Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Особенности генодиагностики инфекционного мононуклеоза у детей с учетом клинико-иммунологических показателей

ТУРУКИНА НАДЕЖДА ВИТАЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕНОДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з ПЕН ад

УФА 2010

004618725

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высик профессионального образования «Самарский государственный медицинский ун верситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Азнабаева Лилия Фаритовна доктор медицинских наук, профессор Молотилов Борис Александрович Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высше профессионального образования «Саратовский государственный медициною университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному разв тию».

Защита состоится «29» декабря 2010 г. в_часов на заседании диссертаи

онного совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учрежден; высшего профессионального образования «Башкирский государственный мел цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социально] развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образо! тельного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский гос дарственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохра) нию и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «28» ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Лукманова К.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфекционный мононуклеоз - широко распространенное среди детей и взрослых инфекционное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Поскольку вирус не элиминируется из организма и обладает тропностью к лимфоид-ной и ретикулярной ткани, моделируется своеобразный иммунопатологический процесс, затрагивающий все звенья иммунной системы. Отмечена активная пролиферация инфицированных вирусом лимфоцитов во всех органах, имеющих лимфо-идную ткань, с инфильтрацией и гистологическими изменениями в лимфатических узлах, печени, селезенке и др. Это обусловливает полиморфизм симптоматики и осложнений при инфекционном мононуклеозе [Хаитов P.M., 2007].

Сложность клинической диагностики этого заболевания усугубляется разнообразием клинических форм инфекционного мононуклеоза и схожести клинических проявлений мононуклеозоподобных состояний (ЦМВ - инфекция и другие). Нам не встретилось работ, в которых был использован комплексный подход к диагностике инфекционного мононуклеоза, включающий современные методы генодиагностики (полимеразная цепная реакция) и оценку клинико-иммунологического статуса во взаимосвязи с особенностями перинатального периода. Между тем изучение инфекционного мононуклеоза у детей с указанных позиций весьма актуально в связи с ростом частоты заболевания, отсутствием специальной вакцинопрофилак-тики, трудностями в диагностике и необходимостью разработки специфических, высокоэффективных методов лабораторного контроля и профилактики данного заболевания на разных этапах его развития.

Цель исследования

Улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на основе определения генодиагностических и иммунологических критериев развития и про-грессирования заболевания.

К

J

Задачи исследования

1. Исследовать особенности формирования иммунного ответа при инфекционном мононуклеозе у детей в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Изучить динамику содержания в сыворотке крови провоспалительных ци-токинов в комплексе с иммунологическими показателями у детей в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Определить сравнительную чувствительность и специфичность выявления возбудителя инфекционного мононуклеоза у детей методами полимеразной цепной реакции и иммунноферментного анализа для верификации диагноза.

4. Разработать лабораторные критерии для прогноза развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза у детей.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к обследованию детей с мононук-леозоподобными заболеваниями с применением метода выявления возбудителя ВЭБ-инфекции в биологическом материале (слюна) методом ПЦР, в сочетании с серологическими (ИФА-диагностика) и иммунологическими (цитокиновый профиль) критериями оценки инфекционного мононуклеоза.

Выявлена высокая чувствительность (97,1%) и специфичность (98,9%) метода ПЦР, по сравнению с ИФА-диагностикой (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%), для ранней и дифференциальной диагностики клинических форм инфекционного мононуклеоза с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Установлена зависимость тяжести течения болезни от уровня продукции провоспалительных цитокинов. Среднетяжелое течение характеризовалось незначительным увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8 (менее 100 пг/мл), тяжелое течение, наряду с гиперпродукцией ИЛ-6 и ИЛ-8 (более 100 пг/мл), сопровождалось значительным увеличением ИЛ-1 р, ФНО-а, ИФ-у (более 100 пг/мл) в сыворотке крови.

Практическая значимость работы

Выявлена зависимость раннего дебюта инфекционного мононуклеоза от на-[щенности патогенными воздействиями в перинатальном периоде.

Разработаны и внедрены в практику клинико-иммунологические показания я проведения генодиагностики инфекционного мононуклеоза. Выявлена специ-[чность отклонения иммунологических показателей в периферической крови у тей с инфекционным мононуклеозом.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований включены в программу практических «тий и лекционного курса на кафедре общей и клинической микробиологии, [мунологии и аллергологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицин-ий университет Росздрава, используются в практической работе ММУ ГБ № 5 г. мары.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При инфекционном мононуклеозе у детей развивается иммунопатологиче-нй процесс, характеризующийся активацией ТЫ - пути клеточного иммунного вета в виде увеличения в периферической крови Т-лимфоцитов (СБЗ+, С08+) и вышением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови при среднетяжелом течении заболе-яия. Тяжелое течение сопровождается выраженным увеличением количества 03+, С04+, С08+, С095+) лимфоцитов при выраженном повышении в сыворот-крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ-у и ФНО-а (более О пг/мл) и нарушением антителообразования, в том числе специфических анти-1.

2. Метод ПЦР - диагностики выявления ВЭБ при остром инфекционном мо-нуклеозе обладает высокой чувствительностью (97,1%) и специфичностью 5,9%) по сравнению с ИФА (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%). летание ПЦР и ИФА повышают возможности диагностики до 99,2%.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, детских болезней, фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на заседании диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Среда обитания и охрана здоровья населения регионов России в условиях реформирования здравоохранения» (Самара, 1999), национальной конференции «Гигиена на рубеже XXI века» (Воронеж, 2000), на научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения (Самара, 2000), на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном в перечне ВАК РФ («Нижегородский медицинский журнал»).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 страницах, содержит 11 таблиц и 11 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 источника (62 отечественных и 92 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Комплексные клинико-лабораторные исследования проведены у 70 детей в возрасте 3-17 лет, больных инфекционным мононуклеозом, находящихся на стационарном лечении в отделении № 2 ММУ Городская детская инфекционная больница № 5 г. Самары (главный врач - к.м.н., доцент С.М. Китайчик).

Реконвалесцентов острой ВЭБ-инфекции наблюдали в кабинетах инфекционных заболеваний детских поликлиник г. Самара по месту жительства через 3 и 6 месяцев после выписки в количестве 115 человек.

Отдаленные результаты оценивали путем клинико-иммунологического обследования 115 детей (70 мальчиков и 45 девочек) реконвалесцентов острой ВЭБ-инфекции через 3 месяца после перенесенного заболевания (п=65) и 6 месяцев (п=50) в возрасте 3-17 лет. Из них 50 человек наблюдались в динамике до лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения. В качестве контрольной группы выступали 30 практически здоровых детей в возрасте 3 - 17 лет (18 мальчиков и 12 девочек).

Диагноз инфекционный мононуклеоз выставлялся врачами-инфекционистами на основе клинико-лабораторных данных. Выборка наблюдаемых больных детей проводилась сплошная за период 5 месяцев. Критериями исключения служили возраст детей менее 3 лет, наличие соматической и хронической воспалительной патологии.

Всем 70 наблюдаемым больным проводили традиционные клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови в динамике болезни, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, аланин- и аспартатаминотрансфераз. Среди показателей гуморальных факторов иммунитета изучали уровень содержания в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (тест-системы НПО «Микроген», Н.Новгород), выражали концентрацию иммуноглобулинов в граммах белка на литр сыворотки (г/л) (Комитет экспертов ВОЗ, 1981).

Определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов, основана, на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в сост ве иммунных комплексов при наличии в среде 4 % полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).

Систему комплемента оценивали путем титрования по 50% гемолизу эритроц! тов барана, результаты выражали в условных единицах гемолитической активности.

Иммунологическое обследование включало также изучение основных показ телей клеточных факторов иммунитета. Проводили оценку фенотипа лимфоците по наличию дифференцировочных антигенов на поверхности клеток методом н прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (типироваг СБ4+, С08+, СО 16+, СБ95+ маркеры, вычисляли индекс - соотношеш СЭ4+/ СБ8+ клеток)(000 «Сорбент», Москва).

Проводили количественное определение в сыворотке крови провоспалител ных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФН-а, ИФ-у) твердофазным иммунофермен ным методом. В качестве индикаторного фермента применяли пероксидазу хрен Для определения концентраций использовали тест-системы произведет! ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург, Россия).

Определяли специфические антитела к вирусам Эпштейн-Барра (ВЭБ) классс М и в методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систе ЗАО «Вектор-Бест» (Новосиб. обл., Россия): Вектор ВЭБ-ЫА-1§0, Вектор ВЭБ-Е/ ДО, Вектор ВЭБ-УСА-^М, Вектор ВЭБ-УСА-ДО.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводили в три этапа: изолящ ДНК, собственно ПЦР и детекция продукта ПЦР по методике Федорова Н.у (1996), использовали тест-системы производства НПФ «Литех» (г. Москва, Россш Метод позволяет осуществлять амплификацию при помощи фермента термост бильной ДНК-полимеразы из 4-х дезоксинуклеозидтрифосфатов, являющих« структурными элементами ДНК, и коротких олигонуклеотидных 30-членных з травок (праймеров), комплементарных 3-х концевым последовательностям антип раллельных цепей ДНК гена. В качестве биологического материала выступала ель на.

Была проведена оценка иммунной системы в динамике до лечения (п=70), че-з 3 месяца (п=65) и через 6 месяцев (п=50) после выписки из стационара.

Иммунологические исследования проводили на кафедре общей и клинической (кробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государст-нный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и циальному развитию» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор A.B. Жестков), ДР-диапюстику и ИФА на базе ООО «Лабораторно-консультащюнный центр» ib. лабораторией Н.В. Турукина).

В динамике лечения проводилась клинико-иммунологическая оценка 35 детей, льных инфекционным мононуклеозом: 20 человек, наряду с симптоматической рапией, получали интерферонотерапию рекомбинантным интерфероном-al (Ви-рон, пр-во Россия) в виде ректальных свечей детям в возрасте до 6 лет в дозе 0000 МЕ ежедневно в течение 5-ти дней; детям старшего возраста по 500000 МЕ ;едневно в течение 5-ти дней. Группу сопоставления составили 15 человек, полу-вших симптоматическую терапию.

Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и не-раметрическими методами с применением современных программных пакетов тематико-статисгического анализа. Отличия считали статистически значимыми и р<0,05 (Реброва О.Ю., 2002).

Математическая обработка полученных параметрических данных проведена тодом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибок гднеарифметической (т), стандартного отклонения (о).

При сравнении количественных признаков применялся критерий Стьюденга ; для множественных сравнений использовался параметрический однофакторный сперсионный анализ с последующим сравнением в группах по критерию Стью-нта с поправкой Бонферрони. При сравнении качественных признаков использо-1ся двусторонний вариант точного критерия Фишера для четырехпольных таблиц фитерий %2 с поправкой Иэйтса на непрерывность.

Для составления математической модели иммунологических показателей в фом периоде инфекционного мононуклеоза и в периоде реконвалесценции ис-

пользовали метод Е.В. Гублер (1978), регистрирующий значения изучаемых показателей в n-мерном пространстве признаков. Обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные нами данные свидетельствуют о том, что инфекционный моно-нуклеоз развивался преимущественно у детей дошкольного возраста (3-7 лет): у 33 из 70 (47,1%), из них - чаще у мальчиков: у 24 из 33 (72,73%). В старших возрастных группах заболевание чаще выявлялось у девочек - 25 из 37 (67,5%).

Следует отметить, что при анализе медицинской документации имел место высокий процент расхождения диагнозов: направительного, при поступлении в стационар и клинического. Большинство детей при госпитализации имели несколько выставленных диагнозов. У 55,7% больных при поступлении поставлен диагноз «Лакунарная ангина», «ОРВИ». Диагноз «Инфекционный мононуклеоз» при поступлении присутствовал в направлении лишь у 44,3% детей.

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей не отличалась от ранее описанной в литературе [Хаитов P.M., 2007]. Результаты выявляемое™ клинических данных представлены на рис. 1.

100,00% -г

90,00% 4

80,00% 4

70,00% 4 60,00% 4 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% ю,оо% о,оо%

Рисунок 1 - Наиболее часто встречающиеся у детей клинические симптомы инфекционного мононуклеоза: I. Повышение температуры. 2. Увеличение лимфоузлов. 3. Затруднение дыхания. 4. Воспалительные изменения ротоглотки. 5. Гепатомегалия. 6. Сплсномегалия. 7. Интоксикационный синдром.

Независимо от степени тяжести и возраста больных наиболее часто наблюдались следующие симптомы: увеличение лимфатических узлов - у 94,3% (66 из 70), гепатомегалия - у 91,4% (64 из 70), гиперемия мягкого и твердого неба отмечалась у 80,0% (56 из 70), фебрильная лихорадка - у 75,7% (53 из 70), затруднение носового дыхания - у 65,7% (46 из 70), боль в горле - 62,0% (44 из 70), спленомегалия - у 55,7% (39 из 70), гипертрофия миндалин - у 52,9% (37 из 70) пациентов. Таким образом, основными жалобами являлись поражения органов, богатых лимфоидной тканью.

Анализируя тяжесть течения ВЭБ-инфекции, мы учитывали весь комплекс клинических проявлений заболевания, что позволило сделать следующий вывод: для инфекционного мононуклеоза у детей характерно острое течение заболевания с преобладанием среднетяжелых форм инфекционного процесса (78,6%, 55 из 70). Тяжелое течение (21,4%, 15 из 70) чаще отмечалось у детей старшей возрастной группы (13-17 лет), что составило 40 % (6 из 15) по сравнению с 9% (3 из 15) детей дошкольной группы (х2=4,6, р=0,03). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение детей с инфекционным мононуклеозом по возрасту и степени тяжести заболевания

Возраст, лет Тяжесть течения заболевания Всего

Средняя (п=55) Тяжелая (п=15)

3-7 30 (90%) 3 (9%) 33 (100%)

8-12 16(73%) 6(27%) 22 (100%)

13-17 9 (60%) 6 (40%) 15 (100%)

Согласно полученным данным, среди заболевших инфекционным мононуклеозом детей сопутствующая инфекция отмечалась у 30,0% в виде острого бронхита, катарального и гнойного отита, синусита, ринофарингита. Хронический тонзи-лит выявлен у 17,1%, острые респираторные вирусные инфекции - у 7,1% детей, все это могло способствовать снижению иммунного ответа и сенсибилизации организма ребенка.

При проведении общего анализа крови при острой ВЭБ-инфекции у станов.), умеренный лейкоцитоз у 24,3% больных, лимфоцитоз - у 82,0%, моноцитоз - у 78 %, увеличение СОЭ - у 91,0% детей. При исследовании мазков периферическс крови частота обнаружения атипичных мононуклеаров была 50% от общего чиа обследованных, количество клеток не превышало 10%. Данный симптомокомпле] соответствует типичной форме инфекционного мононуклеоза по классификацг Н.И.Нисевич, B.C. Казарина, М.О. Гаспарян (1977).

В период реконвалесценции, через 3 месяца, у 92,8% (65 из 70) больных о хранялись клинические признаки перенесенного заболевания: поражение лимфои, ной ткани в виде увеличения подчелюстных лимфоузлов - у 43,1% (30 из 70) бол ных детей, заднешейных - у 26,2% (18 из 70) наблюдаемых, признаки астен вегетативного синдрома-у 12,3% (9 из 70) детей, гепатомегалия выявлена у 10,8' (8 из 70) и спленомегалия - у 6,2% (4 из 70) детей.

При лабораторном исследовании периферической крови детей в период р конвалесценции отмечалась умеренная лейкоцитопения у 6,2%, лимфоцитоз -2,0% реконвалесцентов. У одного ребенка были выявлены атипичные мононукле ры спустя 3 месяца после начала заболевания.

В динамике наблюдения наиболее часто отмечалось сохранение признак« поражения периферических лимфоидных органов в виде увеличения лимфоузлов гепатомегалии как через 3, так и через 6 месяцев наблюдения. Тогда как друп клинические симптомы заболевания исчезали через 3 месяца после перенесенно] заболевания.

Таким образом, инфекционный мононуклеоз у детей протекал с полиморфи мом клинической симптоматики, поражением многих систем и органов и длител ными остаточными явлениями в виде увеличения лимфоидных органов.

В таблице 3 представлены клинические признаки инфекционного мононукле за у детей в различные сроки наблюдения.

Таблица 3 - Частота клшшко-лабораторных признаков инфекционного монопукпсоза у детей в различные сроки наблюдения

Клинико- лабораторные признаки Сроки наблюдения

До лечения (п=70) Через 3 месяца (п=65) Через 6 месяцев (п=50)

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Слабость 68 97,1 2 3,0 2 4,0

Потливость 63 90,0 4 6,1 4 8,0

Снижение аппетита 58 82,8 1 1,5 0 0

Боли в правом подреберье 58 82,8 1 1,5 1 2,0

Увеличение подчелюстных лимфоузлов 66 94,3 28 43,1 10 20,0

Увеличение зад-нешейных лимфоузлов 65 92,8 17 26,2 5 10,0

Гепатомегалия 64 91,4 7 10,8 4 8,0

Лейкоцитоз 35 24,3 0 0 0 0

Лейкоцитопения 17 23,8 4 6,2 1 2,0

Лимфоцитоз 57 82,0 2 3,1 1 2,0

Атипичные мононуклеары 35 50,0 0 0 0 0

Учитывая, что клинический симптомокомплекс, характеризующий ВЭБ-инфекцию, указывал на поражение периферических органов иммунной системы ребенка, наряду с общеклиническими методами обследования, нами проводилось изучение состояния иммунной системы у детей в острый период инфекционного

мононуклеоза (п=70) и в период реконвалесценции через 3 месяца после выписки к стационара (п=65).

Среди детей, которым проводилось иммунологическое исследование в острый период инфекционного мононуклеоза, было 35 больных со средней степенью тяже сти и 15 - с тяжелой формой инфекции.

Анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета у детей, больных инфекционным мононуклеозом, не выявил существенных различий в зависимости от возраста и пола.

Оценка иммунного статуса детей, больных инфекционным мононуклеозом, г зависимости от тяжести течения заболевания выявила как общие закономерности, так и особенности иммунной регуляции. Сравнение проводили с группой контроля, которую составили практически здоровые дети (п=30).

Общая закономерность заключалась в достоверном увеличении при данном заболевании числа Т-лимфоцитов (СБЗ+) (р<0,05), а среди субпопуляций Т-лимфо-цитов - количества цитотоксических клеток (СЭ8+) (р<0,05) (рис.2).

Рисунок 2 - Субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от тяжести заболевания

Примечание: * - показатели отличаются отданных контрольной группы со статистической достоверностью р < 0,05; **- р<0,01.

„ I

Особенности иммунной регуляции были связаны с тяжестью течения инфекционного мононуклеоза. У больных с тяжелым течением, наряду с увеличением и СЭ8+ клеток, имелось выраженное повышение С04+ и СЭ95+ клеток 'рис.2). Полученные данные свидетельствуют о ТЫ (клеточного) пути иммунного еагирования, что характерно для иммунного ответа на вирусную инвазию. Однако, обеих группах, независимо от степени тяжести заболевания, не было выявлено жидаемого при вирусной инфекции возрастания основных лимфоцитов, обеспечи-ающих первую линию защиты против возбудителя внутриклеточного типа парази-_ лрования - натуральных киллерных клеток (]ЧК-клеток, СБ 16+).

Таким образом, мы предполагаем, что отсутствие активации МК-клеток 'СЮ 16+) у больных инфекционным мононуклеозом способствует персистенции инфицированных вирусом клеток в организме больного длительное время.

Оценка маркера С095+ (Баз-рецептор) показала его достоверное увеличение (р<0,05) лишь при тяжелом течении заболевания, что наряду с повышением показателей Т- клеточного звена (С04+) можно рассматривать как признак активации иммунной системы. Оценка гуморального звена иммунной системы в группах сравнения (уровень сывороточных антител, циркулирующих иммунных комплексов) не : ыявила выраженных отличий. В то же время, у больных с тяжелой степенью заболевания отмечалось увеличение комплементарной активности сыворотки крови \><0,05) (рис.3).

1 2

О

ч-

Контроль Средня)

Я® IgA »algo т igM

Рисунок 3 - Гуморальное звено иммунной системы у детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от тяжести течения заболевания

Примечание: * - показатели комплементарной активности отличаются от данных контрольной группы со статистической достоверностью р<0,05.

Полученные данные позволяют высказать предположение, что наличие хронических генитальных инфекций у матерей во время беременности являются предиктором возможного развития инфекционного мононуклеоза и повышают риск в 14,3 раза.

При инфекционных воспалительных заболеваниях есть общие обязательные звенья развития воспалительного процесса, а именно: первыми клеточными элементами, с которыми сталкиваются инфекционные гены при проникновении через эпителий слизистых и кожных покровов, являются макрофаги (или моноциты-макрофаги), от их «поведения» зависит выраженность ответа организма на инфекцию. Избыточная активность макрофагов приводит к выработке большого количества провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1Р (ИЛ-1(3), фактора некроза опухоли (ФНО-а), ИЛ-6, ИЛ-8, иммунорегуляторного интерферона -гамма (ИФ-у), а также нейросоединений, простагландинов, реакционноспособных радикалов.

Эти вещества дают пара - и эндокринные эффекты, вызывают общие и местные воспалительные реакции, в том числе повышение температуры тела. Следовательно, вовлечение моноцитарно-макрофаганального ряда с последующей активацией комплекса биологически активных веществ - это универсальное звено воспаления и на него можно воздействовать патогенетически, независимо от этиологии.

Нами определялся спектр цитокинов в контрольной группе из 30 здоровых детей, а также в двух клинических группах: у детей со среднетяжелым течением инфекционного мононуклеоза (35 больных) и пациентов с тяжелым течением данной инфекции (15 человек).

В исследованиях цитокинового спектра сыворотки крови у детей в остром периоде ВЭБ-инфекции отмечался возрастающий характер изменений содержания провоспалительных интерлейкинов в зависимости от тяжести заболевания. В целом, инфекционный мононуклеоз сопровождался активацией цитокиновой системы. Имелись особенности цитокинового профиля в зависимости от тяжести заболевания. Среднетяжелые формы инфекционного мононуклеоза сопровождались незначительным (до 100 пг/мл) увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8. Тяжелые формы заболевания характеризовались гиперпродукцией (более 100 пг/мл) провоспалительных ци-

токинов. Наряду с повышением уровней ИЛ-6 и ИЛ-8, было выявлено значительное увеличение ИЛ-Iß, ИФ-у и ФНО-а (таблица4).

Таблица 4 - Показатели уровней цитокинов в сыворотке крови здоровых детей и больных инфекционным мононуклеозом в острый период заболевания, (пг/мл), (М±т)

Показатели, пг/мл Исследуемые группы детей Уровень значимости (р)

Группа здоровых детей, п = 30 Дети с инфекционным мононуклеозом, п=50

Группа средней тяжести, п=35 Группа тяжелого течения, п= 15

Интерлейкин- lß 46,1 ±3,9 54,7 ±7,8 183,7 ±14,1 р 1,3<0,001 р2,3<0,001

Интерлейкин - 6 40,90 ±2,60 88,0 ±15,4 129,8 ±17,4 р 1,2<0,01 р 1,3<0,001

Интерлейкин - 8 19,89 ±0,38 72,9 ±15,2 131,9 ±19,6 р 1,2<0,01 р 1,3<0,001 р 2,3<0,05

Интерферон -у 43,6 ±1,09 64,5 ±17,5 121,7 ±21,4 р 1,3<0,01 р 2,3 <0,05

Фактор некроза опухоли - а 42,09 ±2,25 50,9 ±10,2 132,1 ±28,8 р 1,3<0,01 р 2,3<0,05

Согласно данным литературы, провоспалительные цитокины (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и ИФ-у) тесно связаны по своим функциям и эффектам, обеспечивающим направленность иммунного ответа и интенсивность воспаления. Нерегулируемая гиперпродукция провоспалительных цитокинов приводит к гиперэргиче-ским реакциям вплоть до развития инфекционно-токсического шока (Симбирцев A.C., 2009). Кроме того, гиперпродукция ИФ-у, стимулируя Thl - путь иммунного реагирования, способствует «блокировке» Th2 - пути (антителообразования).

Особого внимания заслуживает состояние цитокинового профиля у детей с тяжелым течением инфекционного мононуклеоза. По результатам наших исследований, при тяжелом течении ВЭБ-инфекции происходило значительное (в несколь-

ко раз) увеличение уровней цитокинов в сыворотке крови по сравнению с ана,. гичными параметрами у здоровых детей.

Этот факт, на наш взгляд, отражает более грубые изменения иммунной систс мы у этих детей по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением инфскш онного процесса, что ведет к полиморфизму клинической симптоматики и ослоя нениям при ВЭБ-инфекции, более тяжелому течению, длительному периоду вое становления баланса между показателями иммунной системы.

Проведенные исследования показали, что при инфекционном мононуклеоз происходят выраженные иммунологические изменения в виде активации Т-юк точного звена. Тяжелое течение сопровождается гиперпродукцией цитокинов прс воспалительного характера, способствующих развитию токсико-инфекционны проявлений: высокая температура, поражение лимфоидных органов (лимфоаденс патия, гепатоспленомегалия).

Оценка показателей иммунного реагирования у детей реконвалесцентов черс 3 месяца наблюдения выявила особенности цитокиновой реакции в зависимости с способа проведенного лечения.

Применение в остром периоде заболевания симптоматической терапии у дете реконвалесцентов способствовало лишь тенденции к восстановлению иммунорегу ляторных механизмов. Сохраняющийся высокий уровень цитокинов определя продолжительность и выраженность иммуновоспалительного процесса при инфек ционном мононуклеозе в виде реагирования периферических лимфоидных органо (увеличение лимфоузлов) вплоть до сохранения признаков гепатоспленомегалии.

В отличие от результатов симптоматической терапии, при интерферонотер; пии (Виферон) все исследуемые показатели цитокиновой реакции нормализов; лись. Сохранилось незначительное увеличение ИЛ-6 и ИЛ-8, что можно расцеш вать как поддержание противоинфекционного иммунитета, даже через три месяц после полученного лечения. В то же время отмечалось сниженное содержание ИФ-у в сыворотке крови у больных по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля, что необходимо учитывать при назначении дальнейших лечебных мероприятий (табл. 5).

блнца 5 - Цотокиновыи профиль у детей реконвалесцентов через 3 месяца после перспе-еппого инфекционного мононуклеоза в зависимости от способа лечения (пг/мл), (М±т)

Показатели, пг/мл Исследуемые группы детей Показатель достоверности различий (р)

Группаздоровых детей, п = 30 Дети с 1шфекционным мононуклеозом, п=35

Группа детей с применением виферона, п = 20 Группа детей с применением симптоматической терапии, п= 15

Интерлейкин - 1р 46,1 ±3,9 37,6 ±5,6 79,21 ±8,7 р 1,3<0,01 р2,3<0,001

Интерлейкин- 6 40,9 ±2,60 73,2 ±11,3 103,5 ±19,1 р 1,2<0,05 р1,3<0,01

Интерлейкин - 8 19,9 ±0,4 36,1 ±6,6 82,8 ±9,9 р 1,2<0,05 р 1,3<0,001 р2,3<0,001

Интерферон -гамма 43,6 ±1,1 25,3 ±5,8 71,9 ±11,6 р 1,3<0,05 р2,3<0,01 р 1,2<0,01

Фактор некроза опухоли - СС 42,1 ±2,2 33,7 ±3,8 60,2 ±9,4 р 2,3<0,05

Все вышеизложенное делает особенно важной точную постановку диагноза нфекционного мононуклеоза в ранние сроки наблюдения.

Традиционным способом лабораторной диагностики инфекционного моно-уклеоза является выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови. 1 настоящее время широко используется иммуноферментный анализ: выявление пецифических антител к ВЭБ, основанное на обнаружении антител острого перио-а (1^ к капсидному белку УСА и к раннему антигену ВЭБ (ЕА)).

Результаты анализа данных выявляемое™ атипичных мононуклеаров и серо-иагностики свидетельствовали о невысокой диагностической значимости изучен-ых методов для верификации диагноза инфекционный мононуклеоз. Так, атипич-

ные мононуклеары выявлялись лишь в 50% (35 из 70) случаев наблюдения; антитела острого периода ВЭБ-инфекции выявлялись в 58,8% (41 из 70) случаев.

Более того, была выявлена связь чувствительности ИФА-диагностики с тяжестью течения инфекционного мононуклеоза. У детей со средней тяжестью течения инфекционного мононуклеоза антитела выявлялись у большинства обследованных уже в конце первой недели заболевания - 85,7% (30 из 35). Тогда как у детей с тяжелой формой заболевания диагностически значимые антитела выявлялись лишь в 26,6% (4 из 15) (х2= 14,22, р=0.0008). Низкая выявляемость антител при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза объясняется особенностью иммунного реагирования, сопровождающегося угнетением антителообразования, в том числе и специфического.

Результаты ПЦР-диагностики (выявление ДНК ВЭБ в слюне больных детей) были положительными у 97,1% (68 из 70) вне зависимости от тяжести течения заболевания. Кроме того, ДНК ВЭБ выявлялось в слюне с первых дней наблюдения (табл.6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка эффективности различных методов диагностики ВЭБ-инфекции у детей больных инфекционным мононукпеозом (выявляемость, абс. ч., %).

Лабораторные методы диагностики Среднетяжелая группа (п=35) Тяжелая группа (п=15) Контрольная группа (п=30)

Атипичные мононуклеары 13 (55%) 7(45%) 0

Иммуноферментный анализ 30 (85,7%) 4 (26,6%) 1 (3,3%)

ПЦР-диагностика 34 (97,1%) 15 (100%) 0

Следовательно, применение ПЦР диагностики в острый период инфекционного мононуклеоза у детей значительно (с 26,6% до 100%) повышало возможность верификации диагноза у больных с тяжелым течением заболевания (р<0,001).

Повторные результаты через 1 месяц после лечения были отрицательны в большинстве случаев при ПЦР-диагностике - 97,1% (68 из 70).

Расчет показателей чувствительности и специфичности ИФА и ПЦР-диаг-ностики свидетельствовали о высокой диагностической значимости генодиагности-

- соответственно 58,8% (41 из 70) и 57,4% (40 из 70) по сравнению с 97,1% (68 з 70) (х2= 28,01 при р-0,0005) и 98,9% (69 из 70) (у.2= 32,48 при р-0,0005).

Следовательно, лабораторными маркерами прогноза тяжести течения инфек-ионного мононуклеоза у детей являются: гиперпродукция (более 100 пг/мл) про-оспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-1(3); наличие отрица-глъных результатов ИФА-диагностики при выявлении ДНК БЭБ в слюне методом 1ЦР у детей больных инфекционным мононуклеозом.

Таким образом, формирование иммунного ответа при инфекционном моно-уклеозе у детей характеризуется активацией Т-клеточного звена по ТЫ -пути, щеточному) иммунного ответа и системы провоспалительных цитокинов, более ыраженной при тяжелом течении заболевания. Высокие уровни цитокина ИФ-у тособствуют «блокировке» процессов антителообразования, вследствие этого ста-овится невозможным проведение ИФА-диагностики ВЭБ-инфекции на основе оп-;деления антител (в 42% случаев неэффективно), что затрудняет постановку точ-ого диагноза. Предложенный способ выявления ДНК вируса Эпштейн-Барра в лоне методом ПЦР-диагностики позволяет повысить точность верификации диаг-оза инфекционного мононуклеоза у детей с 58,8% до 97,1%, что делает метод ЦР-диагностики наиболее значимым для раннего и достоверного установления •гагноза. Сочетание отрицательных результатов ИФА и выявления возбудителя ЭБ методом ПЦР выступает в качестве неблагоприятного прогностического мар-гра в отношении развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза у де-

ВЫВОДЫ

1. Формирование иммунного ответа у детей с инфекционным мононуклеозом фактеризуется активацией ТЫ-клеточного пути с повышением СВЗ+, С08+ лим-оцитов при среднетяжелом течении и увеличением СБЗ+, СБ4+, С08+, СЭ95+ теток - при тяжелом течении с подавлением антителообразования, в том числе эодукции специфических антител к вирусам Эпштейн-Барра (ВЭБ).

2. Выявлены особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа в зав симости от степени тяжести течения инфекционного мононуклеоза. Среднетяжело' течение заболевания характеризуется незначительным повышением ИЛ-6 и ИЛ-! (менее 100 пг/мл) в сыворотке крови; тяжелая форма заболевания - гиперпродукци ей ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-ф (более 100 пг/мл), способствующих развитию токсико инфекционных эффектов.

3. Использование метода полимеразной цепной реакции для выявления возбу дителя ВЭБ-инфекции в слюне у детей с инфекционным мононуклеозом повышае эффективность верификации диагноза в ранние сроки наблюдения с 58,8% (ИФА до 97,1% (ПЦР), а при тяжелом течении заболевания - с 26,6% до 100%.

4. Лабораторными критериями прогнозирования тяжести течения инфекцион ного мононуклеоза у детей является высокий уровень провоспалительных цитоки нов в сыворотке крови (ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8 и отрицательные данньи выявляемое™ ВЭБ-инфицированности методом иммуноферментного анализа при положительном результате ПЦР-диагностики (биологический материал - слюна).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей с мононуклеозоподобными заболеваниями для верификации вируса Эпштейн-Барра в слюне необходимо проводить ПЦР-диаг-ностику с первых дней заболевания.

2. Комплексное обследование детей с инфекционным мононуклеозом методами ИФА и ПЦР-диагностики позволяет выявить группу больных с риском развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза в ранние сроки наблюдения. Наличие отрицательных данных выявляемости ВЭБ-инфицированности методом иммуноферментного анализа при положительном результате ПЦР-диагностики является неблагоприятным признаком развития тяжелого течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фирсова Н.В. (Турукина Н.В.) Полимеразная цепная реакция в диагностике инфекционных заболеваний / Сборник трудов Московского НИИ им. Ф.Ф. Эрисма-

на «Среда обитания и охрана здоровья населения регионов России в условиях реформирования здравоохранения». - Москва, 1999. - С. 259.

2. Фирсова Н.В. (Турукина Н.В.) Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе / Сборник трудов Самарского государственного медицинского университета, Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения». - Москва, 2000. -С. 181.

3. Фирсова Н.В. (Турукина Н.В.) К вопросу об организации генодиагностики инфекционных заболеваний / Материалы научно-практической конференции «Гигиена на рубеже XXI века». - Воронеж, 2000. - С. 325.

4. Фирсова Н.В. (Турукина Н.В.) Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеозау детей / Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С. 190-192.

5. Турукина Н.В. Инфекционный мононуклеоз, особенности течения и диагностики у детей / Сборник трудов Самарского государственного медицинского университета «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», Самара, 2007. -С. 171.

6. Турукина Н.В. Инфекционный мононуклеоз у детей: особенности генодиагностики и клинико-иммунологических показателей./ Материалы ХП конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. - С. 352-353.

7. Турукина Н.В. Клинико-иммунологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей/ Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии». - Ульяновск, 2009. - С. 178-179.

8. Турукина Н.В., Захарова Л.И. Клинико-иммунологические особенности ВЭБ-инфекции у детей / Труды Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика». - Санкт-Петербург, 2010.-С. 170-171.

Подписано к печати 25.11.2010 г. Заказ №511 Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «АРТЕЛЬ» г. Самара, ул. Ново-Садовая, 325

Актуальность проблемы

Инфекционный мононуклеоз - широко распространенное среди детей и взрослых инфекционное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Поскольку вирус не элиминируется из организма и обладает тропностью к лим-фоидной и ретикулярной ткани, моделируется своеобразный иммунопатологический процесс, затрагивающий все звенья иммунной системы. Отмечена активная пролиферация инфицированных вирусом лимфоцитов во всех органах, имеющих/ лимфоидную ткань, с инфильтрацией и гистологическими изменениями в лимфатических узлах, печени, селезенке и др. Это обусловливает полиморфизм симптоматики и осложнений при инфекционном мононуклеозе (10, 11, 13). I

Сложность клинической диагностики этого заболевания усугубляется разнообразием клинических форм инфекционного мононуклеоза и схожести клинических проявлений мононуклеозоподобных состояний (ЦМВ - инфекция и другие). Нам не встретилось работ, в которых был использован комплексный подход к диагностике инфекционного мононуклеоза, включающий* современные методы генодиагностики (полимеразная цепная реакция) и оценку клинико иммунологического статуса во взаимосвязи с особенностями перинатального периода. Между тем изучение инфекционного мононуклеоза у детей с указанных позиций весьма актуально в связи с ростом частоты заболевания, отсутствием специальной вакцинопрофилактики, трудностями в диагностике и необходимо-/ стью разработки специфических, высокоэффективных методов лабораторного контроля и профилактики данного заболевания на разных этапах его развития (60, 153). •

Цель исследования

Улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на основе определения генодиагностических и иммунологических критериев развития и прогрессирования заболевания.

Задачи исследования !

1. Исследовать особенности формирования иммунного ответа при инфекционном мононуклеозе у детей в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Изучить динамику содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов в комплексе с иммунологическими показателями у детей в зависимости 1 от тяжести течения заболевания. ;

3. Определить сравнительную чувствительность и специфичность выявления возбудителя инфекционного мононуклеоза у детей методами полимеразной цепной реакции и иммунноферментного анализа для верификации диагноза.

4. Разработать лабораторные критерии для прогноза развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза у детей. ^ '

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный подход к обследованию детей с моно-нуклеозоподобными заболеваниями с применением метода выявления возбуди-/ теля ВЭБ-инфекции в биологическом материале (слюна) методом ПЦР, в сочетании с серологическими (ИФА-диагностика) и иммунологическими (цитокиновый профиль) критериями оценки инфекционного мононуклеоза.

Выявлена высокая чувствительность (97,1%) и специфичность (98,9%) метоI да ПЦР, по сравнению с ИФА-диагностикой (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%), для ранней и дифференциальной диагностики клинических форм инфекционного мононуклеоза с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. !

Установлена зависимость тяжести течения болезни от уровня продукции провоспалительных цитокинов. .Среднетяжелое течение характеризовалось незначительным увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8 (менее 100 пг/мл), тяжелое течение, наряду с гиперпродукцией ИЛ-6 и ИЛ-8 (более 100 пг/мл), сопровождалось значительным увеличением ИЛ-1р, ФНО-а, ИФ-у (более 100 пг/мл) в сыворотке крови.

Практическая значимость

Выявлена зависимость раннего дебюта инфекционного мононуклеоза от на. сыщенности патогенными воздействиями в перинатальном периоде. .;.,

Разработаны и внедрены в практику клинико-иммунологические показания для проведения генодиагностики инфекционного мононуклеоза. Выявлена специфичность отклонения иммунологических показателей в периферической крови у детей с инфекционным мононуклеозом. , . ■ . . ^ . ■ ■ • - ■ I . ^ ' ' ■ - .>.".■.:. ;

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При инфекционном мононуклеозе у детей развивается иммунопатологиI ческий процесс, характеризующийся активацией ТЫ - пути клеточного иммунного ответа, в виде увеличения в периферической крови Т-лимфоцитов (СВЗ+,; СБ8+) и повышением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови при среднетяжелом течении заболевания. Тяжелое течение сопровождается выраженным увеличением количества (СОЗ+, С04+, СЭ8+, СБ95+) лимфоцитов при выраженном повышении в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ-у и ФНО-а (более 100 пг/мл) и нарушением антителообразования, в том числе специфических антител.

2. Метод ПЦР — диагностики выявления ВЭБ при остром инфекционном

• ' 1 / . мононуклеозе обладает высокой чувствительностью (97,1%) и специфичностью ■. . I

98,9%) по сравнению с ИФА (чувствительность - 58,8%, специфичность -57,4%). Сочетание ПЦР и ИФА повышают возможности диагностики до 99,2%.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, детских болезней, фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на заседании диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на Российской научнопрактической конференции «Среда обитания и охрана здоровья населения регио

1 , нов России в условиях реформирования здравоохранения» (Самара, 1999), наI циональной конференции «Гигиена на рубеже XXI века» (Воронеж, 2000), на научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения (Самара, 2000), на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (СанктА

Петербург, 2010).

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований включены в "программу практических занятий и лекционного курса на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, используются в практической работе ММУ ГБ № 5 г. Самары.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 - в из-/ дании из перечня ВАК РФ («Нижегородский медицинский журнал»).

Объем и структура диссертационного исследования

Диссертационная работа изложена на 121 страницах, содержит 11 таблиц и 11 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 источника (62 отечественных и 92 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Формирование иммунного ответа у детей с инфекционным мононуклео-зом характеризуется активацией ТЫ-клеточного пути с повышением СОЗ+, СБ8+ лимфоцитов при среднетяжелом течении и увеличением СЭЗ+, С04+, СЭ8+, СЭ95+ клеток - при тяжелом течении с подавлением антителообразования, в том числе продукции специфических антител к вирусам Эпштейн-Барра (ВЭБ).

2. Выявлены особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа в зави1 симости от степени тяжести течения инфекционного мононуклеоза. Среднетяже-лое течение заболевания характеризуется незначительным повышением ИЛ-6 и ИЛ-8 (менее 100 пг/мл) в сыворотке крови; тяжелая форма заболевания - гиперпродукцией ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-1Р (более 100 пг/мл), способствующих развитию токсико-инфекционных эффектов.

3. Использование метода полимеразной цепной реакции для выявления воз-' будителя ВЭБ-инфекции в слюне у детей с инфекционным мононуклеозом повышает эффективность верификации диагноза в ранние сроки наблюдения с 58,8% (ИФА) до 97,1% (ПЦР), а при тяжелом течении заболевания - с 26,6% до 100%.

4. Лабораторными критериями прогнозирования тяжести течения инфекционного мононуклеоза у детей является высокий уровень провоспалительных ци-токинов в сыворотке крови (ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8 и отрицательные данные выявляемости ВЭБ-инфицированности методом иммуноферментного анализа при положительном результате ПЦР-диагностики (биологический мате-' риал - слюна).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей с мононуклеозоподобными заболеваниями для верификации вируса Эпштейн-Барра в слюне необходимо проводить ПЦР-диаг-ностику с первых дней заболевания.

2. Комплексное обследование детей с инфекционным мононуклеозом методами ИФА и ПЦР-диагностики позволяет выявить группу больных с риском развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза в ранние сроки наблюдения. Наличие отрицательных данных выявляемое™ ВЭБ-инфицированности методом иммуноферментного анализа при положительном результате ПЦР-диагностики является неблагоприятным признаком развития тяжелого течения заболевания.