Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоларингеальная контактная лазерная хирургия новообразований гортани

¡9 П 1 1 С/ г>

к ' ' " - г ■'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФВДЕРАВДИ

С АНКГ-ПЕГЕРЕУРЮТЙ МЩ5ЩНСКИЙ ИШТИОТ ИМЕШ АКАДЕМИКА И.П.ПАШ ОБА

На правах рукописи

УДК 616. ¿2-089:57-Ю6:615.849,19 К0Н0Ш1ЕВ Олег Иванович

ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬДАЯ 'КОНТАКТНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИР/РПШ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сз!1кт-Пвтер0ург 1592

Работа выполнена на кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского медицинского института им.акад. И.П.Павлова

Научный консультант

Официальные оппонента:

- доктор медицинских наук, профессор ".С.Елу&джов

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив;

доктор медицинских наук, профессор З.А.Цветков;

доктор медицинских наук И.Н.Смиряова

Ведущее учреждение: Центральный институт

усовершенствования врачей

Защита состоится "_"_1992 г. в__часов

на заседании Специализированного Совета Д.074,37.02 при Санкт-Петербургском медицинском институте им.акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)

Автореферат разослан _"__1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Ученый св!фетарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор - В.Н.Трезубов

Актуальность проблемы * Опухоли гортани встречаются в 55-70% !чаев (Погосов B.C. и соавт.,1989; Kramp, si evert ,1989) сро-продуктиаянх процессов верхних дыхательных путей. Они сопро-тааются нарушениями дыхательной и фонаторной функции, а те .же, злучае развития злокачественного процесса, приводят к иявалиди-цш (Начес А.И.,1903; Напалков Н.П. и соавт.,1987; Гулая В.И. и JBT.,1986; Битвдкий П.Г.,1987; Ольшанский D.O.,1987; cowiee , i3 и др.). По статистическим данным авторов различных стран ра-s гортани страдают от 2,8 до 5 человек ла ICCCOO яаоеления (Па; А.И. и соавт.,1978; Цыбыряэ и соавт.,1986; Doyle, iiorea , '7; Kramp, Si ever г ,1989). Изучению причин развита и лечения с доброкачественных, так и злокачественных опухолей гортани по-щено много исследований, однако нет единого мнения об этфек-зности различных методов лечения или их сочетание.

В последние годы в ЛОР онкологии все больше «'твервдается нащональная хирургия. Успехи современной хирургической техни-, совершенствование методов анестезиологии и реаниматологии по-«шля значительно, расширить показания к функциональна,i, щадящим шательствам. Использование современной микрохиру р гиче ско й тех-си и оптики - один из перспективных путей развития хирургии лани (Антонив З.Ф. и со авт. ,1973,1985,1988; Василенко ¡O.G. и шт. ,1938). Данный метод имеет ряд преимуществ перед иаруыщм рсодом - это интактность хрящевого остова, что предрасполагает >олее быстрому за;швлен;:ю и восстановлении просвета гортани, ¡симальво- сохраняется голосовая йункщь., уменываются с реки статарного лечения и т.д. Для выполнения этих операций разрабаты-шсь новые конструкции хирургического инструментария - криоап-каторы, зонды для низкочастотного ультразвука, микроэлектрокау-1Ы и, наконец, лазерные коагуляторы (Коломийчанко A.M. я соавт., 8; Давудов Х.Ш. л соавг. ,1986; Пдуаников И.С.'я соавт., 1986. '1,1992; Погосов B.C. и соавт. ,1966,1989; Заболотит Д.И. а со-'.,1988; Чирешкин Д.Г. и соавт.,1988,1990; К1е1пвазьег ,1968; ко, Strong ,1972,1986; Davis ,1982,1933; mcüuirf ет al. ,1^7; uzhnikov et ai. ,1991 и др.), Б качестве высоко энергетического ерного излучения при проведении операций на гортани в основном ользуются С Ом-л аз ери, преимуществом которых пород другими впдя-физического воздействия на ткана является отсутствие ■лпта-а'л-восналитсльной реакции краев ракы, обеспечивается гадо-

стаз, аседтичность, исключается необходимость трахеотомии. Одна] более, чем 20-легний опит применения углекислых лазеров выявил ( щественный их недостаток - неудобство в управлении лучом, так ю луч СО^-лазера шкет перемещаться только по системе рпркал, воздействуя на ткани дистантно, что приводит к ограничению операнде ного маневра. На базе кафедры ЛОР болезней Са^ят-Петербургского медицинского института .им.акад. И.П.Павлова был открыт метод ко! тактной ШАГ-дазерной хирургии (Плужников М.С., Кулль Ы.М. и Не] ротин А.И. ,1986), при котором высокоэнергетический луч годводит< к объекту по гибким световодам, а оперирование производится при соприкосновении торца кварцевого сватоволокна с тканью, вызывая лишь локальные деструктивные изменения, ограниченные пракги ,зсм диаметром световода, что делает метод незаменимым для эндохирурз о биологической и эргономической точки зрения, расширяя показан! к применению лазеров в оякохярургии. Этот способ оперирования о: носктедъно "молод", в свйэи с чем многие вопросы этого иаправле! требуют аргументирования. Нет сообщений об использовании кантам ного метода лазерной хирургии в лечении рака гортани, не вырабо: ни четкие обоснования и критерии его применения в зависимости ог. стадии злокачественного роста и локализации процесса.

Исследованиями последних лет доказаны изменения гомеостаза онкологического больного, в частности, подробно описаны уровни 1 мунодепрессии и снижение антиокевдаятной защиты (АОЗ) в зависимс ти от стадии злокачественного роста (Солдатов И.Б. и соавт.,198Е Володкевич С.М. ,1989; Тга^ег е1; а1. ,1364). Вместе с тем, бла] даря особой реактивности системы крови, ее Изменения позволяют проанализировать наиболее тонкие механизмы адаптогенеза и разра< тать элективные методы диагностики и контроля за лечением, а т; ко способы иммунокоррекции я стимуляции антяоксидантной системы целью повышения реабилитации онкологических больных после эндол; рингеальиой хирургии как в ближайшем, так и в отдаленном послео! рационном периоде.

Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования: разработать эффективный метод лечения новообразований гортани нг основе применения эндоларингеальной контактной лазерной хирургш с учетом результатов предварительного индивида ального обследова! 1,юр£о<зушадаоняльного, биохимического и иммунологического статус; больного. Для реализации этой цели требовалось решение следуюиш задач;

1. Отработать методику применения контактной Ш1АГ-лазерной хирургии под контролем непрямой и прямой мшфоларингоскопии.

2. Разработать показ а нш и технику оперативных лазерных ше-шательств доброкачественных опухолей гортани.

3. Разработать показания и технику контактной лазерной хирургии при раке гортани.

4. Определить оптимальнее методы анестезиологического обеспечения лазерной хирургии в зависимости от формы новообразования и способа оперативного подхода.

5. Определить эффективность предложенного вида лечения на основании 3 и 5-летяях наблюдений за больными в послеоперационном периоде.

6. Провести динамическое исследование фонаторной функции у больных с опухолями гортани для объективизации реабилитационных возможностей эндоларингеальной лазерной хирургии.

7. Изучить динамику и дать оценку показателям перегисного окисления липидов я антиоксвдаатяой системы соотносительно клинической картине в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных раком гортани на фоне традиционной и фотодкнамической антиоксидактной терапии.

8. Исследовать i. сравнить динамику клинических и широкого спектра иммунологических данных у больных раком гортани в блага й-шем и отдаленном послеоперационном периодах на фоне традиционной и иммунокорригирупцей терапии.

9. На основании анализа данных инда-ддуальяого обследования разработать клинический алгоритм ¡эффективного лечения больных с новообразованиями гортани лазером.

Научная новизна

1. Разработана и теоретически обоснована техника проведения эндоларингеальных контактных лазерных операнд;! в условиях местной анестезии и наркоза.

2. Отработаны и клинически подтверждены адекватность и безопасность общих принципов выбора анестезиологического пособия при проведении эндоларингеальных лазерных операций, в частности,транс-трахеальной высокочастотной искусственной вентиляция легких.

3. Определены способы лазерных операций при доброкачественных опухолях гортани в зависимости от нозологической формы, валячяпи и локализации процесса.

4. Разработана техника эндоларингеальной контактной лазерной хирургия рам гортани Т^-Тд стадий в зависимости от локализации и характера роста.

5. Высоко эффективные отдаленные результата, значительные структурные и функциональные реабилитационные возшжгости лазер- , ной хирургии слугат доказательством разработка нового перспективного направления при лечении новообразований гортани.

6. Выработаны конкретные рекомендации но применению контактной лазерной хирургии при опухолях гортани.

7. Исследована возможность и необходимость применения целенаправленной иммуяомодалируюцей и антиоксидантной терапии у больных раком гортани с целью-повышения послеоперационной реабилитации. Доказана необходимость изучения иммуяо-биохишческих тестов в процессе лечения с целью прогнозирования послеоперационных ослокяений ' и динамики онкологического процесса.

Практическая значимость

Предаокенная техника эндоларингеальной лазерной микрохирургии рака гортани Т^-Тз стадий и доброкачественных новообразований является доступным методом, дает хорошие функциональные результаты, позволяет снижать степень вявалидизацяи и рецидивирования, способст-. вует социальной реабилитации больных.

Разработаны показания и противопоказания к предложенному методу оперирования о.пухолей гортани.

Обосногани принципы до- и послеоперационного обследования и ведения больных, способствующие улучшению результатов хирургического лечения, исключающие мастные и общие ослоннения, что позволило расширить ранее существующие показания для выполнения эндоларин-геяльных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка клинического алгоритма диагностики, предоперационной подготовки, техники эндоларингеальной лазерной хирургии опухолей гортани и послеоперационного ведения,больных.

2. Широкая апробация метода катетерной высокочастотной искусственной струйной вентиляции легких путем чрезкохной трахеопункции при лазерной хирургии новообразований гортани.

3. Доказательство высокой эффективности Б1АГ-лазерной микрохирургии доброкачественных новообразований и рака гортани -т2НоМ0 стадий.

■4. Обоснование необходимости динамического изучения компонен-

tod клеточного иммунитета, раково-омбрконального антигена и ферри-тша, аятлонсидалтлой системы, как объективных критериев прогноза и контроля-за лечением больных раком гортани.

Реализация результатов работы

Методы эндодарингеальиой контактной ПНАГ-лазерноЙ хирургии при опухолях гортани внедрены в специализированной ЛОР клинике Адыгейской областной больницы, медико-санитарной части И 122 Санкт-Петербурга, Центральной поликлинике Октябрьской полезной дороги, в ЛОР кишке Санкт-Петербургского медицинского института ил. акад. И.П.Пашова, ЮР клинике Благовещенского медицинского института. Результаты ".сследований включены в уче^чую программу студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов оториноларингологов Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.II.Павлова.

Апробация работы

Основные материалы диссертации долокены лично и в соавторстве а опубликованы в работах:

' I. Национального Конгресса Оториноларингологов Норвегии.(Осло, январь, 1990).

2. Королевского Общества Медицины Англии (Лондон, февраль, 1990).

3. Конференции Оториноларингологов Областей Северной Италии (Верона, сентябрь, 1990).

4. Национального Конгресса Общества Отоларингология и Челюст-но-Лицевой лпрургии Италил (Римпни, май, 1991).

5. Всесоюзной научно-практической конференции отор:иолар;шго-логов (Ленинград, 25-27 апреля, 19Э1).

6. Конференции Отоларингологов итата Юта (Солт-Лейк-Сити, США, ишь, 1991),

7. лУП Конгресса Союза Европейских фониатров (Клев, 17-21 сентября, 1991).

8. Заседания Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 25 марта, I992).

9. Научно-практической конференции оториноларингологов Украины "Современные методы диагностагки и лечения острых и хронлчс-сг^х заболеваний уха а гортани у детей" (Алуита, I3-IS мал, Г.-92).

10. Научно-практической конференции оторнноларкпголох-ов Северо-Западного региона РР и итоговой сессии Сагсст-Патербургского ИП* оториноларингологи;; л логопатологк:: (Саш-гг-Петср^ург, 2%-27 мая, 199^).

11. Международной Кощ&ерекции "Русско-Американский Обмен в Области Оториноларингологии" (Санкт-Петербург, июнь, 1992).

12. Европейского Конгресса EOTOS (Сорренто, ишь, 1992).

13. Проблемной комиссии Санкт-Потербургского медицинского института им.анад.И.П.Павлова "Патология системы дыхгяия" (Санкт-Петербург, 10 сентября, 1992).

14. III съезде оторрюларингологов Беларуси (Минск, 24-25 сентября, 1992).

15. Ыевднародной конференции "Актуальные вопроси клинической оториноларингологии" (Иркутск, сентябрь, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, 5 приняты в печать.

Объем и структура работы

Диосертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Слисок литературы^ включает отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована рис у ¿пса ми, графиками к таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы обследования. В основу работы легли результаты обследования и лечения 166 больных со злокачественными и 129 человек с различными доброкачественными продуктивными процессами гортани, находившихся в'ЛОР кшшке Санкт-Петербургского медицинского институт ш.акад, И.П.Павлова.

Из числа больных злокачественными образованиями гортани было 160 мужчины и 3 женщины (см,табл.1) в возрасте от 35 до 73 лэт. П< стадиям (см.табл.2) клинический материал сгруппирован с учетом рекомендаций Меаднародного Противоракового Союза по системе ткы (Блинов Н.Н.,1982), Как видно из таблицы 2, cancer in situ диагн* стирован у 12 больных {7,9$), I стадия рака - у 62 (37,5^), П стадия - у 54 (32,5$), Ш стадия - у 21 (12,6,1) и 1У стадия - у 17 больных (10,2^). Основной контингент, находившийся под нашим набл! дением, соотавкли больные о опухолевым ростом T0-Tj-Tp (128 чел. ■ 77,1$), причем Tja - 25 и Т-^ ~ 37 человек. Во многом это связано о тем, что в клинику госпитализировались больные, прошедшие яредш рительный отбор в специализированном диспансере и других клиниках города, а также лечебных учреждениях нашей страны по взаимному до-

Таблица I

Численное распределение больных по возрасту и поду

Пол Возраст (в годах)

30-40 41-50 51-60 61 и старше Всего

Мужчины абс. 12 55 78 18 163

<2 /0 7,3 33,4 46,9 10,6 93,2

Еенщины або. _ - 2 I 3

% - - 1,2 0,6 1,8

Итого абс. 12 55 80 79 166

% 7,3 33,4 48,1 П, 2 100

Таблица 2

Численное распределение больных раком гортани по локализации и стадиям опухолей

Стадия Итого

Локализация 0 I П III 17

Ти ЗДо ВДо "Уг'о м¥;о

Надсвязочная - 8 9 6 5 8 2 38

Связочно-надсвязочная - _ 17 2 2 I I 23

Связочная 12 54 26 3 I 2 - 93

Связочно-подсвязочная - - 2 I I 3 - 7

Итого абс. 12 62 54 12 9 14 3 1оо

■и 7,2 37,5 32,5 7,2 5,4 0.4 1,8 100

- ее -

ние рельефа' поверхности слизистой оболочки (ямочки в желудке, ворсинки и крипты в двенадцатиперстной кишке), место контакта однослойного призматического железистого эпителия гкелудка и однослойного столбчатого каемчатого эпителия' двенадцатиперстной юшки, разное расположение аоэлез (в желудке - в собственной пластинке, в двенадцатиперстной кишке - в подслиэистий основе).

Апикальная поверхность столбчатого эпителиоцита тонкой кишки

Электронно-микроскопическая фотография, х25000 Рассмотреть микрогорсинки, соответствующие в своей с-во-купности исчерченной каемке, видимой в световом микроскопе. Среди межклеточных соединений найти деемосош и плотные соединения (запирающую зону).

Сгруппированные лимфатические узелки подвздошной кынки (пейерова бляшка)

Окраска; гематоксилин - аозш.

При малом увеличении научиться находить крупные скопления лимфатических узелков, располагающиеся в собственной пластинке слизистой оболочки и поделизистой основе. Обратить внимание на отсутствие ворсинок над пейеровой бляшкой.

Толстая кишка

Окраска: гематоксилин - эозин.

При малом увеличении научиться находить и различать оболочки кишки, образующие их слои и тканевой состав.

При большой увеличении зарисовать участок слизистой оболочки с одной-двумя криптами.

Обозначения: 1 - крн.па (кишечная-железа), 1.1 бокаловидный экзокриноцит, 1.2 - недифференцированный эпителиоцит,-1.3 -собственная пластинка слизистой оболочки, 1.4 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 1.5 - шдслиаистая основа.

Таблица 3

Численное распределение больных с доброкачественными ■ процессами гортани по возрасту и полу

Нозологическая Пол Возраст

форма М И 1520 2130 3140 4150 5160 61 и более Всего

I, Фиброма • 16 7 » 2 4 12 3 2 23

2. Одиночная папиллома 1Ь 2 I 5 7 3 I 17

3. Папилломатоз' гортань 2 10 II I _ _ _ 12

4. Певческие узелки 3 8 2 4 3 2 — _ II

5. Ангиома, ангиофиброма 9 4 . _ 3 2 I 4 3 13

6. Киста гортани 5 4 I - 3 4 I - 9

7. 'Хондрома I - - - - - I - I

8. Мембраны, рубцы 3 7 3 2 3 I - I 10

9. Липома I - - - - - I - I

10. Гранулемы I 3 . I I - 2 - - 4

II. Пахидермия, лейкоплакия 8 1 5 - - 6 3 3 I 13

12. Аденома 4 I - - I - 2 2 5

13. Болезнь Рейнке-Гайека 6 4 - - 2 I 6 I 10

Итого 74 55 18 14 29 33 24 II 129

у 7 - с фибромой, одного - с ангиофибромой, у трех - с кистой, у двух - с пахидермией, у пяти - с прогрессирующим рубцеванием и у восьми больных - с лалллломатозом гортани, этим больным ранее проводились эндолариягеалыше даеадтельства различными традиционными способами.

Предоперационный диагноз ставился на основания объектшжих данных, полученных при использовании современных ;ш;орг.-лт;щ:их методов исследования гортани с целью получения четко!; топографии огс/хслк: электронная ларингосгробосгопкя, фибросксппя, реиггсиохомог».."»» пя,

контрастная лорошковая рентгенография и компьютерная томография гортани и так далее. Для обнаружения метастазов дополнительно применяли инфракрасную термографии, ультразвуковую томографию тканей шеи и в некоторых случаях тоякоигольную аспирационнуп биопсию лимфатических узлоз. Дня объективизации реабилитационных возможностей лазерной хирургии применяли в динашке лечень.. акустические методы исследования: измерение динамического диапазона голоса; осцил-лографические измерения переходных процессов речи; спектрографические исследования звуков речи. Для выяснения состояния гомеоотаза у онкологических больных с целыо применения соответствующей корректирующей терапии исследовали в процессе лечения показатели ле-рекисного окисления липддов (калоповый диальдегид, диеновые конмо-гаты, флюоресцирующие основания), анткоксидантной системы (активность сулероксидасмутазы эритроцитов, общую антиоккслительную ак- ' тивность плазмы кропи, дисмутазную и оксидазную активность церуло-плазмина) и иммунологические тесты (определение в крови Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров, В- и О-лимфоцитов, а такие циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины А, 1,1, о, в том числе для объективизации активности злокачественного роста исследовали концентрацию раково-эмбрионального антигена и ферритина как одухоле- .. вых маркеров).

В предоперационном .периоде важнейшим олементов подготовки, несомненно, была антибиотжотерапия, так как супрессия флоры в гортани способствовала быстрейшему заживлению операционной раны. Кроме того, доолерашюнная антибиотикотерапия тестировалась на ее адекватность клинически. Тем самим исключалась возможность использования в последующем неэффективных препаратов. Тага® в этом периоде проводили местную терапию для уменьшения перифокального воспаления, что в дальнейшем положительно сказываюсь на репарации раны. Лечение включало ингаляции и вливания в гортань антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Важно подчеркнуть, что еще до операции начинали проводить коррекцию дисбаланса некоторых.звеньев гомеостаза - стимуляцию анти- . окевдантной защиты и шдулятдаю ишунокомяетентной системы. С этой цолью в комплекс лечебных мероприятий 54 больньм ракш,, гортани было включено экстракорпоральное гелий-неоновое лазерное облучение аутокрови (ЭКЯОАК) по экспериментально и клинически обоснованной схеме, разработанной в лаборатории квантовой гемотерапии (Еуыанкут

лов М.С. и со авт.). Доказало, что облучение крови гелий-неоношм позером при однократной дозе 10,8 Дн оказывает оптимальное фотобиологическое действие на ферментную сиатецу антиоксидаптной запиты, повышая ео активность, отражением чего является ингиби;ова-ние процессов ПОЛ, с одновременной сттдуляцией клеточного и гуморального иммунитета. В применяемой схеме проведения ЭЮЮАК периодичность сеансов составила I раз в три дня, таким образом, чтобы каждый последующий сеанс приходился на период наименьшего содержания продуктов пероксидации при максимальных значениях А00, при этом оптимальный объем облучаемой крови составил 140-160 мл за 5дин сеанс. Курс ЭКЛОАК включал 6 сеансов.

Иммуномодуляцию дополнительно проводили тем жэ Оольнш коммерческим препаратом - тималиноы, который вводили внутримышечно зо Ю мг в количестве 25 инъекций на куро лечения, который начина-ш в дооперационног периоде шеста с ЭЮЮАК и проболтали после зперации.

На основании тщательно проведенного индивидуального предоперационного алгоритма обследования больного определялась четкая топография опухоли, ее размеры, характер роста, общее состояние Зольного. Вследствие этого было возмогшим прогнозировать степень анестезиологического риска, выбор метода обезболивания и объем зперативпого вмешательства.

Что касается тактики в конкретных клинических ситуациях, то ю степени техяичемюй сложности все операции мояно сгруппировать зледующпм образом. К первой группе относились неослопнепвио, в ос-ювном, доброкачественные продуктивные процессы с хороши обзором I легким доступом для хирурга. В этих случаях проводили контакт-юв лазерное удаление патологической ткани по границе со здоровой з условиях местной анестезии и непрямой ларингоскопии. Вторая груп-1а включала больных с тем же видом и объемом патологии, но коскв-гай рецидивирующий характер после трддициошшх методов эндоларин-'еалыюй хирургии. При этом лазерное иссечение патологического оча-'а проводилось о захватом или частичной коагуляцией здоровой ткани ) большинстве случаев под наркозом. Третью группу составили больше с нарушением дыхательной функции гортани, с подозрением ¡и зло-сачественный рост, сложной конфигурацией и доступностью яатологп-(еского очага. В этих случаях операции проюдились ь условиях пар-юза со значительным объемом технически сло:глого продолг-кителького меиательства и элементами тканевой пластики.

Аппликационная анестезия гортани. В условиях местной аппликационной анестезии и непрямой ларингоскопа! было прооперировано • лазерным способом 7 больных со злокачественными новообразованиями (диагноз установлен гистологически в послеоперационном периоде) и 38 пациентов с различными продуктивными доброкачественными про-цессаш гортани. Местная аппликационная анест.зия гортани проводилась посте цремедикации, больных оперировали натощак. Обезболивание начинали о инсу^фяяции (или смазывашш) слизистой оболочки полости рта,- мезо- и гипофариякса 10% раотвором лидокаина (или 2% раствором дикаша). Анестезию гортани производили %% раствором дикаина (о добавлением 0,1% раствора адреналина) из гортанного шприца традиционно.

Наркоз и высокочастотная вентиляция легких. При проведении операции на дыхательных путях под общим обезболиванием, учитывая витальность осуществляемой ими функции, многими авторами разрабатывалось анестезиологическое пособие, непременным условием которого являлась адекватная вентиляция легких с одновременным достаточным обзором операционного доля, доскольку только у небольшого числа больных можно ограничиться наркозом при спонтанном дыхании или апноэ с предварительной гидероксигенацией. .

Наиболее перспективной в.настоящий момент является высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких, а' из всех ее видов - катетеризация трахеи пункцией (Ем.Ен Гир, 1991). Чрезкогшая катетеризация трахеи осуществляется достаточно быстро. Основываясь на результатах объективных методов определения локализации новообразования, производили анестезии коаи, клетчатки и трахеи примерно на I сы ни-ле предполагаемого дастальногокрая оду холи. После чего по .игле Дюфо проводили пластмассовый проводник, а по нему катетер диаметром 1,4 т. Последний фиксировали к коке пластырем и подсоединяли к аппарату ВЧИНИ "Спирон 601", после .чего производили внутривенный наркоз с одновременной мыиечной релаксацией. При этом отсутствует период апноэ, необходимый при оротрахеальной интубация что делает процедуру перехода от спонтанного дыхания к управляемо? вентиляции легких более фдзчологичной. Возможность оставления катетера в трохее в раннем послеоперационном периоде, к- создавая неудобств больному, дает возмогкносхь в случае необходимости возоб-пошаш вспомогательной или управляемой вентилящш легких без ре-интубации. Наконец, отсутствие катетера в операционной зоне обес-

почивает максимально возмогший обзор операционного поля, свободу операционного маневра и исключает возмокность повреждения или возгорания катетера при использовании высокоэнергетического лазера, 212 вмешательств производились в условиях внутривенной с ¿щей анестезии после соответствующей премедикации. У 29 больных ВЧИВЛ производилась аппаратом "Спирон 601" через янсуффляционный катетер, диаметром 1,8 мм и длиной 30 см, введенный в трахею через рот и голосовую щель. В 9 случаях инжекционная вентиляция легких проводилась через трахеостому специальной интубационной трубкой. Г74 больным ВЧИВЛ проводилась вышеописанным методом через катетер, введенный в трахею посредством пункции го передней стенки. При сравнении указанных трех методов искусственной вентиляции легких, применяемых,в эндоларингеальной микрохирургии, весомое преимущество имеет последний: открытый дыхательнчй контур, с ¡.Годное от анестезиологического гособия операционное поле, мала." амплитуда колебания голосовых окладок во время прохождения дыхательного газа. . Постоянный обратно выдыхаемый газовый поток способствует удалению крови, кусочков ткани, продуктов лазерного воздействия, в частности, дыма и исключает аспирацию.

Анестезиологическое обеспечение операций у больных раком гортани Tg стадии (12 че...) проводились на "открытой гортани" лазерным контактным методом в условиях наркоза традиционно путем интубации трахеи после предварительной трахеотомии.

Техническое обеопечеие. Во время оперироврния на таком жизненно важном органе, как гортань, действ::^ хирурга долины быть четкими и быстрыми, при этом необходимо учесть достаточный объем вмешательства, абластичность, полный гемостаз и т.д. Для достижения указанных целей, помимо высокого хирургического мастерства, огромное значение имеет организация рабочего места врача, что влияет на эргономичность операции. С этой целью совместно с группой инжне-ров Государственного оптического института им.С.И.Завилова разработан лазерный операционный комплекс. В качестве хирургической установки использован специально адаптированный коммерчески5, лазер ЛТН-102. В установке лазерный луч с длиной волны 1,С6 мкм генерировался в кристалле иттрий-алгшниевого граната с неодимом. Для подведения высокоэнергетического лазерного' излучения к объекту использовалось светсвала;аю типа "кварц-полимер" диаметром 400-600 мкм, способное передавать лазерное излучение из значительна рас-

стояние и возможность!) отклонения луча более 60 градусов. Для проведения эндолариягеальной хирургии в условиях прямой и непрямой ларингоскопии потребовалось создание специальных манипуляторов. С этой целью формировался конец световода путем механической его обработки. Из всех вариантов наиболее перспективным оказался косо-срезанный торец световода, при котором зона невроза сужена с противоположной стороны и расширена в области скоса (Кулль М.М.,1987). Во время работы скос направляли на удаляемую ткань, в то лее время сокращение зоны некроза о противоположной стороны давало явную выгоду при репарации по сравнению о другими конфигурациями торца световода.

Техника контактной лазерной хирургии под непрямой ларш.хчзско-пивй. После премедикации и местной аппликационной анестезии, в положении сидя, под контролем непрямой ларингоскопии операция производилась 45 больнш с помощью специальных эндоларингеалышх изогнутых манипуляторов. При небольших новообразованиях (до 2 ш) их коагулировали (узелки певцов), при опухолях больше 2-3 ш лазер использовали как скальпель. При больших новообразованиях и киотах применяли хирургический способ о последующей обработкой "ножки", "культи" шш раневой поверхности ШАГ-лазернш коагулирующим воз- . действием с абластической, противорецидивирующей и гемостатической целью, В этом случае помощник фиксирует зажимом опухоль, .оператор левой рукой держит зеркало, правой - манипулятор лазерного издуче-

нпяа

Ревущие движения должны быть плавными, непрерывными, по длительности не превышать секунды (при работе в одной точке). Интервалы между включением лазера и его выключением для охлаждения тканей и торца световода не долены пр-зшиать 8-10 сек. В противном случае п рою ходит обугливание здоровых тканей и деформация торца световода.

Операции, проводимые под контролем непрямой Ларингоскопии,осуществлялись, как правило, амбулаторно.

Техника эадоларингеальяой контактной лазерной хирургии в условиях наркоза и прямой ларшгоокопии. Техника лазерного оперирования зависела от нозологической формы, величины и локализации опухоли, длительности и рецидивироюания заболевания, от характера взаимоотношения с окружающими тканями, т.е. способа крепления - на "нокке", плоское или широкое основание, экзофитный или эндофитный рост и т.д. Ход операций контролировался пой микроскопом с фокусным расстоянием 350-400 ш.

Для "выпаривания" опухоли кошрм световода касались ее участка и серией коротких включений по 0,5-1,0 с, достигали эффекта.При необходимости маркерования зоны удаляемых тканей наносили точечные воздействия, затем концом световода соединяли указанные точг : и быстрым двишнием проводили контурируюций разрез. После чего удаляемый участок ткани фиксировали вспомогательным инструментом (чаще, щипцами типа "чашечки") и оттягивали медиально. При этом происходит натяжение'тканей и имеющийся надрез углубляется. Повторнш быстрым двяиением отмечали намеченный учалок, извлекая его зажимом. Надо обратить внимание,что движение торца световода долото проводиться без остановок, в'противном случае возникает не отсечение, а выпаривание ткани, образуется карбонат и его возгорание,ведущее к деформации световода. Приступая к освоению техники контактной хирургии, необходима тренировке на экспериментальном материале, а также навыки оперирования механическим инструментарием с целью выработки специфического тактильного-"чувства ткани". Техника отсечения зависела от конфигурации, размеров и локализации новообразования.

Бее лазерные воздействия проводили при мощности 15-20 Вт. Испытания, провэденнш М.М.Куллем (1&87), показали, что указанная мощность для контактного режима является оптимальной не только по биологическому эффекту, но и в отношении сохранности рабочею торца световолокна.

Что касается лазерно:" хирургии конкретных нозологических форм опухолей гортани, то с учетом вышеперечисленных методов оперирования их мошо распределить следующим образом.

Коагуляция или выпаривание тканей производилось в случаях выявления пахидермии, лейкоплакии и при болезни Рзйнко, хотя в последнем случае выполнялась инструментально-лазерная операпгл с меха-яической диэдлтеллзацлей измененной слизистой с доследующей коагуляцией подлежащих тканей.

Отсечение опухоли осуществлялось-чашо при экзофатном их росте или на ногкэ. К таким новообразованиям могно отнесгл одиночные папилломы, полипы, ангиомы и ангисфибромн, гранулемы, хондреггу. Однако операция в эти:: случая:-: заканчивались коагуляцлей нее га прикрепления ножки о абласгической келью.

Еольшинстш операшн: бшо произведено методом рассочзнлл тканей при стелящихся опухолях пля располагзицихся ю сирекгу оснсьз-

нии. Данный метод был применен при папилломатозе, фибромах, кистах, хондроме, липоме, аденоме и раке гортани. При подозрении на неопластический процесс ткань иссекалась для гистологического исследования, после чего производили лазерное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При Tja стадии производили полное или частичное лазерное иссечение голосовой склады, при Т-^ - двустороннюю хордотомию. При локализации опухоли в передней комиссуре делали лазерную резекцию передних третей обеих складок с глубоким иссечением клетчатки передней юмиссуры, имеющей большое значение в распространении ракового роста (Огольцова E.G., Матякин Е.Г., 1989). Раковую опухоль надгортанника, чаще экзофитного роста, мы иссекали с подлежащей ткапью, при этом старались не травми,. овать сам хрящ, что могло привести к его деформации. В случае вовлечения в онкопроцесс хряща производили удаление всего надгортанника.

При локализации опухоли Tj-^ в области вестибулярных складок производили их послойное иссечение до здоровой ткани. В большинстве этих случаев образовывалось локе больших размеров»однако на функцию гортани это значительного влияния не оказывало.

Наш разработана оригинальная методика (HI В 1016 от 5.03.92) поэтапной окраски новообразований толуидиновым синим» имеющая большое практическое значение да определения границ опухолевого роста. Техника окраски состояла.в следующем. Мы применяли модифицированный метод Р.А.Барлляка и соавт. (1975). Использовали 2% водный раствор метахроматического ядерного красителя - толуидано-вого синего, который обладпет избирательной способностью погло-щатьоя злокачественными опухолями в короткий промежуток времени. Опухолевая ткань дает интенсивную сине-фиолетовую окраску ,повшея достоверность диагностики злокачественного роста до 92,8$. Первым этапом в условиях прямой шкролэрингоскопии окрашивали подозрительный учаоток гортани указанны) красителем, по истечении одной минуты его смывали физиологическим раствором. При этом злокачественная опухоль оставалась окрашенной в синий цвет, окружающие ткани краситель не поглощали . После чего опухоль иссекалась в пределах здоровых тканей ИИАГ-лазером. Следующий этап - повторное окрашивание тканей в образовавшемся лояе. При выявлении окрашенное тканей их вновь иссекали. Операция заканчивалась лишь при полном нрещащеяви восприятия красителя тканями. Радикальность метода подтверждена гистологически.

В подголосовой полости злокачественное новообразование иссекалось лишь в двух случаях, при этом для получения хорошего визу-, ального контроля во время операции,мы отодвигали голосовую складку с одноименной стороны латерально при помощи зонда.

Все операции при злокачественном росте заканчивались обработкой операционного лока 1ШАГ-лазерным облучением тканей в дистантном рекиме при мощности 20 Вт о расстояния 0,5 см с целью аблас-тики.

Осложнения зцдоларингеальной лазерной хирургии и их профилактика. Анализ полученных результатов, критическая оценка метода эн-доларингеальной юнтактной лазерной микрохирургии под непрямой и прямой ларингоскопией показали следующее. Рассматриваемый метод практически не давал осло;шений. Отдельные случаи не били связаны с оперативным вмешательством, например, аллергическая реакция на анестетик. В пяти случаях наблюдался выраженный отек слизистой ооо-лочки гортани после иссечения значительного участка патологической ткани (рак Т2 и папилломатоз). Указанный отек купировался на 1-2 день после введения дегидратационных средств, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. В четырех случаях наблодалось возгорание иноуффляционного катетера и в восьми случаях - 1фовотечение. Возгорание катетера можно предупредить путем установи! его через трахеопункцию на I см ниже дистаяьного края новообразования, для чего требуется тщательно определить распространенность опухоли в предоперационном периоде. Кровотечение устраняется путем коагуляции сосуда лучом лазера или прикатием его одной из поверхностей клинке ларингоскопа.

Результаты лазерной хирургии гортани у больных с опухолевыми процессами. Полученные результаты считаем целесообразным проанализировать по следующим критериям. Правде всего, это - длительность безрецидивного периода после лазерной хирургии вне зависимости от локализации и стадии рака гортани. Зо-вгорых, тот же показатель приводим в зависимости от стадии и локализации опухолевого процесса и, в-третьих, данные по рецидивному течешш опухолевого процесса с учетом не только местного рецидива, но и возникновения метастазов в регионарном лимфатическом аппарате шеи. Только такой комплексна в над из результатов лечения онкологических больных позволит сравнить и оценить возможности предложенного метода лазерной хирургии опухолей гортани.

Ранний период после эндоларингеадьной лазерной хирургии в основном протекал гладко. Общее самочувствие больных зависело от способа анестезиологичюхого обеспечения операции, характера новообразования, возраста, реактивности организма и т.д.

При анализе локальных изменений мошо отметить, что в первые сутки рапа покрывалась светло-желтым фибринопым налетом, который исчезал примерно через 7-14 дней. Церпфокальная реакция проявлялась в виде незначительной гиперемии тканей. 3 последующем происходила апителизация или развитие нежного рубца. После односторонней хордотомии чаще формировался эластичаишй рубец, который по внешнему шду напоминал связку, но бил насколько шроче, однако это не препятствовало восстановлению фонаторной функции. В случае одномоментного лазерного иссечения вестибулярной и голосовой складок формировался плоский рубец, повторяюаий полуовал боковой стенки гортани. Сроки полного закивлеляя раны и формирование стеной гортани колебались от 14 до 30 дней. Больные, в это время находились под наблюдением с целью внесения корректировки в консервативную терапию.

* Из 129 больных доброкачественными новообразованиями рецидив возник у 7 человек после операций по поводу папиллоыатоза.(длительность заболевания от I года до 23 лет). Больные бвли реопери-рованы, ш проводилась длительная лротигорецидивная терапия,включающая экстракорпоральное лазерное облучение аутокрови, тималш по схеме и иктерлок.

Среди факторов, определяющих течение опухолевого процесса, основное значение принадлежит признакам, характеризующим распространенность раковой опухоли.

Как было указало, под наблюдением находилось 12 больных с раковым ростом типа TiQ , 25 - Tja стадией я 37 - Tj^ стадией. Из mix II человек наблюдались более 5 лет,.13 - более 4 лет, 20 - более 3 лет, 17 - более 2 лет и у 13 (Зольных срок наблюдения составлял I--1,5 года. Рецидив заболевания отмочен у 4 больных (5,3$). Этих больных пришлось реоперировать,- Повторный рецидив возник у двух больных (в одном случае опухоль локализовалась на черпало-надгортанной складке, в другом - в мекчерпалошдной области). У олериро-ванных в трети? раз рецидивов не было. Срок наблюдения более двух и трех лет. '.'"■'

"з 54 больных: рашд гортани И стадии у II человек срок наблю-

деяия был более пяти лет, у 19 - более четырех, в 9 случаях -более трех лет, в 8 - болео двух лет и в 7 случаях - более 1-1,5 лет. Рецидив заболевания вози гас у 8 человек (.14,8%) - один случай с преимущественной локализацией новообразования в области голосовых складок, два - дадголосоюй полости и пять - в вестибулярном отделе. Больные были реоперировены такке лазерным методом, оглако вновь возник рецидив у 4 пациентов (7,4!®), которым пришлось произвести ларингэктомию. Это больные с локализацией раковой опухоли в области черпало-надгортанной складки - I человек, задней поверхности полости гортани - один, о лервично-мнокестненной опухолью (рак и саркома) с локализацией в области передней комиссуры и распространением в подголосовуга полость - один больной и в области вестибулярных складок - один пациент.

У больных Ш стадией рака гортани, оперированных лазером "открытым способом", рецидив диагностирован в пяти случаях (41,&%). Одного больного с рецидивом злокачественного процесса, преимущественно в.средних отделах, удалось реоперировать, в остальных четырех случаях произведена ларенгэктомля. После обширных лазерных операций по поводу рака Ш стадии у больных через 3-4 месяца на месте операционной раны часто происходило развитие рубца в виде вала, приводящего к нарушению дыхательной функции. Лазерное иссечение последнего не давало положительного результата. Следовательно, применение лазера при опухолях типа Tg не имеет значимого преимущества перед традиционной методикой.

Таким образом, могно с уверенностью констатировать, что распространенность я локализация опухолевого, процесса влияют на прогноз заболевания при лазерной хирургии гортани. Так, если при раке I стадии рецидив возник лишь в 5,3% случаев, то при П стадии - ужо в 14,а при Ш стадии - у 41,6% наблодаемых. Локализация опухоли также влияет на результат оперативного лечения. Чаще рецидивы отмечены при раке в области черпало-яадгортанной складки, в подголо-совой полости и задней стенке гортани. Эти данные совпадают о мне-гием Davis (1982). Рецидивы заболевания в эти участках гортани связаны с тем,что абластично иссечь опухоль часто не представляется Еозмогнш из-за того, что в этих зонах проходят крупные артериальные сосуды.

Прогноз после лазерной хирургии гортани в определенной мере • имел связь и с анатомическим типом роста опухоли. Наиболее высокие

результаты получены У больных с экзофитнш росток опухоли. Напротив, при эндофитнкх или смешанных, даМузно-шйильтративных формах роста новообразований ::мели место рецидивы.

Состояние регионарных лимфатических узлов определяло исход лазерной хирургии рака гортани. Данный фактор оказывал статистически достоверное влияние на отдаленные результаты. После лазерной хирургии гортани наш диагностировано метаотазирование в регионарные лимфатические узлы шеи толы» у троих больных о первичной локализацией опухоли в вестибулярном отделе: у одного больного через 6 месяцев, в одном случае через год и у одного пациента через два года. Чаще метаотазирование сочеталось с рецидивом заболевания.

Морфологическая структура опухолей при оценке ее с позиций трех степеней дафферепцировки (высокой, средней дли умеренной,низкой) такке отняла на эффективность лечения. Так, из четырех рецидивов, возникших после иссечения рака I стадии, в 3 случаях диагностирован ллоскоклеточнин неороговевазщкЙ я в I - ороговевавщий рак.Из 8 рецидивов, возникших после резекции опухоли Н стадии, плоскоклеточный неороговевашд"; рак диагностирован у 5 больных, в одном случае - базально-клеточяый рак, у одного больного - хондросаркома, в двух случаях - плоскоклеточный ороговевавдий рак. Та же закономерность выявлена и при редадивах рака Ш стадии - из пяти рецидивных опухолей в трех случаях бнл плоскоклеточный неорогозевамций рак, в одном - базально-клеточннй и у одного больного - ороговевавщий рак. Следовательно, чем нике дифТтеренцировка опухоли, тем выше вероятность ее ревдцивирования и ¡летастазирования в регионарные лимфоузлы.

Подводя итог вышесказанному, ыошо сделать вывод, что результаты лечения злокачественных опухолей гортани находятся в определенной зависимости от различных клинико-аяэтомяческих факторов.Среди признаков, оказывающих влияние па отдаленные показатели лечения, основное значение принадлежит факторам, характеризующим распространенность первичного опухолевого очага, состояние лимфатических узлов, степень дгаМерешдровкя новообразования и его локализация. Не последнюю роль играет техническое оснащение специализированном клиники и достаточный навык оперирования лазером в условиях мпкрола-рпнгоскопии.

Отнчателышй результат лечения злокачественных иовообразова-горталд методом контактной лазерной хирургии еыглядит следующем образом: полное газдоровленпо поступило у 57,3/5 больных с I ста-

дией и в 94,4^ при П стадии злокачественного роста, что совладает со среднестатистический! данными лечения традиционными методами (а в некоторых случаях превышает их). Однако, учитывая высокую функциональную реабилитацию больных после предложенной методики, можно сделать вывод, что данный метод является кошсурентноспособным и имеет ряд важных преимуществ перед традиционной хирургией и актинотерапией.

Фонаторная функция гортани. Нами обследована в динамике фона-торная (функция у 87 больных доброкачественными а у 71 человека со злокачественны,«! новообразованиями по методикам, указанным выше. Исследование голосовой функции проводилось до операции, затем на I и 7 сутки после, операции, перед выпиской из стационара (18-20 день) и в процессе катамнеотическога наблюдения.

Анализ стробоскопических исследований показал, что после лазерных операций появляются движения голосовых складок, увеличивается амплитуда их колебаний и смещение слизистой оболочки складки по свободному краю и в дальнейшем улучшается смыкание голосовой щели. У больных после резекций раковой оцухоли Tj-Tg стада!' формируется рубцово-связочный, моносвязочный или локносвязочний голос.При исследовании голоса у здоровых лиц выявлено, что при воспроизвело-. нии гласных фортиссимо его сила составила в среднем 92,8+8,1 дБ, на меццо-форте - 73,3+6,4 дБ, а на пианиссимо - 62,8+4,2 дБ, при этом динамический диапазон голоса был равен 30,0j¡7,I дБ.

7 больных до операции имелся измененный голос. В зависимости от локализации образования, степени распространенности, выракеннос-ти пчрдфокального воспаления, характера роста, перенесенных ранее операций и т.д. дисфония была выракона п различной степени. Так, у больных с доброкачественными новообразованиями гортани и раком Tjg стадии динамический диапазон голоса (ЛДГ) до лечения'почти в 2 раза был меньше.контроля (р.; 0,05), а при раке и Т2 он опускался соответственно до 10,1+4,9 дБ л 8,9+3,6 дБ (р<0,СХ). Такта образом, ДЕТ был сникен у 69 больных доброкачественными новообразованиями (80$) и у 65 больных раком гортани (52,1). На 7-8 день после операции ДяГ несколько поднимался, составляя в среднем для группы больных с незлокачественными новообразованиями 21,3 дБ, TIg стадии -18,4 дБ, - 15,С дБ к - 13,1 дБ, а перед выпиской из стационара показатели JU^I* не отличались достоверно от контрольных цифр у больных с доброкачественными опухолями и T-j-g стадией рака. Пациенты со злокачэственншш опухолями гортани Tj^-Tg выписывались из

стационара в болышотве случаев с выраженными фона торными расстройствами, однако голос нормализовывался в первые 4-10 нодель по-, еле выписки при проведении соответствующих фониатрических упражнений.

Сравнительный анализ спектральных характеристик вокальных гласных на высоте основного тона, равного ноте к! ,у здоровях и больных с фонаторными расстройствами до и после операции показал следующее. При опухолевых процессах значительно падает уровень высокой певческой форманты-(на 10-15 дБ). В спектре вокальных гласных гармоническая и формантная структура спектра нивелируются и заменяются гладким спектром шума. Голос в таком случае воспринимается да слух глухо, тускло или он полностью обеззвучен, особенно в первые сутки после двусторонней хордоэктомии. У больных с новообразованиями гортани происходит снижение коэффициента звонкости голоса по сравнении с нормой. У отдельных больных этот коэффициент па;;ал го 29-60%.

Для исследования достоверности результатов, регистрируемых при изучении показателей голосообразующей функции, нами регистрировались переходные динамические характеристики звукосочетаний типа "взрывная соглаоная-гласная" (папа), "сонорная согласная-гласная" ■(лис), "шипящая согласная-гласная" (сака). Анализ энергетических характеристик для фонем в указанных звукосочетаниях показал, что при дисфошшх и афониях уровень интенсивности для гласных звуков падает в сравнении с согласными до &0% и более. В послеоперационном периоде в ходе восстановления голоса отмечается относительное перемещение энергии от согласных звуков к гласным.

Кйташести'ческие исследования и сроках от 3 до 36 месяцев показали, что из 19 больных доброкачественными опухолями, фонаторные расстройства у которых сохранялись после выписки из стационара,голос улучшился у 8 в трехмесячный срок, а у 5 - в течение 6 месяцев. Из 6 человек, у которых голосовые функции не улучшились, били больные с пашшюглатозом - 4 человека, гиперпластическям ларингитом -I человек, (¡мброматозоы гортани - I.

Из 23 больных раком гортани, имэгаих нарушенное голосообразо-вание после выписки из стационара, 4 человека отмечали субъективное улучшение голоса в первые 3 месяца, что в последующем подтвердилось объективно с применением вшеуказенных методов, у 3 пациентов - в. течение 6 месяцев, в 3 случаев - 9 месяцев и в 2 - через год. У остальных II больных после двусторонних■хордотомий с одновременным

иссечением вестибулярных складок восстановление голосовой функции происходило медленно, что потребовало дополнительно лечения у (То— ниатра. В 2 случаях возник рецидив заболевания, вследствие ^его пришлось прибегнуть к реоперации.

Восстановление пли улучшение фонаторной функции у больных доброкачественными новообразованиями перед выпиской из стационара зарегистрировано у 78,1?? (68 болышх) и у 67,6?? (48 человек) больных раком гортани. При катамнестнческом анализе данных фонаторпой функции в период от 3 до 54 недель отмечено ее восстановление, в первом случае у 93,1» обследованных, во второй - у 84,5;?.

При изучении патофизиологических сдвигов, происходящих в организме больного раком гортани, установлено усиление процессов перок-сидации липидов, выражающееся (см.ркс.Ш в повышении концентрации средних суммарных значений диеновых ноНъога? (ДК - 26,17+2,01 н!.!/мг); индуцированных диеновых конъюгат (ДКа - 119,23+7,24 нМ/мг); малонового диальдегвда (ВДА - 2,73+0,12 цт>1/мг); индуцированного ионамл Ра^+ малонового диальдегада (ОДа - 85,02+5,02 аМ/иг), что соответственно выше контрольных цифр па 73,1, 90?3 к 58«. Такне зарегистрировано увеличение оснований ¡Иаф$з (Ф0) до 2,33+0,11 усл.ед. (+95*), что вероятно приводит к нарушения детокснкацяи клеточных ядов. Установлены изменения в антиоксидантнон ферментной системе (АОС), выражающиеся в достоверном (р<0,С01) сшшоннл суммарных значений (рко.ХБ) дисмутазной активности церуло плаз мина (ДАЩ) до 2.С8+ 0,26 ед/мг (-4012) и оби;ой антиокислительной активности плазмы (А0А) до 15,44+0,92 усл.ед. (-35Г5) с одновременным подъемом супероксндис-ыутагч (СОД) эритроцитов до 12,38+0,92 ед/мг (+77?) и оксндазяой активности церулоплазшна (ОАЦД) до 29,53+0,66 лГЛ/дБ Зто

свидетельствует об избирательном характере реагирования ферментов антпокаидгштной защиты на недостаточность антаоксодантной роли ДАЦП и АСА, а такке других биоаятиоксидаятов.

Применение метода ЭКЛСАК в комплексном лечении вышеуказанной категории больных выявило его положительное влияние на систем ПОЛ-• \0С. Так, ДК и ДКа ингибировалясь соответственно на 7С% и 50^,что приводило к локализации ДК, а ДК3 - к тенденции к нормализации. Такке отмечалось достоверное уменьшение УДА, ЗДАа и СО соответственно на 60? и 40"' (рсО.ООР, что приводило к нормализации !ДДА я ЬЩАа, а ФО - к тоидеждаи к нормализация.

Регистрируемое ингабировакио процессов ПОЛ у больных раком гортани вплоть до ее нормализации, явилось следствием полояитель-

А /ПОД/

260

180

100

-180

Рио.1

Динамика показателей ПОЛ (А) и АОС (Б) у паком гортани при традиционной (—; тер КЛОАК {---Т

раком на фоне

(Зольных терапии и

Обозначения: 1С0# - показатель нормы;

. ФО, ДК, ДХа. УДА. Ь®Да - показатели ПОл;

СОД, 0А1Щ, ДАЦП, АОА - показатели АОС; 1-до лечения; ЛОК-значения после курсе ¿КЛОлК, II - 1-о сутки после операции; Е - 18-20 сутки; •1У -.через 3-6 месяцев -

гсишэчшй гжлобок; 10 - мезенхима; 11 - акинетические складки; 12

- туловищные складки.

Плацента Человека Окраска: гематоксилин - эозин.

При малом увеличении научиться определять материнскую и детскую части плаценты, зарисовать, комбинируя малое и большое увеличение.

Обозначения: 1 - материнская часть, 1.1 - децидуадьная оболочка, 1.1.1 - ! .иекгаютая соединительная ткань, 1.1.2

- децидуалыше кл№;;>., 12 - эндотелий, выстилающий лакуну, 1.3

- материнская кровь, нагшизющэл лакуну; 2 - детская часть, 2.1

- ворсинки хориона, 2.1.1 - трофобласт, 2.1.2 - соединительная ткань ворсинки, 2,1.3 - стенка капилляра, 2.1.4 - кровь пл да;

а - хориояывд пластинка; А - амниотаческаа оболочка, 4.1 -эпителий амниона. ■

Отметить, что структуры, обозначенные 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3 -образуют плацентарный барьер.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ "ОБЩАЯ ЭМБРИОЛОГИЯ И ЭМБРИОГЕНЕЗ ЧЕЛОВЕКА"

1. Гснсбдаст,

2. Сперматогенез.

3. Овогенез.

Д. Черты сходства и различия в овогенезе и сперматогенезе. Строение спермия.

6. Типы яйцеклеток.

7. Строение женской половой клетки человека.

8. Биологическая сущность процесса оплодотворения.

9. Ход процесса оплодотворения у человека.

10. Основные этапы эмбрионального развития хордовых. И. Зигота.

12. Дробление и его типы.

13. Дробление зиготы у чэлсвека. 14 Эмбриобласт и трофобласт. .

мкг/л

300 200

100 50

ЗОН 10

\

N

N

\

П /ферритин/

N

18 20

Рис.2 Динамика РЭА (I) и ферритина Ш) в крови больных раком гортани при традиционной (—) и иммуностимулирующей (---) терапии

Обозначения:

- максимальная граница нормы ферритина

- максимальная граница нормы РЭА

ДИК /усл.ед./

Рис.З Динамика показателей Т, Б, О-лиглфвдктов крови (Г/л) и ЩЕК (усл.ед.) при традиционной и иммуности-

мулирующей ^¡^ терапии у больных раком гортани Обозначения: [Т] - показатели нормы - до лечения,.

Содержание В-лимфоцнтов у болышх раком гортани (рис.3) значительно нике (0,25+0,04 Г/л; p-íO.OI), чем у здоровых лиц (0,35+ 0,02 Г/л).- Снижение количества В-лимТоцитов шракено в одинаковой степени при различных стадиях рака - 0,28+0,02 Г/л (р,-0,05) при

1 стадии; 0,24+0,03 Г/л (р< 0,05) при Л стадии; 0,18+0,03 Г/л (р< 0,01) при Ш стадии и 0,14+0,02 Г/л (pv. 0,001) при Г/ стадии.

Одновременно происходит накопление в сыворотке крови специфических и неспецифических сывороточных факторов, блокирующих иммунные реакция. К ним относятся циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), концентрация которых в плазме крови при раке гортани достигает 17,28+1,2 усл.ед. (р<0,СС1), что в 3,6 раза превышает норму (рис. 3).

Содержание ракош-эмбрионального антигена (РЗА) в контрольной' группе составило 4,9+0,38 мкг/л (рис.2), тогда как суммарные значения при рака гортани - 39,6+3,8 мкг/л (р< О,COI). При этом уровень РЭА у больных раком гортани колебался от 6,4+0,45 мкг/л до 104,С мкг/л. Свыше нормальной концентрации РЭА отмочена у больных, У

2 больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы концентрация РЭА бдаа выше 120 мкг/л. Ферритин сыворотки крови достоверно отличался при раке гортани (272,4+20,5 мкг/л; р<0,001) от нормальных (57,4+8,54 мкг/л) показателей. Сочетэшюе динамическое исследование указанных тестов монет служить дополнительным диагностическим признаком.

После проведенного курса иммуностимулирующей терапии, нарчду с более быстрой, чем при традиционном лечении, динамикой эпителиза-ции послеоперационной раны и восстановлением функции гортани, вн-явлегч значительные изменения к нормализации Т- и В-клеточного звена иммунитета и ЦК1С (ряс.З). Отмечено достоверное увеличение до нормальных (в 73$) величин количества указанных лимфоцитов, сникал-сл уровень опухолевых маркеров сыворотки крови до нормы уже в пер-вие 18-20 дней после операции (рис.2), тогда как прц традиционном методе лишь в 435? случаев эти показатели приходили к норме. Количество О-лкмхоцдтон оставалось высоким от 3 до 6 месяцев.

ВЫВОДИ

I. Эядоларингеальяая контактная 1ШГ-лазерная микрохирургия шлеет ряд достоинств - идеалы«-:*" ьизуааьный контроль , "сухое" операционное пеле, прецизионность воздействия, отсутствие постоперационного отека, возможность применения метода при местной и общей анестезии, абластичиость, вддявдй характер'вмешательства.

2. Результаты долговременных 3 и 5-летних контрольных наблюдений свидетельствуют, что после эядоларингеаяыюй контактной лазерной хирургии рецидивы рака гортани возникают при стадии Т1 в 5,3$ случаев, Гц стадии - у 14% больных. После лазерных реопера-ций рецидивирующих опухолей при ^ стадии выздоровление наступило у 57,3% больных, при - в 94,4/2 случаев, что является доказательством разработки нового, более эффективного подхода в лечении злокачественных опухолей гортани по сравнению с традиционными методами лечения.

3. Показаниями и противопоказаниями к зндоларингеальной контактной лазерной хирургии продуктивных процессов служат:

пол, местной анестезией

- небольшие доброкачественные новообразования гортани с преимущественной локализацией на верхних и медиальных поверхностях голосовых и вестибулярных складок;

- негрубые рубцовае мембраны на уровне голосовой'щели.

в условиях наркоза:

- злокачественные новообразования стадий роста, не имеющие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

- новообразования с подозрением на злокачественный рост;

- труднодоступные дая непрямой ларингоскопии опухоли, гортани;

- непереносимость аппликационных анестетиков;

- высокий глоточный рефлекс, не снимаемый местными анестетиками;

- рецидивирующий характер доброкачественных опухолей;

- доброкачественные новообразования больших размеров и грубые рубцовые процессы гортани;

Противопоказаниями к рассматриваемому методу являются:

- тяжелая сопутствующая соматическая патология;

- злокачественные опухоли 'Г3-Т4 стадий роста;

- локализация рака на задней стенке гортани или ниже 5 см от голосовых складок;

- лекарственная непереносимость;

- наличие регионарных и отдаленных метастазов злокачественной опухоли.

4. Использование чрезкокной транстрахеальной катетерной высокочастотной вентиляция легких в процессе анестезиологического обеспечения эяцоларингеальнкх ш-жрохирургических вмешательств открывает хороши! обзор операционного поля, создает максимальные удобства дая манипуляций хирурга,, а яри использовании высокоэнергетического ла-

зера уменьшает опасность повреждения и возгорания инсуффлядаошю-го катетера, обеспечивая при этом адекватную альвеолярную вентиляцию и артериальную оксигенащт.

5. Динамический анализ результатов исследования голосообразу-кщей функции гортани путем изучения данных электронной стробола-рингоскопии и чувствительных акустических тестов при лазерной микрохирургии выявил восстановление голоса у 93,1£ больных доброкачественными опухолями и у 84,5/i больных раком гортани Tj-Tg стадиями, что' указывает на высокие как структурные, так и функциональные результаты данного метода лечения.

6. У больных раком гортани установлены выраженные нарушения в системе ПОЛ - резкое повышение концентрации диеновых кояыегат, малоновых диальдегидов и флюоресцирующих оснований. В антлоксидатной системе вырахия дефицит антиокислителыюй активности плазмы 1фови и дисмутазной активности церулоплазмина с одновременным подъемом супероксидисмутази эритроцитов. Еыра;,тайность нарушенки гомеостаза у больных раном гортани во многом определяется сопутствующей патологией со стороны различных систем организма. Наиболее глубокие изменения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной защиты характерны для больных раком гортани Г/ стадией злокачественного роста.

7. Включение в комплексную предоперационную терапию болышх раком гортани дозированного экстракорпорального лазерного облучения аутокрови способствует в большинстве случаев нормализации по-Ггсазателек системы перекисного окисления дилидов и антиоксиданткой систпн...Динамика норАялизашш процессов ПОЛ и АОС в послеоперационном периоде на фоне ЭКЛОАД протекала и 2 раза быстрее, чем у больных, не прошедших фототерапию крови. Адекватная коррекция изменений ПОЛ в предоперационном периоде у больных раком гортани позволила сократить число послеоперационных осложнений на 40$.

8. Рак гортани сопровождается глубокой нммунодепрессией, проявляющейся в снижении абсолютного количества Т- и В-лимфонитов, ко-

зрое дополнительно сопровождается нарушение!.! баланса Т-хелперн/Т-супрессоры с одновременным подъемом "нулевых" клеток. Сочетанное использование радиоиммунологнческих методов определения в крови больных раком гортани раюво-эмбрионалъного антигена и ферритина улучшает эффективность диагностики злокачественного роста (оба;ая точность - 8S,4+2,7'>, специфичность - 71,4+7,1/?) л позволяет распознавать роцидивкрованио я' распространенность процесса.

9, Включение в комплекс лечебных мероприятий тмуяоыодулнру-ющей терапии больным злокачественными новообразованиями гортани повышает послеоперационную реабилитацию, сникает процент послеоперационных осложнений и рецидавирование процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЛЗЩЦЩ

1. Для сохранения выходной мощности лазерного излучения на конце кварцевого световода в процессе контактной хирургии следует периодически убирать нагар с торца световода механически или методом обжига.

2. Включение лазера нуано производить только во время нахождения торца световода непосредственно в оперируемом участке ткани, при этсм движения должны быть быстрыми, без остановок, в противном случае возникает карбонат и его возгорание, что ведет к деформации световода.

3. Во избежание случайной окраски здоровых тканей при интра-операциояном поэтапном маркеровании опухолей гортани толуидиновым синим следует смывать краситель физиологическим раствором не более, чем через одну минуту.

4. В случае возникновения кровотечения из крупного сосуда,его можно коагулировать лучом НЯАГ-лазера в дистантном режиме при мощности Г3-25 Вт с расстояния 0,3-0,5 см или же прижать одной из поверхностей клинка ларингоскопа до полного тромбирования (5-7 мин).

5. Для предупреждения возгорания траястрахеального чрезколшо-го катетера при проведении высокочастотной струйной вентиляции легг клх его следует установить на I см ника дистального края новообразования гортани. Сохранение катетера в трахее в раннем послеоперационном периоде дает возможность использовать его для проведения вспомогательной вентиляции легких в случае развития послеоперационного отека гортани.

6. В предоперационном периоде важно провести общую и местную противовоспалительную терапию для уменьшения перифокальной реакции, что в дальнейшем положительно отражается на репарации послеоперационной раны. В раннем послеоперационном периоде на фоне про-долкающейся антибиотикотерапии, обязательно проводится медикаментозная профилактика возможного отека тканей гортани.

7. В качестве дополнительных критериев ранней диагностики, ме-тастазирования и решдивирования злокачествевных опухолей гортани рекомендуем применять радиоиммунологяческое определение в крови

уровней раково-эмбрионального антигена, ферритина и ЦИК. Арсенал лечебных средств, независимо от стадии злокачественного роста, всегда должен дополняться антиоксидантной и яммуномодулирующей терапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТШВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая оцепка аЪфектщшости контактной ИИАГ-лазерной хирургии при опухолях гортани // Тез.конф.изобретателей и рационализаторов. - Иркутск,1990. - С.107-108 (соавт.; Б.С.Иванов).

2. Основные направления диагностики и хирургического лечения больных раком гортани // Оториноларингология: Сб.науч.тр. I Ii.il им.акад.И.П.Павлова. - Л..1951. - С.47-52.

3. Принципы контактной лазерной хирургии и их применение при эндоларингеальных операциях // Хронические заболевания гортани и трахеи у детей: Тез. всесоюзной науч.-практич. конф. оториноларингологов. -Л. ,1991. - С.54-55 (соавт,: М. С. Плужников),

4. Лазер в лечении новообразований гортани // Тез.докл.лУП конгресса Союза Европейских:фонгатров. - М.,1991. - С.57-58 (соавт.: М.С.Плуяников, А.И.Лопотко),

5. Приступ бронхиальной астмы после иссечения раковой опухоли гортани // Вестник оториноларингологии. - 1991, - $ 6. - С.65-66 (соавт.: С.В.Рязанцев).

6. Иссечение лазеромг хондромы подголосовой полости гортани // Вестник оториноларингологии, - 1991. - й 6. - С.52-53 (соалт.: М.С .Плужников, В.Е.Каленов).

7. Эндоларингеальная контактная лазерная микрохирургия при продуктивных процессах гортани // Диагностика и реабилитация. при заболеваниях верхних дыхательных путей: Сб.науч.тр. СПб НИИ уха,го|>-ла и речи. - СПб, 1992. - а.159-168 (соавт,: Ы.С.Илукников).

8. Иммунологический статус больных раком гортани и возможные пути иыкунокоррекцюг //' Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей:.Сб. науч.тр. СПб ШИ уха, горла и речи. - СПб, 1992. - С. 163-173 (соавт.: В.Г.Меркулоа, м.С.Плупников).

9. Экстракорпоральное лазерное облучение крови в комплексном лечении рака' гортани //' Таз.докл. И съезда оториюларингологов Беларуси. - Минск, 19-2. -С-.87-89 (соавт.: М.С.£умашсулов, Л.И.Баси-ладэе).

10. Пути повышения эффективности лазерной Х![рургии при опухолях гортани // Тез. докл. К съезда оториноларингологов Беларуси.-Ляиск, 1992. - С.84-85 (соавт.: З.ГЛеркулон, А.Н.Кг-лунскпй, Ем Ен Гир).

11. Лазерное облучение крови в комплексном лечении новообразований гортани // Актуальные проблемы оториноларингологии : ТрД съезда

■оториноларингологов Таджикистана. - Душанбе,1992. - С.173-175 (со-авт. : М.С.1|уманкулов, М.С.Плукников, Л.И.Еасиладзе).

12. Технические возможности контактной лазерной микрохирургии гортани // Актуальные проблемы оториноларингологии: ТрД съезда оториноларингологов Таджикистана. - Душанбе,1932. - СД88-189 (со-авт. : М.С.Нлукников).

13. Laser in laryngeal tumore treatment // Union of the European Phoniatricias XVII-th oongreee, Kiev, eept. 17-21, 19У1. - Mos-kow, 1991. - p.205 (A.XODotko, M.PlushnikovK

14. Contact Ьазег surgery for laryngeal tumors // 78 Congreaso nationale Delia Sooista Itali di Otorinolaringologia e Chirurgie Cervica-Pacciale. - Rimini, 21-25 maggio, - Rimini, 19*1. -pag 81 (¿î.ïluzhnilcov).

15. Радиоиммунологическое определение раково-r эмбрионального антигена и ферритина в диагностике рака гортани // Актуалыше вопросы клинической оториноларингологии: Материалы международной конференции, Иркутск, сент.1992. - М.,1992. - C.I44-I45 (соавт. : М.С. ■ Плукников, В. Г.Меркулов ) .

16. Возможности и перспективы эндоларянгеалыгой лазерной микрохирургии // Актуальные вопросы клинической оториноларингология: Материалы мездиародиой конференции, Иркутск, сент.1992. - M., 1992. - С.178-178 (соавт.: М.С.Плуашжов, Ем йн Гир).

рационмизаторсш пэдяокешя

1. Анестезиологический ларингоскоп о приспособлением для струйной вентиляции легких. -Рац.предложение № 918 от 06.04.90 г.

2. Опорное устройство для ларингоскопа. - Рац.предложение № 956 от 10.01.91 г.

3. Способ прижизненной окраски злокачественных опухолей гортани в процессе операции. - Рац.предложение К 1016 от 05.03.92 г.

4. Приспособление для изготовления эндоларингеальных протезов различного диаметра. - Рац.предложение № 1018 от 03,04.92 г.

5. Приспособление для напыления полости гортани порошком тантала с целью рентгекоконтрастного исследования. - Рацпредложение Я 1019 от 03.04.92 г.

с-п нкп 3.273 t.IGO 2,11.92 г. Уч.изд.лкст -2.0 ! • -