Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

Крошина, Людмила Юрьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крошина, Людмила Юрьевна Воронеж 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

На правах рукописи

485492'

Крошина Людмила Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И МУКОВИСЦИДОЗОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Воронеж-2011

4854927

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Ульянова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Ситникова Валентина Пантелеевна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Капранов Николай Иванович

Ведущая организация: Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В настоящее время широко изучается взаимосвязь заболеваний щитовидной железы и соматической патологии [ Бурлачук В.Т., Будневский A.B.,2004; Балаболкин М.И.,2008; Spenser С, 2003; Galton VA. et al.,2009]. Такой интерес обусловлен необычайным разнообразием биологического действия гормонов щитовидной железы [Мельниченко Г.А.,2003; Дедов И.И. 2008; Фадеев В.В., 2008; Яглова Н.В.,2011].

Актуальной проблемой для педиатров и врачей общей практики является выявление минимальной тиреоидной недостаточности на этапе асимптоматической гипотироксинемии, протекающей без увеличения размеров щитовидной железы [Шилин Д.Е., 2002]. Повышение уровня ТТГ выше 2 мкМЕ/мл является универсальным индикатором, позволяющим выделить детей с минимальной тиреоидной недостаточностью в группу риска по ухудшению состояния здоровья [Касаткина Э.П.,2007; Самсонова Л.Н., 2007, 2009, Asvold В.0.,2007].

Воспалительные процессы в легких, являются мощными стрессовыми факторами, индуцирующими развитие комплекса метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. При этом сведения об изменении тиреоидного статуса у детей с заболеваниями органов дыхания весьма ограничены. Системное поражение экзокринных желез и формирование белково-калорийной недостаточности при муковисцидозе служит основой тотальных метаболических изменений [Капранов Н.И. и соавт., 2005; Симонова О.И., 2009; Hodson М, 2007] и предполагает нарушения тиреоидного гомеостаза.

Не менее актуальным является изучение функции щитовидной железы при бронхиальной астме [Провоторов В.М. и соавт., 2003]. Хроническое аллергическое воспаление респираторной системы с развитием гипоксемии и гипоксии тканей вызывает функциональное напряжение тиреоидной системы регуляции. Современная тактика лечения бронхиальной астмы с применением глюкокортикостероидных гормонов диктует необходимость детальной оценки функциональных возможностей щитовидной железы. У детей не проводилось оценки изменений тиреоидного статуса в зависимости от возраста больных бронхиальной астмой и муковисцидозом и степени тяжести заболеваний.

Цель исследования: изучить функциональную активность щитовидной железы у детей, больных смешанной формой муковисцидоза и бронхиальной астмой различной степени тяжести, определить показания к коррекции программ обследования и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональную активность щитовидной железы у детей больных муковисцидозом и бронхиальной астмой.

2. Провести углубленный анализ тиреоидного статуса больных муковисцидозом и бронхиальной астмой с расчетом относительных гормональных параметров.

3. Сравнить данные тиреоидного статуса, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой.

4. Модифицировать программу динамического наблюдения детей, больных хронической респираторной патологией (муковисцидозом и бронхиальной астмой), на основе полученных результатов тиреоидного статуса пациентов.

Научная новизна.

Впервые выполнена комплексная оценка тиреоидного статуса у детей, больных муковисцидозом (МВ) и бронхиальной астмой (БА) с углубленным анализом гормонального профиля, позволившая на ранних сроках формирования патологии выявить изменения тиреостата.

Впервые проведено сравнение уровня тиреоидных гормонов больных муковисцидозом с параметрами здоровых детей.

Установлено, что минимальная тиреоидная недостаточность у больных МВ не сопровождается клиническими проявлениями.

Показано, что функциональные изменения тиреоидного гомеостаза при МВ и БА у детей имеют неоднородный характер. Изучены варианты изменения тиреоидного гомеостаза в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста больных. Выявленные особенности тиреоидного статуса больных муковисцидозом, свидетельствуют о пограничном состоянии, при котором адекватный метаболизм тиреоидных гормонов достигается выраженным напряжением в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.

Выявленная гипотироксинемия у детей, больных бронхиальной астмой средней тяжести, вызывает необходимость строго обоснованного, индивидуального подхода к применению топических и системных стероидных гормонов при бронхиальной астме.

Установлена, корреляция изменений уровня гормонов щитовидной железы с параметрами функции внешнего дыхания и физическим развитием больных МВ и БА.

Практическая значимость.

Определение связей между функциональными параметрами щитовидной железы детей разных возрастных групп и тяжестью течения муковисцидоза и бронхиальной астмы, дает дополнительную возможность для комплексной оценки состояния пациента.

Результаты исследования позволят врачам амбулаторной и стационарной службы здравоохранения формировать группы риска по развитию гипотиреоза при муковисцидозе у детей.

Установленная минимальная тиреоидная недостаточность при муковисцидозе диктует необходимость мониторирования тиреостата под наблюдением педиатра и эндокринолога.

Дети, больные муковисцидозом, с выявленной скрытой гипотироксинемией (минимальной тиреоидной недостаточностью) нуждаются в формировании индивидуальной программы нутритивной поддержки.

Назначение глюкокортикостероидов при бронхиальной астме должно проводиться с учетом тиреодного гомеостаза больного. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью функционального состояния щитовидной железы у больных муковисцидозом и бронхиальной астмой в периоде обострения является наличие изменений тиреоидного гомеостаза в виде минимальной тиреоидной недостаточности.

2. Изменения тиреоидного гомеостаза у детей, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой зависит от возраста больного и степени тяжести заболевания.

3. Изменения параметров тиреоидного статуса при муковисцидозе и бронхиальной астме требуют модификации индивидуальных программ обследования и лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в диагностический процесс пульмонологического отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1»; отделений №2 и №3 ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №2», детской поликлиники № 4. Материалы исследования применяются в учебно-педагогическом процессе кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Результаты работы обсуждены на III Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Воронеж, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции с участием МГНЦ (г. Москва) «Муковисцидоз 2009» (г. Воронеж, 2009 г.), научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Калуга, 2009 г.), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 2010 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицей, содержащимися в тексте. Список литературы включает 178 источников, в том числе 118 отечественных и 59 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре педиатрии лечебного факультета (зав. кафедрой профессор, доктор медицинских наук А. Ф. Неретина) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ректор - профессор, доктор медицинских наук Есауленко И.Э.), в

Воронежском городском Центре муковисцидоза на базе Воронежской областной детской клинической больницы №2 (главный врач Головачева Т.В.). в Воронежской областной детской клинической больнице № 1 (главный врач Швырев А.П.), в детских поликлиниках №3, №4, №5 города Воронежа.

Объектами исследования были дети, страдающие среднетяжелым и тяжелым MB смешанной формы и среднетяжелОй и тяжелой БА в периоде обострения. Проводилось сравнительное исследование, в которое были включены 89 детей. Объем выборки был обусловлен строгими критериями отбора.

Критерии включения в исследование:

1) возраст больных от 1 года до 15 лет;

2)подтвержденный диагноз (MB, БА) и степень тяжести заболеваний,

длительное диспансерное наблюдение, регулярная комплексная терапия в

полном объеме.

Критерии исключения из исследования:

1) легкое течение БАи MB,

2) субклинический и манифестный гипотиреоз,

3) другая органическая эндокринная патология у детей групп сравнения.

При проведении исследования были сформированы три группы детей:

первая группа - дети от 1 года до 15 лет, больные смешанной формой

муковисцидоза, в период обострения, находившиеся на стационарном лечении. Объем выборки составил 31 человек. В рамках этой группы были выделены 2 подгруппы - больные MB средней тяжести (подгруппа МВс), и тяжелые больные муковисцидозом (подгруппа МВт).

вторая группа - дети от 1 года до 15 лет, больные бронхиальной астмой, также находившиеся на стационарном лечении в период обострения. Объем группы составил 32 человека. В рамках этой группы были выделены 2 подгруппы - больные бронхиальной астмой средней тяжести (подгруппа БАс), и тяжелые больные (подгруппа БАт).

В качестве контрольной группы были обследованы 26 детей аналогичного возраста, в анамнезе которых не отмечалось хронических заболеваний дыхательной и эндокринной систем, не имевших жалоб и клинических признаков данной патологии.

Исследование состояло из трех этапов.

I. На первом этапе изучались клинико-лабораторные показатели, функциональные параметры, рентгенологическая картина пациентов с MB и БА.

И. На втором этапе работы была проведена комплексная оценка состояния щитовидной железы у пациентов, страдающих MB и БА, с проведением ультразвукового исследования, определением уровня тиреоидных гормонов, расчетом относительных гормональных параметров тиреоидного статуса.

III. На третьем этапе проводили сравнительную оценку пациентов, больных MB и БА по основным клинико-лабораторным показателям,

параметрам тиреоидного статуса и значениям тиреоидных индексов. Сравнивали показатели функционального состояния щитовидной железы с контрольной группой. Проводился корреляционный анализ показателей тиреоидного статуса с основными клинико-лаборатоными и функциональными показателями пациентов. Исследование было сравнительным, параллельным.

Все пациенты, страдающие муковисцидозом, находились под постоянным диспансерным наблюдением в Воронежском центре муковисцидоза. Лечение в стационаре осуществлялось согласно стандарту оказания медицинской помощи больным муковисцидозом (2005 г., 2008 г.). Больные получали постоянную базисную терапию и комплексное лечение периода обострения.

Лечение детей с бронхиальной астмой осуществлялось согласно рекомендациям национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008) и GINA (2006). Все пациенты получали постоянную базисную терапию и комплексное лечение периода обострения. В терапии обострений использовались: оксигенотерапия, комбинация р2-агонистов и антихолинергического препарата, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Обследование ребенка начинали с подробного изучения анамнеза, анализа данных амбулаторной карты, предыдущих выписок из стационара.

Определяли физическое развитие детей с подсчетом Z-scor роста и подсчетом массо-ростового индекса, а также оценкой степени белково-энергетической недостаточности. Половое созревание детей разного хронологического возраста исследовали с применением шкалы Marshall и Tanner.

Для объективной оценки состояния больных муковисцидозом пользовались балльной шкалой Швахмана-Брасфилда, позволяющей оценить в баллах тяжесть состояния больного с помощью четырех параметров: общего состояния, клинических проявлений, состояния питания и физического развития, данных рентгенологического исследования грудной клетки (при этом подсчитывается рентгенологический индекс Криспина-Нормана, РИ). Изучали психоневрологический статус пациентов.

План обследования больных первой группы включал изучение сведений гематологических, микробиологических, функциональных, лучевых методов диагностики, копрограммы, потового теста.

Гематологические параметры: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, показатели СОЭ использовали для оценки активности воспалительного процесса, изучались показатели общего белка и активности трансаминаз.

У детей старше 6 лет исследовали параметры функции внешнего дыхания (ФВД). Определяли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).

У всех больных изучались результаты ультразвукового исследования (УЗИ) печени и поджелудочной железы.

План обследования больных второй группы включал все выше перечисленные методы исследования, за исключением специфических для больных первой группы методик (копрограмма и лотовый тест).

Всем больным проводили ультразвуковое сканирование щитовидной железы на аппарате Siemens линейным датчиком 7,5 МГц. Тиреоидный объем щитовидной железы рассчитывали как сумму объемов долей щитовидной железы. Объем доли рассчитывали по формуле Brunn (1986): объем=[(Тп+Шп+Дп)+(Тл+Шл+Дл)]хО,479. Тп и Тл- толщина правой и левой доли; Шп и Шл - ширина правой и левой доли; Дп и Дл - длина правой и левой доли; 0,479 - коэффицент коррекции на эллипсоидное строение органа. В работе использовали рекомендованные ВОЗ (2003) показатели верхнего предела (97-я перцентиль) нормальных значений для объема щитовидной железы (в см3) в расчете на площадь поверхности тела. Индивидуальную степень отклонения от нормальных показателей объема щитовидной железы (стартовые данные- 97 перцентиль) оценивали у каждого ребенка.

Оценка тиреоидного статуса больных первой, второй и контрольной групп включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции щитовидной железы, пальпаторную оценку размеров и структуры органа, определение в крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) свободного тироксина (fT4), свободного трийодтиронина (ГО). Забор проб крови осуществляли на 1-3 день госпитализации между 8 и 10 часами утра. Исследование уровня тиреоидных гормонов проводили на базе автоматического анализатора IMMULITE 2000 (США). Метод анализа - твердофазный пробирочный. Метод детекции - ферментативно усиленная хемилюминесценция. Аналитическая чувствительность -10 "21моль вещества.

Для выявления изменения функции щитовидной железы на очень ранних стадиях, наряду с определением уровня ТТГ, ÍT4, математически рассчитывали интегральный тиреоидный индекс (ИТИ), индекс периферической конверсии (ИПК), соотношение fT4/TTr [Э.П. Касаткина и соавт., 1996; Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2000].

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA 6. Применяли параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические методы (критерий Манна-Уитни). Различия сравниваемых величин находили по критериям Стьюдента, Манна-Уитни, критерию хи-квадрат и считали достоверными при р<0,05. Для оценки взаимосвязи медико-биологических характеристик обследованных детей использовали коэффициент парной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Сравнительная клиника-рентгенологическая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов, больных муковисцидозом (I группа).

В I группе исследования состоял 31 больной смешанной формой муковисцидоза: 17 тяжелых больных (подгруппа МВт) и 14 детей,

страдающих среднетяжелым муковисцидозом (подгруппа МВс). Все дети состояли на учете и проходили регулярное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в центре муковисцидоза в соответствии с разработанной системой комплексного динамического наблюдения пациентов. Все они постоянно проживали в Воронежском регионе.

Возраст пациентов варьировал от 1 года до 15 лет, средний возраст составил 7,79±1,57 года. Дети дошкольного возраста, страдающие МВ, не посещали дошкольные учреждения, школьники обучались в общеобразовательных учреждениях.

Все больные имели типичные для смешанной формы симптомы заболевания с сочетанием респираторного и кишечного синдромов, начиная с первого года жизни при тяжелом муковисцидозе и проявившиеся на 2-3 году жизни у среднетяжелых больных. Диагноз МВ был установлен на основании данных семейного анамнеза о наличии сибсов, больных и умерших от муковисцидоза, симптомов хронической бронхолегочной патологии и симптомов мальабсорбции, положительного потового теста. При среднетяжелом МВ обострения наблюдались 2-3 раза в год преимущественно по бронхитическому типу, при тяжелом МВ не менее 4 раз в год как по бронхитическому, так и по пневмоническому типу. Пациенты имели отягощенную наследственность по заболеваниям дыхательной системы (22,6%), желудочно-кишечного тракта (25,83%). Эндокринная патология (болезни щитовидной железы, сахарный диабет) в семьях была зарегистрирована в 16,13%.

Обострение хронического бронхолегочного процесса наблюдалось обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. Дети поступали в стационар в тяжелом состоянии с выраженными симптомами интоксикации, адинамией, лихорадкой, жалобами на приступообразный малопродуктивный кашель. При анализе тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по модифицированной шкале Швахмана Брасфилда (включая рентгенологический индекс Криспина-Нормана), пациенты подгруппы МВс достоверно превышали клинические параметры больных подгруппы МВт (1X0,05).

Результаты работы показали, что пациенты с тяжелым МВ по сравнению с больными средней тяжести имели худшие клинические параметры, достоверно более высокие лабораторные показатели активности воспалительного процесса, достоверно более низкие параметры объемных и скоростных показателей ФВД, более высокие значения рентгенологического индекса (р<0,05).

Оценка состояния щитовидной железы.

При опросе, ориентированном на выявление жалоб, указывающих на возможную патологию щитовидной железы выявлено, что сухость кожи беспокоила 1 (7,14%) пациента со среднетяжелым муковисцидозом, а повышенная потливость 1 ребенка (5,88%) тяжелым муковисцидозом. Родители 3 больных тяжелым муковисцидозом (17,65%) предъявляли жалобы на выраженную раздражительность детей. Специфических жалоб,

таких как выпадение волос, запоры, внезапное ухудшение успеваемости, не встречалось ни в одном случае. По характеру жалоб, подгруппы больных МВт и МВс достоверно не отличались (р>0,05).

При оценке длины тела установлено, что рост детей с тяжелым муковисцидозом не отклонялся от среднестатистического: Z-скор в подгруппе МВт составил - 0,48±0,868, в подгруппе МВс - 0,0207±0,692. При этом достоверных отличий по росту между подгруппам не было (р>0,05).

По степени белково-энергетической недостаточности (Баранов A.A., Тутельян A.B.,2008) пациенты с тяжелым MB преимущественно относились к I степени БЭН, но при этом более трети пациентов имели БЭН средней степени тяжести (табл. 1.). Однако при оценке массы тела установлено, что МРИ в подгруппе МВт составил - 83,42±3,37%, что свидетельствует о необходимости дополнительной нутритивной поддержки (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю.,2008г).

Таблица 1.

Распределение больных муковисцидозом в зависимости о степени белково-энергетической недостаточности

Степень БЭН % от долженствующей массы по росту и Z-скор % больных

Подгруппа МВт п=17 Подгруппа МВс п=14

0 (норма) 90-110 +Z--Z — 65

I(легкая) 80-89 -UZ--2Z 52,9 35

II (среднетяжелая) 70-79 -2,1Z- -3Z 35,4 —

III (тяжелая) <70 <-3Z 11,7 —

Пациенты подгруппы МВс преимущественно (70%) не имели соматометрических параметров БЭН. При этом более 30% пациентов имели I степень недостаточности питания. В подгруппе МВс МРИ был в пределах 88,93±3,45 %, что требует индивидуального подхода к коррекции белково-энергетических потерь.

Детальный анализ физического развития пациентов различных возрастов выявил, что наиболее выражено страдало физическое развитие тяжелых больных муковисцидозом в возрасте до 3 лет, МРИ составил 80,81 ±4,24%.

При этом отмечены статистически достоверные различия между подгруппами (р<0,05) (рис. 1),

в Среднее

□ Среднее+ Ста оил. J Среикее+1,9б*Сга°т*л.

МВе МВт

Группа

Уровень значимости (по Манн -Уитни): р(МВс и МВт) = 0,0163

Рис. 1. Диаграмма сопоставления параметров МРИ больных MB 1 и 2 подгрупп.

В подгруппе МВт у детей старше 10 лет установлено, что сроки начала пубертатного периода достоверно отличались от среднего возраста стадий появления вторичных половых признаков по шкале (Marshal и Tanner), р<0,05. У девочек средний возраст старта полового созревания составил 12±1,2 года; у мальчиков возраст начала пубертата 13±2 года.

При исследовании клинико-психологическим методом установлено, что у детей преобладала астеническая симптоматика (15 больных - 48,4%). Это проявлялось в повышенной утомляемости, слабости, вегетативной лабильности преимущественно при физических и умственных нагрузках. У 1 больного (3,2%) выявлен астенодепрессивный синдром с гипотимией, некоторым снижением жизненных побуждений, негативной оценкой себя, болезни и своих прогнозов на будущее. Психическое развитие и интеллект у большинства детей (96,8%) соответствовал возрасту. Только у одного ребенка (3,2%) отмечалось некоторое снижение интеллекта, что можно объяснить тем, что он не смог реализовать свои потребности по причине болезни. Уровень познавательных процессов у всех детей соответствовал возрасту.

Результаты исследования психологических особенностей больных муковисцидозом приведены на рис 2.

■ познавательная

деятельность ЕЗ сохранный интеллект

ЕШ астенодепрессия

□ астения

параметры

Рис. 2. Показатели нервно-психического статуса, детей больных муковисцидозом.

Таким образом, у детей с тяжелым МВ отмечались достоверно более низкие параметры МРИ. В нервно-психическом статусе достоверных отличий между подгруппами не было.

Пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не выявила увеличения размеров как в МВт, так и в МВс подгруппе. Нарушений эхогенности, эхоструктуры, очаговых и диффузных изменений не наблюдалось ни в одном случае.

В группе больных МВ средний уровень ТТГ составил 2,21±0,33 мкМЕ/мл, что было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (табл.2).ИТИ у больных МВ был достоверно ниже (1=-2,762; р<0,05). При этом, 45,9 % детей имели минимальную тиреоидную недостаточность. Полученные данные свидетельствуют о напряжении в работе гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у больных МВ и готовности включения компенсаторных механизмов для поддержания тиреоидного гомеостаза.

Таблица 2.

Оценка достоверности различий параметров тиреоидного статуса больных муковисцидозом и контрольной группой

Наименование показателя Доверительный интервал Отличие показател я 1 Выдвинут ая гипотеза Р

МВ п=31 контрольная группа п=26

ТТГ мк МЕ/мл 2,12±0,33 1,48±0,13 0,642 3,234 Х1>Х2 <0,05

ГС4 17,31±1,331 16,93±0,56 0,381 0,483 Х]=Х2 >0,05

ГО 5,09±0,46 5,53±0,25 -0,445 -1,560 Х1<Х2 >0,05

ИТИ 12,10±2,42 1б,52±1,83 -4,417 -2,762 Х1<Х2 <0,05

ИПК 3,61±0,44 3,12±0,19 0,487 1,847 Х1>Х2 >0,05

го/ттг 9,54±2,51 11,94±1,37 -2,395 -1,554 Х)< Х2 >0,05

Детальное сопоставление уровней тиреоидных гормонов у больных МВ 1 и 2 подгрупп выявило достаточно высокое представительство минимальных функциональных сдвигов тиреоидного статуса: повышением уровня ТТГ выше 2 мкМЕ/мл ( 47,1% больных в подгруппе МВт и 42,9 % больных в подгруппе МВс), что было достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01).

Сравнительный анализ тиреостата у детей больных тяжелым МВ и контрольной группой выявил, что уровень ТТГ и ИПК у больных тяжелым муковисцидозом достоверно выше,а ИТИ и индекс ПЧ/ТТГ достоверно ниже, чем у детей контрольной группы, что свидетельствует о готовности включения компенсаторных механизмов для поддержания тиреоидного гомеостаза (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика параметров тиреостата тяжелых больных _ МВ и контрольной группы.__

Параметр Сумма рангов МВт (п=17) Сумма рангов к (п=26) и- критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мкМЕ/мл 470,0 435,0 110,0 0,017

ГГ4 пмоль/л 413,0 533,0 182,0 0,333

ГО пмоль/л 331,0 615,0 178,0 0,285

ИТИ 277,0 669,0 124,0 0,016

ИПК 488,5 457,5 137,5 0,038

1Т4/ТТГ 265,0 681,0 112,0 0,007

Среди больных муковисцидозом младше 6 лет минимальные функциональные отклонения тиреоидного гомеостаза отмечены у 42,8% пациентов. У детей старше 6 лет, страдающих муковисцидозом минимальная тиреоидная недостаточность имеет место в 52,9 % случаев.

У больных тяжелым муковисцидозом младше 6 лет средний уровень ТТГ составил 2,13±1,02 мкМЕ/мл. Детальное сопоставление уровня ТТГ у каждого пациента в данной возрастной подгруппе выявило значительные колебания уровня ТТГ (0,715 - 4,77 мк МЕ/мл уб 0,9 - 1,9 мк МЕ/мл в контрольной группе, р<0,05), что свидетельствует о функциональной нестабильности гипофизарно-тиреоидной оси на фоне МВ у детей младшего возраста. У 42,9 % детей в этой подгруппе уровень ТТГ составил>2мкМЕ/мл. У 2 детей на фоне минимальной тиреоидной недостаточности (11,76%) зарегистрировано снижение уровня ГО. Возможно, в данном случае имеет место механизм уменьшения конверсии Т4 в ТЗ, предназначенный для защиты организма от избыточной метаболической стимуляции, а отмеченные изменения можно расценить как биологически целесообразную реакцию для сохранения гормонального равновесия у этих больных.

В подгруппе МВт старше 6 лет ТТГ находился в пределах 2,29±0,62 мкМЕ/мл, что достоверно выше, чем в контрольной группе (и=30,0, р=0,013). При детальном анализе величин ТТГ в подгруппе МВт у 60% пациентов выявлена минимальная тиреоидная недостаточность.

Уровень ТТГ подгруппы больных МВс был достоверно выше контрольной группы (11=16; р=0,42), что доказывает наличие минимальной тиреоидной недлостаточности, которая подтверждается результатами расчета относительных гормональных параметров: снижением ИТИ и ГГ4/ТТГ (табл.4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика параметров тиреостата пациентов со _среднетяжелым муковисцидозом и контрольной группы._

Параметр Сумма рангов МВс (п=14) Сумма рангов (п==26) U-критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мкМЕ/мл 440,0 380,0 89,0 0,008

ÍT4 пмоль/л 244,0 576,0 139,0 0,223

fT3 пмоль/л 230,0 590,0 125,0 0,106

ИТИ 150,0 670,0 45,0 0,001

ипк 497,5 322,5 146,5 0,314

ÍT4/TTT 201,0 619,0 96,0 0,015

При анализе гормональных параметров подгруппы МВс в возрастных подгруппах установлено, что у 42,9% пациентов как младше, так и старше 6 лет отмечалась минимальная тиреоидная недостаточность, что подтверждается снижением ИТИ, коэффицента ГГ4/ТТГ в обеих возрастных подгруппах.

Таким образом, изменения со стороны гормональной систем у больных МВ находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов, что сопровождается биохимическим гипотиреозом.

Сравнительная клинико-рентгенологическая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов, больных бронхиальной астмой (II группа).

Под нашим наблюдением было 32 больных бронхиальной астмой: из них 15 тяжелых больных (подгруппа БАт) и 17 больных бронхиальной астмой средней тяжести (подгруппа БАс). Средний возраст больных составил года. Длительность наблюдения пациентов по поводу бронхиальной астмы составляла от 2 до 12 лет. Все они постоянно проживали в Воронежском регионе. Дети проходили клинико-лабораторное обследование в период обострения.

Дети поступали в стационар с жалобами на приступы удушья, чувство нехватки воздуха, затруднение выдоха. Беспокоил сухой навязчивый или малопродуктивный влажный кашель, беспокойство, нарушение сна. Обращали на себя внимание бледность кожного покрова, цианоз видимых слизистых, акроцианоз. Грудная клетка имела бочкообразную форму. Перкуторно над легкими определялся коробочный звук. При аускультации наряду с удлиненным и затрудненным выдохом выслушивалось большое количество сухих хрипов по всем легочным полям.

При тяжелом течении БА вентиляционные нарушения, зарегистрированные при изучении ФВД были статистически более достоверно выражены (р<0,05) по сравнению с подгруппой БАс. Лабораторно не отмечалось активной воспалительной реакции в группе больных БА. Изменения на рентгенограммах были достоверно более

выражены в подгруппе БАт (р <0,05) по сравнению со среднетяжелой

подгруппой больных.

Оценка состояния щитовидной железы.

При опросе, ориентированном на выявление жалоб, указывающих на возможную патологию щитовидной железы, выявлено, что сухость кожи, выпадение волос, запоры, ухудшение успеваемости не беспокоили пациентов. 1 ребенок тяжелой (6,67%) и 1(5,88%) со среднетяжелой бронхиальной астмой предъявляли жалобы на повышенную потливость. У 1 больного (5,88%) средней тяжести имелись жалобы на раздражительность. Статистически достоверно по характеру жалоб подгруппы БАт и БАс не отличались, (р>0,05).

При оценке длины тела установлено, что рост детей БА не отклонялся от среднестатистического. При этом достоверных отличий между подгруппами не установлено, что 2-скор по росту детей с тяжелой бронхиальной астмой составило 0,87±0,43 , 2-скор в подгруппе БАс составило 0,52±0,20. При этом достоверных отличий не было (р>0,05).

Физическое развитие больных бронхиальной астмой не имело отклонений от нормы: МРИ в подгруппе БАт составил 98,47±4,02 %; в подгруппе БАс -101,30±6,43 %. Оценка степеней белково-энергетической недостаточности соматометрическим методом выявила только 1 больного (5,88%) с I степенью БЭН в подгруппе среднетяжелых пациентов.

При этом не отмечено статистически достоверных различий между подгруппами (р>0,05), (рис. 3).

МВс МВт

Группа

Уровень значимости*: р(БАс и БАт) = 0.5906

о Среднее

а Средкее+ Ст^откл.

^ Срепдае+ 1,9й+Стл, откл.

Рис. 3. Диаграмма сопоставления по МРИ больных БА.

При исследовании клинико-психологическим методом установлено, что у детей преобладала астеническая симптоматика (16 больных - 50%). Это проявлялось в повышенной утомляемости, слабости, вегетативной лабильности, которые усиливались при физических и умственных нагрузках. Нервно-психическое развитие и интеллект у всех детей соответствовали возрасту (рис. 4).

параметры

Рис. 4. Показатели нервно-психического статуса детей, больных бронхиальной астмой

Пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не выявила значимого увеличения размеров как в БАт, так и в БАс подгруппе.

У тяжелых и среднетяжелых больных в ходе проведения УЗИ не зарегистрировано изменения объема органа. Нарушений эхогенности, эхоструктуры, очаговых и диффузных изменений не наблюдалось нами ни в одном случае.

По сравнению с показателями детей из группы контроля пациенты с тяжелой бронхиальной астмой не имели существенных отличий в тиреоидном статусе (табл.5). При этом 21,8% пациентов, больных БА имели минимальную тиреоидную недостаточность (ТТГ > 2 мкМЕ/мл).

Таблица 5.

Оценка достоверности различий параметров тиреоидного статуса больных бронхиальной астмой и контрольной группой

Наименование показателя Доверительный интервал Отличие показателя 1 Выдвинут ая гипотеза р

БА п=32 контрольная группа п=26

ТТГ мк МЕ/мл 1,59±0,23 1,482±0,13 0,117 0,845 х[>х2 <0,05

Ш 13,52±2,50 17,31±1,33 -3,789 -1,737 Х/<Х2 <0,05

го 5,64±0,36 5,63±0,45 0,004 0,462 Х/= Х2 <0,05

ити 15,83±3,40 16,52±1,83 -0,695 -0,356 Х,= Х2 <0,05

ипк 2,86±0,26 3,12±0,198 -0,263 -1,577 Х/<Х2 <0,05

В подгруппе БАт в 6,67% , а в подгруппе БАс в 41,2 % случаев уровень ТТГ был выше 2 мкМЕ/мл, следовательно, мы можем говорить о минимальной тиреоидной недостаточности у этих детей.

Кроме того, при детальном анализе параметров тиреоидного гомеостаза в подгруппах установлено, что дети со среднетяжелой бронхиальной астмой имеют более низкий уровень свободной фракции тироксина (11=110,5; р=0,012), (табл. 6). Это согласуется с данными литературы вероятным подавлением функции щитовидной железы на фоне стресса и приема

кортикостероидов. При длительном приеме ГК подавление секреции тиреоидных гормонов становится менее выраженным, что объясняет отсутствие отличий между подгруппой БАт и контрольной группой.

Таблица б.

Сравнительная характеристика параметров тиреостата пациентов со

спелнетяжелой бронхиальной астмой и контрольной п руппы.

Параметр Сумма рангов БАс (п=17) Сумма рангов к ст (п=26) и- критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мкМЕ/мл 379,0 524,0 173,0 0,365

ГГ4 пмоль/л 246,5 656,5 110,5 0,012

ГО пмоль/л 356,0 547,0 196,0 0,756

ИТИ 303,0 600,0 167,0 0,288

ИПК 289,5 613,5 153,5 0,158

{Т4/ТТГ 307,0 596,0 171,0 0,338

В группе больных БА также была прослежена зависимость функционального состояния щитовидной железы от возраста. Минимальная тиреоидная недостаточность имела место у 28,5% больных младше 6 лет и

32 % пацинетов старше 6 лет.

Пациентов младше 6 лет в подгруппе тяжелых больных не зарегистрировано. У пациентов старше 6 лет в подгруппе БАт минимальная тиреоидная недостаточность встречалась в 6,67% случаев.

У 28,5% пациентов подгруппы БАс отмечен уровень ТТГ> 2мкМЕ/мл. У детей старше 6 лет минимальная тиреоидная недостаточность установлена в 53,3 % случаев. В подгруппе БАс уровень ГГ4 (и=29; р-0,011) был достоверно ниже контроля, что расценивается как влияние терапии ИГКС.

Результаты нашей работы показали, что дети со среднетяжелои бронхиальной астмой имели более низкий уровень свободной фракции тироксина, что согласуется с данными литературы и объясняется подавлением функции щитовидной железы на фоне стресса и приема кортикостероидов.

Сравнительный анализ клинических параметров больных I и II групп.

Большинство обследованных детей проживали постоянно в Воронежском регионе Дети обеих групп обучались в общеобразовательных школах, успевали по предметам. Группы по возрасту были сопоставимы и распределялись следующим образом (рис. 5).

я &

и о й

16 14 12 10 8 б 4 2 0

Уровень значимости*: р(МВ и БА) = 0,2073 р(МВс и МВт) = 0,8896 р(БАс и БАт) = 0,5150 р(МВс и БАс) = 0,5467 р(МВт и БАт) = 0,3187

МВс

I Среднее

□ Сремее+Сщотал,

БА1 ][тт;тах

Рис

МВТ БАС

Группа

- уровень значимости и-критерия Манна-Уитни (различия достоверны при

р<0,05)

5. Диаграмма данных по возрасту больных муковисцидозом и бронхиальной астмой различной степени тяжести

Среди среднетяжелых пациентов статистически достоверные различия между группой больных МВ и БА наблюдаются по следующим характеристикам: аллергоанамнез достоверно чаще обогащен у пациентов с БА; симптомы интоксикации более выражены у пациентов с МВ р<0,05. Бледность кожи достоверно более часто обращала на себя внимание при осмотре пациентов с МВ, ПЖК которых была достоверно менее выражена, р<0,05. У пациентов с бронхиальной астмой одышка чаще носила экспираторный характер, р<0,05, чаще возникала при физической нагрузке. У детей с муковисцидозом экспираторная или смешанная одышка сохранялась и в покое. При аускультации у пациентов со среднетяжелым МВ достоверно чаще выслушивали большое количество влажных хрипов по всем легочным полям, р<0,05. У детей с бронхиальной астмой в аускультативной картине преобладали сухие хрипы.

Таким образом, клинически пациенты с МВ имели достоверно худшие показатели, чем больные БА (р<0,05).

Сравнительная оценка эндокринологического статуса больных I и II групп.

При сравнительно анализе, ориентированном на выявление симптомов, указывающих на возможную патологию щитовидной железы, не выявлено достоверных отличий в предъявляемых жалобах между пациентами с муковисцидозом и бронхиальной астмой как в подгруппе тяжелых, так и в подгруппе среднетяжелых пациентов (р>0,05).

При сравнении массо-ростового индекса выявлены существенные достоверные отличия этого показателя между детьми с муковисцидозом и бронхиальной астмой (1=-5,83; р<0,05). Дети с муковисцидозом отстают в физическом развитии от сверстников с бронхиальной астмой за счет более низкой массы тела.

При проведении ультразвукового исследования щитовидной железы изменений не выявлено (1 = -1,86; р>0,05).

При сопоставлении параметров тиреостата установлено, что у детей подгруппы МВт, статистически достоверно был выше индекс периферической конверсии, чем у больных подгруппы БАт (11=37; р=0,033). В данном случае имеет место механизм уменьшения конверсии Т4 в ТЗ, предназначенный для защиты организма от избыточной метаболической стимуляции (табл. 7).

Таблица 7.

Сопоставление параметров тиреостата тяжелых больных муковисцидозом

и бронхиальной астмой.

Параметр Сумма рангов МВт (п=17) Сумма рангов БАт (п=15) U- критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мкМЕ/мл 259,0 92,0 47,0 0,112

ÍT4 пмоль/л 251,0 100,0 55,0 0,247

ÍT3 пмоль/л 211,0 140,0 58,0 0,319

ИТИ 205,0 146,0 52,0 0,187

ИПК 269,0 82,0 37,0 0,033

ГГ4/ТТГ 201,0 150,0 48,0 0,125

Проведен сравнительный анализ параметров тиреостата в возрастных подгруппах больных 1 и 2 групп. У пациентов старше 6 лет в подгруппе МВт уровень ТТГ был достоверно выше, чем у больных БАт старше 6 лет, (и=21; р=0,047). Остальные параметры тиреоидного гомеостаза достоверно не отличались между собой (табл. 8).

Таблица 8.

Сопоставление параметров тиреостата тяжелых больных муковисцидозом

и бронхиальной астмой тяжелого течения старше 6 лет.

Параметр Сумма рангов МВт ст п=7 Сумма рангов БАт ст п=15 U-критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мк МЕ/мл 124,0 66,0 21,0 0,050

ÍT4 115,0 75,0 30,0 0,221

ÍT3 93,0 97,0 38,0 0,568

ИТИ 81,0 109,0 26,0 0,121

ИПК 122,0 68,0 23,0 0,072

ГГ4/ТТГ 83,0 107,0 28,0 0,165

При сравнительном анализе параметров тиреоидного статуса возрастной подгруппы старше 6 лет при средней степени тяжести заболеваний достоверно выше был уровень ИПК у детей подгруппы МВс по сравнению с аналогичным индексом в подгруппе Бас (и=8,5; р=0,010) (табл. 9).

/и Таблица 9. Сопоставление параметров тиреостата больных муковисцидозом и _бронхиальной астмой средней тяжести старше 6 лет._

Параметр Сумма рангов МВс ст (п=7) Сумма рангов Бас ст (п=10) и- критерий Уровень значимости (Р)

ТТГ мкМЕ/мл 68,0 85,0 30,0 0,626

ГГ4 пмоль/л 66,0 * 87,0 32,0 0,770

ГГЗ пмоль/л 53,0 100,0 25,0 0,329

ити 55,0 98,0 27,0 0,435

ипк 89,5 63,5 8,5 0,010

лжпт 61,5 91,5 33,5 0,884

Выявленные достоверные отличия между пациентами с тяжелым МВ и БА у детей старше 6 лет свидетельствует о большей степени отклонений функционального состояния щитовидной железы при МВ в старшей возрастной подгруппе.

У больных МВ старше 6 лет при проведении корреляционного анализа достоверная обратная зависимость выявлена между ОФВ1 и уровнем ТТГ(г=-0,3906; р=0,042) (рис. 6), что дает основание предполагать дополнительное негативное влияние минимальной тиреоидной недостаточности на параметры ФВД.

100 90

чР 80

о"

И 70

О «о £0 40 30

0£ 03 1 до 1,2 М 2 р 22 2А

ТТГ мкМЕ/мл

Рис.б.Корреляция уровня ТТГ и ОФВ1 у больных МВ старше 6 лет.

Между параметрами физического развития (МРИ) и уровнем ТТГ у больных МВ установлена достоверная обратная зависимость (г=-0,3557; р=0,041), что дает основание предполагать дополнительное негативное влияние минимальной тиреоидной недостаточности на физическое развитие пациентов (рис 7.).

|г = -0.390 6; [) = 0.042

» «

« • *

< • •

•

|г = - 7; р = 0.041

* • • • • <

• • • • * «

♦ < 4 • ' * # 1- ♦

• * • *

lfl 1,5 2P 2,5 3f) 35 4fi 4,S Sfl

ТТГ мхМЕ/мл Рис.7. Корреляция уровня ТТГ и МРИ у больных MB.

У больных подгруппы БАс старше 6 лет сильная прямая корреляция выявлена между параметром ОФВ1 и уровнем fT4(r=0,3406; р=0,034), что демонстрирует взаимосвязь уровня свободного тироксина с параметрами ФВД у больных БА старше 6 лет.

Выводы.

1. Функциональное состояние щитовидной железы у детей, больных муковисцидозом характеризуется минимальной тиреоидной недостаточностью в периоде обострения заболевания у 45,9% пациентов.

2. Установлена взаимосвязь изменения тиреоидных гормонов у детей, больных муковисцидозом со степенью тяжести заболевания и возрастом пациентов. Минимальная тиреоидная недостаточность наблюдалась у 47,1% тяжелых и 42,9 % среднетяжелых больных муковисцидозом. Среди больных муковисцидозом младше 6 лет минимальные функциональные отклонения тиреоидного гомеостаза отмечены у 42,8% пациентов. У детей старше 6 лет, страдающих муковисцидозом минимальная тиреоидная недостаточность имеет место в 52,9 % случаев.

3. У больных бронхиальной астмой, получавших системные и ингаляционные кортикостероиды минимальная тиреоидная недостаточность отмечается в 21,8% наблюдений.

4. Установлена взаимосвязь изменения тиреоидных гормонов у детей, больных бронхиальной астмой со степенью тяжести заболевания и возрастом пациентов. Минимальная тиреоидная недостаточность наблюдалась у 6,67% тяжелых и 41,2 % среднетяжелых больных бронхиальной астмой. Среди больных бронхиальной астмой младше 6 лет минимальные функциональные изменения тиреоидного гомеостаза отмечены у 28,5% пациентов. У детей, старше 6 лет, страдающих бронхиальной астмой минимальная тиреоидная недостаточность имеет место в 32 % случаев.

5. У больных муковисцидозом установлена зависимость уровня тиреотропного гормона, параметров физического развития и функции

внешнего дыхания. У больных бронхиальной астмой выявлена зависимость уровня свободного тироксина и параметров функции внешнего дыхания.

Практические рекомендации:

1. Минимальная тиреоидная недостаточность при муковисцидозе и бронхиальной астме требует включения в комплексное обследование больных определения уровня тиреотропного гормона, наблюдения педиатром и эндокринологом в динамике, начиная с дошкольного возраста и средней степени тяжести заболевания.

2. Выявленная гипотироксинемия вызывает необходимость формирования индивидуальной программы терапии больных муковисцидозом и строго дифференцированного применения стероидных гормонов у больных бронхиальной астмой средней тяжести.

3. Минимальная тиреоидная недостаточность, выявленная у больных муковисцидозом и бронхиальной астмой требует ежегодного контроля за состоянием щитовидной железы с включением в комплекс терапии препаратов йода в профилактической дозе.

4. Результаты исследования позволят врачам амбулаторной и стационарной службы здравоохранения формировать группы риска по развитию манифестного гипотиреоза при муковисцидозе и бронхиальной астме у детей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ульянова J1.B. Исследование функционального состояния щитовидной железы у детей, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой / Л.В.Ульянова, Л.Ю. Крошина, B.C. Леднева // Вестник новых медицинских технологий- 2010.-Т.XVII,№4.-С.36-39

2. Поликистозная болезнь у ребенка первого года жизни/ Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина, Л.А. Перепечина, Л.В. Овечкина, М.В. Попова, О.В. Васильева, И.А. Карташова, Л.Ю. Крошина // Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского.- 2010.-Т. 89. - №6.-С. 144-146.

3. Крошина Л.Ю. Функциональное состояние щитовидной железы у больных муковисцидозом детей на фоне комплексной терапии в период обострения / Л.В.Ульянова, В.И. Золоедов, Л.Ю.Крошина // Российский педиатрический журнал. - 2010. - № 2 .- С. 32-34.

4. Распространенность муковисцидоза в Воронежском регионе/ Л.В. Ульянова, В.П. Федотов, Т.И. Качанова, В.В. Шувакина, А.Ф. Неретина, Л.Ю. Крошина/ЯТедиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского,- 2008. - Т. 87, №4.-С.142-143.

5. Крошина Л.Ю .Особенности функционального состояния щитовидной железы детей с хронической бронхолегочной патологией / Л.Ю. Крошина, Л.В. Ульянова// Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. -Т. 6, № 2. - С.207-211.

6. Крошина Л.Ю. Определение уровня тиреотропного гормона у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом / Л.Ю. Крошина //

Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. -

2009.-Т. I.-C. 233-235.

7. Особенности нутритивного статуса детей, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой / Л.Ю. Крошина, Л.В. Ульянова, Л.Б. Крюкова, В.В. Лебедева, Ю.В. Колчанова, Л.П. Фенота// Журнал теоретической и практической медицины. .-2009. - Т. 7, № 2. - С. 135-137.

8. Крошина Л.Ю. Современные возможности коррекции нутритивного статуса в клинической педиатрии / Л.В. Ульянова,Е.М., Сикерина, Л.Ю. Крошина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, № 1. - С. 102-107.

9. Крошина Л.Ю.Функциональное состояние щитовидной железы при муковисцидозе у детей / Л.В. Ульянова, Л.Ю. Крошина // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии ». -Москва, 2010. - С.813.

10. Крошина Л.Ю. Функциональное состояние щитовидной железы у детей, больных муковисцидозом / Л.Ю. Крошина // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых - медиков. - Курск,

2010.-Т. И.-С. 138-140.

Список принятых сокращений: БА-бронхиальная астма БАс-бронхиальная астма средней тяжести БАт-тяжелая бронхиальная астма БЭН-белково-энергетическая недостаточность ГК-глюкокортикостероиды ИГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды ИПК-индекс периферической конверсии ИТИ-интегральный тирноидный индекс МВ-муковисцидоз МВс-муковисцидоз средней тяжести МВт-муковисцидоз тяжелый МРИ-массо-ростовой индекс

ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1-ую секунду ТТГ-тиреотропный гормон УЗИ-ультразвуковое исследование ФВД-функция внешнего дыхания ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких ЩЖ-щитовидная железа ГГ4-свободный тироксин fT3-свободный трийодтиронин

Подписано в печать 12.09.2011 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 901

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ — филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Оглавление диссертации Крошина, Людмила Юрьевна :: 2011 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И МУКОВИСЦИДОЗОМ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные представления о метаболизме тиреоидных гормонов, методах диагностики функционального состояния щитовидной железы.

Взаимосвязь тиреоидной и нетиреоидной патологии.

1.2Современные достижения и актуальные проблемы муковисцидоза.

1.3 Проблемы бронхиальной астмы на современном этапе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп исследования.

2.2.Методы обследования больных муковисциозом.

2.3. Методы обследования больных бронхиальной астмой.

2.4. Методы оценки состояния функции щитовидной железы.

2.5. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНО -ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

3.1. Анализ клинических данных больных I группы.

3.2. Анализ лабораторно-инструментальных параметров больных I группы.

3.3. Оценка эндокринологического статуса больных МВ.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНО ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

4.1. Анализ клинических данных больных II группы.

4.2. Анализ лабораторно-инструментальных параметров больных II группы.

4.3. Оценка эндокринологического статуса больных бронхиальной астмой.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ИІІ ГРУПП.

5.1. Сравнительный анализ клинических параметров больных I и II групп.

5.2. Сравнительный анализ лабораторных и функциональных параметров больных I и II групп.

5.3. Сравнительная оценка эндокринологического статуса больных I и II групп.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Крошина, Людмила Юрьевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящее время широко изучается взаимосвязь заболеваний щитовидной железы и соматической патологией [4, 15, 118, 139 ]. Такой интерес обусловлен необычайным разнообразием биологического действия гормонов щитовидной железы [8,25]. Они контролируют образование тепла, скорость поглощения кислорода, участвуют в поддержании нормальной функции дыхательного центра, оказывают инотропный и хронотропный эффекты на сердце, увеличивают количество b-адренергических рецепторов в сердечной и скелетной мышцах, жировой ткани и лимфоцитах, увеличивают образование эритропоэтина и повышают эритропоэз, стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, стимулируют синтез многих структурных белков в организме [4,23].

Актуальной проблемой для педиатров и врачей общей практики является выявление минимальной тиреоидной недостаточности на этапе асимптоматической гипотироксинемии, протекающей без увеличения размеров щитовидной железы [111]. Повышение уровня ТТГ выше 2 мкМЕ/мл является универсальным индикатором, позволяющим выделить детей с минимальной тиреоидной недостаточностью в группу риска по ухудшению состояния здоровья [38,90,118].

Выполнено немало работ по выявлению связи патологии щитовидной железы с заболеваниями бронхолегочной системы [41,44,49,51]. Однако встречаются противоречивые сведения, касающиеся изменений количества тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) у больных с патологией дыхательной системы [6,22,26,30].

Тесная связь между состоянием щитовидной железы и характером течения бронхиальной астмы отмечена многими исследователями [6,10.15].

Установлена зависимость изменения в структуре щитовидной железы и тяжести течения бронхиальной астмы [6,114]. Частые и тяжелые обострения бронхиальной астмы могут способствовать прогрессированию гипотиреоза за счет истощения резервов щитовидной железы [49,52]. В свою очередь, гипофункция щитовидной железы утяжеляет течение бронхиальной астмы [29,30,108]. Гипотиреоз нередко осложняется дыхательной недостаточностью, клинические проявления которой диагностируются как обструктивная легочная патология [26,50].

Анализ результатов работ по данной проблеме подтвердил более тяжелое течение бронхиальной астмы у больных с сочетанной патологией дыхательной и эндокринной систем [26,29,30,31].

Влияние тиреоидного статуса на течение бронхиальной астмы у детей в зависимости от возраста, тяжести и длительности заболевания изучено недостаточно. Наиболее оптимальным для инструментальной диагностики заболеваний щитовидной железы у детей является УЗИ как метод с высокой информативностью, неинвазивностью [110]. Исследование гормонального профиля позволяет точно верифицировать диагноз и назначить адекватную терапию.

Данные относительно нарушения функции щитовидной железы при муковисцидозе в детском возрасте недостаточны и противоречивы [76, 145,169].

Не изучены научные аспекты мониторинга клинико-функционального состояния щитовидной железы и раннего выявления тиреоидной патологии у детей с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Оценки изменений гормонального профиля у детей разного возраста в зависимости от тяжести течения и муковисцидоза не проводилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить функциональную активность щитовидной железы у детей, больных смешанной формой муковисцидоза и бронхиальной астмой различной степени тяжести, определить показания к коррекции программ обследования и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3. Сравнить данные тиреоидного статуса, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Назначение глюкокортикостероидов при бронхиальной астме должно проводиться с учетом тиреодного гомеостаза больного.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

3. Изменения параметров тиреоидного статуса при муковисцидозе и бронхиальной астме требуют модификации индивидуальных npoipaMM обследования и лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании ВГМА им. H.H. Бурденко.

Результаты исследований представлены на III Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Воронеж, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции с участием МГНЦ (г. Москва) «Муковисцидоз 2009» (г. Воронеж, 2009 г.), научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» г. Калуга, 2009 г.), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 2010 г.)

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом."

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Крошина, Людмила Юрьевна

1. Амелина Е.Л. Муковисцидоз: определение продолжительности жизни / Е.Л. Амелина, А.В.Черняк, А.Л. Черняев // Пульмонология.- 2001-Т.11,№3.-С. 61-65.

2. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тироидология /М.И. Балаболкин, В.М. Клебанов, 3. М. Креминская. М.: Практическая медицина, 2007.- 816с.

3. Баранов В. С. Проблемы и достижения генной терапии муковисцидоза /B.C. Баранов, Т.Э. Иващенко, П.Б. Глазков// Пульмонология.-2001 -№3. -С.107-110.

4. Богомолова И.К. Закономерности сдвигов гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой системы у детей с бронхиальной астмой / И.К. Богомолова, Г. И. Бишарова, Е.Ю. Огнева //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2004.- Т1, №2.- С. 69 -72.

5. Болевич С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты /I

6. С.Б .Болевич-М.: Медицина, 2006.-256 с.

7. Болезни органов эндокринной системы / под ред И.И. Дедова. -М. : Медицина, 2000.- 568 с.

8. Борисова Т.В. Исследование качества жизни подростков с различными соматическими заболеваниями / Т.В. Борисова //Материалы международной научной конференции молодых ученых «Ломоносов».-М.,2004. -ТЗ.-С.26-27.

9. Ю.Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И.Браверман- М.: Медицина, 2000. -432 с.

10. Бронхиальная астма / под ред. А. Г. Чучалина: в 2 т.- М.: Агар, 1997. -432 с.

11. Бронхиальная астма у детей / под ред. С. Ю. Каганова. -М., 1999. -368 с.

12. Буканова С.В. Тиреоидный статус детей и подростков с диффузным эндемическим зобом /С.В. Буканова и др. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского.-2004.-№3.-С.15-18.

13. Бурлачук В.Т. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения / В.Т. Бурлачук, А.В. Киселев, А.В. Будневский// Журнал теоретической и практической медицины-2005.-№1.-С.60-64.

14. Бурлачук В.Т. Синдром гипотиреоза в практике семейного врача : метод. Реком. / В. Т. Бурлачук, А. В. Будневский. Воронеж, 2004. -49с.

15. Волков И.К. Антиоксидантная терапия при хронических заболеваниях легких у детей /И.К. Волков //Педиатрия. Приложение к Consilium medicum.-2007.-T 9, №1. -С. 46-48.

16. Воронкова А. Ю. Клиническая эффективность и безопасность Дорназыальфа в лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, гбольных муковисцидозом : дис . канд. мед.наук / А.Ю. Воронкова. -М., 2004. 152 с.

17. Гельман В.Я. Медицинская информатика / В.Я. Гельман- М.,2002,-468с.

18. Гембицкая Т.Е, Современное состояние проблем муковисцидоза, перспективы лечения/ Т.Е. Гембицкая, Т.А. Желенина //Врачебные ведомости.-200 .-№3.-С.54-58

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С.Гланц.-М.: Практика,1999.-421с.

20. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков /под ред. Н.П. Шабалова М. : Медпресс-информ, 2003. - 544 с.

21. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И.Дедов, В.А. Петеркова.-М.: Универсум Паблишинг, 2006. -600 с.

22. Дедов И.И. Эндокринология : учебник / И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко,В .В. Фадеев В.В.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. ^32 с.

23. Ильина О.Ю. Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы : дис.канд. мед.наук/ О.Ю.Ильина. СПб,2006. -123с.

24. Капранов Н.И, Муковисцидоз Современные достижения и актуальные проблемы: метод, реком. / Н.И.Капранов, Н.Ю.Каширская. М., 2005.-109 с.

25. Капранов Н.И. Муковисцидоз: достижения и проблемы на современном этапе / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Н.В Петрова // Медицинская генетика.-2004.-№ 9.-С. 398-412.

26. Капранов Н.И. Муковисцидоз-национальная приоритетная программа в Российской Федерации / Н.И. Капранов// Муковисцидоз у детей и взрослых : 8 Национальный конгресс : сб. статей и тезисов, 5-6 июня 2007г., Ярославль-Ярославль, 2007.-С.З-8.

27. Капранов Н.И. Муковисцидоз-современное состояние проблемы /Н.И. Капранов // Пульмонология. -2006. Приложение по муковисцидозу.-С.3-11.1.l

28. Капранов Н.И. Муковисцидоз-современные аспекты / Н.И.Капранов, Н.Ю.Каширская, Ю.И. Васильева// Детская гастроэнтерология.-2005.-№1. -С.3-9

29. Капранов Н.И. Перспективы ранней диагностики и адекватиного лечения детей, больных муковисцидозом в РФ / Н.ИКапранов, Н.Ю.Каширская, В. Д. Толстова//Русский медицинский журнал.— 2008.-Т. 16, №6.-С.405-408.

30. Касаткина Э. П. Йододефицитные заболевания: генез, профилактика, лечение /Э. П. Касаткина//Фарматека-2003-№5.-С. 10-13.

31. Каширская Н.Ю. Клиническое значение нутритивного статуса в течении муковисцидоза / Н,Ю. Каширская, Ю.И. Васильева , Н.И. Капранов // Мед. генетика 2005. -№ 1. -С. 43-47.

32. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: автореф. дис. .д-ра мед. Наук / Н.Ю. Каширская-М.,2001.-48с.

33. Кичигина О.В. Особенности течения туберкулеза легких у больных с различным состоянием тиреоидного статуса: автореф. дис. .канд. мед. Наук / О.В Кичигина.-М., 2005.-23с.

34. Клиническая эндокринология /под ред. Н.Т. Старковой. СПб : Питер, 2002.-566 с

35. Ковалева Н.И. Аутоиммунный тиреоидит. Современные методы диагностики и лечения / Н.И. Ковалева, H.A. Корнеева. //Лекарственный вестник.- 2006.-№7.-С.22-26.

36. Корелин А. В., Гаспарян Э. Г. Коровина О. В. и др. Сочетание бронхообструктивного синдрома с гипотиреозом // Тез. докл. 9-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999, с. 24; №1. 73.-С. 48 .

37. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика/ Г.Н. Котельников, А.С.Шпигель.- Самара: СамГМУ, 2000.-116 с.

38. Куличенко Л.Л. Актуальные вопросы диагностики и лечения гипоитреоза / Л.Л. Куличенко, И.В. Ивахненко, С.И. Краюшкин. // Лекарственный вестник- 2006.-№7.-С.27-33.

39. Лавин Н. Эндокринология: пер. с англ. /Н. Лавин.-М.: Практика, 1999. -1128 с.

40. Ландышев Ю. С., Клинико-функциональная морфология эндокринных желез и бронхов у больных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения / A.A. Григоренко А. А., Нарышкина С. В. -Благовещенск, 1997. -С. 53.

41. Ласкин Г. М. Клинические особенности астматического синдрома у больных гипотиреозом / Г.М. Ласкин, Л.Г.Соболева, А.М.Кузяев // Тезисы докл. 5 нац. конгр. по болезням органов дыхания М., 1996-№ 2152.-С. 55.

42. Мадянов И.В. Основные механизмы нарушения функции дыхания при патологии щитовидной железы Электронный ресурс. /И.В Мадянов [и др.] // Пульмонология: Сборник резюме 6 национального конгресса по заболеваниям органов дыхания. Новосибирск 1-4 июля 1996 г.

43. Новосиб.,1996.-№ 2147.- (http://www.pulmonology.ru/old/Sod/Tezis-96/раП-64.ЬШ).

44. Максимова М. Е. Внебольиичиая пневмония: особенности тиреоидного статуса : диссертация . кандидата медицинских наук / М.Е. Максимова. -М., 2008 112 с.

45. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса : автореф.дис. канд.мед. наук / М.Е. Максимова. -М., 2008 . -21 с.

46. Медицинская информатика: учебное пособие/ В.И. Чернов и др.-Воронеж, 2004.-282 с.

47. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы): методические рекомендации/ Н.И. Капранов и др.. -М.: Медпрактика, 2001.-76 с.

48. Муковисцидоз как проблема XXI столетия / Ж. Фейжельсон и др.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2002,-№4,-С.25-29.

49. Назаренко Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследовании / Г.И.Назаренко, A.A. Кишкун.-М., 2005. -555с.

50. Нарушение роста при муковисцидозе (обзор литературы)/В.А. Петеркова идр.//Пульмонология.-2006-приложение.-С.99-105.

51. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -М., 1997. -64 с.

52. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -М., 2008 108 с.

53. Неретина А.Ф. Муковисцидоз у детей. Вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации / А.Ф. Неретина, JI. В. Ульянова// Альманах «Исцеление» .-2000.-№2.-С. 160-164.

54. Неретина А.Ф. Ошибки в диагностике муковисцидоза у детей / А.Ф. неретина, JI.B. Ульянова, А.И. Дрыжаков// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева.-М.,2003 .-Вып.З .-С. 139-140.

55. Неретина А.Ф. Питание детей, больных муковисцидозом /А.Ф. Неретина, Л.В. Ульянова, Г.Г. Кошелева//Питание детей 21 века: сб. науч. трудов 1 Всероссийского конгресса с международным участием, 14-17 марта 2000.-М., 2000.-С.124.

56. Неретина А.Ф. Современные подходы к диагностике и лечению муковисцидоза у детей. Организация медико-социальной помощи в регионе / А.Ф. Неретина, Л.В.Ульянова, А.Н.Пашков. Воронеж, 2005.-144с.

57. Неретина, А.Ф. Полиорганность поражений при бронхиальной астме у детей / А. Ф. Неретина, В. А. Платонова// Средства и способы диагностики и лечения важнейших заболеваний :сб.науч.тр. -Воронеж, 1996. С. 148-150.

58. Павлов Г.В. Заместительная терапия ферментами Электронный ресурс. / Г.В. Павлов, Н.В. Никитина.- Екатеринбург, 2003-(http://www.mucoviscidos.ru/doctors/article.asp?id=1660).

59. Пенкин В.Н. Особенности длины и массы тела детей Воронежской области: пособие для врачей : пособие для врачей /В.Н. Пенкин, В. П. Ситникова- Воронеж, 2003.-22 с.

60. Пенкин В.Н. Значение индекса массы тела у здоровых детей и у больных с нефропатией / В. Н. Пенкин, В. П. Ситникова, А. П. Швырев // Вопросы педиатрии:сб.науч.тр.,посвящ.70-летию педиатрического факультета. Воронеж,2003. - С.81-84.

61. Передерко JI.B. Варианты длительной противовоспалительной терапии муковисцидоза у детей и подростков./JI.B. Передерко ,

62. Н.Ю.Каширская, Н.И.Капранов // VIII Национальный конгресс по муковисцидозу: сборник статей и тезисов-2007 С. 120-122.

63. Петрова Н.В. десятилетний опыт молекулярно-генетической диагностики муковисцидоза в МГНЦ РАМН /Н.В. Петрова, Е.К. Гинтер//Пульмонология-2001. №3. - С. 17-20.

64. Петунина H.A. Синдром гипотиреоза Электронный ресурс. /H.A. Петунина // Русский медицинский журнал: эндокринология.- 2005. -Т.13, № 6. № 295. (http://www.rmj.ru/articles3650.htm).

65. Показатели уровней тиреотропного гормона в крови больных бронхиальной астмой и их взаимосвязь с гиперреактивностью бронхов / А.Б. Пирогов и др. // Дальневосточный медицинский журнал. -2008.-ЖЗ. -С.13-15.

66. Признаки аутоиммунного тироидита у больных с бронхиальной астмой / Д.Л. Виноградов и др. //Терапевтический архив. -1997- №12 С. 55-56.

67. Провоторов В.М. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология / В. М. Провоторов, Т. И. Грекова, А. В. Будневский // Российский медицинский журнал. 2002.-№5. - С.30-33.

68. Провоторов В.М. Современный взгляд на этиопатогенез бронхиальной астмы / В. М. Провоторов, В. И. Золоедов // Здравоохранение сегодня.-1998.-№4-5. С.31.

69. Провоторов В.М. Бронхиальная астма и гипотиреоз / В. М. Провоторов, Я. В. Найдюк// Пульмонология: сб.резюме 13 нац.конгр.по болезням органов дыхания,Санкт-Петербург,10-14 ноября 2003 г. СПб.,2003. -С.27.

70. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения/под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. -М.,2002.-Вып. №2-204с.

71. Референтные величины гормональной нормы тиреоидного статуса здоровых детей и подростков Москвы / Э.П Касаткина и др. // Сб. материалов семинараРош; Москва-М., 1996 . -С.38-43.

72. Савельев Б. П. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков /Б.П. Савельев, И.С. Ширяева. -М.,2001.-232 с.

73. Самсонова JI.H. Оптимизация системы профилактики йододефицитных заболеваний: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.H. Самсонова; Российская Медицинская Академия последипломного образования.- М., 2009. -48с.

74. Самсонова JI.H. Нормативы уровня тиреотропного гормона в крови: современное состояние проблемы /JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина// Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, №6. — С. 40-42.

75. Свинарёв М.Ю. Показатели антитиреоидного иммунитета при эндемическом зобе у детей / М.Ю. Свинарев, JI.A. Лисенкова, Г.М. Шуб // Проблемы эндокринологии. — 1997. — Т. 43, №6. — С. 22-25.

76. Семенова Н. В. Клинико-патогенетические аспекты сочетания бронхиальной астмы с аутоимунным тиреоидитом.: автореф. дис. канд. мед. Наук /Н.В.Семенова. -М., 1998-24с.

77. Середа Е.В. Эффективность цефалоспорина 3 поколения цефиксима супракса) при заболеваниях органов дыхания у детей/ Е.В. Середа, Л.К. Катосова, И.К. Волков//Лечащий врач.-2004.-№1.-С.78-79.

78. Симонова О.И. Кинезитерапия при муковисцидозе у детей /О.И. Симонова// Российский педиатрический журнал.-2008.-№2.-С.1-8

79. Симонова О.И. Эффективность кинезитерапии при муковисцидозе у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук / О.И. Симонова. -М,2001.-48с.

80. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: метод, пособие для врачей. / под ред. Г.А. Мельниченко Электронный ресурс. / Г.А. Мельниченко[и др.] -М 2003. (http://www.voed.ru/giposindr.htm).

81. Сироткин Е.А. Муковисцидоз: диагностика, клинико-генетическая характеристика, региональные особенности, патогенез, медицинские и социальные проблемы, профилактика: автореф. дис. . д-ра мед. Наук /Е.А. Сироткин Саратов, 1999.-44с.

82. Смирнов В.В. Тиреоидиты у детей / В.В. Смирнов, И.С. Мавричева. // Лечащий врач-20063-С.69-72.

83. ЮО.Тимакова Е.С. Влияние на течение бронхиальной астмы тиреоидного статуса / Е.С. Тимаковаи др. // Пульмонологиягсб.резюме 12 нац.конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002. М.,2002. - С. 106.

84. Ю1.Тиреоидный статус детей и подростков с эндемическим зобом/ С.В. Буканова и др. // Педиатрия.-2004.-№3.-С.15-19.

85. Толстова В.Д Массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз в России / В.Д. Толстова, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов//Фарматека-2008.-№ 1 .-С.З 8-43.

86. Толстова В.Д. Муковисцидоз: Современные аспекты диагностки и лечения / В.Д. Толстова, Н.И. Капранов //Педиатрическая фармакология.-2006.-Т.З,№4.-С.50-55.

87. Ю4.Трошина Е.А. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sicksyndrome) / Е.А.Тишина, Ф.М. Абдулхабирова // Пробл. эндокринологии. 2001. - №6. - С. 34-36.

88. Ульянова Л.В. Программа диагностики и динамического наблюдения детей, больных муковисцидозом/Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина //Российский педиатрический журнал-2007 -№7 С.59-61.

89. Ульянова Л.В. Система комплексного динамического наблюдения диагностики и терапии детей, больных муковисцидозом.: автореф.дис. .: д-ра мед. наук/ Л.В.Ульянова; Воронежская государственная медицинская академия Воронеж, 2008. -46с.

90. Ульянова, Л.В. Комплексный анализ ошибок диагностики муковисцидоза у детей / Л. В. Ульянова, А. Ф. Неретина// Пульмонологияхб.резюме 12 нац.конгресса по болезням органов дыхания, Москва,11-15 ноября 2002 г. М.,2002. - С.208.

91. Черенкова О.В. Изменение функциональной активности щитовидной железы у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед.наук/ О.В.Черенкова; Воронежская государственная медицинская академия.- Воронеж, 2000. -21 с.

92. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред. А.Г.Чучалина. -М.: Атмосфера, 2008.-225с.

93. ПО.Шилин Д.Е. Ультразвуковое исследование щитовидной железы / Д.Е. Шилин, М.И. Пыков // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина.-М., 2001.-С. 551—591.

94. Шилин Д.Е. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы (современные рекомендации международных организаций /Д.Е Шилин// Лаборатория.- 2002.-№ 3 .С. 22—26.

95. Шилин Д.Е. Ультразвуковое исследование щитовидной железы /Шилин Д.Е., Пыков М.И. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. —М.: ВИДАР, 1998. С. 319346.

96. Ширикіна М.В. Особливості перебігу бронхіальної астми у дітей з дифузним зобом: прогноз і профілактика: автореф. дис. канд. мед. наук: / М.В. Ширикіна; Харк. мед. акад. післядиплом. освіти. -Харьков, 2003. 20 с.

97. Эндокринные проявления системных заболеваний: пер. с англ. / под ред. Д. Федерман.-М.: Медицина, 1982. -256 с.

98. Эффективность дорназы альфа (пульмозим) у детей с хроническими заболеваниями легких / И. К. Волков и др. // Пульмонология : Научно-практический журнал. — 2003. — № 3 . — С. 79-82.

99. Пб.Юхтина Н. В. Иммунные и гормональные факторы развития и течения бронхиальной астмы у детей.: автореф. дис. . д-ра. мед. наук/ Н.В. Юхтина. М., 1998 - 42 с.

100. Юхтина Н.В. Эндокринная регуляция в патогенезе бронхиальной астмы у детей Электронный ресурс. /Н.В.

101. Юхтина // Аллергология и ммунология в педиатрии.- 2004 .-(www.adair.ru/magazine/n 1 /index, khtml).

102. Яглова Н.В. Морфологическое и биохимическое исследование секреторной деятельности щитовидной железы при экспериментальном синдроме нетиреоидных заболеваний. : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Н.В. Яглова М., 2011.- 44с.

103. Asvold В.О. The associationbetween TSH within the reference range and serum lipid concentrations in a population-based study. The HUNTstudy / B.O. Asvold, L.J. Vatten, T.I. Nilsen. // Eur. J. Endocrinol. -2007. -Vol. 156, N2. P. 181-186/

104. Autoimmunological and allergic disorders with Hashimoto and Graves disease /Е Przybylik-Mazurek et al.//Przegl lek.-2006.-Vol. 63, N 9.-P. 719-722.

105. Bauman U. Cost of care and clinical condition in paediatric cystic fibrosis patients/ U. Bauman // J. Cyst. Fibros 2003. -N2. -P. 84-90.

106. Bland J.M. The logrank test / J.M. Bland, D.G. Altman //Br.Med.J.-2004.-Vol.328.-P.1073.

107. Bland J.M., Altman D.G., Survival probabilities (the Kaplan-Meier method) / J.M. Bland, D.G. Altman //Br.Med.J.-1998.-Vol.317.-P.l572.

108. Bush A. Cystic fibrosis/ A. Bush // Eur. Resp. Mon. 2006. -Vol. 37, Ch. 15. -P .234-289.

109. Cassidy L.D. Basic concepts of statistical analysis for surgical research / L.D. Cassidy //J.Surg.Res.-2005.-Vol.l28, N 2. -P. 199-206.

110. Cystic Fibrosis / M. Hodson et al. -London, UK, 2007. 477p.

111. Cystic Fibrosis Trust Clinical Standards and Accreditation Group. Standards for the clinical care of children and adults with cystic fibrosis in the UK. -London, 2001. -52p.

112. Cystic Fibrosis Trust Management of Cystic Fibrosis Related Diabetes Mellitus Group U. Management of cystic fibrosis related diabetes.- London, 2004.-83p.

113. De Groot L. J. Admission screening by thyroid function tests in an acute general care teaching hospital / L. J. De Groot // Am. J. Med. -1992. -Vol. 93.-P. 558-564.

114. Donowski J. Role hormon of thyroid gland in patomehenismae of allergy/ J. Donowski // Pol.Tyg.Lek. -1983. -Vol. 38, N № 40. -P. 1259- 1262.

115. Early inflammation in the airways of a cystic fibrosis foetus/ K. Verhaeghe C, Delbecque et al. // J. Cyst. Fibros 2007. -Vol. 6, N 4. -P. 304-308.

116. Eber B. Changes in thyroid hormone parameters after acute myocardial infarction /В. Eber // Cardiology. -1995. -Vol. 86. -P. 152-156.

117. Eid N.S. National Asthma Education and PreventionProgram. Update on National Asthma Education and PreventionProgram pediatric asthma treatment recommendations / N.S. Eid // Clin.Pediatr. (Phila).- 2004. -Vol. 43, N 9.-P. 793-802.

118. Elborn J.S. Tumour necrosis factor-al resting energy expenditure and cachexia in cystic fibrosis/J.S. Elborn // Clin. Sci 1993. -Vol. 85. -P. 563-568.

119. Estelle F. Moving forward in pediatric allergy and immunology /F. Estelle, R.Simons// Pediatric Allergy Immunol.-2003.-Vol.14, N 4. -P.243-245.

120. Freisen C. Comparison of high-strength pancreatic enzyme preparation and a standard- strength preparation in cystic fibrosis /C. Freisen. C. Prestidge // 1995.-Vol. 12.-P.236-244.

121. Galton VA. Life without Thyroxine to 3,5,3'-Triiodothyronine Conversion: Studies in Mice Devoid of the 5'-Deiodinases /VA Galton et al.// Endocrinology. 2009.-Vol. 150, N 6.-P. 2957-2963.

122. Gappa M. Lung function testing in infants with cystic fibrosis: lessons from the past and future directions /M. Gappa // Pediatr. Pulmonol -2001. -Vol. 32. -P. 228-245.

123. Global strategy for asthma management and prevention: GINAexecutive summary // Eur. Respir. J. -2008 Vol. 31.- P. 143-178.

124. Haddow J.E. Maternal thyroid deficiency uring pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child/ J.E.Haddow //New Engl. J. Med. -1999. -Vol. 341. -P. 549-555.

125. Hankard R. Nutrition and growth in cystic fibrosis/ R. Hankard // Horm. Res. -2002. -Vol. 58 , suppl. 1. -P. 16-20.

126. Hardin D.S. Growth hormone improves weight velocity and height velocity in prepubertal children with cystic fibrosis/ D.S. Hardin // Horm. Metab. Res. -1998. -Vol. 30 , N 10. -P. 636-641.

127. Hollowell J.G. Serum TSH T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988-1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)/ J.G. Hollowell // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 486-499.

128. Ionescu A.A. Inspiratory muscle function and body composition in cystic fibrosis/A.A. Ionescu // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998. -Vol. 158. -P. 1271-1276.

129. Kerem B. Identufucation of the cystic fibrosis gene. Genetic analysis/ B Kerem, J. M. Rommens, J. A. Buchanan // Science-1996.-Vol.245-P.1073-1080.

130. Klemperer J. D. Triiodothyronine therapy lowers the incidence of atrial fibrillation after cardiac operations. / D. Klemperer, I. L. Klein, K. Ojamaa et al // Ann. Thorac. Surg.- 1996. -Vol. 61.- P. 1323-1327

131. Koch C. Other organ systems / C.Koch // Cystic fibrosis London :Arnold, 2000.-P. 314-38.

132. Lancellotti L. Deficiency of vitamins E and A in cystic fibrosis is independent of pancreatic function and current enzyme and vitamin supplementation/ L.Lancellotti // Eur. J. Pediatr- 1996. -Vol. 155. -P. 281-285.

133. Landon C. Short stature and pubertal delay in cystic fibrosis/C.Landon // Pediatrician.-1987.-Vol. 14.-P. 253-260. *

134. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis / D.S. Armstrong et al. //Am. Respir. Crit. Care Med.-1997-Vol.l56.-P.l 197-1204.

135. McGrath LT. Oxidative stress during acute respiratory exacerbations in cystic fibrosis/L.T. Mc Grath// Thorax.-1999.-Vol. 54.-P. 518-523.

136. McIver B. Euthyroid sick syndrome: an overview/ B Mclver, CA Gorman // Thyroid.- 1997. -Vol. 7. -P. 125-132.

137. National Asthma Education and Prevention Program. Effects ofearly treatment on the progression of asthma // J. Allergy Clin.Immunol. -2002. -Vol. 110, N5, Suppl.-P. 196-219.

138. Panesar N.S. Could growth retardation in cystic fibrosis be partly due to deficient steroid and thyroid hormonogenesis/ N.S. Panesar // Med. Hypothes.- 1999. -Vol. 53, N6.-P. 530-532.

139. Pedreira C.C. Association of body composition and lung function in children with cystic Fibrosis / C.C. Perreira // Pediatr Pulmonol.- 2005-Vol.39, N 3 P.276-280.

140. Range S.P. Treatment of pulmonary exacerbations of cystic fibrosis leads to improved antioxidant status/ S.R. Range // Eur. Respir. J. 1999. -Vol. 13.-P. 560-564.

141. Rosenfeld M. Effect of choice of reference equation on analysis of pulmonary function in cystic fibrosis patients/ M. Rosenfeld // Pediatr. Pulmonol. -2001. -Vol. 31. -P. 227-237.

142. Rosenfeld M. Gender gap in cystic fibrosis mortality/ M. Rosenfeld // Am. J. Epidemiol.-1997.-Vol. 145.-P. 794-803.

143. Sawyer S.M. What follows newborn screening? An evaluation of a residential education program for parents of infants with newly diagnosed cystic fibrosis/ S.M. Sawyer// Pediatrics. 2004. -Vol. 114. -P. 411-416.

144. Sharp J.K. Monitoring early inflammation in CF Infant pulmonary function testing/ J.K. Sharp // Clin. Rev. Allergy Immunol 2002. -Vol. 23. -P. 5976.

145. Southern K. W. Del F 508 in cystic fibrosis: willing but not able/ K. W. Southern// Arch. Dis. Child. -1997.- Vol.76.-P. 278-282

146. Starosta V. Oxidative Changes of Bronchoalveolar Proteins in Cystic Fibrosis/ V. Starosta // Chest. 2006.-Vol. 129.-P. 431-437.

147. Surks M.I. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management / M.I. Surks // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 228-238.

148. Surks M.I. The thyrotropin reference range should remain unchanged / M.I. Surks // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 54895496.

149. Thyroid function in children with cystic fibrosis / De Luca F et at. // 1982.- Vol.138-№4.-P. 327-330.

150. Thyroid function, cytokine and IGF-IGFBP interactions in cystic fibrosis patients/C.Voltaetal.//Horm. Res.-2005-Vol. 63,N4.-P. 206-210.

151. Van der Vliet A. Oxidative stress in cystic fibrosis: does it occur and does it matter? / A. Van der Vliet // Adv. Pharmacol.- 1997. -Vol. 38. -P. 491513.

152. Vexiau P. The 'euthyroid sick syndrome:' incidence, risk factors and prognostic value soon after allogenic bone marrow transplantation./ P. Vexiau et al. . // Br. J. Hematol.- 1993.- Vol. 85. -P. 778-782.

153. Wadwekar D. Thyroid hormone indices during illness in six hypothyroid subjects rendered euthyroid with levothyroxine therapy / D Wadwekar, U.M. Kabadi// Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.-2005.- Vol. 112. -P. 373-377.

154. Walkowiak J. Longi-tudinal follow-up of exocrine pancreatic function in pancreatic sufficient cystic fibrosis patients using fecal elastase-1 test/ J. Walkowiak // JPGN. 2003. -Vol. 36. -P. 474-478.

155. Wartofsky L. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling / I. Wartofsky // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. —P. 5483-5488.

156. Wood L.G. Increased plasma fatty acid concentrations after respiratory exacerbations are associated with elevated oxidative stress in cystic fibrosis patients/ L.G. Wood // Am. J. Clin. Nutr.- 2002. -Vol. 75. -P. 668-675.

157. Yu H. Innate lung defenses and compromised Pseudomonas aeruginosa clearance in the malnourished mouse model of respiratory infection in cystic fibrosis/H.Yu // Infect, and Immun.- 2000. -Vol. 68.-P. 2142-2147.

158. Zurakowski D. Subclinical hypothyroidism /D. Zurakowski, J. Di Ganzo, J.A. Madjzoub // Clin .Chemistry. 1999. -Vol. 45. -P. 1087-1090.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей, больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

Оглавление диссертации Крошина, Людмила Юрьевна :: 2011 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Крошина, Людмила Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Крошина, Людмила Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций