Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности функционирования нейроэндокринной, иммунной систем и обмена биометаллов у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ!

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ, ИММУННОЙ СИСТЕМ И ОБМЕНА БИОМЕТАЛЛОВ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И РАКОМ ГОРТАНИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии и ЛОР-отделении 1-й Муниципальной клинической больницы г.Новосибирска.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ефремов А.В.,

доктор медицинских наук, профессор Рымша М.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Шарапов В.И. Трунов А.Н.,

Гофман В.Р.

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г.Томск).

еЭ

Защита диссертации состоится » апреля 2002 г. в у^У часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ».¿с^*-/1 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема этиологии и патогенеза онкологических заболеваний приобретает в настоящее время глобальную медико-социальную значимость в связи с резким усилением экологического прессинга в промыш-ленно развитых странах (Дильман В.М, 1983,1987; Волегов А.И.,1987; Аниси-мов В.Н., 1997; Турусов B.C. и соавт., 1998; Ровенский Ю.А., 1998; Канцерогенез, 2001; Dilman V.M., 1994), нарушением иммунно-структурного гомеостаза и возрастанием нервно-психических нагрузок на человека (Абрамов В.В. и соавт., 1998; Берштейн Л.М., 2000; Bjorntorp Р., 1995; Dean М., 1998). Любая патология, в том числе и опухолевая, характеризуется вовлеченностью в процессы патогенеза интегральных систем регуляции оэмеостаза, включая эндокринную, иммунную и подконтрольные им обменно-метаболические реакции. В последнее время все большее распространение получает концепция единой нейроэн-докринно-иммунной системы (НЭИС) как интегрального структурно-функционального образования (Абрамов В.В., Абрамова Т.Я., 1996; Абрамов В.В. и соавт., 1998). Особое внимания клиницистами и патологами уделяется роли сочетанных эндокринно-метаболических и иммунных нарушений в генезе раковых заболеваний (Билынский Б.Т. и соавт., 1992), включая и обмен макро-и микроэлементов (Билынский Б.Т. и соавт., 1992; Скальный A.B., 1999).

Так как иммунной система осуществляет в организме надзор за генетической однородностью ткани, роль нарушений иммунного гомеостаза в генезе опухолевой трансформации тканей трудно переоценить. Кроме того, для реализации процессов онкогенеза необходимо наличие генетически детерминированной или приобретенной иммунологической недостаточности (Структурные..., 1987; Остроумова М.Н. и соавт., 1994; Хаитов P.M., 2000; Burdette W.J., 1998).

В структуре онкопатологии все более весомой частью становятся опухоли гортани (Дарьялова С.Л.,1993), включая и рак гортани (РГ). Доброкачественные опухоли гортани (ДОГ) встречаются в 10 раз чаще рака гортани и в основном в возрасте от 20 до 40 лет (Двойрин В.В., 1990). При этом фоновые процессы и, преимущественно, доброкачественные опухоли, выявляются у 24,3% больных раком гортани (Митин Ю.В. и соавт., 1993).

Поскольку опухолевая клетка является анормальной, постольку ей присущ генетический полиморфизм. При этом клетка приобретает новые антигенные детерминанты на клеточной мембране или теряет ей изначально присущие или начинает синтезировать несвойственные для данной клетки белки (циркулирующие антигены). Регуляцию и нивелирование этих процессов осуществляет иммунная система (Факторы..., 1999). В настоящее время преобладает мнение о противоопухолевом иммунитете как преимущественно реакции клеточного звена иммунной системы (Байерсдорф Д., 2000).

До сих пор нет единого понимания системного вклада метаболических нарушений в патогенез раковых заболеваний. Только единичные работы посвящены роли нарушений обмена микроэлементов (МЭ), которые контролируют практически все известные внутриклеточные энзимные и иммунные реакции, а также об особенностях их взаимоотношений с макроэлементами в патогенезе доброкачественных и злокачественных опухолей гортани (Гохман В.Р., 2002).

Практически отсутствуют работы, посвященные нарушениям содержания ин-терлейкинов при опухолях гортани, равно как и сведения о взаимосвязях этих показателей с обменом микроэлементов.

Есть все основания выделять два типа гормонального канцерогенеза (вовлечения гормонов в процесс индукции опухолей): промоторный и генотоксиче-ский (Берштейн JI.ML, 2000). Первый из них является в определенном смысле «естественным» и реализуется в случае избыточной гормональной стимуляции на базе физиологических (нередко митогенных) эффектов гормонов. Несколько обстоятельств повышают риск перевода подобного варианта канцерогенеза в генотоксический, при котором гормоны или продукты реакций их метаболических превращений, по сути, ведут себя как истинные канцерогены: наложение усиленного гормонального сигнала на влияние некоторых факторов внешней среды (в частности, табачного дыма) и на особые периоды онтогенеза, способствующие формированию т.н. «краевых» эффектов гормонов. Учитывая тот факт, что дисгормональные изменения при опухолях сохраняются даже в отдаленные сроки после лечения (Папков А.К.,Смиллер P.P., 1978; Напалков Н.П. и соавт., 1996; Зезеров Е.Г., Северин Е.С., 1999; Берштейн Л.М., 2000; Weinberg R.A., 1996; Gamajunova V.B. et al., 1997; Ruijter E. et al„ 1999), и, возможно, участвуют в формировании рецидива, возникает вопрос об адекватной их коррекции, что совершенно невозможно без точной оценки функциональных резервов той или иной гормональной системы, в том числе коры надпочечников, как необходимого звена адаптации к патогенным факторам. Отсутствие сколько-нибудь значимых работ по этой проблеме подчеркивает ее актуальность.

Вышесказанное послужило основой для формирования цели и задач настоящей работы.

Цель исследования: выявить вклад системных нарушений нейроэндокрин-ной, иммунной систем и гомеостаза эссенциальных микроэлементов в патогенез доброкачественных опухолей и рака гортани, а также определить их прогностическую и диагностическую значимость.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание АКТГ, кортизола и инсулина у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

2. Определить параметры иммунологической реактивности (общее количество лейкоцитов, Т-лимфоцитов методами розеткообразования, фагоцитарный индекс, показатель функции тимуса, иммунорегулирующий индекс, содержание интерлейкина-2 и интерлейкина-6) у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

3. Исследовать содержание кальция, магния и эссенциальных микроэлементов (Zn, Си, Mn, Se, Ge, Mo, Со) в плазме крови и биоптате у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

4. Определить антиоксидантную активность крови у больных обследуемых групп и особенности коррелятивных связей с параметрами обмена микроэлементов у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

5. Выявить особенности гемо-тканевого распределения изучаемых микроэлементов у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

6. Исследовать изменения коррелятивных связей между звеньями нейроэн-

юкринной и иммунной систем и параметрами обмена микроэлементов у боль-1ых с доброкачественными опухолями и раком гортани.

7. Определить прогностическую и диагностическую ценность выявленных «рушений у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что у больных РГ, несмотря на сниженные показатели юртизола и АКТГ в плазме крови в сравнении с больными доброкачественными эпухолями гортани и здоровыми лицами, сохраняется адекватный ответ коры «дпочечников на нагрузку синактеном в виде повышения уровня кортизола и \КТГ в соответствии с правилом исходного состояния Вильдера-Лейтеса.

Выявлен особый тип ответа на тест с гидрокортизоном у больных РГ в виде :нижения элиминации кортизола из периферической крови.

У больных раком гортани впервые выявлено повышение абсолютного числа Г-лимфоцитов в крови в сравнении с донорами и больными доброкачественными опухолями гортани.

Показано, что показатель функции тимуса у больных раком гортани выше в сравнении с больными раком желудка.

Впервые выявлено, что фагоцитарный индекс у больных раком гортани был ниже в сравнении как с контролем, так и таковым у больных доброкачественными опухолями гортани и раком желудка.

Впервые показано, что рак гортани сопровождается снижением содержания ИЛ-2 и повышением ИЛ-6, что свидетельствует о снижении противоопухолево-вого иммунного ответа.

Впервые у больных раком гортани выявлен низкий уровень селена по сравнению с донорами и больными доброкачественными опухолями гортани.

Отмечена сильная корреляционная связь между уровнем селена в плазме крови и фагоцитарным индексом у больных раком гортани.

Впервые выявлен феномен «эвдокринноиммунного дисбаланса» при раке гортани, отражающий нарушение физиологических взаимоотношений этих составных частей гомеостаза.

Впервые показано, что опухолевые процессы различной локализации сопровождаются развитием вторичного микроэлементоза.

Выявлено, что при РГ селенодефицит и снижение АОА крови выражены в большей степени, чем при ДОГ.

Определены гемотканевые особенности распределения эссенциальных микроэлементов при РГ и ДОГ, свидетельствующие о снижении тканевых запасов селена, марганца, германия при РГ.

Показана дифференциально-диагностическая значимость определения селена и германия при РГ и ДОГ.

Впервые определены корреляционные взаимоотношения между параметрами иммунологической реактивности (включая содержание интерлейкинов) и нарушениями обмена микроэлементов при раке гортани, свидетельствующие о нарушении механизмов регуляции противоопухолевого иммунитета.

Впервые сформулирована концепция вторичного микроэлементоза как проявления паранеопластического синдрома при опухолевых заболеваниях гортани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные расширили существующие представления о вкладе нарушений нейроэндокринной и иммунной систем в механизмы онкогенеза вообще и опухолевых заболеваниях гортани в частности. Показаны значительные отличия в процессах эндокринной регуляции у больных РГ и доброкачественными опухолями гортани, что делает необходимым коррекцию этих нарушений.

Применение теста с гидрокортизоном позволило достаточно быстро и адекватно провести дифференциальную диагностику добро- и злокачественных опухолей гортани.

Результаты работы свидетельствуют о значительных отличиях в антиокси-дантном статусе и обмене микроэлементов у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани.

Определение показателей антиоксидантной активности и концентрации микроэлементов в плазме крови больных является дополнительным критерием в дифференциальной диагностике добро- и злокачественных опухолей гортани.

Полученные данные рекомендуются к использованию в комплексной биотерапии рака гортани, поскольку позволяют целенаправленно воздействовать на параметры противоопухолевой и антиоксидантной защиты.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты работы легли в основу методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ, и патента на изобретение «Способ дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей гортани у лиц мужского пола» (№ 2024022 на изобретение от 30.11.1994 г.), используемых в клинической практике ЛОР-отделения Муниципальной клинической больницы № 1 г.Новосибирска. Научные разработки, представленные в диссертации, используются в педагогическом процессе на кафедрах оториноларингологии и патофизиологии Новосибирской государственной медицинской академии в лекционных курсах и на практических занятиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рак гортани сопровождается «эндокринно-иммунным дисбалансом».

2. Нарушения клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных раком гортани носят дизадаптивный характер.

3. Доброкачественные опухоли и рак гортани сопровождаются развитием вторичного микроэлементоза, являющегося проявлением паранеопла-стического синдрома и определяющего снижение антиоксидантной защиты организма и нарушения параметров иммунологической реактивности.

4. Изменения содержания интерлейкинов 2 и 6 у больных раком гортани являются маркерами депрессии противоопухолевого иммунитета.

5. Селенодефицит и дефицит германия являются эпифеноменами рака гортани.

6. Изменения параметров нейроэндокринно-иммунной системы могут служить дополнительными диагностическими критериями при добро- и злокачественных опухолях гортани.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск» (Новосибирск, 1990), 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НГМИ (Новосибирск, 1991, 1995), научной конференции «Механизмы патологических реакций» (Новокузнецк, 1991; Иркутск, 1991), , школе-конференции молодых ученых «Актуальные вопросы обшей патологии и патофизиологии» (Новосибирск, 1991), научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН (Москва, 1994), на 1-ом Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы» (Москва, 1996), на VIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998), на 45-й Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов «Актуальные проблемы оториноларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1998), на международной научной конференции «Актуальные вопросы онкопатологии» (Алушта, 1998), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Новосибирск, 1998), на научно-практической конференции с международным участием «Природные минералы на службе человека» (Новосибирск, 1999), на VI Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Анталия, 2000), на III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Средиземноморье, 2000), на XVI Съезде оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетия» (Сочи, 2001), на VII международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие» (Нью-Йорк, 2001), на совместном заседании кафедры патофизиологии, проблемной комиссии "Функциональные основы го-меостаза" НГМА, проблемной комиссии "Нормальная и патологическая физиология" СО РАМН и Новосибирского отделения Западно-Сибирского филиала Всероссийского общества по патофизиологии (Новосибирск, 2002).

Автором опубликовано 88 печатных работ, из них по теме диссертации - 32, в центральной печати - 12.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав и выводов. Материалы диссертации изложены на 256 страницах машинописного текста, содержат 26 таблиц, 27 рисунков и 1 схему. Список литературы включает 275 отечественных и 386 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования служили 216 мужчин, страдающих раком гортани И-Ш ст. в возрасте 33 - 72 лет. Большинство больных были в возрасте от 51 до 60 лет - 125 пациентов (57,8%), в возрасте от 61 до 70 лет - 57 пациентов (26,4%) и наименьшее количество больных выявлено в возрасте от 33 до 40 лет - 9 пациентов (4,2%), остальные 25 пациентов (11,6%) пришлись на возраст старше 70 лет.

Рак гортани второй стадии диагностирован у 64 (29,7%) пациентов, в третьей стадии - у 152 (70,3%) пациентов. Наиболее часто поражался вестибулярный

отдел гортани - 136 (62,9%) больных, область голосовых складок - 72 (33,4%) больных, редко диагностировался рак поде кладочного отдела гортани - 8 (3,7%) больных. Алкогольные напитки употребляли 72% больных, курили в течение многих лет 94% больных, профессиональные вредности (пары бензола, минеральные удобрения) отмечались у 108 человек (50%). Жалобы больных раком гортани отличались разнообразием в зависимости от локализации опухоли. Наиболее частые из выявленных жалоб были на охриплость - у 184 (85,2%) пациентов, боль в горле при глотании - у 96 (44,4%) пациентов, ощущение дискомфорта или присутствия инородного тела при глотании - у 106 (49,1%) пациентов, затруднение дыхания - у 52 (24,1%) пациентов. Постоянное нарастание жалоб отмечалось у всех обследованных больных раком гортани. Длительность заболевания у 172 (79,6%) больных была от 3 недель до 1 года, у 44 пациентов (20,4%) - от 1 года до 2 лет. Большинство из обследованных пациентов связывали причину заболевания с переохлаждением организма и перенесенным респираторным заболеванием.

Среди наблюдавшихся нами больных раком гортани у 152 (70,4%) из них была выявлена экзофитная форма роста опухоли, характеризовавшаяся бугристыми разрастаниями на широком основании, с довольно четкими границами, малой инфильтрацией подлежащих тканей, у 54 (25%) больных - эндофитная форма опухоли с характерным для нее инфильтратом с изъязвлением и у 10 (4,6%) пациентов наблюдалась смешанная форма опухоли. Всем больным для верификации диагноза произведено гистологическое исследование опухоли. Исследование показало, что преобладали плоскоклеточные формы рака, из них высокодифференцированный рак выявлен у 16 (7,4%) пациентов, умеренно-дифференцированный рак - у 126 (58,3%) пациентов, низкодифференцирован-ный рак - у 74 (34,3%) пациентов.

Группа сравнения включала 57 мужчин с доброкачественными опухолями гортани в возрасте 28-60 лет. У 52 человек (91 %) в этой группе гистологически определялись папилломы гортани, у 5 больных (9%) - доброкачественные сосудистые опухоли. В этой группе профессиональные вредности выявлены у 26 (45,7%) больных, вредные привычки (курение, алкоголь) - у 43 (75,4%) больных. Давность заболевания более 1 года отмечена у 15 пациентов (26,3%), менее года - у 42 (73,7%) пациентов.

Дополнительной группой сравнения служили 35 больных раком желудка II-III ст. без регионарных и отдаленных метастазов в возрасте 32-57 лет и 35 больных раком легкого II-III ст. 33-60 лет без метастазирования. Группу контроля составили 32 мужчины-донора в возрасте 30 - 45 лет.

Все больные были обследованы до каких-либо оперативных вмешательств, либо лучевой терапии или их комбинации. Оториноларингологическое обследование также включало переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, пациентам с опухолевым поражением гортани выполнялась боковая рентгенография шеи и передняя томография гортани.

Иммунологическое обследование проводилось в Институте клинической иммунологии СО РАМН (г.Новосибирск).

Диагноз рак гортани, доброкачественная опухоль гортани, рак желудка и

рак легкого в этих группах больных верифицировался гистологически в лаборатории 1МКБ.

Забор крови у больных РГ, ДОГ, РЖ, PJ1 и у доноров проводился натощак-утром из локтевой вены в положении лежа. Кровь забиралась в сухие центрифужные пробирки, содержащие натриевую соль ЭДТА из расчета 10 мг на 1 мл крови и немедленно центрифугировалась при 900 g в течение 10 минут. Полученную плазму разливали по тюбикам. Количество тюбиков от одного больного соответствовало количеству определяемых параметров. Тюбики с плазмой хранились при температуре -18° С.

Определение гормональных показателя!"!.

Гормональные показатели (АКТГ, кортн^ол, инсулин, С-пептид) в плазме крови обследуемых пациентов определялись с помощью радиоиммунологического метода с использованием коммерческих РИА-наборов. Также рассчитывался индекс гормональной адаптации (ИГА) как соотношение концентрации кортикостерона и инсулина в плазме крови у обследуемых больных.

Гормональные нагрузочные пробы.

Функциональное состояние коры надпочечников оценивалось с помощью гормональных нагрузочных проб. Проба с нагрузкой экзогенным кортизо-лом (гидрокортизоном) проводилась для оценки скорости элиминации кортнзо-ла из периферического кровотока (Куимов А. Д., Якобсон Г. С., 1992). Для этого быстро внутривенно капельно (в среднем, в течение 5 мин) вводили 50 мг гидрокортизона сукцината фирмы "Gedeon Richter" (Венгрия). В дальнейшем продолжали внутривенное введение физиологического раствора редкими каплями в объеме до 100 мл, что позволяло повторно делать заборы крови без лишнего пунктирования вены. Заборы крови производили: до введения гидрокортизона, через 5, 30 и 60 мин после введения. Проба с синтетическим аналогом АКТГ - синактеном проводилась для оценки резервов глюкокортикоидной функции надпочечников. Для этого больным каждое утро в течении 3-х дней внутримышечно вводилось по 1 мл препарата. Кровь для исследования забиралась по уже описанной выше методике на следующий день после каждой инъекции.

Методы изучения параметров иммунологической реактивности.

Метод изучения Е - розеткообразуюших клеток кровн.

Мононуклеарные клетки получали после центрифугирования 5 мл венозной крови с 2,5 мл верографин-фикола с плотностью 1082 (Кожевников B.C., 1985) в течение 40 мин при 1500 об/мин. Суспензию трижды отмывали забуферен-ным физиологическим раствором (pH = 7,4) с 0,5% раствором альбумина сыворотки крови человека и ресуспендировали в среде 199. Эритроциты барана трижды отмывали забуференным физиологическим раствором и готовили 1% суспензию в среде 199. Розеточные тесты осуществляли следующим образом: в 5 пробирок разносили по 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов барана и добавляли равные суспензии мононуклеаров. Пробу № 1 инкубировали в шейкере (100 качаний/мин) при комнатной температуре в течение 60 мин. Пробу № 2 центрифугировали в течение 5 минут при 1000 об/мин. Пробы Na 3 - 5 инкубировали при 37° С в течение: 15 мин - пробу № 3; 90 мин - пробы № 4, 5; затем пробу

№ 4 переносили в холод (4° С) и инкубировали 16-18 часов; пробу № 5 после первой инкубации ресуспендировали и осаждали в течение 5 мин при 1000 об/мин, а потом переносили в холод и инкубировали подобно пробе № 4. После инкубации из каждой пробирки удаляли 0,2 мл надосадочной жидкости (кроме шейкерных розеток), осадок ресуспендировали осторожным покачиванием. Затем подсчитывали количество лимфоцитов с тремя и более эритроцитами барана на 100 лимфоцитов по G.Brown & M.F.Greaves (1974). Таким образом, в пробе № 1 выявляли клетки с наиболее аффинными рецепторами - это достигается благодаря отсутствию плотного контакта лимфоцитов с эритроцитами барана в шенкере - шейкерные, или безосадочные Е-РОК (Кожевников B.C., 1981). В пробе № 2 определяли так называемые ранние Е-РОК (сокращение времени контакта Т-лимфоцитов с эритроцитами барана приводит к исключению из розеткообразования Т-клеток с низкоаффинными рецепторами, поскольку за короткий период времени не успевают произойти конформационные изменения, обусловливающие взаимодействие этих рецепторов с эритроцитами барана) (Yu D.T.U., 1978). В пробе № 3 определяли общий пул зрелых Т-лимфоцитов - модификация метода тотальных розеток (Е-РОК тотальных) (Jon-del М., 1976). В пробе № 4 - клетки, способные реабсорбировать собственные рецепторы после диссоциации розеток (восстановленные Е-РОК) (Кожевников B.C., Сахно JI.B., 1980). Часть малодифференцированных Т-лимфоцитов не экспрессирует Е-рецептор, поэтому не улавливается вышеописанными методами.' Однако, на itx поверхности есть структура для реабсорбции самого Е-рецептора. Для идентификации этих клеток необходимо, чтобы они контактировали с готовыми комплексами рецептор - эритроциты барана, что обеспечивается паровой инкубацией пробы № 5 и ресуспендированием, при инкубации в холоде выявляется общий пул Т-лимфоцитов. Таким образом, метод комплексных Е-РОК позволяет выявить весь пул зрелых и незрелых Т-лимфоцитов периферической крови.

Подсчет показателя функции тимуса. ПФТ отражает процессы дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов, а также косвенно характеризует продукцию клетками веществ с тимозиноподоб-ной активностью. Расчет ПФТ производился по формуле:

ПФТ = Т : (66 х кЕ-РОК), где 66 - среднее значение комплексных Е-РОК у здоровых доноров. Нормальное значение ПФТ колеблется в пределах 0,75 -1,25 (Кожевников B.C., Лозовой В.П., 1987).

Определение фагоцитарного индекса . В лунку планшета вносят 100 мкл гепаринизированной крови и 50 мкл зи-мозана, тщательно перемешивая. Ставят в термостат на 40 мин при 37° С. На предметное стекло наносят каплю крови и делают мазок с окраской по Романовскому - Гимзе. Подсчет производят под микроскопом: на 100 нейтрофилов -количество фагоцитировавших нейтрофилов. В норме ФИ = 40 - 80%.

Определение величины циркулирующих иммунных комплексов. Свернувшуюся в пробирке кровь обводят и центрифугируют при 1500 об/мин 15 мин. Готовят раствор ПЗГ 6000: 0,42 г ПЗГ растворить в 9,6 мл забу-ференного физиологического раствора (ЗФР) с рН = 7,2 - 7,4. В лунках плоскодонного планшета к 0,1 мл ЗФР добавить 0,05 мл сыворотки в разведении 1 : 2.

Контроль: 0,03 мл разведенной сыворотки + 0,3 мл ЗФР. Опыт: 0,03 мл разведенной сыворотки + 0,3 мл ПЗГ. Выдержать при комнатной температуре 1 час. Пробы фотометрируют на фотометре класса мультискан «Anthos ht II» (Финляндия) при длине волны 450 нм. За верхнюю границу величины ЦИК у практически здоровых лиц принято значение 0,033 оптических единицы (0 - 33 ед.).

Метод определения концентрации интерлсйкинов 2 и 6.

Исследования выполняются на тест-системах ProCon IL2, ProCon IL6 производства ООО "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 в при длине водны 492 нм.

Для определения концентрации интерлейкинов в анализируемых образцах строился калибровочный график по «средним» оптической плотности каждого стандартного раствора. В качестве нормативных показателей использовались данные (Славянская Т.А., 1999).

Метод определения кальция, магния, меди, цинка, марганца, кобальта, молибдена, германия н селена в плазме и биоптате тканей.

В последнее время широкое применение получил атомно-абсорбционный метод определения микроэлементов, который обладает рядом преимуществ (незначительное влияние солевого состава, почти полное отсутствие взаимных аберраций определяемых элементов). 0,1 мл плазмы разбавлялся дистиллированной водой в 250 раз.

Результаты определялись на атомно-абсорбционном спектрофотометре "Unicam - 939" (Англия), чувствительность которого по изучаемым микроэлементам составляет 10"5 мг/л.

Содержание макроэлементов и микроэлементов в плазме выражалось соответственно в г/л и мг/л.

Для определения изучаемых микроэлементов в биоптате сухая навеска ткани растворяется в смеси 1 N соляной и 0,75 N азотной кислот (1:3) при нагревании до кипения (из расчета 8-10 мл на 70 мг ткани) и упаривается до 3-5 мл. После остывания раствор доводят до 25 мл бндистиллированной водой, чистой по Са, Mg, Zn, Си, Mn, Mo, Со, Ge и Se. Дальнейшее определение этих элементов происходит как описано выше.

Содержание МЭ в биоптате тканей выражалось в % к сухому веществу.

Для оценки плазменно-тканевого соотношения МЭ нами высчитывался показатель распределения МЭ путем деления значений данного МЭ в плазме на содержание его в ткани.

Метод определения аптиоксндантной активности (АОА) сыворотки

крови.

АОА определялась по модифицированному методу А.И. Журавлева, А.И. Журавлевой (1975).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам пакетом прикладных программ Statistica 5.0., Excel 7,0 на PC Pentium II. При анализе результатов определялось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических по t - критерию Стьюдента, высчитывался коэффици-

ент линейной корреляции и его достоверность (Додж М., Кайнет К., 1996; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998). Различия сравниваемых показателей принимались как достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Несмотря на некоторые оптимистические прогнозы, сделанные несколько десятилетий назад и обещавшие решение проблемы онкопатологии к концу XX века, эта проблема по-прежнему является одной из наиболее острых в мировой медицине. Онкопатология - это ответ организма человека, его главных адаптационных систем (в том числе и нейроэндокринно-иммунной) на неблагоприятные внешние воздействия, поэтому в настоящее время решение вопросов онко-терапии самым решительным образом требует системного подхода к практическим действиям в этом направлении.

Опухоль выступает как системообразующий фактор, определяющий всю последующую картину взаимосвязанных метаболических нарушений с одной стороны, и как системоразрушающий фактор - с другой.

При интерпретации базальных эндокринных показателей в группах больных с ДОГ и РГ нам пришлось столкнуться с определенными трудностями, связанными как с противоречивостью уже существующих данных по этому разделу онкологии, так и с отсутствием единого методологического подхода к процессам канцерогенеза.

Ряд авторов (Некоторые..., 1978; Филиппов К.Г. и соавт., 1988) отмечают достаточно высокий уровень кортизола у больных РГ, причем степень гипер-кортицизма, по их данным, достаточно выражена. В.Е.Волков (1974), тем не менее, считает, что гипокортицизм у раковых больных не является большой редкостью. Д.З.Пирадашвили и соавт. (1979), И.М.Кузнецова (1983) считают РГ гормонозависимым заболеванием, хотя и воздерживаются от однозначной оценки возникающих гормональных сдвигов.

В наших исследованиях мы обнаружили снижение содержания кортизола плазмы у больных РГ как в сравнении со здоровыми лицами, так и с больными ДОГ. Более того, гипокортизолемия в этой группе сопровождалась более низкой концентрацией АКТГ.

Имеющееся противоречие между полученными нами результатами и данными литературы вполне объяснимы с позиций концепции диссипативных структур (Пригожин И., Стенгерс И. 1986), предложенной для объяснения процессов, происходящих в отрытых системах. Опухолевый рост характеризуется большей энергоемкостью, необходимой для функционирования раковых клеток. Причем прогнозировать, в каком именно направлении будет осуществляться опухолевая трансформация клеток и тканей - доброкачественном или злокачественном - практически невозможно, что и составляет одну из важнейших проблем современной онкологии. Эта теория во многом объясняет патогенез опухолевой трансформации клеток и тканей, поэтому при дальнейшем анализе собственных данных мы будем не раз обращаться к ней.

Важно отметить, что у больных РГ нарушаются корреляционные связи между кортизолом и АКТГ. Если у больных ДОГ эта связь приближается к средней по силе выраженности (+0,37), то при РГ она практически изчезает (+0,1), что

характеризует систему АКТГ - кортизол в этом случае как инертную. Учитывая, что эти гормоны - компоненты одной из важнейших эндокринных регуля-торных систем, принимающих участие в адаптации и поддержании гомеостаза организма, нарушение межгормональных связей может вполне обоснованно расцениваться как фактор дизадаптации, приводящий к нарушению возможности перестройки системой своей структуры (Самунджан Е.М., 1973; Балицкий К. П., Шмалько Ю. П., 1983). Видимо, в данном случае мы имеем дело с гипофункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечннковой оси (Винницкий В.Б., 1980).

Еще более интересные коллизии возникают при анализе уровней инсулина и С-пептнда у больных РГ. О гнпоинсулинемин при злокачественных новообразованиях (в т.ч. и при РГ) говорят БЛ.Рубенчик (1977), Н.А.Рабен и соавт. (1979), Н.Г.Ломтев (1982), О.П.Модников, Н.Г.Ломтев (1983), в то время как Ю.Ф.Бобров и соавт.(1982), В.П.Суколинскнй (1983), В.В.Кузнецов и соавт. (1988) находят гиперсекрецию инсулина, что расценивается ими как эндокринный маркер опухолевого роста. В представленной работе выявлена лишь тенденция к повышению концентраций инсулина и С-пептида при РГ, без достоверных отличий от групп сравнения. Оценивать эти изменения необходимо в совокупности с показателями уровней АКТГ и кортизола, учитывая, что эти системы находятся в тесном взаимодействии (Казначеев В.П., 1980; Меерсон Ф.З., 1993).

Поскольку именно межэндокринные связи обусловливают конечный интегральный эффект многочисленных гормональных сигналов на органы-мишени, были проанализированы корреляционные взаимоотношения АКТГ и кортизола с одной стороны, и инсулина и С-пептида - с другой. У больных ДОГ и здоровых лиц корреляции АКТГ, кортизола н инсулина имеют положительный характер, приближаясь к средней силе выраженности (+0,4 и +0,4 соответственно), что в целом соответствует их физиологическим взаимоотношениям (Розен В.Б., 1984; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989). При РГ эти корреляты претерпевают существенные изменения, практически сводясь к нулю.

Таким образом, при РГ имеет место ситуация, когда на фоне гипокортизо-лемии появляется тенденция к увеличению уровня инсулина. На наш взгляд, это может отражать состояние относительной инсулиновой недостаточности (Куимов А. Д., Якобсон Г.С., 1992), которая возникает при злокачественном опухолевом росте как вследствие ускоренного метаболизма глюкозы (Шапот B.C., 1975; Шмакова Н.Л. и соавт., 1987), так и изменения рецепторной чувствительности к инсулину (Ebina Y. et al, 1985).

Корреляции между инсулином и С-пептидом в группах больных РГ и ДОГ положительные, выше средней силы (+0,76 и +0,65 соответственно), что может свидетельствовать о нормальных процессах биосинтеза и секреции инсулина, а некоторое усиление этой связи при РГ интерпретируется как косвенный аргумент в пользу более высокой функциональной активности бета-клеток, обусловленной наличием в организме опухоли.

Возможно, в формировании описанных выше кортизол-инсулиновых взаимоотношений играет роль механизм саморегуляции мембранных рецепторов (Дильман В.М., 1983, 1987) за счет изменения плотности этих рецепторов, при-

чем параллельно может меняться и сродство, и чувствительность этих рецепторов к гормону.

Поскольку нарушение гормонального равновесия в организме наблюдается у всех больных, имеющих злокачественные опухоли, представляет интерес, насколько оно специфично для опухолей различной локализации. На основании полученных нами данных можно говорить о том, что больные с РЖ отличаются гиперкортизолемией и более высокими уровнями АКТГ и С-пептида. Поскольку опухолевый массив клеток при РЖ достаточно велик, то и потребность их в глюкозе и инсулине выше, что и может объяснить более высокий уровень С-пептида в сравнении с другими группами больных.

Сравнивая гормональные профили больных РГ и больных с РЖ, можно прийти к выводу, что они достаточно отличаются друг от друга, но общим является вовлеченность изучаемых гормональных систем в процессы онкогенеза (Папков А.К., Смиллер P.P.,1978). Этот аспект теории образования злокачественных опухолей интересен еще тем, что взаимосвязь гормональных сдвигов и опухолевой трансформации клеток не поддается однозначной трактовке. Вопрос о том, являются ли изменения нейроэндокринного фона предрасполагающим фактором рака, или же они возникают вторично, вследствие измененного опухолевого метаболизма, остается открытым (Smith K.S., Qulney R.E., 1987).Вероятно, эти процессы являются звеньями одного порочного круга в патогенезе опухоли, которые могут меняться местами, не изменяя конечного результата - онкозаболевания.

Отличия, касающиеся уровней АКТГ и кортизола, можно объяснить тем фактом, что гортань является органом-мишенью для стероидных гормонов с максимальным количеством рецепторов, которые при раковом метаморфозе клеток могут изменять свои свойства, в том числе и чувствительность к гормонам гнпофизарно-надпочечниковои системы (Bujia J., Wustrow T.P.U., 1993; General review..., 1993). В настоящее время установлено, что раковые клетки обладают не упрощенным химизмом, как это представлялось ранее, а качественно отличаются уровнем активности всех биологических процессов, начиная от активности синтеза ДНК и РНК и заканчивая перестройкой систем регуляции функциональной активности клеток в целом (Общая патология..., 1991). Соответственно, может меняться и тканевой метаболизм указанных гормонов за счет активации ряда ферментных систем, утилизирующих стероиды (Durak I. et al., 1993).

Поскольку базальные концентрации гормонов, определяемые однократно, не дают представления о функциональных резервах той или иной эндокринной системы, была изучена динамика этих показателей после проведения нагрузочных проб.

Проба с синтетическим аналогом АКТГ - синактеном показывает адекватную реакцию у больных раком гортани, выражающуюся в постепенном нарастании концентрации как кортизола, так и АКТГ. В отношении последнего возникают некоторые сомнения, поскольку синактен может давать перекрестную иммунную реакцию с АКТГ. Поэтому нельзя с полной уверенностью говорить об истинном увеличении уровня АКТГ после нагрузочной пробы, тем более, что этого и не должно быть при нормально функционирующей петле обратной

связи. Следовательно, периферическое звено системы гипофиз - кора надпочечников обладает достаточным резервом, который мобилизуется при требовании извне, что позволяет отвергнуть предположение о первичном гнлокортн-цизме. Вероятно, гипокортизолемия у больных РГ связана с дефектом центральной регуляции глюкокортикоидной функции надпочечников, генез которой нуждается в более глубоком изучении.

Интересно отметить, что параллельная динамика наблюдается и в системе С-пептид - инсулин после нагрузки синактеном, что может объясняться попыткой нейтрализовать контринсулярный эффект АКТГ и кортизола. Можно согласиться с О.П.Модниковым и Н.Г.Ломтевым (1983), что при злокачественных новообразованиях (в т.ч. и при РГ) гипофункции поджелудочной железы нет, а изменение содержания инсулина связано с нарушением его клиренса.

Цель используемого в работе теста с гидрокортизоном - определить интенсивность метаболизма кортизола по скорости его элиминации из крови. Он основывается на посылке, что интегральным показателем интенсивности метаболических процессов in vivo часто служит величина периода полураспада гормонов (Розен В.Б., 1984).

При анализе полученных данных мы ориентировались на показатели элиминации кортизола у здоровых лиц, полученные А.Д.Куимовым и Г.С.Якобсоном (1992). У больных РГ нарастание концентрации кортизола к 60-й минуте свидетельствует о нетипичном характере метаболизма кортизола, тогда как у больных с ДОГ наблюдается практически возвращение к исходной концентрации в конце исследования.

Резкое повышение элиминации кортизола в группе больных РГ может быть объяснено сохранением "тканевого запроса" на кортнзол в условиях гипокортп-золемии. Вполне вероятно, что механизмы возникновения этого феномена включают в себя и блок рецепторного аппарата, и нарушение связей с транс-кортинами, как это было показано при другой соматической патологии (Кушаков В.И., 1980; Степура О.Б. и соавт., 1981).

В то же время, отличия в динамике гормонального ответа на этот тест у больных РГ и ДОГ настолько значимы, что позволили предложить пробу с гидрокортизоном как один из диагностических приемов в дифференциальной диагностике добро- и злокачественных опухолей гортани.

Приводя полученные данные в единое целое, вернемся к теории Пригожина для общей характеристики бластомной трансформации клеток. Организм может рассматриваться как констелляция систем и подсистем, слабо- и сильнонеравновесных, подверженных флюктуациям, когда потеря устойчивости или равновесия приводит к образованию новых структур, качественно отличающихся от предшествовавших. В случае с раковой опухолью имеет место структурная флуктуация, которая успешно "приживается" в организме, перестраивая все системы на новый режим функционирования.

Оптимальная сила адаптирующих воздействий (например, канцерогенов) зависит от генетически обусловленных возрастных и других особенностей организма и меняется в связи с изменениями по различным причинам его функционального состояния. Лежащие в основе адаптации механизмы "тренировки" восстановительных и компенсаторных процессов протекают как на уровне суб-

клеточных систем, клеток, межклеточных креаторных связей, так и на уровне функциональных систем целостного организма (Волегов А.И.,1987).

Оценивая суммарное изменение таких ведущих в адаптациоморфозе нейро-эндокринных систем как гипофизарно-надпочечниковая и инсулярная, можно говорить о том, что цена адаптации у больных РГ неизмеримо возрастает, т.е. сведены на нет эрготропные функции биосистемы, и начинают доминировать трофотропные факторы (Кассиль Г.Н., 1978). Согласно теории Гесса-Моннье, эрготропные функциональные состояния характеризуются повышением реактивности всех систем, трофотропные же состояния отличаются усилением анаболических и ассимиляционных процессов, столь характерных для развития опухоли. Согласно классической схеме развития общего адаптационного синдрома, выявленные нами изменения могут соответствовать стадии истощения или стадии "хронического стресса" (Гаркави JI.X. и соавт., 1979).

О дизадаптивных процессах внутри изучаемых нейроэндокринных систем свидетельствует нарушение нормальных корреляционных взаимодействий между компонентами этих систем при РГ. Несмотря на то, что нагрузка синакте-ном вызывает адекватную, согласно правилу исходного состояния Вильдера-Лейтеса, реакцию коры надпочечников, можно говорить о нарушении регуляции синтеза и секреции кортизола вышестоящими центрами. Механизм этого феномена не поддается однозначной интерпретации и нуждается в уточнении. Нарушение элиминации кортизола у больных РГ говорит как о патологии тканевого метаболизма гормона, так и о возможных рецепторных и транспортных изменениях.

У больных РГ функционирование гипофизарно-надпочечниковои и инсу-лярной систем на ранних этапах канцерогенеза, носившее адаптивный характер, с течением заболевания претерпело трансформацию в звено патогенеза (Меерсон Ф.З., 1993), замыкающего один из порочных кругов при раковом процессе. Спад активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы можно отнести к факторам, снижающим, в конечном итоге, резистентность организма к опухолям. Цитостатический эффект глюкокортикоидов хорошо известен (Лагоза П.Д.,1982; Молекулярные...,1982; Carcinogenic hormones, 1979), соответственно, снижение уровня этих гормонов рассматривается как неблагоприятный момент в формировании противоопухолевой защиты организма.

Интересную концепцию взаимоотношений активности глюкокортикоидов и инсулина в динамике стресса развивает Л.Е.Панин (1978). По его мнению, реакция поджелудочной железы на стресс так же необходима, как реакция САС и ГГНС. Изменение соотношения и инкреции глюкокортикоидов и инсулина, и, следовательно, - соотношения концентрации этих гормонов в крови при действии чрезвычайного раздражителя очень важно для понимания механизма развития резистентности. В этом соотношении «гиперкортицизм» определяется не только уровнем глюкокортикоидов, но и «инсулиновым фоном». В фазе резистентности стресса автор выделяет три типа реагирования. Первый наблюдается в экстремальных условиях и характеризуется максимальной продукцией ка-техоламинов и глюкокортикоидов, а минимальной - инсулина. Организм при этом работает на пределе адаптационных возможностей и быстро переходит в фазу истощения.

Второй тип реагирования характерен для субэкстремальных состояний. Обратные соотношения в крови концентраций катехоламинов и глкжокортикои-дов, с одной стороны, а инсулина - с другой, не достигают своих крайних позиций, а реализуются в промежуточной зоне. Этот вариант может закончиться переходом в экстремальное состояние с фазой истощения или в состояние хронического напряжения, то есть в третий тип реакции. Для него характерно развитие резистентности за счет незначительного увеличения в крови уровня катехоламинов и глюкокортикоидов при более значительном снижении уровня инсулина, так что катаболическне процессы себя не проявляют. Организм переходит на более экономный уровень регуляции. В этом и заключается биологический смысл снижения уровня инсулина в крови. Таким образом, можно сделать вывод, что реципрокность гормональных соотношений - отличие адаптивной реакции. Поскольку ИГА у больных РГ имеет самые низкие значения, т.е. преобладает инсулиновый компонент соотношения (рис.1), можно сделать вывод, что этот показатель подтверждает ранее высказанный тезис о дизадаптивном варианте гормональных изменений.

9 -

8 - -

о

>М - -

3 - -

о - -,

Контроль РГ ДОГ РЖ

Рпс.1. Индекс гормональной адаптации в обследуемых группах.

Безусловно, что обнаруженные гормональные нарушения четко проецируются на изменения иммунологической реактивности. С иммунологической точки зрения реакции организма на опухоль во многом сходны с реакциями трансплантационного иммунитета. Основное различие заключается в необычайно высоком потенциале роста злокачественных опухолей с выработкой большого количества антигенов, что, вероятно, приводит к недостаточности клеточной защиты организма. Возможно, что опухолевый антиген настолько неиммуногенен, что не вызывает развития иммунной реакции.

Анализ экспериментальных данных позволяет сделать вывод о том, что иммунную защиту организма можно преодолеть только в исключительных случаях. Особенно важную роль в этом играет активность цитотоксических и лим-фокинпродуцирующих Т-клеток (Клиническая..., 1990).

При анализе показателей иммунного статуса в группах больных ДОГ и РГ

Контроль

РГ

ДОГ

РЖ

нам пришлось столкнуться с определенными трудностями, связанными как с незначительностью и противоречивостью уже существующих данных по этому разделу онкологии, так и с отсутствием единого методического подхода в определении роли иммунной системы в процессах канцерогенеза.

Интерпретация полученных данных должна содержать, очевидно, два аспекта: собственно иммунологический и патофизиологический, позволяющий по некоторым параметрам иммунного статуса оценить иммунологическую реактивность в целом.

В настоящее время не вызывает сомнение факт, что иммунной системе принадлежит решающая роль в борьбе со злокачественными новообразованиями. Установлено, что существуют антигены, ассоциированные с определенным видом опухоли, а также взаимосвязи между ее развитием и дисфункцией иммунной системы. Попробуем оценить полученные данные с точки зрения последнего тезиса.

Наиболее интегральным показателем состояния клеточного звена иммунной системы является абсолютное число Т-лимфоцитов. Двукратное их увеличение у больных РГ в сравнении как с контролем, так и с группой больных ДОГ может свидетельствовать об активации клеточного звена и большей антигенной нагрузке на организм у больных этой группы. Это косвенно подтверждается и более высоким уровнем абсолютного числа Т-лимфоцитов у больных раком желудка. В то же время эти данные не совсем согласуются с мнением многих авторов, что для осуществления процессов онкогенеза необходимо наличие первичного или вторичного иммунодефицита и, следовательно снижение общего числа Т-лимфоцитов (Gonzalez F.M. et al., 1994). Очевидно, само по себе абсолютное количество Т-лимфоцитов не может дать полного представления о состоянии клеточного звена иммунной системы. Поэтому более важным представляется оценка функциональной активности Т-клеток и показателя функции тимуса у больных раковыми заболеваниями.

Общий пул зрелых Т-лимфоцитов (тЕ-РОК) не различался группах больных ДОГ и РГ. Это, на наш взгляд свидетельствует об относительной сохранности функции тимуса, которая заключается как в антигензависимой, так и ан-тпгеннезависнмой дифференцировке незрелых тимических и поступающих из костного мозга Т-клеток. В какой-то мере этот тезис подтверждается тенденцией к снижению тЕ-РОК у больных раком желудка, на фоне существенного снижения показателя функции тимуса. Подобные изменения можно оценить и с точки зрения нарушений нейроэндокринной регуляции иммунной системы у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации. Так, в работах, проведенных ранее, было отмечено снижение концентрации кортизола у больных РГ, и повышение его у больных РЖ. Учитывая иммуноде-прессирующий эффект глюкокортикоидов как на уровне центральных, так и на уровне периферических органов иммунной системы, вполне объяснимо повышение абсолютного числа Т-лимфоцитов и стабильность показателя функции тимуса у больных РГ. У больных РЖ избыток кортизола, по-видимому, блокирует только функцию тимуса, не нарушая при этом выход Т-клеток из костного мозга.

Некоторое снижение уровня рЕ-РОК (хелперов) у больных РГ свидетельст-

вует о нарушении главного антигегоависимого механизма активации как клеточного, так и гуморального звеньев противоопухолевого иммунного механизма. При этом даже нормальное количество Т-эффекторов или B-лимфоцитов не сможет обеспечить адекватного цитотоксического эффекта клеток и антител. Опухоль выходит из-под иммунологического надзора, что может привести к быстрому прогрессированию опухоли и развитию метастазов, а так же рециди-вированию онкозаболевания. Недостаточная выработка интерлейкинов и интерферона Т-хелперами также способствует снижению противоопухолевого иммунитета и активации онкогенеза.

Надо отметить, что во всех клинических группах было отмечено и некоторое снижение количества Т-супрессоров (вЕ-РОК) в сравнении с контролем, что согласуется с данными R.Dolcetti et al. (1992) о развитии у больных РГ Т-супрессорного иммунодефицита и снижении синтеза белка, супрессирующего опухоли. Относительное снижение супрессорной активности иммунной системы может привести к избыточному синтезу так называемых «слабых» антител, которые не способны стимулировать антителозависимую клеточную цитоток-сичность и снижают эффективность действия естественных клеток киллеров на клетки злокачественной опухоли. Также эти антитела могут оказывать раздражающее действие и стимулировать пролиферацию клеток и блокировать клеточные рецепторы, тем самым делая их недоступными для клеток, отвечающих за противоопухолевый иммунитет (Geschwind N., Behan Р., 1984).

Несмотря на снижение содержания рЕ-РОК и вЕ-РОК у больных РГ и ДОГ представляет интерес оценить соотношение хелперно-индукторной и киллерно-супрессорной активности Т-клеток по индексу рЕ-РОК/вЕ-РОК. У больных РГ изменение этого соотношения (рис.2) связано с преобладанием киллерно-супрессорнон активности Т-лимфоцитов, в то время как у больных ДОГ это соотношение смещается в сторону преобладания хелперно-индукторной активности клеточного звена иммунной системы.

1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

Рис.2. Индекс рЕ-РОК/вЕ-РОК в обследуемых группах. Изменение соотношения данных популяций в пользу киллеров /супрессоров

Контроль

РГ

Дог

РЖ

у больных РГ, скорее, свидетельствует о нарушении процесса дифференцирования Т-клеток при данном патологическом процессе в связи с избыточным их поступлением в циркуляцию (почти в 2 раза по сравнению с донорами) и дисбалансе в иммунной системе при этом заболевании. Мы разделяем позицию О.Е.Ильичевой (1986) и С.В.Кочетовой и соавт. (1987), связывающих общее снижение активности клеточного звена иммунной системы с пере напряжением, или чрезмерным иммунным ответом, тем более, что это логично укладывается в общефизиологические рамки процессов адаптации и деадаптации организма к действию патогенных факторов.

Повышение соотношения ранних Е-РОК и восстановленных Е-РОК у больных ДОГ за счет преимущественного повышения хелперно-индукторной популяции Т-лимфоцитов, по-видимому, говорит о сохранности основных регуля-торных механизмов, участвующих в клеточно-зависимых иммунных реакциях.

Снижение показателя функции тимуса у больных РГ по сравнению с донорами и больными ДОГ свидетельствует в большей степени о нарушениях эндокринной функции этого органа иммунной системы. Известно, что гормоны вилочковой железы не только способствуют антигеннезависимой пролиферации Т-лимфоцитов и, прежде всего, естественных киллеров (ЫК-клеток), но и обеспечивают дифференцировку Т-клеток на отдельные субклассы. Это подтверждается относительным снижением хелперно-индукторной и повышением киллерно-супрессорной активности клеточного звена иммунной системы у больных раком гортани. Кроме того, снижение показателя функции тимуса приводит к понижению активности факторов неспецифической защиты, таких, как система комплемента, интерферон и фагоцитоз.

В этой связи интересен факт снижения фагоцитарного индекса у больных РГ по сравнению с донорами и больными ДОГ. Это отражает не только снижение неспецифической резистентности организма к опухолевым клеткам, но и активности противоопухолевого иммунитета в целом. Известна антигенпрезенти-рующая функция фагоцитирующих клеток, которая выражается в представлении переработанного антигена определенному классу Т-лимфоцитов с последующей выработкой антител и появлением или активацией Т-киллеров. Снижение фагоцитарной активности может привести к нарушению выработки фагоцитирующими клетками такого важного биологически активного вещества как альфа-интерферона, играющего существенную роль в противоопухолевой защите (Клиническая..., 1990). Важно отметить более высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов у больных РГ и РЖ в сравнении с донорами и больными ДОГ, что отражает, вероятно, более высокую активность гуморального звена иммунной систему у больных злокачественными новообразованиями и согласуется с данными, полученными О.К.У1оск е1 а1. (1993). Антитела могут вырабатываться как к антигенам опухолевых клеток, появившихся в процессе онкогенеза, так и к фетальным антигенам, присутствующим на опухолевых клетках. Надо отметить, что лишь незначительная часть антител обладает противоопухолевой цитотоксичностыо и, как правило, за счет так называемой «антителозависимой клеточной цитотоксичности». Кроме того, на основании многих экспериментальных работ можно говорить, что помимо супрессии опухолевого роста антитела и ЦИК могут вызывать его стимуляцию -

эффект усиления (enhancement), который возможно связан с тем, что антитела или ЦИК взаимодействуют с клеточными рецепторами опухолевых клеток и экранируют их от воздействия естественных клеток-киллеров, а также могут маскировать опухолевые антигены, расположенные на поверхности клеток.

Известно, что процессы канцерогенеза находятся под регулирующим контролем нейроэндокринной и иммунной систем. Причем в зависимости от их активности они могут выступать как синергисты, так и как антагонисты. Кроме того, пролиферация и дифференциация клеток зависит и от содержания различных микроэлементов, которые через влияние на активность различных внутриклеточных ферментов регулируют и эти процессы.

Одним из наиболее «востребованных» на сегодняшний день микроэлементов является селен, что обусловлено его разнообразными биологическими эффектами (Микроэлементозы..., 1989). Особенно давно и интенсивно изучается связь этого микроэлемента с развитием онкологических заболеваний (Авцын

A.П. и соавт., 1991), его канцерогенные или антиканцерогенные свойства (Motenbrocker М.А., Tappel A.L., 1984; Sunderman F.W., 1978).

Согласно полученным данным, содержание селена в крови больных ДОГ было в 4 раза выше такового у практически здоровых людей. Учитывая антиканцерогенный эффект изучаемого МЭ (Helzisoner K.J., 1983), можно предположить, что доброкачественная опухоль требует большего количества селена для поддержания более стабильного состояния клеточных мембран (Ермаков

B.В., Ковальский В.В., 1974; Биологическая..., 1983), подавления метаболической активации проканцерогенов в клетке (Trace..., 1985), стимуляции репара-тивного синтеза ДНК, поврежденной канцерогеном (Trace..., 1987) и, наконец, активации иммунного ответа (Frieden Е., 1984). Последнее утверждение подтверждается выявленной сильной прямой корреляционной связью между концентрацией селена в крови и количеством активных Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), в группу которых входят и естественные клетки киллеры. Селен через стимуляцию продукции ИЛ - 1 и ИЛ - 2 может активировать этот противоопухолевый клон Т-клеток (Жаворонков A.A., Кудрин A.B., 1996).

Стабилизирующее действие селена на клеточные мембраны у больных ДОГ косвенно подтверждается более высоким уровнем фагоцитарного индекса в сравнении с больными РГ, так как для осуществления фагоцитоза необходим достаточный уровень пластичности и стабильности как клеточной, так и лизо-сомальных мембран.

Больные РГ имели концентрацию селена в крови в 10 раз меньшую в сравнении с больными ДОГ и в 4 раза в сравнении с донорами, хотя по этим данным трудно установить, является ли это снижения первичным, приводящим к развитию злокачественного новообразования или вторичным, как результат развития неоплазмы (Kay R., Knight G., 1983; Chen X. et al., 1986). Первое положение подтверждается данными о снижении заболеваемости и смертности от лимфом, рака желудка, легких и молочной железы в регионах с высоким содержанием селена в почве и воде (Shamberger R., 1980), второе - пятидесятикратным превышением концентрации селена в опухолевой ткани в сравнении со здоровой (Авцын А.П. и соавт., 1991). Причем у больных РЖ уровень селена в крови был значительно ниже такового у доноров, но несколько выше,

чем у больных РГ, что косвенно подтверждает антиканцерогенный эффект данного микроэлемента. Сопоставляя данные о содержании селена в крови с показателями иммунного статуса у больных РГ, можно отметить, что селен, возможно, оказывает влияние на дифференцировку Т-лимфоцитов, а не на их пролиферацию. Это согласуется с данными о более высоком уровне абсолютного числа Т-лимфоцитов и некотором снижении хелперной и супрессорной активности Т-клеток у этой группы больных. В то же время, на фоне низкого содержания селена в сыворотке у больных РГ и РЖ отмечались более высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов, что скорее говорит о независимости гуморального звена иммунной системы от данного микроэлемента. Также у больных РГ выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем селена крови и фагоцитарным индексом: действительно, на фоне низкой концентрации селена в плазме крови у больных РГ был самый низкий фагоцитарный индекс. В данном случае можно предположить, что выпадают мембра-ностабилизирующий и антиоксидантный эффекты селена (Микроэлементозы..., 1989), что снижает двигательную и фагоцитарную активность лейкоцитов.

Выявленные изменения отражают нарушения механизмов противоопухолевого иммунологического надзора у больных РГ и РЖ. Несмотря на определенные различия, их суть сводится к нарушению клеточного звена (преобладание киллерно-супрессорной активности Т-клеток, снижении показателя функции тимуса и фагоцитарного индекса) и активации гуморального звена (повышение циркулирующих иммунных комплексов) иммунной системы на фоне повышенного абсолютного числа Т-лимфоцитов. Причем данные изменения не настолько выражены, чтобы можно было говорить о наличии иммунодефицита, а тем более его первичном или вторичном характере. По-видимому, иммунная система, являясь первым (верхним) важнейшим уровнем противоопухолевой защиты организма, становится слабонеравновесным звеном диссипативной системы. Не удивительно, что до настоящего времени не выработано каких-либо достоверных иммунологических критериев или эпифеноменов процессов малигнизации. Следовательно, только по показателям иммунологического статуса человека мы не сможем оценить направленность защитно-приспособительных и адаптационных процессов у больных с онкопатологией, а тем более возможность перехода облигатного предрака в рак и прогноз течения заболевания.

В качестве возможного эпифеномена онкологического процесса на молекулярном уровне был выбран селен - микроэлемент, который через участие в стабилизации клеточных мембран, окислительно-восстановительных и антиокси-дантных реакциях, синтезе специфических функциональных белков, обмен ксенобиотиков в печени, стимуляцию репаративного синтеза ДНК, регулирует процессы пролиферации и дифференцировки как нормальных, так и опухолевых клеток. И здесь была выявлена четкая закономерность между содержанием селена и наличием доброкачественной и злокачественной опухоли. Вновь и вновь возвращаясь к универсальным биологическим механизмам приспособления (адаптации и компенсации), мы с неизбежностью приходим к базовым понятиям «норма» и «цена адаптации», без понимания которых просто невозможна патофизиологическая оценка наблюдаемых нами феноменов онкогенеза. Во избежание семантической путаницы приведем обе дефиниции полностью:

«норма адаптации - это пределы изменений структуры системы (или элемента) под влиянием действующих на систему условий среды, при которых не нарушаются структурно-функциональные связи со средой, что обеспечивает существование системы. Цена адаптации - величина дисфункции системы, или ее дизадаптации» (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1987).

Таким образом, можно говорить, что у больных РГ резко снижены адаптивные, компенсаторные возможности организма или «норма адаптации» при повышении «цены адаптации», о чем свидетельствуют снижение функциональных резервов иммунной системы, которые организм пытается восполнить не качеством ее работы, а количеством иммунокомпетентны* клеток, и запасов такого эссенциапьного МЭ, как селен, который участвует в регуляции не только канцерогенеза, но и противоопухолевого иммунитета. У больных ДОГ «норма адаптации» даже несколько расширяется и за счет мобилизации селена они поддерживают иммунную систему на достаточно высоком уровне и сопрягают процессы пролиферации и дифференциации. Учитывая столь различные изменения в содержании селена (как эпифеномен малигнизации) у больных ДОГ и РГ, а также разницу их иммунологического статуса можно предложить их совместное использование в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия.

С определенной долей уверенности можно утверждать, что у больных РГ снижены адаптивные возможности нейроэндокринноиммунной системы. Более того, становится возможным выделить феномен «эндокриннонммунного дисбаланса», отражающий нарушение физиологических взаимоотношений (или функциональной асимметрии) этих составных частей гомеостаза целого организма, под которым понимается констелляция синергических и антагонистических влияний (cross-talk). Вероятно, пути профилактики и терапии раковых поражений гортани следует искать именно в сфере сочетанного применения им-муномодуляторов и гормональных препаратов.

Представления о канцерогенезе претерпели существенную эволюцию на протяжении прошлого столетия и в своем теперешнем виде сформировались в течение последних 10—15 лет, причем в большой степени благодаря не только теоретическим обобщениям, но и «прорывам» в области технологий, на которых они основывались. При этом одной из основных причин клеточного повреждения считается инициация онкогенами процессов перекисного окисления липидов, обусловленного наработками различными путями активированных кислородных метаболитов, усиление продукции которых при раке показано различными методами измерения (Коган А.Л. и с о авт., 1992; Ohci I., 1993; То-sakiA., 1993).

Существование разнообразных способов индукции опухолевого роста не помешало тому, что большая часть понятий и представлений о том, как этот процесс происходит, формировались и складывались прежде всего при использовании различных моделей химического канцерогенеза (Напалков Б.П. и со-авт., 1996). Вследствие этого такие термины, как «инициация», «промоция», «прогрессия», «двух- или многостадийность» и многие другие, стали в определенном смысле «золотым стандартом», с которым оправданно принято сверять особенности любого варианта канцерогенеза и свойства любого «канцероген-

ного агента», независимо от того, к какому кругу событий и/или факторов они принадлежат. С другой стороны, нередкие и иногда, казалось бы, незначительные разногласия по поводу терминологических нюансов на поверку оказываются крайне важными, поскольку за ними, как правило, скрывается и уровень понимания процесса, и, возможно, его истинная суть.

Одним из маркеров злокачественной трансформации опухоли, вероятно, может стать содержание микроэлементов в бластомной ткани. Приведенные ниже данные свидетельствуют в пользу такого предположения.

Обращает на себя внимание практически одинаковые концентрации цинка в плазме крови у больных РГ и ДОГ (рис.3). Скорее всего, значимость цинка связана с активным участием его в предотвращении свободнорадикальных процессов. Являясь активным центром цитозольного фермента супероксиддисмутазы, цинк принимает участие в реакции дисмутации О/ в Н202, выступая, таким образом, в качестве мощного антиоксиданта (Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., 1993). Именно данный фермент считается основным звеном защиты клетки от повреждения (Wang P. et al., 1998). Однако, у больных с РЖ и РЛ этот показатель повышен. Данный феномен, вероятно, может быть обусловлен как минимум двумя причинами. Во-первых, это может быть связано с повышенным функционированием прооксидантных систем при раке указанной локализации, и, следовательно, компенсаторным напряжением антиоксидантных систем, частью которых в составе СОД является цинк. Во-вторых, повышение цинка в плазме у данных групп больных можно рассматривать как проявление долговременной адаптации к опухолевому росту, поскольку цинк индуцирует экспрессию в клетках белков-металлотионеинов и белков-иммунофиллинов (класса hsp - 70 (heat stress protein). Последние являются частью универсального механизма защиты клетки от стрессорных повреждений (Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю., 1993).

0,7 -

0,6-

0,5-

0,4-

0,3-

0,2-

0,1-

0 -1

Рис. 3. Содержание Zn в плазме крови у больных ДОГ, РГ, РЛ, РЖ, доноров (мкмоль/л)

Анализируя содержание цинка в биоптате опухолей у больных РГ и ДОГ (рис.4), можно увидеть, что при доброкачественных опухолях этот показатель

выше, что подтверждается соотношением данного МЭ в плазме и ткани. Создается впечатление, что у больных ДОГ плазменные запасы цинка перераспределяются в ткань, где играют роль «антимапигнизирующего» фактора.

0,0032 -1-

0,0024 --¡¡¡¡¡¡¡I-

РГ ДОГ

Рис. 4. Содержание Zn в бпоптате опухоли у больных РГ и ДОГ (в % к сухому веществу).

В эксперименте установлено, что цинк выражено ингибирует фактор активации тромбоцитов (ФАТ), образующийся из фосфолппидов клеточной стенки, который является мощным медиатором воспаления, которое, в свою очередь, является неблагоприятным преморбидным фоном для онкопроцессов (Swendsen C.L. et al., 1983; McGee, J., Fitzpatrick F., 1985; Mclntyre T.M., 1986; Schleimer R.P. et al., 1986).

ФАТ является сильным хемоатграктантом для нейтрофилов и эозинофилов, вызывая "рекрутирование" полиморфноядерных лейкоцитов и привлечение их к очагу некроза. В последнее время именно этим клеткам отводится одна из наиболее важных ролей в процессах раковой трансформации тканей в связи с их способностью при стимуляции усиленно поглощать кислород и вырабатывать в большом количестве АКМ, что получило образное название «респираторного взрыва» (Маянский Д.Н., Маянская H.H., 1995; Boyle Е.М. et al., 1998; Kusterer К. et al., 1998). В связи с этим, ингибирование провоспалительных эффектов ФАТ ионами цинка - важная и безусловно позитивная сторона влияния данного МЭ при онкопатологии. Кроме того, не следует забывать об антагонистическом взаимодействии Zn2+c Са2+ (Подколзин A.A., Донцов В.И., 1995; Evangelou А. et al., 1995), что при опухолевых процессах, включая и РГ, может составлять основу дисбаланса макро- и микроэлементов.

В ходе исследований выявлена сильная положительная корреляционная связь между изменениями уровня цинка и АОА у доноров и больных ДОГ (г = +0,74, р<0,05). У больных с РГ такой корреляции не обнаружено, наоборот, эта связь имеет отрицательный знак (г = -0,63, р<0,05). Следовательно, можно предполагать, что злокачественный рост опухоли кардинально меняет взаимосвязи между элементами единой антиоксидантной системы, что усугубляет заболевание, так как нивелируется антиоксидантый потенциал цинка, что приво-

дит к большей выраженности окислительного стресса у больных РГ.

Во всех группах больных отмечается повышенный в сравнении с донорами уровень меди в плазме крови. Вместе с тем, роль ионов меди при онкопатоло-гии не однозначна. Установлено, что, в зависимости от концентрации, медь может выступать и как прооксидант, и как антиоксидант (Hamada Т., 1995). Так, в высоких концентрациях медь выступает прооксидантом, инициируя образование 02~ и ОН (Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., 1993). Этим, по-видимому, объясняется гиперкупремия у больных с раком различной локализации в нашем исследовании. Вместе с тем показано, что экзогенное введение препаратов меди значительно повышает активность антиоксидантных ферментов - СОД и глутатионпероксидазы.

С другой стороны, многие авторы приводят факты значительного усиления процессов ПОЛ в митохондриях и микросомах печени и плазме крыс при одновременном снижении активности СОД, каталазы и глутатионпероксидазы на фоне тканевого купродефицита (Кухарь В.П. и соавт., 1991; Strain J.J., 1994), который становится очевидным у больных РГ при оценке соотношения плазма/ткань. Столь значительные различия данного параметра свидетельствуют о выраженном перераспределении этого МЭ в ткань при ДОГ.

0,55

0,44

0,33

0,22

0,11

0 ч—-—,—и——,—_——,—--—,———,

Контроль РГ ДОГ РЖ РЛ

Рис. 5. Содержание Мп в плазме крови у больных РГ, ДОГ, РЛ, РЖ, доноров (мкмоль/л).

Гипоманганоземия у больных раком гортани может быть обусловлена тем, что избыточное в сравнении с плазмой (рис.5) содержание марганца обнаружено в биоптате опухоли (рис.б). С другой стороны, дефицит марганца ингибиру-ет активность аденилатциклазы лимфоцитов, что снижает внутриклеточный

пул цАМФ, который должен запускать механизмы прогоонкогенной активации генов c-jun, c-fos и c-junb, участвующих в экспрессии гена ИЛ-2. что в свою очередь индуцирует клоны естественных клеток-киллеров. Ионы марганца вызывают спонтанную и индуцированную ФГА продукцию ИЛ-IT-лимфоцитами. Известно, что введение солей марганца экспериментальным животным стимулирует синтез альфа- и бета-интерферонов и косвенно, через повышение продукции этих цитокинов, активирует естественную киллерную активность.

Кроме стимуляции ЕКК, марганец резко усиливает экспрессию эпитопа 24 LFA-1 и Т-клеточное присоединение к ICAM-1 через LFA-1 на опухолевых клетках к ЛАК-лнзису (Жаворонков A.A., Кудрин A.B., 1996). Вполне возможно, что выраженная гипоманганоземия является патогномоничным признаком рака гортани и может быть использована в качестве диагностического критерия.

С другой стороны, это может быть истинный дефицит германия, формирующий неблагоприятный «канцерогенный фон», что дает возможность расценивать этот феномен как атрибут канцерогенеза вообще. Более того, полученные данные позволяют выдвинуть предположение о корреляции степени дефицита германия в плазме с локализацией опухолевого процесса. В клинической проверке нуждается и другая гипотеза: о целесообразности применения препаратов германия в профилактике и лечении опухолевых состояний, в том числе и рака гортани. Это тем более важно, что препараты германия - германийоргани-ческие соединения - практически лишены токсичности и являются мощными индукторами естественного противоопухолевого иммунитета. Кстати, работы 2000-2001 гг. подтверждают тезис о необходимости введения германия в схему лечения РГ (Miller A.B., 2001).

0,012

0,009

0,006

0,003

0

РГ

ДОГ

Рис.6. Содержание Мп в биоптате опухоли у больных РГ, ДОГ (в % к сухому веществу).

Увеличение содержания марганца в опухолевой ткани расценивается как компенсаторная реакция, направленная на блокирование протеинкиназы А и торможение внутриклеточной системы мессенджеров, что, вероятно, позволяет если и не остановить, то замедлить рост и малигнизацию (!) опухолевых клеток. Возможно, применение препаратов марганца при раке гортани и опухолевых процессах другой локализации является перспективным и патогенетически оправданным. Интересно, что одним из стимуляторов синтеза Mn-СОД мРНК является интерлейкин-1 (Nogae С., et al. 1995). С другой стороны, ионы Мп2+ вызывают спонтанную продукцию интерлейкина-1 лимфоцитами (Жаворонков А.А., Кудрин А.В., 1996). Следовательно, при сниженном содержании марганца продукция Mn-СОД может снижаться не только из-за субстратного недостатка, но и за счет сниженного стимулирующего влияния интерлейкина-1. Кроме того, марганец может выступать в роли посредника, определяющего баланс между степенью воспалительной реакции и активностью антиоксидантных систем, который чрезвычайно важен на начальных этапах канцергенеза (Авцын А.П. и соавт., 1991).

Полученные в исследовании данные по концентрации интерлейкинов 2 и 6, выражающиеся в достоверном снижении ИЛ-2 и достоверном повышении ИЛ-6, во многом соотносятся с данными литературы об изменении их концентрации при злокачественных новообразованиях, и свидетельствуют о прогрессиро-вании опухолевого процесса (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000). Результаты проведенного исследования коррелируют со сведениями о выраженном повышении при опухолевых процессах уровня цитокинов, источником которых являются Th-2 (ИЛ-6), и снижении продукции цитокинов Th-1 (ИЛ-2) в динамике профессии опухолевого роста у человека и животных.

Достоверно сниженные уровни ИЛ-2 приводят к снижению активности ци-тотоксических лимфоцитов, что, в свою очередь, приводит к снижению противоопухолевого контроля со стороны иммунной системы (Горецкий Б.А., 1987; Бережная Н.М, Горецкий Б.А., 1992; De Vita F. et al., 1991; Elg S.A. et al., 1997). Одним из механизмов такого рода ингибиции синтеза ИЛ-2, по данным литературы, могут быть высокие уровни содержания циркулирующих иммунных комплексов, продукты жизнедеятельности опухолевых клеток и др. (Горецкий Б.А., Бережная Н.М., Паливец А.Ю., 1989; Бережная Н.М, Горецкий Б.А., 1992; Бережная Н.М. и соавт., 1993). Этот факт нашел подтверждение в проведенном исследовании, где при оценке гуморального звена иммунной системы были выявлены достоверно высокие уровни иммунных комплексов.

Достоверно высокие уровни, выявленные при обследовании пациентов с раком гортани, интерлейкина 6 - цитокина, играющего негативную роль в патогенезе развития опухолевой патологии, связанную с прогрессирующим течением заболевания, также соответствуют данным современной литературы о роли этого цитокина в опухолевом росте (Zerler В., 1991; Blay J., Hegrier S., Combaret V., 1992; Lissoni Р., Merlini D., Pirato D., Meregalli S., 1997; Mantovani O. et al., 1997).

Зная специфические биологические эффекты ИЛ-6, а именно способность активации В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза противоопухолевых антител, блокирующих антигены опухолевых клеток и рецепторы Т-киллеров, можно

предположить, что, тем самым, ИЛ-6 защищает опухолевую клетку от разрушения. Рассуждая, можно предположить - данный механизм лежит в основе выявленного факта, заключающегося в том, что, несмотря на достоверно высокие значения абсолютного содержания Т-лимфоцитов в группе больных с раком гортани, иммунная система не способна адекватно выполнять функции противоопухолевого надзора.

Проведенный анализ показал, что содержание германия в плазме крови больных раком гортани было ниже, чем у доноров, но превышало аналогичный показатель у больных раком желудка (рис.7). Гипогерманиемия у онкологических больных может быть обусловлена его повышенным расходованием в раковых тканях как ингибитора роста и метастазирования неоплазированных клеток.

0,55 0,44

0

-I

0,22

0,11

Контроль

РГ

ДОГ

РЖ

РЛ

Рис. 7. Содержание ве в плазме крови у больных РГ, ДОГ, РЛ, РЖ, доноров (мкмоль/л).

Следует особо сказать о молибдене и кобальте - микроэлементах, которые до сих пор практически не связывались с процессами онкогенеза. Отсутствие такого рода сведений в литературе, заставляет выдвинуть пока только гипотетическую модель их участия в раковой трансформации клеток.

Молибден может существенно модифицировать антиоксидантный эффект меди, а кроме того, его дефицит при РГ и ДОГ может способствовать образованию оксид-радикалов из-за депрессии ксантиноксидазы и снижения выработки мочевой кислоты - естественного и очень мощного антиоксиданта. Повышение содержания кобальта при РГ может быть связано с его стимулирующим влиянием на процессы клеточной пролиферации на фоне тканевой гипоксии (что характерно для раковой ткани). Считается, что канцергенный эффект этого МЭ близок к действию такого хорошо известного канцерогена, как никель (Ав-цын А.П. исоавт., 1991).

Таким образом, в работе установлены существенные различия в содержании

микроэлементов у больных РГ и ДОГ. Возможно, нарушения обмена МЭ являются либо «кофакторами» онкогенеза, либо вторичным эпифеноменом, который, впрочем, может включаться в самоиндуцирующуюся систему опухолевой прогрессии. В результате воздействия физических факторов, химических агентов, эмоционального стресса, гормональной, а также вирусной экспансии в клетке происходят изменения, приводящие к перенапряжению в.про- и антиок-сидантной системах, изменению уровня ПОЛ и клеточной архитектоники (Якубовская Р.И., 2000).

Одними из многих факторов, приводящих к неконтролируемому росту энтропии у раковых больных, возможно, являются особенности обменных нарушений, в том числе и обмена МЭ. Следует подчеркнуть, что опухолевая клетка - это мир метаболического зазеркалья, где привычные процессы трансформации вещества приобретают особые, иногда извращенные формы, а изначально адаптивные реакции становятся звеньями патогенеза. Применительно к теме настоящего исследования этот тезис следует понимать так, что про- и антиок-сидантные свойства биометаллов в раковой ткани могут существенно модифицироваться, как и взаимоотношения между ними (в равной степени этот тезис относится и к эндокринно-иммунным параметрам).

Можно с достаточной степенью достоверности предполагать, по меньшей мере, две точки приложения нарушений обмена биометаллов в процессах онкогенеза: нарушение транскрипции (повреждение) ДНК и модификация антиок-сидантной защиты клетки. Несостоятельность антиоксидантной защиты является пусковым механизмом различных метаболических нарушений, которые способствуют развитию онкопатологии и метастазированию. Помимо традиционной цитостатической терапии в последние годы развивается биотерапия рака, основой которой является поиск средств, направленных непосредственно на опухоль и реализующихся через ингибирование клеточного деления, прерывания аутокринной и паракринной стимуляции клеточного роста, индукции нормальной дифференцировки и запуска апоптоза (Якубовская Р.И., 2000). Мишенями для подобной терапии служат генный и рецепторный аппараты клетки, а также другие отделы клетки. По мнению ряда авторов, в том числе таких известных специалистов в области изучения онкогенеза и иммунотерапии, как Л.\УХ1агк и З.А.ЯозепЬе^ (1995), биотерапия является четвертой модальностью в лечении злокачественных новообразований. Микроэлементы являются частью такой терапии, поскольку во многом регулируют активность цитокинов (важнейшее звено противоопухолевой защиты) и баланс про- и антиоксидант-ных систем организма. Представляется перспективным изучение именно этого фрагмента четвертой модальности для лечения рака, которая, как уже очевидно, будет являться эффективным приложением к существующим трем модальностям: хирургии, лучевой терапии и химиотерапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных РГ нарушена функция гипофизарно-надпочеч-никовой и инсу-лярной систем:

1.1. Отмечается базальная гипокортизолемия и снижение уровня АКТГ.

1.2. Снижение индекса гормональной адаптации у больных РГ свидетель-

ствует о дизадаптлвном варианте течения заболевания.

1.3. Обнаружены изменения межгормональных взаимоотношений между АКТГ, кортизолом и инсулином, проявляющиеся в исчезновении нормальных корреляционных связей.

1.4. Влияние АКТГ на продукцию кортизола надпочечниками не изменено, что проявляется в нарастании гиперкортизолемии на 3-й сутки после введения синактена.

1.5. В отличие от здоровых лиц и больных ДОГ, дающих сходную реакцию на экзогенный гидрокортизон, у больных РГ выявлено нарушение элиминации гормона.

2. Обнаруженные изменения свидетельствуют о состоянии хронического стресса у больных РГ.

3. Тест с гидрокортизоном выявил снижение элиминации кортизола у больных раком гортани в сравнении с доброкачественными опухолями гортани, что отражает нарушения нормального метаболизма гормона при этом заболевании.

4. Изменения иммунологической реактивности у больных РГ в отличие от больных ДОГ характеризуются дисбалансом показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы:

4.1. Отмечается увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови, снижение Т-хелперов и преобладание супрессорной активности Т-лимфоцитов, а также снижение фагоцитарного индекса;

4.2. Обнаруженное увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует о высокой опухолевой антигенной стимуляции.

5. При раке гортани у обследованных пациентов тестируется достоверное снижение концентрации ИЛ-2, отвечающего за активацию клеточной цитоток-сичности и достоверное повышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6, с повышенными значениями которого связывают неблагоприятный прогноз в развитии злокачественных новообразований.

6. Селенодефицит и дефицит германия прямо коррелируют со снижением уровня интерлейкина-2 и имеют отрицательную корреляцию с интерлейкином-6, что отражает регуляторную функцию этих микроэлементов в процессах противоопухолевой иммунной защиты организма.

7. В группах обследуемых больных с опухолями различной локализации в плазме крови наблюдаются практически однонаправленные изменения содержания эссенциальных микроэлементов (в основном дефицита), что позволяет говорить о развитии вторичного онкогенного микроэлементоза.

8. При раке гортани и доброкачественных опухолях гортани отмечаются различия гемотканевого распределения микроэлементов, особенно селена, марганца и германия, что является дополнительным диагностическим критерием для этих заболеваний.

9. АОА крови у больных РГ в 1,5 раза ниже, чем у больных с ДОГ и доноров, что свидетельствует о нарушении антиоксидантной защиты и косвенно может характеризовать интенсивность окислительного стресса при РГ.

10. Обнаруженные изменения гемо-тканевого обмена микроэлементов отражают особенности 1гх распределения при доброкачественных опухолях и раке гортани (более выраженные в последнем случае).

11. Коррекция макро- и микроэлементных нарушений является патогенетически необходимым звеном биотерапии опухолевых заболеваний гортани.

12. Рак гортани сопровождается системной перестройкой нейроэндокринной и иммунной систем, параметры которой модифииириуются в большей степени, чем при доброкачественных опухолях гортани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тест с гидрокортизоном рекомендуется к использованию в ЛОР-клинике в качестве дополнительного способа дифференциальной диагностики рака гортани и доброкачественных опухолей гортани.

2. Определение интерлейкинов 2 и 6 и антиоксидантной активности крови может использоваться как дополнительный признак в комплексной диагностике рака гортани.

3. Определение концентрации микроэлементов в плазме крови рекомендуется проводить всем больным с подозрением на доброкачественные опухоли гортани и рак гортани для уточнения диагноза. Выявление низких уровней магния, селена, германия свидетельствует в пользу наличия злокачественной опухоли. Выявление высоких уровней селена, меди, кобальта и низких уровней германия и молибдена говорит в пользу наличия ДОГ.

4. С целью коррекции противоопухолевого иммунитета рекомендуются препараты с содержанием цинка (в суточной дозе - 12-50 мг/день), селена (в суточной дозе - 20-100 мкг/день), марганца (в суточной дозе -2-9 мг/день), германия, молибдена (в суточной дозе -22-50 мг/день) как компонент комплексной терапии больных РГ. Для устранения дисбаланса МЭ в организме больных ДОГ и РГ могут быть рекомендованы следующие препараты: Цинктерал, Цинкас-форте, Цинкуприн, Мари-нил, Гумет-Р, Капли Береш Плюс, Олигал-Б, Алликор, Аллисат, Хлорелла, Мега-Натриумселенит, Триовит, Центрум, Пленил, Витамакс, Тера-Мин, Супер-антиоксидант, Стресс с Цинком, а также экстракты женьшеня, алоэ, чеснока (содержат высокие концентрации германия).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у больных раком гортани// «Актуальные проблемы биологии и медицины»: Тез. докл. 51-ой итоговой научной конф, молодых ученых и студентов. - Новосибирск, 1990. - С.131-132. (соавт. Начаров Ю.В.)

2. Состояние нейроэндокринной системы у больных с доброкачественными опухолями гортани // Материалы к распространению передового опыта мед. обеспечения войск. - Новосибирск, 1990. - 4.2. - С.68-69. (соавт. Рымша М.А, Чикурков Б.Г.).

3. Сравнительная характеристика гормонального статуса больных злокачественными новообразованиями гортани и желудочно-кишечного тракта// Тез.докл.науч.конф. «Механизмы патологических реакций». -Новокузнецк, 1991. - С.215-217. (соавт. Начаров Ю.В., Рымша М.А., Якобсон Г.С.).

4. Состояние нейроэндокринной системы у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани и злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта// Актуальные вопросы обшей патологии и патофизиологии : Тез. докладов 3-й школы-конф. молодых ученых. - Новосибирск, 1991.-С.34-35. (соавт. Начаров Ю.В.).

5. Функциональное состояние коры надпочечников у больных раком гортани // «Новое в биологии и медицине»: Тез. докл. 52-ой конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1991.-С.70-71. (соавт. Начаров Ю.В., Васильев И.В., Мельников М.Н.).

6. Нейроэндокринный статус у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани// «Механизмы патологических реакций» :Мат-лы объединенного пленума Сибирского общества патофизиологов. -Иркутск, 1991.-С.47-48. (соавт. Начаров Ю.В., Якобсон Г.С.).

7. Оценка функционального состояния коры надпочечников у больных раком гортани с помощью нагрузочных проб// «Профилактика и экспериментальная терапия экстремальных и терминальных состояний»: Сб. научн. трудов ОГМИ. - Омск, 1992.-С.176-178 (соавт. Якобсон Г.С., Начаров Ю.В.).

8. Способ дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей гортани у лиц мужского пола// Методические рекомендации МЗ РФ. - Новосибирск, 1993. - 7 с. (соавт. Якобсон Г.С., Начаров Ю.В.).

9. Сравнительная оценка функционального состояния коры надпочечников у больных доброкачественными опухолями и раком гортани при помощи нагрузочной пробы с гидрокортизоном// Тез.докл. науч. конф. молодых ученых России, посвящ. 50-летию АМН. -Москва, 1994. -С.288-289. (соавт. Начаров Ю.В.).

10. Состояние гипофизарно-надпочечниковой и инсулярной систем у JIOP онкологических больных// «Актуальные проблемы патофизиологии лимфатической системы»: Сб. статей.- Новосибирск, 1995. - С. 88-92. (соавт. Начаров Ю.В., Дергачев B.C.,.Ефремов A.B. и др.).

11. Применение теста с гидрокортизоном для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей гортани// Тез. докладов научной сессии сотрудников НМИ.- Новосибирск, 1995. -С.239 (соавт. Дергачев B.C., Начаров Ю.В., Ефремов A.B. и др.).

12. Реакция коры надпочечников у больных со злокачественными новообразованиями гортани на пробу с синактеном// Там же. - С.240.(соавт. Дергачев B.C., Начаров Ю.В., Ефремов A.B. и др.).

13. Взаимоотношения между гипофизарно-надпочечниковой и инсулярной системами у больных доброкачественными опухолями и раком гортани// «Патогенез, профилактика и коррекция гипоксических и ишеми-ческих состояний»: Тез.докл. - Новосибирск, 1996. - С.29. (соавт. .Дергачев B.C., Ефремов A.B., Начаров Ю.В. и др.).

14. Использование пробы с синактеном для определения генеза надпочеч-никовой недостаточности у больных раком гортани// Там же. - С.ЗО.

(соавт. Дергачев B.C., Ефремов A.B., Начаров Ю.В. и др.).

15. Особенности межгормональных отношений у больных доброкачественными опухолями и раком гортани// «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы»: Тез. докл. первого Российского конгресса по патофизиологии с международным участием. -Москва, 1996.-С. 176. (соавт. Косачев В.В., Ефремов A.B., Якобсон Г .С.).

16. Некоторые показатели иммунного статуса у больных раком гортани// Актуальные вопросы медицины: Мат-лы науч.-практ. конф. МКБ N1 .Новосибирск, 1997.- С. 167-168 (соавт. Рымша М.А., Косачев В.В.).

17. Содержание германия в плазме крови у больных раком гортани// «Актуальные вопросы современной медицины»: Тез. докл. Восьмой науч.-практ. конф. врачей.-Новосибирск, 1998. -С.31.(соавт. Антонов А.Р., Подволоцкий В.В., Косачев В.В. и др.).

18. Коррелятивные соотношения селена и кальция в плазме крови у больных раком гортани// Там же,- С.32. .(соавт. Антонов А.Р., Подволоцкий В.В., Косачев В.В. и др.).

19. Содержание марганца и селена в плазме крови как возможных маркеров рака гортани у мужчин// Новости оториноларингологии и логопа-тологии- 1998. - №1.- С. 79-80 (соавт. Косачев В.В., Подволоцкий В.В.).

20. Изучение содержания эссенциальных микроэлементов в плазме крови у мужчин с раком гортани// «Актуальные вопросы медицины»: Мат-лы науч.-практ. конф. МКБ №1.-Новосибирск, 1998. - Т.2. - С. 121-122. (соавт. Рымша М.А., Косачев В.В.).

21. Коррелятивные соотношения кальция и селена в плазме крови у больных добро- и злокачественными опухолями гортани// «Актуальные вопросы онкопатологии»: Мат-лы Международной научной конференции. - Алушта, 1998. - С.24. (соавт. Косачев В.В., Антонов А.Р., Рымша М.А.).

22. К вопросу о содержании германия в плазме крови у больных, страдающих раком гортани// «Актуальные вопросы оториноларингологии»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 1998. - С. 162-164 (соавт. Антонов А.Р., Ефремов A.B., Начаров Ю.В. и др.).

23. Изучение соотношения селена и кальция в плазме крови у больных, страдающих раком гортани// Там же. - С. 165-167 (соавт. Подволоцкий В.В., Косачев В.В., Рымша М.А. и др.).

24. Селенодефицит как эпифеномен опухолевых заболеваний гортани// «Природные минералы на службе человека»: Мат-лы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 1999.- С.40-42 (соавт. Антонов А.Р., Рымша М.А., Ефремов A.B. и др.).

25. К вопросу о нарушении иммунологической реактивности у больных раком гортани, раком желудка и доброкачественными опухолями гортани// «Актуальные вопросы медицины»: Мат-лы научн.-практ. конф. МКБ №1,- Новосибирск, 1999. - Т. 3. - С.46-47 (соавт. Косачев В.В., Рымша М.А.).

26. Содержание марганца в плазме и биоптате опухоли у больных раком гортани // Int. J. of Immunnorehabilit. - 2000. - Vol. 2. - N 2. - P.60-61 (соавт. Антонов A.P., Рымша M.A., Ефремов A.B.).

27. Содержание селена и кальция в плазме крови у больных раком гортани// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - №1-2 - С.66 (соавт. Антонов А.Р., Ефремов A.B., Рымша М.А. и др.).

28. Микроэлементоз как проявление паранеопластического синдрома при раке гортани// Там же. - С.66 (соавт. Антонов А.Р., Ефремов A.B., Рымша М.А. и др.).

29. Селенодефицит как проявление неопластического .синдрома при раке гортани// Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №2 (26). - С.65. (соавт. Антонов А.Р., Начаров Ю.В., Ефремов A.B. и др.).

30. Дефицит селена - признак паранеопластического синдрома при раке гортани// Мат-лы VII Междунар. конгресса по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие», Нью-Йорк, США // Int. J. Of Immunoreabil.-2001. - Vol 3,- N 1. - P. 185-186. (соавт. Антонов A.P., Ефремов A.B.).

31. Состояние нейроэндокринно-нммунной системы у больных с доброкачественными опухолями и раком гортани// Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - Т.29. - № 1 - С. 105. (соавт. Антонов А.Р., Рымша М.А., Начаров Ю.В.).

32. Способ дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей гортани у лиц мужского пола. - Патент на изобретение № 2024022 от 30.11.1994. (соавт. Якобсон Г.С., Начаров Ю.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антигены

АКМ - активированные кислородные метаболиты

АФК - активные формы кислорода

АОА - антиоксидантная активность

АОС - антиоксидантная система

АТ - антитела

ГП - глутатионпероксидаза

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОГ - доброкачественные опухоли гортани

ЕКК - естественные клетки-киллеры

ИГА - индекс гормональной адаптации

ИЛ-1 - интерлейкин - 1

ИЛ-2 - интерлейкин - 2

ИЛ-6 - интерлейкин - б

МЭ - микроэлементы

НЭИС- нейроэндокринно-иммунная система

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФТ - показатель функции тимуса

РГ - рак гортани

РЖ - рак желудка

РЛ - рак легкого

РНК - рибонуклеиновая кислота

СОД - супероксиддисмутазы

СР - свободные радикалы

СРО - свободнорадикальное окисление

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 22 февраля 2002 г., заказ № 0138 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_