Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности голосообразующего аппарата и его заболевания в препубертатном и пубертатном периодах
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности голосообразующего аппарата и его заболевания в препубертатном и пубертатном периодах
Особенности голосообразующего аппарата и его заболевания в препубертатном и пубертатном периодах
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 7 ЯНВ 1№
Москва-2012
005048421
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
доктор педагогических наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела заболеваний гортани ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России
доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Попадюк Валентин Иванович
Орлова Ольга Святославна
Иванченко Геннадий Федорович
Солдатский Юрий Львович
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится г. в //^часов на
заседании диссертационного совета Д 208.05^.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6.
Автореферат разослан У» 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук: Наумова И.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Раннее выявление днсфоний у детей во время мутации, предупреждение, а также их последующая коррекция являются не только одной из актуальных проблем оториноларингологии, но и представляются актуальными для смежных специальностей: оториноларингологии, фониатрии, логопедии (фонопедагогики), возрастной и специальной психологии и педагогики.
Имеющиеся в отечественной литературе фундаментальные работы в этом направлении в основном касаются исследований голоса вокалистов [Алмазов Е.И., 1961; Орлова Н.Д., 1966]. В ряде исследований раскрываются сущность, механизмы и признаки мутации в норме, охарактеризованы клинические проявления мутационных дисфоний у детей при функциональных и органических расстройствах [Василенко Ю.С., 1974, 1988, 2002; Гаращенко Т.И., 1999, 2002; Орлова О.С., 1999, 2004; Астахова Е.С., 2002, 2004; Солдатский Ю.Л., 2002; Осипенко Е.В., 2003; Иванченко Г.Ф., 2006; Радциг Е.Ю., 2006].
Термином «голосовые расстройства» определяют недостаточность или изменение таких характеристик голоса как качество, высота, резонанс, громкость и продолжительность, учитывая при этом возрастные и половые особенности [Василенко Ю.С., 1980, 1990; Иванченко Г.Ф., 1990, 2004; Степанова Ю.Е., 2004; Аникеева З.И., 2005, 2007; American Speech-Language-Hearing Association, 2006].
Актуальность изучения данной проблемы в педиатрической практике обоснована тем, что ранняя идентификация и коррекция голосовых расстройств у детей позволяют предупредить нарушения развития речи, нервно-психического состояний и полноценной коммуникации, что, в конечном итоге, минимизирует социальную дезадаптацию детей [Baker В.М., 2004]. По мнению ряда авторов, причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека в большинстве случаев являются нарушения,
развившиеся в детстве [Гаращенко Т.И., 1998, 2003; Орлова О.С., 2000; Осипенко Е.В., 2002; Рудин Л.Б.,2002; Baker В.М., 2004]. При этом лечение детей, страдающих голосовыми нарушениями, как правило, проводится в условиях вокальной перегрузки, что должно учитываться клиницистами. [Аникеева З.И., 2008; Ноорег С. R., 2004].
По данным опроса, проведенного Американской ассоциацией, занимающейся изучением речевых, голосовых и слуховых проблем, преобладающим контингентом при исследовании населения, проведенным в 2006 году, явились дети с голосовыми расстройствами [American Speech-Language-Hearing Association, 2006].
Одним из критических периодов в развитии и формировании голосового аппарата является период мутации, представляющий собой физиологический процесс взросления, во время которого голос наиболее уязвим, на что указывает большинство исследователей.
Вместе с тем, отечественные работы характеризуются рядом недостатков, связанных с малым объемом выборок, пренебрежением современными методами статистики, что является наиболее слабым местом медицинских исследований в целом. Большую полемику вызывают существующие подходы к методикам раннего выявления голосовых расстройств у детей в домутационном и мутационном периодах, поскольку не все из них обладают достаточной информативностью.
Все вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования
На основании современного многофакторного анализа оптимизировать качество диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у детей в домутационном и мутационном периодах.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность, роль сопутствующей и фоновой патологии ЛОР-органов, а также структуру заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах.
2. Дать медико-социальную характеристику детям с голосовыми нарушениями с целью раннего выявления «групп риска» и своевременного направления их в специализированные лечебные учреждения.
3. Оценить возможности акустического анализа голоса в определении параметров голоса у детей домутационного возраста в норме и патологии, их динамику в течение мутационного периода и по его окончании.
4. Проанализировать динамику психологического статуса в домутационном и постмутационном периодах у детей исследуемых групп.
5. Определить основные направления медико-реабилитационного воздействия в домутационном, мутационном и постмутационном периодах у детей с голосовыми нарушениями.
6. Оценить возможности биологической обратной связи (БОС) как метода терапевтического воздействия у детей с голосовыми нарушениями.
Научная новизна работы
1. В работе впервые на основании данных массового скринингового исследования, проведенного в нескольких школах Южного административного округа г. Москвы, определены распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах.
2. Установлена и охарактеризована динамика клинических и акустических данных, а также психологического статуса детей с голосовыми нарушениями на протяжении домутационного и постмутационного периодов. Выявлена зависимость различий исследуемых показателей от проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Впервые определена потребность в комплексной реабилитации детей с голосовыми нарушениями и разработана дифференцированная схема лечения изменений голоса в различные периоды его становления.
4. Впервые дана развернутая оценка голосовых нарушений у детей в динамике - на протяжении домутационного, мутационного и постмутационного периодов с использованием объективного компьютерного анализа голоса.
5. Доказана эффективность БОС-терапии в комплексном лечении детей с голосовыми нарушениями.
Практическая значимость работы
1. Изучены распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах, что в практическом отношении позволяет планировать деятельность медицинских учреждений, предоставляющих различные виды специализированной помощи.
2. Обоснована целесообразность планового включения акустического анализа голоса как рутинного метода в скрининг-программу обследования детей с голосовыми нарушениями в период мутации. Доказано, что акустические показатели голоса являются объективными критериями, определяют степень тяжести нарушения голоса, дают достоверную информацию о качестве лечения и могут использоваться при проведении медико-социальной экспертизы.
3. Определены основные персонифицированные направления медико-реабилитационного воздействия на детей с голосовыми нарушениями в течение домутационного, мутационного и постмутационного периодов, что в практическом отношении позволяет прогнозировать ресурсную потребность медицинских учреждений, осуществляющих лечение данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Средняя распространенность голосовых нарушений среди детей в домутационном и мутационном периодах в пересчете на 1000 контингента, составляет 161,2±12,3 чел., а в процентном соотношении -16,1%.
2. Голосовые нарушения, выявленные у детей в домутационном и мутационном периодах, требуют своевременного проведения комплексных медико-реабилитационных мероприятий с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Отсутствие указанных мер приводит к формированию хронической голосовой патологии и неблагоприятно отражается на психологическом статусе детей.
3. Акустический анализ голоса является объективным информативным методом оценки голосовых нарушений, результатов их лечения и медико-социальной экспертизы временной недееспособности у детей.
4. Лечение детей с голосовой патологией должно быть патогенетически обоснованным, иметь персонифицированный характер и учитывать особенности психологического статуса.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №10 от 5 июня 2012 г.).
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены:
- на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.);
- на IV Международной научной конференции 5С1ЕМСЕ4ПЕА1Л"П 2012 (г. Москва, 18-21 апреля 2012 г.);
- на межвузовской (с международным участием) научной конференции молодых ученых, посвященной 140-летию МПГУ им. М.А. Шолохова «Инновационные проблемы современного развития дефектологии» (г. Москва, 2012 г.);
- в рамках курсов тематического повышения квалификации «Фониатрия» на базе ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России (г.Москва, 2011,2012 гг.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в рецензируемых ВАК изданиях.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического ЛОР-центра при детской городской поликлинике №91 Южного административного округа г. Москвы, консультативно-диагностического ЛОР-центра при детской городской поликлинике №30 Западного административного округа г. Москвы.
Полученные данные используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры отоларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Личное участие автора
Автором самостоятельно осуществлено скрининговое обследование 1614 детей, а в дальнейшем - углубленное обследование и лечение детей с выявленными голосовыми нарушениями в рамках мультидисциплинарной команды в качестве оториноларинголога, фониатра и фонопеда, проведены формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования.
Структура и объём работы
Работа изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника (из них - 73 отечественных и 80 - зарубежных), иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено в период с 2008 по 2012 гг. на кафедре отоларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Учитывая тот факт, что объективное представление по вопросам, касающимся частоты и характера голосовых нарушений у детей, может быть получено путем массовых осмотров детей, дополненных данными обращаемости к врачам-оториноларингологам, первичное обследование с использованием метода анкетирования проводилось в рамках ежегодной диспансеризации на базе трех общеобразовательных школ г. Москвы.
Всего было осмотрено 1614 детей в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 12±2,3 года). Среди них было 912 девочек и 702 мальчика. Дети с выявленными голосовыми нарушениями (260 человек) дополнительно обследованы на базе окружного консультативно-диагностического ЛОР-центра при детской городской поликлинике №91.
У них проведены комплексные медико-психолого-педагогические исследования в динамике, осуществлены статистическая обработка данных и корреляционный анализ. Нами были отобраны 53 ребенка с голосовыми расстройствами и 30 детей без голосовой патологии в возрасте от 8-12 лет, которые наблюдались в динамике. В результате были сформированы 3 группы детей, в зависимости от наличия голосовых нарушений и проводимой терапии:
• основная группа: дети в домутационном периоде (8-12 лет) с различной патологией голосового аппарата, которым проводилась комплексная терапия по оригинальной методике, включающей медикаментозно-гомеопатическое лечение, физиотерапию, фонопедическую коррекцию и БОС-терапию - 28 человек;
• контрольная грунпа: дети в домутационном периоде (8-12 лет) с различной патологией голосового аппарата, которым назначалась комплексная терапия по традиционной методике, включающая медикаментозное лечение и фонопедическую коррекцию - 25 человек;
• группа сравнения: дети в домутационном периоде (8-12 лет) с отсутствием патологии голосового аппарата - 30 человек.
В процессе обследования детей мы проводили: стандартный оториноларингологический осмотр, аудио- и тимпанометрию, слуховую оценку голоса, исследование фонационного дыхания и времени максимальной фонации, эндоскопическое и стробоскопическое исследования гортани, акустический анализ голоса, логопедическое, психологическое и лабораторное обследования, а также по показаниям — консультации других специалистов (невролога, эндокринолога, психолога).
После установки окончательного диагноза усилиями мультидисциплинарной команды разрабатывалась и осуществлялась персонифицированная программа комплексной реабилитации голосовой функции, включающая медикаментозное, логопедическое и психотерапевтическое лечение с дальнейшим динамическим наблюдением исследуемых пациентов в течение всего периода мутации и по его окончанию с интервалами 1 раз в 6 месяцев.
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью стандартного пакета программ «SPSS 11.00» с использованием стандартных статистических и математических методов.
Результаты исследования
Для оценки общей распространенности голосовых нарушений среди изучаемого контингента детей фиксировались все случаи объективно подтвержденного заболевания голосового аппарата среди 1614 детей. Показатели рассчитывались в абсолютных значениях и на 1000 контингента (табл.1).
Таблица 1
Средняя распространённость голосовых нарушений среди изучаемого контингента в зависимости от базы исследования
База исследования Количество детей сГН Всего обследованных детей Р аспр остр ан ённость на 1000 контингента (м±0
Школа 1 87 562 154,8
Школа 2 92 557 165,2
Школа 3 81 495 163,6
Всего 260 1614 161
М±<; 86,7±7,2 538±31,3 161,2±12,3
Р нд* нд нд
* нд - различия между параметрами статистически недостоверны
При анализе полученных данных средняя распространенность голосовых нарушений в пересчете на 1000 контингента составила 161,2± 12,3 чел., а в процентном соотношении - 16,1%. При этом голосовые нарушения не зависели от периода наблюдения детей (домутационный, мутационный), но достоверно чаще встречались у мальчиков по сравнению с девочками (р=0,032).
При изучении структуры голосовых нарушений среди обследованного контингента наибольшее число диагнозов (89,6%) относилось к функциональной гипотонусной дисфонии; она чаще встречалась у детей от 8 до 15 лет, составляя 14,4%. Преобладающим вариантом голосовых нарушений являлась комбинированная патология. Значительно меньше
случаев приходилось на долю изолированной функциональной и органической патологии (р<0,05). Наиболее частым вариантом комбинированной патологии являлось наличие узелков голосовых складок на фоне функциональной гипотонусной дисфонии (рис.1).
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Рис. 1. Структура голосовых расстройств у исследуемого контингента: 1 - функциональная гипотонусная дисфония, 2 - узелки голосовых складок, 3 - функциональная гипертонусная дисфония, 4 - нарушения мутации, 5 - острый ларингит, 6 - хронический ларингит, 7 - аллергический ларингит, 8 — контактная гранулема, 9 - образования гортани.
Несомненный интерес представляло более углубленное изучение распространенности и структуры мутационных дисфоний (МД). При анализе полученных нами данных отмечено, что в подавляющем числе случаев патологического течения мутации голоса у обследованного контингента детей диагностировали мутационный фальцет, распространенность которого составила 8,7 на 1000 населения (0,87%), а также неполную, преждевременную и затянувшуюся мутации голоса, которые встречались в 3 раза реже.
Одной из задач исследования явилось определение «медико-социального портрета» детей с голосовыми нарушениями, что, по нашему мнению, может способствовать раннему выявлению «групп риска» и своевременному направлению их в специализированные лечебные учреждения.
При анализе полученных результатов среди таких детей отмечены достоверно более частое увлечение компьютерными играми, курение и употребление алкоголя, а также единичные случаи употребления наркотиков. Среди родителей этих детей достоверно чаще встречались одинокие матери или проживающие в гражданском браке, семьи с низким материальным достатком, а также имеющие плохие жилищно-бытовые условия.
При исследовании соматического статуса детей установлены достоверные различия по частоте сопутствующих и фоновых заболеваний ЛОР-органов, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, нервно-психической сферы в сторону их увеличения.
Среди ЛОР-заболеваний превалировала патология уха - кондуктивная тугоухость (тубоотит, экссудативный отит, адгезивный отит) и лимфоидного глоточного кольца (гипертрофия небных миндалин и/или аденоиды, хронический аденоидит и/или тонзиллит) (табл. 2). Перечисленные заболевания при проведении корреляционного анализа характеризовались достоверной положительной «сильной» или «умеренной» связью с голосовыми нарушениями.
Таблица 2
Сопутствующие и фоновые заболевания ЛОР-органов у детей в домутационном периоде
Группы п Гипертрофия небных миндалин и/или аденоиды Рецидивирующий тубоотит или экссудативный отит или адгезивный отит Хронический аденоидит и/или тонзиллит Искривление перегородки носа и/или гипертрофический ринит и/или другие анатомические нарушения Аллергический ринит Всего диагнозов
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Основная группа 28 6 21,4* 6 28,6* 3 10,7* 1 3,6 2 7,2 18 64,2*
Контрольная группа 25 5 20* 5 20* 2 8* 1 4 1 4 14 56*
Группа сравнения 30 2 6,7 - - 3,4 - - - • 3,4 4 13,3
*р<0,05 - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения.
Далее было последовательно проанализировано течение домутационного, мутационного и постмутационного периодов у исследуемых детей. В рамках каждого из периодов оценивались параметры, в наибольшей степени способствующие решению поставленных задач: динамика голосовых нарушений, акустические характеристики голоса, психологический статус и лечебная нагрузка.
В основной и контрольной группах в домутационном периоде было выделено 6 нозологических единиц: функциональная гипотонусная дисфония, функциональная гипертонусная дисфония, узелки голосовых складок, острый ларингит, хронический ларингит, преждевременная мутация; в некоторых случаях отмечалась сочетанная патология. Общее количество диагнозов составило 70, среди которых преобладала функциональная гипотонусная дисфония. На втором месте регистрировались узелки голосовых складок, на третьем - функциональная гипертонусная дисфония.
Акустический анализ голоса у детей в домутационном периоде показал отсутствие различий в характеристиках голоса исследуемых детей в зависимости от пола, но, в то же время, наличие ряда отличий по сравнению с группой условно здоровых детей (группа сравнения), что позволило нам определить средние нормальные показатели акустического анализа голоса для детей 8-12-летнего возраста: невысокий Jitter (ниже 1%), достаточная сила (от 88 до 95 дБ), широкий диапазон (Fdelta - 341,6±165,1 Гц) и в целом -положительное значение DSI (в среднем 0,1). Частота основного тона находилась в пределах от 170,1 до 299,2 Гц, среднее значение для мальчиков и девочек - 253,8±27,1 Гц; BMÎ>(Mpt) - 10,5±4,2 с.
У детей с голосовыми нарушениями Jitter был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе сравнения. Частотные показатели (F0, Fmax, Fmin и Fdelta) не отличались от аналогичных характеристик нормы, в то время как силовые характеристики голоса и время максимальной фонации были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). В целом, голос детей с
голосовыми нарушениями отличался по качеству, на что указывали низкие значения DSI: от -0,3 до +0,4, среднее значение - 2,4±2,2.
Психологическое обследование, проведенное в домутационном периоде, выявило ряд существенных различий между группами. У детей с нарушениями голоса (основная и контрольная группы) отмечались статистически достоверные повышенные уровни экстраверсии, невротизма, демонстративность поведения и ориентированность детей на социальное одобрение. Отношение к своему собственному нарушению голоса у многих было неадекватно заниженным, и большинство из них не фиксировали внимание на голосовом дефекте (р>0,05).
Детям контрольной группы в домутационном периоде проводили традиционное патогенетическое лечение (медикаментозное — антигистаминные препараты и физиотерапевтическое — электрофорез с йодистым калием).
Детям основной группы к традиционному лечению добавляли: гомеопатические седативные препараты, БОС-терапию и индивидуальные фонопедические занятия. Для повышения эффективности лечебного и коррекционного воздействий рекомендовали соблюдать голосовой охранительный режим. Детям с повышенным тонусом наружных мышц гортани помимо проведения фонопедических релаксационных упражнений рекомендовали расслабляющий массаж области шеи и спины.
БОС-терапия позволяла прогнозировать эффективность терапии, персонифицировать процесс реабилитации и повысить самоконтроль у обучающихся при формировании навыка правильного голосообразования. Значительной была доля гомеопатических средств седативной (71%) и противовоспалительной направленности (46%). В 36% случаев детям основной группы проводили санацию очагов хронической инфекции (аденотомию, тонзиллэктомию, лечение кариозных зубов).
В течение мутационного периода дети были повторно обследованы по установленному алгоритму. При этом в контрольной группе отмечено
увеличение голосовых нарушений по сравнению с домутационным периодом, что, по нашему мнению, было связано с отсутствием лечения у данных детей и наступлением периода мутации, представляющего собой дополнительную анатомо-физиологическую нагрузку на голосовой аппарат.
Нами выявлена динамика акустических показателей в мутационной период. В группе сравнения (условная норма) в этот период отмечено гендорное различие по большинству акустических параметров: у мальчиков, и у девочек наблюдалось некоторое удлинение BM<P(Mpt), в среднем до 12,9±2,8 и 13,1±3,6 соответственно, но статистических различий по сравнению с детьми 8-12 лет не выявлено. Кроме того, у мальчиков отмечались сужение частотного диапазона голоса и смещение его в сторону низких частот, неустойчивый характер тембра голоса с выраженным дрожанием (показатель Jitter в среднем составил 1,8±1,7%). В целом, голос у мальчиков 13-15 лет характеризовался крайне низким, отрицательным значением DSI (средний показатель составил -1,7±2,6), что указывало на плохое качество голоса. У девочек в периоде мутации по сравнению с детьми 8-12 лет отмечалось расширение частотного диапазона голоса как в сторону высоких, так и низких частот. Голос девочек отличался незначительным дрожанием (Jitter - 0,6±0,3%) и лучшей, чем у мальчиков и у детей 8-12 лет, динамикой силы голоса. Максимальная сила голоса составила 91,3±3,12 дБ, минимальная - 53,0±4,2 дБ. У мальчиков с мутацией и у детей до мутации эти показатели существенных отличий не имели. Максимальная сила голоса в среднем не превышала 90 дБ, минимальная - 60 дБ. В целом, голос девочек по сравнению с мальчиками и детьми домутационного периода отличался хорошим качеством, на что указывали достаточно высокие значения DSI: от -0,3 до +5,2, среднее значение - 2,5±2,6.
Результаты акустического анализа контрольной группы представляли собой несомненный интерес, поскольку были изучены акустические характеристики у детей с голосовыми расстройствами при недостаточной их терапии. Показателями, меняющимися синхронно и достоверно не
отличающимися от таковых в группе сравнения, были частотные характеристики голоса и время максимальной фонации. Достоверно различающимися параметрами явились: резко неустойчивый характер тембра голоса с выраженным дрожанием, что проявлялось в повышении Jitter у мальчиков от 2 до 7% (в среднем 3,8±2,2%) и у девочек - от 0,5 до 4% (в среднем 1,7±0,3%); крайне низкое, отрицательное значение DSI: от -8,5 до -2,6 (в среднем -3,2±2,7) у мальчиков и от -2,6 до +1,2 (в среднем -1,4±2,2) у девочек, что указывало на плохое качество голоса. Максимальная сила голоса у мальчиков составила в среднем 73,0±4,2 дБ, минимальная - 44,0±4,3 дБ. У девочек максимальная сила голоса в среднем не превышала 78 дБ, минимальная — 50 дБ. В целом, голос детей с голосовыми расстройствами, находящихся в периоде его мутации, отличался более низким качеством и у мальчиков, и у девочек, чем голос подростков без ГН с мутацией голоса.
Несколько иная картина отмечалась в основной группе, где, несмотря на мутацию голоса, проводимое лечение положительно отразилось на его акустических характеристиках. Так, значения Jitter и силовые характеристики голоса наряду со временем максимальной фонации приблизились к соответствующим показателям в группе сравнения (р>0,05). Частотные показатели (F0, Fmax, Fmin и Fdelta) не отличались от здоровых (р>0,05).
Объем лечения оказался определяющим фактором в динамике личностных особенностей в мутационном периоде, что выражалось усугублением психологических нарушений в контрольной группе и некоторым возрастанием их в группе сравнения, поскольку мутация, как нормальный физиологический процесс, может влиять на психологический статус любого, в том числе условно здорового ребенка. В то же время подростки основной группы, находящиеся под пристальным вниманием со стороны исследователей и получающие необходимый объем лечения, демонстрировали заметную нормализацию психологического статуса, приближающуюся к параметрам условно здоровых детей.
При анализе методов лечения, проводимых в основной группе, отмечено, что все дети нуждались в соблюдении голосового режима и проведении фонопедических занятий. Доля гомеопатических средств седативной и противовоспалительной направленности уменьшилась, поскольку многие патологические нарушения голосового аппарата, выявленные на момент начала исследования, благополучно разрешились. Снизилось и число детей нуждающихся в санации очагов хронической инфекции.
Нами установлена достоверно большая продолжительность мутации и ее частое патологическое течение в контрольной группе по отношению к группе сравнения, преимущественно у мальчиков (р<0,05). В основной группе указанные различия были статистически недостоверными (р>0,05). Увеличение доли детей с патологически протекающей мутацией в контрольной группе происходило за счет случаев затянувшейся и незавершенной мутации, частота которых по отношению к группе сравнения была статистически достоверной (р<0,05). Следует отметить, что дети с мутационным фальцетом встречались во всех трех группах с приблизительно с одинаковой частотой (р<0,05), что могло свидетельствовать о независимости данного расстройства от осуществляемого лечения.
По окончании периода мутации проводился контрольный анализ голосовой функции. При этом в контрольной группе отмечены случаи пролонгированной мутации, усугубление дисфонии вплоть до афонии. В основной группе сохраняющиеся ГН отмечались в единичных случаях, выраженность их была существенно ниже, чем до лечения, и отмечался благоприятный прогноз их полного разрешения при дальнейшем продолжении лечения.
Акустические характеристики голоса в постмутационном периоде отличались от соответствующих параметров периода мутации голоса, проявлялись расширением частотного диапазона, увеличении интенсивности, минимальной пертурбации основного тона (Jitter) или ее отсутствии,
статистически достоверном увеличении BMO(Mpt) и у мальчиков, и у девочек по сравнению с детьми 8-12 лет. При этом показатель DSI демонстрировал статистически достоверное изменение в сторону положительных значений у лиц обоих полов, что указывало на улучшение качества голоса.
В контрольной группе отмечено сохранение резко неустойчивого характера тембра голоса с выраженным дрожанием, что проявлялось отсутствием динамики Jitter как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с периодом мутации голоса, и DSI, что указывало на плохое качество голоса. Однако другие показатели, такие как сила голоса и расширение частотного диапазона соответствовали основной группе и группе сравнения.
При отсутствии лечения у детей контрольной группы оставались отклонения в психологическом статусе, такие как: повышенный уровень экстравертированности, невротизма и демонстративности поведения, низкая, неадекватная самооценка личности и собственного голоса. В то же время психологический статус детей основной группы приближался к параметрам условно здоровых детей.
В постмутационном периоде дети основной группы в единичных случаях продолжали только фонопедические занятия.
Рассматривая роль комплексных лечебных мероприятий, проводимых детям, необходимо подчеркнуть важность включения БОС-терапии, способствующей изменению типа дыхания и голосовой атаки. Поскольку формирование правильных навыков голосоведения, нормализация физиологии дыхания и самоконтроля в результате БОС-терапии способствовали снижению общей гиперреактивности, это положительно отражалось на результатах психологического тестирования (р<0,05).
Таким образом, результаты проведенного анализа, представленные в диссертации, свидетельствуют о медико-социальной важности проблемы изучение голосовых нарушений, которые могут усугубляться на фоне нормального течения мутации голоса и приводить к его стойким изменениям
в постмутационном периоде. Данная категория детей в течение домутационного и мутационного периодов подлежит пристальному наблюдению команды специалистов, включающей отоларинголога, фониатра, логопеда (фонопеда), и при необходимости - других специалистов.
Выводы
1. Средняя распространенность голосовых нарушений у детей в домутационном и мутационном периодах в пересчете на 1000 контингента составила 161,2±12,3 чел. (16,1%), при этом голосовые нарушения достоверно чаще встречались у мальчиков.
В структуре голосовых нарушений наибольшее число диагнозов (89,6%) относилось к функциональной гипотонусной дисфонии, распространенность которой составила 14,1%; кроме того, выявлялась комбинированная патология с наличием узелков голосовых складок при гипотонусной дисфонии.
Среди сопутствующих и фоновых ЛОР-заболеваний у детей с голосовыми нарушениями превалируют патология уха, хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца, спастические заболевания ЖКТ, эндокринная патология и нарушения нервно-психического статуса.
2. Группу риска составляют дети с голосовыми нарушениями, увлекающиеся компьютерными играми (более 50%), курением (более 30%) и употреблением алкоголя (более 12%), в редких случаях - употребляющие наркотики, проживающие в неполных семьях с низким социально-материальным уровнем. Они требуют своевременного выявления и направления в соответствующие лечебные учреждения.
3. Акустический анализ позволяет выявить достоверные отличия основных показателей голоса в норме и патологии у детей в домутационном, мутационном и постмутационном периодах и может быть использован для оценки эффективности лечебных мероприятий.
Получены новые данные об изменении акустических характеристик у детей с голосовой патологией.
4. В ходе исследования доказано, что у детей в период мутации имеются индивидуальные психологические особенности (повышенный уровень невротизма, экстраверсии, демонстративности поведения, заниженной самооценки), которые необходимо учитывать при определении персонифицированных программ лечения. Проведение лечебных мероприятий приводит к улучшению психологического статуса.
5. Основными направлениями комплексного персонифицированного лечения детей с голосовыми нарушениями в домутационном и мутационном периодах являются: медикаментозно-гомеопатическая терапия, психотерапия, физиотерапия, БОС-терапия и индивидуальные фонопедические занятия. Объем лечебных мероприятий уменьшается по мере регресса голосовой патологии.
6. Установлена эффективность применения БОС-терапии у детей с голосовыми нарушениями в мутационном периоде, что подтверждается данными акустического анализа голоса, сокращением сроков реабилитации и уменьшением рецидивов голосовых нарушений. Стабилизации голоса способствует персонифицированное лечение детей с голосовыми расстройствами.
Практические рекомендации
1. Всем детям с голосовыми расстройствами необходимо комплексное обследование усилиями мультидисциплинарной команды специалистов по следующему алгоритму: стандартный отоларингологический осмотр, аудио-и тимпанометрия, слуховая оценка голоса, исследование фонационного дыхания и времени максимальной фонации, эндоскопическое и стробоскопическое исследования гортани, акустический анализ голоса, логопедическое, психологическое и лабораторное обследования, а также
консультации других специалистов (невролога, эндокринолога, психолога) по показаниям.
2. После установки окончательного диагноза рекомендуется разработать и провести индивидуальную, персонифицированную программу комплексной реабилитации, включающей медикаментозное, физиотерапевтическое и психотерапевтическое лечение и логопедические занятия с дальнейшим динамическим наблюдением исследуемых пациентов в течение всего периода мутации и по его окончанию с интервалами 1 раз в 6 месяцев.
3. В течение всего периода мутации голоса рекомендуется увеличить долю гомеопатических средств седативной направленности в комплексе с БОС-терапией, способствующей нормализации физиологии дыхания и фонации и, таким образом, уменьшающей общую гиперреактивность.
4. Для раннего выявления голосовых нарушений у детей рекомендуется проведение массовых скрининговых методов обследования с использованием метода анкетирования, позволяющих прицельно определить группу риска детей для углубленного медицинского обследования и лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Султонова К.Б., Гаращенко Т.И., Попадюк В.И., Орлова О.С. Нарушения голоса в период мутации. Диагностические и лечебные стратегии // Материалы I Петербургского форума оториноларингологов России. - 2012. - С. 328-335.
2. Султонова К.Б, Гаращенко Т.И., Попадюк В.И., Орлова О.С. Современное состояние нарушения голосовой функции у детей // Голос и речь. - 2012. - №1(6) - С. 57-69. (ВАК)
3. Султонова К.Б., Гаращенко Т.И., Попадюк В.И., Орлова О.С. Распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у подростков в пре- и пубертатном периодах // Врач-аспирант. -2012. - №4(53). - С. 102-107. (ВАК)
4. Султонова К.Б. Влияние патологии голосового аппарата на течение мутации голоса у подростков // Врач-аспирант. - 2012. -№4.2(53). - С. 274-281. (ВАК)
5. Султонова К.Б., Гаращенко Т.И., Попадюк В.И., Орлова О.С. Медико-социальный портрет подростков с голосовыми нарушениями как предиктор нарушений течения мутации голоса // В мире научных открытий. - 2012. -№5(29). - С. 112-127. (ВАК)
6. Султонова К.Б., Панякина М.А. Изменение акустических характеристик голоса у подростков в пре-, пубертатном и постпубертатном периодах // Вестник семейной медицины. - 2012. -№2.-С. 58-60.
7. Султонова К.Б., Панякина М.А. Влияние голосовых нарушений и их коррекции на динамику психологического статуса у подростков в течение пре-, пубертатного и постпубертатного периодов // Эффективная фармакотерапия. - 2012. - №3. - С. 56—59.
8. Султонова К.Б., Панякина М.А. Особенности течения мутации голоса у подростков // Эффективная фармакотерапия. — 2012. — №3. -С. 52-55.
9. Султонова К.Б. Распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у подростков в пре- и пубертатном периодах// Материалы IV международной научной конференции БОЕМСЕ'ШЕАЬТН 2012, 18-21 апреля 2012 г. - С. 35-36.
10. Султонова К.Б., Гаращенко Т.И., Орлова О.С. Распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у подростков // Детская оториноларингология. - 2012. - №3. - С. 54-56.
Список сокращений:
БОС - биологическая обратная связь ГН - голосовые нарушения МД - мутационная дисфония
DSI - индекс выраженности дисфонии (Dysphonia Severity Index)
FO - частота основного тона
Fdelta - частотный диапазон
Fmax - максимальная частота голоса
Fmin - минимальная частота голоса
Jitter - пертурбация основного тона
Mpt(BMcD) - время максимальной фонации (Maximal phonation time) SPLdelta - силовой диапазон SPLmax - максимальная сила голоса SPLmin - минимальная сила голоса
Заказ № 117-а/12/2012 Подписано в печать 25.12.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:т/о@с/г.ги
Оглавление диссертации Султонова, Камола Балташевна :: 2013 :: Москва
Список сокращений
Введение 5
Глава 1 Современное состояние проблемы нарушения 12—40 голосовой функции у детей в различные периоды ее становления (обзор литературы)
1.1. Определение объекта исследования. Исторические и 12-16 эпидемиологические аспекты
1.2. Патологические состояния, являющиеся основными 17-24 потенциальными причинами и факторами риска возникновения голосовых расстройств у детей
1.3. Критические периоды развития гортани. Понятия 24-32 «нормальной» и «патологической» мутации
1.4. Современные методы диагностики и лечения 32-39 голосовых расстройств у детей в период мутации голоса Резюме к главе 1 39^
Глава 2 Материал и методы обследования 41
2.1. Дизайн исследования. Рандомизация пациентов на 41-45 группы.
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза
2.2.2. Стандартный оториноларингологический 46 осмотр
2.2.3. Фонопедическое обследование 47
2.2.4. Эндоскопическое исследование гортани 48
2.2.5. Изучение акустических показателей 56-58 голоса
2.2.6. Исследование слуха 58
2.2.7. Психологическое обследование 59
2.2.8. Другие методы исследования
2.2.9. Статистический анализ 62
2.3. Методы лечения 63-69 Резюме к главе 2 69
Глава 3 Распространенность и структура заболеваний 70-75 голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах по данным профилактического осмотра и обращаемости
Резюме к главе
Глава 4 Результаты обследования и лечения детей с 76-140 нарушениями голоса в домутационном и мутационном периодах
4.1. Клиническая характеристика исследуемых детей 76
4.2. Течение домутационного периода исследуемых 85-104 детей
4.2.1. Результаты проведенного обследования детей 87-95 в домутационном периоде.
4.2.2. Методы лечения детей в домутационном 95-97 периоде
4.2.3. Клиническая характеристика основных 97-104 нозологических форм голосовых нарушений у детей в домутационном периоде
4.3. Течение мутационного периода исследуемых детей 104
4.3.1. Результаты проведенного обследования 110-120 детей в мутационном периоде
4.3.2. Методы лечения детей в мутационном 120-122 периоде
4.3.3. Клиническая характеристика основных нозо- 122-126 логических форм голосовых нарушений у детей в мутационном периоде
4.4. Течение постмутационного периода исследу- 126-139 емых детей
4.4.1. Результаты проведенного обследования 128-137 детей в постмутационном периоде
4.4.2. Методы лечения детей в постмутационном 137-139 периоде
4.4.3. Клиническая характеристика основных 139 нозологических форм голосовых нарушений у детей в постмутационном периоде
Резюме к главе 4 139
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Султонова, Камола Балташевна, автореферат
Актуальность темы
Раннее выявление дисфоний у детей во время мутации, предупреждение, а также их последующая коррекция являются не только одной из актуальных проблем оториноларингологии, но и представляются актуальными для смежных специальностей: оториноларингологии, фониатрии, логопедии (фонопедагогики), возрастной и специальной психологии и педагогики.
Имеющиеся в отечественной литературе фундаментальные работы в этом направлении в основном касаются исследований голоса вокалистов [Алмазов Е.И., 1961; Орлова Н.Д., 1966]. В ряде исследований раскрываются сущность, механизмы и признаки мутации в норме, охарактеризованы клинические проявления мутационных дисфоний у детей при функциональных и органических расстройствах [Василенко Ю.С., 1974, 1988, 2002; Гаращенко Т.И., 1999, 2002; Орлова О.С., 1999, 2004; Астахова Е.С., 2002, 2004; Солдатский Ю.Л., 2002; Осипенко Е.В., 2003; Иванченко Г.Ф., 2006; Радциг Е.Ю., 2006].
Термином «голосовые расстройства» определяют недостаточность или изменение таких характеристик голоса как качество, высота, резонанс, громкость и продолжительность, учитывая при этом возрастные и половые особенности [Василенко Ю.С., 1980, 1990; Иванченко Г.Ф., 1990, 2004; Степанова Ю.Е., 2004; Аникеева З.И., 2005, 2007; American Speech-Language-Hearing Association, 2006].
Актуальность изучения данной проблемы в педиатрической практике обоснована тем, что ранняя идентификация и коррекция голосовых расстройств у детей позволяют предупредить нарушения развития речи, нервно-психического состояний и полноценной коммуникации, что, в конечном итоге, минимизирует социальную дезадаптацию детей [Baker В.М., 2004]. По мнению ряда авторов, причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека в большинстве случаев являются нарушения, развившиеся в детстве [Гаращенко Т.Н., 1998, 2003; Орлова О.С., 2000; Осипенко Е.В., 2002; Рудии Л.Б.,2002; Baker В.М., 2004]. При этом лечение детей, страдающих голосовыми нарушениями, как правило, проводится в условиях вокальной перегрузки, что должно учитываться клиницистами. [Аникеева З.И., 2008; Ноорег С. R., 2004].
По данным опроса, проведенного Американской ассоциацией, занимающейся изучением речевых, голосовых и слуховых проблем, преобладающим контингентом при исследовании населения, проведенным в 2006 году, явились дети с голосовыми расстройствами [American Speech-Language-Hearing Association, 2006].
Одним из критических периодов в развитии и формировании голосового аппарата является период мутации, представляющий собой физиологический процесс взросления, во время которого голос наиболее уязвим, на что указывает большинство исследователей.
Вместе с тем, отечественные работы характеризуются рядом, недостатков, связанных с малым объемом выборок, пренебрежением современными методами статистики, что является наиболее слабым местом медицинских исследований в целом. Большую полемику вызывают существующие подходы к методикам раннего выявления голосовых расстройств у детей в домутационном и мутационном периодах, поскольку не все из них обладают достаточной информативностью.
Все вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования
На основании современного многофакторного анализа оптимизировать качество диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у детей в домутационном и мутационном периодах.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность, роль сопутствующей и фоновой патологии ЛОР-органов, а также структуру заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах.
2. Дать медико-социальную характеристику детям с голосовыми нарушениями с целью раннего выявления «групп риска» и своевременного направления их в специализированные лечебные учреждения.
3. Оценить возможности акустического анализа голоса в определении параметров голоса у детей домутационного возраста в норме и патологии, их динамику в течение мутационного периода и по его окончании.
4. Проанализировать динамику психологического статуса в домутационном и постмутационном периодах у детей исследуемых групп.
5. Определить основные направления медико-реабилитационного воздействия в домутационном, мутационном и постмутационном периодах у детей с голосовыми нарушениями.
6. Оценить возможности биологической обратной связи (БОС) как метода терапевтического воздействия у детей с голосовыми нарушениями.
Научная новизна работы
1. В работе впервые на основании данных массового скринингового исследования, проведенного в нескольких школах Южного административного округа г. Москвы, определены распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах.
2. Установлена и охарактеризована динамика клинических и акустических данных, а также психологического статуса детей с голосовыми нарушениями на протяжении домутационного и постмутационного периодов. Выявлена зависимость различий исследуемых показателей от проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Впервые определена потребность в комплексной реабилитации детей с голосовыми нарушениями и разработана дифференцированная схема лечения изменений голоса в различные периоды его становления.
4. Впервые дана развернутая оценка голосовых нарушений у детей в динамике - на протяжении домутациоиного, мутационного и постмутационного периодов с использованием объективного компьютерного анализа голоса.
5. Доказана эффективность БОС-терапии в комплексном лечении детей с голосовыми нарушениями.
Практическая значимость работы
1. Изучены распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах, что в практическом отношении позволяет планировать деятельность медицинских учреждений, предоставляющих различные виды специализированной помощи.
2. Обоснована целесообразность планового включения акустического анализа голоса как рутинного метода в скрининг-программу обследования детей с голосовыми нарушениями в период мутации. Доказано, что акустические показатели голоса являются объективными критериями, определяют степень тяжести нарушения голоса, дают достоверную информацию о качестве лечения и могут использоваться при проведении медико-социальной экспертизы.
3. Определены основные персонифицированные направления медико-реабилитационного воздействия на детей с голосовыми нарушениями в течение домутационного, мутационного и постмутационного периодов, что в практическом отношении позволяет прогнозировать ресурсную потребность медицинских учреждений, осуществляющих лечение данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Средняя распространенность голосовых нарушений среди детей в домутационном и мутационном периодах в пересчете на 1000 контингента, составляет 161,2±12,3 чел., а в процентном соотношении -16,1%.
2. Голосовые нарушения, выявленные у детей в домутационном и мутационном периодах, требуют своевременного проведения комплексных медико-реабилитационных мероприятий с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Отсутствие указанных мер приводит к формированию хронической голосовой патологии и неблагоприятно отражается на психологическом статусе детей.
3. Акустический анализ голоса является объективным информативным методом оценки голосовых нарушений, результатов их лечения и медико-социальной экспертизы временной недееспособности у детей.
4. Лечение детей с голосовой патологией должно быть патогенетически обоснованным, иметь персонифицированный характер и учитывать особенности психологического статуса.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №10 от 5 июня 2012 г.).
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены:
- на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.);
- на IV Международной научной конференции 8С1Е]ЧСЕ4НЕАЬТН 2012 (г. Москва, 18-21 апреля 2012 г.);
- на межвузовской (с международным участием) научной конференции молодых ученых, посвященной 140-летию МПГУ им. М.А. Шолохова «Инновационные проблемы современного развития дефектологии» (г. Москва, 2012 г.);
- в рамках курсов тематического повышения квалификации «Фониатрия» на базе ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России (г. Москва, 2011,2012 гг.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в рецензируемых ВАК изданиях.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического ЛОР-центра при детской городской поликлинике №91 Южного административного округа г. Москвы, консультативно-диагностического ЛОР-центра при детской городской поликлинике №30 Западного административного округа г. Москвы.
Полученные данные используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры отоларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Личное участие автора
Автором самостоятельно осуществлено скрининговое обследование 1614 детей, а в дальнейшем - углубленное обследование и лечение детей с выявленными голосовыми нарушениями в рамках мультидисциплинарной команды в качестве оториноларинголога, фониатра и фонопеда, проведены формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования.
Структура и объём работы
Работа изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника (из них - 73 отечественных и 80 - зарубежных), иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности голосообразующего аппарата и его заболевания в препубертатном и пубертатном периодах"
Выводы
1. Средняя распространенность голосовых нарушений у детей в домутационном и мутационном периодах в пересчете на 1000 контингента составила 161,2±12,3 чел. (16,1%), при этом голосовые нарушения достоверно чаще встречались у мальчиков.
В структуре голосовых нарушений наибольшее число диагнозов (89,6%) относилось к функциональной гипотонусной дисфонии, распространенность которой составила 14,1%; кроме того, выявлялась комбинированная патология с наличием узелков голосовых складок при гипотонусной дисфонии.
Среди сопутствующих и фоновых ЛОР-заболеваний у детей с голосовыми нарушениями превалируют патология уха, хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца, спастические заболевания ЖКТ, эндокринная патология и нарушения нервно-психического статуса.
2. Группу риска составляют дети с голосовыми нарушениями, увлекающиеся компьютерными играми (более 50%), курением (более 30%) и употреблением алкоголя (более 12%), в редких случаях - употребляющие наркотики, проживающие в неполных семьях с низким социально-материальным уровнем. Они требуют своевременного выявления и направления в соответствующие лечебные учреждения.
3. Акустический анализ позволяет выявить достоверные отличия основных показателей голоса в норме и патологии у детей в домутационном, мутационном и постмутационном периодах и может быть использован для оценки эффективности лечебных мероприятий.
Получены новые данные об изменении акустических характеристик у детей с голосовой патологией.
4. В ходе исследования доказано, что у детей в период мутации имеются индивидуальные психологические особенности (повышенный уровень невротизма, экстраверсии, демонстративности поведения, заниженной самооценки), которые необходимо учитывать при определении персонифицированных программ лечения. Проведение лечебных мероприятий приводит к улучшению психологического статуса.
5. Основными направлениями комплексного персонифицированного лечения детей с голосовыми нарушениями в домутационном и мутационном периодах являются: медикаментозно-гомеопатическая терапия, психотерапия, физиотерапия, БОС-терапия и индивидуальные фонопедические занятия. Объем лечебных мероприятий уменьшается по мере регресса голосовой патологии.
6. Установлена эффективность применения БОС-терапии у детей с голосовыми нарушениями в мутационном периоде, что подтверждается данными акустического анализа голоса, сокращением сроков реабилитации и уменьшением рецидивов голосовых нарушений. Стабилизации голоса способствует персонифицированное лечение детей с голосовыми расстройствами.
Практические рекомендации
1. Всем детям с голосовыми расстройствами необходимо комплексное обследование усилиями мультидисциплинарной команды специалистов по следующему алгоритму: стандартный отоларингологический осмотр, аудио-и тимпанометрия, слуховая оценка голоса, исследование фонационного дыхания и времени максимальной фонации, эндоскопическое и стробоскопическое исследования гортани, акустический анализ голоса, логопедическое, психологическое и лабораторное обследования, а также консультации других специалистов (невролога, эндокринолога, психолога) по показаниям.
2. После установки окончательного диагноза рекомендуется разработать и провести индивидуальную, персонифицированную программу комплексной реабилитации, включающей медикаментозное, физиотерапевтическое и психотерапевтическое лечение и логопедические занятия с дальнейшим динамическим наблюдением исследуемых пациентов в течение всего периода мутации и по его окончанию с интервалами 1 раз в 6 месяцев.
3. В течение всего периода мутации голоса рекомендуется увеличить долю гомеопатических средств седативной направленности в комплексе с БОС-терапией, способствующей нормализации физиологии дыхания и фонации и, таким образом, уменьшающей общую гиперреактивность.
4. Для раннего выявления голосовых нарушений у детей рекомендуется проведение массовых скрининговых методов обследования с использованием метода анкетирования, позволяющих прицельно определить группу риска детей для углубленного медицинского обследования и лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Султонова, Камола Балташевна
1. Агафонова Т.Д. Состояние психоэмоционального статуса при функциональных нарушениях голоса и корригирующая терапия / Т.Д. Агафонова, Г.Ф. Иванченко, О.С. Орлова Пособие для врачей.- М, 2002- 12с.
2. Алмазов Е.И. О возрастных особенностях голоса у дошкольников, школьников и молодежи Алмазов Е.И. // В кн.: «Развитие детского голоса» / Под ред. В.Н. Шацкой.-М., 1961- С.3-18.
3. Аникеева З.И. Современные методы диагностики и комплексного лечения заболеваний респираторного тракта у профессионалов голоса в амбулаторных условиях, 2011-415 с
4. Аникеева З.И., Рудин Л.Б. Перспективы развития фониатрической службы России на современном этапе //Голос и речь.2010. №1.С32-38.
5. Антонив В.Ф.,Телеляева Л.М., Нарушения голоса и его реабилитация у лиц с опухолевидными образованиями голосовых складок: учебное пособие. РУДН М.,1995. 47 с.
6. Антонив В.Ф.,Таптапова С.Л.,Телеляева Л.М. Восстановление голоса у больных с полиповидной гипертрофией голосовых складок. //Актуальные проблемы фониатрии. Казань; 1995. С.5-7.
7. Астахова Е.С. Роль эндоскопии в диагностике и лечении голосовых нарушений у детей / Е.С. Астахова: дисс. канд. мед. наук,- М., 2004-129с.
8. Бачерникова Е.А. Клиника и лечение нарушений голоса при хронических песпецифических заболеваниях легких / Е.А. Бачерникова: автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1997- 16с.
9. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей /В.П. Быкова// Рос. ринол. 1999. - №1 - С.5-8.
10. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Василенко -М., 2002.481с
11. Василенко Ю.С. Профессиональные нарушения голоса у лиц речевых профессий, их лечение, профилактика: Дис. д-ра. мед. наук.- М., 1974.-325с.
12. Василенко Ю.С., Орлова О.С. 23-й Конгресс Международной -Ассоциации логопедов и фониатров в Каире // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. №1. С. 95-97
13. Василенко Ю.С. Панкова В.Б., Кудинова О.В. Критерии диагностики профессиональных заболеваний голосового аппарата и вопросы экспертизы трудоспособности. Вестн. Оториноларингологии, 1979, №5, с. 75-77
14. Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей / Д.К. Вильсон. М.: Медицина, 1990. - 446 с.
15. Вовк О.Н., Павлова Л.Н., Теречева М.Н., Черемных Н.И. Учебно-методическое пособие по применению логотерапевтического компьютерного комплекса для коррекции речи методом биологической обратной связи. 2008. 50. с.
16. Волков А.Г. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов /А.Г. Волков, C.JI. Трофименко -М., Джангар, 2007. 176с.
17. Вязьменов Э.О. Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста / Э.О. Вязьменов: автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2010-25с.
18. Габдуллин Н.Т. Некоторые подходы к проблемам этиологии, патогенеза заболеваний гортани / Н.Т. Габдуллин Матер, междунар. симпоз. Вопросы практической фониатрии. Моск. НИИ уха, горла и носа. -М., 1997.-С. 49-51.
19. Гаращенко Т.И. Наш опыт лечения функциональных дисфонии у детей / Т.И. Гаращенко, Е.Ю. Радциг, Е.С. Астахова // Рос. оториноларингология.- 2002. №1.-Р. 25-26.
20. Гаращенко Т.И., Астахова Е.С., Радциг Е.Ю. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани у детей. //Российская оториноларингология. 2002, №1 (приложение)
21. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ. //Росс, оториноларингология. 2003.№3(6).С. 195-198.
22. Дальская В.А. Резонансная теория пения и педагогическая практика. / В.А. Дальская Методические рекомендации Совета по вокальному искусству при Мин. Культуры РФ (для преподавателей вузов и средних специальных учебных заведений) - М., 2005. - С. 24-30.
23. Дейноров Э. Коррекция речи по методу ДАС-БОС нужна всем: Интервью с Теречевой М.Н. / Э. Дейноров // Дошкольная педагогика. -2002.-№5 (9).-'С. 31-35.
24. Ермолаев В.Г., Лебедева Н.Ф., Морозов В.П. Руководство по фониатрии. Л.:Медицина, 1970. 280 с.
25. Ермолаева С.Я. Нарушения голоса у учащихся музыкальных учреждений / С.Я. Ермолаева, Н.Г. Карташов Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29-31 мая в г. Екатеринбурге. - М., 1996. -С. 72.
26. Загретдинова Г.Р. Опыт использования метода биологической обратной связи в коррекции речевых нарушений / Г.Р. Загретдинова, Ф.М. Байбазарова, В.М. Ахметова // Здравоохранение Башкортостана.-2004,- №5.-С.49-50.
27. Зарицкий Л.А., Тринос В.А., Тринос Л.А. Практическая фониатрия. 1984.164. с.
28. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани: автореф. дис. док. мед. наук / Г.Ф. Иванченко -М., 1992. 24 с.
29. Иванченко Г.Ф. Этиопатогенетическое лечение заболеваний голосового аппарата / Г.Ф. Иванченко, Г.В. Демченко Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. — Н. Новгород, 2006.-С. 182.
30. Карпова О.Ю. Нарушение голоса симптом не только заболеваний гортани / О.Ю. Карпова // РМЖ.-1999.-том 7, № 9.-С.11-13.
31. Корень Е.Е. Состояние общего и местного иммунитета у больных с функциональными и органическими дисфониями / Е.Е. Корень, Л.Л. Клячко, Ю.Е. Степанова // Российская оториноларингология-2009.-№ 5,- С.71-76.
32. Кукушкина О.И. Информационные технологии в обучении произношения / О.И. Кукушкина, Т.К. Королевская, Ю.Б. Зеленская -М.: Полиграф сервис, 2004. 159 с. •
33. Кукушкина О.И. Использование информационных технологий в различных областях специального образования / О.И. Кукушкина: автореф. дис. докт. пед. наук. М., 2005. - 58 с.
34. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии / Е.В. Лаврова М., 2007.-249с.
35. Максимов И. Фониатрия: Пер. с болг. / И. Максимов. М.: Медицина, 1987.-288с
36. Малинина Е.М. Вокальное воспитание детей / Е.М. Малинина Л., 1967.-88 с.
37. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология голоса, речи и слуха. Варшава, 1965.350 с.
38. Морозов В.П. Искусство резонансного пения. Основы резонансной теории и техники/ В.П. Морозов — М.: МГК, ИП РАН, Центр "Искусство и Наука", 2008. — 592 с.
39. Мультидисциплинарный (полидисциплинарный) подход. Материал из Википедии — свободной энциклопедии, доступно на: http://ru.wikipedia.org
40. О месте иммунокоррекции в программе комплексной реабилитации детей с нарушениями голоса / Ю.Е.Степанова, Е.Е. Корень, Л.Л. Клячко и др.. Мат. XVII съезда оториноларингологов России. СПб.: РИА - АМИ, 2006 . - С. 487-488.
41. Орлова Н.Д. О детском голосе / Орлова Н.Д. М., 1966,- 56с.
42. Орлова О.С. Система логопедической работы по профилактике и коррекции нарушений у лиц речевых профессий / О.С.Орлова: автореф. дис. докт. пед. наук. М., 1998. - 31 с.
43. Орлова О.С. Нарушение голоса.2008.221 с.
44. Осипенко Е.В. Комплексное лечение хронического тонзиллита у профессионалов голоса / Е.В. Осипенко, H.A. Державина, М.Ю. Герасименко Мат. конф. "Приоритетные вопросы оториноларингологии" - Новокузнецк , 2008. - С.73.
45. Пальчун В.Т. Состояние общего и местного иммунитета у больных с функциональными и органическими дисфониями / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 288с.
46. Плешков В.И., Аникеева З.И. Заболевания голосового аппарата у вокалистов и представителей речевых профессий. 2003.166. с.
47. Радциг Е.Ю. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей / Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский // Вестник оториноларингологии.- 2007.-№5.-С.35-37.
48. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков: этиология, клиника, диагностика и лечение / Е.Ю. Радциг: дисс. док. мед. наук.-М., 2006- 174с.
49. Радциг Е.Ю. Нарушения голоса у детей и подростков и их лечение гомеопатическим препаратом Гомеовокс / Е.Ю. Радциг // Педиатрия.-2009,-Том 88.-№6.-С.130-136
50. Реабилитация лиц нарушениями слуха и речи на основе верботонального метода / Н.В. Тарасова, П.А. Эстрова, С.Э. Кербабаев и др. // Российская отоларингология.- 2003.- №3-С. 135-137
51. Рудин Л.Б. Основы голосоведения. М.: Граница, 2009 г., 104 с.
52. Рязанцев C.B. Иммунологические реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы / C.B. Рязанцев, А.И. Полевщиков, М.В. Дроздова Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С.407-410.
53. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Д.С. Саркисов Руководство АМН СССР -М.: Медицина, 1987. - 448с.
54. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология, клиника иметоды устранения) / Ю.Л. Солдатский: автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 2002- 44с.
55. Степанова Ю.Е. Современная диагностика нарушений голоса у детей / Ю.Е. Степанова // Вестник оториноларингологии. 2000. - № 3. - С. 47-49.
56. Степанова Ю.Е. Современные аспекты нарушений голоса у детей / Степанова Ю.Е. Сборник тез. научн.-практ. конференции, посвященной 30-летию Омского городского фониатрического центра. - Омск, 2006. - С. 87-89.
57. Степанова Ю.Е. Этиологические, патогенетические и клинические основы нарушений голоса у детей / Ю.Е.Степанова: автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 2005,- С.39.
58. Степанова Ю.Е. Этиология нарушений голоса у детей // Актуальные проблемы фониатрии фониатрии / Ю.Е. Степанова Тез. докл. междунар. симпоз., Екатеринбург, 29-31 мая 1996 г. - М., 1996. - С. 172.
59. Структура охриплости в детском возрасте Ю. Л. Солдатский В. А. Сорокина Е. К. Онуфриева и др. // Вестник отоларингологии,- 2010.-№2.-С.12-14.
60. Теречева М.Н. Диагностика и коррекция речевых нарушений методом биологической обратной связи в системе образования М.Н. Теречева / // Новое поколение. Сб. науч. тр. №4, СПб: Международный Межакадемический союз, МАНЭБ, МИНПИ ЮНЕСКО, 2003,- С.546 -560.
61. Тринос В.А. Дисфонии, их лечение у лиц голосовых профессий: Дис. д-ра мед наук,- Киев, 1981.-250 с.
62. Чернобельский С.И. Применение визуальной обратной связи при лечении больных с повышенной частотой основного тона голоса / С.И. Чернобельский // Вестник оториноларингологии.-2005.- № 4. С. 18-19.
63. Шиленкова В.В. Акустический анализ голоса у поющих детей / В.В. Шиленкова, В.В. Коротченко // Вестник отоларингологии.-2010.-№1.-Р.46-51.
64. Эстрова П.А. Нарушения голоса в период мутации, их предупреждение и коррекция / П.А. Эстрова: : дисс. канд. пед. наук.-М., 2007- 175с.
65. Юрков А.Ю. Нейровегетативный компонент патогенеза функциональной дисфонии по гипотонусному типу / А.Ю. Юрков, Т.Н. Шустова, Ю.Е. Степанова // Российская оториноларингология.-2007.-№ З.-С.120-125.
66. Aronson А.Е. Clinical voice disorders / А.Е. Aronson, D.M. Bless. 4th ed. New York : Thieme, 2009.-301p.
67. Aronson A.E. Psychogenic Voice Disorders: An Interdisciplinare Approach to Detection, Diagnosis and Therapy / A .E. Aronson Philadelphia : Saunders, 1973.-69p.
68. Auditory perception in children with dysphonia / A. Szkielkowska, J. Ratynska, E. Wlodarczyk et al. abstracts of XXVIth Congress of Union of European Phoniatricians (UEP) Sweden, May 12-14, 2011
69. Baker B.M. Identification and remediation of pediatric fluency and voice disorders / B.M. Baker, P.B. Blackwell // Journal of Pediatric Health Care.-2004.-Vol. 18(2).-P.87-94.
70. Belafsky P.C. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS) / P.C. Belafsky, G.N. Postma, J.A. Koufman // Laryngoscope.-2001.-Vol.lll.-P.1313.
71. Block B.B. Hoarseness in children: the role of laryngopharyngeal reflux / B.B. Block, L. Brodsky // Int J Pediatr Otorhinolaryngol.-2007.-Vol.71.-P.1361.
72. Boltezar I.H. Instability of voice in adolescence: pathologic condition or normal developmental variation? / I.H. Boltezar, Z.R. Burger, M. Zargi // J. Pediatr.- 1997.-Vol.l30(2).-P. 185-190.
73. Broomfield J C hildren with speech and language disability: Caseload characteristics / J. Broomfield, B. Dodd // International Journal of Language & Communication Disorders.-2004.- Vol.39(3).-P.303.
74. Broomfield J. The nature of referred subtypes of primary speech disability / J. Broomfield, B. Dodd // Child Language Teaching & Therapy.-2004.-Vol.20(2).-P. 135-151.
75. Byles J. The epidemiology of communication and swallowing disorders / J. Byles // Advances in Speech-Language Pathology.-2005.- Vol.7.-P.l-7.
76. Carding P. Voice pathology in the United Kingdom / P. Carding // BMJ. 2003 .-Vol.327(7414).-P.514-515.
77. Carding P.N. ALSPAC Study Team. The prevalence of childhood dysphonia: a cross-sectional study / P.N. Carding, S. Roulstone, K. Northstone // J Voice.-2006.-Vol.20.-P.623.
78. Clinical Characteristics and voice analysis of patients with mutational dysphonia: clinical significance of diplophoniaand closed quotients /J.Y. Lim, S.E. Lim, S.H. Choi et al. // Journal of Voice.-2007.-Vol.21.-P.12.
79. Computer-assisted voice analysis: establishing a pediatric database / P.Campisi, T.L.Temfik, J.J.Manoukian et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 2002.- Vol.128.- №2.- P.156-160.
80. Conti-Ramsden G. The prevalence of autistic spectrum disorders in adolescents with a history of specific language impairment (SLI) / G. Conti-Ramsden, Z. Simkin, N. Botting // Journal of Child Psychology and Psychiatry.-2006.- Vol.47(6).-P.621-628.
81. Co-occurring disorders in children who stutter / G.W. Blood, V.J. Ridenour, C.D. Quails et al. // Journal of Communication Disorders.-2003.-Vol.36.-P.427-448.
82. Craig A. The epidemiology of stuttering: The need for reliable estimates of prevalence and anxiety levels across the lifespan / A. Craig, Y. Tran // Advances in Speech-Language Pathology.-2005.- Vol.7(l).-P.41-46.
83. Damste P.H. Disorders of voice / P .H. Damste //S cott Brown's Otolaryngology. 6-th ed. - Laryngology and Head and Neck Surgery. -Oxford.: Butterworth-Heinemann, 1997. - Vol. 5. - Ch.6. - P. 5/6/1 -5/6/25.
84. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) / American Psychiatric Association, 2000.-943p.
85. Dual-probe pH monitoring for the assessment of gastroesophageal reflux in the course of chronic hoarseness in children /N. Kalach, L. Gumpert, P. Contencin et al. // Turk J Pediatr.-2000.Vol.42.-Vol.186.
86. Duff M.C. Prevalence of voice disorders in African American and European American preschoolers / M.C. Duff, A. Proctor, E. Yairi // J Voice.-2004.- Vol.18.-P.348.
87. Enderby P. How many people have communication disorders and why does it matter? / P. Enderby, C. Pickstone // Advances in Speech Language Pathology.-2005.- Vol.7(l).-P.8-13.
88. Epidemiology and prognosis of specific disorders of language and scholastic skills / D. Weindrich, C. Jennen-Steinmetz, P. Laucht et al. // European child & adolescent psychiatry.-2000.-Vol.9(3).-P.186-194.
89. Faust R.A. Childhood voice disorders: Ambulatory evaluation and operative diagnosis / R.A. Faust // Clinical Pediatrics.-2003.- Vol.42.-P.l-9.
90. Fourteen-year follow-up of children with and without speech/language impairments: Speech/language stability and outcomes /C.J. Johnson, J.H. Beitchman, A. Young et al. // Journal of Speech, Language, and Hearing Research.-1999.- Vol.42(3).-P.744-760.
91. Fourteen-year follow-up of speech/language impaired and control children: Psychiatric outcome / J.H. Beitchman, B. Wilson, C.J. Johnson et al. //
92. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.-2001.- Vol.40.-P.75-82.
93. Functional dysphonia / J.A. Wilson, I.J. Deary, S. Scott et al. // BMJ.-1995.-Vol.311(7012).-P.1039-40.
94. Hacki T. Development of child's voice: permutation, mutation / T. Hacki, S. Heitmuller // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.-1999.- Vol.5.-P.49.
95. Hacki T. Development of the child's voice: premutation, mutation / T. Hacki, S. Heitmuller // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.-1999.-Vol.49(l).-P.141-144.
96. Hall B.J.C. Attitudes of fourth and sixth graders toward peers with mild articulation disorders / B.J.C. Hall // Language, Speech, and Hearing Disorders in Schools.- 1991.- Vol.22.-P.334-340.
97. Hartnick C.J. Congenital laryngeal anomalies. Laryngeal atresia, stenosis, webs, and clefts / C.J. Hartnick, R.T. Cotton // Otolaryngol Clin North Am.-2000.- Vol.33.-P.1293.
98. Haynes W. Diagnosis and Evaluation in Speech Pathology / W. Haynes, R. Pindzola 6th Ed. Boston, MA: Pearson, 2004.-378p.
99. Hedge M.N. Introduction to Communicative Disorders // M.N. Hedge, 3rd Ed. Austin, TX: Pro-Ed, 2001.-265p.
100. HooperC.R. Treatment of voice disorders in children / C.R. Hooper // Language, Speech, & Hearing Services in S chools.-2004.- Vol.35(4).-P.320-326
101. Interventions for treating functional dysphonia in adults / J.H. Ruotsalainen, J. Sellman, L. Lehto et al. // Cochrane Database Syst Rev.-2007.-Vol. 18 (3).-CD006373.
102. Levitsky S.E. Hoarseness. In: Primary pediatric care / S.E. Levitsky 4th ed, R.A. Hoekelman (Ed), St. Louis: Mosby,2001.- 1156 p.
103. Ludlow C.L. Treatment for spasmodic dysphonia: limitations of current approaches / C.L. Ludlow // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.-2009 Vol. 17(3)-P. 160-165.
104. Management of common voice problems: Committee report / S.M. Zeitels, R.R. Casiano, G.M. Gardner et al. // Otolaryngol Head Neck Surg.-2002.-Vol.126.-P.333.
105. McKinnon D.H. The prevalence of stuttering, voice, and speech-sound disorders in primary school students in Australia / D.H. McKinnon, S. McLeod, S. Reilly // Language, Speech, and Hearing Services in Schools.-2007.- Vol.38.-5-15.
106. McMurray J.S. Disorders of phonation in children /J. S. McMurray // Pediatric Clinics of North America.-2003.- Vol.50(2).-363-380.
107. McMurray J.S. Disorders of phonation in children / J.S. McMurray // Pediatr. Clin. North. Am.- 2003,- Vol.50.- №2,- P.363-380
108. Mutational Falsetto: intervention outcomes in 45 patients / M. Dagli, I. Sati, A. Acar et al. // The Journal of Laryngology & Otology.-2008.-Vol. 122.-P.277-281.
109. Nicolosi L. Terminology of Communication Disorders: Speech-Language-Hearing, L. Nicolosi, E. Harryman, J. Kresheck.- 5th Ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wikins, 2004.-454p.
110. Niedzielska G. Acoustic analysis of voice in children with noduli vocals / G. Niedzielska, E. Glij, A. Niedzielski // Int J Ped 0torhinolaryngol.-2001.-V0I.6O.-P.119-122.
111. Pau H. First case of surgically corrected puberphonia / H. Pau, G.E. Murty // The Journal of Laryngology& Otology.-2001.-Vol. 115.-P.60-61.
112. Pediatric vocal fold paralysis: a long-term retrospective study / H. Daya, A. Hosni, I. Bejar-Solar et al. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-2000; Vol.126.-P.21.
113. Perceptual voice characteristics in pediatric unilateral vocal fold paralysis / R.K. Shah, G. Harvey-Woodnorth, A. Glynn et al. Otolaryngol Head Neck Surg.- 2006.-Vol.134.-P.618.
114. Predicting Mutational Change in the Speaking Voice of Boys / M. Fuchs, M. Froehlich, B. Hentschel et al. // J Voice.- 2007.-Vol.21(2).-P.169-178.
115. Prediction of the onset of voice mutation in singers of professional Boes' choirs: invrstigation of members of the Thomaner choir, Leipzig / M. Fuchs, W. Behrendt, E. Keller et al. // Folia Phoniatr. Logop.- 1999.-Vol.55(6).-P. 261-271.
116. Pre-literacy skills of subgroups of children with speech sound disorders / N.A. Raitano, B.F. Pennington, R. Tunick et al. // Journal of Child Psychology and Psychiatry.-2004.- Vol.45.-P.821-835.
117. Risk factors for speech delay of unknown origin in 3-year-old children / T.F. Campbell, C.A. Dollaghan, G. Rockette et al. // Child Development.-2003.- Vol.74.-P.346-357.
118. Rockville M.D. Schools Survey report: Caseload characteristics / M.D. Rockville. ASHA., 2006.-1 lp.
119. Roth F.P. Treatment Resource Manual: Speech Language Pathology / F.P. Roth, C.K. Worthington 3rd Ed. Clifton Park, NY: Thomson Delmar Learning, 2005.- 297p.
120. Ruben R.J. Redefining the survival of the fittest: Communication disorders in the 21st century / R.J. Ruben // Laryngoscope.-2000.- Vol. 110(2).-241-245.
121. Screening for speech and language delay in preschool children: Systematic evidence review for the US Preventative Services Task Force / H.D. Nelson, P. Nygren, M. Walker et al. // Pediatrics.-2006.- Vol.117.-P.298-319.
122. Shriberg L.D. Co-morbidity of speech-language disorder: Implications for a phenotype marker of speech delay / L.D. Shriberg, D. Austin In R. Paul (Ed.), The speech-language connection. Baltimore, MD: Paul H. Brookes,1998.-P.73-117.
123. Shriberg L.D. Developmental phonological disorders II: Short-term speech sound normalization / L.D. Shriberg, J. Kwiatkowski, F.A. Gruber // Journal of Speech and Hearing Research-1994.- Vol.37.-P.l 127-1147.
124. Shriberg L.D. Prevalence of speech delay in 6 -year-old children and comorbidity with language impairment / L.D. Shriberg, B.J. Tomblin, J.L. McSweeny // Journal of Speech, Language, and Hearing Research.-1999.-Vol.42(6).-P.l 461-1481.
125. Silverman F.H. Attitudes of teenagers toward peers who have a single articulation error / F.H. Silverman // Language, Speech, and Hearing Disorders in Schools.-1992.-Vol.23.-P.187-188.
126. Speech and language impairments in children: Causes, characteristics, intervention and outcome / D.V.M. Bishop, L.B. Leonard (Eds.). New York, NY: Psychology Press, 2000.-563p.
127. Stanton K. Mutational Falsetto. Power Point presented at University of Massachusetts, 2009. available at http://people.umass.edu/mva/pdf/ ComDis%20612%20Student%20Presentations09/StantonMutational%20 Falsetto09.pdf
128. Stemple J.C. Clinical Voice Pathology: Theory and Management / J.C. Stemple, L.E. Glaze, B .G. Klaben 3rd Ed. Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning, 2000.-342p.
129. The acoustic analysis of mutational "falsetto" / L.Chuang, E. Bi, Y. Hou et al. // Journal of clinical otorhinolaryngology.-2003.-Vol.l7(6).-P.332-335.
130. The dysphonia severity index: an objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach / F.L. Wuyts, M.S. De Bodt, G. Molenberghs et al. // Speech Lang Hear Res.-2000.-Vol.43(3).-P.796-809.
131. The prevalence of laryngeal pathology in a treatment-seeking population with dysphonia / E.Van Houtte, K. Van Lierde, E. D'Haeseleer et al. // Laryngoscope.-2010.- Vol.l20(2).-P.306-12.
132. Toward diagnostic and phenotype markers for genetically transmitted speech delay / L.D. Shriberg, B.A. Lewis, J.B. Tomblin et al. // Journal of Speech, Language, and Hearing Research.-2005.- Vol.48(4).-P.834-852.
133. Traube L. Spastishe form der nervösen helserkeit / L. Traube // Gesammelte beitrage zur pathologie und physiologie.-1871.-Vol.2.-P.677.
134. Ulis J.M. What's new in differential diagnosis and treatment of hoarseness? J.M. Ulis, E. Yanagisawa // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.-2009.-Vol. 17(3).-P.209-215.
135. Vaidya S. Vyas G. Puberphonia: A Novel Approach to Treatment / S . Vaidya, G. Vyas // Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery.-2006.-Vol.58.-P.56-58.
136. Voerman M.S. Retrospective study of 116 patients with non-organic voice disorders / M.S. Voerman, A.P. Langeveld, M.A. van Rossum // J Laryngol Otol.- -2009.-Vol.23(5).-P.528-34.
137. Voice disorders in children / Hirschberg J., Dejonckere P.H., Hirano M. et al. // Int J of Pediatric Otorhinolaryngol.-1995.-Vol 32.-P.109-125.
138. Wake M. Now we're talking. but who are we talking about? / M. Wake, S. Reilly // Journal of Pediatrics and Child Health.-2001.-Vol.37(5).-P.421-422.
139. White P.C. Congenital adrenal hyperplasia and related disorders / P.C.White In: Nelson Textbook of Pediatrics. R.M. Kliegman, R.E. Behrman, H.B. Jenson, B.F. Stanton (eds.). 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007,-chapter 577.
140. Wohl DL. Nonsurgical management of pediatric vocal fold nodules / DL. Wohl Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-2005.-Vol.131.-P.68.
141. World Health Organization (1994). International Classification of Diseases (ICD-10). Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/
142. World Health Organization. Family of International Classifications (2011) available at: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/WHOFICFamily.pdf
143. Young adult academic outcomes in a longitudinal sample of speech/language impaired and control children. / Young A., Beitchman J.H., Johnson et al. // Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines.-2002.-Vol.43(5).-P.635-645.
144. Zhang X. The association of intervention receipt with speech-language profiles and social-demographic variables / X. Zhang, J.B. Tomblin // American Journal of Speech-Language Pathology.- 2000.-Vol.9.-P.345-357.