Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки

На правах рукописи 612017 616 411-089 87

ПАВЛОВА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ТРАВМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 г

003159947

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Бубнова

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Станислав Семенович Бессмельцев

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Вадим Иванович Мазуров

доктор медицинских наук, профессор Андрей Семенович Симбирцев

Ведущее научное учреждение' Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова

Защита состоится " 2007 г в 13 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 074 01 в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» до адресу 193024, г Санкт-Петербург, ул 2-ая Советская, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан

-

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т В Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяющих условий адекватного состояния физиологических систем организма Основной компонент иммунной системы - лимфоидная система, состоящая из первичных (центральных) и вторичных (периферических) лимфатических органов Наиболее крупный вторичный орган - это селезенка, содержащая до 25% общего числа лимфоцитов человека Селезенка является местом встречи антигенов, циркулирующих в крови, с иммунокомпетентными клетками, распознавания и презентации антигена, развития специфического иммунного ответа, взаимодействия иммунокомпетентных клеток, их пролиферации, антигензависи-мой дифференцировки и накопления продуктов иммунного ответа Сложное строение этого органа, включающее тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, высокая концентрация иммунокомпетентных клеток, активное антителообразование, продукция цитокинов и хемокинов, происходящие в селезенке (Nolte М, 2000, Тотолян А А, Фрейдлин И С , 2001, Обухова Е.В с соавт,, 2002, Bnard D, Brouty-Boye D, 2002, Kruschinski С , 2004, Kraal G, 2006, Kim M, 2007, Lee К, Scanga С , 2007), создают благоприятные условия для кооперации клеток в иммунном ответе, и поэтому позволяют считать, что селезенка является наиболее важным периферическим органом иммунной системы

Однако, несмотря на столь важную роль селезенки в полноценном функционировании иммунной системы организма, иногда приходится прибегать к ее удалению, что не может не затрагивать всю иммунную систему, в том числе и пул периферических иммунокомпетентных клеток

Наиболее частыми причинами операций на селезенке являются наследственная сфероцитарная анемия, травма селезенки, хроническая аутоиммунная тромбоцитопениче-ская пурпура, портальная гипертензия, большая талассемия, гиперспленизм (Rice Н et al, 2003, Воробьев А И, 2002, Абдулкадыров К М , 2004, Шапкин В В , 2004, Cloutier D , 2004)

Любое хирургическое вмешательство, не затрагивающее иммунокомпетентные органы, как правило, приводит к транзиторным изменениям со стороны иммунной системы В случае же операций, выполненных на селезенке, нарушения иммунитета могут быть более выраженными и весьма длительными в связи с тем, что частично или полностью удаляется один из важнейших органов иммунной системы

Тем не менее, отечественные исследователи не уделяют этой проблеме должного внимания Большая часть исследований носит экспериментальный характер Сведения о

характере, степени и длительности существования нарушений со стороны иммунной системы противоречивы и несколько ограниченны Отсутствуют данные об изменениях иммунной системы у пациентов с гематологическими заболеваниями, перенесших спленэк-томию в качестве терапевтического воздействия на основное заболевание В более многочисленных зарубежных работах, посвященных в основном изучению количественных характеристик клеточного иммунитета, не отражено состояние цитокинового звена иммунной системы у пациентов, перенесших операции на селезенке

В связи с этим, изучение нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенесших операции на селезенке, является актуальным и позволит расширить представление о роли селезенки в полноценном функционировании иммунной системы, а также будет способствовать применению патогенетически обоснованной иммунокоррекции этих нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности

Цель исследования

Установление характера, степени тяжести и длительности нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенесших операции на селезенке, и разработка принципов иммунокоррекции выявленных нарушений

Задачи исследования:

1 Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших посттравматическую спленэкгомию и органосохраняняцие операции на селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде

2 Определить последовательность и сроки возникновения нарушений иммунной системы у пациентов, перенесших посттравматическую спленэктомию

3 Выявить особенности клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных хронической тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией в зависимости от проводимого лечения (получающих только консервативную терапию или в соче1ании со спленэктомией)

4 Изучить состояние иммунной системы у пациентов с синдромом портальной гипер-тензии в зависимости от объема оперативного лечения (сосудистые анастомозы или сосудистые анастомозы в сочетании со спленэктомией)

5 Установить наиболее значимые и общие для всех обследованных групп больных нарушения в иммунной системе, обусловленные операциями, выполненными на селезенке

6 Разработать принципы патогенетически обоснованной иммунокоррекции этих нарушений в случае проявления клинических признаков иммунодефицита

Научная новизна

На основании комплексного изучения состояния иммунной системы, включающего исследование клеточного, гуморального и цигокинового звеньев иммунитета у различных групп больных, перенесших спленэктомию, показана роль селезенки в поддержании го-меостаза популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуци-рующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также элиминации низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической крови

Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани селезенки

Охарактеризована динамика развития нарушений иммунной системы после спле-нэктомии, выполненной в связи с травмой селезенки

Определены общие проявления вторичного индуцированного иммунодефицита, развивающегося после удаления селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство Этими проявлениями являются недостаточность зрелых Т-клеток за счет редукции фракции Т-хелперов, дисбаланс Т-хелперов 1 -ого (ТЫ) и 2-ого (ТЪ2) типа с преобладанием ТЫ-лимфоцитов, высокое содержание клеток, экспрессирующих Раз-антиген, и активированных лимфоцитов, повышенная способность лимфоцитов периферической крови к синтезу провоспалительных цитокинов и сниженная продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4, уменьшение концентрации сывороточного 1§М и увеличение содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

Установлено, что у больных, перенесших спленэктомию в связи с травмой, помимо общих проявлений вторичного индуцированного иммунодефицита, в популяции периферических иммунокомпетентных клеток повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (Б^), но при этом снижена пролиферативная активность иммуномпетентных клеток

Показано, что наличие даже частично сохраненной ткани селезенки (в случае выполнения резекции с последующим ушиванием органа, или аутотрансплантации ткани селезенки) в связи с травмой позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, значительного увеличения в периферической крови активированных лимфоцитов, но не

предотвращает развития дисбаланса ТЫ и ТЬ2-хелперов, а также повышения в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих Раз-антиген, и нарушений цитокинпродуци-рующей способности иммунокомпетентных клеток, снижения концентрации сывороточного 1§М и повышения содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов

Установлены особенности иммунных постспленэктомических нарушений в зависимости от гематологического заболевания, повлекшего необходимость оперативного вмешательства Показано, что удаление селезенки у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, вызвавшее гематологический ответ, приводит к снижению содержания зрелых Т- и В-клеток, а также СВ25+-лимфоцитов Однако при этом сохраняется высокий уровень активированных Т-лимфоцитов (ОН"1} и клеток, экспрессирующих Рав-антиген, дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов, значительно увеличивается содержание средне- и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, что способствует поддержанию аутоагрессии Установлено что проведение спленэктомии при наследственной сфероцитаряой анемии, кроме положительного клинического эффекта, приводит к снижению изначально повышенного уровня активированных иммунокомпетентных клеток (БЕЛ СШ5*) Тем не менее, у больных наследственной сфероцитарной анемией после удаления селезенки наблюдается Т-клеточный дефицит, дисбаланс в структуре Т-хелперов, высокий уровень клеток, экспрессирующих маркер апоптоза, усугубляются нарушения продукции ИЛ-2 и ИЛ-6, снижается содержание сывороточного ^М и значительно повышается уровень низкомолекулярных ЦИК

Выявлено негативное влияние спленэктомии, выполненной при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре и наследственной сфероцитарной анемии, на фагоцитарную активность гранулоцитов

У больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) определены нарушения иммунной системы, возникающие после проведения спленэктомии Т-клеточный дефицит, за счет сокращения фракции Т-хелперов, в структуре которых преобладают ТЫ клетки, выраженный дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов с преобладанием синтеза ИЛ-б и ФНОа и снижение пролиферативной активности лимфоцитов

Определены принципиальные подходы по проведению иммунокоррекции вторичного иммунодефицита, обусловленного частичным или полным удалением ткани селезенки, в зависимости от причин, вызвавших оперативное вмешательство, и характера иммунных нарушений

Практическая значимость

Предложен комплекс иммунологических методов исследования, позволяющих выявить наличие вторичного индуцированного иммунодефицита, обусловленного удалением селезенки Доказана необходимость и разработан алгоритм обследования иммунной системы больных, перенесших операции на селезенке Определены наиболее важные иммунные нарушения, развивающиеся после частичного или полного удаления селезенки, и разработаны рекомендации по проведению их иммунокоррекции при клинической манифестации вторичного иммунодефицита

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на 14-ой Международной конференции ЕР1 - Европейского общества иммуногенетиков (2000 г, Страсбург, Франция), на 12-ом международном конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (2000 г, Сидней, Австралия), на 6-ом съезде Европейской Международной Ассоциации Гематологов (ЕНА) (2001 г, Амстердам, Нидерланды), на Научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (2000, 2002, 2007гг, Санкт-Перербург), на Международной конференции «Цитокины Воспаление Иммунитет (2002 г, Санкт-Перербург), на 3-ем съезде иммунологов России (2004г, Екатеринбург), на Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004, 2005, 2006 гг )

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в практике хирургической клиники и Клинического отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, а также в лекциях и семинарских занятиях на обучающих циклах, проводимых Республиканским Центром иммунологического тшшрования тканей РНИИГТ По результатам работы написано и издано пособие для врачей «Иммунологические нарушения после спленэкто-мии или органосохраняющих операций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями», 2003 г

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Селезенка играет важную роль в поддержании гомеостаза популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также обеспечивает элиминацию низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической кро-

ви, поэтому спленэктомия является серьезной иммунокомпрометирующей операцией, приводящей к развитию вторичного индуцированного иммунодефицита, проявляющегося цитокиновой дисрегуляцией, нарушением функционирования клеточной, гуморальной и фагоцитарной систем иммунитета Вторичный индуцированный иммунодефицит, развивающийся после спленэкто-мии, независимо от причин, вызвавших оперативное вмешательство, является комбинированным и проявляется недостаточностью зрелых Т-клеток за счет редукции фракции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом ТЫ и ТИ2-клеток с преобладанием ТЫ-лимфоцитов, высоким содержанием клеток, экспресси-рующих маркеры активации и Раз-антиген, нарушением регуляции цитокиновой сети вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов (повышение способность лимфоцитов периферической крови к продукции ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа и снижение продукции ИЛ-4), увеличением содержания в сыворотке периферической крови низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижением содержания сывороточного 1дМ

Сохранение части ткани селезенки при проведении органосохраняющих операций (ушивание органа или аутотрансплантация) в связи с ее травматическим повреждением позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, но не предотвращает развития дисбаланса Т-хелперов 1-ого и 2-ого типа, а также повышения в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих Рав-антиген, нарушений цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, повышения содержания изкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижения концентрации ^М в сыворотке

Удаление селезенки при рассмотренных гематологических заболеваниях, помимо положительного клинического эффекта, оказывает позитивное воздействие на клеточное звено иммунитета, что проявляется снижением уровня активированных С025+-клеток, а при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре - уменьшением зрелых Т- и В-лимфоцитов В то же время спленэктомия приводит к целому ряду негативных последствий — это высокий уровень СИ95+-клеток, дисбаланс продукции цитокинов, снижение содержания сывороточного ^М и выраженное повышение уровня низкомолекулярных ЦИК, угнетение фагоцитарной активности гранулоцитов

Больные, утратившие всю селезенку или ее часть, являясь группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, нуждаются в проведении иммуномо-

ннторинга для применения в случае необходимости, патогенетически обоснованной, целенаправленной иммунокоррекции постспленэктомических нарушений

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 73 таблицами, 43 рисунками и 2 схемами Библиография включает 297 источников, из них 69 -отечественных и 228 - зарубежных

Личный вклад автора

Автором лично выполнены все исследования по изучению состояния клеточного, цитокинового и гуморального звена иммунитета у всех обследованных больных и доноров крови Проведен анализ, статистическая обработка, и обобщение полученных результатов исследования

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных

Объектом исследования явились 114 человек

• 42 пациента - это больные, перенесшие посттравматические операции и не имевшие в анамнезе до проведения оперативного вмешательства каких-либо заболеваний, существенно влияющих на показатели иммунитета, из которых 35 больных перенесли спленэктомию (СЭ), а 7 пациентам были выполнены органосохранякяцие операции на селезенке (у четырех человек проведено ушивание раны селезенки, сопровождающееся частичным сокращением ткани селезенки, и трем пациентам выполнена аутотранс-плантация ткани селезенки в большой сальник),

• 34 пациента с хронической аутоиммунной тромбоцитоленической пурпурой (ХАИТП), из них 16 человек получали только консервативную терапию, и 18 больным в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии была выполнена спленэкто-мия,

• 19 пациентов с наследственной сфероцитарной анемией (НСА), из которых 9 человек получали только симптоматическую консервативную терапию, и 10 больным в связи с

развитием гемолитических кризов и желчекаменной болезни проведено удаление селезенки,

• для изучения влияния спленэктомии на состояние иммунной системы больных, этиология заболевания которых не связана с системой крови, обследованы 19 пациентов с внепеченочной формой синдрома портальной гипертензии (СПГ), вызванного пороками развития воротной вены и/или ее ветвей, из них у 10 больных оперативное лечение состояло только из наложения анастомозов и не затрагивало ткань селезенки, у 9 человек оперативное лечение, помимо наложения анастомозов, включало спленэктомию, выполненную с целью уменьшения притока крови в портальную систему

Контрольную группу составили 50 доноров крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Средний возраст и распределение обследованных больных по полу представлены в таблице 1

Таблица 1

Средний возраст обследованных больных и распределение их по полу (Х±8х)

Группы обследованных больных Средний возраст Пол

М (%) Ж (%)

Травма селезенки Спленэктомия 20,9+1,90 74,3% (26) 25,7% (9)

Органосохраняющие операции 18,3±1,32 57,1% (4) 42,9% (3)

Хроническая аутоиммунная тромбоцктопениче-ская пурпура Консервативная терапия 34+5,9 18,8% (3) 81,2% (13)

Консервативная терапия +спленэктомия 22,0±6,20 16,7% (3) 83,3% (15)

Наследственная сфероцитарная анемия Консервативная терапия 34,3+6,2 22,2% (2) 77,7% (7)

Консервативная терапия +спленэктомия 31,0±8,50 20% (2) 80% (8)

Синдром портальной гипертензии Сосудистые анастомозы 18,3+0,44 50% (5) 50% (5)

Сосудистые анастомозы +спленэктомия 26,2±б,95 44,4% (4) 55,6% (5)

Всего 20,9± 1,46 43,0% (49) 57,0% (65)

Примечание X - среднее арифметическое, вх — среднеквадратическая ошибка

Пациенты с гематологическими заболеваниями находились на лечении в клиническом отделе химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (РНИИГТ) в период с 1998г по 2006г Оперативное лечение этой категории больных проводилось в клиническом отделе «Хирургия» НИИГТ Больным, перенесшим травматическое повреждение селезенки, и пациентам с синдромом портальной гипертензии консервативное и оперативное лечение проводилось в лечебно-профилактических учреждениях г Санкт-Петербурга (городская многопрофильная больница №3, детская городская больница №1)

Диагноз хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры и наследственной сфероцитарной анемии устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики этих заболеваний

Длительность заболевания хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой к моменту обследования пациентов составляла от 6 до 9 лет Во время манифестации заболевания основными клиническими симптомами были геморрагии на коже, кровотечения при удалении зубов, меноррагии Наиболее выраженным симптомом у пациентов, получавших консервативную терапию, являлась тромбоцитопения (17,8±0,96х109/л), в периферической крови выявлялись антитромбоцитарные аутоаититела Консервативное лечение во время обострения заболевания включало глюкокортикоиды и симптоматическую терапию Изучение иммунного статуса проводилось в период наличия тромбоцитопении, но при отсутствии или минимальных проявлениях геморрагического синдрома

Длительность клинических проявлений наследственной сфероцитарной анемии к моменту обследования пациентов составляла от 2 до 37 лет Во время манифестации заболевания основными клиническими симптомами были анемия, умеренная иктеричность кожных покровов, спленомегалия Наиболее выраженным симптомом у пациентов, получавших консервативную терапию, являлся микроцитоз эритроцитов периферической крови, повышенный уровень ретикулоцитов (до 200%о), снижение осмотической резистентности эритроцитов Консервативное лечение больных наследственной сфероцитарной анемией ограничивалось симптоматическими средствами

Диагноз портальной гипертензии устанавливался на основании результатов клинических и инструментальных методов обследования Наиболее выраженными симптомами были спленомегалия и массивные пищеводно-желудочные кровотечения

Изучение иммунного статуса проводилось не в ближайшие сроки после снленэкто-мии или органосохраняющих операций, а не менее чем через полгода после оперативного вмешательства, максимальный интервал составил 9 лет Промежуток времени, прошед-

ший с момента удаления всей ткани селезенки или ее части до момента обследования иммунной системы, представлен в таблице 2

Таблица 2

Сроки, прошедшие с момента оперативного вмешательства до проведения обследования (Х±8х)

Группы обследованных больных Время, прошедшее с момента операции, до изучения иммунного статуса (годы)

Травма селезенки Спленэктомия 3,7+0,51 (0,5-9)

Органосохраняющие операции 4,0+0,84 (1 - 6)

Хроническая аутоиммунная тромбоцитопениче-ская пурпура 2,9±0,8 (0,5 - 5)

Наследственная сфероцитарная анемия 3,1±0,87 (0,5 - 6)

Синдром портальной гипертензии 4,5+0,67(1 -9)

Методы исследований

Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс иммунологических методов, включающий

• изучение субпопуляционного состава иммунокомаетентных клеток с помощью мо-ноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам (CD3+ - зрелые Т-лимфоциты, CD4+ - Т-хелперы, CD8+ - цитотоксические/супрессорные клетки, CD20+ - зрелые В-лимфоциты, CD16+ - естественные киллеры, CD25+ - рецептор к ИЛ-2, маркер активации Т- и В-лимфоцитов, CD95+- Fas-энтиген, HLA-DR+-маркер активации Т-лимфоцитов) в микроварианте комллементзависимого лимфо-цитотоксяческого теста (Тотолян А А с соавт, 1999),

• исследование цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток путем определения содержания про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-6, ИФНу, ФНОа, ИЛ-4) в супернатантах мононуклеарных клеток периферической крови после их 24-часового культивирования в количестве 2х105/лунку при 37°С с 5% СО? как без индуктора (спонтанная продукция), так и в его присутствии (стимулированная продукция), с использованием тест-систем «Протеиновый контур», Санкт-Петербург,

• определение функциональной активности периферических иммунокомпетентных клеток в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) - спонтанной и индуцированной, в качестве индуктора применяли фитогемагглютинин (ФГА), с ис-

пользованием радиометрического метода оценки по включению 3Н-тимидина в пролиферирующие клетки,

• изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов G, А, М с помощью стандартного турбидиметрического метода с использованием автоматического биохимического анализатора «Микролаб 300»,

• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы путем их осаждения в 5% и 7% растворе полиэтиленгли-коля 6000 соответственно (Hashkova V , 1978),

• исследование функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток Staphylococcus aureus

Статистический анализ полученных результатов

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программы "Microsoft Office Excel 2003", применяя методы общей статистики (X, Sx, процентное распределение) Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стью-дента Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали 1фитерий Уиллкоксона-Манна-Уитни Различие двух сравниваемых величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05 Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена Корреляцию считали значимой при р<0,05 (Губ-лер Е В , Генкин А А, 1973)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами были изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших частичное сокращение ткани селезенки или ее полное удаление в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство Изучение субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток в группах больных, перенесших спленэктомию, позволило установить, что независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CDS'1) за счет редукции Т-хелперов (CD4*) (табл 3)

У больных наследственной сфероцитарной анемией угнетение Т-клеточного звена обусловлено снижением содержания не только Т-хелперов, но и цитотоксиче-ских/супрессорных Т-клеток (CD84) У пациентов с хронической аутоиммунной 1ромбо-цитопенической пурпурой в периферической крови снижено содержание не только Т-димфоцитов, но и В-клеток (CD204)

У больных, перенесших частичное удаление или аутотрансплантацию ткани селезенки, содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (табл 3)

Таблица 3

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетеншых клеток у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (X+Sx)

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)

CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ CD16+ CD47 CD8+

Травма селезенки (спленэк-томия) (1) 53,0+2,02 *** 29,4±1,29 *** 22,9±2,13 19,4±2,42 28,9±1,66 1,5±0,17

Травма селезенки (органо-сохраняющая операция) (2) 60,4±6,67 35,7±2,77 27,1 ±4,71 17,8±1,55 26 6±4,55 1,86±0,07

ХАИТП (3) 55,9±1,6* 30,0±2,3* 22,9±2,8 17,1±2,5* 29,9±5,2 1,2±0,10

НСА (4) 53,4±2,0* 28,7±2,4* * 20,1±1,0* 19,7±3,0 25,2±2,4 1,6±0,08

СПГ(5) 52,7±3,48 * 29,1±3,68 * 24,0±1,42 17,8±4,55 39Д±2,89 *** 1,4±0,19

Контрольная группа (6) 61,4± 0,96 36,9± 0,98 24,9± 0,97 22,0± 0,98 24,0± 1,50 1,55± 0,07

р(1-6) <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р (2-6) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р(3-6) <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Р (4-6) <0,05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р(5-6) <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05

Перечисленные нарушения субпопуляционного состава лимфоцитов у всех обследованных пациентов являются следствием именно спленэктомии, а не основного заболевания, так как у больных с заболеваниями системы крови с аналогичными диагнозами, получавших только консервативную терапию, а также у пациентов с синдромом порталь-

ной гипсртензии, оперативное лечение которых не затрагивало ткань селезенки, общее содержание СБЗ+, СЭ4 , С08+, С020+-лимфоцитов не отличается от нормальных значений или даже повышено (табл. 4). Пациенты, перенесшие посттравматическую спленэк-томию, не имели в анамнезе каких-либо заболеваний, которые могли бы оказать существенное влияние на их исходные показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Таблица 4

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток у больных с сохраненной селезенкой (Х±Эх)

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)

CD3+ CD4+ CD8+ CD20* CD16+ CD47 CD8+

ХАИТП(1), п=16 71,3±2,8* 31,3±3,2 23,9±2,7 19,6±2,5 38,3±2,8* 1,41±0,12

НСА (2), п=9 58,7±3,1 32,0±2,0 26,4±1,0 23,3±2,0 30,0±1,71* 1,2±0,05

СПГ(3),п=10 65,4±3,14 34,5±5,84 20,9±4,69 21,2±4,2 2 32,1±2,01* 1,73±0,37

Контрольная группа (4) п=50 61,4±0,96 36,9±0,98 24,9*0,97 22,0*0,98 24,0±1,50 1,55±0,07

Р(1-4) <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р (2-4) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р (3-4) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Рис. 2. Содержание активированных периферических иммунокомпетентных клеток и СБ25+) у всех групп больных

Содержание активированных СР25*) иммунокомпетентных клеток у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

CD25+

DR+ CD25+

Содержание DR*, CD25*-имму некомпетентных клеток у больных с сохраненной селезенкой

] ■ контрольная; группа

В Травма (органосохр. | опер.) |

ш Травма (сэ) ;

и хауггп

а НСА

оспг

25 % 20 15 10

На фоне дефицита зрелых Т-клеток у всех обследованных больных, перенесших спленэктомию (за исключением пациентов с наследственной сфероцитарной анемией), повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (ГЖ+) (рис 2) У лиц, перенесших удаление селезенки в связи с травмой органа, и больных с синдромом портальной гипер-тензии увеличение относительного содержания активированных Т-клеток (ОК1) обусловлено удалением селезенки, поскольку уровень ОН1-лимфоцитов у больных, перенесших посправматическую спленэктомию, достоверно превышает нормальные значения (33,7±2,77% против 24,9±0,95%), а у пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, достоверно выше не только показателя контрольной группы, но и значений, полученных при обследовании больных с сохраненной селезенкой (44,7±4,32% против 35,0±1,64%)

Частичное сокращение ткани селезенки или ее аутотрансплантация, выполненные в связи с травмой органа, не вызывают достоверного увеличения периферических активированных Т-лимфоцитов

Поскольку в норме селезенка является местом взаимодействия иммунокомпетент-ных клеток с антигенами, циркулирующими в крови, то в случае ее отсутствия с такими антигенами, очевидно, взаимодействуют периферические иммунокомпетентные клетки, что и вызывает их активацию

Уровень активированных Т-клеток у больных хронической аутоиммунной тромбо-цитопенической пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и перенесших спленэктомию, повышен приблизительно в равной степени по сравнению с нормой (35,8±2,71% и 38,0±5,0% против 24,9±0,95%), следовательно, указанные нарушения в этих группах больных обусловлены аутоиммунным процессом, а не спленэктомией

У пациентов с наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, напротив, содержание активированных Т-клеток (28,2±3,30%) даже ниже, чем у больных, получавших только консервативное лечение (38,9±2,7%), и не отличается от нормальных значений Высокое содержание активированных клеток у больных наследственной сфероцитарной анемией, вероятно, является следствием активации периферических иммунокомпетентных клеток продуктами гемолиза эритроцитов, тогда как проведение спленэктомии устраняет эти причины активации периферических лимфоцитов, и их число снижается

Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих Раз-антиген (СП954), определяющий готовность клеток к апоптозу, также во всех обследованных группах больных оказалось значительно повышено (рис 3) Эта особенность больных, как перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с ее травмой, так и пациентов с наслед-

ственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии, подвергшихся спленэктомии, является следствием удаления селезенки, поскольку уровень СВ95 -клеток (35,2±3,66%, 30,5±2,07%, 34,0±4,8%, 34,6±1,45%) у них достоверно выше, чем у здоровых лиц (13,2±0,79%) и больных с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (23,0±2,70% и 27,3±2,58%). У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопениче-ской пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и перенесших спле-нэктомию, содержание периферических С095+-лимфоцитов (37Д±4,1% и 31,0±2,50% соответственно), также как и активированных Т-лимфоцитов, повышено в равной степени, что позволяет расценивать это нарушение как следствие основного заболевания, а не спленэктомии.

CD95+

Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-энтиген (CD95+), у больных с сохраненной

селезенкой

НСА

■ контрольная группа

Травма (органосохр. опер.) Травма (сз)

ХАИГП

СПГ

CD95+

Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-энтиген (CD95+), у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

Рис. 3. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+), у обследованных больных

Повышенное содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген, может быть обусловлено, во-первых, высоким уровнем активированных Т-лимфоцитов (у больных как с сохраненной, так и удаленной селезенкой), поскольку известно, что молекула CD95 экс-прессирована в основном на примированных Т-клетках (CD3+ CD4+ и CD3+ CD8+ -лимфоцитах), и его экспрессия возрастает при активации (Ярилин A.A., 2001), а во-вторых, нарушением соотношения Раз-антиген/Раз-лиганд за счет снижения содержания клеток, экспрессирующих Fas-лиганд, у пациентов, подвергшихся спленэктомии, так как установлено, что Fas-лигэнд конститутивно экспрессируется на иммуно-компетентных клетках селезенки (Потапнев М.П., 2002).

Для изучения функциональной активности иммунокомпетентных клеток у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки, была изучена способность

мононуклеаров периферической крови к продукции оппозитно функционирующих про- и противовоспалительных цитокинов.

Известно, что эффекторные и регуляторные функции иммунной системы опосредованы молекулами цитокинов (Тотолян A.A., 2001, Козлов В.А., 2002, Симбирцев A.C., 2002), которые являются продуктами иммунокомпетентных клеток, и в то же время сами эти клетки служат мишенями действия цитокинов. Основными продуцентами цитокинов являются активированные иммунокомпетентные клетки, число которых, как нами установлено, увеличивается после частичного или полного удаления ткани селезенки. Регуляторные эффекты цитокиновой сети построены на равновесии оппозитных пулов молекул, нарушение которого, по всей видимости, может приводить к патологии (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 2001).

Установлено, что у всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, в различной мере повышена спонтанная продукция периферическими иммунокомпетентными клетками одного или нескольких провоспалительных цитокинов (ИФНу, ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) (табл. 5, рис. 4). Наличие повышенной спонтанной продукции какого-либо цитокипа in vitro свидетельствует о предсуществующей активации клеток in vivo и отражает интенсивность синтеза цитокина, происходящего в организме без какого-либо воздействия. При этом лимфоциты не отвечают адекватным усилением выработки цитокинов в ответ на неспецифический стимул, что свидетельствует о сниженной реактивности этих клеток.

I ИЛ-2 спонт. □ ИЛ-2 спим.

1

II I

✓ У / / 0

V ^ Показатели продукции ИЛ-2 у л? больных, перенесших частичное или

с?4

полное удаление селезенки

Показатели продукции ИЛ-2 у больных с сохраненной селезенкой

3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0

,0'" Показатели продукции ИЛ-6 у ^о0 больных, перенесших частичное или! о^ полное удаление селезенки

Показатели продукции ИЛ-6 у больных с сохраненной селезенкой

1200 1000 ц 800 "С 600 С 400 200 о

л/ У

■ ФНО спонт. О ФНО стим

лЛ ёгЛ-Л

¿г

/

¿г

Показатели продукции ФНОальфау больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

1200 1000 800 : 600 : 400 200

■ ФНО спонт. □ФНОстим.

№

Показатели продукции ФНОальфа у больны с сохраненной селезенкой

Рис. 4. Показатели продукции провоспалительных цитокинов у обследованных больных

Таблица 5

Показатели продукции ИФНу периферическими иммунокомпетентными клетками у больных, перенесших постгравматическую спленэктомию

Группы сравнения Спонтанная продукция (пкг/мл) Стимулированная продукция (пкг/мл)

Травма селезенки (спленэктомия) (1) 177,2±25,0* 224,8±98,0

Контрольная группа (2) 41,8±16,7 1095±75,8

Р (1-2) <0,05 >0,05

У больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, наблюдается высокий уровень спонтанной продукции ИФНу, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа Наиболее значимые отклонения от показателей контрольной 1руплы установлены нами при исследовании продукции ИЛ-б в обеих группах обследованных больных средние значения этого показателя более чем в 20 раз превышают контрольные показатели Как известно, ИЛ-6 является одним из факторов, стимулирующих созревание тромбоцитов из мегакариоцитов, поэтому значительно повышенная продукция этого цитокина, возможно, вносит определенный вклад в развитие гипертромбоцигемии, развивающейся после схше-нэктомии

В группе пациентов хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышена (по сравнению с нормальными значениями) спонтанная продукция всех изученных провосналительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа), при этом у больных, получавших только консервативную терапию, эти показатели были также высоки, что позволяет расценить такие нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток как проявление основного заболевания, а не как следствие спленэктомии

У больных наследственной сфероцитарной анемией также выявлены значительные нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, обусловленные основным заболеванием Для пациентов, получающих только консервативную терапию, характерна повышенная спонтанная продукция всех изученных провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа В группе больных, перенесших спленэктомию, продукция ИЛ-1(3 практически не отличается от нормальных значений, что, вероятно, обусловлено снижением числа наиболее активных клеток-продуцентов (активированных лимфоцитов) Однако продукция ИЛ-2, ИЛ-6 в этой группе пациентов превышает не только нормальные значения, но и показатели, полученные в группе больных с сохраненной селезенкой

При обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии установлено, что в группе больных, перенесших спленэктомию, спонтанная продукция ИЛ-6 и ФНОа превышает как нормальные значения, так и показатели больных с сохраненной селезенкой. Уровень продукции других изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2) в обеих группах больных повышен приблизительно в равной степени.

Таким образом, у всех обследованных пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, наблюдается повышенный уровень продукции тех или иных провоспалительных цитокинов, но наиболее характерным признаком является увеличение продукции ИЛ-б.

При этом как спонтанная, так и стимулированная продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4 значительно снижена у всех обследованных нами больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (рис. 5). У пациентов с сохраненной селезенкой, за исключением группы с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, показатели продукции ИЛ-4 не отличаются от нормальных значений.

140 120 100

а

□ ИЛ-4 стам

оЯ

6»

;> Показатели продукции ИЛ-4 у

больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

140 120 100

■ ИЛ-4 спонт.

□ ИЛ-4 стам.

■л

Показатели продукции ИЛ-4 у больных с сохраненной селезенкой

Рис. 5. Показатели продукции противоспалителыюго цитокина (ИЛ-4) у обследованных больных

Сопоставление продукции «маркерных» цитокинов для ТЫ - ИЛ-2 и для ТИ2 -ИЛ-4 позволило нам проанализировать состояние Т-хелперной популяции периферических иммунокомпетентных клеток (рис. 6). Установлено, что если у больных наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой соотношение спонтанной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 лишь незначительно отличается от такового в контрольной группе, то у пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, получающих только консервативную терапию, повышена продукция ИЛ-2 и значительно снижена - ИЛ-4, т.е. ТЫ клетки являются преобла-

дающей фракцией в Т-хелперном звене, что может бьггь обусловлено длительным приемом глюкокортикоидов. У всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, выявлена значительно повышенная способность лимфоцитов к продукции ИФНу и ИЛ-2 на фоне весьма сниженной продукции ИЛ-4. Это свидетельствует о преобладании в популяции Т-хелперов ТЫ клеток, которые, как известно, индуцируют генерацию противовирусных цитотоксических СВ8+Т-лимфоцитов, обеспечивающих более высокую степень защиты организма от вирусов и других внутриклеточных паразитов. Выявленный нами сниженный уровень продукции ИЛ-4 указывает на несостоятельность защитного потенциала ТН2 клеток, стимулирующих продукцию специфических антител и обеспечивающих защиту от внеклеточных паразитов.

а ИЛ-2 спонт.: 60 □ ИЛ-4 спокт. [ зд

540

ё 30

"20 4— 10 -

О?

Соотношение продукции "маркерных" ТМ иТИ2 цитокинов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

,у<<90 Соотношение продукции

"маркерных" ТЬ1 и ТИ2 цитокинов у больных с сохраненной селезенкой

Рис. 6. Соотношение продукции "маркерных" ТЫ и Th2 цитокинов у обследованных больных

Пролиферативная активность лимфоцитов во всех обследованных группах больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки, либо сопоставима с нормой, либо в большей или меньшей мере снижена (рис.7), за исключением пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ не отличается от нормальных значений, а ФГА-стимулированная -значительно повышена. Тогда как у пациентов с сохраненной селезенкой пролиферативная активность не отличается от значений контрольной группы, за исключением больных

с хронической аутоиммунной громбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ достоверно превышает нормальные значения.

Спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов у больных с сохраненной селезенкой

ФГА-индуцированная пролиферативная активность лимфоцитов у больных с сохраненной селезенкой

Спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

ФГА-индуцированная пролиферативная активность, лимфоцитов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

Рис. 7. Способность лимфоцитов к бласттрансформации у обследованных больных

Поскольку нами было установлено, что у больных, перенесших удаление селезенки, помимо увеличенного содержания активированных Т-лимфоцитов и клеток, экспрес-

сирующих молекулу CD95+, наблюдается значительно повышенная спонтанная продукция ФНОа мононуклеарами периферической крови ш vitro, отражающая синтез этого цитоки-на m vivo, мы проанализировали взаимосвязь этих изменений У пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой мы не выявили коррелятивной связи между этими показателями Тогда как установлена достоверная положительная корреляция между спонтанной продукцией ФНОа и содержанием С095+-клеток, а также активированных (DR+) клеток в группах пациентов, перенесших удаление селезенки в связи с травмой(р=0,49, р<0,01), наследственной сфероцитарной анемией(р=0,7, р<0,01) и синдромом портальной гипертензии (р=0,53, р<0,05), что подтверждает возможность развития ФНО-зависимого аподтоза активированных иммунокомпетентных клеток у этих пациентов В группе больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, не выявлено коррелятивной связи между уровнем продукции ФНОа и содержанием С095+-клеток

Учитывая вышеизложенное, а также установленное нами отсутствие повышенной пролиферативной активности лимфоцитов в РБТ у больных, перенесших спленэктомию (за исключением больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой), и принимая во внимание данные литературы, во-первых, о том, что исходом активации Т-лимфоцитов является не только пролиферация клеток, но и их апоптоз (Никонова М Ф, 1999), который может быть не только Fas-, но и ФНОа-опосредован, во-вторых, о том, что более высокой чувствительностью к ФНОа-опосредованному апоптозу обладают СП4+-лимфоциты за счет высокой экспрессии на них рецептора ФНОа 1-ого типа (как известно Ъ as-антиген также относится к семейству рецепторов для ФНОа), в-третьих, сформулированную Чередеевым А Н и Ковальчуком JIВ (1999) и имеющую экспериментальное подтверждение концепцию апоптотического иммунодефицита, можно предположить, что одним из механизмов Т-клеточного дефицита, развивающегося после удаления селезенки и обусловленного редукцией фракции Т-хелперов (CD4+), является ФНО-опосредованный апоптоз Т-лимфоцитов

Отсутствие В-клеточного дефицита после проведения спленэктомии, несмотря на то, что в селезенке сконцентрировано большое количество В-лимфоцитов, позволяет предполагать, что численность этих клеток компенсируется за счет активной деятельности костного мозга

При хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре развитие Т-клеточного дефицита, вероятно, обусловлено не ФНО-опосредованным апоптозом Т-лимфоцитов, а другими причинами, среди которых может быть экспериментально пока-

занная химическая недостаточность, развивающаяся после спленэктомии (Стручко Г.Ю., 2003).

При изучении фагоцитарной активности гранулоцитов у обследованных нами больных с заболеваниями системы крови установлено, что у пациентов как с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, так и наследственной сфероцитарной анемией, получавших только консервативную терапию, число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), их поглощающая и переваривающая способности, а также индекс завершенности фагоцитоза не отличаются от нормальных значений (рис. 8).

Таблица 6

Фагоцитарная активность гранулоцитов у больных ХАИТП и ПСА в зависимости от способа лечения

Группы сравнения Фагоцитарный индекс

Консервативная терапия Консервативная терапия+спленэктомия

ХАИТП (1) 77,2±2,94 52,5±10,98*

НСА (2) 70,2±3,70 56,5±9,1 *

Контрольная группа (3) 75,7±3,58

Р(1-3) >0,05 <0,05

Р(2-3) >0,05 <0,05

| Я Контрольная группа

□ консервативная терапия

а консервативная терапия+спленэктомия

н 1 гИ~Ъм

ФН (30 мин.) ФЧ (120 мин.)

ИЗФ

Хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

■ Контрольная группа

□ консервативная терапия

О консервативная терапия+спленэктомия

ФЧ (30 мин.) ФЧ (120 мин.)

ИЗФ

Наследственная сфероцитарная анемия

Рис. 8. Показатели поглощающей и переваривающей способности гранулоцитов у обследованных больных с заболеваниями системы крови

В группах пациентов, перенесших наряду с консервативной терапией спленэкто-мию, снижено число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), значительно угнетена их поглощающая и переваривающая способности (рис. 8), что, возможно, связано с

угнетением синтеза тетрапептида тафтсина, оказывающего выраженное стимулирующее действие на фагоцитарную активность гранулоцитов и продуцирующегося преимущественно в селезенке (Misra С., Das В., 2006).

Изучение гуморального иммунитета показало, что наиболее выраженные изменения после частичного или полного удаления селезенки касаются содержания в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК. Так, у лиц, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, снижено содержание сывороточного IgM по сравнению с контрольной группой. У больных наследственной сфероцитарной анемией и пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, уровень IgM достоверно ниже, чем у больных с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (рис. 9). Это нарушение гуморального иммунитета вполне объяснимо, т.к. основным местом синтеза иммуноглобулинов класса М является селезенка (Ройт А., 2000, Kruetzmann S.,2003). В то же время у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, содержание IgM в сыворотке не отличается ни от нормальных значений, ни от показателей, полученных при обследовании пациентов с сохраненной селезенкой.

■ контрольная группа

□ ХАИТП

□ НСА РСПГ

1дА 1дМ

Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных с сохраненной селезенкой

■ контрольная

группа г Травма

(органосохр.опер.) в Травма (сэ)

Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

Рис. 9. Содержание сывороточных иммуноглобулинов у обследованных больных

При определении содержания средне- и низкомолекулярных ЦИК в сыворотке крови установлено, что у всех обследованных больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки, наблюдается чрезвычайно высокий (в 1,5 и более раза выше нормальных значений) уровень низкомолекулярных ЦИК, которые могут избегать захвата

фагоцитами периферической крови. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (рис. 10).

140 120 100 80

а,"

60 40 20 0

Рис. 10. Содержание ЦИК у обследованных больных Полученные данные свидетельствуют, во-первых, о дефекте "очищения" организма от ЦИК после проведения как полного, так и частичного удаления ткани селезенки, что может привести к осаждению ЦИК в тканях в виде депозитов, и таким образом создать предпосылки к нарушению микроциркуляции и серьезному повреждению тканей, а во-вторых, о том, что селезенка играет весьма важную роль в элиминации низкомолекулярных ЦИК, которые, в свою очередь, способны индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1(3, ИФНу, ИЛ-6, ФНОа (Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999).

Учитывая то, что в литературе сведения о конкретных сроках развития постсгше-нэктомических нарушений со стороны иммунной системы отсутствуют, мы изучили когда в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии развиваются нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета.

Для решения этой задачи больные, перенесшие спленэктомию в связи с травматическим повреждением селезенки, были распределены на 3 группы: первая - это 9 пациентов (25,7%), с наиболее коротким периодом после спленэктомии - от б месяцев до года; вторая - 16 человек (45,7%), которые были обследованы спустя 1,5-5 лет после полного удаления ткани селезенки; и наиболее длительный срок, прошедший после операции (от 5,5 до 9 лет), был у пациентов, составивших 3-ю группу - 10 человек (28,6%).

Среднемолек.

Низкомолек.

Уровень ЦИК у больных с сохраненной селезенкой

I контрольная группа -

в Травма

(органосохр.опер.) ; ш Травма (сэ)

Среднемолек. Низкомолек.

Уровень ЦИК у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

3-я Группа (5.5-9 пет) 2-ая группа (1,5-5 лет) 1-ая гр. (0,5-1 год) Контрольная группа

3-я группа (5,5-9 лет)

I

2-ая группа (1,5-5 лет) 1-ая ф. (0,5-1 год) Контрольная группа

! 3-я фу ппа (5,5-9 лет) 2-ая фуппа (1,5-5 лет) 1-ая ф. (0,5-1 год) Контрольная фуппа

3-я группа (5,59 лет)

2-ая фуппа (1,5-5 лет)

1-ая гр. (0,5-1 год)

Контрольная фуппа

3-я группа (5,5-9 пет) 2-ая фуппа (1.5-5 лет) 1-ая гр. (0,5-1 год) Контрольная фуппа

С025'

п

! 1

1

' . - й, .1

■■М

4

3-я фуппа (5,5-9 лет) 2-ая фуппа (1,5-5 лет) 1-ая ф. (0,5-1 год) Контрольная фуппа

_

095+

10 15 % 20 25 30 35

3-я фуппа (5,5-9 лет) 2-ая фуппа (1.5-5 лет) 1-ая ф. (0,5-1 год) Контрольная фуппа

О 10 20 30 40у

сред не молекулярные ЦИК

3-я группа (5.5-9 лет) рйгЗёЙК. ^^ШЕагШЖЩ 2-ая фуппа (1,5-5 лет) | 1-ая ф. (0.5-1 год)

Контрольная группа I_ _

О 50 100 150 200 у.е. 250

низкомолекуляриые ЦИК

Рис. 11. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших спленэктомию Примечание: показатели, достоверно различающиеся по сравнению с нормальными значениями, выделены серым цветом.

Нами установлено, что недостаточность СОЗ+-лимфодитов имеется у пациентов 2-ой и 3-ей групп (54,2*1,55% и 49,6±2,62% соответственно), следовательно, Т-клеточный дефицит у больных, перенесших спленэктомию, развивается не в ранние сроки, а спустя 1,5 года после удаления селезенки, с увеличением промежутка времени, прошедшего после операции, дефицит Т-клеток усугубляется (рис 11) Аналогичным образом меняется содержание в периферической крови фракции Т-хелперов (С04+) достоверно значимое снижение уровня этих клеток по сравнению с нормальными значениями обнаружено также только во 2-ой и 3-ей группах больных (28,9±2,08% и 28,2±1,82%) Параллелизм изменения содержания СШ+ и СВ4+-клеток свидетельствует о том, что дефицит общего пула Т-клеток (СПЗ+), развивающийся через 1,5 года после спленэктомии, происходит за счет угнетения Т-хелперного звена (СР4+) У пациентов, перенесших удаление всей ткани селезенки в связи с ее травматическим повреждением, спустя 5, 5 лет после оперативного вмешательства снижено содержание не только Т-, но и В-лимфоцитов (11±1,37%)

Наиболее ранние постспленэктомические нарушения клеточного иммунитета, выявленные у больных 1-ой группы - это увеличение содержание активированных периферических иммунокомпетентных клеток (ОЯ+ - 37,7±5,34% и СШ5+- 33,9±3,25%) и лимфоцитов, экспрессирующих Раз-антиген (СР95*) У пациентов 2-ой группы наряду с дефицитом Т-клеток, наблюдается повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов (1Ж+ - 39,5±3,37%), тогда как в 3-ей группе обследованных содержание активированных периферических иммунокомпетентных клеток не отличается от нормальных значений 19,4±1 47%) Значительное увеличение относительного числа СГ)95+-лимфоцитов (в 2 и более раза по сравнению с нормой), установлено во всех 3-х группах обследованных больных (30,6±1,35%, 30±1,26%, 22,4±1,15% соответственно)

Что касается гуморального иммунитета, то у пациентов всех трех групп снижено содержание сывороточного ^М (1,1±0,1г/л, 1,0±0,09г/л, 1,1±0,8г/л) и значительно повышен уровень низкомолекулярных ЦИК (204,4±12,3 у е ,180,8±10,3 у е , 190±11,0 у е ), а в 3-ей 1рупне больных повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (46,6±3,6 у е )

Таким образом, нами установлено, что в течение второго полугодия после спленэктомии в периферической крови возрастает число активированных лимфоцитов (ГЖ+, а также иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих Рав-антиген (С095+) Через полтора года после удаления селезенки развивается дефицит Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, при этом сохраняется повышенным содержание активированных Т-лимфоцитов (ОК+) и С095т-клеток Спустя 5,5 года после спленэктомии, помимо дефицита общего числа Т-клеток и Т-хелперов, снижается содержание и В-клеток, и при этом

также сохраняется высокое содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер апоптоза -Рав-антиген (рис. 12).

Рис. 12. Изменение содержания периферических иммунокомпетентных клеток в зависимости от срока, прошедшего после спленэктомии

Содержание сывороточных иммуноглобулинов в и А у пациентов, перенесших удаление селезенки, на протяжении длительного времени после операции достоверно не отличается от нормальных значений. Однако, дефицит сывороточного ^М наблюдается уже через 0,5 года после спеленэктомии.

Повышенный уровень низкомолекулярных ЦИК наблюдается уже через 0,5 года после спленэктомии и сохраняется таковым на протяжении всего срока наблюдения, а спустя 5,5 года после удаления селезенки повышается также содержание и среднемолеку-лярных ЦИК (рис. 13).

Контрольная гр. 0,5-1 год 1,5-5 лет 5,5-9 лет

Рис. 13. Изменение содержания сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК в зависимости от срока, прошедшего после спленэктомии

Выявленные нами с помощью лабораторных тестов нарушения иммунной системы организма у больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или заболеваниями, несмотря на отсутствие какой-либо клинической симптоматики иммунодефицита, свидетельствуют о снижении иммунологической реактивности у этих больных и определяют предрасположенность их к развитию клинических проявлений иммунной недостаточности, а поэтому требуют проведения иммуномониторинга у этой категории больных для своевременного выявления нарушения и применения патогенетически обоснованной целенаправленной иммунокоррекции этих нарушений

В случае развития клинической симптоматики вторичного иммунодефицита у пациентов, перенесших частичное сокращение ткани селезенки или полное ее удаление, наиболее целесообразно использовать из числа иммуномодулирующих препаратов так называемые иммунокорректоры При этом необходимо учитывать, что существуют как общие для всех групп пациентов, нарушения иммунитета, так и особенности, характеризующие ту или иную патологию, повлекшую оперативное вмешательство

Поскольку центральной клеткой иммунной системы является макрофаг, то именно эти клетки представляют собой одну из основных мишеней иммунокорректоров (Хаитов Р М, Пинегин Б В , 2001) Существующие в настоящее время и разрешенные к клиническому применению иммунокорригирующие препараты могут регулировать функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда двумя путями от центра к периферии, когда первоначальное воздействие оказывается на клетки моноцитарно-макрофагального ряда такими препаратами, как глимурид, полиоксидоний и далее происходит активация факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета Второй вариант воздействия на функцию макрофагов — использование препаратов, которые активируют иммунную систему от периферических клеток к центру Например, основными мишенями для действия препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты, после чего происходит активация других клеток иммунной системы

Учитывая полученные нами данные о состоянии иммунной системы больных после частичного или полного удаления селезенки в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство, можно рекомендовать следующие принципы выбора иммунокорректоров (схема 1)

В случае развития клинических проявлений иммунодефицита у пациентов, перенесших частичное сокращение ткани селезенки в связи с травмой, прежде всего, целесообразно использовать препараты, содержащие (например, пентаглобин), во вторую очередь возможно применение иммунокорректоров, действующих на клетки моноцитарно-макрофагального ряда (полиоксидоний, ликопид) У больных, подвергшихся спленэк-

томии из-за травмы селезенки или в связи с синдромом портальной гипертензии, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать иммунокорректоры, действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов а также препараты, содержащие ^М (например, полиоксидоний, пентаглобин)

У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, перенесших спленэктомию, наиболее эффективным будет применение иммуномодуляторов, действующих на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (например, полиоксидоний)

У больных наследственной сфероцитарной анемией, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности после удаления селезенки, целесообразно использовать, прежде всего, препараты, содержащие ^М (пентаглобин), иммунокорриги-рующие препараты, действующие на фагоцитарное звено иммунитета (полиоксидоний, ликопид), а также тимомиметики (имунофан)

Схема 1 Принципы выбора иммунокорректоров для применения у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки

Таким образом, нами впервые проведено комплексное изучение состояния иммунной системы, включающее определение фенотипической характеристики периферических иммунокомпетентных клеток, их функциональной активности, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы у больных, перенесших частичное сокращение ткани селезенки или ее полное удаление в связи с заболеваниями и травмами, и анализ взаимосвязей выявленных нарушений Показана роль селезенки в поддержании гомеоста-за иммунной системы организма Установлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани этого органа Определена последовательность развития иммунных нарушений после спленэктомии, выполненной в связи с травмой Определены общие и наиболее значимые проявления и механизмы развития вторичного индуцированного иммунодефицита, развивающегося после удаления селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство (схема 2) Выявлены особенности состояния иммунной системы у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию Сформулированы принципиальные подходы и рекомендации по проведению иммунокоррекции выявленных нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности

выводы

1 Сппенэктомия, выполненная в связи с гематологическими заболеваниями и травмами селезенки, вызывает ряд общих для всех пациентов нарушений в системе иммунитета вторичный дефицит периферических Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом ТЫ и ТМ-клеток с преобладанием ТЫ, повышение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Раз-антиген, повышение продукции провоспалительных цитокинов и снижение продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4, увеличение содержания в сыворотке крови низкомолекулярных ЦИК и снижение

2 Удаление селезенки у больных в связи с ее травмой, помимо общих нарушений, вызывает повышение числа активированных клеток (ОР.4), увеличение спонтанной продукции ИФНу, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа, а также угнетение пролиферативной активности лимфоцитов

3 Наиболее ранними нарушениями иммунитета, развивающимися через б месяцев после спленэктомии, являются увеличение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации (ЗЖ+ и СВ25+), С095+-лимфоцитов, значительное увеличение в сыворотке крови содержания низкомолекулярных ЦИК и умеренное снижение ^М, через полтора года после спленэктомии к перечисленным нарушениям присоединяется дефицит Т-клеток за счет сокращения числа Т-хелперов, спустя, пять с половиной и более лет после операции присоединяется дефицит В-клеток

4 При частичном удалении ткани селезенки или ее аутотрансплантации Т-клеточный дефицит не развивается, но имеют место дисбаланс ТЫ и ТЬ2-хелперов, а также значительное увеличение в сыворотке крови содержания низкомолекулярных ЦИК и умеренное снижение ^М

5 У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, помимо установленных общих нарушений иммунитета, выявлено снижение содержания В-лимфоцитов, СШ5+- клеток, при сохранении чрезвычайно высокого уровня клеток, экспрессирующих Раз-антиген, активированных Т-лимфоцитов (1Ж+), увеличение содержания в сыворотке крови как низко-, так и среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, угнетение фагоцитарной активности гранулоцитов

6 У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, Т-клеточный дефицит развивается за счет редукции как CD4+, так и CD8+, уровень активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+) снижается, усугубляется нарушение продукции ИЛ-2 и ИЛ-6, угнетается пролиферативная активность лимфоцитов и фагоцитарная активность гранулоцитов

7 Состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) после спленэкгомии характеризуется общими нарушениями, установленными для всех групп пациентов, а также повышенным содержанием активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+), выраженным нарушением продукции ИЛ-6 и ФНОа лимфоцитами, угнетением их пролиферативной активности

8 Больные, перенесшие частичное удаление ткани селезенки или спленэктомию, являются группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, поэтому им необходимо проведение иммуномониторинга для своевременного выявления нарушений иммунитета и применения иммунокорригирующей терапии в соответствии с характером выявленных нарушений при клинической манифестации иммунной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам, перенесшим полное или частичное удаление селезенки в связи с травматическим повреждением, рекомендуется проведение иммуномониторинга в течение длительного времени после операции

• через 6 месяцев рекомендуется провести иммунологическое обследование, направленное, в первую очередь, на определение показателей гуморального иммунитета (содержание в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК), а также -содержания активированных иммунокомпетентных клеток,

• по прошествии полутора лег после спленэктомии, даже в случае отсутствия клинических проявлений иммунодефицита, целесообразно провести обследование как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы с обязательным определением содержания низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке, общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных (DR4, CD25*) клеток При возможности, определить способность лимфоцитов к продукции цитокинов, "маркерных" для ТЫ - ИФНу и (или) ИЛ-2, для ТЬ2 - ИЛ-4 для определения соотношения Thlи ТЪ2

• Спустя пять лет после операции рекомендуется определять содержание Т-клеток (CD3*), В-лимфоцитов (CD20*), 1 -хелперов (CD4+), цитотоксиче-ских/супрессорных Т-клеток (CDS4), активированных иммунокомпетентных клеток (DR*, CD254), содержание средне- и низкомолекулярных ЦИК, концентрацию IgM в сыворотке

2 Больным, перенесшим частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, в случае развития клинических проявлений иммунодефицита, для коррекции иммунных нарушений целесообразно использование препаратов, содержащих IgM (пентаглобин), а также иммунокор-ректоров, действующих на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, по так называемому "центростремительному" пути, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (полиоксидоний, ликопид)

3 У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, при развитии клинических симптомов иммунодефицита следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (полиоксидоний)

4 У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических сим-

лтомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие (пентаглобин), иммунокорригирующие препараты, действующие на фагоцитарное звено иммунитета (полиоксидоний, ликопид), а также тимомиметики (имунофан)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Pavlova I Cell immunity m patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I, Bubnova L, Orlov M , Glazanova T, Rozanova О // Human Immunology -1999 -V 60, suppl 2 - P 203

2 Pavlova I The changes of IL-6 production and some cellular and humoral immunity parameters after splenectomy / Pavlova I, Orlov M, Bubnova L , Glazanova T, Rozanova О, Bubnov A // XVII International Congress Allergology and Clinical immunology, Sydney, 15-20 11 2000 -abst #487

3 Pavlova I The influence of splenectomy on cell and humoral immunity distant results / Pavlova I, Bubnova L, Orlov M, Glazanova T, Rozanova О, Bubnov A // Human Immunology -2000 - Vol 61, suppl 1 -P 146

4 Pavlova I IL-ip and IL-6 production by peripheral blood mononuclear cells m patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I, Bubnova L , Glazanova T, Rozanova О , Orlov M , Kargm V // The Hematology Journal - 2001 -VI, supl 1 -abst #709

5 Павлова И E Влияние операций, перенесенных на селезенке, на продукцию ИЛ-6 лимфоцитами периферической крови / Павлова И Е , Бубнова JIН , Каргин В Д // Цитокины и воспаление - 2002 - Т 1, №2 - С 142

6 Павлова И Е Влияние радикальных и органосберегающих операций, выполненных на селезенке, на иммунный статус пациентов / Павлова И Е, Орлов М Н , Бубнова Л Н, Каргин В Д // «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиоло-гии» СПб 18-20 июня2002 -С 256

7 Павлова И Е Способность мононуклеаров периферической крови к продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных, перенесших спленэктомию / Павлова И Е , Бубнова JI Н, Каргин В Д // Медицинская иммунология - 2002 -Т 4, № 2 - С 370

8 Павлова И Е Продукция ИЛ-2 и ИЛ-4 мононуклеарами периферической крови у больных, перенесших спленэктомию / Павлова И Е , Бубнова Л Н, Глазанова Т В , Розанова О Е , Каргин В Д // Медицинская иммунология - 2003 - Т 5, № 3-4 -С 439

9 Бубнова Л Н Иммунологические нарушения после спленэктомии или органосо-храняющих операций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями / Бубнова Л Н, Каргин В Д , Павлова И Е, Орлов М Н, Глазано-

ва Т В , Розанова О Е, Шилова Е Р , Чубукина Ж В // Пособие для врачей - С -Петербург - 2003 - 21 с

10 Павлова И Е Продукция мононуклеарами периферической крови провоспалитель-ных и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших операции на селезенке / Павлова И Е, Бубнова JIН , Глазанова Т В , Розанова О Е, Каргин В Д // Медицинская иммунология - 2004 - Т б, № 3-5 - С 405

11 Павлова И Е Состояние иммунной системы после радикальных и органосбере-гающих операций, выполненных на селезенке отдаленные результаты / Павлова И Е, Бубнова Л Н , Каргин В Д // Сборник тезисов, 3-й съезд иммунологов России, Екатеринбург, 2004 - С 311

12 Павлова И Е Изменения клеточного иммунитета у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И Е, Чубукина Ж В , Бубнова Л Н //Медицинская иммунология -2005 -Т7, №2-3 —С 145

13 Павлова И Е Состояние клеточного иммунитета у больных хронической аутоим-муннной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И Е, Бубнова Л Н, Чубукина Ж В , Каргин В Д // Вестник гематологии - 2005 - Т 1, № 4 - С 19-24

14 Павлова И Е Состояние иммунной системы после органосохраняющих операций на селезенке, выполненных в связи с травмой отдаленные результаты / Павлова И Е, Бубнова Л Н, Каргин В Д // Медицинская иммунология - 2006 - Т 8, №2-3 -С 391

15 Павлова И Е, Функциональная активность нейтрофилов у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной микросфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию / Павлова И Е, Чубукина Ж В // Трансфузиология - 2006 - Т 7, № 3 - С 43-48

16 Павлова И Е Состояние иммунной системы после операций, выполненных на селезенке в связи с травмой / Павлова И Е , Бубнова Л Н , Каргин В Д // Медицинский академический журнал - 2006 - № 4 - С 74-79

17 Павлова И Е Т-хелперы 1-го и 2-го типа у больных, перенесших операции на селезенке в связи с травмой / Павлова И Е, Бубнова Л Н // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина - 2006 - № 3 - С 102-106

18 Павлова И Е Продукция про- и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших посттравматические операции на селезенке // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина - 2007 -№ 2 -С 91-95

19 Павлова И Е Влияние епленэктомии на состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии отдаленные результаты // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11 Медицина - 2007 - № 3 -С 118-126

20 Павлова И Е Состояние Т-хелперного звена иммунитета у больных, перенесших операции на селезенке//Трансфузиология -2007 — Т 8, № 1-2 - С 50

21 Павлова И Е Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов, перенесших спленэктомию, в отдаленном послеоперационном периоде / Павлова И Е , Бубнова Л Н //Медлайн-экспресс - 2007 -№3-4 - С 26-31