Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности функционального состояния печени у больных острым лейкозом и естественное ингибирование активности сывороточных иммуноглобулинов класса М

На правах рукописи

004613231

ЧЕРНОУСОВА ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ И ЕСТЕСТВЕННОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ АКТИВНОСТИ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ КЛАССА М

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Воронеж - 2010

к

004613231

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Родосская Нонна Кирилловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Булычева Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Зуйкова Анна Александровпа

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «30» ноября 2010 года в 10 22 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В.Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время острые лейкозы остаются самыми тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеванием среди гемобластозов [Моисеев С.И., 1998; Савченко и др., 2004; Волкова М.А. и др., 2007; Паровичникова Е.Н. и др., 2009; Silverman L.B. et al., 1997; Egeter О., 1998; Zubercova О. et al, 1998].

Успехи последних двух десятилетий а терапии острых лейкозов связаны с введением высокоагрессивной программной полихимиотерапии (ПХТ). Современные программы химиотерапии позволяют достичь полных ремиссий у 58,8 % больных острым нелимфобластным лейкозом и не менее 70 % острым лимфобластным лейкозом. Число первично резистентных форм достаточно велико и по данным разных авторов колеблется от 10 до 40 % [Османов Д.Ш., 1983; Савченко В.Г., 2005; Паровичникова Е.Н. и др., 2009]. Интенсификация современных протоколов ведения больных острыми лейкозами позволяет добиться значительных результатов, но сопряжена с осложнениями, ограничивающими проведение полноценной химиотерапии, ухудшающими качество жизни, а в некоторых случаях приводящими к летальному исходу [Моисеев С.И., 1998; А.П. Саркисян и др., 2001; Gokbuget N. et al., 2008]. Данное обстоятельство требует проведения тщательного мониторинга и терапии этих осложнений, как в период манифестации заболевания, так и в последующем.

За последние 20 лет проведена оценка около 50 потенциальных клинических и биологических исходных прогностически неблагоприятных факторов, позволяющих определить вероятность достижения ремиссии, ее продолжительность и исход заболевания [Козинец Г.М. и др., 1998; Gerhartz Н. et al., 1990; Silverman L.B. et al., 1997]. Однако иммунной системе, как одной из главных контролирующих и адаптационных систем организма в исследованиях патогенетических механизмов развития и прогнозирования эффективности терапии острого лейкоза уделяется не достаточное внимание.

Среди регуляторных механизмов функционирования иммунной системы важное место занимает явление ингибирования активности сывороточных иммуноглобулинов класса М (Ig М), открытое в 1969 году Н.В. Журавлевой и М.В. Земсковым [Журавлева Н.В. и др., 1969]. Многочисленные исследования естественной ингибирующей активности (ЕИА) сыворотки крови в клинической и лабораторной практике показали достаточную информативность, воспроизводимость результатов и высокую эффективность этого показателя для диагностики развития вторичного иммунодефицита и прогнозирования течения различных заболеваний: вирусного гепатита, хронического бронхита, бронхиальной астмы, бруцеллеза, пародонтита, гломерулонефрита, инфаркта миокарда и т.д. [Провоторов В.М. и др., 1985; Рычнев В.Е. и др., 1985; Ступницкий А.А. и др., 1985; Миталев В.И. и др., 1993; Чесноков П.Е. и др., 1993; Болотских В.И., 1998; Левых Т.Е., 2006]. В то же время существуют лишь единичные сообщения об изучении вклада ЕИА сыворотки крови в патогенез опухолевых заболеваний [Белопасов В.В. и др., 1993].

Свои функции иммунная система выполняет в тесном взаимодействии с другими органами и системами. Особый интерес у больных острым лейкозом

представляют взаимоотношения иммунной системы и печени. Иммунологические реакции могут осложнять и существенным образом изменять течение и исход гепатитов [Буеверов А.О., 2003; Ивашкин В.Т., 2009; O'Brien et al., 1986; Peters M. et al., 1991]. Функциональная блокировка печени, обусловленная лейкозной инфильтрацией, нарушением кровоснабжения, инфицированием вирусными гепатитами и цитостатической терапией возникающая на фоне иммунодепрессии и эндотоксемии не позволяют проводить ПХТ в полном объеме, что ведет к снижению эффективности лечения [Литвинов А.В., 2000; Осипова Е.Ю., 2000; Журавлева Л.А., 2004; Гармаева Т.Ц. и др., 2006; Lindros K.D. et al., 1997].

Важным фактором нарушения гомеостаза является эндогенная интоксикация, которая обусловлена накоплением в крови биологически активных компонентов в результате катаболических процессов при снижении уровня детоксикации, в том числе и печенью. Универсальным маркером эндогенной интоксикации являются средние молекулы (МСМ), которые являются триггерами ряда системных патологических реакций, в том число синдрома вторичного иммунодефицита, оказывая подавляющее действие, как на клеточный, так и гуморальный иммунитет [Малахова М.Я., 2000; Мягкова ИИ, 2000]. В ряде клинических работ подтверждена роль эндогенной интоксикации в снижении эффективности терапии ряда заболеваний, в том числе и острого лейкоза [Рухляда Н.В. и др., 1996; Сидельникова В.И. и др., 1998; Бессмельцев С.С. и др., 2000; Саркисян А.П. и др., 2001].

В доступной нам литературе не обнаружено сведений, касающихся изучения у больных острым лейкозом вторичного иммунодефицита, возникающего при появлении в сыворотке крови ЕИА, его связи с нарушением функции печени. Между тем, изучение влияния естественной ингибирующей активности сыворотки крови, как одного из контролирующих факторов иммунитета, на развитие патологии печени имеет важное теоретическое и практическое значение для прогнозирования развития опухолевого процесса.

Недостаточная проработанность выше перечисленных проблем позволила нам сформулировать цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Исследовать особенности функционального состояния печени больных острым лейкозом в зависимости от наличия естественной ингибирующей активности сыворотки крови в отношении иммуноглобулинов класса М и эндогенной интоксикации.

Задачи исследования.

1. Определить характер нарушения функции печени у больных острым лейкозом и ее взаимосвязь с естественной ингибирующей активностью сыворотки крови.

2. Выявить взаимосвязь содержания в крови IL-2, IL-4 и естественной ингибирующей активности сыворотки крови у больных острым лейкозом.

3. Исследовать уровень эндогенной интоксикации у больных острым лейкозом до и после начала лечения в зависимости от уровня естественной ингибирующей активности сыворотки крови и эффективности терапии.

4. Проанализировать состояние перекисного окисления липидов и концентрацию общих сульфгидрильных групп у больных острым лейкозом в

зависимости от наличия и выраженности естественной ингибирующей активности сыворотки крови.

5. Исследовать значение определения естественной ингибирующей активности сыворотки крови у больных острым лейкозом для прогнозирования эффективности химиотерапии.

6. Изучить влияние естественной ингибирующей активности сыворотки крови на общую выживаемость больных острым лейкозом.

Научная новизна. У больных острым лейкозом впервые проведена диагностика вторичного иммунодефицитного состояния, связанного с естественной ингибирующей активностью сыворотки крови по отношению к ^ М антителам.

Сформулирована клинико-лабораторная характеристика гепатитов у больных острым лейкозом в зависимости от уровня естественной ингибирующей активности сыворотки крови.

Выявлена зависимость содержания 1Ь-2 и 1Ь-4 от выраженности естественной ингибирующей активности сыворотки крови больных острым лейкозом.

Впервые показано значение определения естественной ингибирующей активности сыворотки крови для прогнозирования развития инфекционных осложнений в постцитостатический период и продолжительности жизни больных острым лейкозом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У 58,3 % больных острым лейкозом, резистентных к терапии, диагностировано вторичное иммунодефицитное состояние, вызванное наличием естественной ингибирующей активности сыворотки крови по отношению к М антителам.

2. Активация цитолиза, холестаза, синдрома мезенхимального воспаления, нарушение белково-синтетической функции печени достоверно более выражены у больных острым лейкозом, сыворотка которых обладала ингибирующей активностью в отношении ^ М.

3. Присутствие естественной ингибирующей активности сыворотки крови ведет к развитию инфекционных осложнений и снижению выживаемости больных острым лейкозом.

Практическая значимость. Дня клинической практики важно то, что, в условиях функционирования естественной ингибирующей активности сыворотки крови, изменения клинико-лабораторных показателей функции печени являются одним из маркеров неблагоприятного исхода заболевания.

Результаты наших исследований позволяют на основании определения естественной ингибирующей активности сыворотки крови у больных острым лейкозом прогнозировать эффективность полихимиотерапии и развитие инфекционных осложнений в постцитостатическом периоде. Присутствие естественной ингибирующей активности сыворотки крови ведет к развитию резистентных к полихимиотерапии форм острого лейкоза.

Комплексное обследование больных острым лейкозом с учетом динамики 1Ь-2, 1Ь-4, иммунолобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), реакций свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации существенно дополняет данный метод и повышает его информативность.

Выявление нарушения функции печени у больных острым лейкозом, на фоне иммуносупрессии, вызванной естественной ингибирующей активностью сыворотки крови позволит разрабатывать новые методологические подходы к проведению химиотерапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику иммунологической лаборатории и гематологического отделения ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1.

По материалам работы получен патент на изобретение: "Способ прогнозирования рецидивов у больных острым лейкозом" №2319151,2008 г. (соавтор Н.К. Родосская).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы восстановительной медицины" (Воронеж, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной академией им. H.H. Бурденко и Курским Государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), 5 Национальной научно-практической конференции "Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека" (Смоленск, 2007), 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации" (Тюмень, 2009), первом годовом международном конгрессе по антителам (Пекин, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, включает обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 14 рисунками. Список цитируемой литературы включает 270 работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены данные обследования 87 больных острым лейкозом, находившихся на лечении в гематологическом отделении ОКБ №1 г. Воронежа в период с 2005 по 2008 год. Диагноз острый лейкоз поставлен на основании результатов исследования периферической крови и цитологического исследования мазков костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Вариант заболевания определяли с помощью морфологических и цитохимических методов.

Распределение исследуемых по полу: мужчины - 40 (49,4 %), женщины - 47 (50,6 %). Медиана возраста больных на момент обследования составила 42,5 года.

Всем больным в зависимости от варианта заболевания проводились стандартные курсы полихимиотерапии в адекватных дозах в соответствии с вариантом заболевания и соблюдением межкурсовых промежутков.

У больных с количеством бластных клеток в костном мозге менее 5 % при нормальном соотношении других ростков кроветворения, количеством гранулоцитов в периферической крови не менее 1,0 х 109/л, тромбоцитов не менее 100 х 109/л и отсутствием экстамедулярных очагов лейкозного кроветворения констатировалась

полная ремиссия. Отсутствие ремиссии после первого курса индукционной терапии или ранний рецидив в течение года с момента достижения первой ремиссии считали первично резистентной формой острого лейкоза.

По результатам проведенного лечения все больные были разделены на две группы: I группа (S) - чувствительные (п = 39 человек [44,8]), у которых после первого курса индукционной терапии получена стойкая ремиссия, сохраняющаяся более года. II группа (R) - резистентные (48 человек [55,2%]) к проводимой ПХТ пациенты. Резистентными к проводимой стандартной ПХТ считали больных, у которых после первого курса индукционной терапии не получена ремиссия - 36 человек (75%), а так же больных с ранними рецидивами заболевания - 12 человек (25%). Эффект терапии оценивался после индукционного курса при остром нелимфобластном лейкозе и после первой фазы индукции при остром лимфобластном лейкозе.

Исследования проводились до начала ПХТ и через 7-10 дней после окончания курса индукционной терапии при остром нелимфобластном лейкозе или после первой фазы индукции при остром лимфобластном лейкозе. Для выполнения поставленных задач проведены следующие специальные методы исследования:

Исследование естественной ингнбнрующей активности сыворотки крови проводили с помощью постановки реакции ингибирования агглютинации (РИА) Ig М антител методом Н.В. Журавлевой (1970). Принцип метода основан на определении агглютинирующих свойств тест-сыворотки (гемагглютинирующей сыворотки) с заранее известными титрами после ее контакта с сыворотками исследуемых больных. При оценке результатов реакции также учитывают суммарный титр, который представляет собой сумму показателей интенсивности реакции агглютинации во всех разведениях данной тест-сыворотки. Результаты реакции выражали индексом ингибирования (ИИ), определяемого как отношение суммарного титра контрольной смеси тест-сызоротки с физиологическим раствором, к суммарному титру смеси тест-сыворотки с сывороткой больного. Положительной РИА считали при ИИ>1,1.

Определение количества холестерина в сыворотке крови производили ферментативно-колориметрическим методом. Концентрацию

аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП),

лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови определяли с помощью кинетического УФ теста. Билирубин сыворотки крови определяли по диазореакции в присутствии акселератора по методу Л. Иендрашкина, и др. (1938). Определение фибриногена осуществляли весовым методом по Р.А. Рутберг (1961). Определение уровня IL-2 в сыворотке крови проводили с помощью тест-набора ООО "Протеиновый контур" (г. С.-Петербург). У 22 больных определяли уровень IL -4 с помощью тест-системы IL-4-ИФА-БЕСТ (г. Новосибирск). Количество общих сульфгидрильных групп (SH-групп) в цельной крови определяли спектрофотометрически методом Х.М. Рубинной и Л.А. Романчук (1961). Определение иммуноглобулинов классов А, М, G (Ig А, М, G) осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini (1971). Определение ЦИК производили методом преципитации по Haskova (1987). Определение фракций белков производили методом электрофореза на бумаге [Дэвени Т., 1976]. Оценка

состояние реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) включала в себя определение малонового диальдегида (МДА) [Стальная ИД, 1977], гидроперекисей (ГПЛ) [Гаврилова В.Г., 1983], диеновых конъюгатов (ДК) [Стальная И.Д., 1977]. МСМ определяли спектрофотометричиским методом [Габриэлян Н.И. и др., 1984].

Всем больным проводились стандартные исследования: подсчет миелограммы, общий анализ мочи; анализы крови на группу, резус-фактор, RW, ВИЧ, антитела к антигенам гепатитов В и С, ультразвуковое исследование (УЗИ) исследование печени и селезенки. Полученные данные сравнивались с результатами исследований, проведенными у 30 доноров в возрасте от 19 до 66 года (42,5 (33,5-51,5) года).

Исследовалось наличие клинических признаков инфекционных осложнений после проведения терапии. Доказательством инфекционного процесса, согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний являлось развитие в постцитостатическом периоде на фоне миелотоксического агранулоцитоза (число леикоцитов менее 1 х 109/л или число нейтрофилов менее 0,5 х 109/л) повышения температуры выше 38°С, сохраняющееся в течение 2 часов и не связанное с введением компонентов крови.

С целью определения общей выживаемости больные наблюдались на всех этапах заболевания - от момента установления диагноза до исхода заболевания.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи методов вариационной статистики. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel версии 7,0. Для обработки данных исследуемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft, версия 6.0).

Нормальность распределения показателей оценивали с помощью критерия Колмогорова. Так как распределение исследуемых показателей не является нормальным, использовались методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (25-й и 75-й процентили) (МетьгМетах). Сравнение количественных переменных независимых выборок производилось с помощью критерия Манна - Уитни (Zj). Сравнение количественных переменных зависимых совокупностей производилось с помощью критерия знаковых рангов Вилкоксона (Z№). Сравнение относительных показателей в независимых совокупностях производилось с помощью критерия Корреляционная связь между переменными определялась путем расчета коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена (R). Многомерный статистический анализ в исследовании проведен с помощью метода «Анализ выживаемости», в рамках которого использовался метод оценки функции выживания Каплана и Мейера. Для сравнения выживаемости в группах использовался логарифмический ранговый критерий. При всех расчетах статистически значимым считался уровень /><0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение ЕИА у больных острым лейкозом до начала лечения показали, что сыворотка крови у 34,5 % (п=30) пациентов обладала ингибирующей активностью в отношении Ig М, т.е. имела положительную РИА (ИИ>1,1). Из них только у 2 человек получена длительная клинико-тематологическая ремиссия. Однако уже после первого индукционного курса ПХТ РИА у этих пациентов стала отрицательной. У остальных 28 исследуемых констатирована резистентная форма острого лейкоза.

доноры чувствительные резистеные с ИИ<1,1 резистентные с ИИ£1,1

□ ИИ до ПХТ ■ ИИ после ПХТ К БН-группы до ПХТ О БН-группы после ПХТ

Рис I. Динамика показателей ИИ и 8Н-групп сыворотки крови больных острым лейкозом до и после ПХТ.

Т.о. в группе резистентных к химиотерапии больных после постановки РИА сыворотки крови было выделено две подгруппы в зависимости от уровня ИИ: Яр-ИИ которых был <1.1 (п = 20 человек (58.3 %)); и Я2 - с ИИ > 1.1 (п = 28 человек (41,7 %)) {таб.1). После курса стандартной ПХТ сыворотка крови сохраняла ингибируюшую активность в 78 % случаев, т.е. в 23 из 28 случаев (х">0,05).

Таблица 1

Значение ИИ и 8Н-групп у больных острым лейкозом (Ме (Мет„-Метах)

показатели группы

Б я. Я2 доноры

ИИ до лечения 0^9 (0,86-0,92)4 037 (035-0,91)4 1,25 037 (035ОД

после лечения 0,94 (037-1,0Х 038 (036-0,9) 1Д* (1,1-1,29)

8Н (мМоль/л) до лечения 0,03 (0,03-0,04)4 0,03 (0,03-0,04)" 0,04 (0,04-0,06)ш 0,03 (0,03-0,04)

после лечения 0,03 (0,02-0,03) 0,03 (0,03-0,03) 0,04* (0,03-0,04)

р < 0,05 по сравнению с: 1 -донорами; 2 - группой 8; 3 - группой Я]; 4 - группой Я?; *- р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

Т.е. миелосупрессивная терапия не влияла на ЕИА сыворотки крови. Сыворотка крови здоровых доноров не обладала ингибирующей активностью.

ЕИА сыворотки крови, как проявление тиолового обмена, тесно связана с динамикой содержания активных БН-групп крови, поэтому их количество положительно коррелировало с ИИ во всех исследуемых группах. Коэффициент [ корреляции между ИИ и БН-группами у пациентов группы 8 составил г = +0,77, в

группе R] - г = +0,73, в группе R2 - г = +0,8 (р<0,001). Концентрация SH-rpynn пациентов с отрицательной РИА, как чувствительных (группа S), так и резистентных к химиотерапии (группа Ri), не отличалась от показателей доноров. Вместе с тем у резистентных к лечению больных с ИИ>1,1 (группа R2) содержание SH-групп было больше, чем в других группах пациентов. ПХТ способствовала достоверному снижению общих SH-групп, но у больных, резистентных к лечению с положительной РИА (группа R2) концентрация SH-групп по прежнему оставалась выше, чем у других пациентов (р<0,05). Одной из возможных причин повышения количества общих сульфгидрильных групп у больных острым лейкозом, сыворотка которых обладала ингибирующей активностью в отношении Ig М, является повышение содержания активные SH-групп цистеина, входящими в состав ЕИА сыворотки крови [Журавлева Н.В. и др., 1984].

При исследовании функционального состояния печени у пациентов с острым лейкозом обнаружен выраженный цитолитический и холестатический синдром, а так же снижение белково-синтетической функции, причем на фоне цитостатической терапии происходили прогрессивное повышение уровня AJIT и ЩФ, и снижение содержание белка, альбумина и холестерина (таб. 2).

В группах больных с отрицательной РИА (группы S и Ri) выявлено увеличение уровня трансаминаз и ЛДГ, а так же снижение белка и альбумина.

Отличительной чертой пациентов с положительной РИА (группа R2) были грубые изменения функции печени, проявляющиеся выраженной печеночно-клеточной недостаточностью (снижение белка, альбумина, фибриногена, холестерина), синдром цитолиза (повышение АЛТ, ACT и ЛДГ) и холестаза (повышение билирубина, ЩФ, ГГТП).

После ПХТ во всех исследуемых группах пациентов прогрессировала печеночно-клеточная недостаточность со снижением общего белка, альбумина, фибриногена, холестерина. У химиорезистентных пациентов зафиксировано усиление синдромов цитолиза (за счет повышения АЛТ на 11 %) и холестаза (за счет повышения ЩФ на 19 %).

Анализ коррелятивных связей выявил обратную зависимость уровня альбумина от АЛТ в группах резистентных к терапии пациентов: г= -0,55 в группе Rb г= -0,73 в группе R2; а так же билирубина от ИЛ-4: г= -0,6 в группе Rb г= -0,73 в группе R2 (р<0,001).

Печень и селезенка активно вовлекаются в патологический процесс при лейкозах. По данным УЗИ печени исходная гепатомегалия наблюдалась у 69 % больных острым лейкозом. У больных с острым лимфобластным лейкозом размеры увеличения печени были достоверно выше, чем у больных с острым нелимфобластным лейкозом (увеличение по сравнению с донорами на 2,8 см и 1,4 см соответственно). Различия выявлены и в группах пациентов с различным ИИ. Так у пациентов группы Ri увеличение печени по сравнению с нормой составило 2,05 см, а в группе R2 - 3,15 см (р<0,001). Спленомегалия наблюдалась гораздо реже (у 36 % исследуемых).

Т.о. выраженные изменения биохимических показателей печени при отсутствии вирусного поражения в период манифестации заболевания, могут свидетельствовать о ее лейкемической инфильтрации или о патологии предшествующей началу острого лейкоза. Наиболее выраженные изменения,

Таблица 2

Биохимический профиль больных острым лейкозом (Ме (Ме^^-Ме^)

показатели группы

S Ri R2 доноры

общий белок, г/л до лечения 68.0 (64,5-720) 67.0(643-725)i'4 63,0(603-66.5)'^ 74,0 (71,0-77,0)

после лечения 63.0(615-66,5)* 60,0(593-62,0)* 60,0 (58,0-62,0) *

альбумин. mMVh до лечения 0.55 (052-059)1'4 0р5 (0.51-058)1'4 0,48 (0,44-051 )ш 0,61 (038-0,64)

после лечения 0,46 (0,43-0.5) * 039(035-0,45)* 0.39 (03W),45)*

ACT, нМ/(с-л) до лечения 88.0 (73,5-1275)'4 1093 (713-125,0)' 101,0 (785-1043)1Д 58,0 (49,0-69.0)

после лечения 88,0(64.0-102,0) 94,0(86,5-1323)* 99,0(873-142,8)

АЛТ, нМ/(сл) до лечения 135,0 (1043-1825)1,4 124,0 (1013-185.8)1'4 174,0 (1335-227,0)1-23 74,0 (69,0-86,0)

послелечения 132,0 (113,0-179,5) 156,5 (136,8-2053)* 193,0 (1523-240,0)

билирубин, мМ/л до лечения 14,0 (11,0-16,0)1-4 143 (И,8-16,0)1 163 (15,0-19,0)и 11,0 (9,0-14,0)

после лечения 14,0(12,0-18,0) 15,0(14,0-19,8)* 15,0(14,-20,0)

холестерин, мМ/л до лечения 3,6(2,84,1) 3.5(2,743) 3,4(2,9-3,9)' 3,7 (334,1)

после лечения 33(2,9-3,8) 2,9(2,7-3,1)* 3,0(2,8-3,4)*

фибриноген. ГЙ1 до лечения 3,0 (25-35)4 2,4 (2,0-3,0)1'4 2,0(13-23)'^ 3,0 (23-33)

после лечения 2,8 (15-3,4) 2,1 (1,8-2,7)* 2,0(1,4-2,6)

ддг, нМ/(с-л) до лечения 4213 (301,0-807,8)w 376.0 (240,0-607,0)1,4 762,5 (400,0-1220,8)1ЯЗ 65,0 (52,0-88,8)

после лечения 341,0 (227.0-457,0)* 522,0 (472.0-1576,0)* 692,0 (472,0-1469,0)*

ЩФ, ел/л до лечения 59,0 (49,0-68,0)4 65,5(55,0-813)' 753(533-1003)1;г 55,0 (49,0-66,0)

после лечения 63,5(543-76,8) 81,0(623-108,0)* 89.0(72,0-1163)*

ГТТП, ед/л до лечения 12,0 (6,0-17,Of 8,0 (13-12,0)4 175 (8-28,5)'^ 9,0 (6,0-15,0)

после лечения 8,0(43-11,0)* 173(143-25.8) 193(14,0-293)*

р < 0,05 по сравнению с: 1 -донорами; 2 - группой 8; 3 - группой Яь 4 - группой К2; *- р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

сохраняющиеся после терапии у больных с положительной РИА, резистентных к полихимиотерапии, так же говорят в пользу сохраняющихся очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и, возможно, присоединением токсического повреждения в результате лечения.

Важно отметить, что длительное персистирование ЕИА сыворотки крови у группы больных с выраженным нарушение белково-синтетической функции печени обусловлено как снижением количества альбумина, участвующего в инактивации ЕИА, так и конформационными перестройками его молекулы в результате присоединения токсических веществ. Данное предположение подтверждается работами Фролова В.М. по исследованию больных рожей с часто рецидивирующим течением. У этих больных выявлено снижение концентрации альбумина, которое сопровождалось положительной РИА сыворотки крови. [Фролов В.М. и др., 1985]. Вместе с тем, в работах Н.К. Родосской было показано.

что введение альбумина экспериментальным животным снимало, а в других случаях препятствовало появлению ЕИА сыворотки крови [Родосская Н.К., 2003].

С эмбрионального периода существуют тесные взаимоотношения между системой гемопоэза и печенью. По данным Т.П. Вгуптог, в печени длительное время существуют латентные условия для осуществления гемопоэза в результате чего могут сформироваться условия для прогрессирования лейкозного процесса [Вгуптог Т.О., 1992]. В связи с этим нами исследован количественный состав бластных клеток костного мозга и показателей периферической крови у больных острым лейкозом до и после курса ПХТ. Анализ процентного состава бластных клеток костного мозга показал, что у лиц с положительной РИА (группа Л2) был исходно самый высокий уровень опухолевой массы, сохранявшийся и после химиотерапии (92,3 % и 24,75 % соответственно). Тогда как в группах пациентов с отрицательной РИА как чувствительных, так и резистентных к терапии количество бластных клеток было значительно ниже. Проведенная ПХТ существенно уменьшала опухолевую массу у этих больных, но в группе чувствительных к лечению пациентов результаты были существенно лучше (79,5 % - до ПХТ; 1,25 %- после ПХТ).

Полученные результаты свидетсльствовуют о том, что эффективность миелосупрессивной терапии связана с ЕИА сыворотки крови. В основе этого механизма может лежать способность ЕИА вызывать снижение антителообразования и ^ М-комплементзависимой цитотоксичности в отношении различных антигенов, способствуя выходу из-под контроля иммунной системы опухолевых (бластных) клеток [Белопасов В.В., 1993]. В результате этого опухолевые клетки приобретают способность к безудержному неконтролируемому росту. Возможно, что ЕИА сыворотки крови больных острым лейкозом непосредственно взаимодействует с опухолевыми антигенами, блокируя их от цитотоксического действия клеток-киллеров или являясь веществом с активными сульфгидрильными группами, стимулирует пролиферацию опухолевой массы. Это предположение подтверждается тесной положительной корреляционной связью между ЕИА и уровнем бластных клеток костного мозга во всех исследуемых группах пациентов (в группе Я] - г = +0,76; в группе Иг - г = +0,81; группе Б - г = +0,85, р<0,001). Положительная корреляционная связь выявлена и между ЯН-группами и количеством бластных клеток в костном мозге (в группе 8 - г = +0,8, в группе Я, - г = +0,57, в группе - г = +0,63, р<0,001).

В периферической крови больных острым лейкозом изначально зафиксировано снижение количества гемоглобина, тромбоцитов, нейтрофилов и повышение количества лейкоцитов, содержания бластных клеток, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При сравнении исследуемых показателей у разных групп пациентов было выявлено достоверно более низкие показатели гемоглобина и эритроцитов у больных резистентных к терапии с ИИ>1,1 (группа Ил) по сравнению с другими группами. Наиболее чувствительным к цитостатическому воздействию миелосупрессивной терапии оказался мегакариоцитарный росток кроветворения. После курса индукционной ПХТ у всех групп больных острым лейкозом наблюдалось резкое снижение уровня тромбоцитов. У лиц резистентных к терапии происходило также отчетливое снижение уровня гемоглобина (на 41 % -в группе Яь и на 17 % - в группе Кг, р<0,05). Ожидаемым было и снижение

содержания бластных клеток периферической крови после терапии во всех группах пациентов. Выявленные изменения гемопозза убеждают в существовании достаточно мощного метаболического воздействия на них со стороны злокачественной опухоли как хронического возмущающего фактора [Фрейдлин И.С.. 1998; Лорие С.С. и др., 2001]. Причем изначально более выраженная депрессия эритроцитарного и тромбоцитарного ростка кроветворения у больных, сыворотка крови которых обладала ингибирующей активностью, свидетельствует об участии иммунологических механизмов в этом процессе.

Как известно, в основе развития инфекционных осложнений у онкологических больных лежит дефектность иммунокомпетентных клеток. При этом одним из механизмов снижения естественной резистентности организма является ЕИА сыворотки крови [Иванов B.C. и др., 1986; Жукова Л.И. и др., 1994; Миталев В.И. и др., 1993; Чесноков П.Е. и др., 1993; Чупров ГШ. и др., 1993; Левых Т.Е., 2006]. Исследование ИИ у больных острым лейкозом показало достоверное увеличение инфекционных осложнений после ПХТ у пациентов резистентных к терапии при наличии ЕИА сыворотки крови, которая сочеталось с резким снижением уровня нейтрофилов после проведенного лечения (группа R2). В тоже время у резистентных больных группы Rls где РИА была отрицательной, инфекционные осложнения развивались гораздо реже (х2<0,05). Т.о. исходно положительная РИА сыворотки крови является неблагоприятным прогностическим фактором развития постцитостатических инфекционных осложнений.

Сравнительный анализ содержания иммуноглобулинов в исследуемых группах пациентов до начала лечения позволил установить стереотипность реакции иммунной системы на патологический процесс, которая выразилась в снижении содержании иммуноглобулинов всех классов по сравнению с донорами (таб. 3). В тоже время при оценке уровня иммуноглобулинов у больных с различной эффективностью терапии было выявлено, что у чувствительных к терапии пациентов значимо снижался только уровень Ig М (р<0,01). А у лиц резистентных к ПХТ с ИИ<1,1 (группа Ri) концентрация иммуноглобулинов не отличалась от показателей доноров.

Наиболее выраженная дисиммуноглобулинемия наблюдалась в группе резистентных к ПХТ больных с ИИ>1,1 (группа R2), где уровень иммуноглобулинов всех классов был ниже, чем у доноров и пациентов, чувствительных к лечению. После курса индукционной терапии происходило понижение Ig М у всех групп больных и содержания Ig А у больных резистентных к лечению.

На основании этих наблюдений можно сделать вывод о том, что определение ЕИА сыворотки крови позволяет среди больных острым лейкозом выделить группу пациентов резистентных к терапии с более выраженной депрессией гуморального звена иммунитета.

Корреляционный анализ выявил отрицательную связь между Ig М и ИИ как в группе чувствительных, так и в группах резистентных больных. В группе S г = -0,89, в Rj г = -0,56, а в группе R2 г= -0,7 (р<0,001). Содержание Ig М у пациентов с резистентными формами острого лейкоза также находилось в обратной зависимости от уровня SH-групп. Так коэффициент корреляции в группе Rt составил г = -0,69, р<0,005, в группе R2 г = -0,62, в группе S г = -0,66, р<0,001.

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов, ЦИК, 1Ь-2 и 1Ь-4 у больных острым лейкозом (Ме (Мет1п-Мет„)

показатели группы

в 1*2 доноры

г/л до лечения 11,1 (93-12Д)4 10,7(53-13,6) 8.5(7,5-9,7)' 11,6 (103-14,2)

после лечения 9,9(93-10,8) 10Д (8,6-123) 9,2 (8,3-10,7)*

ш г/л до лечения 13 (1,2-1,6)1Д4 1,8 (1,5-1,9^4 1,1 1,5 (1,4-1,7)

после лечения 1,1(1,0-1,1)* 1,0(0,8-и)* 0,9(0,9-1,0)*

г/л до лечения 2Д (1,5-2,5)4 1,7(0,9-2,5) 13(1,1-13)' 2,1 (1,6-2,7)

после лечения 2,0(1,7-2,1) 1Д (0,9-1,8)* 12(1,1-1,5)*

ЦИК, усл.ед до лечения 106,0 (85,0-123,5)13 59,5 (48,0-95,5)'А4 111,5 (983-144,0)и 49,0 (38,0-59,8)

после лечения 209,0 (148,5-168,8)* 100,0 (813-1233)* 1633 (1433-2023)*

1Ь-2, пг/мл до лечения 230,0 (185,0-305,0)3'4 120,0 (100,0-135,0)и4 473 (30,0-55,0)ш 200,0 (180,0-250,0)

после лечения 120,0* (100,0-151,0) 80,0* (52,5-102,5) 30,0* (0,045,0)

Ш4, пг/мл до лечения 20,0 (13,5-30,0)3'1 122,0 (112,0-1363)'А4 390,0 (360,0475,0)щ 15,0 (10,0-25,0)

после лечения 10,0 (0,0-22,5) 110,0 (90,0-115,0) 300,0* (225,0410,0)

р < 0,05 по сравнению с: 1 - донорами; 2 - группой Б; 3 - группой Яь 4 - группой Я2; *- р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

Как известно, эффективность защиты организма от чужеродных воздействий, в том числе от возникновения опухоли, определяется иммунологическим статусом организма, в которой роль медиаторов межклеточных взаимодействий играют цитокины. Избыточная или недостаточная продукция цитокинов, в том числе и ГЬ-2 и 1Ь-4 является одним из звеньев патогенеза многих заболеваний [Скляр Л.Ф. и др., 2002, Паровичникова Е.Н. и др., 2006; Агрша» М. « а1., 2000; Моятапп Т.Я. е1 а1., 1997^иС.Н.е1а1., 1995].

В ходе исследования обнаружено, что в сыворотке крови у больных острым лейкозом наблюдалось снижение концентрации 11.-2 на 11 % и повышение уровня 1Ь-4 на 67 % по сравнению с донорами. Соотношение концентрации 1Ь-2 / 1Ь-4 у доноров было равно 13:1, тогда как у больных острым лейкозом 7:1, что свидетельствует о смещении равновесия в сторону увеличения продукции 1Ь-4. У чувствительных к ПХТ пациентов содержание этих интерлейкинов было близко к показателям доноров. Т.о. колебание концентрации 1Ь-2 и 1Ь-4 у больных острым лейкозом обусловлено повышением содержании 1Ь-4 на фоне снижения 1Ь-2 у пациентов резистентных к терапии, что подтверждается изменением соотношения 1Ь-2 / 1Ь-4. Так, у чувствительных к ПХТ пациентов 1Ь-2 / 1Ь-4 было близко к донорам и равно 12:1, в то время как у резистентных -1:5.

Наличие ЕИА в сыворотке крови больных, резистентных к ПХТ в дебюте заболевания приводило к резкому снижению концентрации IL-2 по сравнению с другими группами пациентов. В группе пациентов, резистентных к ПХТ с отрицательной РИА (группа R,) концентрация IL-2 была меньше, чем у доноров в 1,7 раза. А у больных, резистентных к ПХТ с положительной РИА (группа R2) содержание IL-2 в дебюте заболевания было наименьшим по сравнению с другими группами пациентов и составляло лишь 24 % от показателей доноров. Параллельно с уменьшением уровня IL-2 в группах резистентных к терапии пациентов увеличивалось содержание IL-4. Наибольшая концентрация 1L-4 выявлена у резистентных больных с ИИ>1,1, которая была в 26 раза выше, чем у доноров и 3,2 раза больше чем у резистентных больных с ИИ<1,1. Соотношение количества IL-2 / IL-4 в группе резистентных больных с ИИ<1,1 составляло 1:1, а в группе резистентных больных с ИИ>1,1 вследствие резкого увеличения концентрации IL-4 - 1:8. Полученные результаты позволяют утверждать, что возникновение, прогрессирование заболевания и как следствие развитие лекарственной устойчивости, связано с нарушением функциональной активности Т-хелперов и поляризацией иммунного ответа в сторону преобладания Т-хелперов 2 типа, продуцирующих IL-4, что подтверждается данными, приводимыми в литературе [Паровичникова Е.Н. и др., 2006; De Vita S. et al., 1997].

Следует отметить, что выявлена сильная обратная корреляционная связь между уровнем IL-2, ИИ и SH-группами во всех исследуемых группах пациентов, что свидетельствует о тесной связи ЕИА сыворотки крови с содержанием этого цитокина в крови больных острым лейкозом. Вероятно, что в основе этого лежит нарушение процесса презентации В-клетками комплекса антигенов с молекулами МНС II Т-лимфоцитам вследствие снижения мобильности мембранных рецепторов, обусловленной ингибирующей активностью сыворотки крови. В результате чего нарушается процесс активации Т-клеток, что снижает чувствительность Т-клеток к распознаванию антигена и способствует снижению выработки IL-2. Кроме того, нарушение секреции IL-2 может происходить вследствие подавления Т-клеточного ответа опухолевыми клетками, что подтверждается обратной корреляционной связью между количеством бластных клеток костного мозга в дебюте заболевания и концентрацией IL-2, выявленное в нашем исследовании во всех группах пациентов.

После индукционной терапии отмечено снижение количества 1L-2 и IL-4, наиболее значимое для IL-2. У чувствительных к терапии пациентов после курса ПХТ содержание IL-2 снижалось в 1,9 раза, у резистентных к ПХТ лиц с ИИ<1,1 (группа R0 - в 1,5 раза, и в 1,6 раза у резистентных к ПХТ лиц с ИИ>1,1 (группа R2). Снижение продукции интерлейкинов обусловлено депрессией Т-звена иммунитета в результате воздействия цитостатической терапии.

Немаловажное значение имеет определение у больных острым лейкозом ЦИК, анализ содержания которых позволил выявить их связь с ЕИА сыворотки крови, ранее обнаруженную В.М. Фроловым у больных рожей [Фролов В.М. и др., 1986]. В нашем исследовании уровень ЦИК во всех клинических группах был достоверно выше, чем в группе здоровых доноров. Это свидетельствует о высокой антигенной нагрузке на организм при развитии острого лейкоза, обусловленной эндотоксикозом. У пациентов чувствительных к ПХТ прослеживался рост ЦИК в 2,2 раза, а у резистентных к терапии с отрицательной РИА - всего в 1,5 раза по

сравнению с показателями доноров. Наибольшее количество ЦИК выявлено у пациентов, резистентных к терапии с ИИ>1,1. После проведенного лечения в группе больных с продолжительной ремиссией (S группа) содержание ЦИК увеличивалось на 97 %. в группе резистентных больных с ИИ<1,1 (группа Ri) - на 68 %, а у пациентов с ИИ>1 Л (группа R2) - на 47 % (р<0,05).

ЦИК, по мнению ряда исследователей, играют важную роль в патогенезе опухолевых заболеваний [Глушков А.Н. и др., 1993; Коростелев A.A., 1991].

Сравнительное изучение уровня ЦИК в нашем исследовании показало, что в группе больных с ИИ>1,1 (группа R2) развитию инфекционных осложнений предшествовало достоверное повышение уровня ЦИК (118,0 усл.ед) (р<0,05). Следовательно, обнаружение преимущественного накопления ЦИК в сыворотке крови этой группы пациентов свидетельствует о риске развития инфекционных осложнений в постцитостатическом периоде.

Установлена положительная корреляционная связь между уровнем ЦИК и ИИ: в группе Ri коэффициент корреляции составил г = +0,56; в группе R2 - г = +0,8 (р<0,001). Рост ЦИК происходил параллельно росту SH-групп: в группах R) и R2 коэффициент корреляции составлял г = +0,7 и г = +0,71, р<0,001 соответственно. Обратная корреляционная зависимость между ЦИК и Ig М прослеживалась только в группе R2 (г = +0,59 при р<0,001). Вероятно, в данном случае максимальное повышение уровня ЦИК у пациентов с положительной РИА связано с ускоренной инактивацией Ig М и переводом ее в форму ЦИК.

Быстрый опухолевый рост, обусловленный отсутствием эффекта от проведенной терапии, является признаком терминальной стадии опухолевого процесса, и как следствие, сопровождается сокращением продолжительность жизни пациентов [Воробьев А.И. и др., 2007].

В группе пациентов чувствительных к ПХТ медиана общей выживаемости составляла 23 месяца, причем к концу исследования 41 % из них были живы {рис. 2). Анализ продолжительность жизни пациентов, резистентных к терапии выявил, что у больных группы R? медиана выживаемости была наименьшей и составляла 1 месяц, тогда как в группе R¡ - 6 месяцев. Кроме того, в обеих группах резистентных к ПХТ пациенты с отсутствием ремиссии после стандартного курса индукционной терапии были достоверно старше, чем больные с ранним рецидивом. Наибольшая летальность так же наблюдалась в группе пациентов с ИИ>1,1 (группа R2): в первый месяц терапии умерло 64 % больных. В группе Ri 65 % больных умерло в течение первых 6 месяцев терапии. У чувствительных к ПХТ пациентов максимальная смертность прослеживалась между 12 и 18 месяцами от начала терапии. Сравнение продолжительности жизни больных острым лейкозом с различной ЕИА сыворотки крови убедительно доказывает необходимость выделения прогностически неблагоприятной группы пациентов с ИИ>1,1 (группа R2). Сочетание выраженного цитолитического, холестатического синдромов, печеночно-клеточной недостаточности, и гепатомегалии как в инициальный период, так и в период индукции, говорит о сохранении в печени резидуальной популяции лейкемических клеток, что и является маркером неблагоприятного прогноза развития резистентных форм заболевания и уменьшения продолжительности жизни в этой группе пациентов.

• нецензурированныс цензурированные

1,0

н 0,9 о о

S 0,8 о а

g 0,7 S

3 0,6 со

Щ 0,5 о

5 04

сз

2 °'3

« 0,2 с:

-0,1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Время, месяцы

Рис. 2. Общая выживаемость больных острым лейкозом в исследуемых группах.

1 - группа S; 2 - группа Ru 3 - группа R2.

В комплексной оценке гомеостаза одной из важных характеристик является уровень ПОЛ. В нашем исследовании мы определяли уровень первичных (ГПЛ, ДК) и вторичных (МДА) свободнорадикальных продуктов до и после начала лечения. Образование продуктов ПОЛ у больных острым лейкозом изначально было выше, чем в группе доноров и зависело от эффективности индукционной терапии и ИИ. У чувствительных к терапии пациентов и у лиц, резистентных к ПХТ с ИИ<1,1 (группа Rj) отмечалось увеличение содержания МДА, ГПЛ, и ДК, но у последних концентрация исследуемых продуктов ПОЛ оказалась самой высокой, что может свидетельствовать об активации свободнорадикальных процессов на начальных стадиях заболевания у данной группы пациентов (таб. 4). Уровень как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ у больных, резистентных к терапии, сыворотка крови которых обладала ингибирующей активностью в отношении Ig M (группа R2), был достоверно ниже, чем в других исследуемых группах. Снижение активности ПОЛ, вероятно, необходимо опухолевым клеткам для защиты от свободнорадикальных эффектов апоптоза и является одним из механизмов развития лекарственной резистентности и, как следствие, прогрессирования опухолевых заболеваний [Thomas A. et al., 1996; Шман Т.В. и др., 2002]. После курса индукционной терапии количество продуктов ПОЛ увеличивалось во всех группах пациентов, что связано с токсическим действием терапии, усиливающей свободнорадикальное окисление, а также нарушением процессов их инактивации и имеет большое значение в развитии поражения клеточных мембран печени.

Таблица 4

Содержание продуктов ПОЛ у больных острым лейкозом (Ме (Мешп-Метах)

показатели группы

в Я1 Я: доноры

МДА, (нМоль/мл) до лечения 25,5 (21,5-29,7)1Д4 323 (262-443)и4 18,6(16,2-20,5)'^ 21,7 (20,4-233)

после лечения 38,2 (29,646,4) * 42,0(38.7472) 24,9 (17,7-32,0) *

ГПЛ, (от.еа) до лечения 2,9(23-3 3)1А" 3,6 (3,04,0)Ш 1,6(1,4-1,8)ш 2,0 (13-2Д)

послелечения 3,5 (2,8-4,8) * 4,7 (3,8-5,3) * 2,1(1,6-2,5)*

ДК, мкМоль/мл] до лечения 5,9(4,7-7,2)1'4 6,6 (4,8-7,5)1'4 2.8(2,4-ЗДвд 5,1 (4,7-5,7)

после лечения 6,52 (5,2-7,2) 6,44(5,4-7,9) 4,4(2,7-5,6)*

р < 0,05 по сравнению с: 1 -донорами; 2 - группой Б; 3 - группой Яь 4 - группой Кг; *- р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

Развитие резистентных к ПХТ форм острого лейкоза обусловливает изменения интегративных процессов в ПОЛ и образование достоверных корреляционных связей между продуктами свободнорадикального окисления липидов, ЕИА сыворотки крови и некоторыми показателями иммунитета. В остром периоде заболевания изменение МДА были обратно пропорциональны ИИ в обеих группах пациентов, резистентных к ПХТ: в группе Я, и Яг г = -0,75 (р<0,001). Выявлена также достоверная корреляционная зависимость между ИИ и продуктами начального этапа окисления липидов: между ИИ и ГПЛ-г = -0,51 в группе Я]; и г = -0,6 в группе Я2 (р<0,001); между ИИ и ДК-г = -0,53 в группе Яь и г = -0,52 в группе Я2 (р<0,001). Аналогичные данные были получены Н.А. Ильиной (2004), которая наблюдала отрицательную корреляционную связь между продуктами ПОЛ и ИИ у крупного рогатого скота [Ильина Н.А., 2004]. У больных, чувствительных к ПХТ, увеличение МДА происходило параллельно росту ИИ (г = +0,52, р<0,001).

Процессы липопероксидации у нечувствительных к терапии больных острым лейкозом были взаимосвязаны с концентрацией БН-групп. Отрицательная корреляционная связь выявлена между МДА, ГПЛ, ДК и БН-группами в обеих группах резистентных к терапии пациентов (группы Яь Яг). Между МДА и БН-группами в группе Я! - г = -0,58 (р<0,05); в группе Я2 - г = -0,74 (р<0,002); между ГПЛ и БН-группами в группе Я) - г = -0,61 в группе Я2 - г = -0,54 (р<0,001); между ДК и БН-группами в группе — г = -0,67; в группе Я2 - г = -0,46 (р<0,001). Это позволяет предположить, что, уменьшение количества продуктов ПОЛ происходит главным образом не за счет снижения их образования, а за счет связывания с БН-группами, в том числе тиоловыми группами цистеина ЕИА сыворотки крови, в результате чего происходит ее инактивация.

Положительная корреляционная связь между вторичными продуктами (МДА) свободнорадикального окисления, 1Ь-2 и М выявлена в группах резистентных к цитостатической терапии пациентов. Коэффициент корреляции между МДА и 1Ь-2 в группе Я, - г = +0,65, в группе Я2 - г = +0,51 (р<0,001); между МДА и М в группе Я[ - г = +0,63 и в группе Я2 - г = +0,58 (р<0,001). У чувствительных к терапии пациентов увеличение МДА сопровождалось снижением образования 1Ь-2

и ^ М, что подтверждается наличием умеренной обратной зависимости (г = -0,57 -между МДА и ^ М; г = -0,61,- между МДА и 11-2 (р<0,001)).

Эндогенная интоксикация, обусловленная накоплением в крови биологически активных катаболитов при снижении детоксикационной функции печени, может выступать триггером ряда системных патологических реакций, подавляя, как на клеточный, так и гуморальный иммунитет. Эндотоксикоз также во многом определяет тяжесть клинических проявлений, возможность проведения полноценной терапии и в значительной степени влияет на прогноз заболевания [Малахова М.Я., 2000; Мягкова И.И., 2000: , Саркисян А.П. и др., 2001; Бессмельцев С.С. и др., 2002]. Эндотоксины способны блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на ее метаболизм и функции и, препятствуя проникновению лекарственных веществ, способствуют возникновению фармакорезистентности. [Сидельникова В.И. и др., 1998]. Для анализа эндогенной интоксикации у больных острым лейкозом мы использовали МСМ, которые являются общепризнанным методом установления тяжести эндотоксикоза.

При исследовании содержания МСМ было выявлено, что эндогенная интоксикация у больных острым лейкозом вызвана в основном повышением содержания МСМ с длинной волны 280 нм (МСМ280), тогда как уровень МСМ с длинной волны 254 нм (МСМ254) или не отличался от показателей доноров (у больных группы Я2 с ИИ>1,1), или был снижен (у больных с отрицательной РИА: группы Б и Я]) (таб.5). Наибольшее количество МСМ2во наблюдалось в группе пациентов с ИИ>1,1, где их количество в 4,8 раза было выше, чем у доноров (р<0,001). Увеличение индекса распределения (отношение МСМ280/МСМ254), вследствие преобладания МСМ2во среди эндогенных токсинов у больных острым лейкозом сохранялось и после индукционной терапии. Но если у больных, резистентных к ПХТ с отрицательной РИА (группа увеличение индекса распределения МСМ после терапии было обусловлено ростом МСМ28о, то у чувствительных больных (группа Б) и резистентных к терапии с положительной РИА (группа Я2) его увеличение происходило за счет снижения количества МСМ254 (в 1,9 и в 1,3 раза соответственно, р<0,05). Исходно высокое содержание МСМ28о У больных в группе И2 являлось фактором риска развития инфекционных осложнений после ПХТ.

Умеренная положительная корреляционная связь между индексом распределения МСМ (К), МСМ28о и МДА выявлена у чувствительных к ПХТ больных острым лейкозом (г = +0,62 и г = +0,54 соответственно, р<0,001). У резистентных к терапии лиц наблюдалась отрицательная корреляционная связь, вследствие чего усиление процессов ПОЛ приводило к уменьшению эндогенной интоксикации. Выявленная связь между МСМ и ПОЛ у групп резистентных к ПХТ пациентов доказывает ингибирующее влиянии МСМ2зо на интенсивность свободнорадикальных процессов, что подтверждается рядом работ [Рухляда Н. В. И др., 1996; Волчегорский И.А. и др., 1996; Большакова А.И., 1997]. Снижение процессов ПОЛ на фоне повышения количества МСМ следует рассматривать как фактор, отрицательно влияющий на эффективность миелосупрессивной терапии у больных острым лейкозом.

Существование положительных корреляционных связей между количеством МСМ28о и индексом распределения МСМ (К) с одной стороны и ИИ и БН- группами

Таблица 5

Содержание МСМ у больных острым лейкозом (Ме (Ме^п-Метах)

показатели группы

в 1*1 доноры

МСМгю, нм до лечения 0,15 (0,1-ОД1-3,4 024 (0Д-03)1-2,4 0,53 (0,4-0,6)|-У 0,11 (0,10-0,13)

после лечения 0,18(0,14-0,2) 0,65 (0,5-0,8) * 0,47 (0,4-0,8) *

МСМ254, нм до лечения 0,13 (ОД-ОД)1 0,14(0,1-0,16)' 0,16(0,13-02) 0,16 (0,14-02)

после лечения 0,07(0,05-0,1)* 021 (0,2-03)* 0,12(0,1-0,15)*

МСМ™ до лечения 1,1 (0,83-1,4)|Д4 1,82(1,6-2,04)^ 3,12 (2,6-3,8),лз 0,73 (0,61-0,81)

МСМ,« после лечения 2,64(2,25-3,2)* 2,82(332-3,4)* 4,47(3,72-5,93)*

р < 0,05 по сравнению с: 1 -донорами; 2 - группой 8; 3 - группой Яь 4 - группой Я^; *- р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

с другой, выявленное в нашем исследовании, может свидетельствовать о том, что ЕИА за счет входящих в ее состав активных сульфгидрильных групп может являться составной частью пула средних молекул. Возможно также, что ЕИА участвует в интенсификации эндогенной интоксикации, за счет ускоренного перевода [|Мв форму ЦИК, являющихся компонентом МСМ [Фролов В.М. и др., 1986]. Данная гипотеза подтверждается позитивной корреляционной связью между ИИ и ЦИК у резистентных больных (г = +0,56 - в группе, и г = +0,8 - в группе р<0,001), а так же достоверной отрицательной корреляционной связью между индексом распределения МСМ (К) и ^ М (г = -0,59 - в группе г = -0,54 -в группе Я2, р<0,005).

Наличие прямой корреляционной связи между индексом распределения МСМ (К) и количеством бластных клеток костного мозга во всех группах больных острым лейкозом (в группе Я] - г = +0,62; в группе Яг - г = +0,75; в группе Б - г = +0,57, при р<0,001) позволяет сделать вывод о том, что эндогенная интоксикация участвует в патогенезе опухолевых заболеваний, оказывая, возможно, либо ингибирующее действие на процессы апоптоза опухолевых клеток, либо стимулируя опухолевую профессию [Малахова М.Я., 2000].

От концентрации МСМ в крови зависело также содержание 1Ь-2. Увеличение содержания МСМ повлекло за собой снижение концентрации 1Ь-2, что подтверждается наличием обратной корреляционной связи между индексом распределения МСМ (К) и 1Ь-2 у всех групп больных острым лейкозом (г = -0,71 - в группе Б; г = -0,69 - в группе Я^; г = -0,79 - в группе Яг при р<0,001). Такая тесная связь между 1Ь-2 и МСМ может свидетельствовать о прямом угнетающем влиянии эндогенной интоксикации на продукцию этого цитокина, возможно, за счет прямого токсического действия на Т-хелперное звено иммунитета [Скляр Л.Ф. и др., 2002].

В основе биологической детоксикации, как известно, лежат три механизма: биологическая трансформация среднемолекулярных пептидов, связывание и транспорт токсичных субстанций, а также элиминация этих соединений. В связывании гидрофобных МСМ участвует альбумин. Определение его

концентрации является одним из методов нахождения количества связанных токсических среднемолекулярных пептидов [Титов В.Н., 1999]. Следовательно, снижение содержания альбумина сыворотки крови у больных острым лейкозом на 11 % по сравнению с донорами в нашем исследовании свидетельствует о том, что рост интоксикации у больных острым лейкозом обусловлен не только патологией обмена веществ, ведущего к накоплению токсинов и свободных радикалов в крови, но и нарушением связывания и выведения их из организма, вследствие уменьшения концентрации альбумина, синтезирующегося в печени.

Т.о. в группе 8 наряду с нарушениями функции печени наблюдались следующие патологические изменения: нормохромная анемия, тромбоцитопения, нейтропения, повышенное СОЭ, снижение уровня ^ М, повышение ЦИК, МДА, ГПЛ, ДК, индекса распределения МСМ (рис. 3). В группе Л] нарушения функции печени сочетались с отклонением следующих показателей: нормохромной анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией, повышением СОЭ, ЦИК, 1Ь-4, МДА, ГПЛ, ДК, индекса распределения МСМ; снижением уровня 1Ь-2 (рис. 4). А в группе Яг -нормохромной анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией, повышением СОЭ, ЦИК, 1Ь-4, индекса распределения МСМ, БН-групп; снижением уровня 1Ь-2,О, ^ М, ^ А, МДА, ГПЛ, ДК (рис. 5).

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что наличие у больного положительной РИА является одним из факторов снижения эффективности терапии при острых лейкозах. Кроме того, появление ЕИА сыворотки крови отражает степень нарушения функции печени. Обнаружение изменений в гепатобилиарной системе, и системах, контролирующих гомеостаз, в условиях иммунодефицита, вызванного ЕИА сыворотки крови, показали важность значения определения этих показателей в дебюте заболевания с целью раннего выявления лекарственной резистентности, что позволит дифференцированно подходить к терапии таких больных.

гемоглобин гвиопгобин

Рис.3. Некоторые лабораторные Рис.4. Некоторые лабораторные

показатели больных острым лейкозом показатели больных острым лейкозом группы Б до ПХТ. группы Я] до ПХТ.

гемоглобин

ЩФ

-^-группа R2 -»-доноры

Рис.5. Некоторые лабораторные показатели больных острым лейкозом группы R2

до ПХТ.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым лейкозом, резистентных к индукционной терапии, частота выявления естественной ингибирующей активности сыворотки крови составляет 58,3 %, и не зависит от варианта заболевания.

2. Миелосупрессивная терапия не приводит к инактивации естественной ингибирующей активности сыворотки крови.

3. Нарушения функционального состояния печени у больных острым лейкозом сопровождается цитолитическим, холестатическим и синдромом печеночно-клеточной недостаточности, наиболее выраженным у больных с положительной РИА.

4. У больных острым лейкозом, резистентных к терапии с положительной РИА наблюдается дисбаланс в продукции IL-2 и IL-4, особенно выраженный у пациентов, резистентных к ПХТ с положительной РИА: уровень IL-2 снижен, а уровень IL-4 значительно превышает показатели доноров. Миелосупрессивная терапия способствует дальнейшему углублению иммунологических нарушений.

5. Изначальный объем опухолевой массы у резистентных к терапии больных острым лейкозом с положительной РИА выше, чем в других группах пациентов и зависит от уровня ИИ, о чем свидетельствует сильная положительная корреляционная связь между количеством бластных клеток костного мозга и ИИ.

6. В дебюте заболевания у больных, обладающих лекарственной устойчивостью с положительной РИА, наблюдается торможение процессов ПОЛ и рост числа SH-групп по сравнению с донорами и другими группами пациентов. После курса индукционной терапии у всех групп больных происходит увеличение образования продуктов свободно-радикального окисления на фоне снижения общих SH-rpynn.

7. Уровень эндогенной интоксикации у больных острым лейкозом зависит от эффективности терапии и обусловлен, в основном МСМ с длинной волны 280 нм. Максимальное количество МСМ наблюдается у больных с положительной РИА, резистентных к ПХТ и сочетается с нарушением функции печени.

8. У резистентных к терапии больных, сыворотка которых обладает ингибирующей активностью в отношении ^ М, самая низкая общая выживаемость по сравнению с другими пациентами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ЕИА сыворотки крови необходимо включить в план обследования больных острым лейкозом с целью ранней диагностики резистентных форм заболевания, контроля за течением болезни и подбора рациональной терапии. Повышение уровня ИИ более 1,1 является прогностически неблагоприятным в плане развития лекарственной резистентности и развития инфекционных осложнений у больных острым лейкозом.

2. С целью определения функционального состояния печени у больных острым лейкозом рекомендуется учитывать уровень ИИ. Наличие в сыворотке крови ЕИА является критерием тяжести нарушений функции печени.

3. В комплексное обследование больных острым лейкозом в качестве дополнительного диагностического критерия целесообразно включить определение соотношения 11_-2 и 1Ь-4, концентрации иммуноглобулинов, ЦИК, продуктов ПОЛ, маркера эндогенной интоксикации - МСМ, сывороточного альбумина, информативность которых велика уже в дебюте заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание ИЛ-2, IgM, ЕИФ, SH-групп и их взаимосвязь с развитием иммунодефицита у больных острым лейкозом, резистентных к цитостатической терапии / Н.К. Родосская, Г.М. Черноусова, Н.В. Душкина, A.M. Мезенцева // Инновационные технологии в медицине: сб. науч. статей /под ред. проф. A.M. Земкова- Воронеж, 2005,- С. 192-196.

2. Некоторые особенности тиолового обмена у больных острым лейкозом / Н.К. Родосская, Г.М. Черноусова, Н.В. Лобеева, Н.Д. Ерина, O.A. Боганская // Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. трудов: межрегиональная научно-практическая конференция.- Воронеж, 2006 - С. 123-128.

3. Взаимосвязь уровня цитокинов и естественного ингибирующего фактора крови с эффективностью лечения больных острым лейкозом / Н.К. Родосская, Г.М. Черноусова, Н.В. Душкина, С.М. Костенко // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом /под ред. И.Э. Есуленко, А.И. Лазарева - Воронеж, 2007 - Т. 1.- С.95-98.

4. Черноусова Г.М. Ингибирующая активность сыворотки крови как прогностический фактор развития резистентности к миелосупрессивной терапии у больных острым лейкозом /Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская, Е.О. Тарасов // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом / под ред. И.Э. Есуленко, А.И. Лазарева. Воронеж, 2007 - Т. 1.- С. 123-126.

5. Черноусова Г.М. Корреляционные взаимоотношения естественной ингибирующей активности сыворотки крови как маркера опухолевой прогрессии и количества бластных клеток в костном мозге у больных острым лейкозом / Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская, Е.О. Тарасов // Альманах современной науки и образования - Тамбов: Грамота, 2007,- № 6.- С. 145-146.

6. Черноусова Г.М. Особенности проявления эндогенной интоксикации у больных острым лейкозом в зависимости от эффективности миелосупрессивной терапии / Г.М. Черноусова // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43 Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых- Тюмень: ООО Печатник, 2009- С. 107-108.

7. Черноусова Г.М. Исследование влияния естественной ингибирующей активности сыворотки крови на выживаемость больных острым лейкозом / Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская // Альманах современной науки и образования,-Тамбов: Грамота, 2009. - № 5.- С.171-172.

8. Черноусова Г.М. ПОЛ и естественная ингибирующая активность сыворотки крови больных острым лейкозом / Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская, Е.О. Тарасов // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: материалы 5 Национальной научно-практической конференции с международным участием.- Смоленск, 2007. - С.311-312.

9. Chernousova G.M. Lipid peroxidation and natural inhibitory activity of the human serum in acute leukemia patients / G.M. Chernousova, N.K. Rodosskaya, E.O. Tarasov // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека : материалы 5 Национальной научно-практической конференции с международным участием - Смоленск, 2007.- С.312-313.

10. Rodosskaya N.K. Some peculiarities of thiol exchange as the exhibition of systemic organism reaction on the stress / N.K. Rodosskaya, G.M. Chernousova // Bit Life Sciences: 1 Annual International Congress of Antibodies - China, 2009,- may 22-24.-P. 148.

11. Rodosskaya N.K. Immune system and thiol: Some peculiarities of thiol exchange / N.K. Rodosskaya, G.M. Chernousova // Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis.- 2010,- Vol.3, N 1.- P.1878-1667.

12. Черноусова Г.М., Исследование естественной ингибирующей активности сыворотки крови у больных острым лейкозом /Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская // Медицинская иммунология - 2009.- Т. 11, № 6.- С.577-580.

13. Патент на изобретение № 2319151 РФ Способ прогнозирования рецидивов у больных острым лейкозом / Н.К. Родосская, Г.М. Черноусова; заявл. 10.07.06; опубл. 10.03.08.

14. Черноусова Г.М. Функциональное состояние билиарной системы у больных острым лейкозом в условиях иммунодефицита, вызванного естественным ингибированием активности сывороточных Ig M антител / Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская, Е.О. Тарасов // Вестник гематологии.- 2010 - Т. 6, № 2- С.95-97.

15. Черноусова Г.М. Состояние белково-синтетической функции печени у больных острым лейкозом и ее связь с естественным ингибированием активности сывороточных Ig M / Г.М. Черноусова, Н.К. Родосская // Альманах современной науки и образования.- Тамбов: Грамота, 2010. - № 3.- С. 104-105.

Подписано в печать 4.10.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №2294

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30