Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности гемодинамики и выживаемости больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью тяжелой степени на фоне терапии эналаприлом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемодинамики и выживаемости больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью тяжелой степени на фоне терапии эналаприлом
На правах рукописи
ФЕДОРОВ Владимир Анатольевич
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭНАЛАПРИЛОМ
14 00 06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискайие ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
003173875
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор Александр Борисович Булычев Официальные оппоненты
доктор медицинских наук доцент Алексей Эдуардович Никитин доктор медицинских наук доцент Михаил Алексеевич Карпенко
Ведущее учреждение
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовател ьский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»
Защита диссертации состоится « '/Л/у> _ X! _ 2007 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 215 002 06 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Саню-Петер бург, ул Академика Лебедева,6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова
У/) V
Автореферат разослан » *
2007 г
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор
Александр Евгеньевич Филиппов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследовании
Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 40-50% всех смертельных исходов, причем более чем в 70% случаев смерть наступает от ишемической болезни сердца (ИБС) (Алмазов В А, 2000) Однако, индивидуализация лечебных мероприятий у больных ИБС до настоящего времени недостаточно изученная проблема, несмотря на ее социальную и медицинскую значимость
В связи с высокими показателями заболеваемости ИБС, с большим экономическим ущербом, с временной и полной утратой трудоспособности вопросы оптимизации медицинской помощи этой категории больных относятся к числу важнейших в клинической кардиологии
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) страдает 1-2% населения в экономически развитых странах мира ХСН является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада в связи с высокими расходами на лечение больных (Nolan J et al, 1998, Zuccala G et al, 2003)
По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет (Cowie MR et al, 1997)
Проблема ИБС имеет огромное значение не только для гражданского здравоохранения, но и для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации Лечение данной категории больных является актуальной медико-социальной проблемой, так как часто встречаются тяжелые осложнения, в том числе и ХСН (Armstrong Р , 2000, Lee D S et al, 2003)
В последнее десятилетие ХСН является одной из ключевых проблем кардиологии Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа больных с наличием ХСН во всех странах При этом значительно возрастают затраты на
лечение таких пациентов
Несмотря на достижения медикаментозной терапии, ХСН по-прежнему существенно снижает качество жизни больных и остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (Беленков Ю Н и соавт, 2003, Оганов РГ, Масленникова ГЯ, 2003, Braunwald Е et al, 2000, Cleland JG, 1996, 2003)
В последние десятилетия отмечается несомненный прогресс в лечении ХСН, достигнутый благодаря внедрению в практику целого ряда новых лекарственных средств (Агеев Ф Е и соавт 2000, Беленков Ю Н , Мареев В Ю , 2000,2003, Mortara А. et al 2000,YusufS et al, 2003)
Смертность больных с ХСН при использовании самых современных лекарственных средств остается очень высокой, и через 1 год составляет 12,1%, чергз 2 года - 25,6% и через 3 года - 36,2% (Cohn J N , 1999, 2003, 2003)
В литературе встречается мало данных о том, какую роль играет длительное применение ингибиторов аниготензинпревращающего фермента (АГ1Ф) на выживаемость больных, а также об их влиянии на тяжелые степени ХСН
Цель исследования
Изучить особенности гемодинамики и выживаемости больных ИБС с ХСН тяжелой степени на фоне терапии эналаприлом
Задачи исследования
1 Изучить влияние осложнений ИБС (наличие ХСН, нарушений ритма и проводимости) и ряда других факторов на отдаленный прогноз больных
2 Исследовать гемодинамику и влияние эналаприла на выживаемость больных ИБС с ХСН в течение двухлетнего периода наблюдения
3 Оценить изменения функциональных классов (ф к ) ХСН у больных ИБС на фоне терапии эналаприлом
Научная новизна
В работе показано, что наибольшие изменения гемодинамики имеются у
больных ИБС с ХСН 3 и 4 ф к , что свидетельствует о важной роли сердечного фактора в прогрессировании ХСН
Оценены роль, значение и изучена связь между клинической картиной заболевания и отдаленным прогнозом у больных ИБС на протяжении двух лет с помощью моделей пропорционального риска (моделей Кокса)
Выделены неблагоприятные прогностические признаки, влияющие на выживаемость больных ИБС с ХСН
Установлено, что длительное применение эналаприла положительно влияет на выживаемость больных ИБС, уменьшает степень выраженности ХСН
Практическая значимость работы
У больных ИБС с помощью моделей пропорционального риска (моделей Кокса) по клиническим и инструментальным данным рассмотрены и проанализированы основные факторы, влияющие на выживаемость больных
К ним относятся выраженность ХСН, наличие аритмий и блокад ножек пучка Гиса (БНПГ), а также возраст и пол больных
Анализ этих факторов позволяет оценить отдаленные исходы заболевания сроком до двух лет
Доказано, что длительное использование эналаприла в дозе 20 мг в сутки положительно влияет на выживаемость больных ИБС, а также уменьшает функциональный класс ХСН
Показана целесообразность длительного применения эналаприла в комплексном лечении больных ИБС при наличии ХСН
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Главными прогностическими признаками, определяющими исход заболевания у больных ИБС в течение двух лет, являются наличие ХСН, аритмий, БНПГ, возраст и пол больных
2 При анализе клинической картины и параметров функционального состояния сердца у больных ИБС с ХСН наибольшие различия наблюдались у
обследованных пациентов 3 и 4 ф к
3 При применении эналаприла у больных ИБС отмечается увеличение выживаемости и уменьшение степени выраженности ХСН
Реализация и внедрение полученных результатов Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в научной, диагностической и лечебной работах кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней В оенно—медицинской академии, городской поликлинике № 219 г Моылы
Апробация и публикации материалов исследования Оснойные положения работы докладывались на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (Санкт-Петербург,
2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ», посвященной 290-летшо 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург,
2005), научно-практической конференции «Асгуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2005), на Всероссийском съезда аритмологов (Москва, 2005), на VIH Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007)
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, список литературы и приложение
Диссертация содержит 18 рисунков и 19 таблиц Библиографический указатель включает 194 источника (108 отечественных и 86 зарубежных)
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Исследование проводилось в клинике пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им С М Кирова и городской поликлинике № 219 г Москвы
Обследовано 96 больных ИБС с ХСП в возрасте от 45 до 69 лет, мужчин -59, женщин - 37 (средний возраст составил 52,3+2,1 лет), которым проводилась индивидуально подобранная терапия пролонгированными нитратами (моночинкве), сердечными гликозидами (дигоксин), мочегонными средствами (фуросемид), антиагрегантами (тромбо Асс), метаболическими средствами (милдронат), препаратами калия (панангин, аспаркам) Кроме этого, им назначали ингибиторы АПФ (эналаприл) в суточной дозе 20 мг и они продолжали его прием в течение двух лет
Распределение исследсванных больных по возрасту и по чу представлено в таблице 1
Таблица 1
Распределение больных ИБС по возрасту и полу
Пол Возрас-т (лет) Итого
45-50 51-55 56-60 61 и более абс, (%)
Мужчины 9 14 21 31 '75
абс , (%) (9,4) (14,6) (21,9) (32,3) (78,1)
Женщины 2 5 7 7 21
абс, (%) (2,1) (5,2) (7,3) (7,3) (21,9)
Итого 11 19 28 38 96
абс , (%) (П,5) (19,8) (29,2) (39,6) (100)
Все обследованные больные были разделены на группы в зависимости от функционального класса ХСН в соответствии с классификацией ХСН общества
сердечно-сосудистой недостаточности 2002 года (таблица 2)
Таблица 2
Распределение больных ИБС по полу и функциональному классу ХСН
Пол ФК ХСН Итого
2 фк 3 ф к 4 ф к абс, %
Мужчины 37 30 8 75
абс , % (38,5) (31,3) (8,3) (78,1)
Женщины 9 8 4 21
абс , % (9,4) (8,3) (4,2) (21,9)
Итого 46 38 12 96
абс , % (47,9) (39,6) (12,5) (100)
Группу сравнения составили 24 больных ИБС с ХСН в возрасте от 47 до 62 лет, мужчин - 14, женщин - 10 (средний возраст - 51,6±1,1 лет), которым проводилось лечение ХСН только сердечными гликозидами, мочегонными, метаболическими препаратами, антиагрегантами и препаратами калия Этим больным не назначали ингибиторы АПФ в связи с их побочными действиями В отдаленные сроки из этой группы умерло 8 больных (33,3%), из них в течение первого года — 4 (50,0%), в течение второго года — 4 (50,0%)
Больным выполнено комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, врачебный осмотр, проведение биохимических анализов крови, рентгенографию органов грудной полости, электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, 6-минутный тест-ходьба
Электрокардиографию проводили на аппарате ЭК 12Т-01-«РД» Холтеровское мониторирование выполнялось с использованием кардиокомплекса «Кардиотехника-4000» («Инкарт», Россия) Классифицируя желудочковую экстрасистолию, мы использовали систему градаций, предложенную В Lown и MWolf (1971) По аналогичным критериям были
разделены и суправентрикулярные экстрасистолы Эхокардиографию проводили на аппарате "SSD-630" фирмы "Aloka" (Япония) по общепринятой методике (Мухарлямов Н М, Беленков ЮН, 1981)
Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000 с применением пакетов программ Statistica for Windows ver 5 5a Использовался факторный анализ С целью прогнозирования выживаемости больных применяли модели пропорционального риска (модели Кокса)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и влияние эналаприла на выживаемость больных ИБС
С помощью факторного анализа проведена математическая обработка показателей, которые мы оценивали по формализованной истории болезни При анализе этих показателей у 96 больных ИБС получено четыре фактора (общий факторный вес модели составил 89,3%)
- в 1 фактор вошли ф к ХСН и фракция выброса (ФВ),
- во 2 фактор - атриовентрикулярные блокады (АВБ), БНПГ, аритмии,
—в 3 фактор - ф к стенокардии,
- в 4 фактор - возраст и пол больных
Из 96 больных 17 (17,7%) умерли в отдаленном периоде болезни (в течение двух лет) Среди умерших летальный исход наступил у 4 (23,6%) от инфаркта миокарда (ИМ) (3 мужчин и 1 женщина), у 10 (58,8%) — от прогрессирующей ХСН (7 мужчин и 3 женщины), у 3 человек (17,6%) - в результате внезапной смерти (2 мужчин и 1 женщина). У больных с внезапной смертью аритмии были у 1 (33,3%), БНПГ - у 1 (33,3%), АВБ - у 1 (33,3%), сочетание аритмий и БНПГ — у 2 (66,7%) человек
В течение первого и второго года смертность больных ИБС с ХСН 2 ф к была одинаковой и составила 5,9%, с ХСН 3 ф к увеличилась с 11,8 до 23,5%, с
ХСН 4 ф к возросла с 17,6 до 35,3% В целом же в течение первого года летальность составила 35,3%, в течение второго года - 64,7% (р<0,05)
В возрасте от 45 до 50 лет (11 человек) все больные выжили, 51-55 лет (21 больной) выживаемость составила 90,5% (р<0,05), 56-60 лет (20 пациентов) -85,0% (р<0,05), в возрасте 61 года и более (44 человека) - 81,8% (р<0,01)
Проведенный анализ по полу показал, что выживаемость у женщин была 86,5%, в то время как у мужчин она составила только - 79,7% (р<0,05)
Из 96 обследованных больных ИБС у 46 (47,9%) была ХСН 2 ф к, у 38 (39,6%) - ХСН 3 ф к, у 12 пациентов (12,5%) - ХСН 4 фк Выживаемость больных при ХСН 2 ф к составила 94,1, при ХСН 3 ф к - 58,8 (р<0,01), при ХСН 4 ф к - 47,1% (р<0,01)
Следовательно, наличие у больных ИБС ХСН достоверно обусловливает неблагоприятные исходы в отдаленном периоде заболевания, при этом чем выше ф к ХСН, тем выживаемость больных снижалась
При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ средние значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневной период у больных с ХСН 2 и 3 фк составили соответственно 77,8±11,2 и 86,3*12,4 уд/мин, при 4 фк — 81,3±10,1 уд/мин Аналогичная картина наблюдалась и в отношении средних значений ЧСС в ночной период У больных ИБС с ХСН 2, 3 и 4 ф к эти значения составили соответственно 63,9±9,6, 68,9±9,4 и 67,2±9,8 уд/мин
У 28,3% больных ИБС с ХСН 2 ф к и у 15,8% с ХСН 3 ф к имела место наджелудочковая экстрасистолия 1-й градации (р<0,05) Наджелудочковая экстрасистолия 3-й градации наблюдалась у 4,3% больных с ХСН 2 ф к., у 5,3% с ХСН 3 ф к и у 25,0% с ХСН 4 ф к Различия между 2, 3 ф к и 4 ф к составили р<0,01
Наджелудочковая экстрасистолия 4-й градации наблюдалась у 28,3% больных с ХСН 2 фк, у 28,9% с ХСН 3 фк и у 33,3% с ХСН 4 фк Достоверных отличий также выявлено не было Постоянная или пароксизмальная формы фибрилляции предсердий регистрировалась у 23,9%
больных с ХСН 2 ф к , у 44,7% с ХСН 3 ф к (р<0,05) и у 33,3% с ХСН 4 ф к (по сравнению с ХСН 2 ф к , р<0,05)
В целом же, наджелудочковые нарушения ритма регистрировались у 86,5 больных, из них у 84,8% больных с ХСН 2 ф к , у 94,7% с ХСН 3 ф к и у 91,7% с ХСН 4 ф к
Из вышесказанного следует, что наджелудочковая экстрасистолия различных градаций встречалась в большинстве случаев у больных ИБС с различными ф к ХСН
Выживаемость больны? при отсутствии наджелудочковых аритмий составила 76,5%, при наличии аритмий - 56,7% (р<0,01)
У 37,0% больных с ХСН 2 фк и у 23,7% с ХСН 3 фк имела место желудочковая экстрасистолия 1-й градации (р<0,05) Желудочковая экстрасистолия 2-й градации наблюдалась у 2,2% больных с ХСН 2 ф к, у 10,5% с ХСН 3 ф к (р<0,01) и у 16,7% с ХСН 4 ф к (по сравнению с ХСН 2 ф к, р<0,01)
Желудочковая экстрасистолия 3-й градации наблюдалась у 13,0% больных с ХСН 2 ф к , у 21,0% с ХСН 3 ф к и у 33,3% с ХСН 4 ф к (р<0,05) Желудочковая экстрасистолия 4-й градации наблюдалась у 21,7% больных с ХСН 2 ф к, у 36,8% с ХСН 3 ф к и у 41,7% с ХСН 4 ф к (р<0,05)
В целом, желудочковые аритмии регистрировались у 83,3 больных, из них у 73,9 % больных с ХСН 2 ф к , у 92,1% с ХСН 3 ф к и у 91,7% с ХСН 4 ф к
Выживаемость больные при отсутствии желудочковых аритмий составила 94,1 %, при наличии аритмий - 41,2% (р<0,01)
БНПГ не было у 74 больных (77,8%), в то же время они присутствовали у 22 (22,9%), из них у 9 (40,9%) - блокада правой ножки пучка Гиса, у 13 (59,1%)
- блокада левой ножки пучка Гиса Благоприятное течение болезни за два года наблюдения у больных при отсутствии БНПГ было в 77,1%, при наличии БНПГ
- в 41,2% (р<0,05)
Из 96 больных АВБ отсутствовали у 92 человек (95,8%), и лишь у 4 пациентов (4,2%) была АВБ I степени
Эхокардиографические показатели у больных ИБС с различными ф к ХСН до лечения представлены в таблице 3
Таблица 3
Эхокардиографические показатели у больных ИБС различных ф к ХСН до лечения
Средние значения показателей у больных ИБС с
Показатели различными ф к ХСН
2фк, Зфк, 4флс,
п=46 гр=38 п=12
УО, мл 82,5±12,4 79,1±13,9 65,3±12,5
КДО ЛЖ, мл 156,8±13,6 205,9±14,9 2'J* 222,9±14,1
КСО ЛЖ, мл 74,3±9,8 126,8±10,2 157,6±12,9
ФВ, % 52,6± 11,0 38,4±11,5 2"J' 29,3±12,2
Примечание
1-3 - различия между больными с ХСН 2 и 4 ф к ,
1-2/3 - различия между больными с ХСН 2иЗфк,2и4фк,
2-3 — различия между больными с ХСН 3 и 4 ф к , 11 - р <0,05, **-р <0,01
Как следует из таблицы 10, УО ЛЖ был достоверно выше у больных ХСН 2 ф к по сравнению с 4 ф к (р<0,05) и составил соответственно 82,5±12,4 и 65,3± 12,5 мл Средние значения КДО и КСО ЛЖ имели схожую картину и достоверно отличались при 2, 3 и 4 ф к ХСН
ФВ достоверно снижалась от2кЗи4фк ХСН с 52,6-Ы 1,0 до 38,4±11,5 (р<0,05) и 29,3±12,2% (р<0,01)
После лечения У О ЛЖ составил у больных с ХСН 1 ф к 94,6±11,2, с ХСН 2 ф к 87,4±11,3, с ХСН 3 ф к 83,0±11,6, с ХСН 4 ф к 67,9±12,2 мл и достоверно отличался у больных между I и 4 ф к (р<0,05)
ФВ ЛЖ составила у больных с ХСН 1 фк 61,4±11,0, с ХСН 2 фк 59,3±10,2, с ХСН 3 фк 42,4±11,2, с ХСН 4 ф к 31,3±11,7 и имела достоверные отличия между 1и4фк,2и4фк (р<0,05)
У обследованных больных на исход заболевания в отдаленном периоде достоверно не влияли длительность ИБС, характер и длительность болей, изменения границ сердца, наличие АВБ, уровни АДс и АДд, уровень холестерина в сыворотке крови
При обследовании группы сравнения из 24 обследованных больных ИБС в отдаленные сроки (в течение двух лет) умерло 8 больных (33,3%), из них в течение первого года - 4 (50,0%), в течение второго года - 4 (50,0%)
Среди умерших летальный исход наступил у 5 пациентов (62,5%) - от прогрессирующей ХСН (3 мужчины и 2 женщины), 1 мужчина (12,5%) умер в результате внезапной смерти, 2 человека (25,0%) - от ИМ (1 мужчина и 1 женщина)
Таким образом, в течение двух лет наблюдения выживаемость больных ИБС с ХСН составила 82,3%, летальность - 17,7%, в группе сравнения выживаемость была 66,7%, летальность — 33,3%
Главными прогностическими признаками, определяющими исход заболевания, являлись ф к ХСН, наличие у больных аритмий, БНПГ У больных ИБС от 2 до 4 ф к ХСН достоверно снижались такие показатели как ФВ, УО при одновременном увеличении КДО ЛЖ и КСО ЛЖ После проведенного лечения с использованием эналаприла возросли ФВ и УО
Из лабораторных показателей следует отметить увеличение в крови общего билирубина и активности лактатдегидрогеназы по мере увеличения ф к ХСН, что говорит об увеличении признаков застоя в печени с изменениями ее функций
Влияние ингибиторов АПФ на функциональный класс хронической сердечной недостаточности у больных ИБС
При обследовании 96 больных ИБС с ХСН, которым проводили комплексное лечение с применением ингибиторов АПФ (эналаприл) установлено, что в отдаленном периоде болезни (в течение двух лет) умерли 17 человек (17,7%)
После лечения количество больных ИБС с ХСН 1 ф к составило 15 человек Количество больных ИБС с ХСН 2 ф к до и после проведенного лечения уменьшилось с 46 до 35 пациентов (р<0,05), Зфк — с 38 до 26 (р<0,05) и4фк —с 12 до 3 человек (р<0,05)
Следует еще раз подчеркнуть, что уменьшение количества больных ИБС с 4 ф к ХСН связано с высокой летальностью Вместе с тем хочется отметить, что количество пациентов с ХСН 2 и 3 ф к достоверно снизилось на фоне лечения
При анализе жалоб и частоты выявления отдельных объективных симптомов из 96 обследованных больных ИБС ус тановлено, что в большинстве случаев больных беспокоила одышка (83,3%), степень выраженности которой варьировала от появления при физической нагрузке до возникновения в покое
Жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 66 пациентов с ХСН (68,8%), на утомляемость — 72 человека (75,0%) Застойные явления в легких отмечались у 80 больных (83,3%) Увеличение размеров печени выявлено у 66 обследованных (68,8%) Отеки на нижних конечностях наблюдались у 66 больных (68,8%) Следует также отметить, что частота выявления большинства клинических симптомов у больных ИБС достоверно возрастала от 2 до 4 ф к ХСН
У больных ИБС после проведенного лечения жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 66 пациентов с ХСН (83,5%) Застойные явления в легких отмечались у 49 больных (62,0%) Увеличение размеров печени выявлено у 39 обследованных (49,4%) Отеки на нижних конечностях наблюдались у 39
человек (49,4%)
Таким образом, в течение двух лет использование эналаприла в комплексном лечении больных ИБС с ХСН приводило к уменьшению застойных явлений как в малом, так и большом кругах кровообращения и достоверному уменьшению ф к ХСН
Влияние проводимого лечения на функциональный класс хронической сердечной недостаточности у больных группы сравнения
При обследовании группы сравнения из 24 обследованных больных ИБС, которым проводилось лечение ХСН сердечными гликозидами, мочегонными, метаболическими препаратами, антиагрегантами и препаратами калия, в отдаленные сроки (в течение двух лет) умерло 8 больных (33,3%), из них в течение первого года - 4 (50,0%), в течение второго года — 4 (50,0%)
Оказалось, что в течение двух лет летальность оказалась почги в 2 раза выше по сравнению с основной' группой - соответственно 33,3 и 17,7% 0X0,01)
Распределение больных по полу и ф к ХСН до и после лечения представлено в таблицах 4, 5
Таблица 4
Распределение больных группы сравнения по полу и ф к до лечения
Пол ФК ХСН Итого, абс, %
2 ф к 3 ф к 4 ф к
Мужчины, абс, % 4 (16,7) 7 (29,2) 3 (12,5) 14 (58,3)
Женщины, абс, % 3 (12,5) 5 (20,8) 2 (8,3) 10 (41,7)
Итого, абс, % 7 (29,2) 12 (50,0) 5 (20,8) 24 (100,0)
Таблица 5
Распределение больных группы сравнения по полу и ф к ХСН после лечения
ФК ХСН
Пол 1 фк 2 ф к 3 фк 4 ф к Итого,
абс, %
Мужчины, 1 2 4 2 9
абс , % (6,3) (12,5) (25,0) (12,5) (56,2)
Женщины, - 4 2 1 7
абс , % (25,0) (12,5) (6,3) (43,8)
Итого, 1 6 6 3 16
абс, % (6,3) (37,5) (37,5) (18,9) (100)
Как видно из таблиц 4 и 5, б^чьных ИБС с ХСН 1 ф к после лечения составило только 1 человек Количество больных ИБС с ХСН 2 ф к составило до лечения 7 пациентов, после проведенного лечения - 6, 3 ф к соответственно 12 и 6 (р<0,01), 4 ф к соответственно 5 и 3 Таким образом, в группе сравнения в течение двух лет проводимое лечение приводило к достоверному снижению количества больных лишь с 3 ф к ХСН
Распределение больных по ф к ХСН после течения у больных основной группы и группы сравнения представлено в таблице 6
Таблица 6
Распределение больных основной группы и группы сравнения по ф к ХСН после лечения (%)
Группы ФК ХСН
1 фк 2 ф к 3 ф к 4 ф к
1 2 3 4 5
Основная группа, % 19,0 44,3 32,9 3,8
Продолжение таблицы 6
1 2 3 4 5
Группа сравнения, % 6,3 37,5 37,5 18,9
Достоверность различий (Р) <0,01 >0,05 >0,05 <0,01
Как видно из таблицы 6, при сравнении двух групп оказалось, что после проведенного лечения количество больных ИБС с ХСН 1 ф к и 4 ф к достоверно (р<0,01) отличались друг от друга, что может свидетельствовать об эффективности проводимой п ерапии
При анализе жалоб и частоты выявления отдельных объективных симптомов из 24 больных группы сравнения установлено, что жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 18 пациентов с ХСН (75,0%), на утомляемость — 18 человек (75,0%) Застойные явления в легких отмечались у 22 больных (91,7%) Уьеличение размеров печени выявлено у 19 обследованных (79,2%) Отеки на нижних конечностях наблюдались у 19 больных (79,2%)
У больных ИБС после проведенного лечения жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 11 пациентов с ХСН (68,8%) Застойные явления в .легких отмечались у 14 больных (87,5%) Увеличение размеров печени выявлено у 10 обследованных (62,5%) Отеки на нржних конечностях наблюдались у 10 человек (62,5%)
Таким образом, комплексное лечение больных ИБС с различными ф к ХСН с назначением ингибиторов АПФ (эналаприла), приводило к достоверному снижению ф к ХСН у больных основной группы по сравнению с группой сравнения
16
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для прогнозирования отдаленных исходов у больных ИБС нами были построены модели пропорционального риска (модели Кокса) Установлена связь характера летальных исходов в отдаленном периоде с особенностями течения ИБС При этом главными прогностическими признаками являлись степень выраженности ХСН, аритмий, БНПГ, а также возраст и пол больных
В нашем исследовании у больных ИБС с ХСН с возрастом достоверно увеличивалась летальность с 11,8% в возрасте 51-55 лет до 64,7% в возрасте 61 года и более Эти данные согласуются с мнением Малой ЛТ и соавт (1994), Маэеп А (1999) о том, что с возрастом увеличивается смертность
Проведенный анализ по полу показал, что выживаемость у женщин была 86,5%, в то время как у мужчин только - 79,7% (р<0,05)
Наиболее часто встречающимися симптомами ХСН в обследованной нами группе больных с ХСН являлись — одышка (83,3%) наличие влажных хрипов в легких (83,3%), утомляемость (75,0%), перебои в работе сердца, увеличение в размерах печени и отеки на нижних конечностях встречались реже — в 68,8%
Полученные нами данные согласуются с результатами многих исследований и позволяют считать одышку, наличие перебоев в работе сердца, увеличение размеров печени, наличие застойных изменений в легких наиболее часто встречающимися клиническими симптомами у больных ХСН (Махнов А П, Кухарчик Г А , 2000, Ольбинская Л И, Сизова Ж М, 2001, Обрезан А Г , Вологдина И В , 2002)
Известно, что наиболее частыми причинами летальных исходов больных является ХСН. Сердечная недостаточность обусловлена снижением насосной функции сердца. В нашем исследовании из 96 обследованных больных ИБС у 46 человек (47,9%) была ХСН 2 ф к , у 38 (39,6%) - ХСН 3 ф к , у 12 (12,5%) -ХСН 4 ф к
Из 96 об следованных больных 17 (17,7%) умерли в отдаленном периоде болезни (в течение двух лет) Среди умерших летальный исход наступил у 4 (23,5%) от ИМ, у 10 (58,8%) - от прогрессирующей ХСН, у 3 человек (17,6%) -в результате внезапной смерти Летальность больных основной группы в течение двух лет составила 17,7%
Выживаемость больных ИБС с ХСН 2 ф.к составила 94,1%, при ХСН 3 ф к - 58,8% (р<0,01), при ХСН 4 ф к - 47,1% (р<0,01)
Полученные данные подтверждают положение ряда авторов (Малая Л Т и соавт, 1994, Ольбинская ЛИ, Ливицкий ПФ, 1986), что сократительная недостаточность достоверно влияет на выживаемость больных в отдаленном периоде заболевания
Гипертрофия и дилатация камер сердца, нарушения систолической и диастолической функций сердца, увеличение потребности миокарда в кислороде, изменение биоэнергетики миокарда приводят к увеличению риска угрожающих жизни аритмий (Агеев Ф Е и др , 2000)
При проведении наших исследований в целом наджелудочковые нарушения ритма регистрировались у 86,5 больных, из них у 84,8% больных с ХСН 2 ф к , у 94,7% с ХСН 3 ф к и у 91,7% с ХСН 4.ф к
Выживаемость больных при отсутствии наджелудочковых аритмий составила 76,5%, при наличии аритмий - 56,7% (р<0,01)
При проведении исследований в целом желудочковые аритмии регистрировались у 83,3 больных, из них у 73,9 % больных с ХСН 2 фк, у 92,1% - 3 ф к и у 91,7% с ХСН 4 ф к
Выживаемость больных при отсутствии желудочковых аритмий составила 94,1%, при наличии аритмий - 41,2% (р<0,01)
Показанные в нашей работе данные свидетельствуют, что у исследованных больных по мере увеличения ф к ХСН возрастала частота суправентрикулярных и желудочковых аритмий высоких градаций и увеличивалась летальность Это согласуется с данными, полученными
Бойцовым С А, Подлесовым АМ (2001), указывающими на значимость проявлений аритмий для отдаленного прогноза Основными последствиями аритмий являются ухудшение системного и коронарного кровотока и падением сократительной функции миокарда (Боверия Л А , 1989, Воробьев Л П и соавт , 1992, 1993)
По нашим данным, БНПГ различной степени были у 22 больных (22,9%) Благоприятное течение болезни за два года наблюдения у больных при отсутствии БНПГ было в 77,1%, при наличии БНПГ - в 41,2% (р<0,05) Следовательно, наличие у больных БНПГ достоверно влияло на выживаемость
Это связано с тем, что наиболее характерными гемодинамическими сдвигами при блокаде левой ножки пучка Гиса являются увеличение времени изоволюмического сокращения и расслабления левого желудочка, времени изгнания, нарушение фазовой структуры систолы желудочков, увеличение нагрузки на левое предсердие, уменьшение времени изгнания, снижение насосной функции левого желудочка При этом увеличивается КДО, снижается ФВ, имеются признаки перегрузки левого предсездия и легочной гипертензии (Орлов Л Л и соавт, 1994)
При блокаде правой ножки пучка Гиса страдает преимущественно диастолическая функция сердца, при этом происходят достоверное увеличение периода напряжения миокарда правого желудочка, повышение конечного диастолического давления в правом желудочке и снижение его УО, уменьшение времени систолического и:,гнания
При проведении ЭхоКГ У О ЛЖ был достоверно выше у больных ИБС с ХСН 2 ф к по сравнению с ХСН 4 ф к и составил соответственно 82,5±12,4 и 65,3±12,5 мл (р<0,05)
Средние значения КДО и КСО ЛЖ имели схожую картину и достоверно отличались при ХСН 2, 3 и 4 ф к
ФВ достоверно снижалась по мере выраженности ХСН и составила при ХСН 2 ф к 52,6±11,0, при ХСН 3 ф к - 38,4±11,5 (р<0,05), при ХСН 4 ф к -
29,3±12,2% (р<0,01) Полненные данные согласуются с исследованиями, проведенными Giannuzzi Р (2001)
При анализе биохимических показателей группы больных ИБС с разными фк ХСН достоверно различались по таким показателям как уровень общего билирубина и ЛДГ В отношении других показателей достоверных различий выявлено не было
Главными прогностическими признаками, определяющими исход заболевания в течение двух тет, являлись наличие и степень выраженности у больных ХСН, аритмий и БНГТГ, а также возраст и пол больных
После проведенного лечения в основной группе в течение двух лет уменьшилось количество больных с ХСН и составило с ХСН 1 ф к 15 человек Количество больных ИБС с КСН 2 ф к до и после лечения уменьшилось с 46 до 35 пациентов (р<0,05), 3 ф к - с 38 до 26 (р<0,05) и 4 ф к - с 12 до 3 человек (р<0,05) Это связано с тем, что в отдаленном периоде болезни часть больных умерла, а у ряда пациентов на фоне проводимой комплексной терапии снизился фк ХСН
Это можно объяснить тем, что ингибиторы АПФ снижают частоту и степень выраженности ХСН (Мареев ВЮ, 2001, Kiowski W et al, 1996) Кроме того, имеются данные о том, -itо применение ингибиторов АПФ (в сочетании с сердечными гликозидами и мочегонными) увеличивает продолжительность жизни больных с ХСН и снижает летальность по сравнению с контрольной группой больных, леченных только сердечными гликозидами и диуретиками (Сорокин JIА и соавт, 2000, Adams К F et al, 2002, Burh S , Ou N , 2002)
В ряде работ показано, что назначение ингибиторов АПФ приводит к значительному улучшению гемодинамики, увеличению сердечного выброса у больных ИБС, за счет уменьшения пост- и преднагрузки (Cody R J , 1990, Edner М et al, 1996 )
При обследовании группы сравнения из 24 обследованных больных ИБС с наличием ХСН в отдаленные сроки (в течение двух лет) умерло 8 больных
(33,3%)
Среди умерших летальный исход наступил у 5 пациентов (62,5%) - от прогрессирующей ХСН, 1 больной (12,5%) умер в результате внезапной смерти, 2 человека (25,0%) - от ИМ
Следовательно, в группе сравнения выживаемость составила 66,7% Летальность в группе сравнения по отношению к основной группе в течение двух лет оказалась почти в 2 раза выше - 33,3 против 17,7% (р<0,01)
В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что главными прогностическими признаками, определяющими исход заболевания, являлись степень выраженности ХСН, наличие у больных аритмий, БНПГ Определенное влияние оказывали также возраст и пол больных
Комплексное лечение больных ИБС с длительным назначением ингибитора АПФ (эналаприла), приводило к достоверному снижению ф к ХСН, летальности и улучшению ряда гемодинамических показателей у больных основной группы по сравнению с группой сравнения
ВЫВОДЫ
1 Главными прогностическими признаками, достоверно определявшими исход течения ишемической болезни сердца в течение двух лет, являлись степень выраженности хронической сердечной недостаточности, наличие аритмий и блокад ножек пучка Гиса, а также возраст и пол больных
2 Наибольшие изменения клинического состояния больных и показателей внутрисердечной гемодинамики наблюдались у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью при переходе от второго к третьему и четвертому функциональным классам
При этом фракция выброса и ударный объем снижались при одновременном увеличении конечного диастолического и конечного систолического объемов
3 Выживаемость больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла) в течение двух лет составила 82,3% и была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой сравнения (66,7%)
4 Использование в комплексном лечении эналаприла приводило к уменьшению в отдаленном периоде количества больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью 2 и 3 функциональных классов
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Следует выделять в особые группы диспансерного наблюдения лиц с наиболее высоким риском смерти К ним относятся больные ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью мужского пола, в возрасте 61 года и старше, с наличием аритмий и блокад ножек пучка Гиса
2 В комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца с наличием хронической сердечной недостаточности с целью увеличения их выживаемости целесообразно назначать эналаприл в суточной дозе 20 мг
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Федоров В А Некоторые особенности гемодинамики и клинического течения у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии ингибиторами АПФ / А Б. Булычев, В А Федоров // Бюл НИИ кардиологии им В А Алмазова —2004.—Т 2, № 1 —С 210
2 Федоров В А Влияние ингибиторов АПФ на выживаемое! ь больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / В А Федоров // Бюл НИИ
кардиологии им В А Алмазова —2004 —Т 2, № 1 —С 215
3 Федоров В А Влияние ингибиторов АПФ на выживаемость больных ИБС / В А Федоров, А Б Булычев // Мед акад журн — 2004 — Т 4, № 3, прил 5 —С 241
4 Федоров В А Применение ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью / А Б Булычев, В А Федоров // Вестн Рос Воен -мед акад —2005 —Прил 1 (13) —С 66-67
5 Федоров В А Особенности клинического течения у больных с хронической сердечной недостаточностью / В А Федоров // Вестн Рос Воен -мед акад —2005 —Прил 1 (13) — С1 154-155
6 Федоров В А Выживаемость больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / А Б Булычев, С Н Шуленин, В А Федоров // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ» — СПб , "5 —С 30—31
7 Федоров В А Особенности гемодинамики и клинического течения у больных ишемической болезнью сердца г хронической сердечной недостаточностью / С Н Шуленин, А Б Булычев, В А Федоров // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ» — СПб , 2005 —С 156-157
8 Федоров В А Опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности / В Н Ардашев, С Н Шуленин, А Б Булычев, В А Федоров // Воен-мед журн —2006 — Т 177, №2 —С 53-54
9 Федоров В А Особенности гемодинамики у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / В А Федоров, А Б Булычев // Вестн Рос Воен-мед акад —2007 —Прил 1 (17) —С 328
Подписано в печать 3,1 о,ОТ, Формат60x84 '/,
Объем 1 п л_Тираж 100 зкз_Заказ № 711
Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Федоров, Владимир Анатольевич :: 2007 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные представления о классификации хронической 10 сердечной недостаточности.
1.2. Патогенетические особенности и диагностика хронической сердечной недостаточности.
1.3. Прогностическая значимость осложнений ИБС.
1.4. Влияние ингибиторов АПФ на выживаемость и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Общеклинические.
2.2.2. Специальные.
2.3. Методы математической обработки результатов.
ГЛАВА 3 .ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩА-ЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
3.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС.
3.2. Влияние эналаприла на выживаемость больных ИБС.
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩА-ЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
4.1. Влияние ингибиторов АПФ на функциональный класс хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.
4.2. Влияние проводимого лечения на функциональный класс хро- 68 нической сердечной недостаточности у больных группы сравнения
Введение диссертации по теме "Кардиология", Федоров, Владимир Анатольевич, автореферат
Актуальность исследования.
Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 40-50% всех смертельных исходов, причем более чем в 70% случаев смерть наступает от ишемической болезни сердца (ИБС) (Алмазов В.А., 2000). Однако, индивидуализация лечебных мероприятий у больных ИБС до настоящего времени недостаточно изученная проблема, несмотря на ее социальную и медицинскую значимость.
В связи с высокими показателями заболеваемости ИБС, с большим экономическим ущербом, с временной и полной утратой трудоспособности вопросы оптимизации медицинской помощи этой категории больных относятся к числу важнейших в клинической кардиологии.
В настоящее время ХСН страдает 1-2% населения в экономически развитых странах мира. ХСН является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада в связи с высокими расходами на лечение больных (Bristow M.R., 1993; PakerM. et al., 1996; Nolan J. et al., 1998; Zuccala G. et al., 2003).
По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет (Но К.К. et al., 1993; Cowie M.R. et al., 1997).
Проблема ИБС имеет огромное значение не только для гражданского здравоохранения, но и для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации. Лечение данной категории больных является актуальной медико-социальной проблемой, так как часто встречаются тяжелые осложнения, в том числе и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (Kannel W.B., 1989; Armstrong P., 2000; Lee D.S. et al., 2003).
В последнее десятилетие ХСН является одной из ключевых проблем кардиологии. Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа больных с наличием ХСН во всех странах. При этом значительно возрастают затраты на лечение таких пациентов.
Несмотря на достижения медикаментозной терапии, ХСН по-прежнему существенно снижает качество жизни больных и остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Бойцов С.А., 1996; Мареев В.Ю., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Braun-wald Е. et al., 2000; Cleland J.G., 1996, 2003).
В последние десятилетия отмечается несомненный прогресс в лечении ХСН, достигнутый благодаря внедрению в практику целого ряда новых лекарственных средств (Агеев Ф.Е и соавт. 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000, 2003; Бокерия Л.А., 1999; CONSENSUS, 1987; Mortara A. et al. 2000; YusufS. et al., 2003).
Смертность больных с ХСН при использовании самых современных лекарственных средств остается очень высокой, и через 1 год составляет 12,1%, через 2 года - 25,6% и через 3 года - 36,2%. (Cohn J.N., 1999, 2003).
В литературе встречается мало данных о том, какую роль играет длительное применение ингибиторов аниготензинпревращающего фермента (АПФ) на выживаемость больных, а также об их влиянии на тяжелые степени ХСН.
Цель работы.
Изучить особенности гемодинамики и выживаемости больных ИБС с ХСН тяжелой степени на фоне терапии эналаприлом.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние осложнений ИБС (наличие ХСН, нарушений ритма и проводимости) и ряда других факторов на отдаленный прогноз больных.
2. Исследовать гемодинамику и влияние эналаприла на выживаемость больных ИБС с ХСН в течение двухлетнего периода наблюдения.
3. Оценить изменения функциональных классов (ф.к.) ХСН у больных ИБС на фоне терапии эналаприлом.
Научная новизна.
В работе показано, что наибольшие изменения гемодинамики имеются у больных ИБС с ХСН 3 и 4 ф.к., что свидетельствует о важной роли сердечного фактора в прогрессировании ХСН.
Оценены роль, значение и изучена связь между клинической картиной заболевания и отдаленным прогнозом у больных ИБС на протяжении двух лет с помощью моделей пропорционального риска (моделей Кокса).
Выделены неблагоприятные прогностические признаки, влияющие на выживаемость больных ИБС с ХСН.
Установлено, что длительное применение эналаприла положительно влияет на выживаемость больных ИБС, уменьшает степень выраженности ХСН.
Практическая значимость работы.
У больных ИБС с помощью моделей пропорционального риска (моделей Кокса) по клиническим и инструментальным данным рассмотрены и проанализированы основные факторы, влияющие на выживаемость больных. К ним относятся выраженность ХСН, наличие аритмий и блокад ножек пучка Гиса (БНПГ), а также возраст и пол больных.
Анализ этих факторов позволяет оценить отдаленные исходы заболевания сроком до двух лет.
Доказано, что длительное использование эналаприла в дозе 20 мг в сутки положительно влияет на выживаемость больных ИБС, а также уменьшает функциональный класс ХСН.
Показана целесообразность длительного применения эналаприла в комплексном лечении больных ИБС при наличии ХСН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Главными прогностическими признаками, определяющими исход заболевания у больных ИБС в течение двух лет, являются: наличие ХСН, аритмий, БНПГ, возраст и пол больных.
2. При анализе клинической картины и параметров функционального состояния сердца у больных ИБС с ХСН наибольшие различия наблюдались у обследованных пациентов 3 и 4 функциональных классов.
3. При применении эналаприла у больных ИБС отмечается увеличение выживаемости и уменьшение степени выраженности ХСН.
Реализация работы. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в научной, диагностической и лечебной работах кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии, городской поликлинике № 219 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы докладывались на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ», посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2005), на Всероссийском съезда аритмологов (Москва, 2005), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности гемодинамики и выживаемости больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью тяжелой степени на фоне терапии эналаприлом"
ВЫВОДЫ
1. Главными прогностическими признаками, достоверно определявшими исход течения ишемической болезни сердца в течение двух лет, являлись: степень выраженности хронической сердечной недостаточности, наличие аритмий и блокад ножек пучка Гиса, а также возраст и пол больных.
2. Наибольшие изменения клинического состояния больных и показателей внутрисердечной гемодинамики наблюдались у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью при переходе от второго к третьему и четвертому функциональным классам.
При этом фракция выброса и ударный объем снижались при одновременном увеличении конечного диастолического и конечного систолического объемов.
3. Выживаемость больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла) в течение двух лет составила 82,3% и была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с группой сравнения (66,7%).
4. Использование в комплексном лечении эналаприла приводило к уменьшению в отдаленном периоде количества больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью 2 и 3 функциональных классов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Следует выделять в особые группы диспансерного наблюдения лиц с наиболее высоким риском смерти. К ним относятся больные ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью мужского пола, в возрасте 61 года и старше, с наличием аритмий и блокад ножек пучка Гиса.
2. В комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца с наличием хронической сердечной недостаточности с целью увеличения их выживаемости целесообразно назначать эналаприл в суточной дозе 20 мг.
88
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Федоров, Владимир Анатольевич
1. Алмазов В. А. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, Е.Г. Сергеева // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф. : материалы. — СПб., 1997. — С. 76-77.
2. Алмазов В.А. Основные причины заболеваемости и смертности. Новые направления современной медикаментозной терапии // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф. : материалы. — СПб., 2000. —С. 5.
3. Агеев Ф.Е. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца : некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Е. Агеев, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 15/16.1. С. 622-626.
4. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В .П. Лупанов. — М. : МЕДпресс-информ, 2002. — 296 с.
5. Балахметова С.А. Средние значения показателей факторов риска ишемической болезни сердца и их процентное распределение в Алма-Атинской популяции мужчин 20-54 лет / С.А. Балахметова, З.С. Жапарханова // Терапевт, арх. —1991. —Т. 63, № 1. —С. 17-20.
6. Баллюзек М.Ф. Гормоны сердца в формировании сердечно-сосудистой патологии / М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриценко, И.М. Кветной // Клинич. медицина.2005. — № 11. —С. 4-12.
7. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС : современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 17. — С. 685-693.
8. Беленков Ю.Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев. — М. : Медиа Медика, 2000.116 с.
9. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности // Сердеч. недостаточность. — 2001. — Т. 2, № 6. — С. 249250.
10. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердеч. недостаточность. — 2002. — Т. 3, № 1. — С. 7-12.
11. Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Г.П. Арутюнов, Ф.Т. Агеев // Сердеч. недостаточность. — 2002. — Т. 3, № 6. — С. 261-280.
12. Бойцов С.А. Резервные пути лечения хронической недостаточности кровообращения : клинико-экспериментальное исследование : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.А. Бойцов. — СПб., 1996. — 42 с.
13. Бойцов С.А. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов, A.M. Подлесов // Сердеч. недостаточность. — 2001. — Т. 2, № 5. — С. 224-227.
14. Бокерия JT.A. Тахиаритмии : диагностика и хирургическое лечение / JI.A. Бокерия. — JT. : Медицина, 1989. — 293 с.
15. Бокерия JI.A. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тез. докл. V Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1999. — С. 3-6.
16. Василенко В.Х. Кровообращение : недостаточность кровообращения // Большая мед. энцикл. — 2-е изд. — М. : Сов. энцикл., 1960. — Т. 14. — С. 543-602.
17. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Сердеч. недостаточность. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 107-110.
18. Васюк Ю.А. Особенности систолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Васюк, А.А. Козина, Е.Н. Ющук и др. // Сердеч. недостаточность. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 79-80.
19. Войтенко В.П. Факторы смертности и продолжительность жизни / В.П. Войтенко. — Киев : Здоров'я, 1987. — 143 с.
20. Воробьев Л.П. Функциональное состояние левых отделов сердца при блокаде левой ножки пучка Гиса / Л.П. Воробьев, И.В. Маев, Е.С. Вьючнова // Кардиология. — 1992. — Т. 32, № 7/8. — С. 28-31.
21. Воробьев Л.П. Состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Л.П. Воробьев, И.В. Маев, Е.С. Вьючнова // Кардиология. — 1993. — Т. 33, № 2. — С. 56-61.
22. Гасилин B.C. Диагностика хронических форм ишемической болезни сердца на разных этапах обследования больных // Кардиология. — 1986. — Т. 26, № 7. — С. 5-8.
23. Гасилин B.C. Стенокардия / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Медицина, 1987. — 238 с.
24. Глотов М.Н. Диастолическая функция левого желудочка / М.Н. Глотов, Н.А. Мазур // Кардиология. — 1994. — Т. 34, № 1. — С. 90-93.
25. Голицын С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти // Сердеч. недостаточность. — 2001. —Т. 2, № 5. —С. 201-208.
26. Горохова С.Г. Хроническая сердечная недостаточность в пожилом и старческом возрасте : (клинико-экономические аспекты) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Светлана Георгиевна Горохова ; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. — М., 2001. — 46 с.
27. Гришаев С.Л. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца / С.Л. Гришаев, А.С. Свистов, А.Э. Никитин. — СПб.: Изд-во Буковского, 2004. — 100 с.
28. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности : (предикторы, методы коррекции) // Кардиология.2003. — № 11. — С. 76-79.
29. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность : рук. для врачей / М.А. Гуревич. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : Мед. информ. агентство, 2005. — 279 с.
30. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. — М. : Медпрактика, 2000. — 207 с.
31. Джанашия П.Х. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний : учеб. курс / П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко. — М. : Рос. гуманитар, мед. ун-т, 1998. — 278 с.
32. Жаринов О.И. Нарушения расслабления миокарда : патогенез и клиническое значение / О.И. Жаринов, Л.Н. Антоненко // Кардиология. — 1995.1. Т. 35, №4. —С. 57-60.
33. Желнов В.В. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Желнов, И.Ф. Павлова, В.И. Симонов,
34. A.А. Батищев // Кардиология. — 1993. — Т. 33, № 5. — С. 12-14.
35. Захаров В.Н. Профилактика и лечение ишемической болезни сердца /
36. B.Н. Захаров. — Минск : Беларусь, 1990. — 221 с.
37. Зиц С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / С.В. Зиц. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : МЕДпресс, 2000. — 128 с.
38. Каган-Пономарев М.Я. Благоприятное влияние длительной терапии каптоприлом на гемостаз / М.Я. Каган-Пономарев, А.Б. Добровольский // Кардиология. — 1996. — Т. 36, № 5. — С. 40-43.
39. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца : стратегия и тактика лечения / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. — М.: Реафарм, 2003. — 256 с.
40. Колыгин Б.А. Индивидуальный прогноз и диспансеризация больных / Б.А. Колыгин, С.В. Лебедев // Лимфогранулематоз у детей / Б.А. Колыгин. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1990. — С. 185-192.
41. Корнеев Н.В. Использование эхокардиографии при обследовании больных с нестабильной стенокардией / Н.В. Корнеев, С.Я. Самосудова // Воен.-мед. журн. — 1993. — № 6. — С. 39-40.
42. Кошелева О.В. Опыт лечения гипертонической болезни ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / О.В. Кошелева, Ю.Н. Гришкин // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф.: материалы. — СПб., 1997. — С. 37-38.
43. Комаров Ф.И. Начальная стадия сердечной недостаточности / Ф.И. Комаров, Л.И. Ольбинская. —М. : Медицина, 1978. — 288 с.
44. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности / В.А. Крыжановский. — Запорожье : Знание-М : Знание, 1998. — 182 с.
45. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. — СПб.: Фолиант, 1997. — 318 с.
46. Кушаковский М.С. Опыт работы городского противоаритмического центра / М.С. Кушаковский, Р.А. Узилевская, Г.В. Шулутко и др. // Вестн. аритмологии. — 1993.— Т. 1. — С. 78-83.
47. Маев И.В. Изменения гемодинамики при блокадах ножек пучка Гиса / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова // Кардиология. — 1992. — Т. 32, № 4. — С. 80-83.
48. Маев И.В. Гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца с атриовентрикулярной блокадой / И.В. Маев, Л.П. Воробьев, Е.В. Филиппова // Кардиология. — 1994. — Т. 34, № 4. — С. 100-104.
49. Мазур Н.А. Антагонисты кальция. Профилактика повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти / Н.А. Мазур, Н.Н. Васильева, Т.С. Павлова и др. // Терапевт, арх. — 1992. — Т. 64, № 9. — С. 50-53.
50. Мазур Н.А. Фармакотерапия аритмий / Н.А. Мазур, А. Абдалла. — М. : Оверлей, 1995. — 222 с.
51. Малая Л.Т. Ритмы сердца / Л.Г. Малая, И.К. Латогуз, И.Ю. Микляев, А.Д. Визир. — Харьков : Основа, 1993. — 656 с.
52. Малая Л.Т. Хроническая недостаточность кровообращения / Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб, И.Д. Рачинский. — Киев, 1994. — 624 с.
53. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность : новейший справ. / Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб. — М. : Эксмо, 2004. — 960 с.
54. Мареев В.Ю. Лечение сердечной. недостаточности : достижения и перспективы // Кардиология. — 1991. — Т. 31, № 12. — С. 5-11.
55. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium medicum. — 1999. — № 3. — С. 109148.
56. Мареев В.Ю. Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Инотропная стимуляция сердца в эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и |3-адреноблокаторов // Кардиология. — 2001. —Т. 41, № 12. —С. 4-13.
57. Мареев В.Ю. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной смерти // Сердеч. недостаточность. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 52-58.
58. Мареев В.Ю. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности / В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Кардиология. — 2000. — Т. 3, № 3. — С. 109-114.
59. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф.З. Меерсон. — М. : Медицина, 1984. — 269 с.
60. Метелица В.И. Способность каптоприла усиливать антиангинальное действие изосорбида динитрата у больных со стабильной стенокардией напряжения / В.И. Метелица, С.Ю. Марцевич, М.П. Козырева и др. // Кардиология. — 1991. — Т. 31, № Ю. — С. 9-12.
61. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы её компенсации / Н.М. Мухарлямов. — М. : Медицина, 1978. — 247 с.
62. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. — М. : Медицина, 1981. — 158 с.
63. Мухарлямов Н.М. Болезни сердца и сосудов : рук. для врачей / Н.М. Мухарлямов ; под ред. Е.И. Чазова. — М. : Медицина, 1992. — Т. 2. — С. 475-508.
64. Николаева Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца : рук. для врачей / Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов. — М. : Медицина, 1988. —286 с.
65. Новиков В.И. Диастолическая функция сердца и сердечная недостаточность / В.И. Новиков, Т.М. Самойлович. — СПб.: СПбМАПО, 1996. — 24 с.
66. Новиков В.И. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности / В.И. Новиков, Т.Н. Новикова, С.Р. Кузьмина-Крутецкая, В.Е. Ироносов // Кардиология. — 2001. — № 2. — С. 78-85.
67. Обрезан А.Г. Изменения диастолической функции левого желудочка у больных с сердечно-сосудистой патологией : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Андрей Григорьевич Обрезан ; Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. — СПб., 1999. —40 с.
68. Обрезан А.Г. Хроническая сердечная недостаточность / А.Г. Обрезан, И.В. Вологдина. — СПб. : Вита Нова, 2002. — 318 с.
69. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. — 1994. — Т. 34, № 4. — С. 80-83.
70. Оганов Р.Г. Проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология СНГ. — 2003. —Т. 1, № 1. —С. 12-15.
71. Ольбинская Л.И. Коронарная и миокардиальная недостаточность : (патофизиология, диагностика, фармакотерапия) / Л.И. Ольбинская, П.Ф. Литвицкий. — М. : Медицина, 1986. — 269 с.
72. Ольбинская Л.И. Хроническая сердечная недостаточность / Л.И. Ольбинская, Ж.М. Сизова. — М.: Реафарм, 2001. — 343 с.
73. Орлов Л.Л. Особенности кардиореспираторных нарушений при атриовентрикулярных блокадах / Л.Л. Орлов, Л.П. Воробьев, И.В. Маев // Клинич. медицина. — 1993. — Т. 71, № 6. — С. 19-24.
74. Орлова Н.В. Нарушения ритма сердца у детей и их фармакотерапия / Н.В.Орлова, Т.В. Парийская, В.И. Гикавый. — Кишинев : Штиинца, 1993. — 133 с.
75. Перепеч Н.Б. Современные принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности // Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. А.Л. Мясникова : материалы. — СПб., 1999. —С. 145-146.
76. Перепеч Н.Б. Ингибиторы АПФ в терапии хронической сердечной недостаточности // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф. : материалы. — СПб., 2000. — С. 22-23.
77. Празднов А.С. Систолическое и диастолическое артериальное давление у больных стенокардией : (многолетние наблюдения) // Клинич. медицина. — 1992. — Т. 70, № 3/4. — С. 29-31.
78. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердеч. недостаточность. — 2001. — Т. 2, № 6. — С. 251— 276.
79. Русская Л.В. Анализ причин поступления в стационар и фармакоэкономическая значимость повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Русская. — М., 2004. — 23 с.
80. Сидоренко Б.А. Лекарственные средства, применяемые при лечении хронической сердечной недостаточности. Ч. 2. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. — 1995. — Т. 25, № 2. — С. 81-93.
81. Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. — 3-е изд. — М. : Миклош, 2004.— 319 с.
82. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. — М. : Медицина, 1991. —302 с.
83. Сыркин A. JI. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью : (аспекты низкой приверженности лечению) / А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская, А.И. Дзантиева и др. // Сердце. — 2003. — Т. 2. — С. 72-77.
84. Терещенко С.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердеч. недостаточность. — 2000. —Т. 1, № 2. — С. 1-10.
85. Трусова Г.Л. Состояние диастолической функции у больных ИБС с мерцательной аритмией / Г.Л. Трусова, И.В. Титенков, А.П. Махнов // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч-практ. конф. : материалы. — СПб., 2000. — С. 181.
86. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. — 1997. — Т. 37, №5. —С. 63-67.
87. Чазов Е.И. Очаговые дистрофии и некрозы миокарда : (инфаркт миокарда) // Руководство по кардиологии / под ред. Е.И. Чазова. — М. : Медицина, 1982. — Т. 3. — С. 49-106.
88. Чурина С.К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста / С.К. Чурина. — Л. : Наука, 1983. — 133 с.
89. Шляхто Е.В. Осложнения инфаркта миокарда // Неотложная кардиология : достижения и перспективы : материалы конф. — СПб., 1996. — С. 28-31.
90. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердеч. недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 1. -— С. 19-21.
91. Шубик Ю.В. Антиаритмические эффекты ингибиторов АПФ // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф.: материалы. — СПб., 2000. — С. 85-86.
92. Шубик Ю.В. Эналаприл в лечении желудочковых аритмий // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : науч.-практ. конф.: материалы. — СПб., 2000. — С. 86-87.
93. Adams K.F. Clinical benefits of low serum digoxin concentrations in heart failure / K.F. Adams, M. Gheorghiade, B.F. Uretsky et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 946-953.
94. Akiyama T. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death : an insight from recent multicenter randomized clinical trials // Keio. J. Med. — 1996. — Vol. 45, N4. —P. 313-317.
95. Anand I.S. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction / I.S. Anand, D. Liu, S.S. Chugh et al. // Circulation. — 1997. — Vol. 96, N 11. — P. 3974-3984.
96. Armstrong P. Left ventricular dysfunction : causes, natural history, and hopes for reversal // Heart. — 2000. — Vol. 84, suppl. 1. — P. 115-117.
97. Bauer L.H.D. Does treatment with enalapril in patients with congestive heart failure improve left ventricular diastolic function? / L.H.D. Bauer, H. van Exel, C.V. Manger et al. // Europ. Heart J. — 1989. — Vol. 10, N 2. — P. 230.
98. Benhorin J. Occurrence characteristics and prognostic significance of early postacute myocardial infarction angina pectoris / J. Benhorin, M.L. Andrews, E.D. Carleen, A.J. Moss // Amer. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 62, N 10. — P. 679685.
99. Braunwald E. Heart disease / ed. by Eugene Braunwald. — 5th ed. — Philadelphia : Saunders, 1997. — xxxviii, 1996 p.
100. Braunwald E. Congestive heart failure : fifty years of progress / E. Braunwald, M. Bristow // Circulation. — 2000. — Vol. 102, N20, suppl. 4. — P.1414-1423.
101. Brezins M. Comparison of patients with acute myocardial infarction with and without ventricular fibrillation / M. Brezins, S. Elyassov, I. Elimelech, N. Roguin // Amer. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 78, N 8. — P. 948-950.
102. Bristow M.R. Changes in myocardial and vascular receptors in heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1993. — Vol. 22, N 4, suppl. A. — P. 61A-71 A.
103. Bristow M.R. Tumor necrosis factor alpha and cardiomyopathy // Circulation. — 1998. —Vol. 97, N 14. —P. 1340-1341.
104. Burch S. Current indications for ACE inhibitors and hope for the future / S. Burch, N. Ou // Amer. J. Manag. Care. — 2002. — Vol. 8. — P. 478-490.
105. Campbell N.C. Cardiac rehabilitation in Scotland: is current provision satisfactory? / N.C. Campbell, J.M. Grimshaw, J.M. Rawles, L.D. Ritchie // J. Public. Health. Med. — 1996. — Vol. 18, N 4. — P. 478-480.
106. Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulations — 1976. — Vol. 54, N3. —P. 522-523.
107. Cannon R.O. Limited coronary flow reserve after dipyridamole in patients with ergonovine-induced coronary vasoconstriction / R.O. Cannon, W.H. Schenke, M.B. Leon et al. //Circulation. — 1987. — Vol. 75, N 1. — P. 163-175.
108. Carter-Grinstead W. The myocardial reninangiotensin system : existence, importance, and clinical implications / W. Carter-Grinstead, J.B. Yong // Amer. Heart J. — 1992. — Vol. 123, N 4. — P. 1039-1045.
109. Cheesman M.G. Central role of echocardiography in the diagnosis and assessment of heart failure. British Society of Echocardiography / M.G. Cheesman, G. Leech, J. Chambers et al. // Heart. — 1999. — Vol. 80, suppl. 1. — P. S1-S5.
110. Cleland J.G. How do ACE inhibitors reduce mortality in patients with leftventricular dysfunction with and without heart failure : remodelling, resetting, or sudden death? / J.G. Cleland, S. Puri // Brit. Heart J. — 1994. — Vol. 72, N 1. — P. 81-86.
111. Cleland J.G. From left ventricular dysfunction to heart failure // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. — 1996. —Vol. 89, N 11. —P. 1397-1402.
112. Cleland J.G. The EuroHeart Survey programme — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe / J.G. Cleland, K. Swedberg, F. Follath et al. // Europ. Heart J. — 2003. — Vol. 24, N 5. — P. 442^175.
113. Cohn J.N. Prognosis of congestive heart failure and predictors of mortality / J.N. Cohn, T.P. Rector // Amer. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 62, N 2. — P. 25A-30A.
114. Cohn J.N. Inotropic therapy for heart failure. Paradise postponed // N. Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 320, N 11. — P. 729-731.
115. Cohn J.N. Mechanisms in heart failure and the role of angiotensin-converting enzyme inhibition // Amer. J. Cardiol. — 1990. — Vol.66, N1. — P. 2D-6D.
116. Cohn J.N. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk : towards a revised definition of hypertension // J. Hypertens. — 1999. — Vol. 16, N 12, pt. 2. —P. 2117-2124.
117. Cohn J.N. Val-HeFT : changing the heart failure horizon // Europ. Heart J. — 2003. — Vol. 5, suppl. C. — P. 25-28.
118. Cody R.J. Pharmacology of angiotensin-converting enzyme inhibitors as a guide to their use in congestive heart failure // Amer. J. Cardiol. — 1990. — Vol. 66, N 1. — P. 7D-11D.
119. Comparative effects of therapy witn captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group // JAMA. — 1988. — Vol. 259, N 4. — P. 539-544.
120. Cowie M.R. The epidemiology of heart failure / M.R. Cowie, A. Mosterd, D.A. Wood et al. // Europ. Heart J. — 1997. — Vol. 18, N 2. — P. 208-225.
121. Dafoe W. Current trends in cardiac rehabilitation / W. Dafoe, P. Huston // Can. Med. Assoc. J. — 1997. — Vol. 156, N 4. — P. 527-532.
122. Dietz R. Neue Aspekte der ACE-Hemmer-Behandlung bei Herzinsuffizinenz / R. Dietz, K.J. Osterziel // Z. Kardiol. — 1996. — Bd. 85, H. 2. — S. 241-246.
123. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure : results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N. Engl. J.Med. —1987. —Vol. 316, N 14. —P. 1429-1435.
124. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. The SOLVD Investigators //N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325, N 5. — P. 293-302.
125. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. — 1999. — Vol. 353, N 9169. — P. 2001-2007.
126. Ertl G. Moglichkeiten einer ACE-Hemmer-therapie akuter myokardischemie / G. Ertl, B. Bauer, P. Gaudron et al. // Klin. Wochenschr. — 1991. —Bd. 69, H. 1. —S. 10-19.
127. Fournier J.A. Myocardial infarction in men aged 40 years or less : a prospective clinical-angiographic study / J.A. Fournier, A. Sanchez, J. Quero et al. // Clin. Cardiol. — 1996. — Vol. 19, N 8. — P. 631-636.
128. Gadsbol N. Left ventricular volumes in the recovery phase after myocardial infarction, left ventricular function and 1 year mortality / N. Gadsbol, P.F. Hoilund-Carlsen, J.H. Badsberg et al. // Europ. Heart J. — 1990. — Vol. 11, N7. —P. 791-799.
129. Giles T.D. Optimizing the treatment of heart failure // Current Opinion in Cardiology. — 1994. — Vol. 85, N 9. — P. 21-26.
130. Greens H.L. Classification of deaths after myocardial infarction as arrhythmic or nonarrhythmic. (The cardiac arrhythmia pilot study) / H.L. Greens,
131. D.W. Richardson, A.H. Barker et al. // Amer. J. Cardiol. — 1989. — Vol. 63, N 1.1. P. 1-6.
132. Griffith L.S. Correlation of coronary afteriography after acute myocardial infarction with predischarge limited exercise test response / L.S. Griffith,
133. E. Varnauskas, J. Wallin et al. // Amer. J. Carliol. — 1988. — Vol. 61, N4. — P. 201-207.
134. Guyatt G.H. The 6-minite walk : a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure / G.H. Guyatt, M.J. Sullivan, P.J. Thompson et al. // Can. Med. Ass. J. — 1985. — Vol. 132, N 6. — P. 919-923.
135. Haude M. Sublingual captopril in patients with unstable angine / M. Haude, R. Erbel, W. Tscholbar et al. // Europ. Heart J. — 1989. — Vol. 10, N 1.1. P. 83.
136. Herrmann D.J. Optimizing resuscitation outcomes with pharmacologic therapy / D.J. Herrmann, C.L. Raehl // Crit. Care Nurs Clin. North Amer. — 1993. — Vol. 5, N 2. — P. 247-259.
137. Ho K.K. The epidemiology of heart failure. The Framingham study / K.K. Ho, J.L. Pinsky, W.B. Kannel, D. Levy // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1993. — Vol. 22, suppl. A. — P. 6-13.
138. Huizer T. Captopril inhibits angiotensin I induced coronary flow reduction in isolated rat heart / T. Huizer, P. van der Meer, J.W. de Jong // Europ. Heart J. — 1989. — Vol. 10, N 2. — P. 240.
139. Kannel W.B. Epidemiological aspects of heart failure // Cardiol. Clin. — 1989. — Vol. 7, N 1. — P. 1-9.
140. Kiowski W. Clinical benefit of angiotensin-converting enzyme inhibitors in chronic heart failure / W. Kiowski, G. Sutsch, L. Dossegger // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1996. — Vol. 27, N 2. — P. 19-24.
141. Kober L. Trandolaprils betydning for overlevelse efter AMI hos patienter med nedsat funktion af venstre ventrikel. TRACE Study Group / L. Kober, C.T. Torp-Pedersen, J.E. Carlsen et al. // Ugeskr. Laeger. — 1997. — Vol. 159, N11. —P. 1616-1622.
142. Konstam M.A. Angiotensin converting enzyme inhibition in asymptomatic left ventricular systolic dysfunction and early heart failure // Europ. Heart J. — 1995. — Vol. 16, N 1. — P. 59-64.
143. Kubler W. ACE inhibitors in heart failure : effect on mode of death // Europ. Heart J. — 1997. — Vol. 18, N 1. — P. 3-4.
144. Langtry H.D. Lisinopril : a review of its pharmacology and clinical efficacy in elderly patients / H.D. Langtry, A. Markham // Drugs. Aging. — 1997. — Vol. 10,N2. —P. 131-166.
145. Lazzara R. Geniration of arrhythmias in myocardial ischemia and infarction / R. Lazzara, B. Scherlag // Amer. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 61, N 2. — P. 20A-26A.
146. Lee D.S. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure : derivation and validation of a clinical model / D.S. Lee, P.S. Austin, J.L. Rouleau et al. // JAMA. — 2003. — Vol. 290, N 19. — P. 2581-2587.
147. Linn W.D. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in left ventricular dysfunction // Pharmacotherapy. — 1996. — Vol. 16, N 2. — P. 50S-58S.
148. Litwin S.E. Captopril enhances intracellular calcium handling and beta-adrenergic responsiveness of myocardium from rats with postinfarction failure / S.E. Litwin, J.P. Morgan // Circ. Res. — 1992. — Vol. 71, N 6. — P. 797-807.
149. Lown B. Approaches to sudden death from coronary heart disease / B. Lown, M. Wolf// Circulation. — 1971. — Vol. 44, N 1. — P. 130-142.
150. Lown B. Sudden cardiac death : the major challenge confronting contemporery cardiology // Cardiology. — 1979. — Vol. 43, N 2. — P. 313-328.
151. Lown B. Role of higner nervous activity in sudden cardiac death // Jap. Circulat. J. — 1990. — Vol. 54, N 6. — P. 581-602.
152. Martensson J. Male patients with congestive heart failure and their conception of the life situation / J. Martensson, J.E. Karlsson, B. Fridlund // J. Adv. Nurs. — 1997. — Vol. 25, N 3. — P. 579-586.
153. Maseri A. Ischemic heart disease : a rational basis for clinical practise and clinical research / Attilio Maseri. — New York : Churchill Livingstone, 1995. — xiv, 713 p.
154. Meredith P.A. Importance of trough : peak ratios in treatment of blood pressure in post-myocardial infarction and heart failure settings // J. Hum. Hypertens. — 1997. —Vol. 11, N 1. — P. 39-43.
155. McMurray J.J. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure / J.J. McMurray, S. Stewart // Heart. — 2000. — Vol. 83. — P. 596-602.
156. Messerly F.N. Hypertensive left ventricular hypertrophy, ventricular arrhythmias and sudden death / F.N. Messerly, T. Grodzicki // Europ. Heart J. — 1992. — Vol. 13, suppl. D. — P. D66-D69.
157. Michel B.C. Economic aspects of treatment with captopril for patients with asymptomatic left ventricular dysfunction in the Netherlands / B.C. Michel, M.J. Al, W.J. Remme et al. // Europ. Heart J. — 1996. — Vol. 17, N 5. — P. 648650.
158. Packer M. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group / M. Packer, M.R. Bristow, J.N. Cohn et al. // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334, N 21. — P.1349-1355.
159. Pitt B. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure : (evaluation of losartan in the elderly study, ELITE) / B. Pitt, R. Segal, F.A. Martinez et al. // Lancet. — 1997. — Vol. 349, N 9054. — P. 747752.
160. Plosker G.L. Captopril : a review of its pharmacology and therapeutic efficacy after myocardial infarction and in ischaemic heart disease / G.L. Plosker, D. McTavish // Drugs. Aging. — 1995. — Vol. 7, N 3. — P. 226-253.
161. Rywik S.L. Heart failure in patients seeking medical help at outpatients clinics. Pt. 1. General characteristics / S.L. Rywik, H. Wagrowska, G. Broda, A. Sarnecka // Europ. J. Heart Fail. 2000. — Vol. 2, N 4. — P. 413-421.
162. Satler L.F. Reduction in coronary heart disease : clinical and anatomical considerations / L.F. Satler, D.L. Pearle, C.E. Rackley // Clin. Cardiol. — 1989. — Vol. 12, N8.—P. 422—426.
163. Scholkens B.A. ACE-Hemmungmechanismen einer «kardioprotection» bei akuten myokardischemie / B.A. Scholkens, W. Lenz // Klin. Wochenschr. — 1991. —Bd. 69, H. 1. —S. 1-5.
164. Shephard R.J. Exercise for patients with congestive heart failure // Sports. Med. — 1997. — Vol. 23, N 2. — P. 75-92.
165. Simko F. ACE-inhibitory v liecbe chronickeho zlyhania srdca : patofyziologicke principy protektivneho ucinku / F. Simko, I. Riecansky // Bratisl. Lek. Listy. — 1996. — Vol. 97, N 10. — P. 583-586.
166. Singh B.N. Choice and chance in drug therapy of cardiac arrhythmias : technique versus drug-specific responses in evaluation of efficacy // Amer. J. Cardiol. — 1993. —Vol. 72, N16. —P. 114F-124F.
167. Teicholz L.E. Problems in echocardiographic volume determination : echocardiography correlations in the presence or absence of asynergy / L.E. Teicholz, T. Krevlen, M.V. Herman, R. Gorlin // Amer. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 37, N 1. —P. 7—11.
168. Yen R.S. Diagnostic and prognostic accuracy of the exercise electrocardiogram in patients with preexisting right bundle branch block / R.S. Yen, C. Miranda, V.F. Froelicher // Amer. Heart. J. — 1994. — Vol. 127, N 6. — P. 1521-1525.
169. Yusuf S. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction / S. Yusuf, M.A. Pfeffer, K. Swedberg et al. // Lancet. — 2003. — Vol. 362, N 9386. — P. 777-781.
170. Zarifis J. Acute admissions with atrial fibrillation in a British multiracial hospital population / J. Zarifis, G. Beevers, G.Y. Lip // Brit. J. Clin. Pract. — 1997. — Vol. 51, N2. —P. 91-96.
171. Zuccala G. The effects of cognitive impairment on mortality among hospitalized patients with heart failure / G. Zuccala, C. Pedone, M. Cesari et al. // Amer. J. Med. — 2003. — Vol. 115, N 2. — P. 97-103.