Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности гемодинамики желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способ ее коррекции. Экспериментально-клиническое исследование

министерство здравоохранения россии уральский государственный медицинский институт центральная городская клиническая вольница n 1

РГ6 ОД '

На правах рукописи.

1 8 АПР 1954

УДК [616.342-08-06]: 612.13

Столин Алексей Владимирович

особенности гемодинамики желудка при язвенноя болезни двенадцатиперстной кишки и способ ее коррекций.

Экспериментально - клиническое исследование

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1993

/

У

Работа выполнена в Уральском государственном медицинском институте на базе Центральной городской клинической больницы N 1 г. Екатеринбурга.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Е А. Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор а Ы. Лисиенко доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии, профессор В. И. Прокубовский

Ведущее учереадение: Пермский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится " _ 1994 г.

в ' часов на васедании специализированного Ученого Совета К 084.10.01 при Уральском государственном медицинском институте по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт* С Екатеринбург, ул.. Ермакова, 17 ).'

Автореферат разослан "_" _ 1994 г.

Ученый се»фетарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор - В. П. Макарова

- 3 -

ОШАЯ ^

"'".о r.-íiioüdü'.'íiv, ^Díí^í-r.i-SHG

• " i-'-t 1 .0 Л

Джгуальноста проблемы Язвенная, болезнь, дардадцар«-,--.

tpcTHoft кишки, является одной .;иа^.яерье!ачы: .цвгдар^югел-

юблем. Ш данным ЮЗ л

i высоком уровне и составляет.; в^р^^йт.ьж

•ранах около 20% среди мужского te 102, у: msosofít. нвдйданкЯй

Vfeatherall Р. J., Ledingham ).

¡смотря на успехи диагноотишг и тераййигл ЯР''•Дик,«' -частота«

!Лояаений и летальность при • этомзаболевании- остйотся^зна^ í

¡тельными ( Курыгин A.A., Румянцев -íL:'&,-1992; Senilen

; al. , 1990 ). 1 ' ' ,л :.....'

Улучшению результатов лечения ' больнйх "" с ЯЗ' ДК

хособствовало внедрение селективных' 11 - хЬлпкожтхкрз 'к' К21'

S.ioitaTopoB , пленкообразугадгс: препаратозГ'созременкы:: ме-

эдов немедикаметозной терапии ( Кузин' !¿ II с есавт., 1G32;...

rnold R., 19S0 ). По - претаеку aapoi» зркмэпяятся..пря,«7

мши хронических язв ДПК, а при их -додатавакях остаются. не-

1меиигагми хирургические onepsisnu классическая резекция ••so-_,v

?дкз по методам Бильрот - Г и - II в рзздапагх модифга«л;>т^;

г, основанная на удалении зошл продукция кислотг.о -^пзпт.":-.1;

гского фактора и оргаяосохраляюаре скеетсгельства; -такие как-«

ГВ, СВ, СПВ, расширенная СПБ, которая связывая? о-

гпарасимпатизацией кислотопродуцируп^гй со:;и «эдудаа ( Kjr-

итин А. А., Румянцев а 3., 1992 ). В конечной кхоте; eos су- "

естэузегяе способы консервативного я оперативного лечел?'Д

того заболевания, кгкке бы мехакгает км пе приписывались,

сковной точг.ой приложения имзпт яэлудочнуя секрецгпа Гэ рс-

уляцкя у человека чэреззкчаяко слояла а аазкеет о? полз,

озраета, состояния других органоэ, нервной и эндокринной

истом С Soll А.Н. , Grossmsn М. I. t 19S0; Delwaide J.,

эlaiche J., 1920 ). Поэтону, нельзя о.тадать одинакового эф-..

скта от всех без исключения методов терапевтической и хп-

ургической коррекции кислотно - пептического фактора при ЯБ

ДПК. Даже современная медикаментозная терапия не привела к значительному уменьшению случаев осложнений ЯБ ДПК ( Никоненко А. С. о соавт., 1988; Vassilakls J.S. et al., 1989; ). Относительно высокой остается частота развития пострезекционных и постваготомических расстройств, неудовлетворительных ревультатов при хирургическом лечении ЯБ ДПК С Кузин М.И. с соавт., 1992; Панцырев EL М. с соавт., 1992; Hoffman J. et al., 1989; Johnston D., 1989 ).

Изучению причин иоемическнх осложнений после резекции желудка и СПВ были посватаны первые исследования интраму-рального кровотока желудка и ДПК. Одни авторы ( Геллер JL И., 1975; Шстолов П. U. с соавт. , 1982; Яругский Е. Е., 1992; Ку-рыгин А. А. с соавт., 1992; Peter Е. et al., 1963; Ballinger W. F., Hunter С. et al., 1979; Ahn H. et al., 1986 ) eape-гистрировшш перераспределение внутристеночного 1фовотока после СПВ и СТЕ Другие - не обнаружили влияния ВТ на регио-. нальную гемодинамику ( Хоменко Т. А., 1984; Кеventer J., 1965; Levine В.A. et al., 1981; Мз Isaao R.L. et al., 1982). Увеличенное кровенаполнение основных кислотопродуцируюи}1х отделов желудка при ЯБ ДПК отметили Ковальчук Л. А. (1984); Воробьев Л. П., Самсонов А. А. ( 1985) ; Мартов КХ & , Подо-линский С. Г. (1986); Саенко В. О. с соавт. (1990); Lundgren О. (1986); Konturer S.J. (1990). В доступной нам литературе ми не нашли работ посвященных связи интрамурального кровотока стенки желудка и кислотопродукции, не изучена возможность коррекции гемодинамики желудка для подавления кислотно-пеп-тического (¡актора.

'Таким образом, проблема лечения больных с ЯБ ДПК и по высокой заболеваемости и по тяжести течения является социально значимой. Несмотря на успехи консервативой терапии и оперативного лечения она далека от решения. Основные виды хирургических вмешательств направлены на подавление кислотно- пептического фактора. При этом не изучаются и не учитываются изменения гемодинамики желудка, не установлена связь кровотока с кислотно-пептическим фактором, не разработаны

- Б - .

способы его хирургической коррекции. Этим вопросам и посвя-цена настоящая работа.

Цель -л задачи желгдогашгя. Целыо настоящего исследовали было изучение особенностей гемодинамики лелудка при ЯБ ЗПК, ее свя8и с кислотопродукцией и разработка способа хи-эургической коррекции.

Для достижения цели работы были поставлены следующие «дача

1. Изучить интрамуральный кровоток кардиального отдела, тела , актрального отдела яедудка и ДПК у пациентов, не страдающих ЯВ ДПК.

2. Исследовать' и проанализировать особенности гемодинамики отделов келудка у больны:; с ЯБ ДПК, ее связь с кислотопродукцией.

3. Рассмотреть, как изменяется интрамуральный кровоток кардиального отдела, тела , астрального отдела желудка и ДПК при СПЕ.

4. Построить мате мат нче с кую модель капиллярной сети слизистой оболочки келудка для изучения ждудочной секреции и гемодинамики.

5. Разработать в эксперименте на животных и провести клиническую апробацию способа коррекции гемодинамики хелудка, приводящего к уменьсенип его кислотопродук-ции.

Г-аучгнд ксвазиа исследования. 1. На основании клини-;ского изучения интрамурального кровотока желудка у пациен->з без ЯБ ДПК и больных с ЯБ ДПК, выявлены особенности ге-)дина.мики кардиального отдела, тела , актрального отдела ■луд'.са и ДПК у больных с ЯБ ДПК, влияние СПВ на интраму-:лы;ыЯ кровоток лелудка и ДПК. Разработан новый способ ди-т.остики карупений региональной гемодинамики органов брюа->й полости ( удостоверение на рационализаторское предлоке-,е Н 1310 от 10.11. ББ, выданное Свердловским государствен-:м мгдицннским институтом ). 2. Предложена математическая дель капиллярной сети слизистой оболочки .талудка для иэу-ния хелудочней секреции и гемодинамики, подтверкдеиная.

данными экспериментального и клинического исследования. 3. Б эксперименте и клинике установлено влияние селективной перевязки левой желудочной артерии на кровоток и кислотопродук-цию желудка. 4. 11а основании сопоставления клинических данных и результатов эксперимента предложен новый способ хирургического лечения ЯВ ДПК, основанный на коррекции гемодинамики и кислотопродукции желудка ( положительное решение Госкомкзобретений России по заявке на патент N 93013385 от 16. 03. 93.), получен первый опыт клинического применения операции, позволяющей уыеньпить травматичность хирургического вмешательства и риск послеоперационных осложнений.

Практическая аначюдастъ работы. У больных с ЯВ ДПК, в большинстве случаев увеличена кислотопродукция ждудка, при этом изменена его региональная гемодинамика: увеличена амплитуда кровенаполнения, скорость притока крови, гешдкнаыи-чсский коэффициент, уменьшена скорость оттока крови в теле и кардшльном отделе делудка. Эти нарушения можно диагностировать методом фотоэлектроплетизмографии. Предложена математическая модель капиллярной сети стенки гвлудка, отражающая принципиальную еависимость между параметрами региональной гемодинамики и кислотностью желудочного содержимого. Разработан новый способ хирургического лечения ЯБ ДПК, позволяющий нормализовать гемодинамику желудка, приводясяй к уменьшению его кислотопродукции. Обосновано применение способа в клинике.

Попове лип, выгзэскььк за. гакяту.

1. При ЯБ ДПК увеличена амплитуда кровенаполнения, ско-

рость притока крови, гемодянамический коэффициент уменьшена скорость "оттока крови в теле и кардиальнок отделе желудка.

2. Имеется выраженная зависимость кгаду параметрами ге-кодина&ики п кислотопродукцией желудка.

3. Путем изолированной перевязки левой желудочной г правой жедудочно - сальниковой артерии можно корж-

лизовать интрамуральный. кровоток ii уменьшить кислотопродукции желудка.

Реализация результатов кссяодоезкез. Тема диссертации ¡ходила в план научных исследований Уральского государствек-юго медицинского института. Результаты исследований, науч-[ые разработки внедрены в клиническую практику отделений аб-Юминальной хирургии клиники хирургических болезней N 2 'радьского государственного медицинского института на базе [ентральной городской клинической больницы H 1 г. Екатерин-iypra.

Апробация работы. Основные положения работы докладываюсь на итоговой Юбилейной сессии Свердловского госу-арственного медицинского института ( Свердловск, 1989 г. ), оиференции Екатеринбургского городского хирургического об-рства "Лечение осложненной язвенной болезни двенадцати-ерстной кишки" ( Екатеринбург, 1992 г.), международной кон-еренции "Малотравматичные методы лечения в хирургии" ( Ека-сринбург, 1992 г. ), Всероссийской школе - семинаре молодых ченых - физиков ( Екатеринбург, 1993 г. ), конференции, освященной 25-летим анестезиологической службы г. Екатерин-урга ( Екатеринбург, 1993 г. ), межрегиональной конференции ирургов ( Екатеринбург, 1994 г.).

Публикации по тема работа». По материалам диссертацион-зй работы опубликовано 6 научных работ. Получено положи-зльное решение Госкомизобретений России по заявке на патент 93013385 ОТ 15.03. 93.

Объем и структура работ«. Диссертация состоит из оглав-;ния, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических жомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 125 границах машинописного текста, иллйстрирована 12 рисунками 20 таблицами. Список литературы вкиочает- 1Б5 отечественных 90 иностранных источников.

Перече:а прост« сскраге:сгй:

ДПК - двенадцатиперстная киска

ВТ - ваготомия

- 8 -

ККГ - желудочно - кишечньй тракт

ЛЖА - левая желудочная артерия

ИКСА - правая желудочно - сальниковая артерия

ПСНС - парасимпатическая нервная система

СВ - селективная ваготомия.

С НС - симпатическая нервная система

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

СТВ - стволовая ваготомия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФЭПГ - фотоэлектроплетизмография

ЭГГ - злектрогастрография

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки BAO - basal acid output (базальная кислотная продукция)

HCl - хлористоводородная кислота МАО - maximal acid output ( максимальная кислотная продукция)

Содархиаю работ

Диссертационная работа представляет собой клинико -экспериментальное исследование. Клиническая часть основана на результатах обследования 84 больных, находившихся на стационарном. лечении в отделениях плановой и неотложной абдоминальной ' хирургии клиники хирургических болезней N 2 Уральского медицинского института на базе Центральной городской больницы N 1 г. Екатеринбурга в 1988 - 1993 гг. Для изучения интрамурального кровотока кардиального отдела, тела, антралъного отдела желудка и ДПК у пациентов, не страдающих ЯБ ДГЕ, исследования особенностей региональной гемодинамики желудка у больных с ЯБ ДПК и после СПВ, клинической апробации способа коррекции гемодинамики желудка, приводящего к уменьшения его кислотопродукции все пациенты были разделены на три клинические группы.

Первая группа выделена с целью изучения гемодинамики желудка у пациентов, не страдающих ЯБ ДПК. Она состояла из

30 больных. Из них 22 женщины ( 73,6% ) и 8 мужчин ( 26,42 ) от 28 до 64 лет , средний возраст составил 40,4 + 1,4 года, с ЖКБ, хроническим калькулевным холециститом без сопутствующей патологии, которые оперированы в плановом порядке. Всем им выполнена холецистэктомия. В предоперационном периоде больные обследованы. Анамнестических, клинических, эндоскопических признаков Я5 ДПК не обнаружено. Исследование желудочной секреции выявило нормальный тип кислотопродукцки: БАО - 1,47 +0,45 мэкв/л, после стимуляции инсулином МАО - 7,26 + 0,92 ыэкв/л.

Вторая группа. Целью исследования были особенности гемодинамики желудка при ЯБ ДПК и после СПВ. Включала 32 больных с неослояиенкой ЯБ ДПК, резистентной к консервативной терапии, проводимой в условиях клиники, без выраженной сопутствующей патологии. Из них Б женщин ( 16,3% ) и 27 мужчин (85,7% ). Возраст от 34 до 46 лет ( средний возраст 39,6 + 1,1 год ). У больпинства больных этой группы отмечен длительный анамнез язвенной болезни. Все обследованы в предоперационном периоде, ФГДС подтверждено наличие язвенного дефекта ДПК фи исследование желудочной секреции у большинства больных установлен гиперреактивный и пангиперхлор-гидрический тип: БАО - 5,81 +0,87 мэкз/Л, после стимуляции инсулином ( тест Холландера ) ЫАО - 18,7 + 1,47 мэкв/л. Данные других клинических, биохимических, инструментальных исследований в пределах нормы. Этой группе больных в плановом порядке выполнялась СПВ. Полнота ваготомии контролировалась интраоперационной рН-метрией ( рН >. 5 в 1001 случаев ) и тестом Холландера в послеоперационном периоде: БАО - 1,01 + 0,39; ЫАО - 3,82 + 0;14, р < 0,05. Данные свидетельствуют о адекватной депарасимпатизации кислотопродуцируивей зоны желудка.

Третья группа. Цель исследования - клиническая апроба- • ция способа коррекции гемодинамики желудка, приводящего к уменьшению его кислотопродукции. Состояла из 22 больных с осложненной ЯБ ДПК, для лечения которых, после вмешательства

на язве ДПК выполнялась операция селективной перевязки левой желудочной и правой желудочно - сальниковой артерий. Из числа оперированных больных было 5 женпзш ( 31,9%) и 17 мук-чин ( 68,1% ). Возраст больных от 17 до 53 лет, средний возраст - 34,5 года. Неотложных операции 18 ( 81% ). Показаниями к ним являлись: перфорация язвы ДПК, перитонит; продолжающееся кровотечение ко левы ДПК; остановившееся кровотечение, но высокий риск рецидива. Плановых операций 4 ( 19% ): при ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом; остановившемся кровотечении из язвы ДПК, кровопотере легкой я средней степени тяжести. Язвенный анамнез отсутствовал у 6 Сольных ( 27% ), до 6 месяцев был у 3 ( 13,5% ), до 12 месяцев - 1 ( 4,5% ), от 1 года до 3-х у 4 ( 19% ) и свыше 3 лет у 8 больных ( 36% ). Сопутствующие заболевания у оперированных больных выявлены в 4 случаях: сахарный диабет 1 типа, компенсированное течение; гипертоническая болезнь 2 стадии; 2 больных страдали хроническим алкоголизмом. Изучение желудочной секреции до операции проведено у 4 больных, оперированных в плановом порядке, выявлен гиперреактивный тиг кислотопродукции: ЕАО - 3. 86 + 0.23; МАО - 20.7 + 1. 93.

у пациентов первой и второй клинических групп после ла-паротомии, до выполнения основного оперативного этапа проводилось изучение гемодинамики стенки желудка и ДПК. Для чегс нами был предложен метод СЭПГ ( удостоверение на рационализаторское предложение N 1310 от 10.11.85, выданное Свердловским государственным медицинским институтом ), основании на регистрации изменения оптических свойств исследуемоп участка органов и тканей при пульсовом колебании его крово-наполнения. Датчик состоит из излучателя ( АЛ - 118А ), работающего в инфракрасном диапазоне «с максимумом спектрального излучения на длине волны 0,95 мкм, сила тока осветители 50 мА и приемника - фототранзистора CT - 1к. СЭПГ позволяв' оценить величину и скорость обьемного кровотока, причем ди-ференцированно притока и оттока, реакцию сосудистой систем; па внешние раздражители. Обработка СЭПГ проводилась по еле-

увпям показателям: А - амплитуда кровенаполнения ( величи-а, • отражаввдя объемный кровоток ); а - время кровенаполне-ия; Ь - время кровеоттока; . А/а - скорость притока крови; /Ь - скорость оттока крови; а/Ь - индекс кровенаполнения, ймерения ийтрамурального кровотока делались в 9 фиксирования точках со стороны серозной оболочки кардиального отдела, ела, антрального отдела желудка и передней стенки постпило-¡ического отдела ДПК. У больных второй группы после СПВ позорно регистрировалась С0ПГ.

При сравнении показателей СОПГ-грамм у пациентов не :традающих ЯБ ДПК и с ЯБ ДПК выявлены следуюдие особенности ■емодинамики желудка при ЯБ ДПК ( таблица 1 и 2 ). У больных ^регистрировано достоверное повышение амплитуды кровенапол-[ения, з антральном отделе келудка с 10.9 + 0.46 в норме до ,2.6 + 0.41 при ЯБ ДПК ( р < О.Об ), за счет увеличения ско-юсти притока крови с 93.8 + 5.94 до 126.9 + 3.9 (р < 0.001). Скорость оттока крови осталась статистически неизменной 21.4 0. 75 в норме и 20.1 + 0.52 ( р > 0.05) при ЯБ ДПК. На 25 2 увеличено кровенаполнение в теле и кардиальном отделе желуд-са при ЯБ ДПК с 12.7 + 0.65 в норме до 16.7 + 0.61 при ЯБ ЩК ( р < 0.001 ) и о 12.2 + 0.55 до 13.1 + 0. 37 ( р < 0.05) ¡□ответственно. Статистический анализ показал высокую досто-зерность полученных данных. Изменение гемодинамики этих отделов иелудка вызвано возросией скоростью притока крови в геле желудка с 111.4 ± 8.45 в норме до 140.5 + 4.3 при ЯБ ШШ ( р < 0.01 ); в кардиальном отделе с 107.8 + 7.08 до 129.5 + 3.2 ( р < 0001 ) соответственно. Скорость оттока крови достоверно не изменилась. Она была 23.9 + 1.15 в норме и 23.3 + 0.89 при ЯБ ДПК ( р > 0. 05 ) в теле желудка, а в кардиальном отделе 23.9 + 1.03 и 21.5 + 0.7 ( р > 0,05 ) соответственно. Возможно, некомпенсированный отток крови от тела и дна желудка при ЯБ ДПК приводит к венозной гиперемии' гаслотопродуцирутсцей зоны желудка, накоплению карбоангидразы и НСО в слизистой оболочке и как следствие гиперсекреции НЛ.

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ЖЕЛУДКА И ДПК У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ЯБ ДПК.

ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА - АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЯ КОЭФФИЦИЕНТ

М m М m м m м ш

ANTRUM 93.8 Б. 94 10.9 0.45 21.4 0.75 4.34 0. 34

CORPUS 111.4 8. 45 12.7 0.65 23.9 1.15 4. 62 0.03

FUNDUS 107.8 7.08 12.2 • 0. 55 га 9 1.03 4.29 0.23

DUODENUM 107.4 6.19 11.4 0.52 23.1 1.04 4. 53 0.19

• •

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ЖЕЛУДКА J1 ДПК ПРИ ЯБ ДПК

ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЯ КОЭФФИЦИЕНТ

М m Р М m Р М m Р М m Р

ANTRUM 125.9 3.9 <0. 001 12.6 0. 41 <0.05 20.1 0. 52 >0.05 6.2 0.12 <0.05

CORPUS 140.5 4.3 <0.001 15.7 0. 61 <0.001 23.3 0. 89 >0.05 6. 26 0.2 <0.001

FUNDUS 129.5 3.2 <0.001 13.1 0.37 <0.05 24.9 0. 86 >0.05 5.43 0.5 <0.01

DUODENUM 140. 4 6.1 <0.01 12.2 0.5 >0.05 22.4 1.01 <0,05 6.27 0.10 <0.001

- 13 -

В стенке ДПК амплитуда кровенаполнения возросла с 11.4 0. 62 в норме до 12. 2 + 0.6 ( р > 0.05 ) при ЯВ ДПК. Заре-ютрирозано увеличение скорости притока крови с 107.41 + 19 в норме до 140. 4 + 6.1 при ЯВ ДПК ( р < О. 01 ), а ско-зсть. оттока крови несколько снизилась с 23.1 + 1.04 в норме > 22. 4 + 1. 01 при ЯБ ДПК ( р < 0.05 ).

В целом отмечены довольно значительные изменения гемо-шамики стенки гелудка и ДПК при ЯВ ДПК. Значительно увели-ися и качественно изменился кровоток в основной юлотопродуцирувдвй зоне , предрасполагающий к развитию веяной гиперемии в области тела и дна желудка: увеличилась лнштуда кровенаполнения, скорость притока крови, практики неизменной по отнопенип к нормальны.« показателям оставь скорость оттока крови, гемодинамический коэффициент око увеличен . Вероятно, это связано с увеличением продук-ш хлористоводородной кислоты при ЯБ ДПК.

Лучение гемодинамики желудка после СПВ показало, что пресечение нервных окончаний, сосудов малого сальника, иду-IX к желудку, вызывает перераспределение кровотока мегду 1зньам отделами желудка и ДПК ( таблица 3 ).

В антральном отделе парамэтры региональной гемодинамики >и ЯБ ДПК и после СПВ достоверно не изменились. Амплитуда гавенаполнения -12.5 + 0.39 при ЯБ да и 13.5 ± 0.45 после В ( р < 0.05 ). Скорость притока и оттока крови составляв О. 6 + 3. 8 и 133. 7 + 4. 2 ( р < О. 05 ) и 20. 2 + 0. 56 и 2а 3 О. 72 ( р < 0.05 ) соответственно. В теле галудка амплитуда ювенаполнения уменьшилась на 25 % поело СПВ: с 15.1 + 0.61 |И ЯБ ДПК до 11.4 + 0.35 поело СПВ ( р < 0.001 ). Скорость «тока крови снизилась с 143.2 + 5.2 при ЯВ ДПК до 126.1 + 62 после СПВ ( р < 0.05 ), это на 202 мгпьег, чем до опенки. Зарегистрировано понижение скорости оттока крови с ..3+0. 97 при ЯБ ДПК до 20.6 + 0.82 после СПВ ( р < 0.001) в среднем на 25% меньве, чем скорость оттока крови из этих делов желудка при ЯБ ДПК. Все данные статистически досто-рны. Аналогичная картина отмечается и в кардиальном отделе

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ЖЕЛУДКА И ДПК ПОСЛЕ СПВ

ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ. ОТТОКА ГЕШДИНАШЧЕСКИЯ КОЭФФИЦИЕНТ

м m Р М ш Р м m Р м m Р

ANTRUM 133.7 4.2 <0.05 13.6 0.46 <0.05 23.3 0.72 <0.05 5.82 0. 53 <0.05

CORPUS 126.1 3. 62 <0.05 11.4 0.36 <0. 001 20.6 0.82 <0.001 5.05 0.62 <0.05

FUNDUS 121.6 3. 22 <0.001 11.3 0.47 <0.001 21.5 0.74 <0.01 5. 64 0.38 <0.05

DUODENUM 172.3 4. 62 <0.001 16.0 0. 49 <0.001 28.2 0. 59 <0. 001 6.14 0. 45 >0.05'

зглудка. Амплитуда кровенаполнения уменьпилась с 16.1 + 0.61 1ри ЯБ ДПК до 11.3 + 0.47 после СПВ ( р < 0.001 ), то есть ¡а 30%. Скорость притока крови снизилась с 145.2 + 2.6 при ffi ДПК до 121.6 + 3.22 после СПВ ( р < 0.001 ), это составит 15% дефицита. Отток крови замедлился с 24.9 + 0.86 при S ДПК до 21.5 + 0.74 после СПВ ( р < 0.01 ), то есть на 8%. Зсе данные статистически достоверны. В стенке ДПК произошло ;альиейаее увеличение амплитуды кровенаполнения, которая те-1ерь на 65% больше, чем у больных с ЯБ ДПК: 18.1 +0.45 и 6.0 + 0.49 соответственно ( р < 0.001 ). Одновременно ско-юсть притока крови возросла на 30% с 140.4 + 6.1 при ЯБ ДПК № 172. 3 + 4.52 после СПВ ( р < 0.001 ), а отток ускорился m 25% с 22. 4 + 1.01 до 28.2 + 0.59 соответственно ( р < ).Ю1 ). Есе данные статистически достоверны. Это подтвердит перераспределение кровотока от тела и дна желудка через юсудистые сплетения стенки ДПК.

У гсех больных, оперированных по поводу хронической яэ-¡ы ДПК в бдижайпем послеоперационном периоде отмечено досто->ерное снижение секреции свободной НС1. Результаты исследо-¡ания кислотности желудочного сока до операции были БАО ->. 82 + 0.87; МАО - 18.7 + 1.47, после операции БАО - 1.01 + ). 39; МАО - 3.82 +0.14 мзкв/л. Возможно, кроме парасимпати-геской денервации и ивемия тела и дна желудка привела к уг-гетeirrao функции обкладочных клеток.

Методы математического моделирования представляются од-шм из эффективных средств решения проблем учета большого шела взаимосвязанных факторов при описании сложных систем, с классу которых мы можем, отнести зависимость желудочной :екреции от параметров региональной гемодинамики. Предложения модель построена на основе теоремы Франка об эласти-зеской камере, уравнении динамики перераспределения обьемов фови, статики, модели капиллярной сети Z.Guangly и KMindyi Л987) для изучения обмена веществ, модели Старлинга для ка-шлляра. /

- 16 -

Списание модели.

1. Концентрация Н - ионов в желудке зависит от гемод* камических факторов ( V(a) - скорость артериального притока V(v) - скорость венозного оттока ).

2. Помимо влияния этих факторов модель предусматривает

а) индивидуальную скорость изменения рН, в завис* мости от активности обкладочных клеток желуде ( коэффициент "а": а > 0 );

б) учитывает возможное влияние на желудочную секре цию других регуляторных механизмов. Например: тс нуса блуждающего нерва, количества гастрина гистамина, содержания цАМФ, пепсиногена-I в крс ви, количества париетальных и (или) главных клс ток желудка, продукции муцина, секреции Оикарбс ната, случайных факторов и т. д. ( коэфф!щие! "р": р < О; р - О; р > О ).

3. В качестве функциональной зависимости скорости иэме нения рН от V(a) и Y(v) выбрана часто встречающаяся в paí личных процессах линейная зависимость ( Кадыров X. К., Ант; монов Ю. Г., 1974. ). Она позволяет просто и понятно вырази: математически выше упомянутые процесса

4. Концентрация ионов Н пропорционально V(a) и обрат i пропорционально V(v). Поэтому вид зависимости следующий :

V(a)

Х(рН) - а * --+ р , где:

V(v)

Х(рН) - концентрация ионов Н в желудке;

V(a) -- скорость притока крови;

Y(v) - скорость оттока крови; V(a)

обозначим К--, где К - общий коэффициент кровото

V(v) ( гемодинашческий коэффициен

Вид зависимости становится: Х(рН) - а * К + р. •

Одним из следствий является то, что в случае р > О д

'о, чтобы вернуть pH в норму, необходимо ( в рамках нашей ?ели ) уменьшить коэффициент "К", то есть каким-то спосо-А либо уменьшить Y(a), либо увеличить V(v), либо и то и ггое.

С целью разработки способа коррекции гемодинамики и злотопродуцирующей функции желудка проведены эксперимен-тьние исследования на 28 беспородных кроликах обоего пола, здней массой 1. Б + 0.3 кг в условиях обиего обезболивания «¡пользованием методов эвтоназии, предусмотренных приказом /5В ЫЗ СССР от 12. 08. 77 г.

Изучение действия стимуляторов желудочной секреции на ?иональнуга гемодинамику желудка, влияния перевязки левой пудочной артерии на кровоток и кислотопродукцию желудка до тосле стимуляции желудочной секреции, показало сущрствова-з выраженной зависимости между параметрами гемодинамики и злотопродукцией желудка ( таблица 4, Б, 6, 7 ) .

После стимуляции желудочной секреции инсулином и гиста-зом достоверно изменилась амплитуда кровенаполнения в теле .щрдиальном отделе желудка: в теле желудка с 14.195 + 119 в норме до 11.211 + 1.853 после стимуляции инсулином р < 0.05 ) и 16.178 + 2.834 после введения гистамина ( р < 35 ); в области дна желудка с 16.016 + 2.337 до 14.933,+ 79 ( р > 0.05 ) и 16.018 + 1.174 ( р > 0.05 ) соот-гственно.

Изменение гемодинамики этих отделов желудка вызвано зроссей скоростью притока крови в теле желудка после' сти-ляции инсулином с 91. Б9 + 4.823 в норме до 152.666 + 7.402 зле стимуляции ( р < 0.001 ); введение гистамина практики не изменило скорость притока крови - 85.218 + 9.969 р > 0,05 ), ив области дна желудка с 106.325 + 8.142 в рме до 120.186 + 9.398 ( р < 0,01 ) и 82.25 + 10.895 ( р < 05 ) соответственно. Скорость кровооттока уменьшилась. Она ла 19.774 + 3.78 в норке, 15.244 + 2.396 после стимуляции сулином ( р < 0.05 ) и 20.528 + 2.139 после стимуляции стемином ( р > О. 05 ) в теле желудка. И в области дна же-

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ .ЖЕЛУДКА И ДПК КРОЛИКОВ В НОРМЕ

ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕМОДИНАЫИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ

м m м m м ш м m

ANTRUM 89.3 7.35 13.252 2.415 19.7 3.71 4.452 0.057

CORPUS 91.6 8.82 14.195 2.119 19.8 3.78 4.515 0.177

FUNDUS 106.3 8.14 16.016 2.337 23.1 3.19 4.102 0.337

DUODENUM 95.7 3.75 14.361 0.52 20.4 3.29 4.836 ■ 0. 719

Таблица Б

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ЖЕЛУДКА И ДПК КРОЛИКОВ ПОСЛЕ СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНОМ

ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕЫОДИНАЫИЧЕСКИЯ КОЭФФИЦИЕНТ

м ш Р м m Р м m Р м ш Р

ANTRUM 120.6 4. 44 <0.001 11.6 3.23 >0.05 18.5 3.07 >0.05 6.11 0.179 <0.001

CORPUS 162. 7 7. 40 <0.001 11.2 1.85 <0.05 15.2 2. 40 <0.05 10.4 1.060 <0.01

FUNDUS 120.5 9.40 <0.01 14.9 1.79 >0.05 21.6 3.67 >0.05 5.49 0. 790 <0.05

DUODENUM 116.1 5. 60 <0.05 14.9 2. 44 >0.05 20.4 2.08 >0,05 5.69 0.438 <0.01

гдка 23.143 + 3.916, 21.556 + 3. 669 ( р > 0.05 ) и 19.233 + 464 ( р < 0.01 ) соответственно.

рН-метричесга была подтверждена эффективность стимуля-ж: рН фоновое 4.79 + 0.2, после стимуляции инсулином 3.81 0.17 ( р < 0,001 ), после стимуляции гистамином - 3. 04 + 19 ( р < 0.001 ).

Подтверждены значительные изменения гемодинамики основах кислотопродуцирувцкх отделов желудка 'после стимуляции ;лудочной секрешш. Увеличилось кровенаполнение, гемодина-яческий коэффициент тела и дна желудка, что согласуется с энными .чзтематической модели ( при увеличении коэффициента зет статистическое образование, то есть секреция H - ионов) изучением региональной гемодинамики при ЯБ ДПК, но при гимуляции введением инсулина это увеличение произошло боль; эа счет скорости притока 1фови в теле и дне желудка, а зело гистагжнозой пробы - скорости оттока.

После перевязки левой желудочной артерии амплитуда кро-гнапелнения антрального отдела уменьшилась па 12% с 13. 2Б2 2.4.15 з норме до 11.073 + 0.701 после перевнвки ( р < .05) при этом скорость притока крови снизилась недостоверно 89.829 + 7. 352 до 81.598 + 2.082 соответственно ( р > . 05). Осорость кровооттока осталась ■ практически прежней 9.714 + 3.078 э норме и 19.314 + а 474 после перевязки ( р 0.05 ). Пристеночная рН-метрия показала уменьшение кислот-ости, связанное с вмешательством на сосудах желудка: рН до сревязки 5.91 + 0.17, после -6.88 + 0.16 ( р < 0.05). осдедугазя за перевязкой стимуляция кислотог.родукции инсу-кном пэ привела к увеличению кислотности - стимулированная H 7.14 * 0.18 ( р < 0.05 ).

В теле тедудка произошло снижение амплитуды кровенапод-,е-.:иа з среднем на 20 %: с 14.195 + 1.119 в норме до 11.657 1.209 после перевязки С Р < 0.01 ). При этом уменьшилась и етрссть протока крови на 10% с 91.59 + 4.823 до 83.666 + £54 после перевязга ( р > 0.01 ) , и скорость кровооттока 'О же на 10% с 19.774 + 2.78 до 17.873 + 2.128 соответствен-

Таблица 6

ПОКЛЭЛТЫШ Ш.!ОДШШ1ЖИ ЙКЛУДКА И ДТШ КРОЛИКОВ ПОСЛЕ СТ)ШЛЯЦШ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ГКСТАМИНОМ

ОТДЕЛ ЕЕДУДКА СКОРОСТЬ ПРИТОКА . АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕШДЮШИЧЕСКДО ШЗФМЩШГГ

м Р м т Р м т Р м т Р

АНТРИМ 77. 2 10. 72 >0. 05 14.2 2. 26 >0. 05 16.9 1.89 <0.05 4. 65 0.117 >0.05

СОПГч!3 85.2 10.0 >0.05 16.2 2. 83 <0.05 20. Б 2.14 >0.05 4.33 0.Б64 >0.05

риноиз 02.3 10. 89 <0.05 16.0 1.17 >0.05 19.3 1.47 <0.01 4.30 0.174 >0.05

оиооашм 92.0 0.12 >0. 05 15.6 2. 01 >0. 05 21.2 2. 88 >0,05 4.56 0.121 >0.05

Таблица 7

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ Г.5ЕЛУДКЛ И ДПК КРОЛИКОВ ПОСЛЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ ПЕРЕВЯЗКИ

ЛЕВОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ АГГЕРИ!

отдал ККЛУДКД СКОРОСТЬ ПРИТОКА АМПЛИТУДА КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ СКОРОСТЬ ОТТОКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ

м т Р м т Р м т Р м т Р

лмтким 81.6 2. 08 >0.05 11.1 1.07 <0.05 19.3 3. 47 >0.05 4.12 0.117 >0.05

соприз 83. 7 2.26 <0. 01 11.7 1.21 <0.01 17.9 2.13 <0.01 4.37 0.209 >0.05

Е-'ШШБ 78.7 4.30 <0. 001 12.8 1.56 <0. 01 18.3 2.42 <0.01 4.18 0.558 >0.05

а'-юггаш 99.9 5. 94 >0. 05 16.8 1.78 <0.05 24.7 2.38 <0,05 4.08 0.392 >0. 05

? ( р > 0.01 ), то есть понизилось значение гемодинами-гского коэффициента. При изучении кислотопродукции выявлено зеличение рН в этом отделе на 252 с 4.79 + 0>2 до перевязки 6.16 + 0.18 после ( р < 0.001 ), введение инсулина не при-;ло к дальнейшему изменению кислотности - рН 6.38 + 0.12 р < 0.001 ). ■

Изменение интрамуральной гемодинамики и кислотопродук-т в области дна совпадают с таковым в теле желудка. Оченно, уменьшение амплитуды кровенаполнения на 20г с 16.016 1.337 перед перевязкой левой артерии желудка до 12. 796 + 558 после операции С р < 0.01 ), как и в предыдущем случае газало влияние на кислотопродуцирующую функцию этого отдела глудка - рН возросла на 18Х с 4.95 + 0,15 до 6.21 + 0.16 ^ответственно ( р < 0.001 ). Скорость притока и оттока кроя, а следовательно и гемодинамического коэффициента в этой зпе понизилась: с 106.325 + 8.142 до 78.741 + 4.27 после зерации ( р < 0.001 ) и с 23.143 + 3.916 до 18.286 + 2.415 ^ответственно ( р < 0.01 ), то есть на 302 и 25%. Произведшая стимуляция желудочной секреции не привела к достовер-эму эффекту рН 6.16 + 0.16 ( р < 0.001 ) при базальной ислотности 6.21 + 0.16.

Таким образом установлено, что изолированная перевязка гвой желудочной артерии у экспериментальных животных ( кро-иков ) приводит к значительному уменьшению интрамурального ровотска тела и дна желудка и кислотности желудочного со-зржимого, при этом последующая стимуляция обкладочных кле-зк инсулином и гистамином не приводит к увеличении секреции пористоводородной кислоты. •

На основании результатов экспериментально - клиническо-э изучения действия стимуляторов желудочной секреции на ре-иональную гемодинамику, влияния перевязки девой желудочной ртерии на кровоток и кислотопродукции желудка до и после гимуляции секреции, особенностей региональной гемодинамики больных с ЯВ ДПК и влияния СПВ на интрамурадьный кровоток елудка и ДПК, данные которого приведены в настоящем иссле-

довании, нами разработан оригинальный способ коррекции региональной гемодинамики при ЯБ ДПК позволяющий уменьшить кислотопродукцию желудка ( положительное решение Госкомизоб-ретений Рос с ivi по заявке на патент N 93013385 от 15.03.93.).

Способ осуществляется следующим образок после верхне - срединной лапаротомии обеспечивается доступ к желудку. В желудочно - поджелудочной связке выделяется левая желудочная артерия, которая изолированно перевязывается проксималь-нее отхождения ее нисходящей ветви. В тканях желудочно -ободочной связки выделяется ствол-правой желудочно - сальниковой артерии, который изолированно перевязывается' на уровне промежуточной бороздки желудка, соответствуютй анатомической границе антрального отдела и тела желудка.

Известны операции, при которых перевязываются магистральные желудочные артерии и вены, но они преследовали другие цеди и воздействие на желудочную кислотопродукцию не учитывалось.

Операцию перевязки левой желудочной и правой желудочно - сальниковой артерии использовали при лечении 22 больных с осложненной ЯБ ДПК, анатомические особенности которых не позволили Применить ВТ. Осложнений, связанных непосредственно с перевязкой артерий желудка во время операции не было.

У всех больных изучена секреторная функция желудка ' после операции: БАО - 1,21 +0,17 мэвл/л; МАО, после симуляции инсулином - 1,73 +0,12 мзкв/л, что свидетельствует о существенном уменьшении кислотопродукции желудка.

Срок наблюдения отдаленных результатов лечения агой группы больных составил от. 6 месяцев до 1 года после операции - 2, от 1 года до 2 лет - 3, от 2 до 3 лет - 5, 3 года п более - 12 больных. Все больные обследованы в условиях стационара, изучался тип желудочной секреции, делалась фибро-гастродуоденоскопия, рентгенография желудка и ДПК, злектро-гастрография. Оценка состояния больных после операции проводилась по шкале Visik: "отлично" - 16 ( 73,01 ), "удовлетворительно" - 3 С 13,62 ), "плохо" - 3 ( 13,6% ). При исследовании желудочной секреции у 10 больных ( 45,0% ) выявлен

ангипохлоргидрический тип, у 12 - норыгидрический ( ББ,0%).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствует необходимости и обоснованности изучения гемодинамики же-/дка у больных с ЯБ ДПК. Коррекция регионального кровотока вляется существенным фактором оптимизации и повышения зф-зктивности лечения этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамика кардиального отдела, тела, антрального отдела желудка довольно стабильна у пациентов, не страдающих ЯВ ДПК.

2. У больных с ЯБ ДПК увеличен интрамуральный кровоток кардиального отдела и тела желудка в сравнении с пациентами не страдающими ЯБ ДПК.

3. фи уменьшении кровонаполнения тела и кардиального отделов желудка снижается кислотность желудочного содержимого.

4. В эксперименте удается уменьшить кровенаполнение тела и кардиального отделов желудка путей изолированной перевязки левой желудочной артерии.

5. Выполненная в клинике изолированная перевязка левой желудочной и правой желудочно - сальниковой артерии привела к стойкому снижению кислотопродукции желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШНДйЩШ.

1. У пациентов с ЯБ ДПК следует изучать региональный кровоток желудка,

2. Для нормализации региональной гемодинамики и уменьшения кислотопродукции желудка при лечении больных с ЯБ ДПК, может быть применена изолированная перевязка левой желудочной артерии и правой желудочно - сальниковой артерии.

- 24 -

3. Для уточнения показаний к применению изолированной перевязки левой желудочной и правой желудочно -сальниковой артерии, как самостоятельной операции и как дополнительного вмешательства при ЯБ ДПК, требуется проведение дальнейших исследований.

ошеек работ, опувлжюеаннух по тав диссертации.

1. Столин А. Е , Ахатов А. С., Гончаров Е. Б. Диспансеризация - условие реабилитации больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // 1гЬрфология, физиология и патология функциональных систем организма. Тезисы докладов сессии научного общества.- Свердловск: Свердловский государственный медицинский институт, 1989. - С. 63-64.

2. Столин А. а Диагностика нарушений регионального кровотока органов брюшной полости // Тезисы Первой Всероссийской конференции студентов-физиков. - Екатеринбург, 1993.- С. 26.

3. Столин А. Е йэвые возможности хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с высоким операционным риском // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции "25-лет анестезиологической службы Свердловской области".- Екатеринбург, 1993.- С. 8.

4. Козлов Е А., Иванов ЕЕ, Столин А. Е Перевязка желудочных артерий при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в городской клинической больнице скорой медицинской помощи. - Екатеринбург, 1993. - С. Б7-Б8.

5. Козлов Е А., Иванов ЕЕ» Овчинников Е Е , Столин А.Е Ердяв^.е операции при лечении хронических язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и перитонитом // Материалы межрегиональной конференции - Екатеринбург, 1994. -а 69-60.

6. Козлов Е А., Иванов Е Е , Столин А. Е Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Заявка на патент N 93013385.