Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования здоровья детей, рожденных от наркозависимых матерей

На правах рукописи

СИБИРЯКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ НАРКОЗАВИСИМЫХ МАТЕРЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗОБ5191

астра5^ЙЙШ9007

003065191

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Намазова Лейла Сеймуровна доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава»

Защита состоится « ij( » 2007 года в ■jP часов

на заседании диссертационного совета К 208 005 01 при ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « jP » Oif W&vnÄ 200^ г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент /■) ^п Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Наркотическая зависимость является серьезной проблемой, затрагивающей здоровье, социальную адаптацию и безопасность человека

В последние годы отчетливо выявляется рост распространенности заболеваний, связанных с употреблением наркотических веществ среди женщин (Н Н Иванец, 2000) Сегодня отмечается неуклонное снижение возраста приобщения к наркотиками и увеличение числа девочек - наркоманок (А Нейк, 2001) Актуальность женской наркомании обусловлена тем, что в первую очередь наносится урон состоянию здоровья детей, рожденных от данного контингента женщин. Кроме того, пристрастившиеся к зелью матери теряют качества родителей, часто становятся злейшими врагами детей (С Б Белогуров, 2000; Е.М Миронов, 2001)

Поэтому все более актуальным становится изучение последствий употребления женщиной наркотиков во время беременности Помимо прямого воздействия на организм будущей матери употребление наркотиков влияет на развитие плода и на исход беременности Большинство веществ, действующих на ЦНС, легко преодолевают плацентарный барьер и имеют тенденцию накапливаться в организме, поскольку ферменты, метаболизирующие эти вещества у плода, еще не развиты, а почки не могут обеспечить быстрое выделение метаболитов (В Д Москаленко, 1991) Таким образом, у зародыша при внутриутробном воздействии опиатов развивается пассивная наркотическая зависимость (Л С Фридман и соавт, 1998)

До сих пор неизвестно о специфических дизморфиях у детей, испытывающих внутриутробное воздействие наркотиков (ВД Москаленко, 1991) По данным литературы основными последствиями применения наркотиков во время* беременности для ребенка служат преждевременное рождение и

(или) рождение с малой массой тела, развитие абстинентного синдрома, синдром мекониальной аспирации и замедление внутриутробного роста (А Б Пальчик и соавт., 2001, Л С Фридман и соавт , 1998), врожденные уродства, инфекции (V Morena et al 1988, С С Феоктистова и соавт, 1999) Считается, что сниженные массо-ростовые показатели в дальнейшем трансформируются в задержку физического развития (ГА Федяева и соавт, 2001).

Несмотря на довольно широкое освещение затронутой проблемы в литературе, дальнейшее развитие детей, родившихся в семьях наркоманов, остается малоизученным Требуют более детального рассмотрения особенности реакций детского организма в раннем возрасте, когда нервная, иммунная системы и метаболизм организма наиболее уязвимы по отношению к внешним воздействиям. При изучении адаптационных реакций организма большое внимание уделяется не только взаимодействию основных регуляторных систем, но и их проявлению на митохондриальном уровне в отдельной клетке, поскольку со снижением резервных возможностей клетки повышается вероятность ее гибели и развитие болезни (Т.Д. Измайлова и соавт , 2002)

Цель исследования

Дать оценку формированию здоровья детей раннего возраста, рожденных от наркозависимых матерей, и показать возможность применения метаболитов для коррекции развития детей

Задачи исследования

1 Оценить состояние здоровья новорожденных от наркозависимых матерей.

2 Выявить возможные стигмы дисэмбриогенеза, характерные для детей от наркозависимых матерей

3 Провести оценку развития детей в раннем возрасте, рожденных от наркозависимых женщин

4. Дать количественную оценку клиническим и анамнестическим факторам риска нарушений развития в раннем возрасте детей от наркозависимых матерей

5 Оценить эффективность применения препаратов метаболического ряда (глицина, биотредина) у детей от наркозависимых матерей

Научная новизна

Работа позволяет установить динамику показателей и особенности ферментативной активности (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах периферической крови у детей раннего возраста, рожденных от наркозависимых матерей

Определены возможные прогностические значения факторов риска для течения адаптационного периода ново-рожденности

Установлены клинико-прогностические критерии для оценки состояния наркоинтоксикации у детей

Выявлена возможность применения препаратов метаболического ряда (глицина, биотредина) для коррекции развития детей, рожденных от наркозависимых матерей

Впервые выявлены фенотипические особенности-стигмы дисэмбриогенеза, характерные для ребенка, испытавшего влияние наркотической внутриутробной интоксикации

Практическая значимость

Разработанные прогностические таблицы могут быть использованы для выявления и прогноза развития наркоэм-бриофетопатии и отставания ребенка на первом году жизни в физическом и психомоторном развитии, частых инфекционных и соматических заболеваний

Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофетопатии у детей

Полученные данные позволяют рекомендовать глицин и биотредин для профилактики нарушений развития детей раннего возраста, рожденных от наркозависимых матерей

Основные положения, выносимые на защиту

1 Установлены клинические проявления внутриутробной наркотической интоксикации (признаки морфофункцио-нальной незрелости, задержка внутриутробного развития, токсико - метаболическая энцефалопатия, синдром абстиненции, характерные стигмы дисэмбриогенеза) у новорожденных от наркозависимых матерей

2 Выявлены сочетания стигм дисэмбриогенеза (выступающий лоб, брахицефалия, страбизм, гипоплазия нижней челюсти и широкое пупочное кольцо) характерные для детей, перенесших внутриутробную наркоинтоксикацию

3 Дети от матерей, употреблявших наркотические вещества опийного ряда во время беременности, в неонатальном, грудном и раннем возрасте, отставали от своих сверстников в физическом и психомоторном развитии, чаще болели инфекционными (ОРВИ, флебит пупочной вены, острый бронхит, острый ринофарингит, энтероколит) и соматическими (дефицитная анемия, гипотрофия, кардиопатия, миокардиодистро-фия, врожденный порок сердца, дисплазия тазобедренных суставов, пневмопатия) заболеваниями

4. Сочетание клинико-анамнестических факторов риска (у матери - преждевременные роды в анамнезе, заболевания, передающиеся половым путем, зеленые околоплодные воды; у ребенка - внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, выступающий лоб, брахицефалия, страбизм, гипоплазия нижней челюсти, широкое пупочное кольцо) являются прогностически информативными по риску развития наркоэмбриофетопатии и отставания ребенка на первом году жизни в физическом и психомоторном развитии, частым инфекционным и соматическим заболеваниям

5 Представленный вариант метаболической абилитации, проводимый под контролем активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов, способствует улучшению физического, нервно-психического развития и нормализации соотношения между СДГ и а-ГФДГ у детей раннего возраста, перенесших внутриутробную наркоинтоксикацию

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в практике детских поликлиник, детской городской клинической больнице для новорожденных, специализированных домах ребенка, в учебном процессе для студентов педиатрического факультета медицинской академии, на курсе по подготовке врачей общей практики (семейных врачей)

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2003, 2005, 2006 гг.), Международной научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" (Пенза, 2004 г ), Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием "Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань-Москва, 2004 г ), Проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии» (Астрахань, 2004 г), X Съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 2005 г), V астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006 г), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г), заседании Астраханского регионального

отделения «Союза педиатров России» (Астрахань, 2007 г), межкафедральном заседании педиатрических кафедр (Астрахань, 2007 г) По теме диссертации опубликовано 12 работ, которые отражают основные положения диссертации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /39 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами, 22 рисунками Библиографический список насчитывает 263 наименования, в том числе - 140 отечественных и 123 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 187 женщин фертильного возраста и 483 ребенка, в том числе - 130 новорожденных детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, и 307 детей раннего возраста. Контрольную группу составили 46 условно здоровых новорожденных, находившихся на естественном типе вскармливания, матери которых не страдали наркоманией

Объем исследований включал анамнестические, клинические, лабораторные и статистические методы

Клинический раздел исследования осуществлялся на базе Городского родильного дома №2 (гл врач - Л А Огуль), Детской городской клинической больницы №1 для новорожденных (гл врач - В С Баскаков), ГУЗ АО специализированного дома ребенка №1 (гл врач - Н В Шайдакова), ГУЗ АО специализированного дома ребенка №2 (гл врач - О А Ино-

земцева) Выражаем им благодарность за помощь в проделанной работе

Клинические методы исследования заключались в определении характерных для наркоэмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза, оценке физического и психомоторного развития детей в динамике, функционального состояния органов и систем Оценка физического развития проводилась по региональным центильным таблицам (Ю П Лисицын, 1996) Нервно-психическое развитие детей оценивалось согласно возрастным центильным графикам подуровней нервно-психического развития, разработанных сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней СПбГМА по показателям общей моторики, ручной умелости, развития речи, социальной адаптации на основе Денверского скрининг-теста и включало следующую градацию "опережение", "задержка", "отставание" и "нормальное развитие" (В В Юрьев, 2003)

Факторы анте-, интра- и неонатального риска анализировались путем вычисления прогностических коэффициентов На основании выявленных клинико-анамнестических признаков построен алгоритм прогноза реализации внутриутробной наркотической интоксикации у детей от наркозависимых матерей

На заключительном этапе исследования под контролем уровня активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов периферической крови была изучена эффективность применения препаратов метаболического ряда у детей, рожденных от наркозависимых матерей В ходе исследования 27 детям раннего возраста была назначена метаболическая абилитация глицином и биотредином по два 10-дневных курса с интервалом в 5 дней. В контрольную группу (26 человек) вошли дети, которые находились в одинаковых условиях, но не получали препараты метаболического ряда Все дети проживали в домах ребенка

Оценка эффективности метаболической абилитации осуществлялась путем определения активности ферментов

лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) по методу Р П Нарциссова (1970), данных физического и нервно-психического развития

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ статистической обработки данных STATISTICA 6 0 (Copyright® StatSoft Inc , 1984-2001) В ходе обработки данных использовался метод описательной статистики Проверка значимости различий для количественных признаков проводилась с использованием критерия Стьюдента, с расчетом коэффициента t и значения р вероятности безошибочного прогноза Достоверность различий качественных признаков оценивалась по величине критерия Хи-квадрат (Г.Ф. Лакин, 1990, О Ю Реброва, 2002)

Результаты исследования и их обсуждение

Все женщины из исследуемой группы использовали внутривенный способ введения наркотических препаратов опийного ряда Стаж наркомании в среднем составлял 3,9±0,3 года В данной категории высока частота встречаемости инфекционных заболеваний, в том числе передающихся половым путем Так 24,5% женщин в анамнезе перенесли сифилис (р<0,001), 11,4% были больны на момент родов (р<0,001) Трихомониаз встречался у 10,9% (р<0,001), гепатит - у 2,9% (р<0,01 ) Беременность у большинства протекала неблагополучно. 37,1% женщин страдали токсикозом в первой половине беременности (р>0,05), 29,2% - О-гестозом (р>0,05), 13,1% - П-гестозом (р<0,01), 12,4% - Г-гестозом (р<0,01), 29,5% - анемией (р>0,05), 28,5% - ОРЗ (р>0,05) и 11,1% - угрозой прерывания беременности (р>0,05)

ОАА и наркозависимость матери внесли свой отрицательный вклад в состояние здоровья ребенка 36,9% детей родились преждевременно Еще чаще у детей отмечались признаки морфофункциональной незрелости В связи с этим средняя масса детей при рождении оказалась низкой (2500,3±65,5г ) Также страдал и ростовой показатель, в среднем он достигал 46,8+0,5см.

Отличительной особенностью новорожденных от наркозависимых матерей является ЗВУР (47,2%, р<0,001) Чаще отмечалась ЗВУР по гипотрофическому варианту (33,3%), реже - по гипопластическому (11,6%) и диспластическому типу (2,3%) По-видимому, это связано с токсическим воздействием наркотических веществ на процессы роста и развития плода

При проведении анализа полученных данных было выяснено, что ХГП имели 66,4% детей (р>0,05), СДР - 26,6% (р<0,001) У 92,3% новорожденных был выставлен диагноз гипоксически-ишемическая энцефалопатия (в контроле 56,5%, р<0,01) Наиболее часто отмечались синдром гипервозбудимости (39,5%), церебральной депрессии (33,3%) и внутричерепной гипертензии (24,8%). Реже встречался судорожный синдром (в 5,4% случаев). Синдром отмены встречался у 19,4% детей и проявлялся повышенной нервно - рефлекторной возбудимостью, судорожной готовностью и монотонным резким криком ребенка Вместе с тем, при инструментальном исследовании (НСГ) в большинстве случаев (66,9%) структурные изменения в ЦНС отсутствовали Это позволило сделать вывод, что у большей части детей с токси-ко-метаболической энцефалопатией опийного генеза, нарушение функции головного мозга не сопровождается структурными изменениями

У 65 детей (50%) в первые дни жизни появились признаки внутриутробной инфекции в виде конъюнктивита, ом-фалита, фарингита, пневмонии, ринита и флебита пупочной вены (в контроле 2,2%, р<0,001) Такой резкий диссонанс объясняется большой частотой инфекционных заболеваний наркозависимых матерей как генитальной, так и экстрагени-тальной природы. Среди патологии внутренних органов были выявлены кардиопатия, пневмопатия и у троих человек пороки развития

Вызывает тревогу и тот факт, что 55,4% детей вскармливались сцеженным молоком других матерей, что было свя-

зано с тяжестью состояния ребенка, женщины и отказом матери от ребенка (20,5%)

Оценка прогностического значения некоторых анте-, интра- и неонатальных факторов показала, что они имеют достаточно высокие прогностические показатели К ним относятся аборты в анамнезе (ПК=2,86), преждевременные роды (ПК-11,37), П-гестоз (ПК=7,69), Г-гестоз (ПК=7,44), три-хомониаз (ПК=9,91), сифилис в анамнезе (ПК=13,59), сифилис свежий (ПК=10,17), зеленые ОПВ (ПК= 10,93), признаки незрелости у новорожденного ребенка (ПК=7,98), ВУИ (ПК=13,63), ГИЭ (ПК=2,13), ЗВУР по гипотрофическому типу (ПК=4,04), контакт по сифилису (ПК=13,68), СДР (ПК=13,94)

Для некоторых факторов установлена протекторная роль по развитию наркоэмбриофетопатии К ним относятся учет в женской консультации (ПК=-5,94), обращение в женскую консультацию (ПК=-4,86), возраст женщины от 18 до 35 лет (ПК=-0,10), первые роды (ПК=-1,87) и срочные роды (ПК=-1,39)

Следующим этапом работы было выявление характерных фенотипических особенностей у детей, матери которых во время беременности употребляли наркотики После осмотра этих детей было выявлено, что среднее количество стигм у них равнялось 13 Известно, что в патогенезе малых аномалий развития существенную роль играют всевозможные вредные факторы, приводящие к нарушениям в эмбриональном периоде Учитывая этот факт, были обследованы дети с отягощенным анамнезом, проживающие в домах ребенка Спектр малых аномалий развития в этой группе был достаточно велик, частота встречаемости в среднем равнялась 20,4% Поскольку некоторые из женщин данной группы во время беременности кроме наркотических препаратов употребляли еще и алкоголь, то для сравнения выявляли стигмы, характерные для детей с алкогольной эмбриофетопа-тией, частота встречаемости которых в среднем равнялась 24,7% Это могло нам позволить исключить те аномалии раз-

вития, которые встречались у детей при алкоголизме матери Причем, выявленные стигмы дисэмбриогенеза у таких детей совпадали с литературными В результате анализа полученных данных были исключены стигмы, встречающиеся примерно в одинаковом проценте случаев у всех детей домов ребенка, вне зависимости от анамнеза матери Также были исключены малые аномалии развития, характерные для детей, имевших в анамнезе как наркотическую, так и алкогольную внутриутробную интоксикацию В расчет принимались стигмы по частоте встречаемости не менее 20%

В результате проведения статистического анализа полученных данных был сделан вывод, что при наркотической внутриутробной интоксикации у ребенка встречаются следующие малые аномалии развития широкое пупочное кольцо (р<0,001), выступающий лоб (р<0,01), брахицефалия (р<0,01), страбизм и гипоплазия нижней челюсти (р<0,001)

Было проанализировано нервно-психическое развитие детей, перенесших внутриутробную наркоинтоксикацию Отставание и задержка моторного развития до двухлетнего возраста встречалась в 90% случаев, которая нарастала после двухлетнего возраста до 100% У большинства детей отмечалась более выраженная задержка развития навыков социальной адаптации (до года жизни у 72%, после года жизни у 48%, р<0,001), ручной умелости (в 61%-задержка развития (р<0,001) и в 20%-отставание, р>0,05), речевой активности (у 55%-задержка развития (р<0,05), у 20%- отставание (р>0,05), и только у 25% норма до года жизни, а после года жизни задержка развития отмечалась у 92%) Из этого следует, что внутриутробная наркотическая интоксикация вносит свой отрицательный вклад в формирование личности ребенка

При исследовании физического развития детей было установлено следующее до полутора лет чаще отмечалось дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, начиная с полутора лет до двухлетнего возраста не отмечалось ни одного случая гармоничного развития По достижении 2,5 лет положение изменилось У 37,5% детей физиче-

ское развитие стало соответствовать возрасту Но в 62,5% случаев физическое развитие продолжало резко дисгармонично отставать от возрастной нормы

Физическое и нервно-психическое развитие детей тесным образом связано с соматическим состоянием ребенка Больше половины детей имели железодефицитную анемию (р<0,001) и неоднократно переболели острыми респираторными вирусными инфекциями (р<0,001) У детей отмечались гипотрофия (в 58,1%, р<0,05), пневмопатия (в 13,9%, р<0,05), кардиопатия (в 37,2%, р<0,001), миокардиодистрофия (в 20,9%, р<0,01), врожденный порок сердца (в 18,6%, р<0,01) Все дети на первом году жизни перенесли те или иные инфекционные заболевания острый ринофарингит (в 38,4%, р<0,001), острый бронхит (в 34,9%, р<0,001), энтероколит (в 25,6%, р<0,05), флебит пупочной вены (в 11,6%, р<0,05) Отмечалась тенденция к росту рахита, атопического дерматита, дисбактериоза кишечника, дисметаболической нефропатии, острого фарингита, пиодермии, пневмонии, внутриутробного сепсиса, гнойного менингита, инфекций мочевыводящих путей

Приводим клинический пример прогноза реализации внутриутробной наркотической интоксикации Основа прогноза: Ребенок Н 23 06.03 г.р., мальчик, отказной, рожден от II беременности, I преждевременных родов на 30-й недели Возраст матери 22 года Состояла на учете в женской консультации В анамнезе у матери, хронический бронхит курильщика, сифилис свежий, шприцевая наркоманка. Беременность протекала на фоне ОПГ-гестоза, анемии. Масса тела при рождении-1400 г, рост-38 см , по Апгар - 6/6 баллов на первой и пятой минутах, при рождении состояние расценено как тяжелое, клиника синдрома церебральной депрессии, контакт по сифилису При осмотре были выявлены следующие стигмы дисэмбриогенеза брахицефалия, оттопыренные ушные раковины, гипертелоризм сосков, паховая грыжа, плоское переносье, гипоплазия нижней челюсти, широкое пупочное кольцо, выступающий лоб Признаки мор-

фофункциональной незрелости В первые сутки переведен в отделение реанимации II городского родильного дома При поступлении клиника гипоксически - ишемического поражения ЦНС, катарального омфалита, катарального конъюнктивита, желтушного синдрома Ребенок переведен в инфекционное отделение городской клинической больницы для новорожденных Клинический диагноз гипоксически-ишемичес-кая энцефалопатия Синдром двигательных нарушений, восстановительный период Катаральный омфалит Гнойный конъюнктивит Конъюгационная желтуха Контакт по сифилису

Эти данные с вероятностью более 95% показывают вероятность реализации внутриутробной наркотической интоксикации и отставание ребенка Н на первом году жизни в физическом и нервно-психическом развитии, подверженность частым заболеваниям (ПК=57,66) Еще более высока вероятность развития у этого ребенка наркоэмбриофетопатии при включении в прогностический сценарий данных осмотра на стигмы дисэмбриогенеза (табл 1)

Таблица 1

Прогнозируемая реализация внутриутробной

наркотической интоксикации у ребенка Н

№ Прогностические признаки ПК

1 Учет в женской консультации -5,94

2 Возраст матери 22 года -0,10

3 Роды первые -1,87

4 Аборты в анамнезе 2,86

5 Сифилис свежий 10,17

6 П-гестоз 7,69

7 Г-гестоз 7,44

8 Контакт по сифилису 13,68

9 ГИЭ 2,13

10 Признаки незрелости 7,98

11 ВУИ 13,62

сумма баллов 57,66

12 Брахицефалия 9,87

13 Гипоплазия нижней челюсти 13,46

14 Выступающий лоб 6,19

15 Широкое пупочное кольцо 15,22

итого 102,4

Прогноз: по сумме ПК= 102,4 прогнозируется нарко-эмбриофетопатия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии, частые инфекционные и соматические заболевания

Реально: ребенок поступил в городской специализированный дом ребенка №2 Имел клинические проявления токсико - метаболического поражения ЦНС, стигмы дисэм-бриогенеза, на первом году жизни отмечалось отставание в физическом развитии, задержка психомоторного развития на 2 эпикризных срока Перенес заболевания кандидоз слизистых оболочек, ОРВИ, железодефицитная анемия средней степени тяжести, гипотрофия I ст тяжести, смешанного гене-за, дисбактериоз кишечника, стафилококковый энтероколит; острый бронхит Таким образом, прогноз развития наркоэм-бриофетопатии, отставание на первом году жизни в физическом и нервно-психическом развитии, предрасположенность к частым заболеваниям у ребенка Н подтвердился

На заключительном этапе исследования была выявлена эффективность применения препаратов метаболического ряда (глицина и биотедина) у детей от наркозависимых матерей

Исходная средняя активность СДГ (12,28±0,53 гр/лимф ) и а - ГФДГ (10,09±0,47 гр/лимф ) была ниже по сравнению с литературными данными (Р П Нарциссов, 1997)

В исследуемой группе всех детей, за исключением одного ребенка, усыновили Число усыновленных детей (96,3%, р<0,001), получавших метаболиты, было гораздо выше по сравнению с общим числом детей, усыновленных за это время (18,5%) У детей, получавших метаболические препараты,

чаще отмечалось гармоничное физическое развитие по сравнению с другими детьми домов ребенка

Что касается показателей нервно-психического развития, то по моторным навыкам, развитию речи, навыкам ручной умелости и социальной адаптации усыновленные дети развивались лучше детей, которые не получали метаболические препараты Вместе с тем, тот факт, что почти все дети, которым была проведена метаболическая абили-тация, были усыновлены, свидетельствует о нормализации их психомоторного развития Известно, что усыновление является своеобразным скринингом по отбору лучших в развитии детей

Как показали результаты лабораторного исследования после абилитации средняя активность СДГ существенно не изменилась, что касается а-ГФДГ, то ее показатели претерпевали статистически значимое снижение почти в два раза (табл 2)

Таблица 2

Уровни СДГ и а-ГФДГ у детей от наркозависимых женщин

до и после абилитации

Показатели До абилитации (п=27) После абилитации (п=17)

СДГ 12,28±0,53 гр/лимф 13,41±0,95 гр/лимф *

а-ГФДГ 10,09±0,47 гр/лимф 6,68±0,43 гр/лимф **

Примечание *-р>0,05, **-р<0,05

ВЫВОДЫ

1 Клиническими проявлениями внутриутробной наркотической интоксикации при рождении являются признаки морфофункциональной незрелости, задержка внутриутробного развития, токсико-метаболическая энцефалопатия, синдром абстиненции, характерные стигмы дисэмбриогенеза

2 Для наркотической внутриутробной интоксикации типично сочетание следующих малых аномалий развития вы-

ступающий лоб, брахицефалия, страбизм, гипоплазия нижней челюсти и широкое пупочное кольцо

3 Дети, матери которых на протяжении беременности продолжали употреблять наркотические вещества, в неона-тальном, грудном и раннем возрасте отстают от своих сверстников в физическом и психомоторном развитии, чаще болеют инфекционными (ОРВИ, флебит пупочной вены, острый бронхит, острый ринофарингит, энтероколит) и соматическими (дефицитная анемия, гипотрофия, кардиопатия, миокардиодистрофия, врожденный порок сердца, дисплазия тазобедренных суставов, пневмопатия) заболеваниями

4 Ведущее значение в реализации наркоэмбриофетопа-тии среди клинико-анамнестических факторов имеют следующие сочетания у матери - преждевременные роды в анамнезе (ПК=11,37), сифилис в анамнезе (ПК=13,59), три-хомониаз (ПК=9,91), сифилис свежий (ПК=10,17), зеленые околоплодные воды (ПК=10,93), у ребенка - внутриутробные инфекции (ПК=13,62), синдром дыхательных расстройств (ПК=13,94), выступающий лоб (ПК=6,19), брахицефалия (ПК=9,87), страбизм (ПК=12,88), гипоплазия нижней челюсти (ПК=13,46), широкое пупочное кольцо (ПК=15,22)

5 Применение глицина и биотредина из расчета 2 мг/кг у детей с наркоэмбриофетопатией ведет к улучшению параметров нервно-психического и физического развития, нормализации соотношения между СДГ и а-ГФДГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденные наркозависимых матерей должны быть отнесены к группе риска по часто болеющим детям, отстающим по физическому и психомоторному развитию с дальнейшим проведением индивидуализированного, целенаправленного лечения последствий внутриутробной наркотической интоксикации с первых дней жизни

2 При указании в анамнезе на употребление матерью ребенка наркотиков и наличие у новорожденного неврологи-

ческих синдромов с отсутствием структурных изменений на нейросонограмме, необходимо выставлять диагноз токсико -метаболическая энцефалопатия.

3 Характерные фенотипические признаки, присущие внутриутробной наркотической интоксикации, могут быть использованы в практическом здравоохранении для подтверждения наркотической эмбриофетопатии у ребенка

4 Специалистам и персоналу домов ребенка при работе с детьми с наркоэмбриофетопатией следует уделять больше внимания развитию речи, моторных навыков и поздним элементам ручной умелости

5 Прогностические таблицы с числовыми значениями факторов риска могут быть использованы для составления прогностического сценария с целью определения риска реализации наркоэмбриофетопатии

6 В случае высокой вероятности реализации последствий внутриутробной наркотической интоксикации рекомендуется своевременная абилитация детей с применением композиции современных метаболических препаратов (глицина, биотредина) из расчета 2 мг/кг по два 10 дневных курса с интервалом в 5 дней, начиная с грудного возраста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние наркоинтоксикации на развитие плода и новорожденного / Е.И Казимирова, Н.В. Сибирякова, HJI Каргина // Труды Астраханской государственной медицинской академии "Клинические вопросы современной медицины" (посвящен 85-летию АГМА) - Астрахань, 2003 - Т 29 (LUI)-С 50-55

2 Особенности течения беременности и родов у социально неблагополучных женщин / Л Р Рахимова, А А Джу-магазиев, Е И Казимирова, Н.В. Сибирякова // Сборник материалов II Международной научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в охране здоровья здо-

ровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" -Пенза, 2004 - С 74-76.

3 Сравнительная характеристика течения беременности и родов с наркотической и алкогольной зависимостью / Л Р. Рахимова, А А Джумагазиев, Е И Казимирова, Н.В. Сиби-рякова, Ю А Потапова, Т Ф Козина // Сборник материалов II Международной научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" - Пенза, 2004 - С 72-74

4 Влияние алкоголизации и наркотизации во время беременности на течение раннего неонатального периода у детей / ЛР Рахимова, А.А Джумагазиев, ЕИ Казимирова, Н.В. Сибирякова, О А Иноземцева, Т Н Бабайцева // Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием "Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" - Астрахань - Москва, 2004 - С 138-141

5 Возможные методы диагностики наркофетопатии у детей грудного возраста / Н.В. Сибирякова, А А Джумагазиев, Н В Шайдакова, Т Ф Козина // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва, 2005 - Т 4, №1. -С 481

6 Метод определения вероятности наркотизации новорожденного на антенатальном этапе / Е И Казимирова, А А. Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, М С. Косолапенкова, Н И Сяпкулова, Ю А Потапова // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва, 2005 - Т 4, №1 - С 206-207

7 Динамика некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей, рожденных от матерей с наркотической зависимостью / Е.И Казимирова, А А Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, Т В Тихонова // Труды Астраханской го-

сударственной медицинской академии "Актуальные вопросы современной медицины" (по материалам научно-практической конференции) - Астрахань, 2005 - Т 31 (ЬУ) -С. 28-30

8 Особенности нервно-психического развития детей, рожденных асоциальными женщинами / ЕИ Казимирова, А А Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, Т В Миносян // Труды Астраханской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы современной медицины" (по материалам научно-практической конференции) - Астрахань, 2005 - Т 31 (1Л0-С 36-39

9 Использование препаратов метаболического ряда в абилитации детей с наркофетопатией / А А Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, Е И Казимирова // V астраханская региональная научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» Материалы конференции - Астрахань, 2006 - С 35-36

10 Эффективность абилитации детей с наркофетопатией с применением метаболитов / Н.В. Сибирякова // Труды Астраханской государственной медицинской академии (посвящен 88-летию АГМА) - Астрахань, 2006 - Т 33 (ЬУП) - С. 156-159

11 Физическое развитие детей, рожденных от наркозависимых женщин / А А Джумагазиев, Е И Казимирова, Н.В. Сибирякова, В А Рыбалкина // Труды Астраханской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы педиатрии" (К 40-летию педиатрического факультета) - Астрахань, 2006 -Т 34 (ХЫХ) - С 136-139

12 Эффективность применения препаратов метаболического ряда у детей от наркозависимых женщин / А А Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, И А Комисарова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007 - С. 205- 206

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГФДГ -альфа-глицерофосфатдегидрогеназа ВУИ -внутриутробные инфекции

Г-гестоз -гестоз 2-й половины беременности, сопровождающийся гипертонией ГИЭ -гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ЗВУР -задержка внутриутробного развития НСГ -нейросонография

ОАА -отягощенный акушерский анамнез

О-гестоз -гестоз 2-й половины беременности, сопровождающийся отеками ОПВ -околоплодные воды

ОРВИ -острые респираторные вирусные инфекции ОРЗ -острые респираторные заболевания

П-гестоз -гестоз 2-й половины беременности,

сопровождающийся протеинурией ПК -прогностический коэффициент

СДГ -сукцинатдегидрогеназа

СДР -синдром дыхательных расстройств

СПбГМА -Санкт-Петербургская государственная медицинская академия ХГП -хроническая гипоксия плода

ЦНС -центральная нервная система

СИБИРЯКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ НАРКОЗАВИСИМЫХ МАТЕРЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.07.2007. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. № 2240.

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы:

Наркотическая зависимость является серьезной проблемой, затрагивающей здоровье, социальную адаптацию и безопасность человека.

В последние годы отчетливо выявляется рост распространенности заболеваний, связанных с употреблением наркопгоеских веществ среди женщин [35]. Сегодня отмечается неуклонное снижение возраста приобщения к наркотикам н увеличение числа девочек - наркоманок [79].

Актуальность женской наркомании обусловлена тем, что в первую очередь наносится урон состоянию здоровья детей, рожденных от данного контингента женщин. Кроме того, пристрастившиеся к зелью матери теряют качества родителей, часто становятся злейшими врагами детей [9,69].

Поэтому все более актуальным становится изучение последствий употребления женщиной наркотиков во время беременности. Большинство веществ, действующих на ЦНС, легко преодолевают плацентарный барьер и имеют тенденцию накапливаться в организме, поскольку ферменты, метаболiвирующие эти вещества у плода, еще не развиты, а почки не могут обеспечить быстрое выделение метаболитов [70]. Таким образом, у зародыша при внутриутробном воздействии наркотиков развивается пассивная наркотическая зависимость [93].

До сих пор пока неговестно о специфических дизморфиях у детей, испытывающих внутриутробное воздействие наркотиков [71]. По данным литературы основными последствиями применения наркотиков во время беременности для ребенка служат преждевременное рождение и (или) рождение с малой массой тела, развитие абстинентного синдрома, синдром меконналыюй аспирации и замедление внутриутробного роста [86, 93], врожденные уродства, инфекции [72,119,213].

По данным литературы, сниженные массо-ростовыс показатели в дальнейшем трансформируются в задержку физического развития [117].

Страдающие наркоманиями женщины редко принимают какой-нибудь один наркотик, поэтому трудно получить данные о том, к каким осложнениям родов приводит каждый наркотик в отдельности [93].

Несмотря на довольно широкое освещение затронутой проблемы в литературе, дальнейшее развитие детей, родившихся в семьях наркоманов, остается малоизученным. Требуют более детального рассмотрения особенности реакции детского организма в критические периоды развития нервной, иммунной системы и метаболизма, когда они наиболее уязвимы по отношению к внешним воздействиям.

При изучении адаптационных реакций организма большое внимание уделяется не только взаимодействию основных регуляторных систем, но и их проявлению на митохоидрнальном уровне в отдельной клетке [67, 143, 152], поскольку со снижением резервных возможностей клетки повышается вероятность сё гибели и развитие болезни [38].

Основными эффекторами иммунитета являются лимфоциты, функциональная активность которых определяется их метаболизмом. При этом именно активность метаболически значимых ферментов является чувствительным показателем, отражающим функциональное состояние лимфоцитов [25, 26, 218]. В частности, доказано, что внутриклеточная активность таких ферментов, как сукцинатдепщрогеназа (СДГ) и альфа - глнцерофосфатдсгндрогеназа (а-ГФДГ), тесно коррелируют со многими их функциональными параметрами, а также с уровнем неспецифичсской активности ребёнка [23].

Такие показатели ферментного статуса лимфоцитов, как СДГ и а-ГФДГ, являются подобием «энзиматического зеркала» метаболических сдвигов в органшмс, поскольку характеризуют энергетический потенциал клетки и позволяют косвенно оцсшггь резервные возможности организма [16, 120]. Использование цитохимических методов анализа структуры и функции лимфоцитов периферической крови по активности позволяет прогнозировать течение заболевания распознавать особые варианты патологии [77, 78].

В настоящее время для повышения неспецифичсской резистентности организма у детей всё чаще и чаще используют препараты, являющиеся кофакторами и субстратами различных энергетических циклов, объединенные в название «препараты метаболического действия» (глицин, биотредин, лимонтар, лн-поевая кислота, гнетндин и др.).

Кроме того, в последних исследованиях были выявлены взаимосвязи между показателями субклеточного и психофизиологического уровней, в связи с чем, при проблемах эмоциональной сферы у детей авторы рекомендуют воздействие на метабол1П1еские процессы в клетке [111]. Метаболическая терапия имеет ряд преимуществ, поскольку включает в себя несколько способов исправления дефекта обмена веществ и его последствии (дезшггоксикационная, редукционная и аддитивная терапия) [104].

В настоящее время нашли широкое применение в педиатрии такие препараты метабол!гтиого ряда, как глицин, биотредин, лимонтар [16]. В литературе мы не встретили данных об изучении использования данных препаратов в коррекции патологического течения периода адаптации, абстинентного синдрома и других состояний у детей, рожденных от наркозависимых матерей.

Таким образом, можно говорить о недостаточной изученности особенностей развития детей, рожденных от наркозависимых матерей, клинико-прогностнческого значения СДГ и а-ГФДГ и вероятной перспективности применения препаратов мстаболитного ряда для целенаправленной реабилитации и улучшения социальной адаптации у данной категории детей, что обусловливает актуальность выполнения данной работы.

Цель исследования:

Дать оценку формированию здоровья детей раннего возраста, рождённых от наркозависимых матерей, и показать возможность применения метаболитов для коррекции развития детей.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние здоровья новорождённых от наркозависимых матерей.

2. Выявить возможные стигмы дисэмбриогеиеза, характерные для детей от наркозависимых матерей.

3. Провести оценку развития детей в раннем возрасте, рождённых от наркозавнсимых женщин.

4. Дать количественную оценку клиническим и анамнестическим факторам риска нарушений развития в раннем возрасте детей от наркозависимых матерей.

5. Оценить эффективность применения препаратов метаболического ряда (глицина, биотредина) у детей от наркозависимых матерей.

Научная новнзна:

Работа позволяет установить динамику показателей и особенности ферментативной активности (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах периферической крови у детей раннего возраста, рождённых от наркозависимых матерей.

Определены возможные прогностические значения факторов риска для течения адаптационного периода новорождённости.

Установлены клинико-прогностические критерии для оценки состояния наркоинтоксикации у детей.

Выявлена возможность применения препаратов метаболического ряда (глицина, бнотрсдина) для коррекции развития детей, рожденных от наркозависимых матерей.

Впервые выявлены фенотипические особенности - стигмы днеэмбриогенеза, характерные для ребенка, испытавшего влияние наркотической внутриутробной интоксикации.

Практнчсская значимость:

Разработанные прогностические таблицы могут быть использованы для выявления и прогноза развития наркоэмбриофетопатии и отставания ребенка на первом году жзони в физическом и психомоторном развитии, частых инфекционных и соматических заболеваний.

Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофстопатии у детей.

Полученные данные позволяют рекомендовать глицин и биотредин для профилактики нарушений развития детей раннего возраста, рождённых от наркозависимых матерей.

Внедрение:

Материалы исследования используются в практике детских поликлиник, детской городской клинической больнице для новорожденных, специализированных домах ребенка, в учебном процессе для студентов педиатрического факультета медицинской академии, на курсе по подготовке врачей общей практики (семейных врачей).

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации представлены па научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2003, 2005,2006 гг.); Международной научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" (Пенза, 2004 г.); Научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием "Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань - Москва, 2004 г.); Проблемной комиссии «Возрастные особенности детского оргашома в норме и при патологии» (Астрахань, 2004 г.); X Съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 2005 г.); V астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); заседании Астраханского регионального отделения «Союза педиатров России» (Астрахань, 2007 г.); межкафедральном заседании педиатрических кафедр (Астрахань, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 12 работ, которые отражают основные положения диссертации.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций

выводы

1. Клиническими проявлениями внутриутробной наркотической интоксикации при рождении являются: признаки морфофункционалыюй незрелости, задержка внутриутробного развития, токсико - метаболическая энцефалопатия, синдром абстинешцш, характерные стигмы дисэмбриогснеза.

2. Для наркотической внутриутробной интоксикации типично сочетание следующих малых аномалий развития: выступающий лоб, брахицефалия, страбизм, гипоплазия нижней челюсти и широкое пупочное кольцо.

3. Дети, матери которых на протяжении беременности продолжали употреблять наркотические вещества, в неонатальном, грудном и раннем возрасте отстают от свонх сверстников в физическом и психомоторном развитии, чаще болеют инфекционными (ОРВИ, флебит пупочной вены, острый бронхит, острый ринофарннгит, энтероколшг) и соматическими (дефицитная анемия, гипогрофия, кардиопатня, миокардиодистрофия, врожденный порок сердца, дисплазия тазобедренных суставов, пневмо-патия) заболеваниями.

4. Ведущее значение в реализации наркофетопатнн среди клннико-анамнестических факторов имеют следующие сочетания: у матери -преждевременные роды в анамнезе (ПК=11,37), сифилис в анамнезе (ПК=13,59), трихомониаз (ПК=9,91), сифилис свежий (ПК=10,17), зеленые околоплодные воды (ПК=10,93); у ребенка - внутриутробные инфекции (ПК=13,62), синдром дыхательных расстройств (ПК=13,94), выступающий лоб (ПК=6,19), брахицефалия (ПК=9,87), страбизм (ПК=12,88), гипоплазия нижней челюсти (ПК=13,46), широкое пупочное кольцо (ПК= 15,22).

5. Применение глицина и биотредина из расчета 2 мг/кг у детей с наркоэм-бриофетоиатией ведет к улучшению параметров нервно-психического и физического развития, нормализации соотношения между СДГ и а-ГФДГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденные наркозавнсимых матерей должны быть отнесены к группе риска по часто болеющим детям, отстающим по физическому и психомоторному развитшо с дальнейшим проведением шщнвндуалши-рованного, целенаправленного лечения последствий внутриутробной наркотической интоксикации с первых дней жизни.

2. При указании в анамнезе на употребление матерью ребенка наркотиков и наличие у новорожденного неврологических синдромов с отсутствием структурных изменений на нейросонограмме, необходимо выставлять диагноз: токсико — метаболическая энцефалопатия.

3. Характерные фенотипические признаки, присущие внутриутробной наркотической интоксикации, могут бьггь использованы в практическом здравоохранении для подтверждения наркотической эмбриофетопатин у ребенка

4. Специалистам и персоналу домов ребенка при работе с детьми с нарко-эмбриофетопатней следует уделять больше внимания развитию речи, моторных навыков и поздним элементам ручной умелости.

5. Прогностические таблицы с числовыми значениями факторов риска могут быть использованы для составления прогностического сценария с целью определения риска реалшацин наркоэмбрнофетопатии.

6. В случае высокой вероятности реализации последствий внутриутробной наркотической интоксикации рекомендуется своевременная абилитация детей с применением композиции современных метаболических препаратов (глицина, биотреднна) из расчета 2 мг/кг по два 10 дневных курса с интервалом в 5 дней, начиная с грудного возраста.