Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности функционального состояния репродуктивной системы и эндокринный статус при некоторых формах женского бесплодия

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

РГ6 ОД

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

- 5 ИЮН 1995

КИРЮШКИН

Александр Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

(14.00.01) — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа -выполнена в Научном Центре акушерства, гинеко логии и перинатологии Российской Академии медицински; •наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Е. И. СОТНИКОВА кандидат биологических наук Р. Н. ЩЕДРИНА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. Н. М. ПОБЕДИНСКИЙ доктор медицинских наук, профессор Е. А. БОГДАНОВА

Ведущее« учреждение — Московский стоматологический медицинский институт

Защита диссертации состоится 27 июня 1995 года и; заседании специализированного ученого совета Научной Центра акушерства, гинекологии и перинатологии России ской Академии медицинских наук по адресу: 117815, Москва ул. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИ1_ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »........ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Назареню

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Многочисленными исследованиями показано, что клинически выраженные эндокринопатии, о очагами органического поражения, например, в щитовидной железе или надпочечниках сопровождаются различными патологическими состояниями репродуктивной системы женского организма, проявляясь в гипоплазии матки, угнетении фолликулогенеза и нарушениях менструального цикла вплоть до аменореи. Генеративная функция, гак правило, отсутствует, а если беременность и наступает, то чаще Есего происходит преждевременное ее прерывание или наблюдаются отклонения от нормального развития плода (Еалаболкин, 1989; Rudi et al. 1983; Варламова с соавт. 1988). Лечение эн-докринопатий приводит, в большей или меньшей степени, к восстановлению репродуктивной функции женщины.

Вопрос о роли субклинических форм нарушения эндокринных функций в развитии патологии репродуктивной системы остается открытым. Исследования этой проблемы немногочисленны и результаты их неоднородны.

Известно, что эутиреоидное состояние при эндемическом зобе и субклинические формы диабета сопровождаются изменениями в репродуктивной системе женщины.

Анатомическая близость структур, продуцирующих гипотала-мические факторы, и гипофизарных меток, секретирущих тропные гормоны, однотипность характера секреции и механизмов регуляции либеринов и соответствующих тропных гормонов может предопределять взаимовлияние и взаимодействие репродуктивной системы и

и других компонентов эндокринной системы организма.

Цель исследования:

- г -

Оценка роли эндокринных факторов в развитии нарушений функции репродуктивной системы при абсолютном трубном бесплодии, синдроме полигсистоаш« яичников, гипо- и гипергонадотроп-ной формах аменореи.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы практически здоровых иэнщин и пациенток с абсолютным трубным бесплодием, синдромом поликистоеных яичников, гипогонадот-ропной и гипергонадотропной формами аменореи.

2. Изучить особенности эндокринного статуса у кенвдн с указанными формами патологии репродуктивной функции.

3. Разработать на основе результатов исследования принципы коррекции ряда патологических состояний репродуктивной системы.

Формы патологии репродуктивной системы были выбраны по степени выраженности нарушений её функции.

Научная новизна:

Впервые предпринята попытка детального сравнительного изучения функционального состояния репродуктивной системы и особенностей эндокринного статуса женщин с некоторыми формами менского бесплодия.

Практическая значимость:

Полученные результаты позволят предложить для клинической практики схемы обследования пациенток и принципы коррекции репродуктивной системы, что способствует повышению эффективности реабилитации генеративной функции женщин с изученными формами патологии.

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования позволили предложить новые подходы к коррекции нарушений репродуктивной системы при

синдроме поликистозных яичников, гипогонадотропной аменорее и в программе ЭКО и ПЭ.

Предложенные схемы обследования и коррекции изученных форм нарушения репродуктивной системы внедрены в клиническую практику отделения физиологии и патологии репродуктивной функции (зав. - д. м. н. Е. И. Сотникова) и лаборатории раннего эмбриогенеза (зав. - проф. Б.В.Леонов), что привело к повышению эффективности, как программы ЭКО и ПЭ. так и индукции овуляции у женщин с гипогонадотропной аменореей и СПКЯ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Бри синдроме поликистозных яичников имеет место нарушение гипоталамических адренергических механизмов регуляции эндокринной системы по типу их гиперактивности.

2. Гипогонадотропная аменорея характеризуется нарушением гипоталамических адренергических механизмов регуляции эндокринной системы по типу подавления их активности.

3. Гипергонадотропная форма аменорея представляет собой изолированное нарушение репродуктивной системы, которое не отражается на функциональном состоянии гипоталамических центров, регулирующих другие тропные функции гипофиза.

4. Абсолютное трубное бесплодие характеризуется полиморфизмом субкликических и клинических эндокринопатий при сохранности цикличности функционирования репродуктивной системы.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выеодов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 3 схемами, 41 таблицами, 5 рисунками. Библиография включает в себя 172 источника (88 - на русском языке и 84 - на

иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В соответствие с поставленными в работе задачами обследована 231 женщина активного репродуктивного Еовраста, из них 45 практически здоровых, 67 пациенток с абсолютным трубным бесплодием, 59 иенщин с синдромом поликштозных яичников, 45 - с гипогонадотропной, и 15 - с гипергонадотропной формами аменореи.

Группа практически здоровых женщин была составлена по результатам диспансерного обследования на основании заключения терапевта, эндокринолога, невропатолога, гинеколога и окулиста.

Группа пациенток с абсолютным трубным бесплодием, включенная в число изучаемых форм патологии репродуктивной системы, рассматривалась каш как группа относительного контроля, т. к. бесплодие в этих случаях, по общепринятому мнению, обусловлено только механическим фактором - отсутствием или непроходимостью маточных труб.

Все женщины прошли полное.клинико - гормональное обследование а лаборатории эндокринологии (руководитель - профессор Н. Д. Фанченко), отделении физиологии и патологии репродуктивной функции женщины (руководитель - д. м. н. Е. II.Сотникова) и лаборатории клинической эмбриологии (руководитель - профессор Б. В. Леонов).

С целью изучения анатомических особенностей гипоталамо -гипофизарной области была использована рентгенография черепа в ДЕух проекциях. В некоторых случаях, для уточнения диагноза, больным проводили магнитно - резонансную томографию.

функциональное состояние репродуктивной системы пациенток оценивали на основании результатов определения концентрации в периферической крови гонадогропных (лютеиниэирующий, фоллику-лостимулирующий) гормонов и основных гормонов яичника (эстра-диол, прогестерон, тестостерон) радиоиммунологическими методами с использованием коммерческих наборов реактивов фирм Farmos, Cis, Corning. Byk-Sangtec Diagnostica и реактивов БОЗ.

Дополнительно для оценки состояния репродуктивной системы в ряде случаев использовали функциональные пробы (с прогестероном, человеческим хорионическим гонадотропином, гонадолибе-рином).

Для оценки ■ функционального состояния эндокринной системы пациенток радиоиммунологическими методами определяли концентрацию в периферической крови следующих гормонов: тиреотропин, тироксин, трийодтиронин, соматотропин, пролактин, кортизол, тетсостерон, 17-а гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерон.

Дополнительно для оценки состояния эндокринной системы у ряда пациенток были проведены функциональные пробы с дексаметаэоном, тиролиберином, исследован суточный ритм секреции тестостерона и кортцзола.

Кровь для исследования собирали из локтевой вены пациенток в утренние часы (8-11). Пробирки с кровью центрифугировались при охлаждении, и полученная таким образом плазма служила материалом для определения концентрации исследуемых гормонов. Плазма хранилась в замороженном виде (-20 град.С).

Взятие проб крови производилось дважды на протяжении менструального цикла: на 5-7 день" - ранняя фолликулиновая фаза и на 21-23 день - лютеиновая фаза. У женщин с нерегулярной менструальной функцией или её отсутствием исследовали пробы крови, собранные ДЕа раза в течение календарного месяца с ин-

тервалом в 14 дней.

Для исследования характера секреции тройных гормонов аде-ногипофиэа взятие проб крови у пациенток производилось в утренние часы (9-12) через каждые 10 минут в течение 3-х часов путем внутривенного подключения трансфузионкой системы с физиологическим раствором на 5-7 день у женщин с сохраненным менструальным циклом и в произвольный день у женщин без регулярного менструального цикла.

Полученные в исследовании результаты обработаны с использованием модели нормального распределения (физические параметры) и 1о£-нормального распределения (концентрация гормонов). В таблицах и на рисунках, представленных в работе, приводятся: при нормальном распределении - среднее арифметическое + стандартная ошибка, при использовании модели Ьо»--нор-мального распределения - среднее геометрическое значение концентрации гормона с его доверительными интервалам!.

В работе рассматривается только статистически достоверные различия (при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из цели работы, представляется более информативным начать изложение результатов проведённого,исследования с анализа 2-х наиболее резко выраженных форм патологии репродуктивной системы - синдрома поликистозных яичников и гипогонадот-ропной формы аменореи.

Функциональное состояние репродуктивной системы у пациенток с синдромом поликистозных яичников по ряду показателей резко отличалось от физиологического (табл. 1).

Здоровые женщ. (ранняя фолликулинов. фаза) Пациентки с С ПНЯ

лг (МЕ/л) 5,6 16,7 *

3,7 - 8,6 12,7 - 22,0

<есг (МЕ/л) 4,3 5,8

3,4 - 5,5 4,8 - 7,0

лг/фсг 1,3 2,8

Эстрадиол (пмоль/л) 273 128 **

227 - 328 103 - 150

Тестостерон (нмоль/л) 1,7 2,3 *

1,5 - 2,0 2,0 - 2,6

* - достоверное увеличение ** - достоверное снижение

Табл.1. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичника в периферической крови здоровых женщин (п=45) и пациенток с синдромом поликисгозных яичников (п=59).

Нарушена цикличность функционирования репродуктивной системы по типу олигоменореи и аменореи. Активирована гонадот-ропная функция аденогипофиза (преимущественно за счёт лютеини-зирующего гормона). Изменён характер секреции гонадотропиков -импульсы хаотичны, увеличена их частота и амплитуда. Стероидо-генная функция яичников подавлена.

Наряду с этим обнаружены и определённые отклонения в эндокринном статусе (табл. 2).

Увеличен уровень соматотропного гормона, кортизола и тестостерона. Изменён характер секреции пролактина (частые нерегулярные импульсы).

Для функционального состояния щитовидной железы хара?;тер-но увеличение доли женщин с сублиническими и клиническими фор-

мами гипотиреоза. Импульсов в секреции тиреотропного гормона за время исследования не было обнаружено.

Гормон Уровень гормона /л здоров, женщин % пациент с СПКЯ

Пролактин да 91 71

>да 9 18

<да 0 11

Гормон роста да 83 43

>да 17 37

<да 0 20

Кортивол да 85 47

>да 15 36

<да 0 17

Тестостерон да 81 43

>да 19 36

<да 0 21

дал да 97 33

>да 3 50

<да 0 17

17-а ОП да 91 33

>да 9 32

<да 0 35

Табл. 2. Распределение (%) практически здоровых женщин (п=45) и пациенток с синдромом поликистсйкых яичников (п=59) по отношению содержания в их крови некоторых белковых и стероидных гормонов к доверительному интервалу физиологической нормы.

Особый интерес представляет тот факт, что у всех пациенток с синдромом поликистозных яичников по данным электро-знце-фало-грфии (ЭЭГ) выявлены выраженные признаки дисфункции стео-

- 9 -

ловых и диэнцефзльных структур.

Таким образом, обнаруженные при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) нарушения функции репродуктивной системы (РС) наряду с полиморфными отклонениями в эндокринном статусе и характере секреции некоторых тропных гормонов, электроэнцефалографические признаки дисфункции стволовых и диэнцефальных структур свидетельствуют о нарушении гилоталамических адренер-гических механизмов регуляции эндокринной системы в целом по типу их гиперактивности.

Функциональное состояние репродуктивной системы женщин с гшгогонадотропной аменореей (ГГА), как известно, характеризуется подавлением гонадотропной функции гипофиза и угнетением стероидогенеза в гонадах (табл. 3).

Здоровые женщины Пациентки с ГГА

ЛР (МЕ/л) 5,6 2,4 **

3,7 -8,6 2,0 - 2,9

ФСГ (МЕ/л) 4,3 0,4 **

3,4 - 5,5 0,2 - 0,5

Эстрадиол (пмоль/л) 273 11 Ус*

227 - 328 6-19

Тестостерон (нмоль/л) 1,7 0,9 **

1,5 - 2,0 0,8 - 1,0

Прогестерон (нмоль/л) 1,9 0,8 **

1,6 - 2,3 0,5 - 1,3

** - достоверное уменьшение

Табл. 3. Концентрация гонадотрпинов и гормонов яичника в периферической крови у здоровых женщин (п=45) (в раннюю фолликулиновую фазу цикла) и у пациенток с гипогонадотропной формой аменореи (п=45).

У большинства (74%) обследованных пациенток с гипогона-дотропной аменореей имел место гилоталамический тип нарушений. Анализ результатов пробы с гонадолиберином у них показал наличие ответа гонадотрофов аденогипофиаа, который, однако, несколько отличался от физиологической реакции.

Гормон Уровень гормона Здоровые женщины Пациентки с ГГА

Пролактин да 91 62

>т 9 6

<да 0 09 иь

Гормон роста да 83 60

>ди 17 40

<ди 0 0

Кортизол да 85 72

>да 15 28

<да 0 0

Тестостерон да 81 65

>да 19 5

<да 0 30

ДЭА да. 97 77

>да 3 23

<да 0 0

-17-а ОП да 91. 57

>да •: 9 7

<ди 0 36

Табл.4. Распределение (%) практически здоровых

женщин (п=45) и"пациенток с гипогонадотролной формой аменореи (п=45) по отношению к доверительному интервалу физиологической нормы содержания в крови некоторых белковых и стероидных гормонов (для группы здоровье: женщин - в раннюю фолликулиноЕую фазу цикла).

- и -

Исследование характера секреции гонадотропинов при гипогонадотропной аменорее показало наличие нерегулярных низкоамплитудных импульсов. Это, наряду с результатами пробы с гонадо-либерином, указывает на выраженное угнетение гилоталамо-гипо-физарного звена репродуктивной системы.

В эндокринном статусе пациенток с гипогонадотропной аменореей выявлен ряд отклонений (табл. 4).

Снижена пролактинсекретирующая и повышена соматотропная функции аденогипофиза, снижен уровень тестостерона и 17-а ОЕ Нарушен физиологический характер секреции пролактина и СТГ -импульсы нерегулярны, частота их увеличена.

Увеличена доля пациенток с субклинической и клинической формами гипертиреова. Импульсов в секреции тиреотропного гормона за время исследования не было обнаружено.

Таким образом, особенности функционального состояния репродуктивной системы при гипогонадотропной форме аменореи, отклонения в эндокринном статусе, наряду с нарушениями физиологического ритма секреции как гонадотропных, так и ряда других тропных гормонов гипофиза говорят, гак и в случае синдрома по-ликистозных яичников, о нарушении гипоталамических адренерги-ческих механизмов регуляции эндокринной системы, однако в данном случае - по типу подавления их активности.

Современные представления о роли нейромедиаторов в механизме регуляции эндокринных функций позволили нам предпринять попытку нормализации функции репродуктивной системы с помощью препаратов центрального действия. Работа проводилась совместно с отделением физиологии и патологии репродуктивной функции женщины.

Поскольку для синдрома поликистозных яичников, как было

показано, характерна гиперреактивносгь гипоталамо-гипофизарных структур, представлялось возможным с помощью препарата ДИФЕ-ЮШ, близкого по структуре к барбитуровой кислоте и снижающего процессы возбуждения в центральной нервной системе, восстановить физиологическую форму гипоталамо-гипофизаркого сигнала и нормализовать тем самым функцию репродуктивной системы.

Длительный приём дифенина приводил к снижению массы тела у 100а больных с ожирением, падению уровня гонадотропинов, восстановлению менструального цикла у 96% пациенток через 1 -2 месяца приёма преперата, к формированию овуляторного менструального цикла у 60?; женщин через 3-4 месяца приёма препарата. Генеративная функция была восстановлена у 56% женщин через полгода - год лечения.

Исходно Через 1 месяц Через 2 месяца

лг (МЕ/л) 1,2 4,1 * 6,3 *

0,7 - 1,9 2,8 - 6,0 2,6 - 15,3

п= 18 10 6

ФПГ (МЕ/л) 0,3 4,3 * 9,4 *

0,1 - 0,7 1;*5 - 12,4 4,7 - 18,6

п= 18 10 5

Табл. 5. Динамика содержания гонадотропинов в крови у пациенток с гипогонадотропной аменореей на фоне приёма цитрамона (по 1 табл/сутки) через 1 и 2 месяца.

- 13 -

Для снятия блокады гипоталамо-гипофизарных структур при гипогонадотропнсй аменорее нам представлялось возможным использовать препарат ЦИТРАМОН, содержащий кофеин и фенацетин, с целью стимуляции адренергических структур.

На фоне приёма препарата наблюдалось нарастание гонадот-ропной активности аденогипофиза (табл. 5). При этом прослеживается четкая зависимость степени восстановления гонадотропкой секреции от длительности приёма препарата.

Тяжесть патологии не позволяет получить самостоятельного восстановление генеративной функции в данном случае. Однако, длительный приём ЦИТРАМОНА почти в 2 раза повысил эффективность последующих циклов индукции овуляции у этих пациенток (табл. 6).

Гипогонадотропная аменорея Эффективность индукции овуляции (% фертильных циклов)

Без коррекции 28

ЦИТРАМОН 1 табл. /сутки 51

Табл. 6. Влияние цитрамона на эффективность индукции овуляции у пациенток с гипогонадотропной аменореей.

Подемонстрированная эффективность применения препаратов ДИФЕНИН и ЦИТРАМОН подтверждает высказанное Еыше положения о нарушении общих центральных механизмов регуляции эндокринной системы в целом при синдроме поликистоаных яичников и гипогонадотропной аменорее.

Функциональное состояние репродуктивной системы при одной из тяжёлых форм ее патологии - гипергонадотролой аменорее характеризуется высоким уровнем гонадотропмнов в крови на фоне практически полностью заблокированной стероидогенной актив-

ности "истощённых" или "резистентных" яичников (табл. 7).

Здоровые женщины (п=45) Пациентки (11=15)

лг (МЕ/л) 5,6 72,6 *

3,7 - 8,6 48,6 - 108,5

'КГ (МЕ/л) 4,3 71,9 *

3,4-5,5 53,1 - 97,5

Эстрадная (пмоль/л) 273 36 **

227 - 328 12 - 107

Тестостерон (нмоль/л) 1,7 •1,4

1,5 - 2,0 1,2 - 1,6

л - достоверное увеличение ■** - достоверное снижение

Табл. 7. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичника в периферической крови у здоровых женщин (в раннюю фолликулиноЕую фазу цикла) и у пациенток с гипергонадотропной формой аменореи.

Секреция гонадотропиков сохраняет импульсный характер, однако, импульсы хаотичны, имеют высокую частоту и амплитуду.

В эндокринном статусе пациенток с этой формой патологии не было зафиксировано выраженных отклонений за исключением снижения уровня пролактина в крови и увеличения доли пациенток с субклиничекой формой гипотиреоза. Зто может быть связано с низкой функциональной активностью гонад (табл. 8).

Таким образом, источник патологически повышенной гонадот-ропной секреции лежит, в данном случае, на периферии репродуктивной систегиы - в яичниках, что. вынуждает гипоталамо-гипофи-заркый её отдел функционировать с повышенной активностью, аналогично состоянию репродуктивной системы женщин в постклимактерическом периоде.

Гормон Уровень гормона Здоровые женщины (п=45) Пациентки (п=15)

Пролактин ДИ 91 70

>ди 9 10

<да 0 20

Гормон роста ДИ 83 95

>ди 17 4

<да 0 0

Кортизол ДИ 85 51

>ди 15 45

<ди 0 4

Тестостерон ДИ 81 83

>ди 19 17

<да О 0

ДЭА да 97 89

>ди 3 11

<ди 0 0

17-а ОП да 91 100

>да 9 ! О

<да'. 0 | О

Табл. 8. Распределение (X) практически здоровых женщин и пациенток с гипергонадотропной формой аменореи по отношению к доверительному интервалу физиологической нормы содержания в крови некоторых белковых и стероидных гормонов (для группы здоровых женщин - в раннюю фолликулиновую фазу цикла).

Приведённые Еыше факты указывают на изолированность нарушения репродуктивной системьГпри гипергонадотропной форме аменореи. Повышение гонадотропной активности не отражается на функциональном состоянии центров регуляции других эндокринных

функций.

Интактность центральных механизмов регуляции эндокринной системы в целом при данной патологии подтверждается отсутствием эффекта применения препарата Диф«кин в течение длительного Бремени у пациенток с этой Формой патологии.

Особый интерес представляло изучение состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса женщин с абсолютны«« трубный бесплодием.

В результате проведенного исследования неожиданно было обнаружено, что у этих женщин имеют место определённые отклонения в функциональном состоянии репродуктивной системы (табл. 9).

Пониженное содержание прогестерона в середине лютеиноЕой фазы и тестостерона - на протяжение всего менструального цикла указывают на определённое снижение стероидогенной активности яичников.

Это подтверждается клиническими данными о неполноценности лютеиноЕой фазы у этого контингента женщин, проявляющейся в её укорочении в среднем до 9 дней вместо 14 - у здоровых.

Гонадотропная функция аденогипофиза при абсолютном трубном бесплодии оказалась практически неизменённой. Зто подтверждается денными анализа характера секреции гонадотропинов у пациенток этой группы - импульсная секреция гонадотропинов были обнаружены у-всех 5 обследованных.

Фага менструального цикла

Группа' обследован. Гормон Ранняя фолли-кулиновая ПериоЕуяторн. перод Середина лютеикоЕой

1 (п=45) ЛГ МЕ/л 5,6 25,3 5,7

3,7-8,6 15,7 - 44,0 4,0 - 8,2

2 (п=67) 6,8 15,9 5,0

6,0 - 7,7 12,3 - 20,5 3,5 - 7,1

1 (п=45) <1СГ МЕ/л 4,3 7,4 2,9

3,4 - 5,5 4,9 - 11,3 2,1 - 3,9

2 (п=67) 4,2 5,2 1,5 *

3,7 - 4,7 4,4 - 6,2 1,0 - 2,3

1 (П=45) Эстра- диол пмоль л 273 703 518

227 - 328 580 - 851 457 - 588

2 (П=67) 260 475 А 476

229 - 295 387 - 584 416 - 543

1 (П=45) Тестостерон нмоль 1,7 2,0 1,8

1,5 - 2,0 1,8 - 2,3 1,6 - 2,0

2 (п=67) 1,2 * 1,3 * 1,4 *

л 1,0 - 1,3 1,2 - 1,5 1,2 - 1,5

1 (п=45) Прогестерон нмоль 1,9 2,9 34,5

1,6 - 2,3 2,1 - 4,1 26,5 - 44,8

2 (п=67) 0,4 3,6 12,3 *

л 0,1 - 1,8 2,3 - 5,5 9,8 - 15,4

Табл. 9. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичника в периферической крови вдорозых женщин (группа 1, п=45) и пациенток с абсолютным трубным бесплодием (группа 2, п=67) в динамике менструального цикла.

В эндокринном статусе пациенток э:.'Ой группы выявлен ряд отклонений (табл. 10).

Гормон Саза мекстр. цикла Уровень гормона /з здоров, женщин пациент с АТБ

Пролактин Р А Н н я я да 91 69

>да 9 31

Гормон роста да 83 62

>ди 17 38

Кортизол ф О л л и к У л и н 0 в А я да 85 75

>да 15 20

<да 0 5

Тестостерон да 81 89

>да 19 6

<да 0 5

ДЗА да 97 46

>да 3 54

да 91 93

17-а 0П >да 9 7

Середина лкяеино-вой да 82 39

<да 18 58

>да О 3

, Табл. 10. Распределение' (%) практически здоровых женщин (п=45) и пациенток с абсолютным трубным бесплодием (п=Б7) по отношению к доверительному интервалу содержания в их крови некоторых белковых и стероидных гормонов.

Повышенное содержание СТГ и пролактина в крови сопровождается нарушением физиологической динамики измененения уровня указанных тропных гормоноз на протяжение менструального цикла, которая наблюдается у здоровых женщин. Изменён характер секреции соматотропного гормона и пролактина.

Повышенный урогень кортизола и снижение содержания в

крови его предшественника - 17-а гидроксипрогеетерона может указывать на активацию функции коры надпочечников. Это нашло своё отражение в том, что при дополнительном обследовании 10 пациенток с абсолютным трубным бесплодием, у 3-х из них выявлена скрытая форма адреногениталького синдрома (АТС), а у 2 -гиперплазия коры надпочечников.

В группе женщин с абсолютным трубным бесплодием увеличена доля пациенток с клинической и субклинической формами гипотиреоза. Импульсоз в секреции тиреотропного гормона за врэмя исследования не было обнаружено.

Приведенные данные о полиморфизме эндокринопатий при относительной сохранности функции репродуктивной системы у женщин с ATS позволяют предположить периферическое неблагоприятное действие различных эндокринных факторов.

Возможно, что нарушения в эндокринной системе этих жен дин оказывают влияние на физиологическое течения процессов фолта-кулогенеза, овуляции, имплантации и раннего эмбриогенеза, что могло явиться одной из причин возникновения внематочных беременностей в прошлом и сказываться на эффективности циклов стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЗКО и ГО).

Подтверждением Еыскаэанного положение является увеличение процента фертильных циклов у женщин с абсолютным трубным бесплодием на фоке предварительной коррекции ведущих эндокринопатий (табл. 11).

Подводя итог, можно сказать, что полученные в работе данные свидетельствуют о возможности нарушения функции репродуктивной системы, как вследствие нарушения . общих центральных механизмов регуляции эндокринной системы в целом, так и периферического влияния ряда эндокринопатий.

Программа ЗКО и ПЭ Эффективность индукции овуляции (% фертильных циклов)

Без коррекции 21

Коррекция Дексаметааоном 0,125 мг/сутки 27

0,25 и 0,375 мг /сут 48

Коррекция Парлоделом 1,25-2,5 мг /сутки 50

Табл. 11. Влияние медикаментозной коррекции на эффективность индукции ОЕуляции у пациенток с абсолютным трубным бесплодием в программе ЗКО и ПЭ.

С этих позиций открываются принципиально ноеью пути пато-гентически обоснованной терапии ряда форм женского бесплодия, заключающееся как е нормализации функции центральных механизмов регуляции эндокринной системы в целом, так и в направленной коррекции нарушений эндокринного статуса женщин.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме поликистозных яичников имеет место нарушение цикличности функционирования репродуктивной системы, активация гонадотропной функции аденогипофиза (преимущественно за счёт ЛГ), изменение характера секреции гонадотропинов (импульсы нерегулярны, увеличены их частота и амплитуда), подавление стероидогенной функции яичников.

2. При синдроме поликистозных яичников обнаружены: повышена уровеня в крови С'ГГ в 37Х случаев, тестостерона - е 36%, и шртизола - в ЗбХ, нарушение физиологического характера сек-рецчи пролактина (частые нерегулярные импульсы), увеличение долч пациенток с субклинической и клинической формами гипотиреоза, электроэнцефалографические признаки дисфункции стеоло-

- 21 -

вых и диэнцефальных структур.

3. Гипогонадотропная аменорея характеризуется подавлением гокадотропной функции аденогипофиза, изменением характера секреции гонадотропинов (частые нерегулярные низкоамплитудные импульсы) , подавлением стероидогенеза в яичниках.

4. У пациенток с гипогонадотропной аменореей снижен уровень в крови пролактина у. 32% женщин, тестостерона - у 30%, 17-а гидроксипрогестерона - у 36%, и повышен уровень СТГ - у 40%; нарушен физиологический характер секреции пролактина и СТГ, увеличена доля женщин с субклинической и клинической фермами гипертиреоза.

5. Гипергонадогропная форма аменореи характеризуется высоким уровнем гонадотропинов в крови, импульсы секреции которых нерегулярны, имеют высокую частоту и амплитуду, на фоне практически полной блокады стероидогенеза в яичниках.

6. В эндокринном статусе пациенток с гшергонадотропной формой аменореи выраженных изменений не обнаружено.

7. При абсолютном трубном бесплодии снижена стероидоген-ная активность яичников, гонадотропная функция аденогипофиза практически не изменена.

8. У женщин с абсолютным трубным бесплодием обнаружено повышенное содержание в крови СТГ у 38%, и пролактина - у 31%, на фоне нарушения физиологического характера секреции этих троппых гормонов; увеличен уровень кортизола у 20% женщин и снижено содержание 17-а гидроксипрогестерона у 58%, увеличена доля женщин с субклинической и клинической формами гипотиреоза.

9. Направленная коррекция субклинических и клинических эндокринопатий при абсолютном трубном бесплодии и применение

препаратов центрального действия у пациенток с синдромом поликистозных яичников и гипогонадотропной аменореей привело к восстановлению генеративной функции у половины пациенток с синдромом поликистозных яичников и значительно повысило эффективность циклов индукции овуляции при гипогонадотропной аменорее и стимуляции суперОЕуляции в прграмме экстракорпорального оплодотворения.

Практические рекомендации.

1. Обследование пациенток с различными формами патологии репродуктивной системы должно включать в себя оценку функционального состояния репродуктивной системы и их эндокринного статуса.

2. В случае выявления признаков нарушения общих центральных механизмов регуляции эндокринной системы в целом рекомендуется направленная патогенетически обоснованная терапия препаратами центрального действия.

3. При сохранности центральных механизмов регуляции эндокринной системы и выявлении эндокринопатий рекомендуется направленное их лечение.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Возможность лечения синдрома поликистозных яичников (С1ШЯ) с помощью препаратов, действующих на нейромедиаторные механизмы ЦНС. (Печати.) Материалы 9-й Республиканской научно - практической конференции. Таллин, 1990 г. Щедрина Р. Е, Наэаренко Т. А., Фанченко Е Д. , Сотникова Е. И. , Дуринян Э. Р.

2. Особенности эндокринного статуса женщин с некоторыми нарушениями репродуктивной системы. (Печати.) .Тезисы Международного Симпозиума эндокринологов. Таллин, 1990 г. Щедрина Р. Е , Наэаренко Т. А. , Яворовская К А. , Фанченко Е Д. ,

- 23 -

Леонов Б. В. , Соткикова Е. И. , Колодько В. Г.

3. Особенности гонадотропной функции гипофиза у пациенток с гипогонадотропной аменореей на фоне стимуляции овуляции человеческими менопауэальными гонадотропинаш. (Печати.) В печати. Щедрина Р. Н. , Наэаренко Т. А. , Муллабаева С. М. , Фанченко Н. Д. , Сотникова Е. И. , Колодько 3. Г.

4. Особенности функционального состояния репродуктивной системы пациенток с гипогонадотропной формой аменореи при использовании различных схем индукции овуляции человеческими менопаузальными гонадотропинаш / Р. Н. Щедрина, Т. А. Назаренко, В. Г.Колодько, С.М. Муллабаева // Акуш. и гин. (в печати).

5. Декапептил - депо и эндокринный статус женщин: . к механизму действия на репродуктивную систему. (Печати.) Агонисты гонадолиберина в репродуктивной медицине. Москва, 1994 г. Щедрина Р. К , Леонов Б. В. , ЯвороЕская К. А. , Финогекова Е. Я.