

2.Применять комбинированный способ введения кардиоплегического раствора (антеградно и ретроградно), а также ретроградную реперфузию теплой кровью с целью наиболее полноценной защиты миокарда при сужении СЛКА.

3.Применять, в случае изолированного сужения СЛКА, его пластическое расширение заплатой из собственных тканей больного (стенки артерии, вены или перикарда). При этом следует считать выраженный циркулярный кальциноз СЛКА, поражение его бифуркации, а также наличие выраженных изменений в средних и дистальных отделах коронарных артерий противопоказанием к этому виду вмешательства.

4.Использовать аутоартериальные шунты для достижения лучших отдаленных результатов. Целесообразно применение секвенциального и У-образного способов шунтирования.

5.Примененять прямое стентирование СЛКА при наличии противопоказаний к операции в условиях искусственного кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больным ИБС, имеющим критическое сужение СЛКА, необходимо выполнение операции прямой реваскуляризации миокарда в безотлагательном порядке с применением комплекса мероприятий по противоишемической защите миокарда, включающего проведение адекватной анестезии, искусственного кровообращения и КП с

антеградным и ретроградным способом введения раствора и применением реперфузии миокарда.

2. В ходе комплексной оценки и отбора больных с сужением СЛКА для хирургического лечения, целесообразно с учетом анатомического характера и локализации поражения коронарных артерий выбрать наиболее подходящий способ реваскуляризации: аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в сочетании с применением аутоартерий, в отдельных случаях - прямая реконструкция СЖА либо одномоментная ангиопластика и агентирование.

3. У больных ИБС высокого риска, имеющих стеноз СЛКА, целесообразно применение комплекса мероприятий по поддержанию гемодинамики, включающих контрпульсацию внутриаортальным баллоном в до- и послеоперационном периоде, использование катехоламинов и метаболическую поддержку миокарда высокими дозами глюкозы и инсулина.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Городского кардиохирургического центра и отделения кардиохирургии на базе городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации были представлены на Всероссийских конференциях и съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1999, 2000, 2002, 2005), на заседаниях Секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества Пирогова Санкт-Петербурга, городских научно-практических конференциях, посвященных проблемам сердечнососудистой хирургии.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично производил отбор, участвовал в подготовке к проведению операции, а также выполнял хирургические вмешательства у 90% больных исследуемых групп. Автором лично сформирована база данных. Автор участвовал в статистической обработке данных, произвел обобщение полученных результатов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах, содержит 13 таблиц, 15 рисунков, 1 диаграмму. Библиографический указатель включает 205 источников, из которых 48 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика оперированных больных. В работе проанализированы непосредственные и отдаленные (до 5 лет) результаты лечения 180 больных ИБС, обследованных и оперированных в Городском кардиохирургическом центре на базе СПб ГУЗ Городская многопрофильная больница № 2 с 1999 по 2005 годы.

В соответствие с задачами исследования больные были разделены на 2 группы (табл.1):

I группа, 120 человек - больные с сужением СЖА, оперированные в

центре.

II группа, 60 человек - контрольная, больные без сужения СЛКА, но имеющие более дистальные поражения, которым выполнена операция по шунтированию 4-х коронарных артерий, включая маммаро-коронарный анастомоз с передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии. Выбор больных в эту группу определялся объемом выполненного вмешательства в соответствии с характером поражения КА -шунтирование 4-х сосудов, как наиболее часто выполняемая операция при ИБС. Группа больных с поражением СЛКА внутри менее однородна по количеству шунтированных КА.

Динамика состояния больных прослежена в поликлиническом отделении Городской многопрофильной больницы № 2, при обращении и активных вызовах больных в кардиохирургическом центре, а также в Диагностическом кардиологическом центре № 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Показатели I группа Сужение СЛКА II группа без сужения СЛКА

Число больных 120(100%) 60 (100%)

Мужчины Женщины 115(96%) 5 (4 %) 52 (70 %) 8 (30 %)

Средний возраст (лет) 55,5 ±0,8 (34-77) 54,0 ±1,7(35-65)

Давность ИБС (лет): До 1 года 1-5 лет 6-10 лет более 10 лет 6,3 ±0,5 20 (16%) 49 (41%) 25 (21%) 26 (22%) 4,8 ±0,8 12 (20%) 22 (36,7%) 16 (26,7%) 10 (16,6%)

Количество инфарктов: 0 1 2 3 42 (35 %) 47 (39 %) 22(18,5%) 9 (7,5 %) 18 (30%) 20 (33,3 %) 14 (23,3 %) 8 (13,3 %)

ФК стенокардии: И III IY из них нестабильная 8 (6,7 %) 68 (56,7 %) 44 (36,7 %) 18(15%) 14(23,3%) 40 (66,7 %) 6(10%) 2 (3,3 %)

Толерантность к ФН: Незначительно снижена Значительно снижена Крайне низкая 4 ( 3 %) 87 (73 %) 29 (24 %) 2 (3,3 %) 48 (80 %) 10(16,7%)

Холестеринемия: Нормо- до 6,1 ммоль/л Гипер- >6,2 ммоль/л 40 (33%) 80 (67%) 22 (36,7%) 38 (63,3%)

Фракция выброса ЛЖ: Не снижена >50 % Сниженная 35-50 % Резко сниженная <35 % | 47 (39 %) 68 (57%) 5 (4 %) 32 (52 %) 28 (48 %)

Возраст больных и средняя продолжительность заболевания статистически не различались. Более 60% больных во всех группах перенесли один или несколько инфарктов миокарда, более 2-х ОИМ наблюдалось у 3,5% больных. Среди больных с сужением СЛКА, 85(71%) имели 3-4 функциональный класс стенокардии, а у 18-та (15%) стенокардия имела признаки нестабильной. Функциональная классификация ангинозного синдрома по NYHA позволяла отнести абсолютное большинство больных к III и IY классу В группе оперированных больных без сужения СЛКА нестабильная стенокардия наблюдалась в три раза реже. Также среди больных I группы чаще встречались III и IY ФК стенокардии.

Методы исследования. Всем 180 больным I и И групп до и после операции проводились лабораторные и инструментальные исследования

Коронарографию до операции выполняли всем больным В различные сроки после операции по строгим показаниям при появлении нарастающей коронарной недостаточности 18 и 4 больным I и II групп выполняли коронаро- и шунтографию. Селективная многопроэкционная коронарография осуществлялась в отделении рентген-эндоваскулярной хирургии ГМПБ № 2, оснащенной цифровым ангиохрафическим комплексом "Coroscop" (Siemens, Германия). Кроме тош, в отдельных случаях использовали данные коронарографии, полученные в катетеризационных лабораториях других стационаров с обязательным просмотром и анализом видеоматериалов процесса исследования.

По характеру анатомических изменений СЛКА больные распределялись следующим образом (таблица 2):

Таблица 2

Ангиографическая характеристика больных с поражением CJIKA (I гр.)

Показатели Устьевой Средний Цирку- Бифурка- Всего

стеноз отдел лярный ционный

Количество 11 (9 %) 29 (24%) 31 (26%) 49(41%) 120

больных (100%)

Степень

сужения

СЛКА:

до 50 % 2(1,6%) 9 (7,5%) 10(8,3%) 11 (9,2%) 32(27%)

51-75% 6 (5 %) 7 (5,8%) 9 (7,5%) 21(17,5%) 43(36%)

76-99 % 2(1,6%) 16(13,3%) 19(15,8%) 4 (3,3%) 41(34%)

Окклюзия 0 2(1,6%) 2(1,6%) 0 4( 3%)

Наличие

поражений

КА:

ПМЖА 8 (73%) 11(38%) 13(42%) 49(100%) Ii 3(94%)

ОА 5 (45%) 18(62%) 19 (61%) 49 (100%) 108 (90%)

ПКА 8 (73%) 17 (59%) 28 (90%) 41 (84%) 97 (81%)

Атеросклероз СЖА с сужением до 50% просвета наблюдался у 32 (27%), до 75% у 43 (36%), до 99% у 41 (34%) и окклюзия у 4 (3%) больных. Таким образом, значимую степень сужения (> 50% просвета сосуда) имели 88 (73%) оперированных больных, а 45% имели критическое сужение СЛКА, вызывающего значимые нарушения гемодинамики в ветвях ЛКА.

В обеих группах преобладали больные с сочетанием поражений ветвей левой и правой КА, что обусловило необходимость выполнения шунтирования нескольких КА.

Комплекс инструментальных методов исследования включал: электрокардиографию (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование в покое; рентгенографию сердца и легких. Также в стандартный набор исследований входила допплерография сосудов головного мозга, фиброгастродуоденоскопия с целью выявления патологии желудочно-кишечного тракта.

У всех больных в анализируемых группах причиной сужений в КА был атеросклероз. У 24 больных наблюдался распространенный атеросклероз, в том числе с поражением брахиоцефальных, сонных и артерий нижних конечностей.

Отбор больных и показания к операции. Отбор больных для хирургического лечения при сужении СЖА осуществлялся на основании клинических и ангиографических данных с учетом абсолютных и относительных противопоказаний к хирургическому лечению.

Основным показанием к операции у всех оперированных больных была угроза развития острого инфаркта миокарда или внезапной смерти при критическом (более 75%) сужении СЛКА. Также показаниями являлись: наличие стенокардии высокого функционального класса (III и IY), безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, плохое качество жизни.

Срок ожидания плановой операции составил от 1 до 350 (в среднем 76+9 и 91+14 у больных I и II групп) дней после коронарографии, и, главным образом, зависел от клинической картины заболевания. При нестабильном характере стенокардии операции приводились безотлагательно (в течение 1-7 суток) - 31 (26 %) операции при поражении СЛКА и 6 (10%) у больных II группы.

У больных I группы 8 (6,6%) операций выполнены в экстренном порядке (таблица 3). Во II группе экстренных операций не было.

Таблица 3

Распределение больных по срокам проведения операций _и степени стеноза СЛКА

Степень сужения До 24 ч В течение 1-4 Более Всего:

СЛКА\Сроки 7 сут. недели 1 месяца

До 50 % 1 3 7 21 32 (27%)

50-74% 3 5 10 25 43 (36%)

75-99% 4 13 13 11 41 (34%)

Окклюзия 0 2 2 0 4 (3%)

Всего: 8 (6,6%) 23 (19,2%) 32(26,7%) 57(47%) 120(100%)

Без сужения 0 6 (10%) 36 (60%) 18(30%) 60(100%)

СЛКА (II гр.)

Методы хирургического лечения. Всем 120-ти больным 1-й и 60-ти больным И-й групп выполнены операции по реваскуляризации миокарда. Операции проведены по стандартной методике, с учетом индивидуальных особенностей анатомии коронарного русла, поражения миокарда и состояния больного на всех этапах вмешательства.

Изолированное сужение СЛКА наблюдалось у 8 (6,7%) больных в I группе. В связи с выявленным локальным сужением СЛКА, по показаниям в 6-ти случаях (5%) применена прямая хирургическая пластика изолированно суженного СЛКА, направленная на расширение просвета СЛКА и устранение симптомов ишемии миокарда. Эти операции выполнены при локальном, не протяженном сужении, которое было расположено в начальной и средней части СЛКА. Двум больным с локальным поражением СЛКА выполнено обычное АКШ в количестве 3 и 4 шунтов.

Для прямого расширения СЛКА использовали заплату из аутоперикарда. При вовлечении в процесс устья, разрез продлевали через

устье на стенку аорты.

Общим видом вмешательства для большинства больных стало множественное аорто-коронарное шунтирование с применением аутовен и аугоартерий в качестве кондуитов.

Сравнительная характеристика выполненных операций приведена в таблице 4.

Общие показатели выполненных операций Таблица 4

Показатели \ Группы 1-сужениеСЛКА(п-120) П-несгааговые (гьбО)

Продолжительность 6,8 + 1,6 часа 5,3 + 1,2 часа

Время ИК 141 мин (73-182 мин) 116 мин (69-149 мин)

Время пережатия Ао 83 мин (46-147 мин) 79 мин (51-118 мин)

Крагаосп> кавдиоплегии 3,7 + 0,09 3,9 + 0,15

Самостоятельное восстановление сердечной деятельности 91 (76%) 48 (80%)

Применение ретроградной КП(%) 102 (85%) 42 (71%)

Кагехоламины ДО операции: начальная доза средняя доза высокая доза ВАЕК 29 б-х (24%) 50 б-х (41%) 32 б-х (27%) 9 б-х (8%) 28 б-х (47%) 24 б-х (40%) 6 б-х (10%)

Кагехоламины в операционной: ВСЕГО начальная доза средняя доза высокая доза 111 б-х (92%) 29 б-х (24%) 50 б-х (41%) 32 б-х (27%) 40б-х (67%) 18б-х (30%) 22 б-х (37%) 2 б-х (10%)

Кошрпульсация (ВАБК) 9 б-х (8%) -

Летальность 7 (из 127) (5,5%) -

Большей части больных I группы выполнено 3 (34,2%), 4 (40%) и 5 (15,7%) шунтов. Среднее количество шунтов на 1 пациента в I группе составило 3,9. Во II группе больных выполнялось шунтирование 4-х КА с использованием аутовены и ВГА. Одну левую внутреннюю грудную артерию использовали для реваскуляризации, как правило, бассейна передней нисходящей ветви ЛКА у 112 больных (93 %)в I группе и в

100% во II группе.

Сведения об интраоперационной оценке диаметра КА в зоне выполнения дистальных анастомозов приведены в таблице 7. Оценку диаметра КА во время операции производили используя сосудистый зонд

диаметром 1; 1,5 и 2 мм. Чаще всего в обеих группах больных анастомозы выполнялись с К А, имеющими диаметр 1,5-2 мм. Достоверные различия по этим показателям установлены в отношении задней нисходящей ветви огибающей КА: она имела больший средний диаметр в зоне анастомоза у больных с поражением СЖА (1,8 мм против 1,6 (р<0,05)). Это можно объяснить стремлением к более проксимальному выделению ветвей левой КА для шунтирования при стволовом поражении.

Статистические методы оценки результатов. Данные по пациентам и результаты сводились в таблицы, которые статистически обрабатывали с помощью параметрических методов программ Statistica 6.0 for Windows.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средних значений полученных показателей (М) и стандартных отклонений (±о). Все численные данные представлены как Mean+SD. Достоверность различий признаков оценивалась с вычислением уровня значимости (р). Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмена. Доверительный интервал >95% принимался как статистически значимый. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Обеспечение основных этапов операций при сужении СЛКА.

Современная многокомпонентная анестезия предусматривала использование комбинации нескольких анестетиков для достижения оптимальной глубины наркоза, при этом влияние их на ослабленные функции сердечно-сосудистой системы оставалось минимальным. Особое значение при операциях у наших больных придавали снижению доз наркотических анальгетиков за счет комбинации их с ингаляционными анестетиками и применения пропофола (диприван). Это позволило адекватно бороться с болью на всех этапах операции, что проявлялось отсутствием резких изменений в гемодинамике, снижало потребность миокарда в кислороде, обеспечивая дополнительную противоишемическую защиту.

Важным компонентом медикаментозной поддержки, обеспечивающим стабильность гемодинамики на всех этапах операции, было применение катехоламинов (адреналин, дофамин, добутамин) (таблица 5).

Применение катехоламинов в операционной Таблица 5

Показатели \ Группы 1-сужениеСЛКА(п-120) П-несгвошвые (Ы50)

Катехоламины до операции: ВСЕГО начальная доза средняя дева максимальная доза 39 (32,5%) 9 (7,5%) 19(15,8%) 11 (9,2%) 12 (20%) 2 (3,3%) 10 (16,7%)

Катехоламины в

операционной: ВСЕГО 111 (92%) 40 (67%)

начальная дева 29 (24%) 18 (30%)

средняя доза 50 (41%) 22 (37%)

- max. доза 32 (27%) 2 (10%)

Катехоламины после

операции: ВСЕГО 111 (92%) 40 (67%)

начальная доза 39 (33%) 22 (37%)

средняя доза 63 (53%) 18(30%)

- max. доза 7 (6%) -

Конфпульсация (ВАБК) 9 б-х (8%) -

Применение катехоламинов, увеличивающих сердечный выброс, было методом выбора при угрозе развития сердечной недостаточности после восстановления сердечной деятельности (см.табл.5). В I группе больных 92% и во П-й 67% получали катехоламины, причем дозы и частота использования были достоверно выше в I группе (р>0,05).

На всех этапах операции, кроме мониторинга инвазивного давления, осуществляли постоянный визуальный контроль за сердечной деятельностью, в том числе с использованием ЧПЭхоКГ. Это необходимо для правильного выбора тактики поддержки миокарда в ходе операции.

Катехоламины для поддержки сердечной деятельности мы применяли чаще всего в сочетании с вазодилататорами (нитропрепараты, ганглиоблокаторы). При угрозе развития синдрома низкого сердечного выброса и кардиогенного шока осуществляли переход на ВАБК.

Поддержка функции миокарда внутриаортальным баллоном.

Из числа всех прооперированных больных I rpjtanbi (при поражении СЛКА), контрпульсация внутриаортальным баллоном применялась у 9 (7,5%) больных. Из них в 7 случаях ВАБК начинали до выполнения основного этапа операции. Умерло 3 (2,5%) больных. Показаниями к проведению контрпульсации на начальном этапе операции (до ИК) в I группе больных считали следующие признаки или их сочетание:

1 .Низкое АД в период вводной анестезии (< 90 мм Hg систолическое) при условии исходно сниженной сократительной функции миокарда и отсутствия эффекта катехоламинов в средних терапевтических дозах.

2.Критическое сужение СЛКА в сочетании с окклюзией ПКА. Как правило, такие больные уже имели сердечную недостаточность.

З.Значительное снижение показателей центральной гемодинамики по данным, полученным при измерении катетером Сван-Ганса (СИ<2,5, МО<3,7 л/мин, ОПС>1300).

Во II группе ВАБК не применялась.

Относительным противопоказанием к применению ВАБК была большая вероятность развития необратимой ишемии нижней конечности при выраженном атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий.

Анализ результатов применения ВАБК у пациентов в I группы выявил следущее: метод применялся в 7,5 % случаев, ВАБК начинали при развившемся кардиогенном шоке.

Более оправдано дооперационное применение ВАБК у больных повышенного риска, особенно при низкои ФВ и сужении СЛКА более чем на 75%. В этом случае летальность не превышала 7,5%.

Таким образом, лучшие результаты имели место при плановом применении метода ВАБК в случае угрозы развития кардиогенного шока или его первых проявлениях у больйых с критическим (более 75%) сужением СЛКА.

Защита миокарда. При выполнении операций на остановленном сердце, одним из важных факторов, влиявших на исход операции и течение раннего послеоперационного периода, было время аноксии миокарда (время пережатия аорты). Стремление к достижению полной реваскуляризации, безусловно, влияло на увеличение времени пережатия аорты. На диаграмме 1 представлена зависимость времени аноксии от количества выполненных шунтов у больных I группы. Среднее время пережатия аорты (аноксия миокарда) 83+21 мин и 79 + 19 мин соответственно в I и II группах. Различия значимые и статистически достоверные (р>0,05).

Выбор индивидуальной тактики шунтирования, применение технических приемов, облегчающих доступ к КА и обеспечивающих удобство работы хирурга - основные составляющие, способствовавшие сокращению времени аноксии миокарда у больных в исследуемых группах.

Кардиоплегия с кровью. Так как результаты операций напрямую зависят от эффективности противоишемической защиты миокарда, нами была принята методика защиты миокарда, разработанная на основе синтеза методики 1фовяной кардиоплегии по ВискЬе^, кровяной кардиоплегии по А. РаУ1е (1991), с использованием кардиоплегического раствора, приготовленного по методике ВНЦХ.

Пропись раствора:

№С1 0,9% 250ш1, КН1 4% 60ш1, ЫаНСОЗ 30ш1, р-р папаверина 2 мл., лидокаин 50 мг., преднизолон 90 мг.

Смесь кардиоплегического раствора и крови 1:4. Введение антеградное и ретроградное 50/50. Первая инфузия 1000 мл.,далее 500 мл. Интервал между инфузиями 15-20 мин.

Операции проводили при умеренной гипотермии (32-34 оС). Перфузия миокарда осуществлялась антеградно - в корень аорты смесью из оксигенированной крови и гиперкалиевого кардиоплегического раствора в соотношении 4:1 (концентрация К в смеси 15-20 мэкв/л),со скоростью 250 мл в минуту. Объем инфузии составлял 750-500 мл каждые 15-20 минут. Температура раствора 8-10'оС, что позволяло поддерживать температуру миокарда на уровне 12-15 оС. Перед снятием

зажима с аорты осуществлялась реперфузия миокарда теплой кровью, содержащей 1-2 г неотоиа и 5-8 мэкв/л калия.

Ретроградная кардиоплегия я реперфузия миокарда. В сочетании с антеградным применялся ретроградный способ введения кардиоплегического раствора через коронарный синус (КС). Катетеризацию КС производили на работающем сердце перед началом ИК тотчас после установки канюли в восходящую аорту, либо сразу после начала ИК, осторожно продвигая катетер с проводником во избежание повреждения стенки КС,

Использовали специальный катетер с самораздувающимся окюпозирующим баллоном фирмы "Baxter".

Ретроградное введение позволяло перфузировать отделы миокарда в зоне окклюзированных КА, а также проводить ретроградную реперфузию сердца теплой кровью с раствором креатинфосфата на этапе завершения проксимальных анастомозов при пережатой аорте, что обеспечивало адекватное восстановление сердечной деятельности в период реперфузии.

С использованием методики сочетания антеградной и ретроградной крдиоплегии проперировано 67 (56%) больных ИБС I группы и 47 (78%) больных II группы.

Метод реперфузии миокарда теплой кровью с применением креатинфосфата, примененный у всех больных в исследуемых группах, позволил добиться самостоятельного восстановления сердечной деятельности у 106 (88%) больных в I ipynne и 51 (85%) во Н-й (табл.14), сохранить энергетический резерв миокарда, что положительно отражалось на состоянии больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Результаты противоишемической защиты миокарда оценивались по степени послеоперационной сердечной недостаточности, исходя из показателей центральной гемодинамики, измерявшихся с помощью катетера Swan-Hanz, и дозы инотропных препаратов, необходимой для их нормализации. Сердечная слабость сопровождавшаяся снижением сердечного индекса не ниже 2,5 л/м2 в мин., при среднем давлении в легочной артерии до 20 мм рт ст , требовавшая инотропной поддержки в дозе не выше 10 мкг/кг.мин дофамина, расценивалась как умеренная. Сердечная недостаточность с более выраженным снижением СИ с необходимостью назначения более высоких доз дофамина и/или комбинации нескольких инотропных препаратов расценивалась как тяжелая. Также учитывался характер восстановления сердечной деятельности - частота самостоятельного, без применения дефибрилляции появления сердечных сокращений. Основные характеристики центральной гемодинамики, потребность в катехоламинах в двух сравниваемых группах больных, наблюдаемые в период восстановления сердечной деятельности и в течение 30 мин. после прекращения ИК отражены в таблице 6.

Показатели восстановления сердечной деятельности _________Таблица 6

Показатели\Группы 1(СЛКА) II (контроль)

Среднее время ишемии 81 73

Самостоятельное восстановление 106 55

сердечной деятельности (абс /%) /88% / 92 %

Сердечный индекс л.мин/м2 2,7 2,9

Дофамин мкг/кг.мин 8,4 5,1

У больных с сужением СЛКА, несмотря на более тяжелое исходное состояние, применение кровяной кардиоплегии при комбинированном способе введения давало стабильно хорошие результаты, сопоставимые по исходам с больными II гуппы. При выборе способа защиты миокарда при наличии стеноза СЛКА применена улучшенная методика кардиопротекции, при которой наряду с кардиоплегией на основе крови, использован ретроградный способ введения КП раствора и сохраненный коронарный кровоток.

У больных ИБС, имеющих сужение СЛКА, антеградное введение кардиоплегического раствора в сочетании с ретроградным давало лучшие результаты.

Сохраненный коронарный кровоток. Операции на коронарных артериях сердца при сохраненном коронарном кровотоке проведены 8 больным с сужением СЛКА, причем в 2-х случаях это были повторные вмешательства. При выполнении вмешательства мы не производили поперечного пережатия аорты. Осуществлялась нормотермическая перфузия или применялась умеренная (30-32 оС) гипотермия. В случае развития фибрилляции желудочков (5 случаев), у 2 больных выполняли декомпрессию левых отделов сердца дренажом, установленным через устье правой верхней легочной вены. Для выполнения дистальных анастомозов применяли аппарат для стабилизации миокарда "Octopus-2" или "Acrobat". Техника выполнения дистальных анастомозов одинакова при любом способе вмешательства. У части больных, для обеспечения «сухого» операционного поля, использовали методику наложения резиновых турникетов на КА и устройство для обдувания операционного поля увлажненным углекислым газом.

Из положительных сторон этого способа можно отметить отсутствие отрицательных последствий ишемии миокарда. К отрицательным моментам можно отнести трудности в выполнении дистальных анастомозов на задней стенке по причине сохранения тонуса сердечной мышцы и отсутствие "сухого операционного поля". Ближайший послеоперационный период у наших больных, оперированных в условиях сохранения коронарного кровотока, протекал легче, чем у остальных. Это выражалось в меньшей потребности поддержки катехоламинами, более

ранней экстубации и активизации больных. В этой группе больных не было летальности.

Таким образом, сохраненный коронарный кровоток при исходной низкой сократительной функции миокарда позволяет более эффективно сохранить миокард при операциях у больных с поражением СЛКА. Послеоперационное лечение и непосредственные результаты операций. Интраоперационный ИМ наблюдался у 8(6,7%) больных I группы, который стал причиной летального исхода у 4 больных. Для сравнения, во II группе больных был 1(1,6%) случай периоперационного ИМ. Основными причинами развития ОИМ в раннем послеоперационном периоде у наших больных были: ранний тромбоз шунта в 2 случаях, недостаточная реваскуляризация и защита миокарда в 7 случаях.

Кровотечение, потребовавшее рестернотомии в первые часы после операции, наблюдалось у 6(5%) и 2(3,3%) больных I и II групп. Безусловно, эти осложнения влияли на сроки проведения ИВЛ, характер и длительность инотропной поддержки, а также на развитие поздних послеоперационных осложнений.

Все 6 больных, оперированных по методике открытого расширения СЛКА заплатой из аутоперикарда, перенесли операцию, выписались в обычные сроки без осложнений. Наблюдение за больными в разные сроки после операций показало отсутствие клинических проявлений ишемии миокарда в сроки от 1 года до 4 лет.

В первые часы и сутки послеоперационного периода в обеих группах больных отмечено снижение, по сравнению с исходными, показателей сократительной функции миокарда. Решения о необходимости коррекции медикаментозной поддержки гемодинамики принимались исходя из мониторной оценки показателей: АД, ЦВД, а также МОК, СИ, пульсоксиметрии, темпа диуреза. В случае стабильных показателей гемодинамики, в этот период осуществлялись постепенный, плавный перевод больного на режимы вспомогательной вентиляции легких, подготовка и проведение экстубации.

Катехоламины в первые часы применялись в соответствии с тактикой, выработанной в операционной. По мере стабилизации показателей гемодинамики и газообмена, темп инфузии инотропных препаратов снижался. Особенно осторожно эти действия проводили при лечении СНСВ, когда дозы катехоламинов превышали средние терапевтические, а показатели центральной гемодинамики оставались на нижней границе допустимых значений. Сравнительные показатели времени восстановления функции внешнего дыхания и сроков лечения оперированных больных в двух сравниваемых группах отражены в таблице 7.

Сроки восстановления больных в ближайшем послеоперационном периоде Таблица 7

Показатели\Группы I (СЛКА) II

Продолжительность ИВЛ 10,2 + 9,9 часа 6,7 + 4,5 часа.

Время пребывания в отделении реанимации 1,7+1,1 1,2+ 0,4 сут.

Время пребывания в отделении интенсивной терапии 7,3 +3,2 сут. 7,7+1,2 сут.

Общее время послеоперационного лечения 17,94+0,55 сут. 15,73+0,72 сут.

Временная ЭКС 8,5 % 6%

Активизация больных проводилась начиная со 2-х суток. Всем проводились упражнения дыхательной гимнастики, ЛФК, перкуссионный массаж грудной клетки, ингаляционная терапия.

Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) применялась в 8,5% случаев у больных в I и в 6% - во II группе. Большинство нуждались в проведении временной ЭКС на начальных этапах восстановления сердечной деятельности по причине брадикардии (ЧСС менее 60 в 1 мин). В 3 случаях в 1-й и в 1 - во П-й группе в сроки от 8 до 24 дней после операции больным был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ПЭКС).

После операций по поводу сужения СЛКА в сроки до 30 суток (госпитальная летальность) умерло 7 больных из 127, что составило 5,5%. Госпитальной летальности во II группе не было.

Динамика насосной функции сердца и стенокардии после операций при сужении ствола левой коронарной артерии оценивалась по результатам сравнения данных, полученных при исследовании в стационаре и в сроки 1 и 3 месяца после выписки больных. Оценивалась клиническая картина (наличие и функциональный класс стенокардии), данные ЭКГ и суточного мониторинга ЭКГ, ЭхоКГ исследований (фракция выброса ЛЖ).

Сравнительные данные динамики стенокардии и фракции выброса ЛЖ в I и II группах приведены в таблице 8.

Ближайшие результаты операций по реваскуляризации миокарда в

сроки до 3 месяцев___Таблица 8

Характеристики \ Группы I гр (п= 120) II гр (п = 60)

Летальность 7 (5,8%) 0

Периоперационный ИМ 5 (4,2%) 2 (3,3%)

Динамика стенокардии: отсутствие (ФКл 0) значит.улучшение (ФК 1-И) 55 (45,8%) 43 (35,8%) 44 (73,3%) 10 (16,7%)

незн.улучшение (ФКП-Ш) без улучшения 18(15%) 4 (3,4%) 2 (3,3%) 4 (6,7%)

Динамика фракции выброса: Повышение Без изменений Снижение незначит. (5-10%) Снижение значит.( > 10%) 33 (27,5%) 64 (53,4%) 7 (5,8%) 16(13,3%) 14 (23,3%) 22 (36,7%) 16(26,6%) 8 (13,4%)

Изучение изменения ФВ у оперированных больных в ближайшем (до 3 месяцев) послеоперационном периоде свидетельствуют об отсутствии прироста этого показателя почти у 70% больных в обеих группах. Одной из главных причин, по-видимому, является повреждение кардиомиоцитов при аноксии в период пережатия аорты и при последующей реоксигенации. Достоверно большее число больных (27,5% против 23,3% (р=0,05)), у которых ФВ, напротив, возросла, отмечено в I группе. Это можно объяснить, вероятно, более значимым исходным воздействием на миокард ЛЖ хронической тотальной ишемии и более частым присутствием у больных этой группы больших участков неработающего, так называемого «гибернированного» миокарда. Возможно, эта часть сердечной мышцы менее подвержена изменениям, вызванным кислородным голоданием и реоксигенацией, а в дальнйшем, при увеличении кровотока, постепенно включается в работу, причем происходит это уже в ближайшее время после операции.

Отдаленные результаты. В отдаленные сроки (до 5 лет) обследовано 64 (53%) больных I группы (таблица 12) и 28 (47%) больных II группы (таблица 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты у оперированных больных I группы (стеноз СЛКА)

Показатели через 1 год через 3 года через 5 лет

ФК стенокардии

Класс 1 32 (35 %)* 19 (26%)* 14 (22 %)*

Класс 2 38 (41 %)* 29 (40%)* 29 (45 %)*

Класс 3 19 (21 %)* 19 (26 %)* 16(25%)*

Класс 4 3 (3,2%)* 5 (7%)* 5 (8 %)*

Всего обследовано 92 (77%)** 72 (60%)** 64 (53 %)**

Нестабильная СК - 1(1,4%)* 4 (6,3 %) *

ФВ < 40 % 8 (8,6 %)* 11 (9,8 %)* 3 (4,7 %)*

ОИМ 3 (3,2 %)* 4(5,6%)* 6(10,7%)*

Летальность 2 (1,7 %)** 3 (2,5%)** 9 (7,5 %)**

Отдаленные результаты у оперированных больных II группы (без сужения СЛКА) Таблица 13

Показатели через 1 год через 3 года через 5 лет

ФК стенокардии

Класс 1 21 (72 %)* 19(66%)* 14 (50 %)*

Класс 2 7 (24 %)* 8 (27 %)* 10 (36 %)*

Класс 3 1 (4%)* 2 (7 %)* 3(11 %)*

Класс 4 - - 1 (3 %)*

Всего обследовано 29(48%)** 29 (48%)** 28 (47%)**

Нестабильная СК - - 1 ( 3,5 %)■

ФВ < 40 % 1 (3,4%)* 2 (6,9 %)* 3 (10,7 %)■

ОИМ - 1 (3,4%)* 3 (10,7%)'

Летальность . 1 (1,7%)** - 4 (6,7%)*'

Примечание: * - процент от числа обследованных больных;

** - процент от числа оперированных больных.

Выживаемость в группе оперированных при стенозе СЛКА. составила 92,5% за 5 лет, следовательно своевременная реваскуляризация миокарда позволяет добиться удовлетворительной выживаемости.

Нестабильная стенокардия и инфаркты миокарда в отдаленные сроки после операций встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Более значимо ФВ снижается у больных с многососудистым, более дистальным поражением КА, когда, несмотря на реваскуляризацию, в отдаленные сроки прогрессирует ишемическая дисфункция миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальной хирургической тактикой при сужении СЛКА является проведение операции по реваскуляризации миокарда в сроки до 10 дней без выписки больного из стационара, а в случае нестабильного течения - безотлагательно в течение нескольких часов.

2. Наиболее правильной тактикой поддержки миокарда на всех этапах хирургического лечения является обоснованное назначение препаратов инотропной поддержки, а в необходимых случаях , применение контрпульсации внутриаортальным баллоном как до операции, так и в ходе вмешательства.

3. Метод кровяной кардиоплегии с введением кардиоплегического раствора антеградно и ретроградно обеспечивает достаточную противоишемическую защиту миокарда при операции у больных с критическим сужением СЛКА.

4. Прямое вмешательство на стволе ЛКА с его расширением заплатой показано больным, у которых обнаружено локальное сужение СЛКА в его начальной и средней части без вовлечения устьев основных ветвей ЛКА при отсутствии грубого кальциноза.

5. Лучшим способом обеспечения защиты миокарда при сужении СЛКА и сниженной сократительной функции миокарда (фракция выброса менее 40%) является сохраненный коронарный кровоток. Одним из способов выполнения операции в этом случае является коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты.

6. При поражении СЛКА оправдано применение аутоартерий, билатерального маммаро-коронарного шунтирования. Использование секвенциальной и У-образной техники шунтирования позволяет рационально использовать аутоартерии, избегать излишней травмы восходящей аорты при выполнении проксимальных анастомозов.

7. Эндоваскулярные вмешательства - ангиопластика и стентирование - при поражении СЛКА выполнимы и могут применяться больным с наличием противопоказаний к открытым оперативным вмешательствам на коронарных артериях в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении операций по реваскуляризации миокарда у больных, имеющих сужение СЛКА, целесообразно:

1. Использовать катехоламины с постепенным увеличением дозы и переходом от методов медикаментозной поддержки миокарда к механической поддержке сердца (ВАБК) при неэффективности катехоламинов. При угрозе развития синдрома низкого сердечного выброса и кардиогенного шока, применять ВАБК на всех этапах лечения, включая дооперационный.

2. Применять комбинированный способ введения кардиоплегического раствора (антеградно и ретроградно), а также ретроградную реперфузию миокарда теплой кровью с целью наиболее полноценной защиты миокарда при сужении СЛКА.

3. При изолированном сужении СЛКА применять его пластическое расширение заплатой из аутоперикарда. Противопоказаниями к этой операции следует считать: 1)выраженный циркулярный кальциноз СЛКА, поражение его бифуркации; 2)наличие гемодинамически значимых сужений средних и дистальных отделов основных ветвей ЛКА; 3)сочетание сужений СЛКА и устья правой КА.

4. Для достижения лучших отдаленных результатов использовать аутоартериальные шунты. При этом целесообразно примененять секвенциальный и У-образный способы шунтирования для достижения полноты реваскуляризации миокарда.

5. В случае противопоказаний к операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, примененять прямое стентирование СЛКА.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Немков A.C., Борисов А.И., Белый С.А., Яковлев Д.А., Петров Н.В., Сухов В.К., Николаев И.Е., Милёхин В.Е., Сговпюк О.Ф., Пятериченко И.А. Прямая пластика ствола левой коронарной артерии заплатой из перикарда П Вестник хирургии имени И. И. Грекова.- 2011. №5.- С. 11-13.

2. Немков A.C., Яковлев Д.А., Борисов А.И., Белый С.А. Гибернация и станнинг - особые формы существования миокарда при ишемической болезни сердца. Часть 1. Гибернация // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2011. Т 38. № 2. - С.5-12.

3. Маринин В.А., Осадчий A.M., Лебедев Д.С., Борисов А.И., Петров Н.В., Курникова Е.А., Криворот С.С., Милёхин В.Е. Применение радиочастотной орошаемой аблации в условиях искусственного кровообращения в лечении фибрилляции и трепетания предсердий // Артериальная гипертензия. -2009. № 2. -С.146-152.

4. Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Головин В.Н., Пищик В.Г., Борисов А.И., Милёхин В.Е., хорохордин Н.Е., Бояркин A.A., Мальшаков В.М., Сизов О.М. Техника эндартерэкгомии из лёгочной артерии при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. -2010. № 2. -С. 107-112.

5. Зорин А.Б., Борисов А.И., Стовток О.Ф., Яковлев Д.А., Бояркин A.A.,Ефимова И.В., Халявин A.A. Реваскуляризация миокарда при

сужении ствола левой коронарной артерии // Вестник аритмологии. -2002, Том 26, приложение А. - С. 157-158.

6. Зорин А.Б., Борисов А.И., Немков A.C., Бояркин A.A., Николаев И.Е., Немченко Е.В., Стовток О.Ф., Брагинская Т.А., Шаталов А.Е., Халявин A.A. Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 8-11 декабря 1998 г. Тезисы докладов и сообщений. - С.68.

7. Зорин А.Б., Борисов А.И., Немков A.C., Бояркин A.A., Халявин A.A., Брагинская Т.А. Особенности операций АКШ при сужении основного ствола левой коронарной артерии // Пятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Новосибирск. 23-26 ноября 1999. - С56.

8. Зорин А.Б., Борисов А.И., Стовшок О.Ф., Яковлев Д.А., Бояркин A.A., Ефимова И.В. Реваскуляризация миокарда при сужении ствола левой коронарной артерии // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сб.трудов, Санкт-Петербург, -2002. - С.35-36.

9. Борисов А.И., Яковлев Д.А., Стовпюк О.Ф. Опыт хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сб.трудов. - Санкт-Петербург, 2002. - С.36-39.

10. Зорин А.Б., Борисов А.И.,Бояркин А.А.,Ефимова И.В., Стовпюк О.Ф., Яковлев Д.А., Халявин A.A., Диже A.A., Лаврусенко С.Р. Опыт реваскуляризации миокарда при сужении ствола левой коронарной артерии // «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» тезисы докл.всеросс.юбил.конф. 24-25 апреля 2003 г., - Санкт-Петербург, 2003.

11. Немков A.C., Борисов А.И., Стовпюк О.Ф., Сухов В.К., Шлойдо Е.А., Белый С.А., Рыжкова Д.В., Зуева Е.Е. Хирургические подходы к стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Всеросс.науч.-практ. конф. «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний». - Санкт-Петербург, 2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА - внутренняя грудная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КА коронарная артерия

КГ - коронарография

КП - кардиоплегический

КДО - конечный диастолический объем

КС - коронарный синус

КСО - конечный систолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПП - правое предсердие

ПЭТ - перфузионная эмиссионная компьютерная томография СК - стенокардия

СЛКА - ствол левой коронарной артерии СН - сердечная недостаточность СНСВ - синдром низкого сердечного выброса ТФН - толерантность к физической нагрузке УЗ - ультразвуковой

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧПЭхоКГ - чресптцеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 0I.ll.ll Формат60x84/1 б

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №723

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность исследования

На протяжении всего периода развития хирургии коронарных артерий (КА) проводились поиски оптимальных способов выполнения операций в зависимости от особенностей развития заболевания и характера поражения коронарного русла. Главной целью этих исследований считалось достижение наилучших непосредственных и отдаленных результатов для больного.

Сужение главного ствола левой коронарной артерии (СЛКА) характеризуется высоким риском развития осложнений: острого инфаркта миокарда (ОИМ), фибрилляции желудочков и внезапной смерти, а также тяжелой клинической картиной, для которой характерны: низкая толерантность к физической нагрузке, высокий функциональный класс стенокардии, нередко ее нестабильное течение, плохой прогноз заболевания при естественном течении болезни. Существенной особенностью локализации сужения в СЛКА является значительное нарушение коронарного кровотока в миокарде всего сердца, особенно при преобладании левой КА, или при сочетании с окклюзией правой КА. Реваскуляризация миокарда у таких больных является единственным способом предупреждения ОИМ и внезапной смерти и может быть названа одной из центральных проблем хирургии коронарных артерий. Разработке оптимальных способов обеспечения и выполнения операций при сужении СЛКА посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов (Князев М.Д.,1980; Григорьева Л.М.,1986; Вищипанов С.А.,1991; Михеев А.А.,1991; Шаенко О.Ю.Д995; Caracciolo ЕА et al., 1995; Carey J.S.et al., 1995). Большинство исследований относится к периоду 1980-1995 годов, когда не были до конца отработаны многие вопросы диагностики и тактики операций, противоишемической защиты миокарда при стволовом поражении, а также показаний к проведения эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных. В период с 1990 по 2005 год дальнейшее развитие получили многие вопросы анестезиологического и реанимационного обеспечения, во многом определяющие благополучный исход лечения больного при критическом поражении КА и сниженной сократительной функции миокарда. Дальнейшее обобщение опыта лечения больных при сужении СЛКА с целью достижения наилучших ближайших и отдаленных результатов, является поэтому весьма актуальным.

Продолжается поиск оптимальных способов выполнения реваскуляризации миокарда при различных анатомических вариантах поражения КА, а также разработка наилучших методов обеспечения вмешательств по адекватной поддержке гемодинамики в ходе до- и послеоперационного лечения, а также во время операций при сниженной сократительной функции миокарда.

Нерешенными остаются ряд вопросов хирургической тактики при сужении СЛКА. Ряд хирургов (Михеев A.A., 1991; Sabiston D.C.Jr. et al.,1997; Pretre R. et al.,2000) сообщают об успешных прямых реконструкциях СЛКА. Другие (Белов Ю.В.,1994) считают нецелесообразным вмешиваться на этом отделе коронарного русла ввиду крайне высокого риска, отдавая предпочтение шунтированию КА.

При этом, наряду с достижением наиболее полной реваскуляризации миокарда, одной из основных задач хирургической тактики считается полноценная защита миокарда от ишемического повреждения (Бунатян A.A., 1978; Могилевский Г.М., 1985; Скибро И.Р., 1998; Пиданов 0.ю.,2002; Bretschneider H.J.,1980; Guarnieri С., 1980; Robinson L.A.,1984; Buckberg G.D. 1986; Allen B.S.,1995; Quintilio C.,1995; Rainio P.,1995; Chocron S.,1996; Shirai ТД996; Elwatidy A.,1999).

Таким образом, дальнейшая разработка и усовершенствование методов оперативных вмешательств при сужении СЛКА и тактики обеспечения этих операций является актуальной задачей в сердечно-сосудистой хирургии.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с сужением ствола левой коронарной артерии, имеющих повышенный риск вмешательства, путем внедрения наиболее современных способов реваскуляризации, а также обеспечения поддержки и противоишемической защиты миокарда на всех этапах хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Определить оптимальную хирургическую технику и схемы шунтирующих операций при различных вариантах поражения коронарного русла у больных ИБС, имеющих сужение СЛКА.

2. На основе анализа обеспечения операций и их ближайших результатов обосновать тактику и методы поддержки и защиты миокарда на всех этапах вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.

3. Дать клиническую оценку прямым реконструктивным операциям на СЛКА и операциям без ИК при поражении СЛКА.

4. Оценить результаты эндоваскулярных вмешательств при поражении СЛКА.

5. Оценить отдаленные результаты операций при сужении СЛКА.

Научная новизна исследования

На основе анализа результатов лечения большой группы больных с различными анатомическими вариантами поражения СЛКА, впервые дана сравнительная оценка разных способов прямой реваскуляризации миокарда при сужении СЛКА: пластического расширения заплатой, аутовенозного и аутоартериального шунтирования, а также ангиопластики и стентирования СЛКА.

Обосновано применение мероприятий по противоишемической защите миокарда на всех этапах хирургического лечения и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.

Разработан комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска: механическая поддержка сердца ВАБК, применение адекватных доз катехоламинов.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования показано, что при выполнении операций по реваскуляризации миокарда у больных, имеющих сужение СЛКА, целесообразно:

1 .Использовать комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска, включающий методы механической поддержки сердца (ВАБК), применение адекватных доз катехоламинов.

2.Применять комбинированный способ введения кардиоплегического раствора (антеградно и ретроградно), а также ретроградную реперфузию теплой кровью с целью наиболее полноценной защиты миокарда при сужении СЛКА.

3.Применять, в случае изолированного сужения СЛКА, его пластическое расширение заплатой из собственных тканей больного (стенки артерии, вены или перикарда). При этом следует считать выраженный циркулярный кальциноз СЛКА, поражение его бифуркации, а также наличие выраженных изменений в средних и дистальных отделах коронарных артерий противопоказанием к этому виду вмешательства.

4.Использовать аутоартериальные шунты для достижения лучших отдаленных результатов. Целесообразно применение секвенциального и У-образного способов шунтирования.

5.Примененять прямое стентирование СЛКА при наличии противопоказаний к операции в условиях искусственного кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным ИБС, имеющим критическое сужение СЛКА, необходимо выполнение операции прямой реваскуляризации миокарда в безотлагательном порядке с применением комплекса мероприятий по противоишемической защите миокарда, включающего проведение адекватной анестезии, искусственного кровообращения и КП с антеградным и ретроградным способом введения раствора и применением реперфузии миокарда.

2. В ходе комплексной оценки и отбора больных с сужением СЛКА для хирургического лечения, целесообразно с учетом анатомического характера и локализации поражения коронарных артерий выбрать наиболее подходящий способ реваскуляризации: аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в сочетании с применением аутоартерий, в отдельных случаях - прямая реконструкция СЛКА либо одномоментная ангиопластика и стентирование.

3. У больных ИБС высокого риска, имеющих стеноз СЛКА, целесообразно применение комплекса мероприятий по поддержанию гемодинамики, включающих контрпульсацию внутриаортальным баллоном в до- и послеоперационном периоде, использование катехоламинов и метаболическую поддержку миокарда высокими дозами глюкозы и инсулина.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в работу Городского кардиохирургического центра и отделения кардиохирургии на базе городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования Материалы диссертации были представлены на Всероссийских конференциях и съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1999, 2000, 2002, 2005), на заседаниях Секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества Пирогова Санкт-Петербурга, городских научно-практических конференциях, посвященных проблемам сердечно-сосудистой хирургии.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, по перечню ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 127 страницах, содержит 13 таблиц, 15 рисунков, 1 диаграмму. Библиографический указатель включает 205 источников, из которых 48 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальной хирургической тактикой при сужении СЛКА является проведение операции по реваскуляризации миокарда в сроки до 10 дней без выписки больного из стационара, а в случае нестабильного течения - безотлагательно в течение нескольких часов.

2. Наиболее правильной тактикой поддержки миокарда на всех этапах хирургического лечения является обоснованное назначение препаратов инотропной поддержки, а в необходимых случаях применение контрпульсации внутриаортальным баллоном как до операции, так и в ходе вмешательства.

3. Метод кровяной кардиоплегии с введением КП раствора антеградно и ретроградно обеспечивает достаточную противоишемическую защиту миокарда при операции у больных с критическим сужением СЖА.

4. Прямое вмешательство на стволе ЛКА с его расширением заплатой показано больным, у которых обнаружено локальное сужение СЛКА в его начальной и средней части без вовлечения устьев основных ветвей ЛКА при отсутствии грубого кальциноза.

5. Лучшим способом обеспечения защиты миокарда при сужении СЛКА и сниженной сократительной функции миокарда (фракция выброса менее 40%) является сохраненный коронарный кровоток. Одним из способов выполнения операции в этом случае является коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты.

6. При поражении СЖА оправдано применение аутоартерий, билатерального маммаро-коронарного шунтирования. Использование секвенциальной и У-образной техники шунтирования позволяет рационально использовать аутоартерии, избегать излишней травмы восходящей аорты при выполнении проксимальных анастомозов.

7. Эндоваскулярные вмешательства - ангиопластика и стентирование -при поражении СЛКА выполнимы и могут применяться больным с наличием противопоказаний к открытым оперативным вмешательствам на коронарных артериях в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении операций по реваскуляризации миокарда у больных, имеющих сужение СЛКА, целесообразно:

Использовать катехоламины с постепенным увеличением дозы и переходом от методов медикаментозной поддержки миокарда к механической поддержке сердца (ВАБК) при неэффективности катехоламинов. При угрозе развития синдрома низкого сердечного выброса и кардиогенного шока, применять ВАБК на всех этапах лечения, включая дооперационный.

Применять комбинированный способ введения кардиоплегического раствора (антеградно и ретроградно), а также ретроградную реперфузию миокарда теплой кровью с целью наиболее полноценной защиты миокарда при сужении СЛКА.

При изолированном сужении СЛКА применять его пластическое расширение заплатой из аутоперикарда. Противопоказаниями к этой операции следует считать: 1)выраженный циркулярный кальциноз СЛКА, поражение его бифуркации; 2)наличие гемодинамически значимых сужений средних и дистальных отделов основных ветвей ЛКА; 3)сочетание сужений СЛКА и устья правой К А.

Для достижения лучших отдаленных результатов использовать аутоартериальные шунты. При этом целесообразно примененять секвенциальный и У-образный способы шунтирования для достижения полноты реваскуляризации миокарда.

В случае противопоказаний к операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, примененять прямое стентирование СЖА.