Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Особенности фосфорно-кальциевого обмена у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом

На правах рукописи

Г Г Б ОД

"в ;::■:.;/.; 7

ГАВРИЛЕНКОВ Павел Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.48. - нефрология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор С.И. Рябов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Шишкин.

доктор медицинских наук, профессор В.М. Ермоленко:

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « »_ 2002 года в 13 час. 10

мин. на заседании диссертационного Совета Д.208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) ^^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор 1 Т.В.Антонова

/>35Г*Г РУ. О

Актуальность проблемы

В результате изменений общего электролитного статуса при хронической почечной недостаточности наступают серьезные метаболические сдвиги в обмене кальция и фосфатов, проявляющихся различными вариантами почечной остеопатии, кальцификацией мягких тканей, сосудов и внутренних органов, нарушением функционирования сердечнососудистой системы. По данным A.J. Hutchison et al. (1993) у всех больных с тяжелой почечной недостаточностью есть гистологические признаки почечной остеопат™. Клинические проявления нарушений фосфорно-кальциевого обмена, как правило, манифестируют у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом. Установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных (Block G.A.etal., 1998).

Исходя из основных составляющих фосфорно-кальциевого дисбаланса при хронической почечной недостаточности (гипокальциемия, гиперфосфатемия, вторичный гилерпаратиреоз, дефицит кальцитриола) широко применяется комбинация препаратов активной формы витамина Дз в сочетании с фосфат-связывающими препаратами (наиболее распространенными из которых являются соли кальция). Однако по многочисленным литературным данным при данной схеме лечения у больных на «стандартном» гемодиализе с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,75 ммоль/л нередко возникают эпизоды гиперкальциемии (а значит, увеличивается риск образования кальцификатов различной локализации). Во избежание последней применяется концентрация кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л. Мнения исследователей по поводу эффективности лечения вторичного гиперпаратиреоза диаметрально противоположны. Оппоненты низкокальциевого гемодиализа объясняют прогрессирование вторичного гиперпаратиреоза отрицательным кальциевым балансом и повышением точки чувствительности паратиреоидных клеток к действию ионов кальция (Argiles A., Mourad G., 1998). Сторонники предложенного метода лечения склоняются к мнению, что подавление гиперпаратиреоза достигается в первую очередь за счет терапии каль-цитриолом, а низкая концентрация кальция в диализирующем растворе необходима для уменьшения риска развития гиперкальциемии (Brandi L. et al., 1996). Таким образом, убедительные теоретические предпосылки и, вместе с тем, различные практические результаты, предопределяют необходимость изучения этой проблемы и определение влияния низкокальциевого гемодиализа на различные варианты почечной остеопатии.

Цель исследования

Определить возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих лечение хроническим гемо-

диализом, с помощью низкокальциевого варианта диализа в сочетании терапией препаратами, влияющими на фосфорно-кальциевый обмен.

Задачи исследования

1. Определить влияние сочетанной терапии низкокальциевьп гемодиализом с альфакальцидолом и карбонатом кальция на клинико лабораторные и рентгенологические параметры фосфорно-кальциевог обмена при различных формах почечной остеопатии.

2. Оценить влияние низкокальциевого диализа на развитие ] прогрессирование внекостной кальцификации.

3. Провести поиск внутрисистемных взаимосвязей между показателям] гистоморфометрии костной ткани и лабораторными параметрами характеризующими фосфорно-кальциевый обмен, у больных н хроническом гемодиализе.

4. Оценить диагностическую значимость и информативность коли чественной компьютерной томографии при изучении почечной остео патии и динамическом наблюдении за больными с данной патологией.

5. Установить характер баланса кальция во время процедуры гемодиа лиза с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.

6. Установить влияние концентрации кальция в диализирующи растворе на состояние клеточных мембран.

Научная новизна Впервые показана возможность лечения кальцификатов мягки тканей с помощью гемодиализа с концентрацией кальция ; диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.

Доказана значимость статических гистоморфометрически показателей, полученных при исследовании деминерализованной костно! ткани, в том числе нового параметра «текстура костного матрикса», диагностике и изучении почечной остеопатии.

Показано, что содержание ионов алюминия и стронция в кров] больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом существенно зависит от социальных и географических факторов Выявлена обратная нелинейная зависимость между концентрацией ионо стронция в сыворотке и образованием кальцификатов мягких тканей, чт расширяет представление о нарушениях процессов минерализации.

Выявлена взаимосвязь между минеральной плотностью костно; ткани и содержанием общего кальция, фосфатов в крови больных н гемодиализе.

Показано влияние концентрации кальция в диализирующе: растворе на состояние клеточных мембран на примере эритроцитоЕ Установлено, что на фоне концентрации кальция 1,25 ммоль/л снижаете резистентность мембран эритроцитов к действию внешних физически факторов.

Практическая значимость работы

Впервые в нашей стране применен метод низкокальциевого гемодиализа в сочетании с терапией активными формами витамина Дз и карбонатом кальция. Показаны положительные и отрицательные стороны данного комплекса лечебных мероприятий.

Продемонстрирована возможность коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных на хроническом гемодиализе с помощью одного из вариантов низкокальциевого диализа в сочетании с терапией альфакальцидолом и карбонатом кальция. Определены показания и противопоказания к применению данного метода лечения. Установлены допустимые сроки терапии гемодиализом с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.

Продемонстрирована необходимость широкого применения гистологической диагностики почечной остеопатии у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.

Положения, выносимые на защиту

У большинства больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеют место нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обусловленные выраженными нарушениями регуляции.

Общими тенденциями изменений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих стандартный бикарбонатный гемодиализ (с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,75 моль/л), являются гипокальциемия и гиперфосфатемия до сеанса диализа и гиперкальциемия после сеанса диализа.

По мере увеличения сроков гемодиализной терапии возрастает вероятность развития вторичного гиперпаратиреоза и высокообменной болезни костей.

Сочетанная терапия активными формами витамина Дз, карбонатом кальция и низкокальциевым гемодиализом позволяет достичь оптимальных концентраций кальция и фосфатов в крови.

Сроки лечения гемодиализом с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л ограничены.

Из неинвазивных методов обследования определение концентрации интактного паратиреоидного гормона в сыворотке крови является наиболее значимым в диагностике нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Статические гистоморфометрические показатели тесно взаимосвязаны с лабораторными параметрами, характеризующими фосфорно-кальциевый обмен, у пациентов на хроническом гемодиализе.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечения больных в отделениях хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.

Павлова и СПбГМА им. И.И. Мечникова. По материалам диссертаци опубликовано 3 статьи и 4 тезисов докладов.

Апробация работы Результаты диссертации доложены на заседании проблемно] комиссии «Нефрология», и на 6-ой Конференции нефрологов Северо Запада России (Вологда, 2000).

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 148 страницах и состоит и введения, обзора литературы, описания материалов и методо] исследования, главы с изложением результатов исследования, обсужденк полученных результатов, заключения, выводов и практически: рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 15 таблицами, 3: рисунками. Библиографический список включает в себя 42 источника н, русском языке и 215 - на иностранных языках.

Пациенты и методы Обследовано 43 пациента с 3-ей стадией хронической почечно! недостаточности (ХПН), получавших лечение «стандартным» бикарбо натным гемодиализом (ГД), с клинико-лабораторными и рентгено логическими признаками нарушений фосфорно-кальциевого обмена Указанный контингент больных был разделен на две группы: основную -21 больной (8 мужчин, 13 женщин) и контрольную - 22 пациента (' мужчин, 15 женщин). При сравнении основной и контрольной групп п< заболеваниям, приведшим к ХПН, не было выявлено значительны: отличий. Средний возраст и средняя продолжительность лечени: гемодиализом в группах статистически не отличались (возраст 43,7±3,0 1 45,9+2,5 лет, стаж лечения ГД - 86,6±7,8 мес. и 91,9±12,7мес. - да основной и контрольной групп соответственно).

Больным основной группы, ранее получавшим леченго бикарбонатным гемодиализом с концентрацией кальция (Са) 1,75 ммоль/л было начато лечение «низкокальциевым» гемодиализом (НКГД) (< концентрацией Са 1,25 ммоль/л) в комплексе с терапией альфа ДЗ I карбонатом кальция в качестве фосфат-связывающего агента. Дозы альф; Дз (от 0,25 до 1,5 мкг 3 раза в неделю) и карбоната кальция (от 3,0 до 12,( г в сутки) подбирали индивидуально в зависимости от уровн: паратиреоидного гормона (ПТГ), активности щелочной фосфатазы (ЩФ) концентраций Са и фосфатов (Р) сыворотки крови. Пациенты контроль ной группы оставались на «стандартном» бикарбонатном гемодиализе ( концентрацией Са в диализирующем растворе 1.75 ммоль/л.

Один раз в месяц у всех наблюдавшихся больных определял! следующие лабораторные показатели: до и после сеанса гемодиализ; концентрации общего и ионизированного кальция сыворотки крови фосфатов, натрия, калия, мочевины, креатинина, до диализа - активиост; щелочной фосфатазы, концентрации общего белка сыворотки крови,

льбуминов, холестерина сыворотки крови, гемоглобина крови, :оличество эритроцитов периферической крови стандартными 1етодиками (Карпищенко А.И., 1998).

С помощью иммуноферментной методики определяли уровень ПТГ ыворотки крови пять раз за период наблюдения (исходно и через 1, 12, 5,18 месяцев от начала исследования).

Концентрации ионов алюминия (Al) и стронция (Sr) в сыворотке щределяли в начале исследования с помощью масс-спектрального ана-иза с индуктнвносвязанной плазмой на приборе ICP MS VG Plasma Quad, to описанной ранее методике (Никольский Б. П., 1987.) в физико-имическом отделе Всероссийского алюминиево-магниевого института. Iomiimo определения концентраций ионов AI и Sr у диализных пациентов, сследована сыворотка крови 11 человек с сохранной функцией почек.

Для оценки костных рентгенологических изменений анапизирова-и рентгенограммы кистей рук у всех наблюдавшихся пациентов в дина-[ике (с периодом в 1-1,5 года). У некоторых больных проанализированы ентгенограммы стоп, грудной клетки, грудного и поясничного отделов озвоночника, в отдельных случаях (при обнаружении кальцификатов 1ягких тканей и сосудов) - рентгенограммы локтевых, тазобедренных уставов, костей предплечья.

Больным, переведенным на низкокальциевый диализ, дважды с ериодом в один год выполнялась количественная компьютерная омографня (ККТ) 2 и 3 поясничных позвонков для оценки минеральной лотности костной ткани в динамике (Wagener О.Н., 1993).

Для изучения влияния различных вариантов гемодиализа (с онцентрацией кальция 1,25 и 1,75 ммоль/л в диализирующем растворе) а состояние клеточных мембран у 17 пациентов основной группы пределяли ряд параметров, характеризующих резистентность клеточных ембран к внешнему воздействию (до начала и через 6-8 месяцев от ачала исследования). Исследование резистентности мембран эитроцитов к действию внешнего каналоформера выполнялось по писанной ранее методике (Суглобова Е.Д. и др., 1998). Осмотический и пьтразвуковой гемолиз выполнялся по модифицированной методике, редложенной И.Б. Заводником и Т.П. Пилецкой (1997).

Непосредственно перед началом исследования 22 пациентам (всем ациентам основной и одной пациентке контрольной группы) была а1 полнена биопсия подвздошной кости. Для сопоставления отологической картины костной ткани диализных больных с эрмальной костной тканью была исследована декальцинированная эстная ткань 5 человек с сохранной функцией почек и без патологии юрно-двигательной системы (3 мужчин и 2 женщины) погибших в гзультате автокатастрофы или вследствие отравления алкоголем.

При статистической обработке результатов исследования применялся стандартный статистический пакет «Statistica for Windows, 5,0» фирмы Stat. soft. inc.l995r.

Характеристика групп больных до начала исследования.

Средние величины концентраций фосфатов, общего кальция сыворотки как до, так и после сеанса гемодиализа, активности щелочной фосфатазы, концентраций ПТГ, алюминия и стронция в сыворотке до гемодиализа в наблюдавшихся группах не отличались.

Средние величины концентраций фосфатов до гемодиализа существенно превышали уровень, рекомендуемый различными авторами, как безопасный в отношении стимуляции синтеза и секреции ПТГ. В основной группе концентрация фосфатов сыворотки до диализа превышала оптимальные значения у 14 (66,7%), а в контрольной - у 13 больных (59,1%). После гемодиализа у 9 больных основной (42,9%) и 9 больных контрольной (40,9%) групп сохранялась гиперфосфатемия.

Величины средних концентраций общего Са сыворотки до гемодиализа в обеих группах были в пределах нормы. Однако у значительного контингента больных до диализа имела место гипокальциемия. После гемодиализа, напротив, у большинства пациентов имела место гиперкальциемия - 17 больных (81%) в основной группе и 11 (50,0%) в контрольной (р>0,05).

Средние значения активности ЩФ в обеих группах в 2,5 - 3,5 раза превышали верхнюю границу нормальных значений.

В каждой группе у 20 пациентов (95,2% и 90,9% в основной и контрольной соответственно) уровень ПТГ превышал оптимальные значения, причем у 16 больных основной и 10 больных контрольной групп превышение было более, чем в 10 раз, что является ведущим лабораторным маркером развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).

Концентрация А1 в сыворотке крови до гемодиализа в обеих группах (М±ст=158,5±53,0 мкг/л) была существенно больше рекомендуемых зарубежными авторами норм для диализных больных. Надо отметить, что последние, как и значения средних величин для здоровых людей, значительно варьируют.

До исследования содержания А1 в сыворотке крови больных, в течение двух месяцев четыре раза определяли концентрацию данного микроэлемента в диализирующих растворах (средние величины составили 9,5±0,2 мкг/л). Таким образом, высокие концентрации А1 в сыворотке у больных на гемодиализе с приемлемыми концентрациями А1 в растворах не получающих А1-содержащих препаратов, позволяют предположить значимость социального, географического факторов и экологических особенностей региона в развитии А1-интоксикации, что, безусловно, требует выполнения отдельной работы с исследованием больших групп людей как с сохранной функцией почек, так и с ХПН.

Концентрация Бг в сыворотке крови у обследованного контингента больных (М±ст=129,5±77,7 мкг/л) почти в 10 раз превышала нормальные значения (14±7,б мкг/л) (5с1ихю1еп I. е! а!., 1999). При этом средние значения были существенно больше, чем у диализных пациентов развитых стран (42±19 мкг/л), и значительно меньше, чем у пациентов Латинской Америки и Африки (231+104 мкг/л).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика изменений клинической картины нарушений Р-Са обмена в исследуемых группах

За период наблюдения в исследуемых группах наблюдались существенные отличия в динамике изменений основных параметров фосфорно-кальциевого обмена. В связи с тем, что из основной группы в течение 5 месяцев было исключено четыре пациента, при оценке изменений в динамике клинической симптоматики, лабораторных показателей, рентгенологической картины, результатов ККТ данные по этим пациентам не включались в статистическую обработку.

В контрольной группе концентрация Р до ГД достоверно не изменилась (г=-1,88, р>0,05). В основной группе наблюдалось снижение данного показателя (х=-3,24, р<0,001), причем средние значения в группе даже попали в диапазон оптимальных значений (<1,9 ммоль/л), что произошло в течение 3 месяцев от начала исследования. Полученные результаты свидетельствуют о значимом фосфат-связывающем действии СаСОз несмотря на сопутствующую терапию альфа-Дз, побочным эффектом которого является увеличение всасывания фосфатов в кишечнике.

Характер изменений средних концентраций общего кальция после диализа в наблюдавшихся группах, позволяет говорить о достижении одной из основных задач диализа с концентрацией Са 1,25 ммоль/л -предупреждение последиализной гиперкальциемии (рис.1). Через 3 месяца от начала исследования средняя концентрация общего кальция после гемодиализа у больных основной группы достигла нормальных значений и сохранялась в течение всего периода наблюдения (рис.1, г=-2,99, р<0,01, средняя абсолютная ошибка 2,6%). Однако линейный тренд изменения данного показателя свидетельствует о дальнейшем снижении концентрации Са, что нежелательно у большинства больных и, следовательно, ограничивает сроки лечения НКГД. При достаточно выраженном уменьшении концентрации общего Са, концентрация ионизированного Са (Са1) оставалась в среднем неизменной в основной группе. Данные изменения можно объяснить мобилизацией пула неактивного и депонированного Са, что, вероятно, зависит от особенностей кине-

тики связывания Са, направленной диффузии между пулами Са. По всей видимости, во время процедуры НКГД Са частично освобождался из связи с альбуминами и из соединений в тканевых депо, а также из кальци-фикатов. Данное предположение основано на результатах клинического наблюдения за больными. За период исследования, а точнее, в течение первых 2-5 месяцев у трех больных основной группы полностью дис-сипировали некрупные кальцификаты мягких тканей и не было зарегистрировано случаев образования новых. В контрольной группе, напротив, на фоне увеличения концентрации ионизированного кальция (т=0,98, г=2,04, р<0,05) и сохранявшейся гиперкальциемии после диализа (рис. 1) у трех пациентов впервые были выявлены кальцификаты мягких тканей.

Рисунок 1.

Изменения концентраций общего Са после ГД у больных основной и контрольной групп.

2,9

§0000000000000000000 ^г- смт-ч-юшг^ооотот-оогоч-юиэг^оосг)

р<0.05

^О^ Основная

группа -в^ Контр-ая группа

Концентрация Са! до ГД у больных основной группы возрастала, что объясняется во-первых, уменьшением концентраций фосфатов, во-вторых, увеличением всасывания Са в кишечнике в результате физиологического действия альфакальцидола и, в-третьих, вследствие дополнительного поступления Са на фоне приема СаС03. Неизменность средних концентраций общего Са до ГД явилось результатом баланса между, с одной стороны, возрастанием концентрации ионизированного Са в междиализное время, с другой - снижением концентрации общего Са после ГД.

Особо значимым представляется существенное снижение концентрации ПТГ в основной группе на фоне неизменности данного показа-теля в контрольной, что свидетельствует о положительном эффекте проведенной долгосрочной терапии в отношении коррекции ВГПТ (рис. 2). Полученный результат обусловлен тремя основными механизмами. Первый - прямое ингибирующее действие кальцитриола на синтез ПТГ

на транскрипционном уровне. Второй - уменьшение концентрации Р в сыворотке, а значит, и их стимулирующего действия на синтез ПТГ. И третий - возрастание концентрации Са в крови в междиализное время, что приводит к уменьшению секреции ПТГ, увеличению его внутриклеточной деградации, а также к снижению синтеза ПТГ.

Рисунок 2.

Изменения концентрации паратиреоидного гормона у больных основной и контрольной групп.

620

260

Исходно 12 месяц 18 месяц 1 месяц 15 месяц

-р<0.05

Основная группа Контрольная группа

Для точной количественной оценки минерального компонента костной ткани и характера изменений данного параметра на фоне низкокальциевого гемодиализа с периодичностью в один год выполняли количественную компьютерную томографию поясничных позвонков. За указанный период времени величины минеральной плотности костной ткани не изменились.

При оценке влияния терапии с применением низкой концентрации Са в диализирующем растворе на состояние клеточных мембран организма было обнаружено, что длительность ультразвукового гемолиза эритроцитов при переводе больных на НКГД уменьшилась как до, так и после сеанса ГД (3,48±0,24 против 2,92^0,15 - до ГД; 3,6±0,25 против 2,66±0,13 - после ГД); при этом осмотическая резистентность клеток снизилась примерно вдвое. Таким образом, на фоне НКГД происходит дестабилизация клеточных мембран.

Результаты гистологического исследования костной ткани и влияние морфологической формы ПО на результаты лечения НКГД.

По данным гистологического исследования биоптатов в основной группе у 8-ми пациентов установлена высокообменная болезнь костей (ВОБК), у 4-х - низкообменная болезнь костей (НОБК) и у 9-ти - смешанная форма почечной остеопатии (СФПО). В группе больных с ВОБК были

достоверно выше средние значения концентрации ПТГ и активности щелочной фосфатазы, чем в группах с НОБК и СФПО. Средний стаж лечения гемодиализом у пациентов с ВОБК был больше, чем у больных с НОБК.

В связи с тем, что при корреляционном анализе были выявлены множественные линейные и нелинейные взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена и гистоморфометрическими параметрами, был выполнен факторный анализ. Большинство изучаемых клинических и все гистоморфометрические показатели объединены в систему, степень структурирования которой составляет 81,1%. Наибольший вклад в структуру приходится на первый фактор (25,5%), в состав которого входят параметры, отражающие высокообменные процессы в кости. Равномерное распределение по силе влияния между оставшимися тремя факторами указывает на значимость всех выбранных для анализа параметров. Второй фактор включает в себя показатели изменения метаболизма костной ткани в связи с процессами ремоделирования. Компоновка третьего фактора соотносится с характеристикой НОБК. В четвертом факторе отражен антагонизм Са и А1, имеющий место - как минимум - в процессах построения органического костного матрикса и, возможно, на уровне процессов всасывания в кишечнике. Значения концентрации ионов Sr не вошли в описываемую систему, что объясняется влиянием данного микроэлемента на минеральный матрикс костной ткани, а в нашей работе исследовалась декальцинированная костная ткань.

Зависимость характера изменений основных параметров Са-Р обмена от морфологической формы ПО исследована в двух группах больных с ВОБК (п=8) и СФПО (п=9). Пациенты с НОБК не вошли в статистическую обработку из-за малого количества наблюдений.

Две группы больных ВОБК и СФПО, находившихся на НКГД, получали в среднем одинаковые дозы альфакальцидола и СаС03. Таким образом, основные внешние факторы, влияющие на Са-Р обмен у этих больных, были идентичны. Между тем, динамика изменений средних величин общего и ионизированного Са до ГД отличалась в этих группах. У больных с ВОБК средние величины указанных параметров возрастали, а у пациентов со СФПО - не изменялась. Это объясняется характером ответа на проводившуюся терапию альфа Дз, что в свою очередь может быть обусловлено «чувствительностью» органов-мишеней к действию альфакальцидола. Однако этот вопрос практически не освещен в литературе. По нашему мнению, изучение данной проблемы может «пролить свет» как на особенности изменений гомеостаза Са при различных формах ПО, так и на необходимость терапии активными формами Дз НОБК.

Полученные данные позволяют придти к выводу, что лечение гемодиализом с концентрацией Са в диализирующем растворе 1,25

ммоль/л в сочетании с активными формами витамина Д> и фосфат-связывателями может и должно применяться у больных с гиперкальциемией. Целесообразно применять этот вариант ГД для консервативного лечения некрупных кальцификатов мягких тканей и при сочетании больших доз активных форм витамина Дз и кальций-содержащих фосфат-связывателей. Однако продолжительность лечения НКГД ограничена установленными в ходе исследования побочными эффектами: усугублением судорог, опасностью развития гипокальциемии и дестабилизацией клеточных мембран. Кроме того, большое значение при выборе медикаментозной терапии, направленной на коррекцию Са-Р дисбаланса, и решении вопроса о варианте ГД имеет морфологическая форма ПО.

Выводы

1. У больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение «стандартным» бикарбонатным гемодиализом (с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,75 ммоль/л), выявлено развитие гиперкальциемии после сеанса диализа.

2. Комплекс лечебных мероприятий, включающий терапию активными формами витамина Дз, карбонатом кальция в сочетании с бикарбонатным низкокальциевым гемодиализом (с концентрацией Са в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л) позволяет контролировать гиперкальциемию после диализа и гиперфосфатемию до диализа (достичь оптимальных значений основных параметров, характеризующих Са-Р обмен) и предупредить образование кальцификатов мягких тканей.

3. У пациентов с высокообменной болезнью костей сочетанная терапия низкокальциевым гемодиализом, альфакальцидолом и СаСОз более эффективна, чем у больных смешанной формой почечной остеопатии.

4. Продолжительность лечения низкокальциевым гемодиализом (с концентрацией Сз в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л) ограничивается сроками возникновения побочных эффектов, обусловленных снижением концентрации Са в сыворотке и, следовательно, опасностью усугубления вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеопатии.

5. Гистологическое исследование костной ткани необходимо выполнять большинству больных с клинико-биохимическими и рентгенологическими признаками почечной остеопатии. Исключением являются пациенты с несомненными лабораторно-рентгенологическими признаками высокообменных процессов в костях на фоне вторичного гиперпаратиреоза.

6. По результатам факторного анализа гистоморфометрические показатели и ключевые параметры фосфорно-кальциевого обмена объединены в единую систему с высоким уровнем структурирования (около 81%). Доминируют в этой системе параметры, характеризующие вторичный гиперпаратиреоз.

7. Гистоморфометрический параметр «текстура костного матрикса» является характеристикой, в первую очередь, органического костного матрикса. Доказана его информативность в диагностике почечной остеопатии.

8. Концентрация кальция в диализирующем растворе существенно влияет на стабильность клеточных мембран. Терапия низкокальциевым гемодиализом (с концентрацией кальция 1,25 ммоль/л) снижает резистентность мембран клеток (на примере эритроцитов) к действию внешних физических факторов (что может быть одной из причин сокращения сроков жизни эритроцитов у больных на гемодиализе).

9. У пациентов на хроническом гемодиализе при применении концентрации кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л возникает отрицательный баланс кальция.

10. Определение минеральной плотности костной ткани является второстепенным параметром в диагностике почечной остеопатии у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

Практические рекомендации

1. У больных на хроническом ГД необходимо регулярно контролировать основные параметры кальций-фосфорного обмена (концентрации Са и Р до и после сеанса диализа, активность ЩФ - не реже 1 раза в месяц; концентрацию ¡ПТГ - желательно определять не реже 1 раза в 3 месяца).

2. Применение гемодиализа с концентрацией Са в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л показано:

- больным с гиперкальциемией (особенно после сеанса диализа);

- для предупреждения гиперкальциемии на фоне терапии большими дозами активных форм витамина Д, в сочетании с Са-содержащими фосфат-связывателями;

- для консервативного лечения некрупных кальцификатов мягких тканей (до 1 см).

3. Длительность лечения гемодиализом с концентрацией Са 1,25 ммоль/л, как правило, должна быть ограничена сроками коррекции гиперкальциемии, полным обратным развитием кальцификатов, завершением пульс-терапии активными формами витамина Дз.

4. Гистологическое исследование костной ткани целесообразно выполнять всем больным с концентрацией паратиреоидного гормона менее, чем в 1015 раз превышающим нормальные значения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Биофизические характеристики мембран эритроцитов у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом. 1. Резистентность к действию внешнего каналоформера.// Нефрология. - 1998. - Т. 2, № 4. -С.68-76. (соавт. Суглобова Е. Д., Спиридонов В. Н., Борисов Ю. А., Лебедева Э. Б.)

2. Варианты коррекции нарушений фосфорно - кальциевого обмена у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом.//Материалы 6-

ой конференции нефрологов Северо-Запада России / Нефрология. - 2000. - Т. 4, № 2. - С. 82-86.

(соавт. Рябов С. И., Спиридонов В. Н., Суглобова Е. Д., Ракитянская И. А., Бурова Т. М., Парастаева М. М., Кузнецова И. М., Лебедева Э. Б.)

3. Проблемы адекватного определения концентрации ионизированного кальция и рН крови у больных на регулярном гемодиализе.// Нефрология / Материалы 6-ой конференции нефрологов Северо-запада России, 26-27 мая 2000 года г. Вологда, (соавт. Губарь Н. Я., Кузнецова И. М., Спиридонов В. Н., Суглобова Е. Д.)

4. Резистентность эритроцитов к кислотному, осмотическому и ультразвуковому воздействию у больных, получающих лечение гемодиализом // Нефрология / Материалы 6-ой конференции нефрологов Северо-Запада России, 26-27 мая 2000 года г. Вологда, (соавт. Спиридонов В. Н., Суглобова Е. Д., Кузнецова И. М., Лебедева Э. Б.)

5. Гистоморфометрические и костные биохимические показатели у больных различными формами почечной остеопатии, получающих лечение гемодиализом // Нефрология. - 2001. - Том 5, №3. - С.25-32 (соавт. Рябов С. И., Ракитянская И. А., Кормильченко В. В., Суглобова Е. Д., Спиридонов В. Н.)

6. Сравнительная оценка состояния мембран эритроцитов у больных, получающих лечение нормокальциевым и низкокальциевым хроническим гемодиализом // Нефрология / 9-ая всероссийская конференция по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена: Материалы. -СПб, 2001. - С. 124-125 (соавт. Суглобова Е. Д., Спиридонов В. Н., Борисов Ю.А., Кузнецова И.М., Лебедева Э.Б.)

7. Application of an ion-selective field effect transistor with a photocured polymer membrane in nephrology for determination of potassium ions in dialysis solutions and in blood plasma // Talanta. - 2000. - Vol.52. - P.533-538 (co-workers Abramova N., Borisov Yu., Bratov A., Dominguez C., Spiridonov V., Suglobova E.).