Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гемодинамические и гормонально-метаболические механизмы физической работоспособности при ишемической болезни и некоторых эндокринных заболеваниях

'чИ**

О чМПИПСТЕ

РСТПО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛЮСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК (616.124.2-005.4+616.441-008.6): 615.849

ЗАЕВ АНАТОЛИЙ ПЕТРОВИЧ

ГЕМОДИНАМИЧЕСКНЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ИШЕМНЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И НЕКОТОРЫХ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.06 - "Кардиология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора 1МСДНШ1НСКПХ наук

Москва -1994

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные консультанты: академик РАМП, профессор Е.11.Соколов доктор медицинских наук, профессор П.И. Марокко

Официальные оппоненты: заслуженный дея гель науки России, доктор медицинских наук, профессор П.М. Кнреев академик РАМИ, профессор И.Г. Лкмаев доктор медицинских наук, профессор Д.М. Аронов

Ведущее учреждение - Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт.

Зашита состоится (УСЖбСь/сА 1994 г.

на заседании Специализированного совета Д 084.08.01 при Московском

медицинском стоматологическом институте

( 103473, г. Москва, ул.Долгоруковская, 18, строение 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (г. Москва, ул. Вучетича, 10-а)

аи " и^Л^/ыЯ

Автореферат разослан "' ^ " СУ*-*-* ,1994 г.

I

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуалыюсть проблемы. Вопросы гемодинамнмеского и гормонального обеспечения физической работоспособности привлекают все большее внимание исследователей в связи с особенной ролью в адаптации сердечно-сосудистой и эндокринной систем, чутко реагирующих на изменение гомеостаза.

Бурный научно-технический прогресс, урбанизация и акселерация жизни, повышение уровня эмоциональной напряженности привели в последние годы к росту психосоматической патологии, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из основных причин смертности населения - вышла на первое место (Л.Е.Паннн,1983; Н.А.Мазур,1985; Е.И.Соколов,1991; Д.М.Аронов,1992). Особенно неблагоприятно прогностическое значение этого заболевания, если оно сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке.

Изучение патогенеза ИБС является важнейшей проблемой кардиологии. Одной из причин нарушения коронарного кровообращения у больных ИБС большинство авторов считает атеросклеротическое поражение коронарных артерий (А.М.Вихерт, 1974,1979; С.Б.Фитилев,1988). Ё то же время происхождение атеросклероза остается неясным. С помощью коронарографии установлено, что около 10 процентов болькых ИБС не имеют атеросклеротического поражения венечных артерий (Н.К.<1>уркало,Н.В.Ришко,1984; Е.И.Чазов, 1992; БХТЬогг.рзоп е1 а1., 1977). Не исключено, что в основе этого заболевания лежат стрессовые факторы, пусковые механизмы и последствия которых далеко не изучены. Не решен вопрос о механизмах устойчивости сердечно-сосудистой деятельности к физической нагрузке и путях их использования для разработки профилактических мероприятий.

Широкое распространение получает концепция развития ИБС с позиции общего адаптационного синдрома, в формировании которого играет роль функциональное состояние гормональной системы ( Р.Г.Оганов и соавт.,1979; Л.С.Славина, 1979; Ф.З.Меерсои, 1981, 1984, 1993; В.М. Дильман, 1987; Л.И.Левина, 1989; Н.ЗеГуе, 1956,1974). Согласно представлениям авторов, гормонально-метаболический дисбаланс представляет ведущее неспецифическое звено патогенеза ИБС. Таким образом, возникло перспективное научное направление -кардиологическая эндокринология, целью которой является изучение функционального состояния эндокринной системы у больных с заболеванием сердечно - сосудистой системы (ССС). Частое сочетание нарушений функций :ердечно-сосудистой и эндокринной систем отражает наличие общих патогенетических механизмов, в частности, в области энергообеспечения,

. поддерживаемого свободными жирными кислотами и глюкозой и регулируемого гормоном роста к инсулином (B.C.Генес, 1980; М.Г.Глезер, И.П.Москаленко, 1983; В.М. Дильман, 1984,1987; А.Г.Мазовецкий,В.1С.Великов,1987; И.К.Шхвацабая,1987; Е.Ф.Давнденкова,И.С.Либерман,1988). Однако их взаимосвязи и закономерности развития ИБС у части больных с эндокринной патологией до конца не выявлены. По этой причине отсутствует единое мнение врачей на ведение больных с сочетанной патологией миокарда. Клинический опыт и результаты специальных исследований (Р.М.Дониш,1977; В.И.Маколкин и соавт.,1984; Т.А.Алиев и соавт.,1985; Н.Т.Старкова, В. П. Кандрор, 1991) свидетельствуют о пониженной физической выносливости при ИБС и эндокринных заболеваниях, особеннопри их сочетании. Но пока нет четких общепринятых представлений о механизмах снижения толерантности к физической нагрузке и рекомендации по ее повышению.

Оздоровительная роль физической активности определяется правильной ее дозировкой применительно к каждому человеку, соразмерно его тренированности и состояния здоровья. Тем не менее еще не выработаны критерии, определяющие границы оптимальных рекомендаций по дозированию физической нагрузки (Н.М.Рудный,В.А.Бодров, 1983,1987; А.Г.Дембо.Э.В.Земцовскпй, 1989).

Одним из важных вопросов кардиологии является совершенствование ранней диагностики ИБС . Выявлению начальных признаков функциональных нарушений способствует применение физических н медикаментозных тестов (В.П.Померанцев, 1979; Н.М.Амосов,Я.А.Бендет, 1984; В.С.Задионченко и соавт.,1984; Б.М.Лнповец-киГ(,1985; И.В.Аулик, 1990; M.Sullivan el а!., 1984). Однако большой процент сомнительных и недостоверных результатов нагрузочных проб побуждает к дальнейшему совершенствованию методик и поиску новых средств диагностики ИБС.

Дальнейшая разработка функциональных проб призвана способствовать более точному определению энергетических затрат и резервов, особенностей механизмов адаптации и деадаптации к нагрузкам, углубленному изучению патогенеза снижения физической работоспособности, уточнению роли атеросклероза в происхождении тсй или иной эндокринной патологии и значения гормональных факторов в развитии ИБС, определению границ нормы и патологии, диагностированию пограничных состояний.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы явилось определение гемодннамических и гормонально - метаболических факторов снижения ч путей повышения физической работоспособности у больных ИБС и эндокринными заболеваниями, а также у здоровых людей с факторами риска развития коронарогенных и эндокринных поражений миокарда на основе усовершенствования методов инструментальной и лабораторной диагностики.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать центральную н внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС, больных эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом I и II типов, гипер- и гипотиреозом, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом) и здоровых лиц, в том числе с риском развития коронарогениых н эндокринных заболеваний.

2. Провести сравнительное изучение реакции сердечно-сосудистой системы на велоэргометрню (ВЭМ) у больных ИБС, перечисленными эндокринными заболеваниями и у здоровых лиц и анализ зависимости полученных результатов от уровня физической работоспособности обследованных групп.

3. Оценить гормональное обеспечение физической нагрузки у больных ИБС, эндокринными заболеваниями и у здоровых лиц.

4. Сопоставить энергетические затраты и резервы у перечисленных групп обследуемых по данным изучения метаболизма в покое и при нагрузочных пробах.

5. Изучить гемодннамические и гормонально-метаболические причины разной степени физической выносливости у здоровых люден.

6. Определить патогенетически обоснованные пути оптимизации физической деятельности обследованных групп здоровых и больных людей.

Научная попита исследования. Для выявления причин разной степени физической выносливости здоровых людей впервые было применено деление на подгруппы по энергетическому коэффициенту толерантности - одному из наиболее объективных велоэргометрических показателей физической работоспособности. Впервые применены при обследовании больных ИБС н здоровых люден методы сочетания велоэргометрии с инсулиновой пробой, при исследовании больных сахарным диабетом - сочетание ВЭМ с внутривенным введением 201 XI.

Разработан комплекс гемодинамических и гормонально-метаболических исследований в покое, позволяющий прогнозироиать уровень физической работоспособности, обусловленный особенностями гормональной регуляции и преобладанием аэробных или анаэробных путей метаболизма.

В ходе нагрузочных проб выявлены закономерности дисфункции, ССС и нарушений гормонально-метаболических процессов, сопровождающихся снижением толерантности к физической нагрузке.

Впервые установлено, что особенностью больных ИБС и здоровых лиц с риском развития этого заболевания является достижение пороговой физической нагрузки путем гиперстимуляцтш систем гипоталамо-гипофнзарно-надпочеччнковой (ГГНС) и снмпатоадреналовой (САС) в связи с наличием тканевой гипоксии н неэффективным действием инсулина.

Практическая значимость работы. Использование сочетания радиоизотопных исследований, медикаментозных проб и субстратных нагрузок с велоэргометрией является более перспективным, по сравнению с изолированным»

пробами, в связи со значительным повышением их чувствительности к изменениям гомеостаза.

Выбранное нами и разработанное направление исследования роли гипоксии и снижения пострецепторного действия инсулина является прогрессивным для изучения патогенеза различных заболевании и поиска средств их коррекции.

Предложенный комплекс инструментальных и биохимических исследований является весьма результативным при изучении ИБС, способствуя выявлению ранних, доклинических, признаков нарушения метаболизма и дисфункции регуляторпых систем.

Методами статистической корреляции определены математические критерии физического здоровья и дисфункции изучаемых функциональных систем.

В ходе нагрузочных проб установлен комплекс показателен высокой физической работоспособности.

Составлены рекомендации по физической реабилитации различных групп обследуемых, п том числе больных ИБС в сочетании с эндокринной патологией.

ВпсЛренш'. Результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения больных кардиологических, эндокринологических, терапевтических отделений Спасо-Перовского госпиталя мира и милосердия, госпиталя инвалидов Отечественной войны г. Москвы, лечебных учреждений Ленинского, Подольского и Люберецкого районов Московской области. Новые положения, полученные в работе, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней N 3, курса эндокринологии, кафедры биохимии MMCII им. H.A. Семашко. Тема " Методика проведения и диагностические возможности ннсулнновой пробы" отражена в сборнике "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней" ( Москва, 1992 ) и в материалах юбилейной конференции Научно-исследовательского центра (НИЦ) MMCII им. H.A. Семашко (Москва, 1993).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры внутренних болезней N 3 с курсом эндокринологии и профессиональных болезней лечебного факультета ММСН им. H.A. Семашко.

Материалы диссертации доложены на V Всероссийском еьезде терапевтов (Горький, 1982), на V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988), на IV Всесоюзном съезде патофизиологов ( Кишинев, 1989), па VI Всероссийском съезде терапеьтов ( Горький,1989), на конференции эндокринологов Эстонии ( Таллинн, 1990), на II Всероссийском съезде эндокринологов ( Челябинск,1991), на Всероссийской коиференцип"Псн\офизнологпческие аспекты целенаправленной деятельности человека" ( Суздаль, 1992 ), на научной конференции геронтологов Украины "Ускоренное старечие, связь с возрастной патологией" (Киев, 1992), на юбилейной конференции НИЦ ММСП нм. H.A. Семашко (Москва, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Структура и опъе.и диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на страницах машинописи,

иллюстрирован рисунками и таблицами. Список литературы содержит

источника, в том числе отечественных и иностранных.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено обследование 220 здоровых лиц (32 женщины и 188 мужчин) 1853 лет, не занимающихся регулярно спортом, не имеющих в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринном систем.

В группу 252 больных ИБС (38 женщин и 214 мужчин) трудоспособного, возраста (25-58 лет) включены больные с постпнфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения 1-Й функционального класса, спустя 3-10 лет после перенесенного инфаркта миокарда, без клинических признаков недостаточности кровообращения, без сопутствующих эндокринных заболеваний и хронической патологии других органов и систем, при АД не выше 160/95 мм рт ст и ожирении не выше [ степени. Диагноз ИБС. ставился на основании жалоб, анамнеза п клинического обследования, верифицирован электро- и эхокярднографней, ВЭМ, коронорографией. 87 человек относились к категории физического, 165 -умственного труда.

В группу больных сахарным диабетом ( 76 человек ) включено 30 больных инсулинзавнсимым диабетом - ПЗСД ( из них 8 женщин, 22 мужчин 21-53 лет с длительностью заболевания от I до 15 лет) и 46 больных инсулиннезавнсимым диабетом-ПНСД, (из них II женщин и 35 мужчин 42-58 лет, с длительностью заболевания от 22 до 17 лет) легкой и среднетяжелон формы, в стадии компенсации, без клинических признаков недостаточности кровообращения.

В группу больных тиреотоксикозом вошли 66 больных диффузным токсическим зобом (27 женщин и 39 мужчин) 20-55 лет с длительностью заболевания от I до 6 лет среднетяжелой формы, в стадии компенсации, без клинических признаков недостаточности кровообращения. В группу больных первичным гипотиреозом включено 44 человека (28 женщин и 16 мужчин) 29-56 лет среднетяжелой формы заболевания длительностью от 3 до 20 лет, в стадии компенсации, без клинических признаков сердечной недостаточности.

В группу больных пубертатно-юношеским диспнтуитаризмом (ПЮД) вошли 60 юношей 16-22 лет с выраженным ожирением (индексом массы тела от 25 до 35 кг/м2) и транзи горной гипертонией.

Всем пациентам проводили ВЭМ по стандартной методике, с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ н ВКПЦ АМН СССР (1981, 1987) на велоэргометре "Siemens-Elema "( Швеция), с непрерывным ступенчатым возрастанием каждые 3 минуты мощности нагрузки на 25-50 Ватт.

При проведении ВЭМ пороговой мощностью ( Мпор) считали последнюю ступень нагрузки, выполненную и течение 3 минут. Максимальное потребление кислорода (МПК) рассчитывали по таблицам (P.O.Astrund, K.M. Rodahl, 1970) в зависимости от Мпор, величины максимального учащения пульса и пола обследуемого. Должное максимальное потребление кислорода (ДМПК), энергетический и пульсовой коэффициенты толерантности (ЭКТ и ПКТ) определяли по таблицам, учитывающим пол, возраст и массу тела обследуемого ( Б.П. Преварскнй, Г.А. Буткевич, 1985).

Вычисляли также параметры: объем выполненной работы (ОВР); число сердечных сокращений исходное, перед началом работы на велоэргометре (ЧССнсх), и пороговое (ЧССнор); отношение ЭКТ7ПКТ; индекс хромотромного резерва сердца (МХР); систолическое артериальное давление исходное (САД исх) и при пороговой нагрузке(САД пор); индекс инотронного резерва (НИР); днастоли-ческое артериальное давление исходное (ДАД нсх) и пороговое (ДАД пор); среднее артериальное давление исходное (АДср исх) и пороговое (АДср пор); индекс "давле-ние/пульс"нсходный (ИД/Пнсх) и ' пороговый (11Д/Ппор); "двойное пронзвсде-нне"(ДП) исходное и пороговое, и их соотношение (КДП); индекс энергетических затрат (ИЭЗ), вычисляемый как отношение ДПпор к ОВР, уменьшенному в 100 раз.

Эхокардиографшо выполняли на аппарате SKJ-5000 ( фирма "Xonix", Англия) путем М- и секторального сканирования. По общепринятым методикам ( II.M. Мухарлямов, IO.H. Беленков, 1981) изучали показатели центральной и внутрнсердечпон гемодинамики: минусный (МО) и ударный (УО) объемы, сердечный (СИ) » ударный (УИ) индексы, общее периферическое сопротивление (ОПС), удельную мощность леиого желудочка (УМ), конечный систологический (КСО) н конечный днастолическнй (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения подокон миокарда (V cf), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% AS), скорость сокращения (СС) и скорость расслабления (СР) задней стенки левого желудочка, массу миокарда (ММ) и индекс массы миокарда (МММ) левого желудочка.

Селективная коронароангиографня и вентрикулография левого желудочка 1:0 методу M.P.Judkins (1965) была выполнена путем пункции бедренной артерии. Проводилось контрастирование припой и левой коронарной артерий в трех проекциях: передне-задней, первой и второй косых. Вентрнкулографию

им полнили в первой косой проекции. При анализе коронарограмм оценивали степень и локализацию обструкции и состояние коллатерно! о кровообращения по классификации Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингсрмана (1974).

Сцинтиграфню миокарда с 2П1Т1 проводили по методике, разработанной в ВКНЦ АМН СССР (С.В.Королей, А.З. Эвенгоо и др., 19X3). В ходе ВЭМ при достижении пороговой нагрузки внутривенно вводили радионуклид в объеме 2 мл активностью 55-74 мБк, после чего пациент продолжал выполнять нагрузку еще в течение I минуты. Через 5-7 минут и через 4 часа после введения раднофарм-препарата осуществлялась ецнптнграфия миокарда на гамма-камере "Gammatone-2" (CGR, Франция). Исследование проводилось в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой 45° и левой боковой 90°. Сшштиграммы оценива-лнсь' визуально и с помощью компьютерной обработки по программе "Radi". Изучались локальное распределение, пепераспределепие и вымывание 201XI по отделам миокарда и общий захват препарата левым желудочком.

Метод спирографии (аппарат ."Ergo-Oxyscreen" фирмы "Aeger", ФРГ) определяли минутный объем дыхания (МОД), число дыханий в I минуту (ЧД), общий объем потребления кислорода d I минуту (OK) и на I ^кг массы тела (ОК/м), кислородный пульс (КП), объем выдохнутой углекислоты в 1 минуту (ОУК), дыхательный коэффициент (ДК), число метаболических единиц (МЕТ), разницу по кислороду (PK) и разницу по углекислоте (РУК) между вдыхаемым и выдыхаемым воздухом, полупериоды адаптации (ППА) и восстановления (ППВ), с\»шу полупериодов (СПП).

Из биохимических показателей определяли: содержание глюкозы в плазме (Гпл) н в эритроцитах (Гэр) - глкжозооксидазным методом; содержание нммунореактивного инсулина в плазме (ПРИ пл) и в эритроцитах (ИРИ эр), гормона • роста (ГР), адренокортико'тропного гормона (АКТГ), кортизола (К) в крови -радиоиммунологическим методом с использованием реагентов (антисывороток) франко-итало-бельгииской фирмы "Ire-Sea-Sorin": экскрецию с мочой катехоламн-нов (КА): адреналина (А), норадреналииа (НА), дофамина (ДА) и их предшественника диоксифсннлалаиина (ДОФА) - флюорометрпческим методом; содержание в крови пировиноградной кислоты (ПВК) методом R.Czak, W.Lamprecht и молочной кислоты (МК) методом H.Hohorst (H.U. Bergmeyer, 1970); активность в крови ферментов: глюкозо-й-фосфатдегидрогеназа КФ. 1.1.1.119. (Гб-ФДГ), пируваткнназа КФ. 2.7.1.40. (ПК) - спектрофотометрнческнм методом (А.Kornberg et al„ 1955; Schmidt E. et al.,1958), глюкозофосфатнзомераза КФ. 5.3.1.9. (ГФИ)-фотоэлектроколори метрическим методом (Б.Ф.Коровкин, 1965).

При изучении обмена липндов их экстрагировали из плазмы по J.L.FoIch (1973) с последующим разделением на фракции методом тонкослойной хроматографии. Спектр липопротеидов определяли методом высоговольтного

электрофореза и полнакриламндном тела и модификации Е.Я.Маграчеиой (1973). Изучали следующие показатели: общие лнниды (ОЛ), общин холестерол (ОХ), свободны:! холсстерол (СХ), э(]и.|ры холестерола (ЭХ), свободные жирные кислоты (СЖК), триацилпнщерол (ТАГ), коэффициент СЖК/ТАГ, фосфолнпиды (ФЛ) п их фрикции: сфингофосфатд (СФ), лнзофосфатидилхолин (ЛФХ),

фосфатндплэганочамин (ФЭА); спектр липоирогеидо» (ЛП): хиломикроны (ХМ), липопротеиды высокой (ЛГШП), нижой (ЛШ1П) Н очень низкой (ЛПОНП) плотности, коэффициент аитиатерогснности (кА) =ЛГШП/ЛПИП + ЛПОНП. '

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (И.В.Полякои, ! Г.С.Соколова, 1975., В.Ю.Урбах, 1975). Определялись средние величины ( х ), средие-квадритическос. отклонение (о), ошибка средней (ш), значение вероятности различий по критерию Стыодента (р). Проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г), его ошибки(тг) и достоверности (р).

Математические операции по статистической обработке полученных результатов проводились - на компьютере типа IBM PC/XT с операционной системой MS DOS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Здоровые люди с иысокой и умеренной толерантностью к фшшсскоП

нагрузке.

Особенности функционировании здорового организма изучали путем сопоставления данных обследования двух подгрупп мужчин одинакового возраста: I подгруппа - с высокой толерантностью к физической нагрузке (ВТ), 2 подгруппа -с умеренной толерантностью к физической нагрузке (УТ), различающихся по одному из наиболее объективных показателен физической работоспособности -энергетическому коэффициенту толерантности (ОКТ). В I подгруппу вошли лица с ЭКТ от 123% до 160%, во 2 подгруппу - с; ОКТ от 98% до 110%. Учитывая, чю должная величина ЭКТ составляет 75% максимальной нагрузки (Б.П.Преварскнй и соавт.;1976, Б.П.Преварскнй, Г.А.Бу1кевнч,1985), следует отнести достигнутую величину пороговой нагрузки в подгруппе ВТ как близкую к максимальном, a d подгруппе УТ - субмаксималыюн. В качестве контрольных i рупп при обследовании больных ПЕС п эндокринными заболеваниями подбирались близкие к ним по возрасту здоропые люди с ЭКТ от 107% до 115%.

Пульсовой коэффициент толерантности (ПКТ) в подгруппах здоровых людей был рапным - or 100 до 104.2%. В этих условиях оанннкоиой напряженности работы сердца ootCM выполненной нагрузки был неодинаков: помимо ЭКТ,

превышающего на 37% показатель 2 подгруппы, в подгруппе ВТ значительно выше были фактические М пор( р<0.02) к ОВР (р<0.05).

При велоэргометрии участники подгруппы ВТ жалоб на ухудшение самочувствия не предъявляли. Во 2 подгруппе каждый третий обследуемый отмечал на высоте нагрузки усталость в ногах, одышку или головокружение. Выяснению причин более низкой физической работоспособности у лиц с УТ способствует сравнение показателей спиропелозргомстрии и эхокардиографии 1 и 2 подгрупп (табл.1). При сопоставлении показателен эхокардиографии п покое в 1 подгруппе отмечено увеличение ММ, МММ и УИ, по сравнению со 2 подгруппой. Сокращение кислородного резерва МПК оо 2 подгруппе происходило вследствие относительного повышения активности ССС в покое (в виде более высоких, чем в подгруппе ВТ, исходных уровнен ЧСС н ДП), повышения ПЭЗ, исходных и пороговых значений ДЛД и ЛДср.

Интенсивность окислительно восстановительных процессов, происходящих в органах и тканях, суммарно отражает газообмен. Фоновые показатели газообмена в легких различались более высоким ОК в подгруппе УТ, обусловленным более частым пульсом. При ВЭМ во 2 подгруппе, при сохранении боле; высоких, чем в подгруппе ВТ, значений ЧСС к ДЛД, больше возросло СЛД (р<0.01). Одинаковый в обей* подгруппах МОД обеспечивался о подгруппе УТ большим учащением дыханий. Неравнозначный прирост потребления кислорода при ВЭМ (превышение фоновых значений ОК : в I подгруппе на 450%, во 2 подгруппе на 342% - и КП : в I подгруппе на 300'!«, во 2 подгруппе на 241"«) отражал ограниченность резервных возможностей кардноресипрагоркой системы лиц с УТ. Важной величиной, характеризующей метаболические особенности организма, является дыхательный коэффициент, отражающий соотношение окисляемых субстратоп в ходе реакций энергетического обмена. Тенденция к снижен иго ДК в подгруппе ВТ на рабочем этапе спироэрго-метрни дает основание считать об увеличении доли использования липндов для энергообразованн». Возрастание ДК в подгруппе УТ на том же этапе позволяет полагать о преимущественном использовании углеводов в качестве источнике« энергии у лиц этой подгруппы.

На ¿аюночнтельном этапе спироэргометрии происходило восстановление показателей, однако ДК к 5 минуте отдыха в I подгруппе вернулся в исходное состояние (0.71+0.04 ед), а во 2 подгруппе поднялся еще выше предыдущего показателя (с 0.631 ±0.335 ед до 0.74810.03 ед; р<0.02). Увеличение ДК на этапе I/установления свидетельствовало об активизации метаболизма глюкозы, более четко выраженной в подгруппе УТ как для получения энергии, так и для восстановления запасов гликогена.

Функциональное состояние систем кровообращения и дыхания отражают

показатели продолжительности приспособительных реакций при 1!ЭМ: ППА, ППВ, СШ'1. У лиц с ВТ ППЛ короче, чем в подгруппе УТ, что свидетельствует, о более высокой скорости "врабатыпания". Более коро|кий в I подгруппе и ППВ говорит о меньшей продолжительности фазы деадаптатш на этапе восстановления после ВЭМ. В целом сумма полупериодов адаптации и восстановлении в I по;ц руппе также меньше, чем во 2 подгруппе. Из совокупности показателей гемодинамики и спирографии следует, что сердечно-сосудистая и дыхательная системы более резистентны к фишческой работе у здоровых лиц с ВТ.

Характер корреляционных зависимостей (т>0,4)свнде1ельствовал о том, что в достижении высокой пороговой нагрузки важную роль играли отрицательные корреляции с показателями массы миокарда и сосудистого тонуса (ДАД, АДср, ОПС, ДП), положительные - с УО, СС, К ДО, САД. В подгруппе УТ, кроме того, достоверно высоки коэффициенты корреляции между М пор и показателями сократительной способности миокарда МО, СП, УП, ФВ, % Д5, V сЛ

Анализ биохимических показателей (табл. 2) показал более высокий уровень экскреции А и ПА в подгруппе У'Г. Неблагоприятная динамика артериального давления, наблюдаемая в подгруппе УТ, обусловлена также относительной гиперлипемней и гнперлппопрогеинемней. Своеобразием гииерлипемнн у обследуемых с УТ является сниженная (на,33%) величина отношения СЖК/ТАГ в сочетании с преобладанием у них плазменной концентрации СЖК, ТАГ, ХМ. Данное обстоятельство подчеркивает более интенсивное протекание липолиза в покое у лиц с УТ. Стимуляции липолиза и усилению продукции СЖК способствовало повышение секреции КА. Однако интенсификация липолиза в данной подгруппе не обеспечивает адекватного энергообразоваиия, поскольку процессы метаболизма осуществляются анаэробно н ведет к накоплению лактата. В подгруппе УТ наблюдалось, по сравнению с 1 подгруппой, достоверное снижение коэффициента антпатеротенностн, а также уменьшение (на 23%) СФ и преобладание (на 70%) ФЭА. Особенности обмена у обследуемых с УТ дают основание для гипотетического заключения о возможном изменении у них рецепции гормонов н медиаторов клетками - мишенями, а также о повышении риска развития атеросклероза и ншемнческой болезни сердца.

Изучение корреляционных связей фоновых показателен показывает разные механизмы гормональной регуляции энергетического обмена у здоровых людей с различной физической выносливостью. В I подгруппе ПРИ пл достоверно коррелировал с кортизолом. Наличие выявленной корреляции позволяет выделить возможную метаболнстическую закономерность: под влиянием К стимулируется глюконеогепез. Во 2 подгруппе корреляционные зависимости между ПРИ пл и К отсутствовали.

В подгруппе ВТ довольно высокое 01рицагелыюе значение корреляционного

коэффициента между АКТГ и ГР укатывает на один из механизмов достижения равновесия п ГГНС. Отсутствие прочных связен между ГГНС и САС в этой подгруппе свидетельствует о достаточной функциональной самостоятельности этих систем. I! подгруппе УТ отсутствовала внутрисистемная связь АК'ГГ-ГР, однако каждое звено ГГНС оказывалось взаимосвязанными с Ю\ .

Исследование биохимических показателей при ВЭМ выявило ряд различий в подгруппах с разном физической выносливостью. ВЭМ сопровождалась появлением достоверных различий в содержании ПРИ эр и Г пл в обследуемых подгруппах: на 2 этапе у лиц с УТ эти показатели достоверно превышали таковые подгруппы ВТ, что связанно с менее адекватной рецепцией глюкозы цитоплазматическнми мембранами эритроцитов.

В 1 подгруппе содержание ГР возросло в 6.5 раза больше, чем во 2-й. У лиц с ВТ был более высокий, подъем экскреции А, который продолжался и на этапе восстановления: в I подгруппе - в 2.7 раза, а во 2 подгруппе - в 1.8 раза выше фоновых величин. При этом увеличение экскреции А после ВЭМ превышало теми возрастания НА в 1,4 раза. Увеличение содержания ПВК на фоне неизмененного уровня МК, в совокупности с превалирующим повышением плазменной концентрации ГР и экскреции А, в подгруппе ВТ обусловлено стимуляцией липолиза и последующим метаболизмом глицерола через пируват в аэробных условиях.

В двух подгруппах по 20 здоровых пациентов с ВТ и УТ проводили ВЭМ дяажды: в стандартных условиях и через 50 минут после приема внутрь 75 г глюкозы. Пациенты 1 подгруппы изменений в самочувствии, связанных с приемом глюкозы, не отмечали. В подгруппе УТ число испытуемых, предъявивших жалобы на усталость, одышку или головокружение , после сочетанной нагрузки увеличилось вдвое. Более того, недомогание, как правило, возникало на более ранней ступени нагрузки н в 50% случаев явилось причиной преждевременного прекращения ВЭМ.

Нагрузка глюкозой вызвала в подгруппе УТ увеличение ЧСС исх (р<0.05), ИД/П исх. (р<0.05), ИЭЗ (р<0.05), ПХР (р<0.0|), КДП (р<0.05), ЭКТ/ПКТ (р<0.05), свидетельствующее о снижении физической работоспособности.

Хотя у представителей подгруппы ВТ прием глюкозы не сопровождался изменениями гемодинамики и не повлиял на физическую выносливость, гормоиально-метаболичсская реакция у них на сочетая иую нагрузку отличалась от таковой при изолированной ВЭМ. Различие выявилось в менее выраженном выбросе в кровь сразу после окончание физической работы ГР . и ПВК: соответственно, в 3.8 и .в 1,5 раза. Указанные изменения произошли на фоне значительного увеличения концентрации ПРИ пл - на 80% от исходного уровня, тогда как при изолированной ВЭМ данным показатель не изменился. Напряженное

функционирование систем метаболизма глюкозы при сочетапной нагрузке подтверждается данными о более высоких значениях экскреции всех показателей САС, по сравнению с изолированной ВЭМ. Указанные биохимические

изменения у лиц с ИТ при сочетании нагрузки глюкозой с ЮМ демонстрируют возможность обеспечения высокой физической работоспособности за счет переключения гормонально-обменных реакций на метаболический путь преимущественной утилизации глюкозы.

У лиц с УТ прием глюкозы не сопровождался отчетливой сбалансированностью гормонально-метаболических показателей,

свидетельствующих о рациональном использовании таких конкурентных энергетических субстратов, как глюкоза и лнпиды. На высоте сочетанной нагрузки содержание ПВК превысило ( р<0.02) фоновое значение, в результате менее . активного катализирующего влияния ПК в условиях недостаточного снабжения тканей и органов кислородом. Более высокое (р<0.05), чем в подгруппе ВТ, увеличение содержания МК у лиц с УТ на заключительном (восстановительном) этапе сочетанной пробы свидетельствовало о стимуляции анаэробного процесса во 2 подгруппе.

Гемодинамику при изолированной ннсулнновой пробе (ПИП) анализировали в двух подгруппах по 15 здоровых мужчин с ВТ и УТ на четырех этапах: I - фон, 2-через 30 минут, 3-через 60 минут, 4 - через 120 минут после внутривенной дозы инсулина 0,15 ПД на 1 кг массы тела.

2 этап характеризовался клиническими признаками гипогликемии: ощущением голода, слабости, сердцебиения, эйфории, потливостью, побледиеннем кожи. Наиболее ярко эти симптомы проявились у обследуемых с ВТ. Возрастание УО (р<0,05) ощущалось обследуемыми как усиленное сердцебиение. На 3 этапе ИИП испытуемые с ВТ отмечали значительное улучшение самочувствия, однако около 20% продолжали жаловаться на общую слабость. Данный этап характеризовался снижением, по сравнению с фоном, ДАД (р<0.02), АД ср (р<0.05) и ОПС (р<0.05), дальнейшим возрастанием УО (р<0.01). На 4 этапе самочувствие обследуемых полностью нормализовалось, как и показатели гемодинамики.

В подгруппе УТ на 2 этапе не отмечалось столь выраженной клинической реакции и ие выявлено сдвигов показателей гемодинамики, что может свидетельствовать о более выраженной физиологической резистентности к инсулину. ИИП вызвала ряд общих изменений газообмена в обеих подгруппах, свидетельствуя о повышении энергетических затрат организма (возрастание МЕТ) и о вовлечении в обмен неуглеводных метаболитов (уменьшение ДК, РУК) как на этапе гипогликемии, так и на этапе восстановления гликемии. Однако газообмен в подгруппе ВТ реагировал на ИИП и вызванную гипогликемию более ранним и резким увеличением показателен (МОД, ОК, МЕТ, ОУК), чем в подгруппе УТ, что

свидетельствовало о более быстром реагировании системы физиологической адаптации на изменение углеводного гомеостаза представителей I подгруппы.

В обеих подгруппах здоровых людей повышение ПРИ в плазме и эритроцитах через 30 минут после инфузии инсулина было относительно равномерным. Вместе с тем, уровни глюкозы в исследуемых объектах различались (р<0.01) вследствие более выраженной гипогликемии в 1 подгруппе. Превышение (р<0.01) фонового уровня ПВК во 2 подгруппе на 2 этапе при отсутствии достоверных изменений в концентрации МК у обследуемых обеих подгрупп указывало на то, что у лиц с ВТ происходила активная утилизация названных метаболитов по пути глюконеогенеза. Активное протекание глюконеогеиеза в подгруппе ВТ согласуется с увеличением (р<0,01) активности ферментов Г6-ФДГ и ГФИ на этапе восстановления. У лиц с УТ достоверно выраженного изменения ферментов крови не наблюдалось.

Комбинированная проба: инсулиновая нагрузка плюс велоэргометрия (ИНВЭМ) - использовалась для оценки состояния работоспособности в условиях измененного инсулином метаболизма глюкозы и липндов.

Обследуемые I подгруппы, с видимым усилием начиная ВЭМ, уже на 2-3 ступени нагрузки (через 3-6 минут) отмечали исчезновение субъективных признаков гипогликемии и выполняли нагрузку в полном объеме. Во 2 подгруппе обследуемые отмечали ухудшение самочувствия: потемнение в ¡лазах,' головную боль, усталость в ногах, усиленное сердцебиение, профузный пот, - что явилось в 15% случаев причиной преждевременного окончания работы. По сравнению с изолированной ВЭМ, у лиц с УТ уменьшились показатели резервов кровообращения: ИХР (р<0,01), НИР (р<0,01), КДП (р<0,02). На восстановительном этапе у испытуемых 2 подгруппы оставались головокружение, слабость, сонливость.

Спировелоэргометрия со стандартной нагрузкой - I Ватт на 1 кг массы тела, - проведенная на высоте гипогликемии, выявила более значительное возрастание ОК и УК во 2 подгруппе. Одинаковый в обеих подгруппах МОД достигался разной степенью стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Так, в подгруппе УТ на 2 этапе ЧСС и ЧД превысили (р<0.01) аналогичные показатели лиц ВТ. Комбинированное воздействие нагрузок привело у лиц с ВТ к более глубокой гипогликемии на всех этапах и в плазме, и в эритроцитах, при статистически одинаковом в обеих подгруппах уровне ИРИ, что свидетельствовало о большей чувствительности организма к инсулину в подгруппе ВТ. Реакция ГГНС на ИНВЭМ отличалась повышением пкбросз в кровь гормона роста и кортизола, больше выраженным в подгруппе ВТ (превосходящим 2 подгруппу по ГР - в 3.5 раза, К - в 1.4 раза) и более высокой (р<0,05), по сравнению с подгруппой УТ, экскрецией А и НА. Превышение содержания ПВК (р<0.01) и МК (р<0.02) у лиц с

ВТ сыпано как с усилением утилизации глюкозы по пшколтическому пути, так п с активацией липолнза, стимулируемого многократным повышением содержания ГР, К, А, обладающих мощным лигюлигическим действием. Кратковременный четкий синдром усиленного метаболизма с отрицательным клиническим эффектом, наблюдаемый у лиц с УТ при 1ШВЭМ, обусловлен ускорением приспособительных реакций и этой подгруппе( снижением П11А- на 28%, ГМШ- на 29%, СПП- на 2Х,5%) под влиянием инсулина.

Неселектпьпый адреноблокатор (11АБ) анаирилнн (40 мг) давали перорально, темодипамика исследовалась дважды: до и через 1.5 часа после приема. В обеих подгруппах было достоверно снижено ЧСС, МО, СИ и УМ. Изменение центральной гемодинамики проявилось в подгруппе У'Г четким снижением показателен систолической функции внутрисердечной гемодинамики - V сГ (р<0.01) и СС. (р<0.02), а в подгруппе ВТ - лишь тенденцией к ухудшению днастолической функции миокарда (СР).

При исследовании гормональных систем четко проявилось снижение выброса ГР в подгруппе' ВТ (в 2.2 раза), все ещепревышающнм 2 подгруппу, обусловленное подавлением в гипоталамусе анаприлнном механизма стимуляции секреции ГР. НАБ не изменил содержания ПВК, но вызвал снижение на -18% от фона уровня МК в подгруппе УТ, свидетельствуя об относительной активизации в этой подгруппе аэробного пути метаболизма глюкозы.

При проведении сочетанноп пробы: неселективный адреноблокатор анаприлнп плюс велоэргометрия (НАБВЭМ) - общим для подгрупп было снижение ДП пор. Во 2 подгруппе также снижалось ДП псх, что способствовало сохранению фонового КДП, и отличие от I подгруппы, где данный показатель аэробной способности миокарда уменьшался (р<0.05). В подгруппе УТ ПЭЗ после анапрплина снижался на 24%, что свидетельствовало о переходе на более экономное расходование энергии, в отличие от I подгруппы, где этот показатель практически не менялся.

11Д/П у представителей I подгруппы в условиях блокады бета-адренорецепторов в покос повышался (р<0.01), по сравнению с фоном, а при пороговой нагрузке оставался на уровне изолированной ВЭМ. В подгруппе же УТ отмечалось повышение как исходного (р<0.001), так п поротовот (р<0.02) ПД/П, что свндетечьствоаало о более полноценной, чем в I подгруппе, компенсаторной реакции на НАБВЭМ.

В подгруппе У'Г после приема анапрплина ОК уменьшился ([><0.05) в фоне и на этане восстановления, т.е. устранялся синдром гипервентнляцнн и таким образом увеличивались резервные возможности кардноресгшраторной системы. Аналогичной была динамика интегрального показатели потребления кислорода -ДП. На этапе восстановления в ноч1р>нно У Г с.ик-чалсд более высокий ДК (0,7061

0,035 ед.; в подгруппе ВТ - 0,595+0,035 сд.; р<0.05) , отражая изменение соотношения окисляемых субстратов в этой подгруппе в сторону увеличения доли углеводов.

Большая выраженность стрессовой реакции у лиц с ВТ проявлялась преобладающим возрастанием экскреции Л, ПА и ДОФА и содержания ПВК в этой подгруппе на рабочем этапе ПАЕВОМ.

Проведенные исследования в покое п при нагрузочных пробах у здоровых люден выявили зависимость уровня физической работоспособности от особенностей функционирования сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

2.БолЫ1Ыс ишемичсскон болезнью сердца.

При сопоставлении показателен ВЭМ подгрупп ИБС, составленных в зависимости от степени поражения атеросклерозом коронарных артерий (кл), наибольшее снижение показателен физической работоспособности (ОВР, Мпор, ЭК'Г/ПКТ, МПК) выявлено в подгруппах Б (с поражением 2 ка) и В (с поражением 3 и больше ка). Они же отличались от подгруппы Л. (с поражением 1 кп) меньшими ЧСС пор и НХР, большим ПЭЗ, что указывало на высокую степень дезинтеграции ССС. Различия между подгруппами Б и В заключались в более гысокнх исходных показателях ЧСС, ДП и- КДП в подгруппе Б, что отражало сохранившуюся способность организма компенсировать кислородную недостаточность учащением сердечного ритма. В подгруппе В этот механизм компенсации уже'не срабатывал, на что указывали данные эхокардиографни в покое. При исследовании пКутрнссрдечной гемодинамики подгруппа В отличалась от А и Б большей дилатацнен полости левого желудочка (увеличение КСО и КДО), снижением функциональной способности левого желудочка - как систолической (уменьшение ФВ, "/оДБ, СС), так н днастолическон (уменьшение СР),более выраженной гипертрофией миокарда (увеличение ММ, ИММ). Эти данные показывают, что толерантность к физчческой нагрузке больных ИБС находится в тесной связи со степенью изменений гемодинамики, которые, в свою очередь зависят от выраженностн коронарного атеросклероза. Далее анализируются результаты исследования больных ИБС подгрупп А (72%) и Б (28%), перенесших мелкоочаговын (65,3%) и крупноочаговын (34,7%) инфаркт миокарда.

Поводом к преждевременному прекращению педалирования у 1/3 больных ИБС послужили приступы стенокардии, сопровождавшиеся ухудшением коронарного кровообращения в виде депрессии сегмента БТ на ЭКГ, у каждого пятого больного - появление желудочковых экстрасисгол.

ВЭМ у больных ИБС (табл. 3) выявила , по сравнению с контрольной группой, уменьшение ЭКТ и ОВР, показателей потребления кислорода КДП и МПК, резервов кровообращения ИХР и НИР, увеличение энергетических затрат в виде более высокого ИЭЗ н более низксгоЭКТ/ПКТ. Несомненную роль в патогенезе снижения

физической работоспособности сердца больных ИБС играла диастолическая гнпсртензня.

Снижение толерантности к физической нагрузке больных ИБС было предопределено изменениями сердечно-сосудистой деятельности в покое: по сравнению с контрольной группой, повышением ЧСС, САД , ДАД , ДП. При сопоставлении эхокардиограмм в покое здоровых людей и больных ИБС (табл.4) не обнаружилось различий таких показателей центральной гемодинамики, как МО, СИ, УО, УИ, ОПС. Нормальный сердечный выброс у больных ИБС обеспечивался в данном случае усилением УМ, обусловленным сложными изменениями впутрисердечной гемодинамики. В обеспечении оптимального сердечного выброса у больных ИБС важную роль играла компенсаторная гипертрофия миокарда (увеличение ММ, ПММ). Снижение ФВ, % ДБ, V сГ и СС свидетельствовало об ослаблспнн насосной функции сердца. Уменьшение СР указывало на ухудшение процессов днастолической релаксации. Увеличение КДО следует рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на активацию сократительной функции миокарда. Упеличенне, наряду с КДО, и КСО указывало на значительную дплатацию полости левого желудочка.

Сопоставление биохимических показателей при ВЭМ у здоровых людей и больных ИБС выявило в группе последних более высокое (р<0.01) содержание ПРИ эр на всех этапах н ПРИ гш на этапе восстановлен/и. У больных ИБС при неизменном уровне ПВК повышалась (особенно заметно па заключительном этапе исследования) концентрация МК, что указывало на преобладание анаэробного пути энергообмена. На ведущую роль ГГПС в энергетическом обмене указывало достоверное повышенна ГР в крови на 2 этапе и сохранение повышенного уровня на 3 этапе, а также достоверное возрастами: кортизола па 2 этапе. Подобное повышение К наблюдалось у здоровых лиц с ВТ при инсулиновон пробе на пике гипогликемии, что связывалось с резко выраженной стрессовой реакцией на введение инсулина в этой подгруппе обследуемых. Исходя из этого, пороговая физическая нагрузка для больных ИБС являлась также сильным стрессовым агентом, что указывает на необходимость строгого дозирования эт01'1 нагрузки. Изучение показателей САС у больных ИБС показало высокую степень напряжения всех ее звеньев на рабочем этапе ВЭМ н падение активности на эташ восстановления, свидетельствующее о функциональном истощении резервов это! системы. В частности, на 3 этапе определялась достоверность различия (р<0.05) ) з~оровых и больных, в сторону снижения у последних, ДА - гормона, окскрецш которого прямо коррелирует с величиной сердечного выброса (л=0,57). У больны; ИБС выявилась недостаточность ГФИ и ПК в фоне и на конечном этапе ВЭМ. На : этане ЭН1 показатели достигали уровня здоровых лиц, что свидетельствовало I значительных' изменениях гомеосгаза и отражало близкий к предельному уровен

физических возможностей. Прн изучении жирового обмена больных ИБС отмечали низкий коэффициент антнатерогешюстн , обусловленный высоким содержанием ЛППП, и снижение коэффициента СЖК/ТЛГ, что, наряду с повышением содержания ЭХ, ОХ н ОЛ в крови, указывало на очевидность нарушения транспорта и окисления жирных кислот в митохондриях, а также усиления процессов синтеза СЖК и холестероча из ацетнл-КоА, что отражает снижение эффективности энергообразования.

Для определения устойчивости углеводного гомеосгаза и изучения многочисленных звеньев системы, обеспечивающих этот гомеостаз.мы использовали ннсулнновую пробу.

Субъективно большинство больных ИБС переносило ннсулнновую нагрузку легче, чем здоровые люди: признаки гипогликемии (слабость, потливость, ощущение голода) у больных наступали на 10-15 минут позже и были менее выражены, а у 19% клинически не проявлялись. Па этапе гипогликемии показатели спирографии больных ИБС изменились по сравнению с исходными: наряду с возрастанием МОД, увеличились параметры потребления кислорода, (ОК/м, МЕТ , КП). Уменьшение при этом РУК и ДГС свидетельствовало о более ингененвием использовании неуглеводных метаболитов. Однако на данном этапе показатели больных ИБС больше отличались от здоровых люден, особенно с ВТ, чем в фоне, что свидетельствовало о менее эффективном аэробном процессе у больных - как по гликолитнческому, сопряженному с окислительным декарбоксилированнем ПВК и циклом Креса, так н по пентозофосфатному, путям окисления. В конце исследования - на этапе восстановления гликемии - показатели газообмена сохранялись на уровне предыдущего этапа, за исключением ДК, который снижался еще больше в обеих обследуемых группах, но оставался достоверно выше у больных ИБС.

Исходное содержание Г пл у больных ИБС было в пределах физиологической нормы (5,133±0.11 ммоль/л ), однако статистически достоверно выше, чем в подгруппе ВТ здоровых людей (4,676±0,09 ммоль/л ; р<0,01), что свидетельствовало об уменьшении утилизации глюкозы в клетках и нарушении процессов ее окисления в группе больных. У больных ИБС выявлено исходно более высокое содержание ИРИ в плазме (р<0,01) и эритроцитах (р<0,01), что при наличии относительной гиперглнкемин может объясняться пониженной чувствительностью ннсулинорецептороп. На этапе гипогликемии выявлялся более высокий, чем в группе здоровых, уровень Г пл, что соответствовало клинически более Олагопочучясму самочувствию пациентов с ИБС. Содержание ИРИ пл у больных ИКС повысилось менее значительно, чем у «доровых люден, что на следующем, 3 этапе исследования привело к достоверно более низкому, чем в группе здоровых, уровню этого показателя (р<0.05). В то же время у больных ИБС сохранялся более высоким показатель ИРИ эр, что указывало на нарушение обменны,. процессов

между эрнтроциюм и внеклеточной средой. Нслн к 4 этапу в группе здоровых людей завершилось восстановление глюкозы и ПРИ, то в группе больных ИБС содержание ПРИ пл оставалось повышенным н уровень Г пл превышал не только показатель здоровых людей, но и собственный исходный. Таким образом, пнеулпновая проба выявила у больных ИБС позднее восстановление ПРИ и постстрессовую гнперглнкемшо, признаки которых выявлялись при нагрузочных пробах у здоровых людей с УТ.

При изучении динамики ПВК и МК в ходе ннсулиповой пробы отмечалось более высокое содержание их и группе больных ИБС, по сравнению с группой здоровых людей, в фоне и на пике гипогликемии. Введение инсулина стимулировало функциональную активность всех изучаемых звеньев ГГИС (табл.5) и САС (рис,1) на 2 и , особенно, 3 этапах ипсулиновоп пробы; инсулин наиболее стимулировал в группе больных ИБС секрецию ГР (в 3,6 раза по сравнению со здоровыми людьми) и экскрецию катехоламинов- А (соответственно, в 2,6 раза) и ПА (в 2,3 раза). Изменения показателей свидетельствовали об уменьшении утилизации глюкозы п клетках вследствие нарушения аэробных и анаэробных процессов ее окисления и снижении чувствительности тканей к ннсулину. Обнаружились своеобразные изменения ферментного состава крови больных ИБС: снижение па всех этапах содержания ГФН, а на заключительном этапе - достоверное повышение, по отношению к фону, уровня ГЛ-ФДГ. Замедленное возрастание активности Гб-ФДГ в ходе ннсулиповой пробы - лишь к восстановительному этапу - соответствовало торпидному течению репаратнпных процессов при ИБС.

Рассмотренные с использованием коэффициентов корреляции метаболические процессы у больных ИБС при пнеулнновоп пробе выявили на 1 этапе разнообразие тесных связей (к>0,4), свидетельствовавших об интенсивном аэробном обмене в фоне у больных ИБС. В механизме нормализации гликемии у больных ИБС отсутствовала досюпериость отрицательной корреляционной зависимости между Г пл н ПРИ пл, наблюдавшаяся у здоровых людей.

При ВЭМ па фоку гипогликемии самочувствие больных ИБС не ухудшилось I! все основные показатели физической работоспособности остались прежними. Более того, снизились до нормальных величин исходно повышенные показатели сосудистого тонут САДиор, ДАДнсх, ДАДпор; равномерное уменьшение ДПисх И ДПпор свидетельствовало о синхронном снижении потребления кислорода как в покое, так и при пороговой нагрузке, вследствие чего сохранился прежний кислородный резерв (КДП).

Введение инсулина приводило к кратковременной гипогликемии лишь на 2 этапе ННВЭМ. Досюверног повышение концентрации ПРИ эр (табл.6) наблюдалось после окончания ВЭМ, резко превышая показатели контрольной группы, где к 3 этапу произошло восстановление ИГТ! эр к исходному уропню. На 4

этапе исследования содержание ПРИ эр в группе больных также оставалось выше уровня здоровых лиц. Резкий подъем уровня Ш'Пэр в ходе ИНВЭМ составляет особенность обмена углеводов при ИБС. Максимальная активация САС, как и у здоровых, приходилась на 3 этап исследования. Однако стимулирующий эффект инсулина у больных был выражен в меньшей степени: экскреция А максимально возросла лишь в 5.7 раза по отношению к исходной (у здоровых - п 15 раз). У больных ИБС проводимая на этапе гипогликемии ВЭМ повышала исходно сниженную чувствительность инсулинопых рецепторов, в связи с чем уменьшалась интенсивность выброса гормонов САС и ГГНС.

Математический анализ динамики прироста уровня Г пл показал разную скорость изменения этой величины у здоровых людей и больных ИБС. Среднее отклонение (скорость изменения процесса за 30 минут) Г пл на 2 этапе по сравнению с 1 этапом у здоровых составило - 3,85, увеличение на 3 этапе по сравнению со 2 этапом составляло 1,86 и сохранилось таким же высоким (1,56 ) при переходе па 4 этап. Эти данные свидетельствуют о высокой скорости процессов восстановления у здоровых людей. В группе больных ИБС обнаружилось значительное снижение скорости восстановления Г пл: среднее отклонение на 2 этапе по сравнению с 1-м составило -2,52, оказалось еще ниже на 3 этапе сравнительно со 2-м (1,42), а при переходе на 4 этап уменьшилось до 0,61. Таким образом, ВЭМ после введения инсулина способствовала выявлению рассТройстп регуляции обмена углеводов у больных ИБС, что подтверждено методом математического атшнза.

У 20 больных ИБС проведены эхокардиография и ВЭМ до и после приема 40 мг анаприлина. НАБ не вызывал изменений гемодинамики в покое, за исключением возрастания ОПС и снижения УМ, вследствие чего этот препарат нивелировал различия большинства показателей со здоровыми людьми, оставались достоверными лишь различия СС и СР.

После приема анаприлина при том же объеме физической работы у больных ИБС наблюдалось как субъективное, так и объективное улучшение ее переносимости: отсутствие стенокардии либо появление ее на более высокой ступени нагрузки; меньшая степень депрессии сегмента ЭТ на ЭКГ и быстрое восстановление его к исходному уровню после прекращения нагрузки; ни в одном случае не были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы; амплитуда зубца Я на рабочем и восстановительном этапах не менялась, а увеличение Т было незначительным и кратковременным (1-2 минуты). Признаки улучшения переносимости ВЭМ после приема анаприлина несомненно связаны с уменьшением потребности миокарда в кислороде ( в виде снижения ДП исх, ДП пор, ИЭЗ, возрастания МПК). Со'чстанная проба в 1.5 раза увеличила число достоверно различающихся показателей между здоровыми людьми и больными ИБС, что

свидетельствует о высокой чуцс1вшельностн данной фнрмакодниамической пробы и позволяет рекомендовать ее при оценке функционального состояния ССС. Непосредственная связь клинических проявлений с особенностями реагирования САС подтверждалась динамикой экскреции КА и их предшественников после ВЭМ - сразу и спустя I час (рнс.2). Прием анаприлина снимал у больных ИБС гиперреакцию САС на ВЭМ. На 4 этапе исследования у больных ИБС отмечалось снижение экскреции А и ПА, по сравнению с предыдущим этапом; отличительной же особенностью здоровых было повышение уровня КА, по сравнению с 3 этапом. Выявленные особенности реакции СЛС на ПАБВЭМ свидетельствуют о наличии у больных ПСС функциональной недостаточности этой системы и позволяют выявить одни из возможных механизмов кардиопротектнвного эффекта бета-адреноблокаторов при данном заболевании.

З.Больные эндокринными заболеваниями.

3.1. Сахарный диабет.

При сопоставлении показателен эхокардиографии в покое между больными СД I и 2 типов обнаружилось сходство по большинству параметров как центральной, так и впутрисердечной гемодинамики. Исключение составили показатели ММ, ИММ, достоверно более высокие у больных 1П1СД. Ог группы здоровых людей больных СД обеих под!рунп отличал гнперкпнетический синдром, выражавшийся в более высоких показателях МО, СП, УО, УМ и более низком ОПС. В происхождении повышенного сердечного выброса у больных ИЗСД важнейшую роль играла тахикардия в покое, тогда как у больных ППСД - гипертрофия миокарда. На ухудшение процессов днастолнческой релаксации указывали снижение СР и увеличение КДО в обеих подгруппах больных. При этом пока не страдали внутрйсердечпые пзкшатели сократительной функции миокарда: ФВ, % ¿ЪБ, СС, КСО. Показатели ВЭМ при ППСД (габл.З) идентичны показателям больных ИБС постинфарктного периода, у которых также ограничена способность сердца увеличивать частоту сердечных сокращений адекватно физической нагрузке и выражена артериальная пшертепзня на всех этапах ВЭМ. При сравнении эхокардиографнческих показателен больных ППСД и ИБС (табл.4) отмечалось значительное сходство нарушений гемодинамики: гииердннамическии синдром, обусловленный высоким УИ а гипертрофией миокарда, нарушения днасзолическон функции миокарда (снижение СР, увеличение КДО). В оглнчне ог больных СД, при ИБС отмечалось резкое увеличение КСО, свидетельствующее о значительной днлатацни полости левого желудочка, отмечалась и явная недостаточность его сократительной способности (снижение ФВ, "-'<. СС), чю свидетельствовало о более глубоких нарушениях внутрнсердечной гемодинамики при ИБС.

Наряду с общей для СД обоих типов тенденцией к ухудшению юмодннампки

обнаружении между ними и существенные различил. Так, энергетический и пульсопой коэффициенты толерантности, а также их соотношение (ЭКТ/ПКТ), у больных ПЗСД соответствовали показателям здоровых людей, в то время как у больных ИНСД были значительно ниже нормы. Индивидуализировав значения показателен велоэргометрии путем отношения М пор и МГТК к массе тела, мы также выявили более выраженное снижение физической работоспособности у больных ИНСД. Причиной снижения ПХР при ИЗСД явилась тахикардия в покое как проявление синдрома диабетической кардиальной вегстонснропатпи. При ИНСД же уменьшение ПХР зависело, главным образом, от снижения толерантности пульса к физической нагрузке (ЧСС пор, ПКТ). Отличительной особенностью при ИНСД явилось значительное повышение, по сравнению с ПЗСД, показателен СЛДнсх, ДАДнсх, АД ср исх, АД ср пор. обусловленное более выраженными изменениями сосудов у больных СД 2 типа. Артериальную гнпергензпю при ИНСД можно объяснить как следствием поражения псрифирическнх сосудов по типу специфической ангиопатин, так и ранними атеросклсротнчсскимн изменениями сосудистой стенки. Выявленные особенности реакций ССС па ВЭМ у больных ПЗСД и ИНСД, в известной мере, связаны с различной чувствительностью ннсулиновых рецепторов, более высокая толерантность к физическом нагрузке у больных СД I типа обусловлена сохраненным сродством рецепторов к инсулину.

С целью изучения перфузии миокарда обследовано 20 больных (8 - ПЗСД, 12 -ИНСД ) в возрасте от 30 до 64 лет. У 1 больного ПЗСД и 5 больных ИНСД отмечалась стенокардия напряжения 1-2 функционального класса в течение 4-6 лет, из них у 2 человек - на фоне артериальном гппертензии. Больным проведена ецннтиграфия миокарда с ИМТ1 в сочетании с ВЭМ. Из 144 исследованных сегментов наибольшее число пораженных обнаружилось у Сольных с сочетанной патологией -ИБС и СД (52% дефектов накопления и 84.37% дефектов выведения таллия). При сравнении подгрупп СД без сопутствующей ИБС на исходных сцинтнграммах зарегистрировано снижение накопления таллия в 45.83% сегментов мнокарда у больных ИЗСД и 34% сегментов у больных ИНСД. Анализ отложенных ецннтиграмм показал примерно одинаковое количество нарушений вымывания препарата (около 70%).

При компьютерной обработке исходных и отложенных ецннтиграмм у всех больных регистрировались как стабильные, так и преходящие дефекты перфузии. Однако у больных ИЗСД в 2 раза чаще, чем у больных ИНСД, регистрировались стабильные зоны гипоперфузин (вследствие метаболических расстройств в сосудистой стенке), в то время как у больных ИНСД - преходящие дефекты "ншемического" типа. Максимальный захват 201XI был снижен во всех трех изучаемых позициях при СД обоих типов, но в подгруппе ИНСД был достоверно ниже (р<0.001), чем у больных ИЗСД. Несомненно, что выраженность преходящих

дефектов перфузии на сцнитиграммах больных ППСД тесно связана с нарушениями центральной гемодинамики, отмеченными при ВЭМ, и является причиной более существенного, чем при ШСД, снижения толерантности к физической нагрузке. У больных с сочетанной патологией - ИБС и СД - дефекты перфузии регистрировались чаще, чем в подгруппах СД, и, соответственно, отмечалось большее снижение показателен физической работоспособности. Корреляционный анализ также показал тесную связь частоты дефектоп перфузии с толерантностью к физической нагрузке и подтвердил клинические данные о более низких показателях физической работоспособности у больных ППСД, по сравнению с ПЗСД.

Изучение гормонально-метаболических показателей выявило много общего у больных ИБС и ППСД. Наряду с повышенным содержанием Гпл, у больных ППСД выявлялось резкое повышение концентрации ПРИ нл, свидетельствующее о . снижении чувствительности к инсулину клеточных рецепторов. Нарушение обмена глюкозы у больных 1111СД тесно связ°аны с недостаточностью пзомераз: активность ГФИ п этой группе обследуемых находилась на уровне больных ИБС, что достоверно ниже, чем у здоровых люден. У больных III1СД исходно повышено более резко, чем у больных ИБС, содержание ПВК » крови при более низком уровне МК. Повышенное соотношение этих кислот указывает па активацию катаболизма глицерола и гликогепных аминокислот по пути глюконеогенеза. Снижение толерантности к физической нагрузке обусловлено нарушением регупяторной функции эндокринной системы. Для больных ППСД характерна сниженная реакция САС на физическую нагрузку. При сравнении реакции ССС на ВЭМ у больных постинфарктпым кардиосклерозом с ненарушенной толерантностью к углеводам и больных ИИСД определялась одинаковая тенденция в отклонениях от велоэргометрпческой нормы, что указывает на возможность применения при этих заболеваниях одинаковой системы физической реабилитации. Существующие схемы лечения больных ИБС с применением дозированных физических нагрузок н тренировочного пульса могут быть рекомендованы больным ППСД. Однако перед назначением физкультуры следует убедиться и благоприятном воздействии ее на углеводный обмен. Критерием может служить пшкемнческин профиль.

С целью изучения реакции гликемии на ВЭМ обследовано 25 больных ИНСД в возрасте от 39 до 51 года. Из них на момент исследования по клиническим и лабораторным данным 15 человек (5 женщин и 10 мужчин) находились в состояшш компенсации, а 9 человек (3 женщины и 6 мужчин) - в состоянии декомпенсации сахарного диабета. У всех обследуемых определяли уровень глюкозы натощак в 4 этапа: 1 - до физической нагрузки, 2 - через 30 минут, 3 - через 60 минут и 4 - через 120 минут после нагрузки. У больных в состоянии компенсации СД исходный уровень гликемии не изменялся на этапах ВЭМ,' что служит основанием для назначения активной лечебной физкультуры. У больных и с 1 ид ни чач'-лилюл;«« СД .

уровень гликемии достоверно возрастал, по сравнению с исходным, на 2 и 3 этапах ВЭМ и лишь через 2 часа приближался к исходному. Подобная динамика свидетельствовала об уменьшении катаболизма и депонирования глюкозы в мышцах и печени. Повышенная у больных декомпенсированной формой диабета активность САС оказывает гистотоксическое влияние па миокард, еще более повышая потребность его в кислороде. Следовательно, физические нагрузки в фазе декомпенсации сахарного диабета должны быть ограничены. Повышение концентрации СЖК, обусловленное гиперсекрецпей катехоламинов, гормона роста и кортпзола, является одной из причин инсулшюрезнстентности у больных 11БС. Сопутствующий диабет вызывает резкое нарушение углеводного обмена и осложняет течение ИБС. Лечение таких больных необходимо проводить под контролем гликемпческого профиля. Необходима осторожность и при назначении лечебной физкультуры при инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета, декомпенсация которого может неблагоприятно отразиться на репаратнвных и восстановительных процессах.

3.2. Заболевания щитовидной железы.

По данным эхокардиографин в покое у больных тиреотоксикозом выявлялся гнперкинетпческнй тип кровообращения: увеличение МО и СП (р<0.01), снижение ОПС (р<0.001). Возрастание МО и СИ происходило, в основном, за счет тахикардии, так как УО н УП не отличались от контрольной группы. Методами электро- и эхокарднографни у больных тиреотоксикозом определялись признаки дисфункции ССС: увеличение УМ, систолическая перегрузка и нарушение метаболизма левого желудочка при неизмененной массе миокарда, что в сочетании с гиперкнпетическим вариантом центральной гемодинамики можно рассматривать как факторы, предрасполагающие к развитию недостаточности "тиреотоксического сердца".

При проведении ВЭМ у больных тиреотоксикозом выявлено уменьшение М пор в 1.5 раза, по сравнению со здоровыми людьми. ЧССисх.ЧСС пор и ПКТ в группе больных тиреотоксикозом были значительно выше, а ИХР - ниже, чем у здоровых людей. Выраженное снижение у больных коэффициента ЭКТ/ПКТ отражало низкую энергетическую ценность систолического сокращения.

Некоторым повышением исходного САД и понижением его, по сравнению с контролем, при пороговой нагрузке у больных тиреотоксикозом объясняется сниженный ПИР. Снижены и темпы нарастания днастолического и среднего АД . Следовательно, при тиреотоксикозе ограничены возможности сердца увеличивать как частоту, так и силу сокращений. При этом, частота сердечных сокращений в покое и на уровне пороговой нагрузки, превалировала над уровнем систолического давления, о чем свидетслытвовалн более низкие, чем в контрольной группе, показании ИД/11 исч и ИДИ но». П«ха<:пепь гтрео т.мтя кислорода в покое -

ДПисх- был повышен, а темп потребления кислорода - КДП - снижен. МПК составил 8|.17±2.29% от должной величины. ПЭ'! у больных тиреотоксикозом в 2 раза превышал показатель здоровых людей. Как показали данные ВЭМ, гиперкинетнческий вариант гемодинамики обеспечивался при выраженном дефиците энергии. Малые хронотропный и инотроиныи резервы сердца ограничивали его физические возможности и яипялись пато! енешческимн факторами снижения толерантности к физической нагрузке больных тиреотоксикозом.

ВЭМ выявила значительное снижение физической работоспособности и у больных гипотиреозом. OBI' был снижен почти в 2 раза. М пор - более, чем в 1.5 раза, составив 80.1+5.54% должной субмаксималытой величины. M1IK составило 88.91+3.08% должной величины. Показатели потребления кислорода при ВЭМ (ДГ1 пор и КПД) также были меньше, чем у здоровых людей. Снижение ЭКТ/ПКТ и I1XP отражало хронотропную некомпетентность миокарда вследствие неадекватной реакции пульса на физическую нагрузку (снижение IIКТ). Показатель ПЭЗ свидетельствовал о больших энергетических затратах при ВЭМ, в 2 раза превышающих усилия здоровых людей. Повышенное ДАДисх н ДАДнор указывало на важную роль диастолической гипертензии в патогенезе снижения физической работоспособности. При эхокардиографии у больных гипотиреозом регистрировался гипокинетический синдром центральной гемодинамики. Отмечалось снижение CP, свидетельствующее о недостаточности диастолической функции левого желудочка. Особенностью больных гипотиреозом явилось также значительное увеличение ММ и IIMM. Жидкость в перикарде обнаружена у 20% больных с особенно большой массой миокарда. Возможно, что и у остальных больных важную роль в происхождении кардиомегалии играл отек миокарда. Отмечено также увеличение КДО, безусловно играющее важную роль в обеспечении сердечного выброса (закон Франка-Старлинга).

По данным спирографнии у больных тиреотоксикозом выявлено значительное увеличение, по сравнению со здоровыми людьми, показателей потребления кислорода (ОК, МЕТ), выделения углекислоты (ОУК), легочной вентиляции (МОД.ЧД). Высокая активность окислительных процессов происходила при сбалансированном обмене кислорода и углекислого газа, на что указывали одинаковые со здоровыми людьми величины ДК, ОК к РУК, в отличие от группы ИБС, где уровень ДК резко увеличен, а РК и РУК - уменьшены. Усиление газообмена при тиреотоксикозе является компенсаторной реакцией организма на сниженную эффективность окислительного фосфорнлировання - основного источника энергообразования.

Исходное содержание* глюкозы и ИРИ в плазме и эритроцитах у больных тиреотоксикозом было в пределах нормы, а уровень кортизола в крови, а также экскреции с мочой А и НА и их предшественника ДОФА, оказался ниже

контрольной группы. В условиях сниженной продукции ICA роль основного активатора метаболизма играют тнреопдные гормоны, обладающие контрннсуляр-ныы свойством и нарушающие катаболизм глюкозы. Сниженный уровень тех же изучаемых гормонов наблюдался у больных тиреотоксикозом и относительно группы ИБС. Однако содержание ГР в крови больных тиреотоксикозом в 4 раза превышало уровень больных ИБС, что связано с более активным метаболизмом 'ГАГ при тиреотоксикозе.

При изучении состояния обмена липидон у 13 больных тиреотоксикозом выявлено четкое снижение, по сравнению со здоровыми людьми, содержания СХ, а по сравнению с больными ИБС - снижение ТАГ, повышение СЖК и коэффициента СЖ1С/ТАГ. Эти данные согласуются с представлением о влиянии на лппнднын обмен тиреоидных гормонов, усиливающих катаболизм холестерола в печени, мобилизацию жира из депо с достаточно быстрым истощением депо вследствие усиленного обмена и обеспечивающих снижение атеросклеротическнх поражений сосудов при этом заболевании.

Противоположное тиреотоксикозу состояние - гипотиреоз- характеризовалось увеличением, против нормы, ЭХ, OJI, ЛПНП, а также снижением коэффициентов СЖК/ТАГ и кА, что тесно сближает показатели жирового обмена при гипотиреозе с больными ИБС. О высокой зависимости уровня ТАГ в крови от количества продуцируемых тиреоидных гормонов свидетельствует достоверность различия (р<0.02) показателей ТАГ у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом.

Для изучения особенностей энергетического обмена у больных тиреоюксикозом проведены сопоставления показателен метаболизма в разные этапы ш s су липовой пробы. Клинические симптомы гипогликемии возникали у больных тиреотоксикозом несколько позже, чем у здоровых людей (через 35-40 минут после введения инсулина) и были не столь выражены, как у здоровых. На 2 этапе ннсулиновой пробы у больных тиреотоксикозом показатели потребления кислорода, выделения углекислоты, МОД и ЧД количественно превосходили уровни здоровых лиц и больных ИБС, свидетельствуя о высоком напряжении компенсаторных механизмов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Большинство показателен спирографии -ОК,ОК/м, ОУК, МОД, МЕТ.ЧД - на заключительном этапе исследования превышало значения здоровых лиц.

О нарушении уыеводного обмена при тиреотоксикозе свидетельствует статистически значимое превышение у больных тиреотоксикозом через 2 часа после внедепил инсулина не только уровня Гпл здоровых лиц на данном этапе, но и собственных фоновых величин. Постстрессовая гипергликемия, выявленная в ходе ннсулиновой пробы при тиреотоксикозе и ИБС, является признаком нарушения толерантности к основному энергетическому субстрату - глюкозе и связана с ннсулиновой недостаточностью. Гормональный статус больных тиреотоксикозом на

данном этапе характеризовался Солее низким, по сравнению с предыдущим этапом, содержанием ГР и К, чго свидетельствовало об ослаблении регулирующего влияния этой системы на процессы восстановления. Более продолжительная, чем у здоровых, стимуляция гликогенолиза снмпатоадреналовой системой (рис.1) у больных тиреотоксикозом является одной из причин значительного повышения содержания Г пл на восстановительном этапе инсулиновой пробы. Показатели ПВК и МК у больных тиреотоксикозом на 4 этапе исследования приблизились к фону, в отличие от здоровых лиц и больных ИБС, у которых эти показатели превосходили уровень исходных.

У 17 больных (10 женщин и 7 мужчин) тиреотоксикозом среднетяжелой формы в стадии компенсации в возрасте от 25 до 32 лет эхокардиографня и ВЭМ пропедены в 2 этапа: до и через 1.5 часа после приема внутрь 40 мг анаприлина. Результаты сравнивались с показателями 21 здорового человека того же возраста. В отличие от здоровых людей и больных ИБС, прием анаприлина у больных тиреотоксикозом не вызывал достоверных изменений показателей центральной (МО, СИ, УМ. ОПС) и внутрисердечной (ФВ, % ДЭ) гемодинамики, сохранялся гиперкинетическнй синдром. Однако резко уменьшились УсГ и СС - показатели сократительной способности левого желудочка. Важным отличием от здоровых лиц было четкое снижение СР, что является признаком ухудшения диастолической функции миокарда. Реакция на анаприлин у больных тиреотоксикозом отличалась от таковой и у Сольных ИБС: в группе последних изменялись лишь показатели центральной 1емодннамнки (УМ, ОПС), тогда как при тиреотоксикозе НАБ воздействовал преимущественно на внутрисердечную гемодинамику. ЧСС и ДП в покое после анаприлина снизились, однако оставались выше, чем у здоровых лиц даже до приема бета-блокатора. Разрыв между основными показателями резервов миокарда (ИХР н ПИР) у больных и здоровых лиц по-пр'гжнему оставался большим, величина выполненной больными нагрузки была в 1.5-2 раза ниже уровня контрольной группы, 11ЭЗ у больных практически не снижался. Таким образом, у больных тиреотоксикозом НАБ не уменьшал энергетических затрат при выполнении пороговой нагрузки, расход сил значительно превосходил результаты работы. После приема анаприлина отмечалось сближение ряда велоэргомс1рпческих параметров больных тиреотоксикозом н ИБС (ЧСС исх, ЧСС пор, ЭКТ/ПКТ, САД нех, ДП исх, КДП) и, напротив, усилился разрыв между величинами ПИР, АД ср пор , вследствие более заметного регулирующего влияния НАБ на гемодинамику больных ИБС. Проведенное сопоставление свидетельствует о том, что сократительная способность миокарда у больных тиреотоксикозом в меньшей степени, чем у здоровых лнц и больных ИБС, связана с влиянием катехоламинов.

3.3. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮЛ).

При изучении гемодинамики у больных ПЮД обнаруживался

гиперклнетнческнй синдром, обусловленный изменениями внутрнсердечной гемодинамики: увеличением V сТ, ММ и КДО. При сравнении данных ВЭМ здоровых лиц и больных ПЮД, у последних снижены как абсолютные показатели выполненной нагрузки (ОВР, М пор), так и индивидуализированные (ЭКТ, ЭКТ/ПКТ). Среди гемодннамических причин такого снижения - изменение ряда показателей в покое: более высокие, чем в группе здоровых лиц, исходные уровни ЧСС, САД, АД ср, ДП. О дезинтеграции ССС свидетельствовал более низкий, чрм у здоровых люден, показатель ПД/П исх. Повышенная функциональная активность сердца в покое привела к снижению его хронотронпого резерва (ПХР). Неравномерное повышение показателей потребления кислорода (ДП нсх и ДПпор) привело к сокращению кислородного резерва, что выразилось снижением МПК и КДП. Повышенный ПЭ'З означал неадекватность затраченной высокой энергии сравнительно низкой мощности выполненной нагрузки.

Анализ коэффициентов корреляции (г>0,4) выявил высокую зависимость толерантности к физической нагрузке от состояния гемодинамики у больных ПЮД. ОВР и ЭКТ, тесно коррелирующие между собой, зависели от таких характеристик пульса, как ЧССпор, П1СТ, ИХР; в прямой зависимости находились они л от велоэргометрнческих показателей потребления кислорода ДПпор н КДП, в обратной - от ПЭЗ. Пз показателен внутрнсердечной гемодинамики наиболее тесло связан с уровнем физической работоспособности УсГ - отрицательным корреляционным коэффициентом. МПК, показатель предельного уровня физических возможностей, связан тесными положительными корреляциями с МО, УО, УИ, КДО, отрицательной - с ОПС.

Спнрографическне исследовании у больных ГНОД выявили в фоле значительное повышение ОК, ОУК, МОД, ЧД, что свидетельствовало о гнперметаболизме как характерной особенности данного заболевания. Состояние повышенного газообмена, в известной степени, было связано с увеличенной массой тела: ОК у больных в 1.5 раза превышал соответствующий показатель здоровых людей, в то время как ОК/м был в пределах контрольных цифр. Также не различались в покое и показатели КП обеих групп, из чего следует, что необходимый для жизнедеятельности 01С у больных ПЮД достигался тахикардией н резким учащением дыхания.

Уровень Гпл в условии \ основного обмена больных ПЮД достоверно превышал этот показатель в группе здоровых людей, приближаясь к верхней границе нормы, ПРИ нт п 2 раза превышал уровень здоровых людей. Повышенная в покое экскреция ДА свидетельства л а об активации медиаторного звена САС

и являлся одним кз факторов, способствующих возникновению вегето-сосуднстых реакций, присущих ПЮД. Наряду с этим, ДА участвует в реакциях стимуляции глнкогенолиза и подавления утилизации глюкозы в тканях, что является одной из причин повышения концентрации Гпл. Более высокое содержание ДОФА в моче у больных ПЮД, по сравнению со здоровыми, указывало на активацию САС в целом.

В условиях гипергликемии и гиперинсулинемии значительно увеличивается использование глюкозы для образования глицерола с последующим включением его в синтез ТАГ, т.е. снижается утилизация глюкозы как одного из энергетических субстратов. У больных ПЮД содержание ПВК в крови повышено в 3 раза, а МК - снижено в 2 раза, по сравнению со здоровыми людьми. Существенную роль в повышении Г1ВК играет катаболизм гликогенных аминокислот и увеличение концентрации ОЛ и СЖК, усиливающих аллосгерическое ингибирование окислительного декарбоксилировання пирувата и стимулирующих процессы глюконеогенеза.

Инсулнновая проба проведена у 32 больных ПЮД. Контрольную группу составили 34 здоровых человека того же возраста (20.4±2.4 года). Клинические симптомы гипогликемии у больных ПЮД проявлялись через 25-30 минут после вливания инсулина, однако были менее выражены и не столь продолжительны, как у здоровых людей с ВТ. Субъективные ощущения и объективные данные были ближе к контрольной подгруппе с УТ.

Газообмен у больных ПЮД реагировал на введение инсулина увеличением МОД. При этом в группе больных сохранялись значительно более высокие, чем в группе здоровых, уровни ОК, ОУК, МОД и ЧД на всех этапах исследования, что отражало усиление окислительных процессов для обеспечения более высоких энергозатрат у больнЫх ПЮД. Отмеченное у этих больных повышенное содержание СЖК в крови, обладающих разобщающим действием на процессы окислительного фосфорилирования, объясняет, в определенной степени, снижение эффективности использования кислорода для процессов энергообразования.

Гипогликемический эффект после введения инсулина у больных ПЮД менее выражен, чем у здоровых людей: уровень Гпл у больных снижался в 1.5 раза, у здоровых - в 2 раза против фена. Реакция ГГНС на ннсулиновую нагрузку отличалась от здоровых людей: инсулнногенная гипогликемия у больных не сопровождалась увеличением концентрации ПВК. Напротив, наблюдалось последовательное снижение уровня пирувата, который через 120 минут падал в 2 раза ниже исходного. Указанное явление может быть связано с антикатаболичес-ким действием инсулина, тормозящим у данных больных процессы глюконеогенеза, а также с усилением утилизации ПВК но пути липогенеэа через

стадию триозофосфатов, достаточно интенсивного у больных ПЮД в покое и особенно доминирующего в условиях инсулиновой нагрузки. Низкие значения МК как в фоне, так и после введения инсулина, свидетельствовали о сниженной активности анаэробных процессов . Об усилении у этих больных процессов аэробного окисления, энергетически более выгодных, говорят, наряду со значительным накоплением Г1ВК, повышенные показатели потребления кислорода.

На фоне гипогликемии у больных ПЮД практически не наблюдалось увеличения выработки АКТГ. Отмечалось также менее значительное, по сравнению со здоровыми людьми, увеличение концентрации ГР. Если у здоровых людей содержание ГР на фоне гипогликемии увеличивалось в 17 раз от исходного уровня, то у больных - 12.5 раза. Через 2 часа после введения инсулина концентрация ГР у здоровых оставалась повышенной в 10.5 раза, а у больных -лишь в 3 раза. Следовательно, ннсулнновая гипогликемия выявила у больных ПЮД снижение резервных возможностей секреции этого анаболического гормона, играющего важную роль в восстановительной стадии стрессовой реакции. Необходимо также учитывать и тот факт, что ГР обладает одним из самых мощных лнполнтическнх эффектов, и выявленное у больных ПЮД снижение секреторного резерва этого гормона имеет определенное . значение в преобладании у них процессов лнпогенеза. Гнперэкскрецня ДА у больных ПЮД на всех этапах исследования указывала на важную роль этого непосредственного предшественника катехоламннов п обеспечении нормального функционирования гормонального и медпаторного звеньев САС как в покое, так и п стрессовой ситуации. Физиологический уровень А и НА обеспечивался у больных ПЮД состоянием высокого напряжения резервов САС, что вызывало расстройства вегетативного равновесия, а также способствовало недостаточности регуляторных и компенсаторных реакций.

ВЫВОДЫ

1. В динамике нагрузочных проб выявлены закономерности дисфункции сердечно-сосудистой к дыхательной систем вследствие нарушений гормонально-метаболических процессов, приводящих к снижению физической работоспособности больных ишемнческой болезнью сердца и эндокринной патологией.

2. В спектре гемодниамических параметров, характеризующих снижение физической выносливости, доминируют снижение перфузии миокарда, его хронотропного и ннотропного резервов, ухудшение сократительной функции и диастолнческон релаксации левого желудочка, артериальная гнпертензия, а также

ослабление кореляцнонных связей указанных параметров с показателями интенсивности аэробных процессов.

3. Высокая толерантность к физической нагрузке у здоровых людей обусловлена преобладанием аэробного метаболизма свободных жирных кислот и глпцерола, образующегося в ходе лнполиза, стимулируемого гормоном роста и адреналином в ответ на функциональные нагрузочные пробы.

4. Вызываемые инсулиновой пробой выраженные изменения гемодинамических, спнрографическнх и биохимических показателей у здоровых лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке обусловлены эффективным пострецепторным действием инсулина и большой мобильностью аэробных энергообразующих процессов в данной подгруппе.

5. У всех обследованных с пониженной физической выносливостью (пациентов с ншемнческой болезнью сердца, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом, а также здоровых лиц с умеренной толерантностью к физической нагрузке) выявлено снижение активности ферментов утилизации глюкозы и увеличение содержания лактата на фоне ослабленного пострецепторного действия инсулина.

6. Сохранение прежнего уровня физической выносливости у обследуемых с высокой толерантностью к физической нагрузке после приема глюкозы на фоне уменьшенной секреции гормона роста и повышенной экскреции катехоламннов, по сравнению с аналогичными параметрами лиц с умеренной толерантностью к физической нагрузке, свидетельствует о стабильной сбалансированности конкурентного использования глюкозы - свободных жирных кислот у лиц с высокой интенсивностью аэробных метаболических процессов.

7. Риск возникновения ншемнческой болезни сердца у здоровых людей с умеренной толерантностью к физической нагрузке усиливается за счет тканевой гипоксии, торможения глюконеогенеза, сниженной утилизации свободных жирных кислот и гиперлипемнн вследствие гнперкатехоламинемин и ослабленного пострецепторного действия инсулина на катаболизм глюкозы.

8. У пациентов с тиреотоксикозом и пубертатно-юношеским диспитуитаризмом повышенное потребление кислорода на фоне сниженной рецепторной чувствительности к инсулину ведет к нарушению функциональной активности симпатоадреналовой системы, что увеличивает риск развития ншемнческой болезни сердца.

9. У лиц с преобладанием аэробных путей обмена свободных жирных кислот и глюкозы (здоровых людей с высокой толерантностью к физической нагрузке и больных тиреотоксикозом) сочетание велоэргометрии с предварительной блокадой бета-адренорсцеп-торов анаприлнном сопровождается нарушением гемодинамики, а у лиц с лимитированным усвоением кислорода (здоровых людей с умеренной

толерантностью к физической нагрузке и больных ншемическон болезнью сердца) -положительной динамикой кровообращения и газообмена за счет торможения липолша н ограничения использования кислорода тканями.

И). Вариационный анализ корреляционных взаимосвязей между показателями физической работоспособности, гемодинамнческих и биохимических процессов позволяет выделить принципиальные закономерности гормональной регуляции и метаболически энергетического обеспечения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, определяющих различную толерантность (высокую,умеренную) к физической нагрузке у здоровых людей, а также при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

' I. Лицам с повышенной массой тела, пониженным потреблением и усвоением кислорода покачано назначение полиненасыщенных жирных кислот ( в виде эйконола, растительных масел ), стимулирующих аэробное расщепление липндов, повышающих метаболизм холестерола и обладающих протекторным эффектом в отношении цитомембрцп.

2. Лицам с синдромом гнпермегаболиэма в покое (больные тиреотоксикозом, пубертатно-юношеским диспитунтарнзмом, а также здоровым людям с умеренной толерантностью к физической нагрузке, имеющим относительную тканевую гипоксию) показано назначение антиоксндантов и строго дозированных гнпоксн-ческнх трсннроиок для повышения эффективности использования потребляемого кислорода.

3. Больным с пониженным потреблением и усвоением кислорода (ИБС, сахарный диабет, гипотиреоз) показаны оксигенотерапия и стимуляция аэробных путей метаболизма дозированными физическими упражнениями. В комплекс лечения этих больных целесообразно включать также активаторы метаболизма (типа гекеозофосфата, содержащего 64% фруктозо-1, 6-бифосфат) с целыо усиления энергообрцзования, руководствуясь критерием - нормализацией активности глюкозофосфатнзомеразы.

4. Лицам с преобладанием экскреции с мочой норадреналнна над адреналином (больным ИБС, здоровым людям с умеренной толерантностью к физической нагрузке), отличающимся эмоциональной лабильностью при психоэмоциональном напряжении, для оптимизации физической деятельности показано применение неселективных бега-лдреноблокаторов.

5. Показания к назначению анапрнлина у больных тиреотоксикозом определяются исходным уровнем катехоламинов: сниженная экскреция с мочой

катехоламииов ограничивает применение препарата и требует усиления антитиреоидной герапии.

6. Лечение больных ИБС на фоне ИНСД следует проводить под контролем содержания глюкозы в крови: гипергликемическая реакция на велоэргометрию является основанием для подбора более щадящего двигательного режима больных, более строгой коррекции гликемнческого режима больных и более активной коррекции гликемнческого профиля.

7. Однотипность реакций сердечно-сосудистой системы и гормонально-метаболических изменений при велооргометрии у больных ИНСД и постпнфарктным кардиосклерозом, с одной стороны, указывает на необходимость проведения мероприятий по профилактике развития ИНСД у больных ИБС: с другой стороны, оправдывает применение известных принципов физической и медикаментозной реабилитации постннфарктного периода при лечении больных в компенсированной стадии ИНСД с целью профилактики у них ИБС.

8. Согласно данным ецннтнграфии миокарда с 20|Т1, в комплекс лечения сахарного диабета, независимо от типа заболевания, необходимо включать факторы, улучшающие перфузию сердца, в том числе индивидуальные режимы дозированной физической нагрузки.

СПИСОК РАЕОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ диагностических ошибок в работе терапевтов центральной районом больницы и поликлиники //Тезисы докладов V Всероссийского съезда терапевтов. - М.,1982. - С. 121-123.

2. Анализ диагностических ошибок в работе терапевтов // Диагностические и лечебные ошибки врача. - Горький, 1985. - С. 26-28.

3. Толерантность сердечно-сосудистой системы больных гипотиреозом к физической нагрузке // Кардиология. - 1987. - N9. - С. 80-84 (соавторы: Е.И.Соколов,Р.П.Ольха, И.Э.Софиева, С.А. Жнжина).

4. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц пубертатного периода с увеличенной массой тела в связи с повышенной упитанностью// Физиология человека. - 1988. - N1,- С. 153-156 (соавтор С.А. Жижина).

5. Функциональное состояния миокарда при тиреотоксикозе // Кардиология. - 1988. - N4. - С.69-72 (соавторы - Е.И.Соколов, Р!п.Ольха, И.Е.Софиева, С.А.Харьков, С.А. Жижина, Т.П. Морозова).

6. Гемодинамическне механизмы снижения физической работоспособности при гипотиреозе и тиреотоксикозе // Кардиология. - 1988. - N8. - С.63-67 (соавторы: Е.И.Соколов, Р.П.Ольха, И.Э.Софиева, С.А. Жнжина, С.А.Харьков).

Т.П.Ховаискач, Л:Н.Козин, С.В. Величкина, А.С.Разим, II.В.Аксенова).

18. Психологический тип личности как фактор риска в патогенезе ишемическои болезни сердца //Кардиология. - I991. - N7. - С. 102-1(15 (соавторы: Е.И.Соколов,'~

B.М.Фомина, О.Ф.Ллексеопа, Т.П.Хованская, Г.П.Щукина).

19. Гемодинамнчсское обеспечение физической нагрузки у больных с пролабиропа-нием митрального клапана //Терапевтический архив. - 1991. - N9. -С. 126-128 (соавторы: Р.II. Ольха. В.Н.Емцена, 1;.В.Сидорова).

20. Изучение функционал!,нот состояния и перфузии миокарда у больных сахарным

диабсюм по данным нелочргометрии и сцшпиграфия миокарда с 21>|Т1

//Тезисы докладов II Всероссийского съезда эндокринологов. - Челябинск.

1991. - С. 167-168 (соавторы: Р..И.Соколов. В.Б. Сергиенко, Л.Е. Самойленко, Т.П.Морозова, С.А. Жижина, С.В.Петрин).

21. Адаптация сердечно-сосудистой системы к фи зической нагрузке у больных ишемическои болезнью сердца в условиях блокады бета-алренорецепторов // Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека: Материалы Всероссийской научной конференции. - М.,1992. -C.fi5.

22. Гормонально-метаболистическне факторы снижения физическом работоспособности у больных ишемическои болезнью сердца //Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека: Материалы Всероссийской научной конференции.- М.,1992.- С.66 (соавторы: С.В.Пегрин, Ю.П.Перепонов,

К.И. Теблоев, Т.П. Хованская, П.П.Бурмантова).

23. Сравнительные показатели гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки при ишемическои болезни сердца и сахарном диабете// Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека: Материалы Всероссийской научной конференции. - М„ 1992. С.88 (соавторы:

C.В.Петрин Л.Е.Самойленко, Т.П.Морозова, С.А. Жижина. Р.П. Ольха).

24. Физическая работоспособность и перфузия миокарда у больных сахарным диабетом //Проблемы эндокринологии. - 1991.-N6.- С.26-2Х (соавторы: Е.И.Соколов, В.Б. Сергиенко, Л.Е. Самойленко. С.В.Петрин. Т.П. Морозова, С.А.Жижнна).

25. Состояние энергетического обмена при тиреотоксикозе по данным инсулиновой пробы //Советская медицина. - 1991. - N4. - С.14-17 (соавторы: Е.И.Соколов, Т.П.Хованская, Л.С.Разин, С.Л.Жижина. Т.П.Морозова. С.В.Велнчкина).

26. Показатели гемодинамики при физической нагрузке у пациентов с ишемическои болезнью сердца и сахарным диабетом I и II типов // Тезисы докладов IX Всемирною конгресса эндокринологов. - Париж. 1992. - С.27 (соавторы: Е.И.Соколов, Т.П.Морозова).

27. Методика проведения и диат ностические возможности инсулиноной пробы //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилакг нки внутренних

7. Гемодипамическое обеспечение физической нагрузки у больных ишемическои болезнью сердца разного возраста //Тезисы и рефераты докладов V Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. - Киев, 1988. - С. 240 (соавтор Р.П. Ольха).

8. Особенности гормональной регуляции у больных ишемическои болезнью сердца прн сочетанном воздействии ннсулиновой пробы и физической нагрузки //Кардиология. - 1989. - N4. - С. 47-51 (соавторы: Е.И.Соколов, Т.П.Хованская, С.В.Велнчкпна, С.А.Жижнна, Т.П.Морозова).

9. Роль изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики в снижении физической работоспособности у больных ишемическои болезнью сердца и сахарным диабетом//Терапевтический архив. - 1989. - N9. - С. 53-56 (соавторы: Р.П.Ольха, С.А.Харьков, П.Э.Софпева, А.П.Козин).

10. О нарушениях регуляции сердечной деятельности прн ишемическои болезни сердца по данным функциональных проб с физической нагрузкой и введением инсулина //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда патофизиологов. - Москва,1989.-С. 1038 (соавторы: Е.Н.Соколов, Т.П.Хованская).

11. Особенности гемодинамики и физическая работоспособность у больных стенокардией по данным велоэргометрии // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней - Тезисы докладов VI Всероссийского съезда терапевтов. -Горький, 1989. - С. 44-45.

12. О реабилитации больных сахарным диабетом и ишемическои болезнью сердца // Проблемы эндокринологии. - 1989. - N6. - С. 9-15 (соавторы: С.А. Харьков, Т.П.Морозова, С.А. Жижина, Т.П. Хованская).

13. Гемодинамика и ее регуляция у больных тиреотоксикозом и здоровых лиц по данным проб с анаприлнпом и дозированной физической нагрузкой //Кардиология. - 1990. - N6. - С. 26-30 (соавторы: Е.И.Соколов, Р.П. Ольха, С.А. Жижина, Т.П. Хованская ).

14. Особенности метаболизма у больных ишемическои болезнью сердца по данным ннсулиновой пробы // Кардиология. - 1990. -N7.- 43-46 (соавторы: Е.И.Соколов, Т.П.Хованская, A.C. Разин, II.П. Бурмантова, А.Н. Козин, Г.Л. Юренев ).

15. Гормональная реакция здорового человека на сочетанное воздействие ннсулиновой пробы и физической нагрузки //Физиология человека. - 1990. - N4. - С. 130134 (соавторы Е.И. Соколов, Т.П. Хованская, C.B. Велнчкнна, С.А.Жнжина, Т.П. Морозова).

16. Сходство и различия в патогенезе сердечной недостаточности при тиреотоксикозе и ишемическои болезни сердца // Тезисы конференции эндокринологов Эстонии. - Тарту, 1990. - С. 101 (соавторы: Т.П. Морозова, С.А. Жижина, Т.П.Хованская, C.B. Пегрин).

17. Изменения энергетического обмена под влиянием пробы с введением инсулина //Физиология человека. - 1991. - N 1. - Г. 187-189 (соавторы: Е.И.Соколов,

болезней: Сборник научных трудов MMCI1 им.H.A.Семашко. -М., 1992.-С.70-74(соавторы: С.А.Харьков, Т.П.Хованская, А.С.Разин, А.Н.Козин).

28. Влияние анаприлина на реакцию стшпатико-адреналовой системы при дозированной нагрузке у здоровых людей и больных ишемнческой болезнью сердца //Кардиология,-1992. - N7-8. - С. 32-35 (соавторы: Е.И.Соколов, Н.П.Бурмантова, Т.П.Хованская, С.В.ГТетрин, В.К.Филонов, К.П.Теблоев, Ю.П.Перепонои).

29. Гормонально-мегаболические факторы снижения толерантности миокарда к физической нагрузке при ускоренном старении //Ускоренное старение, связь с возрастной патологиейТезнсы докладов научной конференции. - Киев, 1992. -С.65 (соавтор Н.П.Бурмантова).

30. Методика проведенная и диагностические возможности инсулнновон пробы //Материалы юбилейной конференции НИЦ ММСП им. Н.А.Семашко. -М.,1993. -С.19-20.

Приложение.

Таблица 1.

Показатели спироволоэргомотрии и эхокардиографии у здоровых людей с высокой и умеренной толерантностью к физической нагрузке ( Mi m ).

Подгруппы обследопянных

Показатели ВТ ( п= 42 ) УТ ( п= 36) Р

ЧСС нех, уд/мин 67,63 ±2,17 74,0 ±2,19 0,05

ДАД исх, мм рт. ст. 76,13 ± 1,71 81,66 ± 1,665 0,0S

ДАД нор,мм р г. ст. 87,61 ± 4,73 97,94 ± 2,0 0,05

АД ср цех,.мм рт. ст. N8,75 А 1,52 94,34 ± 1,88 0,05

АД ср пор,мм рт.ет. 121,5 ± 3,37 132,8 ±2,51 0,02

ДП исх,сд 77,9 ± 2,97 87,7 ± 2,59 0,02

МП 1С, л/мин 4,063 ¿0,217 3,32 ±0,11 0,01

ИЭЗ.ед 2,965 ± 0,25 3,981 ± 0,274 0,01

OIC нех, мл/мнн 283,8 ± 26,25 371,4 ± 29,2 0,05

НМЛ, с 129,4 ± 12,3 174,9 ±8,5 0,01

гит, с 60,0 ±4,25 71,9 ±3,92 0,05

СИП, с 185,5 ± 15,1 242,2 ±9,56 0,01

ММ, г 129,61 ±7,93 101,77 ± 6,39 0,01

ПМ.М,)/ мг 73,06 ± 4,38 56,61 ±3,15 0,01

У11, мл/ м1 51,41 ± 2,36 43,37 ± 2,4 0,05

Примечание: р- достоверность различий между подгруппами.

Таблица 6.

Изменение содержания в эритроцитах глюкозы ( в ммоль/л ) и ПРИ ( в мке/мл ) у здоровых людей и больных ИБС на I-IV этапах сочетанием нагрузки инсулином п ЮМ ( Mini)___

Этапы исследования Показатели Здоровые ■ ( в= 22) Больные ИКС (11= 17) 1>

1 (фон) Г эр ПРИ эр 2,710,155 128,415,36 3,5± 0,41 160,1115,8 "Д НД

И через 30 мин после введения инсулина - до ЮМ Г эр ПРИ эр 1,4310,133! 220,6131,1' 2,51 ±0,2' 270,77152,2 0,001 1Щ

111 сразу после Ю1И Г эр ПРИ эр 2,1810,IS'.1 135,1112,852 3,0210,32 501,1±57,71'2 0,05 0,001

1 V (через 1 час после ЮМ) Г эр ПРИ эр 2,310,183 101,616,84г 3,6±0,41J 205,94122,2' 0,01 0,001

Примечания: р - достоверное и. раишчнй показателей здоровых людей и больных ИБС, - достоверные различия показателей с I ( 11,111) этапами и обеле/п ечей группе.

_ Таблица 2.

Биохимические показатели о покос у здоровых людей с высокой и умеренной толерантностью к физической нагрузке ( М ± m )-

Показатели 1!г( н=42) Ут(п=36) Р

ГФИ, ме / 10* зр 170,21± 6,34 151,69 ±6,51 0,05

MIC, ммоль / л 0,577 ± 0,049 0,721 + 0,046 0,05

А, нг/ мин 4,29 ±0,44 6,43 ±0,42 0,001

IIA, нг / мин 5,8 ±0,95 9,33 ± 0,88 0,01

С/К 1С, мг% 37,77 ± 2,93 49,46 ± 4,33 0,05

ТАГ, мг% 102,84 ± 7,1 178,85 ±21,67 0,01

СЖК / ТАГ, ед 0,403 ± 0,046 0,27 ± 0,022 0,02

ХМ, г/л 0,67 ± 0,043 0,877 ± 0,048 0,01

кА, сд 0,777 ± 0,044 0,539 ± 0,039 0,001

СФ, % 12,7 ± 0,96 9,753 ±0,91 0,05

ФЭА,% 7,885 ± 0,66 13,36 + 1,27 0,001

Примечание: р - достоверность различий между полцпнмамн.

Таблица 3

Сравнительные показатели велозргометрин у больных ИБС и 11НСД (М± т)

Показатели Здоровые (п=18) Больные ИБС (п=21) P¡ Больные ПИСД (п=20) Р2 Рз

ЭКТ,% 109,84 ±3,55 87,29+ 3,9 0,001 80,23 ±5,82 0,001 нд

ОВР,кгм 7423,0 ±239,87 4685,7 ±436,6 0,001 4000,5 ±512,5 0,001 нд

ПКТ,% 101,76± 1,45 97,86 ±2,14 нд 94,21 ±2,48 0,02 нд

ИХР,сд 2,273 ±0,062 1,696 ±0,061 0,001 1,731 ±0,067 0,001 нд

ИИР.сд 1,597 ±0,047 1,401 ±0,04 0,01 1,454 ±0,051 0,05 нд

КДП.сд 2,75 ±0,12 2,14 ±0,17 0,01 2,06 ±0,16 0,01 НД

11ЭЗ,ед 4.2 ±0,21 6,97 ±0,68 0,001 14,08 ±4,8 0,001 НД

Примечание. Достоверность различий показа гелей: р, - больных ИБС н здоровых людей, р2 - больных ПИСД и здоровых людей, р, - больных ИБС и больных ИНСД.

Таблица 4.

Сравнительные показатели зхокардиографии у здоровых людей, больных ИБС и ИНСД (М± т).

Показатели Здоровые люди (п = 13 ) Больные ИБС (п = 27 ) /Р1 Больные ИНСД ( п = 22 ) Р2 Рз

УИ, мл/м2 40,22 ± 2,62 50,215 ±2.86 0,02 49,721+ 2,7 0,02 НД

СИ, л/м2 2,727 + 0,16 3,576 ±0,2 0,01 3.538 ± 0.18 0,01 НД

ОПС,дин»с«см"5 171Э,51± 99,33 1321,41+96,37 0,01 1272,7Ег75,84 0,01 НД

УМ,кгм/мин*м'2 3,259+0,254 5,086±0,3 0,001 4,889±0,244 0,001 нд

ИММ, г/м2 66,492±1,98 98,279+12,94 0,05 81,11±3,538 0,01 НД

ФВ, % 69,37+2,04 56,5±2,79 0,001 73,16+1,43 НД 0,001

% ДЭ 39,479±1,669 31,031±1,91 0,01 43,117±1,25 нд 0,001

Ус/, с"1 1,197±0,08 1,009+0,088 0,001 1,487+0,076 0.02 0,001

СС, см/с 5.29+0,46 3,932±0,34 0,05 5.152±0,245 нд 0.01

СР, см/с 131,86 ±9,87 70,635 ±8,6 0,001 96,52±5,44 0,01 0,02

КСО, мл 30,614 ±2,42 85,59 ±7,27 0,001 34,924±2,84 нд 0,001

КДО, мл 101,39±7,35 V 182,95+11,79 0,001 130,93±5,8 0,01 0,001

Примечание. Достоверность различий показателей^, • больных ИБС и здоровых людей, р2 - больных ИНСД и здоровых людей, р3 • больных ИБС и больных ИНСД.

Таблица 5

Изменения содержания в крови АКТГ (в пг/мл), ГР ( в иг / мл ), К (в »моль/л), ПВК (в мкмоль/л) и МК (в ммоль/л) у здоровых людей н больных ИБС при инсулнновои пробе ( М ± т ).

Этапы Показатели Здоровые Больные Р

исследова- люди ИБС

ния ( п = 52) (п = 31 )

... I АКТГ 33,91± 3,33 34,56+ 3,54 нд

(фон) ГР 2,03± 0,06 0,97± 0,09 0,001

К 804,0 ±69,5 506,6+25,91 0,001

ПВК 59,03+ 4,03 70,9+ 3,59 0,05

МК 0,8 ± 0,041 1,025+0,055 0,01

II АКТГ 47,2 ± 3,641 46,72± 4,41 НД

(через 30 ГР 19,52 ± 1,881 12,7811,35' 0,01

минут после К 1298,0+112,9' 752,4+45,631 0,001

введения ПВК 90,25 + 5,0' 114,9±6,96' 0,01

инсулина) МК 0,982± 0,0461 1,342+0,051 0,001

III АКТГ 34,1±3,792 67,04+6,912 0,001

(черед 60 ГР 26,79±3,511 46,33±4,31'.2. 0,01

минут после к 1137,2+86,431 1074,4±69,261.2 нд

введения ПВК 70,77±13,2 121,87±5,631 0,001

инсулина) • МК 1,407+0,1712 1,092+0,0842 нд

IV АКТГ 37,3±2,612 38,91 ±4,553 нд

(через 120 ГР 22,23±3,17' 26,3±3,511.2.з нд

минут после \ к 1335,4±81,651 945,5±75,9'.2 0,01

введения ПВК 75,13±5,42'2 87,4±5,39'2.з нд

инсулина) МК 0,781±0,0482.3 0,875±0,0662.3 нд

Примечания, р - достоверность различий показателей здоровых людей и больных ИБС; 1<2.з> - достоверные различия показателей с КН.Ш) этапами в обследуемой группе.

НА

ДА

Рис.1 Экскреция катехоламинов ( в % к исходному уровню) на этапах инсулиновой пробы у здоровых людей, больных тиреотоксикозом и больных ИБС.

Велоэргометрия

Сразу после ВЭМ Через 1час после ВЭМ

ВЭМ + анаприлин

Сразу после ВЭМ Через 1час после ВЭМ

Рис.2 Экскреция катехоламинов (в % к исходному уровню) на этапах проб: ВЭМ и ВЭМ + анаприлин - у здоровых людей и больных ИБС.